ANSIEDAD Y DEPRESIN En ocasiones es complicado hacer un diagnstico diferencial claro entre los trastornos de ansiedad y los trastornos del

estado de nimo, lo cual ha dado lugara posiciones controvertidas. Hay autores que sealan que la distincin entre depresin y ansiedad es artificial, ya que son numerosos los pacientes con solapamiento de sntomas o que no presentan la totalidad de los criterios de depresin o de ansiedad y que, sin embargo, tienen manifestaciones de ambos cuadros, lo que dificulta saber cul de los trastornos es el predominante. Otros autores, en cambio, abogan por un sistema plural y consideran que ansiedad y depresin son trastornos independientes. Por ltimo, existen quienes defienden la existencia de cuadros puros de ansiedad y depresin y cuadros mixtos. Se trata de admitir que hay un espectro de trastornos de ansiedad y depresin, igual que hay una gama de grises entre el blanco y el negro.1

utilizarse esta categora si solo aparecen preocupaciones respecto a sntomas vegetativos. Si los sntomas que satisfacen las pautas de este trastorno se presentan estrechamente relacionadas con cambios biogrficos especficos significativos o acontecimientos vitales estresantes, debe de utilizarse la categora trastornos de adaptacin con ansiedad y depresin u otro trastorno mixto por ansiedad.2 CUADRO CLNICO: Los pacientes con trastornos de ansiedad suelen acudir al mdico por voluntad propia. Es frecuente que consulten por sntomas somticos derivados de su ansiedad y crean tener alguna patologa fsica que los origine. Tambin pueden interpretar sus sntomas como relacionados con conflictos personales o determinadas circunstancias ambientales que, sin embargo, no los justifican. Manifiestan sus quejas de forma imprecisa. Los sntomas pueden manifestarse en lo psquico o en lo fsico.1 La caracterstica esencial de este trastorno es un estado de tristeza y ansiedad persistente o recurrente que tiene una duracin de al menos un mes. Este estado de nimo se acompaa de sntomas adicionales de idntica duracin, entre los cuales se incluye un mnimo de cuatro de las siguientes: Dificultades de concentracin o de memoria, trastorno del sueo, fatiga o falta de energa, irritabilidad, preocupacin, llanto fcil, hipervigilancia, sensacin de peligro inminente para l o allegados, desesperanza y pesimismo ante el futuro y baja autoestima o sentimientos de inutilidad. Estos sntomas

DEFINICIN: En esta categora estn presentes sntomas de ansiedad y de depresin, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnstico por separado. Cuando ambas series de sntomas, depresivos y ansiosos, estn presentes y sean tan graves como para justificar un diagnstico individual deben recogerse ambos trastornos y no deber usarse esta categora. Si por razones prcticas de codificacin, solo puede hacerse un diagnstico debe darse prioridad al de depresin. No debe
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s Dr. Francisco Toquero de la Torre. Dr. Julio Zarco Rodrguez. Gua de Buena Prctica Clnica en Depresin y Ansiedad M-42096-2003

Tratado de Psiquiatra DSM-IV. VOL: I. pp 383-386. E. Mosby. 2000

provocan deterioro importante de la actividad social, laboral y familiar del individuo. 2

Alteraciones del comportamiento. El sujeto ansioso se vuelve malhumorado, irritable y adopta una actitud hipervigilante.

