Pulpotomia Alave y Otros 2011

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Per, Decana de Amrica) FACULTAD DE ODONTOLOGIA

PULPOTOMIA
CURSO EINA II DOCENTE ASESOR Mg. Carmen Quintana Del Solar INTEGRANTES Alave Reyes, Isaac Caldas Cueva, Victoria Eche Herrera, Juan Farfan Rodriguez, Maryloly Fernandez Palomino Teresa Flores Gutierrez, Handy Franco Quino, Cesar Gomez Medina, Erica Quispe Cardenas, Yorka Requena Calla, Silvana Rodriguez Hinoshita, Kristhal Sacravilca Ladera, Rosmery Soto Recuay, Gabriela Vidal Villar, Marilia CIUDAD UNIVERSITARIA, JUNIO 2011
UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
Dedicado a:
Dedicamos este trabajo de investigacin a DIOS por ser quien ha estado a nuestro lado en todo momento, por estar en cada paso que damos, por fortalecer el corazn e iluminar nuestra mente y por haber puesto en el camino a aquellas personas que han sido nuestros soporte.
INTRODUCCIN
La caries en la denticin decidua aun es un problema de salud considerable. Cuando la extensin de la caries compromete la pulpa dental, con frecuencia se utilizan tcnicas de tratamiento pulpar, para el manejo tanto de dientes sintomticos como asintomticos, en esta monografa ahondaremos en el campo del manejo de dientes sintomticos, en este caso el tratamiento de la pulpitis reversible mediante la tcnica de pulpotoma.
Cuando las caries comprometen a la pulpa, pueden causar dolor e inflamacin. Pero no necesariamente puede alcanzar a la pupa pues la caries dental puede estar cerca de este y producir una pulpitis reversible. Cuando esto sucede en los dientes temporales de un nio, en su lugar, pueden intentarse varias formas de tratamiento pulpar, con el uso de diversos frmacos y tcnicas para tratar o resecar la pulpa, o para estimular la reparacin del diente. La revisin encontr que no hay suficiente evidencia proveniente de los ensayos que demuestre cuales formas de tratamiento pulpar pueden ayudar a los nios con caries con compromiso pulpar en pulpitis reversible.
En el siguiente trabajo bibliogrfico se recopila un conjunto de bsquedas bibliogrficas actuales de diferentes bases de datos para una mayor entendimiento de lo que se debe realizar en la terapia pulpar de dientes son pulpitis reversible, as como tambin mencionaremos la importancia del tratamiento y el conocimiento de la parte anatmica del diente, para llevar a cabo el tratamiento de pulpotoma de manera ptima.
Figura 1-1. Dientes temporales. Fuente: ROSMERY SACRAVILCA LADERA. ALUMNA DE LA FO-UNMSM
Figura 1-2. Pulpotomia. Fuente: ROSMERY SACRAVILCA LADERA. ALUMNA DE LA FO-UNMSM
1. ASPECTOS GENERALES DE LOS DIENTES TEMPORALES
1.1.
IMPORTANCIA Y FUNCION DE DENTICION TEMPORAL
Alrededor de los 3 aos de edad todas las races de los dientes temporales estn completamente formadas y algunos dientes deciduos an estn en funcionamiento, aunque por periodo de tiempo corto. A los 5 aos promedio se pierden varios de estos dientes y se vas reemplazando por sus sucesores permanentes, sin embargo la primera denticin cumple una funcin importante durante la primera fase de denticin temporal completa y tambin en el periodo de transicin hacia la denticin permanente. 1 Pero, con frecuencia los padres no son conscientes de la importancia de la denticin temporal y de la repercusin que estos tienen en la futura denticin adulta o permanente, causando bienestar o malestar de los dientes sucesores, mal oclusin, etc. 1.1.1 FUNCIONES FISIOLGICAS2
Los dientes temporales, caducos o deciduos, como tambin se les conoce, cumplen las siguientes funciones fisiolgicas: Los dientes temporales son fundamentales para la masticacin en una poca de la vida en la que el crecimiento es mximo y se necesita de una buena alimentacin, estos desde la erupcin del primer diente (sea incisivos u otros) proporcionan corte o desgarro de algunos alimentos semislidos, lo cual hace ms fcil su digestin. Establecimiento de una lnea y plano de oclusin, que es la lnea de partida para un posterior plano de oclusin en la denticin permanente. Mantenimiento de la dimensin vertical, esto va a influenciar en la posterior denticin permanente. Mantenimiento del espacio para la correcta erupcin de los dientes permanentes, la cada o exfoliacin prematura de estos UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
dientes puede ocasionar prdidas de espacio, que se reflejara en un posterior apiamiento dental. La iniciacin en la pronunciacin de fonemas puede dificultarse si estos dientes presentan algunas alteraciones o si estn ausentes. Se podra decir que tambin son parte de la esttica, aspecto que es importante para el desarrollo correcto de su autoestima, aunque despus pasarn por la poca del patito feo. 1.1.2 FUNCIONES BIOLOGICAS3 Estas funciones son determinantes en el crecimiento y desarrollo del posterior diente permanente: Relacin de proximidad con los dientes permanentes, ya que alguna patologa que est presente en esta denticin puede afectar al posterior permanente, puede ser el caso de una patologa pulpar por ejemplo. Actuacin en el proceso de erupcin de los dientes
permanentes, estos dientes deciduos determinarn la viabilidad de los dientes permanentes, guardan relacin con el lugar en el que van a erupcionar, son la GUIA DE ERUPCION. Accin estimulante en el crecimiento del maxilar y la
mandbula, la ausencia de estos puede determinar un maxilar y una mandbula pequea. 1.2. MORFOLOGIA DE DENTICION TEMPORAL 4
1.2.1 MORFOLOGIA EXTERNA El dimetro mesiodistal es mayor que el Cervico incisal, esto le proporciona una vista de aplastado. En el caso de las molares, la cara lingual o palatina y la vestibular convergen hacia oclusal, entonces el dimetro de mayor longitud lo encontraramos en la zona media.
En esta denticin los puntos de contactos son reas muy amplias y aplanadas, en lugar de producirse contacto en un punto se produce rea de contacto.
Los dientes molares que se encuentran en la mandbula tienen mayor cmara que las molares que se encuentran en la maxila. El cuello de estos dientes es constreido, estrecho. Las races de los dientes primarios presentan agujeros apicales grandes y son ms largos y delgados en relacin a la corona. Las races de los dientes unirradiculares (como insicivos y caninos) presentan en su tercio final o apical una ligera desviacin hacia vestibular y distal, ya que por palatino se encuentra en formacin el germen del diente permanente.
Las races del grupo de las molares son divergentes, ya que albergan al germen del diente permanente, adems, las races en estos dientes se bifurcan muy cerca del cuello, a esto se le denomina cinodoncia.
El color de estos dientes es ms blanco que en la denticin permanente, ya que al erupcionar antes la dentina tiene un menor tiempo de maduracin.
Fig. 1-3. Dientes temporales o deciduos. Fuente: W. G. Oliver. Odontopediatra: morfologa y desarrollo de la denticin. Mxico 2010. pg. 9.
1.2.2 MORFOLOGIA INTERNA El espesor del esmalte en este tipo de dientes es delgado, homogneo, termina en un borde definido. El esmalte en el diente temporal, visto a nivel cervical se encuentra orientado hacia oclusal. El espesor de la dentina tambin es delgada, sigue el contorno de la pulpa, al ser menor el espesor del esmalte y de la dentina estas piezas son ms susceptibles a la desmineralizacin y posteriormente a una caries. En el caso de las molares, hay un cuerno pulpar bajo cada cspide, y el ms prominente es el cuerno mesiovestibular. En los dientes deciduos anteriores no existe separacin clara entre cmara y conducto radicular.2
1.3.
COMPARACIN DE DENTICIN PERMANENTE Y DENTICIN TEMPORAL 1
Los dientes temporales se diferencian por su forma, tamao, color y tambin porque estos presentan ciertas particularidades es su estructura histolgica que deben ser tenidas en cuenta para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento en la patologa dentaria de la infancia. -
La capa de material duro es ms delgada, por lo que la pulpa se ve afectada con ms facilidad cuando se producen fracturas o caries. La reaccin de la pulpa de los dientes temporales es ms difcil de prever. El espesor de esmalte y dentina es mayor en denticin permanente que en decidua. La anatoma de la cmara pulpar de los dientes deciduos se asemeja en grado muy alto a la superficie de la corona, pero sus pulpas son mayores que los permanentes.
Los cuernos pulpares, especialmente los mesiales de los dientes temporales estn ms cerca de la superficie externa del diente que los permanentes.
Las races de los dientes temporales carecen de tronco radicular, lo que implica que salen directamente de las coronas, y adems, tienden a arquearse formando un espacio interior ocupado por los grmenes de los premolares permanentes durante su proceso de formacin.
El esmalte del diente temporal, visto a nivel cervical se encuentra orientado hacia oclusal, mientras en el diente permanente se encuentran orientados hacia gingival.
1.4.
CICLO VITAL DE LA PULPA EN DENTICIN DECIDUA5
Las etapas que el diente temporal recorre desde el proceso de embriognesis hasta su exfoliacin fisiolgica, caracterstica peculiar de la denticin temporal, definen el ciclo biolgico de esos dientes. El promedio de vida de la pulpa dentaria temporal es relativamente corta: la pulpognesis comienza con la formacin corono-radicular (periodo de crecimiento), seguidamente se da la formacin completa de la raz hasta la reabsorcin radicular incipiente (periodo de maduracin), completando finalmente con la etapa de la rizlisis hasta su reabsorcin total (proceso de regresin pulpar). El ciclo vital de la pulpa decidua guarda una amplia relacin con la resorcin fisiolgica de los dientes deciduos.6 La reabsorcin fisiologa de los dientes temporales fue considerada como un fenmeno complejo. Los mecanismos celulares y moleculares implicados en el fenmeno de la reabsorcin fisiologa de la raz parecen ser similares a los mecanismos que participan en la resorcin sea mediada por osteoclastos. Las principales clulas responsables de la resorcin de los tejidos dentales son los odontoclastos, tambin llamados osteoclastos.7 La pulpa de la etapa embrionaria es muy rica en elementos celulares, contrariamente la cantidad de sustancia intercelular es ms escasa. Con el tiempo y con la actividad masticatoria hay una disminucin de las clulas, aumenta la cantidad de fibras y se convierte en un tejido ms denso, este cambio es ms rpido mientras ms abundantes sean las agresiones al diente. La actividad metablica de UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
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los dientes deciduos se muestra ms evidente en fases de rizognesis y rizlisis, mantenindose constante en el periodo en que se complementa la formacin radicular, esta actividad puede estar volcada tanto como para la reparacin como para la reabsorcin tisular. La capacidad de respuesta es mayor en el diente temporal, presenta un excelente potencial reparador, esto favorece el uso de tcnicas teraputicas ms conservadoras, generalmente se intenta la conservacin total o parcial de la pulpa para mantener las funciones de esta (funcin formadora de dentina, funcin nutritiva, funcin sensorial, funcin defensiva); por el contrario, en la etapa de regresin pulpar hay reduccin de este potencial reparador, lo que indica el uso de tcnicas no conservadoras en el tratamiento. 6, 8 1.4.1. POBLACIONES CELULARES DE LA PULPA NORMAL 5
1.4.1.1
Odontoblastos: clulas especficas y tpicas del tejido pulpar,
situadas en la periferia y adyacente a la predestina. 1.4.1.2 Fibroblastos: son las clulas principales y ms abundantes del tejido
pulpar. Secretan los precursores de las fibras colgenas, reticulares, elsticas y sustancia fundamental de la pulpa. 1.4.1.3 Clulas ectomesenquimticas: tienen la capacidad de dar lugar a
distintas clulas como fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos y ocasionalmente odontoblastos como respuesta biolgica. 1.4.1.4 1.4.1.5 Macrfagos Clulas dendrticas: se distribuyen en la pulpa en dos reas, regin
perivascular (zona ms interna) y regin paraodontoblstica (zona ms externa de la pulpa) 1.4.1.6 1.4.1.7 Linfocitos Fibras: colgenas, reticulares y de oxilatan (se les considera fibras
elsticas e inmaduras). 1.4.1.8 Sustancia fundamental
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1.4.2
REACCIN DEL TEJIDO PULPAR A LA INJURIA
La reaccin depende del estmulo. Un estmulo que se presenta de manera moderada produce una reaccin moderada, por ejemplo el aumento de permeabilidad, si la injuria que se presenta es mayor se producen cambios nucleares en el odontoblasto como la vacuolozacin y atrofia de la capa odontoblstica y migracin del ncleo odontoblstico dentro del tubulillo dentinario. Si el estmulo contina se produce invasin en la zona de weil por fibroblastos, clulas mesenquimales, capilares y celulas inflamatorias, y se origina un absceso estril que puede ser secundariamente infectado. La dentina casi siempre se recupera dando como resultado dentina terciaria que protege a la pulpa. Cuando la injuria persiste aumenta la permeabilidad y se atrofia la hoja odontoblstica, ya no se produce dentina reparativa y la injuria penetra hasta la pulpa produciendo inflamacin crnica, agrandamiento de vasos, cambios degenerativos y/o necrosis. En dientes los temporales la presencia de canales accesorios se considera como agravantes en la diseminacin de las infecciones y la persistencia de la inflamacin, ya que algunos de ellos carecen de vasos sanguneos, por lo que el tejido es incapaz de recuperarse a la injuria.9 2. PULPOTOMIA: DEFINICIN E HISTORIA
Existe una considerable dificultad en la determinacin del estado pulpar en odontopediatra. La pupa enferma en la denticin definitiva presenta cuadros sintomticos ms valorables para su diagnstico que los que se producen en denticin temporal. La base del xito de los tratamientos pulpares se basa en el diagnstico correcto de la patologa presente, lo cual implica la observacin de una serie de signos y sntomas presentes que conforman el cuadro clnico que nos permite identificar la lesin. Pues esta labor realizarla en nios no es fcil, pues a menudo su historia clnica es confusa y los signos y sntomas son manifestados por los padres que tienden a exagerar, ms que por los nios, adems las respuestas de los nios son vagas por su limitacin en el lenguajes.
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2.1.
DEFINICION10
La pulpotoma (amputacin) consiste en la remocin quirrgica de la pulpa coronaria, vital inflamada hasta la porcin de ingreso de los conductos radiculares, y luego la colocacin de una droga o medicamento en el piso de la cmara pulpar, sobre los tejidos remanentes radiculares, a fin de fijarlos o mantenerlos. Este tratamiento se justifica en que el tejido pulpar coronal, ubicado junto a la exposicin por caries, suele contener microorganismos as como presentar signos inflamatorios y degenerativos. ANTECEDENTES11
2.2.
Los primeros estudios referentes a la vitalidad pulpar datan de 1756 cuando Pfaff hizo el primer intento al recubrir una exposicin pulpar con una lmina de oro cncava colocada en la cavidad pulpar antes de la restauracin dental. Otros estudios, unos 100 aos ms tarde todava recomendaban la utilizacin de lminas metlicas de oro, plata y plomo, las cuales eran alojadas sobre el tejido pulpar expuesto, cauterizando con hierro al rojo vivo o tocados con elementos narcotizantes como la creosota (capacidad biocida) o el eugenol. Hasta el ao 1900 se public poco al respecto, especialmente en referencia a los dientes temporales. Las medidas teraputicas adoptadas para la conservacin de esos dientes cuando eran portadores de alteraciones pulpares, se basaban casi de manera exclusiva en la accin de
medicamentos que tenan efecto bactericida y bacteriosttico como es el caso del tricresol formalina, paramonoclorofenol alcanforado, formocresol, eugenol y timol. Estos medicamentos fueron usados de forma aislada o asociados con antibiticos, siendo su aplicacin restringida a la pulpa coronaria. TRICRESOL FORMALINA: este material fue introducido por J.B. Buckley en 1904, esta preparacin se hizo popular entre muchos dentistas y sigue siendo utilizada por algunos.
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La accin de estos medicamentos era precipitar protenas y provocar la destruccin de las bacterias por coagulacin. Sin embargo este efecto tambin causaba en el remanente pulpar la coagulacin de todo el material orgnico intraconducto, con eso se limitaba la penetracin del medicamento e impeda la continuidad del efecto sobre las capas ms profundas del contenido del conducto radicular de esta manera el material necrtico que estaba cerca al pice radicular no sufra accin alguna del frmaco.
FORMOCRESOL:
fue
introducido
nuevamente
pero
con
nuevas
concentraciones en 1930 por Sweet para el tratamiento de dientes temporales. Al comienzo este medicamento fue aplicado en mltiples sesiones con el fin de fijar el tejido pulpar, limitando su autlisis.
HIDROXIDO DE CALCIO: la tcnica con este material fue descrito en 1929 por Hess y es, junto con el formocresol uno de los materiales ms antiguos.
PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO: fue introducido por Wolf en 1929. Es uno de los antispticos ms usados en los tratamientos de endodoncia hasta la actualidad. Est compuesto por dos partes de paramonoclorofenol y tres de alcanfor.
GLUTARALDEHIDO: fue introducido en el tratamiento pulpar combinado con el hidrxido de calcio en 1973 por su capacidad para fijar tejidos as tambin como su poder antisptico.
SULFATO
FRRICO:
fue
propuesta
en
pulpotomas
para
obtener
hemostasia, con xito clnico y radiolgico semejante al formocresol.
MTA: fue utilizado por Food and Drug Administration en 1998 y se utiliz en pulpotomas en dientes caducos a partir del ao 2001.
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2.3.
PULPOTOMIA EN LA ACTUALIDAD
En la actualidad se presenta la polmica sobre el uso del formocresol, este material ha sido muy cuestionado por presentarse reacciones adversas, as mismo por ser un material cancergeno y mutagnico; pero a pesar de esto sigue siendo el material ms empleado en los procedimientos de pulpotomas. Existen biomateriales como el trixido mineral agregado (TMA) y el sulfato frrico, estos materiales han mostrado resultados clnicos favorables y mejores comparados con el formocresol
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Fig. 2.1 mapa conceptual diagnostico de las patologas pulpares Fuente: Juan Jos Eche Herrera, alumno del cuarto ao de la facultad odontologa UNMSM
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3. DIAGNSTICO DE LAS ALTERACIONES PULPARES
3.1. INTRODUCCIN
La declinacin de la incidencia de la caries dental se debe al conocimiento mas amplio acerca de su etiologa, al punto de que es mas factible controlar e identificar mas rpido los factores que indican en inicio de esta enfermedad, las acciones aplicadas para el tratamiento de esta enfermedad incluyen, mas all del diagnostico precoz de la enfermedad la utilizacin de tcnicas teraputicas menos invasivas. 12
Es importante el diagnostico y la correcta aplicacin clnica del tratamiento para la solucin de los diversos dolores y patologas pulpares, es importante mencionar los diversos dolores pulpares pues la pulpa dependiendo del grado de afeccin presenta en el paciente diversos grados de dolor, es por eso que, para su abordaje durante el diagnostico es importante conocer en que nivel de evolucin se encuentra esta patologa. Se ha enmarcado condiciones de la pulpa dentro de diversas fases como es la pulpa que es sana, pulpitis reversible, pulpitis irreversible y necrosis pulpar, en todas aquellas mencionadas anteriormente aparecen signos y sntomas expresadas en dolor que mas o menos pueden permitir su identificacin.
Lo importante de lograr comprender y as mismo aplicar los diferentes principios en odontopediatra tendr una fuerte repercusin en la biologa del crecimiento y el desarrollo dentario. Gracias a esta afirmacin se puede hacer alusin a una situacin clnica que sera conservadora, en la que se preservara una mayor integridad de la estructura dental propiamente dicha, esto definitivamente ayudar a mantener a la estructura dentaria afectada; para as mantener una actuacin esttica como tambin funcional.
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3.2. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD PULPAR CON INTERS EN TRATAMIENTO DE PULPOTOMIA Clasificacin de las enfermedades pulpares de S. Cohen.13 3.2.1. Pulpa normal.Hace referencia a una pulpa asintomatica que
responder transitoriamente de manera dbil ante la estimulacin trmica o elctrica no obstante esta respuesta debe de cesar de manera inmediata.
Fig.2.2 pulpa sana Fuente: Ruiz P, Cepero R, Len G y Gonzlez R. Interpretacin fisiopatolgica de los diferentes estadios de una pulpitis, REC, 2 005. 42(2): 2-3
3.2.2. Pulpitis reversible.- Se refiere a una pulpa inflamada de tal manera que el estimulo trmico causar un dolor de hipersensibilidad agudo y rpido que cesa inmediatamente despus de que el estmulo desaparece. Es importante mencionar de que la pulpitis reversible no causa un dolor espontneo.
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Fig.2.3 pulpitis reversible Fuente: Ruiz P, Cepero R, Len G y Gonzlez R. Interpretacin fisiopatolgica de los diferentes estadios de una pulpitis, REC, 2 005. 42(2): 4-5
3.2.3. Pulpitis irreversible.- Puede presentarse como una pulpa inflamada de manera aguda lo cual se presentara de forma sintomtica, puesto que la forma crnica es asintomtica.
Fig.2.4 pulpitis irreversible Fuente: Prez Ruiz A, Roseada Cepero R, Grau Len I, Gonzlez Ramos. Interpretacin fisiopatolgica de los diferentes estadios de una pulpitis, revista estomatolgica de cuba, 2005. 42(2): 4 3.2.4. Necrosis pulpar.- resulta de una pulpitis irreversible que no se ha tratado es decir estamos frente a una muerte pulpar.
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3.3. HISTORIA CLNICA
Consiste en un conjunto de datos aportados por la madre y el nio, que se obtendra en los diversos exmenes a realizar sea durante el diagnostico el tratamiento o los controles que se realizaran despus del tratamiento. La historia clnica tendr las siguientes partes:
a) anamnesis b) examen clnico c) examen complementario d) plan de tratamiento e) control y evaluacin
En la anamnesis encontraremos los datos principales del nio as como tambin el motivo por el cual llega a la consulta, es decir el motivo de consulta, pues orienta el interrogatorio y el reconocimiento de sus sntomas desde el primer momento pues con ello alcanzaremos el diagnstico.
3.3.1. DIAGNSTICO CLINICO GENERAL
Es de suma importancia conocer el estado de salud general de un nio, pues condiciona y determina nuestro tratamiento. Los antecedentes familiares, as como tambin los antecedentes de la madre durante su gestacin son de suma importancia. 14 3.2.2. DIAGNSTICO CLINICO
La no presencia de signos y sntomas no aseguran el buen estado de salud de la pulpa dental, en odontopediatra los sntomas suelen ser transitorios o desaparecer inmediatamente comenzando el tratamiento. Debido a lo frecuente que es la patologa pulpar el odontopediatra debe ser ms fino en sus capacidades para realizar el diagnstico, despus de realizar pruebas de rutina no es complicado encontrar la
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pieza responsable del dolor, pues no existe como en la mayora de piezas de denticin permanente presencia de restauraciones y coronas que enmascaran el verdadero origen del dolor dental. 15, 16
Fig. 2.5 Aspecto clnico de una pieza carioda Fuente: Estrela C. Ciencia Endodntica, 1era Ed. Brazil: 2005 Artes mdicas, p. 948 3.2.2.1. Examen intraoral- pruebas de vitalidad pulpar.
Las pruebas subjetivas para estimular la salud pulpar se han tratado de diferenciar entre el dolor lacinante y el dolor de la dentina que es patolgica y el dolor pulsatil de una pulpa tambin patolgica, pero el dolor y su tipo, sea intensidad y duracin, en un infante es difcil de obtener, no obstante podemos decir que la enfermedad pulpar se presentara con dolor y si este dolor es espontneo me esta indicando que la condicin de ese diente es severa. Hay que tener en cuenta tambin de que la pulpa sana responde con dolor ante el cambio de estado trmico pero este dolor cesa de manera rpida. Pues si este dolor persiste es posible que ya estemos hablando de una patologa pulpar, cabe resaltar que en los infantes la pruebas de
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dolor a percusin, palpacin pueden presentar resultados falsos o errados.
Las pruebas de cambios trmicos con la aplicacin de fro y el calor sobre el diente sospechoso ayuda a valorar mejor el diagnstico, asimismo emplean electrodos para verificar el verdadero estado de la pulpa. El paciente siente un hormigueo que se presenta cuando hay un estimulo al nervio dental.
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3.3.3. DIAGNSTICO RADIOGRFICO
Es valioso empezar diciendo deque el examen radiogrfico es un examen auxiliar de mucha importancia del cual no podemos prescindir Cuando se estudia radiogrficamente una pieza dentaria, lo consideramos en dos fragmentos las cuales son la porcin coronaria y la porcin radicular para asi facilitar la alteracin que pueda ocurrir. La porcin coronaria (constituida por esmalte, dentina y la cmara pulpar) las cuales podemos ver como alteraciones a las fracturas coronarias, las zonas radiolcidas compatibles con caries dental, las restauraciones que pueden existir en la pieza dental. En la porcin radicular que mencionaremos brevemente podemos encontrar reabsorcin que puede ser patolgica o fisiolgica, fracturas, etc. 18
3.3.3.1. CARACTERISITICAS, DEFINICIONES Y NOMENCLATURA DE LA LECTURA DE PLACAS RADIOGRFICAS
Para nosotros realizar una interpretacin de una placa radiogrfica hay que tener muchas precauciones pues debemos de relacionar el diagnstico o los datos del diagnostico clnica que tenemos para proceder a tener un diagnostico definitivo a partir de la radiologa, as como tambin la presencia de artefactos que nos dispone de imgenes no existentes. Por ellos es importante el anlisis, interpretacin y descripcin de las radiografas de diagnostico.
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Es importante mencionar que el esmalte y dentina por su grado de mineralizacin se identifican como imgenes raiopacas bien definidas, este grado de radiopacidad que se presenta en mayor grado en el esmalte es de vital importancia en el diagnstico de caries interproximal. Asociaremos comnmente las lesiones cariosas como zonas radiolcidas en la corona. Pues hay un proceso de desmineralizacin avanzada. La cortical alveolar que tambin se le conoce como lmina dura, que representa la parte de la pared del alveolo para nuestro inters de diagnostico esta cortical alveolar no debe presentar patologa alguna o una discrepancia radiogrfica fuera de lo comn pues en los casos de pulpitis reversible la cortical se presentar como una lnea radiopaca y uniforme.
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Fig. 2.6 Radiografa periapical en dientes sin lesiones cariosas
Fig. 2.7 Examen radiogrfico inicial de dientes 74 y 75 con lesiones cariosas a nivel de dentina Fuente Fig. 5 y 6: Carlos E. Ciencia Endodntica, 1 era Ed. Brazil: 2005, Artes mdicas, p. 975 UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
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Fig. 2.8 caso de caries profunda cerca a la pulpa, donde podemos observar zonas radiolcidas a nivel de corona y cierto grado de destruccin coronal Fuente: Vij Raj, Coll James, Shelton Preston and Farooq Naila. Caries control and other viriables associated with success of primary molar vital pulp therapy, Pediatric Dentistry. 2004. 26:3: 214
3.3.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Para el diagnostico de la pulpitis reversible nos podemos encontrar con signos y sntomas que sean anlogos a la pulpitis irreversible pues en algunas oportunidades la situacin clnica no permite evidenciar el grado de afeccin de la pulpa es por eso que gracias al requerimiento de las pruebas de vitalidad pulpar podemos encontrar la caractersticas que nos llevaran al verdadero diagnostico de una pulpitis reversible. La sintomatologa de la pulpitis reversible se comenta lneas mas arriba de este captulo as que nos centraremos en diferenciarla en la sintomatologa de la pulpitis irreversible. En la pulpitis irreversible la presencia de afeccin pulpar se ca a determinar por la presencia de dolor espontneo, que ser de larga duracin, severo as como tambin repetido, lo cual estos sntomas no se incluyen en la pulpitis reversible pues los dolores sern breves e inducidos.
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En el examen radiogrfico tambin en algunos casos podemos evidenciar las reacciones periapicales o las imgenes patolgicas del pice o la lmina dura que es provocada debido a que la infeccin a pasado mas all del conducto, en algunos casos tambin no se evidenciaran reacciones periapicales.
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Fig. 2.9 Segundo molar inferior derecho con absceso periapical agudo, este es un claro ejemplo de que no hablamos de una pulpitis reversible aunque sus sntomas sean similares en algunos casos. Fuente: Carlos E. Ciencia Endodntica, 1 era Ed. Brazil: 2005, Artes mdicas, p. 981
4. INDICACIONES DE LA PULPOTOMIA
Si realizacin se va a limitar a pulpas sanas, el cual podramos considerar a la pulpitis reversible, es por eso a importancia del diagnostico. Su tratamiento se realizara en dientes vitales inmaduros. Exposiciones pulpares que se han realizado durante el procedimiento operatorio. Dientes sometidos a tratamientos anteriormente de operatoria dental, sea con amalgama, resina, etc. Exposicin pulpar amplia en piezas del sector anterior que han recibido un trauma o accidente. Para caries dentales muy cercanas a la pulpa.
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5. CONTRAINDICACIONES DE LA PULPOTOMIA
No se debe de tratar con pulpotomia un diente que tiene como diagnostico pulpitis irreversible y las que le sucedan a esta patologa la terapia a indicar ser la pulpectoma o la extraccin den diente. Dientes temporales Dientes con procesos apicales identificados en la radiografa de diagnostico Dientes que presentan una movilidad fuera de la fisiolgica Dientes que durante el examen clnico tienen la presencia de fstula. 18, 19
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Fig 6-1. Esquema del procedimiento en pulpotoma. Fuente: Farfn Rodrguez, Mary- Estudiante de la FO-UNMSM UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
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6. PROCEDIMIENTO
La pulpotoma puede realizarse con una tcnica inmediata (una sesin) y mediata ( dos sesiones). La tcnica mediata consiste en la aplicacin de una bolita de algodn embebida en una solucin de corticoesteroide y antibitico despus de haber conseguido la hemostasia al retirar la pulpa coronal, y en una segunda cita, la colocacin del material de recubrimiento y obturacin final; este procedimiento se realiza con el fin de disminuir la inflamacin pulpar ocasionada al cortar la pulpa. En cambio en la tcnica inmediata se coloca el material de recubrimiento inmediatamente despus de haber conseguido la hemostasia al retirar la pulpa coronal, esta tcnica es la que se prefiere y usa ms ya que se realiza en una sola sesin debido a que el material de recubrimiento puede ejercer una accin antinflamatoria por si solo, pudiendo tambin aplicarse la solucin de
corticoesteroide y antibitico como un refuerzo; adems al hacerse la obturacin final en una sola cita evita la ruptura o desplazamiento del material obturador provisional que se coloca en la tcnica mediata, previniendo as una posible infiltracin bacteriana que traera como consecuencia la necrosis de la pulpa remanente.11
6.1 Tcnica Inmediata
6.1.1 Enjuague con solucin antisptica Se debe realizar un enjuague de 5-10ml de gluconato de clorhexidina al 0.12% durante un 1minuto con la finalidad de reducir los niveles de microorganismos en la cavidad oral.
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La concentracin de 0.12% de clorhexidina es la que mayor efectividad antimicrobiana alcanza sobretodo contra estreptococos mutans, es por esto que es la ms recomendada, sin embargo las concentraciones de 0.6% y 0.02% son tambin eficaces ; por lo tanto al reducir las concentraciones se reducen los efectos secundarios como alteracin del gusto y manchas blancas, adems de reducir la sensacin de sabor amargo, siendo ms tolerado por los nios.20
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6.1.2 Anestesia
Anestesia tpica: Para aplicar la anestesia tpica se debe secar con aire la mucosa ya que la saliva evita el adecuado efecto del anestsico tpico, luego se procede a aislar con gasa o rollitos de algodn. El anestsico tpico puede ser en gel, pomada, solucin o spray. Se puede utilizar benzocana al 20%, lidocana al 5% o prilocana al 5% que se aplica con una torunda de algodn o aplicador, frotando la mucosa durante 30 segundos (Fig 6-2). Las presentaciones en spray y lquidos no se deben aplicar directamente debido a que pueden alcanzar otras zonas que no se desean anestesiar.21
Fig 6-2. Aplicacin de anestsico tpico Fuente: Miguel F.Contreras, Sandra Sez, Luis J.Bellet. Pulpotoma con MTA en molares primarios: a propsito de un caso. DENTUM. 2007;7(4): 168-174.
Anestesia Local: adultos, teniendo
La anestesia local en nios es similar a la de los en cuenta algunas variaciones debido a las
caractersticas anatmicas de los nios; adems se debe tener en cuenta la preparacin psicolgica del nio, ya que al aplicar la anestesia el nio debe cooperar con el odontlogo para as evitar cualquier complicacin. Para anestesiar los incisivos y caninos superiores e inferiores y los molares superiores se utiliza la tcnica infiltrativa, en la cual se inserta la aguja por vestibular, a unos 10mm de la enca libre para alcanzar el nivel de los pices radiculares. La solucin anestsica debe ser insertada lentamente para evitar alguna sensacin dolorosa (Fig 6-3). UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
29
Para anestesiar los molares inferiores se utilizar la tcnica por bloqueo, insertando la aguja entre la cresta oblicua interna y el rafe
pterigomandibular hasta tocar el hueso, posicionando la jeringa carpule entre los 2 molares deciduos del lado opuesto que se va anestesiar hasta depositar la mitad del tubo de anestesia, luego se retira un poco la aguja y se cambia la direccin hacia el lado opuesto depositando el resto de anestesia. Se debe tener en cuenta la edad del paciente, pues la altura del foramen mandibular vara con la edad; si es menor a 6 aos la lngula de la mandbula se sita por debajo del plano oclusal; si tiene entre 6 y 10 aos, la lngula se encuentra en el plano oclusal de la primera molar permanente; si tiene entre 10 y 16 aos, la lngula est a 5mm del plano oclusal y en mayores de 16 aos, se encuentra a 10 mm. Otra tcnica que se utiliza es intraligamentar que se aplica cuando la tcnica infiltrativa o por bloqueo han fallado, logrando una anestesia mas rpida y eficaz. Para la anestesia local se deben utilizar de preferencia agujas cortas de 20mm o tambin extracortas de 10mm, si es necesario para el bloqueo se pueden utilizar largas de 32mm. El anestesico a utilizar puede ser Lidocaina 2%, prilocana 3%, mepivacana 2% o articana 4%, con o sin vasoconstrictor dependiendo el grado de anestesia que se quiera alcanzar. 11
Fig 6-3: Anestesia local infiltrativa Miguel F.Contreras, Sandra Sez, Luis J.Bellet. Pulpotoma con MTA en molares primarios: a propsito de un caso. DENTUM. 2007;7(4): 168174.
30
6.1.3 Aislamiento del campo operatorio
Aislamiento absoluto Este tipo de aislamiento es el ms eficiente ya que asla completamente los dientes del medio bucal , mantenindolos secos y favoreciendo la asepsia en el campo operatorio (Fig 6-4) . La colocacin del dique de goma debe ser explicada previamente al nio mediante un lenguaje peditrico y utilizando la tcnica decir, mostrar hacer ( Fig 6-5 y Fig 6-6 ). Se debe explicar al nio los instrumentos que se van a usar, las ventajas y los beneficios de estos instrumentos, lo que va sentir cuando se los coloquemos y recordarles que en cualquier momento se puede retirar el dique si es necesario; es muy importante que se les explique esto ya que los nios tienen dificultad en distinguir entre el dolor y disconfort y los nios ms pequeos pueden referir dolor cuando sienten inseguridad e incertidumbre. Si se explica a los nios los pasos a realizar antes de ejecutarlos, la aceptacin por parte del paciente es mayor. En relacin al tiempo de colocacin del dique de goma la mayora de autores dicen que no debe superar el minuto, y si los odontlogos se familiarizan con esta tcnica pueden lograr colocar el dique ms rpido y que el procedimiento sea ms aceptado. Se ha demostrado que el tiempo total de trabajo del dique de goma es menor que el uso de rollos de algodn en el aislamiento relativo. Adems el tiempo empleado para retirar el dique de goma no debe superar los 10 segundos.22
Fig 6-4. Aislamiento del campo operatorio con dique de goma. Fuente: Bezerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 583
31
Fig 6- 5 y Fig 6- 6. Tcnica decir, mostrar, hacer. Fuente: Cristina Sanclemente, Francisco Guinot, Vladimir Martnez Gmez, Lus J.Bellet. Dique de goma en odontopediatra: comodidad del paciente. DENTUM. 2005; 5(4): 136-139. Ventajas del aislamiento absoluto Acceso directo a la pieza dental a intervenir Campo operatorio ms asptico Ausencia de humedad El dique de goma genera un efecto contrastante proporcionando mejor visibilidad al odontlogo. Proteccin del paciente de una posible aspiracin o deglucin de los instrumentos o materiales usados en el acto operatorio. Esto es muy importante en nios pues presentan menos disposicin para colaborar, pueden realizar movimientos
defensivos no controlables o pueden tener reflejos involuntarios como tos o deglucin.22 Represin de movimientos de lengua o carrillos. Campo adecuado para las propiedades de los materiales restauradores. Protege a los tejidos blandos de materiales irritantes o peligrosos. Evita los sabores desagradables. Disminuye el nivel de estrs y cansancio, y brinda ms seguridad al odontlogo durante el tratamiento.
32
Reduce la ansiedad del nio durante el tratamiento y aumenta la colaboracin por parte del paciente. Se han realizado varios estudios que demuestran que el uso del dique de goma disminuye la ansiedad y aumenta la comodidad del nio durante el acto operatorio; los pacientes se relajan, se sienten protegidos ante un posible contacto con los instrumentos, se reduce el miedo frente al spray de agua y al contacto con materiales desconocidos para el nio. Con el uso del dique de goma se ha obtenido que un 89% de nios se sienten ms relajados durante el tratamiento, incluso el 19% llega a dormirse
23 , 24
Dificultades para el aislamiento absoluto: Pacientes de corta edad Pacientes que presenten alergia al ltex Pacientes asmticos o respiradores bucales. Malposicin dentaria en la arcada Pacientes especiales que puedan tener movimientos involuntarios que dificulten mantener el aislamiento. 25
Tcnicas para el aislamiento absoluto
Colocacin del dique de goma, luego el clamp y por ltimo el arco. Colocacin del conjunto dique y clamp y luego estabilizacin con el arco. Colocacin del conjunto dique, clamp y arco de una sola vez. Colocacin del conjunto arco y dique, y luego estabilizacin con el clamp. 26
Despus de haber realizado el asilamiento absoluto se hace la antisepsia del campo operatorio utilizando gluconato de clorhexidina al 1%. ( Fig 67).11
33
Fig 6-7 . Antisepsia del campo operatorio con gluconato de clorhexidina al 1%. Fuente: En Bezerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 583
Aislamiento relativo Se utiliza cuando no se puede realizar el aislamiento absoluto. En esta tcnica se usan rollos de algodn y eyectores de saliva. Para aislar la arcada superior los rollos de algodn se pueden mantener por la presin de labio y carrillos. En la zona anterior se debe tomar en cuenta el frenillo labial, es por eso que se colocan los rollos por vestibular uno al lado derecho y otro al lado izquierdo del frenillo o se puede cortar los rollos de algodn en forma de V para compensar la presencia de este.(Fig 6-8, Fig 6-9 y Fig 6-10)
.
Se debe utilizar hilo dental para amarrar los rollos de algodn debido a que si estos son sacados de su sitio no exista la posibilidad de que el nio pueda aspirarlos accidentalmente. El aislamiento de la arcada inferior es distinto debido a que las glndulas submandibulares son las que ms cantidad de saliva producen; por lo tanto se colocaran dos rollos de algodn, uno sobre otro en la zona lingual; para evitar que se desplacen se puede utilizar prendedores de rollos de algodn. Los prendedores de rollos de algodn presentan un asta vestibular y un asta lingual; siendo el dispositivo que se emplea para esta utilidad el automaton de Gardner que puede tener pinzas o alfileres para la retencin de los rollos de algodn; sin embargo tiene la desventaja UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
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que al necesitar cambiarlos se deber sacar el prendedor y realizar el cambio de los 2 rollos simultneamente incrementando el riesgo de
contaminacin salival (Fig 6-11, Fig 6-12 y Fig 6-13). Es por eso que se recomienda el uso de prendedor de rollos de algodn que solo retiene los rollos de la cara lingual permitiendo realizar los cambios de rollos uno a la vez, disminuyendo as el riesgo de contaminacin salival. ( Fig 6-14 y Fig 6-15). 22
Fig 6-8. Aislamiento relativo del sector anterosuperior utilizando rollos de algodn separados por el frenillo labial. Fuente: Correa M. Odontopediatra en la primera infancia. 1ra ed. Sao Paulo: Santos editora; 2009. p. 405
Fig 6-9. Corte del rollo de algodn en forma de V para compensar la presencia del frenillo.
Fig 6-10. Uso del rollo de algodn en forma de V.
35
Fig 6-11. Automaton de Gardner con alfileres para la retencin de los rollos de algodn
Fig 6-12. Automaton de Gardner con pinzas para la retencin de los rollos de algodn
Fuente: Fuente: Correa M. Odontopediatra en la primera infancia. 1ra ed. Sao Paulo: Santos editora; 2009. p. 405
Fig 6-13. Aislamiento relativo con prendedores de rollos de algodn. Fuente: Bordoni N, Escobar A, Castillo R Odontologa Pediatrica: La salud bucal del nio y el adolescente en el mundo actual. 1era ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana. 2010. p. 364
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Fig 6-14. Prendedor de rollo de algodn.
Fig 6-15. Prendedor reteniendo 2 rollos de algodn por lingual y y uso de eyector de saliva.
Fuente: Fuente: Correa M. Odontopediatra en la primera infancia. 1ra ed. Sao Paulo: Santos editora; 2009. p. 406 Para disminuir el riesgo de contaminacin de saliva, aparte del uso de prendedores de rollos de algodn se pueden utilizar eyectores de saliva tradicionales u otros accesorios que cumplan esta funcin: Dispositivo en forma de espiral que se coloca en la cnula del eyector de saliva que tiene la ventaja de poder retener los rollos de algodn, alejar la lengua del nio y succionar la saliva simultneamente, ya que presenta agujeros en la parte inferior. ( Fig 6-16).
Dispositivo de plastico que tiene la funcin de retener los rollos de algodn, alejar la lengua del nio y presenta una pequea
manguerita que succiona la saliva. ( Fig 6-17). Dispositivo retractor de carrillos que posee dos cnulas acopladas para la succin de saliva ( Fig 6-18). - Otros dispositivos que retienen los rollos de algodn y alejan la lengua pero no succionan saliva: abrebocas y prendedores de rollos de algodn. 26
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Fig 6-16. Dispositivo en forma de espiral que retiene los rollos de algodn, aleja la lengua y succiona saliva.
Fig 6-17. Dispositivo de plstico que retiene los rollos de algodn, Aleja la lengua y succiona saliva.
Fuente: Fuente: Correa M. Odontopediatra en la primera infancia. 1ra ed. Sao Paulo: Santos editora; 2009. p. 407
Fig 6-18. Retractor de carrillos con cnulas acopladas. Fuente: Fuente: Correa M. Odontopediatra en la primera infancia. 1ra ed. Sao Paulo: Santos editora; 2009. p. 408
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6.1.4 Acceso y remocin de pulpa coronal
Primero se debe eliminar el tejido cariado de las paredes cavitarias y cspides socavadas, luego de la pared pulpar utilizando fresas redondas y curetas de dentina. Tener en cuenta que todo el tejido cariado debe ser eliminado antes de entrar a la cmara pulpar (Fig 619). Luego se apertura y remueve la dentina remanente del techo con fresa redonda pequea de turbina de alta velocidad con refrigeracin y estril.27 (Fig 6-20)
Fig 6-19. Eliminacin de tejido cariado. Fuente: Miguel F.Contreras, Sandra Sez, Luis J.Bellet. Pulpotoma con MTA en molares primarios: a propsito de un caso. DENTUM. 2007;7(4): 168-174.
Al poder tener acceso al aspecto macroscpico de la pulpa coronal tendremos un elemento importante y determinante para diagnosticar el estado de la pulpa. La indicacin de la pulpotoma se har despus del examen clnico directo, donde el tiempo de sangra de los muones pulpares es corto, debe durar de 2 a 3 minutos. Si se presenta una hemorragia profusa, el color de la sangre es oscura y no arterial; y si es pegajosa en lugar de tener resistencia al corte, entonces se proceder a la extirpacin total de la pulpa.28 ( Fig 6-21 ).
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Fig 6-20. Remocin del techo de la cmara pulpar con fresa redonda pequea Fuente: Bezerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 584
Fig 6-21. Aspecto macroscpico de la cmara pulpar Fuente: Bezerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 592 En algunas ocasiones si no se ha alcanzado una buena anestesia infiltrativa o por bloqueo, se puede utilizar la anestesia intrapulpar. Este tipo de anestesia no es recomendada en algunos casos ya que puede lesionar a la pulpa remanente debido a la presin que se ejerce o no se recomienda porque pueda ocurrir contaminacin bacteriana, adems puede causar intenso dolor inicialmente ocasionando alguna reaccin en el nio. Sin embargo si es necesario su uso se debe tener en cuenta la profundidad de la penetracin de la aguja y se debe controlar la presin al
40
aplicar la solucin anestsica. Se sugiere el uso de anestesia sin vasoconstrictor en estos casos. 11 El desgaste compensatorio de la cmara pulpar se puede realizar con fresa endo Z, que es la ms recomendada; o se puede utilizar una fresa de tungsteno o una fresa de diamante de alta velocidad con refrigeracin, colocando la fresa dentro de la cmara pulpar contra el techo, girndola e impulsndola hacia fuera (Fig 6-22).
Para hacer la remocin de la pulpa cameral, se debe eliminar todo el tejido pulpar hasta la entrada de los conductor radiculares teniendo en cuenta que este procedimiento debe causar el menor trauma operatorio posible. Existen varias maneras de remover la pulpa cameral: Curetas de dentina grandes y afiladas : es el instrumento ms recomendado ya que causa el menos trauma operatorio, adems evitan el acmulo de virutas de dentina en la pulpa que pueden llegar a causar inflamacin y calcificacin distrfica. ( Fig 6-23) Fresa redonda de diamante de alta velocidad : es refomentadada porque causa bajo trauma a los tejidos, pero se puede acumular virutas de dentina en el procedimiento. Fresa de tungsteno redonda de baja velocidad : no es recomendada ya que hay posibilidad que la pulpa se enrolle y se pueda fraccionar o jalar a nivel radicular. Se debe tener en cuenta que cuando se realice la remocin del tejido pulpar debe haber una irrigacin constante y abundante con suero
fisiolgico para controlar el sangrado y evitar el alojamiento de las virutas de dentina dentro del tejido pulpar; y debe aspirarse la solucin con cnula, la cual no debe tocar el tejido pulpar para no lesionarlo mecnicamente (Fig 6-24). Si no se ha utilizado aislamiento absoluto, la cadena antisptica se ha roto por lo que se debe utilizar como solucin irrigadora hipoclorito de sodio al 0.5% o al 1%, ya que tienen actividad antimicrobiana, adems de no daar a los tejidos. secado con papel absorbente esterilizado. 21 Luego se realiza el
41
Es muy importante que no se forme un cogulo de sangre espeso sobre el remanente radicular ya que podra actuar como una barrera entre el material de recubrimiento y el tejido pulpar impidiendo que haya contacto; este coagulo puede reducir la formacin de tejido mineralizado hasta en un 54%, adems la fibrina presente en el coagulo va causar un efecto sobre los polimorfonucleares incrementando la reaccin inflamatoria que se produce al cortar la pulpa , de esta manera se no va generar el proceso reparativo adecuado. La hemostasia no se debe conseguir presionando con bolitas de algodn, sino con abundante irrigacin para evitar la formacin de un coagulo espeso, luego se procede a secar con papel absorvente esterilizado.
11
Fig 6-22. Desgaste compensatorio fresa endo Z
Fig 6-23. Remocin de la pulpa de la cmara pulpar
Con
Fuente: Bezerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 584
Fig 6-24. Irrigacin de la cmara pulpar. Fuente: Becerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 585
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6.1.5 Colocacin del material de recubrimiento
Existen varios materiales de recubrimiento que se pueden utilizar en pulpotoma como: formocresol, hidrxido de calcio, MTA, etc; cada material presenta ventajas, desventajas, formas de preparacin y colocacin distintas que van a ser explicadas ms adelante. Despus de colocar el material de recubrimiento sobre los remantantes pulpares se procede a obturar la cmara pulpar que puede ser con: - IRM o Ionmero de vidrio modificado con resina: si se va colocar una corona metlica como restauracin definitiva. - OZE: si se va colocar una corona metlica de acero o se va hacer una restauracin con amalgama. - OZE + Ionmero de vidrio : si se va restaurar con un composite.
Finalmente se realiza la restauracin final del diente que puede ser con una corona metlica de acero, que es lo ms recomendable; con amalgama o un composite. ( Fig 6-25 ). 21
Fig 6-25: Restauracin final con amalgama de plata. Fuente: Bezerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 594
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Fig 7-1: Esquema de formocresol utilizado en pulpotoma. Fuente: Requena Calla Silvana-Estudiante de la FO-UNMSM
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7.1.1 FORMOCRESOL 7.1.1.1 ANTECEDENTES
El uso del formocresol, en los tratamientos de pulpa dental en dientes temporales, se ha venido realizando desde los ltimos 75 aos, con la frmula establecida por Buckley donde se encuentra diluido al 1:5.29
El formocresol fue introducido para el tratamiento pulpar por Buckley en 1904, el cual argumentaba que si se mezclaba en partes iguales formol con tricresol, esta combinacin reaccionara qumicamente con los productos
intermedios y finales de la inflamacin pulpar formando un nuevo compuesto incoloro y de naturaleza inocua.30
Sweet en 1920 preconiz el uso del formocresol en tratamientos pulpares, llamando a la tcnica pulpotoma medicamentosa, la cual consista e n desvitalizar la pulpa dental del diente afectado por medio de la aplicacin de formocresol, procedindose luego a realizar la pulpotoma. Es en 1958, cuando modifica su tcnica, llamndola ahora pulpotoma teraputica, la cual consista en colocar torundas de algodn impregnadas con fosfato de zinc sobre los muones radiculares (primera cita). A los 7 das se eliminaba este relleno, se colocaba como sub-base zinquenol ms una gota de formocresol, cemento de fosfato de zinc y se obturaba con amalgama (segunda cita).
Mansuhkani y Massler en 1959, realizaron estudios histolgicos del efecto del formocresol en la pulpa dental, diferenciando luego de un perodo de 7-14 das tres zonas bien definidas; una zona acidfila de fijacin, una zona plida con presencia de atrofia y una zona de inflamacin extendida apicalmente hacia la pulpa normal. 31
Estudios realizados el mismo ao por Emmerson, Myamoto, Sweet y Bhatia, sostuvieron que los efectos causados por el formocresol sobre la pulpa dental dependan del tiempo en que ambos entraban en contacto; una exposicin de 5 minutos produca una fijacin superficial del tejido normal, mientras que una aplicacin sellada por tres das produca degeneracin clcica. 31
45
Myers (1972) realiz un estudio clnico del tratamiento con formocresol en dientes permanentes, evalundose 66 casos donde el 85% de dientes tratados present la desaparicin o disminucin notable de la rarefaccin periapical.
Trask (1972), obtuvo xito en el tratamiento de 43 dientes permanentes usando formocresol, sell una pequea torunda de algodn con formocresol en la cmara pulpar por medio de una restauracin con amalgama. Se hizo una observacin post-tratamiento de 14-33 meses, obteniendo resultados asintomticos.
Tobon y Cordova (1973), realizaron un estudio utilizando 200 dientes permanentes vitales con exposicin por caries, removieron la dentina cariada y colocaron una torunda de algodn humedecida con formocresol, luego un aislante (gutapercha) y se sell provisionalmente la cavidad con xido de zinc eugenol ms acetato. A las 48 horas se retir todo y se coloc cemento de xido de zinc eugenol. Se hicieron controles clnicos y radiogrficos post-tratamiento a los 6, 12 y 18 meses. El formocresol empleado en esta tcnica se encontr diluido, con lo cual se disminuyo la concentracin de formaldehido. Los hallazgos histolgicos de este estudio revelan que una solucin disminuida de formocresol provoca una suave irritacin del tejido pulpar y estimula la formacin de dentina terciaria. 32
Hishino (1974), concluye que el uso del formocresol es concebible en dientes permanentes con desarrollo incompleto del foramen apical. Morawa (1975), luego de 5 aos de observacin utilizando formocresol diluido en 1:5, evidenci que esta droga desarrolla inicialmente un efecto citosttico pero pasajero que no impeda la rpida regeneracin de los tejidos.
Tobon y Cordova (1976), realizaron un estudio donde se empleo el formocresol de la frmula de Buckley diluido en 1:5, aplicado mediante una torunda de algodn en un tiempo aproximado de 5 minutos. Los resultados demostraron que la tcnica empleada permite conservar normal (clnica y radiogrficamente) la pulpa dental, la zona de la furcacin radicular, el periodonto y el hueso alveolar.
46
7.1.1.2
COMPOSICIN
La composicin del formocresol consta, bsicamente, de dos componentes activos, los cuales a su vez poseen distintas acciones cuando entran en contacto con la pulpa dental; estos componentes son:
a. Formaldehido: es un metabolito normal, que acta como fijador clsico evitando la autlisis del tejido pulpar por su unin con protenas (reaccionando con aminas libres). Su reaccin ms comn es aquella que se da con el grupo de los aminocidos, siendo estas reacciones reversibles y sus productos inestables. No es considerado un material txico a bajos niveles. 11
b. Cresol: es representado por el metil-fenol, cuando entra en contacto con el tejido pulpar se encarga de disolver la membrana, desnaturalizar las protenas expuestas, disminuir el poder irritante del formaldehido y acta adicionalmente como antisptico.11 La composicin qumica del formocresol utilizado convencionalmente en los tratamientos pulpares de dientes temporales sigue la propuesta establecida por Buckley, la cual consiste en una mezcla de:33 a. Formaldehido (19%) b. Cresol (35%) c. Agua Con una dilucin de 1:5 en tres partes de glicerina (vehculo) y una de agua. Dentro de sus componentes, el formaldehido y el cresol poseen los principios activos, la glicerina es utilizada como vehculo y emulsificador para evitar la polimerizacin del formaldehido y contrarrestar su efecto irritante. Sin embargo, se describe en otras publicaciones otra frmula, la cual contiene:34 a. Formaldehido (19%) b. Tricresol (35%) c. Glicerol (15%) d. Agua UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
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El formaldehdo es un gas extremadamente voltil, con un punto de ebullicin menor que el agua y por lo tanto puede cambiar la accin el producto cuando el envase del producto se deja abierto. 7.1.1.3 USO DEL FORMOCRESOL
a. Efectos sobre la pulpa dental Una vez vistos los componentes del formocresol, podemos ver cules son sus efectos sobre la pulpa dental en su aplicacin en los tratamientos de pulpotoma en dientes deciduos. La principal accin y motivo por el cual se sigue usando el formocresol en la actualidad, a pesar de ser uno de los primeros materiales en usarse en tratamientos pulpares de dientes temporales, es su efecto como controlador de la hemorragia pulpar luego de haberse expuesto los cuernos pulpares y la posterior eliminacin del techo cameral.
Sobre su efecto en la pulpa dental se han realizado numerosos estudios, siendo uno de los ms importantes el que efectu Mansuhkani y Massler (1959), donde se utilizaron 43 dientes temporales y permanentes para estudiar, a nivel histolgico, la accin del formocresol en un perodo de 7-14 das. 31 Durante ese estudio se evidenciaron 3 zonas distintas: 31 1. Una zona acidfila de fijacin. 2. Una zona plida con disminucin de fibras (atrofia). 3. Una zona de inflamacin que iba hasta el pice. Luego de una exposicin de 60 das con formocresol la pulpa fue progresivamente fijada. Otro estudio realizado por Emmerson y colaboradores, en 20 dientes deciduos, sobre la accin del formocresol en pulpa de piezas dentarias asintomticas por un perodo de 8 semanas, revel que la pulpa primaria variaba desde una fijacin superficial (5 minutos-3 das de contacto) hasta una degeneracin clcica completa (ms de 3 das).31
48
La
observacin
histolgica,
de
numerosos
estudios
microscpicos,
evidencian la persistencia de un proceso inflamatorio por debajo del tejido pulpa, que entr en contacto con la droga, y la ausencia de signos de reparacin, lo cual sealara la formocresol como un material no biolgico. 35 Asimismo, se le atribuye a la accin irritante del formocresol la aparicin de una reabsorcin interna la cual puede ocultar una inflamacin pulpar radicular crnica. 35 A las zonas encontradas por Emmerson y colaboradores, algunos autores le aaden la cuarta zona que es considerada como un tejido normal.
7.1.1.4
TCNICA DE APLICACIN
a. Procedimiento de aplicacin El manejo del formocresol en el tratamiento de pulpotoma en dientes deciduos requiere una serie de pasos que se han venido empleando de manera convencional hasta la actualidad, los cuales giran bsicamente entorno a la tcnica propuesta por Buckley y modificada por Sweet, aunque luego se propusieron ms modificaciones sobre la de Sweet, para facilitar la tcnica de aplicacin y reducir el nmero de sesiones necesarias para finalizar el tratamiento de pulpotoma.
La tcnica de pulpotoma usando formocresol consta, principalmente, de los siguientes pasos: 30 1. Radiografa preoperatoria (Fig 7-2).
Fig 7-2. Radiografa preoperatoria de la pieza dentaria a tratar

