Anda di halaman 1dari 16

BAB 1 PENDAHULUAN Trauma bahan kimia dapat terjadi pada kecelakaan yang terjadi di dalam laboratorium, industry, pekerjaan

yang memakai bahan kimia, pekerjaan pertanian, dan peperangan yang memakai bahan kimia di abad modern. Bahan kimia yang dapat mengakibatkan kelainan pada mata dapat dibedakan dalam bentuk : trauma asan dan trauma basa atau alkali. Pengaruh bahan kimia sangat bergantung pada pH, kecepatan dan jumlah bahan kimia yang diserap, dan hebatnya rudapaksa pada jaringan mata sendiri. Bahan asam akan segera mengadakan presipitasi dan koagulasi dengan protein jaringan kemudian nekrosis. Biasanya hanya terbatas konjungtiva atau lapisan kornea yang superfisial1. Bahan basa atau alkali dapat menembus kornea masuk ke dalam kamera okuli anterior terus sampai ke retina dalam waktu yang singkat. Bahan alkali bersifat koagulasi sel-sel dan terjadi proses saponifikasi, dehidrasi serta eksfoliasi. Akibat daya penetrasi tinggi dari bahan alkali, maka kerusakan yang ditimbulkan lebih dalam dan lebih banyak, dan setelah sembuh akan meninggalkan komplikasi seperti simblefaron, kekeruhan kornea yang menetap, penutupan saluran air mata yang menetap1. Dibanding bahan asam, maka trauma oleh bahan alkali cepat dapat merusak dan menembus kornea1,. Setiap trauma kimia pada mata memerlukan tindakan segera. Irigasi daerah yang terkena merupakan tindakan yang segera harus dilakukan karena dapat memberikan penyulit yang lebih berat. Prognosis tegantung pada sejauh mana bahan kimia itu menembus sampai ke dalam mata3. Umumnya berhubungan juga dengan beratnya trauma kimia pada mata dan struktur adneksa yang muncul3,4.

BAB II TRAUMA KIMIA EPIDEMIOLOGI Lebih dari 60% dari trauma kimia terjadi dalam kecelakaan kerja, 30% di rumah, dan 10% akibat kekerasan. Sebanyak 20% trauma kimia secara signifikan mengakibatkan cacat visual dan kosmetik. Hanya 15% dari pasien dengan trauma kimia berat yang mencapai perbaikan visual yang fungsional. Secara global, predileksi ras tidak bisa dipastikan, akan tetapi pria muda berkulit hitam lebih cenderung berpotensi tinggi. Pria 3 kali lebih cenderung mengalami trauma kimia daripada wanita. Trauma kima dapat menyerang setiap umur, akan tetapi, trauma paling banyak terjadi pada pasien berusia 16 45 tahun4.

ETIOLOGI Banyak bahan kimia yang digunakan di rumah-rumah dan lingkungan kerja yang dapat menyebabkan trauma kimia. 1. Bahan Asam Umumnya asam menyebabkan cedera (trauma) ocular termasuk asam sulfat, asam hidroklorik, asam nitrat, asam asetat, asam khromik, dan asam hidrofluorat. Ledakan accu mobil, yang menyebabkan luka bakar (cedera) asam sulfat, mungkin merupakan asam yang paling sering mencederai mata. Asam hidrofluorat dapat ditemukan pada pembersih karat di rumah, pengkilat alumunium, dan petugas pembersihan. Industri tertentu yang menggunakan asam hidrofluorat untuk membersihkan batu bata, pengikisan kaca, electropolishing, tanning kulit. Asam hidrofluorat juga digunakan untuk fermentasi control di pabrik. Toksisitas hidrofluorat okuler dapat terjadi dari paparan gas dan cairan.3

2. Bahan Kimia Basa

Zat alkali pada umumnya mengandung ammonium hidroksida, potasium hidroksida, sodium hidroksida, kalsium hidroksida, dan magnesium hidroksida. Zat yang mengandung seperti senyawa tersebut dan dapat ditemukan di rumah seperti larutan
2

alkali, semen, kapur, dan ammonia. Semprotan balon udara dengan sodium hidroklorida pada pemompaan dan mungkin dapat menyebabkan keratitis alkali. Selain itu, bunga api dan percikan api mengandung magnesium hidroksida dan fosfor3.

