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Enfermedades infecciosas

Nota
La medicina es una ciencia en continuo cambio. A medida que se hacen nuevas investigaciones y que la experiencia clnica se ampla, y a pesar de nuestras advertencias alarmadas de que estamos llegando al n de la era de los antibiticos, la incidencia de bacterias resistentes sigue elevndose. Las proporciones de Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina, de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirida en el hospital (MRSA) y las cepas de Enterococcus resistente a la vancomicina (VRE) siguen aumentando. MRSA adquirida en la comunidad (MRSAc) hoy en da es comn en todo el mundo. Acinetobacter y Pseudomo- nas multirresistentes son realidades diarias en muchos de nuestros hospitales. La prensa ahora est alertando al pblico en general sobre la existencia de hospita- les sucios. Como nunca antes, es fundamental que los profesionales del cuidado de la salud entiendan los principios de la terapia antiinfecciosa apropiada y el uso prudente de agentes antiinfecciosos. stos deben reservarse para infec- ciones tratables, no usarse para calmar al paciente o a su familia. Con mucha fre- cuencia, los pacientes con infecciones virales, en quienes no se garantiza la terapia antiinfecciosa, llegan al consultorio del mdico esperando que se les trate con un antibitico. Tambin los trabajadores del rubro de la salud suelen recetar antibi- ticos a menudo para cumplir con esas expectativas. Los mdicos sin conocimiento de los principios de microbiologa utilizan agentes antiinfecciosos de la misma forma que usaran medicamentos ms convencionales, como agentes antiina- matorios, medicamentos antihipertensivos y para padecimientos cardacos. Usan uno o dos antibiticos de amplio espectro para tratar a todos los pacientes.

a LANGE medical book

Enfermedades infecciosas
Segunda edicin

FREDERICK S. SOUTHWICK, M.D.


Profesor de Medicina Jefe de Enfermedades Infecciosas Vicepresidente de Medicina University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida

Traduccin: Diana Guadalupe Pineda Snchez

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO

Director editorial: Javier de Len Fraga Editor sponsor: Gabriel Romero Hernndez Correccin de estilo: Eloy Pineda Rojas Composicin y formacin: Servicios editoriales 6Ns S.A. de C.V.

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomen- dada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar infor- macin sobre los valores normales.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la primera edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C.P. 01376, Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Nm. 736 ISBN 13: 978-970-10-7023-9 Translated from the second English edition of: Infectious diseases. A clinical short course Copyright 2008, by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN 13: 978-0-07-1477222 1234567890 Impreso en Mxico 0876543219 Printed in Mexico

Dedicatoria
Para mi madre y mi padre, para Ann y Wayne Southwick y para mi hermosa esposa, Kathie Southwick por todo su afectuoso apoyo.

Contenido
Las lminas a color se encuentran entre las pginas 180 y 181. Colaboradores Prefacio Agradecimientos 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA 2 SNDROME SPTICO EL 3 PACIENTE FEBRIL 4 INFECCIONES PULMONARES 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL 10 STD INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO BLANDO viii ix xi 1 57 66 79 120 139 167 190 231 256 273 288 322 349 365 384 396 435

11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE LAS ARTICULACIONES PROSTTICAS, INFECCIONES DE PIE DIABTICO Y ARTRITIS SPTICA 12 INFECCIONES PARASITARIAS 13 INFECCIONES ZOONTICAS 14 BIOTERRORISMO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO 16 INFECCIONES EN EL HUSPED INMUNODEFICIENTE 17 INFECCIN POR VIH ndice alfabtico

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Colaboradores

Bernard Hirschel, M.D.

Frederick S. Southwick, M.D.

Profesor de medicina Divisin de enfermedades infecciosas Universidad de Ginebra Ginebra, Suiza


P. Daniel Lew, M.D.

Profesor de medicina Jefe de enfermedades infecciosas Vicepresidente de medicina University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida
Sankar Swaminathan, M.D.

Profesor de medicina y jefe de enfermedades infecciosas Universidad de Ginebra Ginebra, Suiza


Reuben Ramphal, M.D.

Profesor asociado de medicina Divisin de enfermedades infecciosas University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida

Profesor de medicina Divisin de enfermedades infecciosas University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida

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Prefacio

EL FINAL DE LA ERA DE LOS ANTIBITICOS?


Las revistas Time y Newsweek han anunciado el Fin de la era de los antibiticos. Haciendo eco a las preocupaciones de muchos expertos en enfermedades infecciosas y en polticas de salud. El reportaje de The Chicago Tribune sobre Hospitales insalubres advierte que el uso excesivo de antibiticos est produciendo grmenes resistentes a los medicamentos que se estn propagando de los hospitales a la comunidad en ndices sin precedentes. Los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) hoy en da suelen encontrarse en los pacientes hospitalizados y, hay un nuevo Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad resistente a la meticilina (cMRSA) muy virulento, que est infectando a atletas de preparatoria y universidad. La tuberculosis ampliamente resistente a medicamentos (XDR-TB) ha tenido como resultado casi 100% de mortalidad en una epidemia en Sudfrica. Las enfermedades infecciosas recin descubiertas, como el SARS, la gripe aviar, la ehrlichia, la enfermedad de Lyme y la encefalitis del Nilo del Oeste estn surgiendo como amenazas a nuestro bienestar. La malaria sigue siendo una de las principales causas de muerte en muchos lugares del mundo. El ataque bioterrorista de 2001 en Estados Unidos que despleg esporas de ntrax por medio del correo ilustra la necesidad crtica de que los profesionales del rubro de la salud reconozcan las manifestaciones de este patgeno casi olvidado y de otros que pueden usarse como armas de destruccin masiva. La epidemia del SIDA sigue teniendo consecuencias devastadoras en el sur de frica y se est propagando a un ndice alarmante en Asia y la antigua Unin Sovitica. Las cepas del VIH resistentes a la terapia antirretroviral estn aumentando en Estados Unidos y Europa. Ahora se est conrmando que enfermedades que se consideraban con etiologas no infecciosas tienen orgenes microbianos. Las enfermedades infecciosas estn resurgiendo como una de las principales prioridades en todo el mundo, y para cumplir con las necesidades del siglo xxi, los profesionales del cuidado de la salud deben contar con conocimientos slidos sobre las enfermedades infecciosas clnicas.

CARACTERSTICAS DE LA SEGUNDA EDICIN


Esta es la segunda edicin de un libro de texto ideado como un curso de 30 das diseado para proporcionar bases slidas sobre los principios de las enfermedades infecciosas clnicas. Se ha creado un compendio conciso de este campo tan importante que permite a un mdico, un estudiante de medicina, una enfermera practicante y un asistente de mdico entender, diagnosticar y tratar enfermedades infecciosas comunes. Al parecer, llegar a dominar el campo de las enfermedades infecciosas es una tarea abrumadora, muchos libros de texto del campo tienen ms de mil pginas. Nuestro objetivo ha sido hacer de esta tarea algo fcil y que se disfrute. Al indicar el nmero de das que deben ser destinados al estudio de cada captulo, hemos creado un horario para completar cada tema. Al dar un pequeo paso a la vez, una tarea que parece difcil puede realizarse de forma ms fcil. El libro se ha acortado para que sea posible completarlo en 30 das. Esto se hizo posible creando una variedad amplia de cuadros en donde se resumen los mtodos de la valoracin clnica, de las dosis de los agentes antiinfecciosos y las toxicidades de los medicamentos; no es obligatorio memorizar la informacin, pero s es necesario consultarla cuando se atiende a los pacientes. Los captulos estn organizados por sistemas de rganos, siempre que es posible, porque sta es la forma en que los mdicos se enfrentan a las enfermedades infecciosas. Al igual que en la edicin anterior, las preguntas gua inician cada captulo para motivar al lector a buscar informacin a medida que va leyendo el texto. La posible gravedad de cada enfermedad se valora para dar al mdico inexperto un sentido de la velocidad con que debe iniciarse el tratamiento. Se incluyen los temas clave en reas sombreadas para destacar la informacin ms importante a saber por el mdico al manejar cada infeccin. Tambin se incluyen diagramas simples donde se resumen los tratamientos, adems de los principios de la patognesis. Todos los captulos se han actualizado para reflejar el tratamiento y las guas diagnsticas actuales de la Infectious Disease Society of ix

/ PREFACIO infecciones. Creemos rmemente que slo mediante una campaa educativa, coordinada para ensear los principios de las enfermedades infecciosas, y el uso prudente de los agentes que las combaten podemos evitar el Fin de la era de los antibiticos.

America (IDSA) y se han incluido referencias actualizadas al nal de cada captulo. El objetivo es mejorar la comprensin que logran los profesionales del cuidado de la salud sobre las enfermedades infecciosas, adems de proporcionarles los mtodos ms recientes en el manejo de las

Agradecimientos

Agradezco al doctor Morton Swartz, quien fue el primero en inspirar mi inters hacia las enfermedades infecciosas. Tambin estar siempre agradecido con los doctores James McGuigan y Tom Stossel por ser mis mentores a lo largo de mi carrera. Gracias a mis colaboradores, los doctores P. Daniel Lew, Reuben Ramphal, Sankar Swaminathan y Bernard Hirschel por sus aportaciones tan adecuadas y bien escritas. El doctor Hirschel y yo agradecemos a los doctores Markus Flepp, Vronique Schier y Rainer Weber su apoyo en las secciones del captulo 17. Gracias a los muchos estu-

diantes de medicina de la University of Florida que me proporcionaron retroalimentacin til sobre la primera edicin. Sus comentarios han guiado muchas de las mejoras en la segunda edicin. Expreso un agradecimiento especial a James Shanahan, de McGraw-Hill, quien ha sido mi caja de resonancia a lo largo del proceso de redaccin, fundamental para hacer de esta segunda edicin una publicacin de la serie Lange. Por ltimo, reconozco el excelente trabajo de ilustracin de Roger Hoover. Frederick Southwick

xi

Terapia antiinfecciosa
Tiempo recomendado para completarse: 3 das

Frederick Southwick, M.D.

PREGUNTAS GUA
1. Nos encontramos en el final de la era de los antibiticos? 2. Por qu de pronto estn apareciendo supermicrobios en nuestros hospitales? 3. Cmo se vuelven resistentes las bacterias a los antibiticos? 4. Cmo se puede evitar la seleccin continua de microorganismos altamente resistentes? 5. El tratamiento antibitico siempre es el mejor curso de accin? 6. Un antibitico cura todas las infecciones? 7. Cules son las estrategias del uso ptimo de los antibiticos? 8. Cmo se distingue una colonizacin de una infeccin y por qu es importante esta distincin?

A pesar de las advertencias extremas de que estamos llegando al nal de la era de los antibiticos, la incidencia de bacterias resistentes a los mismos sigue elevndose. Las proporciones de Streptococcus pneumoniae resistentes a la penicilina, del Staphylococcus aureus a la meticilina contrada en hospitales (MRSA) y de cepas de Enterococcus a la vancomicina (VRE) siguen en aumento. La MRSA contrada en la comunidad (cMRSA) ahora es comn en todo el mundo. Acinetobacter y Pseudomonas multirresistentes son realidades de todos los das en muchos de nuestros hospitales. La prensa est alertando al pblico en general de la existencia de hospitales sucios. Es importante que los profesionales mdicos entiendan los principios de la terapia antiinfecciosa apropiada y el uso prudente de los agentes antiinfecciosos, los cuales necesitan reservarse para las infecciones tratables; no deben usarse para calmar al paciente o a su familia. Muchas veces los pacientes con infecciones virales, que no necesitan una terapia antiinfecciosa, llegan al consultorio del mdico esperando ser tratados con antibiticos, los trabajadores del sector salud los recetan con mucha frecuencia para cumplir con tales expectativas. Los mdicos sin conocimiento de los principios de la microbiologa utilizan agentes antiinfecciosos ms que medicamentos convencionales como los antiinamatorios,

los antihipertensivos y los cardacos. Usan uno o dos antibiticos de espectro amplio para tratar a todos los pacientes que se sospecha padecen infecciones. Muchos antibiticos de espectro amplio pueden tratar de forma efectiva casi todas las infecciones bacterianas, sin necesidad de un diagnstico causante especco. Sin embargo, su uso excesivo y emprico ha tenido como resultado la seleccin de patgenos muy resistentes. No se recomienda un mtodo simplista para la terapia antiinfecciosa, y se ha probado que el establecimiento de una serie de reglas simples jas sobre el uso de estos agentes es daino para los pacientes. Este mtodo ignora la asombrosa adaptabilidad de bacterias, hongos y virus. No es coincidencia que estas formas de vida ms primitivas hayan sobrevivido por millones de aos, mucho ms que la raza humana. Las reglas para el uso de la terapia antiinfecciosa son dinmicas y deben tomar en cuenta la capacidad de patgenos para adaptarse a las presiones selectivas que ejerce el uso excesivo de agentes antibiticos, antifungicidas y antivirales. Los das del mtodo de la escopeta para tratar las enfermedades infecciosas deben terminar, o ms pacientes se infectarn con microorganismos multirresistentes que no pueden tratarse. Slo mediante el uso prudente de la terapia antiinfecciosa podemos esperar que se retrase el nal de la era antibitica.

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

PUNTOS CLAVE Sobre la terapia antiinfecciosa


1. Con mucha frecuencia se recetan antibiticos para cumplir con las expectativas del paciente en lugar de hacerlo para tratar una infeccin bacteriana real. 2. Un solo antibitico no puede cumplir con todas las necesidades de las enfermedades infecciosas. 3. Los mdicos ignoran la asombrosa adaptabilidad de bacterias, hongos y virus que amenazan a su paciente. 4. La terapia antiinfecciosa es dinmica y requiere un entendimiento bsico de la microbiologa. 5. El mtodo de la escopeta para tratar las enfermedades infecciosas debe terminar o es probable que, en verdad, experimentemos el final de la era de los antibiticos.
Conjugacin

pilosidad

plsmido

Transduccin

DNA de bacterifago

Bacterias donadoras

Bacterias receptoras DNA desnudo

Transformacin

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS


MODIFICACIONES GENTICAS QUE LLEVAN A LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Para entender porqu los antibiticos deben usarse con prudencia, es necesario que el mdico entienda cmo se adaptan las bacterias a su ambiente. Es posible que se desarrolle una mutacin de punto en su DNA cuando se replican, la cual ocurre en el ambiente natural pero no ofrece ventajas para la supervivencia a menos que las bacterias se coloquen bajo presiones selectivas. En el caso de una mutacin que vuelve resistente a un antibitico especco, la exposicin al mismo le permite al clon crecer, mientras que el resto muere sin poder competir por nutrientes. Por tanto, la cepa resistente se vuelve la flora bacteriana dominante. Adems de las mutaciones puntuales, las bacterias pueden usar tres mecanismos principales para transferir material gentico: 1. Conjugacin. Con frecuencia las bacterias contienen estructuras de DNA circulares y de doble hlice llamadas plsmidos, las cuales yacen fuera del genoma bacteriano (figura 1.1), con carga de genes de resistencia (R) que, a travs de un mecanismo llamado conjugacin, pueden transferirse de una bacteria a otra. El plsmido se codifica para la formacin de una pilosidad en la superficie externa de la bacteria donadora, que se pega a una

Donador desintegrado por lisina

Bacteria receptora

Figura 1.1. Mecanismos por los cuales


las bacterias transfieren genes de resistencia antibitica.

segunda y sirve como puente para la transferencia del DNA del donador a la bacteria receptora para volverla resistente. 2. Transduccin. Los bacterifagos son segmentos de DNA cubiertos de protenas que se pegan a la pared bacteriana e inyectan DNA en un proceso llamado transduccin. Estas partculas infecciosas pueden transferir genes de resistencia a 3. varias bacterias. Transformacin. La bacteria donadora tambin puede liberar segmentos lineales de DNA cromosmico, que es absorbido ms adelante por la bacteria receptora e incorporado al genoma del receptor. A este proceso se le denomina transformacin, y al DNA desnudo capaz de incorporarse en el genoma de la bacteria receptora se le llama transposn (gura 1.1). La transformacin natural ocurre con mayor frecuencia en las especies Streptococcus, Haemophilus y Neisseria. Los transposones pueden transferir varios genes de resistencia antibitica en un solo evento y se ha demostrado que son responsables de los altos niveles de resistencia a la vancomicina en los enterococos.

