Caderno SM3 Os Desafios Da Formacao

Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais
Caderno Sade Mental 3

Sade Mental: Os desafios da formao
Belo Horizonte, 2010
O Caderno Sade Mental n 3 da ESP-MG rene os trabalhos apresentados no SEMINRIO NACIONAL SADE MENTAL: OS DESAFIOS DA FORMAO, realizado nos dias 27, 28 e 29 de maio de 2009, em Belo Horizonte, pela Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais, com o apoio do Conselho Federal de Psicologia.
Tammy Angelina Mendona Claret Monteiro Diretora Geral da Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais Thiago Augusto Campos Horta Superintendente de Educao Marilene Barros de Melo Superintendente de Pesquisa Tnia Mara Borges Boaventura Superintendente de Planejamento, Gesto e Finanas Fabiane Martins Rocha Assessor de Comunicao Social Audrey Silveira Batista Assessor Juridco Nina de Melo Dvel Auditora geral
Organizao: Ana Marta Lobosque Reviso: Brbara Maia - ASCOM/ESP-MG Editora: Fabiane Martins Rocha Arte: baseada no cartaz do Seminrio Diagramao: Leonardo Lucas - ASCOM/ESP-MG Impresso: Editora Autntica
Caderno Sade Mental / Ana Marta Lobosque (Organizadora) Seminrio Sade Mental: Os Desafios da Formao, Belo Horizonte: ESP-MG. 2010. v. 3 ISSN: 1984-5359 1. Sade Mental 2. Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais I. LOBOSQUE, Ana Marta II. Ttulo
Caderno Sade Mental 3

Sade Mental: Os desafios da formao
Organizao: Ana Marta Lobosque
Seminrio Sade Mental: os desafios da formao Comisso Organizadora: Ana Marta Lobosque Grupo de Produo Temtica em Sade Mental - ESP-MG Denize Armond Grupo de Produo Temtica em Sade Mental - ESP-MG Fabiane Martins Assessora de Comunicao Social - ESP-MG Humberto Verona Grupo de Produo Temtica em Sade Mental - ESP-MG Isabela Macedo Grupo de Produo Temtica em Sade Mental - ESP-MG Leonardo Lucas Designer - Assessoria de Comunicao Social - ESP-MG Marcelo Arinos Drummond Jr Grupo de Produo Temtica em Sade Mental - ESP-MG Wagner Viana Grupo de Produo Temtica em Sade Mental - ESP-MG Realizao: Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais - ESP-MG Apoio: Conselho Federal de Psicologia-CFP
SUMRIO
APRESENTAO ............................................................................ 07 PREFCIO ...................................................................................... 09 INTRODUO ................................................................................ 13 PRODUO DE SABERES E POLTICAS DE VERDADE ..................... 17
MESAS
A FORMAO EM SADE MENTAL: ASPECTOS BSICOS .............................. 19
EMENTA ................................................................................................................... 21 DESAFIOS DE DESAPRENDIZAGENS NO TRABALHO EM SADE: EM BUSCA DE ANMALOS Emerson Merhy ....................................................................................................... 23 A INSTITUIO DO NOVO: PREPARANDO O TRABALHO COM A COISA MENTAL Marcus Vincius de Oliveira ..................................................................................... 37 TUDO QUE EXISTE MERECE PERECER Silvia Maria Ferreira ................................................................................................ 47
A FORMAO EM SADE MENTAL: QUESTES PERMANENTES .................... 49

EMENTA ................................................................................................................... 51 A INVENO COLETIVA DA SADE MENTAL Cirlene Ornelas ........................................................................................................ 53 A HOSPITALIDADE E A REDE DE SADE MENTAL Fernanda Otoni de Barros ....................................................................................... 57 A EDUCAO PERMANENTE EM SADE E AS QUESTES PERMANENTES FORMAO EM SADE MENTAL Ricardo Burg Ceccim ................................................................................................ 67
A FORMAO EM SADE MENTAL: OUSANDO AVANAR ............................ 91

EMENTA ................................................................................................................... 93 ALGUMAS OBSERVAES CRTICAS SOBRE A FORMAO EM SADE MENTAL Paulo Amarante ....................................................................................................... 95
A FORMAO EM SADE MENTAL: OUSEMOS AVANAR Ana Marta Lobosque ............................................................................................. 107 A FORMAO COMO COMBATE Antonio Lancetti .................................................................................................... 115
OFICINAS
EIXO TEMTICO: ASPECTOS BSICOS DA FORMAO EM SADE MENTAL . 125
O ENSINO DAS DISCIPLINAS EM SADE MENTAL: OS DESAFIOS DE FORMAR NOVOS TRABALHADORES Renato Diniz Silveira e Paula Cambraia de Mendona Vianna .............................. 127 FORMAO EM SADE MENTAL DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA Marta Elizabeth de Souza ...................................................................................... 133 CONTROLE SOCIAL E SADE MENTAL: CAPACITANDO OS CONSELHEIROS MUNICIPAIS DE SADE EM MINAS GERAIS Elvira Ldia Pessoa e Joo Carlos Vale .................................................................... 137 ESTGIOS E ATIVIDADES AFINS: NOVOS CAMPOS DE PRTICAS EM SADE MENTAL Cludia Maria Generoso, Isabela Melo, Jarbas Vieira, Lorena Melo, Ramon Vieira ........................................................................... 143
EIXO TEMTICO : A FORMAO PERMANENTE EM SADE MENTAL .......... 149

FORMAO POLTICA DOS USURIOS E FAMILIARES DA SADE MENTAL Jaciara Siqueira e Paulo Braga .............................................................................. 151 A SUPERVISO CLNICO-INSTITUCIONAL: DOS RISCOS E DAS POSSIBILIDADES Tnia Ferreira e Francisco Goyat ......................................................................... 157 EDUCAO PERMANENTE DE GESTORES: ORGANIZAO DA REDE DE ATENO SADE MENTAL Lourdes Machado e Thiago Horta ......................................................................... 165
EIXO TEMTICO: AVANANDO NA FORMAO EM SADE MENTAL .......... 171

A UNIVERSIDADE E SEUS PRODUTOS: OUSANDO AVANAR EM SADE MENTAL Maria Stella Goulart ............................................................................................. 173 PUBLICAES EM SADE MENTAL Fuad Kyrillos Neto ................................................................................................. 185 CURSOS DE ESPECIALIZAO E RESIDNCIAS MULTIPROFISSIONAIS EM SADE MENTAL Jairo de Almeida Gama e Elisa Zanerato ............................................................... 187 PESQUISAR EM SADE MENTAL: REFLEXES Aline Aguiar Mendes e Marcelo Arinos Drummond Jnior .................................... 197
APRESENTAO
O vento experimenta o que ir fazer com sua liberdade Guimares Rosa A Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais publica com alegria o terceiro nmero do seu Caderno Sade Mental, alicerando o compromisso com as permanentes publicaes relativas ao campo da Sade Mental. Este Caderno traz novas contribuies, seguindo a linha dos nmeros ante rio res, qual seja: uma frtil interlocuo entre professores, gestores, traba lha dores, estudantes, usurios e familiares, visando o avano da Reforma Psi qui trica brasileira. A proposta editorial destes Cadernos consiste justamente em promover e divulgar o dilogo entre estes diferentes segmentos. Apoiando ou promovendo seminrios, oficinas e outros espaos de encontro dos quais participam todos eles, a Escola empreende, a seguir, a publicao dos trabalhos ali apresentados. Dessa forma, evitamos restringir o debate das questes da Sade Mental ao mbito estritamente tcnico no qual antigas determinaes sociais e histricas procuram mant-lo,trazendo-o ao mbito vivo da cidadania, sem prejuzo do rigor terico e da clareza conceitual. Por conseguinte, este Caderno, como aqueles que o antecederam, traz contribuies de professores da Filosofia, da Psicanlise, da Sade Coletiva, da Sade Mental, de alta qualificao acadmica e destacada atividade no campo do ensino e das publicaes; de trabalhadores e gestores que convivem cotidianamente com os desafios e os avanos da ateno Sade, deles possuindo o inquieto conhecimento que apenas atravs da experincia se adquire; de estudantes que se empenham em trazer para a sua formao as urgentes questes advindas da ateno psicossocial em redes de servios abertos; de usurios que atravessam a difcil vivncia do sofrimento mental sustentando seus direitos de cidados, de familiares que os apoiam nesta difcil conquista.
Esta mescla singular possibilita-nos oferecer aos leitores os felizes produtos de uma reflexo que rompe muros; sejam aqueles, mais visveis e bvios, do hospital psiquitrico, sejam aqueles, mais sutis, que impedem a circulao e a ao da palavra no espao da cidade. Certos de aportar-lhes assim um convite singular, desejamos a todos, carinhosamente, boas vindas!
Tammy Claret Monteiro Diretora Geral da Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais
PREFCIO
No prefcio do Caderno de Sade Mental n2, lanado em maio de 2009, apresentamos o Grupo de Produo Temtica em Sade Mental, que busca efetivar a concepo de educao permanente sustentada pela Escola de Sade Pblica, atravs do trip pesquisa-ensino-servio Agora, prefaciando o Caderno Sade Mental n3 - Sade Mental: os desafios da formao, este Grupo tem a contar felizes realizaes no ano de 2010, e importantes projetos para 2011. Uma significativa realizao consiste no seminrio que d o nome a este Caderno, ofertando as contribuies que o compem. Nos dias 27, 28 e 29 de maio de 2009, o evento reuniu, entre expositores e participantes, um pblico ativo e atento, movimentando alegremente salas e corredores da Escola. Da produo ento ocorrida, do testemunho os valiosos textos aqui divulgados. Uma nova criao, o Espao Sade Mental, veio luz no dia 11 de agosto do mesmo ano. Essa comunidade virtual que d acesso s aulas e publicaes do Grupo, e promove fruns de discusso sobre temas variados em nossa rea, representa nossa primeira incurso na Educao Distncia, abrindo possibilidades vrias a explorar. No momento em que escrevemos este prefcio, o Espao Sade Mental est sendo remodelado, para tornar-se mais bonito de se ver e mais fcil de acessar. Sem demora, passamos a outra publicao, a Cartilha Sade Mental em letras mineiras, lanada em 14 de de dezembro de 2009, que nos merece especial carin ho. Elaborada em parceria com os usurios, e destinada a eles, a Cartilha tem sido divul gada por trabalhadores do GPT-SM e membros da Associao Mi neira dos Usurios dos Servios de Sade Mental de Minas Gerais -ASUSSAM, em rodas de conversa realizadas com usurios de vrios municpios mineiros. J estivemos em Barbacena, Betim, Nova Era, Nova Serrana, Poos de Calda, Monlevade, So Domingos do Prata, So Joaquim de Bicas, Esmeraldas,Ribeiro das Neves, entre vrios outros - e programamos muitas viagens ainda, levando estas letras mineiras a muitos olhos e muitas mos.
Seguiu-se uma das nossas mais importantes conquistas: a Residncia Multipro fissional em Sade Mental. Elaborado em parceria com a Secretaria Municipal de Betim, o projeto foi aceito, em fevereiro deste ano, pelos Ministrios de Sade e Educao; aps um concorrido processo seletivo, as atividades se iniciaram no dia 10 de agosto. Partilhamos orgulhosamente esta conquista com todos os companheiros da Reforma Psiquitrica do Brasil e de Minas - assim contribuindo, estamos certos, para faz-la avanar. Importa ressaltar: trata-se da primeira Residncia Multiprofissional em Sade Mental que oferece aos residentes passagem por todas as linhas de cuidado na rede de ateno em Sade Mental CAPS (Centros de Ateno Psicossocial) tipos III, II e I, CAPSi, ateno bsica, centro de convivncia, moradias protegidas - prescindindo inteiramente do recurso ao hospital psiquitrico como cenrio de ensino. Faculta-nos tal superao a parceria com o municpio de Betim, cuja rede de Sade Mental construo histrica da Reforma Brasileira. As quatro residentes - uma assistente social, uma enfermeira, uma psicloga e uma terapeuta ocupacional - desempenham suas atividades prticas na rede betinense, sob a superviso de preceptores que ali atuam, e com o apoio das equipes locais. Alm disso, todas as quintas-feiras, a Escola recebe alegremente residentes, preceptores e trabalhadores do municpio, para os seminrios tericos, supervises e reunies clnico-institucionais. Nessas atividades, vimos discutindo, de forma viva e participativa, tanto os aspectos tericos da construo das redes, das prticas que a se realizam, dos aspectos histricos e antropolgicos do sofrimento mental, quanto os casos clnicos e as situaes concretas que nos permitem melhor compreender as questes da rede local, ajudando a buscar respostas e sadas face s suas dificuldades. Uma outra novidade encontra-se nas oficinas cujo tema a ateno aos cidados que fazem uso prejudicial de lcool e outras drogas - tema relevante e pouco trabalhado, cujo desafio decidimos enfrentar. So 6 oficinas mensais, da qual participam componentes da rede de Sade Mental de 18 municpios mineiros de pequeno, mdio e grande porte, visando garantir e aprimorar o atendimento a estes usurios nas redes do Sistema nico de Sade. Nem s de novas invenes, porm, se vive: demos prosseguimento a ini cia tivas anteriores, que prezamos igualmente. Dentre elas, destacam-se as Oficinas para Gesto em Sade Mental, que subsidiam 120 participantes, entre coordenadores de servios e referncias tcnicas da rea, contemplando as 13 macrorregies de todo Estado na construo de redes locais e regionais de Sade Mental. Complementam esta ao educacional as Oficinas de Produo de Artigos Cientficos sobre o mesmo tema, cuja produo esperamos em breve divulgar.
Atentos articulao poltica necessria ao nosso trabalho, temos participado das diversas instncias representativas do controle social em nosso Estado: presentes nas Comisses Estadual e Municipal de Reforma Psiquitrica, participamos tambm da Comisso Organizadora da IV Conferncia Estadual de Sade Mental. Realizou-se na ESP-MG, como construo conjunta de numerosos colegas de outras instituies, a Primeira Plenria do Coletivo de Docentes e Discentes de Sade Mental do Estado, realizada nos dias 14 e 15 de abril deste ano, cujo produto foi levado s Conferncias Estadual e Nacional de Sade Mental. Apoiamos a realizao do Seminrio Sade Mental: Marcos Conceituais, Campos de Prtica, promovido pelo mesmo coletivo que deu impulso Plenria. Balano feito das atividades de 2010, h que apresentar nossas ideias e expectativas para 2011. Os numerosos e variados projetos refletem nosso compromisso, sempre firme, com a formao em Sade Mental. Um ponto de grande importncia estratgica a continuidade, avano e ampliao na formao de residentes. Pretendemos e j empreendemos gestes neste sentido - dar continuidade Residncia Multiprofissional, e articul-la com uma Residncia de Psiquiatria, constituindo a realizao indita de Residncias Integradas em Sade Mental no mbito das redes substitutivas ao hospital psiquitrico. Sabemos bem que uma tal proposta um grande desafio poltico e conceitual, que no se viabiliza sem grandes oposies ou dificuldades; reiteramos, contudo, nossa disposio em enfrent-lo decididamente. Um outro ponto importante consiste no prosseguimento e ampliao das nossas Oficinas. Aps a concluso, em maro, da primeira srie das Oficinas de Gesto, planejamos a realizao de uma nova srie, cuja qualidade certamente h de aprimorar-se a partir da primeira experincia; o mesmo vale para aquelas que abordam o tema lcool e Outras Drogas. Encontra-se j em andamento a elaborao do projeto de Oficinas de Ateno Criana e Adolescente, que requer, certamente, especial ateno. Pretendemos ainda retomar as Oficinas de Modelagem de Rede em Sade Mental iniciadas em 2008, em Uberlndia: elas devem agora envolver toda a microrregio na qual se localiza o municpio-polo. Pretendemos tambm dar continuidade participao nas Comisses de Reforma Psiquitrica Municipal e Estadual; s rodas de conversa que divulgam a cartilha dos usurios da Sade Mental; desejamos empreender novas parcerias com usurios, conselheiros, estudantes, militantes da Sade, apoiando sempre o exerccio democrtico do controle social. Ainda, a realizao de mais um seminrio e a publicao dos Cadernos Sade Mental 4 e 5so tambm parte preciosa dos planos para 2011, visando envolver sempre novos atores no debate da Sade Mental, e divulgar amplamente suas produes.
Naturalmente, a efetivao de tantos projetos passa por fatores alheios nossa vontade. A mudana da gesto em Minas e no pas, produto do jogo democrtico, traz uma nova conjuntura que nos cabe aguardar com serenidade. Estamos cientes de que a continuidade dos projetos hoje existentes e a implementao dos demais aqui elencados no esto dadas de antemo. Nunca o estariam, de qualquer maneira; no apenas mudam os governos, mas tambm, ainda quando no mudam, variam as correlaes de fora que os sustentam, e as alianas com as quais se compem. Sejam estas quais forem, eis aquilo de que estamos certos: permaneceremos ao lado da fora crescente e viva dos movimentos sociais - e, nomeadamente, do movimento antimanicomial. Se no podemos pois, assegurar estes ou aqueles propostas e projetos para o ano vindouro, cabe-nos todavia sustentar com firmeza os princpios que regem nosso trabalho: o empenho num novo e frtil modelo de formao, e a parceria com os trabalhadores, estudantes, usurios e familiares que nos ajudam a conceb-lo e torn-lo real. O leitor saber supor as dificuldades enfrentadas e o grande esforo re que rido para sustentar as atividades aqui descritas, e, mais ainda, para dar-lhes seguimento e ampliao. Contudo, dificuldades e esforos tm sido gene ro sa mente validados pela intensa produo que deram luz. Agradecemos o apoio da Direo e da Superintendncia de Educao desta casa, nas pessoas de Tammy Claret Monteiro e Thiago Horta, respectivamente; e as contribuies dos colegas de diferentes setores da ESP-MG, sem o qual no seria possvel o nosso trabalho. Manifestamos ainda nossa gratido pelos laos de companheirismo e solidariedade que nos renem, a ns, participantes do GPT-SM, em tantos e to queridos empreendimentos. Agora, cabe comemorar: lanamos, com prazer, o Caderno Sade Mental n 3. Mais um ano, mais um seminrio, mais um caderno - mais histrias entre tantas, difceis de escrever, certamente, porm ainda mais difceis de apagar, uma vez escritas. A todos os que delas desejam participar: sejam bem vindos! Ana Marta Lobosque Grupo de Produo Temtica em Sade Mental da Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais
CADERNO SAUDE MENTAL 3 - SADE MENTAL: OS DESAFIOS DA FORMAO
Introduo ao Seminrio
SADE MENTAL: OS DESAFIOS DA FORMAO
No campo da formao, encontram-se hoje alguns dos maiores desafios colocados para a Reforma Psiquitrica. Por tal razo, a Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais - ESP-MG, atravs de seu Grupo de Produo Temtica em Sade Mental, realiza este Seminrio. A formao no acompanhou as significativas transformaes ocorridas nas ltimas trs dcadas no panorama da Sade Mental: desconsidera ainda as prticas de cuidado e convvio que hoje oferecem suporte grande maioria dos brasileiros portadores de sofrimento mental. Quais as razes desse descompasso? Algumas delas se podem encontrar na forma mesma pela qual nasceram e tomaram corpo as prticas antimanicomiais. Por um lado, a segregao e os maus tratos nos hospitais psiquitricos no foram denunciados atravs de proposies cientficas, e sim pela coragem e determinao daqueles que os conheceram de perto. Por outro lado, a criao de redes substitutivas ao hospital psiquitrico tampouco se pde fazer a partir de referenciais tericos: como utiliz-los, se as imprevistas questes do cuidar em liberdade no encontravam neles formulao ou registro? Ainda, a luta poltica foi constitutiva de todo esse processo, pela organizao de um forte movimento social. As transformaes propostas por esse movimento, portanto, no se limitam racionalizao ou aplicao criteriosa de recursos, modernizao das tcnicas, humanizao dos cuidados. Trata-se sobretudo da ruptura com todo um iderio de normatizao e controle, buscando dar s singulares experincias da loucura direito pleno de cidadania. Nesse processo, torna-se necessrio pensar o lugar da cincia no mundo contemporneo. Ora, indagaes de tal gnero no se podem fazer nos termos da cincia mesma: partem das produes da cultura, em que afetos e desejos,
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ideias e imagens, fices e fantasias tecem laos com a arte e a criao. Tais produes no se autorizam por regras institucionalmente definidas, e sim por seus prprios efeitos vitais no espao social onde tiveram origem. Os saberes assim nascidos teriam ento um carter basicamente emprico e intuitivo, sem relao com o mbito do conceito? No nos parece. Nessa trajetria, o estudo, a leitura, a reflexo tm sido de grande importncia: a percepo da fragilidade dos discursos pretensamente cientficos sobre a doena mental inseparvel da busca de referncias tericas mais complexas e frteis para a sua abordagem. O aprendizado junto aos chamados loucos certamente busca entrar em relaes com o campo conceitual, em supervises, seminrios, pesquisas, publicaes e atividades afins. Contudo, os traos que conferem originalidade a esses novos conhecimentos so os mesmos que dificultam seu trnsito nas instituies de formao: a indispensvel ancoragem na experincia, a legitimao pelo exerccio cotidiano, a recusa das pretenses tecnicistas, o reconhecimento dos usurios como atores polticos e sociais. Da os desafios que se colocam para o avano, a formulao e a transmisso de tais saberes. Caso se submetam docilmente aos cnones da produo cientfica formal, perdem a contundncia crtica e a potncia inventiva que os singulariza. Entretanto, se permanecem isolados, em cmoda satisfao com a prpria marginalidade, acabam por empobrecer-se, comprometendo o futuro da audaciosa empresa que os gerou. Em Minas, a abordagem dos desafios no campo da formao deu um importante passo atravs do Seminrio Reforma Psiquitrica e Universidade: interrogando a distncia. Organizado por estudantes universitrios da rea da Sade, o evento efetuou com rigor a interrogao a que se propunha. Seus produtos, compondo o Caderno Sade Mental n 2 da ESP-MG, oferecem um valioso subsdio para o nosso trabalho. O debate aqui proposto no pode consistir em denncias de lacunas, faltas e falhas: deve fazer-se propositivo, de forma tal que a anlise dos desafios em causa nos conduza de fato ao seu enfrentamento. preciso intervir nas bases da formao, propiciando a alunos e professores do curso mdio e da graduao, a gestores, usurios, familiares, conselheiros de Sade e outros interessados o acesso a noes minimamente necessrias sua atuao. A educao permanente requer ateno, oferecendo a todos os segmentos j envolvidos no trabalho em Sade Mental condies necessrias
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para pens-lo ativamente. A promoo de pesquisas, publicaes, dissertaes, teses, que respeitem e problematizem as experincias em curso visando ao seu avano, um terceiro aspecto, at hoje pouco discutido. Esses trs aspectos da formao sero tratados nas trs mesas-redondas, desdobrando-se nas oficinas que as sucedem. A considerao das peculiaridades dos saberes no institudos, a anlise dos regimes de produo de verdade em nossa sociedade, o exame das polticas pblicas de educao e sade, temas inicialmente abordados na conferncia, constituem o pano de fundo que nos deve acompanhar ao longo de todo o seminrio. A Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, reafirmando seu compromisso com a Reforma Psiquitrica, d as boas-vindas a todos vocs.
Comisso Organizadora do Seminrio
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PRODUO DE SABERES E POLTICAS DE VERDADE
O exame das questes prprias formao em Sade Mental deve fazer-se a partir de uma perspectiva mais ampla: aquela das polticas de verdade que regem a produo e a transmisso dos saberes numa sociedade dada. f numa neutralidade do conhecimento cientfico, produzindo evidncias supostamente irrefutveis, h que contrapor uma interpelao crtica daquilo que se julga evidente, levando em conta a quem convm e em quais relaes de foras se inscreve. Se a verdade pode entender-se como objeto a ser buscado l onde estaria desde sempre, atravs de seu progressivo desvelamento pelo saber, cumpre pens-la como produo de um jogo bem mais complexo, no qual as perguntas feitas participam da determinao das respostas encontradas. Nessa tica, cumpre avaliar as polticas pblicas de educao, cincias, tecnologia. Tais polticas asseguram aos cidados uma escolaridade bsica de qualidade? Propiciam equidade no acesso formao superior? Definem reas e temas de pesquisa segundo os interesses da populao? So receptivas ao controle social ao definir e implantar suas metas? Democratizam o acesso s informaes e aos recursos tecnolgicos que as disponibilizam? Tais perguntas, elementares, so necessrias face a um cenrio no qual frequentemente a escolarizao reduzida a rudimentos precrios, a formao universitria banalizada pela proliferao sem controle das instituies de ensino, as pesquisas e publicaes determinadas por interesses privados e corporativos. A determinao de critrios universalmente definidos para o reconhecimento da produo cientfica, certamente necessria, enfrenta sempre o risco de empobrecer seus objetos, ao unificar a linguagem pela qual os aborda. Na rea da Sade Mental, esse problema se manifesta, por exemplo, nos novos cdigos internacionais de doena e compndios psiquitricos que os acompanham. Um outro exemplo diz respeito ao pouco espao encontrado para a transmisso de disciplinas de contedo discursivo mais denso, como o caso da psicanlise.
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Contudo, no preciso restringirmo-nos a uma determinada rea de saber, ou nem mesmo ao campo cientfico: a simplificao excessiva da linguagem um fenmeno contemporneo, que, visando facilitar a comunicao e as trocas, acaba por empobrecer tanto a apreenso do mundo quanto a subjetividade que o percebe. Nesse enquadre, o avano tecnolgico das comunicaes, precioso instrumento para o intercmbio de informaes, notcias, conhecimentos, artes, arrisca-se tambm a servir um utilitarismo banal. Como promover uma produo de conhecimentos que no sirva a fins exclusivamente pragmticos, e sim enriquea o mundo humano? Como praticar uma atividade intelectual que exercite e desafie o pensamento, sem limitar-se sua aplicao meramente instrumental? Como associar clareza e preciso, sem excluir o singular e o complexo? Como democratizar o acesso aos saberes cientficos em particular e s produes da cultura em geral, sem denegar o que difcil, problemtico e ambguo em sua constituio? Questes como essas - difceis, certamente, porm claramente formuladas guiam-nos no trabalho deste Seminrio. Grupo de Produo Temtica em Sade Mental
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Mesa redonda
A FORMAO EM SADE MENTAL: ASPECTOS BSICOS
Desafios de desaprendizagens no trabalho em Sade: em busca de anmalos

Emerson Elias Merhy
A instituio do novo: preparando o trabalho com a coisa mental

Marcus Vincius de Oliveira
Tudo que existe merece perecer

Slvia Maria Ferreira
Ementa
Quando da abertura dos novos servios de Sade Mental substitutivos ao hospital psiquitrico, a alegria e o empenho de trabalhadores, usurios e familiares, aliados ao respaldo de um movimento antimanicomial organizado, propiciaram a experimentao de prticas inovadoras na abordagem do sofrimento mental. Num momento cultural e poltico bem diverso do que vivemos hoje, todos os envolvidos nesse trabalho lanavam-se, sem temor ou cansao, s surpresas de um movimentado dia a dia: encontravam para as situaes difceis ou inusitadas da loucura novas sadas, que as portas fechadas dos hospitais psiquitricos at ento lhes proibiam pensar. Ao longo desse percurso, os trabalhadores adquiriram experincia e ma tu ri dade; os usurios encontraram melhores maneiras de enfrentar seu prprio so frimento; as famlias passaram a compreender e valorizar as propostas do tratamento em liberdade; as cidades aprenderam a conviver de forma mais solidria com esses singulares cidados. Ora, construdo todo esse importante aprendizado, encontram-se, todavia, grandes entraves sua transmisso. Os estudantes continuam a obter na escola, seja no nvel tcnico ou universitrio, apenas os conhecimentos constitudos no enquadre do antigo modelo: uma psicopatologia baseada na discutvel apresentao de enfermos, uma psicofarmacologia que se cr autossuficiente, uma clnica ordenada em torno da consulta e dos consultrios. Por outro lado, o ensino e a discusso das polticas pblicas de Sade e Sade Mental so praticamente omitidos, quando as escolas preparam seus alunos para atender a uma determinada classe social, e no a todos os cidados do seu pas. Tudo se passa como se essa perspectiva fosse a nica existente e possvel, elidindo tantas outras que se desenham no Brasil e no mundo. No apenas os estudantes se ressentem dos efeitos desse silncio. Tambm seus professores, quando alunos, os sofreram; como poderiam agora transmitir uma experincia que no os tocou? Perpetua-se, pois, um crculo vicioso, resultando na chegada rede de trabalhadores despreparados para a tarefa que os espera. Ainda, cumpre examinar os aspectos bsicos da formao, considerando tambm outros atores. Os usurios e seus familiares, que outrora se faziam presentes sobretudo pela via da denncia e do depoimento pessoal, querem agora formular crticas mais precisas sobre as polticas pblicas, legislaes,
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redes de ateno. Os conselheiros de Sade muitas vezes no tm acesso a noes elementares nessa rea, necessrias ao exerccio do controle social. A formao dos gestores, insuficiente sob vrios aspectos, precria no que diz respeito Sade Mental. Novas estratgias do trabalho em Sade, como os Programas de Sade da Famlia, levam a repensar a formao bsica dos generalistas, enfermeiros, auxiliares de Enfermagem, agentes comunitrios de Sade. Deve-se tambm considerar a demanda de outros profissionais crescentemente solicitados pela Sade Mental, como o caso dos profissionais do Direito. Finalmente, preciso levar informaes e debates sociedade civil, interessando-a em questes que tambm lhe dizem respeito. J no se pode admitir que o ensino bsico sobre a Sade Mental, seja qual for o pblico ao qual se destine, desconsidere realizaes que hoje se oferecem generosamente maioria da populao brasileira. Uma anlise crtica dessa situao e a busca de formas de super-la o que se espera desta mesa redonda. Comisso Organizadora do Seminrio
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DESAFIOS DE DESAPRENDIZAGENS NO TRABALHO EM SADE: EM BUSCA DE ANMALOS
Emerson Elias Merhy1
Aprender a desaprender para apreender, em interseo que viver uma perspiccia na produo da diferena no interior das repeties
Introduo
O material que se segue produto da juno de um texto que preparei antecipadamente para o evento junto Escola de Sade Pblica de Minas Gerais e minha fala em ato na mesa que participei. Fiz uma edio de incorporao. Esta primeira parte baseada na minha fala, e depois vem o texto que produzi. Minha fala partiu da constatao de que iria me remeter a diferentes tipos de experincias que vivi dentro da universidade, mas sem deixar de lado minha longa insero, que se mantm at hoje, junto s redes de cuidado em Sade e nos servios de diferentes ordens, inclusive incluindo algumas experincias em Sade Mental. Desses lugares, a primeira coisa que eu gostaria de pautar, e que j faz parte de algumas produes minhas, o reconhecimento de que no h nenhum tipo de privilgio no campo da universidade, ou nos reconhecidos territrios formais de formao, em relao questo da produo de conhecimento ou questo da construo de situaes nos processos de educao e formao, quanto ao mundo do trabalho no cotidiano das redes de cuidado. Quero dizer
1 - Coordenador da linha de pesquisa Micropoltica do trabalho e o cuidado em Sade da UFRJ.
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com isso que j temos discutido e defendido claramente a ideia de que a riqueza que existe a partir da construo daquele mundo nas vrias redes de cuidado absolutamente impondervel. Ns no temos noo nem do tamanho nem da quantidade de coisas que so produzidas efetivamente ali. O que ns sabemos que a publicidade, no sentido de tornar pblico, do que se faz muito pequena. Ento, se voc capaz de fazer um levantamento do registro formal de conhecimento produzido, quase chega concluso de que a Fiocruz, por exemplo, um dos templos da maior produo de conhecimento desse pas, ou mesmo que quase no h experincias nessa direo no mundo do trabalho nas redes de cuidado. Aponto isso como um processo paradoxal que deve nos chamar a ateno, e no para analisar a Fiocruz em si, pois a utilizo somente como elemento analisador exemplar. Entretanto, s procurar nas vrias instituies que formalizam os lugares de produo de conhecimento e voc ter esses mesmos indicadores reais. E aparece para todos ns que a que se produzem os conhecimentos vlidos, consolidando uma imagem de que esses lugares so aqueles onde o conhecimento efetivamente conduzido e consolidado. Queria marcar isso como uma primeira questo chave. Porm, ledo engano esse nosso, na medida em que efetivamente, no Brasil em particular isso muito forte, as redes de servios so fontes inesgotveis de produo sistemtica de novos conhecimentos. Novos conhecimentos e prticas. Ns precisamos pensar nisso, problematizar isso. Precisamos pensar signifi ca tivamente nessa dificuldade que temos de dar visibilidade a esse mundo. Como dizem alguns pensadores: no dar a visibilidade do que j existe de baixo do tapete, ou seja, s desocultar. Mas trata-se de dar visibilidade produzindo um novo visvel, resultado de uma nova forma de olhar. Ou seja, ns temos que tomar isso como uma grande questo. No que esse conhecimento j esteja consolidado e formalizado para ser publicizado, no sentido de que j est debaixo do tapete e basta desocult-lo. No: na realidade, h que se fazer um esforo gigantesco de produo em relao consolidao daquilo que, no cotidiano, sistematicamente, os coletivos de trabalho operam em termos de construo de novos conhecimentos e prticas, orden-los, para publiciz-los. A segunda grande questo que me interessa traduziria com a seguinte imagem: h que agir no campo da produo das anomalias ou dos anmalos no campo da formao; e rapidamente entendero por que eu falo isso. Acho que
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algo imensamente desafiante, para o qual no temos tido boas respostas. Vou me explicar. Ao que temos assistido formalmente no campo da formao? Vou pautar dois grandes analisadores. Ns temos assistido a uma aposta profunda, e no Brasil isso muito relevante, no campo das profisses. Isso vai num crescente interesse de observar, mas olhando para um dos seus efeitos fundamentais, pois vem se consolidando paripasso com uma intensa fragmentao dos ncleos de saber, de uma intensa fragmentao nos processos de disciplinarizao e numa intensa fragmentao na prpria construo das prticas nas redes de cuidado. Essa aposta gigantesca no campo das profisses deixa marcas interessantes e importantes diante do que eu estou nominando como a necessidade de produo de anmalos. O outro analisador que me interessa destacar uma outra grande aposta, no campo da formao, na construo de trabalhadores de Sade, em particular no ensino universitrio, que se pautam no mundo da rede de cuidados, pela ideia de um forte centramento nas suas prprias lgicas de saberes, tomando o outro que chega ao mundo do cuidado, o usurio, como seu objeto de ao. E isso tem construdo uma forte imagem de processos subjetivantes na construo de trabalhadores, nas prticas formais de formao, que se julgam verdadeiros cientistas a manipular seus objetos, alm de portadores de discursos cientificistas do saber no campo da Sade e de proprietrios exclusivos sobre esse saber de alguns em relao aos outros. Dentro dessas lgicas, apontadas pelos dois analisadores, o mundo do cuidado tem sido visto como sendo o lugar da aplicao dessa cientificidade pelos considerados profissionais de Sade, no qual, alguns trabalhadores de posse dessa cincia adquirem legitimamente, no plano social, o direito de intervir sobre os outros, despossudos. Esses componentes so chaves naquilo que coloco como a produo do an malo, cuja imagem nos remete aos que saem, fogem das normas. E por isso que estou brincando com essa ideia da produo do anmalo. Porque, quan do ns vivenciamos as nossas expectativas e as nossas experincias nas redes que se propem a desinstitucionalizar as prticas predominantes de Sade, atra vs de novas experincias de cuidado, procuramos incorporar trabalhadores que fugiram s regras oficiais, institudas, de modos hegemnicas, da formao. Pro cu ra mos os anmalos, os que fogem s abordagens fragmentadas e sobre os outros. Pois no fundo ns apostamos nessas experincias, na conformao de
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trabalhadores que deveriam, primeiro, se submeter presena do outro, ou seja, trabalhadores que deveriam se posicionar no mundo do cuidado para serem afetados. Afetados pela presena do outro e, atravs desse efeito da presena do outro, poder operar nesse encontro a construo de qualquer coisa que pudssemos chamar de prtica de um cuidado. Essa perspectiva de ter um trabalhador que se posicione para ser afetado pela presena do outro uma anomalia em relao a estratgias de formao que eu apontei antes. Por qu? Porque essas estratgias tomam como territrios institudos exatamente a construo dos ncleos profissionais e dos saberes e cincias como algo que no deve ser exposto ao afetamento, ou ao efeito da presena do outro, na medida em que o outro, perante esses ncleos profissionais e perante esses saberes, deve ser um mero objeto. E objeto, nessa concepo, no afeta. Ao contrrio, ele deve ser manejado, ele deve ser manipulado. Ento, h algo nessa expectativa, quando olhamos as apostas na construo das prticas que nos interessam, que o desejo de uma anomalia. O seja, o desejo de que, no interior dos processos institucionalizados, onde construmos grandes investimentos sociais para a formao desses trabalhadores para que eles deem certo, a formao d errado. Essa expectativa o que eu estou chamando de produo do anmalo. Ou seja, temos algo a conversar sobre essa questo. Como que nos interessa conduzir a construo de anmalos? Por qu? Porque no nos interessa aqueles que so formatados - a palavra formatar muito adequada, a isso tudo. Foram formatados pelas estratgias de formao profissional e pela conduo do saberes cientficos que pouco tm permitido conduzir as relaes no mundo do cuidado. Isso, para mim, chave para podermos pautar uma reflexo do que eu chamaria de aspectos bsicos da formao em qualquer rea do campo Sade e que constituam apostas de construo de anomalias profissionais. Estou colocando que estamos diante da necessidade de conduo desses analisadores como possibilidade de dispositivos de interveno no territrio do mundo onde o processo de formao ocorre. Ou seja, como que podemos pensar a construo de dispositivos produtores de anmalos? E esse processo de conduo de dispositivos de produo de anmalo deveria ambicionar todos os territrios de formao, inclusive aqueles legitimados como acadmicos. Sabemos das dificuldades desse tipo de processo, e sabemos das dificuldades que temos vivido quando construmos uma aposta to ampla, como, por exemplo, na Reforma Psiquitrica, na luta antimanicomial de uma maneira geral, independente das vrias estratgias ou das vrias correntes que a habitam. E
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sabemos como difcil para todos ns operar a construo do cotidiano sem contar com a produo de mecanismos que eu estou chamando de produo de anomalias. Temos tido srias dificuldades na medida em que certos ncleos profissionais tm conseguido conduzir terapeuticamente grandes controles sobre a produo das suas anomalias. Eu nominaria que, hoje, o territrio de formao psiquitrica um territrio muito forte. Parece que eles desenvolveram, e faamos jus a isso, com a ajuda de alguns medicamentos, a possibilidade de controlar a prpria formao psiquitrica, porque o nmero de psiquiatras anmalos tem sido precrio. Ento, parece que eles esto conduzindo muito bem as suas estratgias de controles de anomalias no seu territrio profissional. isso tem que nos chamar a ateno; afinal, no faremos aprofundamentos no campo que nos interessa, o da Reforma, sem conduzirmos no s uma estratgia societria ampla de derrotar o que se produziu em torno da loucura nesses sculos, mas tambm de conduzir de uma forma ampla a derrota dessas estratgias de consolidao que o saber cientfico e os lucros profissionais tm conduzido de uma maneira absolutamente exitosa. E, no campo dessas lutas, temos que ordenar no s a construo de novos equipamentos do ponto de vista das perspectivas de cuidado, de novas redes, mas tambm ordenar para o interior dessas redes a possibilidade de que elas sejam profundamente invasoras. Para isso, procuro adiante trazer um conjunto de elementos sobre o mundo do trabalho no cuidado em Sade que possam dar concretude s apostas desse tipo.
Atrs de elementos produtores de anmalos

Parto da ideia de que o mundo do trabalho um territrio em produo habitado por multiplicidades, repeties e diferenas, e, como tal, deve ser pensado atravs de imagens e no por representaes. Ou seja, no h a possibilidade de ser captado em sua totalidade, pois no se constitui como tal; e, assim, s pode ser visado angulosamente, por pedaos e por momentos. Pedaos construdos como espaos recortados, intencionalmente interessantes para quem os realiza; momentos que podem registrar um dos muitos tempos que o habitam. Nessa direo, irei tratar do mundo do trabalho nas redes de cuidado em Sade atravs de algumas imagens que possam trazer para a cena elementos da complexidade desse mundo, sem tentar dar conta de um arcabouo que se sinta plenamente satisfeito com o que for feito. Mas s como uma certa oferta de
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possibilidades de chegada nesse lugar como um de seus habitantes, que quer se ver ali nas suas implicaes, naquele lugar em que no h como separar o joio do trigo, em que no mais possvel no se ver como constituinte e constitudo nesse mundo. Essa oferta feita com a inteno de ajudar a abrir para cada um de seus habitantes um olhar de si como mltiplos, repetidos e diferentes, considerando a impossibilidade de s se agir sobre, pois est atado a uma exigncia: que aja com e nesse mundo, junto com todos os habitantes que ali encontrar, que ocupam, tambm, como mltiplos, repetidos e diferentes as mesmas possibilidades de potncia de produo desse mundo na sua repetio e diferenciao. Desafio que, visto do lugar da educao, pode pautar a possibilidade de entend-la tambm como desaprendizagem. As imagens que utilizo para avanar e esclarecer essas intricadas questes so:
O mundo do trabalho lugar de captura

No surpreende ningum constatar que nas atividades produtivas de qualquer tipo - cozinhando, fazendo mveis, uma consulta mdica, uma ao burocrtica, escrevendo um livro, entre outras - o trabalhador est submetido a uma certa normatividade que se antepe a ele no momento do ato produtivo. Sem certos instrumentos de trabalho, sem certas matrias primas, sem uma certa forma de fazer, por a vai, no se chega no final do ato produtivo; e, de alguma maneira, sem uma certa anteviso da prpria atividade tambm no. Saber o que se quer produzir dado no ato. No mnimo, por isso que se diz que o mundo do trabalho um lugar de captura de aes produtivas do trabalhador, pois ele est inserido nesses vrios dados a priori para fazer sua atividade produtiva; e, sem dvida, ficar atento s infinitas situaes possveis no mundo humano permite ver muito mais possibilidades de construes de capturas a que se est submetido como trabalhadores, e pode-se mapear o quanto de repetio tem entre todos que esto no interior dele. Ser essa a nica e definitiva marca desse mundo?
O mundo do trabalho lugar de liberdade

Tambm no se tem muita dificuldade em perceber que em todo ato produtivo existe um certo jeitinho de quem est trabalhando na hora da atividade produtiva. Mesmo em processos produtivos muito normatizados, como aqueles em que o
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produto nico e define o rumo dos atos produtivos, olhando bem de perto, percebe-se que h variaes no modo de agir na hora da atividade produtiva dependendo de quem o trabalhador que est realizando aquela atividade. No so poucas as evidncias de que, mesmo em fbricas bem normatizadas, a liberdade de agir do trabalhador, como que um certo escape dessa excessiva normatizao, muita vezes o que possibilita a chegada do processo produtivo a bom termo. O que obriga a um reconhecimento de que, mesmo em situaes muito fechadas, pelo menos o clculo humano e a construo de caminhos estratgicos, como atividades mentais em ato para a ao, so sempre elementos-chaves. Isso bem mais forte em processos produtivos mais abertos, nos quais se tem dificuldade em ter um nico formato para o produto final, como, por exemplo, em processos produtivos da rea de servio que se realizam atravs do encontro de indivduos nos quais o produto final depende claramente de quem compe o encontro, mesmo que tenha a presena evidente de muitas normas a serem seguidas. Os campos de prticas da Sade e da educao so bons exemplos da evidncia e da importncia dessa fissura de liberdade que h no mundo capturante dos processos produtivos. Como ser que essa tenso entre captura e liberdade opera ou abre desafios para quem se debrua sobre os processos produtivos? Talvez chegar um pouco mais de perto na dinmica do trabalho possa ajudar.
O mundo do trabalho habitado pela tenso entre o trabalho morto e o trabalho vivo
Quando se est na realizao de um processo produtivo, h a presena de componentes de natureza bem distintas, entre os quais vale destacar aqueles que entram nesse processo como produtos de um trabalho anterior. Esse o caso de uma mquina, de um conhecimento que o trabalhador j tem e usa para o seu trabalho, das regras que h na organizao desse trabalho, que so produzidos por processos produtivos anteriores e se apresentam agora j como produtos. Esses produtos que esto em um processo produtivo como um elemento meio para serem utilizados nele so denominados de componente trabalho morto (TM) desse processo. Isso distingue-os do componente que compe o ato ao vivo dos trabalhadores o componente trabalho vivo (TV) do processo produtivo - que est nesse processo e sem o qual o outro no tem sentido nenhum, no age produtivamente. Todo conjunto de atos produtivos carrega em si uma tenso constitutiva entre
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os componentes TM e TV, pois as possibilidades de uso do componente TM so limitadas (uma mquina que fabrica uma certa pea no consegue produzir outra) e as do componente TV so mais abertas, pois os trabalhadores, na forma em ato de utilizar o TM, podem dar outro sentido para esse componente. Isso mais evidente quanto menos material for esse componente TM, como o caso do conhecimento como elemento meio de um processo produtivo, que pode ser manejado pelo TV em ato do trabalhador de modos muito abertos. Assim, tambm vale a pena distinguir elementos materiais mais duros (as m quinas, as estruturas fsicas) dos materiais mais leves (conhecimentos tecno lgicos) e outros mais leves ainda (os que s se apresentam para o processo produtivo no ato do TV). Olhar e mapear os processos produtivos pela composio e arranjos desses componentes e elementos, e as formas como se articulam para funcionarem produtivamente, permite-nos ver tenses e disputas operando no cotidiano dos processos produtivos e dos jogos de captura e liberdade que os habitam; alm de abrir uma certa noo de que h processos produtivos mais permeveis presena do TV em ato do que outros. esse o caso dos trabalhos na Sade, produtores de cuidado, e, na educao, produtores de formao.
O mundo do trabalho polifnico e polissmico

