Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN STROKE HEMORAGIC DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUP DR.

KARIADI
Laporan ini disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh : Nu hi!"#"$i H"ni%"h &&'&'(()&(''))

PROGRAM PENDIDIKAN PRO*ESI NERS +URUSAN KEPERAWATAN *AKULTAS KEDOKTERAN UNI,ERSITAS DIPONEGORO &'(-

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIC I. De%inisi Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang erkem ang !epat aki at gangguan "ungsi otak "okal #atau glo al$ dengan ge%ala-ge%ala yang erlangsung selama &' %am atau le ih yang lain yang %elas selain menye a kan kematian tanpa adanya penye a (askuler) #Hendro Susilo* &+++$ Stroke atau !edera !ere ro(askuler adalah kehilangan "ungsi otak yang diaki atkan oleh erhentinya suplai darah ke agian otak sering ini adalah kulminasi penyakit sere ro(askuler selama #Smelt,er -) Su,anne* &++&$ Stroke hemoragik adalah dis"ungsi neurologi "okal yang akut dan dise a kan oleh perdarahan primer su stansi otak yang ter%adi se!ara spontan ukan oleh karena trauma kapitis* dise a kan oleh karena pe!ahnya pem uluh arteri* (ena dan kapiler) #Wid%a%a* .//'$) II. P"$o%isiolo.i Stroke hemoragik adalah stroke yang dise a kan oleh pe!ahnya pem uluh darah sehingga menye a akan ter%adinya perdarahan %aringan otak maupun ruangan otak # (entrikuler* su dural* su arahnoid $ 0da dua entuk stroke hemoragik* yaitu 1 a) Perdarahan intra !ere ral Pe!ahnya pem uluh darah otak terutama karena hipertensi mengaki atkan darah masuk ke dalam %aringan otak* mem entuk massa atau hematom yang menekan %aringan otak dan menim ulkan oedema di sekitar otak) Peningkatan T2K yang ter%adi dengan !epat dapat mengaki atkan kematian yang mendadak karena herniasi otak) Perdarahan intra !ere ral sering di%umpai di daerah putamen* talamus* su kortikal* nukleus kaudatus* pon* dan !ere ellum) Hipertensi kronis di e erapa tahun)

mengaki atkan peru ahan struktur dinding perm uluh darah lipohyalinosis atau nekrosis "i rinoid) ) Perdarahan su ara!hnoid Pe!ahnya pem uluh darah karena aneurisma atau

erupa

03M)

0neurisma paling sering didapat pada per!a angan pem uluh darah esar di sirkulasi willisi) 03M dapat di%umpai pada %aringan otak dipermukaan pia meter dan (entrikel otak* ataupun didalam (entrikel otak dan ruang su arakhnoid) Pe!ahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang su arakhnoid mengaki atkan ter%adinya peningkatan T2K yang mendadak* meregangnya struktur peka nyeri* sehinga tim ul nyeri kepala he at) Sering pula di%umpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya) Peningkatan T2K yang mendadak %uga mengaki atkan perdarahan su hialoid pada retina dan penurunan kesadaran) Perdarahan su arakhnoid dapat mengaki atkan (asospasme pem uluh darah sere ral) 3asospasme ini seringkali ter%adi 4-5 hari setelah tim ulnya perdarahan* men!apai pun!aknya hari ke 5-/* dan dapat menghilang setelah minggu ke &-5) Tim ulnya (asospasme diduga karena interaksi antara ahan- ahan yang erasal dari darah dan dilepaskan kedalam !airan sere rospinalis dengan pem uluh arteri di ruang su arakhnoid) 3asospasme ini dapat mengaki atkan dis"ungsi otak glo al #nyeri kepala* penurunan kesadaran$ maupun "okal #hemiparese* gangguan hemisensorik* a"asia danlain-lain$) Otak dapat er"ungsi %ika ke utuhan O& dan glukosa otak dapat terpenuhi) 6nergi yang dihasilkan didalam sel sara" hampir seluruhnya melalui proses oksidasi) Otak tidak punya !adangan O& %adi kerusakan* kekurangan aliran darah otak walaupun se entar akan menye a kan gangguan "ungsi) Demikian pula dengan ke utuhan glukosa se agai ahan akar meta olisme otak* tidak oleh kurang dari &+ mg7 karena akan menim ulkan koma) Ke utuhan glukosa se anyak &5 7 dari seluruh ke utuhan glukosa tu uh* sehingga ila kadar glukosa plasma

