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El reclutamiento Desde tiempo atrs se saba que cierta clase de sordos no aguantan los ruidos intensos, ni permitan que se les hablese en voz muy fuerte. Pohlman y Kranz son los primeros autores que, en 1 !", publican algo sobre este fen#meno, pero de una manera emprica, sin aportar ning$n dato de verdadero inter%s. &s 'o(ler en el a)o 1 *+ quien, utiliza el t%rmino reclutamiento, hace el primer estudio serio del mismo y refiere la forma de averiguarlo y medirlo por primera vez. &ste fen#meno es sumamente interesante y ha sido uno de los mayores aportes a la audiometra de los $ltimos a)os. El reclutamiento, es un fenmeno paradjico basado en la capacidad que poseen algunos odos hipoacsicos de no percibir el sonido a intensidades normales, mientras que por encima del umbral tienen capacidad para or igual o aun mejor. ,a palabra -recruitment- traducida por las escuelas sudamericanas como reclutamiento, ha sido combatida por muchos autores por no indicar e.actamente el mecanismo. 'o(ler lo llam# as por creer que se trataba de un reagrupamiento de las fibras no lesionadas del odo enfermo con ob/eto de que llevasen el suficiente n$mero de impulsos al cerebro. 0lgunos autores han propuesto el t%rmino -reforcement- 1refuerzo2, que estara de acuerdo con el mecanismo del fen#meno, que refuerza la estimulaci#n sonora. 3e trata de un fen#meno de distorsi#n auditiva. 4o se cumple en estos casos la ley de 5eber6'echner seg$n la cual la sensaci#n corre en relaci#n logartmica con el estmulo. &n algunos hipoacusicos a ciertas intensidades hay mayor percepci#n auditiva de lo normal. &ste resultado parado/al dio lugar a unas pruebas audiom%tricas convenientes para determinar el lugar de las lesiones auditivas. 3abemos, a partir de las publicaciones de Di. y colaboradores, que se produce $nicamente en la c#clea. 7eclutamiento quiere decir lesi#n del #rgano coclear y, para ser ms e.actos, en el topodiagn#stico y siguiendo la nomenclatura sudamericana decimos que cuando hay reclutamiento manifiesto e.iste una corticopata o lesi#n en el #rgano de 8orti. 4o e.iste en las lesiones de vas y centros, debi%ndose en estos casos efectuar las pruebas que se describen ms adelante para hacer el diagn#stico topogrfico de la va ac$stica.

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Pruebas supraliminares: para la investigacin del reclutamiento 8ada da son ms numerosos los m%todos que se ocupan de hallar el reclutamiento auditivo y aparecen nuevas t%cnicas, que son casi todas modificaciones de las anteriores. &sta revisi#n seria muy e.tensa si describi%ramos cada prueba e.istente, por lo que solo veremos las pruebas ms conocidas y utilizadas actualmente. LDL (Loudness disconfort level) &sta prueba eval$a el rango dinmico de audici#n, determinando los umbrales de molestia auditiva, ante la presencia de reclutamiento el rango dinmico de audici#n se acorta. &sta prueba es muy rpida y sencilla por lo que es una de las ms usadas en clnica, adems tiene la venta/a que se puede realizar tanto en hipoacusias sim%tricas como asim%tricas en las frecuencias 9::, 1:::, !::: *::: y "::: ;z. Procedimiento 1. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =debe avisar cuando detecte el sonido le sea molesto>. ?nsistir en la instrucci#n y el concepto de molestia para que el paciente no confunda molestia con algiacusia que es el dolor a estmulos de alta intensidad. !. 3e inicia !: d@ sobre el umbral auditivo y se realizan incrementos de 9 en 9 d@. *. &l estimulo puede ser presentado de forma continua o discontinua cuidando siempre el tiempo de duraci#n del estmulo. Notacin y resultados &l umbral de molestia auditiva se debe consignar con tringulo rectngulo del color del odo a evaluar cuya base del tringulo nos indica la intensidad de molestia, en caso de no e.istir molestia a la m.ima salida del audi#metro se consigna el smbolo con flecha hacia aba/o. 8uando el rango dinmico es menor a A: d@ 3, indica la presencia de reclutamiento por lo tanto un ,D, 1B2 si es mayor a este valor se trataria de un ,D, 162. ,a positividad o negatividad del ,D, puede ser diferente para las distintas frecuencias.