Fuente: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomas en molares primarios: Evaluacin clnico radiogrfica de formocresol o trixido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontologa (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15.
49
2. Administracin de anestesia tpica (Fig 7-3) y local (Fig 7-4).
Fig 7-3. Anestesia tpica
Fig 7-4. Anestesia local
Fuente: Contreras MF, Sez S, Bellet LJ. Pulpotoma con MTA en molares primarios: a propsito de un caso. DENTUM [internet]. 2007 [Citado 01 mayo 2011]; 7(4): 170-171. 3. Aislamiento absoluto del campo operatorio mediante dique de goma (Fig 7-5)
Fig 7-5. Aislamiento absoluto de la pieza a tratar Fuente: Bezerra LA. Pulpotoma en dientes temporales y permanentes jvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatra. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p.583 4. Eliminacin de la dentina cariada mediante una fresa redonda de carburo pequea de alta velocidad, luego se remueven los restos con una cureta para dentina estril de parte activa de mediano tamao (Fig 7-6a y Fig 7-6b).
50
Fig 7-6a. Eliminacin de la dentina cariada usando una fresa redonda de alta velocidad
Fig 7-6b. Fresa redonda de carburo de alta velocidad
Fuente Fig 7-6a: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomas en molares primarios: Evaluacin clnico radiogrfica de formocresol o trixido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontologa (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Fuente Fig 7-6b: Barrancos MJ. Instrumental. Operatoria dental. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana;2006. p.142
5. Cuando se expone el cuerno pulpar, eliminacin del techo de la cmara pulpar mediante una fresa redonda pequea de alta velocidad y abundante irrigacin con agua (Fig 7-7).
Fig 7-7. Eliminacin del techo cameral usando una fresa redonda pequea Fuente: Bezerra LA. Pulpotoma en dientes temporales y permanentes jvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatra. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p.592
51
6. Extraccin de la pulpa coronal, de preferencia con una cureta para dentina estril de parte activa de mediano tamao (distinta a la usada en la eliminacin de caries), evitar la perforacin del suelo pulpar (Fig 7-8).
Fig 7-8. Extraccin de la pulpa dental con una cureta para dentina Fuente: Bezerra LA. Pulpotoma en dientes temporales y permanentes jvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatra. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p.592 7. Limpieza y remocin de los residuos con agua y/o suero fisiolgico (Fig 79).
Fig 7-9. Limpieza y remocin de residuos con abundante irrigacin Fuente: Bezerra LA. Pulpotoma en dientes temporales y permanentes jvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatra. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 585
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8. Control del sangrado (el cual debe ser de color rojo brillante) mediante la aplicacin de bolitas de algodn estriles (Fig 7-10).
Fig 7-10. Control de la hemorragia