PATOFISIOLOGI Trauma kimia pada mata adalah trauma yang mengenai bola mata baik diakibatkan oleh zat asam (zat dengan pH < 7) ataupun basa (zat dengan pH > 7) yang dapat menyebabkan kerusakan struktur bola mata tersebut. Tingkat keparahan trauma dikaitkan dengan jenis, volume, konsentrasi, durasi pajanan, dan derajat penetrasi dari zat kimia. Mekanisme cedera antara asam dan basa sedikit berbeda4. Trauma Asam Asam dipisahkan dalam dua mekanisme, yaitu ion hidrogen dan anion dalam kornea. Molekul hidrogen merusak permukaan okular dengan mengubah pH, sementara anion merusak dengan cara denaturasi protein, presipitasi dan koagulasi. Koagulasi protein umumnya mencegah penetrasi yang lebih lanjut dari zat asam, dan menyebabkan tampilan ground glass dari stroma korneal yang mengikuti trauma akibat asam. Sehingga trauma pada mata yang disebabkan oleh zat kimia asam cenderung lebih ringan daripada trauma yang diakibatkan oleh zat kimia basa4. Bahan kimia asam yang mengenai jaringan akan mengadakan denaturasi dan presipitasi dengan jaringan protein disekitarnya, karena adanya daya buffer dari jaringan terhadap bahan asam serta adanya presipitasi protein maka kerusakannya cenderung terlokalisir. Bahan asam yang mengenai kornea juga mengadakan presipitasi sehingga terjadi koagulasi, kadang-kadang seluruh epitel kornea terlepas. Bahan asam tidak menyebabkan hilangnya bahan proteoglikan di kornea. Bila trauma diakibatkan asam keras maka reaksinya mirip dengan trauma basa.2 Bila bahan asam mengenai mata maka akan segera terjadi koagulasi protein epitel kornea yang mengakibatkan kekeruhan pada kornea, sehingga bila konsentrasi tidak tinggi maka tidak akan bersifat destruktif seperti trauma alkali. Biasanya kerusakan hanya pada bagian superfisial

saja. Koagulasi protein ini terbatas pada daerah kontak bahan asam dengan jaringan. Koagulasi protein ini dapat mengenai jaringan yang lebih dalam.2,5 Asam hidrofluorik adalah satu pengecualian. Asam lemah ini secara cepat melewati membran sel, seperti alkali. Ion fluoride dilepaskan ke dalam sel, dan memungkinkan menghambat enzim glikolitik dan bergabung dengan kalsium dan magnesium membentuk insoluble complexes. Nyeri lokal yang ekstrim bisa terjadi sebagai hasil dari immobilisasi ion kalsium, yang berujung pada stimulasi saraf dengan pemindahan ion potassium. Fluorinosis akut bisa terjadi ketika ion fluoride memasuki sistem sirkulasi, dan memberikan gambaran gejala pada jantung, pernafasan, gastrointestinal, dan neurologic3. Bahan kimia asam Asam cenderung berikatan dengan protein Menyebabkan koagulasi protein plasma Koagulasi protein ini, sebagai barrier yang membatasi penetrasi dan kerusakan lebih lanjut Luka hanya terbatas pada permukaan luar saja.

Asam masuk ke bilik mata depan menimbulkan iritis dan katarak.