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'ig. 1. &n este primer e/emplo vemos una hipoacusia sensorioneural bilateral sim%trica, en la cual el ,D, es negativo para ambos odos, ya que el rango dinmico es mayor a A: d@. 3e puede ver que en la frecuencia " K;z a m.ima salida del audi#metro no hubo molestia.

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'ig. !. &n este audiograma se observa una hipoacusia sensorioneural ascendente de odo izquierdo, mientras el odo derecho se encuentra con audici#n normal. ,a prueba de ,D, es positiva para el odo izquierdo, mientras que el derecho tiene un ,D, negativo. Alternated biaural loudness balance (ABLB) o Prueba de o!ler ("#$%) ,a equiparaci#n fue la prueba con que 'o(ler descubri# el fen#meno de reclutamiento, por consiguiente la primera que se emple# y sigue siendo buena. &sta prueba compara el crecimiento de sonoridad entre un odo normal y un odo patol#gico, se realiza en las frecuencias 9::, 1:::, !::: ;z, en hipoacusias asimetras en la frecuencia a estudiar, mnima de !: d@ y m.ima de +: d@. Procedimiento 1. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =0visar cuando escuche ambos sonidos igual de fuerte>. !. Debemos determinar el odo de referencia 1el odo sano2 y el odo a e.aminar 1odo enfermo2. *. entregamos !: d@ sobre el umbral auditivo del odo de referencia y en odo a e.aminar 9 d@ sobre su umbral. ". 3e entregan " tonos puros discontinuos, ! en el odo de referencia y ! en el odo a e.aminar. 9. 3e busca el punto de equiparaci#n aumentando de 9 en 9 d@ la intensidad en el odo a e.aminar. +. 8oncluiremos la prueba cuando se evidencia reclutamiento, se llega a los umbrales de molestia auditiva o a la m.ima salida del audi#metro. Notacin y resultados 3e anotan los resultados sobre la lnea de la abscisa correspondiente a la frecuencia e.aminada mediante un trazo recto que une dos puntos, uno a la izquierda, que corresponde al odo derecho del enfermo, y el otro a la derechaC las intensidades se van anotando a partir de la primera lnea de equiparaci#n. 3i no e.iste reclutamiento las lneas sern paralelas, lo que indica que si aumentamos 1: d@ en el odo me/or, el mismo n$mero de decibeles hemos tenido que aumentar en el odo ms sordo para que llegue a tener la misma sensaci#n de sonoridad, y as ha sucedido a lo largo de la prueba en todo el campo auditivo. &n cambio, en presencia de reclutamiento las lneas se vuelven horizontales y van acercndose, lo que indica que ha sido necesaria menos intensidad para tener la misma sensaci#n en ambos lados. 0 veces estas lneas muestran que el odo ms hipoac$sico acusa una sensaci#n de volumen aun ms grande que el odo me/or, lo que quiere decir que e.iste el fen#meno de sobrerreclutamiento.

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'ig. *. 3e observa una hipoacusia sensorioneural descendente de odo izquierdo y odo derecho con audici#n dentro de parmetros normales. 3e realiza ,D, para ubicar los umbrales de molestia auditiva, esta es positiva en el odo izquierdo y negativa en el derecho y luego se realiza la prueba 'o(ler la cual indica presencia de sobrereclutamiento en la frecuencia 1::: ;z en el odo izquierdo.