MANIFESTACIONES PSQUICAS La vivencia psquica de ansiedad puede expresarse de mltiples maneras: --- Sentimiento de temor. Es el sntoma nuclear. Provoca una actitud de alerta, como queriendo anticiparse a un peligro. Existen diversos miedos (a perder el control sobre s mismo, a volverse loco, a padecer una enfermedad somtica grave o, incluso, a morir). Sensacin de tensin. El sujeto se encuentra nervioso, inquieto, continuamente preocupado y es incapaz de relajarse. Vivencias de extraeza. En cuadros intensos de ansiedad puede alterarse la vivencia del tiempo y de forma transitoria aparecen fenmenos del tipo de lo ya visto (dj vu) o, por el contrario, de lo nunca visto (jamais vu). En ocasiones, se acompaa de desrealizacin y despersonalizacin. La primera es una sensacin de extraeza del entorno. La segunda, de extraeza e irrealidad personal. Alteraciones cognitivas. Debido al elevado estado de activacin, disminuye la atencin y aparece distraibilidad, dificultad para concentrarse y tendencia a la fatiga intelectual, por lo que la memoria tambin puede verse afectada. Alteraciones de sueo. Retraso de conciliacin, interrupciones por despertares y pesadillas, cansancio o sensacin de sueo no reparador MANIFESTACIONES FSICAS La ansiedad puede provocar sntomas en todos los rganos y sistemas del organismo por lo que puede considerarse como la gran simuladora. A menudo, el paciente est convencido del origen exclusivamente somtico de los mismos y los vive como una amenaza a su salud fsica. Sntomas cardiocirculatorios: palpitaciones, taquicardia, opresin torcica, dolor precordial, sensacin de paro cardiaco. Sntomas gastrointestinales: sensacin de nudo en el estmago, espasmos farngeos (nudo esofgico), nuseas, vmitos, meteorismo, diarrea o estreimiento, alteraciones del apetito. Sntomas respiratorios: dificultad al respirar con sensacin de falta de aire, sensacin de ahogo o paro respiratorio, suspiros, accesos de tos nerviosa... Es frecuente la hiperventilacin que puede provocar sntomas secundarios a la alcalosis respiratoria derivada (parestesias en los dedos de las manos, los pies y en la cara, vrtigos y sncopes). Sntomas genitourinarios: miccin imperiosa, nicturia, polaquiuria, disuria; trastornos de la funcin sexual: impotencia, eyaculacin precoz y frigidez. Sntomas neurolgicos: mareos, vrtigos, cefalea, inestabilidad, temblor, entumecimiento, parestesias... Es preciso realizar diagnstico diferencial con sndrome conversivo cuyos sntomas son prdida de

sensibilidad y alteraciones motoras o parlisis. Pueden aparecer alteraciones tanto visuales (sensacin de borrosidad del contorno de objetos o deslumbramientos) como auditivas (hipersensibilidad e intolerancia a los ruidos, zumbidos de odos). Sntomas musculares: debilidad fsica, sensacin de flojedad de piernas, lumbalgias y algias diversas. Sntomas neurovegetativos: sequedad de boca, midriasis, rubor o palidez, sofocos, sudoracin, frialdad cutnea

presentan sntomas que pueden ser confundidos con una crisis de ansiedad. Ansiedad normal reactiva a enfermedad fsica. Las enfermedades motivo de consulta en urgencias pueden ser lo suficientemente preocupantes como para determinar una reaccin de ansiedad, incluso intensa, especialmente en pacientes predispuestos. Trastornos cardiacos: Prolapso de la vlvula mitral. Se asocia con frecuencia a crisis de angustia, y su diagnstico es compatible con el de trastorno de pnico. Ms frecuente en mujeres de 14-30 aos, con palpitaciones, mareos y sncopes. Se detecta un chasquido meso-telesistlico y con frecuencia soplo telesistlico: aumenta con la maniobra de Valsalva y disminuye en cuclillas y al realizar ejercicios isomtricos. El ECG suele ser normal, pero puede mostrar ondas T bifsicas o negativas en II, III y aVF. Otros trastornos cardiacos. Infarto agudo de miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, taquiarritmias, crisis hipertensivas. Patologa pulmonar: descartar embolismo pulmonar, EPOC, neumotrax, asma. Causas endocrino-metablicas: Hiper-hipotiroidismo. La ansiedad es un sntoma frecuente en ambos cuadros y puede preTsentarse incluso antes de la sintomatologa propia de los mismos. La palma de la mano, fra y hmeda, de las personas con ansiedad, es diferente de la palma, caliente y hmeda, del hipertiroidismo. Hiperparatiroidismo. Existe hipercalcemia. Feocromocitoma. Los antecedentes familiares de feocromocitoma, neoplasia endocrina mltiple o colelitiasis, y la presencia