Gangguan persepsi penglihatan

Trauma Basa (Alkali) Trauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam, karena bahan-bahan basa memiliki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipolifik dimana dapat secara cepat untuk penetrasi sel membran dan masuk ke bilik mata depan, bahkan sampai retina.Trauma basa akan memberikan iritasi ringan pada mata apabila dilihat dari luar. Namun, apabila dilihat pada bagian dalam mata, trauma basa ini mengakibatkan suatu kegawatdaruratan. Basa akan menembus kornea, kamera okuli anterior sampai retina dengan cepat, sehingga berakhir dengan kebutaan. Pada trauma basa akan terjadi penghancuran jaringan kolagen kornea. Bahan kimia basa bersifat koagulasi sel dan terjadi proses safonifikasi, disertai dengan dehidrasi.5 Bahan alkali atau basa akan mengakibatkan pecah atau rusaknya sel jaringan. Pada pH yang tinggi alkali akan mengakibatkan safonifikasi disertai dengan disosiasi asam lemak membrane sel. Akibat safonifikasi membran sel akan mempermudah penetrasi lebih lanjut zat alkali. Mukopolisakarida jaringan oleh basa akan menghilang dan terjadi penggumpalan sel kornea atau keratosis. Serat kolagen kornea akan bengkak dan stroma kornea akan mati. Akibat edema kornea akan terdapat serbukan sel polimorfonuklear ke dalam stroma kornea. Serbukan sel ini cenderung disertai dengan pembentukan pembuluh darah baru atau neovaskularisasi. Akibat membran sel basal epitel kornea rusak akan memudahkan sel epitel diatasnya lepas. Sel epitel yang baru terbentuk akan berhubungan langsung dengan stroma dibawahnya melalui plasminogen aktivator. Bersamaan dengan dilepaskan plasminogen aktivator dilepas juga kolagenase yang akan merusak kolagen kornea. 5 Selain itu gangguan penyembuhan epitel yang berkelanjutan dengan ulkus kornea dan dapat terjadi perforasi kornea. Kolagenase ini mulai dibentuk 9 jam sesudah trauma dan puncaknya terdapat pada hari ke 12-21. Biasanya ulkus pada kornea mulai terbentuk 2 minggu setelah trauma kimia. Pembentukan ulkus berhenti hanya bila terjadi epitelisasi lengkap atau vaskularisasi telah menutup dataran depan kornea. Bila alkali sudah masuk ke dalam bilik mata depan maka akan terjadi gangguan fungsi badan siliar. Cairan mata susunannya akan berubah, yaitu terdapat kadar glukosa dan askorbat yang berkurang. Kedua unsur ini memegang peranan penting dalam pembentukan jaringan kornea.5

Pada trauma alkali akan terbentuk kolagenase yang akan menambah bertambah kerusakan kolagen kornea. Alkali yang menembus ke dalam bola mata akan merusak retina sehingga akan berakhir dengan kebutaan penderita1. Bahan kimia alkali Pecah atau rusaknya sel jaringan dan Persabunan disertai disosiasi asam lemak membran sel penetrasi lebih lanjut Mukopolisakarida jaringan menghilang & terjadi penggumpalan sel kornea Serat kolagen kornea akan membengkak & kornea akan mati Edema terdapat serbukan sel polimorfonuklear ke dalam stroma, cenderung disertai masuknya pemb.darah (Neovaskularisasi) Dilepaskan plasminogen aktivator & kolagenase (merusak kolagen kornea) Terjadi gangguan penyembuhan epitel Berkelanjutan menjadi ulkus kornea atau perforasi ke lapisan yang lebih dalam, merusak retina Kebutaan

DIAGNOSIS Diagnosis pada trauma mata dapat ditegakkan melalui gejala klinis, anamnesis dan pemeriksaan fisik dan penunjang. Namun hal ini tidaklah mutlak dilakukan dikarenakan trauma kimia pada mata merupakan kasus gawat darurat sehingga hanya diperlukan anamnesa singkat.6 Anamnesis. Pada anamnesis sering sekali pasien menceritakan telah tersiram cairan atau tersemprot gas pada mata atau partikel-partikelnya masuk ke dalam mata. Perlu diketahui apa persisnya zat kimia dan bagaimana terjadinya trauma tersebut (misalnya tersiram sekali atau akibat ledakan dengan kecepatan tinggi) serta kapan terjadinya trauma tersebut.6 Perlu diketahui apakah terjadi penurunan visus setelah cedera atau saat cedera terjadi. Onset dari penurunan visus apakah terjadi secara progresif atau terjadi secara tiba tiba. Nyeri, lakrimasi, dan pandangan kabur merupakan gambaran umum trauma. Dan harus dicurigai adanya benda asing intraokular apabila terdapat riwayat salah satunya apabila trauma terjadi akibat ledakan.3,6

Gejala Klinis. Terdapat gejala klinis utama yang muncul pada trauma kimia yaitu, epifora, blefarospasme, dan nyeri berat. Trauma akibat bahan yang bersifat asam biasanya dapat segera terjadi penurunan penglihatan akibat nekrosis superfisial kornea. Sedangkan pada trauma basa, kehilangan penglihatan sering bermanifestasi beberapa hari sesudah kejadian. Namun sebenarnya kerusakan yang terjadi pada trauma basa lebih berat dibanding trauma asam.(6)

Manifestasi fisik umum dari cedera kimia untuk mata meliputi: Penurunan ketajaman visual : visual ketajaman awal dapat menurun karena kerusakan

epitel kornea, kabut, lakrimasi meningkat, atau ketidaknyamanan. Dalam kimia moderat-untuksensasi terbakar parah terlihat segera setelah cedera, kabut kornea mungkin minimal pada presentasi dengan visi yang baik, tetapi dapat meningkat secara signifikan dengan waktu, sangat menurunkan penglihatan4.