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'ig. ". &ste es el mismo audiograma anterior, pero las pruebas tanto ,D, y 'o(ler son negativas para ambos odos. 3e observa en la prueba 'o(ler la misma relaci#n de intensidad en ambos odos lo cual mantiene las lneas de uni#n de los signos paralelas durante la prueba, esto indica ausencia de reclutamiento. &alor cl'nico de la prueba ,as patologas cocleares por lo general presentan un reclutamiento total o un sobrereclutamiento. ,as patologas neurales no presentan un sobrereclutamiento y en ocaciones se puede observar un reclutamiento parcial. ,as hipoacusias de conducci#n no presentan reclutamiento ni reclutamiento parcial. ,a presencia de reclutamiento no implica en un 1::D la ausencia de lesiones retrococleares ya que la prueba tiene un E9D de especificidad.

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()() ((*ort )ncrement sensitivity inde+) Ftra t%cnica para investigar el fen#meno de reclutamiento auditivo se debe a Gerger, ,assman y ;ardford que la llamaron 3.?.3.?. 13hort ?ncrement 3ensitivity ?nde., ndice de sensibilidad a peque)os incrementos2. &stos autores ensayaron esta prueba con el ob/eto de obviar los inconvenientes que presentan los otros tests que traba/an con lmenes diferenciales de intensidadC seg$n ellos es necesario romper la modulaci#n y a$n el ritmo de estas pruebas, para lo cual han ideado una forma especial para medir las peque)as variaciones de intensidad en forma completamente arrtmica. Hiene un inconveniente, la necesidad de un audi#metro que tenga incluido un equipo especial. ,os audi#metros modernos traen el dispositivo para tomar el sisigramaC adems se puede adaptar el mecanismo a cualquier aparato. ,a prueba es rpida, sencilla y muy fcil tanto para las respuestas del paciente. &sta prueba se basa en el acortamiento del rango diferencial de audici#n, en su/etos normales puede llegar a ser de * d@ de limen diferencial. 3e realiza en las frecuencias 9::, 1:::, !::: y "::: ;z. &s aplicable tanto en hipoacusias sim%tricas como asim%tricas pero no mayores a A: d@ ;,. &s una prueba monoaural en la cual puede ser necesario aplicar enmascaramiento. Procedimiento 1. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =Ia sentir un sonido 1tono puro2 continuo, cuando sienta que este estmulo se hace mas fuerte o aumenta su volumen 1intensidad2 deber avisar>. !. 3e aplican !: d@ sobre el umbral de la frecuencia del odo a e.aminar. *. 3obre esa intensidad se realizan incrementos de 9 d@ para condicionar al paciente. ". ,uego se ba/a a incrementos de 1 d@, se presentan " grupos de 9 incrementos de 1 d@. Notacin y resultados ,a anotaci#n se hace sobre un grfico especial que registra el ndice de sensibilidad a los peque)os aumentos de intensidad. De acuerdo con los autores denominamos a esta carta audiom%trica con el nombre de -sisigrama-. &l m%todo que se sigue para anotar los resultados en el 3.?.3.?. es el porcenta/e de incrementos sobre una serie de !:, de un decibel de intensidad, el n$mero resultante lo multiplicamos por cinco para hallar el tanto por ciento. 8omo vemos, si un paciente responde positivamente a 9 de los estmulos enviados tendr un 3.?.3.?. de !9D, si es de 1: ser un 9:D.

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)nterpretacin de los resultados : a !:D 0usencia de reclutamiento o reclutamiento negativo !9 a +9D resultado dudoso de reclutamiento E: a 1::D reclutamiento positivo

'ig. 9. &ste es el sisigrama, esta prueba fue realizada a partir del audiograma de la 'ig. *. 3e interpreta de esta prueba un reclutamiento positivo del odo izquierdo, mientras el derecho no posee reclutamiento o sisi negativo. &aloracin cl'nica de la prueba 3e sugiere siempre elegir frecuencias ms agudas 1!::: y "::: ;z2 ya que las ms graves tienen mayor tasa de falsos 162. ,a positividad del test nos indica la presencia de reclutamiento y es ms especfico para el reclutamiento 1las lesiones neurales tienen un reconocimiento de incrementos ba/o2. 0 una alta intensidad en d@ 3, 1sobre !: d@2 la posibilidad de reconocer incrementos de 1 d@ aumenta, lo que hace disminuir la especificidad de la prueba. ),A ()nversin del ,eber audiom-trico) &s una prueba descrita por el chileno Dr. Guan Iiada ,ozano y su equipo. &sta se basa en el principio de lateralizaci#n de la prueba acum%trica de 5eber en hipoacusias sensorioneurales asim%tricas. 3e realiza en las frecuencias 9::, 1:::, !:::, *::: y "::: ;z y no es aplicable en hipoacusias mayores a +: d@ en el peor odo.