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS

PUNTOS CLAVE Sobre la resistencia a los antibiticos


1. Las bacterias pueden modificar rpidamente su composicin gentica por medio de a) mutacin puntual. b) transferencia de DNA por conjugacin de plsmidos. c) transferencia de DNA por transduccin de bacterifagos. d) transferencia de DNA por transformacin de transposones. 2. La capacidad de las bacterias para compartir DNA proporciona una ventaja para la supervivencia, porque les permite adaptarse rpidamente a la exposicin a los antibiticos. 3. Entre las modificaciones bioqumicas que llevan a la resistencia antibitica se incluyen a) la degradacin o modificacin del antibitico. b) la reduccin de la concentracin de antibitico bacteriano al inhibir la entrada o por bombas de eflujo. c) la modificacin del blanco del antibitico 4. Bajo la presin de seleccin de los antibiticos, la pregunta no es si las bacterias tomarn el control, sino cundo lo harn.

enlace amida en el anillo -lactmico. La actividad de transferencia ocurre, sobre todo, mediante plsmidos y transposones. Existen varias clases de -lactamasas, algunas tienen preferencia por romper los enlaces de las penicilinas; otras, por destruir cefalosporinas especcas o la carbenicilina. Las de espectro extendido (ESBL) destruyen fcilmente casi todas las cefalosporinas. Otra clase es resistente al clavulanato, un agente que se agrega a numerosos antibiticos para inhibir la actividad de sta. Algunas bacterias son capaces de producir -lactamasas llamadas carbapenemasas, que desactivan al imipenem y al meropenem. Los bacilos gramnegativos producen un espectro ms amplio de -lactamasas que los microorganismos grampositivos y, por tanto, las infecciones surgen con ms frecuencia en pacientes tratados por perodos prolongados con antibiticos de amplio espectro. En algunos casos, la actividad de la -lactamasa es baja antes de que la bacteria se exponga a los antibiticos; sin embargo, despus de la exposicin, se induce su actividad. Enterobacter es un excelente ejemplo, en una prueba inicial, esta bacteria gramnegativa parece sensible a las cefalosporinas; despus del tratamiento con stas, la actividad de la -lactamasa aumenta, se desarrolla resistencia y la infeccin del paciente reincide. Por esta razn, no son recomendables las cefalosporinas de tercera generacin para las infecciones graves con Enterobacter.

OTRAS MODIFICACIONES

ENZIMTICAS DE LOS ANTIBITICOS

Por tanto, las bacterias poseen varias formas de transferir su DNA y comparten con promiscuidad su informacin gentica. Esta abundancia proporciona una ventaja para la supervivencia al permitirles adaptarse muy rpidamente a su ambiente. MECANISMOS BIOQUMICOS PARA LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Para cules protenas codican estos genes resistentes y cmo trabajan stas? Los mecanismos mediante los cuales las bacterias resisten los antibiticos se clasican en tres grupos principales:
Degradacin o modicacin del antibitico Reduccin de la concentracin del antibitico bacteriano Modicacin del blanco del antibitico.

La eritromicina se desactiva con facilidad mediante una esterasa que hidroliza el anillo de lactona del antibitico, misma que ha sido identicada en Escherichia coli. Se han descubierto otras enzimas desactivantes de eritromicina mediadas por plsmidos en las especies de Streptococcus y S. aureus. El cloranfenicol se desactiva por medio de la cloranfenicol acetiltransferasa, aislada de bacterias grampositivas y gramnegativas; los aminoglucsidos mediante las acetiltransferasas; tambin las bacterias por medio de la fosforilacin y la adenilacin. Estas enzimas de resistencia se encuentran en muchas cepas gramnegativas y se detectan en mayor medida en enterococos, S. aureus y S. epidermis.

Reduccin de la concentracin de antibitico bacteriano

INTERFERENCIA CON LA ENTRADA DE ANTIBITICO


Para que un antibitico funcione, debe tener la capacidad de penetrar la bacteria y llegar a su blanco bioqumico. Las bacterias gramnegativas contienen una capa externa formada por lpidos que impide la penetracin de reactivos hidroflicos (como casi todos los antibiticos). El paso de antibiticos hidroflicos se facilita con la presencia de porinas (pequeos canales en las paredes celulares de las bacterias gramnegativas que permiten el paso de molculas

Degradacin o modificacin del antibitico

-LACTAMASAS
Muchas bacterias sintetizan una o ms enzimas llamadas -lactamasas, que desactivan los antibiticos rompiendo el

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

cargadas). Las mutaciones que llevan a la prdida de porinas pueden reducir la penetracin de antibiticos y llevar a la resistencia antibitica.

PRODUCCIN DE LAS BOMBAS DE EFLUJO


Se han descubierto transposones que decodican para una bomba dependiente de energa que pueden bombear activamente tetraciclina fuera de las bacterias. Se ha observado un eujo activo de antibiticos en muchas bacterias entricas gramnegativas, este mecanismo se usa para resistir el tratamiento antibitico con tetraciclina, macrlidos y uoroquinolona. S. aureus, S. epidermis, S. pyogenes, estreptococos grupo B y S. pneumoniae tambin pueden utilizar bombas de eujo dependientes de energa, para resistir los antibiticos. Modificacin del blanco del antibitico

de adenina en el RNA ribosmico bacteriano, inhibiendo la unin antibitica al ribosoma. La resistencia ribosmica a la gentamicina, la tobramicina y la amikacina es menos comn debido a que estos aminoglucsidos tienen muchos sitios de unin en el ribosoma bacteriano y requieren varias mutaciones bacterianas antes de que se bloquee su unin. CONCLUSIONES Las bacterias pueden transferir fcilmente genes de resistencia antibitica. Las bacterias tienen varios mecanismos para destruir antibiticos, reducir la concentracin de antibiticos e interferir con la unin de stos. Bajo las presiones selectivas del tratamiento antibitico prolongado, la pregunta no es si la bacteria resistente tomar el control sino cundo lo har.

ALTERACIONES DE LOS PRECURSORES DE LA PARED CELULAR


Son la base para el VRE. La unin de vancomicina y teicoplanina requiere que la d-alanina-d-alanina est al nal de los precursores de peptidoglucano de la pared celular de las bacterias grampositivas. Las cepas resistentes de Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis contienen el plsmido vanA, que codica una protena que sintetiza d-alanina-dlactato en lugar de d-alanina-d-alanina al nal del precursor de peptidoglucano. La prdida de la d-alanina terminal reduce marcadamente la unin de vancomicina y teicoplanina, lo que permite que la bacteria mutante sobreviva y crezca en presencia de estos antibiticos.

DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS


Entre las caractersticas que deben tomarse en cuenta cuando se administran antibiticos se incluyen la absorcin (si se manejan antibiticos orales), el volumen de distribucin, el metabolismo y la excrecin. Estos factores determinan la dosis de cada medicamento y el intervalo en su administracin. Para quitar efectivamente la infeccin bacteriana, es necesario mantener los niveles en sangre del antibitico por arriba de la concentracin inhibitoria mnima (MIC) por un perodo signicativo. Para cada patgeno, la MIC se determina diluyendo de manera serial el antibitico en un medio lquido que contenga 104 bacterias por mililitro. Los tubos vacunados se incuban durante la noche hasta que el extracto sin antibitico agregado se vuelve turbio o nublado, como resultado del crecimiento bacteriano. La concentracin ms baja de antibitico que evita el crecimiento bacteriano activo (es decir, mantiene limpio el medio lquido) constituye la MIC (gura 1.2). Entonces los analizadores automatizados pueden determinar rpidamente los patgenos individuales y la MIC para varios antibiticos, y estos datos sirven para guiar la eleccin de antibiticos por parte del mdico. La concentracin media del bactericida se determina tomando cada tubo limpio y vacunando una lmina de medio slido con la solucin. Luego se entuban las lminas para permitir que se formen colonias. La concentracin ms baja de antibitico que bloquea todo el crecimiento de bacterias (es decir, evita el crecimiento de colonias en el medio slido) representa la concentracin media del bactericida. La cura exitosa de una infeccin depende de varios factores relacionados con el husped, adems de la concentracin del antibitico en sangre. Sin embargo, los investigadores han intentado predecir el xito del tratamiento diagramando los niveles de antibitico en sangre contra el tiempo. Se eva-

CAMBIOS EN LAS ENZIMAS BLANCO


Las penicilinas y las cefalosporinas se enlazan a protenas especcas llamadas protenas de unin de penicilina (PBP) en la pared celular bacteriana. S. pneumoniae resistente a la penicilina muestra cantidades reducidas de PBP o PBP que unen la penicilina con menor anidad, o ambas. La unin menor de penicilina reduce la capacidad del antibitico para matar las bacterias blanco. La base para la resistencia antibitica en el MRSA es producto de PBP de baja anidad codicados por el gen mecA. Las mutaciones en las enzimas blanco dihidropteroato sintetasa y dihidrofolato reductasa provocan resistencia a la sulfonamida y al trimetoprim, respectivamente. Las mutaciones simples de aminocidos que alteran la funcin de la DNAgirasa puede tener como resultado la resistencia a las uoroquinolonas.

ALTERACIONES EN EL SITIO DE UNIN RIBOSMICA


Las tetraciclinas, los macrlidos, las lincosamidas y los aminoglucsidos actan unindose a los ribosomas bacterianos e interrumpiendo su funcin (consltense las descripciones de los antibiticos individuales en pginas posteriores de este captulo). Cierto nmero de genes de resistencia codican enzimas que desmetilan los residuos

DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS

MIC y MBC
Vacnense todos los tubos con 104 bacterias, incbense a 38C 12 horas Limpio Turbio

Concentracin inhibitoria mnima (MIC) = 2 g/ml


Crecimiento Despus tmese una muestra de cada tubo limpio y vacnese una lmina de cultivo. Incbese a 38C 12 h No hay crecimiento

g/ml 3

g/ml 4

g/ml g/ml

Concentracin media del bactericida (MBC) = 3

Figura 1.2. Comprensin de la concentracin inhibitoria mnima y la concentracin bactericida mnima.

lan tres parmetros (gura 1.3): el tiempo por arriba de la MIC (T>MIC), proporcin entre la concentracin pico de antibitico y la MIC (Cmx/MIC) y la proporcin entre el rea bajo la curva (AUC) y la MIC (AUC/MIC). Los ndices de cura para los antibiticos -lactmicos se maximizan al mantener los niveles en sangre por arriba de la MIC durante >50% del tiempo. Las concentraciones pico tienen menos importancia para estos antibiticos, y las concentraciones en sangre 8 veces por arriba de la MIC

no tienen ms benecio que facilitar la penetracin hacia sitios menos permeables del cuerpo. A diferencia de los antibiticos -lactmicos, los aminoglucsidos y las uoroquinolonas muestran una muerte dependiente de la concentracin. Los estudios in vitro demuestran que estos antibiticos presentan una mayor mortandad cuanto mayores sean las concentraciones que exceden la MIC. Los niveles pico elevados de estos antibiticos pueden ser ms efectivos que los bajos para curar infecciones. Por tanto, para el tratamiento con aminoglucsidos y uoroquinolonas la Cmx/MIC y el AUC/MIC son ms tiles para maximizar la efectividad. En el tratamiento de las bacterias gramnegativas, se ha sugerido que los aminoglucsidos alcanzan una efectividad mxima cuando la Cmx/MIC es de 10 a 12. En el caso de las uoroquinolonas, se obtienen mejores resultados en la neumona adquirida en la comunidad cuando el AUC/MIC es >34. Para evitar el desarrollo de resistencia a la uoroquinolona en S. pneumoniae, los estudios in vitro han sugerido que el AUC/MIC debe ser >50. Para P. aeruginosa, se requiere un AUC/MIC >200. Los estudios in vitro tambin demuestran que los aminoglucsidos y las uoroquinolonas muestran un efecto posantibitico: cuando se retira el antibitico, se presenta un retraso en la recuperacin del crecimiento bacteriano. Las bacterias gramnegativas muestran un retraso de 2 a 6 horas en la recuperacin de crecimiento activo despus de los aminoglucsidos y las uoroquinolonas, pero no muestran retraso despus de penicilinas y cefalosporinas. Sin embargo, estas ltimas suelen provocar un retraso de 2 horas en la recuperacin de microorganismos grampositivos. Los

PUNTOS CLAVE Sobre las dosis de antibiticos


1. La absorcin, el volumen de distribucin, el metabolismo y la excrecin afectan los niveles de antibiticos en sangre. 2. La concentracin inhibitoria media es til para guiar la eleccin del antibitico. 3. Para maximizar el xito con los antibiticos -lactmicos, los niveles de antibitico en sangre deben estar por arriba de la MIC por al menos 50% del tiempo (T>MIC>50%). 4. Para maximizar el xito con aminoglucsidos y fluoroquinolonas se recomienda una concentracin pico alta, una Cmx/MIC y el ndice AUC/MIC elevado. 5. An falta probarse la importancia clnica de la muerte dependiente de la concentracin y el efecto posantibitico para los aminoglucsidos y las fluoroquinolonas mediante ensayos clnicos.

Pico

Concentracin del medicamento

rea bajo la curva

Tiempo por arriba de la MIC Administracin de medicamento

Tiempo (h)

Figura 1.3. La farmacocintica de un antibitico tpico.

