Anda di halaman 1dari 4

Kuesioner Untuk mengetahui tingkat Pengetahuan Masyarakat tentang Jaminan Kesehatan Nasional

Bapak / Ibu yang terhormat, Saya adalah mahasiswa Pengalaman Belajar Lapangan Fakultas Kesehatan Masyarakat ni!ersitas "ndalas, yang sedang menyelesaikan tugas indi!idu# $alam rangka mengumpulkan data, saya memohon kesediaan dan bantuan bapak / Ibu meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini# %asil dari kuesioner ini sepenuhnya akan digunakan untuk kepentingan penelitian tentang pengetahuan bapak/ibu tentang &aminan Kesehatan 'asional# &awaban kuesioner ini akan terjamin kerahasiaannya, oleh karena itu bapak / Ibu tidak perlu menuliskan nama# Mengingat keberhasilan penelitian ini akan sangat bergantung kepada kelengkapan jawaban, dimohon dengan sangat agar kiranya jawaban dapat diberikan selengkap mungkin# Kejujuran serta kesungguhan Bapak / Ibu dalam mengisi kuesioner ini akan sangat berarti dan sangat saya hargai#

"tas kesediaan serta kerjasama Bapak / Ibu, saya u(apkan banyak terima kasih#

%ormat Saya,

Fitriana

No. Responden A. Deskripsi Lokasi Penelitian

Kabupaten Ke(amatan

) )

*#Pariaman *# Pariaman tara +# Pariaman ,imur -# Pariaman Selatan .# Pariaman ,engah *# Bungo ,anjuang +# Kp# ,angah -# Kp# Kandang .# Kajaj

+# Kota Pariaman

$esa

/# Kaluat 0# "ir Santok 1# 2ub# Mentawai 3# Sei Pasak

B. Identitas Responden *# 'ama 4esponden )5555555555555555555555555555 +# &enis Kelamin ) *# Laki6laki +# Perempuan -# Status Perkawinan ) .# mur /# Berat Badan ) ) *# Menikah +# Belum Menikah -# &anda/duda tahun kg

0# Pendidikan ,erakhir ) *# ,idak/belum sekolah /# SM" +# Belum/tidak tamat S$ 0# $-/S* ke atas -# S$ .# SMP 1#Pekerjaan ) *#,idak bekerja .# Petani +# Pedagang /# P'S/"B4I -# Buruh pabrik 7# Lainnya,sebutkan) 55555 3# &umlah total anggota keluarga yang tinggal di rumah ini) orang

KU !I"N R P N# $A%UAN MA!&ARAKA$ $ N$AN# JAMINAN K ! %A$AN NA!I"NAL DI 'ILA&A% K RJA PU!K !MA! AIR !AN$"K $A%UN ()*+ !ilanglah ,-. salah satu /a0a1an yang menurut anda 1enar *#"pakah ibu/bapak mengetahui tentang &K' 8 a# ya b# tidak +# "pakah kepanjangan dari &K'8 a# &aminan Kesehatan 'egara b# &aminan Kesehatan 'asional (# &aminan Kemandirian 'egara d# &aminan Kesejahteraan 'asional -# Kapan mulai diselenggarakan &K' 8 a# * &anuari +9*b# * Februari +9*. (# * $esember +9*d# * &anuari +9*. .# Siapakan Badan Penyelenggara &K'8 a# BP&S II b# BP&S Kesehatan (# P,# "SK:S d# P,#&"MS;S,:K /# ndang6undang apa yang menjadi landasan &K' 8 a# b# (# d# S&S' 'o# .9 ,ahun +99. $ *7./ Pasal -* 'o# -0 ,ahun +997 'o# +- ,ahun +99.

0# Bagaimana kelompok &amkesmas dan &KSS setelah &K'8 a# akan tetap b# dibiarkan (# dimasukkan kedalam kelompok PBI d# dimasukkan kedalam kelompok 'on PBI 1# Menurut "nda apa Kepanjangan PBI8 a# Pemberi Bantuan Iuran b# Penerima Bantuan Iuran (# Pelaksana Bantuan Iuran d# Pendapatan Bantuan Iuran 3# Siapa Sajakah Kelompok 'on PBI8 a# Pengusaha ,empe b# Keluarga miskin (# Fakir d# Petani yang tidak mampu 7# "pakah sudah ada Sosialisasi dari Puskesmas tentang &K'8 a# Sudah b# Belum *9# "pakah Ibu/Bapak mau ikut serta mensukseskan &K'8 a# mau b# tidak (# ragu6ragu d# ikut6ikutan

,:4IM" K"SI% ","S P"4,ISIP"SI "'$"