DIAGNSTICO DIFERENCIAL. El trastorno mixto ansioso-depresivo no debe considerarse cuando los sntomas se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad sistmica o si en algn momento el individuo ha cumplido los criterios diagnsticos para un trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno por angustia o trastorno de ansiedad generalizada. Tampoco debe establecerse el diagnstico si al mismo tiempo se cumplen los criterios para cualquier otro trastorno de ansiedad o del estado de nimo, aunque estos se encuentren en remisin parcial. Tambin es preciso que el cuadro sintomtico no pueda explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. La mayor parte de informacin inicial sobre esta entidad se ha recabado en los centros de asistencia primaria, donde el trastorno parece ser ms frecuente, probablemente tambin tenga una mayor prevalencia entre pacientes ambulatorios. CAUSAS ORGNICAS DE ANSIEDAD Muchas enfermedades somticas se acompaan de ansiedad en su desarrollo o

de crisis de angustia, con cefalea, sudoracin, enrojecimiento y palpitaciones con ausencia de sntomas cognitivos y de evitacin fbica, nos harn sospechar este diagnstico. Hipoglucemia. Con niveles de glucemia inferiores a 40 mg/100 ml. Hipercortisolismo. Sndrome confusional. Puede ser de etiologa txica, metablica, infecciosa o traumtica. Se acompaa casi siempre de un comportamiento ansioso asociado a fluctuacin de la conciencia. CAUSAS PSQUICAS DE ANSIEDAD Depresin. 3 de cada 4 depresiones tienen nivel importante de ansiedad. Los pacientes ansiosos se quejan de falta de sueo, pero no de despertar precoz, falta de apetito, fluctuacin diurna del estado de nimo, inhibicin, prdida del placer sexual, ni anhedonia. ---Trastorno obsesivo-compulsivo. Presentan los rituales o rumiaciones tpicos. La ansiedad se aparece cuando intentan controlar los sntomas del trastorno. Psicosis en general. Un paciente psictico puede consultar por angustia, especialmente en las fases iniciales del brote, cuando las vivencias de cambio del entorno y los trastornos perceptivos aparecen y todava no hay una explicacin delirante de la experiencia. Trastorno por estrs postraumtico. Existe en el tiempo un agente estresante claro, de gran intensidad. El paciente vuelve a experimentar el hecho a travs de sueos o imgenes y evita cualquier actividad o situacin que le recuerde el suceso traumtico.

Reacciones agudas a estrs. Los sntomas se presentan al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de forma inmediata tras el impacto de un agente estresante excepcional. Trastorno por somatizacin. Suele presentar una gran variedad de molestias fsicas sin que se encuentre en la exploracin una base orgnica. Al igual que los pacientes con trastorno por ansiedad generalizada, muestran constantes preocupaciones, pero en ellos stas se centran casi exclusivamente en las quejas somticas. ---Trastornos de adaptacin. Los sntomas de menos de tres meses de evolucin se relacionan con cambios importantes en la biografa del paciente. Trastornos de personalidad. Se trata de personas predispuestas a presentar ansiedad, generalmente en relacin con conflictos con los dems. Trastornos fbicos. La ansiedad aparece nicamente ante la exposicin al objeto o situacin fbica. Es muy raro verlos en urgencias.

CAUSAS DE ANSIEDAD POR FRMACOS O SUSTANCIAS Frmacos y otras sustancias Agentes intolerancia principales intolerancia subjetiva. serotoninrgicos. Puede aparecer a estos frmacos; los sntomas son cefalea, nuseas, vmitos, gstrica a los alimentos y ansiedad

Abuso de estimulantes. El uso de anfetaminas y cocana puede producir sntomas de ansiedad e incluso crisis de pnico: efectos simpaticomimticos.

 Consumo excesivo de caf. Causa frecuente, puede provocar incremento de la diuresis, intranquilidad e hiperactividad, temblor, taquicardia, insomnio. Abstinencia de sustancias depresoras del SNC (morfina, herona, alcohol, benzodiacepinas). Realizar historia de abuso de sustancias e interrogar por cambios recientes en los hbitos de consumo. Otros frmacos: hipoglucemiantes orales, insulina, L-dopa, h-tiroideas, cicloserina, isoniacida, xantinas, corticoides. La acatisia por neurolpticos se confunde fcilmente con ansiedad: incapacidad para permanecer tranquilo, con inquietud motora o sensacin subjetiva de inquietud. RECOMENDACIONES TERAPUTICAS Varan en funcin del cuadro especfico de ansiedad, pero, como norma, el tratamiento se basa en el empleo conjunto de psicoterapia y farmacoterapia. El mdico de Atencin Primaria utiliza rutinariamente, incluso de un modo inconsciente, una psicoterapia centrada en el apoyo y la explicacin de los sntomas clave, tcnica que es suficiente en la mayora de los pacientes. Cuando sean necesarias otras tcnicas psicoteraputicas especficas, se aconseja la derivacin al especialista. La farmacoterapia de la ansiedad se basa en el empleo de: Antidepresivos en: Trastorno por angustia (pnico). Fobia social. Agorafobia. T. Obsesivo-compulsivo.