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA
El paciente tiene una infeccin bacteriana? Los glbulos blancos con valoracin diferencial de la gravedad de la enfermedad No, observar de c cerca Obtener cultivos.

investigadores sugieren que los antibiticos con efecto signicativo posterior a los antibiticos deben administrarse con menos frecuencia; los que no presentan efecto posantibitico deben administrarse por medio de infusin constante. Aunque estos efectos in vitro sugieren ciertos mtodos teraputicos, se debe recordar que la muerte dependiente de la concentracin y el efecto posantibitico son fenmenos in vitro y las estrategias de tratamiento basadas en estos efectos no han sido respaldadas por medio de los ensayos clnicos controlados en humanos. ESTRATEGIAS BSICAS PARA LA TERAPIA ANTIBITICA La eleccin de antibiticos debe hacerse con todo cuidado. Un mtodo lgico paso a paso es de ayuda (gura 1.4).
1. Decidir si el paciente tiene una infeccin bacteriana

Obtener cultivos, incluidos los de sangre

Si el paciente empeora clnicamente

Decidir el sitio probable de la infeccin e iniciar la terapia emprica

Una de las pruebas que se ha usado tradicionalmente para diferenciar una infeccin bacteriana sistmica aguda de una enfermedad viral es el conteo de glbulos blancos perifricos. En pacientes con infecciones bacterianas sistmicas graves, el conteo de glbulos blancos perifricos puede estar elevado y mostrar un porcentaje mayor de neutrlos. En ocasiones, se observan neutrlos menos maduros, como las formas de banda y, con menos frecuencia, metamielocitos en el frotis de sangre perifrica. Casi ninguna infeccin viral induce una respuesta neutrla. Las infecciones virales, sobre todo las debidas al virus Epstein-Barr, inducen un aumento de linfocitos o monocitos (o ambos) y tal vez induzcan la formacin de monocitos atpicos. Por desgracia, el conteo de glbulos blancos perifricos es slo una directriz vaga, a la que le faltan sensibilidad y especicidad. Hace poco, se ha descubierto que la concentracin de procalcitonina en sangre es una prueba ms precisa para diferenciar las infecciones bacterianas de las virales. Como respuesta a la infeccin bacteriana, muchos rganos del cuerpo se sintetizan y liberan este precursor de la calcitonina en la sangre; la produccin de interfern como respuesta a la infeccin viral inhibe la sntesis de calcitonina. La prueba de procalcitonina en sangre tambin puede tener valor pronstico, porque los niveles de procalcitonina en sangre son muy elevados en la septicemia grave (consltese el captulo 2).
2. Realizar una estimacin estadstica razonable con respecto a los posibles patgenos

A los 3 das Revisar el cultivo y los resultados de la tincin de Gram

Negativo o colonizacin Regresar a la parte de arriba

Positivo o tincin de Gram consistente con la infeccin Revisar las sensibilidades y el perfil de antibiticos (del menor espectro y el menor nmero de medicamentos posible)

Figura 1.4. Algoritmo para el uso inicial de la terapia


antiinfecciosa.

y Proteus. El tratamiento antibitico necesita cubrir estos posibles patgenos. En los captulos posteriores se revisan los patgenos que suelen relacionarse con infecciones en sitios anatmicos especcos y la cobertura antibitica recomendada para estos patgenos.
3. Estar consciente de los patrones de susceptibilidad antibitica en su hospital y comunidad

Con base en los sntomas y signos del paciente, adems de las pruebas de laboratorio, con frecuencia se puede determinar el sitio anatmico de la posible infeccin. Por ejemplo, el ardor al orinar, relacionado con la piuria en los anlisis de orina, sugiere una infeccin en el tracto urinario. Los microorganismos que producen una infeccin sin complicaciones del tracto urinario suelen surgir de la ora intestinal. Entre stos se incluyen E. coli, Klebsiella

En los pacientes que desarrollan infecciones mientras estn en el hospital (infeccin intrahospitalaria), la terapia emprica debe tomar en consideracin los patrones de susceptibilidad antibitica de la ora relacionados con el hospital y el piso donde se enferm el paciente. Muchos hospitales tienen una alta incidencia de MRSA y, por tanto, el tratamiento antibitico emprico por una posible infeccin estaloccica debe incluir vancomicina, dependiendo de los resultados de los cultivos. Otros hospitales tienen un

DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS

porcentaje elevado de cepas de Pseudomonas que son resistentes a la gentamicina, lo que elimina este antibitico como opcin en el tratamiento emprico de la septicemia gramnegativa. En muchas comunidades, individuos que nunca han sido hospitalizados se estn presentando con infecciones de tejidos blandos provocadas por cMRSA, y los mdicos de estas comunidades deben ajustar su seleccin antibitica emprica (consltese el Captulo 10).
4. Tomar en consideracin el tratamiento antibitico previo

e. Gravedad de la enfermedad del paciente. El paciente gravemente enfermo con toxicidad e hipotensin requiere antibiticos de amplio espectro; por lo general, bastar con observar al paciente que slo tiene una nueva fiebre sin otras quejas sistmicas graves, sin usar antibiticos.
6. Usar la menor cantidad de medicamentos posible

La asombrosa adaptabilidad de las bacterias hace que resulte muy probable que un nuevo patgeno sea resistente a los antibiticos administrados previamente. Si el surgimiento de una infeccin es precedido por un intervalo signicativo en que no se administraron antibiticos, es probable que la ora residente haya recolonizado con ora menos resistente. Sin embargo, el restablecimiento de la ora normal llega a tomar semanas, y es probable que los pacientes en el hospital se recolonicen con ora hospitalaria muy resistente.
5. Tomar en consideracin los factores importantes del husped

a. Penetracin en el sitio de la infeccin. Por ejemplo, no debe tratarse a los pacientes que presentan meningitis bacteriana con antibiticos que no puedan cruzar la barrera sangre-cerebro (algunos ejemplos son las cefalosporinas de primera generacin, gentamicina y clindamicina). b. Conteo de glbulos blancos perifricos. Los pacientes con neutropenia tienen un ndice alto de mortalidad por septicemia. Se recomienda el tratamiento con antibitico de amplio espectro, con dosis intravenosas elevadas, como terapia emprica para estos pacientes. c. Edad y enfermedades presentes (insuficiencias heptica y renal). Los pacientes ancianos tienden a metabolizar y excretar ms lentamente los antibiticos; por lo que suelen necesitarse intervalos ms largos entre dosis. Por lo general, deben evitarse los agentes con toxicidad significativa (como los aminoglucsidos) en los pacientes de edad avanzada, porque presentan mayor toxicidad. Hay que evitar o reducir los antibiticos que se metabolizan principalmente en el hgado, sobre todo en pacientes con cirrosis significativa. En los pacientes con insuficiencia renal significativa, deben modificarse las dosis de antibiticos. d. Duracin de la hospitalizacin. Los pacientes que apenas van llegando al hospital tienden a ser colonizados con patgenos adquiridos en la comunidad; quienes han estado en el hospital por perodos prolongados y que han recibido muchas tandas de antibiticos tienden a ser colonizados por bacterias y hongos muy resistentes.

a. Muchos medicamentos pueden llevar al antagonismo en lugar de la sinergia. Se ha demostrado que algunos regmenes, como el de penicilina y un aminoglucsido para Enterococcus, producen sinergia (es decir, los efectos combinados son mayores de lo que sugerira la simple adicin de la concentracin media del bactericida de los dos agentes). En otras instancias, ciertas combinaciones han probado ser antagnicas. El uso de rifampicina combinado con oxacilina es antagnica en algunas cepas de S. aureus, por ejemplo. No se han estudiado por completo muchos regmenes de combinacin, y con frecuencia no es aplicable la suposicin de que cuantos ms antibiticos se administren mayor ser su poder. b. El uso de mltiples antibiticos aumenta el riesgo de reacciones adversas. Las alergias a medicamentes son comunes. Cuando el paciente que est tomando ms de un antibitico desarrolla una reaccin alrgica, todos los antibiticos se vuelven posibles agresores, y estos agentes ya no pueden usarse. En algunas instancias, la terapia de combinacin puede aumentar el riesgo de toxicidad. Por ejemplo, la combinacin de gentamicina y vancomicina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. c. Con frecuencia el uso de varios antibiticos aumenta los costos y el riesgo de errores de administracin. La administracin de dos o ms antibiticos intra- venosos requiere mltiples depsitos, vas y bombas intravenosas. Las enfermeras y los farmaclogos deben suministrar cada dosis antibitica, lo que eleva los cos- tos de trabajo. Cuantos ms medicamentos reciba el paciente, mayor ser la probabilidad de un error en la administracin. El uso de dos o ms medicamentos suele elevar los costos de adquisicin. d. El uso de mltiples antibiticos aumenta el riesgo de infeccin con microorganismos altamente resistentes. El uso prolongado de cobertura con antibiticos de amplio espectro aumenta el riesgo de infeccin con MRSA, VRE, bacilos y hongos gramnegativos multirresistentes. Cuando se usan varios antibiticos, aumenta el espectro de las bacterias muertas. El hecho de matar a la mayor parte de la flora normal en la faringe y el tracto gastrointestinal es daino para el husped. La flora normal compite por nutrientes, ocupa sitios de unin que de otra forma podran ser usados por las bacterias patgenas y produce agentes que inhiben el crecimiento de competidores. La prdida de la flora normal permite que los patgenos resistentes crezcan en exceso.

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.1. Clasificacin de los antibiticos por espectro de actividad


Estrecho Penicilina Oxacilina/nafcilina Cefazolina Cefalexina/cefradina Aztreonam Aminoglucsidos Vancomicina Macrlidos Clindamicina Linezolida Quinupristina/dalfopristina Daptomicina Metronidazol Moderadamente amplio Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Cefoxitina Cefotetn Cefuroxima-acetilo Cefaclor Ciprofloxacino Azitromicina Claritromicina Talitromicina Trimetoprim-sulfametoxazol Amplio Ampicilina-sulbactam Amoxicilina-clavulanato Ceftriaxona Cefotaxima Ceftizoxima Ceftazidima Cefixima Cefpodoxima Tetraciclina Doxiciclina Cloranfenicol Levofloxacino Muy amplio Ticarcilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam Cefepima Imipenem Meropenem Ertapenem Gatifloxacino Moxifloxacino Tigeciclina

7. Cambiar a una cobertura con antibiticos de menor espectro en un perodo de 3 das

8. Si todo sigue igual, eljase el medicamento ms econmico

(Cuadro 1.1, gura 1.5.) En un perodo de 3 das despus de la administracin de antibiticos, los cultivos secuenciales de la ora oral revelan que las cantidades y los tipos de bacterias empiezan a cambiar de manera signicativa. La ora normal muere y los bastoncillos gramnegativos, los cocos grampositivos y los hongos empiezan a predominar. Cuanto ms rpido puedan discontinuarse las presiones selectivas de cobertura de antibitico de amplio espectro, menor ser el riesgo de seleccin para los patgenos altamente resistentes. La cobertura amplia es razonable como terapia emprica inicial hasta que los cultivos estn disponibles. Por lo general, para el tercer da el laboratorio de microbiologa suele identicar al patgeno o los patgenos, y se puede iniciar un rgimen con un antibitico especco de menor espectro. A pesar de la disponibilidad de los resultados de los cultivos, con gran frecuencia los clnicos continan con el mismo rgimen emprico de antibitico de amplio espectro, y este comportamiento es un factor crtico para explicar las infecciones posteriores con supermicroorganismos altamente resistentes. En la gura 1.5 se ilustra grcamente el espectro de antibiticos disponibles, como una gua para la eleccin de antibitico. Obedecer la regla de los tres das. La continuacin con antibiticos de amplio espectro despus de 3 das modica de manera importante la ora del residente del husped y selecciona los microorganismos resistentes. Despus de 3 das, hgase un perl de cobertura de antibiticos. sense antibiticos de menor espectro para tratar patgenos especcos identicados con el cultivo y la tincin de Gram.

Como se analiza en los captulos posteriores, con frecuencia puede usarse ms de un rgimen antibitico para tratar con xito una infeccin especca. Dadas las potentes fuerzas

PUNTOS CLAVE Sobre los pasos que se requieren para disear un rgimen antibitico
1. Valorar la probabilidad de infeccin bacteriana. (Se deben evitar los antibiticos en las infecciones virales.) 2. Estar familiarizado con los principales patgenos responsables de las infecciones en cada sitio anatmico. 3. Estar familiarizado con la flora bacteriana en el hospital y la comunidad. 4. Tomar en cuenta el tratamiento antibitico previo. 5. Tomar en cuenta los factores especficos del husped (edad, estado inmunolgico, funcin heptica y renal, duracin de la hospitalizacin, gravedad de la enfermedad). 6. Usar el menor nmero y espectro de antibiticos posible. 7. Cambiar a un rgimen de antibitico de menor espectro basndose en los resultados del cultivo. 8. Tomar en cuenta los costos de adquisicin, junto con los relacionados con los posibles elementos de toxicidad.

B. frg penicilina ampicilina sulbactam-ampicilina oxa./nafcilina ticar.-clavulanato pip.-tazobactam cefazolina cefoxitina/cefotetn ceftriaxona/cefotaxima cefepima aztreonam imipenem meropenem ertapenem gentamicina tobramicina amikacina ciprofloxacino levofloxacino gatifloxacino moxifloxacino eritromicina azitromicina claritromicina talitromicina tetraciclina doxiciclina tigeciclina clindamicina cloranfenicol vancomicina daptomicina linezolida quinupristina/dalfopristina metronidazol trimetoprim-sulfa.

Strep. Strep. MSSA MRSA MRSE Otros pneumo anaerobios

Enterococos Listeria Legionella H. Influenza faecalis faecium

N. mening. N. gonococc.

Proteus E. Coli Klebsiella

Enterobacter Morganella Salmon. Shigella Pseudomonas Citro. freundi Acinetobacter Aeromonas Stenotropo. Serratia

DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS

Espacio en blanco = no se recomienda Gris claro = <30% de susceptibilidad Gris oscuro = 30 a 60% de susceptibilidad Negro = 61 a 95% de susceptibilidad

Figura 1.5. Antibiograma de todos los antibiticos importantes.