Fuente: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomas en molares primarios: Evaluacin clnico radiogrfica de formocresol o trixido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontologa (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15.
9. Colocacin en los muones radiculares de una torunda de algodn estril ligeramente humedecida en formocresol (diluido a 1:5) durante 3 a 5 minutos (Fig 7-9).
Fig 7-9. Colocacin de torunda humedecida con formocresol sobre muones pulpares
Fuente: Contreras MF, Sez S, Bellet LJ. Pulpotoma con MTA en molares primarios: a propsito de un caso. DENTUM [internet]. 2007 [Citado 01 mayo 2011]; 7(4): 172.
53
10. Retiro de la bolita de algodn, la hemorragia se debe haber detenido.
11. Comprobacin de la fijacin tisular, los muones radiculares deben presentar un cambio de color rojo brillante a parduzco (Fig 7-11).
Fig 7-11. Fijacin tisular Fuente: Snchez OJ. Pulpotomas al formocresol y electrofulguracin en molares primarios: evaluacin clnica y radiolgica a doce meses en la Facultad de Odontologa Mexicali [tesis]. Granada (MI): Universidad de Granada Espaa; 2006. p. 33
12. Sellado definitivo de la cmara pulpar con cemento de xido de zinc eugenol (Fig 7-12a). Radiografa postoperatoria (Fig 7-12b).
Fig 7-12a. Sellado definitivo con cemento de xido de zinc eugenol
Fig 7-12b. Radiografa postoperatoria
Fuente Fig 7-12a y Fig 7-12b: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomas en molares primarios: Evaluacin clnico radiogrfica de formocresol o trixido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontologa (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Disponible en http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num5455/docs/biondi.pdf
54
13. Siguiente cita: Reconstruccin de la pieza dentaria con ionmero de vidrio modificado con resina.
14. Siguiente cita: Tallado de las paredes externas del diente, radiografa de control despus de la adaptacin de la corona de acero.
15. Restauracin con una corona de acero inoxidable (la cementacin de preferencia con cemento de ionmero de vidrio autopolimerizable) (Fig 716a). Radiografa periapical de control despus de la cementacin de la corona metlica (Fig 7-16b).
Fig 7-16a. Cementacin de corona metlica
Fig 7-16b. Radiografa periapical de control
Fuente Fig 7-16a: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomas en molares primarios: Evaluacin clnico radiogrfica de formocresol o trixido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontologa (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15
Fuente Fig 7-16b: Bezerra LA. Pulpotoma en dientes temporales y permanentes jvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatra. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 602
b. Evaluacin radiogrfica
En estudios realizados sobre el uso de formocresol en tratamiento de pulpotoma en piezas temporales, no se observaron presencias de imgenes radiogrficas de reabsorcin radicular externa ni interna patolgica.
36
55
Sin embargo, se puede evidenciar en otros estudios que la pieza dentaria tratada puede sufrir una reabsorcin interna (Fig 7-17a y Fig 7-17b), despus de tres meses del tratamiento, la cual se estabiliza a los 12 meses de efectuada la operacin.35
En otro estudio se observ que se produjo reabsorcin interna en una pieza dentaria a los tres, seis y nueve meses posteriores al tratamiento.37
Fig 7-17a y 7-17b. Presencia de IR interradicular y reabsorcin radicular interna Fuente: Snchez OJ. Pulpotomas al formocresol y electrofulguracin en molares primarios: evaluacin clnica y radiolgica a doce meses en la Facultad de Odontologa Mexicali [tesis]. Granada (MI): Universidad de Granada Espaa; 2006. p. 45
7.1.1.5
DESVENTAJAS
a. Efectos sistmicos Se ha demostrado en numerosos estudios que la distribucin sistmica del formocresol es proveniente del lugar donde se utiliz, es decir, del sitio de la pulpotoma; y que la cantidad de formocresol circulante aumenta segn la cantidad de piezas dentarias tratadas, afectando principalmente rganos de suma importancia tales como el hgado y el rin. 11
56
b. Efectos cancergenos y mutagnicos Con respecto a este tema, un estudio nos revela que la exposicin de las clulas al formaldehido conduce al dao del ADN, siendo muy comn las aberraciones de los microncleos y tambin a nivel cromosomal. 38 De igual manera, investigaciones de laboratorio sobre los selladores de conductos radiculares que contienen formaldehido (utilizado en procedimientos de endodoncia) han demostrado citotoxicidad.37 Las investigaciones ms recientes ponen de manifiesto que el desarrollo de enlaces cruzados en el ADN de tejidos nasales de ratas y el tracto respiratorio superior de primates est asociado slo con la exposicin a altas dosis de formaldehido. 37 Desde junio del 2004, la Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer ha reclasificacin el formaldehdo como un cancergeno humano conocido. Recientemente, el formaldehdo se encuentra fuertemente asociado con la leucemia, mientras que generalmente es aceptado como una causa directa de cncer nasofarngeo.39 7.1.1.6 FORMOCRESOL EN LA ACTUALIDAD
A pesar de la numerosa cantidad de artculos publicados que apoyan la mutagenicidad, carcinogenicidad y toxicidad del formaldehido, el formocresol todava es utilizado hoy en da por una cifra alarmante de profesionales de salud; entre los que se encuentran los odontlogos pues el formocresol es ampliamente aceptado y contina en vigencia como material para tratamientos de pulpotomas en dientes temporales. 38 Actualmente, Odontologca.38 Se han realizado numerosas investigaciones para encontrar un sustituyente al uso del formocresol, encontrndose diversos materiales tales como el glutaraldehido, el hidrxido de calcio, el mineral de trixido agregado (MTA), los vidrios bioactivos, la pasta guedes, entre otros; constituyendo una alternativa al tratamiento convencional con el uso del formocresol. UNMSM-Facultad de Odontologa 2011 el uso formocresol no es recomendado por la
Asociacin Americana de Endodoncia y la Academia Americana de Pediatra
57
Fig. 7 15 Mapa conceptual del glutaraldehdo: caractersticas, toxicidad, usos; principalmente en pulpotoma. Fuente: Caldas Cueva Victoria
58
7.1.2 GLUTARALDEHIDO
7.1.2.1 Estructura qumica
El Glutaraldehdo es un compuesto dialdehdo de cinco carbonos altamente reactivo el cual se ha aislado en forma de aceite y se almacena como una solucin acuosa. Su almacenamiento forma ms mezclas de hidratos, piranos y polmeros. 40
7.1.2.2 Caractersticas El glutaraldehido desde el punto de vista qumico es un producto muy reactivo que polimeriza en agua. Las soluciones acuosas relativamente cidas son ligeramente estables, lo cual
puede incrementarse con el incremento de productos especficos como metanol. En medio alcalino, la reactividad es ms alta, y llegar a ser violenta a pH elevados. En este medio, a temperatura ambiente, reacciona rpidamente con los restos amino de las protenas, desnaturalizndolas, razn por la cual se utiliza como antispticos.41 Entre sus propiedades fsico qumicas se encuentran40 Nmero de registro CAS: 111- 30 8 Peso molecular: 100,13 En el ambiente: aceite soluble en agua Punto de fusin: - 14 C Punto de ebullicin: 187 a una presin de 760 mmHg Densidad: 0.72 (agua: 1) ndice de refraccin: 1,43300 (a 25 C, 589 nm)
59
Olor: picante Solubilidad: Soluble en todas las proporciones en agua y etanol, tambin en benceno. Condiciones de almacenamiento: La estabilidad del glutaraldehdo se disminuye cuando el pH y temperatura del ter aumentan.
7.1.2.3 Clasificacin y valores lmite
De acuerdo al Real Decreto 363/1995 por el que se aprueba el Reglamento sobre notificacin de sustancias nuevas y clasificacin, envasado y etiquetado de substancias peligrosas, el glutaraldehdo es considerado como una sustancia txica (T), nociva para el medio ambiente (N), y tiene asociadas las frases R 23/25-3442/43-50 que indican que es un producto txico por inhalacin y por ingestin, provoca quemaduras, posibilidad de sensibilizacin por inhalacin y por contacto con la piel y adems es muy txico para los organismos acuticos. Dicha clasificacin de riesgo que se le asigna al glutaraldehdo vara cuando est en disolucin en funcin de su concentracin.
La clasificacin y frases de riesgo estn asociadas a las disoluciones de los diferentes niveles de concentracin los cuales son ms usados en el ambiente hospitalario, y se describen a continuacin:
Disolucin de concentracin comprendida entre 2% = C < 25%: Clasificada como sustancia nociva Xn, y se le asocia las frases de riesgo R 20/ 2237/38-42/43 lo cual indica que es nocivo por inhalacin y por ingestin, irrita las vas respiratorias y la posibilidad de sensibilizacin por inhalacin y contacto con la piel.
Disolucin de concentracin comprendida entre 1% = C < 2%: Clasificada como sustancia nociva Xn, y se le asocia las frases R 36/37/38-42/43 que indica irritacin de ojos, vas respiratorias y piel y posibilidad de sensibilizacin por inhalacin y en contacto con la piel.
60
Disolucin de concentracin comprendida entre 0,5% = 1%: Clasificada como sustancia irritante Xi, y tiene asociadas las frases R 36/37/38-43 que indican irritante de ojos vas respiratorias y piel y posibilidad de sensibilizacin en contacto con la piel. Los lmites de exposicin profesional de agentes qumicos dan al glutaraldehdo un valor lmite ambiental de 0.05 ppm para exposiciones cortas (15minutos), este valor fue propuesto en el ao 1999 en Espaa por Los lmites de exposicin profesional (LEP).
El valor lmite ambiental propuesto en 1998 por la American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), para el glutaraldehdo es de C (valor techo) 0,05 ppm con la propuesta de notacin SEN (sustancia sensibilizante por contacto de la piel o inhalacin) y A4 (no clasificable como cancergeno humano). La clasificacin como valor techo implica que dicha concentracin no debe ser superada en ningn momento del uso profesional. En la prctica se admite que dicha concentracin no debe sobrepasar en promedio en periodos de 15 minutos, lo cual hace que este valor lmite sea igual al anterior.
41
7.1.2.4 Toxicidad
Los casos de toxicidad que se han reportado con mayor frecuencia se asocian con la desinfeccin o los procedimientos de esterilizacin realizada por personal del hospital o su uso en ciencias de la salud. Ya sea por inhalacin o contacto con la piel puede causar irritacin de la piel y/o las membranas mucosas. La dermatitis por contacto, irritacin de los ojos, y /o decoloracin de la piel se observan con frecuencia en las exposiciones ocupacionales, las exposiciones ms severas pueden causar rinitis, incrustacin de las membranas mucosas y ulceracin.
La exposicin al glutaraldehdo podra causar problemas en las vas respiratorias o irritacin de la piel, y est asociado con datos que indican el potencial de
61
glutaraldehdo para inducir dao en el ADN, produciendo mutagenicidad, as como de proliferacinde clulas. La exposicin humana a glutaraldehdo debe ser minimizado por el uso de proteccin: ropa, respiradores, y una ventilacin adecuada.40
La toxicidad en pulpotoma no es muy diferente con la que ocurre con el formocresol sobre todo porque se emplea al 2% dado que cuando el formocresol se utiliza diluido al 1:5 las diferencias con el glutaraldehido se reducen considerablemente.42
En la naturaleza es txico sobre todo para los peces, por lo que se debe de evitar su descarga en el mar.43 7.1.2.5 Usos
7.1.2.5.1 En general
Mayormente usado como desinfectante y como agente esterilizador en medicina y odontologa, tambin usado en embalsamado y conservacin, en las industrias de papel y curtido.43 El glutaraladehido se utiliza para producir desinfeccin de alto nivel en endoscopios, los cuales tienen partes pticas delicadas y partes de goma, instrumental quirrgico, y para esterilizar el material de atencin para pacientes con VIH y VHB. Tambin se ha utilizado con xito en el tratamiento de varios desrdenes de la piel, incluyendo epidermlisis ampollosa, hiperhidrosis, el herpes zoster, herpes simple, dishidrosis, onicomicosis, y las verrugas.
7.1.2.5.2 En odontologa
El uso del glutaraldehdo en odontologa no solamente se remite a la esterilizacin, desinfeccin de instrumental o productos biolgicos, sino tambin para evitar la propagacin de infeccin dental en tratamientos directos (pulpotoma) que se logra por su valor antibacteriano.
62
El glutaraldehido o aldehdo glutrico se introdujo en pulpotomas de dientes temporales en 1973.44 Este compuesto se emplea por su capacidad para fijar los tejidos as como por su poder antisptico. Hay dos tipos de glutaraldehido45:
1) el alcalino o tamponado, que es ms potente y que una vez activado tiene una duracin de 15-30 das.44 2) el cido que tiene una vida inicialmente ilimitada. En la prctica se emplea al 2% puesto que no se han encontrado diferencias al utilizarlo al 2% o al 5%, ni en la forma alcalina o cida, adems, al 2% es ms manejable y menos irritante46. 7.1.2.6 Pulpotoma con glutaraldehido
7.1.2.6.1 Procedimiento
En general el procedimiento que se sigue para pulpotoma con glutaraldehdo es similar al realizado con el formocresol. 47 Anestesia local Aislamiento del campo operatorio con dique de coma Eliminacin de la pulpa cameral Colocacin de la torunda con el medicamento sobre los muones del tejido pulpar, la cual se debe remover una vez que la pulpa ya est fijada. Colocacin del cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc Restauracin definitiva 7.1.2.6.2 Ventajas
Entre las ventajas ms destacadas del glutaraldehdo en las pulpotomas tenemos: Su alto valor antibacteriano Se une de forma rpida a las protenas, dicha unin es irreversible UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
63
Hay menor irritacin pulpar debido a que hay menor difusin apical. 47 Baja difusin a nivel sistmico, lo cual permite que tenga bajos niveles de toxicidad en este procedimiento48.
El glutaraldehdo al 2% es ms estable Alta capacidad de adhesin a la dentina y a las resinas de restauracin 49 Alta capacidad de fijacin.49 Las autorradiografas de glutaraldehdo marcado con istopos radioactivos evidencian que el compuesto no perfunde el tejido pulpar hasta el pice, tiene menor distribucin sistmica y es eliminado del organismo antes de 3 da50
7.1.2.6.3 Desventajas
Entre la principal desventaja del glutaraldehido se encuentra la toxicidad, no slo para el personal que lo manipula, sino tambin para las personas que utilizan el instrumental. Por lo tanto se debe limpiar el instrumental despus de la desinfeccin para eliminar todo el desinfectante impregnado.
Otra desventaja es que la solucin de glutaraldehido se inactiva despus de treinta das de preparada, lo cual la hace inestable 49
7.1.2.6.4 Comparacin con otros materiales
El glutaraldehdo tiene la ventaja sobre formocresol de adhesin a la dentina y a la resina de restauracin.
Su accin citotxica sobre los fibroblastos pulpares en de entre 15-20 veces menos que el formocresol. Sin embargo en la mayora de los centros docentes se sigue enseando la pulpotoma con formocresol.51
64
En contraste con formocresol, el glutaraldehdo no es ampliamente absorbido de los sitios de pulpotoma, limitando as la exposicin sistmica. Un estudio comparativo entre el glutaraldehido y el formocresol demostr que el primero es ms efectico ya que tiene una menor tasa de reacciones adversas de celulosa, cuando es utilizado en el 2% durante un perodo de 5 minutos52.
El glutaraldehido a una concentracin del 2% es menos perjudicial para la microcirculacin de la pulpa porque el deterioro que causa es gradual y va disminuyendo a comparacin del formocresol en donde no se diluye la concentracin y produce mayores daos a la pulpa.50
Tab. 7 1: Absorcin sistmica del sitio de pulpotoma con formocresol. Fuente: MYERS DR et al. Systemic absorption of 14Cglutaraldehyde from glutaraldehyde-treated pulpotomy sites. PEDIATRIC DENTISTRY: June 1986 8 (2): 137 Los estudios de la toxicidad de glutaraldehdo y formaldehdo en los tejidos periapicales sugieren que el glutaraldehdo es til y seguro cuando se aplica a los sitios de pulpotoma, siempre y cuando no se produzca contacto prolongado con los tejidos circundantes. Un trabajo de investigacin realizado en ratas demostr que el glutaraldehdo se metaboliza ms rpido a comparacin del formaldehido.50
65
7.1.2.6.5 Evaluacin postratamiento
Entre los resultados pos tratamiento del glutaraldehdo destaca su alto porcentaje de xito clnico y radiolgico el cual tiende a disminuir con el tiempo, sin embargo los resultados que alcanza son bastante buenos Por otra parte la metamorfosis clcica tambin tiende a aumentar con el tiempo. Sobre el sucesor permanente encontramos que la erupcin se encuentra adelantada en el 15% de los casos53 y estos no presentan defectos del esmalte54
Tab. 7 2: Pulpotoma con glutaraldehdo. Resultado de xito clnico y radiolgico, as como de los casos de obliteracin de conductos registrados en 10 estudios clnico desde los 6 meses hasta los 3 aos. Fuente: CALATAYUD J. ALVAREZ C. Anlisis de los estudios clnicos sobre la eficacia de las tcnicas alternativas del formocresol en las pulpotomas de dientes temporales. Avances en dodontoestomatologa 2006; 22(4): 233.
66
Tab. 7 3: Datos redondeados de los xitos clnicos y radiolgicosdesde los 6 meses hasta los 3 aos de las tcnicas de pulpotomia alternativas al formocresol, tambin incluyen ao de introduccin de la tcnica en clnica, nmero de estudios clnicos y casos de obliteracin de conductos radiculares. Fuente: CALATAYUD J. ALVAREZ C. Anlisis de los estudios clnicos sobre la eficacia de las tcnicas alternativas del formocresol en las pulpotomas de dientes temporales. Avances en dodontoestomatologa 2006; 22(4): 236.
67
Fig. 7-16 mapa conceptual Elaborado por: Flores Gutierrez, Handy Alumno 4to Ao F. Odontologa UNMSM - 2011
68
7.1.3 Hidrxido de calcio
7.1.3.1 Antecedentes
La utilizacin de hidrxido de calcio en pulpotomia de dientes temporales es despus del formocresol la tcnica ms antigua. Desde que fue descrito por primera vez en 1838 para su uso odontolgico por Nygren y casi un siglo despus, en 1930, propuesta por Hermann como protector pulpar su uso fue favorecido en la dcada de los 40 y 50, ya que este material era considerado bastante aceptable desde el punto de vista biolgico, puesto que se saba que mantena la vitalidad pulpar y favoreca la formacin de un puente de dentina restauradora. Pero en la dcada de los 50 y 60 los bajos porcentajes de xito obtenidos con el uso del hidrxido de calcio desalentaron en dicha poca la utilizacin del mismo. Sin embargo diversos factores como el correcto diagnostico del estado del tejido pulpar y los procedimientos operatorios durante la pulpotoma como el aplicar el hidrxido de calcio sobre el coagulo sanguneo formado al retirar la pulpa coronal o el utilizar sustancias irritantes para controlar la hemorragia, fueron indudablemente determinantes en el bajo porcentaje de xito clnico obtenido en dicha poca. 55
7.1.3.2 Definicin Es una base fuerte la cual se obtiene de la combustin de piedra caliza a 1 200C que produce anhdrido carbnico y oxido de calcio el cual al ser hidratado se transforma en hidrxido de calcio (Ca(OH)2). El hidrxido de calcio es una de las sustancias ms utilizadas en endodoncia la cual se presenta en forma de polvo blanquecino, inodoro y de baja solubilidad en agua e insoluble en alcohol. Tiene un peso molecular de 74.08 g, cuyo pH es de 12.5-12.8 lo que lo hace altamente alcalino y por lo cual se le atribuye su propiedad bactericida.56 7.1.3.3 Resultados de ltimos estudios Desde la introduccin del hidrxido de calcio a la odontologa en los aos 30 se han realizado numerosos estudios con el fin de determinar, comparar y comprobar la eficacia de este material en la terapia pulpar.
69
Durn Comparn B. (2008) realizo un estudio cuyo fin era determinar la eficacia clnica del formocresol VS el hidrxido de calcio en pulpotoma de dientes temporales en el cual se determino que el 66.7% de los dientes tratados con hidrxido de calcio no presentaron dolor, cabe destacar que la muestra utilizada en este estudio fue de tan solo 12 nios cuya evaluacin postoperatoria fue con un mximo de 21 das.57 Galia Reston E. y de Souza Costa C. (2009) realizaron un estudio para determinar la morfologa y la localizacin de las barreras de tejido duro inducida por el hidrxido de calcio, el MTA y el proroot MTA despus de la pulpotomia en dientes de perro. Las muestras fueron examinadas bajo anlisis de microscopa electrnica de barrido para luego ser procesadas y analizadas y asi determinar el porcentaje de obliteracin del conducto radicular. En el mencionado estudio el proroot MTA, fue estadsticamente diferente del MTA y el hidrxido de calcio con respecto a la morfologa de la barrera del tejido formado (figura 7-17, 7-19 y 7-21). Tambin se obtuvo que el proroot MTA fue significativamente diferente que el hidrxido de calcio y similar al MTA en cuanto a la localizacin de la barrera de tejido duro (figura 7-18, 7-20 y 7-22).58
Fig. 7-17 morfologa: Barrera de tejido duro amorfo Fig. 7-18 localizacion: Barrera de tejido duro periferico inducido por el Ca(OH)2 inducido por el Ca(OH)2 fuente: Galia Reston E. de Souza Costa C. fuente: Galia Reston E. de Souza Costa C. Scanning Scanning electron microscopy evaluation of the electron microscopy evaluation of the hard tissue hard tissue barrier after pulp capping with calcium barrier after pulp capping with calcium hydroxide, hydroxide, mineral trioxide aggregate (MTA) or mineral trioxide aggregate (MTA) or ProRoot MTA. ProRoot MTA. Aust Endod. 2009; 35. P. 80 Aust Endod. 2009; 35. P. 80
70
Fig. 7-19 morfologa: Barrera de tejido duro inducido por MTA fuente: Galia Reston E. de Souza Costa C. Scanning electron microscopy evaluation of the hard tissue barrier after pulp capping with calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate (MTA) or ProRoot MTA. Aust Endod. 2009; 35. P. 81
Fig. 7-20 localizacion: Barrera de tejido duro centroperiferico inducido por MTA fuente: Galia Reston E. de Souza Costa C. Scanning electron microscopy evaluation of the hard tissue barrier after pulp capping with calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate (MTA) or ProRoot MTA. Aust Endod. 2009; 35. P. 81
Fig. 7-21 morfologa: Barrera de dentina tubular inducido por proroot MTA fuente: Galia Reston E. de Souza Costa C. Scanning electron microscopy evaluation of the hard tissue barrier after pulp capping with calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate (MTA) or ProRoot MTA. Aust Endod. 2009; 35. P. 81
Fig. 7-22 localizacion: Barrera de dentina tubular centroperiferico inducido por proroot MTA fuente: Galia Reston E. de Souza Costa C. Scanning electron microscopy evaluation of the hard tissue barrier after pulp capping with calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate (MTA) or ProRoot MTA. Aust Endod. 2009; 35. P. 81
7.1.3.4 Mecanismo de accin Durante los ltimos 80 aos se ha estudiado el efecto del hidrxido de calcio en la reparacin pulpar. Se crea que el calcio se difunda desde la base de hidrxido de calcio hacia el tejido pulpar y que formaba parte de la dentina reparativa, pero experimentos con iones radiactivos han demostrado que el calcio radioactivo inyectado intravenosamente, que forma parte del puente de dentina, proviene del torrente sanguneo y no de la base de hidrxido de calcio.
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El beneficio del hidrxido de calcio es debido a los iones hidroxilo que al entrar en contacto con la superficie pulpar ejercen un efecto caustico que causa un necrosis superficial, esta capa necrtica es importante porque separa el hidrxido de calcio del tejido vivo limitando su efecto irritante. Esta zona inmediatamente es rodeada por clulas inflamatorias seguida de la migracin y proliferacin de clulas mesenquimales y la formacin de colgeno. Las clulas pulpares proliferan y comienzan a migrar al sitio de la lesin diferencindose en odontoblastos, al transcurrir una semana se empieza a mineralizar la matriz formada por los odontoblastos cuyo resultado final es la formacin de un puente dentinario (figura 723) el cual se forma entre la unin del tejido necrtico con el tejido pulpar inflamado. Infortunadamente la reparacin provocada por el estimulo de los iones hidroxilo del hidrxido de calcio y la reabsorcin tienen un delicado equilibrio por lo que es frecuente encontrar que la balanza se incline hacia la destruccin interna.59, 60
Fig. 7-23: en el corte histolgico se observa la formacin de una barrera de tejido calcificado (c) fuente: Henry F Duncan, PN Ramachandran Nair, Thomas R Pitt Ford. Vital pulp treatment: a review. ENDO (Lond Engl) 2008; 2(4): p. 249
7.1.3.5 Indicaciones La pulpotoma con hidrxido de calcio est indicada en los casos en que haya exposicin pulpar por caries siendo indispensable que los dientes a tratar tengan vitalidad pulpar por lo cual es importante realizar un prodigioso diagnostico que sumado a un correcta tcnica operatoria nos dar los resultados esperados.
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Este procedimiento se indica en los siguientes casos:61 Piezas temporales con caries profundas En dientes con rizognesis incompleta que presentan pulpitis Sin movilidad y sin signos radiogrficos negativos Sin dolor protoptico (especialmente nocturno) 7.1.3.6 Contraindicaciones Los casos en los que est contraindicado la pulpotomia son:62, 63 Dientes que presentan dolor espontaneo, con signos clnicos de una pulpitis irreversible Dientes que presentan reabsorciones internas Dientes que presentan historia de dolor espontaneo Dientes con una pulpa que no sangran al realizar la apertura cameral o cuya hemorragia es imposible de controlar Dientes cuya evidencia radiogrfica muestra patologa apical y furcal Dientes cuya reabsorcin fisiologa llegue a los dos tercios de la raz Dientes que presentan fistulas que denotan necrosis pulpar 7.1.3.7 Tcnica operatoria Luego de la eleccin del hidrxido de calcio como material a utilizar en la pulpotomia previamente se debe realizar enjuagatorios con productos antispticos como un colutorio de clorhexidina al 0.12% por un mnimo de un minuto para luego proceder a realizar la anestesia local, luego de esto es necesario realizar el aislamiento absoluto del campo operatorio para tener ms seguridad de alcanzar el xito deseado puesto que solo en ausencia de infeccin es que un tejido se recupera, sin embargo pese a esto es comn la utilizacin de solo aislamiento relativo en los servicios pblicos por diversos motivos, pero cabe destacar la importancia de la cadena asptica para tener mejores pronsticos. 55 Para lograr un acceso cameral eficaz primero se debe ser removido por completo en tejido cariado adyacente para luego proseguir con la remocin del techo cameral, con una piedra diamantada redonda, y la pulpa coronaria, con curetas estriles bien afiladas que permitan un corte regular favoreciendo as su reparacin. Cabe UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
73
destacar que al realizar de manera correcta la remocin de la pulpa cameral se evita el acumulo de virutas de dentina las cuales son responsables de calcificaciones distroficas y posteriores inflamaciones pulpares que pueden terminar en necrosis pulpar. 7.1.3.7.1 Importancia de las soluciones irrigadoras Cabe destacar la importancia de irrigar profusamente la cmara pulpar con
soluciones biocompatibles puesto que el sangrado originado durante el acto operatorio debe ser controlado irrigando continuamente con suero fisiolgico o hipoclorito de sodio al 0.5% (solucin de dakin), si se rompi la cadena asptica, para as eliminar los restos de pulpa cameral, virutas de dentina y lograr un control de la hemorragia el cual es un factor determinante que nos orientara a realizar la pulpotomia o un tratamiento ms radical, tambin nos garantiza que no se forme un coagulo sanguneo espeso el cual ser perjudicial en la reparacin pulpar. El secado final de la cmara debe realizarse con papel absorbente estril. 7.1.3.7.2 Importancia de la remocin de las virutas de dentina Cuando la irrigacin de la cmara pulpar no es adecuada los fragmentos de dentina restante que quedan incluidos en el tejido pulpar actan como ncleos de calcificacin distrofica. Cabe destacar que antiguamente se le atribua al hidrxido de calcio la formacin de estas calcificaciones pero ahora se sabe que el hidrxido de calcio solo acta por contacto y es incomprensible que pueda generar estas mineralizaciones lejos del sitio donde fue aplicado. Otro aspecto importante que se debe tomar en cuenta a la hora de la remocin total de los fragmentos es que las virutas de dentina dejadas sobre el tejido pulpar dificultan el contacto directo con el material de proteccin pulpar dejando asi una capa parcial de tejido mineralizado las cual es ms permeable y por lo tanto imperfecta por lo que hay mayor probabilidad de penetracin de agentes irritantes. 7.1.3.7.3 Coagulo sanguneo Es de vital importancia tener en cuenta que al momento de la remocin de la pulpa cameral se debe evitar la formacin de un coagulo sanguneo espeso y menos aun
74
aplicar en hidrxido de calcio sobre esta barrera mecnica que impedir el contacto directo con la pulpa remanente y su posterior efecto reparador, pues se sabe que el coagulo sanguneo presente entre la pulpa y el material protector reduce en un 54% la incidencia de la formacin de la barrera de tejido mineralizado interviniendo de manera negativa en la reparacin pulpar. Adems la fibrina presente en el coagulo sanguneo ejerce un efecto quimiotactico sobre los polimorfonucleares lo que potencia la reaccin inflamatoria ocasionada por el corte de la pulpa cameral retardando as la reparacin del tejido pulpar remanente. Clnicamente se puede evitar la formacin de este coagulo sanguneo espeso irrigando profusamente la cmara pulpar con suero fisiolgico y su posterior secado con mechas de papel absorbente esterilizadas (figura 7-26), mas no se recomienda la compresin por medio de bolitas de algodn para realizar hemostasia. Todo esto nos dar, una mayor certeza de un contacto directo del material protector con la pulpa remanente lo que nos asegurara un mayor porcentaje de xito luego de la pulpotoma. 7.1.3.7.4 Manipulacin del hidrxido de calcio Para las pulpotomias se debe usar la pasta de hidrxido de calcio. El cual se obtiene al mesclar polvo de hidrxido de calcio p.a. Eufar (figura 7-24) con agua destilada o suero fisiolgico, tambin se puede utilizar pasta Calen (hidrxido de calcio asociada con polietilen glicon 400) (figura 7-25). La manipulacin de debe realizar en una platina de vidrio agregando poco a poco el agua destilada o suero fisiolgico hasta obtener una consistencia espesa (figura726 y 7-27). La pasta Calen debe ser espesada con polvo de hidrxido de calcio p.a., previa utilizacin, para obtener la consistencia recomendada. Una vez obtenido la consistencia para su uso clnico la pasta debe ser llevada a la cmara pulpar y presionada suavemente sobre los remanentes pulpares con una bolita de algodn esterilizada para lograr as un contacto directo material/pulpa, procurando que el espesor de la pasta que cubre a los remanentes pulpares sea de 1 a 1.5 mm aproximadamente (figura 7-28).
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Fig. 7-24 : frasco de hidrxido de calcio p.a. fuente EUFAR [internet] Colombia: laboratorios EUFAR S.A. c. 05/02/2011 [citado 01 mayo 2011]. Disponible en: http://www.eufar.com/index.cfm?doc=displa ypageprod&l=2&pid=70
Fig. 7-25: pasta Calen fuente dental muller [internet] Brasil c. 07/11/2010. [citado 01 mayo 2011]. Diponible en: http://www.dentalmuller.com.br/ordem.a sp?secao=19&categoria=256&subcateg oria=0&id=1197
Fig. 7-26: platina de vidrio con hidrxido de calcio p.a. y agua destilada fuente:gaceta dental digital [internet] Madrid c. 02/03/2009 [citado el 01 mayo 2011]. Disponible en: http://www.gacetadental.com/noticia/3119/
Fig. 7-27: consistencia recomendada de pasta de hidrxido de calcio fuente: Assed S, Becerra L, Nelson-Filho P. Pulpotoma en Dientes Temporales y Permanentes jvenes. En Becerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 590
La pulpotomia puede ser realizada en un sola sesin (tcnica inmediata) o en dos sesiones (tcnica mediata), siendo recomendada la tcnica inmediata. Tcnica mediata Es justificable su prctica para los casos en que por falta de tiempo o por falta de cooperacin del paciente la pulpotomia no se pueda realizar en una sola sesin, para lo cual se debe tener presente la utilizacin de medicacin antiinflamatoria y
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antibitica entre sesiones. Para esto se debe proceder a aplicar una bolita de algodn embebida en una asociacin medicamentosa de corticosteroide y antibitico (Otosporin - Glaxo-Wellcome) bajo la forma de solucin. Este procedimiento se realiza para disminuir la inflamacin ocasionada por la remocin de la pulpa cameral y as evitar aumentos excesivos de volumen y presin interna lo que podra perjudicar la reparacin. Luego se procede a realizar un sellado coronario provisional por 48 72 horas para evitar filtraciones y contaminacin bacteriana lo cual podra llevar al fracaso en la recuperacin de la pulpa. Trancurrido este periodo, previo protocolo de asepsia, anestesia y aislamiento, se procede a la remocin de material provisional coronal y al retiro de la bolita de algodn con Otosporin irrigando la cmara pulpar con suero fisiolgico para limpiar posibles restos y luego se coloca la pasta de hidrxido de calcio siguiendo las pasos anteriormente mencionados. Tcnica inmediata Es la ms recomendada ya se evita la carga bacteriana que puede darse mediante la tcnica mediata por posible filtracin como consecuencia de fractura o desadaptacin del material provisional. Se debe tener en cuenta que el hidrxido de calcio por si solo desempea un papel antiinflamatorio pero esta tcnica puede ser reforzada colocando una bolita de algodn embebida con Otosporin durante 5-10 minutos sobre el tejido pulpar para luego colocar la pasta de hidrxido de calcio sobre los remanentes pulpares para su posterior restauracin definitiva. 7.1.3.7. Importancia de la restauracin definitiva Es de vital importancia proteger de posibles filtraciones el tejido pulpar para lo cual es recomendable utilizar una tcnica inmediata en la pulpotomia seguida de su restauracin definitiva. Si esta tcnica no es factible los materiales de sellado provisional que se pueden utilizar son cementos a base de oxido de zinc y eugenol o los cementos a base de ionmero de vidrio los cuales presentan cierta resistencia a las fuerzas masticatorias y a la filtracin marginal si son utilizados correctamente, sin embargo esto no quita el riesgo inherente a posibles fracturas o filtraciones.
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En la tcnica inmediata luego de colocar la pasta de hidrxido de calcio se procede inmediatamente a recubrir con un cemento comercial a base de hidrxido de calcio (figura 7-30) luego de su fraguado se coloco una base de ionmero de vidrio (figura 7-31) y se restaura el diente con amalgama de plata (figura 7-32) o resina.
Figura 7-28: aspecto clnico luego de la hemostasia y secado con papel absorbente, se puede observar la vitalidad pulpar y ausencia de cogulos sanguneos espesos fuente Assed S, Becerra L, Nelson-Filho P. Pulpotoma en Dientes Temporales y Permanentes jvenes. En Becerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 593
Figura 7-29 colocacin de pasta de hidrxido de calcio, es importante que no haya restos en la paredes pues es altamente soluble y puede ocasionar filtraciones fuente Assed S, Becerra L, Nelson-Filho P. Pulpotoma en Dientes Temporales y Permanentes jvenes. En Becerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 593
Figura 7-30: colocacin de cemento de hidrxido de calcio fuente Assed S, Becerra L, Nelson-Filho P. Pulpotoma en Dientes Temporales y Permanentes jvenes. En Becerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 593
Figura 7-31: base de ionmero de vidrio fuente Assed S, Becerra L, Nelson-Filho P. Pulpotoma en Dientes Temporales y Permanentes jvenes. En Becerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 594
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Figura 7-32: restauracin con amalgama de plata fuente Assed S, Becerra L, Nelson-Filho P. Pulpotoma en Dientes Temporales y Permanentes jvenes. En Becerra L. Tratado de odontopediatra. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 594
7.1.3.8 Evaluacin postoperatoria La evaluacin postoperatoria debe realizarse mnimo por 2 aos. Y para determinar el xito del tratamiento se debe observar: 55 Clnicamente ausencia de signos y sntomas Radiogrficamente integridad de la lamina dura y ausencia de lesin periapical. Ausencia de reabsorciones internas Una de las razones por las cuales estaba cuestionada el uso del hidrxido de calcio en la pulpotomia era porque antiguamente se asociaban las reabsorciones internas a este material, pero actualmente se sabe que estas reabsorciones son ocasionadas por una tcnica operatoria inadecuada y sobre todo por un incorrecto diagnostico. Otro mito son las calcificaciones del conducto radicular que se le atribua al
hidrxido de calcio, pero actualmente se sabe que estas calcificaciones son producidas por las virutas de dentina producto de una mala tcnica del profesional ms no por el hidrxido de calcio. Sabiendo esto el profesional debe tener en cuenta los diversos factores que pueden llevar al fracaso postpulpotomia que los que hasta ahora son atribuidos al hidrxido de calcio por falta de conocimiento diagnostico. y reconocer la importancia de un prolijo
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FIGURA N7.31Esquema del sulfato frrico. Fuente: Quispe Crdenas, Edith Yorka
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7.1.4.- SULFATO FRRICO:
7.1.4.1.-DEFINICIN.-
El sulfato frrico es un compuesto qumico no aldehdo de estructura qumica Fe2(SO4)3 de pH ligeramente cido, con propiedades bacteriostticas, que se encuentran en el mercado como sulfato frrico en cpsulas de la marca Merck, como sulfato frrico en solucin al 15.5% de la marca Astringedent , y sulfato frrico en solucin al 20%, 15.5% y 12.7% de la marcaUltradent . Se presenta como un frasco o en jeringa con aplicador. En el uso en tratamiento de pulpotomas como una jeringa con aplicador al 15.5% (la ms eficaz)64
FIGURA N32Presentacin del sulfato ferrico al 15.5% en jeringa y frasco con aplicadores de la marca Astringedent.Plusdent 2011 [Citado 03 mayo 2011], [aprox. 10 a.m].Disponible en
http://www.plusdent.com.ve/node/49
7.1.4.2.- MECANISMO DE ACCIN:
El sulfato frrico en contacto con el tejido pulpar forma un complejo de in protena-hierro, y la membrana de este complejo sella los vasos cortados mecnicamente produciendo hemostasia. Esto es, se forma aglutinacin de las protenas sanguneas como resultado de la reaccin de la sangre con los iones del sulfato frrico. Las protenas aglutinadas forman tapones que ocluyen los orificios capilares. Segn Schroeder, tericamente el sulfato frrico puede ser un apsito pulpar en el tratamiento de pulpotomas debido a su mecanismo hemosttico capaz de minimizar los cambios inflamatorios crnicos y la resorcin interna que se cree que se asocia con la formacin de un cogulo fisiolgico. Sin embargo muchos autores
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no encuentran la razn por la que el cogulo puede reducir estas actividades. Ranly propone la posibilidad de que la protena metlica del cogulo sobre la superficie de la pulpa se disemina y acta como una barrera a los componentes irritantes de la sub-base y en esa capacidad, las funciones de una forma pasiva.65
7.1.4.3.-HISTORIA (ANTECEDENTES:
La historia del uso del sulfato frrico comienza con Monselquien realiz la primera solucin de sulfato frrico al 20% denominado subsulfato frrico Solucin de Monsel para realizar pruebas de sangre, biopsias de piel y mucosas, en 1857 en el hospital militar de Bordeaux. Christensen en 1979, propuso el uso del sulfato frrico para retraccin gingival, para impresiones y para cirugas endodnticas.64
Se ha establecido el uso del sulfato frrico en pulpotomas debido a su accin de promover la aglutinacin de protenas sanguneas que a su vez, forma tapones que ocluyen los orificios capilares.
Landau y Johnson realizaron los primeros estudios de la respuesta pulpar frente al sulfato frrico en dientes de monos. En su estudio observaron resultados histolgicos favorables utilizando sulfato frrico al 15.5% comparado con el hidrxido de calcio en dientes de monos. Posteriormente, Fei observ buenos resultados clnicos con el uso del sulfato frrico en pulpotomas realizadas en dientes primarios de humanos.
Davis y Furtado tambin encontraron buenos resultados clnicos con el uso del sulfato frrico realizandopulpotomas en dientes deciduos de nios brasileos. Los estudios con sulfato de frrico en humanos es limitado en tiempo y tamao de muestra. Actualmente, se explica el preciso mecanismo del sulfato frrico en pulpotomas debido a que se espera ser superior al uso del formocresol. De hecho la tcnica es similar a la utilizada con el xido de zinc y eugenol en pulpotomas.66
82
7.1.4.4.- INDICACIONES (USOS):
El sulfato frrico est indicado en casos de pulpa vital (sin signos clnicos ni radiogrficos de degeneracin pulpar). 66 El sulfato frrico debe ser utilizado en casos de encontrarse dientes con caries pero asintomticos libres de exposicin pulpar debido a que el sulfato frrico es un hemosttico mecnico, tambin se le puede utilizar en algunos casos de traumas en donde no se ha generado reacciones perirradiculares. 67 Ausencia de signos radiolgicos de degeneracin interna o de calcificaciones anormales dentro del conducto.67 Ausencia de sangrado abundante o de distinta coloracin del mismo.
7.1.4.5.- CONTRAINDICACIONES: El sulfato frrico est contraindicado cuando la pieza a tratar presenta signos clnicos o radiolgicos de degeneracin interna. Cuando hay presencia de sangrado abundante debido a que ello evita que la aglutinacin protena-in acte taponeando la entrada de los conductos radiculares. El sulfato frrico no debe utilizarse como material regenerativo, ya que este no estimula la generacin de dentina ni la formacin de los canales dentinarios.
7.1.4.6.- TCNICA Y PROCEDIMIENTO DE APLICACIN:
Radiografas periapicales y aletas de mordida del diente en cuestin. Anestesia local (infiltrativa, troncular e intrapapilar). UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
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Aislamiento absoluto con dique de goma y esterilizacin del campo operatorio (con hipoclorito). Eliminacin completa del tejido cariado. Apertura de la cmara pulpar a travs de la exposicin, entrando en la cmara con fresa redonda (n 6 al n 11) con turbina a alta velocidad
refrigerada por agua del equipo dental odontolgico. Eliminacin del techo cameral, en su caso, aplicando la fresa desde dentro de la cmara contra el techo, hacindola girar impulsndola hacia fuera. No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cmara pulpar o en los cuernos pulpares. Eliminacin del tejido pulpar cameral y amputacin coronal conEndo-Z y con fresas redondas con contrangulo a baja velocidad hasta la entrada de los conductos radiculares. Los muones de la pulpa a nivel de los orificios de entrada de los conductos deben ser amputados de forma que no queden restos de tejido pulpar en el .suelo de la cmara. Lavado de la cmara pulpar con jeringa y bolitas de algodn impregnadas con suero fisiolgico, hasta eliminar los restos pulpares. Hemostasia con bola de algodn estril embebida en suero fisiolgico durante 5 minutos (preferencia fro). Se aplica con presin en direccin de la entrada de los conductos. Debe comprobarse que se han formado cogulos en dicha entrada. Aplicacin de sulfato frrico 15.5% con una torunda de algodn (tambin se puede aplicar directamente de la jeringa dispensadora) humedecida con este material sobre los muones pulpares durante 10 a 15 segundos. Aplicacin del cemento xido de zinc y eugenol (IRM). Restauracin final del diente con corona metlica de acero inoxidable. Radiografa inmediata post tratamiento. Control peridicocada 6 meses.68
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7.1.4.7.- EVALUACION: EVALUACION CLNICA:
El sulfato frrico ha demostrado ser un buen material hemosttico dentro de las pulpotomas esto en relacin a la evaluacin de distintas variables como la ausencia de sintomatologa en el tiempo, respuesta inflamatoria, adems de que el sulfato frrico ha demostrado eficacia en la conservacin del remanente radicular.68
EVALUACIN RADIOGRFICA: En la evaluacin radiogrfica observamos:
Figura n 7.33
Figura n 7.34
Figura n 7.35
FIGURAS N 7.33, 7.34, 7.35:Radiografas periapicales de la pieza 74, en la figura radiografa postratamiento se observa el cierre hermtico (tapn) de la entraba al canal radicular, en la figura Radiografa periapical a las 5 semanas post tratamiento se visualiza la permanencia del sellado hermtico, conservacin del remanente radicular, en la figura Radiografa periapical a los 6 meses post tratamiento no se observa la formacin de canales dentinarios. Vargas, Karen G.; Packham, Brett.Radiographic success of ferric sulfate and formocresolpulpotomies in relation to early exfoliation. Pediatric dentistry, May/Jun 2005 ,vol 27, issue 3, p 233-237, 5p., Lenguaje: English, [Citado 25 abril 2011]: [aprox. 9 p.].Disponible en:
http://www.col.org.pe/biblio/index.php?option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid= 55
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EVALUACION DIFERENCIAL:
De todos los materiales utilizados en pulpotomas el ms popular ha sido el formocresol, principalmente a su facilidad de uso y su excelente xito clnico. Sin embargo y a pesar de los buenos resultados clnicos observados, el formocresol an sigue siendo estudiado a causa de una posible distribucin sistmica y unas posibles acciones txicas, alergnicas, carcinognicas y mutagnicas. Se han postulado en teoras el uso de nuevos materiales entre estos el sulfato frrico debido a que en estudios realizados se ha encontrado que cumple una excelente funcin como hemosttico (aglutinacin), adems de que la respuesta inflamatoria que ocasiona en la pulpa evaluada clnica y radiogrficamente no presenta diferencia significativa estadsticamente con el formocresol .
El sulfato frrico comparado con el TMA (trixido agregado mineral) tampoco muestra diferencias significativas en relacin a la respuesta inflamatoria de la pulpa evaluada a largo plazo, aunque en los ltimos aos se pudo descubrir que el sulfato frrico no estimula la formacin de dentina, ni previene la microfiltracin como si lo hace el TMA. 69
7.1.4.8.- VENTAJAS:
El uso del sulfato frrico reduce el tiempo de trabajo y permite una
hemostasia adecuada que a la vez reduce la respuesta inflamatoria del tejido pulpar.65 En la evaluacin post tratamiento del sulfato frrico clnica y
radiogrficamente no se observa diferencias significativas estadsticamente con el formocresol (material ms utilizado en pulpotomas) en relacin a la respuesta inflamatoria producida por ambos. El sulfato frrico presenta una baja tasa de microfiltracin.
86
7.1.4.9.- DESVENTAJAS: El uso del sulfato frrico no promueve la formacin de puentes dentinarios demostrado por Casas et al. (2004)65 El sulfato frrico no promueve la unin de tejidos (no es fijador de tejidos), ms bien el sulfato frrico produce hemostasia en el mun de la pulpa amputada mecnicamente, no es biocompatible. El sulfato frrico no promueve regeneracin de la pulpa vital ni es un elemento inductor de formacin de dentina, esto en comparacin con otros materiales como el hidrxido de calcio y el MTA respectivamente.68 El uso del sulfato frrico viene acompaado de la utilizacin del cemento xido de zinc y eugenol, este ltimo se ha demostrado que promueve una alta incidencia de reabsorciones internas. No existen estudios suficientes para demostrar que el sulfato frrico no posee poder mutagnico, propiedades cancergenas o txicas como lo muestran otros materiales como el formocresol, debido a que la mayora de estudios sobre este material son a corto plazo y con tamao de muestras pequeas.
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Antecedentes Definicin cloranfenicol tetraciclina Oxido de zinc Componentes