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Procedimiento 1. 3e ubica el vibrador #seo en la frente y se ubica el umbral de percepci#n #sea. !. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =8ada vez que escuche el sonido me debe indicar si lo escucho igual en ambos odos o ms fuerte en uno>. *. 3e comienza a aumentar la intensidad de 9 en 9 d@ hasta la m.ima salida del audi#metro y se consignan los resultados en cada intensidad de estimulaci#n 3e utiliza un tono discontinuo. Notacin y resultados 3e consignan los resultados en el mismo audiograma, en la abscisa de la frecuencia evaluada con flechas horizontales de la misma forma que se consigna la prueba de (eber con diapas#n. &n cuanto a la valoraci#n de los resultados< la ausencia de lateralizaci#n hacia el odo enfermo nos indica ausencia de reclutamiento o ?50 162. Por otra parte, la no lateralizaci#n del estmulo ac$stico as como lateralizaci#n hacia el odo enfermo nos muestra reclutamiento o ?50 1B2.

'ig. + ;ipoacusia sensorioneural descendente de odo derecho y audici#n normal en odo izquierdo. 3e realiza la prueba de ?50 donde podemos apreciar el cambio de lateralizaci#n a medida que aumenta la intensidad. ,a prueba es positiva lo que indica la presencia de reclutamiento.

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La atiga auditiva Fcasionalmente, la audiometra tonal se ve dificultada por una -migraci#n> del umbral auditivo, es decir que un valor aparentemente vlido de umbral obtenido en un principio, no puede ser corroborado en el control. &ste fen#meno se ve con especial claridad cuando, intencionalmente o no, el tono se de/a durar demasiado tiempoC el deterioro pasa/ero de la audici#n que aparece en estos casos representa una adaptaci#n e.cesiva del odo a la presi#n auditiva 1adaptaci#n patol#gica2 o una fatiga auditiva. Durante mucho tiempo, ambos t%rminos no fueron diferenciados, o se lo hizo en forma insuficiente. F bien se describe cualquier forma de desaparici#n temporaria del umbral corno fatiga auditiva, o bien se habla en general s#lo de adaptaci#n. 0parentemente, la fatiga auditiva es especfica de las fibras del nervio auditivo y de la neurona central, los trastornos funcionales de estos elementos, por e/. Por presi#n tumoral o por cambios inflamatorios en la vaina limitante, son, por esa raz#n, detectables, en particular y con frecuencia, solamente con el uso de tonos continuos. 0uditivamente la fatiga auditiva patol#gica se caracteriza por la atenuaci#n de la sensaci#n sonora al estimular un odo con un tono continuo, por lo que se produce una distorsi#n de la temporalidad de la sensaci#n sonora que es independiente de la intensidad de estimulaci#n. &ste fen#meno que se da en su/etos normales, esta caracterizado por una disminuci#n de la frecuencia de descarga del nervio auditivo. ,a adaptaci#n auditiva cursa con un deterioro del umbral auditivo y un me/oramiento del umbral de diferenciaci#n de intensidades y tiende a la saturaci#n, con lo que se garantiza un estado de equilibrio durante largo tiempo. ,a fatiga auditiva tambi%n conduce a un deterioro de la audici#n, pero simultneamente tambi%n empeora el umbral de diferenciaci#n de intensidades, la fatiga auditiva aumenta en forma prcticamente continua y conduce, por lo tanto, eventualmente, a un agotamiento ilimitado. &n la adaptaci#n patol#gica del odo interno puede observarse una relativamente buena audici#n para impulsos tonales y una mala audici#n para tonos continuos, aunque no en forma tan marcada como en la fatiga auditiva neural. ;asta el momento, s#lo e.isten suposiciones acerca del correlato electrofisiol#gico de la fatiga auditivaC es de imaginar que las fibras nerviosas a$n permiten el pasa/e de sucesiones cortas de impulsos en picos, pero que la conducci#n de estmulos tonales sostenidos no puede ser mantenida por el potencial de membrana a lo largo de la vaina envolvente deteriorada .