turun sampai 8+ 7 akan ter%adi ge%ala dis"ungsi sere ral) Pada saat otak hipoksia* tu uh erusaha memenuhi O& melalui proses meta olik anaero * yang dapat menye a kan dilatasi pem uluh darah otak) III.M"ni%es$"si Klini/ Ge%ala - ge%ala -30 mun!ul aki at daerah tertentu tak er"ungsi yang dise a kan oleh terganggunya aliran darah ke tempat terse ut) Ge%ala itu mun!ul er(ariasi* ergantung agian otak yang terganggu) Ge%alage%ala itu antara lain ersi"at #Harsono*.//9$ 1 a) Sementara Tim ul hanya se entar selama e erapa menit sampai e erapa %am dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengo atan) Hal ini dise ut Transient ischemic attack #T20$) Serangan wu%ud sama* memper erat atau malah menetap) ) Sementara*namun le ih dari &' %am Ge%ala tim ul le ih dari &' %am dan ini disse ut re(ersi le is!hemi! neurologi! de"isit #:2;D$ !) Ge%ala makin lama makin erat #progresi"$ Hal ini dese a kan gangguan aliran darah makin lama makin erat yang dise ut progressing stroke atau stroke ine(olution d) Sudah menetap<permanen Tanda dan ge%ala stroke yang mun!ul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena .) Pengaruh terhadap status mental1 tidak sadar* kon"us* lupa tu uh se elah &) Pengaruh se!ara "isik 1 paralise* dis"agia* gangguan sentuhan dan sensasi* gangguan penglihatan 4) Pengaruh terhadap komunikasi1 i!ara tidak %elas* kehilangan ahasa Dilihat dari agian hemis"er yang terkena tanda dan ge%ala dapat erupa1 Hemis"er kiri Mengalami hemiparese kanan Hemis"er kanan hemiparese se elah kiri tu uh isa mun!ul lagi dalam

Perilaku lam at dan hati-hati Kelainan lapang pandang kanan Dis"agia glo al 0"asia Mudah "rustasi I,. Ko01li/"si

penilaian uruk mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sehingga memungkinkan ter%atuh ke sisi yang erlawanan terse ut

Komplikasi utama pada stroke hemoragik seperti Su Disritmia) Pasien dengan stroke yang mendapatkan terapi antikoagulan untuk ter%adinya perdarahan di tempat lain) Komplikasi lainnya antara lain1

0rahnoid

Hemoragik #S0H$ adalah seperti 1 3asospasme* Hidrosephalus* dan eresiko

.) =erhu ungan dengan imo ilisasi1 in"eksi perna"asan* nyeri pada daerah tertekan* konstipasi* trom ople itis &) =erhu ungan dengan paralise1 nyeri punggung* dislokasi sendi* de"ormitas* ter%atuh 4) =erhu ungan dengan kerusakan otak1 epilepsy* sakit kepala ,. Pe0e i/s""n Penun2"n. .) La oratorium 1 Peningkatan H * Ht iasa menyertai pada stroke yang erat Peningkatan leukosit menandakan selain adanya in"eksi %uga stress "isik ataupun ter%adi kematian %aringan PT < PTT untuk melihat "ungsi pem ekuan darah se elum pem erian terapi antikoagulan Lum al Pungsi dilakukan ila tidak ada peningkatan T2K* untuk melihat adanya perdarahan su arahnoid* ditandai dengan adanya darah pada !airan -S> dari lum al pungsi &) :adiogra"i1 -T S!an* untuk melihat adanya edema* hematoma* iskemi dan in"ark