eficacia antimicrobiana frente a S.aureus, E. faecalis, P. aeruginosa, B. subtiles y C. albicans.
Propiedades PASTA CTZ Indicaciones
Los resultados obtenidos indican que la pasta induce a la aparicin de una reaccin inflamatoria de baja intensidad.
indicado en dientes deciduos con necrosis pulpar, ya que esta pasta est compuesta por antibiticos.
no se justifica su utilizacin en pulpotomias, y, por tanto no necesita la accin de antispticos fuertes
Contraindicaciones
Tcnica de aplicacin Ventajas
Desventajas
ausencia de dolor, de abscesos, fstula, movilidad, lesin patolgica y la reabsorcin sea patolgica, mantener el espacio hasta el momento de la exfoliacin del diente deciduo o por lo menos retarda su pedida temprana, reduce la carga bacteriana hasta niveles mnimos. Las tetraciclinas pueden cambiar cambios de color o hipoplasia del esmalte en ambas denticiones.Gran parte de los eventos txicos observados por el cloranfenicol pueden ser atribuidos distintos efectos, siendo el ms importante los que ocurren en la medula sea.
Fig.7-1:esquema de pasta CTZ, fuente: Erica Gomez Medina.
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Antecedentes rifocort Definicin iodoformo Paramonoclorofen ol alcanforado

La pasta es activa frente a microorganismos gran- positivos y gran- negativos, bacterias anaerobias, facultativas y espiroquetas que son parte de la pulpa e infecciones periapicales. Es una tcnica de eleccin ara Tratamientos deciduos compromiso radicular. con de de la dientes avanzado pulpa
Componentes
PASTA GUEDES - PINTO
Propiedades
Indicaciones
Contraindicaciones
Es la misma de la pasta CTZ, que no debera por utilizarse su en pulpotomias elevado
pontencial bactericida.
Tcnica de aplicacin
Fig.7-2: Esquema de la pasta Guedes-Pinto, fuente: Erica Gomez Medina.
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7.1.6 PASTA CTZ Y GUEDES-PINTO
El principal objetivo de la terapia del conducto radicular en pacientes peditricos odontolgicos es el mantenimiento de los dientes temporales hasta la correcta erupcin de la denticin permanentes. Se han propuesto varios materiales para el tratamiento de infecciones endodnticas. Teniendo en cuenta la particularidad de los dientes primarios, el proceso de desinfeccin completa requiere la aplicacin y obturacin del conducto radicular con material que tengan propiedades como: potencial antimicrobiano y biocompatibilidad. Por lo tanto algunas de las pastas ms utilizadas son: Guedes-Pinto, oxido de zinc y eugenol, pasta hidrxido de calcio, la pasta CTZ y Vitapex. 70 7.1.6.1 PASTA CTZ
7.1.6.1.1Antecedentes
Cappiello y Soller, realizaron un estudio en 100 pacientes, entre 2 y 5 aos de edad, que presentaban dientes temporales, con indicacin de terapia pulpar. Los resultados clnicos y radiogrficos fueron excelentes tanto en pulpotomias vitales como en las no vitales. En las pulpotomias no vitales se observo una ausencia de sintomatologa dolorosa, remisin de la fistula, ausencia de movilidad dental y un retorno normal de la funcin masticatoria. En Londrina, un estudio clnico y radiogrfico realizado por Walther (1965), se utilizo la pasta CTZ, en molares temporales, con necrosis pulpar, teniendo como tratamiento una pulpotomia. 71 Se observo un 70% de xito en las intervenciones clnicas. El estudio fue realizado en 116 pacientes, a quienes se les realizaron 216 pulpotomias. Se considero como xito clnico aquellos dientes que al menos con 6 meses despus del tratamiento no presentaron recidiva del proceso infeccioso, alteraciones clnicas visuales de los tejidos periodontales y de soporte, as como la desaparicin de la lesin clnica inicial. Mientras tanto, los resultados radiogrficos tuvieron una incidencia mayor de fracaso que los resultados clnicos, ya que en algunos casos, se observaron areas radiolcidas en la regin interradicular de los molares temporales, con destruccin
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de la lmina dura en la cmara pulpar, observndose adems signos de resorcin interna. 72
7.1.6.1.2 Definicin
La pasta CTZ est compuesta por cloranfenicol, tetraciclina y xido de zinc ms eugenol, se usa para el tratamiento de molares temporales con compromiso pulpar, siendo una tcnica caracterizada por no requerir de instrumentacin de los conductos radiculares denominada tcnica de endodoncia no instrumentada.
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7.1.6.1.3 Composicin
Pasta CTZ est compuesta por: Tetraciclina 500mg Cloranfenicol 500 mg Dos partes de oxido de zinc tipo I 1000 mg Eugenol una gota. 71
La tetraciclina y el cloranfenicol son antibiticos de amplio espectro y son eficaces contra microorganismos gran + y gran .74 Incluyendo hongos, como cndida albicans.75 La tetraciclina acta inhibiendo la sntesis de protenas para impedir la unin del RNA transportador a la subunidad menor de los ribosomas, 30S, o 40S. Las subunidades 30S son propias de las bacterias y las subunidades 40S de las clulas de los mamferos; mientras tanto el cloranfenicol acta a nivel de la subunidad 50S impidiendo la unin de la cadena peptidica en el movimiento de los ribosomas a lo largo del RNA mensajero.76 Por su parte el cloranfenicol, una sustancia obtenida a partir de Streptomyces Venezuelae, fue descubierta por Burkholder en 1947, inicialmente usada por Payne en 1948,para tratar fiebre tifoidea. Originalmente se acredito como no toxico, especialmente cuando se administra oralmente. 77 El cloranfenicol es una droga bacteriosttica pero puede llegar a ser bactericida
76
91
Mientras tanto, el oxido de zinc y eugenol (ZOE), tiene un uso consagrado en la odontopediatra, ya que producen una asociacin medicamentosa, con capacidad antisptica. Tal asociacin ha sido utilizada como material de obturacin de conductos radiculares de dientes temporales, por dcadas y es el ms comnmente utilizado en Estados Unidos, como material obturador de conductos radiculares de dientes temporales 72. No obstante, se deben tomar algunas precauciones con relacin a su uso, como un correcto y peridico control radiogrfico. El oxido de zinc y eugenol constituyen una excelente pasta para ser colocada sobre la dentina, ya que la mezcla presenta una actividad bactericida, analgsica y antiinflamatoria 77
7.6.1.4 Propiedades
a) Antimicrobiana: Los resultados indican que la prueba con la exposicin directa de todas las pastas de obturacin mostraron eficacia antimicrobiana frente a S.aureus, E. faecalis, P. aeruginosa, B. subtiles y C. albicans. Los resultados obtenidos por el agar mostraron que la pasta CTZ presento fuerte actividad antimicrobiana.78 Otro componente de la pasta es el tiamfenicol es un antinfngico de amplio espectro derivado del cloranfenicol, que acta sobre los microorganismos gran- positivos y gran-negativos, acta inhibiendo a la protena bacteriana.79 b) Biocompatibilidad:La biocompatibilidad se define como la capacidad de un material de ejercer funciones especificas cuando se aplica en contacto con el tejido vivo de un hospedero en particular sin que cause dao o perjuicio.80
En el caso de la pasta CTZ la tetraciclina induce una respuesta inflamatoria, una reaccin con predominio de mononucleares . 3,7 das despus de aplicarla.En un estudio analizador se evalu la pasta endodntica, consisti en agregar tetraciclina, tianfenicol y oxido de zinc para evaluar si son biocompatibles. La pasta y sus componentes fueron implantados en el tejido subcutneo de las ratas y la aparicin o no de reaccionesen los tejidos fueron evaluados 3, 7,15 y 30 das despus de la implantacin. Los resultados obtenidos indican que la pasta induce a la aparicin de UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
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una reaccin inflamatoria de baja intensidad, principalmente 15 das despus de su implantacin y cualquier reaccin 30 das ms tarde, lo que sugiere que la pasta es biocompatible con los tejidos vivos.81 En el tejido conectivo se pueden ver diferentes tipos de clulas tipo plasmocitos, linfocitos, monocitos,macrfagos (clulas mononucleares) , estas clulas que pertenecen al organismo de defensa y reparacin que aparecen en el proceso inflamatorio crnico. Por otra parte, el predominio en la inflamacin aguda son las clulas polimorfonucleares como los linfocitos y eosinofilos. Por lo tanto la presencia de este tipo de clulas va a caracterizar el tipo de inflamacin.82
El oxido de zinc cuando se aplico solo mostro ser el componente ms toxico de la pasta, principalmente 15 y 30 das despus de su aplicacin, que puede ser confirmado por el grado de reaccin inflamatorio y los tipos de clulas que presenta en gran cantidad (polimorfonucleares)
81
Tambin se demostr que el zinc es ms citotxico que el xido. Este potencial irritante puede ser causado por la falta de eugenol en la composicin de la pasta en el estudio se demostr que el oxido de zinc y eugenol indujeron a una reaccin inflamatoria con predominio de mononucleares en 30 das de su implantacin. 83
El oxido de zinc y el eugenol en la pasta indujeron a la formacin de una capsula fibrosa que impide la reabsorcin.84
Por otra parte, otras obras han demostrado el efecto teraputico del eugenol en el tejido conectivo de la pulpa dental.85
Cuando se evalu
por separado al
tiamfenicol se vio que indujo una discreta
reaccin inflamatoria crnica en el tejido conectivo.se demostr que desde la segunda semana y que se extendi hasta 30 das despus de su implantacin lo que demuestra que el tiamfenicol es un medicamento con poco potencial irritante en el tejido conectivo. 81
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Otro factor importante en las investigaciones sobre esta pasta endodntica es la tetraciclina que est vinculada en diferentes niveles de las protenas del plasma, formando complejo con el calcio.86
Por lo tanto la tetraciclina se deposita con el calcio durante la formacin del hueso, dentina y calcificacin del cemento.Adems, la tetraciclina influye en la regeneracin de tejidos y en la formacin del hueso.por lo tanto se llega a la conclusin de que la tetraciclina es biocompatible.87 Todos estos componentes cuando se asocian vienen en una pasta que es capaz de inducir 3y7 das de su implantacin, produce una reaccin inflamatoria aguda,sin embargo, restringido con predominio de mononucleares. Ms tarde hubo una regresin cualitativa de las clulas pasadas los 30 das no se observo reaccin inflamatoria. Sobre la base de los resultados obtenidos en este estudio obtenidos en este estudio, se llega a la conclusin de que la reaccin inflamatoria causada por la pasta compuesta por tiamfenicol, la tetraciclina y el oxido de zinc es muy leve por lo tanto se llego a la conclusin de que los materiales son biolgicamente aceptable al entrar en contacto con el tejido conectivo. Se produce reparacin, cuando la reaccin es considerada pequea como en este caso se puede decir que el material es biocompatible 81. 7.1.6.1.5 Indicaciones
El uso de la pasta CTZ est indicado en dientes deciduos con necrosis pulpar, ya que esta pasta est compuesta por antibiticos que hacen posible la disolucin del absceso fistuloso y consecuente remisin de la sintomatologa dolorosa. 88 Por lo tanto la terapia pulpar con la pasta CTZ promueve excelentes resultados clnicos y radiogrficos de los dientes con movilidad, y se prefiere por la facilidad de la tcnica en el caso de nios no colaboradores
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7.1.6.1.6 Contraindicaciones:
Esta pasta estn compuestas bsicamente por sustancias de elevado potencial bactericida y no se justifica su utilizacin en pulpotomias, ya que esta tcnica solo UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
94
se indica para dientes con vitalidad pulpar en los cuales el tejido pulpar radicular est libre de microorganismos y, por tanto no necesita la accin de antispticos fuertes .89 7.1.6.1.7 Procedimiento de la tcnica
1. Bloqueo mandibular mediante la infiltracin de 1.8ml de lidocana al 2%, con 1:100,000 de epinefrina. 2. Aislamiento absoluto con dique de goma 3. Remocin de la lesin cariosa con fresa redonda. 4. Eliminacin del techo de la cmara pulpar con fresa redonda de alta velocidad. 5. Secado de la cavidad con torundas de algodn estril. 6. Irrigacin de conductos con solucin de Dakin (hipoclorito de sodio al 0.5%) y aspiracin con cnula de alta succin. 7. Secado de la cavidad con torundas de algodn estril. 8. Manipulacin de la pasta y colocacin de la misma sobre al piso de la cmara pulpar. 9. Colocacin de obturacin temporal. Despus de retirar el aislamiento absoluto, se toma una nueva radiografa, para verificar la colocacin de la pasta solo en la entrada de los conductos. El examen clnico se realiza a las dos semanas para corroborar el xito clnico del tratamiento, ahora el rgano dentario no presenta movilidad hay ausencia de sintomatologa y el proceso infeccioso ha remitido. Ahora es entonces cuando se procede a la colocacin de la corona de acero cromo, de una manera convencional. El control radiogrfico comienza a los dos meses donde encontramos disminuido el espacio del ligamento periodontal, una disminucin del reara diolcida en la zona interradicular y no se observan signos de resorcin radicular.Este control se repite a los 4 y 6 meses posteriores al tratamiento y despus de cada ao hasta la erupcin del diente permanente. Actualmente despus de 7 meses de la colocacin de la UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
95
pasta, clnicamente la molar se encuentra asintomtica, sin movilidad,y en funcin masticatoria normal. Radiogrficamente se observa aposicin sea el rea de la furca, adems ausencia de retorsin radicular patolgica y/o lesin periapical crnica 72. 7.1.6.1.7 Ventajas:
En un estudio retrospectivo se evalu el desempeo clnico en
pulpotomia
realizado con pasta CTZ en los molares primarios de nios de 4 a 11 aos que asistieron a un programa de salud familiar. Los nios fueron examinados
clnicamente por un dentista (anamnesis, intraoral y radiogrfico). La determinacin de la eficacia de la tcnica se baso en la ausencia de dolor, de abscesos, fstula, movilidad, lesin patolgica y la reabsorcin sea patolgica. En los casos que se haba exfoliado la pieza decidua se evalu el momento de erupcin del diente permanente.90
La tcnica de pulpotomia con la pasta CTZ se ha impartido en cursos en los cursos de experiencia brasilea en odontologa peditrica para el tratamiento de la caries severa. Esta tcnica disminuye costos involucrados en la tcnica clsica de endodoncia. La tcnica de la pasta CTZ puede estar indicada independientemente del diagnostico de la pulpa, no requiere la instrumentacin de los canales.91
En las biopulpotomias no se observ ningn cambio clnico ni radiolgico, mientras que en la necrosis pulpar con CTZ se observo resultados clnicos y radiogrficos satisfactorios, en el corto plazo con la desaparicin de la fistula y el dolor, disminucin de la movilidad. Utilizando esta tcnica los ndices del xito clnico con ella se obtienen alentadores, ya que se produce la desaparicin de signos y
sntomas rpidamente, a pesar de esto hay una falta de investigacin experimental de laboratorio, y clnicas, para apoyar cientficamente esta tcnica en la prctica odontolgica 90
En conclusin la pulpotoma con la pasta CTZ puede traer beneficios para el paciente por ejemplo en mantener el espacio hasta el momento de la exfoliacin del diente deciduo o por lo menos retarda su pedida temprana. Esto es vlido UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
96
especialmente cuando no sea posible el tratamiento de endodoncia tradicional o la colocacin de mantenedores de espacio. Por ello la pasta CTZ se convierte en una segunda opcin, ya que deber utilizar los medios alternativos en un intento de mantener los dientes deciduos sobre todo en el caso de la segunda molar decidua, ya que es la gua para la erupcin del primer molar permanente. 92 Adems la pasta CTZ ha demostrado excelentes resultados y reduce la carga bacteriana hasta niveles mnimos. 93
La pulpotomia de molares primarios con pulpa infectada o necrtica, utilizando la pasta CTZ fue eficaz en el 29,1% de casos. Los dientes permanentes en erupcin, sucesores de los dientes tratados con la pulpotoma no mostraron ningn cambio ni en la forma o color
72
7.1.6.1.9 Desventajas :
La capacidad de la tetraciclina para manchar los dientes intrnsecamente, durante el periodo de osteogensis u odontogensis, fue concebida ya hace mas de 5 dcadas. Las tetraciclinas pueden cambiar cambios de color o hipoplasia del esmalte en ambas denticiones, si su administracin ocurre durante el desarrollo de los dientes. Los factores que causan estas manchas son: dosis, duracin del tratamiento, estado de mineralizacin del diente y la actividad del proceso de mineralizacin. La calcificacin de los dientes temporales comienza
aproximadamente al final del cuarto mes de gestacin y termina aproximadamente entre los 11 y 14 meses de edad. Los dientes permanentes comienzan su calcificacin al nacimiento y no son afectados por la exposicin a tetraciclina durante el periodo prenatal. La calcificacin de los permanentes termina entre los 7 y 8 aos de edad, con excepcin de los terceros molares
72
Gran parte de los eventos txicos observados por el cloranfenicol pueden ser atribuidos distintos efectos, siendo el ms importante los que ocurren en la medula sea. El cloranfenicol afecta al sistema hematopoytico de 2 maneras: . Toxicidad relacionada a la dosis; causando anemia, leucopenia o trombocitopenia. .Reaccin de idiosincrasia, manifestada por anemia aplsica. 77
97
7.1.6.2 PASTA GUEDES PINTO
7.1.6.2.1 Antecedentes
En Brasil la pasta Guedes Pinto ha obtenido buenos resultados siendo adoptado en varias facultades de odontologa del pas.los resultados del estudio de Kramer et al.(2000) muestran que la pasta Guedes Pinto es recomendada por 13 de 27 instituciones de enseanzas brasileas.Brusco et al.(2002) mostro que, entre 48 departamentos de odontopediatria brasileos, la obturacin de los conductos radiculares de dientes deciduos es realizada de preferencia con la pasta Guedes Pinto.94 7.1.6.2.2 Definicin
Por otro lado en 1981 se propuso una pasta esta es la pasta guedes pinto, esta pasta es utilizada para tratamiento endodontico en piezas deciduas. De acuerdo con Guedes Pinto (2003), la terapia endodontica de dientes deciduos se ha basado en la accin de medicamentos intracanales con el objetivo de promover la deisnfeccion de los canales radiculares debido a la dificultad en su instrumentacin por causade la propia anatoma y de la reabsorsion radicular. La accin de los medicamentos normales normalmente utilizados (formocresol, tricresol, formalina, paramonoclorofenol alcanforado) seria precipitar protenas provocando la muerte de bacterias por coagulacin, que limita la penetracin asi las capas mas profundas de los canales radiculares(material necronico cerca del apice). No sufriran la accin del medicamento utilizado por esa razn Guedes Pinto et al(1981) propusieron modificaciones en la medicacin y en la tcnica de trabajo. Obteniendo xito en 97,7% de los casos despus de dos aos.95 7.1.6.2.3 Composicin La pasta guedes- pinto est compuesta de rifocort, iodoformo y paramonoclorofenol alcanforado en proporciones iguales
11
98
7.1.6.2.4 Propiedades
La pasta Guedes- Pinto presento los mejores resultados en la prueba de difusin en agar. Evaluados clnica y radiogrficamente la eficacia de la pasta Guedes Pinto en 45 dientes con pulpa necrtica, con fistula. Los dientes fueron examinados en periodos de 1 semana; 1, 3,6meses; 1 y 2 aos despus del tratamiento y en todos los casos esta tcnica demostr un gran xito de 97,8%. La pasta es activa o funciona muy bien frente a microorganismos gran- positivos y gran- negativos, bacterias anaerobias, facultativas y espiroquetas que son parte de la pulpa e infecciones periapicales
78
7.1.6.2.4 Indicaciones
Es una tcnica de eleccin para Tratamientos de dientes deciduos con avanzado compromiso de la pulpa radicular. 95
7.1.6.2.5 Contraindicaciones
Sera la misma de la pasta CTZ, que no debera utilizarse en pulpotomias por su elevado potencial bactericida 11
7.1.6.2.6 Tcnica de aplicacin Anestesia Aislamiento absoluto Remocin del tejido cariado Remocin del techo de la cmara pulpar Irrigacin con tergentol-furacin Localizacin de los canales radiculares
99
Colocacin de Endo- PTC(perxido de urea, Tween 80, Carbowax) en la cmara pulpar activado por el goteo continuo del liquido de Dakin, obteniendo la efervescencia de la mezcla. Preparacin macanica de los conductos radiculares con limas Kerr, hasta por 1mm por debajo del instrumento intracanal. Si hubiera una disminucin de la efervescencia de la mezcla, colocar mas liquido de Dakin y/09 Endo-PTC. La preparacin de la limpieza (PQM-preparacion qumico mecnica) termina cuando, despus del uso del ltimo instrumento, las sustancias qumicas utilizadas se muestran color blanco. Irrigacin final con tergentol-furacin Secado(conos de papel) Obturacin de los canales radiculares con la pasta Guedes Pinto, cuyos componentes son yodoformo, paramonoclorofenol alcanforado y rifocort. En partes iguales manipulados en una platina de vidrio. La pasta debe ser llevada a los canales con un instrumento endodontico o jeringa. 94 Colocacin de una delgada capa de gutapercha sobre la pasta en la entrada de los canales radiculares. Llenado de la cmara pulpar con un cemento adecuado. Radiografa final. Restauracin definitiva del diente
100
FIGURAS N 7.36. Mapa conceptual acerca del MTA. Fuente: Alave Reyes, Isaac Alberto
101
7.1.5. MINERAL TRIXIDO AGREGADO (MTA)
7.1.5.1. Antecedentes
El agregado trixido mineral (MTA) viene a ser un polvo fino formado por partculas hidroflicas que fraguan debido a la presencia de humedad, el cual se desarroll en la Universidad de Loma Linda por el Dr. Mahmoud en el ao 1993, inicialmente como material para el sellado de perforaciones radiculares y obturaciones retrogradas. Sin embargo su uso se ha extendido para el sellado de comunicaciones entre el sistema de conductos y la superficie externa del diente. 96
Este material fue aprobado para su uso en odontologa por la Administracin Americana de Alimentos y Drogas (FDA) en 1998 como material endodntico teraputico para humanos, y comenz a comercializarse como cemento dental en 1999 con el nombre de ProRoot MTA (Dentsply). Su primera presentacin fue de color gris (MTA gris), hasta que en 2002 sali al mercado una nueva frmula de coloracin blanca (MTA blanco), de muy similar composicin que el anterior.97
Figura N 7.37. A la izquierda de la figura se encuentra el MTA Gris y a la derecha, el MTA Blanco, ambos de la marca ProRoot.
Fuente: Cardoso Silva C. Estudio clnico del agregado trixido mineral en pulpotomas de molares temporales. Comparacin de resultados con mta gris y mta blanco. [Tesis doctoral] Universidad Complutense de Madrid; 2010.
102
En el ao 2001 se empez a comercializar en Brasil el MTA Gris con el nombre Angelus. En el ao 2003 surgi el MTA-Angelus de coloracin blanca. Luego, en el ao 2005, el MTA-Angelus se empez a comercializar en Portugal y, ms recientemente, fue introducido en el mercado Espaol por una casa comercial llamada Endovations.98
El MTA-Angelus tiene entre otras diferencias un menor tiempo de fraguado, el cual lo redujo de 2 horas y media, que era el tiempo de fraguado de la primera presentacin del MTA, a 15 minutos. Esto se logr debido a que fue realizada la disminucin de la concentracin del Sulfato de Calcio, el cual haca extenso el fraguado del producto. Por lo tanto, el MTA-Angelus permite la ejecucin del tratamiento restaurador en la misma sesin clnica de la insercin del MTA. Es importante resaltar que el MTA no presenta una consistencia adecuada para la obturacin de canales radiculares y por lo tanto su retirada en caso de retratamiento sera demasiado difcil.99
De acuerdo a su fabricante el MTA-Angelus no requiere un tiempo de espera de endurecimiento debido q sus propiedades son mejoradas en contacto con el medio ambiente.100
Adems la composicin del MTA-Angelus contiene mayor cantidad de cemento Portland que es del 75%, a diferencia del MTA proRoot que contiene 80% de este cemento,101 lo cual probablemente hara un poco mas alto el intervalo de tiempo, mayor a 3 horas, para que el pH y el exento de iones calcio sean mas acentuados. 74
En un estudio hecho por Broon, Norberto et al. (2006) en el cual se evalu la reparacin de perforaciones de 5 dientes de perros adultos con MTA Angelus se observ que 4 dientes presentaron infiltrado inflamatorio y uno no presento inflamacin, 2 dientes mostraron sellado mineralizado completo y otros dos sellados incompletos, adems en uno de los dientes con sellado mineralizado sin inflamacin se observo la organizacin de mas de 2/3 de las fibras del ligamento periodontal y condiciones normales de tejido oseo cerca a la perforacin. Mientras que de otros 5 dientes tratados con MTA proRoot se observ que 2 de ellos presentaron
103
inflamacin, de los cuales 3 presentaron mineralizacin completa y 2 mineralizacin incompleta. Esto revela que la presencia de reparo en las areas de reabsorcin en dentina y cemento asi como la mineralizacin esta presente en la utilizacin de ambos tipos de MTA.75 En adicin al MTA y sus presentaciones, cabe importante mencionar una interesante derivacin del uso de esta como lo es el MTA-Fillapex, el cual a diferencia del MTA reparador que es indicado para tratamientos como perforaciones radiculares y recubrimiento pulpar; es el primer cemento obturador endodntico a base de MTA. El MTA-Fillapex posee 13% de MTA, el cual le proporciona un perfecto sellado por la expansin de la reaccin del material y una elevada induccin de regeneracin biolgica debida a su accin liberadora de iones Ca y su propiedad antibacteriana, propiedades inherentes al MTA que se desarrollaran en el transcurso del tema.102
Figura N 7.38. MTA Blanco de la marca Angelus