Peningkatan TIO

: Peningkatan TIO secara tiba-tiba bisa disebabkan oleh deformasi dan

pemendekan kolagen, sehingga mempersempit ruang anterior. Peningkatan TIO yang lama secara mendadak berkaitan dengan tingkat peradangan segmen anterior4. Inflamasi konjungtiva konjungtiva berlebihan4. Partikel dalam konjungtiva forniks : lebih sering ditemukan dengan cedera partikulat, seperti plester. Jika tidak dikeluarkan, partikel-partikel sisa dapat berfungsi menjadi reservoir untuk pelepasan kimia lanjutan dan cedera. Partikel-partikel ini harus dikeluarkan sebelum penyembuhan permukaan mata dimulai4. Iskemia Perilimbal : Tingkat iskemia limbal (pemucatan) mungkin adalah indikator prognosis yang paling penting untuk penyembuhan kornea masa depan karena sel-sel induk limbal bertanggung jawab atas repopulasi epitel kornea. Secara umum, semakin besar tingkat kepucatan , semakin buruk prognosisnya. Namun, adanya sel-sel induk perilimbal yang utuh tidak menjamin penyembuhan epitel normal. Luasnya kepucatan harus dicatat dalam setiap jam4. Defek kornea epitel : Kerusakan epitel kornea dapat berkisar dari keratitis epitel pungtata (KEP) difus ringan dengan defek epitel lengkap. Defek epitel lengkap tidak dapat dilakukan dengan pewarna fluorescein secepat pada abrasi kornea rutin, sehingga mungkin akan terlewatkan. Jika diduga defek epitel namun tidak ditemukan pada evaluasi awal, mata harus diperiksa ulang setelah beberapa menit. Luasnya defek harus dicatat sehingga dapat disimpan untuk rencana pengobatan pada kunjungan berikutnya4. Kabut stroma : Kabut dapat berkisar dari kornea jernih (kelas 0) ke kekeruhan lengkap (kelas 5) tanpa melihat ke dalam ruang anterior4. Perforasi kornea : Jarang terjadi pada penderita, lebih cenderung terjadi setelah paparan awal (dari hari sampai minggu) pada cedera mata berat yang memiliki kemampuan penyembuhan yang buruk4. Reaksi inflamasi bilik anterior : hal ini dapat bervariasi dengan melihat sel dan flare pada : Berbagai derajat hiperemis konjungtiva dan pembengkakan

adalah hal yang memungkinkan, dan bahkan cedera kimia ringan dapat menimbulkan respon

reaksi fibrinoid yang kuat ruang anterior. Secara umum, hal ini lebih sering terjadi dengan cedera alkali karena penetrasi yang lebih dalam4.

Kerusakan adnexal / parut : Mirip dengan cedera kimia pada daerah kulit lainnya, hal ini dapat mengakibatkan masalah paparan berat jika jaringan parut menghambat penutupan kelopak mata, karena itu, menunjukkan permukaan mata yang sudah rusak4.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan yang seksama sebaiknya ditunda sampai mata yang terkena zat kimia sudah terigasi dengan air dan pH permukaan bola mata sudah netral. Obat anestesi topikal atau lokal sangat membantu agar pasien tenang, lebih nyaman dan kooperatif sebelum dilakukan pemeriksaan. Setelah dilakukan irigasi, pemeriksaan dilakukan dengan perhatian khusus untuk memeriksa kejernihan dan keutuhan kornea, derajat iskemik limbus, tekanan intra okular, konjungtivalisasi pada kornea, neovaskularisasi, peradangan kronik dan defek epitel yang menetap dan berulang.6 Pemeriksaan penunjang dalam kasus trauma kimia mata adalah pemeriksaan pH bola mata secara berkala dengan kertas lakmus. Irigasi pada mata harus dilakukan sampai tercapai pH normal. Pemeriksaan bagian anterior mata dengan lup atau slit lamp bertujuan untuk mengetahui lokasi luka. Pemeriksaan oftalmoskopi direk dan indirek juga dapat dilakukan. Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan tonometri untuk mengetahui tekanan intraokular.6

Trauma asam: Ground glass appearance

Gambar menunjukkan koagulasi protein yang berlaku pada mata akibat trauma asam, dan menimbulkan kekeruhan pada kornea, dimana yang nantinya akan cenderung untuk masuk ke bilik depan mata dan bisa menimbulkan katarak.