M:2 1 menun%ukkan daerah yang mengalami in"ark* hemoragik* 66G1 Memperlihatkan daerah lesi yang spesi"ik 0ngiogra"i sere ral 1 menentukan penye a seperti perdarahan* oklusi* rupture* o struksi :ontgen Kepala 1 menggam arkan peru ahan kelen%ar lempeng pineal daerah yang erlawanan dari massa yang meluas* kalsi"ikasi karotis interna) #Marilynn 6) Doenges* &+++$ ,I. Pen./"2i"n P i0e a) Airway Perlu dika%i apakah ada sum atan< enda asing* massa leher* tonsil yang mem esar yang dapat mengham at %alan napas pasien) Waspadai pula kemungkinan adanya !edera pada ser(ikal) ) Breathing =iasanya pada pasien commotio cerebri ter%adi peru ahan pola na"as* terkadang na"as er unyi* stridor* tersedak* ronkhi* mengi* positi") !) Circulation Pantau adanya peru ahan tekanan darah atau peru ahan "rekuensi %antung dan klasi"ikasi perdarahan yang ter%adi) d) Disability ?ang dika%i ialah tingkat kesadaran* ukuran dan reaksi pupil) Dalam mengka%i dapat menggunakan G-S maupun 03P@) =iasanya pasien mengalami kehilangan kesadaran sementara* amnesia seputar ke%adian* (ertigo* sirkope* tinitus* kehilangan pendengaran* aal pada ekstremitas) peru ahan dalam penglihatan* gangguan penge!apan dan %uga pen!iuman) Selain itu %uga kehilangan penginderaan seperti penge!apan* pen!iuman* pendengaran* sangat sensiti" terhadap sentuhan dan getaran* kehilangan sensasi se agian tu uh* kesulitan dalam menentukan posisi tu uh stroke se!ara spesi"ik*

e) Exposure Saat pasien pertama kali datang ke @nit Gawat Darurat* perawat maupun petugas kesehatan yang er%aga perlu segera mem uka seluruh pakaian pasien dengan tu%uan untuk memudahkan dalam memeriksa dan menge(aluasi keadaan pasien se!ara menyeluruh) ;amun* suhu tu uh klien %uga harus tetap di%aga agar tidak mengalami hipotermi) ,II. Pen./"2i"n Se/un!e Pengka%ian Sekunder .) Pemeriksaan >isik Head to Toe Periksa adanya lesi* perdarahan* laserasi* memar* maupun hematom) O ser(asi adanya gigi yang tanggal maupun gigi palsu) -ek adanya "raktur pada daerah ser(ikal* dada* pel(is* tulang ekstremitas) &) 0kti(itas < istirahat 1 Merasa kesulitan melakukan kegiatan karena kelemahan* kehilangan sensasi atau paralysis #hemiplegia$* gangguan penglihatan* gangguan tingkat kesadaran 4) Sirkulasi 1 :iwayat penyakit %antung* polisitemia* hipotensi postural* hipertensi arterial* "rekuensi nadi yang er(ariasi* disritmia* peru ahan irama 6KG* =ruits pada arteri karotis* "emoralis* iliaka yang a normal ') 2ntegritas 6go 1 Perasaan tidak erdaya* putus asa* emosi yang la il* kesulitan untuk mengekspresikan diri 5) 6liminasi 1 Peru ahan pola erkemih seperti inkontinensia urin* anuria* distensi a domen* ising usus isa negati(e 9) Makanan<!airan A elakang* dan

;a"su makan erkurang* mula muntah selama "ase akut* kehilangan sensasi pada lidah* pipi* tenggorokan* dis"agia* adanya riwayat DM* penngkatan lemak dalam darah* o esitas) 8) ;eurosensori A Lima area pengka%ian neurologik yaitu 1 a) >ungsi sere ral meliputi status mental* "ungsi intelektual* daya pikir* status emosional* persepsi* kemampuan motorik* kemampuan ahasa) ) >ungsi syara" !ranial meliputi ner(us !ranial 2 sampai B22 !) >ungsi sensori meliputi sensasi taktil* sensasi nyeri dan suhu* (i rasi dan propiosepsi* merasakan posisi* dan integrasi sensasi d) >ungsi motorik meliputi ukuran otot* tonus otot* kekuatan otot* keseim angan dan koordinasi e) >ungsi :e"leks meliputi re"leks kontraksi a dominal* dan a inski) C) ;yeri < kenyamanan 1 Sakit kepala* tingkah laku yang er eda- eda* gelisah* ketegangan otot /) Perna"asan 1 :iwayat merokok* ketidakmampuan menelan* mem atukkan* na"as tidak teratur* suara na"as ronkhi karena aspirasi .+) Keamanan 1 Gangguan penglihatan* peru ahan sensori persepsi* tidak mampu mengenali o %ek* warna* kata dan wa%ah* gangguan respon terhadap panas* dingin* kesulitan menelan* gangguan dalam memutuskan) ..) 2nteraksi so!ial A Masalah i!ara* ketidakmampuan dalam erkomunikasi ,III. Di".nos" !"n In$e 3ensi Ke1e "4"$"n a) Ketidake"ekti"an pola napas neurologis erhu ungan dengan kerusakan rakoiradialis* patella* ankle*