Fuente: Angelus ciencia y tecnologa [Internet]. Presentacin del MTA Angelus. Brasil. ; [Citado 3 de mayo del 2011]: [aprox. 8 p.].. Disponible en: http://www.angelus.ind.br/es/endodoncia/mta/
104
7.1.5.2 Definicin
En la actualidad el uso del MTA est indicado para el tratamiento de pulpas vitales, tanto en recubrimientos pulpares directos como en pulpotomas, as como en apicoformaciones, sellado de perforaciones de furca y radiculares. Tambin se usa en defectos por reabsorciones externas o internas perforantes, en obturaciones retrgradas y como barrera para el blanqueamiento.71 7.1.5.2.1 Diferencias entre el MTA gris Y el MTA blanco
En la actualidad se tienen dos presentaciones de MTA: MTA gris y MTA blanco. Los nombres comerciales del MTA blanco y el MTA gris son asimilados por cada casa comercial: ProRoot Tooth-Colored Formula (Dentsply Estados Unidos de Amrica) y White MTA-Angelus (Angelus Odonto-Logika, Brasil), sin embargo existen otras marcas con variaciones ligeras de estas.103
En cuanto a las diferencias que presentan el MTA blanco y el MTA gris, los estudios demuestran que el MTA blanco posee menor cantidad de oxido de magnesio, oxido de aluminio y sobre todo oxido de hierro104, lo cual podra ser la causa de su cambio de color dado que este ltimo es el componente mas cromoforo del MTA. Adems, podemos mencionar que las partculas del MTA blanco son menores a las del MTA gris, lo que puede dar a lugar que el MTA blanco no sea tan biocompatible como el MTA gris, ya que la microsuperficie que formaran las partculas del MTA blanco no seria tan optima para la regeneracin celular como la ofrecida por el MTA gris. 105 Sin embargo, cabe mencionar que otros autores como Bozeman y cols. (2006) obtienen resultados sobresalientes y similares con el uso de estos dos tipos de MTA en la regeneracin celular e incluso con la formacin por parte de ambos de cristales de hidroxiapatita.
106
En cuanto a otras propiedades tanto el MTA gris
como el MTA blnaco muestran resultados muy similares, teniendo como principal diferencia el cambio de color creado para obtener una mayor esttica en el tratamiento.79
105
7.1.5.3. Composicin
El MTA es un polvo, fundamentalmente, cemento tipo Portland refinado, que est formado por compuestos clcicos. As los principales componentes del MTA se dan de la siguiente manera:
Ca3 SiO5 (Silicato triclcico) 75% Ca3 Al2O6 (Aluminato triclcico) Ca2SiO4 (Silicato diclcico) Ca4Al2Fe2O10 (Ferrito-aluminato tetraclcico) 20% 4,4% Bi2O3 (Oxido de bismuto) CaSO4-2H2O (Sulfato de calcio dihidratado) SiO2 (Slice) 0,6% CaO (Oxido de calcio) K2SO4 (Sulfato de potasio) Na2SO4 (Sulfato de sodio) (Residuos insolubles)
107
Algunos autores al analizar la composicin del MTA no descubren la presencia del oxido de bismuto en este material, lo que puede deberse a que en sus estudios utilizaron una versin del MTA que no contena ningn agente radiopaco, opuesta a la versin comercial del MTA. Sin embargo, Garca Barbero en el ao 2000, mediante difraccin de rayos X identifica los siguientes componentes: xido de bismuto (Bi2O3) Silicato triclcico (Ca3SiO5) Silicato biclcico (Ca2SiO4) Ferrito-aluminato tetraclcico (Ca4Al2Fe2O10) Aluminato triclcico (Ca3Al2O6)
Y de esta manera concluye que los componentes del MTA son los pertenecientes al cemento tipo Portland, a excepcin del xido de bismuto que no pertenece a este cemento. Igualmente otros autores como Estrela ( 2000) analiz la composicin del MTA y mediante espectrometra de fluorescencia de rayos X, encontr resultados
106
muy similares al cemento tipo Portland, excepto por el bismuto, el cual slo esta presente en el MTA y es este quien le brinda radioopacidad para su uso dental.81 7.1.5.4. Caractersticas y propiedades El MTA se presenta como un polvo hidroflico que fraguan en presencia de humedad y cuyo resultado genera un gel coloidal que se solidifica en un tiempo menor de 4 horas.108 Entre sus propiedades fsico-quimicas podemos mencionar:
a. Valor de pH
El pH inicial alcanzado por el MTA despus de mezclado es de 10,2 y el cual aumenta a 12,5 tres horas despues. En vista del elevado valor que el MTA presenta lleva a algunos autores a afirmar que su actividad biolgica es debida a la formacin del hidrxido de calcio, as como es tambin probable que este pH pueda inducir la formacin de tejido duro109.
b. Radiopacidad
Los materiales de obturacin deben ser radiopacos con el fin de evaluar la calidad de la obturacin. Entonces por lo descrito anteriormente se sabe que el bismuto es un componente aadido al MTA para conferirle la radioopacidad. Con esto, de acuerdo con el estndar ISO 6876 (Organizacin Internacional para la
estandarizacin 2001), la radioopacidad requerida para un material de obturacin de conductos radiculares debe ser de por lo menos 3 mm de aluminio. Segn esto, en previos estudios se ha reportado que el ProRoot MTA gris tiene una radiodensidad entre 6,4 mm de aluminio y 7,17 mm de aluminio, lo que hace que pueda estar indicado como un buen material de sellado radicular.78
c. Tiempo de endurecimiento
El tiempo de fraguado del MTA estudiado para conseguir una adecuada adaptacin marginal y menor fuerza de contraccin resulto ser de 2 horas 45 minutos. Tambin se recomienda la colocacin de un algodn hmedo sobre la superficie del material para favorecer su fraguado.83 UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
107
d. Resistencia compresiva
La resistencia compresiva es un aspecto importante a considerar al colocar un material de obturacin en una cavidad con el fin de soportar las cargas oclusales. Dado que los materiales de obturacin apical no van a soportar una presin directa, su resistencia compresiva no tiene mucha importancia, a diferencia de los materiales utilizados para reparar defectos en las superficies oclusales. La fuerza compresiva del MTA en 21 das es de aproximadamente de 70 Mpa, muy comparable a la del IRM y SuperEBA, sin embargo mucho menor que de la amalgama, la cual es de 311 Mpa.70 e. Capacidad de sellado y solubilidad
La calidad del sellado del MTA se evalu mediante una prueba in vitro obtenindose que no fue encontrado en ningn caso microfiltracin en los dientes tratados con MTA. Esto se puede explicar porque al terminar el proceso del fraguado el MTA sufre una expansin higroscpica la cual previene microfiltraciones posteriores al tratamiento. Sin embargo, hay que tener en cuenta que si se altera la proporcin liquido/polvo se puede producir mayor porosidad lo que puede modificar el resultado final. Adems la capacidad de sellado del MTA en un ambiente hmedo como la cavidad oral puede estar comprometido durante las primeras 72 horas debido a la excesiva solubilidad que presenta este material.72 Por otro lado, trabajos realizados acerca de la solubilidad del MTA dan como resultado ninguna evidencia significativa de la solubilidad en agua, sin embargo, al igual que su capacidad de sellado la solubilidad tambien se puede ver afectada con una proporcin mayor liquido/polvo lo cual la hara incrementarse contraviniendo una de las caractersticas ideales de todo material de obturacin que es la falta de solubilidad (Grossman, 1962).83
108
f. Biocompatibilidad
La biocompatibilidad es una de las propiedades ms importantes que debe presentar este material ya que se debe considerar el efecto que puede presentar sobre los tejidos periapicales. En el caso del MTA su biocompatibilidad ha sido estudiada por diferentes autores tanto in vitro como in vivo. En un estudio hecho por Shahi (2006) se estudio la biocompatibilidad del MTA gris, el MTA blanco y la amalgama en tejido subcutneo de ratas dando como resultado que la biocompatibilidad de los dos tipos de MTA fue mayor que el de la amalgama. 110 Igualmente otros autores como Sousa (2008) llegaron a la conclusin de que el MTA es un material con excelentes cualidades biolgicas por lo que su biocompatibilidad es aprobada para su uso odontolgico.111
g. Respuesta celular
La reaccin celular que ocasiona el MTA en los tejidos periapicales y pulpa dental se estudio por varios autores y de diferentes maneras. Koh ( 1998) y Haglund (2003) en sus trabajos demostraron la produccin de citoquinas por clulas oseas y fibroblastos respectivamente los cuales daban como resultado la explicacin de cmo se formaba tejido duro al colocar el MTA en contacto directo con los tejidos periapicales, acontecimiento que ya se haba visto en anteriores trabajos. 81 En otro estudio hecho por Pitt Ford en 1996 con el fin de observar la accin del MTA en contacto directo con pulpa dental se demostr la formacin de puentes dentinarios, adems de la ausencia de bacterias y de inflamacin en el tejido pulpar112.
h. Citotoxicidad
En un estudio hecho por Souza Costa y cols. se evalu el efecto toxico del MTA en comparacin con el hidrxido de calcio y se observo que la respuesta pulpar fue similar para ambos casos, sin embargo, se observo que en el caso del hidrxido de calcio las pupotomas realizadas en estos dientes, presentaron una mayor necrosis
109
de las clulas adyacentes a la zona de recubrimiento de la pulpa; contrario al MTA que presento una capa fina de necrosis de la misma zona lo que demuestra que el MTA es menos citotxica que el hidrxido de calcio.72
i. Actividad antibacteriana
La accin antibacteriana del MTA ha sido evidenciada frente a especies como Strepococcus mutans, Streptococcus sanguis y Streptococcus salivarius; posee capacidad bactericida sobre Lactobacillus sp, Streptococcus mitis, Streptococcus mutans, y Streptococcus salivarius y un menor efecto antibacteriano en Enterococcus faecalis. En cuanto al efecto antifngico del MTA, se ha comprobado su accin concretamente frente a Candida albicans, al momento de mezclarlo y hasta 24 horas despus de fraguado segn estudios realizados por Al-Nazhan en el 2003, adems de no observar crecimiento fngico al aumentar el periodo de incubacin luego de 3 das.70 Estas propiedades antibacterianas se deben sobretodo al elevado pH que posee y por la liberacin constante de iones hidroxilo. Adems, al aumentar el perodo de incubacin de uno a tres das, sigue siendo efectivo la inhibicin en su crecimiento.113
7.1.5.5. Preparacin y manipulacin del MTA
El MTA viene en presentaciones de sobres sellados hermticamente los cuales contienen al polvo que luego debe ser mezclado con agua estril, una vez abierto el sobre, el MTA debe guardarse en recipientes hermticamente cerrados y en lugares sin humedad . Para su preparacin el polvo debe de mezclarse con el agua estril en una proporcin de 1 a 3 sobre una loseta de vidrio y debe de mezclarse con una esptula que puede ser de plstico o metal hasta obtener una consistencia pastosa, ptima para su uso. Sin embargo si se deja la mezcla sobre la loseta de vidrio o el papel puede dar a lugar la deshidratacin de la mezcla convirtindola en una de textura seca y arenosa. Posteriormente si la preparacin presenta mucha humedad, esta se puede eliminar con un pedazo de gasa seca o con un pedazo de algodn.114
110
Una vez mezclado el MTA este puede ser aplicado utilizando un transportador o porta amalgama pequeo hacia el piso de la cmara pulpar.115
Figura N 7.39.MTA blanco de la marca ProRoot y su aspecto recin mezclado.

