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Le D
r
William Robert Mundle, MD, FRCSC, est obsttricien et directeur de la Fetal Maternal Medicine clinic au Windsor Regional Hospital.
En 2001, il a fond le High Risk Pregnancy Program et travaille en troite collaboration avec des obsttriciens et des nonatalogistes de la
rgion responsables de la Modied Level III Neonatal Intensive Care Unit de Windsor. Il collabore aussi avec l'unit sanitaire publique de
Windsor pour offrir des services de consultation gntique et d'amniocentse, et des services de consultation et de prise en charge globale
des problmes obsttricaux complexes. Confrencier passionn, il est souvent invit pour animer des ateliers sur la prise en charge des
grossesses problmatiques.
Les NVG constituent la condition mdicale la plus courante
de la grossesse. Leur intensit, qui varie de lgre grave, nest pas
corrle leurs rpercussions sur la qualit de vie. En efet, mme des
symptmes lgers peuvent causer beaucoup danxit et de dtresse
dans certains cas
1
.
Aprs lexclusion des autres causes de nauses ou de vomissements
et ltablissement du diagnostic de NVG, le traitement de rfrence est
Diclectin, valu et approuv prcisment pour cette indication
1
. Les
directives cliniques de la SOGC prconisent la prise en charge prcoce
des NVG par Diclectin pour prserver la sant de la mre et diminuer
les risques dvolution vers lhypermse gravidique (HG), une forme
grave de vomissements incoercibles associe une perte de poids
> 5 % du poids avant la grossesse, un dsquilibre lectrolytique et
une ctonurie. Lorsque Diclectin ne suft pas en raison de NVG trop
intenses ou de vomissements incoercibles, on peut recourir brivement
des traitements non approuvs pour obtenir les rsultats dsirs
et un soulagement afn que la patiente puisse tolrer un traitement
oral. La rhydratation intraveineuse (i.v.) et la nutrition parentrale
peuvent aussi tre indiques dans les cas graves. Cet article dcrit le
protocole de prise en charge, avec les choix possibles. Il est fond sur
les directives cliniques actuelles et sur les changes qui ont eu lieu lors
du rcent programme de formation mdicale continue de la SOGC.
LE TRAITEMENT EN TEMPS UTILE DES NVG EST IMPORTANT
Les NVG afigent jusqu 90 % des femmes enceintes
1,2
et
apparaissent habituellement au 2
e
mois de la grossesse, culminant
entre la 7
e
et la 12
e
semaine. En gnral, les NVG disparaissent aprs
la 16
e
semaine, mais jusque dans 20 % des cas, ils persistent durant les
2
e
et 3
e
trimestres. Enfn, certaines femmes ont des NVG tout au long
de leur grossesse
3
.
Lintensit des NVG difre dune femme lautre, de lgre
grave. Les symptmes peuvent comprendre des nauses, des haut-le-
cur et des vomissements
1,4
. Chez certaines femmes, les NVG peuvent
tre accompagns de refux gastro-sophagien. Peu importe lintensit
des symptmes, les femmes prouvent de lanxit, craignant les efets
dfavorables des NVG sur le ftus; elles ont aussi plus de difcult
efectuer leur travail et vivent plus de tensions dans leurs relations
familiales
1
. Certaines femmes ont aussi demand linterruption de leur
grossesse, dsire au dpart, invoquant des NVG graves
5
.
Dans environ 1 % des cas, les NVG voluent vers lHG et les
vomissements incoercibles mnent une dshydratation, une perte
OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE :
1. Reconnatre les consquences considrables des NVG sur la qualit de vie, la sant et la poursuite de la grossesse.
2. Comprendre que le traitement prcoce des NVG est sr et recommand dans les directives cliniques de la SOGC.
3. Connatre le traitement de rfrence des NVG, savoir l'association doxylamine-pyridoxine (Diclectin).
4. Passer en revue l'algorithme thrapeutique, incluant les adjuvants et les thrapies alternatives dans les cas graves de NVG (dont l'hypermse gravidique).
Ce bulletin fait le point sur l'importance, l'innocuit et l'efcacit de la prise en charge des nauses et vomissements de la
grossesse (NVG). Il est fond sur le contenu d'un atelier interactif de formation mdicale continue tenu par la Socit des
obsttriciens et gyncologues du Canada (SOGC) Toronto le 28 novembre 2013.
Par le D
r
William Mundle, MD, FRCSC
de poids de plus de 5 % du poids avant la grossesse, un dsquilibre
lectrolytique et une ctonurie. Le taux dhospitalisation pour NVG
peut atteindre 14 par 1000 naissances
1
.
Selon les plus rcentes directives cliniques factuelles de la SOGC
sur la prise en charge des NVG, ces symptmes peuvent et doivent
tre pris en charge de faon sre et efcace. Aprs lanamnse et
lexamen physique, il est prfrable dinstaurer un traitement prcoce
et de donner des conseils appropris. Il faut exclure les autres causes
possibles de nauses et de vomissements, notamment les problmes
gastro-intestinaux et gnito-urinaires, les afections du systme nerveux
central et les troubles toxiques ou mtaboliques
1
. Il faut galement
valuer la fonction thyrodienne, car jusqu 60 % des femmes
soufrant dHG prsentent une hyperthyrodie subclinique ou lgre
6
.
Il faut aussi confrmer la grossesse et distinguer les NVG idiopathiques
des NVG de cause connue comme ceux lis une mle hydatiforme
1
.
L'ASSOCIATION DOXYLAMINE-PYRIDOXINE EST LE
TRAITEMENT DE RFRENCE DES NVG
Daprs les directives cliniques de la SOGC, le traitement de
rfrence des NVG est une prparation action retarde associant
10 mg de succinate de doxylamine, un antihistaminique, et 10 mg
de vitamine B
6
aussi appele chlorhydrate de pyridoxine (Diclectin).
Cest le seul antinauseux indiqu spcifquement chez les femmes
enceintes. La vaste exprience clinique acquise avec plus de
33 millions de grossesses dans le monde, dont de nombreuses tudes
pidmiologiques conues pour valuer la tratognicit et deux mta-
analyses, na pas montr un plus grand risque de malformations,