Tu%uan 1 Pola na"as e"ekti" Kriteria hasil1 - :: .C-&+ D permenit - 6kspansi dada normal 2nter(ensi 1 - Ka%i "rekuensi* irama* kedalaman perna"asan) - 0uskultasi unyi na"as) - Pantau penurunan unyi na"as) - Pastikan kepatenan O& inasal - 0tur intake !airan untuk mengoptimalkan keseim angan - =erikan posisi yang nyaman 1 semi "owler - =erikan instruksi untuk latihan na"as dalam - Monitor tanda E tanda (ital klien - -atat kema%uan yang ada pada klien tentang perna"asan ) =ersihan %alan na"as tidak e"ekti" erhu ungan dengan menurunnya re"leks atuk dan menelan* imo ilisasi Tu%uan 1 Falan na"as tetap e"ekti") Kriteria hasil 1 a) ) !) Klien tidak sesak na"as Tidak ada ron!hi* whee,ing ataupun suara na"as tam ahan Tidak retraksi otot antu perna"asan Perna"asan teratur* :: .9-&+ D per menit Ka%i dan pantau pernapasan* re"lek atuk dan sekresi Posisikan tu uh dan kepala untuk menghindari o struksi %alan napas dan mem erikan pengeluaran sekresi yang optimal Lakukan penghisapan sekresi sesuai indikasi

2nter(ensi 1

d) e) ") !)

0uskultasi dada untuk mendengarkan unyi %alan napas setiap ' %am =erikan oksigenasi sesuai ad(is Pantau =G0 dan H sesuai indikasi per"usi %aringan otak erhu ungan dengan

Ketidake"ekti"an Tu%uan 1

perdarahan intra !ere ral Per"usi %aringan otak dapat ter!apai se!ara optimal Kriteria hasil 1 Klien tidak gelisah Tidak ada keluhan nyeri kepala G-S '*5*9 Tanda-tanda (ital normal #nadi 1 9+-.++ kali permenit* suhu1 4949*8 -* perna"asan .9-&+ kali permenit$ 2nter(ensi a$ $ !$ d$ e$ "$ g$ =erikan pen%elasan kepada keluarga klien tentang se a -se a gangguan per"usi %aringan otak dan aki atnya 0n%urkan kepada klien untuk ed rest total O ser(asi dan !atat tanda-tanda (ital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua %am =erikan posisi kepala le ih tinggi .5-4+ dengan letak %antung # eri antal tipis$ 0n%urkan klien untuk menghindari erle ihan -iptakan lingkungan yang tenang dan atasi pengun%ung Kola orasi dengan tim dokter dalam pem erian o at neuroprotektor atuk dan menge%an

d)

Ham atan .$ Tu%uan 1

mo ilitas

"isik

erhu ungan

dengan

hemiparese<hemiplegia Klien mampu melaksanakan akti(itas "isik sesuai dengan kemampuannya &$ Kriteria hasil 4$ Tidak ter%adi kontraktur sendi =ertam ahnya kekuatan otot Klien menun%ukkan tindakan untuk meningkatkan mo ilitas

2nter(ensi a$ @ ah posisi klien tiap & %am $ 0%arkan klien untuk melakukan latihan gerak akti" pada ekstrimitas yang tidak sakit !$ Lakukan gerak pasi" pada ekstrimitas yang sakit d$ =erikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi "ungsionalnya e$ Tinggikan kepala dan tangan "$ Kola orasi dengan ahli "isioterapi untuk latihan "isik klien

e)