Perceber a presena de muitas vozes ali no cotidiano do trabalho algo que no parece muito difcil se ficarmos bem atentos quantidade de rudos que so produzidos em qualquer processo produtivo. Considerando o rudo como uma expresso de desencontros na busca de processos comunicativos entre os que compem uma organizao produtiva, h vrios exemplos que podem exemplificar como essa produo de rudos presena permanente de qualquer ambiente organizacional, na base do qual agem tensamente TV e TM e muitos atores / sujeitos da ao. Um dos mais evidentes so os rudos produzidos pelos agentes organizacionais nas formas de ocupao e ao dos espaos formais e informais que existem; alis, esses rudos so mais do que isso, ao se ver que os espaos informais so abertamente produzidos pelos agentes, com seus trabalhos vivos em ato, como que fundando permanentemente aes de governos paralelos em relao quelas que se realizam nos espaos formais de uma organizao. Mapear a existncia e a inveno de espaos informais e os sentidos que so produzidos neles uma boa forma de enxergar o quanto polifnico e polissmico o mundo do trabalho. E o que isso nos indica? No mnimo que esse mundo
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tem elementos em aberto, no capturados, trabalho vivo em ato dependente, e que se expressam como tenses e disputas pelo seu sentido. Somado esse mapeamento ao anterior, pode-se aproximar da noo de quanto o mundo do trabalho cartogrfico, dependente dos modos e maneiras de agir do trabalho vivo em ato de cada um e de todos nos seus encontros; e, como tal, construtor tanto de espaos de liberdade onde h captura, quanto de novos sentidos onde h foras com ambies unicistas.
O mundo do trabalho habitado por disputas micropolticas e tecnolgicas

Quando est acontecendo o ato produtivo, h produo de encontros de muitas ordens, muitos dos quais so inclusive imprevisveis, criando desafios para o agir em ato operado pelo trabalho vivo. H tambm muitos encontros previsveis e obrigatrios para que certas intenes dos atos produtivos se realizem. Por exemplo, no mundo da produo do cuidado, h que se realizar essa intencionalidade portada a priori tanto pelo trabalhador quanto pelo usurio do seu trabalho; bem como, nesse encontro entre trabalhador e usurio ou entre trabalhador e trabalhador para operar essa produo, - previsvel e que d sentido para esse tipo de trabalho - h a produo de situaes em ato nos encontros, com jogos de relaes de poder entre todos que abrem o agir para imprevisibilidades, que no podem ser manejadas a no ser em ato, e, portanto, pelo trabalho vivo em ato de cada um e de todos ao mesmo tempo, como um grande acontecer. A multiplicidade habita esses encontros e convive com a previsibilidade. Nessa cartografia dos encontros, nas suas tenses entre o que tem que ser e o que pode ser, o mundo do trabalho torna-se lugar produzido e em produo. Nesse movimento, aponta-se como elemento importante a ser mirado a tenso entre um agir tecnolgico, no qual est dada a inteno final do ato, e as aes produtivas que devem seguir um sentido dado para a produo, e um outro agir que s se define no imediato do acontecimento do encontro e no qual no h saber a priori - ou seja, no h TM j dado em geral - que consiga determin-lo ou mesmo definir uma chegada dada a priori, como no anterior. Como consequncia disso, no h mundo do trabalho que no seja uma disputa permanente entre lgicas produtivas e, mais, no h mundo do trabalho em que essa disputa possa ser anulada, o que exige sempre o manejo de muito poder por parte de quem quer impor uma nica lgica para o mundo produtivo.
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E, ainda, quanto mais habitado por muitos e distintos tipos de operadores produtivos, mais aberto a tenses e disputas esse mundo se encontra. Por isso, os mundos da produo do cuidado e da formao so sempre flor da pele. Deve-se ficar atento tambm ao que acrescentam nesse tipo de mundo as disputas que os usurios podem operar. Quando os usurios se relacionam diretamente com os atos produtivos, no havendo separao entre produo e consumo, em relao ao usurio final, o nvel de tenso e disputa ampliado, pois esse novo territrio de subjetivao - os usurios - passa a tambm compor os sentidos dos atos produtivos em si. Veja que em um mundo do trabalho no qual o usurio virtual, pois s se relaciona com o consumo do produto finalizado, essa tenso e disputa esto bem mediatizadas e so mais manejveis a partir do mundo produtivo. Nesse amplo jogo, chamo a ateno para uma outra questo que est a embutida: no h separao entre gesto e atos produtivos, ou seja, no mundo do trabalho, todo mundo governa,e no s os governantes formais, como se costuma imaginar; alis isso j poderia ter sido percebido quando falei anteriormente de governos paralelos nas organizaes, que so construdos e conduzidos pela produo dos espaos institucionais informais.
O mundo do trabalho em Sade, que promete a produo do cuidado, uma cartografia do trabalho vivo em ato
No encontro entre uma equipe de trabalhadores de Sade e os usurios, h a promessa, socialmente construda, de que ali ser processada a produo do cuidado, seja o que isso possa expressar para cada um que esteja nesse encontro. No so poucas as diferentes formas de referenciar, para distintos compo nentes de uma sociedade, o que seja Sade e cuidado; entretanto, para qualquer uma delas, h sempre uma certa forma de se desejar com isso um certo modo de andar a vida. Modo esse que varia amplamente em sentido conforme subjetivaes que se operam nesses distintos componentes. H aqueles para os quais andar na vida ir e voltar de uma jornada de trabalho; para outros, fazer conexes com outros viventes - e ponto. Nesse ponto dos encontros entre a equipe e os usurios, j operam em aberto muitas possibilidades produtivas, pois a prpria finalidade do encontro encontra-se em disputa. No bastasse isso para mostrar o quanto esse mundo do trabalho trabalho vivo em ato, h ainda as vrias alternativas tecnolgicas de dar sentido a algumas das possibilidades produtivas desse mundo. Ou seja,
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construir caminhos tecnolgicos que permitem apostar em certa produo de vida e no em outra. E, a, entram em jogo as muitas possveis tecnologias no duras que conduzem essa produo, como: os saberes tecnolgicos que compem o campo da clnica e os modos de conduzir em ato os encontros como relaes de poder entre e sobre a vida dos que ali esto, sejam usurios, sejam trabalhadores. Nessa direo, que aponto a seguinte ideia que elaborei em uma conversa com Flvia Freire, em uma discusso sobre o que h de muito peculiar no mundo da produo do cuidado em termos de capturas e liberdades, no campo dos agires, tecnolgicos ou no:
O raciocnio que, em um encontro no qual se promete a produo do cuidado, o que marca como referente sim b lico o campo da Sade, h transversalizaes de muitos plats de produo de vida que no podem ser tomados como objeto desse campo; e outros que podem, ao serem capturados pelas aes que aquela promessa procura operar nesse encontro, atravs de aes produtivas conduzidas tecnologicamente. Nesse processo de produo do cuidado, ento, h uma tenso entre a possibilidade tecnolgica e a no tecnolgica do encontro realizar certas promessas como a produo de uma ao teraputica; pois esse en con tro abre-se para produes intencionais cujo efeito a teraputica como finalidade, mas tambm para produes que tm efeito teraputico, mesmo que no seja intencional, na medida em que o encontro no mundo da produo do cuidado tem todas as transversalizaes operando sobre o processo autopoitico de produo de vida, que mltiplo e no obrigatoriamente capturado por agires tecnolgicos. Por isso, Castoriadis disse que, em um processo analtico, nem toda a teoria do mundo permite dar conta dos acon te cimentos que a operam. Nessa medida que falo que uma residncia como moradia tem efeito teraputico no previsto. Se essa cartografia da produo do cuidado fica clara, pode-se colocar nela o lugar e a promessa que a clnica faz, bem como qualquer outra lgica de biopoder como poder sobre a vida e da vida, que o que a clnica , enfim. Ela no pode escapar disso, por mais ampliada que seja. E isso no quer dizer que ela no seja um elemento do agir tecnolgico, leve-duro, fundamental, pois o modo como ela opera abre 33
ou fecha, como um pulsar, as outras transversalizaes conectadas com a autopoiese da vida. Por isso, importa, sim, perguntar que clnica fazemos ou queremos? Por isso, possvel entender a clnica tambm como dispositivo agenciador de subjetivaes.
Neste sentido, importante fazer perguntas para qualquer tipo de incor po rao de saberes tecnolgicos que se est realizando no ato da produo do cuidado e coloc-lo em anlise tico-poltica interrogando em que tipo de produo de vida se est apostando, com quem e como. S desse modo pode-se compreender por que h fracasso teraputico em lugares em que s se espera sucesso e o contrrio, onde imagina-se fracasso. Veja que no evidente, pelas teorias mais predominantes do trabalho em Sade, que valoram o lugar determinante dos saberes e das tecnologias duras, praticamente desconhecendo as tecnologias leves, produes do trabalho vivo em ato produzidas, o porqu h tanto fracasso teraputico no cuidado ao tuberculoso, se tudo sobre a doena e sobre os cuidados medicamentosos muito conhecido. Pode-se fazer bem os diagnsticos, alm de haver arsenais antibacterianos potentes. No entanto, o fracasso inquestionvel. Mas, ao se olhar como os processos relacionais so produzidos nesses processos de cuidado entre as equipes de trabalhadores da Sade e os doentes-tuberculosos, d para imaginar que no h muito o que duvidar, se o chamado doente abandonar o tratamento. A no produo de acolhimento, vnculo e responsabilizao, dentre vrias outras possibilidades de produes do trabalho vivo em ato realizadas, leva a um conjunto de aes do usurio do trabalho em Sade que opera a construo do resultado: fracasso teraputico. Por outro lado, no se consegue explicar por que tantos hipertensos, mesmo sem frequentar redes de cuidado oficiais, so conduzidos e se conduzem rumo a sucessos teraputicos. H perspiccias no viver que tm sido pouco compreendidas nos modelos atuais de conduo do trabalho em Sade, centrado nas tecnologias dura e leve-dura. Para alargar e autointerrogar o que efetivamente se est fazendo com as aes tecnolgicas e ampliar a possibilidade de compreender os efeitos teraputicos dos encontros dos trabalhadores com os usurios no mundo do trabalho em Sade, para alm das possibilidades do universo das aes tecnolgicas, a incorporao de uma viso cartogrfica da produo do cuidado, como territrio do trabalho vivo em ato, abre a construo de processos coletivos de autointerrogaes dos que ali esto constituindo-a e ali esto sendo constitudos.
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O mundo do trabalho na Sade pede a desaprendizagem para poder apreender novas lgicas produzidas pela perspiccia do viver
Criar situaes individuais e coletivas de autointerrogar o prprio sentido do fazer no mundo do trabalho - colocando como sua base a pergunta sobre o que faz com o trabalho vivo em ato, para onde ele apontado em termos tico-polticos (produz mais vida ou no) - traz tambm novas perguntas, como, por exemplo, o que se faz com o que j se sabe fazer e com o que se acha que se deve fazer sobre ou junto com os outros, com quem se encontra no mundo do trabalho. Perguntas que podem implicar em trazer esse outro para uma composio conjunta de um modo de realizar os atos produtivos, que no mais comportam o que j se tem de formatado para esse outro, mas sim o que se pode realizar em ato junto com ou mesmo para uma abertura que permita ver esse outro j em movimento de produo de um viver, e assim ressignificando o que j se sabe, de forma que uma certa doutrina a ser seguida passa a ser posicionada como ferramenta para compor uma ao de interseo, ou seja, que se constitui no encontro com o outro, e s com esse outro, em encontro, existe. Significa abandonar o impulso de seguir uma ordem e dar ordens no fazer a produo do cuidado. Com isso, talvez se seja levado a interrogar como construir, em interseo com esse outro em ns e vice-versa, a desaprendizagem e, assim, colocar as possibilidades de ocupar esse vazio produzido com novos sentidos e lgicas construdas ali em ato nesses encontros-acontecimentos, nos quais est imerso nos trabalhos, intensamente, o trabalho vivo em ato, como o o da Sade e tambm o da educao. Isso implica colocar entre parnteses, parafraseando Basaglia, o sabido a priori que h nesses campos de prticas, para deixar vazar em cada um e nos outros a nova constitutividade que se tem ao se construir com o outro novas possibilidades para os modos de andar a vida, tomando como base os processos de viver que, de modos perspicazes, so construdos de maneira efetiva por cada um e por qualquer um. Isso permite ser afetado por essas perspiccias e se autointerrogar, inclusive como coletivo que se . A chance de que se venha a conectar novos processos de produo autopoiticos de vida alta, mas nunca uma garantia e uma obrigao. O operar em alteridade com o outro na produo do viver implica sempre um disputar,
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sempre uma tenso. Mas o que interessa aqui a possibilidade da sua expresso em ato no prprio processo de conduo dos modos de viver e as interrogaes partilhadas que isso pode provocar pela prpria perspiccia do viver em coletivos. Viver uma sabedoria que amplia suas oportunidades nos encontros com os outros em ato, que tambm vivem. Talvez essa seja a plataforma bsica que os trabalhos no campo da Sade e da educao devam ter como seu fundante e a estaquear suas bases tico-polticas para a ao. Agir com o outro na interseo dos encontros que ali operam, produzindo modos de viver, talvez seja o sentido mais interessante desses trabalhos. Colocar os saberes tecnolgicos a servio disso no interior dos atos produtivos talvez seja a grande apreenso possvel para quem procurar desaprender os modos predominantes desses campos de prticas, se realizarem, hoje, quando a vida virou um objeto de manejo e no uma conexo autopoitica no mundo, como produo coletiva. Guattari, no seu 3 Ecologia, j alertava, a todos, e de forma intensa, sobre essa busca de um novo paradigma tico-esttico para ser-estar no mundo, hoje, ao pautar a necessidade de uma construo anticapitalstica no modo de ser; ao enfatizar a aposta radical na produo da vida em escala planetria e no na morte, em cada conexo que se fizer.
Desafio final
De posse dessas imagens analisadoras, pode-se olhar de modo mais vibrtil o mundo do trabalho onde se est e no qual se chega. Obriga-se a mirar o que so os outros em cada um de ns e para ns, levando cada um a se ver no outro de modo implicado atravs dessas imagens-dispositivos e se desconstruir - construindo novos sentidos para estar ali e agir ali como seu constituinte. Podese assim fazer escolhas de vozes, de capturas e liberdades, pode-se escolher alguns territrios de implicaes, pode-se, entre tantas possibilidades, escolher algumas que nos encarnam: apostar na produo da vida de modo solidrio ou solitrio. Viver e morrer de modo prudente, sem conduzir produo de morte no outro. Por fim, convoco cada um a construir suas imagens-dispositivos para se ver e andar pelas perspiccias que cada um constitui no mundo do trabalho da educao e da sade, lugar centralmente operado pelo trabalho vivo em ato e s existente na interseo do encontro com o outro.
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A INSTITUIO DO NOVO: PREPARANDO O TRABALHO COM A COISA MENTAL
Marcus Vincius de Oliveira
Bom dia a todos e a todas. Quero dizer que uma satisfao muito grande estar aqui nesta Escola, agradecer a Ana Marta, bem como equipe da Escola pelo convite, sempre gentil, sempre laborioso, para trabalhar, para fazer coisas, para colocar o pensamento em movimento. Considerando o tempo curto, vou fazer ao modo do Emerson: lanar algumas teses relativas ao modo como os aspec tos bsicos da formao chegaram ao meu recenseamento, destacando o que no poderia deixar de ser dito quando se trata de selecionar aspectos bsi cos. Uma primeira questo que sempre me preocupa: aqueles que militam no campo do instituinte, que militam no campo da produo de uma alternativa ao que est j estabelecido como sendo a realidade, buscando instituir os saberes e prticas que so candidatos realidade, aqueles saberes e prticas utpicos necessrios para darmos um nome para essas coisas que produzimos, concorrem em condies muito desiguais com os saberes e prticas j esta be le cidos e hegemnicos. A mera invocao de uma pretensa superioridade das suas racionalidades ou da sua tica, ainda que seja bom argumento, no lhes garante passagem. Portanto, sobre esses saberes e prticas que so candidatos realidade recai todo o nus da viabilizao daquelas condies polticas vitais para sua autoexpresso. Mais do que a fora da sua racionalidade, ser sua competncia estratgica que permitir o seu estabelecimento. Estou querendo dizer que o nosso negcio esse. instituir um real que no existe. E ns no podemos reclamar das dificuldades ou reivindicar passagem s porque ns temos um real que achamos que muito mais interessante para se instalar, um devir muito mais interessante para oferecer para a humanidade.
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Quem tem um devir muito mais interessante que o demonstre: isso implica que ns sejamos estratgicos. A competncia poltica, portanto, deve ser um dos recursos fundamentais para que ns possamos estabelecer esses saberes instituintes na condio de instituio. E, depois que eles se instituem, preciso tomar muito cuidado. Vejam, por exemplo, como uma noo to interessante, que a noo de CAPS, quando ela efetivamente vai se consolidando, se instituindo, vai tambm se burocratizando, se cristalizando. Ento, esse processo instituinte-institudo um processo ao qual ns temos de estar permanentemente atentos, sabendo que isso depende de uma grande competncia poltica e de uma permanente atitude de crtica. Uma outra questo que eu queria trazer uma interrogao acerca desse significante Sade mental, at porque o seminrio chama-se Sade Mental: os desafios da formao. Quero dizer que, embora muitas vezes utilizados de modo indistinto, os campos da Sade Mental, da Reforma Psiquitrica e da luta antimanicomial, apesar de se sobreporem em algumas esferas, porque tm em comum, em graus distintos, a problemtica relativa existncia do manicmio e suas consequncias, no se confundem. Por isso preciso sempre frisar que eles so campos que tm origens distintas, escopos diferentes e so formados por saberes que no se equivalem. Estou querendo dizer que muitas vezes ns usamos indis tin tamente os termos Reforma Psiquitrica, Sade Mental, luta antimanicomial como se fossem absolutamente orgnicos e fossem apenas uma derivao semntica da mesma coisa. Eu quero pensar que ns temos que apurar um pouco quais so as questes que esto por detrs dos projetos da Sade Mental, da Reforma Psiquitrica e da luta antimanicomial. Para assim distinguir, bvio, aqueles pontos que so convergentes, aqueles pontos que so comuns, mas tambm para sinalizar e localizar aquilo que no transfervel ou aproveitvel de um campo para outro. Ainda outra ideia. Embora os fenmenos relacionados loucura e aflio encontrem-se fortemente inscritos no campo sanitrio desde o sculo XVIII sobretudo a partir da Lei dos Loucos que, em 1838, na Frana, deu Medicina a hegemonia e o domnio legal sobre a loucura - por mais que se amplie o conceito de Sade, haver sempre algo de inadequado nessa inscrio. Estou querendo dizer para vocs que eu penso que a inscrio da problemtica da loucura e da aflio no campo da Sade tem sido e ser sempre uma inscrio problemtica.
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H, no conceito de Sade, uma dimenso que se enreda com a produo de ordem, que ineliminvel. Mesmo que consideremos, como Canguilhem ou como o nosso Emerson Merhy, a ideia da anomalia ou a ideia da produo da autorregulao como uma das caractersticas da Sade, mesmo que consideremos conceitos avanados de Sade, h algo no conceito de Sade que torna este espao, o campo sanitrio, como um campo problemtico para o manejo do tema da loucura, da aflio, da desorganizao. Estou querendo reafirmar uma ideia, que sempre trago, de que esses temas esto ligados com a temtica da cultura, e bvio que a Sade faz parte do tema da cultura, mas, radicalmente, ns estamos falando de mudana e transformao cultural. E a os recursos interpretativos do campo sanitrio tm sempre um limite; mesmo que tenhamos uma antropologia mdica, mesmo que tenhamos uma etno-psiquiatria, sempre h um limite na transferncia das questes que so do campo sanitrio para o campo da cultura. A Sade uma forma de estruturao dentro do campo da cultura. E, como tal, talvez ela no seja um campo to favorvel ao desenvolvimento de conceitos que pensam o tema do transbordamento, da desorganizao paroxstica, como coloca o tema da loucura. Ou seja, a tendncia da Sade vai ser sempre produzir uma certa constrio para a loucura. O tema da cultura tambm produo de constrio para a loucura, mas, no campo da Sade e de seus compromissos com a ordem, essa constrio recebe formas especficas; eu tenho a impresso de que o Merhy tocava nisso quando disse que a preeminncia desse segmento que aposta e investe nessa dimenso a preeminncia de um segmento nitidamente ligado s prticas de controle. Quero ento trazer uma outra ideia: a de que os saberes mdicos e psicolgicos que foram produzidos historicamente em torno da loucura e da aflio devem todos ser colocados em suspeio a partir de seus efeitos histricos prticos. Quer dizer: ns temos pouqussimas coisas institudas de saber mdico-psicolgico que meream ser levadas a srio quando se trata da desinstitucionalizao da loucura. Haja visto que durante a sua instituio, por mais de duzentos e tantos anos, esses saberes produziram o que produziram: a excluso da loucura, o seu manejo manicomial, convertida em desvio e doena. Ento, se queremos produzir outra coisa, como fazemos agora, sua produo pressupe uma coragem para negar esses saberes como sendo capazes e ade quados para lidar com o nosso campo de problemas. Isso no novidade. Quem fez isso com brilhantismo e nos ensinou assim foi Franco Basaglia, que afirmava ser fundamental negar o saber estabelecido, porque ele at agora esta beleceu o
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que estabeleceu. Se a Psiquiatria colocou o homem entre parn teses em nome da doena, preciso colocar entre parnteses esse saber em nome do homem. Ento, isso traz a questo de que vamos operar neste campo novo que quer se instituir, neste projeto utpico - que para mim o projeto da luta antimanicomial, j que acredito que ns podemos ter reformas psiquitricas muito compatveis com a ordem das Sades mentais; no entanto, o que acho difcil de ser compatvel com a ordem essa tal luta antimanicomial. A luta antimanicomial o espao dentro dessa geografia que problematiza a inscrio da desorganizao no mbito da cultura. E s ns fazemos isso de cara aberta, de peito aberto. S ns dizemos claramente para a cultura: no, o sujeito no precisa remir todos os sintomas para ter direito assistncia plena como cidado no mbito da comunidade. S ns dizemos: no, ns temos que aceitar que a sua dimenso desorganizada, mesmo se inconforme com as prticas e os costumes, possa ter lugar. E s ns pedimos, exigimos da cultura, que ela abra espao para que a loucura possa ter cabimento. Queria marcar que distingo isso como algo que , digamos, o que ns temos de diferencial enquanto luta antimanicomial. Esse um dos nossos diferenciais em relao a esse campo da Sade, a esse campo da Reforma Psiquitrica e a esse campo da Sade Mental. Sade mental muito problemtico. Muito problemtico! O conceito de Sade mental um conceito que ns manejamos, porque, de alguma forma, l que esto inscritas as verbas do Ministrio da Sade, a pesquisa do CNPq e os comits todos - mas Sade mental uma ideia muito problemtica. A maior parte das coisas que se produzem na Sade Mental so ideias muito problemticas. So sempre de grande conformidade com a ordem instituda. So ideias da produo de estados disciplinados, de estados ordenados dentro de certas dinmicas sociais muito lineares, caretas, e s vezes muito chatas. Instrumentais e perigosas no sentido da sua inteno de produzir o bem para as pessoas. Estar com a Sade Mental no me parece s vezes muito legal. Bem, a vem ento mais outra dimenso, dentre as coisas a se ensinar e a se aprender no preparo para o trabalho com a coisa mental. E essa expresso, quero registrar, aprendi com a nossa querida Ana Marta Lobosque, e gosto muito dela por ach-la precisa na definio das tarefas denominadas como as de formao dos profissionais. verdade que no tenho ouvido muitas pessoas usando essa expresso, mas eu continuo achando que a melhor forma de dizer do problema que ns estamos tratando aqui. Como que se prepara algum para o trabalho com a coisa mental?
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Coisa mental uma expresso muito boa, porque consegue ficar se esguei rando da inscrio nos campos disciplinares da psicologia, da psiquiatria, da psicanlise. Consegue manter esse fenmeno, de alguma forma, num jogo de esquiva com a tentativa de captura desses saberes. Pelo menos, assim eu tenho me definido: estou me dedicando atualmente a investigar, a contribuir com os processos de preparo para o trabalho com a coisa mental. Estou tomando essa questo do preparo para o trabalho com a coisa mental como uma tarefa de inveno, j que os saberes que esto a so muito imprestveis, a maior parte dos saberes tradicionais produzidos no campo mdico e psicolgico muito pouco til para fazer o que ns precisamos fazer. Ento, ns precisamos buscar outras fontes. Primeiro, ns inventamos um bando de coisas. Estamos aqui diante de um inventor de um monte de coisas, estou me referindo ao Emerson Merhy. Todo dia ele inventa uma palavrinha nova; eu particularmente gosto muito das palavrinhas que ele inventou, como as tecnologias leves. um grande achado, uma ideia interessantssima para falar de uma inveno, do que que ns fazemos. Vejam s: tecnologias leves so fundamentais para o preparo para o trabalho com a coisa mental. Vejam que fantstico! Olha que frase que ningum enquadra em lugar nenhum: tecnologias leves para o preparo para o trabalho com a coisa mental. Acho que esse o desafio. Esse o desafio de produzir teorizao. achar formas de dizer que no sejam capturveis nos discursos que j esto estabelecidos, e que eu acho que h muito pouco neles que sirva para aquilo que precisamos fazer, para as necessidades que temos. Um dos temas desse preparo para o trabalho com a coisa mental que tem me chamado a ateno aquela dimenso que pressupe uma habilidade, uma competncia, uma capacidade dos tcnicos, dos operadores, que eu tenho chamado de tecnologias relacionais baseadas nos manejos vinculares. Ento, tecnologias relacionais baseadas nos manejos vinculares: se vocs forem ver, boa parte do que precisamos para o trabalho com a coisa mental est relacionada com tecnologias relacionais. Tecnologias em que se usa relao para manejar, a partir do vnculo, interesses e direes os mais variados. Elas so a condio para aquilo que o Merhy nos trazia, de colocar o outro como outro, de ser afetado pelo outro. S nessa ideia de tecnologias relacionais baseadas em manejos vinculares, eu permito que o outro esteja diante de mim, como outro, ou pelo menos que eu me coloque na obrigao de estar como outro
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diante do sujeito. Ento, essa noo da produo de alteridade na relao como um dos fundamentos bsicos - pois ns estamos falando de coisas bsicas - parece simples, mas, na hora em que vamos preparar algum para estar na con dio de alteridade diante dos seus assistidos e, portanto, oferecer aos seus assis tidos para alm do melhor de si, vemos que se trata de uma coisa muito difcil. Ser autoridade fcil. Autoridade, todo mundo sabe, sabe dizer: Eu tenho um diploma de mdico, de psiclogo, de assistente social, e dizer: Faa isso e aquilo, eu sou tcnico neste assunto. Carteirao todo mundo sabe produzir, todos ns sabemos fazer. Agora, colocar-se no lugar de alteridade, colocar-se no lugar onde o outro efetivamente produz em mim uma afetao, um pouco mais complexo, e eu acho que talvez seja uma das questes. Tenho me perguntado como que preparamos as pessoas para essa funo, para esse lugar, para esse exerccio. Como preparar, nessa dimenso que envolve deslocamentos subjetivos importantes como uma qualificao fundamental dos trabalhadores? E vejo que, sem isso, ns no operamos naquele mbito que ns tradicionalmente chamamos de clnica. No operamos uma clnica capaz de fazer a gesto dessa loucura em outras bases. Porque a sociedade, eu j disse uma vez, no sei se foi nesta Escola mesmo, no quer nem saber se manicmio ou se CAPS. Alis, eu digo, ela prefere este, sim. Ela prefere que seja CAPS. Ela prefere, porque, como Freud disse: ns gostamos de pensar, como humanidade, que ns somos melhores do que ns somos. Quando ela prefere CAPS, adere a uma ideia liberal, e ns gostamos das ideias liberais. As ideias liberais chegam muito mais tranquilamente. Ns gostamos de pensar que ns somos liberais. Ento, ns gostamos dessa ideia. Tudo que for light, soft, ns gostamos. melhor do que as coisas que so duras, repressivas. Ento, ns temos a uma direo, no sentido de que a sociedade prefere CAPS, mas, no final das contas, a sociedade no faz dessa sua preferncia uma questo muito importante. O que ela quer que ns faamos uma gesto do transtorno, das ressonncias sociais derivadas da produo da loucura. E como que vocs, os tcnicos, vo fazer isso, no um problema para a sociedade, j que, diante da desorganizao da loucura, ela quer saber mesmo dos efeitos das nossas intervenes: Vocs faam a! O que espero de vocs, que tm um mandato social como tcnicos de serem gestores das dissonncias sociais produzidas pela loucura, que vocs mantenham esse sujeito na ordem. Como vocs vo fazer problema de vocs. Prefiro que vocs faam de uma forma soft; se no tiver disponvel ou no for efetivo, lancem mo das camisas de fora, da cela, lancem mo do
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que for. Mas eu no quero o doido perturbando a famlia, perturbando a comunidade. Ento, eu considero que podemos exercer essa nossa competncia para fazer uma gesto das ressonncias sociais provocadas pela presena transbordante da loucura de uma forma mais pesada ou de uma forma mais leve. Assim, penso que ns devemos assumir, sim, essa conscincia de que algo em nosso trabalho estar sempre comprometido com certa gesto da ordem, porque seno as pessoas na sociedade vo dizer: se vocs no so capazes de dar conta de fazer essa gerncia social da presena dos loucos na comunidade com suas metodologias e tecnologias democrticas e inclusivas, ento vocs no precisam existir e vamos lanar mo das velhas e eficientes solues segregativas. Ento, preciso registrar que o nosso desafio o de produzir um tipo de interveno, que se ocupe conscientemente e estrategicamente de uma reflexo e prtica acerca deste lugar contraditrio dos agentes tcnicos do trabalho com a coisa mental, e que, creio, nos encaminharia para um campo de tomadas de posio referidas numa estilstica da existncia. Opes que muitas vezes situam-se entre ser o menos constringente e o mais libertrio possvel, mesmo quando a tarefa, quando a expectativa social forte, nos remete a um papel inevitavelmente inscrito em algum projeto de normalizao e ordem. Faz toda a diferena se voc um mero servidor da ordem, ou se voc, sabendo que o lugar em que voc est inscrito um lugar de servidor da ordem, exercita ao mximo as contradies com a ordem. E, se, neste mandato de produo de ordem, voc organiza um tipo de cuidado movido pela crtica, voc exercita o aspecto contraditrio do seu mandato social, de produo de ordem, para produzir outras coisas: vida, liberdade, expanso dos sonhos, criatividade, arte, cultura, teso, o que for. Voc recria e cria novas possibilidades e espaos para esse fazer; e, ao estar no lugar em que a sociedade espera que voc esteja, voc est de uma forma diferenciada. Existe uma grande variao possvel de desempenhos no mbito da esfera de deciso pessoal e intransfervel dos agentes tcnicos, num espao onde a sua autoridade social lhe confere um poder de escolhas, s vezes bem objetivas, s vezes bem sutis, e existe um gradiente a ser explorado nessa liberdade de produzir coisas diferentes. Produzir o diferente num espao de limites, porque ns tambm vamos ter que produzir com os sujeitos dos quais cuidamos certas inscries que os tornem tolerveis socialmente. Ou convencemos a sociedade a ampliar a sua tolerncia, e com isso ns permitimos que o sujeito tenha um
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espao de liberdade um pouco maior, ou exercitamos a tolerncia zero e vamos ser agentes acrticos da ordem e da tolerncia zero. Fico pensando como essas questes remetem muito a uma dimenso de uma tica poltica. Fico tambm ansioso em torno dessa tarefa de preparar pessoas para esse trabalho, em produzir uma forma de transmisso organizada, o mais autonmica possvel, sem fazer doutrinao, sem dizer que assim ou assado, sem frmulas prontas, sem criar uma seita, ou uma nova religio terica. Como vamos produzir a transmisso dessa tica, dessa postura poltica, dessa aprendizagem que lana os sujeitos num gosto pela inveno, pelo sutil, pelo instvel, como uma das caractersticas da clnica ou do cuidado? Minha experincia diz que as pessoas se apaixonam quando elas descobrem que elas podem fazer coisas novas, que afirmam que a vida vai se transformar, que isso encanta, e que esse o combustvel que acaba ensinando para as pessoas que ns podemos, sim, ter um outro modo de lidar com os loucos. E que esse outro modo muito mais legal, interessante, curioso, criativo, feliz. E que ns at continuamos ganhando pouco, trabalhando muito, mas nos divertindo bastante... nos gratificando, porque estamos fazendo uma coisa bacana. Ento, imagino que esse ponto um ponto de ancoragem importante e que ele de natureza tica e poltica. E a ns temos que pensar como que os diversos espaos onde esse preparo poderia se dar seriam capazes de trabalhar com essas questes. Como que isso pode entrar na tal da formao, j que formao sempre algo de colocar na forma, mas tambm, na maioria das vezes, na frma? Como que criamos oportunidades para que as pessoas vivenciem isso? E ento eu ainda vou falar uma ltima coisa. Ns temos um problema com as teorizaes. No estou defendendo aqui um mundo a-terico, de um empirismo bruto, em que tudo feito na pura experimentao. Deve haver um lugar de grande importncia para a teoria. Ento, talvez a questo seja: de que tipo de teoria ns precisamos? Eis a questo! Que tipo de teorizao ns precisamos? Qual a nossa priorizao com as relaes concretas e com a realidade emprica? Qual o lugar que a teoria ocupa, no a priori, no a posteriori, ou durante o ato? Qual seria, enfim, o lugar da teoria? Penso que - e mais uma vez vou citar o Emerson Merhy, que, mais do que um companheiro que est aqui presente, tem para mim o status de referncia bibliogrfica, e sempre difcil citar as referncias bibliogrficas quando elas esto de corpo presente, e, portanto, mais cuidadosamente eu vou dizer - os conceitos so da ordem das tecnologias leves. Ento, no qualquer coisa. Ter
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uma ideia sobre acolhimento, por exemplo, ou ter a noo de transferncia, faz toda diferena nas tecnologias relacionais que manejam os vnculos. Faz toda diferena que essas ideias estejam disposio das pessoas. Agora, ns temos que saber em que momento e como elas esto disposio das pessoas. Isso me parece ser um problema. Porque, se verdade que sem teoria no d para construir uma boa prtica, pois ela ser sempre uma prtica que no sabe sobre si mesma, situando-se num plano pr-reflexivo, Basaglia, ao convocar-nos para uma certa negao dos saberes institudos no campo mdico-psicolgico, coloca uma imensa tarefa de natureza terica, ao dizer que muito pouco do que precisamos para o cuidado destas existncias sofrimento est j produzido. Os saberes e as prticas devem ser avaliados historicamente pelos seus efeitos. Eles tm a oportunidade de dar-se a conhecer como ideias e como vida concreta. E Basaglia diz que muito pouco do que se produziu nesse campo mdico e psicolgico em relao loucura serve para alguma coisa que no seja normalizao e segregao. Mas esses so os saberes que se encontram positivados, divulgados, difundidos, oficiais, em sua manifestao como cincia e contedo da formao. Do nosso lado, temos produzido um conhecimento crtico muito importante, mas que tem essa condio negativa, seja pelo seu carter de saber sutil, fluido, seja pela sua condio de saber fundado na contestao. Ento, como arregimentarmos um saber que tem essa qualidade negativa? teoria, mas a teoria que tem uma qualidade negativa. Negativa por qu? Porque ela no se impe como um guia imperativo, mas est posta num lugar de orientao da ao. Onde o sujeito se orienta pela ao e, ao mesmo tempo, ele coloca em questo essa ao e a orientao oferecida a ela. Quer dizer, crtica e autocrtica reflexiva. Basaglia tambm insistia muito em que a forma de fazer essas invenes inventando e refletindo sobre a prtica. A anlise no tem que ser sobre o qu tal fulano, por mais importante que ele possa ser, disse sobre isso que eu estou fazendo. A anlise deve ser daquilo que eu estou fazendo, e quais efeitos, quais consequncias, quais implicaes extraio enquanto eu estou fazendo. Da, como colocar a minha experincia em dilogo com o que j est escrito sobre o assunto? O Emerson nos ensina o conceito de trabalho em ato e talvez possamos pensar tambm em uma teoria em ato. Uma teoria que se produz como ato, e
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no como estoque de ideias prvias: Meu pai me d 36, e eu calo 37, como diz a msica do Raul Seixas. Quer dizer, o fenmeno tem que caber dentro da teoria; azar do fenmeno, ele que se encolha para caber. Se Fulano de Tal falou que assim, ento tem que ser assim. Portanto, esse modo de relao da teoria com a prtica um tema basagliano por excelncia que seria importante para ns. O otimismo da prtica versus o pessimismo da razo foi o que ele enunciou como linha, e isso me parece muito justo. Essas so algumas ideias bsicas, como foi solicitado no ttulo da mesa, e considero que elas atingem tanto a questo da formao daqueles que esto j na universidade, deformados ou formatados como o Merhy trouxe, como a questo dos que saem da universidade e esto nos servios, muitas vezes perdidos, sentindo-se ignorantes e sem saber o que fazer, fazendo qualquer coisa que lhes parece aquilo que eles pensam que deveriam fazer. Ento, existe a uma tarefa, que a de como preparar para o trabalho com a coisa mental. Eu tenho vrias ideias sobre educao permanente. O que mesmo educao permanente, to falada quanto a cabea de bacalhau? Todo mundo sabe que existe, mas ningum nunca viu de verdade. Quer dizer: ela rara de acontecer, um conceito to caro e to raro de experimentar. Mas, certamente, tanto para preparar os que esto na universidade, como para preparar os que esto no servio, como para dar conta do exerccio da funo nessas relaes, nessas tecnologias relacionais, existe um conceito que fundamental: o conceito da produo das autonomias. H que radicalizar na recusa das tutelas. Penso que serve como uma ideia bsica tambm: quando estivermos tutelando, no estamos produzindo uma coisa boa. Seja essa coisa da educao l na universidade, seja essa coisa da educao permanente dos trabalhadores, seja essa coisa da assistncia aos portadores de transtorno mental. Eu acho que h uma incompatibilidade do exerccio da tutela com as experincias que queremos produzir no nosso campo. Nosso campo um campo antitutela. Pronto! Eu j acabei!
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TUDO QUE EXISTE MERECE PERECER
Slvia Maria Ferreira2
Conversando com uma estudante de Psicologia sobre as aulas de Psico pa tologia, eu me lembrei do meu tempo de estudante. Acontece, ainda hoje, no Instituto Raul Soares, a antiga prtica de apresentao de pacientes. Dizia-me a estudante que se incomodava muito com o fato de nessas entrevistas haver uma nica preocupao, por parte dos estudantes, em procurar os sintomas do paciente; e tambm com os comentrios maledicentes que eles faziam ao trmino das aulas. No tempo em que eu era estudante, esses tambm estavam entre os motivos que me angustiavam, pela maneira to negativa como se apresentava a loucura. Em um texto de Francisco Paes Barreto, sobre a apresentao de pacientes, este compara a diferena entre a abordagem da psiquiatria clssica e a abordagem da psicanlise. Afirma ele que, nessas prticas, o paciente sempre esteve no lugar de objeto de estudo, para, com a introduo da psicanlise, e reduzindo as entrevistas para um nico encontro, se tornar sujeito. Mas eu compreendo de um modo diferente a concepo de sujeito. Um dos princpios da luta antimanicomial a considerao da dimenso da subjetividade nas experincias da loucura, em particular, e na luta poltica em geral. Ao pensar a subjetividade, quero dizer da experincia que permanece irredutvel em ns. E, no caso da loucura, falo de uma experincia que possui a sua legitimidade, sem ser apontada como um dficit ou um desvio da norma. Em meu enlouquecimento, eu descobri o que faltava nas aulas de psico pa to lo gia: falar de meu sofrimento e ouvir a experincia de meus amigos e poder
2 - Militante de Associao de Usurios de Sade Mental do Estado de Minas Gerais- ASUSSAM.
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compreender e me reconhecer na experincia deles, em uma relao respeitosa, de confiana e privacidade. Enquanto aluna, o que espervamos daquela experincia era a traduo do professor acerca daquilo que deveramos aprender, ou seja, a descrio dos sintomas. E a coincidncia dos sintomas com a experincia da loucura diz de uma certa poltica, que a poltica dos hospitais psiquitricos, onde loucura coincide com doena. E uma outra poltica, a antimanicomial, vem dizer de uma nova relao da loucura com a cultura, em que nesta se insere. Enquanto usuria de um servio de urgncia psiquitrica, substitutivo ao hospital psiquitrico, eu tenho podido falar sobre o meu sofrimento e a relao com a minha famlia, os meus amigos, a minha atuao no movimento da luta antimanicomial, com o ncleo de produo de teatro, onde inscrevo novas produes de sentido. Diferente da experincia reclusa no hospital psiquitrico, em que a excluso da subjetividade se d como negatividade, sendo malvista e objeto de maledicncia. Segundo Barreto, a prtica da apresentao de pacientes segue uma tradio que j caminha para dois sculos de existncia. Precisamos mudar esse percurso, no qual novas prticas apresentem novas representaes da loucura. No penso que a introduo da psicanlise, de uma nova tcnica, possa dar conta, sozinha, do processo da Reforma Psiquitrica. Ela muito tem contribudo, mas, como aponta um outro princpio, a Reforma Psiquitrica um processo social e poltico de luta contra as discriminaes e violncias impostas aos portadores de sofrimento mental, que inscreve na cultura novas significaes acerca da experincia da loucura.
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Mesa redonda
A FORMAO EM SADE MENTAL: QUESTES PERMANENTES
A inveno coletiva da Sade Mental

Cirlene Ornelas
A hospitalidade e a rede de Sade Mental

Fernanda Otoni de Barros
A educao permanente em Sade e as questes permanentes formao em Sade Mental

Ricardo Burg Ceccim
Ementa
Questes permanentes colocam-se para todos aqueles que hoje esto envolvidos na ateno Sade Mental e na interlocuo entre loucura e cultura. Seja aqueles poucos que receberam uma formao bsica adequada; seja aqueles que se formaram nos prprios servios; seja, enfim, aqueles muitos que ali chegam sem qualquer preparao ou incentivo - para todos estes, urge oferecer condies adequadas para um contnuo pensar que se alie ao seu fazer. medida que a rede de ateno Sade Mental deixa de ser uma simples alternativa para tornar-se realmente substitutiva ao modelo hospitalar, cresce enormemente o nmero de pessoas atendidas. Esse fato, desejvel em si, resulta, todavia, em cansao e desinteresse tambm crescentes, quando o trabalho se torna maquinal em face da sobrecarga e da presso do tempo. A atuao criativa impossvel quando a exceo parece tornar-se rotina. Nesses casos, a atividade intelectual no pode exercer-se plenamente; estreita-se o campo para elaborar as perguntas que se apresentam, e at mesmo para o prprio ato de perguntar. Essas produes e esses saberes, j desconsiderados na esfera da formao bsica, acabam desvalorizados pelos prprios trabalhadores; desta formao, no se transmitem para fora ou alm, perpetuando o isolamento. Esses problemas afetam tambm, naturalmente, usurios e familiares assistidos na rede, quando se omitem as indagaes surgidas do cuidar em liberdade. Com o passar do tempo, muitos casos e situaes se revelam mais complexos do que a princpio pareciam; ou, o que mais grave, o que difcil e obscuro passa a ser visto como fcil e linear. Afinal, se a experincia da loucura tem um lado produtivo e curioso, tem tambm sua dimenso mortfera de sofrimento, vazio, inrcia: o tempo da reflexo indispensvel para o enfrentamento dos impasses que surgem a. Ora, como a rede substitutiva costuma oferecer uma assistncia de inegvel qualidade populao, muitas vezes difcil o reconhecimento, pelo gestor, dos problemas acima apontados; eles lhe parecem aspectos secundrios ou mesmo inevitveis de um processo que corre bem. Contudo, sem o investimento no mbito da formao, a mdio e longo prazo j no ser possvel assegurar a qualidade do atendimento. Para sensibilizar os gestores, h que pensar tambm em sua formao: tambm eles necessitam de um permanente aprendizado, que lhes permita rever e questionar as polticas pblicas cuja execuo lhes compete. Entrementes, tambm usurios e familiares, tendo ou no recebido noes bsicas quanto a seus direitos e s polticas pblicas que devem assegur-los,
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desejam seguir adiante: as expressivas atividades artsticas, culturais e polticas que vm realizando requerem avaliaes e redirecionamentos, em interlocuo com outros atores. Enfim, todos os envolvidos no movimento da Reforma Psiquitrica necessitam de espaos para uma formao continuada, que no se reduzam dimenso informativa de treinamentos e capacitaes, mas propiciem a problematizao da lida cotidiana, a vitalizao do trabalho, a efetiva divulgao dos seus resultados. Esta mesa redonda um convite a examinar as questes permanentes da formao em Sade Mental, pela abordagem cuidadosa dos fatores que a dificultam ou incentivam. Comisso Organizadora do Seminrio
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A INVENO COLETIVA DA SADE MENTAL
Cirlene Ornelas3
Discutir a formao profissional realmente muito importante no atual contexto da Reforma Psiquitrica. Em meu municpio, o CAPS foi implantado h cinco anos e ainda vemos que sua prtica precisa ser melhorada. A mesma coisa acontece com a Ateno Bsica e com as urgncias em Sade Mental. E, pelo que vejo em outros municpios, essa realidade ainda muito comum. Um profissional que trabalha em um CAPS relatou-me que um usurio solicitou que fosse internado em um hospital psiquitrico, no que foi atendido pela equipe. No entanto, esse tcnico que acompanhava o usurio na oficina e sabia que o caso dele poderia ser trabalhado sem internao no teve nem coragem de dar sua opinio sobre o caso, pois, como no era da rea psi, sabia que no seria ouvido. De uma estranha maneira, os profissionais levaram em conta o pedido do usurio sem fazer qualquer discusso com ele sobre a cultura manicomial. Sem dvida, essa uma daquelas solues fceis que as equipes adotam: afinal uma pessoa que quer ser internada pode ser o mais cmodo para todos, inclusive para os tcnicos do CAPS. Como vemos, a prtica cotidiana dos servios precisa de uma clara orientao poltica. Sem esta orientao poltica antimanicomial as novas prticas do servio no so provocadas. Neste caso, a prtica do servio se faz pelo silenciamento at de profissionais que tm um saber que poderia ser de grande importncia para evitar uma internao manicomial. A postura dessa equipe demonstra a pouca disposio de abertura para a discusso e o aprendizado constante com as pessoas. Uma poltica antimanicomial deve ser assumida por ns todos como um desafio aos saberes das respostas fceis. Essas questes que enfrentamos no nosso dia a dia, seja nas sensibilizaes das equipes ou dos gestores, mostram-nos que um papel fundamental do movimento antimanicomial questionar tais condutas.
3 - Familiar de usurios de Sude Mental, membro da Associao Loucos por Voc, de Ipatinga - MG
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Em Ipatinga, nosso desafio por vrios anos foi a implantao do CAPS. E vencemos essa luta com a implantao desse servio em maio de 2004. Atualmente, j temos novos desafios que esto relacionados com os manicmios mentais presentes nas prticas dos servios abertos. Antes, eu pensava que a mera implantao do CAPS resolveria todos os meus problemas, o que, sem dvida, no aconteceu. Percebemos que muitos profissionais e gestores no esto dispostos a dialogar com os usurios e familiares e nem com a nossa associao. Eles se acham os donos do saber. Acham que apenas a sua teoria importante para definir sua atuao profissional e muitos no do a mnima ateno para os princpios da luta antimanicomial. Com isso, no valorizam as aes polticas, que so vistas como coisas estranhas sua atuao profissional. Esses profissionais, mesmo tendo passado pelas faculdades, no conseguiram assimilar a importncia da luta antimanicomial e do conhecimento das polticas pblicas para sua prpria atuao profissional. Parece que as faculdades no conseguem politizar os alunos. Isto , os alunos chegam faculdade sem formao poltica ou qualquer envolvimento em movimentos sociais e saem for mados com essa mesma deficincia. Poderia a universidade reverter essa situao? J conversei com alguns professores universitrios que, desencantados, dizem que essa politizao raramente acontece com seus alunos. Mas ser que a universidade est proporcionando experincias suficientes para que essas mudanas venham a acontecer nos alunos? No seria essa incapacidade da universidade um problema que revela justamente o seu afastamento da realidade social? Afinal, eu mesma mudei a partir da minha entrada no movimento antimanicomial. Dou o meu prprio exemplo para mostrar o quanto possvel reverter essa despolitizao. Fui dona de casa at os meus 37 anos. De religio evanglica, eu era orientada pela igreja a no me envolver em nada que precisasse da poltica. At para votar tnhamos que solicitar orientao a Deus. Como vocs devem saber, minha cidade tem uma histria sindical linda, sendo uma das primeiras cidades brasileiras a ser governada por um partido de esquerda. Eu, naquela poca, tinha apenas uma simpatia pela luta poltica daqueles sindicalistas. Nunca me imaginei participando de alguma forma da poltica da minha cidade. No tinha nenhuma viso crtica, havendo entre mim e a poltica um grande abismo. Mas a minha experincia na Associao Loucos por Voc mudou tudo isso. Formamos um grupo que discutia as vivncias de cada pessoa e tentvamos
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intervir para sua soluo. Mas essas solues sempre esbarravam na ao de servios de Sade, na intransigncia de gestores e de polticos que desconheciam a nossa luta. A abertura para a troca de experincias, para a articulao de solues, foi fundamental para que percebssemos que nossos problemas cotidianos esto intimamente ligados com a comunidade em que vivemos, com o governo e com a sociedade em geral. Enfim, eu consegui enxergar a vida com outros olhos: que eu tinha direitos e que deveria participar ativamente da vida social para conseguir atingir meus objetivos pessoais; que o sofrimento no era apenas meu, mas tambm de vrias pessoas. No estar s no mundo com um sofrimento, com um problema, significou muito para mim. Significou tambm que eu era gente, era ser humano, como qualquer outro cidado de minha cidade. E que, se tnhamos problemas comuns, poderamos, juntos, lutar para uma soluo. Esse processo foi coordenado pelo psiclogo Jairo Guerra que soube reavivar nossas vidas com sua postura atenta e cuidadosa. H quinze dias, participei de uma mesa no Centro Universitrio Vila Velha, no Esprito Santo, onde pude conhecer experincias de formao realmente interessantes, que j esto gerando novos profissionais com forte ligao com a prtica dos servios. Em um estgio realizado no hospital psiquitrico, as aes dos alunos no ficam restritas aos muros do hospital. So priorizadas aes externas para a desospitalizao, como visitas aos familiares e rede de Sade para discusso das condies que levaram a cada internao no manicmio. Busca-se esclarecer os motivos de cada caso e, com isto, os profissionais das unidades de Sade e mesmo dos CAPS so levados a refletir sobre os limites de suas prticas que possibilitaram cada internao manicomial. Outro trabalho realizado junto rede de Sade demonstrou quanto os profis sionais da rede de Sade desconhecem as polticas de Sade Mental. Creio que esas experincias so interessantes, pois buscam promover uma for mao vivencial aos alunos e, ao mesmo tempo, discutir a ao dos profis sio nais e gestores na prtica. Talvez o difencial desses trabalhos esteja no fato de que os professores orientadores (Luiza Victal e Jairo Guerra) sejam profis sio nais que trabalharam nos servios de Sade Mental e esto ligados luta antimanicomial. Nossa Associao props uma participao na gesto do CAPS e nas decises sobre as urgncias em nosso municpio. No entanto, ainda no conseguimos
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efetivar essa proposta, que, com certeza, provocaria os profissionais perma nen te mente nas suas prticas. Acho que preciso ousar, e, para isso, necessrio romper de vez com a certeza de que quem sabe tudo so os tcnicos. Foi assim que aprendemos a sermos ativos na nossa vida, que compartilhamos saberes, e acho que vai ser assim que os tcnicos e gestores vo aprender que Sade mental se faz inventando sadas coletivamente.
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A HOSPITALIDADE E A REDE DE SADE MENTAL
Fernanda Otoni de Barros4
Preliminares: da oferta encostada no convite!