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10

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

econmicas que dirigen la medicina hoy en da, el mdico debe considerar el costo de la terapia siempre que le sea posible. Con demasiada frecuencia, se elijen los antibiticos nuevos y ms caros en lugar de los genricos ms antiguos que son igualmente efectivos. En este libro, con la revisin de cada antibitico especco se trata de clasicar el rango de costo de los mismos para ayudar al mdico a tomar decisiones efectivas en cuanto al costo. Sin embargo, al evaluar el costo, tambin es importante el factor de toxicidad. Por ejemplo, el costo de adquisicin de la gentamicina es bajo, pero cuando se monitorea el nivel en sangre, el requisito de seguir de cerca el nitrgeno de urea sangunea y la creatinina en sangre y la posibilidad de una estada hospitalaria extendida debido a la nefrotoxicidad son factores que deben tomarse en cuenta en la ecuacin de costos, por lo que la gentamicina no suele ser conveniente en cuanto al aspecto econmico. Obedecer la regla de los tres das. La continuacin con antibiticos de amplio espectro despus de 3 das modica de manera importante la ora normal y selecciona los microorganismos resistentes. Despus de 3 das, depure los antibiticos. Use antibiticos de menor espectro para tratar patgenos especcos identicados con el cultivo y la tincin de Gram. COMPARACIN ENTRE COLONIZACIN E INFECCIN

CASO 1.1
Despus de un accidente automovilstico, se admite a un hombre de 40 aos de edad en la unidad de cuidados intensivos con cuatro costillas fracturadas y una contusin pulmonar grave en el lado derecho. Las radiografas torcicas (CXR) demuestran una infiltracin en el lbulo inferior derecho. Debido al estado mental deprimido, este hombre requiere apoyo espiratorio. Inicialmente, la tincin de Gram del esputo demostr pocos leucocitos polimorfonucleares (PMN) y no mostraba microorganismos. Al tercer da en el hospital, este paciente desarroll una fiebre de 39.5C, y su conteo perifrico de glbulos blancos aument de 8 000 a 17 500 (80% PMN, 15% formas de banda). Una nueva CXR demostr una extensin del infiltrado del lbulo inferior derecho. La tincin de Gram del esputo revel PMN abundantes y de 20 a 30 cocos grampositivos en racimos por campo de gran aumento. Su cultivo de esputo mostr S. aureus sensible a la meticilina. Se inici la administracin de cefazolina intravenosa (1.5 g cada 8 horas). La fiebre del paciente se redujo y las secreciones del tubo endotraqueal disminuyeron en los siguientes das. En el cuarto da, se obtuvo otra muestra de esputo. La tincin de Gram revel un nmero moderado de PMN y ningn microorganismo; sin embargo, en el cultivo creci E. coli resistente a la cefazolina. El mdico cambi el antibitico a cefepima intravenosa.

El caso 1.1 representa un ejemplo tpico del mal uso de los antibiticos. La terapia inicial para una probable neumona por S. aureus temprana fue apropiada y el paciente respondi (se resolvi la ebre, la produccin de esputo se redujo, desaparecieron los cocos grampositivos de la tincin de Gram y ya no creci S. aureus en el cultivo). Sin embargo, debido a que el cultivo de esputo fue positivo para E. coli resistente, el mdico cambi a un antibitico de espectro ms amplio. La decisin correcta hubiera sido continuar con la cefazolina. Uno de los problemas ms difciles y confusos para muchos mdicos es la interpretacin de los resultados de los cultivos. Los cultivos de heridas y los de esputo suelen malinterpretarse. Una vez que se ha iniciado la administracin de antibiticos a un paciente, la ora bacteriana en la piel, la boca y el esputo cambiarn. A menudo, estos nuevos microorganismos no invaden al husped, sino que slo representan nueva ora que ha colonizado estos sitios anatmicos. Con mucha frecuencia, los mdicos tratan de erradicar la nueva ora aadiendo antibiticos nuevos y ms poderosos. El resultado de esta estrategia es la seleccin de microorganismos que son multirresistentes. El resultado puede ser la seleccin de una bacteria que es resistente a todos los antibiticos. No existe ningn mtodo denitivo para diferenciar entre la colonizacin y la infeccin real. Sin embargo, muchos hallazgos clnicos son tiles para guiar al mdico. La evidencia que apoya el surgimiento de una nueva infeccin incluye una nueva ebre o un cambio en el patrn febril, un aumento en el conteo perifrico de glbulos blancos con un aumento en el porcentaje de PMN y formas de banda (cambio izquierdo), un aumento en el nmero de

PUNTOS CLAVE Sobre la diferenciacin entre colonizacin e infeccin


1. El crecimiento de microorganismos resistentes es la regla en el paciente bajo antibiticos. 2. Slo deben cambiarse los antibiticos cuando hay evidencia de una nueva infeccin. 3. La evidencia de una nueva superinfeccin incluye a) nueva fiebre o empeoramiento del patrn febril, b) aumento en el conteo de leucocitos perifricos con un desplazamiento a la izquierda, c) aumento del exudado inflamatorio en el sitio original de la infeccin, d) aumento de los leucocitos polimorfonucleares en la tincin de Gram y e) correlacin entre la morfologa bacteriana y el cultivo en la tincin de Gram.

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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PMN en la tincin de Gram relacionado con el predominio de bacterias que son morfolgicamente consistentes con los resultados del cultivo. En ausencia de estos hallazgos, es ms probable que haya colonizacin, y debe continuarse el rgimen antibitico actual.

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS


ANTIBITICOS Antes de recetar un antibitico especco, los mdicos deben tener la capacidad de responder las siguientes preguntas:
Cmo mata o inhibe el antibitico el crecimiento bac- teriano? Cules son las toxicidades del antibitico y cmo deben monitorearse stas? Cmo se metaboliza el medicamento y cules son las recomendaciones de dosis? Debe modicarse el horario de dosis en los pacientes con disfuncin renal? Cules son las indicaciones para el uso de cada antibitico especco? Qu tan amplio es el espectro antimicrobiano del antibitico? Cunto cuesta el antibitico?

de actividad, las indicaciones de tratamiento, la farmacocintica, los regmenes de dosis y el costo. Aqu se cubren las indicaciones especcas para cada terapia antiinfecciosa. Se incluye un anlisis ms completo de los regmenes especcos en los captulos posteriores que cubren las infecciones de sitios anatmicos especcos. Al recetar un antibitico concreto, los mdicos deben releer las secciones especcas relacionadas con la toxicidad, el espectro de actividad, la farmacocintica, la dosis y el costo. Debido a que suelen introducirse nuevas terapias antiinfecciosas, los mdicos deben aprovechar los dispositivos porttiles, de las bases de datos farmacolgicas en lnea y de los manuales antibiticos cuando recetan un antibitico para proporcionar un tratamiento actualizado (consltense la Lecturas sugeridas al nal de este captulo). Cuando la opcin teraputica apropiada no es clara, se puede obtener entrenamiento durante el trabajo y solicitar una consulta con un especialista en enfermedades infecciosas. Los agentes antiinfecciosos suelen considerarse seguros; sin embargo, las mltiples toxicidades posibles ya mencionadas, combinadas con la posibilidad de la seleccin de microorganismos resistentes, destacan los peligros de la prescripcin excesiva de antibiticos. Antibiticos -lactmicos

QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN


Los antibiticos -lactmicos tienen una estructura central comn (gura 1.6) que consta de un anillo de -lactmicos y uno de tiazolidina [tanto en las penicilinas como en las carbapenemas, gura 1.6A] o un anillo de -lactmicos y un anillo de dihidrotiazina [en las cefalosporinas, gura 1.6B]. La cadena lateral pegada al anillo -lactmico (R1) determina muchas de las caractersticas antibacterianas del antibitico especco, y la estructura de la cadena lateral pegada al anillo de dihidrotiazina (R2) determina la farmacocintica y el metabolismo. Los antibiticos -lactmicos se unen a varias PBP. stas representan una familia de enzimas importantes para la sntesis de la pared celular bacteriana, incluidas las carboxipep-

Los mdicos deben estar familiarizados con las clases generales de antibiticos, con el mecanismo de accin de stos y sus principales toxicidades. Las diferencias entre los antibiticos especcos en cada clase pueden ser sutiles, por lo que a menudo se requiere la experiencia de un especialista en enfermedades infecciosas para disear el rgimen antiinfeccioso ptimo. Ni el internista general ni el mdico en entrenamiento deben tratar de memorizar toda la informacin especicada aqu; en cambio, deben leer las pginas siguientes como una revisin general de las terapias antiinfecciosas. Se revisan la qumica, los mecanismos de accin, las toxicidades principales, el espectro

Penicilinasa A = anillo -lactmico B = anillo de tiazolidina

Cefalosporinasas A = anillo de -lactamasa B = anillo de dihidrotiazina

Figura 1.6. Estructura bsica de A las penicilinas y B las cefalosporinas.

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

PUNTOS CLAVE Sobre los antibiticos -lactmicos


1. Las penicilinas, cefalosporinas y carbapenemas son antibiticos -lactmicos: a) Todas contiene un anillo -lactmico b) Todas se unen e inhiben protenas de unin de penicilina, enzimas importantes para la relacin covalente de los peptidoglucanos de la pared celular bacteriana. c) Todas requieren crecimiento bacteriano activo para la accin bactericida. d) Todas se antagonizan con antibiticos bacteriostticos.

tidasas, endopeptidasas, transglucolasas y transpeptidasas. La fuerte unin a una PBP-1, una transpeptidasa de pared celular y la transglicolasa provocan una muerte bacteriana Cuadro 1.2. Toxicidades de los antibiticos -lactmicos
Sntoma clnico Penicilinas Cefazolina

rpida. La inhibicin de esta transpeptidasa evita la vinculacin covalente de los peptidoglicanos de la pared celular, lo que lleva a prdida de la integridad de la pared celular bacteriana. Sin esta capa externa protectora, los contenidos intracelulares hiperosmolares se inaman y ocurre lisis de la membrana celular bacteriana. La inhibicin de la PBP3, la transpeptidasa y la transglicolasa que actan en la pared de la bacteria en divisin, produce la formacin de cadenas lamentosas largas de bacterias que no se estn dividiendo, adems de muerte bacteriana. La inhibicin de otras PBP bloquea la sntesis de pared celular en otras formas y activa la lisis bacteriana. La actividad de los antibiticos -lactmicos requiere crecimiento bacteriano y sntesis activa de la pared celular. Por tanto, no se aniquilarn las bacterias en una fase latente o esttica, pero las que se encuentran en una fase activa de crecimiento se desintegran rpidamente por medio de lisis. Los agentes bacteriostticos hacen ms lento el crecimiento bacteriano y antagonizan los antibiticos -lactmicos y, por tanto, en casi todos los casos, los antibiticos bacteriostticos no deben combinarse con antibiticos -lactmicos.

Antibitico Ceftriaxona Aztreonam Imipenem Meropene m Cefotetn Cefepima


a

Erupcin alrgica en la piel Anafilaxia Stevens-Johnson Convulsiones Encefalopata Diarrea (Clostridium difficile) Colelitiasis Flebitis Pruebas de laboratorio: Coagulacin Creatinina Citopenias Eosinofilia AST/ALT
a

Se ha informado encefalopata relacionada con mioclono en pacientes de edad avanzada. Negro = principal efecto secundario; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco usual; blanco = no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

13

TOXICIDAD
El cuadro 1.2 resume las toxicidades de los antibiticos -lactmicos. Las reacciones de hipersensibilidad son los efectos secundarios ms comunes relacionados con los antibiticos -lactmicos. Las penicilinas son los agentes que producen reacciones alrgicas con ms frecuencia, en ndices que van de 0.7 a 10%. Las reacciones alrgicas a las cefalosporinas se han reportando en 1 a 3% de los pacientes y se han reportado porcentajes similares con las carbapenemas. Sin embargo, la incidencia de reacciones inmediatas graves de hipersensibilidad mediadas por inmunoglobulina E (IgE), es mucho menor con cefalosporinas que con penicilinas. De 1 a 7% de los pacientes con alergias a la penicilina tambin ha probado ser alrgico a las cefalosporinas y las carbapenemas. Las penicilinas son las ms alergnicas de los antibiticos -lactmicos, porque sus productos de degradacin, sobre todo el peniciloil y el cido penicilnico, pueden formar uniones amida con protenas en sangre. Los antgenos resultantes aumentan la probabilidad de una respuesta inmune del husped. Los pacientes que han sido sensibilizados por la exposicin previa a la penicilina pueden desarrollar una reaccin inmediata de hipersensibilidad mediada por IgE que puede tener como resultado analaxia y urticaria. En

Estados Unidos, las reacciones alrgicas inducidas por penicilina producen de 400 a 800 muertes anualmente. Debido al posible peligro, nunca deben administrarse antibiticos -lactmicos a los pacientes con antecedentes de reacciones inmediatas de hipersensibilidad a la penicilina, incluidos una cefalosporina o carbapenema. Los niveles elevados de anticuerpos antipenicilina de inmunoglobulina G pueden provocar enfermedad del suero, un sndrome que lleva a ebre, artritis y artralgias, urticaria y edema difuso. Otras toxicidades menos comunes estn relacionadas con antibiticos -lactmicos individuales. Las penicilinas naturales y el imipenem reducen el umbral de convulsin y pueden producir convulsiones del gran mal. La ceftriaxona se excreta en concentraciones elevadas en la bilis y se puede cristalizar, provocando sedimentos biliares y colecistitis. Los antibiticos que contienen un anillo especco de metiltiotetrazol (cefamandol, cefoperazona, cefotetn) pueden inducir hipoprotrombinemia y, en combinacin con una mala nutricin, puede aumentar el sangrado posoperatorio. La cefepima se ha relacionado con encefalopata y mioclono en individuos de edad avanzada. Todos los antibiticos de espectro amplio aumentan el riesgo de colitis sudomembranosa (consltese el captulo 8). En combinacin con aminoglucsidos, las cefalosporinas demuestran un aumento en la nefrotoxicidad. Penicilinas En los cuadros 1.3 y 1.4, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de las diversas penicilinas. Las penicilinas tienen un espectro variable de actividad. Las penicilinas naturales tienen un espectro estrecho. Las aminopenicilinas tienen un espectro intermedio y combinadas con los inhibidores de -lactamasa, las carboxi/ureidopenicilinas tienen un amplio espectro de actividad.

PUNTOS CLAVE Sobre la toxicidad de los antibiticos -lactmicos


1. Las reacciones alrgicas representan la toxicidad ms comn y entre stas se incluyen reacciones retardadas e inmediatas de hipersensibilidad. 2. La alergia a las penicilinas (PCN) se observa en 1 a 10% de los pacientes; de 1 a 3% es alrgico a las cefalosporinas y las carbapenemas. De 1 a 7% de los pacientes con alergia a la PCN tambin es alrgico a las cefalosporinas y las carbapenemas. 3. Las convulsiones se relacionan con las PCN y el imipenem, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. 4. La ceftriaxona se excreta en la bilis y puede cristalizarse para formar sedimentos biliares. 5. Las cefalosporinas con anillos de metiltiotetrazol (cefamandol, cefoperazona, moxalactam, cefotetn) pueden interferir con la vitamina K y aumentar el tiempo de protrombina. 6. La colitis seudomembranosa puede desarrollarse como resultado del crecimiento excesivo de Clostridium difficile. 7. A veces se presenta nefrotoxicidad cuando se dan cefalosporinas en combinacin con aminoglucsidos.