en comparaison avec des grossesses o lassociation doxylamine-
pyridoxine, avec ou sans dicyclomine, na pas t utilise
7
.
Selon la monographie de Diclectin
7
, on devrait commencer avec
4 comprims action retarde par jour, raison de 2 comprims au
coucher pour matriser les nauses et vomissements du matin, suivis de
1 comprim le matin et de 1 autre comprim au milieu de laprs-midi
pour matriser les symptmes tout au long de la journe (voir fgure 1).
Diclectin est une formulation action retarde ayant un efet optimal
sil est pris 4 6 heures avant la manifestation anticipe des symptmes,
et doit tre pris quotidiennement. La prise concomitante de nourriture
peut prolonger lefet retard.
La dose de Diclectin peut tre personnalise selon lheure, la
frquence, la dure et la gravit des symptmes des NVG. Gnralement,
les symptmes sont plus intenses le matin, mais pas chez toutes les
EXAMEN DES PLUS RCENTES DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC ET PRATIQUES ACTUELLES
LA PRISE EN CHARGE DES NAUSES
ET VOMISSEMENTS DE LA GROSSESSE
patientes. Si les NVG ne sont pas matriss adquatement laide de
4 comprims, on peut augmenter jusqu 12 comprims par jour
8
.
Lorsquon value lefcacit de Diclectin, il faut demander la
patiente si elle le prend bien tous les jours, selon les directives, car
lefet optimal ne peut tre obtenu si le mdicament nest pris quau
besoin. Diclectin nest pas un antinauseux classique action
immdiate. Lobtention et le maintien de lefet antinauseux exige une
prise continue. La prise rgulire de Diclectin au cours de la journe
permet de maintenir les concentrations sanguines du mdicament
pour avoir les rsultats attendus.
La doxylamine cause parfois de la somnolence
7
. Ses efets
indsirables sont habituellement mineurs et temporaires. La pyridoxine
est gnralement reconnue pour tre dnue defets indsirables
7
.
Diclectin peut-il tre administr par voie vaginale ou rectale? Ce
nest pas le cas car lenrobage du comprim est spcifquement formul
pour se dissoudre un pH de 6 (duodnum), alors que le pH vaginal
est denviron 4.
TRAITEMENTS POUR LES CAS DE NVG RFRACTAIRES
Lorsque Diclectin est insufsant, on peut y adjoindre dautres
antihistaminiques, tel que le dimenhydrinate (Gravol) (voir fgure 1).
Gravol ne cote pas cher et est ofert sous difrentes formes, tel quen
suppositoires et en solution i.v.
En cas de vomissements incoercibles et de dshydratation,
une rhydratation i.v. simpose (voir fgure 1). Gravol (50 mg de
dimenhydrinate [dans 50 mL de solution saline par voie i.v. pendant
20 minutes] toutes les 4 6 heures) et des multivitamines par voie i.v.
doivent tre ajouts la perfusion. Si lapport alimentaire se trouve
diminu depuis une semaine, un supplment de micronutriments est
ncessaire. Pour le supplment vitaminique, plutt que la perfusion
i.v., on peut prfrer la voie vaginale, moins coteuse. Cependant, le
recours cette voie peut tre anxiogne, les femmes enceintes craignant
des efets nfastes sur leur bb.
Le principal trouble lectrolytique li aux NVG est la carence en
potassium. Un supplment de potassium est donc requis. En outre,
comme le glucose est le principal substrat quutilise le bb pour
combler ses besoins nergtiques et mtaboliques, la solution isotonique
i.v. doit contenir aussi du glucose. Si la patiente est proccupe par
son alimentation et dsire manger malgr les vomissements, elle
peut le faire. Cependant, il est prfrable de laviser dattendre que le
mdicament agisse et que les vomissements sattnuent.
Lorsque la patiente est en mesure de tolrer des mdicaments
prise orale, on peut ajouter lun des agents suivants (par ordre
dinnocuit ftale dmontre) : chlorpromazine, prochlorprazine,
promthazine ou mtoclopramide (voir fgure 1). La promthazine est
un antihistaminique de premire gnration, alors que les trois autres
matrisent les nauses en bloquant les rcepteurs de la dopamine dans
le cerveau.
Les corticostrodes comme la dexamthasone sont souvent utiliss
pour contrer les nauses causes par la chimiothrapie et peuvent se
rvler trs efcaces. Par contre, durant la grossesse, ils doivent tre
employs en dernier recours car ils peuvent accrotre le risque de
fssure labio-palatine sils sont pris durant les 10 premires semaines
de grossesse. Si la patiente ne rpond aucun autre antinauseux, la
dexamthasone donne pendant 24 48 heures peut la ramener un
niveau o elle pourra tolrer dautres antinauseux.
Le chlorhydrate de tamsulosine et londanstron peuvent se rvler
efcaces, mais ne sont pas indiqus pendant la grossesse en raison de
labsence de donnes sur linnocuit de ces substances en pareil cas.
TRAITEMENTS DE SOUTIEN CONTRE LES SYMPTMES DES NVG
Si les NVG sont accompagns de refux gastro-sophagien, les
antiacides, les antagonistes des rcepteurs H2 (comme la cimtidine)
et les inhibiteurs de la pompe protons (comme lomprazole)
sont efcaces
1
.
Le gingembre, lacupuncture et lacupression sont dautres options
possibles si la patiente dsire des traitements plus naturels. Le gingembre
peut tre efcace (moins de 1000 mg/jour), mais son innocuit na
pas t confrme dans des tudes cliniques. De plus, la puret et la
composition des produits naturels ne sont pas rglementes. Do le
fait que les directives cliniques de la SOGC ne recommandent pas le
gingembre en grande quantit pour le traitement des NVG.
CONCLUSION
Les NVG sont un problme srieux quon peut traiter de faon
sre et efcace. Le traitement prcoce peut aider prvenir les carences
nutritionnelles, rduire le stress et prvenir les complications.
Diclectin est le mdicament de rfrence, avec dautres options
pharmacologiques disponibles pour la matrise court terme des cas
rfractaires ou graves de NVG.
FIGURE . Nauses et vomissements de la grossesse : algorithme
de traitement
(s'il n'y a aucune amlioration, passer l'tape suivante)