Menurut klasifikasi Thoft maka trauma basa dapat dibedakan dalam : 1 1. Derajat 1 2. Derajat 2 3. Derajat 3 : Hiperemi konjungtiva disertai dengan keratitis pungtata : Hiperemi konjungtiva disertai dengan hilang epitel kornea : Hiperemi disertai dengan nekrosis konjuntiva dan lepasnya epitel kornea 4. Derajat 4 : Konjungtiva perilimal nekrosis sebanyak 50%

Gambar Klasifikasi Trauma Kimia, (a) derajat 1, (b) derajat 2, (c) derajat 3, (d) derajat 4
10

PENATALAKSANAAN Tatalaksana Emergensi.5 1.Irigasi Merupakan hal yang krusial untuk meminimalkan durasi kontak mata dengan bahan kimia dan untuk menormalisasi pH pada saccus konjungtiva yang harus dilakukan sesegera mungkin. Larutan normal saline (atau yang setara) harus digunakan untuk mengirigasi mata selama 15-30 menit samapi pH mata menjadi normal (7,3). Pada trauma basa hendaknya dilakukan irigasi lebih lama, paling sedikit 2000 ml dalam 30 menit. Makin lama makin baik.Jika perlu dapat diberikan anastesi topikal, larutan natrium bikarbonat 3%, dan antibiotik. Irigasi dalam waktu yang lama lebih baik menggunakan irigasi dengan kontak lensa (lensa yang terhubung dengan sebuah kanul untuk mengirigasi mata dengan aliran yang konstan.

2. Double eversi pada kelopak mata Dilakukan untuk memindahkan material yang terdapat pada bola mata. Selain itu tindakan ini dapat menghindarkan terjadinya perlengketan antara konjungtiva palpebra, konjungtiva bulbi, dan konjungtiva forniks.

3. Debridemen Pada daerah epitel kornea yang mengalami nekrotik sehingga dapat terjadi re-epitelisasi pada kornea.Trauma kimia ringan (derajat 1 dan 2) dapat diterapi dengan pemberian obat-obatan seperti steroid topikal, sikloplegik, dan antibiotik profilaksis selama 7 hari. Sedangkan pada trauma kimia berat, pemberian obat-obatan bertujuan untuk mengurangi inflamasi, membantu regenerasi epitel dan mencegah terjadinya ulkus kornea.

4. Medikamentosa Steroid bertujuan untuk mengurangi inflamasi dan infiltrasi neutofil. Namun pemberian steroid dapat menghambat penyembuhan stroma dengan menurunkan sintesis kolagen dan menghambat migrasi fibroblas. Untuk itu steroid hanya diberikan secara inisial dan di tappering off setelah 710 hari. Dexametason 0,1% ED dan Prednisolon 0,1% ED diberikan setiap 2 jam. Bila diperlukan dapat diberikan Prednisolon IV 50-200 mg

11

Sikloplegik untuk mengistirahatkan iris, mencegah iritis dan sinekia posterior. Atropin 1% ED atau Scopolamin 0,25% diberikan 2 kali sehari.

Asam askorbat mengembalikan keadaan jaringan scorbutik dan meningkatkan penyembuhan luka dengan membantu pembentukan kolagen matur oleh fibroblas kornea. Natrium askorbat 10% topikal diberikan setiap 2 jam. Untuk dosis sitemik dapat diberikan sampai dosis 2 gr.

Beta bloker/karbonik anhidrase inhibitor untuk menurunkan tekanan intra okular dan mengurangi resiko terjadinya glaukoma sekunder. Diberikan secara oral asetazolamid (diamox) 500 mg.

Antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi oleh kuman oportunis. Tetrasiklin efektif untuk menghambat kolagenase, menghambat aktifitas netrofil dan mengurangi pembentukan ulkus. Dapat diberikan bersamaan antara topikal dan sistemik (doksisiklin 100 mg). Pembedahan.3,5 Pembedahan Segera: sifatnya segera dibutuhkan untuk revaskularisasi limbus,

mengembalikan populasi sel limbus dan mengembalikan kedudukan forniks. Prosedur berikut dapat digunakan untuk pembedahan:

Pengembangan kapsul Tenon dan penjahitan limbus bertujuan untuk mengembalikan vaskularisasi limbus juga mencegah perkembangan ulkus kornea.

Transplantasi stem sel limbus dari mata pasien yang lain (autograft) atau dar donor (allograft) bertujuan untuk mengembalikan epitel kornea menjadi normal.

Graft membran amnion untuk membantu epitelisasi dan menekan fibrosis

Pembedahan Lanjut: pada tahap lanjut dapat menggunakan metode berikut:


Pemisahan bagian-bagian yang menyatu pada kasus conjungtival bands dan simblefaron. Pemasangan graft membran mukosa atau konjungtiva. Koreksi apabila terdapat deformitas pada kelopak mata.

12

Keratoplasti dapat ditunda sampai 6 bulan. Makin lama makin baik, hal ini untuk memaksimalkan resolusi dari proses inflamasi.

Keratoprosthesis bisa dilakukan pada kerusakan mata yang sangat berat dikarenakan hasil dari graft konvensional sangat buruk.

KOMPLIKASI Komplikasi dari trauma mata juga bergantung pada berat ringannya trauma, dan jenis trauma yang terjadi. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus trauma basa pada mata antara lain: 1. Simblefaron, adalah gejala gerak mata terganggu, diplopia, lagoftalmus, sehingga kornea dan penglihatan terganggu.

2. Kornea keruh, edema, neovaskuler 3. Sindroma mata kering 4. Katarak traumatik, trauma basa pada permukaan mata sering menyebabkan katarak. Komponen basa yang mengenai mata menyebabkan peningkatan pH cairan akuos dan menurunkan kadar glukosa dan askorbat. Hal ini dapat terjadi akut ataupun perlahanlahan. Trauma kimia asam sukar masuk ke bagian dalam mata maka jarang terjadi katarak traumatik. 5. Glaukoma sudut tertutup 6. Entropion dan phthisis bulbi
13

Ptisis Bulbi.

PROGNOSIS Prognosis trauma kimia pada mata sangat ditentukan oleh bahan penyebab trauma tersebut. Derajat iskemik pada pembuluh darah limbus dan konjungtiva merupakan salah satu indikator keparahan trauma dan prognosis penyembuhan. Iskemik yang paling luas pada pembuluh darah limbus dan konjungtiva memberikan prognosa yang buruk. Bentuk paling berat pada trauma kimia ditunjukkan dengan gambaran cooked fish eye dimana prognosisnya adalah yang paling buruk, dapat terjadi kebutaan. Dapat ditentukan dengan banyak system klasifikasi, contohnya klasifikasi Hughes: Ringan Sedang Prognosis baik Kornea keruh, sehingga sukar melihat iris dan pupil secara terperinci Terdapat nekrosis dan iskemi ringan pada konjungtiva dan kornea Prognosis baik Terdapat erosi epitel kornea Kekeruhan yang ringan pada kornea Tidak terdapat iskemia dan nekrosis kornea ataupun konjungtiva

14

Berat Prognosis buruk Akibat kekeruhan kornea, pupil tidak dapat dilihat Konjungtiva dan sklera pucat

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidharta. Trauma Kimia. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga, Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2009; h 271 273. 2. American College of Emergency Phycisians. Management of Ocular Complaints. Diunduh tanggal 18 Maret 2014 dari http://www.acep.org/content.aspx?id=26712 3. Weaver, C. N. M., Rosen, C. L., Burns, Ocular ., eMedicine Journal. 2012. 4. Randleman, J.B., Bansal, A. S., Burns, Chemical., eMedicine Journal. 2011. 5. Kanski, Jack J. Chemical Conjunctivitis. Clinical Ophthalmology. Butterworth Heinemann; page 89 90. 6. Dua, H. S., King, A.J., Joseph, A. 2001 New classification for ocular surface burns, 85: 1379-1383, British Journal of Ophthalmology. Diakses 18 maret 2014, dari http://bjo.bmj.com/content/85/11/1379.full.pdf new classification.

16