PUNTOS CLAVE Sobre las penicilinas naturales


1. Vida media muy corta (15 a 30 minutos) 2. Se excretan renalmente; deben ajustarse para la disfuncin renal; el probenecid retrasa la excrecin. 3. Penetra las cavidades ms inflamadas del cuerpo. 4. Espectro estrecho. Indicadas para Streptococcus pyogenes, S. viridans Gp., flora oral, Clostridium perfringens, Neisseria meningitidis, Pasteurella y espiroquetas. 5. Recomendable para S. punemoniae sensible a la penicilina [sin embargo, ahora son frecuentes las cepas resistentes a la penicilina (>30%)]; para las infecciones provocadas por la flora oral; para Clostridium perfringens o las espiroquetas.

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.3. Penicilinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media (h) Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) Costoa

Antibitico

Dosis

Espectro

Penicilinas naturales (PCN) PCN G Procana PCN G Benzatina PCN G PCN V-K Ampicilina Amoxicilina Amoxicilina-clavulanato Sulbactam-ampicilina Oxacilina Nafcilina Cloxacilina/dicloxacilina Ticarcilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam
a

0.5

2 a 4 106 U IV c/4 h 0.6 a 1.2 106 U IM c/24 h 2.4 106 U IM semanales

<10: mitad de la dosis

$ $ $ $

Estrecho Estrecho Estrecho Estrecho Moderado Moderado Amplio Amplio Estrecho Estrecho Estrecho Muy amplio Muy amplio

0.5 1 1

250 a 500 mg PO c/6 a 8 h Aminopenicilinas Hasta 14 g IV diarios, dados c/4 a 6 h 500 mg PO c/8 h u 875 mg c/12 h La misma que amoxicilina PO 30 a 50; c/8 h <10: c/12 h <10: c/24 h La misma que de la amoxicilina 30 a 50: c/8 h <10: c/12 h Ninguna Ninguna Ninguna 10 a 50: 3.1 g c/6 a 8 h <10: 2 g c/12 h 10 a 50: 2.25 g c/6 h <10: 2.5 g c/8 h

$ $ $$$$ $$$$ $ $$$$ $ $ $$

1 0.5 0.5 0.5 1 1

1.5 a 2 g c/6 h IV 1 a 2 g c/4 h IV 0.5 a 2 g c/4 h IV 0.25 a 1 g c/6 h 3.1 g c/4 a 6 h IV 3.375 g c/6 h o 4.5 g c/8 h

PCN resistentes a la penicilinasa

Carboxi/ureido PCN

Las preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 60; $$ = 61 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 140 a 180; $$$$$ = ms de 180; preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 40; $$ = 41 a 80; $$$ = 81 a 120; $$$$ = 121 a 160; $$$$$ 160.

PENICILINAS NATURALES
Farmacocintica: los riones excretan rpidamente todas las penicilinas naturales, lo que tiene como resultado vidas medias muy cortas (cuadro 1.3). Como consecuencia, deben darse dosis frecuentes de penicilina, y stas deben ajustarse en los pacientes con disfuncin renal. El probenecid hace ms lenta la excrecin renal y puede usarse para mantener niveles ms altos en sangre. Dependiendo del medicamento especco, las penicilinas pueden darse intravenosa o intramuscularmente. Algunas penicilinas se han formulado para resistir la acidez del estmago y se absorben de modo oral. Las penicilinas se distribuyen en el cuerpo y pueden penetrar las cavidades ms inamadas del cuerpo. Sin embargo, es mala su capacidad para atravesar la barrera sangre-cerebro en ausencia de inamacin. En presencia de inamacin, los

niveles teraputicos suelen ser alcanzables en el lquido cefalorraqudeo. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: la penicilina G (cuadro 1.4) sigue siendo el tratamiento a elegir para S. pyogenes (estreptococo grupo A) y para el grupo de S. viridans. Tambin sigue siendo el agente ms efectivo para el tratamiento de las infecciones provocadas por ora oral. La penicilina G tambin se recomienda principalmente para Clostridium perfringens, C. tetani, Erysipelothrix rhusiopathiae, Pasteurella multocida y espiroquetas que incluyen la slis y la Leptospira. Este antibitico tambin sigue siendo el ms recomendable para la terapia para S. pneumoniae sensible a la penicilina (MIC <0.1 g/ml). Sin embargo, en muchas reas de Estados Unidos, ms de 30% de las cepas son moderadamente resistentes a la penicilina (MIC = 0.1-1 g/ml). En estos casos, puede usarse la

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

15

Cuadro 1.4. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las penicilinas


Aminopenicilinas (con o sin clavulanato) Cubre los mismos microorganismos que las penicilinas naturales, adems de: Escherichia coli Proteus Enterococos sensibles a la PCN Salmonella spp. Shigella spp. El agregar clavulanato agrega susceptibilidad a: H. influenzae (cepas -lactmicas) Moraxella catarrhalis S. aureus sensible a la meticilina (MSSA) Penicilina antiestafiloccica (nafcilina/oxacilina) Espectro ms estrecho que el de las penicilinas naturales, No tiene actividad contra los anaerobios, Enterococcus o microorganismos gramnegativos Medicamento a elegir para la MSSA Carboxi/ureidopenicilinas, ms clavulanato o tazobactam Cubre los mismos microorganismos que las penicilinas naturales, adems de: MSSA E. coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Citrobacter freundii Serratia spp. Morganella spp. Pseudomonas aeruginosa Bacteroides fragilis

Penicilinas naturales (PCN) Streptococcus pyogenes S. pneumoniae (nmeros ms elevados de cepas resistentes a la PCN) S. viridans Enterococos sensibles a la PCN Flora oral, incluidos: Actinomyces israelli, Capnocytophaga canimorsus, Fusobacterium nucleatum, Eikenella corrodens Clostridium perfringens C. tetani Pasteurella multocida Erysipelothrix rhusiopathiae Espiroquetas: Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira interrogans Neisseria gonorrhoeae N. meningitidis Listeria monocytogenes

ceftriaxona, la cefotaxima o la penicilina de alta dosis (>12 millones de unidades diarias). Las cepas moderadamente resistentes de S. pneumoniae poseen una PBP de anidad ms baja y este defecto en la unin puede superarse con altos niveles de penicilina en sangre en el tratamiento de la neumona, pero no de la meningitis. Las infecciones con S. pneumoniae (MIC >2 g/ml) requieren tratamiento con vancomicina u otro antibitico alterno.

AMINOPENICILINAS
Farmacocintica: en las aminopenicilinas, una modicacin qumica de la penicilina aumenta la resistencia al cido estomacal, permitiendo que estos productos se administren oralmente (cuadro 1.3). Tambin pueden darse intramuscular o intravenosamente. La amoxicilina tiene una excelente absorcin oral: 75% comparada con 40% de la ampicilina. La absorcin no se modica con la comida. Los niveles pico ms altos alcanzados con las aminopenicilinas permiten un intervalo de dosis ms largo, convirtindolas en un antibitico oral ms conveniente que la ampicilina. Al igual que se observa con las penicilinas naturales, la vida media es corta (1 hora) y estos medicamentos se excretan sin modicacin alguna, sobre todo en la orina. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: el espectro de actividad en las aminopenicilinas es ligera-

mente ms amplio que en las penicilinas naturales (cuadro 1.4). La ampicilina intravenosa se recomienda para el tratamiento de Listeria monocytogenes, los enterococos sensibles, Proteus mirabilis y Haemophilus in uenzae que no produce -lactamasa. Las aminopenicilinas tambin son efectivas contra Shigella exneri y las cepas sensibles de Salmonella no tifoidea. La amoxicilina se usa para tratar otitis media e infecciones sinusales areas. Cuando se combina con un inhibidor de la -lactamasa (clavulanato o sulbactam), las aminopenicilinas tambin son efectivas contra S. aureus sensible a meticilina (MSSA), las cepas de H. in uenzae y Moraxella catarrhalis que producen -lactamasa. Los ltimos dos microorganismos suelen cultivarse del odo medio y las infecciones sinusales areas (consltese el captulo 5). Sin embargo, no se ha probado la superioridad de la amoxicilina-clavulanato sobre la amoxicilina para las infecciones del odo medio y las sinusales areas.

PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA


Farmacocintica: las penicilinas resistentes a la penicilinasa tienen la misma vida media que la penicilina (30 minutos) y se requiere una dosis a intervalos de 4 horas o infusin intravenosa continua (cuadro 1.3). A diferencia de las penicilinas naturales, estos agentes se despejan hepticamente y, por lo general, no es necesario ajustar las dosis de

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

PUNTOS CLAVE Sobre las aminopenicilinas


1. Vida media corta (1 hora) y eliminacin similar a la de las penicilinas naturales. 2. Espectro de actividad ligeramente ms amplio. 3. La ampicilina parenteral es recomendable para Listeria monocytogenes, enterococos sensibles, Proteus mirabilis y Haemophilus influenzae que no produce -lactamasa. 4. La ampicilina, junto con un aminoglucsido es el tratamiento a elegir para enterococos. Siempre que sea posible, se debe evitar la vancomicina. 5. La amoxicilina tiene una excelente absorcin oral; es el medicamento inicial a elegir para la otitis media y la sinusitis bacteriana. 6. La amoxicilina y el clavulanato han mejorado la cobertura de Staphylococcus , H. influenzae y Moraxella catarrhalis , pero es cara y tiene una alta incidencia de diarrea. No se ha probado mayor eficacia comparada con la amoxicilina en el tratamiento de la otitis media. Sin embargo, cubre H. influenzae resistente a la amoxicilina, un patgeno comn en esa enfermedad.

ms probables son S. aureus y S. pyogenes. Debido a que las preparaciones orales tienen como resultado niveles de concentracin en sangre considerablemente menores, no se debe usar cloxacilina o dicloxacilina para tratar la bacteremia con S. aureus. Estos agentes orales se usan principalmente para infecciones leves de tejidos blandos o para completar la terapia de celulitis en resolucin.

CARBOXIPENICILINAS Y UREIDOPENICILINAS
Farmacocintica: la vida media de la ticarcilina y la piperacilina es corta y requiere dosis frecuentes (cuadro 1.3). Se ha discontinuado la venta de ticarcilina y piperacilina solas para favorecer la ticarcilina-clavulanato y la piperacilina-tazobactam. Se recomiendan dosis cada 6 horas para la piperacilina-tazobactam, con el n de evitar la acumulacin de tazobactam. En la neumona por P. aeruginosa, la dosis de piperacilina-tazobactam debe aumentarse de 3.375 g c/6 h a 4.5 g c/8 h para alcanzar los niveles efectivos de piperacilina en el esputo. En combinacin con un aminoglucsido, suele mostrar sinergia contra P. aeruginosa. Sin embargo, se debe separar la administracin de piperacilina-tazobactam de la de aminoglucsido por 30 a 60 minutos. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: la ticarcilina y la piperacilina pueden resistir las -lactamasas producidas por las especies de Pseudomonas, Enterobacter, Morganella y Proteus-Providencia. En dosis elevadas, la ticarcilina y la piperacilina tambin pueden matar muchas cepas de Bacteroides fragilis y proporcionar cobertura anaerbica efectiva. Estos antibiticos pueden usarse para la cobertura emprica de infecciones intraabdominales moderadas a graves. Se han combinado con un inhibidor de -lactamasa (clavulanato o tazobactam) para proporcionar muerte efectiva de la MSSA.

nafcilina y oxacilina para la disfuncin renal. Pero la excrecin heptica eciente de nafcilina requiere que la dosis se ajuste en pacientes con disfuncin heptica signicativa. El hgado excreta la oxacilina de manera menos eciente, por lo que no suele necesitarse un ajuste de dosis en el caso de enfermedad heptica. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: la modicacin sinttica de la penicilina para volverla resistente a las -lactamasas producidas por S. aureus reduce la capacidad de estos agentes para matar ora oral anaerbica y las especies de Neisseria (cuadro 1.4). Estos antibiticos se recomiendan estrictamente para el tratamiento de la MSSA. Tambin se usan para tratar celulitis, cuando los patgenos

PUNTOS CLAVE Sobre las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas


1. Resistencia ms efectiva a las -lactamasas gramnegativas. 2. La combinacin de carboxipenicilina o ureidopenicilina combinada con aminoglucsidos demuestra muerte sinrgica de Pseudomonas aeruginosa. 3. Las combinaciones ticarcilina-clavulanato y piperacilina-tazobactam tienen una cobertura excelente de amplio espectro, incluido Staphylococcus aureus sensible a la meticilina y los anaerobios. Tambin son tiles para las infecciones intraabdominales, la prostatitis aguda, la neumona por aspiracin intrahospitalaria y las infecciones combinadas de tejido blando y hueso.

PUNTOS CLAVE Sobre las penicilinas resistentes a la penicilinasa


1. Vida media corta; se metabolizan hepticamente. 2. Espectro muy estrecho; actividad anaerbica pobre. 3. Recomendables principalmente para Staphylococcus aureus sensible a la meticilina y la celulitis.

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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Cuadro 1.5. Cefalosporinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media (h) Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) 1 generacin Cefazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo 1.8 0.9 0.7 1.2 1 a 1.5 g IV o IM c/6 a 8 h 0.25 a 1 g PO c/6 a 8 h 0.25 a 1 g PO c/6 h 0.5 a 1 g PO c/12 h 2 generacin Cefoxitina 0.8 1 a 2 g IV o IM c/4 a 6 h, no exceder los 12 g diarios 1 a 2 g IV o IM c/12 h 0.75 a 1.5 g IV c/8 h 0.25 a 0.5 g PO c/12 h 0.25 a 0.5 g PO c/8 h 50 a 80: c/8 a 12 h 10 a 50: c/12 a 24 h <10: 0. 5 a 1 g c/12 a 24 h 10 a 50: c/24 h <10: c/48 h 10 a 50: c/12 h <10: 0.75 g c/24 h <10: 0.25 g c/12 h No se requiere ningn cambio 3a generacin Ceftriaxona Cefotaxima Ceftizoxima Ceftazidima Cefixima Proxetilo de cefpodoxima 8 1.5 1.7 1.9 3.7 2.2 1 a 2 g IV c/12 a 24 h 2 g IV c/4 a 8 h (mximo 12 g diarios) 1 a 4 g IV c/8 a 12 h (mximo 12 g diarios) 1 a 3 g IV o IM c/8 h, hasta 8 g diarios 400 mg PO c/12 h o c/24 h 200 a 400 g PO c/12 h No se requiere ningn cambio 10 a 30: c/8 a 12 h <10: c/12 a 24 h 10 a 30: c/12 h <10: c/24 h 10 a 50: 1 g c/12 a 24 h <10: 0.5 c/24 a 48 h 10 a 30: 300 mg c/24 h <10: 200 mg c/24 h 10 a 30: 3 semanalmente <10: 1 semanalmente 4a generacin Cefepima Cefpiroma Monobactamas Aztreonam
a

Antibitico

Dosis

Costoa

Espectro

10 a 50: 0.5 a 1 g c/8 a 12 h <10: 0.25 a 0.75 g c/18 a 24 h

$ $ $ a $$ $$ a $$$$

Estrecho Estrecho

Estrecho

$$

Moderadamente amplio Moderadamente amplio Moderadamente amplio Moderadamente amplio Moderadamente amplio

Cefotetn Cefuroxima Cefuroximaacetilo Cefaclor

3.5 1.3 1.5 0.8

$ $ $$$$ $$$$

$$ $$ $$ $$ $$$$ $$$

Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio Amplio

2.1 2

0.5 a 2 g IV c/12 h 1 a 2 g IV c/12 h

10 a 30: 0.5 a 1 g c/24 h <10: 250 a 500 mg c/24 h c/12 h La misma que la de cefepima

$ a $$ $$

Muy amplio Muy amplio

1 a 2 g IV c/6 h

10 a 30: c/12 a 18 h <10: c/24 h

$$ a $$$$

Estrecho

Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141-180; $$$$$ 180.