Fuente: Cardoso Silva C. Estudio clnico del agregado trixido mineral en pulpotomas de molares temporales. Comparacin de resultados con mta gris y mta blanco. [Tesis doctoral] Universidad Complutense de Madrid; 2010. Lenguaje: Spanish, Pag 36. [Citado 18 abril 2011]: [aprox. 8 p.].Disponible en: http://eprints.ucm.es/11573/1/T32240.pdf
Algunos autores en sus estudios han utilizado otro tipo de soluciones en lugar del agua estril para mejorar la manejabilidad del MTA, como es el caso de Jafarnia y cols. (2009) quienes estudiaron la asociacin de la lidocana al 2%, solucin salina, CaCl2 al 5% o gel de NaOCl al 3% y dieron como resultado que ninguno de los compuestos utilizados ejerca efecto en la toxicidad del MTA sobre los tejidos una vez fraguada la mezcla y que solo el gel de NaOCL al 3% generaba una alteracin en la citotoxicidad del MTA cuando este estaba recin mezclado. 116 Finalmente, el MTA requiere de humedad para su fraguado, por lo tanto un vehculo utilizado para este proceso es la utilizacin de una pequea bolita de algodn hmeda con agua; y para condensar esta mezcla se puede usar una punta de papel o un atacador pequeo.89 Por otro lado, otro vehculo usado para hidratar el MTA es el gluconato de clorhexidina al 0,12%, utilizada por Stoew et al (2004) con la que se obtuvo buenos resultados tales como grandes zonas de inhibicin bacteriana contra Actinomyces, Fusobacterium, Streptococcus, Staphylococcus y Enterococcus, por lo que concluy UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
111
que la substitucin del agua por el gluconato de clorhexidina al 0,12% refuerza la actividad antimicrobiana del MTA.87
7.1.5.6. Indicaciones clnicas del MTA
Las indicaciones clnicas del MTA se dan tanto en dientes permanentes, vitales o no vitales, as como en dientes temporales. El uso del MTA se ha dado en denticin decidua con mayor frecuencia en pulpotomas, mientras que en dientes permanentes vitales se ha utilizado para recubrimientos pulpares directos y en dientes permanentes no vitales se ha utilizado para apicoformaciones, reparaciones de perforaciones radiculares y de furca, en casos de reabsorciones radiculares, obturaciones retrgradas en ciruga periapical, como material de obturacin radicular y como barrera contra los agentes blanqueadores.117 7.1.5.6.1 Aplicaciones en denticin temporal 7.1.5.6.1.1 Pulpotomas en molares temporales: estudios clnicos
El MTA en procedimientos de pulpotomia se basa fundamentalmente en la capacidad de cicatrizacin frente a una exposicin pulpar, previniendo para ello la microfiltracin, as como una posible contaminacin bacteriana. De esta manera se obtendr la cicatrizacin del tejido pulpar radicular por medio de la formacin de los puentes dentinarios. En estudios realizados se ha demostrado que el MTA proporciona los mejores resultados clnicos y radiolgicos hasta los 2 aos post tratamiento, cabe resaltar que los estudios realizados son mas que todo coincidentes y que de todas formas es necesario otros estudios a mayor plazo. 118 En un estudio realizado por el doctor Simancas (2010) acerca de los resultados clnicos con el uso del MTA en comparacin al del formocresol en pulpotomas de molares deciduas que se encuentran en la diversa literatura cientfica, concluy que las diferentes investigaciones hechas por los autores arrojan resultados bastante similares en cuanto al xito clnico que reflejan ambos materiales; sin embargo, algunos autores en sus estudios sugieren la utilizacin del MTA dependiendo de factores como la edad del paciente, factor socioeconmico los cuales pueden llevar a un tratamiento mas exitoso con respecto al formocresol.119 UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
112
7.1.5.6.1.2 Recubrimiento pulpar directo en denticin temporal
El MTA es un material que es utilizado como recubrimiento pulpar directo en dientes permanentes. Sin embargo, en el ao 1997 se dio el caso de una molar decidua a la cual se le aplico el MTA como recubrimiento pulpar directo, obteniendo resultados favorables hasta 3 aos despus del tratamiento y en el cual no se observ patologa alguna, adems del cierre de sus pices. Es por esto que los autores tambin indican el empleo del MTA para recubrimiento pulpar directo en piezas temporales en los cuales se desee mantener la vitalidad pulpar. 91
7.1.5.6.1.3 Empleo del MTA como alternativa al formocresol en pulpotomas: estudios clnicos
Muchos autores han realizado diversos artculos referidos al uso del MTA en dientes temporales, el primero de ellos se realizo en el 2001 por Eidelman y cols. en el cual se estudio clnica y radiogrficamente el efecto del MTA en comparacin al formocresol 32 molares temporales, 17 de ellos tratados con MTA y 15 tratados con formocresol. Los resultados finales fueron que ninguno de los dientes al final del tratamiento con MTA resulto con signos de patologa alguna, sin embargo, uno de los molares tratados con formocresol fracaso por reabsorcin interna al ao y medio de estudio. Adems se encontr resultados positivos al descubrir que se produjo la obliteracin de los conductos pulpares y formacin de puentes dentinarios ya que esto demostrara la vitalidad de la pulpa radicular luego de ser tratada con el MTA. 72
En otros estudios como el de Maroto (2004), se realizo la pulpotomia de molares temporales con MTA a fin de evaluar los resultados de este material como alternativa al formocresol, para esto se realizo la pulpotomia en 52 molares temporales en pacientes nios durante un tiempo de 15 meses, cuyo resultado fue que ningn diente y ningn tejido perirradicular presentaba patologa alguna luego de finalizado el estudio, adems de detectarse formaciones de dentina reparativa en los conductos radiculares lo que demuestra la vitalidad de la pulpa radicular; de esta forma concluy que el MTA es una buena alternativa frente al uso del formocresol en la realizacin de pulpotomias en denticin decidua.120 UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
113
Figura N 7.40. Imagen radiogrfica de dos molares temporales que muestra las pulpotomias realizadas con MTA en el estudio de Maroto y la formacin del puente dentinario indicada con un circulo y la estenosis pulpar indicada con una flecha.
Fuente: Maroto-Edo M, Barbera-Leache E, Planells del Pozo P. Estudio clnico del agregado trixido mineral en pulpotomas de molares temporales: estudio piloto a 15 meses. RCOE, 2004, Vol 9, N1, 23-30. Madrid (Espaa). Pag. 8. Lenguaje: Spanish, [Citado 30 de abril 2011]: [aprox. 8 p.]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/rcoe/v9n1/original1.PDF
7.1.5.6.2 Otras aplicaciones del MTA
El MTA tambin se utiliza en la apicognesis la cual consiste en tratamientos a nivel de la cmara pulpar sin intervencin en la pulpa radicular con el fin de obtener un cierre fisiolgico del pice del diente permanente joven el cual presenta exposicin pulpar y al que no es factible realizar una endodoncia dado que los pices se encuentran abiertos. Otra aplicacin que se le da al MTA est en la apicoformacin, la cual consiste en la induccin de la formacin de una barrera apical en dientes no vitales y cuyos pices se encuentran abiertos, adems de evitar la sobreextensin del material y conseguir un excelente sellado. Todo esto con el fin de limitar la infeccin microbiana y favorecer la formacin de tejido duro en la zona apical. 91 Podemos mencionar tambin otros usos como en perforaciones de furca y races, en donde el MTA ha demostrado cumplir con varias propiedades necesarias para este tratamiento, dado que en estudios se ha demostrado su capacidad para lograr un buen sellado.121 Por otro lado el MTA tambin ha demostrado tener valioso uso como material de obturacin de conductos radiculares, en reparacin de fracturas radiculares verticales, en ciruga periapical como material de obturacin retrgrado tras tratamiento endodntico quirrgico, en tratamiento de dientes fusionados luego
114
de extraer el diente supernumerario y colocar el MTA en el espacio que comunicaba a ambos dientes y como barrera aislante en el blanqueamiento dental interno. 92 7.1.5.7. Desventajas del uso del MTA
Aunque el MTA se presenta como una buena alternativa frente al formocresol en el tratamiento de pulpotomias, la mayora de autores considera que el MTA presenta una serie de desventajas. Probablemente la mayor desventaja que posee el MTA es el elevado precio que posee, lo cual acta como limitacin para que este material no sea utilizado de forma cotidiana en la practica clnica. Otro factor viene a ser el tiempo de fraguado amplio del MTA que es aproximadamente de 3 a 4 horas, el cual comparado al formocresol presenta una desventaja.93 Por ello, los autores mencionan la finalizacin del tratamiento en dos citas para que puedan realizar la restauracin coronaria luego de conseguir el fraguado del MTA. Otra desventaja del MTA se encuentra en su manipulacin, ya que algunos autores la encuentran difcil de manipular. Finalmente, se puede encontrar en diversas publicaciones cientficas que el MTA provoca la alteracin del color del diente al cual es aplicado, lo cual es mucho ms inconveniente para el tratamiento de dientes anteriores.122
115
INTRODUCCIN ANTECEDENTES
Marshall R. Urist MICHAEL R (1965) Urist y Strates (1971)
Las protenas que forman parte de la familia BMPs podran tener un uso mdico, como seo inductor Las BMPs son un potente modulador de la reparacin de tejidos en diferentes situaciones Las BMPs tienen gran xito en la utilizacin directa sobre la pulpa expuesta sin efectos secundarios Demostr que la rhBMP2 y rhBMP4, inducen a la diferenciacin de las clulas pulpares formando dentina Sealaron que la BMP-7 tiene una distribucin y expresin similar a las de otros miembros de BMP patrones pero no es un factor de crecimiento esencial para el desarrollo del diente
Nakashima (1990)
Nakashima (1994)
M.N. Helder y col. (1998)
PROTEINAS MORFOGENTICAS OSEAS (BMPs): una nueva tendencia TIPOS DE BMP
BMP-2
BMP-3
BMP-4
BMP-5
BMP6
BMP-7
USO EN PULPOTOMIA MATERIALES Y PROCEDIMIENTO S
EFECTOS SOBRE LA PULPA
TECNICA: Protocolo de atencin EVALUACION HISTOLOGICA EVALUACION RADIOGRAFICA
Fig. 7- 43. Mapa Conceptual de las protenas morfogenticas seas utilizadas en pulpotomia. Fuente: Marilia Vidal Villar
116
7.1.7. PROTEINAS MORFOGENTICAS OSEAS: Una nueva tendencia En los ltimos aos hemos sido testigos del avance de la ingeniera gentica aplicada a diversas ramas de la medicina, lo cual no es una excepcin para la odontologa, que tambin se ha sumado a este movimiento, intentando encontrar un material ideal para el recubrimiento pulpar directo despus del tratamiento de pulpotomia, teniendo como objetivo la regeneracin y reparacin de la dentina a partir de las clulas de la pulpa dental (clulas madres) sin contacto con agentes agresivos y libre de efectos no deseados para mantener la vitalidad pulpar, por medio de las protenas morfogenticas seas (BMP) que actan como sealizadores para inducir la diferenciacin de las clulas de la pulpa dental en odontoblastos y as generar dentina reparativa; la cual nos muestra un tratamiento alternativo al tradicional. 123
Las BMPs, protenas no colagnicas, son factores de crecimiento pertenecientes a la sper familia del factor de crecimiento transformante (TGF-beta) las cuales se extraen de cerdos, ratones, perros, conejos y humanos; tambin tienen la capacidad de inducir potencialmente la neo formacin de tejido seo, cartilaginoso, conjuntivo e incluso dentinario y posee gran solubilidad por lo cual su utilizacin no es solo de manera aislada sino tambin en combinacin del colgeno. 124,11
Tambin son responsables de la dentinognesis, induciendo a las clulas mesenquimales no diferenciadas de la pulpa para formar clulas, como odontoblastos, la obtencin de osteodentina y la deposicin de dentina tubular, cuando se utilizan como protectores pulpares directos. Cuando el tratamiento esta realizado se puede observar, a travs del tiempo, clulas inflamatorias que rodean la dentina, estructuras cristalinas que contienen iones de calcio y fsforo, en su composicin se encuentra fibrillas de colgeno, luego de 1 mes, estas estructuras cristalinas se tienden a aumentar de tamao y se fusionan para formar tejido mineralizado. Estos resultados demostraron la existencia, los fragmentos de dentina, de los factores para la induccin de la formacin del tejido mineralizado. 125
117
7.1.7.1. ANTECEDENTES Marshall R. Urist., Michael R. 126 (1965) Sustentaron sobre las protenas que forman parte de la familia BMPs podan tener un uso mdico, como por ejemplo para fusionar las vrtebras, algo necesario en ciertas patologas. Ya se han hecho estudios clnicos con BMP-2 para el tratamiento de varias patologas seas. BMP-2 y BMP-7 ya estn permitidas por la FDA (la agencia sanitaria de EEUU) para su uso clnico, aunque tienen un grave inconveniente: su alto coste. Urist y Strates127 (1971) Acuaron el trmino "osteoinduccin" a la regeneracin sea causada por la accin de la BMP, fueron los primeros en investigar y dar a conocer las propiedades de las BMPs, las cuales son un potente modulador de la reparacin de tejidos en diferentes situaciones. Nakashima128 (1990) Da a conocer que las BMPs tienen gran xito en la utilizacin directa sobre la pulpa expuesta, sin tener efectos adverso sobre la pulpa dental Nakashima129 (1994) Este estudio examin la hiptesis de que las rhBMPs (Recombinante humana de la protenas morfo gnicas seas) inducan la formacin de dentina en la pulpa amputada canina. RhBMP-2 y BMP-4 fueron cubiertas con matriz dentinaria inactiva sobre la pulpa amputada. A los dos meses, la pulpa amputada se llen de dentina tubular en la parte inferior y osteodentina en la parte superior. Nakashima130 (1994) Examino la rhBMP-2, BMP-4 y el factor de crecimiento transformante (TGF)-1 junto con matriz de colgeno como soporte, por sus efectos sobre la regeneracin de la pulpa y la formacin de la dentina. Obteniendo como resultado que la BMP-2 y -4 inducen a la formacin de osteodentina si se combina con la matriz de colgeno y en la utilizacin del TGF-1 junto al colgeno se vio muy poca proliferacin del tejido pulpar, lo cual sugiere un posible efecto inhibidor del TGF-1 en la regeneracin de la pulpa. Es probable que la respuesta a los factores de crecimiento y diferenciacin dependa del estado de diferenciacin de las clulas de la pulpa.
118
M.N. Helder y col
131
(1998) Mostraron que en el desarrollo de los tejidos dentales,
la BMP-7 tiene una distribucin y expresin similar a las de otros miembros de BMP patrones pero no es un factor de crecimiento esencial para el desarrollo del diente, posiblemente debido a la redundancia funcional con otras BMP miembros o los factores relacionados con el crecimiento.
7.1.7.2. TIPOS DE BMP
Las protenas morfogenticas seas son representadas por la BMP-2, BMP-3 (osteogenina), BMP-4, BMP-5, BMP-6, BMP-7 (osteoproteina 1, OP-1) Y BMP-8 (OP-2), y asociadas a transportadores adecuados (colgeno, fibronectina, glicosaminoglicanos, hidrxido de calcio o fosfato de calcio) son utilizadas de forma directa sobre el tejido pulpar obtenindose muy buenos resultados como material de recubrimiento pulpar bioactivo.11
Las protenas BMP-1 al BMP-7 estn presentes en los tejidos seos humanos, y las BMP-2 a BMP-7 tienen propiedades osteoinductivas.98
La funcin exacta e interrelacin con cada una de sus formas no ha sido aclarado en su totalidad. De las cuales las BMP-2 y BMP-7 o hOP-1(protena osteogenica humana) y especialmente BMP-7, est indicado para su utilizacin en el recubrimiento pulpar directo en dientes vitales que sufrieron la exposicin de la pulpa. Dado que los estudios demostraron la capacidad de estimular las clulas para producir pulpa de alta calidad de la dentina reparadora (osteodentina y dentina tubular).97
Estas protenas son capaces de inducir a las clulas no diferenciadas de la celulosa en las clulas como odontoblastos maduros, actuando como importantes molculas sealizadoras, produciendo as estmulos para el proceso reparativo en el tejido dental; fue aislado en un principio de la matriz sea y teniendo la capacidad de inducir la formacin sea ectpica. 132
La regeneracin de dentina se debe a la sealizacin de sustancias inductoras, como las BMP-2, BMP-4 y BMP-7 (protena osteognica 1: OP1) sobre la pulpa
119
cuando estas son puestas sobre el fondo de una cavidad labrada de dentina acopladas a vehculos (matrices colgenas, polmeros sintticos) para formar dentina reparativa de manera continua. 133 La BMP-7 cuyos genes han sido clonados formando protenas recombinadas, poseen la capacidad de formar dentina tubular y peri tubular si se usan sobre la pulpa vital expuesta. 134
7.1.7.3. SU USO EN PULPOTOMIA A) EFECTOS SOBRE LA PULPA DENTAL Para demostrar que la BMP-2 promueve la diferenciacin de odontoblastos, se cultivaron clulas de la pulpa dental de cerdo, en forma de pellets tridimensionales. La expresin de la sialofosfoproteina dentinaria (DSPP), la matriz del esmalte con metaloproteinasa 20 y ARNm confirm la diferenciacin de las clulas de la pulpa en odontoblastos y que fueron estimulados por seales morfogenticas de la BMP2. Con base en los experimentos in vitro, se realizo una evaluacin in vivo de clulas progenitoras de la pulpa, la cual se llev a cabo en el perro. El trasplante autlogo del cultivo de pellets BMP2- tratados en la pulpa amputada estimul la formacin de dentina reparativa. En conclusin, BMP2 puede dirigir la diferenciacin de clulas madres en odontoblastos y dar lugar a la formacin de dentina. Figura 7-44135
Fig. 7-44 El cultivo de pellets en tres dimensiones de las clulas de pulpa de cerdos. Los cambios morfolgicos en el sedimento durante el cultivo en el da 7, 14, y 21 (tincin HE). Tenga en cuenta la disminucin del nmero de clulas y el aumento de la matriz en el da 21. Fuente: K. Iohara, M. Nakashima, M.
Ito,M. Ishikawa, A. Nakasima y A. Akamine; Dentin Regeneration by Dental Pulp Stem Cell Therapy withRecombinant Human Bone Morphogenetic Protein 2. J. Den. Res. 2004 [cited 2001 May. 7]. 83(8): 592. Disponible en: http://jdr.sagepub.com/content/83/8/590.full.pdf+html
120
Existen tres estrategias que son la conduccin, induccin y los implantes de clulas, para alcanzar la regeneracin de un nuevo tejido a partir de uno pre-existente; el mtodo que ms nos interesa es el de induccin que implica la activacin de clulas prximas al sitio de defecto con sealizadores biolgicos especficos como las protena morfogenticas seas (BMPs) que son capaces de inducir la diferenciacin de clulas de tipo fibroblastos y osteoblastos que son responsables de la neoformacin sea. Figura 7-45136
Fig. 7-45: Los sealizadores biolgicos (protenas) induciendo la diferenciacin celular y la formacin de un nuevo tejido restableciendo el defecto. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontologa. Pulpotomia com protena morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontologa. 2004 Nov/Dic. 52(5): 323. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253
7.1.7.4. MATERIALES Y PRODECIMIENTOS A. TCNICA La protena sea morfogentica recombinante humana (rhBMP-2) por s sola no contiene ninguna sustancia antimicrobiana para lo cual se ha favorables.110 asociacin con
clorhexidina, debido a puede ser de fcil contaminacin. Obteniendo resultados
PROTOCOLO DE ATENCION I. Radiografa peri apical de diagnostico. Figura 7-46
Figura. 7-46. Radiografa inicial que evidencia la salud del tejido sea de sustentacin, el tejido coronario cariado y la no exposicin del tejido pulpar. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontologa. Pulpotomia com protena morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de
121
Odontologa.
2004
Nov/Dic.
52(5):
323.
Disponible
en:
http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253
II.
Anestesia
III.
Aislamiento absoluto: Antisepsia con digluconato de clorhexidina al 1%, condicin para mantener el campo libre de contaminacin. Figura 7-47
Fig. 7-47. Post anestesia, aislamiento y antisepsia con un pedazo de algodn empapado en digluconato de clorexidina al 1%. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em
odontologa. Pulpotomia com protena morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontologa. 2004 Nov/Dic. 52(5): 323. Disponible http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253 en:
IV.
Apertura de cmara pulpar: Estando presente, la caries era removida totalmente evitando dejar restos de tejido cariado en las paredes dentinarias. La abertura fue hecha a travs de la remocin del techo de la cmara pulpar, con fresas esterilizadas esfricas o conos invertidos introducidos en el orificio de comunicacin de la cmara y el medio externo y con movimientos de traccin, el techo de la cmara fue removido totalmente. Figura 7-48
Fig. 7-48. Remocin del techo de la cmara pulpar con sangrado dentro de los patrones normales. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em
odontologa. Pulpotomia com protena morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontologa. 2004 Nov/Dic. 52(5): 323. Disponible en:
http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253
V.
Amputacin de pulpa coronaria y hemostasia: Con cureta afilada y esterilizada, suficiente para extenderse a travs de la entrada del canal, se promova la amputacin total de la pulpa coronaria dejando a la vista solamente los tocones pulpares. La cmara pulpar coronaria fue desinfectada UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
122
con algodn empapado con digluconato de clorhexidina al 1% y pedazos esterilizados de algodn eran colocados sobre la entrada de los canales con leve presin para promover la hemostasia. Figura 7-49
Fig. 7-49. Limpieza de la cmara con digluconato de clorexidina al 1%, hemostasia y el tejido pulpar en condiciones de recibir el rhBMP-2. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontologa. Pulpotomia com protena morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontologa. 2004 Nov/Dic. 52(5): 323. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253
VI.
La colocacin de rhBMP-2: Despus de la hemostasia, en la cmara y sobre los muones pulpares se acomodo la rhBMP-2, con un marco de colgeno (figura 7- 37), y fue adaptada con una base de gutapercha, para aislar los posibles efectos del material restaurador. Despus de colocada la gutapercha, la cavidad fue acondicionada con cido por 10 segundos, se hizo el lavado y secado, aplicacin de adhesivo dentinario, restauracin con resina compuesta y radiografa final. (Figuras 7- 50 a 7-54)
Fig. 7-50 Al rhBMP-2 con marco de colgeno y de polmeros (scafoid), obsrvese que la conservacin debe realizarse a una temperatura bajo cero. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontologa. Pulpotomia com protena morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontologa. 2004 Nov/Dic. 52(5): 324. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253
Fig. 7-51. El fragmento de rhBMP-2 siendo llevado con una pinza para ser colocado en la cmara pulpar. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontologa. Pulpotomia com protena morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontologa. 2004 Nov/Dic. 52(5): 324. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253
123
Fig. 7- 52. El rhBMP-2 en marco adaptado dentro de la cmara sobre los cotones pulpares. Obsrvese la impregnacin de sangre conteniendo algunos tipos de clulas que probablemente sern diferenciados. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontologa. Pulpotomia com protena morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontologa. 2004 Nov/Dic. 52(5): 324. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253
Fig. 7- 53. Adaptacin de gutapercha para la proteccin de rhBMP-2 de condicionamiento cido y los posibles efectos del material restaurador. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontologa. Pulpotomia com protena morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontologa. 2004 Nov/Dic. 52(5): 324. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253
Fig. 7-54. El primer molar restaurado con resina compuesta y el rhBMP-2 en marco de colgenos siendo colocado en el segundo molar. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontologa. Pulpotomia com protena morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontologa. 2004 Nov/Dic. 52(5): 324. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253
B. EVALUACIN HISTOLGICA Luego de la pulpotoma en dientes deciduos humanos, utilizando rhBMP-2 en combinacin con colgeno como soporte, se observo en el examen microscpico
124
focos supurativos, clulas gigantes a cuerpo extrao, reabsorcin externa e interna y lagunas con clulas gigantes multinucleadas. Figuras 7-55 al 7-57 137
Fig. 7-55 En el centro, zona supurativa (S); gigante clulas con cuerpos extraos (Fb); odontoblastos (Ob); la dentina (D); reabsorcin externa (Er) con clulas gigantes multinucleadas - HE 100x.
FUENTE: A. L. Bengtson, Galvo B. N., Galvo B. C. R., Pinheiro S. L., Guedes-Pinto A. C. pulpotomy in human deciduous teeth and bone morphogenetic protein (rhbmp-2). Revista de Clnica e Pesquisa Odontolgica. 2008 Dic. 4(3): 132. Disponible en: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RCPO?dd1=2 535&dd99=view
Fig. 7-56. La dentina (D), la reabsorcin interna (Ir), adems de clulas multinucleadas (Mc), inflamacin de tejido
pulpar con las clulas polimorfo nucleares (Pn) 100x. FUENTE: A. L. Bengtson, Galvo B.
N., Galvo B. C. R., Pinheiro S. L., Guedes-Pinto A. C. pulpotomy in human deciduous teeth and bone morphogenetic protein (rhbmp-2). Revista de Clnica e Pesquisa Odontolgica. 2008 Dic. 4(3): 132. Disponible en: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RCPO?dd1=2 535&dd99=view
Fig. 7-57. Dentina (D), la reabsorcin de las clulas (RC); tejido supurativa ms clulas gigantes los vasos sanguneos SE 100x FUENTE: A. L. Bengtson, Galvo B.
N., Galvo B. C. R., Pinheiro S. L., Guedes-Pinto A. C. pulpotomy in human deciduous teeth and bone morphogenetic protein (rhbmp-2). Revista de Clnica e Pesquisa Odontolgica. 2008 Dic. 4(3): 132. Disponible en: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RCPO?dd1= 2535&dd99=view
125
En un diente a nivel de la cmara de la pulpa coronal se observo que contena material basfilo amorfo, que era similar a la matriz dentinaria u osteoide, a veces rodeado de clulas gigantes a cuerpo extrao y un leve a moderado infiltrado inflamatorio con neutrfilos. En la periferia haba tejido pulpar normal en contacto con la dentina (Figuras 7-58 al 7-60).111
Fig. 7-58. La dentina (D), la masa de clulas
en su interior lo que sugiere la nueva formacin de la dentina (Nd); tejido de eosinfilos sugiere la dentina osteoide; clulas gigantes que muestra la actividad fagoctica hacia el exterior del cuerpo y clulas gigantes en el base de la masa ms grande - HE 100x FUENTE: A. L. Bengtson,
Galvo B. N., Galvo B. C. R., Pinheiro S. L., Guedes-Pinto A. C. pulpotomy in human deciduous teeth and bone morphogenetic protein (rhbmp-2). Revista de Clnica e Pesquisa Odontolgica. 2008 Dic. 4(3): 133. Disponible en: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RCPO?dd1=2 535&dd99=view
Fig. 7-59. Dentina (D), Predentina (Pd), isla de tejido parecido a la nueva formacin de la dentina (Nd), el proceso inflamatorio agudo (IP), es de destacar que no hay clulas gigantes de actividad fagoctica - SE 100x.
FUENTE: A. L. Bengtson, Galvo B. N., Galvo B. C. R., Pinheiro S. L., Guedes-Pinto A. C. pulpotomy in human deciduous teeth and bone morphogenetic protein (rhbmp-2). Revista de Clnica e Pesquisa Odontolgica. 2008 Dic. 4(3): 133. Disponible en: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RCPO?dd1=25 35&dd99=view
Fig.7-60. Dentina (D), la reabsorcin fisiolgica (Pr); exudado inflamatorio mixto (es decir), norma tejido pulpar (Nt), material amorfo (Am); nueva formacin de la dentina de reparacin sugiriendo (Nd) - HE 100x FUENTE: A. L. Bengtson, Galvo B. N., Galvo B. C. R., Pinheiro S. L., Guedes-Pinto A. C. pulpotomy in human deciduous teeth and bone morphogenetic protein (rhbmp-2). Revista de Clnica e Pesquisa Odontolgica. 2008 Dic. 4(3): 133.
126
C. EVALUACIN RADIOGRFICA
En cuanto al examen radiogrfico de control, tampoco se ha observado alguna alteracin de tejido seo de soporte que demuestre alguna condicin anormal, como rarefaccin sea, reas radio opacas o radio lcidas. Con mucha agudeza se puede decir que hay en algunos dientes formacin de una tenue capa de tejido duro dentro de la cmara y que solo podr ser confirmado con estudios histolgicos. Figura 761.111
El uso de rHBMP-7 asociado al colgeno, como material de recubrimiento despus de pulpotoma no inducir a la deposicin de tejido mineralizado, lo que lleva a la formacin de lesiones peri apicales radiogrficamente visibles.138
Fig. 7-61. Radiografa final evidenciando dentro de la cmara una imagen radiolucida que contiene el rhBMP-2 y el sellado de mrgenes con resina compuesta FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontologa. Pulpotomia com protena morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontologa. 2004 Nov/Dic. 52(5): 324. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253
127
Fig. 7-68. Esquema del Vidrio Bioactivo utilizado en pulpotoma. Fuente: Fernndez Palomino Teresa
128
7.1.8. VIDRIOS BIOACTIVOS
7.1.8.1 Introduccin:
Miles de aos atrs los humanos descubrieron que la arcilla poda ser transformada de manera irreversible mediante el fuego en cermica. Este descubrimiento fue un gran factor en la transformacin de la cultura humana. Esta revolucin cultural llev a una gran mejora en la calidad y mejora de vida de los humanos.
Durante los ltimos cuarenta aos otra revolucin ha ocurrido en el uso de las cermicas para mejorar la calidad de vida de los humanos. Esta revolucin es el desarrollo de la cermica especialmente diseadas y fabricadas para la reparacin y reconstruccin de partes daadas, enfermas o desgastadas del cuerpo. Por lo cual las cermicas utilizadas para este propsito son denominadas Biocermicas.
Las biocermicas son producidas en una variedad de formas y fases y son utilizadas para diversas funciones en reparacin del cuerpo (Fig7-69). Las biocermicas estn hechas en diferentes fases; pueden ser
monocristales (zafiro), policristalino (aluminio o hidroxiapatita), vidrios (Bioglass), vidrios-cermicas (A/W vidrios-cermicas) o compuestos (polietileno- hidroxiapatita).
Estas fases usadas dependen de las propiedades o funciones requeridas. Por ejemplo, el monocristal zafiro es usado como un implante dental porque presenta alta resistencia. A/W vidrios-cermicas es usado para sustituir vertebras debido a que presenta alta resistencia y unin con el hueso. Los vidrios bioactivos tienen baja resistencia pero se unen rpidamente al hueso, debido a ellos son usados para aumentar la reparacin de defectos seos.
Las cermicas y vidrios han sido usados por mucho tiempo fuera del cuerpo por una variedad de aplicaciones en la industria del cuidado de la salud. En odontologa son usados como materiales restaurativos, coronas de porcelana, tratamientos de endodoncia y pulpotoma, dentaduras, etc.139
129
Fig. 7-69. Usos clnicos de las Biocermicas.
Fuente: Hech LL, Wilson J. Introduction. En: Hech LL, Wilson J, editors. An Introduction to Bioceramics. Inglaterra. World Scientific. 1993. p. 2
130
7.1.8.2. Definicin:
Los vidrios bioactivos fueron descubiertos por Hech y col en 1969, donde observaron que el hueso formaba uniones qumicos vidrios de ciertas
composiciones. Este grupo de vidrios han sido conocidos como Vidrios Bioactivos basado en la siguiente definicin: Un material bioactivo es aquel que provoca una respuesta biolgica especifica en la interface del material cuyo resultado es la formacin de una unin entre el tejido y el material. 113 Los vidrios bioactivos tienen numerosas aplicaciones en la reparacin y reconstruccin de tejidos enfermos o daados, especialmente tejido duro (hueso). 7.8.1.3 Composicin:
Los vidrios bioactivos principalmente son obtenidos por fusin, cuyos componentes bsicos en su mayora son: SiO 2, Na2O y P2O5. La primera y ms estudiada composicin fue la del Bioglas 45S5, conteniendo 45% SiO2, 24.5% Na2O, 24.4%CaO y 6% P2O5.
Tabla 7-6: Composicin de Vidrios Bioactivos Componente SiO2 P2O5 CaO Ca(PO3)2 CaF2 MgO MgF2 Na2O B2O3 24.5 24.5 24.5 15 21 19.5 9.8 45S5 45 6 24.5 45S5.4F 45 6 14.7 45B15S5 30 6 24.5 52S4.6 52 6 21 55S4.3 55 6 19.5
Fuente: Hech LL, Wilson J, Orjan A. Bioactive Glass. En: Hech LL, Wilson J, editors. An Introduction to Bioceramics. Inglaterra. World Scientific. 1993. p. 43.
131
7.1.8.4 Mecanismo de Accin:
La bioactividad de los vidrios bioactivos deriva de una serie de reacciones qumicas con los fluidos corporales generando como resultado la formacin de una capa de hidroxicarbonato de apatita (HCA). 140 La inmersin de un vidrio bioactivo en una solucin acuosa (fluidos corporales) por lo general ocurren tres procesos: la lixiviacin, la disolucin y la precipitacin.
La lixiviacin se caracteriza por la liberacin de elementos alcalinos o alcalinos trreos, usualmente por intercambio con iones H + o H3O+. El intercambio de iones es fcil debido a que estos cationes no son parte de la red de los vidrios, estos solo modifican la red para no formar enlaces puente de oxgeno. Este proceso de intercambio inico produce un aumento del pH con valores mayores de 7,4 (pH>7,4).
La disolucin se produce al mismo tiempo por la ruptura de los enlaces -S-OSi-O-Si- debido a la accin de los iones hidroxilo (OH). La ruptura de la red ocurre localmente y se libera slice en la solucin en forma de acido silcico [Si(OH) 4]. La velocidad de disolucin de la slice depende de la composicin del vidrio; sta disminuye en gran medida cuando la composicin de SiO 2 es mayor al 60% (SiO2>60%) debido al alto nmero de enlaces puente de oxgeno en la estructura del vidrio. La slice hidratada formada en la superficie del vidrio debido a estas reacciones se reordena por policondensacin de silanoles, generando una capa de gel de slice.
En la reaccin de precipitacin los iones de calcio y fosfato liberados de los vidrios junto con los de la solucin forman una capa de calcio-fosfato en la superficie. La fase de fosfato de calcio que se acumula en la superficie del gel es al inicio amorfa. Luego se cristaliza hasta formar una estructura de hidroxicarbonato de apatita mediante la incorporacin de aniones carbonato de la solucin. 111
132
Como se haba mencionado anteriormente en la fase de lixiviacin de los vidrios bioactivos hay un aumento del pH (> 7,4) en el medio debido a intercambio de iones por lo tanto se concluye que stos podran tener un amplio efecto antibacteriano.
7.1.8.5 Usos en Odontologa:
Debido al fenmeno mencionado y su buena biocompatibilidad, los vidrios bioactivos son introducidos en la odontologa: como sustitutos para la
reconstruccin de defectos seos, rehabilitacin del complejo dentoalveolar, implantes de vidrios bioactivos, regeneracin de hueso periodontal, pueden ser agentes de mineralizacin en la profilaxis de caries, debido a la formacin de hidrocarbonato de apatita. Tambin puede ser usado como desensibilizante de dientes hipersensibles.114
Ac sealaremos algunos estudios realizados: Rosenberg y col (2000), realizaron un estudio comparativo que evalo la eficacia de las partculas de vidrio bioactivo en el tratamiento regenerativo de defectos intraseos periodontales interproximales en un grupo de 12 pacientes mediante una ciruga de colgajo abierto, luego de 6 meses se lleg a la conclusin que estas partculas generaron un aumento del nivel de insercin clnica (NIC).
141
Luego en el ao 2002 Froum y col (2002), realizaron un estudio para comprobar la eficacia del vidrio bioactivo implantados en zonas de extraccin en 19 pacientes a los cuales se les realizaron 30 extracciones en total, llegndose a observar que luego de 8 meses del tratamiento que hubo una cicatrizacin alveolar demostrando de esta manera su actividad osteoconductiva del vidrio bioactivo.
142,143
Joannitti y col (2004) efectuaron un estudio comparativo sobre el uso de hueso autgeno, vidrio bioactivo y cemento de fosfato de calcio en una ciruga en
133
defectos seos mandibulares de monos, concluyendo que los materiales de vidrio bioactivo implantados permitieron la reparacin de los defectos seos, demostrando biocompatibilidad y actividad osteoconductiva. 144
Fig. 7-70. Defecto seo presente en la cortical mandibular, con un dimetro de 5mm.
Fuente: Joannitti CD, Eduardo HV, Rosemary ChM, Edelmo RG. Utilization of Autogenous Bone, Bioactive Glasses, and Calcium Phosphate Cement in Surgical Mandibular Bone Defects in Cebus apella Monkeys. Int. J. Oral y Maxillofa Implants. 2004;19(1):74.
En el 2006 Bahar y col, efectuaron un estudio comparativo entre los derivados de la matriz del esmalte solo y combinado con vidrios bioactivo para determinar la evolucin clnica y radiogrfica de defectos periodontales intraseos, concluyendo luego de 8 meses del tratamiento que en ambos grupos hubo reduccin de las bolsas, disminucin de las recesiones y un aumento de estructura sea, pero el tratamiento con los derivados de la matriz del esmalte en combinacin con el vidrio bioactivo dieron mejores resultados al tratamiento. 145
Fig. 7-71. a. Radiografa preoperatoria donde se observa defecto seo periodontal. b y c. Observacin clnica del defecto seo periodontal. d. Aspecto clnico del defecto seo periodontal despus de 8 meses del tratamiento con derivados de la matriz de esmalte en combinacin con vidrio bioactivo. e. Aspecto radiogrfico luego de 8 meses del tratamiento. Fuente: Bahar K, Selzuk Y, Kilizaslan A, Ulku N. Enamel Matrix Derivative alone or in Combination with a Bioactive Glass in wide Intrabody Defects. Clin Oral Invest. (2006);10:229.
134
Humagain y col (2007) realizaron un estudio comparativo haciendo uso de partculas de vidrio bioactivo en el tratamiento de piezas con defectos de furca clase II, llegando a observarse que luego de los 6 meses del tratamiento las piezas presentaron un aumento del nivel de insercin, una reduccin en la profundidad del sondaje y un aumento de hueso vertical y horizontal. 146
Los vidrios bioactivos tambin pueden tener una aplicacin en el tratamiento de conductos puesto que proporciona un sellado biolgico mediante la formacin de depsitos de minerales, induciendo el material en el conducto radicular y el pice.114
7.1.8.6 Usos en Pulpotoma
Debido a su biocompatibilidad y capacidad antibacteriana, los vidrios bioactivos podran comportarse como buenos materiales para pulpotoma; ya que estimulan a los osteoblastos y promueven la reparacin de alteraciones del tejido seo, tambin podran estimular la formacin de dentina sobre el tejido pulpar.
Tcnica y Procedimiento Luego de seleccionar que determinada pieza necesita un tratamiento de pulpotoma, se procede a seguir los siguientes pasos 11: Enjuague pre-opertoria con solucin antisptica: De esta manera se reducen los niveles de microorganismos presentes en la cavidad oral. Se hace uso de 5-10ml de conato de clorhexidina al 0,12% por 1 minuto. Anestesia local de la pieza a tratar. Aislamiento de la pieza: Por lo general se recomienda un aislamiento absoluto ya que los microorganismos presentes en la cavidad oral podran afectar de manera negativa nuestro tratamiento. Eliminacin de tejido cariado y acceso coronal: Se debe de realizar con fresas diamantadas redondas. Remocin de la pulpa coronal: Realizarlo con curetas afiladas. Control de la hemorragia: Mediante el uso de suero fisiolgico, con irrigaciones sucesivas y abundantes.
135
Secado: Realizarse con puntas de papel absorbente, no realizarse con bolitas de algodn ya que esto generara la formacin de los cogulos, trayendo como consecuencia en la mayora de los tratamientos la no formacin de la barrera de tejido mineralizado entre la pulpa y el material protector.
Preparacin del material protector: El polvo del vidrio bioactivo se mezcla con una pequea cantidad de solucin salina para obtener una solucin cremosa147.
Colocacin del material protector: La mezcla obtenida deber ser colocada directamente sobre el mun pulpar.
Colocacin de base cavitaria y restauracin definitiva: Encima de la mezcla de vidrio bioactivo se coloca una base de cemento de ionmero de vidrio, luego el diente podr ser restaurado con amalgama, resina compuesta o colocar una corona metlica148.
7.1.8.7 Comparacin con otros materiales:
En 2003, Salako y col realizaron un estudio comparativo entre vidrio bioactivo (BAG), trixido mineral agregado (MTA), sulfato frrico (SF) y formocresol (FC) como materiales protectores en tratamientos de pulpotoma en dientes de ratas; llegando como resultado que las muestras de BAG luego de 2 semanas se encontraron reas de inflamacin en la pulpa, tejido necrtico en la corona y raz y o se observ una capa de odontoblastos intacta. En las muestras luego de 4 semanas se observaron mejores resultados ya que presentaban la capa de odontoblastos normal. Mientras que las muestras de SF tanto en la 2 y 4 semana fueron similares, mostraron destruccin completa de la pulpa. Las muestras de FC a la 2 semana se encontraron zonas necrticas ms all del sitio donde se realiz la pulpotoma y a la 4 semana se hallaron zonas atrficas con formacin de tejido fibroso. Por ltimo las muestras con MTA a las 2 semanas se encontr material calcificado, lo cual se podra deducir que es el intento de la formacin del puente dentinario, la capa d odontoblastos se encontr intacta, mientras que a la 4 semana se observ la formacin completa del puente dentinario y la pula se encontr histolgicamente normal. Por lo tanto se lleg a concluir que aunque el
136
BAG present buenos resultados, el MTA ofreci mejores resultados en un corto tiempo.122 Posteriormente Zehnder y col (2006) realizaron un estudio comparativo sobre el potencial de desinfeccin del vidrio bioactivo y el hidrxido de calcio en dientes premolares de humanos, donde ste ltimo present un gran efecto antibacteriano y fue significativamente ms efectivo que el del vidrio bioactivo, por lo tanto se concluy que el hidrxido de calcio fue un desinfectante ms efectivo en dientes humanos mientras que el vidrio bioactivo present una actividad antisptica inferior en los tratamientos de conductos. 149
Otro estudio realizado en 2007 por Jabbarifar y col compararon la respuesta histopatolgica de la pulpa dental del dientes de perros luego de un tratamiento de pulpotoma entre el Trixido Mineral Agregado (MTA), Vidrio Bioactivo (BAG), Formocresol (FC) e Hidroxiapatita (HA). Este estudio determin los siguientes criterios: Inflamacin, hiperemia, necrosis, vitalidad, calcificacin y puentes dentinarios. Los resultados despus de tres meses del tratamiento fueron los siguientes:
Tabla 7-7: Frecuencia de la respuesta histopatolgica de la pulpa con MTA, BAG, HA y FC. Pulpot. Inflamacin 25.9 (7) 29.2 (7) 42.4 (14) 29.2 (7) Vitalidad 40.7 (11) 62.5 (15) 57.6 (10) 45.8 (11) Calcificacin 51.9 (14) 54.2 (13) 69.7 (23) 75 (18) Hiperemia 59.2 (16) 62.5 (15) 81.6 (21) 75.1 (18) Necrosis 11.1 (3) 0 (0) 12.1 (4) 29.2 (7) Puente dentinario 70.4 (19) 29.2 (7) 30.3 (10) 29.2 (7)
MTA BAG HA FC
Jabbarifar E, Mohammad R, Ahmadi N. Histopathologic Responses of Dogs Dental Pulp to Mineral Trioxide Aggregate, Bio Active Glass, Formocresol, Hydroxyapatite. 2007;4(2):85.
Llegando a la conclusin que las reacciones histopatolgicas de la pulpa dental al MTA fueron ms favorables que con las de HA, FC y BAG; y que el uso del
137
MTA y BAG son ms adecuados que el FC y HA, pudindose usar como alternativas en los tratamientos de pulpotoma. 123
Haghgoo y col (2007) realizaron un estudio comparativo entre el uso de vidrio bioactivo o hidrxido de calcio en recubrimiento pulpar directo en dientes temporales. Despus de 60 das del tratamiento se lleg a los siguientes resultados:
Tabla 7-8. Respuestas del tejido pulpar en cada muestra. Respuesta pulpar Inflamacin leve moderada severa Reabsorcin interna Abscesos Necrosis Puente dentinario Hidrxido de Calcio 2 5 3 6 5 0 7 Vidrio Bioactivo 0 2 1 0 0 0 2
Fuente: Haghgoo R, Jalayer NN. Comparison of Calcium Hydroxide and Bioactive Glass after Direct Pulp Capping in Primary Teeth. J Dent. 2007;4(4):156.
Por lo tanto, debido a los resultados se concluy que el uso de Vidrios Bioactivos podra ser mejor que el Hidrxido de calcio en un tratamiento de recubrimiento pulpar directo en dientes temporales. 150
Fig. 7-72. Hidrxido de Calcio, despus de 60 das se observa zonas de inflamacin.
Fig. 7-73. Vidrio Bioactivo, despus de 60 das se observa el puente dentinario.
Fuente: Haghgoo R, Jalayer NN. Comparison of Calcium Hydroxide and Bioactive Glass after Direct Pulp Capping in Primary Teeth. J Dent. 2007;4(4):156-157.
138
Fig. 7- 66 Mapa conceptual de Electrociruga Fuente: Soto Recuay, Gabriela. Alumna 4to Ao, F. Odontologa UNMSM 2011
139
7.2.
ELECTROCIRUGIA
7.2.1. DEFINICIN:
Esta tcnica tambin es denominada electrofulguracin, electrobistur electrocoagulacin.151Es una herramienta eficaz en la Odontologa, ya que de esta manera se pueden atender a pacientes con tratamientos dentales, en especial en pulpotomas de dientes temporales.152
La electrociruga consiste en la aplicacin
de corriente alterna de alta
frecuencia por medio de un arco elctrico (chispa) hacia los tejidos, cuyo efecto termal se usa para destruir o cortar los tejidos vivos.153
Los bistures elctricos actan mediante cuatro modalidades: seccionar, coagular, fulgurar o disecar tejidos. (Fig. 7-67.).128
Fig. 7- 67. Bistures elctricos

Fuente: Snchez J., Universidad de Pulpotomas al formocresol y por electrofulguracin en molares primarios: Granada.2006. Pg. 22. Disponible en:
evaluacin clnica y radiolgica a doce meses en la facultad de odontologa Mexicali. Editorial de la http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/1332/1/16463079.pdf. (Citado: Abril 2011)
1. Electroseccin: tambin es denominada electrotoma o acuseccin. Su efecto es de cortar el tejido como al igual que cortar con un bistur de hoja. Y los resultados son los mismos, con la diferencia que la electrociruga ofrece rapidez, accesibilidad y hemostasia. (Fig. 7- 68) 154
140
Fig. 7 68. Electroseccin

Massarweh N., Cosgriff N., Slakey D. Electrosurgery: History, Principles and Current and Future Uses. Elsevier Inc. 2006. Vol. 202 . No. 3. Pag. 520 530. Disponible en: http://www.albertahealthservices.ca/ps-1009154-electrocautery.pdf (Citado: Mayo 2011)
2. Electrocoagulacin: su funcin es deshidratar y coagular a las clulas sanguneas y as inhibe y disminuye la hemorragia . (Fig. 7 69).129
Fig. 7- 69 Electrocoagulacin
Massarweh N., Cosgriff N., Slakey D. Electrosurgery: History, Principles and Current and Future Uses. Elsevier Inc. 2006. Vol. 202 . No. 3. Pag. 520 530. Disponible en: http://www.albertahealthservices.ca/ps-1009154-electrocautery.pdf (Citado: Mayo 2011)
141
3. Electrofulguracin:
Llamada tambin carbonizacin sus efectos son
hemostasis en sangrado capilar profundo, destruccin de la capa epitelial de la fistulas, destruccin de tejidos granulomatosos, remocin de granulomas en apicectomas y tratamientos de bolsas infraseas o tratamientos de lesiones de furca. (Fig. 7-70)
155
Fig. 7 70. Electrofugacin

Fuente: Vieyra N., Carrillo C. Conceptos bsicos de la electrociruga en odontologa restauradora. Revista de la Asociacin Dental Mexicana. Vol. 58. N 6. Noviembre 2001. Pg. 213. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od2001/od016d.pdf . (Citado: Abril 2011)
4. Electrodesecacin: Produce un efecto de deshidratacin. Se introduce el electrodo en los tejidos y se fija mientras la corriente se enciende, se produce excesivo calor por lo las clulas se secan y se forman un coagulo en vez de vaporizarse y explotar . (Fig. 7 71).130
Fig. 7 71. Electrodesecacin

Massarweh N., Cosgriff N., Slakey D.
Electrosurgery: History, Principles and Current and Future Uses. Elsevier Inc. 2006. Vol. 202 . No. 3. Pag. 520 530. Disponible en: http://www.albertahealthservices.ca/ps-1009154electrocautery.pdf (Citado: Mayo 2011)
142
7.2.2. PRINCIPIOS FISICOS La electrociruga se basa en el paso de corriente elctrica a travs de los tejidos, empleando dos electrodos uno activo y otro pasivo, siendo un proceso biterminal, la corriente pasa a travs de un cable conductor al electrodo activo y de ah pasa al electrodo pasivo mediante el cuerpo y por ultimo a travs de otro cable conductor de regreso a la fuente de tensin, lo cual determina un circuito cerrado.156 (Fig. 7 72)
Luego de establecer el circuito, la intensidad de corriente elctrica depender de dos factores: 1. La resistencia elctrica producida por el tejido 2. La magnitud de la tensin (dosificacin del instrumento electroquirrgico).
La seccin de los tejidos mediante la electrociruga tiene una explicacin fisiolgica, que consiste en que la produccin suficiente de calor en los
tejidos contiguos al electrodo activo, provoca estallamiento de la estructura celualar.
Fig. 7 72. Proceso de la electrociruga

Snchez J., Pulpotomas al formocresol y por electrofulguracin en molares primarios: evaluacin
clnica y radiolgica a doce meses en la facultad de odontologa Mexicali. Editorial de la Universidad de
143
Granada.2006. Pg. 21 25. Disponible en: http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/1332/1/16463079.pdf. (Citado: Abril 2011)
7.2.3. USOS EN ODONTOLOGIA:
El uso de la electrociruga en la Odontologa se da en las siguientes especialidades:131 7.2.3.1. Operatoria dental: Elimina
la hemorragia y dentales
tejido gingival, que invandan las que interfieran la obturacin y la
preparaciones
cementacin, especialmente en cavidades II, III, V. (Fig.7 73) Desensibiliza la dentina hipersensible. Para realizar gingivoplastas para poder colocar el dique de doma y clamps para realizar aislamiento absoluto. (Fig. 7 74)128
Fig. 7 73. Electrodo que se usa para detener la hemorragia