Ao ser convidada para falar neste encontro, encontrei-me diante da seguinte dificuldade: o convite chegava num momento difcil para que eu pudesse me dedicar tarefa do modo como gostaria. Como muitos sabem, minha experincia, nos ltimos dez anos, foi tecida na prtica da psicanlise no consultrio e no PAI-PJ (Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio do Tribunal de Justia de Minas Gerais), bem como na superviso clnica da rede municipal de Sade Mental de Belo Horizonte, nas regionais centro-sul, leste e oeste e tambm em Betim. Neste ano, estou de licena devido necessidade de concluso do meu doutorado, o que exigiu meu recolhimento para escrever, j no apagar de suas luzes. Contudo, descobri que a radicalidade dessa recluso no era to macia assim; era uma radicalidade porosa, que podia ser facilmente perfurada por causas que me tocam. Quando recebi o convite, minha primeira reao foi no sentido de declinar; porm, Ana Marta ocupou-se da tarefa de no aceitar a minha recusa e gentilmente me disse: Entendo o momento que passa, mas no aceito que voc no esteja conosco. Oferecia-me sua hospitalidade e eu entendi imediatamente que dessa discusso ns no nos retiramos. Cabia chegar at aqui, ainda que com meu jeito estranho, com minhas anotaes assim soltas... Convocada a tomar parte, aqui estou. E tomo a palavra no vis em que me foi dada, lanando ao debate uma primeira constatao: a hospitalidade fura a radicalidade da recluso e constrange atravs do convite ao lao. No se recusa uma oferta, um convite hospitaleiro, quando
4 - Supervisora da Rede de Sade Mental da SMSA - PBH
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ali se pode encostar o que causa cada um! Essa uma questo permanente na formao de uma rede. Agradeo comisso organizadora o convite e a acolhida da Ana Marta, que me abraou quando estava de sada. Agradeo a ela sua convocao decidida! O que voc me transmitiu nesse convite o ponto de partida desta conversa.
A oferta, a demanda e o tratamento questes da formao permanente

Falar de formao em Sade Mental exige considerar a formao de rede. No um trabalho que se faz a ss! A formao nesse campo exige de cada um suportar a relao com o colega, o lidar com a diferena (terica, afetiva, de agenda, por que no?). Quantos furos se tornam evidentes! Abrem-se como buracos, expostos pela precria percepo da realidade, quando por ali se enaltece, como sendo a verdade, o jeito mope de interpretar o caso, diante da angstia do no saber a priori. A entrada nessa rede se faz com lupa mope, requer o consentimento convivncia nesse espao arriscado, onde se faz necessrio criar uma orientao que segure a prtica em movimento. Viver junto no evidente, esse um dos primeiros embaraos que somos convidados a desembaraar, e precisamos de um lugar para dar-lhe uma forma, um lugar para tratar o que desse encontro se desassossega em ns com relao ao que informalizvel. Esse lugar a formao! fundamental estar orientado quanto ao trabalho em rede. A orientao que vou usar como linha-guia aquela que Guimares Rosa nos entrega em Tutameia: Rede uma poro de buracos amarrados com barbante. Trago, a partir desse prembulo, trs pontos para discusso: I) O que se oferta na rede de Sade Mental? Quando algum se dirige rede para tratar seu sofrimento, sabemos que a teoria ajuda, mas nem sempre, diante da complexidade que cada caso apresenta. No existe uma verdade a priori quanto ao tratamento. Este um ponto de partida: a oferta vazia de saber. O que se oferece na entrada, mais do que um diagnstico e um saber fazer, a hospitalidade, a oferta de um lugar para o sujeito depositar o sofrimento que porta em si, para desembaraar-se disso. Na porta de entrada, chega um estranho e no sabemos o que ele carrega
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na bagagem. Quando se acolhe um hspede, anunciamos que ali tem vaga, que est vago, que ele pode se encostar por ali. A oferta vazia, ali h vaga para receber o estranho. A oferta oferta de um lugar vazio para o sujeito tentar fazer-se caber por ali, com suas coisas e do seu jeito, constrangido com essa oferta que vem na forma do Outro. Sabemos que, na porta de entrada, o sujeito chega da forma como sua urgncia desenha, invariavelmente deformado, pois a urgncia do sofrimento transpe as bordas da apresentao razovel dentro das formalidades do Outro. A forma do acolhimento muito importante, uma questo permanente na formao em Sade Mental. A forma no se aloja na burocracia, ainda que seja preciso que a instituio tenha uma porta de entrada. A porta, a princpio, tem uma forma, mas as formalidades no podem excluir o imprevisto. A burocracia surda porta fechada, macia, pesada que, no lugar de abrir, tomba sobre aquele que no est em condies de esperar. Parece necessrio que, desde a entrada, a forma da instituio se ajeite forma do sujeito. preciso dar entrada para o seu sofrimento, oferecer hospedaria. Oferecemos hospitalidade justamente porque aquele que chega um estranho e est desinformado quanto s prticas daquele lugar. Portanto, no cabe exigir do hspede um modo de chegar adequado instituio: o sujeito tem seu jeito de chegar e se apresentar. O estranho no cabe mesmo em nenhuma forma, sua forma a do estrangeiro, essa coisa de bicho gringo, que, depois que chega, precisa de um tempo para se apresentar e se alojar. No caso da Sade Mental, esse sujeito chega mesmo assim, desalojado do Outro. Ele quem vai apontar, para quem lhe oferta a hospitalidade ao abrir-lhe a porta, como pode acomodar essa coisa que o levou at ali, pois ela se alojou nele de mau jeito, causando seu mal-estar. Essa coisa mal ajambrada se furta ao sentido, fura os protocolos, esburaca a burocracia e espera encontrar uma rede para sossegar o sofrimento que carrega. Faltam palavras para falar, mas o sujeito pede, com sua lngua estrangeira, que ali haja vaga para alojar esse estranho hospedeiro. Tem um limite quando se aproxima dessa coisa, essa proximidade afasta a familiaridade discursiva. estranho! As palavras fogem, falham as receitas e procedimentos protocolares, o script das boas maneiras no funciona bem. Mas, em matria de hospitalidade, no se trata de maneira boa ou m, de etiquetas; trata-se mais de inventar uma maneira de receber. Resta a oferta de uma hospitalidade vazia de referncias prt--porter. Isso faz com que a oferta de hospitalidade ao sofrimento mental no seja
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confortvel, desde a entrada. Sempre sobra um resto, falta um pedao, no se acerta a forma completamente. No existe frmula para a hospitalidade; o que existe o desejo de hospitalidade. Esse hspede estranho mostra que no existe uma forma em que ele caiba confortavelmente. A substncia que a experincia da loucura traz na bagagem e que se apresenta na demanda sempre um pouco desalojada do lugar que lhe oferecido. Os buracos tornam-se evidentes logo na porta de entrada e causam constrangimentos. A oferta vazia de saber pede a montagem imediata de uma rede que suporte, entre ns, esse monte de buracos que embaraam. O que faz com que isso se ajeite por ali o desejo de hospedar, que permite receber e abrir lugar entre ns para esse estrangeiro desalojado, desde a entrada. A oferta de hospitalidade a chave que abre a porta. II) O que esse hospedeiro demanda? Ao se buscar a hospitalidade de uma instituio, procura-se um refgio, um asilo, a fim de encontrar por ali um lugar onde se abrigar. Qualquer coisa na vida se imps com uma amplitude excessiva. O vazio de sentido pleno de uma substncia exigente que, sem lugar, suspende-se de modo insuportvel, desabrigada do Outro, do sentido, da experincia em comum. O indivduo chega em sofrimento, buscando acomodar isso que est fora de si, que caiu fora da mala, e vai perceber de pronto que isso tambm no cabe no Outro. O sofrimento mental uma substncia que se soltou das fices onde se amarrara. Isso solto produz intensa angstia. Os recursos sociais e simblicos, no instante do sofrimento, foram precrios para que essa substncia por ali se ajeitasse. O sujeito sofre com isso. O desencadeamento quando o cadeado da mala se rompe, e essa substncia, que estava precariamente encostada por ali, se desprega da cadeia, mostra-se como : coisa esquisita, desiderada, extrada e excluda de si mesma, fora do envelope formal do sintoma. Encontrar na cidade a oferta de um acolhimento para essa substncia que faz sofrer pode ser um recurso particular para tratar o estranho mal que aflige. O sujeito encontra-se perplexo diante dessa coisa fluida e sem forma, perturbadora, que se apresenta fora e solta de si. (As vozes podem ser uma expresso disso, bem como toda srie de fenmenos elementares, mas isso no exclusividade da psicose; toda esquisitice que se aloja na neurose tambm mostra essa coisa louca que se hospeda e ultrapassa a barreira do sentido). A presena dessa substncia sem igual, singular, desalojada do sentido e da
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ordem do mundo, de modo geral, sinal desse mau pedao do ser que cada um levado a tolerar e que leva o sujeito para o buraco, se ele no encontrar uma corda para se segurar com isso. A demanda do sujeito uma demanda de fazer caber essa substncia em algum lugar na cena da vida, ainda que clandestina. Isso solto uma perdio. Para no se perder disso sem se perder nisso, o sujeito busca inscrever no Outro esse pedao destacado de si. Se consigo bem dizer, falo que o sujeito no vive sem isso, mas tambm deixa de existir se no se separar um pouco dessa coisa... Esse o embarao da vida, para o qual preciso inventar uma medida que regule a convivncia com esse estranho familiar, esse hospedeiro forasteiro. A soluo conviver com isso no Outro, encontrando uma distncia suportvel dessa coisa em si mesmo. Um esforo para deslocar isso para a esquisitice do lao social (existe coisa mais esquisita que fazer um social?). o que resta: fazer caber na rede de sociabilidade, nesse espao em comum, o mal-estar que lhe prprio, deslocando essa coisa estranha para o lao com os outros. que o sujeito vive mal alojado com seu gozo, tem um pedao de si que est sempre forasteiro de si mesmo, hospedeiro em si mesmo. Contudo, isso nem sempre est solto por a, s vezes encontra-se trancafiado l no fundo da mala ou camuflado na superfcie. O que enlouquece quando isso se desamarra e se solta. O sujeito, qualquer um, sem distino nas estruturas clnicas, est bem consigo no mundo, quando essa coisa doida, esse hospedeiro estranho, se encostou em algum lugar por a, um pouco afastado de si, mas no completamente. Uns carregam isso no bolso, outros divisam isso pelo olhar atravs da janela da fantasia. No essa a diferena que aqui importa, mas o fato de que isso est sempre por perto, mas habitualmente na clandestinidade, malocado no sintoma. O sintoma uma forma de fazer algo com isso, de amarrar essa coisa na ordem do mundo, sossegando-a. Precisamos destacar isso da querela dos diagnsticos, pois o sofrimento mental existe em qualquer estrutura, a evidncia dessa substncia do ser solta no mundo. angstia pura! A surge a demanda de tratar disso. Tornase necessrio encontrar um jeito de fazer essa coisa entrar de novo na trama do mundo. Inventar um lugar para aninhar sua exceo. Essa a demanda que inventa o campo da Sade Mental. Temos um compromisso com isso. A exceo do ser causa perplexidade. Precisamos ancorar isso no Outro, caso contrrio se vira um ET. No fundo, no fundo, todo mundo sabe de sua excentricidade, sabemos daquela pea solta indecente, escondidinha no fundo
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da mala, que nos envergonha se aparecer solta por a. Mas vivemos buscando despistar essa verdade insuportvel aos olhos dos outros. Lembrei-me do Schereber dizendo:
A nica coisa que pode parecer disparatada aos olhos de outras pessoas o fato, j aflorado no relatrio do perito, de que sou s vezes encontrado parado em frente ao espelho ou em outro lugar, com a parte superior de meu corpo desnuda e usando adornos femininos variados, tais como fitas, colares falsos e similares. Isso s ocorre, posso acrescentar, quando estou sozinho, e nunca, pelo menos na medida em que posso evit-lo, na presena de outras pessoa.
Na Sade Mental, diferentemente das outras hospedarias, grande parte das vezes, isso no chega dentro da mala. Ao final, esperamos que o sujeito possa encontrar um jeito de dar uma borda nisso, como fez Schereber. Mas, via de regra, essa coisa enlouquecida toma a frente. O anncio do desalojamento chega na entrada, pois o sujeito no se apresenta para fazer o check in. Mas ali est a sua mala desarrumada, pedao para tudo quanto lado. Quem est ali para dar acolhimento muitas vezes acaba perdendo o fio da meada. Difcil encontrar o sujeito no meio de tanta desordem, mas a hospitalidade exige que se encontre um jeito de enla-lo. Clarice Lispector diria: Temos aqui um hospedeiro bulioso nas mos e que escapa a cada instante querendo que o recupere. Bulioso? Que bole, que se move sem cessar, que no sossega. Demanda-se uma forma de sossegar essa substncia, hospedeiro fora da lei, que d causa angstia ao anunciar, na experincia subjetiva, a sua presena obscena e maledicente, estranha e singular, constrangendo o sujeito a topar com sua exceo diante da ordem formal do mundo. Se seu jeito de chegar to desajeitado porque no sabe como se ajeitar com isso que o atormenta, sua maldio. preciso receb-lo, acolh-lo do seu jeito, para que, aos poucos, no seu tempo, encontre um modo de fazer com que isso se acomode nas palavras e na instituio, despregando um pouco dele, fazendo com que porte um pouco menos da substncia de seu sofrimento, para que seja um pouco menos portador de sofrimento. Que tratamento dar demanda de tratar da coisa louca? J foram tentados os mtodos de fazer isso se esconder, de for-lo a se enfiar dentro da mala, de qualquer maneira. Esse jeito no funciona, pois a coisa salta fora quando pressionada. Em outros momentos, buscou-se extirpar
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cirurgicamente esse pedao de mau caminho. Ainda existem os que sonham com hspedes que se portam higienicamente na vida, sem ter que carregar o mau cheiro de seus hospedeiros. Outra soluo, cada vez mais frequente, estipular o perfil adequado ao servio, antes de registrar a entrada. Caso o sujeito no corresponda aos tipos listados como hspedes seletos, encaminhado para outra hospedaria; e, se o sujeito for um tipo assim meio esquisito mesmo, costuma cair fora da rede, no cabendo, com seu jeito, em lugar nenhum. Mas o que resta sempre o fracasso dessas solues, que excluem o sujeito da sua montagem, pois ele no larga a corda da vida, s se morrer. Fica por ali, apegado, forando um jeito de entrar com sua exceo. Enche o saco! Quem no conhece um caso assim? Talvez voltar a pergunta para o tipo de acolhimento que se faz na porta de entrada possa tratar um pouco esse tipo de constrangimento. Parece necessrio ter pacincia. da natureza do hospedeiro, agitado pela substncia buliosa do seu ser, andar solto por a, tumultuando a vida dos outros, demandando tratamento. A hospitalidade se mostra ao oferecer algo para que essa substncia solta possa se apegar, sem exigncias rgidas sobre o modo como ela ali se apega. Colocar etiqueta foge da regra bsica da hospitalidade, que abrir a porta para receber os estranhos. A demanda em Sade Mental uma demanda por uma forma hospitaleira de receber o hspede e seu hospedeiro na rede do Outro. Promover a Sade mental promover essa estranha convivncia; trata-se da formao de um lao do sujeito com o Outro, considerando a presena clandestina e buliosa desse hospedeiro singular. Talvez assim o sujeito possa, enfim, encontrar ali um destinatrio para suas queixas, um parceiro que est em condies de, ao seu lado, suportar seu sofrimento, procurando elucidar sua causa. a que a histria comea e mexe conosco. III) A direo do tratamento: o constrangimento do sujeito na trama do Outro - os informes da convivncia Precisamos da convivncia, precisamos do dia seguinte, precisamos acom panhar os modos como o sujeito se ajeita com a oferta, como anuncia sua demanda e as pistas que entrega para dirigir seu tratamento. Uma rede no se constri sem isso. Mas no h garantias de que esse lao se far assim de incio, nem no meio e nem mesmo no fim. Necessrio se faz esperar...Ser paciente. Suportar o sofrimento que, no havendo encontrado ainda um jeito de ali se hospedar, de ali sossegar, anda solto por a, perturbando o sossego de todo mundo.
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Quando isso desassossega a rede, no o fim... apenas o comeo. Desassossegar com o desassossego do outro o que de melhor pode acontecer, para se sair da inrcia das pequenas miopias. A substncia estranha que a diferena exala nos desassossega! Se a formao de uma rede de ateno suportar acompanhar um destino, encontrar uma soluo para o que em cada caso exala, podemos apostar que isso se deslocar e ter cabimento na rede familiar, da cidade, do mundo, da vida. A rede um movimento que procura suportar o tempo de construo, inveno de uma forma, que procura tecer uma estrutura, ainda que precria, prottica, que possa aguentar, na trama do seu tecido, os furos que so vrios. Viver uma furada, pois o encontro sempre um encontro (a)riscado. Pelos caminhos da vida, deparamo-nos com o furo do Outro, com sua inconsistncia, com o vazio de garantia. Se aguentarmos o tranco porque penduramos nossa aflio de existir na pinguela das fices, essa ponte que nos amarra ao Outro, e nos seguramos nessa corda bamba. Resta amarrar com barbante, numa rede, os buracos habitados pela angstia, uma fico que fixe pontos de ancoragem, para que o sofrimento possa abrigar seu mal nas palavras ou nas coisas, nas conversas ou nas artes. A forma que faz contedo, disse Clarice. A formao de uma rede funciona, porque captamos o esprito do sofrimento, buraco que emudece; s vezes, oferecer uma forma flexvel e provisria, uma prtese, ainda que vazia e varivel, o que faz com que o sofrimento se expresse encostado no contedo das palavras e das obras, que se endeream a algum. O importante que isso possa se enderear a algum. Estar ali ao lado fundamental! Freud categrico: a substncia se faz viva quando se conjuga com outra. No coalescer entre as substncias dos seres vivos, o fluido germinal se anima - isso mexe, isso bole - pelo constrangimento do lao, abrao que altera e vitaliza a tendncia inrcia. Temos ento, de um lado, a insistncia da pulso que busca seu triunfo, quando consegue morrer ao seu modo. E, do outro lado, o constrangimento do lao, da relao com o Outro, exigncias externas, decisivas, responsveis por obrigar a pulso a avanar um passo a mais. a vida que mexe: lascvia. Clarice inicia seu livro A hora da estrela assim: uma molcula disse sim a outra molcula e nasceu a vida. (Exploso, escreve Clarice entre parnteses). No sem turbulncia esse arranjo, esse lao: isso mexe, isso bole! O lao no se d sem constrangimento.
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A presena de uma rede feita por vrios no simplesmente para acolher o sujeito de qualquer modo, mas para acolh-lo do seu jeito, porm constrangendo-o com a presena de vrios outros jeitos de ser, o abrao que altera e vitaliza a tendncia inrcia. muito importante que no seja consentida ao sujeito a sua entrega muda e absurda ao mergulho do gozo, confundindo-se, fundindo-se com esse estranho hospedeiro. Digo isso para no nos esquecermos do sujeito quando ele parar de mexer com o servio. bom cutuc-lo, espet-lo um pouco, provocar seu movimento. Trata-se de interpor entre o sujeito e seu sofrimento - seu gozo - as exigncias externas, decisivas, responsveis por obrig-lo a dar um passo adiante. Mas esse constrangimento no ser rgido, o lao frouxo; entretanto, que haja a tenso de um lao, pois viver junto no evidente. a fora desse lao, o da vida, que pede um esforo a mais. Para concluir, algumas palavras sobre a crise que suportamos. Testemunhamos, entretanto, que, mesmo em casos considerados como sendo os mais difceis, o constrangimento causado pela entrada da loucura na rede pblica de Sade tem sido a possibilidade de construir as respostas mais diversas e inditas, em condio de realojar o sujeito na cidade, arranjando um modo (nem sempre fcil, mas possvel) de fazer caber seu sofrimento no lao social. Isso acontece quando as portas so abertas, se houver o bom encontro com o desejo de hospitalidade pela rede afora. No evidente, mas acontece. Contudo, sabemos que, para que isso acontea, preciso muito esforo, um trabalho feito por vrios, o que d muito trabalho! Um trabalho! Costurar essa rede hospitaleira um trabalho e tanto, quando o que orienta alojar, nesse tecido, o sujeito com seu mal. Em verdade, a rede um monte de buracos amarrados com barbante. Estamos avisados de seus buracos, quando se tece , a cada dia, um modo de amarrao para cada caso. No existe uma resposta simples para uma questo que sempre ser resolvida no tensionamento de sua complexidade. Entretanto, na complexidade do acompanhamento, quando ali se avista o buraco que se precipita, nesse instante que vemos que o sujeito apresenta sua resposta singular e imprevista. E, se estamos por ali, para acolher essa sada, a soluo de lao social se faz viva, e por essas veredas que podemos afirmar que no acompanhamento do sujeito, tambm em crise, que a sada possvel se avista. De nada adianta aumentar o nmero de leitos para fazer isso dormir. Isso precisa do movimento de uma rede para sossegar, sem apagar a vida que mexe
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buliosa, animando cada um do seu jeito! Na vida a gente vive no balano! assim que se trata! O acompanhamento dirio nos diversos servios da rede de Sade Mental e, alm disso, quando necessria, a soluo da hospitalidade noturna tm sido fundamentais para responder, a cada dia e a cada caso, como o sujeito tem se arranjado com seu sofrimento e quais as pistas que ele vai apresentando para sossegar-se com isso. Essa a resposta que est prevista e em curso no projeto de Sade Mental das cidades, uma resposta tensa, desassossegada isso mexe, isso bole ; enfim, uma resposta que no abandona o sujeito no acompanhamento responsvel de sua crise. A direo do tratamento, desta forma, est comprometida em enredar o sujeito com o que ele tem de mais singular, considerando o constrangimento do convvio com o Outro. Todos os recursos devem ser postos mo, para que essa tessitura possa ser tramada: os medicamentos, os materiais de arte, as letras, as palavras, a escuta, etc... Mas, principalmente e sobretudo, que essa oferta seja acompanhada do Outro ali do lado que, com sua hospitalidade, acolha o sujeito, constrangendo-o a um esforo a mais quando ele ousar declinar do convite da convivncia, anunciando sua sada. A ausncia da garantia no nos impede de fazer a aposta na resposta de sujeito. Uma orientao tica. disso que se trata, essa a direo do tratamento, da hospitalidade ao constrangimento que todo lao suporta. por a que o lao se faz na convivncia arriscada por onde cada um convidado a se virar com a substncia do seu ser no Outro!
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A EDUCAO PERMANENTE EM SADE E AS QUESTES PERMANENTES FORMAO EM SADE MENTAL
Ricardo Burg Ceccim5
A educao dos profissionais de Sade nem sempre tem sido orientada pelo outro a quem se destinam as prticas profissionais da Sade na esfera da ateno/assistncia. A qualidade do cuidado no resulta somente da formao dos profissionais, mas uma questo permanente Sade Mental questionar o papel da formao para o desenvolvimento de prticas cuidadoras. As prticas de ensinar e as prticas de cuidar se relacionam com a subjetividade, a subjetivao e a ressingularizao permanente de processos individuais, coletivos e institucionais, logo, ambas tm implicao com a Sade Mental. Nas prticas cuidadoras, promovemos, produzimos, organizamos e orien ta mos uma ao que para o encontro. Podemos, entretanto, em certas pr ticas de cuidado, observar o reverso dessa ao, isto , verificar a excluso do encontro. Quanto mais uma prtica de cuidado trabalhe com as vivncias do outro, mais trabalhar com a construo do encontro. Quanto mais essa prtica se orientar pela formao de diagnsticos e pelo enquadre de pessoas em determinados perfis da classificao, maior a excluso do encontro. Quando, antes de promovermos a passagem pelo outro, o colocamos em um lugar j definido por uma nosologia, escolhemos encontrar um diagnstico, mas no a experimentao. Esta uma provocao inicial: as prticas formativas em Sade Mental esto orientadas por uma educao para o encontro ou pela excluso do encontro?
Prticas formativas e prticas teraputicas

Nas prticas formativas em Sade Mental observamos o mesmo treinamento
5 - Professor de Educao na Sade da Universidade de Educao da UFRGS.
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para o diagnstico e tratamento que observamos na clnica em geral: uma centralidade na assistncia s doenas. O reverso dessa prtica formativa seria a orientao para o cuidado de necessidades em Sade. Todos ns - que temos uma formao na rea da Sade - sabemos o quanto nossa educao no envolve a escuta ou a explorao de necessidades, mas a localizao de patologias e a respectiva prescrio de condutas. Quando falamos em assistir, assistir as doenas, admitindo nveis de assistncia e fluxos de assistncia relativos ao endereamento de quadros de doena, dados por antecedncia ao encontro com os usurios. Cada quadro define, de antemo, uma conduta. Sentimo-nos confortveis quando o que est ao nosso alcance encaminhar. Encaminhar aparece como uma medida resolutiva, pois ligada ao diagnstico e a uma conduta correspondente. Dar destino, para fora de nosso mbito, a algum que nos demanda ateno de Sade, no importa o que lhe acontea na esfera do atendimento de suas necessidades, tem sido uma forma legtima e protocolarmente correta de assistir. assim: feito o encaminhamento, foi administrada uma conduta prevista e, portanto, est consumada a assistncia. No importa se ocorreu ou no a teraputica, se o cuidado consumou ou no efeitos de cura. Por exemplo: nos chega um caso de Sade Mental na unidade de Sade da Famlia, ns estamos na Ateno Bsica, ento, encaminhamos para o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), e o nosso atendimento est concludo, porque o nosso problema no era a pessoa que chegou, era a doena que ns encontramos ou pensamos ter encontrado. Ento, se aquela doena no era para ns, pronto: mandamos tal doena para outro lugar. Na prtica assistencial hegemnica, poderamos nos referir a uma hegemonia do diagnstico em detrimento de uma hegemonia da teraputica. diferente ns termos um conceito sobre o outro e ter uma prtica de encontro com o outro. A prtica de cuidados seria uma prtica de construo de encontros. Encontros que deem ao outro ou deem a ns mesmos algum lugar de criao, de reinveno, de produo. A nfase na conduta se coloca em contraponto a aceitar, acompanhar, escutar. Em uma outra prtica assistencial, uma clnica em potncia de cuidar. Clnica orientada pela capacidade de dobrar-se ao outro para escutar, acompanhar, aceitar. No que ns excluamos o exame (a clnica nosogrfica), mas escuta, atendimento ou tratamento envolvem um dobrarse ao outro, noo presente, inclusive, na etimologia da palavra clnica. Essa palavra - clnica - vem do dobrar-se ao leito, dobrar-se ao outro, aproximar-se dele para tomar-lhe os sinais, sentir seus sintomas, um dobrar-se fisicamente (kln traz a noo de inclinar-se quele no leito), mas tambm um encontrar-se com o outro, inclusive fazendo dobra com esse outro.
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O teraputico, ento, no algo que se aprisiona em modelos de conduta ou estilos de servio; acontece onde a vida tem potncia de inveno, de criao, de obra singular. Com isso, estou dizendo que no necessariamente o teraputico est no ato profissional ou no ato dos servios profissionais de Sade, dos servios institudos como servios de Sade. De fato, muitas vezes a teraputica, na medida em que ela acolhimento, na medida em que ela morada ou hospitalidade, pode inclusive estar fora dos servios ou fora da abordagem profissionalizada no sentido de um diploma. Pode estar nesses lugares, mas muitas vezes tem estado fora desses lugares, inclusive porque eles acabam pouco se oferecendo ao outro e mais s suas doenas. nessa circunstncia que o outro, na condio em que uma singularidade em movimento, vai buscar a teraputica em outras coisas ou em outros lugares. Muitas vezes, em coisas ou lugares que so mais danosos que cuidadores, ou somente danosos e nada cuidadores. Acontece de essa busca se orientar por drogas muito pesadas ou por igrejas muito castradoras ou muito constrangedoras, por exemplo. Abordar pela teraputica seria, ento, configurar um tratar, escutar, cuidar, atender na ordem dos encontros. Se abordar terapeuticamente isso, qual formao levaria a isso? uma pergunta.
Alguns ns da formao
Eu coloco alguns ns da formao em Sade diante desta pergunta: se ensinamos a diagnosticar e a prescrever e no a abordar terapeuticamente, esse um n da formao. Entendo que esse n, para ser desatado, precisa da operao de seu reverso, no uma educao para o diagnstico e a prescrio de condutas, mas uma formao para a abordagem teraputica mediante a produo de encontros, onde se colocaria um entrar em alteridade ou o fazer dobra e, tambm, um inventar. Ouviremos ns, profissionais da Sade, de nossos pares, que isso exagero ou o impossvel, que algo irrealista ou postergao da conduta eficiente e necessria. Tambm saberemos, a posteriori de nossas condutas, que outros cuidadores entraram em cena pela nossa insuficincia. Saberemos dos usurios de nossas aes que profissionais que acreditam em nossa capacidade de diagnstico, mas pouco acreditam em nossa capacidade de cuidar, recorrem a outros, consciente ou ingenuamente. Haver quem concorde com nossas medidas de controle de comportamentos, farmacoquimicamente ou cognitivamente, mas muitos outros, no profissionais, se apresentaro em defesa de melhores condutas: pela criao, entrando os operadores da rea cultural artistas do teatro, da dana, da msica, das artes plsticas ou pela neutralizao da urgncia criativa, entrando os operadores da moral igrejas,
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organizaes fundamentalistas, instituies scio-normativas. Naturalmente que nelas tambm se enquadram diplomados em cursos da rea da Sade como operadores e como demandantes de ateno. Inventar a si mesmo, inventar os entornos, inventar o mundo, no algo a que temos sido preparados em nossa educao formal nas profisses. Quando se fala em inventar a si mesmo, aos entornos e mundos, estamos assumindo que ns no estamos prontos nem somos um sujeito definido, mas uma produo, somos uma subjetivao em processo de atualizao (Stern,1989). Tambm produzimos nossos entornos e nossos lugares de estar, produzimos mundo. O mundo no algo que est dado, algo que resulta da nossa produo. No estou falando de tomarmos conscincia e atuarmos segundo os padres informados por nossa conscincia. Se somos subjetivao, nossa conscincia tambm produzida por nossa subjetivao. A questo est em o que fazemos diante de encontros. Quando nos dispomos aos encontros, quais encontros selecionamos? Como podemos ajudar ou orientar a produo de encontros? Para ensinar a aprender um tratar, cuidar, atender, escutar, um conjunto de prticas precisam nos colocar diante do outro, do diverso, do estranhamento. Isso difere profundamente de introspeco, de pesquisa da prpria subjetividade ou de entrar em contato com seus prprios sentimentos, um diferir-se, defasarse, um compor-se pela alteridade. Tampouco uma operao de tomada de conscincia, um possuir-se. Ocorre-me uma cena do filme Billy Elliot (Daldry, 2000). Em um teste para a Real Academia de Dana, de Londres, a professora examinadora pergunta ao garoto que d nome ao filme: O que voc sente quando dana?. Billy responde: No sei. Como se buscasse a resposta fora da razo, a resposta da sensao, deixa algumas palavras sarem, como em um balbucio: No comeo, difcil, mas, depois que comeo... eu esqueo tudo, eu desapareo. Parece que desapareo. Eu sinto uma mudana no meu corpo, todo, como se tivesse um fogo. E eu fico ali... voando... Como um pssaro, como a eletricidade. : eletricidade. Algumas necessidades ou algumas prticas so necessrias formao. Dessegregar as singularidades, ou seja, abrir e abrir-se s ressingularizaes. Essa palavra - dessegregar - no uma palavra muito popular, no se usa muito essa palavra, mas dessegregar desmanchar uma segregao, aceitar ativamente. Ns exercemos prticas segregadoras regularmente. Seja para o que diagnosticamos, seja porque nos encontramos de maneiras diversas com classes sociais diversas, seja porque nos encontramos com nossos usurios de maneiras
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diversas, a depender do local onde nosso servio existe ou da placa constante porta dos servios onde nos encontramos. Se a placa da porta de nosso servio diz CAPS, j se pe uma segregao aos seus usurios, produzida por quem est dentro e por quem est fora. Foucault, h muitos anos, falava (e analisando toda histria, no s a histria da loucura, mas a histria das instituies) sobre o quanto a histria se faz segregando dentro e fora, como coisas absolutamente distintas e, portanto, ocupando um lugar definido, discrepante, a ser evitado, preservado de contaminao ou identificao um pelo outro (Foucault, 1990). Tambm desinstitucionalizar uma palavra-ao necessria, porque, se de um lado ns segregamos, de outro tambm so institucionalizados servios e profisses. Em 2004, escrevi um artigo intitulado Equipe de Sade: a perspectiva entredisciplinar na produo dos atos teraputicos (Ceccim, 2004) com o esforo de dizer algo diferente da interdisciplinaridade no tocante ao trabalho em Sade, almejando a desinstitucionalizao, para acentuar a inveno, a criao, o conforto nas zonas de indiscernimento, a no defesa da fronteira de distino, mas das fronteiras de encontro, de desfazimento, de ativao de novidade, de contaminao dentro-fora/fora-dentro, de atualizao. As instncias de maior defesa das fronteiras profissionais so a formao e a regulao do trabalho, o papel das agncias formadoras e das agncias de regulao do exerccio profissional. A contradio que a principal instncia de ruptura com essas demarcaes a da pesquisa, pois os grandes pesquisadores sabem que o avano do conhecimento cientfico e da potncia do cuidado para a vida do outro (na condio de um andar a vida) decorrem da cooperao, colaborao e cruzamento de saberes formais, vivenciais e de prticas de si. A formao tem um lugar de grande relevncia na produo de um corpus de pensamento, de um habitus profissional ou de um anmus ao trabalho. No se trata da transmisso de informao, mas de um transmitir-se: como pensamos, sentimos, queremos a ns mesmos, nossos entornos, nosso mundo. Transmitimos - nossos cenrios, nossas prticas, nossos saberes - nosso movimento impetuoso da alma, a que chamei em um artigo por imaginrios da formao (Ceccim et. al, 2008). A formao universitria, particularmente, e a formao tcnica tambm so formaes para uma profisso. So formaes que habilitam legalmente para determinadas prticas. O tal do diploma que nos autoriza a saber e a fazer determinadas coisas. H uma produo de imaginrios ou reproduo das representaes sociais para a preservao dos lugares de poder saber, poder fazer, poder dizer. O diploma na parede a imagem do formado, da autoridade diplomada. Ns fazemos a distino dos diplomados e dos no diplomados. Os
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diplomados tm autorizao de exerccio profissional e esse exerccio profissional fiscalizado por rgos de exerccio da profisso. Ento, penduramos o diploma na parede. Muitos consultrios do passado tinham diplomas na parede. Hoje ns vamos para uma unidade bsica de Sade ou um CAPS e no h mais esse diploma na parede, porque aquele local de trabalho no nosso. Entretanto, assim os usurios devem nos ver. Nas cartilhas de servios de Sade ou nos livros didticos, a imagem dos servios de Sade ainda a do consultrio, da conduta individual de um doutor que diagnostica e prescreve condutas. A imagem do diploma na parede ainda est l, a autorizao do exerccio profissional. Posso mostrar uma imagem, retirada de uma cartilha do Ministrio da Sade, intitulada Ana Melo na Escola, integrante do Programa Nacional de Controle da Hansenase, de 2002, dirigida ao pblico da escola bsica (o que faz ali, no consultrio da unidade bsica de Sade, o diploma na parede?):
A formao arrasta imaginrios da formao e do trabalho, de um lado formando ideias, imagens representaes, de outro formando corpus, habitus, anmus que precisam da mobilizao de um novo/outro movimento impetuoso da alma. O que a formao tem feito, afinal? Como dialoga com a possvel ativao desse movimento? Eu estou dizendo que necessrio desapegar desse diploma que autoriza o exerccio profissional e aceitar que nosso diploma nada mais do que uma certa entrada num espao de produo que vai ter que se encontrar com tudo que diverso de ns. Sejam outros saberes, outras profisses, usurios. Ento, ns imaginamos que d para defender um territrio
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profissional com fronteiras claramente definidas; eu acho isso impossvel, eu acho isso indesejvel, e isso o que eu acho indesejvel na chamada lei do ato mdico, com todas as suas mltiplas verses, incluindo a ltima. As profisses ou os cursos de formao no conseguem avaliar que o que h para mudar essa rigidez de fronteiras ou esse lugar absolutamente demarcado. Precisamos de mais demarcaes? Se faz mesmo necessrio demarcar um lugar profisso hegemnica da Sade? Cujo imaginrio e realidade dispem do poder de interveno em qualquer face da Sade e adoecimento humano? Para que se faz necessria uma tal Lei? Por que no defendemos uma demarcao ou as demarcaes necessrias capacidade de cuidar in actu, mas to somente de representaes formais - frozen - dessa capacidade. O Sistema nico de Sade (SUS) props uma Cmara de Regulao Profis sional em 2003 para negociar fronteiras e territrios em tempo real com o contemporneo, aos moldes de um Comit da Biotica, julgamento sempre in actu das prticas, no a rgida e perene normatividade disciplinar. No funcio nou, no contou com recursos conceituais de ordenamento, estruturao, confi gurao. Na hora em que sentamos para negociar a demarcao de um e outro profissional, ns institumos/institucionalizamos a demarcao, no a comu nicao/interpenetrao/composio viva. A minha questo deixar essa demarcao sempre frgil o suficiente ou permevel o suficiente para que seja capaz de corresponder ao outro no que ele me demanda e no que eu sou capaz de buscar como oferta, seja por conta de uma equipe, seja por conta de meu empenho, seja por conta de minha sensibilidade, seja por conta da relao de alteridade que eu estabeleo com o outro. A alteridade outra palavra muito complicada. Referimo-nos alteridade como o outro, mas fundamental reconhecermos o contato com a alteridade ou a abertura alteridade, de tal forma que esse outro produza alguma diferenciao em ns. Que esse outro, de fato, modifique alguma coisa em ns e, portanto, se estabelea uma possibilidade de que eu o veja ou de que eu esteja com ele de uma maneira mais disponvel. A entredisciplinaridade uma palavra que eu inventei para colocar esses termos. Eu coloquei a entredisciplinaridade pensando nas profisses. Era um texto discutindo as profisses de Sade, e eu dizia: todas as profisses devem atuar em equipe multiprofissional e de maneira interdisciplinar, mas, mais do que atuar de uma maneira inter ou transdisciplinar, elas devem se colocar, sempre, no lugar de fronteira com quaisquer outras profisses, e no se localizando, sempre, em um lugar privativo de exerccio, um lugar que ningum invada. Eu acho que os lugares devem ser invadidos, isso no se faz sem
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responsabilidades. Isso no se faz sem a orientao pelo cuidado necessrio ao outro. Isso no se faz sem a construo de prticas cuidadoras que todo o destino para onde essa expresso se dirige. Alis, o texto discute exatamente isso. O que so prticas teraputicas? Ento, dessegregar e desinstitucionalizar, mas, tambm, enriquecer as substitutividades-dispositivos. Duas palavras difceis, e eu as uni. Difcil at de pronunciar, mas talvez a pronncia seja menos difcil que sua prtica. Dessegregar quer dizer romper com lugares que produzem identidade. Desins titucionalizar quer dizer derrubar fronteiras ou paredes que demarcam por normatividades antecedentes os lugares. A substitutividade , ento, produzir os novos lugares, lugares que substituam prticas existentes. Na Sade Mental, falamos regularmente de prtica substitutiva quando ensejamos o fim dos manicmios. A substitutividade do manicmio, seja pelos CAPS, seja pela ateno em Sade Mental na ateno bsica, alm de substitutiva, precisa ser dispositivo. Ser dispositivo quer dizer inventar redes de prticas, no se instalar/ se aboletar em um equipamento extra-hospitalar e preservar-lhe os conceitos/ prticas discursivas. No basta dizer no aos manicmios, preciso afirmar certas prticas. No adianta dizer que no mais o manicmio, que agora o CAPS, porque a o CAPS, talvez, seja s um manicmio diferente. No nos interessa isso, a substitutividade deve ser sempre colocada: o que, de fato, estamos substituindo? A noo de dispositivo vem para dizer que toda substituio s dispositivo, a substituio se mantm em produo de prticas, de processos, de relaes, de interaes, de redes. Precisamos, na formao, desdobrar todas as estratgias disciplinares produzidas ao longo da modernidade. Desdobrar: verdades com formas, configuraes, arranjos, uma certa dobradura das informaes do mundo; se desdobradas, reformam-se, reconfiguram-se, rearranjam-se. Se verdades so dobras, no nos oprimem, convocam nossa atividade. Na relao com os servios, na compreenso do que sejam as redes de servio, tenho proposto as linhas de cuidado. Ns no seramos capazes de atender a todos os tipos ou perfis de demandas de algum em um tipo qualquer de servio, ento os servios podem ou devem se colocar em linha do cuidado - como rede - ou produzindo interface uns com os outros. Eu tenho usado a imagem da mandala, objetivamente uma imagem de rede, de dobras e desdobras, de movimento, forma que deforma, forma, alterando o que dentro, o que fora. Escrevi um texto designado como Linha de cuidado: a imagem da mandala na gesto em rede de prticas cuidadoras para uma outra educao dos profissionais de Sade (Ceccim e Ferla, 2006) no esforo de ensejar outro imaginrio de trabalho e
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formao, a ser acoplado tica da entredisciplinaridade. Tenho falado em redes em formato de mandala para dizer que as redes tm desenhos que so feitos pelos seus prprios operadores, sejam eles usurios ou trabalhadores, e no aquelas definidas por padres de menor a maior complexidade, to familiar aos encaminhamentos, s classificaes de doena. A complexidade se refere concentrao de recursos tecnolgicos por equipamentos. Alm do centro nas condutas, se junta ao desenho da ateno o centro nos equipamentos. Designar s condutas e aos equipamentos como de alta complexidade, o que inspira a formao, incentiva modelos e orienta estilos. O conceito de complexidade tem sido usado para falar das doenas e do uso de equipamentos para procedimentos. No tem sido usado para falar das pessoas. Como tem sido usado para falar das doenas, segue a descrio nosogrfica, no a singularidade caso a caso, sempre referida, mas no inspiradora do sistema de prticas. Um exemplo: fratura exposta em membro superior de criana em idade escolar. A conduta ser complexa, necessrio o atendimento urgente em hospital de pronto-socorro em trauma. Pronto-socorro um lugar complexo, fratura exposta tem que ir para esse lugar complexo. A a criana indicada unidade bsica, se necessrio. A fratura era resultado de violncia domstica. Ah, isso no nada complexo, o complexo era a fratura exposta, mas a violncia domstica uma coisa bsica, ateno primria, ateno bsica, nada de complexo, qualquer um sabe o que sabe fazer. Outro exemplo: hipertenso, duas pessoas com pico hipertensivo que se queixam de intensa dor de cabea assim que retornam do trabalho para casa. Uma professora em escola pblica, foi atendida na urgncia clnica. Indicada percia mdica, obteve 15 dias de licena para tratamento de Sade, podendo retornar s aulas de ioga interrompidas pela poca de preparar e avaliar as provas de final de ano. Outra faxineira diarista, trabalha em um condomnio, duas casas de famlia, prepara alimentos da semana para dois moradores do condomnio, tem trs crianas pequenas em casa. Com a mesma indicao de repouso relativo e adaptao ao tratamento a ser iniciado, vai ficar sem renda por todos os dias sem comparecimento ao trabalho, o que quer dizer falta de recursos para alimentao e transporte das crianas. O pico hipertensivo em uma o retorno a uma prtica protetiva, em outra, o risco de um acidente vascular. As reais complexidades no so relativas aos quadros nosolgicos, mas s experincias de adoecimento e de tratamento que ns temos. Quando falo da mandala, quero dizer da rejeio imagem da pirmide que coloca o hospital universitrio l no topo e a ateno bsica aqui na ateno primria, porta de
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entrada. A pessoa obrigada a fazer esse percurso, goste ou no, more perto ou no deste ou daquele servio. A pessoa obrigada a um desenho que ns fizemos segundo o nosso conceito profissional de Sade, que pode no ser correspondente s circunstncias dos usurios. Endereo dos servios de Sade uma coisa e os trnsitos da pessoa pela cidade outra. Onde mora nosso possvel usurio, onde ou com o que trabalha, a que lazer tem acesso? Como ensinamos e o que aprendemos sobre o trnsito dos usurios pelos servios? Tive um debate interessante em um curso de formao de agentes comunitrios de Sade (ACS). Eu estava ajudando os professores na produo do material didtico para a formao tcnica em ACS. Eu li o material e devolvi avaliaes de sentido. Nada mais preso a um territrio do que o trabalho de agente comunitrio de Sade, cuja empregabilidade depende dessa vinculao. Quando li o texto que eles fizeram sobre territrio, eu fiquei completamente perturbado; a eu no resisti a discutir o que era esse endereo, o territrio, a base de exemplos e de situaes. No final, a discusso inverteu conceitos, mas o principal no foram os conceitos, mas o tipo de discusso que ns fizemos, ou seja, a quem interessa essa definio de endereos que ns fazemos nos servios. Se ao prprio servio, s pessoas ou s doenas? O territrio presente na formao em Sade mental o geogrfico ou aquele que aponta os afetos, a poltica, as ticas do viver? A quem interessa esse servio, o que ns rastreamos nos territrios? Faz algum tempo, entre os tericos do SUS, revisamos a noo de territrio como configuraes subjetivas, mas ns rastreamos no territrio quantos colos de tero vieram para coleta de exame preventivo do cncer, quantas mamas vieram para preveno do cncer de mama. As mamas e os colos vm ao servio, ou as mulheres? Se elas no vierem, ns mandamos o agente comunitrio na casa delas, mas o que temos de atender, contabilizar e rastrear so exames de mama e de colo de tero. A mulher, que deve reconhecer a importncia da preveno do cncer, tem recebido adequado e suficiente reconhecimento de seu corpo como sede de prazer, sexualidade e beleza?
Educao permanente em Sade