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.6. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las cefalosporinas


1 generacin (cefazolina) Sensibles a la meticilina Staphylococcus aureus (la mejor actividad) Streptococcus pyogenes Sensibles a la penicilina (PCN) S. pneumoniae Escherichia coli (algunas especies) Klebsiella pneumoniae (algunas especies) Proteus mirabilis (algunas especies) 2 generacin (cefoxitina, cefotetn) Cubre los mismos microorganismos que la cefazolina, pero tiene una actividad grampositiva ms dbil Tambin cubre: Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae N. meningitidis Bacteroides fragilis (algunas cepas) 3 generacin (ceftriaxona, cefotaxima) Cubre los mismos microorganismos que la cefazolina, pero a menudo tiene una actividad grampositiva ms dbil y una actividad gramnegativa ms fuerte Tambin cubre: H. influenzae M. catarrhalis N. gonorrhoeae N. meningitidis Citrobacter freundii Morganella spp. Salmonella spp. Shigella spp. 4 generacin (cefepima) Cubre los mismos microorganismos que la cefazolina y la ceftriaxona. Excelente actividad grampositiva y gramnegativa Tambin cubre: Medianamente resistentes a la PCN S. pneumoniae Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Serratia spp.

Estos agentes son opciones razonables a la nafcilina o la oxacilina cuando tambin se requiere cobertura gramnegativa. Ambos agentes pueden usarse para la neumona por aspiracin en el hospital, para cubrir la ora oral como los bastoncillos gramnegativos, y tambin pueden usarse para las infecciones intraabdominales, ginecolgicas y prostticas agudas. Se han usado para las infecciones en la piel y huesos que se cree que son producto de una combinacin de microorganismos gramnegativos y grampositivos. Cefalosporinas En los cuadros 1.5 y 1.6, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de las diversas cefalosporinas. En un intento por crear un tipo de orden, se han clasicado las cefalosporinas en generaciones basado en el espectro de actividad (cuadro 1.5). Las cefalosporinas de primera generacin son predominantemente efectivas contra los cocos grampositivos. Las de segunda generacin muestran mayor actividad contra los bacilos aerobios y anaerobios gramnegativos, pero tienen una actividad variable contra los cocos grampositivos. Las cefalosporinas de tercera generacin muestran una actividad todava mayor contra los bacilos gramnegativos, pero slo muestran una actividad limitada contra los cocos grampositivos. Por ltimo, las cefalosporinas de cuarta generacin muestran el espectro ms amplio de actividad, siendo efectivas contra cocos grampositivos y bacilos gramnegativos. La clasicacin de las cefalosporinas por generacin naturalmente lleva a suponer que las ms nuevas y de ltima generacin son mejores que las antiguas. Sin embargo, es

importante recordar que, para muchas infecciones, son preferibles las cefalosporinas de las primeras generaciones y de espectro ms estrecho, que las desarrolladas ms recientemente con espectro ms amplio.

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN


Farmacocintica: la cefazolina, la cefalosporina parenteral de primera generacin preferida, tiene una vida media ms larga que la penicilina y se excreta principalmente por medio de los riones (cuadro 1.5). Las cefalosporinas de primera generacin penetran casi todas las cavidades del cuerpo, pero no pueden cruzar la barrera sangrecerebro. Las preparaciones orales (cefalexina, cefradina, cefadroxilo) se absorben muy bien, alcanzando excelentes concentraciones pico en sangre (0.5 g de cefalexina tienen como resultado un pico de 18 g/ml). La comida no afecta

PUNTOS CLAVE Sobre las cefalosporinas de primera generacin


1. Excelente cobertura grampositiva, un poco de cobertura gramnegativa. 2. No cruza la barrera sangre-cerebro. 3. Barata. 4. til para tratar infecciones de tejido blando y para la profilaxis quirrgica. Con frecuencia se usa como opcin para la oxacilina o la nafcilina.

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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la absorcin. La vida media de la cefalexina y la cefradina es corta, por lo que se requiere una administracin frecuente. Estos agentes deben corregirse para la disfuncin renal. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: las cefalosporinas de primera generacin son muy activas contra los cocos grampositivos, incluida la MSSA, y tambin tienen actividad moderada contra algunos bacilos gramnegativos adquiridos en la comunidad (cuadro 1.6). Las cafalosporinas son activas contra los anaerobios de la cavidad oral, pero no son efectivas para el tratamiento de B. fragilis, H. in uenzae, L. monocytogenes, MRSA, S. pneumoniae resistente a la penicilina y Enterococcus. Las cefalosporinas de primera generacin son una opcin efectiva para la nafcilina o la oxacilina para las infecciones de tejido blando que se cree que son provocadas por MSSA o S. pyogenes. La cefazolina tambin es el antibitico elegido para la prolaxis quirrgica. Debido a su incapacidad para cruzar la barrera sangre-cerebro, la cefazolina nunca debe usarse para tratar la meningitis bacteriana. Las preparaciones orales suelen usarse para tratar infecciones de tejido blando menos graves, incluidos el imptigo, la celulitis temprana y las lceras diabticas leves en pie.

CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN


Farmacocintica: las cefalosporinas de segunda generacin se despejan principalmente por medio del rin (cuadro 1.5). Tienen vidas medias que van de las 0.8 a las 3.5 horas, y penetran todas las cavidades del cuerpo. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: las cefalosporinas de segunda generacin poseen una mayor actividad contra algunas cepas gramnegativas y son efectivas para tratar la MSSA y los estreptococos

no enteroccicos (cuadro 1.6). Dada la disponibilidad de cefalosporinas de primera, tercera y cuarta generacin y de las nuevas penicilinas, rara vez se recomiendan las cefalosporinas de segunda generacin para la terapia primaria. Debido a que la cefoxitina y el cefotetn muestran una mayor cobertura anaerbica, incluidas muchas cepas de B. fragilis, y a que tambin cubren los gonococos, estos dos agentes se usan como parte de la terapia de primera lnea en enfermedad inamatoria plvica. Tambin se usan para el tratamiento de infecciones intraabdominales moderadamente graves e infecciones de tejido blando combinadas aerbicas-anaerbicas, incluidas las infecciones de pie diabtico. La preparacin oral de cefuroxima alcanza niveles en sangre que son casi una dcima parte de los de las preparaciones intravenosas, y este agente se recomienda para el tratamiento de pacientes externos con infecciones del tracto urinario sin complicaciones y otitis media. Otros antibiticos orales ms baratos cubren los mismos patgenos de manera efectiva. El cefaclor, la otra preparacin oral de segunda generacin, se desactiva con las -lactamasas producidas por H. in uenzae y M. catarrhalis. Aunque el cefaclor se ha recomendado para la otitis media, por lo general se preeren otros antibiticos orales.

CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN


Farmacocintica: con excepcin de la ceftriaxona, la tercera generacin de cefalosporinas se excretan por medio de los riones (cuadro 1.5). La ceftriaxona se despeja sobre todo mediante el hgado, pero las concentraciones elevadas del medicamento tambin se excretan en el sistema biliar. La vida media de estos agentes es variable, y va de 1.5 horas (cefotaxima) a 8 horas (ceftriaxona). stas penetran de manera efectiva casi todos los sitios del cuerpo. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: en comparacin con las cefalosporinas de primera y segunda generacin, las de tercera generacin tienen una mejor actividad contra los bacilos aerobios gramnegativos, pero no cubre Serratia marcescens, Acinetobacter y Enterobacter cloacae. Excepto por la ceftazidima y la cefoperazona, las cefalosporinas de tercera generacin no son efectivas contra P. aeruginosa. Estos agentes tienen una excelente actividad letal contra S. penumoniae (incluidas las cepas moderadamente resistentes a la penicilina), S. pyogenes y otros estreptococos. Ningn miembro de esta generacin es efectivo para tratar Enterococcus, MRSA, neumococos altamente resistentes a la penicilina y L. monocytogenes. Los ESBL se presentan con mayor frecuencia y prometen reducir la efectividad de las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin. Hay un nmero importante de cefalosporinas de tercera generacin, y todas tienen indicaciones similares. Pequeas deciencias en la cobertura y una farmacocintica menos deseable han afectado la popularidad de algunos de estos medicamentos.

PUNTOS CLAVE Sobre las cefalosporinas de segunda generacin


1. Mejor actividad contra Haemophilus influenzae, las especies de Neisseria y Moraxella catarrhalis. 2. La cefoxitina y el cefotetn tienen actividad anaerbica y se usan en las infecciones combinadas de tejido blando y la enfermedad inflamatoria plvica. 3. El cefotetn y el cefamandol tienen un anillo de metiltiotetrazola que aumenta la produccin de protrombina. Se recomienda la profilaxis de vitamina K en los pacientes con malnutricin. 4. La cefuroxima-acetil es una cefalosporina oral popular; sin embargo, hay antibiticos orales alternos ms econmicos. 5. En general, esta generacin tiene una utilidad limitada.

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

La ceftriaxona y la cefotaxima se recomiendan para el tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad y la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad (consltense los Captulos 4 y 6). Las cefalosporinas de tercera generacin pueden usarse en combinacin con otros antibiticos para tratar de manera emprica al paciente sptico. La ceftriaxona se recomienda para el tratamiento de N. gonorrhoeae. La cefotaxima se elimina renalmente y no forma sedimentos en la vescula. Por esta razn, algunos pediatras preeren este agente por sobre la ceftriaxona, sobre todo para el tratamiento de la meningitis bacteriana en nios, donde la terapia de alta dosis se ha relacionado con sedimentos biliares sintomticos. La ceftazidima es la nica cefalosporina de tercera generacin que tiene una excelente actividad contra P. aeruginosa; sin embargo, la cefepima, cefalosporina de cuarta generacin [y el aztreonam (monobactama)], se usa con ms frecuencia para la terapia contra Pseudomonas en muchas instituciones. La cexima, cefalosporina de tercera generacin, tiene una vida media larga, lo que permite que se administre una dosis al da. La cexima proporciona una cobertura efectiva para S. pneumoniae (sensible a la penicilina), S. pyogenes, H. in uenzae, M. catarrhalis, las especies de Neisseria y muchos bacilos gramnegativos, pero no es efectiva contra S. aureus. Su absorcin no se afecta con la comida. Este agente es una posible terapia de segunda lnea para la neumona adquirida en la comunidad y es una opcin a la penicilina para el trata-

miento de la faringitis bacteriana. La otra preparacin oral, la cefpodoxima proxetil, tiene un espectro antimicrobiano similar al de la cexima. Adems, tiene una actividad moderada contra S. aureus. Las indicaciones de uso son similares a las de la cexima, y la cefpodoxima proxetil tambin se ha recomendado como tratamiento alterno para la sinusitis aguda.

CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIN


Farmacocintica: la eliminacin de las cefalosporinas de cuarta generacin es renal y la vida media de estos agentes es similar a la de las cefalosporinas de tercera generacin que se eliminan renalmente (cuadro 1.5). La sustitucin R2 de las cefalosporinas de cuarta generacin contiene un grupo cargado positiva y uno negativamente que, juntos, cuentan con propiedades zwitterinicas que permiten que estos antibiticos penetren la pared externa de las bacterias gramnegativas y que se concentren en el espacio periplsmico. Esta caracterstica tambin permite una excelente penetracin a todos los compartimientos del cuerpo, incluido el lquido cefalorraqudeo. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: las cefalosporinas de cuarta generacin son resistentes a casi todas las -lactamasas, y slo inducen dbilmente la actividad de stas (cuadro 1.6, gura 1.5). Estos agentes tambin unen las PBP grampositivas con alta anidad. El nico agente disponible en Estados Unidos es la cefepima. Adems de tener actividad antimicrobiana amplia contra los bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa, la cefepima proporciona una excelente cobertura para S. pneumoniae (incluidas las cepas moderadamente resistentes a la penicilina), S. pyogenes y MSSA. La cefepima y la ceftazidima proporcionan una cobertura comparable para P. aeruginosa. Con el n de maximizar la probabilidad de cura de la infeccin grave con P. aeruginosa, se han recomendado dosis ms frecuentes (c/8 h).

PUNTOS CLAVE Sobre las cefalosporinas de tercera generacin


1. Mejor cobertura gramnegativa. 2. Excelente actividad contra Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. 3. La ceftriaxona tiene una vida media larga que permite una dosis al da. En nios, puede presentarse colecistitis alitisica con dosis grandes. 4. La cefotaxima tiene una vida media ms corta pero una actividad idntica a la ceftriaxona; no produce sedimentos biliares. 5. La ceftazidima tiene una excelente actividad contra casi todas las cepas de Pseudomonas aeruginosa, pero tambin una actividad reducida contra Staphylococcus aureus. 6. Est aumentando la frecuencia de las -lactamasas de espectro extendido, lo que pone en peligro la efectividad de las cefalosporinas de tercera generacin. 7. Recomendables para la neumona adquirida en la comunidad y la meningitis bacteriana.

PUNTOS CLAVE Sobre las cefalosporinas de cuarta generacin


1. Las propiedades zwitterinicas permiten una excelente penetracin de la pared celular bacteriana y de los lquidos y los tejidos humanos. 2. Inducen dbilmente las -lactamasas. 3. Ms resistentes a las -lactamasas de espectro extendido y las -lactamasas cromosmicas. 4. Excelente cobertura grampositiva (incluida Staphylococcus aureus sensible a meticilina) y gramnegativa (incluida Pseudomonas aeruginosa). 5. Excelente terapia emprica de amplio espectro. tiles en las infecciones intrahospitalarias.