Fuente: Vieyra N., Carrillo C. Conceptos bsicos de la electrociruga en odontologa restauradora. Revista de la Asociacin Dental Mexicana. Vol. 58. N 6. Noviembre 2001. Pg. 216. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2001/od016d.pdf . (Citado: Abril 201
Fig. 7 74. Electrodo cuya funcin es la remocin de la enca
144
Fuente: Vieyra N., Carrillo C. Conceptos bsicos de la electrociruga en odontologa restauradora. Revista de la Asociacin Dental Mexicana. Vol. 58. N 6. Noviembre 2001. Pg. 216. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2001/od016d.pdf . (Citado: Abril 2011)
7.2.3.2.
Prtesis: Protesis fija: Para crear el espacio necesario en el surco gingival para tomar impresin. (Fig. 7 75) Alargamiento de coronas clnicas. Gingivoplastias o gingivectomias para la remocin de tejido gingival que obstaculiza. 128
Fig. 7 75. Electrodo que se utiliza para crear espacio en el surco gingival
Prtesis removible: Remueve los tejidos que interfieren con dientes de soportes.( Fig. 7 76) Descubre las races de los dientes que sern utilizados como pilares. Resecciona tejido conectivo que interfiere en el uso de aparatos removibles. Remover hiperplasias gingivales. 128 UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
145
Fig. 7 76. Remocin de tejidos interferentes

Prtesis total: Prepara la cavidad bucal quirrgicamente para el uso de dentaduras totales. Elimina los fribromas o tuberosidades que impida el uso de la prtesis. 128 7.2.4. ANTECEDENTES:
En 1965, se comenz a utilizar la electrociruga en pulpotomas de dientes temporles.126
En 1976, Irving I Aderman, publica un estudio sobre el uso de Electrociruga en Odontologa para nios. Donde demuestra su aplicacin en diversos
casos como: caries interproximal, a nivel del tercio cervical, donde exista tejido gingival agrandado e invaginado en la cavidad, tejido hiperplsico por el uso de aparatos ortodonticos y en pulpotomas. Fundamenta procedimiento es rpido, sencillo y sin presencia lesionar la porcin radicular del diente. 157 UNMSM-Facultad de Odontologa 2011 que el de sntomas post
operatorios. Adems casi imposible de perforar el piso de la cmara pulpar y
146
En 1987, Shulman y cols. publicaron el primer estudio comparativo entre las pulpotomias con formocresol y electroquirrgica, en dientes primarios de monos. Luego de 41 das de observacin reportaron la presencia de
inflamacin, resorcin radicular y radiolucidez en la bifurcacin. Por lo que concluyeron que la electrociruga no es una tcnica eficaz y que el calor y su tiempo de exposicin podran ser los factores causantes de la degeneracin del diente. 158 En 1993 Mack y Dean publicaron un estudio realizado a 101 nios, con un total de 164 molares primarios tratados con pulpotoma electroquirrgica. Luego de periodos de evaluacin de 1 mes a 5 aos y 10 meses se encontr solo un fracaso. Por lo tanto, el 99.4% de los casos fueron exitosos en el aspecto clnico y radiolgico. Por lo que los autores afirman que la pulpotoma electroquirrgica resulta ser superior a la pulpotoma con
formocresol y consideran como un procedimiento ideal para las prcticas de pulpotomas en dientes molares deciduos. 159, 160
Oztas y cols. realizaron un estudio desde el punto de vista histopatolgico, en 16 molares primarios de cuatro perros, a los cuales se realizaron pulpotomas con formocresol en el lado derecho de la boca y pulpotomas con electrociruga en el lado izquierdo. Luego de dos meses del tratamiento a un perro lo sacrificaron, su maxilar y mandibula fueron seccionados con los dientes en alveolos y conservados en formalina al 10% por dos semanas para que se fijen. A los tres perros restantes, se les extrajeron sus dientes y fueron fijados en formalina por una semana. Los resultados del anlisis histopatolgico indicaron que los dientes tratados con formocresol
presenciaban necrosis y clulas inflamatorias solo en el tercio coronal, mientras que en los dientes tratados mediante electrociruga se observaba resorcin interna y externa en dentina y cemento, y densa infiltracin de clulas inflamatorias en el periodonto. Por lo tanto, concluyeron que la pulpotoma con la tcnica de formocresol es histolgicamente superior a la tcnica electroquirrgica. 161
147
El- Meligy y cols. tambin realizaron un estudio, comparando ambas tcnicas, utilizando 33 dientes de tres perros y contrariamente a Ostas concluyeron que en la pulpotoma electroquirrgica haba
162
menos
reacciones
histopatolgicas que con la tcnica de formocresol.
En 1996, Fishman y cols. realizaron un estudio del punto de vista clnico, realizaron 47 pulpotomas por electrociruga en dientes molares primarios, de 28 nios de 3 a 8 aos de edad, sobre los muones pulpares se coloc xido de zinc eugenol en un grupo y en el otro grupo hidroxido de calcio. Luego de seis meses de evaluaciones clnicas y radiolgicas, los resultados fueron ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal 36%,
reabsorcin externa 28% y radiolucidez periapical 23% no existan diferencias importantes concluy que aceptable. 163 entre los dos grupos de dientes, por lo tanto se
la pulpotoma electroquirrgica no proporciona un xito
Dean y cols. adems de Rivera y cols. realizaron un estudio donde compararon clnica y radiogrficamente pulpotomias en dientes molares primarios de humanos con formocresol y electrofulguracin. Luego de 6 meses de seguimiento, no se encontr diferencias sobre el grado de xito entre ambas tcnicas.135
En 2003, Rivera y cols. realizaron un estudio en el cual se compar el tratamiento de pulpotoma de 40 molares tratadas mediante electrociruga y 40 tratadas con formocresol. El seguimiento fue por 1, 3 y 6 meses post tratamiento. La pulpotoma electroquirurgica se realizo mediante un electrodo sobre cada orificio de la molar, se repiti 3 veces en cada orificio pulpar, con un intervalo de 5 segundos de enfriamiento. Luego se secaron los orificios con gasas esteriles y todos los dientes fueron sellados con una base de ZOE, cubiertas por una restauracin de amalgama. Luego de los 6 meses de seguimiento, el xito del tratamiento con formocresol y con la tcnica del electrociruga fue de 92.5 %. Los fracasos de la pulpotoma electroquirrgica
148
se dieron desde el primer mes de evaluacin, presentndose signos clnicos, mientras que los fracasos con formocresol presentaron signos radiogrficos , sin un signo clnico durante toda la etapa de evaluacin. Concluyendo que no hay diferencias importantes entre las dos tcnicas estudiadas , pero que la electrociruga tiene dos ventajas: 1. Aplicacin rpida 2. No hay riesgo de efectos adversos. 164
7.2.5. PULPOTOMIA CON ELECROCIRUGIA 7.2.5.1. Materiales Anestesia dique de goma Pieza de mano Fresa redonda Cureta para dentina Solucin salina Torundas de algodn estriles Unidad de electrociruga (Fig. 7-77) xido de zinc Eugenol
149
Fig. 7 77. Unidad electroquirrgica para realizar pulpotomas por electrofulguracin

Fuente: Snchez J., Pulpotomas al formocresol y por electrofulguracin en molares primarios: evaluacin clnica y radiolgica a doce meses en la facultad de odontologa Mexicali. Editorial de la Universidad de Granada.2006. Pg. 35. Disponible en: http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/1332/1/16463079.pdf. (Citado: Abril 2011)
7.2.5.2.
Procedimiento127
Aplicacin de anestesia local en la zona del diente a tratar. Aislamiento del campo operatorio con dique de goma. Eliminacin de caries dental con la fresa redonda con mucha irrigacin o con cureta para dentina. Acceso a la cmara pulpar. Eliminacin del techo cameral con la fresa redonda Irrigacin con solucin salina. Hemostasia con una torunda de algodn estril, durante 5 a 10 minutos. Aplicacin de la electrociruga mediante la unidad
electroquirurgica, se aplica una descarga de corriente elctrica, durante 1 2 segundos, con el electrodo colocado a una distancia de 1 2 milmetros del mun amputado, repitiendo el proceso en los muones restantes luego de 5 10 segundos para evitar el calentamiento de la cmara pulpar. La aplicacin de la descarga elctrica en cada mun se repite 2 - 3 veces. Colocando en cada intervalo de tiempo una bolita de algodn para q absorba cualquier resto de fluido antes de aplicar la cooriente elctrica. 78) (Fig. 7 79) Secado de la cavidad con torundas de algodn estril Colocacin de una base de xido de zinc y eugenol para rellenar la cmara pulpar. Restauracin de la corona Toma de radiografa periapical tratamiento. (Fig. 7 80) para las evaluaciones post
165
(Fig. 7
150
Fig. 7 78. Aplicacin del electrodo a 2 mm del mun