Doxylamine/pyridoxine (Diclectin)
comprims au coucher, au lever et en aprs-midi
maximum de comprims/jour
ajuster la posologie selon la gravit des symptmes

Si la patiente est dshydrate, instaurer un traitement de rhydratation :

remplacement liquidien intraveineux (i.v.)
supplments de multivitamines i.v.
dimenhydrinate, mg (dans ml de solution saline, pendant min),
toutes les h, i.v.

Ajouter du dimenhydrinate
jusqu' mg/jour si la patiente prend comprims/jour de
doxylamine/pyridoxine

Ou de la promthazine
mg, toutes les h, p.o. ou pr

Ajouter l'une des substances suivantes (er orere e|nnocu|te (te|e eemontree) .
chlorpromazine
prochlorprazine
promthazine
mtoclopramide

Ajouter de la mthylprednisolone (note . |es stero|ees euvent eccro|tre |e

r|sue ee (ente |ec|o-e|et|ne eens |es 10 rem|eres seme|nes ee rossesse)
NOTES :

L'utilisationdecet algorithmesupposequeles autres causes deNVGont texclues.

tout moment, il est possibled'ajouter uneoutoutes les substances suivantes :

- yr|eox|ne - |nemcre - e||touncture ou ecuuncture . o|nt Pe
Si vous dsirez recevoir ce bulletin par courriel, veuillez communiquer avec Anna Liachenko, M.Sc., au 514 435-7860 ou l'adresse anna@z-zinc.com. L'diteur a reu une subvention
de formation sans restriction de Duchesnay Inc. Le D
r
Mundle a t invit par la SOGC pour animer l'atelier et n'a pas reu d'honoraires de Duchesnay Inc. Les opinions exprimes
dans cet article sont celles du D
r
Mundle et des participants l'atelier de la SOGC, et ne reprsentent pas ncessairement le point de vue de la SOGC, de l'diteur ou du commanditaire.
Adapt des Directives cliniques de la SOGC. Obstet Gynaecol Can 2002; 24(10):824-31.
Reproduit avec l'autorisation de la SOGC.
RFRENCES :
1. Arsenault MY et al. Directives cliniques de la SOGC. Obstet Gynaecol Can 2002;
24(10):824-31.
2. Gadsby R et al. Br J Gen Pract 1993; 43:2458.
3. Einarson A et al. Can Fam Phys 2007; 53:2109-11.
4. Koren G et al. How to survive morning sickness successfully. Motherisk.org.
5. Mazzotta P et al. Can Fam Phys 1997; 43:10557.
6. Colin JF. Gastroenterol Clin Biol 1994; 18:378-80.
7. Monographie de produit
Pr
Diclectin 2013.
8. Atanackovic G et al. J Clin Pharmacol 2001; 41:842-5.