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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La cefepima no es efectiva contra L. monocytogenes, MRSA o B. fragilis. Comparada con las cefalosporinas de tercera generacin, la cefepima es ms resistente a las lactamasas, incluidas las ESBL. Tambin se ha usado para tratar efectivamente la meningitis gramnegativa. La cefepima es efectiva como un agente simple en el paciente con neutropenia febril y es excelente para la cobertura emprica inicial en las infecciones intrahospitalarias. La cefpiroma est disponible en Europa. Tiene un espectro antimicrobiano similar al de la cefepima, aunque, en cierta forma, es menos activa contra P. aeruginosa. Monobactmicos

PUNTOS CLAVE Sobre el aztreonam


1. Tiene una estructura distintiva diferente de la de las cefalosporinas. 2. No tiene reactividad cruzada con la penicilina. 3. Se une a las protenas de unin de la penicilina en las bacterias gramnegativas, pero no de las grampositivas. 4. Espectro estrecho, con una excelente actividad contra los bastoncillos gramnegativos aerobios. 5. Se ha comercializado como un reemplazo no nefrotxico para los aminoglucsidos. Sin embargo, en comparacin con stos a) no tiene sinergia con las penicilinas en las infecciones enteroccicas b) no es til para tratar la endocarditis por Streptococcus viridans 6. Es un excelente antibitico emprico cuando se combina con un antibitico con actividad grampositiva. til para el tratamiento de la pielonefritis.

AZTREONAM
Qumica y farmacocintica: el aztreonam originalmente se aislaba de Chromobacterium violaceum y despus se modicaba. Este antibitico tiene una estructura distintiva diferente a las cefalosporinas, y es el nico antibitico disponible de su clase. En lugar de un anillo doble central, el aztreonam tiene un solo anillo (estructura -lactmica monocclica), y se ha clasicado como un monobactmico. Debido a su estructura nica, el aztreonam no muestra reactividad cruzada con otros antibiticos -lactmicos. Se puede usar de forma segura en el paciente alrgico a la penicilina. El medicamento penetra bien los tejidos del cuerpo y cruza la barrera sangre-cerebro de las meninges inamadas. El aztreonam se despeja renalmente y tiene una vida media similar a la de las cefalosporinas despejadas renalmente de tercera y cuarta generaciones. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: el aztreonam no se une a los microorganismos PBP grampositivos o anaerobios; en cambio, se une a las PBP de alta anidad, sobre todo la PBP-3 (responsable de la formacin del tabique durante la divisin bacteriana) de los bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa. Los microorganismos gramnegativos expuestos a aztreonam forman estructuras lamentosas largas y son aniquilados.

El aztreonam es efectivo contra casi todos los bacilos gramnegativos, y este agente se ha comercializado como reemplazo no nefrotxico de los aminoglucsidos. Sin embargo, a diferencia de stos, el aztreonam no proporciona sinergia con las penicilinas para Enterococcus. Una de las principales ventajas del aztreonam es su espectro antimicrobiano restringido, que permite la supervivencia de la ora normal grampositiva y anaerobia que puede competir con patgenos ms resistentes. El aztreonam puede usarse para el tratamiento de casi todas las infecciones que se atribuyen a bacilos gramnegativos. Se ha usado efectivamente en la pielonefritis, la neumona intrahospitalaria gramnegativa, la bacteremia gramnegativa y las infecciones intraabdominales gram-

Cuadro 1.7. Carbapenemas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media (h) 1 Dosis para despeje reducido de creatinina (ml/min) 50 a 80: 0.5 g c/6-8 h 10 a 50: 0.5 g c/8 a 12 h <10: 0.25 a 0.5 g c/12 h 10 a 50: 0.5 g c/8 h <10: 0.5 g c/24 h <30: 500 mg c/24 h

Antibitico Imipenem-cilastatina

Dosis 0.5 a 1 g IV c/6 h

Costoa $$$ a $$$$$

Espectro Muy amplio

Meropenem Ertapenem
a

1 4

1 g IV c/8 h 1 g IV o IM c/24 h

$$$$ $

Muy amplio Muy amplio

Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200.

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

negativas. Sin embargo, es importante mencionar que el aztreonam no proporciona cobertura grampositiva o anaerbica. Por tanto, cuando se usa para el tratamiento emprico de los posibles patgenos grampositivos en el paciente gravemente enfermo, el aztreonam debe combinarse con vancomicina, clindamicina, eritromicina o una penicilina. Carbapenemas En el cuadro 1.7, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de las diversas carbapenemas.

penemas se unen con alta anidad a las PBP de alto peso molecular de las bacterias grampositivas y gramnegativas. El imipenem se combina en una proporcin 1:1 con la cilastatina para bloquear la degradacin rpida por parte de la deshidropeptidasa I renal. Esta enzima no degrada de manera importante al meropenem y al ertapenem y no se requiere una coadministracin con cilastatina. Estos medicamentos se eliminan principalmente mediante los riones.

ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES


DE TRATAMIENTO

QUMICA Y FARMACOCINTICA
Las carbapenemas tienen un anillo modicado de tiazolidina y un cambio en la conguracin de la cadena lateral que vuelve el anillo de -lactmicos muy resistente a la divisin. Su cadena lateral de hidroxietil est en una conformacin trans ms que en una cis, y se piensa que esta conguracin es responsable de la resistencia asombrosa del grupo a la degradacin de -lactamasa. En el pH siolgico, estos agentes tienen caractersticas zwitterinicas que les permiten penetrar tejidos fcilmente. Las carba-

PUNTOS CLAVE Sobre las carbapenemas


1. El anillo -lactmico es muy resistente a la divisin. 2. Tienen caractersticas zwitterinicas y penetran todos los tejidos. 3. Reactividad cruzada frecuente en los pacientes alrgicos a la penicilina (7%). 4. El imipenem produce convulsiones en dosis elevadas; se debe tener precaucin con los pacientes con insuficiencia renal. El meropenem es menos epileptognico. 5. Enlaza las protenas de unin de penicilina de todas las bacterias con alta afinidad. 6. Actividad letal muy amplia para las bacterias aerbicas y anaerbicas grampositivas y gramnegativas. Tambin cubre Listeria monocytogenes y Nocardia. 7. El imipenem y el meropenem son tiles para la terapia emprica de la infeccin combinada aerbica y anaerbica o de la intrahospitalaria grave, v de los resultados de los cultivos. Se debe reservar para el paciente gravemente enfermo. 8. El ertapenem puede administrarse una vez al da. Le falta cobertura de Pseudomonas aeruginosa. 9. El tratamiento modifica notablemente la flora bacteriana normal.

Las carbapenemas tienen un espectro muy amplio de actividad, matan efectivamente a casi todas las cepas de bacterias grampositivas y gramnegativas, incluidas las anaerobias. En general, el imipenem tiene una actividad ligeramente mejor contra los microorganismos grampositivos. El meropenem y el ertapenem tienen, en cierta forma, una mejor actividad contra los patgenos gramnegativos (excepto Pseudomonas, como se describe ms adelante en esta subseccin). Estos agentes no slo son letales contra S. pneumoniae, S. pyogenes y MSSA, sino tambin contra los microorganismos a los que no cubren las cefalosporinas, incluidos Listeria, Nocardia, Legionella y Mycobacterium avium intracellulare (MAI). Tienen una actividad esttica contra los enterococos sensibles a la penicilina; sin embargo, muchas cepas resistentes a la penicilina tambin lo son a las carbapenemas. MRSA, algunas cepas de S. penumoniae resistentes a la penicilina, C. di cile, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia tambin son resistentes. Con mucha frecuencia, la resistencia en los bacilos gramnegativos es secundaria a la prdida de una protena de la membrana externa llamada D2 que se requiere para la penetracin intracelular de las carbapenemas. Las cantidades mayores de cepas gramnegativas tambin pueden producir -lactamasas llamadas carbapenemasas que hidrolizan estos medicamentos. El imipenem y el meropenem pueden usarse como terapia emprica para la septicemia y son muy tiles si la bacteremia polimicrobiana es una posibilidad fuerte. Tambin pueden usarse para tratar las infecciones intraabdominales graves y la pielonefritis con complicaciones. Es probable que las infecciones que se atribuyen a los bacilos gramnegativos resistentes a las cefalosporinas y los aminoglucsidos sean sensibles al imipenem o al meropenem. stos son recomendables como terapia primaria para Serratia. El meropenem puede usarse para la meningitis, alcanzando niveles teraputicos en el lquido cefalorraqudeo. El imipenem no se recomienda para este propsito debido a su propensin a provocar convulsiones. En general, el imipenem y el meropenem deben reservarse para el paciente gravemente enfermo o el infectado con una bacteria muy resistente que slo sea sensible a este antibitico. El ertapenem tiene una vida media ms larga y puede administrarse slo una vez al da, hacindolo un agente til para la terapia intravenosa en casa. Este agente no es

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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efectivo contra P. aeruginosa, pero por otra parte tiene un espectro similar al del meropenem. Se recomienda para las infecciones intraabdominales complicadas, para las infecciones plvicas agudas posparto y para las infecciones complicadas de tejido blando. Debido a que las carbapenemas son agentes con un espectro muy amplio, matan casi toda la ora normal. La prdida de ora normal aumenta el riesgo de infecciones intrahospitalarias con patgenos resistentes incluidos MRSA, Pseudomonas y Candida. Aminoglucsidos En los cuadros 1.8 y 1.9, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de los mltiples aminoglucsidos.

QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN


Los aminoglucsidos se derivan originalmente de las especies de Streptomyces. Estos agentes tienen un anillo caracterstico de 6 miembros con sustituciones del grupo amino y son muy solubles en agua. En un pH neutro, se cargan positivamente y esta carga contribuye a su actividad antibacteriana. En un pH bajo, la carga se reduce, lo que impide la actividad antimicrobiana. Su carga positiva tambin hace que los aminoglucsidos se unan con los antibiticos -lactmicos y se desactiven con ellos. Por tanto, nunca debe haber aminoglucsidos en la misma solucin que los antibiticos -lactmicos. Al entrar a la bacteria, las molculas del antibitico interactan con el DNA y otros componentes aninicos, y los precipitan. Los aminoglucsidos tambin se unen a la subunidad 30S del RNA ribosmico 16S de la bacteria e intereren con la traslacin. Estos efectos combinados son bactericidas.

TOXICIDAD
Los aminoglucsidos tienen una estrecha relacin entre el efecto teraputico y el txico secundario, y generalmente se requiere monitorear los niveles en sangre para prevenir la toxicidad. Estos agentes se encuentran entre los medicamentos ms txicos que se recetan hoy en da y deben evitarse, siempre que haya disponibles antibiticos alternos ms seguros (cuadro 1.10). Se observan dos toxicidades principales: 1. Nefrotoxicidad. La lesin de los tbulos contorneados proximales del rin lleva a la reduccin en la eliminacin de creatinina. Las clulas del borde del tbulo proximal absorben los aminoglucsidos por medio de endocitosis y la entrada intracelular se relaciona con necrosis celu- lar. Los aminoglucsidos pueden provocar reducciones significativas de la filtracin glomerular en 5 a 25% de los pacientes. Las caractersticas en el paciente relacio- nadas con mayor riesgo de nefrotoxicidad incluyen la edad avanzada, una enfermedad renal previa, la disfun- cin heptica, el vaciado de volumen y la hipotensin. La nueva exposicin a los aminoglucsidos aumenta el

riesgo, adems del uso de dosis grandes, intervalos ms frecuentes entre dosis y el tratamiento por ms de 3 das. El riesgo de insuficiencia renal tambin est relacionado con la coadministracin de vancomicina, anfotericina B, clindamicina, piperacilina, cefalosporinas, foscarnet o furosemida. Debido al poder regenerativo de las clulas tubulares renales, por lo general se revierte la disfuncin renal al discontinuar el aminoglucsido. Debido a que los aminoglucsidos se eliminan renalmente, los niveles del compuesto en sangre son tiles para detectar el deterioro de la funcin renal. Los niveles ms bajos de aminoglucsido en sangre suelen elevarse antes que se pueda detectar un ascenso en la creatinina en sangre. 2. Ototoxicidad. Los aminoglucsidos entran en el lquido del odo interno y daan los vellos que son importantes para la deteccin del sonido de frecuencias altas. La prdida de la audicin de estas frecuencias se presenta en 3 a 14% de los pacientes tratados con aminoglucsidos. El riesgo de prdida auditiva es mayor despus de un tratamiento prolongado, y casi todos los casos se desarrollan despus de 9 o ms das de terapia. La prdida auditiva es irreversible y puede presentarse semanas despus que se ha discontinuado la terapia. Se ha observado una predisposicin gentica, y ciertas familias tienen una alta incidencia de sordera despus de recibir aminoglucsidos. El riesgo de prdida auditiva depende del aminoglucsido especco. La neomicina tiene el riesgo ms alto de toxicidad seguida en orden descendente de frecuencia por la gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina. El uso concomitante de furosemida o vancomicina y la exposicin a ruidos fuertes aumentan el riesgo. Comparado con las dosis a intervalos de 8 horas, una dosis una vez al da reduce el riesgo de toxicidad. Con menor frecuencia, los aminoglucsidos pueden provocar bloqueo neuromuscular; deben evitarse en la miastenia grave. Dado el alto riesgo de toxicidad, slo deben usarse cuando no hay antibiticos alternos disponibles. Cuando se requieren los aminoglucsidos, la duracin de la terapia debe ser lo ms breve posible. Se debe realizar un tratamiento previo y pruebas peridicas de la audicin de frecuencias altas, y se deben monitorear los niveles de creatinina y aminoglucsido en sangre.