Para acionar/mobilizar laos entre rede de servios e redes formativas ou a educao em servio para que acione/mobilize prticas cuidadoras, um recurso de educao emergiu no Sistema nico de Sade em desdobramento dos princpios do trabalho em equipe, da ateno integral aos usurios de servios de Sade e da Sade como produo de qualidade de vida. Esse recurso, a Educao Permanente em Sade, na forma como est documentada nas primeiras decises
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do SUS a seu respeito, ganhou territrio de expresso em 2003, numa toro de linguagens at ento vigentes no mbito da correlao entre formao e trabalho em Sade. A toro foi atravessar o trabalho pela formao, no formar para ajustar a qualidade do trabalho. Atravessar o trabalho pela formao quer dizer interrogar o trabalho. Interrogar a insero dos trabalhadores, as relaes entre os vrios servios, a compreenso das implicaes do trabalho com a vida de seus usurios e como o cotidiano serve construo de conhecimentos e prticas, alm de interrogar sobre o cruzamento dos saberes de si, saberes da experincia e saberes formais. A toro era relativa vigncia da formao como preparao para o trabalho, capacitao, sensibilizao, treinamento, introduo mudana de prticas. Toro porque nascente das implicaes individuais, coletivas e institucionais, das interrogaes desacomodadoras de cotidianos, da ativao de linhas de cuidado em redes e da mobilizao de interfaces entre trabalho, educao e cidadania: implicao, mas no aplicao. Ento, a Educao Permanente em Sade no surgiu apenas como uma estratgia pedaggica, por isso o grande esforo observado em diferi-la de Educao Continuada (no sem verificarmos a adoo da designao especificada como apenas uma nova nomenclatura para as formaes no mbito do SUS). Um modo de fazer a educao, mas tambm a disposio a uma formao que faa encontrar, que faa conversar e que faa estabelecer contato, pontos de conexo ou ns das e entre redes possveis. A Educao Permanente em Sade foi pensada, em 2003, como a tessitura dos ns. A tessitura envolve fazer com que pontos dspares tenham a ver um com o outro e, nessa medida, sejam menos dispersos em ao, interveno ou produo. Talvez no sejam necessrios cursos, mas as pessoas se encontrarem, conversarem, compartilharem textos, compartilharem conceitos. O que est em jogo na educao permanente um trabalho ou um lugar de trabalho exposto transformao ou modificao porque deseja encontrarse com os seus usurios e deseja construir a integralidade pela rede ou - pela mandala - por linhas de cuidado e no com a fragmentao. Essa formulao traz implicaes quanto ao que e como organizar para o trabalho na Sade. Os coletivos em autogesto, essa defesa que eu fao e motivo pelo qual rejeito as teorias do trabalho que afirmam a cogesto, essa defesa da maneira mais enftica possvel, a de que ns possamos nos reunir e conversarmos sobre o que fazemos, colocar em anlise aquilo que fazemos em conjunto, estabelecer diretrizes para a nossa prtica coletiva. Precisamos de autoria no cotidiano do trabalho. Temos feito queixa, regularmente, de que, quando o gestor muda, caem por terra todas as novidades. O gestor muda e as prticas acabam? O gestor mudou e tudo que era bom se foi? Se o gestor mudou e tudo que era
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bom se foi, no fomos ns que fizemos. Isso um problema muito srio. Eu acho que os gestores so, sim, disparadores. Eu tive a experincia de gesto inmeras vezes e todas as vezes em que fui gestor fiz muita coisa, mas fiz muita coisa com as pessoas. Tambm o fiz porque fiz com as pessoas. Quando as pessoas fazem ou quando as pessoas, de fato, se colocam no processo de autogesto, no o gestor que vai embora levando as prticas consigo. Encerra-se um certo perfil de disparos, mas as prticas das pessoas no necessariamente mudam, porque elas enxergam o mundo de determinado jeito, so as pessoas que podem no ter mudado, porque elas estavam em cogesto e seguiro em cogesto. Por isso eu defendo a construo da autogesto, o reconhecimento de que os lugares de trabalho so lugares em autogesto para que ns nos coloquemos na condio de atores ou de protagonistas do trabalho que ns fazemos. Retorno Educao Permanente em Sade: sua presena um disparador, no requer pares, requer redes de conversao. A conversao com outros que no esto necessariamente no mesmo ambiente fsico que ns, mas constroem a nossa prtica. Posso dizer que a Educao Permanente em Sade ganhou uma formulao singularizada ao SUS e, tambm, aos estudos que coordeno em rede cientfica nacional de Educao e Ensino da Sade (diretrio de pesquisas junto ao CNPq), em que pode ser entendida como diagrama de crculos e redes, isto , a necessria roda local de conversaes (crculo de cultura), sua interlocuo com outras rodas, o efeito de dobradia da interlocuo sobre o crculo de cultura, seu efeito de reverberao nas redes, em circunvolues permanentes. Os crculos so problematizaes de dentro, o esforo pela interrogao pelo conjunto de atores da implicao local (onde os encontros constituem territrios de realidade), as redes so dobramentos e desdobramentos com o fora, o efeito de dobradia o abalo ao crculo original, o seu falseamento, a sua recomposio para no perder atualidade. Uma vez recomposto, seus efeitos de reverberao sero outros na rede. Essa ao educativa de aprendizagem por interrogao, de aprendizagem em inveno de estados de ser e estar, de composio de coletivos de aprendizagem por protagonismo local e protagonismo em rede, que retira a educao da forma escolar e a coloca na forma da produo de mundos, por isso Educao Permanente em Sade. Desta forma, entendendo a rede como a problematizao, a interrogao, o questionamento permanente das prticas, dos fazeres e das solues que adotamos. Porque as solues que adotamos, que ns sempre afirmamos que funcionam para um lugar e no funcionam para outro, assim s dizemos, assim no praticamos. Queremos sempre achar um modelo que funciona para, ento, implantarmos. Fugimos da aprendizagem, optamos pela reproduo. Aquilo que uma vez implantamos, definiu, temos certeza que deve ser preservado para
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sempre como se no devesse voltar a ser interrogado outra vez, dando incluso novidade e emergncia de realidades. A problematizao permanente que estou propondo se faz em redes e crculos, como efeitos de dobradia dentrofora, em ativo movimento de dobra (ressingularizao permanente). Quem mais tem a experincia ruim do trabalho entre pares, embora no concordem comigo, so as agncias de fomento pesquisa e os peridicos cientficos. Os pares no so sujeitos da implicao, so colegas. Em avaliao, usamos a linguagem da triangulao de mtodos para inserir o olhar terceiro, no o dos colegas (Minayo et al., 2005). Por exemplo, qual a apreciao dos usurios quanto ao trabalho em Sade? a mesma que se verifica entre os colegas de profisso? Entre atores do ensino e do servio? J vemos a distino entre colegas e terceiros. A reviso por pares, questo de honra na produo cientfica, no poderia se dar sem a ao de alteridade com aquele que avaliado. Na reviso por pares, temos a competio, a excluso, a definio de um determinado campo, ns temos preferncia por um determinado tipo de anlise e exclumos aquilo que diverso. Uma educao permanente se coloca tambm diante do diverso. A grande sala de aula no a sala de aula dos cursos, a grande sala de aula a escuta pedaggica. Estou usando as palavras pedaggica e escuta associadas para dizer que se trata de uma escuta do que fazemos (a realidade) e do que produzimos (o socius), que tem uma intencionalidade de educao, de formao, de prtica educativa. Eu aponto alguns caminhos para essa escuta que seria a escuta pedaggica: um interrogar-se e interrogar aos coletivos, um fazer-se questo e promover coletivos de conversao em rede. Tornar o cotidiano pesquisa-ao, gerar espaos de trabalho como formas de criao e expanso permanente, pr em contato quem com quem pode aprender. Destravar, inventar, aumentar as potncias e as imanncias recprocas do viver, conhecer, fazer, com imanncias recprocas do viver-conhecer-fazer ou, retomando Billy Elliot, com eletricidade.
Cotidianos
O que eu estou dizendo com imanncias do viver-conhecer-fazer admitir que o viver imanente ao conhecer e fazer. imanente ao fazer, viver e conhecer. imanente ao conhecer, viver e fazer. isso que eu quero dizer, imanente da nossa prtica a produo de saberes, a ampliao de possibilidades ou de potncias para novas prticas, para outras prticas. Alm disso, tomar o cotidiano em pesquisa-ao, lugar para fazer-se questo (a si mesmo ou de si mesmo), fazer coletivos em autogesto (tomando-se em questo), trabalhar em
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cima de conceitos, valores e conhecimentos formais como prtica experimental de laboratrio do pensamento. Houve um perodo em que ns falvamos muito da pesquisa-ao, basicamente nos anos 1970, era uma coisa relevante, falvamos em pesquisa-ao porque queramos a presena do outro, porque queramos a pesquisa em crculos e rede, mas havia um suposto da conscincia, do esclarecimento superior e engajado. Podemos falar de Michel Thiollent (Enquete Operria ou a comunidade pesquisador-pesquisando), marcando a entrada da classe trabalhadora na pesquisa cientfica em cincias sociais; de Ivar Oddone (Comunidade Ampliada de Pesquisa), marcando a entrada do trabalhador na produo de conhecimento implicado com a realidade do trabalho, conhecimento capaz de dialogar com as vivncias; e, mais recentemente, de Yves Schwartz (Comunidade Cientfica Ampliada CCA), autor que coloca a pesquisa como dispositivo de aprendizagem no trabalho, gerando ao de si, ao de trabalho e ao de saberes formais (Thiollent, 1985; Oddone et al., 1986; Schwartz, 2000). Ns paramos de falar de pesquisa-ao como se fosse um modo de pesquisar engajado politicamente e no academicamente. Ento no se faz mais pesquisaao ou essa no uma prtica cotidiana, ns fazemos regularmente pesquisa de representao. Sabe-se muito sobre o outro, no se sabe nada com o outro. Como no trabalho de cuidar, atender, tratar. Pesquisa com base em entrevista e diagnstico com base em exames. A pesquisa de representao, por mais que ela seja um retrato de um tempo ou de um momento, ela o retrato de um tempo e um momento, reapresenta a realidade, mas as dobras que se fizeram e que esto se fazendo quem as detecta? Por onde? Em quais prticas? Como a pesquisa pode ser motor disparador de prticas e no apenas de informao? A pesquisa-ao no s um motor disparador de prticas como ela reconhece no trabalhador um pesquisador, ou no usurio um pesquisador. Aquele que participa da pesquisa um pesquisador. A Educao Permanente em Sade reivindica um tornar visvel pelo conversar sobre, pelo perguntar-perguntar ao cotidiano e produzir atos coletivos de ensinar-aprender. A pesquisa-ao uma das ferramentas de Educao Permanente em Sade para quem est, como eu, dentro da Universidade ou, como j estive, dentro de uma Escola de Sade Pblica. Podemos estar em rede com os servios, os movimentos sociais, os gestores implicados com o SUS, armando crculos e redes num primeiro momento e textos-dobradia no seguinte. Podemos ter usurios, trabalhadores e gestores que compem grupos de pesquisa, que compem prticas de pesquisa, que compem a anlise de
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resultados ou a possibilidade de interpretao sobre dados que so coletados e so visualizados na realidade. Eu tenho tido essa experincia com investigaes no meu ncleo de pesquisas e tenho tido prticas absolutamente interessantes, seja na expresso de resultados, seja na produo de conversa. O trabalhador do servio ou os usurios no tm a mesma pergunta formal que ns temos, aquela que leva ao relatrio ou ao artigo publicado. O simples fato de compor o grupo de anlise, o fato de compor o grupo interpretativo para si pesquisa e, de fato, nele ou nas prprias pessoas que a pesquisa (educao) acontece. Essa noo de que o cotidiano pode ser um lugar de pesquisa-ao a do reconhecimento de que ns sempre produzimos conhecimento que pode ser sistematizado e que faz confronto em redes de conversa.
As vrias modalidades de formao

So vrias as modalidades de formao, assim como so vrias as modalidades de interao e integrao, e so vrias as modalidades de exposio quando falamos de prticas educativas. Temos a graduao nas diversas profisses da Sade e a nfase ou no desse ensino teraputica das necessidades em Sade. A teraputica como um processo multiprofissional, interdisciplinar e em rede com as prticas sociais pode ser uma tarefa da graduao nas profisses da Sade se temos em vista a Sade mental. A nfase na multiprofissionalidade e na interdisciplinaridade, incluindo a busca de cenrios comuns integrados (seja na sala de aula, seja em campo de prticas), uma questo permanente formao em Sade Mental, menos aderida ao psicodiagnstico e prescrio de condutas. As linhas de cuidado em Sade Mental, pensando na horizontalidade da ateno e continuidade, em rede, em processos cuidadores, desarmam a rtulo dos servios (hospital, CAPS, oficinas) em uma especificidade da especialidade Sade Mental. A terminologia psiquitrica ou manicomial atribuda aos servios ser sempre ruim porque incluiro essa margem de dobra na dobra que fizerem. No de servios psiquitricos ou manicomiais que precisamos, precisamos de ateno s singularidades que se expressam em sofrimentos e transtornos mentais, estes so expresses da existncia. Na ordem do cuidado (no do diagnstico ou da nosografia), mais se aproximam das noes de deficincia ou necessidades especiais que de doena. O conhecimento e os profissionais da psiquiatria, psicologia, psicopedagogia, ateno psicossocial etc. precisam integrar-se aos servios de Sade e/ou integrar em si a variao dos servios de Sade.
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A horizontalidade e continuidade da ateno so demarcadores porque, na ordem do encaminhamento, fazem ver que, se eu encaminhei algum, esse algum continua em atendimento, seja porque eu acompanho a pessoa, seja porque estou ocupado com ela e o trnsito que ela estabelecer nos servios. Isso para os estgios acadmicos uma coisa muito ruim. A maioria de ns com formao em Sade tem essa experincia nos estgios, vemos as pessoas que esto naquele servio, encontramo-las num estado e acompanhamo-las na exata durao do estgio, atendemos ao estgio em que a pessoa se encontra. No sabemos como ela engendra a vida sem pertencermos ao prolongamento da ateno. Pode parecer uma vitrine de vrias coisas distintas a serem feitas. A linha do cuidado, ento, vem dizer de outra disposio. Acompanhar pessoas no seu trnsito pelo servio de Sade. Falei da graduao, mas h a especializao e as residncias. As residncias na Sade Mental sero residncias mdicas ou residncias na rea profissional da Sade Mental, destinadas para quaisquer profisses da Sade que possam operar de maneira integrada e mais propriamente colocada dentro do SUS. Na residncia, a noo de linhas de cuidado deveria ajudar a fazer com que cada especialidade se visse em qualquer servio da rede de ateno, no apenas no servio onde a residncia est sediada. Por exemplo: vou fazer psiquiatria no hospital universitrio: fico na rea de internao, urgncia e ambulatrio desse servio ou passo pela rede bsica, oficina de gerao de renda, apoio matricial Sade da Famlia, apoio matricial educao especial, pelos vrios perfis de CAPS, pelos equipamentos da cultura e sociais etc.? O que faz um profissional de psiquiatra em relao s prticas intersetoriais se isso no est presente na residncia? Se a residncia no opera com linha do cuidado, como apropriarse de tal experincia? Se uma residncia multiprofissional em Sade Mental ocorre integralmente dentro de um CAPS, no sai desse lugar, no tem prticas intersetoriais e no tem prticas com a rede de servios, a mesma coisa. Depois que ns temos uma habilitao especializada, espera-se de ns a capacidade de apoiar generalistas ou especialistas de outras reas, teramos de ter sido expostos a tal aprendizagem, valor, possibilidade. preciso que, ao longo da residncia (formao de especialistas), tenhamos trnsito e formao na linha do cuidado, no em um nico lugar. A histria de nossas residncias a de habilitar um servio para que ele sedie a residncia, oferecendo em seu interior as condies necessrias competncia tcnica de um especialista daquela rea. O conceito o da habilidade em procedimentos de diagnstico e de conduta naquele mbito, inclusive porque se supe especialistas em lugares especializados e exclusivos
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da especialidade, lugar que recebe encaminhados. atual e decorrente do debate sobre a transformao das redes hierarquizadas em nveis para as redes em tramas e linhas que as residncias possam ser em locorregio (um conceito absolutamente enfatizado ao lanamento da poltica de educao permanente em Sade), que a residncia seja no municpio, que a residncia seja na linha do cuidado, e no em um servio como o lugar habilitado para ofertar programas de residncia. Especializaes acadmicas (no em rea profissional das especialidades clnicas) podem ser dirigidas aos gestores, pensando principalmente na conduo das polticas de Sade Mental, para profissionais de quaisquer reas, no necessariamente da Sade, pensando na compreenso ampliada da Sade Mental. Pode ser uma especializao em teorias e prticas da clnica, ento estaria voltada aos profissionais do cuidado ou da ateno integral em Sade Mental. Pode ser uma formao para educadores, pensando a conduo de polticas e prticas de formao ou o desenvolvimento de prticas docentes, de preceptoria e de pesquisa. A residncia no nica modalidade de formar especialistas, mas a opo pelo formato de cursos precisa envolver prticas didticas de mobilizao, convocao, exposio subjetiva dos alunos, para que no seja apenas informativa. Outra modalidade de formao so as vivncias ou vivncias-estgio, vivncias em servios, em redes ou em sistemas de Sade. As vivncias tm sido trabalhadas em nosso pas numa provenincia do movimento estudantil. Inicialmente surgidas entre os estudantes de cincias agrrias (agronomia e veterinria), prestavam-se a conhecer a realidade discrepante dos agronegcios, dominante na universidade, para aprender com as populaes sem terra o significado da terra e da subsistncia alimentar. Posteriormente, os estudantes de medicina provocaram a mesma ao, buscando a rede de ateno bsica no SUS em contraponto ao desenho do hospital-escola ou do consultrio privado. Mais recentemente, so os estudantes de psicologia que constroem territrios transdisciplinares de vivncia em servios substitutivos. Tenho trabalhado com o conceito de vivncia, que no o de estgio formal dos cursos profissionais de graduao, nem o estgio curricular, mas a vivncia em espaos abertos de trnsito aos estudantes, o que pode ser em servios propriamente ditos, em uma rede ou em um sistema municipal de Sade. Essas vivncias so lugares de oportunidade e de oportunizao de contatos, de confrontos, de experimentao, de exposio. No Rio Grande do Sul, h vrios anos, a cidade de So Loureno do Sul, uma cidade do extremo sul, acolhe ou
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recebe estudantes organizados entre si nos meses de maio a cada ano como parte da luta antimanicomial, j faz parte da poltica municipal de Sade Mental e da agenda dos diretrios acadmicos dos estudantes de psicologia das principais universidades gachas. Os estudantes se organizam autonomamente, chamando vivncia de transdisciplinar em Sade mental. Organizam-se entre si, no tm professores, a no ser professores convidados para abordar algum assunto ou instrumentalizar conceitos e prticas demandados, tem durao de 15 dias e envolve o servio residencial teraputico, os CAPS, as equipes de Sade da famlia, o atendimento domiciliar e a produo cultural. Esse um movimento em autogesto, volto ento para a Educao Permanente em Sade com seus movimentos de autoanlise e autogesto, tomando a prpria educao como instrumento de gesto de cotidianos e montagem de redes de conversao. A formao de Acompanhantes Teraputicos tambm se coloca formao em Sade Mental. O acompanhamento teraputico deve ser proposto hoje numa construo social entre redes de Sade e movimentos populares ou de usurios. Uma vez que no constitui profisso regulamentada, pode abranger um arco no muito extenso de novos trabalhadores de Sade que se pem ao lado dos usurios em uma relao de intensa alteridade. So profissionais do acompanhamento teraputico os acompanhantes teraputicos na clnica da psicose, os redutores de danos, os acompanhantes de idosos, os atendentes domiciliares, os apoiadores em integrao e recursos para portadores de necessidades especiais, entre outros. Essa formao pode se dirigir especializao profissional para trabalhadores de Sade do nvel mdio, aperfeioamento para trabalhadores das profisses de Sade e qualificao para trabalhadores em geral em servios de ateno em Sade mental, educao especial ou assistncia scio-educativa. Podem-se formar no acompanhamento teraputico porteiros, serventes, cuidadores ou os responsveis pelo projeto assistencial, todos aqueles que atendem demandas nas casas ou na rua. Ns ainda no sabemos como atender a populao de rua, difcil que moradores de rua venham aos servios, no demandam servios porque os servios constituem um endereo que no necessariamente faz parte de sua estratgia ou de seu modo de estar no mundo. Precisaramos ser capazes de, ao mesmo tempo que aprendemos a fazer um atendimento domiciliar, aprender a fazer o atendimento de rua, essas aprendizagens ns ainda no temos. Quando eu chamo por acompanhamentos teraputicos, eu quero dizer de todo esse leque que precisa ainda se abrir, de que ns possamos dar conta de prticas diversificadas de formao. No Rio Grande do Sul, desde 1987, trabalha-se, no campo da Sade Mental, com o conceito de Sade Mental Coletiva, algumas acumulaes sobre a
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formao em Sade Mental saem dessa formulao. H algumas coisas escritas, temos a dissertao de mestrado da Sandra Fagundes, minha orientanda poca, que documenta o componente da formao que acompanhou a histria e movimento da Sade Mental Coletiva no Rio Grande do Sul (Fagundes, 2006). Entre as acumulaes, uma a de que a educao precisa tomar em foco o sistema de Sade. No s habilidade ou habilitao para a clnica ou para a ateno, necessrio enfocar o sistema de Sade, o trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar, as redes de ateno colocadas ou submetidas ao conceito de linhas do cuidado, as redes sociais, a atuao intersetorial e uma prtica que tome como centro o encontro com o usurio. importante dizer que entre as referncias bibliogrficas relevantes para essas posies esto Ana Marta Lobosque e Ana Pitta (Lobosque, 2001 e 2003; Pitta, 2001). Desde as acumulaes da Educao Permanente em Sade e das acumulaes de Sandra Fagundes, Ana Marta Lobosque e Ana Pitta na Sade Mental Coletiva, falamos em uma Educao em Sade Mental.
A mandala e o quadriltero da formao

Da Educao Permanente em Sade, destaco, por fim, o conceito de quadriltero da formao (Ceccim e Feuerwerker, 2004). O quadriltero da formao uma imagem que eu inventei para falar dos vetores de fora em uma educao implicada com a produo social da realidade ou com os compromissos pblicos da prtica educativa. O quadriltero envolve a evidncia de correlao das prticas de ensino com as prticas de gesto de sistemas e servios, com as prticas de participao e engajamento nos movimentos sociais e com as prticas clnicas ou prticas profissionais. Uso uma imagem de Leonardo da Vinci para expressar o quadriltero da formao e sua condio de criao/inveno como mandala. Falo de O Homem Vitruviano, presente nos estudos da proporo. Esse desenho coloca o homem de braos e pernas abertos. Riscando a forma que se obtm entre os braos e pernas abertos, temos um quadrado. Por fora do quadrado ele risca um crculo. Um quadrado dentro de um crculo a forma bsica da mandala, o crculo mgico. Da Vinci fala, ento, sobre a mgica proporo do homem. Os braos e pernas estendidos do homem formam um quadrado (esquadrinhamento das coisas) e um crculo (a noo de um todo que extrapola coisas e esquadrinhamentos). A mgica proporo do homem est em ser ponte entre esses dois mundos: a possibilidade entre um mundo das formas e um mundo das invenes.
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Se o quadriltero est posto entre Formao, Gesto, Ateno e Participao, a mgica tarefa da educao a de estabelecer esse movimento entre mundo das formas e mundo das invenes, o movimento da mandala. Essa a imagem da mandala, ela tem uma forma visvel cheia de formas invisveis, que surgem de seu movimento de dobrar, desdobrar, dobrar. Na dobra e desdobra, so movimentos que conferem figuras realidade. O coletivo que somos e a escuta que proporcionamos ao usurio vai desenhando formas educao e rede que passamos a fazer. O movimento do quadriltero afirma que um dado modelo assistencial pode ser completamente modificado por efeito de mudana de prticas ou por efeito do encontro com os movimentos sociais. Estou colocando o modelo assistencial, as prticas em programas de Sade, o ensino ou as prticas educativas e os fruns ou instncias populares como a provocao, ento, para esse dobra-desdobra, essa imagem do quadriltero que eu propus para que ns enxerguemos e pratiquemos a educao. Essa imagem da mandala que eu coloco aqui tambm pode ser a que usei antes: crculos e redes. Os crculos e redes para pensar e inventar processos de educao e pesquisa tm memria em designaes como os crculos de cultura em Paulo Freire (2008), a pedagogia da roda em Sebastio Rocha (2000), a forma em crculo da aprendizagem em Virgnia Kastrup (2005), a rede de conversaes em Humberto Maturana (2001), a sociedade em rede em Edna Lcia Silva (2002), a rede de translao em Bruno Latour (2000) e as redes e crculos na produo de cultura em Charles Kadushin (1976). Agrego a essas frmulas as noes de tema de dobradia em Paulo Freire (in: Freire-Dowbor, 2000), intercesso e heterognese
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em Deleuze e Guattari (1995), a problematizao em Michel Foucault (1991) e a localizao de um desconforto intelectual em Yves Schwartz( 2004). Na Educao Permanente em Sade, so os cotidianos vivos ou as realidades vividas que colocam questes educao. Aquilo que temos a ofertar faz sentido na medida em que produz dobra, encontro ou singularizao com aquilo que pertence s pessoas. A dobra dos dois lados. Um lado se permeabiliza pelas noes do outro, e o outro se permeabiliza pelas noes que so compartilhadas como ensino. Uma das interessantes experincias que temos com a Sade Mental so os fruns de Sade Mental que se colocaram como redes de conversao, problematizao das polticas, cruzamento de diversidades em interveno, formulao e desafio formativo.
Por fim
Tendo em vista finalizar essa exposio, na linha mais das provocaes que afirmaes, trago o Caco, um cartunista da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), brincando com as invenes de Leonardo da Vinci. Usando aquela imagem que eu usei antes, ele criou um personagem que o Da Vinci. Deixo por concluso nada mais que o enunciado dos desafios da Educao Permanente em Sade e das questes permanentes Educao em Sade Mental. Viramos do sculo XX ao XXI. O cartunista Caco brincou com a sonoridade do nome de Leonardo da Vinci e o Sculo XXI, criando o personagem Da Vinci Um. O cartum que selecionei com o personagem expressa a potncia de cuidar, de ensinar, de aprender e de propor mundos:
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Parece-me que o desafio mais agudo Educao Permanente em Sade e as questes permanentes mais agudas educao em Sade Mental esto justamente a: trabalhar com a informao, mas com a genealogia dos conceitos, no sua armadura; trabalhar com as abordagens psicoterpicas, mas com sua localizao a partir dos encontros, no com a prescrio de condutas; trabalhar com a desospitalizao, mas no apenas relativamente internao, e sim em relao aos modelos de segregao e institucionalizao de todos os tipos; trabalhar com a inveno em potncia de tica de criao de mundos, com a potncia que o cuidado em Sade pode associar.
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Mesa redonda
A FORMAO EM SADE MENTAL: OUSANDO AVANAR
Algumas observaes crticas sobre a formao em Sade Mental