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Pruebas supraliminares: para la investigacin de la funcin neural fatiga auditiva patolgica Prueba del deterioro del .mbral tonal (/ar*art0 "#12) &sta prueba determina la presencia de fatiga auditiva patol#gica. &s monoaural y puede ser necesario aplicar enmascaramiento. 3e realiza en las frecuencias :.9, 1, ! y " K;z. Procedimiento 1. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =Ia a percibir un sonido 1estmulo2 continuo por un odo, mientras lo percibe deber avisar, si vuelve a percibir el estmulo, nuevamente debe de avisar>. !. 3e comienza la estimulaci#n 9 d@ sobre el umbral, con un tono continuo este se mantiene por +: seg. *. 3i el sonido se hace inaudible antes de los +: seg. 3e aumenta la intensidad 9 d@ y se realiza el mismo proceso sucesivamente. ". 8ada vez que el paciente de/a de percibir el estmulo, se debe aumentar 9 d@ y adems el conteo de tiempo vuelve a :. 9. 3e finaliza la prueba cuando el paciente logra percibir el estmulo por un minuto o cuando se alcanza la salida m.ima del audi#metro. )nterpretacin y consignacin de los resultados /lasificacin de 3orales45arc'a y 6ood ("#27)

8ipo de deterioro Deterioro Honal Hipo ? Deterioro Honal Hipo ?? Deterioro Honal Hipo ??? Deterioro Honal Hipo ?I

frecuencias evaluadas y dB de deterioro 9:: y 1::: ;z menor a 9 d@ !::: y "::: ;z menor a 19 d@ 9:: y 1::: ;z menor a !: d@. !::: y "::: ;z menor a *: d@. Ielocidad de deterioro menor a 19 d@ . min. en las frecuencia estudiada Ielocidad de deterioro mayor a 19 d@ . min. en las frecuencia estudiada

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'ig. A. ;ipoacusia sensorioneural de odo izquierdo, se decide realizar a la prueba de 8arthart y se obtiene el siguiente resultado<

'ig. . Habla para consignar los resultados de la prueba de 8arhart. &ste resultado es un deterioro tonal tipo ?, el cual indica la ausencia de deterioro auditivo patol#gico. &n este caso no fue necesario sumar el tiempo de deterioro ya que los decibeles deteriorados fueron inferiores a lo necesario que es sobre *: d@.

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'ig. 1:. 3i un el paciente con una perdida auditiva como la fig. A. deteriorara sobre *: d@ se deber contar el tiempo de cada incremento. &n este diagrama se observa la relaci#n de los incrementos de 9 d@ y el tiempo que demor# el paciente en deteriorar a cada incremento en la frecuencia 1::: ;z. Debemos calcular la velocidad de deterioro de la siguiente forma< ormula para deterioros mayores a $9 dB Para los deterioros tonales ??? y ?I velocidad de deterioroJ d@ de deterioro . +: segundos 3e realiza el siguiente calculo tiempo de deterioro

&n el caso visto se deber realizar de la siguiente forma<

*9 1 db deteriorados2 . +: 1segundo 2 J E,E d@ es la velocidad de deterioro del paciente. !E: 1tiempo de deterioro2 lo cual lo ubica en un deterioro tipo ???.