Depresin con ansiedad. Ansiedad generalizada (uso en alza). Benzodiacepinas en: Ansiedad reactiva. Insomnio transitorio. Ansiedad generalizada (uso en baja). Coadyuvante en depresiones ansiosas. Las estrategias farmacoteraputicas se describen en cada trastorno especfico. Los pacientes con ansiedad pueden precisar ansiolticos durante largo tiempo. De no prescribirlos, se corre un riesgo alto de dependencia de otros txicos, especialmente del alcohol. Los antidepresivos se utilizan en estos trastornos tanto por su eficacia, como su ventaja de no originar dependencias, a diferencia de las benzodiacepinas. Cuando sea necesario el empleo de benzodiacepinas, para tratar de evitar el desarrollo de dependencias, es preferible utilizar las de eliminacin lenta, a la dosis mnima eficaz, no utilizando dosis excesivas y recurriendo a la suspensin temporal del tratamiento cuando la mejora del paciente lo permita.

COMPLICACIONES: Dentro de las principales complicaciones se encuentran depresiones mas graves con o sin intentos suicidas, as como mayor intensidad de los sntomas de ansiedad debido a la cronicidad de los sntomas. QU HACER

 Realizar anamnesis, exploracin fsica completa y pruebas complementarias oportunas. Descartar causas fsicas, psquicas, iatrognicas, o por abuso de sustancias. Descartada la existencia de patologa fsica, es necesario comunicarlo al paciente para aliviar as sus temores hipocondracos, explicndole la naturaleza de sus sntomas. Conviene que el paciente no interprete que se le est diciendo que no tiene nada, por lo que le transmitiremos que sabemos que sus sntomas son reales y que se deben a un diagnstico conocido: la ansiedad. Recurrir a ejemplos explicativos. Hacer recomendaciones sobre hbitos: higiene del sueo, consejos dietticos, excitantes y txicos, ejercicio fsico regular. Puede ser til ensear tcnicas sencillas de relajacin. El apoyo y la psicoeducacin son tiles en cualquier caso. Cuando se empleen benzodiacepinas, revisar peridicamente su necesidad para intentar evitar el desarrollo de dependencias. Advertir del peligro de la automedicacin y del uso de alcohol y otras drogas. Hacer controles del correcto cumplimiento teraputico, en dosis y duracin.

Rechazar al paciente o inhibirnos teraputicamente por ausencia de patologa orgnica. Realizar exploraciones innecesarias que slo contribuyen a incrementar la hipocondra. Limitar el tratamiento a la prescripcin de frmacos. Prescribir tratamientos farmacolgicos indefinidos sin revisiones peridicas.

CRITERIOS DE DERIVACIN

La derivacin al especialista vendr marcada por la necesidad del empleo de tcnicas especficas de psicoterapia, que depender no slo del tipo de trastorno de ansiedad, sino tambin de algunas caractersticas personales del paciente. Algunos pacientes se beneficiarn de terapias cognitivas, conductuales o dinmicas. Los pacientes susceptibles de beneficiarse de psicoterapias interpretativas, en general, son pacientes jvenes, con buen nivel intelectual y cultural, que quieran intentar reconocer aspectos de su psiquismo en relacin con el manejo de sus conflictos y con buena capacidad de introspeccin. Las tcnicas de relajacin pueden ser tiles en muchos casos, como, por ejemplo, en los que presentan un estado importante de tensin motora.

QU NO HACER Infravalorar las quejas del paciente. Tratar en funcin de diagnsticos previos, sin revisar o valorar las novedades del caso.

GUAS DIAGNSTICAS DE SALUD MENTAL La combinacin de psicoterapia con psicofrmacos ofrece los mejores resultados. Para ello debemos cuidar la relacin con nuestro paciente porque de tal relacin

resultara el tipo de vnculo con un apego y sus resultados.

Bibliografa
s Dr. Francisco Toquero de la Torre. Dr. Julio Zarco Rodrguez. Gua de Buena Prctica Clnica en Depresin y Ansiedad M-42096-2003 2. Tratado de Psiquiatra DSM-IV. VOL: I. pp 383-386. E. Mosby. 2000