Paulo Amarante
A formao em Sade Mental: ousemos avanar

Ana Marta Lobosque
A formao como combate

Antonio Lancetti
Ementa
O cuidado com os aspectos bsicos e as questes permanentes da formao em Sade Mental indissocivel de um outro, que cumpre ousar enfrentar: um nvel mais avanado de produo e circulao de saberes, representado pelas publicaes, pesquisas e tambm pelas diversas formas de ps-graduao, sensu latu ou strictu. Pelas prprias feies da experincia que lhes d origem, os textos e os encontros produzidos em nosso campo costumam exigir uma linguagem prpria, que muitas vezes no segue os critrios das publicaes cientficas, nem se enquadra na formatao de eventos acadmicos. No se trata, a nosso ver, de uma limitao a vencer, e sim de uma originalidade a respeitar. Contudo, isto no pode representar um empecilho para a circulao e o amplo acesso a esses produtos. Livros, revistas, jornais ligados luta antimanicomial so insuficientemente distribudos, no chegando s bibliotecas e departamentos de instituies de ensino, enquanto leitores interessados procuram inutilmente essa bibliografia. Por outro lado, muitas de nossas ideias e experincias podem, sem prejuzo de sua singularidade, formular-se segundo critrios especficos das produes cientficas, atravs da participao em congressos e publicaes, numa estratgia que favoreceria sua divulgao junto a um pblico bem mais amplo. Ainda a propsito desse nvel mais avanado da formao, curioso constatar que muitos dos mais experientes e talentosos trabalhadores de Sade Mental no ingressam na rea do ensino e pesquisa. Por outro lado, muitos daqueles que se dirigem aos mestrados e doutorados no passaram pelas vivncias do atendimento em servios abertos e da construo de redes; ou se dedicam a temas estritamente terico-clnicos, alheios s necessidades dos servios, ou, mesmo escolhendo temas importantes para a Reforma Psiquitrica, nem eles nem seus orientadores encontram-se suficientemente familiarizados com o assunto a estudar. Perde-se, desta forma, uma indispensvel oportunidade para a renovao, a extenso e o aprofundamento dos saberes. Consideremos, tambm, o importante espao representado pela psgraduo sensu latu, como os cursos de especializao, as residncias multiprofissionais e outros afins. Mesmo quando possuem um alto nvel de qualidade, podem limitar-se a suprir lacunas da formao bsica e permanente: avidamente procurados por alunos que poderiam ter sua demanda atendida nesses outros nveis de formao, cursos de especializao e residncias
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multiprofissionais acabam impedidos de promover a abordagem de temas mais complexos e questes de maior densidade terica. Tambm na pesquisa avanos so necessrios. Temas de alta relevncia deixam de ser investigados por faltar hbito ou interesse, entre trabalhadores e gestores da Sade Mental, em propor projetos de pesquisa necessrios e oportunos. Ademais, as instncias de fomento priorizam projetos apresentados por instituies cujo corpo docente conta com nmero expressivo de doutores e mestres - exigncia compreensvel, porm pouco propcia para a abordagem de questes que se percebem principalmente a partir da perspectiva prtica dos servios. H que investir no trabalho de escrita e leitura, seja pela criao de publicaes prprias, seja por um maior trnsito entre aquelas j existentes; delimitar prioridades temticas que requerem investigao mais detida; promover, nas dissertaes e teses, um tratamento cuidadoso dos problemas encontrados no cotidiano das prticas antimanicomiais; buscar fontes de financiamento para publicaes, pesquisas, cursos, com acesso para aqueles que atuam na ponta. Essas so algumas das metas colocadas para ousarmos avanar, tendo em mente que a clareza e a democratizao dos saberes no devem impedir-lhes o rigor e o refinamento. Convidamos esta mesa-redonda a auxiliar-nos nesse percurso. Comisso Organizadora do Seminrio
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ALGUMAS OBSERVAES CRTICAS SOBRE A FORMAO EM SADE MENTAL
Paulo Amarante6
Bom dia. Agradeo o convite de Ana Marta Lobosque e a possibilidade de voltar aqui. Agradeo ao Marcelo Arinos e a todo o pessoal da Escola. Estive muitas vezes aqui na Escola de Sade de Minas Gerais. Temos uma cooperao muito prxima entre essa Escola e a Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, da Fiocruz, onde eu trabalho. uma satisfao voltar Escola, voltar a Minas, voltar a Belo Horizonte. Preparei uma apresentao de computador, mas no vou usar tanto; posso at deixar aqui. Mas gostei mais desse ambiente familiar, afetivo, dessa salinha. O tema da formao, que vocs me convidaram para abordar, um tema ao qual me dedico h muitos anos. Eu considero que sou mais professor do que mdico. Comecei a minha vida profissional como professor de nvel mdio, fui professor de cientfico, depois de faculdade e agora de ps-graduao. Coordeno um curso l na Fundao Oswaldo Cruz, o Curso de Especializao em Sade Mental e Ateno Psicossocial - chama-se assim agora porque eu quis incluir esse conceito de ateno psicossocial como objeto do nosso curso, que neste ano j est no seu 27 ano de existncia. Temos aqui ex-alunos do curso. Sempre encontro ex-alunos pelo Brasil a fora. Inclusive, fizemos uma aula inaugural este ano relembrando os 30 anos da visita do Franco Basaglia a Barbacena, em 79, quando saiu uma srie de reportagens muito importante do Hiran Firmino no Estado de Minas e tambm um filme histrico do Helvcio Ratton. Tanto o Helvcio Ratton como o Hiran Firmino nos deram a honra de participar dessa aula inaugural. Eu convidei tambm o Jairo Toledo, que fundou o Museu da Loucura e agora publicou um livro, que ns lanamos l, de fotos do hospital de Barbacena.
6 - Coordenador do Laboratrio de Ateno Psicossocial da Escola Nacional de Sade Pblica Fiocruz.
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Ento, a questo da formao para mim tem sido um aspecto muito importante, e eu acho muito importante que o seminrio volte a colocar essa discusso, na medida em que ns estamos com grandes impasses no campo da Reforma Psiquitrica e, pelo meu olhar, pela minha forma de ver - existem muitas outras formas de ver o mundo, e elas so importantes, porque elas podem se complementar ou se problematizar - a questo da formao fundamental. necessrio que as novas polticas, os novos conceitos, a nova concepo de Sade mental, de loucura, de assistncia, de cuidado sejam devidamente problematizados e conhecidos na formao. O meu diagnstico, talvez apressado, de que muitos dos impasses, de muitos dos problemas que ns estamos tendo atualmente na rede, atualmente na poltica, resultam da falta de formao especfica que os profissionais tm para encarar as coisas inovadoras, as experincias inovadoras. Muitas pessoas esto dentro de um CAPS, dentro de um centro de convivncia, esto fazendo um trabalho de Sade da famlia, trabalho de Sade de base, etc., mas no conhecem a concepo. No tm noo de como, historicamente, esse processo se constituiu, e de como ele pode ser transformado. Ento, para mim a formao, ainda, no Brasil, tanto a de graduao como a de ps-graduao na rea de Sade, tem algumas caractersticas muito preocupantes. Uma delas: est ainda centrada numa certa ideia de modelo liberal da profisso, de que o profissional formado para atender no consultrio, numa ideia idealizada de que entre ele e o usurio no existe o Estado, por exemplo; de que no existe setor privado, no existe intermediao de interesses, de mercado, da indstria farmacutica, dos prestadores de servio, etc, etc. Esse modelo muito centrado na ideia de que no h intermediao entre o trabalho do profissional e a instituio, os interesses sociais, a formulao de interesses polticos, sociais e econmicos que existem nesse campo. A formao especializada, tecnicizada, e as especialidades so disciplinas fechadas, articulam-se muito pouco, falam muito pouco entre si. Ento, da decorre uma formao voltada para a hiperespecializao. Eu estive recentemente numa mesa com Naomar de Almeida Filho, um psiquiatra que reitor da Universidade Federal da Bahia. Nesse Encontro estavam tambm o Antonio Lancetti, a Ana Marta Lobosque, e conversei com o Naomar e com o Jairnilson Paim, um pesquisador que referncia na rea da Sade Coletiva. Uma observao surgida nesse encontro a de que os mdicos no querem fazer mais nada que toque no paciente, que encontre com o paciente. A grande especialidade procurada na medicina so imagens. So especialidades em que o paciente chega para fazer o exame e recebido por um auxiliar de radiologia. O mdico s olha o resultado pelo computador e ali faz o diagnstico. So as grandes especialidades procuradas atualmente.
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O conceito que a psiquiatria utiliza ainda , fundamentalmente, o de doena mental. Paradoxalmente, um conceito que foi superado, pela prpria psiquiatria devido sua inconsistncia epistemolgica. Os conceitos atualmente adotados, que so os de transtorno mental ou desordem mental, no fundo, significam a mesma coisa que doena mental. por isso que muito curioso que ouamos falar que uma pessoa portadora de transtorno mental, mas no se escuta falar que a pessoa transtornada mental, porque a ideia de transtornado denunciaria, de certa forma, um sinnimo de alienado, de desarrazoado, de fora de si, que, enfim, o mesmo conceito, superado, de doena mental. O modelo explicativo-causal tambm um modelo clssico: causa-efeito. Vejam a importncia que tem o DSM, a importncia que tm esses modelos classificatrios, os modelos etiolgicos, ou a busca eterna de uma explicao causal, predominantemente em torno das causas genticas, das causas metablicas, neurofisiolgicas, etc. O sujeito da experincia, do sofrimento, ou da doena, ou do transtorno, como se fosse um sujeito a-histrico, descontextualizado de cultura, de histria, de regio, de hbitos, etc. um sujeito que mero portador de uma doena. Nesse modelo, as caractersticas pessoais, individuais, de gnero, sexo, idade, dentre outras, apenas mudam a forma pela qual a doena se apresenta. Mas a doena em si, por exemplo, a esquizofrenia ou transtorno esquizofrnico, permanente; a pessoa apenas reage de uma maneira ou de outra de acordo com a sua idade, seu sexo e tudo mais. E o lugar de produo e reproduo do conhecimento ainda o manicmio, que o lugar de formao por excelncia do modelo psiquitrico clssico. Uma observao importante: sempre preferimos utilizar a expresso manicmio no lugar de hospital psiquitrico. A expresso manicmio remete quase sempre ao adjetivo judicirio (embora o termo manicmio judicirio no seja mais utilizado oficialmente, e sim Hospital de Tratamento e Custdia). Mas a ideia do manicmio denuncia o carter jurdico e poltico da psiquiatria, que Foucault chamou da ordem terceira da represso na Histria da Loucura. Uma instncia entre o poder de poltica e o poder de polcia, que tem o poder de prender, de deter, quando julgar conveniente; tem esse poder sobre a circulao, sobre a liberdade, sobre a vida. Retornando ao nosso tema, o modelo do manicmio ainda o modelo predominantemente utilizado na formao, seja ele transformado, seja ele o tradicional. curioso que muitas faculdades ainda faam estgios de graduao de medicina, de enfermagem, de psicologia em manicmios, e tambm os programas de formao. Eu levantei uma vez uma
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briga no Rio Grande do Sul. O pessoal do Rio Grande do Sul me chamou para fazer aula inaugural do curso de residncia, e eu desci a bronca na residncia, falei que eu era contra ela. A me chamaram de fogo amigo: P, a gente chamou voc pr falar da importncia da residncia!. Mas eu expliquei e ficou entendido. A questo que ns ainda pensamos toda a formao mdica a partir do hospital, do modelo biomdico. Isso ficou muito claro tambm a partir de Michel Foucault, em O nascimento da Clnica. O saber mdico nasceu no interior do hospital. O hospcio, o hospital, o a priori da psiquiatria, demonstrou-nos Foucault. A psiquiatria no fundou o hospital, o hospital psiquitrico que fundou o saber psiquitrico. Foi dentro das prticas de internamento, das prticas de excluso, que se constituiu um saber para justificar essa excluso, que se constituiu um saber que classificava os sujeitos. E classificava sujeitos cujas experincias j tinham sido alteradas pela prtica do internamento. Muito da psicopatologia que nos ensinaram Pinel, Morel, Kraepelin, todos os grandes clssicos da psiquiatria foram psicopatologias observadas em sujeitos cuja experincia da loucura foi transformada pela institucionalizao. Alis, nunca demais lembrar que o modelo de conhecimento proposto por Pinel, que o mesmo modelo das cincias naturais, da botnica, implicava em retirar um objeto da natureza e coloc-lo no laboratrio, do in natura para o in vitro. Foi isso que Pinel fez tomando como exemplo, explicitamente, Lineu e a botnica. Ento, a planta tambm sofre alterao na sua essncia quando ela sai do seu ambiente e vai para o laboratrio. Hoje, nenhum botnico, nenhum ecologista mais ingnuo de imaginar que a planta que ele estuda no laboratrio a mesma que ele estudava na natureza. Ele transformou a experincia da planta, as relaes com o meio ambiente, com a terra, com a gua, com os insetos, com as outras plantas, quando ele a retirou de uma condio de natureza para uma condio de laboratrio. Isso fundamental, porque todo saber psiquitrico que ns temos foi constitudo a partir dessa observao de um sujeito tornado alienado pela prtica alienante do alienista. Estou fazendo uma analogia com Simo Bacamarte, claro, quando ele pergunta: ser o alienado o alienista? Ento, qual a discusso que eu trago a partir daqui para o problema da formao? Para mim, ousar avanar significa fundamentalmente centrar a formao na questo epistemolgica. Lembro-me da Ana Marta Lobosque falando que a primeira aula de medicina que ela teve foi na sala de anatomia. uma coisa surpreendente. O estudante ingressa na faculdade, fez o vestibular, tem a expectativa de ser mdico, vestir branco, atender pessoas, cuidar de sujeitos, ouvir, medicar, tratar. E seu primeiro contato com a morte! uma
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formao com a morte objetualizada, com o sujeito que no mais sujeito, com pedaos de corpos, com peas anatmicas. Isso tudo tem um significado muito importante. Por isso que eu dizia, quanto ideia da residncia: ns estamos falando em formao territorial, em Sade da famlia, em ateno psicossocial, em CAPS etc., e a formao predominante na estrutura de especializao a residncia. Ento, eu comecei a me opor residncia, porque eu fundei uma residncia no Rio junto com a prefeitura, l na Fiocruz, uma residncia multidisciplinar em Sade Mental, e, claro, houve muitos embates com o pessoal do corpo profissional, os mdicos, etc. Quando chegamos ao terceiro ano da residncia, os terceiranistas tinham que escolher qual trabalho eles queriam fazer. Era uma coisa aberta. A grande maioria escolheu trabalhar na enfermaria. Surpreendi-me. Eu falei: ns estamos formando profissionais para trabalhar no territrio, com a famlia, com sociedade, na rede, no trabalho. Ns temos tantos trabalhos interessantes com populao de rua, com assistncia domiciliar, um trabalho com associaes de usurios e moradores, a cooperativa, o clube da esquina, os projetos culturais. Por que que as pessoas escolhem a enfermaria? Isso importante como autocrtica, porque ns estamos formando, estamos direcionando as pessoas a essa formao do modelo tradicional, mdicobiolgico, centrado na ideia da consulta, da observao do paciente ao leito, na cama, na instituio. E isso um elemento constituinte da formao mdica e da formao em Sade Mental. Esse ponto para mim muito importante: se voc faz algum tipo de formao no campo da Sade Mental, as pessoas tm que discutir epistemologia. Tm de saber como feita a ideia de cincia, como se constitui a relao entre cincia e o objeto, entre cincia e natureza, entre cincia e verdade; saber problematizar a ideia de verdade nas cincias, saber problematizar a ideia de neutralidade do cientista, do observador, do tcnico, do saber cientfico, e saber construir relaes que transcendem essa ideia de verdade e de poder que a cincia tem. Caso contrrio, ns poderemos superar certos paradigmas psiquitricos mais tradicionais, mas estaremos recaindo em outros paradigmas substitutivos, mas que, da mesma forma, tm essa noo de verdade, essa noo de que a cincia que produz o conhecimento, definitivo, ltimo, e de que ela no necessita efetivamente dos sujeitos, das experincias, dos familiares, da sociedade para partilhar. Ns falamos muito em Paulo Freire. Uma amiga minha falou uma vez, brincando, que Paulo Freire era como a Nise da Silveira e como cabea de bacalhau: todo mundo j ouviu falar, mas ningum nunca viu. As pessoas falam de Paulo Freire, mas so poucos aqueles, entre os formadores, inclusive, que leem Paulo Freire. So importantes as discusses que ele faz para diferenciar a
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ideia de formao como adestramento, como capacitao, como mera trans po si o de conhecimento, em que voc repassa o conhecimento, mas no faz dos sujeitos os atores, os protagonistas do processo de produo de conhecimento. Ento, a maior parte dos tcnicos, quando atende, quando atua, no se sente produzindo conhecimento, mas apenas reproduzindo. Eles apenas querem incorporar o que novo, o que mais moderno ou a ltima palavra em termos da cincia, para reproduzir. Na mesa em que eu participei em Salvador, discutindo a questo da formao, fiquei sabendo que o Antonio Slavich faleceu. Slavich foi um grande militante da psiquiatria democrtica italiana. Foi ele quem levou Franco Basaglia para trabalhar em Gorizia. Uma pessoa histrica da psiquiatria democrtica italiana, um dos seus fundadores. Foi coordenador de Sade Mental de Gnova por muitos anos. Lembrei-me dele porque ele tem um artigo que analisa os primeiros anos da Reforma Psiquitrica em Gorizia. No sei se vocs sabem do que eu estou falando. Franco Basaglia comeou a sua experincia na cidade de Gorizia, mais ao norte da Itlia, um pouco acima de Trieste. E, de 1961 a 1968, ele dirigiu uma experincia muito importante, muito rica, que fechou o hospital psiquitrico, que comeou a perceber a inviabilidade da reforma do hospital psiquitrico. Isso foi muito importante: perceber que o hospital psiquitrico no era modernizvel, no era reformvel. Era esse o seu pressuposto, influenciado que foi pela leitura de Manicmios, prises e conventos, de Erving Goffman, e da Histria da Loucura, de Michel Foucault. Alis, uma coisa curiosa: no incio dos anos 1960, foram publicados Histria da Loucura, de Michel Foucault, Manicmios, Prises e Conventos, de Goffman, o Eu dividido, de Laing, e a Fabricao da loucura, de Thomas Szasz. Foi uma pancada no narcisismo psiquitrico, na cincia psiquitrica, quatro grandes livros que marcam uma primeira grande discusso e que colocaram em crise o modelo conceitual. Ronald Laing , realmente, um dos autores mais injustiados, porque a antipsiquiatria se envolveu num processo de transformao prtica que foi mal sucedido, numa srie de aspectos; mas a crtica terica, a crtica epistemolgica que Laing faz ao modelo de conhecimento psiquitrico, insupervel. O livro A Voz da Experincia: experincia, cincia e psiquiatria de uma grande profundidade terica. A crtica conceitual que ele faz nenhum outro autor fez. Ento, Basaglia, nesse incio dos anos 60, conheceu essas obras e particu lar mente se impressionou muito com a Histria da loucura na Idade Clssica e com Manicmios Prises e Conventos. Ele lanou um texto em 1964, chamado A destruio do hospital psiquitrico como lugar de institucionalizao: mortifi
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ca o e liberdade do espao fechado. Esse conceito de mortificao, inclusive, ele retira de Goffman - os conceitos da mortificao do eu, dos processos de mortificao, des-historizao da individualizao. Ento, nesse processo, ele passa a perceber que o hospital psiquitrico no nasce como local de tratamento, de cura. Seu objetivo no explcito denunciado por Foucault, na relao entre cincia psiquitrica e poder, e por Goffman, nessa microssociologia que ele faz do cotidiano da instituio total. Alis, so dois livros que eu sempre menciono, por causa dessa crtica epistemolgica, histrica, terica da psiquiatria; eu sempre falo com os meus alunos para lerem Histria da Loucura e Manicmios, Prises e Conventos. A, quando eles falam Eu j li, eu falo: Leiam de novo. Alguns livros voc tem que ler e reler sempre. E eu incluo entre esses O Alienista, de Machado de Assis. impressionante como, a cada vez em que eu estudo uma coisa nova, eu vou ver no Alienista, e o Machado j tinha falado. Machado j tinha feito toda a crtica ao modelo biomdico, ao cientificismo, ao positivismo, a uma ideia de verdade na cincia, as relaes entre cincia e poder, entre cincia e Estado, toda essa discusso que fundamental para o operador, o tcnico considerar nas suas relaes, na transformao efetiva do modelo assistencial, do modelo de cuidado. Eu estava falando do Basaglia, porque importante lembrar esse momento em que ele comea a colocar em discusso a prtica que eles faziam, porque se comea a acreditar que o hospital no transformvel, no reformvel, no modernizvel. Todos os esforos de modernizao acabaro um dia cedendo, devendo passar para a superao efetiva do modelo psiquitrico hospitalar, acabaro cedendo os rearranjos que o modelo manicomial faz. Este modelo volta a contaminar as experincias inovadoras, ele volta a reocupar espao, assim como uma erva daninha, que voc tira um pouco e ela continua. Voc tem que tirar a raiz, que o prprio hospital. Ento, Basaglia faz algumas discusses importantes. Ele comeou a reunir os enfermeiros, na poca predominantemente os enfermeiros que eram os profissionais alm dos mdicos e funcionrios administrativos. E colocou em discusso, em primeiro lugar, a natureza de classe social daqueles pacientes. A natureza econmica e social daqueles pacientes. Por que aquela instituio tinha predominantemente pessoas pobres, marginalizadas, excludas das polticas sociais? Por que os ricos no estavam ali? Ento, isso era uma questo a ser pensada, por que as pessoas que estavam ali vinham mais ou menos de uma mesma classe social. Ento, esse hospital querendo ou no, com esse objetivo claro ou no, tinha uma funo de classe. Outro aspecto era a natureza daquela instituio em relao ao poder que ela exercia na sociedade. O poder de intervir que qualquer profissional
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daqueles ali tinha, de determinar que uma pessoa pudesse ou no sair, poderia ou no se alimentar, poderia ou no ir ao ptio. Ento, todo esse conjunto de regras institucionais segundo as quais cada sujeito que trabalha nessa instituio tem um poder muito grande de determinar o destino, o futuro, o desejo do outro. A outra questo, ento, a funo do tcnico, do papel poltico do tcnico na reproduo da hegemonia. No podemos esquecer que Basaglia era um gramsciano e por isso considerava que os tcnicos eram produtores de hegemonia, eram funcionrios do consenso. Eram pessoas que, como Castel dir depois, tm a funo de gerir os riscos sociais. E a ltima questo diz respeito ideia da cincia. Basaglia, j em 1964, com os enfermeiros, discutia que a cincia no estava com essa bola toda. A cincia, em grande parte, era ideologia, e todos os critrios de normalidade e anormalidade que tinham muito mais a influncia da ideia moral de como os sujeitos eram vistos, eram pensados, se relacionavam com eles, do que propriamente a teoria psiquitrica que explicasse a enfermidade ou a sanidade mental. Eu fiz uma analogia num texto que escrevi brincando, e eu falei dentro dessa hiptese, um pouco influenciada por Foucault, de que uma das coisas fundamentais na formao do profissional que ele saiba hesitar, saiba colocar em questo, que ele perca esse lugar da verdade segundo o qual ele pode definir, ele pode fazer. Ontem, em nosso curso, houve uma discusso sobre uma situao que ocorreu na novela Caminho das ndias. Em resumo, um pediatra tomou uma criana das mos da me e a levou para a cirurgia contra a vontade dela. Esse o dilema que ns temos: at que ponto eu interno uma pessoa, retiro da comunidade? um dilema permanente que ns vamos ter, se ns colocarmos como dilema. Agora, eu posso no ter dilema. Um jornalista da Folha de So Paulo me entrevistou recentemente e eu falei desse dilema e ele me disse que havia acabado de entrevistar um psiquiatra em seu estado e ele disse: Eu no tenho dilema, eu fao o que a cincia manda. Mais ou menos como Simo Bacamarte, o Alienista de Machado de Assis. Um livro que me marcou muito, de autoria de Jurandir Freire Costa, lanado h 32 anos, A histria da Psiquiatria no Brasil. Ele estuda a Liga Brasileira de Higiene Mental, quando os psiquiatras saam cata de loucos, alienados, alcolatras etc. Os objetivos eram de higienizao da raa, de eugenia, a purificao, a esterilizao das pessoas, para acabar com as linhagens patolgicas, segundo o conceito moreliano de degenerao mental. Vimos que pessoas muito importantes da cultura nacional, tais como Juliano Moreira, que era mulato, e Gilberto Freyre, de Casa Grande e Senzala, participavam das campanhas
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eugnicas de purificao da raa. Ns nos perguntamos: por que essas pessoas participavam de campanhas antidemocrticas, racistas, xenofbicas? E o autor sugere a resposta, que eu achei pertinente e at hoje me marcou: porque o faziam em nome da cincia, em nome da verdade. Ento, a cincia dizia naquela poca que a raa que era o problema - e Morel demonstrou que a raa era realmente importante. Isto , demonstrou porque trabalhou no hospital de Rouan, na Frana, onde s havia pobres, migrantes, negros, asiticos. E concluiu que a doena mental era prpria dessas etnias. predominante nessas classes, fez uma estatstica, a estatstica fundamental. Mostrou que quase no tinha branco, francs, rico, pessoas de famlias aristocrticas. Basaglia, que trabalhou num hospital com clientela com caractersticas muito semelhantes, em certo sentido, chegou concluso diferente: essa instituio tem a funo de gerir as populaes marginalizadas. Tem alguma coisa errada a. A loucura privilgio dessas classes ou essa instituio que tem esta funo social de excluso? Ontem eu estava lendo Husserl, Edmund Husserl. Volta e meia eu tenho uma crise assim, resolvo ler um clssico. Uma vez eu brinquei com um amigo meu. Ele me falou: Voc continua lendo Foucault? Foucault to ultrapassado! Eu falei: Rapaz, agora voc me pegou, e eu que estava querendo ler Plato novamente! Ento, eu estou frito. Ento, eu estava lendo Husserl porque a questo fundamental para o Basaglia. Basaglia diz o seguinte: ns no sabemos o que a doena, ns no sabemos o que a loucura. Ns temos vrias concepes sobre loucuras e doenas. So concepes antropomrficas. O homem construiu essas vises. E assim que, partindo do princpio penso, logo existo de Descartes, eu propus penso, logo hesito, com Foucault, porque, para este, o fundamental injetar hesitao. Ento, para encerrar: eu queria ter falado um pouco mais da importncia da formao epistemolgica, da crtica, de entender como se faz a cincia, as concepes da cincia, as relaes entre cincia e Estado, cincia e verdade e assim por diante. Mas queria falar mais da formao, ampliar um pouco mais essa concepo. Ns falamos muito da inter e transdisciplinaridade. Eu pego os programas de cursos de Sade Mental em geral: no h quase nenhuma abordagem da sociologia sobre a ideia do sujeito, da subjetividade, do coletivo; nem da histria, da antropologia, da filosofia, e tantos outros saberes. H vrias discusses sobre experincias humanas, as relaes, o social, mas acabamos caindo muito no psi. Nos cursos de Sade Mental, as disciplinas todas so psi: s vezes no h nem Sade Coletiva, nem uma noo bsica de planejamento, de polticas sociais. Ento, eu acho que uma discusso fundamental.
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H uma discusso que eu acho que importante, que eu comecei a articular melhor recentemente. Trata-se da discusso epistemolgica fundamental sobre a produo de conhecimento feita pela psiquiatria mais conservadora que est relacionada aos seus compromissos com a indstria farmacutica e outras indstrias do setor. Antes eu achava que era meio um delrio, uma paranoia. Eu li na Internet uns artigos que falam de pessoas da indstria farmacutica produzindo doenas para vender remdios. Ns no ouvimos falar isso? Os caras da indstria de tabaco sabiam que o tabaco causava doenas, mas no falavam. A mesma coisa ocorre agora com a denncia de autores muito importantes, dentre os quais se destaca a Marcia Angell. Mrcia Angel era editora-chefe do New England Journal of Medicine, uma das mais importantes revistas cientficas norte-americana, e foi convidada a assinar um artigo que ela no escreveu. Um artigo elaborado pela indstria farmacutica. Ela se recusou e, tempos depois, viu o mesmo artigo, com o mesmo nome, assinado por um grande figuro da medicina. Ela comeou a descobrir essa rede, resolveu denunciar e dar nomes. Como vocs sabem, os americanos gostam muito de estatstica e de pesquisas de opinio. H pouco tempo, fizeram uma pesquisa sobre as pessoas mais influentes na opinio pblica norte-americana. E dentre as dez mais influentes estavam o Barack Obama, a Oprah Winfrey, dentre outras, e a Mrcia Angell. Ela passou a denunciar vrios golpes, fraudes, corrupes da indstria farmacutica, a demonstrar como funcionam os esquemas. Como se fraudam protocolos de pesquisas: pacientes fantasmas, controle das amostras, medicamentos liberados sem pesquisas sobre seus efeitos colaterais. Interferncias em congressos, nas publicaes, brindes e prmios a mdicos por receitarem os medicamentos, etc. Vrios centros de pesquisas esto sendo financiados com recursos de labo ratrios. Pesquisas pblicas, institutos de universidades pblicas e isso, claro, criando um debate muito mais forte do que seja a verdade sobre as doenas. Se a doena um distrbio de neurotransmissores, se um problema ou gentico ou orgnico, no sabemos nunca ao certo, pois as pesquisas sofrem a interferncia do complexo mdico industrial. As teorias psicolgicas ou sociais so duramente atacadas, porque para a indstria no interessam essas interpretaes, e sim somente aquelas que associem a uma alterao que possa ser corrigida exclusivamente com medicamentos e no com mudanas de postura, de lugar social, de transformao das famlias, etc. A verdade sobre os laboratrios farmacuticos. Como somos enganados e o que podemos fazer a respeito. Este o ttulo do livro de Marcia Angell, um livro absolutamente importante para quem quiser se aprofundar nisso. So surpreendentes as informaes que ela fornece. Como a produo de
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conhecimento psiquitrico que os cursos de formao repassam est totalmente fraudada, est sofrendo uma interveno muito forte da indstria. As revistas tm um financiamento expressivo da indstria e, por isso, no publicam nada sobre CAPS ou CERSAMs, intervenes psicossociais, trabalho com famlias, etc. S publicam trabalhos sobre medicamentos e se forem favorveis ao medicamento. E isso est claramente posto: as revistas recebem financiamentos milionrios, os congressos a mesma coisa. Existem muitos outros livros sobre as companhias farmacuticas. Sou do Centro Brasileiro de Estudo de Sade (CEBES), e em nossa pgina na internet (www.cebes.org.br) podem ser encontrados alguns deles para serem baixados gratuitamente. E ns estamos agora nos empenhando nessa questo, junto com vrios movimentos sociais, pela quebra de patentes, pela democratizao do acesso a medicamentos no mundo. H uma srie de ONGs importantes. O IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), a Sobravime (Sociedade Brasileira de Vigilncia de Medicamentos) e muitas outras. E isso tem a ver com todo esse processo de que estamos falando. Eu trouxe uma questo poltica, no final, mas importante para demonstrar que essa assepsia do saber psiquitrico, nesse aparentemente desinteresse, a crtica reforma, a crtica a outras experincias, na verdade tambm est imbuda de muitos outros interesses, que so financiados pela indstria farmacutica e pela indstria mdico-industrial em Sade. Muito obrigado.
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A FORMAO EM SADE MENTAL: OUSEMOS AVANAR
Ana Marta Lobosque7
I Ao realizar este Seminrio sobre os importantes desafios da formao em Sade Mental, a Escola de Sade Pblica de Minas Gerais retoma um importante percurso nesta difcil e necessria frente de trabalho. Para empreend-lo com xito e rigor, cabe examinar as questes da Reforma Psiquitrica no mbito da reflexo terica e da formulao conceitual, sem perder de vista sua origem e seus laos com o movimento social que lhe d vida. Para faz-lo, preciso considerar o processo da Reforma em seu carter permanentemente conflitual, em sua tenso de foras antagnicas. Tal embate no reflete uma oposio partidria: ainda que este ou aquele partido poltico possa favorecer mais do que outros o projeto da Reforma, ela no deve a qualquer partido sua existncia, nem pode confiar a nenhum deles o seu futuro. Tampouco se reduz a um conflito de interesses econmicos que envolveria apenas segmentos sociais diretamente favorecidos pelo modelo hospitalar. Sem dvida, interesses poderosos esto em jogo, mas no se deixam identificar de forma linear ou unvoca. No h apenas grupos claramente definidos, de l ou de c. Alianas menos bvias se estabelecem, posies se modificam; h variadas formas pelas quais se articulam as foras polticas e sociais em torno das questes do sofrimento mental. Vejamos, a ttulo de exemplo, os mais recentes ataques pblicos Reforma Psiquitrica. Um deles veio do poeta Ferreira Gullar: num artigo intitulado Uma lei errada, o autor, que e apresenta como pai de portadores de sofrimento mental,
7 - Psiquitra, Doutora em Filosfia, Coordenadora do Grupo de Produo Temtica em Sade Mental da ESP-MG, Coordenadora da Residencia Multiprofissional em Sade Mental da ESP-MG/ SMS Betim
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define a luta antimanicomial como um movimento demaggico de classe mdia, pedindo a revogao da lei 10 216. Um outro consistiu na audincia pblica do dia 19 de maio ltimo, junto Comisso de Assuntos Sociais do Senado, em que a Associao Brasileira de Psiquiatria denuncia como doutrinria a inteno de fechamento dos hospitais psiquitricos. Ora, ao mesmo tempo, pela primeira vez, um dos programas televisivos de maior penetrao do pas - a tradicional novela das oito - apresenta um personagem que ouve vozes, sente-se perseguido, sem que sua famlia perceba o que se passa, encontrando acolhimento por parte de um psiquiatra nada convencional. Como pensar essa coexistncia de ataques e de assimilao, de negao e de reconhecimento? Parece-me que tanto uns como outros indicam uma presena bem consolidada das ideias e das prticas ligadas Reforma Psiquitrica em nosso pas. Bem ou mal implementada, ela tornou-se uma poltica pblica de alcance nacional - que o governo do Estado de Minas Gerais tem divulgado, por exemplo, nas diretrizes na Linha-Guia de Ateno Sade Mental, agora apresentada em programas da TV Minas Sade. E, o que mais importante, certos dispositivos e formas de ateno j fazem parte do cotidiano dos brasileiros. Os CAPS so queridos por seus usurios e familiares; as experincias da loucura, j no mais veladas pelos muros asilares, tm convvio maior com a vida social; a comemorao pblica do 18 de maio, Dia Nacional da Luta Antimanicomial, tornou-se um evento da agenda poltica e cultural de muitas cidades, muito especialmente na capital mineira. Essa mudana de posio das peas no jogo, essa maior visibilidade das questes relativas ao sofrimento mental e das diferentes perspectivas possveis para o seu exame, tanto provoca ataques de certos segmentos bem localizados, como resulta numa disseminao capilar e quase annima no tecido social, a ponto de atingir esta forma cotidiana do universo ficcional brasileiro que a novela. Nos ataques, podemos reconhecer alguns traos que se repetem. Primeiro: pronunciam-se familiares, como o caso de Gullar em sua coluna, e psiquiatras, como na audincia j citada. Isso no quer dizer que a maioria dos familiares pense desse modo, nem que sejam os psiquiatras os nicos ou principais adversrios da Reforma. Significa, a meu ver, que esses dois segmentos so porta-vozes de um campo de foras que os ultrapassa, e cuja amplitude talvez lhes passe desapercebida. A ttica sempre a mesma: tentar trazer a discusso para o terreno da tcnica, para, desta forma, extinguir a necessidade mesma de qualquer discusso. o que
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fazem alguns familiares, como Gullar, ao dizer que a cincia moderna aboliu as celas-fortes dos hospitais psiquitricos, transformando-os em agradveis clnicas de repouso. o que fazem alguns psiquiatras, ao sustentar que o sofrimento mental, e, portanto, a poltica assistencial para sua abordagem, um assunto para especialistas. Ora, transportado para esse terreno, o debate se encerra: a evidncia cientfica tem sempre a ltima palavra, mesmo quando utilizada de forma incorreta ou abusiva. Ora, para produzir essas evidncias, j no se necessita do grande hospital psiquitrico. A oposio Reforma hoje no se faz essencialmente na crtica qualidade dos seus dispositivos assistenciais - os CAPS, a ateno Sade Mental na rede bsica, as moradias protegidas, os centros de convivncia, os grupos de produo solidria, etc. - nem pela tentativa de acabar com eles; trata-se, sim, de reapropri-los numa lgica que, a introduzindo as figuras do hospital, do ambulatrio especializado, dos programas de tratamentos diferenciados segundo o diagnstico, volta a medicalizar a abordagem da loucura. Destaca-se o fato de que essas figuras so concebidas como lcus privilegiado de ensino e pesquisa, desta forma assegurando uma hegemonia no espao da formao. Ou seja, o que importa, sobretudo, manter o controle e a autoridade sobre o ensino e a pesquisa dos transtornos mentais, atravs de uma ordenao diagnstica em que os mltiplos transtornos relacionados no CID10 corresponderiam a entidades nosolgicas naturais, existentes desde sempre. Ora, a lgica, os dispositivos de ateno e os laos sociais do movimento da Reforma rompem com esta ordenao, descentralizando tanto o lugar do diagnstico e da medicao quanto o lugar do prprio mdico. No se trata de culpabilizar os mdicos; qualquer categoria profissional que recebesse um lugar to central em um campo quanto os psiquiatras no da doena mental dificilmente renunciaria a ele. Contudo, fosse qual fosse tal cate goria, com certeza cumpriria ao movimento antimanicomial problematizar, situar historicamente, apontar, enfim, a constituio e os efeitos do poder que a sustenta. II A breve anlise esboada acima procura situar-nos nos desafios hoje enfrentados pela formao em Sade Mental. No me parece que os interesses da categoria mdica sejam os nicos, nem mesmo os principais, a apoiar-se nessa medicalizao. Parece-me, antes, que o modo de presena do discurso da cincia em nossa cultura representa uma certa forma de poder, que visa ordenar no apenas a experincia da loucura,
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mas a prpria subjetividade, os prprios corpos, a prpria vida. Neste sentido, o discurso mdico apenas uma das manifestaes desse poder, assim como a Reforma Psiquitrica e a luta antimanicomial so uma das formas possveis de resistncia a ele. Da, tambm, o carter no unvoco das afinidades e divergncias: enquanto o poeta Gullar, bigrafo de Nise da Silveira e tradutor de Artaud, adota uma posio inesperadamente reacionria, a Rede Globo, arquiinimiga da esquerda brasileira, acaba por veicular um outro ponto de vista. Tanto Peter Pl Pelbart quanto Oswaldo Giacoia Jr, convidados a interrogar a distncia entre universidade e Reforma Psiquitrica no seminrio que a Escola de Sade Pblica teve o prazer de publicar, fazem uso do conceito foucaultiano de biopoder. Antes da poca Clssica, diz Foucault em sua Histria da sexualidade, o poder se exercia essencialmente como instncia de confisco: apreenso das coisas, dos tempos, dos corpos, enfim, da prpria vida. Em nossa modernidade, porm, os mecanismos de poder se modificam profundamente: trata-se antes de produzir foras, faz-las crescer, orden-las, do que barr-las, dobr-las ou destru-las. um poder que se exerce sobre a vida, empreendendo sua gesto, sua multiplicao e exercendo sobre ela controles e regulaes bem precisos. Num de seus polos, trata-se de adestrar os corpos, ampliando suas aptides e extorquindo suas foras; no outro polo, trata-se deles como suportes de processos biolgicos - os nascimentos, a mortalidade, o nvel de Sade, a durao da vida - tornados objetos de intervenes reguladoras. Ainda, o desenvolvimento do capitalismo no apenas necessitou da insero dos corpos num aparelho de produo e de um ajustamento dos fenmenos de populao aos processos econmicos: exigiu mtodos de poder capazes de majorar a vida, as foras, as aptides, sem por isso torn-las mais difceis de sujeitar. Majorar, prolongar a vida, e ao mesmo tempo govern-la, torn-la dcil e til: eis a operao do biopoder. Pode-se ver claramente como se insere a o movimento de trazer para o interior de um campo tcnico e especializado as manifestaes dos sentimentos e das condutas que se expressam no sofrimento mental. Mas pode-se ver tambm como essas manifestaes insistem, resistem, no se deixam capturar: como diz Pelbart, quando tudo parece dominado, a vida aparece ....como reservatrio inesgotvel de sentido, manancial de formas de existncia.... que extrapolam as estruturas de comando....dos poderes constitudos. III Como articular tais aspectos com os desafios da formao em Sade Mental, se ousamos faz-la avanar?
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Segundo essa anlise, as foras do biopoder, tais como atuam na Sade Mental, travam o seu combate no no front assistencial, ou seja, no nos servios e equipamentos que atendem maioria da populao brasileira. Essas foras atuam numa face, digamos, selecionada da assistncia, que se liga diretamente formao: nos hospitais tipo centros de excelncia, nos ambulatrios espe cia lizados, nos programas baseados no diagnstico, onde transitam as Residncias de Psiquiatria. Da mesma forma, nas universidades, o ensino, tanto da Psiquiatria como das demais disciplinas relacionadas Sade Mental, tem se mostrado muito pouco permevel s novas experincias clnicas, polticas e sociais, no s da Sade Mental, mas da Sade como um todo. Por um lado, os lcus da formao so servios criados especificamente para tal, independentemente das necessidades de atendimento da populao, sem necessitar preocupar-se com o acesso, a universalidade, o territrio, no constituindo, enfim, parte orgnica do SUS, e mantidos ao abrigo da sobrecarga, da presso da demanda hoje sofrida no processo de trabalho em Sade. Por outro lado, os servios e equipamentos territorializados que devem responder demanda - no caso da Sade Mental, as redes de servios substitutivos esto muito longe de constituir-se como espaos regulares e integrantes da formao. O problema em questo tem uma dupla face. Por um lado, a avaliao de que a luta poltica hoje tem uma frente decisiva no campo da formao deve levar-nos a uma disputa desse espao, em todos os nveis - desde o nvel bsico at as pesquisas, as publicaes, passando pela formao permanente. Por outro lado, mesmo disputando esse espao, no se trata de nos instalarmos comodamente nele. preciso guardar uma certa reserva, no acreditar que a se resolva o que crucial em nossas preocupaes. Ou seja, no podemos permitir que nossas questes sobre a loucura, sobre a subjetividade, sobre a vida, sejam transplantadas no terreno da tcnica: elas jamais dariam frutos nesse cho. Neste sentido, o desafio que se coloca para a Sade Mental uma verso de um outro, maior, que se coloca para a cultura em relao cincia. A cincia interessa-nos, sim: ainda que fossem dispensveis os confortos e as facilidades proporcionadas pelos avanos cientficos, no o seriam as possibilidades que nos trazem, as novas indagaes que colocam ao pensamento. Afinal, as cincias no progridem apenas pela incorporao regular de novas descobertas; atravessam crises de seus prprios fundamentos, devendo repens-los para avanar: encontram-se, tambm a, perguntas que nos intrigam. Contudo, no se pode esperar delas aquilo que no podem oferecer, ou seja, sentidos, valores, ideais
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para a vida. Como pensar e lutar por uma cultura em que a cincia se desenvolva e avance, sem pretender abarcar e neutralizar todos os territrios sociais? Como poderiam as instncias prprias legitimao do discurso cientfico universidades, instituies de pesquisa, etc. - sustentar um necessrio rigor, sem prestar-se a distinguir prticas sociais e polticas como falsas ou verdadeiras? Como evitar que as assertivas cientficas adquiram o peso de prescries morais, por se acreditarem fundadas num verdadeiro conhecimento da realidade? Mais ousadamente, como pensar uma cincia que colocasse entre aspas suas prprias explicaes, sem confundir-se com elas, compreendendo que sua construo se faz sob certas condies e perspectivas, e apenas dentro delas se pode validar? Afinal, podemos aprender com certos psicticos que aprendem a delirar guardando uma certa distncia do seu delrio. Ao ousar avanar na formao em Sade Mental, devemos, creio, ser fiis a esse questionamento, que se encontra na origem da luta antimanicomial. Mais, ainda: se o Manifesto de Bauru j o formulava, o caminho seguido desde ento levou-nos a eleger o movimento social como campo privilegiado de definio de nossas posies e de nossas estratgias. Ora, nesse processo, o protagonismo dos usurios foi e continua sendo essencial. No s so valiosas as coisas que dizem, como, sobretudo, de grande importncia que eles prprios as queiram dizer, e digam-nas de fato. Mantendo essa fidelidade sua origem e sua histria, o movimento antimanicomial deve, sim, ousar avanar na formao. Alis, deve avanar inclusive na formao dos usurios, que j no se contentam com a dimenso do depoimento pessoal e buscam qualificar sua fala, assim como se tornam cada vez mais ousados em suas produes artsticas - como se v, por exemplo,na Mostra de Arte Insensata realizada em Belo Horizonte. Nesse avano, importante conquistar lugares nos mestrados e doutorados, nas pesquisas, nas publicaes: no para legitimar nossas posies com o aval do discurso cientfico, mas convocando-o para ajudar-nos a refletir, assim como a disciplinar e expor nosso pensamento. So inmeras as questes que poderamos explorar e aprofundar por essa via. Por exemplo, no campo mesmo da psicopatologia e da psicofarmacologia, e mesmo das neurocincias, no h indagaes que desejaramos colocar a partir de outros ngulos que no os habituais? No seria interessante uma pesquisa em psicofarmacologia que considerasse os frmacos como um recurso, e no como a soluo? Ou uma outra que investigasse as eventuais alteraes dos neurotransmissores, dos cromossomos, etc., na esquizofrenia, sem obrigar-se a dar-lhes um estatuto de causa? Ou outra, ainda, que explorasse as possibilidades de uma experincia de ensino da psicopatologia
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protagonizada por quem vivencia o sofrimento psquico, como nos mostra o belo trabalho de Erotildes Leal no mesmo seminrio j citado? Ou, ainda outra, que impulsionasse atividades como o Curso de Formao Poltico-Profissional em Sade Mental, relatado pelo Coletivo Estudantil Espao Sade, no mesmo Seminrio, em que os estudantes convivem com os portadores de sofrimento mental nos CAPS e Centros de Convivncia antes mesmo de conhecer a psicopatologia, chegando, portanto, desarmados? Contudo, isso ainda no bastaria: h outros discursos, cuja interlocuo extremamente preciosa para a Sade Mental. Ressalto aqui duas antigas parceiras que tanto contriburam para o nosso avano: a psicanlise e a filosofia. A complexidade discursiva dessas disciplinas, o hbito do rigor, a inquietao face aos prprios resultados, estimulam-nos a pensar e reconstruir nossas indagaes. Porm, h mais, ainda: o aprendizado obtido ao longo de tantos anos de militncia num movimento social no nos permitiria um dilogo fecundo com as cincias polticas? Igualmente, dos contatos com as famlias ao cruzamento dos territrios, nossa experincia no pode tambm dialogar com as cincias sociais? Essas indicaes esto longe de esgotar as extensas possibilidades que se podem explorar nesse caminho. Muito mais se poderia pensar e fazer. Aqui, porm, o avano representar uma ousadia apenas na medida em que se enlace, sempre e mais, com o movimento da cultura. O grande desafio, a meu ver, consiste em caminharmos tambm nesse registro de produo de verdades sem entend-lo como universal. No h teses ou pesquisas congressos ou publicaes que possam encarregar-se integralmente daquilo que nos cumpre transmitir. Nossas questes podem, sim, inscrever-se nesse registro - mas no todas! Ns mesmos podemos, sim, tornar-nos mestres e doutores - pero no mucho! Sim, h algo de nossa experincia que no se deixa traduzir nessa linguagem - o que no nos impede de aprend-la e utiliz-la quando for o caso. Sim, h certas verdades que necessitam ser inventadas para existir - e s podem s-lo atravs da produo artstica, das relaes amorosas, da luta poltica, tal como as aprendemos ao longo desses anos. Trata-se do trabalho paciente, mido, delicado, de estarmos juntos, dia a dia, na construo coletiva que legitima, mais do que qualquer outra coisa, o movimento antimanicomial. Tal construo inspira e se reflete, a meu ver, no movimento que hoje se faz na Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, tendo como um de seus primeiros frutos a realizao deste seminrio. O desafio, pois, est posto e cumpre aceitlo: ousemos avanar!
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A FORMAO COMO COMBATE
Antonio Lancetti 8
Bom dia. Eu queria manifestar o meu agradecimento. para mim uma honra ser convidado por estes companheiros; vir a Minas muito atraente pelo modo exemplar como aqui est acontecendo a Reforma Psiquitrica. Chamou-me a ateno que eu fosse anunciado como diretor da coleo Sade Loucura da editora Hucitec. Deve ter sido porque, no incio do Seminrio, o vendedor no chegava e eu fiquei vendendo livros. Fiquei praticando a sndrome de Plnio Marcos, esse grande dramaturgo santista que produzia e vendia seus livros pelas ruas de So Paulo. O Professor Paulo Amarante tambm carrega os livros que produz pelo Brasil afora. Talvez tenham me anunciado dessa forma porque no sou doutor, no sou mestre e a convocatria me obrigou a pensar, a rever as minhas experincias for mativas. Eu era estudante de engenharia e descobri Freud, comecei a estudar a psicanlise antes de fazer psicologia. Estudei no sei quantos anos Freud e Lacan em Buenos Aires antes de me formar. Depois fui trabalhar num hospital municipal em Buenos Aires, num setor que se chamava servio de psicopatologia e tive que estudar grupos, aprender psicodrama, porque, apesar de estar encantado com aqueles conceitos, os meninos dramatizavam sem eu fazer propostas tcnicas, e aqueles meninos que atendamos em grupo paravam de fazer xixi na cama. Aqueles outros que atendia individualmente e supervisionava uma vez por semana pagando altos honorrios, eu sabia muito a respeito deles, reconstrua todas as sesses, mas eles no paravam de fazer xixi na cama. Enfim, depois veio o golpe militar, acabei chegando ao Brasil. No Rio de Janeiro, eu trabalhei no IBRAPSI, Instituto Brasileiro de Psicanlise Grupos e Instituies, e, como disse Paulo Amarante num desses dias, ns precisamos conversar sobre a histria do IBRAPSI. O IBRAPSI organizou aquele clebre congresso em 1978 a que vieram Basaglia, Castel, Guattari, Goffmam, etc.
8 - Diretor da Coleo Sade e Loucura Editora Hucitec.
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Depois fui professor de psicanlise de crianas no Instituto Sedes Sapientiae, fui um dos primeiros supervisores de ambulatrios e centros de Sade Mental de So Paulo quando comeou a Reforma Psiquitrica de maneira tmida no governo Montoro, com a conduo de Marcos Pacheco de Toledo Ferraz e Ana Pitta. Durante esse perodo, participei de vrios cursos, fundamentalmente de grupos. Logo abandonei o curso de psicanlise e criamos, com outros companheiros, no Instituto Sedes Sapientiae, um curso que se chamou Agente de Sade Mental cujo objetivo era formar quadros. Por esse curso passaram vrios, como Fernanda Niccio, Silvio Yassui etc. Em 1988 terminamos o segundo ano da primeira turma e encerramos o curso. Durante esse ano, o PT ganhou vrias eleies municipais, e, em So Paulo, durante o governo de Luiza Erundina, a coordenao de Sade Mental foi bastante sectria e muitos de ns fomos descartados. Na poca procurei David Capistrano, que tinha conhecido por ocasio da publicao de Sade Mental e Cidadania. Queria publicar o nosso primeiro volume de Sade Loucura, que foi o resultado de algumas produes acontecidas no curso de Agente de Sade do Sedes Sapientiae, e ele me convidou para trabalhar em Santos. Fui a Santos com outros companheiros para criar um programa de Sade Mental e, em maio de 1989, fizemos a interveno Casa de Sade Anchieta, nico hospital psiquitrico de Santos. E, l em Santos, Ana Marta lembrou-se disso, fui supervisor da equipe de trabalhadores do hospital de Anchieta sob interveno. A minha funo era muito difcil, porque na verdade a experincia de Santos e outras das quais eu tive a sorte de participar eram experincias de antiformao, porque foi realmente uma violncia o que ns praticamos com ns mesmos e com todos aqueles funcionrios, aqueles psiclogos, psiquiatras. Psiquiatras, menos; os psiquiatras eram importados, pois os psiquiatras do Anchieta ns demitimos na primeira semana (eles faltavam sistematicamente aos plantes) e os que ns contratamos eram pessoas do movimento e que chegavam de outras cidades, alguns j com passagem por Trieste, como era o caso de Tykanori que era nosso condutor. Ento como era a formao? Depois da superviso da equipe, eu coordenava a assembleia de pacientes e posteriormente discutamos o que tinha acontecido naquela assembleia. Era um desarranjo enorme, vocs podem imaginar aquelas pessoas que trabalhavam lotadas nas escolas municipais fazendo testes para definir se as
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crianas eram treinveis ou no treinveis, se era para serem enviadas escola especial ou no. Aquelas pessoas - que inicialmente ficaram sem funo - nunca tinham tratado nem visto um louco na vida delas. Depois da Interveno, elas foram convidadas para trabalharem no hospcio. E esta a primeira ideia que quero defender: que o primeiro passo que a Reforma Psiquitrica exige para ser operada consiste numa violncia a respeito de cada um de ns. Foi essa violncia e uma relao de extraordinria intensidade o que fez daqueles tcnicos, daqueles auxiliares de enfermagem e de servios gerais excelentes terapeutas. Acabei de ler Os Tristes Trpicos de Levi-strauss. Faz 35 anos que tinha o livro guardado. que depois de velho, voc perde preconceitos. O contato com Deleuze e Guattari e as crticas ao estruturalismo talvez expliquem por que o livro tenha ficado tantos anos esperando; e, naquelas pginas amareladas, li que para se tornar etnlogo preciso uma autodissoluo, uma ruptura a respeito de si mesmo. Voc no se torna facilmente um conhecedor de uma ordem to distante: imagine para um francs, professor, fundador da USP conviver com os ndios brasileiros na floresta. No se faz isso impunemente. Eu acho que a viagem similar quando se trabalha, convive-se com loucos, principalmente em ambientes no protegidos como so os CAPS, aqui CERSAN, NAPS, em Sade da Famlia ou instituies desse tipo. Vivi a metade da minha vida na Argentina e a outra metade no Brasil. No Brasil tive mestres brasileiros, como Cludio Ulpiano, e argentinos. Um deles mora aqui em Belo Horizonte, Gregrio Baremblitt. Na minha formao, h o lado argentino e o lado brasileiro, e o lado brasileiro me convenceu de que a formao deve ser entendida como um combate. Aprendi isso com o David Capistrano. Eu quero defender trs ideias. A primeira que a deformao a condio sine qua non para formar um operador de Sade Mental. preciso superar o senso comum e o bom senso. Todos os cursos que demos em Santos tinham a maravilhosa situao de alunos e professores estarem abertos para pensar. Fui presidente do Centro de Estudos e Pesquisas em Sade Mental de Santos. Realmente quando se enfrenta o desafio de atender as pessoas mais difceis, com maior risco, o campo se torna frtil. A segunda que preciso entender a formao como combate. Se
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observamos o texto de Ana Marta Lobosque, constatamos tenso enorme a respeito do discurso dos velhos dirigentes da ABP (Associao Brasileira de Psiquiatria). Ela defende a revoluo psiquitrica, ela defende a transformao, ela est preocupada pelo que ainda no sabe, pelo insustentvel da experincia da loucura. Ao passo que os velhos dirigentes da ABP dizem que a psiquiatria no precisa de reforma. Pelo fato de a psiquiatria ser um ramo da medicina no precisa de reforma; ao passo que a fsica, a biologia, a matemtica, todas as cincias avanadas, s se perguntam por aquilo que no sabem. Esse grupo de psiquiatras diferentes, de Paulo Amarante, Ana Marta Lobosque e de uma nova gerao de psiquiatras lavrados na Reforma Psiquitrica, no precisa de reformas e est perfeitamente alinhado com os laboratrios que ainda transmitem a noo de transtorno e essa ideia de que no tem que tocar no paciente. Esse grupo, que se diz ao mesmo tempo amparado na medicina e nos laboratrios, no precisa de reforma e, frente angstia social que gera a violncia urbana ou o consumo suicida de drogas, apela para solues retrgradas. Ou solues simplificadas para problemas complexos. Essas ideias permeiam as cabeas das pessoas que trabalham nos Centros de Ateno Psicossocial e principalmente nos programas que funcionam em campo muito mais aberto, que o caso das pessoas que fazem Sade Mental nos Programas de Sade da Famlia. Ento, a terceira ideia que eu quero defender que o processo de produo de Sade Mental que seria o que talvez nos una - eu acho que por isso se justifica este encontro - exige a construo de um campo de consistncia, porque ns somos crticos, ns falamos que os laboratrios fazem o que fazem, ns falamos que os psiquiatras no entendem a loucura ou, como dizia Franois Tosquelles, tm medo da loucura. Enfim, ns somos muito crticos, mas precisamos, por uma questo de tica enunciativa, dizer: se assim no funciona, precisamos explicar como funciona. Esse o campo da complexidade. Esse o campo, porque, no campo da Sade Mental, - desculpe quem j me ouviu falar isso, mas eu vou repetir - a complexidade invertida a respeito da Sade em geral. No caso da Sade Pblica, os procedimentos realizados em servios de ateno bsica so procedimentos de mnima complexidade. Por exemplo: atendimento a diabticos, hipertensos, aleitamento materno.Enquanto que um transplante de fgado ou uma cirurgia cardiovascular so feitos numa unidade de maior complexidade, com UTI, etc. No caso da Sade Mental, exatamente o inverso. Quando o paciente est internado, os processos se simplificam. Quanto mais internado, mais simples. O sujeito est trancado, contido, e s vezes se faz isso para resolver o seu problema e no o problema do paciente.
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O caso se simplifica imediatamente, porm depois se complica, porque ns sabemos que, quando se interna, inclusive como uma medida de proteo da vida, operando como bombeiros, pode-se iniciar uma mudana ou produzir uma dependncia institucional. Depende muito como seja feita a internao; ns resolvemos um problema imediatamente, operamos como um bombeiro, mas isso tem consequncias. No processo de reabilitao daquela pessoa, voc sabe que, quando uma pessoa permanece internada, retrocede, como um jogo onde voc volta vrias casas para trs. Quanto mais se opera no territrio onde as pessoas moram, os proce di men tos so mais complexos. Atender uma crise com recursos da comunidade, com o recurso sanitrio que a unidade de Sade e uma equipe com agentes comu nitrios de Sade, mdico, enfermeiro de famlia e auxiliares de enfer magem associados aos trabalhadores de Sade Mental, operar em terri t rio de altssima complexidade. Esse me parece que o processo mais rico, mais apetitoso do ponto de vista terico, do ponto de vista epistemolgico. A comear, porque voc precisa negociar como as outras epistemologias, pois, assim como ns pensamos de uma determinada maneira, o sujeito diz que est ouvindo vozes e voc acha, e voc diz: um paranico, o sujeito tambm tem uma teoria a respeito de por que ele est delirando. Para um ser Satans, para outro ser um Exu. Os operadores precisam intervir no territrio existencial daquele sujeito. Ento, quem trabalha em campo aberto no s necessita dialogar com assistentes sociais, precisa negociar com as outras epistemes, entender a cultura. No se faz Sade Mental em Minas como se faz no Par, no se faz Sade Mental de forma igual numa famlia de crentes e numa famlia de umbandistas. Ento, so problemas que esto em aberto. Por exemplo, como que ns entendemos? Isso um problema. Outro, como que ns damos conta teoricamente da eficcia do trabalho do agente comunitrio de Sade? Quem de ns, e muitos que tm mais formao que eu, que tm doutorado, que falam vrias lnguas, que citam em alemo, sabe suspender a ordem de fuzilamento do sujeito que deve para o traficante? Como que se d conta cientificamente disso? Por exemplo, os agentes comunitrios que ns capacitamos - capacitamos entre aspas, porque ns ensinamos e depois eles nos contra ensinaram. Como que eles conseguem fazer aquilo? Baseados em qu? Em simples amizade, em simples ascendncia afetiva. Essa definio muito pobre para nos conformarmos. Como se fosse to simples conquistar ascendncia afetiva. Paulo Amarante criticou a psiquiatria gerada no territrio asilar, no hospital
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psiquitrico. Mas ns avanamos muito a respeito disso. Ento, eu acho que um dos campos - privilegiados pelo menos para mim, pessoalmente isso que eu estou estudando - repensar os territrios. Os territrios da Reforma no se reduzem mais ao lcus simplificado do hospital psiquitrico. O nosso territrio aquele onde as pessoas existem. Um pensador do territrio geogrfico, Milton Santos, disse o seguinte: o espao geogrfico o espao banal. O territrio, diz ele, composto de fixos e fluxos, ento importante estudar essa combinao de fixos e fluxos no nosso campo. Foram Gilles Deleuze e Flix Guattari, embora no exista uma teoria fechada a respeito, os que pensaram e lanaram os conceitos de territrios existenciais. Eles trouxeram para ns o conceito de ritornelo e de ambientes prprios que vm da etologia (Jakob Von Uexkll, Dos Animais e dos Homens): h pensadores que comparam o ambiente prprio de uma planta, de um animal e do ser humano, e esses territrios so constitutivos assim como para um beb o canto de ninar da me constitutivo de sua subjetividade. Para a dona de casa, tambm fundamental a cortina que ela coloca com o rdio ligado ou a televiso ligada, assim como para ns fundamental essa ruptura que se faz quando se sai do consultrio e atende no domiclio. Isso, que parece uma bobagem, fundamental para nosso trabalho. Eu tenho percebido que as pessoas se defendem de uma maneira corporativa quando voc fala que preciso sair do consultrio. Quanto mais novos so esses profissionais, eles mais medo tm de sair desse local. Quando coordenei a Sade Mental do Projeto Qualis PSF, os primeiros casos de pacientes ns escolhamos a dedo pelo critrio, um critrio tico e terico que atender o mais difcil em primeiro lugar. Escolhidas a dedo as famlias mais complicadas, as que no aceitavam visitas, as que tinham risco de morte, as que estavam metidas em gangues, etc. Bom, contei aqueles casos que ns atendamos, sem demanda, de surpresa, no domiclio para o professor Adib Jatene. E ele disse: luz de 50 anos de experincia clnica, pergunto: o que sabe um mdico no consultrio se comparado ao que vocs sabem no domiclio de seus pacientes?. Mas Jatene, alm de grande clnico, um dos mdicos mais prestigiados do Brasil. No precisa de reconhecimento. O que foi extraordinrio na experincia do Projeto Qualis que todos os profissionais tinham um dia da semana dedicado formao. Todo mundo estava, em status nascendi, aprendendo. O pediatra no sabia fazer toque ginecolgico
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nem o geriatra atender crianas, os agentes comunitrios aprendendo a cuidar de diversas maneiras, os especialistas, os dentistas e auxiliares, todos e os da Sade Mental discutindo passo a passo e estudando. Curiosamente tivemos problemas com mdicos de famlia, psiquiatras de formao. Problemas que fomos superando progressivamente. Esse campo novo, esse campo que abre o trabalho territorial, de excelncia para aquelas necessidades epistemolgicas que ns temos para poder avanar. Precisamos fazer muito trabalho de composio e de muita consistncia, mas eu queria tirar esse carter culpgeno de que ainda no avanamos, porque no me parece que essa seja a verdade.Parece-me que ns avanamos muito. Quando eu vou de local em local - eu tenho viajado muito, no tanto como o Paulo, mas eu tenho viajado bastante - vejo que em diversos locais do Brasil ns temos avanado, mesmo sem o desenho que ns gostaramos de ter nos Centros de Ateno Psicossocial, que, em sua grande maioria, ainda no Brasil inteiro no funcionam 24h. Na minha cidade, que So Paulo, agora vo ser criados vrios CAPS III e vrias Residncias Teraputicas (em fim de 2009, temos 5 inaugurados e 21 residncias teraputicas) e vo ser criados mais servios por ao promovida pelo Ministrio Pblico. Enquanto corrijo o texto, gostaria de acrescentar que em So Paulo, pelo fato de morar prximo da rea conhecida como cracolndia, testemunhei o fracasso da ao da polcia e das tentativas higienistas. Recentemente, h seis meses, isto , depois dessa exposio, comeou a ao de um grupo de 80 agentes de Sade e enfermeiros que mudaram a geografia da regio. Esses agentes e esses enfermeiros esto praticando o cuidado ali aonde ningum chega. Eles esto tensionando o sistema de Sade que tem a natural tendncia em expulsar essas pessoas. Esto, tambm, com menos xito, tensionando a assistncia social, pois os abrigos so pouco atraentes e institucionalizados.No entanto, notria a rede que vai se formando com as Unidades Bsicas de Sade do Centro. E, com a ao continuada desses agentes de Sade, est mudando a geografia do centro de So Paulo.Essa experincia, embora incipiente e no integrada, acrescenta problemas novos para a ao no territrio. Enfim, temos um vasto campo de pesquisa. Tanto na experincia que ns tivemos na interveno na Casa de Sade Anchieta que cumpriu 20 anos no dia 3 de maio de 2009, como nas experincias que eu tive a sorte de conduzir em Sade da Famlia, aprendi que o processo
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de produo de texto, o processo de produo de saber, antes de mais nada um combate, e, em segundo lugar, ele inerente ao prprio processo de desinstitucionalizao e de inveno institucional. Eu acredito que no existe uma separao entre o processo de produo cientfica e o processo de produo de Sade mental. Eu acho que faz parte do mesmo processo. s vezes duro para quem tem que se desdobrar, mas os polos de capacitao das universidades podem apoiar, transmitir conhecimento e informao que dominam, mas esses polos no conseguem dar formao para operar, porque esse entendimento e esse saber s se geram na prxis. Portanto, acho que esse esforo deve ser feito desde dentro, de uma maneira imanente, ou seja, da mesma maneira, no mesmo momento, e, no mesmo tempo que voc produz Sade mental, voc produz saber. Ento, eu acredito que todas essas crticas que se fizeram a respeito do poder exercido pela psiquiatria deve incluir a nossa prtica como uma prtica de poder. Tem filsofos que gostam de distinguir entre poder e potncia, mas eu aprendi com Rotelli e com os italianos que ns no devemos ter medo do exerccio desse poder.Essas eram as ideias que eu queria apresentar, e agradeo novamente o convite. Obrigado.
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OFICINAS
Eixo temtico:
ASPECTOS BSICOS DA FORMAO EM SADE MENTAL
O ensino das disciplinas em Sade Mental: os desafios de formar novos trabalhadores