Gangguan persepsi sensori 1 pera aan yang penekanan pada sara" sensori .$ &$ Tu%uan 1

erhu ungan dengan

Meningkatnya persepsi sensorik 1 pera aan se!ara optimal) Kriteria hasil 1 - Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan "ungsi persepsi - Klien mengakui peru ahan dalam kemampuan untuk mera a dan merasa - Klien dapat menun%ukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap peru ahan sensori 4$ 2nter(ensi

a$ Tentukan kondisi patologis klien $ Ka%i kesadaran sensori* seperti mem edakan panas<dingin* ta%am<tumpul* posisi agian tu uh<otot* rasa persendian !$ =erikan stimulasi terhadap rasa sentuhan* seperti mem erikan klien suatu enda untuk menyentuh* mera a) =iarkan klien menyentuh dinding atau atas- atas lainnya) d$ Lindungi klien dari suhu yang lindungan yang erle ihan* ka%i adanya er ahaya) 0n%urkan pada klien dan

keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal e$ 0n%urkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya ila perlu dan menyadari posisi agian tu uh yang sakit) agian tu uh yang =uatlah klien sadar akan semua

tera aikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit* latihan yang mem awa area yang sakit melewati garis tengah* ingatkan indi(idu untuk merawata sisi yang sakit) "$ Hilangkan ke isingan<stimulasi eksternal yang erle ihan) g$ Lakukan (alidasi terhadap persepsi klien ") Ham atan komunikasi (er al yang erhu ungan dengan penurunan sirkulasi darah otak .$ Tu%uan Proses komunikasi klien dapat er"ungsi se!ara optimal &$ Kriteria hasil - Ter!iptanya suatu komunikasi dimana ke utuhan klien dapat dipenuhi - Klien mampu merespon setiap maupun isarat 4$ 2nter(ensi a$ =erikan metode alternati" komunikasi* misal dengan ahasa isyarat erkomunikasi se!ara (er al

$ 0ntisipasi setiap ke utuhan klien saat erkomunikasi !$ =i!aralah dengan klien se!ara pelan dan gunakan pertanyaan yang %awa annya GyaH atau GtidakH d$ 0n%urkan kepada keluarga untuk tetap erkomunikasi dengan klien e$ Hargai kemampuan klien dalam erkomunikasi "$ Kola orasi dengan "isioterapis untuk latihan wi!ara g) :esiko ketidakseim angan nutrisi kurang dari ke utuhan tu uh erhu ungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan .$ Tu%uan Tidak ter%adi gangguan nutrisi &$ Kriteria hasil - =erat adan dapat dipertahankan<ditingkatkan - H dan al umin dalam atas normal 4$ 2nter(ensi a$ Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah* menelan dan re"lek atuk $ Letakkan posisi kepala le ih tinggi pada waktu* selama dan sesudah makan !$ Stimulasi i ir untuk menutup dan mem uka mulut se!ara manual dengan menekan ringan diatas %ika di utuhkan d$ Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e$ "$ Mulailah untuk mem erikan makan peroral setengah !air* makan lunak ketika klien dapat menelan air 0n%urkan klien untuk erpartisipasidalam program latihan<kegiatan g$ Kola orasi dengan tim dokter untuk mem erikan !iran melalui i( atau makanan melalui selang i ir<di awah dagu

DA*TAR PUSTAKA

-arpenito* Lynda Fuall) &+++) 5u/u S"/u Di".nos" Ke1e "4"$"n) 6disi C* Fakarta 1 6G-) Doenges* M) &+++) Rencana asuhan keperawatan: 6G-1 Fakarta) Harsono) &+++) !apita "elekta #eurologi) ?ogyakarta 1 Gad%ah Mada @ni(ersity Press) Herdman* T) Heather) &+..) #A#DA $nternational : Diagnosa !eperawatan % De&inisi dan !lasi&ikasi '()' * '()+, Fakarta 1 6GSmelt,er I =are) &++&) Brunner - "uddarth textbook o& medical surgical #ursing,#Cth ed)$) Philadelphia1 Lippin!ott-:a(en) Susilo* Hendro) &+++) "imposium "troke. ato&isiologi Dan enanganan "troke. "uatu endekatan Baru /illenium $$$) =angkalan) Wid%a%a* Linardi) .//') ato&isiologi dan enatalaksanaan "troke) Sura aya 1 La <@P> 2lmu Penyakit Sara"* >K @nair<:S@D Dr) Soetomo edoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien) #edisi ke-4$)