Fig. 7 79. Aspecto post operatorio

Fig. 7 80. Radiografa periapical post operatorio

Fuente: Snchez J., Pulpotomas al
formocresol y por electrofulguracin en molares primarios: evaluacin clnica y radiolgica a doce meses en la facultad de odontologa Mexicali. Editorial de la Universidad de Granada.2006. Pg. 45. Disponible en: http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/1332/1/16463 079.pdf. (Citado: Abril 2011)
151
7.2.6.
CONTRAINDICACIONES:130, 131 En pacientes cardiacos con marcapasos incompatibles o mal protegidos. En pacientes con limitaciones sistmicas adicionales para cualquier procedimiento quirrgico El uso de la electrociruga en presencia de combustibles o liqudos y gases explosivos: oxgeno y xido nitroso. En pacientes con proceso de recuperacin tisular afectada. En pacientes con radiacin de cabeza y cuello. En pacientes donde la cantidad de enca insertada sea reducida o exista. No se debe emplear mucho tiempo en zonas profundas cerca a la cresta sea No se debe emplear ningn otro aparato metlico mientras se est usando la unidad electroquirrgica.
152
Fig. 7- 83 : Mapa conceptual del captulo pulpotoma Lser. Fuente: Krsthal Rodrguez Hinoshita, alumna 4to ao facultad de odontologa, UNMSM 2011 Elaborado por: Krsthal Rodrguez Hinoshita
153
7.3
LSER
7.3.1 Definicin:
Uno de los hallazgos ms importantes del siglo pasado es el hecho de interferir el proceso de emisin de la radiacin y estimular el paso del tomo de su posicin de excitacin a la de reposo. Posteriormente en el ao 1958 Townes desarrollo el primer sistema de amplificacin de radiaciones utilizando el procedimiento de estimulacin de la emisin. A este procedimiento se le
denomina LASER, derivado del acrnimo compuesto por sus iniciales en ingls (Light amplification by stimulated emission radiation).166 7.3.1.1 Clasificacin La clasificacin de los diferentes tipos lser que en la actualidad se utilizan es:167 a) De acuerdo con el medio activo de donde se obtienen: Lser en estado slido: Lser cuyo medio activo es un slido no conductor, un material cristalino o un vidrio dopado con una especie capaza de emitir. Se exceptan los semiconductores. Por ejemplo tenemos: Rub, Nd: YAG, Er: YAG, etc. Lser en estado lquido: Lser cuyo medio activo es un colorante orgnico fluorescente disuelto en un solvente lquido. Son de poca utilizacin en medicina. Lser en estado gas: Lser cuyo medio activo es un gas. El gas puede estar compuesto de: molculas (como el CO 2), tomos (como He-Ne), iones (como argn y kriptn). Lser didico: Lser cuyo medio activo es un material semiconductor Por ejemplo tenemos: GaAlAs (Galio- aluminio-arsenico) y InGaAlP (Indiogalio-aluminio-fsforo). UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
154
Lser qumico: En este tipo de laser la energa de bombeo proviene de una reaccin qumica entre dos tomos. Por ejemplo tenemos al Fluoruro de hidrogeno. b) Con base en la potencia de su emisin: Lser de baja potencia: Potencias menores a 2Mw.Tienen cierta utilidad medica en la acupuntura y la dermatologa, aunque es muy relativa en comparacin con los de mediana y alta potencia. Lser de mediana potencia: Potencia entre 5 y 200 Mw, principalmente tienen aplicacin teraputica Lser de alta potencia: Potencias mayores a 1W, tienen aplicacin clnica para corte de tejido. c) Segn su tipo de emisin Continuos: La duracin mnima de la emisin laser para ser considerada continua es de 0,025 seg. En esta categora tenemos lseres gaseosos de He Ne, diodos lser de AsGa. Pulsados: La emisin del lser va por debajo de los 0,025seg. En esta categora tenemos diodos lser de AsGa. d) Segn la longitud de onda: Visibles: con longitudes de onda entre 380nm y 780nm Invisibles: Con longitudes de onda por encima de los 780nm
155
7.3.2 Principios fsicos
En principio debemos conocer el proceso de absorcin, el cual es resultado de que el tomo absorbe un fotn y usa su energa para pasar de un estado excitado, esta energa es usada para aumentar el nivel de energa del tomo o molcula. Este concepto es fundamental para entender las interacciones de los tejidos y el lser.
El siguiente concepto a entender es el de emisin espontanea (Fig.7-84 ) que nos dice que un tomo ya excitado inicialmente, que en forma espontnea pasa a su estado base emitiendo en este proceso un fotn con energa igual a la diferencia de energa entre los estados. El fotn sale con direccin aleatoria.142
Fig. 7-84: fenmeno de emisin espontanea. Fuente: Reyes R. Principios fsicos para el uso del Lser Odontolgico. Itav 2006. Jun 17: 6(15): 20- 22.
Finalmente debemos entender el proceso de emisin estimulada (Fig. 7-85 ), en donde observamos la interaccin de un fotn y un tomo que inicialmente se encuentra excitado; el tomo pasa a su estado base emitiendo en el proceso un fotn con las mismas caractersticas de direccin y fase que el fotn inicial.142
156
Fig. 7-85 : fenmeno de emisin estimulada Fuente: Reyes R. Principios fsicos para el uso del Lser Odontolgico. Itav 2006. Jun 17: 6(15): 20- 22.
El mecanismo para la emisin de la radiacin laser es similar al de la luz normal, pero posee algunas caractersticas especiales: Monocromaticidad: por ser emitido en una longitud de onda concreta. Coherencia: por emitirse en el mismo momento. Unidireccionalidad: porque se transmite en forma de haz muy fino sin divergencia y brillantez alta de acuerdo con la intensidad de emisin.
Los tejidos pueden absorber, reflejar, separar o transmitir el poder de la luz lser. Los principales laser utilizados en odontologa son:
7.3.2.1
Lser de mediana potencia (de uso teraputico):
En este grupo encontramos al lser helio nen (632nm). Estos son atrmicos, es decir que la actividad que ejerce sobre los tejidos no es por efecto del calor, sino a la interaccin de ondas electromagnticas de esta radiacin y de las propias clulas. Los efectos fisiolgicos del lser de mediana potencia promueven la oxigenacin celular y la aceleracin del metabolismo protoplasmtico normal de cada clula. UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
157
Si lo aplicamos sobre un tejido que sufre los efectos de una respuesta inflamatoria y que presenta vasodilatacin de los esfnteres precapilares, se restablecer la normalidad en la circulacin microcapilar. El efecto analgsico es obtenido por la accin fotoelctrica sobre las fibras nerviosas nociceptivas. Tambin posee efecto de regeneracin tisular. 168169
7.3.2.2.
Lser de alta potencia (de uso quirrgico):
a)
Lser de CO2: tiene una longitud de onda de 10,6m en la zona infrarroja media del espectro electromagntico. Debido a esta longitud de onda tan amplia no puede ser conducido por un sistema flexible de fibra ptica, sino que debe aplicarse mediante un brazo articulado hueco con un sistema de espejos en su interior y que resulta ms incmodo de manejar (fig. 7-85) y no se permite su uso mediante contacto directo del instrumento con el tejido. Sin embargo la aparicin reciente de brazos flexibles ha conseguido una mayor libertad de movimiento y accesibilidad al interior de la cavidad bucal. Se emplea en modalidad continua o de pulsos.
Para disminuir el grado de lesin trmica lateral, se han creado aparatos con un sistema de emisin de ultrapulso, en el que se produce una emisin de alta densidad, de potencia en forma de picos dentro de cada pulso, de esa manera se emite mayor cantidad de energa en menor cantidad de tiempo.
El haz de energa tiene una distancia focal que puede variar de 1 a 10mm segn el sistema, y a la cual la densidad de potencia es mxima. Este tipo de luz es absorbida por el agua y destruye tejido por medio de la vaporizacin de clulas, dejando una herida estril y adems cauterizando los vasos, proporcionando una mejor visualizacin de tejidos con una mnima respuesta inflamatoria.
158
Cuando se emplea de modo enfocado (situado el extremo del mango a la distancia focal del tejido) se produce un corte fino y profundo, y cuando aumentamos la distancia de aplicacin, aumenta el dimetro del haz y disminuye la densidad de potencia (la potencia por unidad de superficie), con lo que la destruccin tisular es ms superficial y ancha. 141
Fig. 7-86: equipo de rayo lser de CO2 Fuente: Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts. Tratado de ciruga bucal, Tomo I. 1ra ed. Buenos Aires: Ergn: 2004. p. 60. b) Lser Er: YAG: tiene como medio activo un cristal de itrio aluminiogranate al que se ha aadido erbio, su longitud de onda es 2,94m, y se aplica mediante fibra ptica en pulsos. Tiene gran absorcin por el agua y la hidroxiapatita. Su efecto sobre la hidroxiapatita no es fototrmico, sino fotomecnico, la expansin brusca de volumen de agua en el interior del tejido duro dental produce una explosin del tejido debido al aumento de presin (cavitacin). Por esto, este lser se utiliza como pulverizador de agua, que potencia su efecto
c) Laser Nd: YAG: su medio activo es un cristal de itrio- aluminio- granate, cargado con iones de neodimio, se aplica mediante fibra ptica, generalmente por contacto. Su longitud de onda es de 1,06m, en la parte
159
del espectro electromagntico del infrarrojo cercano. Es absorbido por el tejido pigmentado y por el agua.
d) Lser Argn: su medio activo es el gas argn. posee dos longitudes de onda posibles en la zona visible del espectro electromagntico 488nm (color azul) y 514nm (de color verde). Ambas se aplican sobre fibra ptica, con puntas de varios tamaos en contacto con los tejidos, lo cual hace que sea ms fcil de utilizar y pueda llegar a zonas difciles (bolsas periodontales). e) Lser diodo: Su emisin se encuentra en una longitud entre 805 y 980nm y pueden utilizarse en modo continuo o pulsado. Son transmitidos a travs de fiebre, y tienen un efecto de vaporizacin, corte y coagulacin. f) Lser de colorante: su medio activo es el colorante (compuesto orgnico en un disolvente), que puede modificarse para crear emisiones con diferentes longitudes de onda (generalmente enre 330 y 950nm) y por lo tanto variar su accin en funcin del tejido diana.Pueden tener como fuente de energa una lmpara de luz u otro lser, como el argn y pueden ser de emisin continua o pulsada.144
7.3.3 Usos en odontologa
Los diferentes tipos de lser tienen efectos variables en los tejidos: por ejemplo podemos observar efectos trmico fotoablativo (proceso por el cual se puede remover tejido mediante un efecto trmico en el momento en el que el rayo es puesto en contacto con la superficie del tejido, con apariencia de ulceracin) y acstico.
Con el tiempo han ido apareciendo nuevas aplicaciones del lser en la cavidad oral, sin embargo la ms importantes son la escisin y vaporizacin de lesiones. El lser empleado fundamentalmente en la ciruga oral es el de CO2 aunque
160
tambin es muy utilizado el de Er:YAG, de Nd: YAG, el de argn y los de colorante.170.144
Fig. 7-87: tratamiento de hiperplasia gingival con lser de alta potencia. (A) aspecto preoperatorio. (B) aspecto postoperatorio inmediato. (C) aspecto postoperatorio a la semana. (D) aspecto postoperatorio a las dos semanas. Fuente: Garca O. Aplicaciones del lser de CO2 en Odontologa. RCOE 2004 Sep 30: 9(5):570
161
Fig. 7-88: tratamiento quirrgico de frenillo de insercin baja. (A) Aspecto prequirrgico (B) aspecto postquirrgico inmediato (C) aspecto postquirrgico 2 semanas despus. Fuente: Garca O. Aplicaciones del lser de CO2 en Odontologa. RCOE 2004 Sep 30: 9(5):571 7.3.3.1 Lser de mediana potencia:
Principalmente
se
aplica
en
traumatologa,
estudios
posquirrgicos,
contracturas musculares, patologas de la ATM y neuralgia del trigmino. 143
7.3.3.2
Lser de alta frecuencia:
a) Lser de CO2: Se caracteriza por una alta densidad y energa, presenta una profundidad de penetracin muy escasa (de 2 a 3 mm), lo que lo hace til para el tratamiento de mucosas superficiales. En el modo desenfocado se realiza la hemostasia y la vaporizacin de lesiones superficiales (Figura 789). La energa de este lser va a ser absorbida principalmente por el agua, sin importar la pigmentacin del tejido provocando vaporizacin trmica de los tejidos blandos.
Tambin tiene buena absorcin en la hidroxiapatita. El lser de CO2 puede sellar vasos de hasta 0,5mm, lo cual tiene mucha importancia en cirugas en las que el sangrado sea un riesgo a tener en cuenta como es en la extirpacin de hemangiomas o lesiones inflamatorias. La ciruga con lser de CO2 es un mtodo que promueve la esterilizacin del tejido sometido a corte, tambin observamos cauterizacin y reduccin de complicaciones
posoperatorias en relacin a mtodos convencionales: Cicatrizacin menos complicada o tarda al crear un descenso en la respuesta inflamatoria. Este lser nos da una alternativa para el tratamiento de lesiones benignas de origen inflamatorio, infeccioso, neoplsico y para la toma de biopsias.
162
Fig.7-89: Ajuste del punto focal de lser de CO2 Fuente: C. Navarro Vila. Tratado de Ciruga oral y maxilofacial. p 125 b) Lser de Er: YAG: Es un lser moderno con una profundidad de penetracin de entre 0,5 y 4mm en tejidos orales. Tiene una gran absorcin en agua y la hidroxiapatita por lo que se ha empleado en el tratamiento de caries y la preparacin de cavidades en los dientes (el mayor contenido en agua de las caries respecto al tejido dental sano permite que el lser acte preferentemente sobre ella).
Es considerado el de corte ms limpio en superficies densas, sin embargo no proporciona un efecto hemosttico al momento de realizar el corte en tejidos blandos, lo cual limita su utilizacin en ciruga bucal; adems requiere de una pieza de mano especial, a diferencia de la fibra ptica flexible. Causa cambios muy parecidos en la dentina a los observados con la pieza de mano de baja velocidad.
c) Laser Nd: YAG: como ya mencionamos este tipo de lser es absorbido por el tejido pigmentado y por el agua, con una gran penetracin permitiendo una coagulacin en profundidad (puede sellar vasos de hasta 2-3 mm de dimetro). Su absorcin por el tejido duro dental es escaso, por lo que puede usarse en el tratamiento de enfermedad periodontal de forma segura. Su
163
capacidad de penetracin tambin tiene sus inconvenientes, como son: el mayor edema y dolor posquirrgico que con el lser de CO 2. d. Lser Argn: como ya sabemos presenta dos longitudes de onda en el espectro electromagntico. La azul es absorbida por ciertas sustancias de la resina de los composites y otros materiales dentales para conseguir su endurecimiento ms rpido. La de color verde es absorbida principalmente por la hemoglobina y la melanina, por lo que es empleado en el tratamiento de lesiones pigmentadas y lesiones muy vascularizadas.
e. Lser diodo: se emplean en la escisin de pequeas lesiones en los tejidos blandos intraorales: frenectomas, extirpacin de hiperplasias, ciruga periimplantaria, vestibuloplastias, etc. f. Lser de colorante: son especialmente tiles en las lesiones vasculares, debido a que la absorcin de una de sus longitudes de onda por la oxihemoglobina (585nm). En la banda de 480 a 532nm, se produce la absorcin selectiva por la melanina, emplendose para la eliminacin de lesiones pigmentadas.144
7.3.4 Antecedentes de pulpotomia lser: Yacobi y cols. En 1991 Propusieron como alternativa a los mtodos
farmacolgicos, la utilizacin de pulpotoma lser y sellado con xido de cinc eugenol, con un elevado nivel de xito tras un ao de estudio pos tratamiento.171 Wilkerson en 1996 mostr histolgicamente que despus de la pulpotoma laser que los tejidos blandos permanecieron normales, se observ la formacin de dentina reparativa. Concluyo que el uso de lser argn para pulpotoma no parece ser perjudicial para el tejido pulpar.172 Jukic y cols. En 1997 resaltaron resultados desfavorables del lser de CO 2 y Nd: YAG en su estudio con animales de experimentacin, ya que se observ UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
164
que estos provocaban carbonizacin, necrosis, inflamacin, edema y hemorragia en las pulpas tratadas, con pocas evidencias de reaccin reparativa. 173 Elliot y cols. En 1999 analizaron el efecto de la pulpotoma lser de dixido de carbono en 30 molares temporales. Despus de 90 das se observ que los dientes permanecieron asintomticos. Sin embargo al realizar el estudio histolgico comprob la produccin de reabsorcin interna de dos de los molares tratados y en ninguno de los casos se present la formacin de dentina reparativa. Los autores concluyeron que son necesarios ms estudios para confirmar los resultados y determinar la energa del lser correcta para obtener ptimas reacciones pulpares. 174
Liu y cols. En 1999 compararon el lser de Nd:YAG con la tcnica de formocresol , realizo 137 pulpotomias en dientes primarios de nios con exposicin pulpar por caries (50% con lser y 50% con formocresol). Realizo evaluaciones clnicas y radiolgicas cada tres y seis meses durante un promedio de veinte aos. El mayor porcentaje de xito lo obtuvo el lser de Nd:YAG.175 176 177178
7.3.5 Pulpotoma lser:
Es una tcnica no farmacolgica. El lser de alta potencia (lser
quirrgico
de CO2) ha sido sugerido como una manera sofisticada de promover la desvitalizacin del tejido pulpar, ya que, al irradiarlo con este tipo de laser causa carbonizacin, necrosis, inflamacin, edema y hemorragia con poca evidencia de reparacin. En la actualidad el uso del lser presenta una tendencia ascendente, principalmente por el hecho de que no es un medicamento. Determinado tipos de lser como los que contienen erbio, pueden estimular la capacidad de reparacin pulpar. 179
165
7.3.5.1
Materiales:
Los materiales a utilizar son los mismos
utilizados en las tcnicas
convencionales (material para anestesia, material para aislamiento, etc.), adems del equipo de laser seleccionado (comnmente lser CO2, aunque tambin est siendo utilizado el lser de Nd: YAG) y los implementos de proteccin, ya que el principal riesgo en el uso de lser es el dao ocular por la reflexin del haz de energa, es por esto que el paciente, el operador y el personal deben protegerse con gafas especiales. En el caso del lser de CO2, este no es capaz de atravesar el vidrio, as que cualquier clase de gafas est bien siempre que tenga protectores laterales para evitar quemaduras corneales.
En cambio con el lser de Nd: YAG es necesario lentes especiales que absorban esa longitud de onda, ya que puede producir lesiones oculares irreversibles. Adems se debe disponer de un aspirador para el humo producido durante la vaporizacin ya que no hay seguridad de que no existan clulas tumorales o grmenes viables en la columna de humo, que puedan suponer un riesgo para el paciente o el operador. Si es posible se debe utilizar instrumental mate o que no refleje el haz de energa.141
7.3.5.2
Procedimiento: Aplicacin de anestesia tpica y luego anestesia local o troncular. Aislamiento absoluto con dique de goma. Retirar dentina cariada con una fresa redonda o de fisura. Penetrar la cmara pulpar.
166
Con una fresa redonda de tallo largo o con una cureta, extirpamos el tejido pulpar hasta los muones pulpares en el orificio de entrada a los conductos. Presionar ligeramente con torundas de algodn estril contra los muones pulpares. La hemorragia debe ceder en uno o dos minutos. Ajustar el equipo de emisin laser segn las indicaciones establecidas por la casa comercial (tabla 7.3-1). Asegurarse de que tanto el operador como el paciente y el personal tengan correctamente colocado el equipo de seguridad necesario para el lser escogido. Aplicacin del lser escogido(generalmente lser de CO2). Sellar con material de obturacin temporal.
Despus de comprobar el xito clnico, preparar el diente para restauracin con corona de acero inoxidable debido a la fragilidad de la corona consecutiva al esmalte. 180 , 140
167
Tabla 7-9: Informacin sobre equipos lser disponibles en Amrica. Fuente: Garca O. Aplicaciones del lser de CO2 en Odontologa. RCOE 2004 Sep 30: 9(5): 569
Medio: CO2. Longitud de onda: 10.6 micras. SMARTOFFICE PLUS (DEKA) Potencia mxima: 25 W (Incrementos de 1W). Control de pulsos: 10 niveles de duracin de pulso. Control de emisin: Modo continuo.Modo tren de disparos: 0,1 a 9,9 seg. Medio: CO2 OPUS DUO EC (OPUS DENT) Longitud de onda: 10.6 micras. Potencia mxima:10 W Control de emisin: Modo continuo. Modo tren de disparos. Medio: CO2. Longitud de onda: 10.6 micras. SMARTCLINIC (DEKA) Potencia mxima: 50 W (Incrementos de 1W). Control de pulsos: 10 niveles de duracin de pulso. Control de emisin: Modo continuo.Modo tren de disparos: 0,1 a 9,9 seg. Medio: CO2. Longitud de onda: 10.6 micras. Potencia mxima: 35 W (Incrementos de 1W). SMARTPULSE (DEKA) Control de pulsos: 10 niveles de duracin de pulso. Autorrepeticin: 0.4 segundos. Control de emisin: Modo continuo. Modo tren de disparos: 0,1 a 9,9 seg. Posibilidad de programar secuencias de 999 pulsos consecutivos y memorizar 25 secuencias distintas. Medio: CO2. Longitud de onda: 10.6 micras. NOVAPULSE (ESC SHARPLAN) Potencia mxima: 2-20 W (Incrementos de 1W). Control de emisin: Modo continuo. Modo tren de disparos. Luz gua: He-Ne. Posibilidad de memorizar 20 secuencias distintas.
168
7.3.6 Contraindicaciones
Es conocido que las emisiones de luz lser no tienen efectos mutagnicos. Sin embargo, produce alteraciones en las divisiones celulares por aumento en el metabolismo celular.
Por lo general el lser tiene un gran efecto en el tejido glandular, haciendo que las clulas secretoras de saliva aumenten su volumen, la irradiacin directa en glndulas mayores, estas deben ser evitadas tomando las consideraciones necesarias para proteger las glndulas prximas al rea que va a ser irradiada.
Adems se consideran contraindicaciones absolutas: hipertiroidismo, patologas circulatorias profundas, portadores de marcapaso, epilpticos, irradiacin directa en el globo ocular (tanto el paciente con el operador deben usar lentes especiales para su proteccin), irradiacin directa en glndulas endocrinas y antecedentes de neoplasias.
Tambin encontramos contraindicaciones relativas, que son objeto de discusin entre el odontlogo y el mdico especialista, como son las arritmias cardiacas y los estados infecciosos agudos.
Dentro del tratamiento especfico de pulpotomia (adems de tener en cuenta las contraindicaciones arriba descritas), debemos tener en cuenta las
contraindicaciones que se dan en cualquiera que sea el mtodo a elegir (farmacutico o no farmacutico): cuando la infeccin de la pulpa se extiende ms all de la porcin coronal o cuando hay perforacin de furca o reabsorcin radicular temprana o anormal que sobrepasa los 2/3 de la raz
143
169
Fig. 8-1: esquema de la evaluacin post tratamiento de la pulpotoma Fuente: Alumno de 4 de la FO-UNMSM Franco Quino Cesar I.
170
8. EVALUACIN POST TRATAMIENTO Despus de realizado todo tratamiento pulpar se requiere una continua evaluacin, con el fin de preservar estructuras dentarias. Las diversos materiales empleados para este tratamiento han de ser muy efectivos para lograr dicho objetivo. 8.1. Importancia Debido a los problemas ocasionados por el formocresol, se evalan nuevas alternativas para la pulpotoma; es por ello importante determinar la eficacia de cada uno de estas tcnicas. Las evaluaciones clnico-radiogrficas indican un gran xito, siendo en algunos casos diferencias significativas y en otras estudios comparativos se logra niveles de xito muy cercanas poco significativos.181 8.2. Criterios de evaluacin Se requiere criterios objetivos y capaces de reproducirse para lograr la mejor decisin, dentro de ellas se consideran los histolgicos. 8.2.1. Criterios clnicos criterios clnicos, radiogrficos e
La aparicin del dolor espontaneo o a la percusin, la presencia de fistula o aumento de los tejidos circundantes indican el fracaso del tratamiento, son los criterio ms importante182.
As mismo indicios de inflamacin, cambio de color, abscesos, fistulas, entre otros indican una respuesta pulpar negativa. Son los principales signos evaluados para determinar el xito o fracaso del tratamiento183, 155. 8.2.1.1. Consideraciones Clnicamente se pueden considerar como aceptables, cuestionables e
inaceptables. Clnicamente aceptables, siempre que no haya sensibilidad a la palpacin y percusin, no presenta movilidad anormal, ausencia de fistulas y UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
171
enfermedad periodontal, logre una recuperacin funcional, sin signos de infeccin o incremento de volumen y sin malestar subjetivo. Clnicamente cuestionables; sintomatologa difusa, leve malestar a la presin, y necesidad ocasional de analgsicos para el alivio del dolor. Ante esto es necesario la observacin continua y un posible retratamiento. Clnicamente inaceptable; cuando la sintomatologa es imprecisa y no localizada, asociada a un diagnstico subjetivo, sin un patrn predecible y adems resultados radiogrficos no concluyentes.184 Strange y col (2001) considera un tratamiento exitoso aquellas piezas que sufrieron reabsorciones internas sin compromiso seo adyacente, pues no tendr repercusin clnica, lo que permite la conservacin de la pieza en boca el tiempo suficiente. 155 8.2.1.2. Vitalidad pulpar Luego de la extirpacin parcial de la pulpa se logra una recuperacin de la funcin, adems se evita lesin de tejidos adyacentes. Se basa en la preservacin de la pulpa radicular sana que logra la formacin del puente dentinario como mecanismo de defensa. 185 8.2.2. Criterios radiogrficos
8.2.2.1. Importancia La evaluacin radiogrfica nos brinda informacin complementaria acerca de la formacin de dentina reparativa, adems de una posible reaccin a nivel apical y el probable compromiso con el germen en erupcin. El monitoreo radiogrfico es esencial despus de toda terapia pulpar, para evaluar la situacin del tejido seo adyacente. La evaluacin debera darse al menos cada 6 meses, de preferencia hasta la exfoliacin de la pieza dentaria. La evaluacin radiogrfica sin apoyo clnico es altamente subjetiva. 8.2.2.2. xitos La formacin de barrera dentinaria por debajo del material empleado es la seal ms importante del xito del tratamiento. Evidencia de formacin de dentina
186
(Fig. 8-2)
172
reparativa. Cardoso (2010) demuestra que la formacin de dentina reparativa a los 6 meses es del 31,7%; a los 12 meses, un 51.4%; y a los 30 meses se observo en un 70% de puentes dentinarios con el MTA gris (Fig. 8-3). Con esto se puede entender que existe un incremento de la formacin dentinaria. A partir de los 30 meses se observa una formacin progresiva; la formacin de dentina reparativa casi siempre va acompaada de el estrechamiento de del conducto radicular, esto en diferentes medidas157.
Fig. 8-2: evalucin radiogrfica 42 meses despus (Pag. 101) Fig 8-3: formacin de puentes dentinarios (Pag. 99)
Fuente: Cardoso S. Estudio clnico del agregado trixido mineral en pulpotomas de molares temporales. Comparacin
de resultados con MTA gris y MTA blanco. [tesis doctoral] Editorial de la Universidad Complutense de Madrid: Universidad complutense de Madrid; 2010
8.2.2.3. Fracasos Las reabsorciones internas solo se producen cuando el tejido pulpar esta inflamado donde la mayor presencia de imgenes radiogrficas radiolcidas son
157
reabsorciones internas o en reabsorciones en la furca radicular.
Otros autores consideran tambin como fracaso del tratamiento las reabsorciones externas y ensanchamiento periodontal. Lo que conlleva a un signo clnico e interaccin con la el tejido seo187. 8.2.3. Criterios histolgicos La pulpa en contacto con el hidrxido de calcio al ser alcalino ocasiona desnaturalizacin proteica lo que produce necrosis por coagulacin. Caseido y col. La formacin de dentina reparativa es signo de la vitalidad pulpar, ante una lesin o irritacin; para ellos se manejan dos hiptesis, la primera es que la formacin de la dentina reparativa es consecuencia de la lesin y la otra es que la formacin de la dentina es inducida por el material usado. As mismo la gran actividad dada por los odontoblastos produce una estenosis parcial del conducto radicular. (fig. 8-4) 157
173
La reabsorcin interna es consecuencia de procesos inflamatorios crnicos, los cuales se dan en medios cidos, es por ello que cientficamente es improbable la induccin de reabsorciones internas sea ocasionada por el hidrxido de calcio. Actualmente se considera que las reabsorciones internas son ocasionadas sobretodo por un diagnostico inadecuado 11 Waterhouse y col. (2000) observo reabsorcin parcial de la deposicin de la dentina reparativa, lo que indicara la actividad de las clulas odontoclasticas, adems de clulas inflamatorias propias de reparacin celular, a diferencia de otros estudios que consideran como fracaso las reabsorciones internas; segn este estudio se considera que la reabsorcin interna no puede ser considerada como fracaso porque ocurri en un porcentaje reducido188. La bsqueda de diversos materiales como se menciono, es debido a los efectos adversos tales como potencial toxico, mutagnico, carcinognico e inmunolgico; esto relacionado con el Formocresol. 157
La precipitacin mineral. Puede ser clasificada segn su morfologa como: Amorfa; cuando la presencia de tbulos era insignificante o inexistente. Mixta; cuando ocupa un rea proporcional a la amorfa ocupada por la dentina. Tubulares; cuando la presencia de tbulos era predominante o absoluta (Fig. 8-5).189 .
Fig 8-4: La barrera continua de tejido duro (B), cavidad coronaria(C), tejido pulpar (P)presntan un infiltrado inflamatorio: (tincin con HE). 200 X.
Fuente:
Albuquerque DS., Gominho LF., Santos RA. Histologic evaluation of pulpotomy performed with ethyl-
cyanoacrylateand calcium hydroxide. Braz Oral Res. 2006. 20(3) (Pag.229)
174
Fig. 8-5: dentina amorfa , dentina mixta, dentina tubular, respectivamente
Fuente: E. Galia Reston, C.A. de Souza Costa. Scanning electron microscopy evaluation of the hard tissue barrier after
pulp capping with calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate (MTA) or ProRoot MTA. Australian endodontic journal 2009; 35. PubMed PMID:19703080 Pag. 80-81
8.3. Periodos de evaluacin Luego de realizado el tratamiento pulpar re requiere evaluar el post tratamiento a corto, mediano y largo plazo. La evaluacin a corto plazo est comprendida durante la primera semana, bsicamente en pruebas clnicas. La evaluacin a mediano plazo debe realizarse cada 90 das por un periodo de 1 ao a 2 aos,190 ,156 8.4. Evaluacin comparativa Diversos materiales se han empleado desde los el formocresol, hidrxido de calcio, sulfato frrico, MTA, electrociruga, entre otros tratamientos.
Cardoso (2010)
realiza un trabajo comparativo entre MTA blanco y MTA gris
considerando que existe mayor eficacia del MTA gris en cuanto a una mejor respuesta clnica y radiogrfica. Adems de lograr un xito clnico del 100% a los 6 meses y un ao para el MTA gris. Y un 93% para 6 meses y 80% para la evaluacin e 12 meses. Asimismo la evaluacin radiogrfica. 100% de xito a los 12 meses para MTA gris; y solo un 7% de fracaso en 12 meses par MTA blanco 157. Pachano B.E y col. (2009) realiza un estudio en 21 nios, donde compara la eficacia de la pasta iodoformada con formocresol. Los resultados indican el xito clnico alcanzado con la tcnica de formocresol es de 81,8% y un 90,9% de xito con la tcnica de pasta iodoformada. Los hallazgos encontrados fueron: imgenes radiolcidas a nivel de la furca reabsorcin patolgica externa, fistula, y la ms frecuente fue la reabsorcin radicular interna en 3.03% para el grupo formocresol y tan solo 1.51% para el grupo pasta iodoformada
155
175
Biondi A.M. y col. (2008) Evala 30 molares deciduas, evala segn criterios clnicos y radiogrficos. Realiza un estudio comparativo entre formocresol y MTA, los hallazgos clnicos indican un xito clnico de 94% para formocresol debido a la aparicin de una fistula a los 210 das. Y para el grupo MTA un 94% de xito, esto debido a la movilidad de una muestra a los 90 das. Acompaado de silencio clnico. Bajo el criterio radiolgico el grupo formocresol logro un 87% de xito radiogrfico, menor al grupo experimental que logro 94%. En ambos se observo radiolucidez interradicular. 161 Galia Reston et al. (2008) realiza un estudio microscpico en dientes de perros luego de realizada el tratamiento de pulpotoma. Evala la localizacin y morfologa de la dentina, comparando el hidrxido de calcio y el MTA; la evaluacin se realizo a los 90 das y se observaron con microscopio electrnico de barrido. Las muestras indican la formacin de dentina reparativa en ambos grupos. En cuanto a la morfologa el hidrxido de calcio formo en su mayora amorfo (54.2%) y mixto (41.7%) tubular (4,2%); el MTA amorfo (41.4%), mixto (34.5%) y tubular (24.1%); finalmente ProRoot MTA logro amorfo (4,2%) mixto (33,3%) y tubular (62.5%). Lo que indica un mayor xito en la formacin de dentina reparativa. En cuanto a su localizacin hidrxido de calcio se ubico en su mayora perifricamente (70,8%); el MTA y el ProRoot MTA ubicados centro perifricamente 55.2% y 75% respectivamente 163
Calatayud y col. (2006) Realiza una revisin de la literatura, acerca de las principales tcnicas empleadas para la pulpectoma; en dicha revisin considera exitoso solo tratamientos Glutaraldehido, sulfato frrico y MTA. Los criterios empelados son radiolgicos y clnicos. (fig. 8-6). Recopila informacin acerca de cada uno de los materiales empleados. En caso de Hidrxido de calcio el porcentaje de xito clnico disminuye de 100% a 67%; radiolgico de 80% a 50,5% en 2 aos, adems de una reabsorcin interna de 6% a 36.8%. Algo que resalta de esta
revisin es el xito clnico y radiolgico es del 100% a los 6, 12 y 24 meses; tan solo en un disminuye en un 3% a los 36 meses; la obliteracin de conductos es de un 58,3% a los 6 meses y se mantiene muy cercano a esos valores a los 12 meses y
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36 meses. En general existe una tendencia a disminuir su efectividad con el paso del tiempo. 191
Fig. 8-6 :comparacin clnica y radiogrfica de glutaraldehido, sulfato frrico y MTA, evaluacin a larg o plazo. Fuente: Calatayud J., Casado I. Alvarez C. Anlisis de los estudios clnicos sobre la eficacia de las tcnica alternativas al formocresol en pulpotomias de dientes temporales. Avances en Odontoestomatologia 2006: Vol 22 numero 4. Pag.236.
Albuquerque D. y col. (2006) Estudio in vivo, la muestra consta de 30 dientes de perros divididas en 2 grupos, estudio ciego., se realiza una evaluacin histolgica entre etil-cianoacrilato y hidrxido de calcio, ambas grupos indujeron la formacin de barrera dentinaria, la cual fue mayor en el grupo hidrxido de calcio (100%) comparado con un 83.3% de etil-cianoacrilato; se observa una diferencia significativa entre ambos grupos, logrando un 50% y un 75% de xito, respectivamente. En ningn caso se produjo necrosis pulpar192. Peng et al. (2007) Realizan una revisin sistemtica y meta-anlisis sobre las tcnicas de sulfato frrico comparado con formocresol. Consta de ensayos clnicos aleatorios, ensayos clnicos controlados y estudios retrospectivos. Se observa que el xito del grupo sulfato frrico oscila entre un 78%-100%(media 91.6%) y de formocresol oscila entre 42%-97% (media 73.5%). Aun que la diferencia no sea muy significativa en resultados clnicos, radiogrficos, reabsorciones internas y obliteracin del canal. A pesar de ello se observa una mejor respuesta del sulfato frrico, el cual constituye una muy buena alternativa de reemplazo para el formocresol. 193 UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
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DISCUSIONES La pulpotoma en dientes temporales es una prctica que nos permite conservar los dientes temporales hasta que stos sean reemplazados por los permanentes. Para este tratamiento se ha hecho uso de una serie de materiales desde el ao 1756, de los cuales, algunos han demostrado una mayor eficacia que otros, asimismo otros han demostrado ser perjudiciales no slo para la pieza dentaria sino para todo el organismo en general. Entre estos materiales se encuentra el FORMOCRESOL, el cual ha sido muy cuestionado pero sin embargo su uso no ha sido afectado, se sigue usando hasta actualidad sin reparo alguno. Se recomienda profundizar los conocimientos sobre el uso de este material y los efectos adversos para la supervivencia, ya que con estudios sobre este tema se podra retirar de este tratamiento un material que ms que ofrecer beneficios perjudica al organismo. El diagnstico en el campo de la odontologa se considera la clave del tratamiento as como su eficiencia. Podemos revisar la literatura y de las diversas terapias que nos ofrece el tratamiento de pulpitis reversible una de ellas es la pulpotoma como tambin el recubrimiento pulpar, pero el clnico debe de saber evaluar el diagnstico as como tambin el resultado a largo plazo de estas dos terapias que si lugar a duda en odontopediatra han sido eficientes. Coll James en su publicacin indica que la pulpotoma sigue teniendo una tasa alta de xitos para el tratamiento de pulpitis reversible pero debemos siempre tener en cuenta nuestro diagnstico clnico y radiogrfico, pues muchas veces no solo nos encontraremos con una pulpitits reversible sino tambin con una patologa pulpar irreversible y no tratarla a su debida manera, as como casos de necrosis pulpar es por eso que el interrogatorio al paciente es una de nuestros muros del diagnstico.
Holan et al (2005) realiz un estudio comparativo de la tcnica de pulpotoma con formocreso y MTA; se utilizaron 64 molares pertenecientes a 35 nios a los cuales se les realiz el tratamiento de pulpotoma. Se utiliz como UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
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material de recubrimiento MTA en 33 dientes y FC en 29 dientes. Despus de 16 meses se produjeron 6 fallas en la tcnia de pulpotoma, que representan el 10% de los dientes tratados. Se obtuvo como resultado que la tasa de xito de la tcnica de pulpotoma fue de un 90%, variando los resultados entre 83% y 97% dependiendo del material que se utiliz. El MTA tuvo un xito de 97% (32/33), mientras que el FC tuvo una tasa de xito de 83% (24/29). Los estudios realizados con el uso del formocresol en el tratamiento de pulpotoma nos sugieren un xito clnico y radiogrfico en la mayora de los casos. Sin embargo, estos resultados se aprecian en evaluaciones realizadas al poco tiempo de efectuado el tratamiento, ya que se han realizado hallazgos de reabsorcin interna y externa patolgica a partir de los tres meses postoperatorios. Son conocidos desde hace varios aos las desventajas y daos que causa el uso del formocresol en el organismo de las personas; a pesar de ello sigue siendo la primera alternativa al tratamiento de pulpotoma. Debido a su incompatibilidad con el organismo humano, el uso del formocresol ha sido prohibido por distintas organizaciones
internacionales; y es promulgada la eleccin de materiales alternativos biocompatibles. Segn Myers D., Pashley D. et. al; el glutaraldehido a una concentracin del 2% es menos perjudicial para la microcirculacin de la pulpa, a este concepto SAYO MAIA S. le agrega que el tiempo de exposicin a esta concentracin del medicamento debe ser de 5 minutos sobre la pulpa. Crdenas D. atribuye a la menor difusin apical su baja toxicidad a nivel sistmico comparado con el formocresol, en tanto que Myers D., Pashley D. et. al consideran que s hay difusin apical pero que sta es gradual y va disminuyendo hasta que en tres das es eliminada del organismo lo cual la hace menos perjudicial.
A pesar de las ventajas que tiene el glutaraldehido sobre el formocresol, ltimo es ms utilizado en las pulpotomas. ste
Galia Reston E. y de Souza Costa C. demostraron la evidente formacin de la barrera de tejido duro formado por la induccin del hidrxido de calcio, pero a su vez la calidad de esta en comparacin con la barrera formada por UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
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el MTA y una formulacin comercial (proroot MTA) de lo cual se destaca el papel importante del hidrxido de calcio en terapias pulpares as como el de productos cuya calidad de la barrera de tejido duro es superior a la del hidrxido de calcio. Actualmente el hidrxido de calcio es una de las alternativas ms usadas en los tratamientos pulpares as como uno de los materiales que ms polmica ha tenido por los diferentes inconvenientes que se le ha atribuido, los cuales deben de quedar en segundo plano pues cientficamente no tienen fundamento. De lo anterior y como lo determin Srinivasan V y col. el hidrxido de calcio es una alternativa clnicamente aceptable para reemplazar el formocresol por los inconvenientes que se conoce de este material. Por otro lado tambin observamos que la actividad antimicrobiana de los materiales de obturacin como las pastas CTZ y GUEDES-PINTO pueden brindar mejores resultados, ya que esto se debe principalmente al tipo de vehculo utilizado en cada pasta, el cual modificar la solubilidad y difusin del material dentro de los conductos radiculares, adems de las caractersticas biolgicas de los elementos que conforman cada pasta. Las pastas antibiticas son igual o ms irritantes cuando se colocan sobre pulpas vitales, tal sera el caso de usar estas pastas en tratamientos convencionales de pulpotomas.
El MTA es un compuesto que desde su aparicin en 1998 ha significado un gran avance en el tratamiento del tejido pulpar, dando como prueba de su gran efectividad las diferentes presentaciones y contenidos que las empresas han ido incluyendo en esta para mejorar su xito en el transcurso de su tratamiento clnico. Sin embargo, cabe resaltar que su uso no puede ser extendido en la mayora de centros de atencin odontolgica porque su costo limita su aplicacin cotidiana. Por otro lado, el MTA demuestra ser ms efectivo que otros materiales como el formocresol, por lo que su uso podra hacerse ms frecuente y comn.
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CONCLUSIONES
Luego de realizada la revisin bibliogrfica, se concluye lo siguiente: El conocimiento de las diferencias morfolgicas de la denticin decidua y permanente nos conducen a un xito del tratamiento. Los distintos materiales nos pueden ofrecer un mismo objetivo, hemostasia y destruccin de bacterias, pero otros ms all de eso pueden provocar efectos adversos en el organismo. El diagnstico y los diferentes pasos para encontrar la verdadera causa y enfermedad de un trastorno bucal son indispensables para su tratamiento pues de este depender nuestro xito o fracaso durante el ejercicio clnico. Pues podemos encontrarnos con diferentes patologas las cuales no tienen el mismo tratamiento al momento de hacer el abordaje es as que el diagnstico es y siempre ser la llave del xito clnico. El xito de la tcnica de pulpotoma va depender de las medidas tomadas en la durante su realizacin; como la adecuada asepsia, antisepsia, aislamiento, acceso, remocin de pulpa, hemostasia y obturacin final del diente. El uso del formocresol en el tratamiento de pulpotoma nos ofrece un excelente manejo del sangrado y control de la hemorragia. Sin embargo, debido a sus propiedades txicas que lo hacen un material incompatible con el organismo humano, es preferible la eleccin de otro material que sea biocompatible y que nos ofrezca un comportamiento clnico y radiogrfico semejante. Todo tratamiento pulpar ver afectado su tasa de xito si se emplea tcnicas y protocolos operatorios inadecuados asi como un mal diagnostico del estado pulpar, por lo cual es imprescindible un acertado diagnostico y una adecuada eleccin del material de terapia pulpar como su uso y consideraciones adicionales a tener en cuenta durante el proceso operatorio. El sulfato frrico es un compuesto que cumple la funcin hemosttica mecnicamente, forma aglutinacin de las protenas sanguneas como resultado de la reaccin protena- hierro. La concentracin que mayor eficacia ha trado con respecto a la hemostasia es la solucin de sulfato frrico al 15.5%. UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
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El sulfato frrico comparado con otros materiales de uso comn como el formocresol, no presenta diferencias significativas estadsticamente respecto a la respuesta inflamatoria que ocasiona en la pulpa evaluada a largo plazo. En los ltimos aos se ha demostrado que el sulfato frrico no promueve regeneracin de la pulpa vital ni es un elemento inductor de formacin de dentina, esto en comparacin con otros materiales como el hidrxido de calcio y el MTA respectivamente. El glutaraldehido a pesar de tener muchas caractersticas de toxicidad sobre todo por contacto es un buen medicamento para tratamientos de pulpotoma debido a diversas ventajas que tiene en comparacin con otros
medicamentos como el formocresol debido a que tiene una menor tasa de reacciones pulpares indeseables cuando se usa al 2% por un tiempo de 5 minutos. El uso del sulfato frrico en pulpotomas va asociado al uso del xido de zinc y eugenol, a este ltimo se le ha atribuido en los ltimos aos una alta incidencia de reabsorciones internas. Debido a la falta de estudios sobre el uso de la electrociruga en pulpotomas no se puede determinar lo eficaz o vano que puede resultar la tcnica debido a los signos clnicos que se manifiestan luego del tratamiento. Concluimos que la tcnica de electrociruga sera recomendado en piezas
deciduas, ya que estas tienen una corta duracin de vida y no se veran perjudicados en caso de que de que tengan efectos secundarios post
tratamiento, por lo que estas son reemplazadas por los dientes permanentes en caso de su extraccin. El mejor material para la realizacin de la pulpotoma es el MTA, sin embargo su uso es reducido debido elevado costo. La evaluacin post tratamiento se debe realizar continuamente, en algunos casos hasta la exfoliacin de la pieza dental No debera utilizarse el formocresol, pero debido a la eficacia alcanzada y al costo es empleada muy a menudo. La evaluacin clnica es la ms importante para la realizacin de la pulpotoma. Siendo la evaluacin radiogrfica complementaria. UNMSM-Facultad de Odontologa 2011
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El uso de la pasta CTZ Y GUEDES en tratamientos pulpares, es una tcnica simple y fcil de realizar, reduce el tiempo de trabajo y ha mostrado excelentes resultados clnicos, debido al efecto antimicrobiano de los elementos que las componen; adems de promover una estabilizacin del proceso de resorcin radicular y de no interferir con la resorcin fisiolgica del rgano dental deciduo. Dentro de sus desventajas de la pata CTZ encontramos que el exceso de material dentro de la cmara pulpar llevar a una pigmentacin de la corona dental y es por esto que distintos autores solo recomiendan su uso en dientes posteriores, cuando no van a ser restaurados con coronas de acero cromo.
183
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CASO CLNICO
INTRODUCCIN:
En la prctica odontopeditrica es muy comn realizar tratamientos de lesiones cariosas irreversibles con compromiso pulpar en piezas deciduas. Uno de los tratamientos ms utilizados para este tipo de situaciones es la pulpotoma. La pulpotoma consiste en la amputacin de la porcin coronal de la pulpa afectada, cuya finalidad es que las races del diente tratado sigan su desarrollo fisiolgico, preservando la estancia de la pieza decidua en el arco dentario y permitiendo que las piezas permanentes sucesoraserupcionen. Para realizar este tratamiento existe gran polmica sobre el material adecuado para el recubrimiento de la pulpa remanente, sin embargo, dentro de los materiales el mineral de trixido agregado (MTA) est ofreciendo los mejores resultados post tratamiento. El siguiente trabajo describe la tcnica de pulpotoma en piezas deciduas empleando como material de revestimiento el MTA.
INDICACIONES: 1.- Molares que presenten exposicin o afeccin pulpar por caries y/o trauma. 2.- Molares sin evidencia clnica de degeneracin pulpar: la pulpitis irreversible se puede manifestar clnicamente con fstula, absceso, sensibilidad, movilidad patolgica, hemorragia excesiva del tejido amputado, historia de dolor espontneo, dolor cclico o dolor nocturno. 3.- Molares sin evidencia radiolgica de degeneracin pulpar: la pulpitis irreversible o necrosis pulpar se puede manifestar radiogrficamente con reabsorcin radicular interna, calcificaciones internas, calcificaciones anormales del conducto,
radiolucidez de los tejidos peri- radiculares, radiolucidez en los dientes de reemplazo. 4.- Molares con posibilidad de restauracin. 5.- Molares con presencia de dos tercios de la raz. 7.- Ausencia de sangrado abundante o de distinta coloracin del mismo.
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CRITERIOS DE XITO:
Clnicos: Ausencia de sintomatologa. Ausencia de absceso o fstula. Ausencia de movilidad patolgica.
Radiolgicos: Ausencia de radiolucenciaperiapical, interradicular o de furca. Ausencia de radiolucencia en el sucesor permanente. Ausencia de reabsorciones radiculares internas. Ausencia de ensanchamiento del ligamento periodontal
MINERAL TRIXIDO AGREGADO (MTA):
Este material viene a ser un polvo fino formado por partculas hidroflicas que, por hidratacin, se vuelve un gel coloidal tras un tiempo de trabajo de 4 horas. Es una modificacin del cemento Portland utilizado en la construccin. Es radiopaco y posee un pH de 12.5. El MTA est compuesto por diversos xidos minerales, donde el calcio es el principal in. Su composicin es la siguiente: Compuestos clcicos (75%): Silicato triclcico, aluminato triclcico, silicato diclcico y aluminato frrico tetraclcico. xido de bismuto (20%). Sulfato de calcio dihidratado (4.4%). Residuos insolubles (0.6%).
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El mecanismo de accin de MTA, en procedimientos de pulpotoma, se basa en que las exposiciones pulpares tienen la capacidad de cicatrizar siempre que se prevenga la microfiltracin y la contaminacin bacteriana. De esta manera, origina la cicatrizacin del tejido pulpar radicular remanente a travs de la estimulacin de la formacin de puentes dentinarios.
Entre las ventajas de MTA en pulpotomas de dientes temporales estn: nico con xito clnico y radiogrfico del 100% a los 2 aos postratamiento. Alta biocompatibilidad y menor citotoxicidad. Alto sellado y poca microfiltracin. Efecto antibacteriano en algunas bacterias facultativas. Baja solubilidad. No altera los dientes sucesores permanentes. Tcnica simple y rpida. La evidencia cientfica demuestra que el MTA tiene el potencial para ser una alternativa al formocresol. Una desventaja significativa de MTA comparado con los dems materiales es el alto coste del producto comercial. Otra se encuentra en que si la pulpotoma fracasa, el tratamiento a seguir es la exodoncia del diente, debido a que es muy difcil eliminarlo (casi imposible) de la entrada de los conductos radiculares y el riesgo de perforacin es muy alto. CASO CLINICO:
Paciente de 6 aos 10 meses de gnero femenino que acude a la clnica de odontopediatra de la facultad de odontologa de la universidad nacional mayor de san marcos, sin aparente enfermedad sistmica ni antecedente de inters.
La nia ha ido al odontlogo pocas veces, es una paciente introvertida y colaboradora que responde favorablemente a las tcnicas de manejo de conducta sencillas, presenta denticin mixta y tejidos blandos normales. Una dieta rica en carbohidratos, higiene oral mala, cepillado dental 1 vez al da con pasta dental para
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nio. No ha utilizado colutorios ni suplementos de flor, presenta mordida abierta anterior y respiracin bucal.
En la exploracin clnica y radiolgica se observa diente 84 con caries profunda a nivel ocluso distal con posible exposicin pulpar, diente asintomtico, sin evidencia de degeneracin pulpar, cuyo diagnostico fue de pulpitis reversible. El tratamiento realizado fue pulpotoma utilizando MTA con agente de revestimiento sobre la pulpa radicular remanente. ( Fig 1) Se obturo de inmediato con cemento de policarboxilato de zinc y se colocara como restauracion final una corona de acero inoxidable.
Fig 1. Radiografa periapicalpza 84 TECNICA CLINICA:
1. Enjuague con solucin antisptica: gluconato de clorhexidina al 0.12% durante un 1minuto. 2. Anestesia Tpica: Se sec con aire la mucosa, se aisl con rollitos de algodn y se aplic benzocana al 20% con un hisopo frotando la mucosa por 30 seg. ( Fig 2)
3. Anestesia Local: Se aplic Lidocana 2% utilizando la tcnica por bloqueo. ( Fig 3)
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Fig 2. Aplicacin de la anestesia tpica. Fig 3. Anestesia local aplicada por bloqueo.
4. Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma ( Fig 4)
Fig 4. Aislamiento absoluto del campo operatorio.
5. Se elimin tejido cariado de las paredes cavitarias utilizando fresas redondas de carburo y curetas de dentina. ( Fig 5)
6. Apertura de la cmara pulpar con fresa redonda pequea de turbina de alta velocidad. ( Fig 6) 7. Desgaste compensatorio con fresa redonda de alta velocidad con
refrigeracin, colocando la fresa dentro de la cmara pulpar contra el techo, girndola e impulsndola hacia fuera. 8. Remocin de la pulpa cameral hasta los orificios de entrada de los conductos radiculares concureta de dentina. ( Fig 7)
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9. Hemostasis por irrigacin constante y abundante con suero fisiolgico. ( Fig 8)
Fig 5. Eliminacn de tejido cariado Fig 6. Apertura de la cmara pulpar
Fig 7. Remocin de la pulpa cameral Fig 8. Hemostasis por irrigacin
10. Luego se realiz el secado con papel absorbente esterilizado.
11. Se aplic el MTA en la pulpa radicular vital remanente: Se mezcl el material con el lquido durante un minuto, asegurando que todas las partculas estn hidratadas. Se transport el material mezclado utilizando un portaamalgama ( Fig 9) Se adapt el material en la cmara pulpar utilizando un condensador de amalgama. ( Fig 10 ) Finalmente se obtur la cmara pulpar con policarboxilato para su posterior restauracin definitiva. ( Fig 11 )
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Fig 9. Colocacin del MTA con portaamalgamaFig 10. Adaptacin del MTA
Fig 11. Obturacin de la cmara pulpar
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CONCLUSIONES:
El MTA
es un material altamente biocompatible, con alto sellado contra la
microfiltracin y tiempo operatorio corto, por lo se puede sustituir al formocresol. Adems el manipulacin Se requieren de ms investigaciones para confirmar los resultados post MTA es un material inoloro, sin sabor desagradable y de fcil
tratamiento del MTA en pulpotomas de dientes primarios.
DISCUSION:
Desde los inicios de la investigacin de la pulpotomia Laser ha habido controversia sobre su efectividad. Wilkerson encontr dentina reparativa al cabo de un ao de realizado el estudio, a diferencia de Jukic que encontr poca evidencia de reparacin. Liu encontr resultados positivos en la utilizacin de lser (por su rapidez de corte y porque favorece la
cicatrizacin) a diferencia de Jukic que encontr evidencias de necrosis en los dientes tratados. Elliot nos dice que es necesario seguir investigando sobre el uso del lser en odontologa
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REACCIN DEL TEJIDO PULPAR A LA INJURIA

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hemostasia, con xito clnico y radiolgico semejante al formocresol.

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3. DIAGNSTICO DE LAS ALTERACIONES PULPARES

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3.3. HISTORIA CLNICA

a) anamnesis b) examen clnico c) examen complementario d) plan de tratamiento e) control y evaluacin

3.3.1. DIAGNSTICO CLINICO GENERAL

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dolor a percusin, palpacin pueden presentar resultados falsos o errados.

3.3.3. DIAGNSTICO RADIOGRFICO

3.3.3.1. CARACTERISITICAS, DEFINICIONES Y NOMENCLATURA DE LA LECTURA DE PLACAS RADIOGRFICAS

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Fig. 2.6 Radiografa periapical en dientes sin lesiones cariosas

3.3.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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6.1 Tcnica Inmediata

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Anestesia Local: adultos, teniendo

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6.1.3 Aislamiento del campo operatorio

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Tcnicas para el aislamiento absoluto

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Fig 6-10. Uso del rollo de algodn en forma de V.

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Fig 6-14. Prendedor de rollo de algodn.

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6.1.4 Acceso y remocin de pulpa coronal

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Fig 6-22. Desgaste compensatorio fresa endo Z

Fig 6-23. Remocin de la pulpa de la cmara pulpar