Renato Diniz Silveira Paula Cambraia de Mendona Vianna
Formao em Sade Mental das Equipes de Sade da Famlia

Marta Elizabeth de Souza
Controle social e Sade Mental: capacitando os conselheiros municipais de Sade em Minas Gerais
Elvira Ldia Pessoa Joo Carlos Vale
Estgios e atividades afins: novos campos de prticas em Sade Mental

Cludia Maria Generoso. Isabela Melo Jarbas Vieira, Lorena Melo, Ramon Vieira
O ENSINO DAS DISCIPLINAS EM SADE MENTAL: OS DESAFIOS DE FORMAR NOVOS TRABALHADORES
Renato Diniz Silveira9 Paula Cambraia de Mendona Vianna10
O objetivo geral deste trabalho apresentar iniciativas de aproximao entre o ensino de disciplinas curriculares de cursos que fazem parte da formao para trabalhadores em Sade Mental, uma vez que o campo em questo vem necessitando cada vez mais da presena de profissionais habilitados para essa funo, dentro da perspectiva multidisciplinar que caracteriza essa prtica. A Reforma Psiquitrica brasileira, hoje com mais de vinte anos, encontra-se solidificada atravs do modelo antimanicomial e aberto da assistncia, conforme orientao da legislao federal e da legislao estadual. Todavia, percebemos que, dentre as principais questes que hoje tomam o campo da Sade Mental, est a da formao e capacitao de recursos humanos. Com certeza, o modelo proposto j se encontra consolidado no mbito poltico e operacional, sustentando a proposta de reorganizao da assistncia em Sade Mental; porm, atualmente surgem os problemas referentes sua manuteno. Nem sempre a formao do trabalhador da Sade Mental, na universidade, atravessada pela discusso tica e crtica referente Reforma Psiquitrica. Alm disso, os concursos pblicos, apesar de muitas vezes reunirem bibliografia
9 - Professor de Psicopatologia e Nosologia da PUCMINAS/ Betim, Mdico psiquiatra, Mestre em Psicologia Social (UFMG), Doutor em Educao (UFMG), Preceptor da residncia em Psiquiatria (Instituto Raul Soares/FHEMIG). 10 - Professora adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Enfermeira. Especialista em Enfermagem Psiquitrica (UFRGS), Mestre em Enfermagem (UFMG), Doutora em Enfermagem (USP). Pr-Reitora Adjunta de Extenso da UFMG.
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pertinente ao campo, no exigem nenhuma capacitao prvia, trazendo, no mximo, a experincia pregressa do funcionrio na contagem de pontos para aprovao. Entretanto, nem mesmo essa experincia garantia de um percurso junto ao campo reformulado da Sade Mental, estruturado em torno da desinstitucionalizao da loucura. Essa experincia pode ser entendida aqui como uma ruptura com as prticas e teorias que sedimentaram uma relao de poder e assujeitamento do louco ao saber dominante da psiquiatria tradicional, caracterizando de maneira estigmatizada a experincia da loucura a partir da idia de periculosidade e impossibilidade de insero social. Compreendemos que apenas a leitura da bibliografia indicada para os concursos e a sua insero no servio no garantem que o profissional v agir de acordo com as metas preconizadas pela Reforma Psiquitrica. A postura manicomial no se restringe aos espaos fsicos do hospital, mas, sobretudo, maneira como lidamos e entendemos a doena mental. A desconstruo do saber manicomial e a certeza da capacidade, autonomia e habilidade do portador de sofrimento psquico so os grandes desafios da Reforma Psiquitrica. Podemos ser em espaos abertos muito mais manicomiais do que alguns profissionais que se encontram em hospitais psiquitricos. O muro que realmente impede a reforma se encontra sedimentado em alguns profissionais que desconsideram o direito cidadania e liberdade. As universidades que possuem em seus currculos cursos na rea da Sade, ocupadas em cumprir as diretrizes curriculares exigidas pelo Ministrio da Educao, por um lado, e potencializando sua ao junto s demandas sociais, por outro, comeam a pensar formas de atualizar seus currculos, modernizando-os e tornando-os mais aptos a gerir as demandas advindas do mercado de trabalho. Neste sentido, o tema do ensino das disciplinas proposto nessa oficina altamente pertinente, pois preciso considerar que alguns professores universitrios so tambm trabalhadores da Sade Mental, ocupando o quadro funcional do servio pblico, ou como supervisores de equipes de CAPS, por exemplo. A participao da universidade e rgos formadores de pessoal da rea da Sade, parcerias imprescindveis na discusso sobre as propostas da Reforma Psiquitrica, estimularia uma percepo mais crtica sobre o atendimento prestado ao doente mental. As escolas tm sido, tradicional e historicamente, as reprodutoras da ideologia dominante e implementadoras (acrticas) das polticas sociais, apesar de reconhecer-se que contraditoriamente contribuem, como transmissoras de conhecimentos, para a formao de uma contraideologia (Barros,1996). Entretanto, a Reforma Psiquitrica deixou de lado, praticamente em
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todos os lugares, a universidade, demasiadamente conservadora e endogmica. A frente da reforma psiquitrica foi a assistncia (Desviat, 1999:164). Muitas vezes, o saber universitrio se basta. Ele prescinde de outros saberes, de outros lugares. A falta de integrao da maioria das universidades brasileiras com os servios substitutivos de Sade mental reflexo da prepotncia desse saber que, em muitos casos, desconhece ou menospreza outros saberes que no se encontram alicerados dentro do mundo acadmico. Levando em considerao que a universidade forma os diversos profissionais que atuaro dentro dos novos servios propostos pela Reforma Psiquitrica, podemos perceber, a, uma enorme contradio. A maioria dos profissionais carrega uma bagagem terica e prtica que se contrape assistncia pretendida pela Reforma aos portadores de transtornos psquicos. Esses profissionais se sentem despreparados para atuar nos novos servios e atribuem esse despreparo a uma formao terico-prtica restrita, que centra seus estgios, em sua grande maioria, nos hospitais psiquitricos. Apesar de contarmos nos currculos de graduao com contedos tericos que contemplam a transformao do modelo assistencial em Sade mental, a prtica continua a acontecer, geralmente, dentro desses hospitais. Essa dicotomia entre a teoria (que ensina o que no faz) e a prtica dificulta a insero dos profissionais nos servios substitutivos, que necessitam, cada vez mais, da sua presena. Particularmente nos currculos dos cursos de Medicina e Enfermagem, o ensino de psiquiatria e Sade Mental deve ultrapassar e no priorizar as unidades hospitalares, ganhando as ruas e a cidade, onde realmente mora aquele que nos dispomos a tratar. Percebemos em nossa prtica que a assistncia em Sade Mental tem se conservado, em muitos casos, margem de todo o movimento pela transformao do modelo assistencial em Sade Mental. Essa assistncia est centrada na identificao de sinais e sintomas - a doena -, e a finalidade a remisso desses sintomas e a consequente mudana do comportamento - a cura (...) e tem como objeto o homem a-histrico reificado na doena, no sintoma e na exterioridade de seu comportamento (Barros, 1996). A Reforma Psiquitrica exige que o homem seja contemplado em sua totalidade. fundamental, portanto, que o ensino em Sade Mental construa marcos tericos precisos e que deles originem pressupostos da interveno, resgatando de todas as teorias existentes o que h de positivo na construo de um sujeito social cidado -, quer seja doente mental ou no (Barros, 1996:170). Visto que a universidade responsvel pela formao de atores compro metidos com projetos de transformao em Sade, torna-se premente o redire
cio namento do ensino em Sade Mental, buscando a qualificao da fora de trabalho atravs da capacitao de profissionais aptos a atuar de acordo com a realidade da assistncia psiquitrica brasileira, dentro de uma concepo que enxergue o homem em sua totalidade e no esfacelado no social, no psquico, no biolgico. Urge, portanto, a insero da universidade na Reforma Psiquitrica, formando atores comprometidos com a realidade da assistncia em Sade mental. Entretanto, premente que os servios sintam a necessidade dessa parceria e que compartilhem dessa nova realidade. Percebemos, muitas vezes, um certo confronto com a universidade, como se ela invadisse espaos que no lhe pertencem. Entender a pertinncia desse dilogo com certeza um dos caminhos para formarmos profissionais aptos a transitarem pelo universo da Reforma Psiquitrica. O estudo sistemtico dos sintomas psicopatolgicos e das grandes sndromes nosolgicas em psiquiatria precisa receber, no ato mesmo de sua transmisso, um acrscimo por parte do professor que inclua efetivamente o sujeito que enuncia tais sintomas. No nos parece que os livros e recentes manuais reportem essas necessidades, fazendo uso de uma fetichizao classificatria que sem dvida uma necessidade de afirmar uma suposta totalidade enunciativa do saber mental. Para os usurios, no entanto, o encontro com os jovens trabalhadores muito mais interessante quando, ao invs de procurar identificar taxonomias ou diagnsticos externos quele momento, h uma aproximao possvel entre a realidade cotidiana dessas pessoas, alunos e usurios. preciso cuidar desse encontro inicial com o futuro campo de trabalho. Neste sentido, parece-nos totalmente intil e mesmo contraproducente que o aluno seja levado a assistir atendimentos de urgncia em um primeiro momento de sua formao. A ideia de que o estado mental alterado est sempre acompanhado de violncia equivocada e no reflete o cotidiano de um futuro trabalhador. Assim, o aluno pode e deve estar presente em acolhimentos de servios, mas no para assistir, e sim ao estar preparado para contribuir e pensar nas demandas e propostas de interveno marcadas pela singularidade que norteia a prtica desse campo. Criar dispositivos a fim de que a universidade mantenha dilogo efetivo com trabalhadores e usurios um dos desafios mais agudos nesse processo de formao. A experincia prvia de professores que tenham uma vivncia no campo da Sade Mental pode promover uma aproximao entre a realidade do campo prtico e os cursos da rea de Sade Mental, estreitando os laos entre
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a universidade e a realidade dos servios substitutivos. A tarefa de levar os alunos ao campo, no entanto, teve de ser pensada a partir de disciplinas de vrios segmentos do saber, como a filosofia, as polticas pblicas, a sociologia e principalmente a psicanlise. Disciplinas como Psicopatologia e Nosologia Psiquitricas, ainda que com enfoque calcado no mtodo fenomenolgico, buscam trazer ao aluno o conhecimento da disciplina psiquitrica. Essas disci pli nas devem se fazer acompanhar da estimulao de uma postura crtica frente ao discurso psiquitrico, sua historicidade, alcances e limites. Ao promover a reflexo e a prtica nesse territrio, entendemos que a universidade cumpre, ao mesmo tempo, sua funo de formao profissional e de responsabilidade social, atravs da atividade extensionista. Entendemos a extenso universitria como um processo educativo, cultural e cientfico que articula o ensino e a pesquisa, de forma indissocivel, viabilizando assim a relao transformadora entre a universidade e a sociedade (Serrano et al, 2001). Atravs da extenso, a comunidade acadmica alcana, na sociedade, a oportunidade de elaborao da prxis do conhecimento acadmico que se encontra, nesse processo, associado ao conhecimento popular. De acordo com Nogueira (2000), so consequncias da extenso: 1. a produo de conhecimento resultante do confronto com a realidade brasileira e regional; 2. a democratizao do conhecimento acadmico; 3. a participao efetiva da comunidade na atuao da universidade. importante salientarmos, tambm, a necessria relao dialgica com a comunidade, no dentro de um vis assistencialista, mas embasado na construo de um conhecimento a quatro mos. O impacto dessas aes na formao do aluno, com certeza, far com que ele tenha uma prtica e um saber diferenciado, atento s necessidades e demandas da comunidade. Dentre as vrias atividades de extenso, percebemos que ela se configura como o espao em que o compromisso social da universidade vigora e opera, atravs de aes de promoo dos valores democrticos, da igualdade e desenvolvimento social, resgatando a cidadania como valor norteador das suas atividades que so direcionadas luta contra a dependncia econmica, cultural e poltica. A convivncia com o difcil cotidiano dos pacientes portadores de sofrimento mental e de suas famlias nos anima a prosseguir nesse trabalho, certos de que estamos contribuindo no sentido de uma universidade que no esteja fechada
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s questes psicossociais que a situao brasileira apresenta e que no recue diante das dificuldades da formao profissional comprometida com a realidade social que a cerca.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BARROS, Snia. O louco, a loucura e a alienao institucional: o ensino de enfermagem psiquitrica sub judice. [tese]. So Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 1996. DESVIAT, Manoel. A reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 1999. LOBOSQUE, Ana Marta. Clnica em movimento: por uma sociedade sem manicmios. Rio de Janeiro: Garamond, 2003. 197 p. NOGUEIRA, Maria das Dores Pimentel (Org.). Extenso universitria: diretrizes conceituais e polticas. Belo Horizonte: PROEX/UFMG/Frum de Pr-reitores de Extenso das Universidades Pblicas Brasileiras, 2000. 194 p. NORONHA, Patrcia Ayer de. Uma perspectiva dionisaca no trabalho social: afirmao da vida. Psicologia em Revista. Belo Horizonte, v. 10, n. 14, p. 124 135, dez. 2003. PITTA, Ana. Reabilitao psicossocial no Brasil. 2.ed. So Paulo: Hucitec, 2001. 158p SERRANO, Rossana Maria Sotto Maior; JUSTINO, Maria Jos; NOGUEIRA, Maria das Dores Pimentel & MENDES, Snia Regina. Avaliao nacional da extenso universitria. Braslia: MEC/SESu/UFPR/UESC/Frum de Pr-reitores de Extenso das Universidades Pblicas Brasileiras, 2001. 97p. SILVEIRA, Renato Diniz. Cidadania do louco: da utopia possibilidade. [Mestrado]. Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Minas Gerais, 2000,112 p. SILVEIRA, Renato Diniz. Projeto Lopes Rodrigues: Continuidades e rupturas nas conexes entre ensino psiquitrico e prtica assistencial em Minas Gerais (1920-1930). 2008, 304 p., Tese (doutorado) - Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Educao, Belo Horizonte, 2008a.
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FORMAO EM SADE MENTAL DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA11
Marta Elizabeth de Souza12
As discusses e as deliberaes sobre o tema da formao das equipes de Sade da Famlia no campo da Sade Mental foram debatidas por centenas de trabalhadores usurios e familiares durante a realizao da III Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em dezembro de 2001 em Braslia, como podemos ler nas pginas 72 e 73 de seu relatrio final. O avano do processo da Reforma Psiquitrica no Brasil requer ampliao das instncias de capacitao dos diferentes agentes do cuidado no campo da Sade Mental, para alm das universidades. Exige sobretudo que, nas trs esferas de governo, os centros de formao de recursos humanos estabeleam as bases para criar de imediato programas estratgicos interdisciplinares e permanentes de formao em Sade Mental para o Sistema nico de Sade, por meio de capacitaes/educao continuada; monitoramento por parte da gesto do desenvolvimento dos servios de Sade Mental; criao por parte dos centros formadores de recursos humanos de cursos de atualizao, ps-graduao, estgios, residncias, integrao docente assistencial, educao continuada e descentralizada, superviso clnica e institucional permanente para os gestores, equipes de PSF (Programa de Sade da Famlia) do PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade), trabalhadores dos servios de urgncia e emergncia do hospital geral, dos servios substitutivos, dos dispositivos residenciais, dos profissionais de nvel mdio e superior da rede de Sade Mental, dos integrantes das instncias de controle social (familiares e usurios), de profissionais de outras polticas pblicas, dentro das diretrizes polticas dos respectivos projetos de cada prefeitura municipal, dos estados e da Unio, em consonncia com a
11 - Participou tambm da coordenao desta oficina Polbio de Campos, membro da Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte 12 - Coordenadora de Sade Mental da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
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Reforma Psiquittrica, conforme o Artigo 1 da Lei 10.216/2001. O cotidiano das prticas assistenciais da Sade Mental sustentadas nos prin cpios do SUS e da Reforma Psiquitrica brasileira tem revelado que a poltica de formao, para alm da transmisso de conhecimentos, deve propiciar a criao de espaos de trocas baseados na realidade local, com a valorizao dos diversos saberes, com metodologias participativas construdas atravs de inter cmbios entre municpios, coordenadorias regionais, municipais e estaduais, e entre servios e instituies formadoras voltadas para os profissionais de Sade em todos os nveis. Considerando-se a competncia tcnica e poltica desejada nesse processo, torna-se fundamental a incluso de usurios e familiares no pro cesso de formao em Sade Mental, tanto como alunos ou na equipe de ins tru tores. A ateno bsica tm a Sade da Famlia como estratgia prioritria para sua organizao de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade, diz a portaria GM/MS 648 de 28 de maro de 2006. A ateno primria o lcus onde se d maior proximidade das equipes de Sade com territrio, bem como o local onde a diversidade das demandas necessitam muitas vezes de aes de alta complexidade em relao articulao das respostas. Portanto a ateno primria no possui aes simplificadas de Sade; ao contrrio, exige dos profissionais que nela atuam um arsenal de atributos e de recursos bastante diversificado e complexos. No que tange a Sade Mental, as questes que surgiram durante a realizao da oficina sobre a formao das equipes de Sade da Famlia, analisando a ciso entre a Sade Mental e as outras reas da Sade, foram as seguintes: o temor das equipes de Sade de no saber lidar com o sofrimento psquico do paciente por mais que tenham base de sustentao em protocolos; o preconceito dos profissionais de Sade no que diz respeito aos portadores de sofrimento mental; necessidade de se ter uma tcnica e uma teraputica que evite o sofrimento, de tal forma que a medicalizao surge como ideal de resposta s demandas de Sade Mental; dificuldade de ter uma escuta acolhedora que considere os aspectos subjetivos e sociais implicadas no adoecimento, no apenas por falta de preparo, mas devido prpria organizao do processo de trabalho que voltado para consultas individuais, conforme modelo tradicional; angstia dos profissionais que no sabem o que fazer com os ditos casos difceis - por exemplo pacientes que vo recorrentemente aos servios em busca de atendimento; dificuldades em realizar o trabalho em equipe e em rede; falta de gesto em consonncia com os princpios do SUS e da Reforma Psiquitrica; foco da assistncia centrado em aes curativas mais do que a preveno e
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promoo da Sade; sentimento de impotncia dos trabalhadores frente aos problemas que enfrentam. Muitas vezes os servios de Sade se tornam um ponto de referncia para os usurios como um modo de criao de lao social. Oferecer apoio para pessoas que no possuem nenhuma forma de continncia para sua dor, suportar esse tipo de demanda, traz para estes trabalhadores uma tarefa muito difcil - visto que muitos tambm no possuem locais para ancoragem de seus sofrimentos. As polticas de formao podem se tornar um valioso instrumento que contribua para o fortalecimento subjetivo, tico e profissional dos trabalhadores de Sade.
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CONTROLE SOCIAL E SADE MENTAL: CAPACITANDO OS CONSELHEIROS MUNICIPAIS DE SADE EM MINAS GERAIS
Elvira Ldia Pessoa Joo Carlos Vale13

O Sistema nico de Sade (SUS) uma das principais conquistas sociais do Brasil nos ltimos 20 anos, consequncia de um abrangente processo de mobilizao dos movimentos sociais brasileiros. Por sua vez, a legislao que estrutura o controle social no mbito do SUS representa um importante passo para o estabelecimento de relaes transparentes e democrticas no que tange prestao de servios pblicos na rea da Sade. O termo controle Social refere-se, conforme o texto da lei, ao trabalho exercido pelas conferncias e conselhos de Sade. Atravs dessas instncias, o legislador busca assegurar a participao popular na proposio e na fisca li za o das polticas pblicas de Sade, garantindo, atravs da Lei N 8.142, de 28/12/1990, a instituio dos conselhos e das conferncias de Sade como ins tn cias de controle social do SUS em nvel municipal, estadual e federal. A proposio em lei do controle social caracteriza-se como um dos grandes avanos trazidos pelo SUS. Em sua essncia, esse dispositivo legal busca assegurar a transparncia, a legitimidade e a pertinncia no uso dos recursos pblicos destinados assistncia em Sade. O controle social se revela, desta forma, como preciosa inovao no modo brasileiro de fazer poltica pblica, na medida em que organiza em uma estrutura colegiada as representaes de usurios, gestores e trabalhadores do sistema, de modo a fazer dessa conjuno tripartite o ncleo de convergncia para a proposio, a avaliao e o monitoramento das polticas e das aes em Sade.
13 - Membros da Conisso Estadual de Reforma Psiquitrica de Minas Gerais
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Tendo em mente a importncia do controle social para a consolidao e aprimoramento do SUS, voltamo-nos agora para o seu papel no campo da Sade Mental, campo onde historicamente a prestao de servios era exercida sem a presena e o acompanhamento da sociedade civil organizada. O modelo de ateno ao portador de sofrimento mental mobilizou a opinio pblica brasileira no final da dcada de 70, quando a Imprensa mostrou a realidade dos manicmios, chamados tecnicamente de hospitais psiquitricos e muito bem definidos atravs da expresso pores da loucura, cunhada na histrica srie de reportagens do Jornalista Hiram Firmino. Um vigoroso processo de mobilizao social teve lugar desde ento, culminando num movimento poltico que trazia a proposta de uma profunda reestruturao da assistncia psiquitrica no pas, que ficou conhecido nacionalmente como o movimento da luta antimanicomial. Hoje a Reforma Psiquitrica uma conquista assegurada em lei, em nvel nacional e estadual. Tambm na legislao da Reforma Psiquitrica, encontramos ressaltada a importncia de um controle social presente e atuante, assegurado atravs das Comisses de Reforma Psiquitrica, vinculadas aos conselhos de Sade, bem como atravs dos movimentos sociais organizados de trabalhadores, familiares e usurios dos servios de Sade mental. Como em toda a estrutura do SUS, a presena do controle social na rea da Sade Mental muito importante para a qualidade e o aprimoramento da assistncia prestada populao. Essa presena se faz importante no apenas por causa dos aspectos tcnicos vinculados assistncia oferecida, mas tambm em funo das condies de fragilidade social que geralmente caracterizam o portador de sofrimento mental e seu ncleo familiar. Sabemos das consequncias nefastas que se fazem presentes sempre que a garantia dos direitos de cidadania e de dignidade devidos a todo cidado deixam de ser objeto de cuidadoso acompanhamento social, e, neste sentido, a assistncia oferecida pelo modelo anterior Reforma Psiquitrica diversas vezes aviltou e negligenciou os mais elementares direitos humanos, favorecendo a consolidao de esteretipos e preconceitos em torno dos portadores de sofrimento mental e de seus familiares. Ao se utilizar de condies e recursos que impediam o contato e a interao entre o portador de sofrimento mental e o seu meio social, o manicmio acabou por gerar a sua excluso social e o seu abandono. exatamente para reverter esse terrvel efeito do modelo manicomial que a Reforma Psiquitrica tem no controle social um dos seus principais pilares de sustentao. Para fazer frente a essa importante tarefa, a Comisso Estadual de Reforma Psiquitrica de Minas Gerais (CERP-MG), vinculada ao Conselho Estadual
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de Sade, iniciou uma srie de encaminhamentos com vistas a qualificar os conselheiros municipais de Sade do nosso estado acerca da importncia de sua contribuio para o avano das polticas pblicas em Sade Mental. Atualmente temos em Minas Gerais mais de seiscentos e quarenta Conselhos municipais de Sade cadastrados e funcionando, atuando diretamente no controle social dos servios prestados pelo SUS. O Conselho Estadual de Sade de Minas Gerais vem organizando os Conselhos municipais em colegiados microrregionais, e, atravs destes, a CERP-MG vem levando as oficinas de capacitao em Sade Mental para grande nmero de agentes do controle social, sejam eles conselheiros municipais, associaes de familiares e usurios ou profissionais de Sade. Os participantes das oficinas atuam como multiplicadores desse processo em suas respectivas comunidades, ampliando a conscientizao popular acerca da importncia do controle social nessa rea e divulgando indicadores de qualidade e eficincia dos servios prestados. Procura-se atravs dessa iniciativa incluir a assistncia Sade Mental como uma pauta regular dos conselhos municipais de Sade em Minas Gerais, to importante quanto qualquer outro servio prestado pelo SUS. O processo de capacitao est estruturado a partir de trs oficinas temticas, organizadas numa parceria entre a CERP-MG e a Escola de Sade Pblica de Minas Gerais (ESP-MG), sob superviso da Dra. Ana Marta Lobosque. Atravs do material organizado, os agentes do controle social recebem informaes detalhadas sobre os princpios da Reforma Psiquitrica, da legislao que regulamenta a rea, das responsabilidades da gesto do SUS para com a Sade Mental e dos indicadores que devem ser observados para assegurar o bom funcionamento dos servios clnicos ofertados populao. Quando convidada a ministrar a oficina Formao dos Conselheiros de Sade no Seminrio Nacional de Sade Mental, a CERP-MG trouxe como propsito apresentar a experincia que tem sido desenvolvida em nosso Estado neste sentido, para que possa estimular e subsidiar outras experincias semelhantes. O processo de capacitao j foi levado a cerca de 40 municpios e se prepara para chegar a novos colegiados que esto sendo implantados no Estado. Os municpios capacitados j comeam a apresentar os efeitos desse processo, conforme nos foi demonstrado pelos representantes do colegiado microrregional de Par de Minas durante a oficina. Eles foram portadores de um auspicioso relato acerca dos avanos da assistncia em Sade Mental na regio aps a realizao da capacitao dos conselheiros municipais dos municpios envolvidos. Dentre os avanos mencionados, destacam-se a criao da Comisso de Reforma Psiquitrica, a incluso da Sade Mental como ponto de pauta regular do colegiado e o encaminhamento de uma srie de providncias visando
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instalao de um terceiro CAPS na regio, hoje assistida por apenas duas unidades, uma no municpio de Par de Minas e outra no municpio de Nova Serrana. A regio vem inclusive pleiteando junto ao Conselho Estadual de Sade uma nova etapa do processo de capacitao, agora no sentido de um trabalho de avaliao e planejamento para as prximas aes em Sade mental. Por sua vez, o colegiado microrregional de Manhuau tambm nos reporta importantes avanos nas discusses em torno da Sade Mental na regio, entre os quais destacamos a busca de solues pactuadas entre os municpios para a ateno aos dependentes de lcool e outras drogas e para a hospitalidade noturna dos pacientes em crise. Outro ponto bastante discutido pelos participantes do processo de capacitao naquela microrregio foi a garantia da oferta de aes em Sade Mental pelos recursos de ateno bsica na regio, composta por cerca de 25 municpios. O trabalho apresentado pela CERP-MG durante a oficina de Formao dos Conselheiros de Sade suscitou uma srie de reflexes e comentrios por parte dos participantes. As discusses realizadas enfatizaram a importncia de iniciativas dessa natureza, uma vez que proporcionam a criao de subsdios conceituais para os agentes do controle social, de forma a instrumentaliz-los no exerccio cotidiano de suas atividades. A falta de acesso a informaes claras e objetivas sobre os programas assistenciais do SUS foi evidenciada como um dos maiores problemas para o acompanhamento efetivo das aes e servios oferecidos populao pelo gestor, dificultando o trabalho dos conselheiros municipais e impedindo a consolidao efetiva do controle social, especialmente no campo da Sade mental. A estratgia de capacitao apresentada foi avaliada pelos presentes como importante recurso para a superao dessa lacuna, contemplando uma antiga reivindicao dos agentes do controle social. A experincia apresentada pela CERP-MG despertou grande interesse dos representantes de outros Estados, que buscavam subsdios para alavancar o controle social em suas respectivas localidades, bem como dos participantes de Minas Gerais que ainda no conheciam a existncia desse trabalho e se empenharam em faz-lo chegar aos seus municpios de origem, reconhecendo de pronto a importncia e o pioneirismo da iniciativa. A oficina permitiu ainda CERP-MG verificar a importncia e a pertinncia do trabalho que vem desenvolvendo neste sentido, bem como constatar a necessidade de ampliar cada vez mais o processo de capacitao em curso, j que o nosso principal objetivo dinamizar e aprimorar as articulaes entre o controle social e a Reforma Psiquitrica. Buscamos implementar a construo de uma rede do controle social, onde possamos agregar as comisses municipais
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de Reforma Psiquitrica, as associaes de usurios e familiares e os demais atores sociais interessados no aprimoramento do SUS e da Reforma Psiquitrica brasileira. A oficina nos trouxe, portanto, a oportunidade de demonstrar a todos os participantes que se os conselheiros municipais de Sade receberem os subsdios necessrios para exercer plenamente a sua funo de agentes do controle social, o principal beneficiado ser o usurio do SUS, que passar a contar com servios adequados s necessidades e realidade da sua regio, atravs de solues compartilhadas e construdas democraticamente por todos os envolvidos no processo de consolidao do SUS.
Lei Federal 8.080 de 19/09/1990; Lei Federal 8.142 de 28/12/1990; Lei Federal 10.216 de 06/04/2001; Lei Estadual 11.802 de 18/01/1995; Lei Estadual 12.684 de 01/12/1997.
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ESTGIOS E ATIVIDADES AFINS: NOVOS CAMPOS DE PRTICAS EM SADE MENTAL
Cludia Maria Generoso14 Isabela Melo15 Jarbas Vieira16 Lorena Melo17 Ramon Vieira18
Sade Mental numa construo aberta: aspectos iniciais

Para construirmos experincias de estgios, ser necessrio partir de aspectos bsicos para entendermos de onde se est partindo e para onde querse ir. imprescindvel uma articulao profunda entre a universidade e o servio, de tal forma que esses dois espaos comunguem princpios e propostas que aliceram as polticas pblicas. Necessrio ter noes que deem horizonte para uma construo emancipatria em Sade Mental. Partirmos de uma concepo ampliada de sade, estado que tem uma amplitude muito grande na vida do ser humano. O homem um ser que cria a todo o momento, tendo algo a contribuir para sua existncia. Uma concepo ampliada de sade bsica para esse entendimento: ver a Sade como direito do cidado e dever do Estado, que abrange aspectos econ micos, polticos e sociais. necessria uma construo engajada para a desconstruo de estruturas de opresso e re-construo de espaos crticos. importante partirmos de uma concepo de Sade relacionada noo de territrio, articulada aos princpios do SUS, abrindo oportunidades para
14 - Professora da PUC MG e trabalhadora do Servio de Sade Mental de Betim 15 - Estudante - Militante do Coletivo Espao Sade 16 - Estudante - Militante do Coletivo Espao Sade 17 - Estudante - Militante do Coletivo Espao Sade 18 - Estudante - Militante do Coletivo Espao Sade
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construir horizontes de liberdade. A clnica ampliada que contempla as diferentes aes necessrias nova forma de cuidados em Sade Mental incorpora novos saberes e recursos, cujo tratamento tem como norte o acompanhamento da vida de cada usurio considerando seu entorno social e cultural. Todos esses so importantes aspectos para uma bagagem ampla de construo de um projeto que reflita todas as necessidades do homem em seus aspectos mais amplos. Este texto, visando contribuir para tais projetos, divide-se em dois relatos sobre experincias inovadoras de estgios e atividades afins em Sade Mental. O primeiro versa sobre o programa de estgios da PUC Betim nos servios de Sade Mental da cidade, feito pela Professora Cludia Maria Generoso, e o segundo, sobre a experincia do Coletivo Estudantil Espao Sade na realizao do Curso Interdisciplinar de Formao Poltico-Profissional em Sade Mental.
Primeiro relato: o programa de estgios da PUC Betim nos servios de Sade Mental da cidade
O municpio de Betim localiza-se na regio metropolitana de Belo Horizonte, cidade com aproximadamente 400.000 mil habitantes, cortada pela rodovia federal BR381 e conhecida pela concentrao de indstrias. um municpio polo que referncia em atendimento SUS para 12 cidades da regio, perfazendo uma populao total de aproximadamente 600.000 mil habitantes. Em 1993 comeou a ser implantada a rede de servios substitutivos no municpio, e a PUC Betim comeou seu funcionamento neste campus em 1999, sendo que o curso de psicologia j tem10 anos de existncia. A Rede Sade Mental de Betim composta por 03 CERSAMs adulto (sendo um 24h), 01 CERSAMI, 01 centro de convivncia, 02 Servios de Residncias Teraputicas, atendimento de Sade Mental em Unidades Bsicas de Sade (03 equipes). Em 2001 comearam os estgios PUC nos servios de Sade mental AT, extenso, especializao (2003) e tambm a clnica do NUPSI, numa efetiva parceria entre prefeitura e universidade. A construo passa pelas propostas voltadas para a formao crtica e poltica do aluno, buscando associar aos fundamentos epistemolgicos e ticos da psicologia o raciocnio scio-crtico, que permite ao futuro profissional intervir na realidade que o cerca. Assim, considera-se o embasamento em disciplinas tericas, profissionalizantes e de teor poltico e social, tais como a psicopatologia, nosologia mental, polticas sociais, psicanlise, a reforma psiquitrica, dentre
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outras. A elaborao, construo e sustentao das propostas numa relao participativa com os servios, uma vez que o cotidiano do trabalho, juntamente com as discusses tanto na universidade quanto em campo, o que orienta o fazer e o posicionamento reflexivo do aluno. Uma sustentao da prtica cotidiana do estagirio por trabalhadores de referncia no servio, possibilitando tambm a atualizao e constante reflexo da prtica por parte do trabalhador. Essa experincia favoreceu e ainda favorece a ampliao de conceitos e espaos crticos. Organizam-se assim: a ps-graduao como Clnica psicanaltica nas instituies de Sade tem durao de 8 a 10 meses em toda a rede de Sade mental do municpio com uma durao de 120 horas total; a graduao segue uma linha prpria que abarca o estgio curricular de Acompanhamento Teraputico; o Programa Extenso em Sade Mental - PUC/Betim: Processo Acadmico na Consolidao da Reforma Psiquitrica e ainda: a extenso universitria entendida como o lcus, por excelncia, do exerccio da funo social da Universidade. A durao desses processos para a graduao de no mnimo 6 meses e no mximo 2 anos com carga horria de 20 horas semanais e tem bolsas financiadas pela prefeitura.
Segundo relato: o curso Interdisciplinar de Formao Poltico-Profissional em Sade Mental

Em tempos de desarticulao do movimento popular e de grandes retrocessos na luta poltica, a Universidade, que deveria ser o lugar da crtica, aparece como um espao obscuro e de difcil dilogo. Foi nesse contexto que o Movimento Estudantil da Sade de Belo Horizonte encontrou uma articulao fora dos muros da Universidade. Dentre os muitos debates que o Espao Sade (Coletivo Estudantil da Sade) promovia, a luta antimanicomial era uma de suas pautas. A universidade estava l, com sua cruel departamentalizao, como um muro branco, inspito, parado, que s favorecia o no-dilogo. Com a questo da luta antimanicomial no era diferente: os estudantes s encontravam debates fora dos muros institucionais da universidade, ou seja, somente com o movimento social. nessa realidade que a Reforma Psiquitrica, ou melhor, a luta antimanicomial se torna pauta do projeto poltico do Movimento Estudantil. O conservadorismo do espao acadmico no propiciava a construo da discusso. Foi necessrio criar alternativas de rompimento das cercas do discurso, ou seja, o Movimento Estudantil se viu com a tarefa de polemizar
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mais uma vez a academia. A resistncia da universidade para a construo do debate acerca do tratamento do indivduo com sofrimento psquico fora dos manicmios estava dada: este assunto no fazia parte do campo das grandes produes cientficas. Nessa conjuntura de tentativa de construo de debates, o Movimento Estudantil somente encontrou braos abertos no movimento antimanicomial. Assim as articulaes se aprofundaram. Era necessrio criarmos oportunidades de um maior nmero de estudantes vivenciarem a realidade do servio de Sade mental substitutivo ao manicmio. Encontrou-se na rede de Sade do municpio de Belo Horizonte um exemplo nacional de tratamento ao indivduo com sofrimento psquico, que mostra grande fora para a extino do modelo asilar. Assim, o Movimento Estudantil conseguiu, com muita luta e uma bela autonomia, articular-se com a Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte e construir, em 2007, a primeira experincia do Curso de Formao Poltico Profissional em Sade Mental. A experincia do curso foi muito importante para o Movimento Estudantil: criou uma alternativa de dilogo com a comunidade dos estudantes, uma frente de militncia no Espao Sade e se tornou uma forma de expanso do dilogo na universidade para o tema da construo de uma sociedade sem manicmios. As vrias edies do curso possibilitaram a formao de um bom nmero de estudantes das vrias reas de conhecimento, em sua grande maioria da Sade, com a oportunidade de estagiarem por 4 horas semanais nos servios substitutivos da rede de Sade Mental de Belo Horizonte. Esses estudantes passaram pelos: CERSAM, CERSAM-ad (lcool e Drogas), CERSAMi(Infantil) e Centros de Convivncia. Durante todas as edies, tivemos o grande apoio, na construo da carga terica, da Escola de Sade Pblica, na pessoa da Professora Ana Marta Lobosque. Juntamente com esta companheira, tivemos a participao de outras pessoas, e, nesta quarta edio que est acontecendo, estamos nos aproximando mais dos trabalhadores e militantes da rede. Em vrios acontecimentos e em grande parte das aulas, estiveram conosco vrios militantes da luta antimanicomial: usurios, familiares e trabalhadores. Continuamos essa construo, observando o amplo dilogo e apoio recebido da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte e de sua Coordenao de Sade Mental e a grande fora que tem nos dado a Escola de Sade Pblica de Minas Gerais . Assim, estamos a cada dia criando e cultivando um espao de cons
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tru o de um debate crtico em prol da construo de uma sociedade diferente, onde caibam todas e todos, e pela extino dos manicmios e prises.
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Eixo Temtico
A FORMAO PERMANENTE EM SADE MENTAL

Formao poltica dos usurios e familiares da Sade Mental
Jaciara Siqueira Paulo Braga
A superviso clnico-institucional: dos riscos e das possibilidades.