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Prueba de deterioro del umbral tonal de 3aspetiol &s una prueba muy similar a la descrita por 8arhart, nos permite determinar la presencia de fatiga auditiva patol#gica, tambi%n es monoaural y puede ser necesario la aplicaci#n de enmascaramiento. 3e estudia las frecuencias< 9::, 1:::, !::: y "::: ;z. Procedimiento 1. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =Ia a percibir un sonido 1estmulo2 continuo. 8uando de/e de percibirlo deber avisar, si vuelve a percibir el estmulo nuevamente debe avisar>. !. 3e inicia 9 d@ sobre el umbral. *. 0l momento de deteriorar se realiza un aumento de 9 d@ sobre la intensidad de estimulaci#n y se mantiene el estimulo por +: seg. ". 3e corta la prueba cuando se cumplen +: seg. de estimulaci#n. Notacin y resultados 3e debe cuantificar la cantidad de d@ que deterior# en +: seg. Kaspetiol 1B2 Kaspetiol 162 Deterioro mayor a *: d@ en un minuto. Deterioro menor a *: d@ en un minuto.

'ig.11. &n esta tabla se registra los decibeles que deteriora el paciente. &n este e/emplo el paciente posee un Kaspetiol negativo en odo derecho y positivo en el izquierdo lo que indica deterioro auditivo patol#gico en este ultimo.

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Prueba de (8A8 &s una prueba para determinar la presencia de fatiga auditiva patol#gica, esta es monoaural y siempre se utiliza enmascaramiento. 3e estudia en las frecuencias< 9::, 1::: y !::: ;z. Procedimiento Nota< Para realizar la prueba previo debe evaluarse el rango dinmico de audici#n por lo que se debe realizar prueba de reclutamiento ,D, mencionada en este documento. Dependiendo de los resultados de este test determinaremos si es posible realizar la prueba 3H0H, ya que si e.iste molestia auditiva a 11: o menos d@ en el odo a evaluar no ser posible realizar la prueba. 1. 3e entrega la instrucci#n al paciente< =Ia a percibir un sonido bien fuerte 1tono puro a alta intensidad2, Kientras lo perciba debe de avisar. !. 3e estimula el odo e.aminado a 11: d@ ;, y se enmascara el odo contralateral a : d@ ;,. *. ,a estimulaci#n se presenta en forma continua por un minuto. ". ,a prueba finaliza cuando termina el minuto o cuando el paciente de/a de percibir el estmulo antes del minuto.

'ig.1!. &n este audiograma se aprecia una hipoacusia sensorioneural bilateral asim%trica mayor en odo izquierdo. 3e realiza ,D, para determinar su rango dinmico el cual se encuentra acortado, pero no impide realizar la prueba supraliminar 3H0H en el odo izquierdo.

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'ig. 1*. &n esta tabla se registrar el resultado de la prueba, en este caso fue positiva en las tres frecuencias en estudio.

)nterpretacin de resultados 3i logra percibir por un minuto el estmulo 3i no logra percibir por un minuto

3H0H 162 3H0H 1B2

)ntegracin del estudio de las *ipoacusias neurales

,a prueba de 8arhart aparece como la ms sensible de las * para detectar el problema. ,as pruebas de 3H0H y Kaspetiol presentan menor sensibilidad pero su especificidad es mayor. ,as frecuencias agudas deterioran fisiol#gicamente. ,as graves son ms resistentes a la fatiga periestimulatoria.

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&s sumamente necesario el conocimiento de las pruebas supraliminares, ya que estas estudian otro tipo de fen#menos auditivos que ocurren sobre el umbral y que son indicadores de la localizaci#n del da)o. &l detectar una perdida auditiva debe ir acompa)ado de una investigaci#n minuciosa. &.iste una gran diversidad de pruebas tanto de reclutamiento como para fatiga patologa, en este documento solo revisamos las ms utilizadas, todas tienen similitudes por lo que en clnica debemos aplicar las ms indicadas, rpidas y simples para as determinar si la localizaci#n del da)o es coclear, neural o de ambos, esto con el fin de que se le entregue el diagn#stico, tratamiento y pronostico ms indicado al paciente.

Documento elaborado por: Flgo Sergio uintana !"nde# !agster en $udiologa. $%o &''(.

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