Tnia Ferreira Francisco Goyat
A formao permanente dos gestores

Lourdes Machado Thiago Horta
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FORMAO POLTICA DOS USURIOS E FAMILIARES DA SADE MENTAL
Jaciara Siqueira Coelho19 Paulo dos Reis Braga20
Consideraes gerais
Quando se inclui numa programao de um seminrio cujo eixo de discusso o desafio da formao daqueles envolvidos com a problemtica da loucura uma oficina que vai pensar e socializar uma experincia de formao poltica para usurios e seus familiares, isso nos diz do inusitado. No se tem registro de tal experincia na lgica manicomial, porque isso s possvel numa lgica que pressupe e deseja a limitao da tutela. A Reforma Psiquitrica, contempornea da Era dos Direitos, coloca em pauta os direitos do portador de sofrimento mental, sendo seu norteador a liberdade. A partir desse direito de ser tratado fora dos muros do manicmio, que foi possvel se pensar nos desdobramentos de uma poltica que toma como eixo a construo da cidadania desses sujeitos que passam ento a compor a cidade. Ser cidado gozar dos direitos civis e polticos de um Estado, bem como ter deveres para com este. Sabemos que h uma peculiaridade em se tratando do portador de sofrimento mental. O desencadeamento de uma crise pode nos convocar a uma tutela que se exercer pontualmente, tendo como funo trabalhar para seu prprio fim. s vezes ser necessrio conter um sujeito, conteno que pressupe proteglo disso que o acomete, mas tendo como objetivo propiciar sua retomada da
19 - Militante da luta antimanicomial 20 - Usurio, Monitor do Centro de Convivncia Pampulha em BHG; membro dos Conselhos Fiscais da ASUSSAM e SURICATO e membro da Comisso Estadual de Reforma Psiquitrica de MG
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condio cidad, ou, mais precisamente, que no o retire dessa condio. A Reforma Psiquitrica fruto de uma luta poltica que colhe uma importante vitria com a promulgao da lei 10.216 de 2001. Esse um marco muito significativo, pois ali formalizada a garantia de direitos do portador de sofrimento mental. Ela cria dispositivos para o tratamento sem o sequestro da cidadania desses usurios. Entretanto, ainda que muito importante, no garante a permanncia da conquista e nem o avano nas prticas do cuidado e dos direitos. A partir dessa avaliao, que podemos entender por que o movimento da luta antimanicomial persiste em dizer que a luta poltica o caminho a seguir, na companhia dos usurios da Sade Mental, seus maiores interessados. No s porque essa participao faz parte da condio de cidado, mas tambm porque sem ela no h como sairmos da lgica tutelar que tanto combatemos. O embate que essa luta promove justamente fazer caber o dito louco na cultura, preservando o que h de singular em cada um, com liberdade. Em 2005, o Frum Mineiro de Sade Mental, ONG que se prope a defender os direitos dos portadores de sofrimento mental, a partir de uma atividade poltica, onde se renem mensalmente os militantes dessa luta, que tanto so tcnicos como usurios e seus familiares, bem como tambm seus simpatizantes, organizou um curso de formao poltica para os usurios pautado pela discusso do contedo do material da Linha-Guia de Sade Mental, organizada pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e destinada aos profissionais da Ateno Primria e aos profissionais de Sade Mental. A Linha-Guia um trabalho com o objetivo de transmisso e formao para a sustentao da implementao da reforma psiquitrica em nosso pas. Ela se inicia apresentando a Reforma Psiquitrica em Minas Gerais, caminha discorrendo sobre a organizao da assistncia e a rede de ateno em Sade Mental, passa por outros dispositivos importantes para a consolidao da Reforma, como, por exemplo, o centro de convivncia, registra os movimentos do controle social, inclui os quadros clnicos com suas classificaes, aborda o tratamento com seu projeto teraputico e no deixa de incluir a legislao, seu financiamento e o registro de dados em Sade mental. Um bom instrumento de disputa poltica. No uso desse instrumento de disputa poltica, a luta antimanicomial no poderia deixar margem seus principais interessados. Por isso, foi possvel reunirmo-nos semanalmente com alguns usurios e familiares e discorrer sobre
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o contedo da Linha-Guia. Nesses encontros era feita a leitura dos captulos, interrompida sempre que necessrio para esclarecer dvidas, para interpelaes, avaliaes, etc. s vezes aparecia um usurio vindo do CERSAM-Leste, j que os encontros eram na sede do Frum Mineiro, caminhava de um lugar ao outro e por ali ficava, delirante muitas vezes, mas acolhido sempre que aparecia. Entendemos que a Reforma Psiquitrica no deve se restringir aos mtodos de tratamento. No se trata s de cuidar de um portador de sofrimento mental fora do manicmio, preciso sustentar uma luta que, ao reconhecer a diferena, no faa dela um motivo de excluso. Uma luta que abra brechas para que o portador de sofrimento mental tambm seja um construtor da cultura: para tanto, o que pensa e o que faz precisa encontrar um lugar para alm do tratamento. Sabemos que assim tambm se trata. Circular nesses espaos pode contribuir para uma estabilizao, mas queremos muito mais, queremos construir e sustentar uma cidade onde a diversidade da experincia humana encontre sempre um abrigo. Existem tambm outros lugares de circulao dos usurios que contribuem para a luta poltica. Citamos a ASUSSAM - Associao dos Usurios dos Servios de Sade Mental de Minas Gerais -, que possui um trabalho relevante na defesa da melhor qualidade de vida dos usurios em Sade Mental, congregando-os numa iniciativa de articulao e tomada de conscincia enquanto sujeitos e atores no processo de combate excluso e ao preconceito; o Frum Mineiro de Sade Mental, citado anteriormente; a Suricato- Associao de Trabalho e Produo Solidria, que um projeto de gerao de renda para os usurios em Belo Horizonte; as comisses estadual e municipal de Reforma Psiquitrica de Minas Gerais e Belo Horizonte, respectivamente, que so instncias do controle social, com sede em Belo Horizonte, e que acompanham a implementao e a efetivao das polticas de Sade mental por reas de abrangncia citadas. Aprendemos no s com a prtica mas com as contribuies de diversos pensadores que desconstruir uma concepo de homem, de vida, no se faz sem um embate. Embate que exige ttica e estratgia. uma boa estratgia no nos colocarmos como meros porta-vozes daqueles que podem agir e lutar. uma boa poltica no nos fazermos representantes dos usurios como se esses no pudessem falar por si, defender seus direitos fazendo poltica. Como disse Michel Foucault referindo-se ao pensamento de Gilles Deleuze: indigno falar pelos outros. Sabemos que a luta sempre de resistncia dentro da rede de poder, e o sistema de poder tenta invalidar o saber do usurio devido sua condio de louco. Por isso um curso de formao poltica para usurios se insere na luta
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que todos travamos, todos que defendemos a Reforma Psiquitrica brasileira: usurios, tcnicos, familiares e simpatizantes. Luta que pretende construir e sustentar a condio de cidado do portador de sofrimento mental que historicamente se viu alijado dos processos de deciso no s de sua vida e destino, como da cidade onde habita.
A experincia desta oficina

A oficina iniciou-se com a apresentao da proposta de trabalho feita pelos coordenadores Paulo dos Reis Braga, usurio da rede pblica de Sade Mental de BH e militante da luta antimanicomial, e Jaciara Siqueira, tcnica, e tambm militante dessa luta. Paulo dos Reis discorreu sobre a organizao scio-poltica dos usurios dos servios substitutivos em Sade Mental em Minas Gerais, mais especificamente em Belo Horizonte. Para tanto, reportou-se ao contedo do texto. Questes levantadas e proposies feitas: 1. Queremos ressaltar que ns, usurios dos servios de Sade mental, organizados em Minas Gerais, queremos o fim dos tratamentos invasivos em Sade Mental e o fim do desrespeito aos direitos da pessoa humana, apostando num mundo onde todos possam viver com dignidade, principalmente os que hoje esto margem do contexto social em nosso pas e em todo o mundo; portanto permanecemos defendendo a luta antimanicomial. 2. A partir dessa oficina com alguns representantes da ASUSSAM participando dela, foi proposta a retomada das reunies itinerantes que essa associao promoveu por muito tempo, entendendo-as como uma atividade importante para o fortalecimento da luta antimanicomial. Essas reunies sero realizadas na regio metropolitana de BH. 3. Paulo dos Reis Braga, atualmente do conselho fiscal da ASUSSAM, levar para a prxima reunio dessa associao a proposta de se fazer chegar a outros municpios do Estado, atravs do que ele nomeou como roda de conversa, a apresentao do trabalho de organizao social e poltica dos usurios do servio de Sade mental de BH. 4. Os participantes da oficina problematizaram a retomada do movimento de contra-reforma que se utiliza do discurso da ineficcia do SUS para exigir a reabertura de leitos nos hospitais psiquitricos ainda existentes. Questo preocupante e que exige o fortalecimento da luta antimanicomial em defesa
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do SUS enquanto poltica pblica de Sade. Prope-se novamente mobilizar os usurios e seus familiares, juntamente com os trabalhadores da Sade nessa luta, atravs do prosseguimento desse encontro com o coletivo aqui presente. 5. A partir da atual conjuntura, a Luta Antimanicomial e a Reforma Psiquitrica precisam fortalecer as estratgias de atuao e para isso algumas propostas devem ser consideradas, como a da realizao da 4 Conferncia Estadual de Sade Mental, que deve ser proposta pela Comisso Estadual de Reforma Psiquitrica de MG ao Conselho Estadual de Sade de Minas Gerais.
FOUCAULT, Michel. Microfsica do Poder. Edies Graal Ltda. RJ. 1989. Linha-Guia de Sade Mental. Secretaria de Estado de Sade Mental de MG. BH.2005. LOBOSQUE, Ana Marta. Clnica em Movimento. Editora Garamond Ltda. RJ.2003
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A SUPERVISO CLNICO-INSTITUCIONAL: DOS RISCOS E DAS POSSIBILIDADES.
Tnia Ferreira 21 Francisco Goyat 22

Do trabalho desta oficina - da qual fomos todos oficineiros - vamos construir este texto, trazendo dois movimentos de trabalho: algumas questes que, enquanto supervisores na rede, pudemos formalizar ou esto em vias de formalizao sobre o dispositivo da superviso nos Servios de Sade Mental, e o lugar, a posio do supervisor, trabalhados por ns com o grupo participante da oficina, e o outro movimento relativo experincia na oficina - resultado do trabalho de todo o grupo que a construiu. Embora a contribuio dos participantes esteja presente neste texto, a eles no cabe a responsabilidade pelas interpretaes, anlises e concluses aqui expostas. Lembrando primeiramente que oficina no nosso bom portugus significa lugar onde se elabora, fabrica ou conserta algo, fomos tentando fazer valer esse significante no nosso trabalho coletivo. Quando ns discutimos oficina de superviso, pensamos no ofcio, e como tal, j de sada, podemos retificar nosso nome: supervisor na rede e no da rede. Somos mais um na rede. A superviso clnico-institucional no um instrumento esttico e acabado, cuja direo j est dada; porm, estando em intensa mutao, busca reinventar um saber sobre o necessrio, mas problemtico, lao entre a clnica e a poltica que requer constante debate e uma escuta atenta por parte do supervisor.
21 - Psicloga, psicanalista do Aleph Escola de Psicanlise, Mestre e Doutoranda em Educao pela UFMG, supervisora clnica na rede de Sade Mental do Municpio de Betim (CERSAMI), e na CLISAM em Belo Horizonte. 22 - Psiquiatra membro da Associao Mineira de Psiquiatra, psicanalista membro da Escola Brasileira de Psicanlise e da Associao Mundial de Psicanlise do Campo Freudiano. Mestre em Psicologia pela UFMG, com nfase em estudos clnicos em psicanlise.Supervisor clnico na rede de Sade Mental dos Municpios de Brumadinho e de Belo Horizonte.
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Trata-se na superviso de um espao cuja funo essencial possibilitar a palavra - o que nem sempre fcil, pois a superviso incide nos pontos em que o trabalho no anda ou nos pontos de dificuldades tcnicas ou mesmo subjetivas de cada um. Desta forma, um dispositivo delicado que exige cuidados e uma escuta atenta para que no se transforme nem na garantia do tcnico, tampouco na mostrao das faltas e fracassos deste ou da instituio, por parte da equipe ou do prprio supervisor. Resvalar para dar o saber que falta um risco sempre presente nesse trabalho - o que impe criar sempre novas estratgias de direo desse dispositivo. Constatamos que chega superviso uma infinidade de demandas: de um saber-fazer, de um aval, de prescries tcnicas ou de reconhecimento. Alguns tcnicos querem ver como se faz. Neste sentido, so eles mesmos os supervisores. Sabemos que as prticas de superviso so muitas e nos seus meandros so possveis muitas posies e respostas que flutuam de um discurso terico a outro. Longe do domnio da tcnica, de um saber-fazer, est em jogo na superviso uma dimenso tica: a verdade do ato clnico enquanto algo que, por estrutura, coloca a questo de um no-saber, de uma incompletude quanto ao saber sobre o ato. A superviso no d garantias. O sujeito no se garante de nenhum outro (Outro). No dizer de Lacan, uma responsabilidade que a realidade impe ao sujeito quando ele praticante a de assumir seus riscos. Mesmo que a superviso tenha na instituio um carter coletivo, ela se conta por um. no um a um que se tece a possibilidade de que um clnico se invente, com seu estilo, com sua marca. Esse um elemento estratgico, porque representa a tentativa de sair da indiferenciao que encontramos nas instituies. No para todos, superviso cabe introduzir o um a um. Sabemos que a clnica distingue-se com certa radicalidade da ordem institucional. H algo na clnica que resiste que escapa ordem prescrita pela instituio. No raro, isso que escapa que no se apazigua, que no se domestica, que no tem governo, que a instituio l como seu prprio furo, um furo de seu saber, e tenta colmatar, quando no tamponar com medidas administrativas. Se de um lado esse fato importante, posto que a partir dos furos que a instituio se reinventa, tambm, e ao mesmo tempo, seu lugar de risco, pois se ela no se reestruturar nas bordas desse furo, suportando-o,
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dando-lhe suporte, ela o sutura, e o primeiro a sofrer com seus efeitos o sujeito em questo. nesse lugar que talvez possamos situar o trabalho de superviso. Ao supervisor cabe introduzir interrogantes, criar um vazio de respostas, manter um ponto de no-saber - lugar onde o sujeito em questo possa emergir como resposta ao real em jogo. H um risco de que, onde falha o saber da instituio, do projeto da equipe, o supervisor responda como aquele que sabe e no como o que interroga, suturando o nico ponto em que o sujeito poderia advir e no qual o clnico poderia se inventar e calcular as estratgias de direo de um tratamento, assim como os dispositivos institucionais que lhe deem sustentao. Se a relao se sustentar no imaginrio de que o supervisor vem trazer o saber que falta equipe, e o supervisor, capturado nesse engodo, colocar-se na posio de mestria, fazendo mostrao de saber ou tentando agenciar o projeto da equipe ou, ainda, apontando os furos do trabalho, a superviso se transforma numa superviseira. O supervisor, muito mais que produzir saber, pode contribuir na retificao do lugar lgico do clnico, a partir do ato de sua escuta. O que tem consequncias sobre o projeto poltico.
Que o supervisor se faa causa da juno-disjuntiva entre a elaborao do saber e a manuteno necessria da disciplina da ignorncia (Soller, 1992: 39).
Dito de outro modo, o supervisor precisa abster-se de ensinar, de operar com um saber, e oferecer esse espao de palavra que, endereada, de algum modo retorna ao falante ou permite que ele mesmo localize as questes. Devemos nos silenciar, levantar os saberes para que surja algo novo, um ensinamento de quem acolheu o caso ou o prprio caso que tocou a equipe. Devemos zelar pelo cotidiano desse fazer. Bem, se no se opera na superviso com um saber prvio, numa posio de ensinante, de que se trata ento na superviso? Vamos trazer alguns elementos para irmos construindo uma resposta: Trata-se de suspender as evidncias: com o tempo e a experincia, numa primeira visada, j sabemos previamente, e o caso torna-se de tal modo evidente que nos obscurece, impede-nos de descobrir o que h de novo ali nas condutas, nos discursos, nos silncios do paciente;
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Trata-se de tornar estranho o que familiar e tornar familiar o estranho: s vezes necessrio construir o estranho posto que a imerso no cotidiano pode nos ensurdecer justamente por sua familiaridade. Para que alguma coisa possa se tornar objeto de questionamento ou de compreenso, preciso torn-la estranha para, ento, retraduzi-la ao final: do familiar ao estranho, do estranho ao familiar. Trata-se de no permitir que se faa uma leitura moral do sujeito ou da situao. H casos em que a equipe embarca numa leitura moral do caso, fazendo obstculo escuta. Trata-se de no permitir que o tcnico se identifique com o paciente na posio de vtima. Vtima da famlia, do social, do prprio servio, encarcerando-o numa posio da qual ele no pode sair. Trata-se de fazer vigorar certo entusiasmo, pois o cotidiano, as falhas institucionais, as dificuldades do ofcio fazem apagamento da alegria com o trabalho, do investimento com o caso clnico ou com os projetos polticos. Trata-se de fazer vigorar a escuta ao paciente, possibilitar falar sobre o que se ouviu de seu paciente de modo que se produza um saber sobre o que ouviu, sobre como se interveio, sobre o que no se pde fazer nas situaes difceis, sobre o que no se escutou, enfim, mesmo quando se tenta obstruir a escuta com as falhas institucionais. O supervisor pode ser livre na estratgia e na ttica, mas a poltica a poltica do caso nico, da singularidade e da surpresa do acontecimento em jogo, que surge a cada vez que nos encontramos. Encontramo-nos, os muitos trabalhadores decididos por sermos aprendizes da clnica. A clnica que se constri assim no suporta o regime autoritrio, o domnio de uma opinio ou consenso ou aplicao do campo da cincia aliado ao Mercado. Aprendemos que, se o computador no erra, a, segundo Millr Fernandes, em sua Bblia do Caos, que ele erra mais, pois o humano deve se submeter experincia e ao erro. Importante, ento, que cuidemos para que a formao dos supervisores no seja submetida ao discurso universitrio, ou seja, com exigncias de formao e avaliao de currculo ao modo unicamente da universidade atual, a operacional, segundo Marilena Chau. Digo que o professor, na universidade operacional, no se preocupa com a docncia, com a presena, mas com os produtos na prateleira do saber, os pontos no diploma, os produtos livros-publicados. No perde tempo com aluno atrasado.
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A rede no sem furos e nem supe acordos tcitos, ela se esgara, rompe, fura e d ns, duros de roer, pode prender quando no se renova. O supervisor pode ser mais um que sai da regra institucional da burocracia vigente, do desnimo pela impotncia de uma situao muito difcil; ele deve incitar ao nimo, ao entusiasmo e mesmo adivinhar um ponto que quer fazer ruptura inaugural. Os casos so estudados, construdos, apresentados, mas, sobretudo na poltica da clnica, so inclassificveis, porque se deve tratar de sujeitos nicos. A superviso fundamental para estruturar os servios que devem ter a clnica como norte e no a organizao, mesmo que funcional. Vale aqui a ideia de democracia radical em Badiou, fora da poltica da representao e do nmero de votos. O Um que se instala de diferena que no faz casamento com o Mesmo. Superviso no deve ento cair no marasmo, no costume e nem deve ser to cndida. Tem o tom do conflito e da alegria. Por vezes, vamos nos solidarizar com e no fracasso. Cuidar do caso na cidade, na intersetorialidade, e convocar os atores diver sos a falarem o que tm a dizer. Aqui se trata de conceito difundido de clnica ampliada que no deve ser menos rigoroso que o de clnica em sua especificidade. Os casos so complexos, seja qual for a situao que esteja em jogo. O encontro de cada superviso deve ser vivo, irrepetvel a cada vez. Isso nos entusiasma a continuar como aprendizes e abertos ao novo.
Alguns interrogantes e consideraes:

Trazemos a seguir algumas questes, perguntas e consideraes feitas pelos participantes da oficina e que trazemos como produto do trabalho. Todo mundo deve fazer tudo (desespecializar): Essa posio foi importante em dado momento do projeto de Sade Mental, para que houvesse um deslocamento da loucura e do louco, do saber e prticas psiquitricas apenas, mas hoje j podemos interrogar - sem nos deixarmos iludir por qualquer cobia de corporativismos: que efeitos isso tem trazido para o projeto clnico e para o projeto poltico de uma Equipe de Sade Mental? Se a superviso, por se dar no coletivo, pode fracassar na funo de construir uma direo de tratamento - pois as questes que atravessam uma direo no se reduzem s dicas tcnicas ou construo de dispositivos institucionais, posto
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que coloca em relevo aquilo que do sujeito faz obstculo ao lugar clnico - ela permite e requer: Desbastar leituras morais; No consentir que o ponto onde o tratamento no anda seja obturado pelas falhas institucionais, mas fazer retornar ao clnico aquilo que necessrio escutar; Envolver todos os agentes de cuidado (do Servio, de outras Secretarias, ONGs, enfim, os envolvidos com o caso) nas supervises, realizando, em ato, o lao e mais especialmente a construo viva da rede de cuidados. Fazer prevalecer a escrita dos casos a serem apresentados. Roland Barthes diz que na e pela escrita, o escrevente pode fazer escoar sua priso e sua solido, sua dor e suas delcias. Freud, dizia nas suas cartas Fliess: preciso de certo mal-estar para escrever, do qual sou obrigado depois a me livrar. Ele ousava repetir, assim mesmo, esse gesto. Revivenciando os rastros de uma experincia, certamente sabia que escrev-la, era uma forma de trat-la. Denominar algo tambm separar-se dele. Por isso, produz seus efeitos. O supervisor pode ser algum de dentro da equipe?, pergunta uma participante. Discutiu-se que somente se ele conseguir estar fora, estando dentro, ou, usando um termo de Lacan, se ele puder estar numa relao de extimidade - ntima exterioridade em relao equipe, ao servio. Assim tambm precisa operar o que vem de fora. Na mesma lgica, pois pode vir de fora e se colocar de tal modo dentro, perto, integrante, que faz obstculo sua funo. Os supervisores trazem uma questo pouco discutida, quase silenciada ou encoberta pelo termo capacitao: o desamparo e angstia de muitos tcnicos que se deparam com uma clnica essencialmente de casos graves. Desamparo e angstia que chegam superviso e ao supervisor cabe acolher. Muitos tcnicos, muitos clnicos dos servios de Sade Mental no se tratam, no fazem sua anlise ou psicoterapia, no passam pela experincia da palavra, do inconsciente e sofrem muito com o trabalho. A capacitao tcnica que fundamental, nesses casos, ou a formao, a superviso, esbarram nesse ponto. Fica o alerta aos clnicos. Uma das participantes pergunta como o supervisor trabalha para no permitir a identificao da equipe ou do clnico com o paciente no lugar de vtima. Discutiu-se que no se tem uma receita, prescries, mas fazer vacilar essas posies, separando o clnico do discurso do paciente, solicitando que se
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fale na terceira pessoa quando se relata o caso, introduzindo perguntas em que a certeza instaura-se - isso no pode escapar ao supervisor e pode trazer efeitos de des-identificao. Uma das questes levantadas por uma participante que teve ressonncias na experincia de muitos outros foi a facilidade com que se desiste do caso: muitas vezes pela impotncia frente ao no-saber que a clnica comporta, ele encaminhado. Discutiu-se que at podemos deixar o caso, mas o caso no nos deixa. A superviso contribui para mudar a lgica do encaminhamento, na delicadeza de cada caso. Muitas questes giraram em torno da formao em Sade Mental e da formao do supervisor, que no pode ser acadmica. O exerccio da superviso no leigo, mas no se restringe academia, h um saber de experincia a ser compartilhado, apurado, requintado. Faltam espaos de encontro entre supervisores. O supervisor no super. Mas preciso cuidar para que os muitos envolvidos sejam ouvidos em sua diferena, com igualdade e equanimidade, em sua inventividade. Cuidar para que os efeitos devastadores e mesmo adormecedores do unssono no calem o que h de novo em solues to mnimas quanto importantes no encaminhamento do caso na rede.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
BADIOU, Alain - Conferncias de Alain Badiou no Brasil - Clio Garcia (org), Belo Horizonte. Autntica, 1999. 134 p. Carta aos Supervisores. O Ofcio da superviso e sua importncia para a rede de Sade Mental. Coordenao Nacional de Sade Mental, Ministrio, Braslia, 2007. FERNANDES, Millr: Verbete, Computador. in - Millr definitivo: a bblia do caos. Porto Alegre: L&PM, 1994. LACAN, Jacques. A direo do tratamento e os princpios de seu poder - in Escritos; traduo de Vera Ribeiro - Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1998. P. 596 [ 590 ]. TEIXEIRA, Antnio M. R. Do Mesmo ao Outro sexo. in A soberania do intil e outros ensaios de psicanlise e cultura. / Antnio M. R. Teixeira. - So Paulo: Anablume, 2007.
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ZENONI, Alfredo.Abrecampos. Revista de Sade Mental do Instituto Raul Soares. Ano 1. No. 0. Belo Horizonte. Instituto Raul Soares/FHEMIG e Unicentro Newton Paiva, 2000.
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EDUCAO PERMANENTE DE GESTORES: ORGANIZAO DA REDE DE ATENO SADE MENTAL
Thiago Horta23 Lourdes Machado24
A oficina intitulada Educao permanente dos gestores: organizao da rede de ateno Sade Mental, atividade inserida na programao do Seminrio Nacional Sade Mental: os desafios da formao, realizado pela Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais (ESP-MG), teve como objetivo possibilitar a compreenso dos fundamentos que aliceram as redes de ateno Sade Mental. Entretanto, a oficina no se props a esgotar tal assunto, j que sua complexidade no caberia em poucas horas de trabalho; tampouco a oficina se props a avanar no desenvolvimento de competncias para a gesto em Sade Mental, mas sim a sensibilizar os gestores e gerentes participantes na compreenso de novos conhecimentos sobre os fundamentos para a organizao da rede de ateno em Sade Mental. Inicialmente, cabe destacar ao leitor a concepo aqui empregada sobre as redes de ateno Sade que sustenta os objetivos propostos pela referida oficina, mesmo que de maneira sumarizada. A preocupao com as doenas crnicas, consequncia de um movimento de ordem mundial, fruto de fatores diversos como o envelhecimento da populao, o aumento do consumo abusivo de lcool e outras drogas, as endemias ocorridas nos pases em desenvolvimento, assim como o aumento exponencial dos gastos com o setor Sade, desenham um quadro periclitante, em que a reestruturao da organizao dos servios em Sade torna-se premente, a fim de garantir um novo modelo de cuidado.
23 - Superintendente de Educao da ESP-MG 24 - Membro do Grupo de Produo Temtica em Sade Mental
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Tal modelo prope afirmar a garantia da promoo e efetivao do cuidado em Sade Mental da populao como um compromisso inequvoco dos gestores e profissionais de Sade. A poltica nacional de Sade Mental determina que os casos graves devam ser priorizados pelas aes assistenciais, tendo em vista o alto impacto social e pessoal dos transtornos mentais, seja pela severidade e consequncias de seus sintomas, seja pela segregao que sofrem seus portadores. Pela complexidade das aes para promoo e efetivao do cuidado, o trabalho isolado das equipes especializadas no atinge a resolubilidade necessria. Para alcanar o desenvolvimento e a implantao de um modelo assistencial em rede, faz-se fundamental a articulao entre os servios e dispositivos e entre estes e a comunidade. Portanto, o recorte conceitual para sustentar os objetivos da oficina luz do cenrio aqui apresentado, assim como os fundamentos da organizao da rede de ateno Sade, baseia-se na produo de Mendes, que destaca a incoerncia entre a situao de Sade caracterizada pela dupla carga de doenas, com predominncia relativa das condies crnicas, e o sistema de ateno Sade voltado para as condies agudas. Como resposta a esse cenrio, e como alternativa de superao da crise do sistema de ateno Sade25 fragmentado, busca-se avanar na construo de redes de ateno Sade , possibilitando, portanto, a implantao de sistema integrado voltado para condies agudas e tambm crnicas. (Mendes, 2009) Nesta perspectiva, a organizao da rede de ateno Sade Mental de fundamental importncia, dentro dos princpios de humanizao, equidade e integralidade, para a promoo, proteo e recuperao da Sade dos cidados, ao mesmo tempo em que busca responder de forma efetiva s demandas relacionadas aos transtornos mentais. Desta forma, a oficina buscou incutir nos gestores participantes uma reflexo crtica de suas prticas, visando prover, no mbito da Sade Mental, respostas mais efetivas populao, para que possam realizar as mudanas to necessrias ao modelo de ateno Sade Mental e gesto do sistema de Sade. preciso mudar o paradigma de um modelo fragmentado para que se possa
25 - As redes de ateno Sade so organizaes polirquicas de um conjunto de servios de Sade que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela ateno primria Sade, prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e com responsabilidade sanitria e econmica sobre esta populao (Mendes,2009).
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organizar a rede de ateno, com vistas promoo da Sade, viabilizao do acesso com equidade, integralidade do cuidado e ao estabelecimento de vnculo entre o usurio e a equipe de Sade, de forma a impactar sobre os indicadores epidemiolgicos, o que de fundamental importncia para o avano da Reforma Psiquitrica. Por no se tratar de tarefa fcil, a operacionalizao de tal mudana exige que profissionais e gestores dos servios de Sade tenham acesso a novos conhecimentos e aos fundamentos das redes de ateno Sade. Baseados nessa premissa, a oficina fundamenta-se no desenvolvimento de um conjunto de atividades visando reflexo sobre o contexto de trabalho, de forma que possa resultar em estratgias de mudanas positivas para o cotidiano do sistema de Sade, traduzidas por uma ateno humanizada, com qualidade e resolubilidade, para os usurios dos servios de Sade Mental. Foi proposto aos participantes que fizessem o desenho da rede de ateno Sade Mental, comparando a rede ideal e a situao real. Para tanto, alguns objetivos deveriam ser alcanados: conhecimento dos fundamentos que norteiam a construo das redes de ateno Sade; a modelagem dos pontos de ateno Sade nos nveis primrio, secundrio e tercirio necessrios para viabilizar a integralidade da rede de ateno Sade Mental; a modelagem dos sistemas de apoio - assistncia farmacutica, apoio diagnstico e teraputico, sistemas de informao, entre outros - para dar suporte e resolubilidade s redes de ateno Sade; a modelagem dos sistemas logsticos - centrais de agendamento, transporte sanitrio, carto de identificao do cidado, pronturio eletrnico, sistemas informatizados, entre outros - para garantir a integrao e a comunicao dos diversos pontos de ateno e demais sistemas na rede de ateno Sade Mental, conforme demonstrado na matriz.
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ESTRUTURA GERAL DA OFICINA PRODUTO ATIVIDADES OBJETIVOS 1: Conhecer os participantes e suas A1: Apresentao expectativas. Apresentar a proposta de trabalho; 2: Conhecer os fundamentos que norteiam a construo das redes de ateno Sade; 3: Realizar a modelagem dos pontos de ateno A2: Modelagem das Sade nos nveis redes de ateno primrio, secundrio Sade Mental e tercirio necessrios para viabilizar a integralidade da rede de P1: ateno Sade mental; O desenho da rede de 4: Realizar a modelagem ateno Sade Mental dos sistemas de apoio e logstico; 5: Refletir e comparar a rede ideal e a A3: Comparar a rede situao real das redes ideal e a situao real de ateno Sade Mental; Avaliao da oficina A4: Encerramento e pelos participantes e avaliao planejamento para o perodo de disperso. Foi utilizada na conduo da oficina a metodologia de estmulo aprendizagem colaborativa e reflexiva. Na aprendizagem colaborativa, os participantes tm a oportunidade de construir o conhecimento de forma compartilhada. Na aprendizagem reflexiva, o processo ensino-aprendizagem se d atravs da
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reflexo sobre a experincia dos participantes. Portanto, vrias estratgias educacionais foram utilizadas: exposies dialogadas, estudo dirigido, atividades de grupo, entre outras. A oficina buscou, tambm, sustentar um carter terico-prtico. Para tal, foi dividida em dois momentos. O primeiro momento de concentrao caracterizavase pela oficina propriamente dita com a utilizao de fundamentao terica e instrumentalizao para prtica em servio. O segundo momento foi a disperso para a utilizao e aplicao dos fundamentos e dos instrumentos apresentados e discutidos no perodo da oficina (concentrao). Como resultado do desenvolvimento da oficina, em seu conjunto de atividades, foram descritos pelo grupo, utilizando o roteiro proposto, os pontos de ateno necessrios para a conformao das Redes de Ateno Sade Mental: o sistema logstico e o sistema de apoio das redes. Aps a atividade descritiva, o relator apresentou as concluses do grupo no tocante aos pontos de ateno, ao sistema de apoio e logstico, descrevendo as competncias relativas a cada ponto, assim como determinando a delimitao do territrio sanitrio de cada um dos pontos de ateno da rede. No desenvolvimento do segundo perodo da oficina, foi apresentado o roteiro para a disperso, utilizando os instrumentos apresentados e discutidos no momento da oficina (concentrao). O planejamento desse momento versava o repasse do contedo da oficina para os setores competentes, buscando o envolvimento dos representantes de cada um dos pontos de ateno relacionados Sade Mental do municpio de vinculao do participante. Ato contnuo, foi solicitado aos participantes que buscassem desenhar a rede de ateno Sade Mental de seu municpio, definindo os pontos de ateno, os sistemas de apoio e sistemas logsticos, assim como comparar a rede ideal com a situao real existente no municpio, refletindo sobre as propostas de soluo, atores responsveis e possveis entraves, em conformidade com o instrumento apresentado e trabalhado na oficina. O encerramento da oficina deu-se com a solicitao dos facilitadores para que o produto desenvolvido no momento de disperso fosse apresentado ao Grupo de Produo Temtica em Sade Mental da ESP-MG. Estiveram presentes na Oficina gestores de Sade Mental de municpios das regies sul, centro e norte do Estado, e, durante a apresentao, os coordenadores aproveitaram para conhecer a trajetria do grupo e suas expectativas quanto oficina. Como enunciado anteriormente, a oficina no propunha esgotar a
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complexidade do temrio, porm logrou xito quanto aos seus objetivos, em especial no que toca sensibilizao e reflexo das prticas dos gestores e profissionais de Sade participantes da oficina. Tal xito se expressa na elaborao, organizao e desenvolvimento sistematizados na coerncia tcnico-pedaggica em conceber um itinerrio luz dos princpios andraggicos. Como mtodo, foi empregado o modelo do currculo por competncias, em que a situao didtica e as estratgias de aprendizagem se traduzem na intencionalidade direta ao objetivo proposto pela oficina. Esta, por sua vez, foi consubstanciada em referncias atuais e usuais nas polticas pblicas de Sade.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
CONASS. Oficinas sobre redes de ateno Sade. Braslia, 2006. ESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS. Guia de estudo da oficina 1 do Plano Diretor da Ateno Primria Sade - Redes de Ateno Sade. Plano Diretor da Ateno Primria Sade. Belo Horizonte, 2008. ESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS. Guia de estudo da oficina II. Redes de Ateno Sade Mental no municipio de Uberlndia - Belo Horizonte, 2008. MENDES, Eugenio Vilaa. As Redes de Ateno Sade - Belo Horizonte: ESPMG, 2009.
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Eixo temtico
AVANANDO NA FORMAO EM SADE MENTAL

A universidade e seus produtos: ousando avanar em Sade Mental
Maria Stella Goulart
Publicaes em Sade Mental

Fuad Kyrillos Neto
Cursos de especializao e residncias multiprofissionais em Sade Mental

Jairo de Almeida Gama Elisa Zanerato
Pesquisar em Sade Mental: Reflexes

Aline Aguiar Mendes Vilela Marcelo Arinos Drummond Junior
A UNIVERSIDADE E SEUS PRODUTOS: OUSANDO AVANAR EM SADE MENTAL
Maria Stella Brando Goulart 26
A oficina Monografias, dissertaes e teses, realizada no dia 29 de maio de 2009, no Seminrio Nacional Sade Mental: desafios da formao, teve como tema a produo universitria acerca do campo da Sade Mental e questes relacionadas rea. Foi coordenada por duas psiclogas e professoras universitrias27 e contou com cerca de vinte participantes, dentre estudantes e/ ou profissionais da rea de Sade Mental, dentre eles enfermeiros, psiclogos, professores, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e psiquiatras. Seu desenvolvimento se desdobrou em trs momentos: nos dois primeiros cada uma das professoras teve oportunidade de desenvolver reflexes sobre suas experincias na docncia, alternando assim a coordenao. Posteriormente, houve uma ampla discusso com os participantes que chegaram a esboar algumas propostas. No primeiro momento, houve uma apresentao que contemplou, sobretudo, a discusso sobre a universidade como sede de espao de produo de cultura formal e profissional. Procurou-se conceituar, caracterizar e problematizar esta instituio, onde se explorou a definio de senso comum e a perspectiva crtica desenvolvida por Boaventura de Souza Santos. Assim, a universidade foi abordada desde sua perspectiva descritiva, como um conjunto de faculdades ou escolas para a especializao profissional e cientfica (Ferreira, 1977) e que se apia no trip: Ensino currculos, disciplinas (obrigatrias e optativas, atividades, etc.);
26 - Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais. 27 - A autora foi responsvel pela primeira parte da oficina, e Rosngela Silveira (Universidade Estadual de Montes Claros), responsvel pela segunda parte. Contamos com a colaborao da estudante Mariana Maroca de Castro no registro da dinmica da oficina.
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Extenso projetos e programas, eventos, etc.; Pesquisa projetos financiados e respaldados institucionalmente, artigos em revistas especializadas, monografias, dissertaes, teses etc. Desta forma identificou-se o escopo da discusso proposta pela oficina, que se indagava criticamente a produo universitria referente a: Monografias de concluso de cursos de graduao e especializaes, que desafiam os estudantes e profissionais para o desenvolvimento de temas delimitados e estruturados; Dissertaes de mestrado, que focam a formao de professores atravs do compromisso com a realizao de pesquisa orientada e cientifica; alm do cuidado na comunicao de resultados de pesquisa e no comprometimento com pautas compartilhadas de estudo; e Teses de doutorado e ps-doutorado, que se comprometem com a ino va o de conhecimento, a formao efetiva de pesquisadores de qualidade e pro posio de pauta de investigao para a sociedade e comunidade cientfica. Foi destacado que as nfases no trip variam de instituio para instituio. As monografias, dissertaes e teses so produtos que envolvem custos elevados, esforos complexos e tempo. Fundamentalmente, dependem de vontade poltica. Ao delimitar este conjunto de produtos universitrios, remeteu-se aos atores que se comprometem na sua construo. Afinal, quem participa da vida universitria? Ela envolve professores, pesquisadores, funcionrios, estudantes, colaboradores e a comunidade cientfica e sociedade, como um todo, em mltiplas formas de intercmbio e tambm de conflito. No h porque imaginar uma comunidade homognea, sem contradies em suas diversas relaes, que mudam ao longo da histria. Idealmente, os objetivos da universidade deveriam ser a investigao, vinculada ao compromisso com a verdade; a oferta e transmisso de cultura ao homem; e o ensino das profisses. Mas estes objetivos no se realizam idealmente, e sim em cenrios concretos. Algumas contradies foram apontadas, em especial (Santos, 2003): 1. Entre os conhecimentos exemplares e os funcionais, ou seja, entre a produo de alta cultura, requerida pelas elites, e de conhecimentos mdios e aplicveis aos desafios de transformao e reproduo social. 2. Entre a hierarquizao dos saberes especializados (de acesso restrito) e a democratizao de oportunidades associada ao credenciamento de competncias. 3. Entre a autonomia institucional e a presso por eficcia e produtividade.
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O tema da Sade Mental colocar-se-ia justamente neste ambiente de tenses, apontando para a necessidade de aplicabilidade do conhecimento nas situaes de grande complexidade do cotidiano assistencial e suas urgncias, adequao do perfil do profissional a ser formado e s possibilidades de incorporao das pautas que se originam no cotidiano dos servios. Estaria a universidade, no que concerne aos produtos focados na oficina, se eximindo de avanar rumo produo de conhecimento crtico e sintonizado com as demandas em Sade Mental? Foi ento apresentada uma listagem de teses de doutorado e dissertaes de mestrado (46 trabalhos), elaborada a partir de consulta a cerca do tema da Sade mental nas bibliotecas da Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas e da Escola de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (anexo). Destacou-se a existncia de um descompasso entre a produo de pesquisas acadmicas em Sade Mental relacionadas com as principais temticas do campo e a devida divulgao e aplicao efetiva das contribuies destes trabalhos na atuao prtica. Por fim, foram pontuadas questes, propostas e desafios no campo da Sade Mental. No segundo momento da oficina, enfatizou-se a discusso sobre o suposto desencontro entre a produo acadmica e o campo da Sade Mental, decor rente, principalmente, da escassa insero dos profissionais dessa rea nas uni ver sidades. Tambm foram levantados pontos relacionados ao ingresso dos pes qui sadores de Sade mental em reas menos afins e s repercusses desse fato. Foi discutido texto de autoria da coordenadora responsvel (Rosangela Silveira) intitulado Sade Mental e ps- graduao: encontros e desencontros, abaixo reproduzido:
O esforo de pensar a conjugao entre a Sade mental e ps-graduao traz a tona uma tenso que remete ao mal-estar instalado entre estes dois campos. De um lado, a racionalidade cientfica e suas medidas, de outro lado, a produo de vrios saberes e a inveno. Como reflexo desta tenso, ao se fazer uma breve retrospectiva histrica das produes acadmicas na rea de Sade mental, possvel identificar, sob meu ponto de vista, alguns caminhos trilhados. No meio de No-lugar um primeiro momento marcado pela ausncia de interlocuo com a academia fechada em seu discurso de verdade que no dialoga com o que ultrapassa os limites das disciplinas constitudas e reconhecidas. A universidade, lcus privilegiado de debates e pesquisas, 175
apresenta-se sempre desconfiada diante donovo. Em um segundo tempo, verifica-se um movimento de hospitalidade de alguns programas de ps-graduao em acolherem as inquietaes, por parte de alguns, produzidas a partir da prtica. H uma produo acadmica em Sade Mental no campo medicina, da psicologia, da enfermagem, da sociologia, da poltica, da literatura, da filosofia e da arte. Nomeio de Tores ao esforo de sistematizao do conhecimento oriundo da prtica em articulao com os programas constitudos. O terceiro tempo marcado pelo surgimento de cursos latu sensu de Sade Mental com uma acentuada produo de trabalhos monogrficos. So revisitados conceitos, so descritas experincias, so analisados servios, so interrogados os limites dos saberes. Posteriormente, so criadas linhas de pesquisa em doutorados e mestrados que interpelam a Sade Mental em sua interface com campos de conhecimento j institudos. Estes programas tm acolhido pessoas oriundas de mltiplas inseres e funes na rea de Sade mental. Atualmente, penso que h uma diversidade de situaes. Embora Sade Mental enquanto um campo de prticas j esteja se consolidando, as investigaes acadmicas nesta rea ainda so tmidas face ao volume de produes nas reas tradicionais das disciplinas que compem o seu campo. Certa tenso se verifica e dever se perpetuar. Se, por um lado, h resistncia para entrada da Sade mental para a academia, por outro lado, h a abertura ao dilogo. Estes movimentos presentes na atualidade convidam a pensar sempre que o encontro entre o campo da Sade mental e a academia um encontro marcadamente poltico. E enquanto poltico dever ser capaz de criar mecanismos de insero e consolidao como campo de pesquisas e produo de conhecimentos.
O terceiro momento, de concluso da oficina, foi de debate aberto acerca dos posicionamentos apresentados pelas coordenadoras durante a oficina e de outros temas significativos para os participantes e relacionados com Sade Mental. Nesse sentido, foram discutidos diversos pontos, onde destaca-se:
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A importncia e urgncia de maior dilogo entre a produo acadmica e a referente aos servios pblicos de Sade e Sade Mental. A necessidade de se mapear e avaliar adequada e criticamente a produo de monografias, dissertaes e teses sobre o campo da Sade Mental nas universidades. Questes histricas e polticas relacionadas ao papel da universidade na construo da cultura crtica e na mudana social. A carncia de profissionais de Sade Mental, como psiclogos e assistentes sociais, na rea da educao superior. A poltica editorial da Capes de avaliao das revistas e dos programas, que privilegia certos formatos de produo e divulgao, em detrimento de outros, prejudicando e enviesando a divulgao do conhecimento local e situado. O debate se concluiu com a possibilidade de delineamento de propostas e sugestes que visassem ao enriquecimento do campo de Sade mental, como as abaixo listadas: C riao de disciplinas multi-profissionais nas Universidades pblicas e privadas. Ampliao da oferta de estgios na rede de Ateno Psicossocial. Realizao de encontros de Sade Mental com uma maior freqncia e uma discusso mais centrada nas prticas e no desenrolar dos servios. Possibilidade de discusso das questes relacionadas construo dos projetos poltico-pedaggicos e a articulao desses com a pesquisa na rea de Sade Mental, sob uma perspectiva multidisciplinar. Estabelecimento de programas ampliados (interinstitucionais, inter se to riais) de pesquisa em servio, pesquisa-ao, pesquisa participante, as quais podem ser utilizadas como estratgias de educao continuada e permanente. Promoo de debates entre profissionais das universidades e os profissionais dos servios, confrontando as posies. Promoo e estimulo criao de mais espaos para a discusso e apresentao dos trabalhos que esto sendo desenvolvidos nos diferentes municpios do pas.
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FERREIRA, A. B. de H. Minidicionrio da lngua portuguesa. RJ: Editora Nova Fronteira, 1977. SANTOS, B. S. (2003). Pela mo de Alice: o social e o poltico na psmodernidade. So Paulo: Cortez. SEVERINO, A. J. (2002). Metodologia do trabalho cientfico. SP: Cortez.
Anexo:
Levantamento preliminar de teses e dissertaes da Faculdade de Medicina e FAFICH relacionadas com Sade Mental. (Maria Stella Brando Goulart; Mariana Maroca de Castro, 2009) Palavras-chave utilizadas na busca: Sade mental, CERSAM, hospital psiquitrico. TESES 1. De profissionais a militantes [manuscrito]: a luta antimanicomial dos psiquiatras italianos nos anos 60 e 70 / 2004 . GOULART, MARIA STELLA BRANDO; AVRITZER, LEONARDO; UFMG. 2. Desinstitucionalizao do doente mental [manuscrito]: expectativas da famlia / 1997 - Teses - SADIGURSKY, DORA; VIETTA, EDNA PACINCIA; UNIVERSIDADE DE SO PAULO; ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO. 3. Mundo do hospital psiquitrico sob a perspectiva do doente que o habita [manuscrito] , O / 1991 - Teses - SCATENA, MARIA CECILIA MORAIS; BOEMER, MAGALI R. (MAGALI ROSEIRA); ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO; USP. 4. Poltica de Sade mental [manuscrito]: um estudo de caso , A / 1985 CERQUEIRA, SNIA MARQUES; UFMG. 5. Polticas e prticas de cuidados em Sade mental: experincias e modelos em discusso. PASSOS, IZABEL FRICHE; AMARANTE, PAULO. PUC/SO PAULO 6. Qualidade de vida na esquizofrenia [manuscrito] : fatores associados / 2005 - Teses - CARDOSO, Clareci Silva; CAIAFFA, Waleska Teixeira; BANDEIRA,
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Marina; FONSECA, Jos Otvio Penido; UFMG. 7. Reforma psiquitrica e as associaes de familiares [manuscrito]: unidade e oposio, A / 2002 - Teses - VIANNA, PAULA CAMBRAIA DE MENDONA; BARROS, SONIA; USP. 8. Relaes interpessoais enfermeiro-paciente [manuscrito]: anlise e prtica com vistas humanizao da assistncia em Sade mental / 1993 Teses - RODRIGUES, ANTONIA REGINA FUREGATO; ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO. 9. The new alienists of the poor: developing community mental health services in Brazil 1978/1989 / 1992 - VASCONCELOS, EDUARDO MOURO; RAMON, SULAMIT London School of Economics and Political Science 10. Uso do trabalho como recurso teraputico: novas possibilidades no atendimento em servios de Sade mental / 2003 - BRESCIA, MARCOS FLVIO QUEIROZ; LIMA, MARIA ELIZABETH ANTUNES; UFMG DISSERTAES 1. Anlise das consequncias para a Sade da interrupo prematura do acompanhamento de usurios cadastrados no CERSAM Betim Central, 1997 a 2000 [manuscrito] / 2001 - Dissertaes - COSTA, MARK NAPOLI; GUIMARES, MARK DREW CROSLAND; UFMG. 2. Atuao do enfermeiro psiquitrico em um macro-hospital estatal [manuscrito]: anlise de uma experincia de grupo , A / 1992 - Dissertaes -SILVA, GRACIETTE BORGES DA; USP. 3. Cersam [manuscrito]: um novo paradigma na assistncia em Sade mental? / 2001 - Dissertaes - ZENHA, Ronaldo de Oliveira; STRALEN, Cornelis Johannes van; UFMG. 4. CERSAM na voz dos usurios [manuscrito]: um estudo sobre a qualidade dos servios pblicos de Sade mental em Belo Horizonte , O / 2005 - Dissertaes -REIS, JULIANA DO CARMO; STRALEN, CORNELIS JOHANNES VAN; UFMG. 5. Circuitos e motivos para primeira internao em hospital psiquitrico [manuscrito] / 1983 - Dissertaes - SPRICCIGO, JONAS SALOMO; SOUZA, MARIA DE LOURDES DE; UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. 6. Desigualdades em Sade no Brasil [manuscrito] : anlise comparada do
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acesso aos servios de Sade entre 1998 e 2003 / 2008 - Teses - FAHEL, Murilo Cssio Xavier; NEVES, Jorge Alexandre Barbosa; UFMG . 7. Diretrizes para a Sade mental [manuscrito]: estudo de sua aplicao em um ambulatrio de um municpio paulista / 1991 - Dissertaes - BERTONCELLO, NEIDE MARINA FEIJ; SILVA, GRACIETTE BORGES DA; ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO. 8. Estratgias de segregao na infancia e adolescncia [manuscrito]: problemas e impasses do encaminhamento para tratamento em instituies de Sade mental / 1998 - Dissertaes - AKERMAN, Jacques; SANTIAGO, Jsus; UFMG 9. Estudo da assistncia de enfermagem psiquitrica prestada ao doente mental internado em instituio governamental do Rio Grande do Norte [manuscrito] , / 1982 - Dissertaes - SCATENA, MARIA CECILIA MORAIS; FERREIRA-SANTOS, CLIA ALMEIDA; ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO. 10. Estudo da influncia das leis de proteo ao doente mental sobre a assistncia psiquitrica [manuscrito] / 1980 - Dissertaes - CORREA, JOSEL MACHADO; MINZONI, MARIA APARECIDA; ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO. 11. Estudo das formas de preservao do espao pessoal e da identidade em pacientes crnicos internados em um hospital psiquitrico de grande porte [manuscrito] / 1980 - Dissertaes - TASQUETI, CLARICE; MINZONI, MARIA APARECIDA; ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO. 12. Falar da vida [manuscrito]: os sentidos atribudos pelos usurios da Sade mental ao seu cotidiano / 2003 - Dissertaes - DAHI, Samira; STRALEN, Cornelis Johannes van; UFMG. 13. Fatores determinantes do abandono do tratamento psiquitrico em um Centro de Referncia em Sade Mental (CERSAM PAMPULHA), em Belo Horizonte (MG), 1997-1998 [manuscrito] / 2000 - Dissertaes - MELO, ANA PAULA SOUTO; GUIMARES, MARK DREW CROSLAND; UFMG 14. Grupo de espera com familiares de pacientes psiquitricos ou se tamp o corao, ele incha! / 1992 - Dissertaes - LOPES, MARIA ELISABETE ESTEVES FRANCISCO; MANZOLLI, MARIA CECLIA; ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO. 15. Hospital psiquiatrico publico no Brasil [manuscrito]: a sobrevivencia do
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asilo e outros destinos possiveis / 1988 - Dissertaes - SAMPAIO, JOSE JACKSON COELHO; BIRMAN, JOEL; UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. 16. Louco quem me diz [manuscrito]: a psicanlise e a subverso do conceito de doena mental / 2007 - Dissertaes - Acervo 443670 SILVA, MAGALI MILENE; FRANA NETO, OSWALDO; UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. 17. Modelos de reforma psiquitrica na Itlia e no Brasil [manuscrito]: convergncias e tenses na construo de um novo paradigma em Sade mental / 2001 - Dissertaes -SILVA, Eliane Maria de Sena; STRALEN, Cornelis Johannes van; UFMG. 18. Mulher que cuida do doente mental em famlia [manuscrito] , A / 1999 - Dissertaes -GONALVES, ALDA MARTINS; CHOMPR, ROSENI ROSNGELA; UFMG 19. Novos movimentos sociais - organizao poltica dos usurios em Sade mental rompendo preconceitos e expandindo a vida [manuscrito] : outros segmentos da sociedade civil organizada , Os / 2002. - Dissertaes - SOUZA, MARTA ELIZABETH DE; MIRANDA, PAULO SRGIO CARNEIRO DE; UFMG 20. O significado do ser enfermeiro em ambulatrio de Sade mental [manuscrito] / 1994 - Dissertaes - COLVERO, LUCIANA DE ALMEIDA; TEIXEIRA, MARINA BORGES; USP. 21. Oficinas em Sade mental [manuscrito] : a experincia de Belo Horizonte : o objeto como regulador tico entre subjetividade e cidadania no tratamento da psicose / 2000 - Dissertaes - GUERRA, ANDRA MRIS CAMPOS; PINTO, JEFERSON MACHADO; UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. 22. Organizao do trabalho em Sade mental em um servio ambulatorial pblico de Sade [manuscrito] / 1993 - Dissertaes - MIRON, VRA LCIA; SILVA, GRACIETTE BORGES DA; ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO. 23. Os ambulatrios de Sade mental em questo / 1992 Dissertao GOULART, MARIA STELLA B. GOULART; SOMARRIBA, M. UFMG. 24. Poltica de Sade mental [manuscrito]: um estudo de caso , A / 1985 - Teses - CERQUEIRA, SNIA MARQUES; UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. 25. Profissionais de Sade e as possibilidades de reinsero social do doente mental [manuscrito] : uma abordagem institucionalista , Os / 1997 - Dissertaes - VIANNA, PAULA CAMBRAIA DE MENDONA; FREITAS, MARIA
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IMACULADA DE FTIMA; UFMG. 26. Qualidade de vida de pessoas com transtornos mentais cumprindo medida de segurana em hospitais de custdia e tratamento [manuscrito] / 2008 - Dissertaes - SANTANA, Ana Flvia Ferreira de Almeida; CHIANCA, Tnia Couto Machado; CARDOSO, Clareci Silva; UFMG. 27. Reabilitao psicossocial [manuscrito]: um estudo do caso sobre as opinies dos profissionais de Sade mental / 1999 - Dissertaes - SOI, ELAINE APARECIDA; LUS, MARGARITA ANTNIA VILLAR; ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO. 28. Representaes sociais e coditiano [manuscrito]: um estudo exploratrio sobre as queixas dos usurios e usurias em um servio de Sade mental / 2005 -Dissertaes - SAMPAIO, ATAUALPA MACIEL; AZERDO, SANDRA; UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. 29. Sade e doena mental [manuscrito]: conceitos e assistncia segundo portadores, familiares e profissionais / 1999 - Dissertaes - OSINAGA, VERA LCIA MENDIONDO; RODRIGUES, ANTONIA REGINA FUREGATO; ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO. 30. Sade mental e a continuidade do cuidado em centros de Sade de Belo Horizonte-MG / 2006 - Dissertaes - OLIVEIRA, GRAZIELLA LAGE; CHERCHIGLIA, MARIANGELA LEAL; CAIAFFA, WALESKA TEIXEIRA; UFMG Servio substitutivo e o hospital psiquitrico - as estratgias na luta em Sade mental [manuscrito] : um estudo de caso em Divinpolis/MG , O - Dissertaes. PRAZERES, PAULO SERGIO; MIRANDA, PAULO SRGIO CARNEIRO DE; UFMG. 31. S quem sabe da doena dele Deus [manuscrito]: o significado da doena mental no contexto cultural , / 2001 - Dissertaes - RODRIGUES, LEINER RESENDE; CASAGRANDE, LISETE DINIZ RIBAS; ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO. 32. Sobrecarga de familiares de pacientes psiquitricos [manuscrito]: fatores associados / 2006 - Dissertaes - BARROSO, Sabrina Martins; BANDEIRA, Marina de Bittencourt; NASCIMENTO, Elizabeth do; UFMG. 33. Travessia do hospcio para a residncia teraputica [manuscrito] : a conquista de um porto seguro? , A / 2004 - Dissertaes - RESGALLA, ROSANA MARIA; FREITAS, MARIA DILA ABREU; UFMG. 34. Uso do trabalho como recurso teraputico [manuscrito]: novas possibilidades no atendimento em servios de Sade mental , O / 2003 - Teses
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- BRESCIA, MARCOS FLVIO QUEIROZ; LIMA, MARIA ELIZABETH ANTUNES; UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. 35. Utopia do novo profissional nas equipes multiprofissionais dos Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAMs) de Belo Horizonte [manuscrito] , A / 2002 - Dissertaes -PENIDO, Cludia Maria Filgueiras; STRALEN, Cornelis Johannes van; BARBOSA, Maria Lgia de Oliveira; UFMG
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PUBLICAES EM SADE MENTAL
Fuad Kyrillos Neto28
Nessa oficina abordamos a temtica da importncia das publicaes para os profissionais que atuam na rea da Sade Mental. Constatamos que esses profissionais, apesar de terem uma prtica bastante rica e criativa, se mantm afastados das publicaes. Dessa forma elencou-se o valor das publicaes quais sejam: Visibilidade e reconhecimento para os servios e profissionais; Divulgao do conhecimento cientfico entre os pesquisadores da rea; Apresentao da produo intelectual dos servios de Sade Mental; Apresentao de tendncias das pesquisas nacionais em diversas reas. Os profissionais, por sua vez, se beneficiam com o enriquecimento de currculo proporcionado pela presena de publicaes, com a demonstrao de erudio em determinado assunto e com o exerccio de discusso e apresentao de idias nos moldes cientficos. Tal fato certamente trar subsdios para a conduo do tratamento dos usurios. As revistas cientficas aceitam artigos de profissionais, alunos e pesquisadores. Recomendamos o envio do material para publicaes que estejam indexadas no qualis da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior - CAPES. Qualis o conjunto de procedimentos utilizados pela Capes para estratificao da qualidade da produo intelectual dos programas de psgraduao. A classificao de peridicos realizada pelas reas de avaliao e passa por processo anual de atualizao. Esses veculos so enquadrados em estratos indicativos da qualidade - A1, o mais elevado; A2; B1; B2; B3; B4; B5; C com peso zero. A classificao do qualis est disponvel no stio da CAPES (http:// qualis.capes.gov.br/webqualis/) e fonte de informao para as diferentes
28 - Doutor em Psicologia Social pela PUC/SP. Professor da Universidade do Estado de Minas Gerais. Conselheiro do XII plenrio do CRP-MG. fuadneto@uol.com.br
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reas do conhecimento. Antes de enviar o artigo, o autor deve consultar a linha editorial do peridico e verificar se o contedo de seu artigo compatvel com a linha adotada pela revista. Lembramos, ainda, que um peridico deve ter um conselho editorial ou conselho cientfico que esteja efetivamente em funcionamento, editor responsvel e em sua capa deve constar o nmero do ISSN - Nmero Internacional Normalizado para Publicaes Seriadas (International Standard Serial Number). O ISSN o identificador aceito internacionalmente para individualizar o ttulo de uma publicao seriada, tornando-o nico e definitivo. Preferencialmente deve-se publicar em peridicos indexados pois a presena em bases indexadas garante a visibilidade e fornece opes para o pesquisador obter cpia do documento para sua pesquisa. Lembramos que existem bases de indexadores com acesso on line gratuito que disponibilizam textos cientficos de forma integral. Lembramos que os peridicos indexados permitem uma interao entre os autores e o peridico no qual a sua produo foi veiculada, pois os autores so prestigiados pela ampla disseminao de seus trabalhos cientficos, e em contrapartida, tambm os peridicos so elevados categoria de publicaes com padres de qualidade reconhecidas, atravs da relevncia dos artigos publicados. De posse dessas informaes, acreditamos ter aproximado os trabalhadores de Sade Mental das diversas possibilidades de publicao.Dessa forma estamos contribuiindo para a divulgao e o avano cientfico do trabalho de acolhimento, tratamento e reinsero social dos portadores de sofrimento mental.
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CURSOS DE ESPECIALIZAO E RESIDNCIAS MULTIPROFISSIONAIS EM SADE MENTAL
Jairo de Almeida Gama29 Elisa Zanerato30
A Reforma Psiquitrica brasileira tem uma histria longa de discusses, propostas e experincias bem sucedidas na transformao de uma assistncia centrada no hospital psiquitrico especializado, para uma ampla rede descentralizada de tratamento, acompanhamento, reabilitao psicossocial e promoo da cidadania de portadores de sofrimentos psquicos graves. Foram colocados em funcionamento uma gama de servios alternativos ao manicmio, que vm alterando radicalmente a forma de lidar com a loucura, onde tratar implica cuidar sem excluir e estigmatizar. Pode-se afirmar que a Reforma Psiquitrica brasileira avanou muito nos ltimos anos, com o crescimento acentuado do nmero de novos servios. Embora esse fato deva ser comemorado pelos trabalhadores do campo reformista e pelo Estado, ainda existem lacunas significativas. possvel constatar que a formao dos profissionais que trabalham nos novos servios muitas vezes necessita ser aprimorada, no raro requerendo uma reviso total das crenas, princpios e sustentao terica no que se refere organizao de suas prticas. As universidades ainda no esto satisfatoriamente integradas nesse processo transformador, e seus cursos e disciplinas muitas vezes no preparam os alunos para o tipo de cuidado que a rede, que vai sendo estruturada no pas, promove e busca expandir. universidade caberia incorporar em seu campo de saberes, de pesquisa e de prticas de ensino as
29 - Professor do Curso de Especializao em Sade Mental da Universidade Federal de Juiz de Fora 30 - Membro do Conselho Federal de Psicologia
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novas referncias e concepes acerca da Sade Mental, dos dispositivos de cuidado e da prtica profissional gestadas nesse processo. Uma nova formao precisa ter lugar na estrutura universitria para que a reforma assistencial alcance seus objetivos. Parte desse desafio se coloca hoje especialmente para os cursos de psgraduao, em suas diferentes modalidades. Programas de especializao e de residncia profissional e/ou multiprofissional em Sade Mental representam um importante campo de formao para os avanos necessrios Reforma Psiquitrica brasileira - seja porque neles concentra-se uma formao especializada relativa ao campo da Sade Mental no SUS que no se encontra na formao generalista e precisa ser garantida nos cursos de graduao, seja porque esses cursos representam espao importante de formao continuada daqueles que efetivamente ocupam ou ocuparo o corpo profissional da rede de servios de Sade Mental. O presente artigo pretende oferecer elementos a essa discusso, a partir da apresentao da experincia de um curso de especializao em Sade Mental e da reflexo acerca das novas polticas relativas regulao dos programas de residncia profissional e multiprofissional em ade no Brasil, que, expostas, ofereceram neste encontro subsdios para uma discusso acerca das diretrizes e compromissos necessrios a esse espao da formao.
A implementao e o impacto de um curso de especializao em Sade Mental na macrorregio Sudeste de Minas Gerais.
O curso de especializao em Sade Mental da Universidade Federal de Juiz de Fora foi construdo justamente com a inteno de contribuir com a transformao do campo da formao necessria ao avano da reforma da assistncia em Sade Mental no mbito do SUS. A idia surgiu de um grupo de profissionais que tinham partilhado a elaborao e conduo da poltica de Sade mental de Juiz de Fora durante os anos de 2006-2007. Conseguimos um avano significativo na estruturao de uma rede substitutiva atravs da implantao de novos servios no municpio de Juiz de Fora no perodo apontado, alm de uma srie de estratgias para a qualificao da rede. Aps esse perodo muito intenso e produtivo, tendo concludo um percurso de transformao possvel diante das conjunturas poltica e institucional, optamos por deixar a gesto. A questo que se colocava aps a interrupo desse processo era como dar continuidade ao trabalho de implementao da reforma assistencial na regio. Acreditvamos que havia uma lacuna bastante grande na formao
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dos profissionais que atuavam na rede. Surgiu a idia de promover um curso de especializao para a macrorregio Sudeste mineira que viesse a contribuir com a mudana no paradigma assistencial, visando capacitar profissionais para atuarem conforme as seguintes diretrizes: reduo de leitos manicomiais, atuao em servios comunitrios e com uma viso abrangente e complexa sobre o adoecimento mental na perspectiva interdisciplinar. O Ncleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Sade (NATES), criado pelo Departamento de Sade Coletiva da Faculdade de Medicina da UFJF, foi nosso interlocutor institucional. Nesse ambiente acadmico, com forte vinculo com a pesquisa e estudos dirigidos ao SUS, construmos um projeto coletivo de trabalho, que inclua outras aes de capacitao. O projeto foi aprovado pelo Ministrio da Sade. A abrangncia macrorregional se justificava em funo de Juiz de Fora ser a sede da Gerncia Regional de Sade (GRS) que abarca 37 municpios. E tambm pelo fato desse municpio ser plo da macroregio Sudeste de Minas, com 94 municpios. Alm disso, a cidade tambm Plo de Educao e Formao Permanente. So 4 GRS envolvidas: Juiz de Fora, Ub, Leopoldina e Manhumirim. Existem cerca de 30 CAPS nessa regio, sendo 14 na GRS de Manhumirim e 12 na GRS de Juiz de Fora. A maioria dos CAPS dessa regio so CAPS I localizados em municpios de pequeno porte, contando com cidades maiores que possuem CAPS II, CAPS I e CAPS ad. A turma selecionada foi composta por 30 alunos, sendo 26 deles trabalhadores de CAPS, 1 referncia tcnica e 3 trabalhadores de PSF e ambulatrios. A maioria dos alunos constituiu-se de psiclogos, seguidos de enfermeiros, assistentes sociais, mdicos (1 psiquiatra e 1 mdico de famlia), 1 terapeuta ocupacional, 1 educadora fsica e 1 bioqumica. Todas as microrregies foram contempladas. O nvel de familiaridade com a Reforma e a Sade Mental era bastante varivel, mas todos demonstravam um forte desejo pela aprendizagem e pela reflexo sobre as suas prticas. Organizamos o curso em torno da responsabilizao dos alunos com a transformao das prticas assistenciais e a mudana do modelo nas cidades em que atuam. Sua estrutura se deu em mdulos seqenciais, os quais, medida que o especializando avanava nas discusses, complexificava o tema estudado. Os mdulos abrangiam a ateno Sade Mental no territrio, com foco na integralidade dos sujeitos, das aes e do sistema em redes comunitrias; Sade Mental e sociedade, que apresentou o processo histrico-social de constituio do saber psiquitrico; Sade Mental e cidadania, que abordou histrica e
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conceitualmente as categorias cidadania e direitos no mbito das relaes e das polticas sociais; instrumentos para ateno psicossocial, que enfatizou os aspectos tcnicos e teraputicos; fundamentos da clinica, que discutiu o diagnstico em psiquiatria e psicanlise; metodologia de pesquisa cientfica; e superviso da prtica em Sade Mental, concretizada a partir da formao de grupos. Esses grupos, constitudos cada um com 15 alunos, se reuniam com dois supervisores para discusso de dificuldades institucionais, casos/eventos clnicos que eram trazidos pelos alunos. A idia foi realizar uma abordagem ampla sobre a situao vivida e possveis solues, cujo norteamento era o campo psicossocial. Comps a grade educacional as aulas expositivas dialogadas, a discusso de textos, a discusso de situaes clnicas, a reviso bibliogrfica e a apresentao de trabalhos em cada disciplina. Oferecemos trs possibilidades de monografias de concluso de curso: a reviso bibliogrfica sobre um tema de interesse, o projeto de pesquisa e o projeto de interveno sobre um aspecto relevante da assistncia no municpio de atuao. Estes seriam projetos de implantao de servios, articulao com PSFs, NASFs, organizao e formalizao de grupos de usurios e familiares, oficinas de gerao de trabalho e renda, etc. A avaliao dos alunos foi a de que o curso proporcionou uma experincia transformadora nas suas prticas e uma abertura para suas vidas profissionais. Finalizando, consideramos importante apontar alguns aspectos desafiadores para a continuidade do processo de capacitao em futuros cursos: A troca das administraes municipais em perodo eleitoral levou a mudanas na coordenao e funcionamento de servios, referente a substituies e demisso de alguns trabalhadores. Diante dessa realidade instvel, apontamos a necessidade de uma articulao mais prxima com tcnicos e com as administraes, por parte das instncias gestoras e dos movimentos sociais, com vistas a tornar inequvoca a necessidade de respeito aos investimentos realizados na localidade para formao de seus tcnicos. necessrio o investimento na continuidade do processo de formao, entendida como educao permanente, estabelecendo, por parte dos rgos e instituies formadoras/promotoras, estratgias de ao; Torna-se importante, diante da produo propiciada pela realizao de cursos de formao, a criao de um banco de dados: artigos, teses, publicaes, pesquisas, voltadas para a Sade mental pblica;
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Considerando os aspectos levantados nos itens anteriores, verificamos a oportuna medida que consistiria no monitoramento da execuo dos projetos de interveno criados a partir da realizao do curso, bem como a necessidade de financiar a realizao de pesquisas que tenham por objetivo a avaliao de servios.
As residncias profissionais e multiprofissionais em Sade mental: um compromisso com as polticas pblicas no Brasil
Modalidade valiosa de formao para a Sade Pblica, as chamadas resi dn cias constituem-se como programas profissionais e multiprofissionais que se construram a partir de diferentes experincias, conectadas com a finalidade de oferecer ao profissional uma possibilidade de formao continuada, caracterizada essencialmente pela insero cotidiana no servio. Por caracterizar-se como campo de formao que oferece a condio da realizao de uma prtica refletida e em constante dilogo com o campo terico de suas respectivas reas, podemos dizer que os Programas de Residncia em Sade tm sido responsveis, no apenas por uma qualificao da prtica profissional, mas tambm por uma qualificao da ateno no campo da Sade Pblica. Os profissionais de Sade Mental se qualificam a partir do contato direto com o sofrimento psquico, nas suas diversas expresses, assim como com um conjunto de prticas construdas como ferramentas inovadoras de interveno nesse campo. O servio quando constitudo como campo de formao se qualifica tambm na sua condio de servio. A perspectiva de cuidado trazida pelo paradigma antimanicomial sem dvida ganha nessa possibilidade de formao um terreno frtil. Isso responde aos princpios bsicos das polticas de educao para o SUS, os quais apontam para a integrao entre Educao e Trabalho em Sade e preconizam a necessidade de transformar simultaneamente as prticas de formao e as prticas de Sade. Apesar disso, sabemos que essa modalidade de formao, que ao mesmo tempo uma modalidade de funcionamento de muitos servios pblicos de Sade, foi fragilmente incorporada como uma poltica de Estado, seja como poltica pblica de educao, seja como poltica de Sade, muito embora a Constituio Federal de 1988 preconize, ao criar um Sistema nico de Sade, ser atribuio do mesmo a ordenao da formao de recursos humanos na rea de Sade. Recentemente, contudo, temos acompanhado um esforo do Estado para assumir essa modalidade de formao como parte do campo das polticas
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pblicas. preciso dizer que de 1977 o Decreto 80.281 que regulamenta a residncia mdica e cria Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM), responsvel pela gesto da mesma no mbito nacional. Contudo, em relao s demais profisses da Sade apenas em 2005 a lei 11.129 cria oficialmente a Residncia Multiprofissional e em rea Profissional da Sade e institui a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade, nos seguintes termos: Art. 13. Fica instituda a Residncia em rea Profissional da Sade, definida como modalidade de ensino de ps-graduao latu sensu, voltada para a educao em servio e destinada s categorias profissionais que integram a rea de Sade, excetuada a mdica. Art. 14. Fica criada, no mbito do Ministrio da Educao, a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade - CNRMS, cuja organizao e funcionamento sero disciplinados em ato conjunto dos Ministros de Estado da Educao e da Sade. Desde ento, uma srie de portarias foi publicada, representando o esforo de regular essa modalidade de formao nos servios de Sade. Alm disso, a defesa de polticas pblicas fundamental na medida em que nelas est dada a possibilidade de dilogo com a sociedade, a possibilidade de participao social efetivamente democrtica. Assim, a sociedade civil organizada encontra interlocutor em relao ao qual pode exigir. No campo da Sade Mental, vemos conquistas com as Conferncias de Sade Mental, a participao nos Conselhos de Sade e de Reforma Psiquitrica e a interlocuo com o movimento social, como dispositivos fundamentais para a consolidao de uma rede de ateno comunitria substitutiva. Nesse momento uma questo importante se coloca para o campo da Sade Mental: como podemos traduzir nosso acmulo de prticas e experincias bem sucedidas em uma participao social nas definies relativas regulao dessas residncias no campo da Sade Mental? Essa parece ser uma necessidade urgente. As regulamentaes tm avanado e preciso que incluamos essa pauta na nossa agenda poltica, como parte fundamental do nosso compromisso por uma sociedade sem manicmios e por uma formao igualmente comprometida com esse projeto. Atualmente est em vigncia uma Portaria Interministerial (1077/2009) que preconiza ser a Residncia Multiprofissional em Sade e a Residncia em rea Profissional da Sade modalidades de ensino de ps-graduao lato sensu destinado s
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profisses da Sade, sob a forma de curso de especializao caracterizado por ensino em servio, com carga horria de 60 (sessenta) horas semanais e durao mnima de 2 (dois) anos, abrangendo as seguintes profisses: Biomedicina, Cincias Biolgicas, Educao Fsica, Enfermagem, Farmcia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina Veterinria, Nutrio, Odontologia, Psicologia, Servio Social e Terapia Ocupacional. Em seu artigo 2 prev a Portaria que esses Programas de Residncia devem ser orientados pelos princpios e diretrizes do SUS, a partir das necessidades e realidades locais e regionais. prerrogativa importante que esses Programas devem contemplar cenrios de educao em servio representativos da realidade scio-epidemiolgica do Pas, assim como uma concepo ampliada de Sade que respeite a diversidade, considere o sujeito enquanto ator social responsvel por seu processo de vida, inserido num ambiente social, poltico e cultural. A referida Portaria institui ainda a Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade, qual cabe toda a conduo dos processos de avaliao, superviso e regulao de programas de Residncia Multiprofissional e em rea Profissional da Sade. Seja na constituio dessa Comisso, seja na constituio das cmaras tcnicas que a subsidiam, temos por nossas diferentes inseres, como profissionais, usurios, professores ou cidados, diferentes representaes. Nesse momento, parece importante acompanharmos os processos que, nessas instncias, tm definido parmetros para os Programas de Residncia, principalmente aquelas pertinentes rea da Sade mental. O fenmeno do sofrimento psquico exige uma formao que ser tanto mais qualificada quanto mais provocar desestabilizao de perspectivas e paradigmas h muito arraigados, porque so esses inclusive que sustentam o estatuto do sofrimento como doena e da cura como finalidade da ateno. Se quisermos trabalhar com expresses da subjetividade e com a realizao de projetos de vida e participao social que contemple diversas formas de ser sujeito, apostando que a reside a possibilidade de superao do sofrimento, precisamos superar o paradigma da racionalidade, da fragmentao do real, da neutralidade. Esses e tantos outros podero ser transformados a partir do contato com os sujeitos e as histrias vividas por aquelas pessoas que encontram nos servios comunitrios possibilidade de colocar sua vida em dilogo para construir novas tessituras. Hoje, h um patrimnio de conhecimento do campo da Reforma Psiquitrico cujo acesso se dar de forma inigualvel no campo dos servios. preciso reconhecer que a clnica antimanicomial nos insere em um fazer profissional que supera em muito as formas tradicionalmente construdas por cada campo. Se considerarmos que a realidade brasileira exige um novo compromisso e uma
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nova perspectiva de trabalho dos profissionais da Sade, preciso reconhecer a potncia dessa rede substitutiva de servios como revisora do papel e dos objetivos que orientam os profissionais da Sade nesse pas. Por tudo isso, parece fundamental abrir uma discusso no campo que indague acerca dos princpios que devem orientar os Programas de Residncia do campo da Sade Mental, que coloque em debate o aprofundamento dos objetivos que devem orientar essa formao e que nos permita avaliar e transformar as expe rin cias de formao j empreendidas na rede pblica de servios de Sade mental do pas. urgente termos propostas de educao e Sade, buscando a orga nizao do campo das residncias profissionais e multiprofissionais em Sade.
Consideraes finais
Durante as discusses do tema cursos de especializao em Sade Mental, nesse importante evento nacional sobre formao, com os profissionais e estudantes presentes na apresentao do tema, tivemos a forte impresso de que existe uma demanda real e urgente por cursos de especializao em Sade Mental. Muitos participantes salientaram que cursos com as caractersticas apresentadas so fundamentais para a formao e qualificao de profissionais para as aes atualmente em curso no Brasil. Tivemos a ntida certeza de que as instituies formadoras devem priorizar essa modalidade de formao como estratgia crucial para a reforma em Sade mental. Uma questo polmica foi levantada ao longo do debate: hospitais psiqui tricos pblicos, mesmo que apresentando um projeto teraputico avanado, com reduo de leitos, tempo baixo de permanncia na internao e tica no cuidado podem ser considerados locais adequados para cursos de especializao? O grupo presente se dividiu nesse ponto, embora a maioria dos participantes de mons trasse rejeio a cursos nessas instituies. O argumento apresentado foi que os hospitais psiquitricos so instituies que contrariam os princpios que defendemos como fundamentais numa assistncia integral: podemos resu mir esses aspectos enfatizando que esses lugares restringem a liberdade, ha vendo pouco espao para a inventividade, com foco quase exclusivo na tera putica farmacolgica, cujas relaes intrainstitucionais padronizadas e forte mente hierrquicas impedem as trocas concretas e simblicas do sujeito com a comunidade e com o territrio, sendo consequente a segregao e a estigmatizao dos indivduos, impedindo que a expresso cultural de confi gu raes subjetivas e singulares tenham espao, aceitao e deferncia cidad nas cidades. Por outro lado, embora houvesse consenso com relao a essas crticas ao
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hospital tradicional, posies do debate apontavam para o reconhecimento de que algumas instituies pblicas realizam um trabalho de qualidade e de relevncia na formao de profissionais para o campo assistencial. Das contradies apresentadas, apareceu como consenso que a possibilidade de atuao profissional inicial e formao continuada nos servios pblicos que constituem a rede comunitria de ateno Sade Mental capaz de produzir uma marca fundamental nesses profissionais, aquela que efetivamente produz a complexificao de concepes como doena mental, hierarquizao de saberes, equivalncia entre tratamento e eliminao de sintomas, dentre outras. A possibilidade de recolocar a questo do sofrimento psquico, numa perspectiva efetivamente comprometida com a cidadania dos sujeitos encontra nesses campos de formao hoje seu solo frtil, razo pela qual preciso trabalhar pela qualificao e pelos avanos necessrios aos Programas de Especializao e Residncias Profissionais e Multiprofissionais em Sade. O campo da ps-graduao, orientado pela perspectiva aqui trazida, representa estratgia de formao fundamental para o avano e consolidao do novo modelo assistencial brasileiro.
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PESQUISAR EM SADE MENTAL: REFLEXES
Aline Aguiar Mendes Vilela31 Marcelo Arinos Drummond Junior 32
No se trata de copiar a realidade, mas de reconstru-la conforme nossos interesses e esperanas. preciso construir a neces sidade de construir caminhos, no receitas que ten dem a destruir o desafio da construo. (Demo, 2003, p.10)
Em nossa oficina de Sade Mental, tivemos como objetivo central trabalhar o pesquisar em sua dimenso emancipatria, ou seja, como a possibilidade de desenvolvimento da atitude cotidiana dos indivduos em relao ao saber baseada na postura investigativa que os permite problematizar criticamente a realidade na qual esto inseridos, envolvendo, pois, tambm uma postura poltica. Compreendemos que esta atitude se faz fundamental para todo aquele que se prope a atuar sob os princpios da Reforma Psiquitrica e da Luta Antimanicomial. Nesse sentido, entendemos o pesquisar como um princpio formador e no apenas como o exerccio de uma prtica formalizada restrita aos programas de ps-graduao das universidades e que atenda fundamentalmente s diretrizes dos rgos financiadores. Com isso em mente, propusemos uma oficina de pesquisa na qual tivemos a aspirao de desenvolv-la como uma prtica de pesquisa. Introduzimos a oficina, trazendo aos participantes a questo sobre o por que pesquisar?. Para respond-la utilizamos a seguinte tirinha da personagem Mafalda:
31 - Psicloga, professora da Puc Minas e doutoranda em Psicologia/UFMG 32 - Psiclogo, Especialista em Sade Mental, Mestre em Psicologia Social e membro do GPT de Sade Mental da ESP/MG. Fonte: Banco de Teses (Portal Capes) http://servicos.capes.gov.br/capesdw/ Acesso em 21 de maio de 2009
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Em seguida, provocamos a partir de sua leitura uma reflexo sobre o pesquisar onde o sujeito deve assumir o papel de construtor ativo de um saber e no de reprodutor de um saber previamente estabelecido de cuja construo ele foi excludo. Aps essa reflexo apresentamos uma outra pergunta Qual conhecimento pode ser produzido pelo pesquisar? Baseados nessa pergunta tnhamos como finalidade circunscrever a dimenso do conhecimento produzido pelo pesquisar. Para tal, discutimos os seguintes princpios centrais extrado do livro de Demo (2003) Pesquisa: princpio cientfico e educativo: fundamental que a pesquisa no reduza a realidade ao tamanho do que se consegue captar: isso leva importncia das metodologias qualitativas (alternativas s metodologias quantitativas); Por essa razo, qualquer pesquisa requer uma pesquisa terica: no mera especulao, mas o modo como podemos entender o que chamamos de realidade... ; M todo: quando temos uma definio de qual terreno estamos, o mtodo nos indica como abordar o que queremos ( estratgico); Capacidade de questionamento; Dilogo ( uma prtica da contraposio, da discusso e no simplesmente do consenso). Aps a analise destes princpios, voltamos nosso foco para as pesquisas em Sade Mental, especificamente. Apresentamos para tal um panorama com parativo dos diversos temas do campo da Sade abordados por teses e dissertaes (Anexo I). Uma rpida comparao permitiu ao grupo concluir que o tema Sade Mental um dos mais pesquisados.
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Continuamos, ento, nosso processo de problematizao, introduzindo ao grupo as seguintes questes: Quais os desafios para o exerccio da Sade Mental que vocs levantam? Como abord-los? Quais problemas levantados podem ser enfrentados atravs da pesquisa? Por que estes problemas so pouco impactados pelos saberes produzidos em nossas pesquisas? Estabelecemos como estratgia para obteno das respostas a utilizao de uma pequena pesquisa a ser realizada com os participantes da oficina. Para isso utilizamos uma metodologia de pesquisa qualitativa bastante usada em pesquisas de campo: o grupo focal. Trata-se da reunio do pesquisador com um pequeno grupo de interlocutores os quais so estimulados a apresentar suas percepes sobre o assunto objeto da pesquisa. Optamos por essa metodologia pelo fato do grupo focal possuir a funo de facilitar a discusso entre os membros de um grupo, focando o interesse na interferncia que a fala de um participante pode ter sobre o outro . As intervenes do mediador tm como finalidade esclarecer algumas opinies emitidas, introduzir e concluir tpicos do debate. Minayo (1993, p. 68) nos lembra que o mediador tem o papel de focalizar o tema, promover a participao de todos, inibir os monopolizadores da palavra e aprofundar a discusso, alm de observar as comunicaes no-verbais e gerenciar o tempo das reunies. Assim, buscamos tornar possvel aos participantes uma fala livre, mas ao mesmo tempo engajada na reflexo sobre o pesquisar em Sade mental. Nesse contexto, realizar uma prtica de pesquisa na Oficina, um evento de curta dirao, teve como finalidade demonstrar que podemos introduzir uma postura de pesquisa em nosso cotidiano, sempre que queremos desvelar, construir e circular saberes que subsidiem nossas prticas. Atravs desta postura poder-se-ia, inclusive, desenvolver a formalizao de pesquisas que culminem, por exemplo, projetos de mestrado, doutorado e monografias. Apesar de no objetivarmos aqui a apresentao de uma anlise detalhada sobre esse exerccio, achamos importante delimitar alguns pontos a partir da experincia da oficina: 1 ) Entre os desafios enfrentados hoje nos servios foram indicados: 1.1 A formao profissional e o trabalho em equipe aparecem na maioria das falas:
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- o problema est na prtica e relacionado com a formao; - h algo a mais na formao do que o terico, h o desejo; - h um desencontro entre os profissionais(...): h algo na formao que vai alm, que engloba a tica; 1.2 Trabalhar em rede foi tambm salientado pelos participantes como um outro desafio. Nesse sentido foi apontado que: - (...) As equipes desacreditam no servio, antes de falar em rede temos que falar nas equipes; - No h co-responsabilizao (...) o CAPS acaba atraindo tudo para ele... 2) No que diz respeito aos problemas levantados que poderiam ser enfrentados atravs da pesquisa, o trabalho de rede foi levantado por quase todos os participantes, j que parece haver uma distncia entre o que se prope teoricamente e as dificuldades enfrentadas na prtica. 3) Finalmente tambm refletimos sobre o baixo impacto das diversas pesquisas acadmicas realizadas no campo da Sade Mental no cotidiano dos servios. Foram, ento, levantados os seguintes aspectos: 3.1 As pesquisas so em sua maioria tericas demais e muitas vezes no h uma devoluo dos resultados nos servios; 3.2 As pesquisas no trabalham na perspectiva de interveno; 3.3 As pesquisas, em grande nmero, visam apenas elaborao de uma dissertao ou tese, sem preocupaes com contribuies ao exerccio da Sade Mental. 3.4 H uma distancia significativa entre as instituies acadmicas, onde so produzidas a maioria das pesquisas, e a prtica da Sade Mental. Problemas referentes formao, efetivao das redes de ateno e o distan ciamento entre as instituies acadmicas e o campo das prticas em Sade Mental foram apontados e discutidos pelo grupo. Estas preocupaes nos permitem ir ao encontro de algumas consideraes atuais acerca do campo da Sade mental.
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Diversos autores, trabalhadores e gestores tem experienciado e teorizado os problemas da concepo de ateno em Sade Mental CAPS-centrada. Segundo Dimenstein (2009), por exemplo, um dos principais desafios que devemos enfrentar atualmente diz respeito ao fato de no podermos entender a implementao do CAPS como dispositivo privilegiado (por vezes, nico) na organizao de servios substitutivos aos hospitais psiquitricos, sendo necessrio o investimento nos vrios dispositivos da rede, como por exemplo, na responsabilizao da ateno bsica pelo campo da Sade Mental. Nessa perspectiva, Bezerra (2004) sustenta que um dos problemas enfrentados por esse novo modelo de atendimento em rede a formao profissional, tambm apontado em nossa oficina. Segundo o autor, ainda h uma defasagem muito grande entre o que ensinado nos cursos tcnicos e superiores, e o que realizado na prtica nos CAPSs e nos diversos servios. Segundo ele, no h uma formao profissional para se trabalhar em rede e para exercer uma prtica crtica acerca do trabalho em Sade mental, que cada vez mais exige dos profissionais um esforo inter-terico e interdisciplinar. Desse modo, finalizamos nossa exposio crdulos de que a oficina se configurou como um dispositivo interessante no caminho da produo de um conhecimento comprometido com a prtica, j que pde refletir e problematizar sobre alguns dos principais focos de interesse no campo da Sade mental atualmente, quais sejam, o trabalho de rede, a formao profissional; alm de ressaltar a necessidade permanente de dilogo entre universidade e sociedade.
BEZERRA, B. Jr. O cuidado nos CAPS: os novos desafios. In: ALBUQUERQUE, P.; LIBRIO, M. O cuidado em Sade mental: tica, clnica e poltica. Rio de Janeiro: Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal do Rio de Janeiro, 2004. DEMO, Pedro. Pesquisa: Princpio Cientfico e Educativo. Ed. Cortez. Rio de Janeiro. 2003. 10 edio. DIMENSTEIN, M. Desinstitucionalizar ultrapassar fronteiras sanitrias: o desafio da intersetorialidade e do trabalho em rede. In: Caderno Brasileiro de Sade Mental. vol 1, no1, jan-abr. 2009. MINAYO, C. (org). Pesquisa Social: Teoria, Mtodo e Criatividade. Petrpolis, Rio de Janeiro: Vozes, 2007. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Relatrio Final: Investigao dos efeitos discursivos da capsizao: avaliao qualitativa do modelo CAPS. Belo Horizonte: 2009, 189p.
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ANEXO I OFICINA DE PESQUISA EM SADE MENTAL SEMINRIO NACIONAL DE SADE MENTAL - OS DESAFIOS DA FORMAO ESP/MG - 2009 PANORAMA COMPARATIVO DOS TEMAS DO CAMPO DA SADE ABORDADOS POR TESES E DISSERTAES NO BRASIL. TEMAS Sade Indgena Sade do Idoso Sade da Criana Vigilncia Sanitria Sade da Mulher Sade Bucal Sade do Trabalhador Humanizao SADE MENTAL Sade da Famlia + Ateno Primria + Ateno Bsica Sade Pblica + Sade Coletiva Epidemiologia Sade da Famlia + Ateno Primria + Ateno Bsica e Sade Mental QUANTIDADE 49 218 316 409 534 824 974 1263 1552 1877 4777 6467 434
Fonte: Banco de Teses (Portal Capes) http:// servicos.capes.gov.br/capesdw/ Acesso em 21 de maio de 2009
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Caderno SM3 Os Desafios Da Formacao

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Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais

Caderno Sade Mental 3

Belo Horizonte, 2010

Caderno Sade Mental 3

Organizao: Ana Marta Lobosque

A FORMAO EM SADE MENTAL: QUESTES PERMANENTES .................... 49

A FORMAO EM SADE MENTAL: OUSANDO AVANAR ............................ 91

EIXO TEMTICO : A FORMAO PERMANENTE EM SADE MENTAL .......... 149

EIXO TEMTICO: AVANANDO NA FORMAO EM SADE MENTAL .......... 171

CADERNO SAUDE MENTAL 3 - SADE MENTAL: OS DESAFIOS DA FORMAO

SADE MENTAL: OS DESAFIOS DA FORMAO

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Comisso Organizadora do Seminrio

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PRODUO DE SABERES E POLTICAS DE VERDADE

A FORMAO EM SADE MENTAL: ASPECTOS BSICOS

Desafios de desaprendizagens no trabalho em Sade: em busca de anmalos

A instituio do novo: preparando o trabalho com a coisa mental

Tudo que existe merece perecer

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DESAFIOS DE DESAPRENDIZAGENS NO TRABALHO EM SADE: EM BUSCA DE ANMALOS

Emerson Elias Merhy1

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Atrs de elementos produtores de anmalos

O mundo do trabalho lugar de captura

O mundo do trabalho lugar de liberdade

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O mundo do trabalho polifnico e polissmico

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O mundo do trabalho habitado por disputas micropolticas e tecnolgicas

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A INSTITUIO DO NOVO: PREPARANDO O TRABALHO COM A COISA MENTAL

Marcus Vincius de Oliveira

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TUDO QUE EXISTE MERECE PERECER

Slvia Maria Ferreira2

A FORMAO EM SADE MENTAL: QUESTES PERMANENTES

A inveno coletiva da Sade Mental

A hospitalidade e a rede de Sade Mental

A educao permanente em Sade e as questes permanentes formao em Sade Mental

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A INVENO COLETIVA DA SADE MENTAL

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A HOSPITALIDADE E A REDE DE SADE MENTAL

Fernanda Otoni de Barros4

Preliminares: da oferta encostada no convite!

A oferta, a demanda e o tratamento questes da formao permanente

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A EDUCAO PERMANENTE EM SADE E AS QUESTES PERMANENTES FORMAO EM SADE MENTAL

Ricardo Burg Ceccim5