F ARMACOCINTICA Despus de la infusin intravenosa, los aminoglucsidos


tardan de 15 a 30 minutos para distribuirse por todo el cuerpo. Por tanto, para determinar los niveles pico en sangre, se deben tomar muestras de sangre 30 minutos despus de completada la infusin intravenosa. La vida media de los aminoglucsidos es de 2 a 5 horas y estos agentes se eliminan por medio de los riones. La dosis apropiada de aminoglucsidos es ms complicada que la de la mayor parte de los dems antibiticos y estos agentes requieren una vigilancia cuidadosa. En muchos

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.8. Aminoglucsidos: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media (h) 2 Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) 0.03 mg/kg CrCl c/8 h, ajustando el pico a 5-10 g/ml y los niveles ms bajos a 1 a 2 g/ml; o 60-79: 4 mg/kg c/24 h 50: 3.5 mg/kg c/24 h 40: 2.5 mg/kg c/24 h <30: dosis convencional, ajustando los niveles ms bajos a <5 g/ml 0.12 mg/kg CrCl c/8 h, ajustando el pico a 20-40 g/ml y los niveles ms bajos a 5 a 10 g/ml; o 60-79: 12 mg/kg c/24 h 50: 7.5 mg/kg c/24 h 40: 4.0 mg/kg c/24 h <30: dosis convencional, ajustando los niveles ms bajos a <5 g/ml La misma que para la gentamicina y la tobramicina 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 72 h 10 a 40: 15 mg/kg c/72 a 96 h <10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h, ajustando el pico a 15 a 25 g/ml y los niveles ms bajos a 5 a 10 g/ml

Antibitico Gentamicina y tobramicina

Dosis 2 mg/kg carga, despus 1.7-2 mg/kg c/8 h; o 5 mg/kg c/24 h

Costoa $$$$ a $$$$$

Espectro Estrecho

Amikacina

8 mg/kg carga, despus 7.5-8 mg/kg c/8 h o 15 mg/kg al da

$$$$ a $$$$$

Estrecho

Netilmicina

2.5

2 mg/kg carga, despus 2 mg/kg c/8 h 7.5 mg/kg carga, despus 7.5 mg/kg c/12 h

$$$$ a $$$$$

Estrecho

Estreptomicina

2a5

$$$$ a $$$$$

Estrecho

Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200. Incluye los costos del monitoreo y de toxicidad.
a

Cuadro 1.9. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los aminoglucsidos


Gentamicina Casi todas las enterobacterias (vase figura 1.5) Francisella tularensis Brucella spp. (combinada con doxiciciclina) Sinergia con penicilinas, vancomicina y ceftriaxona para S. viridans Sinergia con penicilinas y vancomicina para Enterococcus Tobramicina Casi todas las enterobacterias (vase figura 1.5) Pseudomonas aeruginosa (sinergia con penicilina contra Pseudomonas o cefalosporinas) Amikacina Casi todas las enterobacterias (vase figura 1-5) Mycobacterium avium compleja Estreptomicina Yersinia pestis Francisella tularensis Brucella spp. (combinada con doxiciclina) M. tuberculosis

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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Cuadro 1.10. Toxicidades de diversos antibiticos


Sntoma clnico Antibitico Quinu/dalfopristina

Aminoglucsidos

Metronidazol

Cloranfenicol

Clindamicina

Vancomicina

Daptomicina

Tetraciclinas

Quinolonas

Macrlidos

Linezolida

Erupcin alrgica en la piel Stevens-Johnson Diarrea (C. difficile) Intolerancia gastrointestinal Prdida auditiva Mareos Neurotoxicidad Convulsin Musculoesqueltico Flebitis Pruebas de laboratorio: Coagulacin Creatinina Citopenias Eosinofilia AST/ALT Bilirrubina QT prolongado Glucosa o Amilasa
Sndrome del hombre rojo comn, pero no es una reaccin alrgica real (vase el texto). Tambin fotosensibilidad. c El gemifloxacino se relaciona con erupcin frecuente en la piel en mujeres menores de 40 aos de edad. d La hepatitis grave y, en ocasiones, fatal con la talitromicina. Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco = no se reporta o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.
a b

hospitales se consulta a un farmaclogo para que ayude en el manejo de las dosis. Para una terapia de varias dosis diarias, primero se da una dosis de carga para alcanzar rpidamente el nivel teraputico en sangre; luego se administran dosis de mantenimiento. Las dosis se calculan con base en el peso corporal ideal. En el caso de disfuncin renal, la dosis se debe ajustar cuidadosamente y se deben vigilar los niveles pico y los niveles ms bajos en sangre. A medida que empeora la disfuncin renal, el intervalo entre dosis debe extenderse. Hoy en da se preere la terapia de una dosis al da de aminoglucsido en casi todos los casos. Comparada con la terapia de varias dosis, la administracin una vez al da reduce

la concentracin del aminoglucsido que se acumula en la corteza renal y disminuye la incidencia de nefrotoxicidad. Debido a que los aminoglucsidos demuestran una muerte dependiente de la concentracin, los niveles pico altos alcanzados con este rgimen aumentan el ndice bactericida y prolongan el efecto posantibitico. Adems, un rgimen de una vez al da es ms sencillo y menos caro para administrar. Este rgimen no se ha relacionado con una incidencia ms alta de disfuncin neuromuscular. Para ajustarse a la disfuncin renal, la dosis diaria debe reducirse. Se recomienda la vigilancia de los niveles en sangre para los regmenes de varias dosis y una vez al da. Con la tera-

Sulfas

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

PUNTOS CLAVE Sobre la toxicidad con aminoglucsido


1. Relacin muy baja entre beneficio teraputico y efectos secundarios txicos. 2. Se requiere la vigilancia de los niveles en sangre. 3. Suele presentarse nefrotoxicidad (por lo general reversible). La incidencia es ms alta en a) individuos mayores b) pacientes con enfermedad renal previa c) pacientes con vaciado de volumen e hipotensin y d) pacientes con enfermedad heptica 4. Mayor incidencia con coadministracin de vancomicina, cefalosporinas, clindamicina, piperacilina, foscarnet o furosemida. 5. La prdida auditiva de frecuencias altas y la disfuncin vestibular resultantes de la ototoxicidad a menudo es devastadora en individuos de edad avanzada. 6. El bloqueo neuromuscular es poco comn. 7. La terapia una vez al da puede ser menos txica.

ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES


DE TRATAMIENTO

Los aminoglucsidos son letales para casi todos los bacilos gramnegativos aerobios, incluidas las especies de Pseudomonas. Estos agentes matan rpidamente y la muerte es dependiente de la concentracin (es decir, el ndice aumenta conforme aumenta la concentracin de antibitico). La dosis una vez al da aprovecha esta caracterstica. Los aminoglucsidos tambin demuestran una supresin persistente del crecimiento bacteriano por 1 a 3 horas despus de que el antibitico ya no est presente. Cuanto ms alta sea la concentracin de aminoglucsido, mayor es el efecto posantibitico. Los aminoglucsidos tambin demuestran sinergia con antibiticos que actan sobre la pared celular (antibiticos y glucopptidos -lactmicos). El efecto de estas combinaciones es mayor que la suma de los efectos antimicrobianos de cada agente individual. Se ha alcanzado sinergia en el tratamiento de los enterococos, S. viridans, S. aureus, estalococos coagulasa negativos, P. aeruginosa, L. monocytogenes y corinebacteria JK. Por lo general, se recomienda un aminoglucsido en combinacin con otros antibiticos para el tratamiento de los pacientes gravemente enfermos con sndrome sptico

PUNTOS CLAVE
pia de varias dosis, se debe realizar una determinacin de sangre para un nivel pico 30 minutos despus de que se complete la infusin intravenosa, y para los niveles ms bajos, 30 minutos antes de la siguiente dosis. Las determinaciones de sangre de los niveles ms bajos y los niveles pico deben realizarse despus de la tercera dosis del antibitico para asegurar el equilibrio total dentro de la distribucin de volumen. En el paciente gravemente enfermo, debe extraerse sangre para determinar el nivel pico despus de la primera dosis, para asegurar que se ha alcanzado un nivel teraputico adecuado. En el caso de la dosis una vez al da, se deben vigilar los niveles ms bajos para asegurarse de la eliminacin adecuada. El nivel en sangre a las 18 horas debe ser <1 g/ml. Como opcin, se puede extraer sangre para determinar los niveles en sangre entre 6 y 14 horas, y aplicar el valor a un nomograma para ayudar a tomar una decisin sobre las dosis siguientes. En el paciente gravemente enfermo, se debe sacar sangre para determinar el nivel pico 30 minutos despus de completada la infusin para asegurarse de que se est alcanzando un nivel teraputico (para la gentamicina-tobramicina, se debe alcanzar una concentracin de destino de 16 a 24 g/ml). La dosis una vez al da no es recomendable para el tratamiento de endocarditis enteroccica y no se ha estudiado lo su ciente durante el embarazo o en pacientes con osteomielitis o brosis qustica.

Sobre las dosis y el monitoreo de aminoglucsidos en sangre


1. A los aminoglucsidos les toma 15 a 30 minutos equilibrar el cuerpo. 2. Para la terapia de varias dosis, se debe extraer sangre para la determinacin del nivel pico en sangre 30 minutos despus de la infusin. 3. Se debe extraer sangre para las determinaciones de los niveles ms bajos en sangre justo antes de la siguiente dosis. 4. De manera convencional, los aminoglucsidos se administran 3 veces al da. Las dosis deben basarse en el peso corporal magro. 5. La dosis una vez al da aprovecha la muerte dependiente de la concentracin y los efectos posteriores a los antibiticos de los aminoglucsidos. 6. La dosis una vez al da reduce, pero no elimina, la nefrotoxicidad. 7. En casi todos los casos, los niveles ms bajos en sangre slo deben monitorearse durante la dosis una vez al da. La toxicidad se correlaciona con los niveles ms altos. 8. No se recomienda la dosis una vez al da para la endocarditis enterococal ni en mujeres embarazadas.

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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PUNTOS CLAVE Sobre la actividad antibacteriana de los aminoglucsidos


1. Anillo de 6 miembros, soluble en agua, cargado positivamente; nunca con cefalosporinas o soluciones cidas. 2. Provocan agujeros temporales en las membranas bacterianas, se une a un RNA ribosmico e interfiere con la traslacin. 3. La muerte es dependiente de la concentracin. 4. Cuanta mayor sea la concentracin, ms prolongado ser el efecto posterior a los antibiticos. 5. Excelente cobertura gramnegativa; estreptomicina para tularemia y plaga. 6. Sinergia con penicilinas en infecciones con S. viridans, Enterococcus y Pseudomonas aeruginosa.

PUNTOS CLAVE Sobre la actividad antibacteriana del glucopptido


1. Acta sobre la pared celular de las bacterias grampositivas por medio de la unin con el precursor D-alanina-D-alanina del peptidoglucano. 2. Requiere crecimiento bacteriano activo. 3. Tambin interfiere con la sntesis del RNA. 4. Tiene un efecto posantibitico de 2 horas.

TOXICIDAD
El efecto secundario ms comn de los antibiticos glucopptidos es el sndrome de hombre rojo, que se presenta con mayor frecuencia cuando se realiza una infusin rpida de vancomicina (cuadro 1.10). El paciente experimenta eritrosis en cara, cuello y trax superior. Se piensa que esta reaccin es provocada por una liberacin repentina de histamina secundaria a la hiperosmolalidad local y que no es una reaccin de hipersensibilidad real. La infusin de vancomicina por un perodo de 1 hora suele evitar esta reaccin. Hay menos experiencia con la teicoplanina; sin embargo, este agente no provoca tromboebitis signicativa y no es comn la eritrosis en piel despus de la infusin rpida. Se ha reportado ototoxicidad.

para asegurar una cobertura amplia de los bacilos gramnegativos. Se sugiere un aminoglucsido combinado con penicilina para la cobertura emprica de la endocarditis bacteriana. Se recomienda la tobramicina combinada con una penicilina antiseudomnica o una cefalosporina antiseudomnica como tratamiento primario de P. aeruginosa. La estreptomicina o la gentamicina es el tratamiento a elegir para la tularemia y Yersinia pestis y cualquiera de estos agentes puede usarse tambin para tratar Brucella. La gentamicina combinada con la penicilina es el tratamiento a elegir tanto para S. viridans como para Enterococcus faecalis.

FARMACOCINTICA
La vida media de la vancomicina (4 a 6 horas) y de la teicoplanina (40 a 70 horas) es prolongada (cuadro 1.11). Ambos medicamentos se excretan principalmente por medio de los riones y, en el paciente con anuria, la vida media de la vancomicina aumenta a 7 a 9 das. En el caso de la vancomicina, los niveles pico deben alcanzar los 20 a 50 g/ml, y los ms bajos mantenerse en 10 a 12 g/ml. La vancomicina penetra casi todos los espacios tisulares, pero no cruza la barrera sangre-cerebro en ausencia de

Antibiticos glucopptidos En el cuadro 1.11, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de los antibiticos glucopptidos.

QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN


La vancomicina y la teicoplanina son glucopptidos complejos con un peso molecular de casi 1500 Da. Estos agentes actan sobre todo en la pared celular de los microorganismos grampositivos, unindose al precursor d-alanina-d-alanina y evitando que ste se incorpore al peptidoglucano. La unin de la vancomicina a este precursor de pared celular bloquea las enzimas transpeptidasa y transglucolasa, inter riendo con la formacin de la pared celular y aumentando la permeabilidad de la clula. Estos agentes tambin pueden interferir con la sntesis del RNA. Se unen rpida y fuertemente a las bacterias y matan de manera activa y veloz a los microorganismos en crecimiento. Tambin tienen un efecto posantibitico de 2 horas.

PUNTOS CLAVE Sobre la toxicidad de la vancomicina


1. La infusin rpida se relaciona con el sndrome del hombre rojo. 2. La flebitis es comn. 3. Es raro que la ototoxicidad conduzca a la sordera, precedida por tinnitus. 4. Raras veces resulta nefrotxica; potencia la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos.

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.11. Glucopptidos, macrlidos, clindamicina, tetraciclinas y cloranfenicol:


vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media (h) 4a6 Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) 40 a 60: 1 g c/12 a 24 h 20 a 40: c/24 a 48 h 10 a 20: c/48 a 72 h <10: c/3 a 7 d Dosis exacta basada en niveles: pico: 25 a 50 g/ml; mnimos: 10 a 12 g/ml 10 a 50: mitad de la dosis <10: un tercio de la dosis No se requiere cambio <10: 250 a 500 mg c/24 h Tal vez no se requiere cambio <10: no estudiado <30: 600 mg c/24 h No se requiere cambio 50 a 80: c/12 h 10 a 50: c/12 a 24 h <10: c/24 h No se requiere cambio No se requiere cambio $

Antibitico Vancomicina

Dosis 15 mg/kg IV c/12 h (dosis usual: 1 g c/12 h)

Costoa

Espectro Estrecho

Teicoplanina

40 a 70

6 mg/kg IV o IM seguida de 3 mg/kg c/24 h 250 a 500 mg PO c/6 h 1 g IV c/6 h 250 a 500 mg PO c/12 h XL: 1 g PO c/24 h 500 mg PO, seguidos de 250 mg PO c/24 h o 500 mg IV c/24 h 800 mg PO c/24 h 150 a 300 mg PO c/6 h 300 a 900 mg IV c/6 a 8 h 250 a 500 mg PO dos veces al da 100 mg PO dos veces al da 200 mg PO dos veces al da 100 mg IV, seguido de 50 mg IV c/12 h

No se vende en Estados Unidos $ $ a $$ $

Estrecho

Eritromicina Claritromicina Azitromicina

1.2 a 1.6 4 68

Estrecho Estrecho Estrecho

Talitromicina Clindamicina Tetraciclina

10 2.5 8

$$ PO: $$$$$ IV: $ $

Estrecho Estrecho Amplio

Doxiciclina Minociclina Tigeciclina

18 16 42

$ $ $$

Amplio Amplio Muy amplio

No se requiere cambio. Para la disfuncin heptica grave, dosis de mantenimiento: 25 mg IV c/12 h No se requiere cambio. Se deben monitorear los niveles en sangre en la falla heptica

Cloranfenicol

0.25 a 1 g IV c/6 h

Amplio

Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones orales (costo en dlares de un curso de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
a

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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inamacin. Los niveles cefalorraqudeos teraputicos se alcanzan en pacientes con meningitis. A diferencia de la vancomicina, que se une de forma mnima a las protenas, la teicoplanina se une en 90%, a lo que se debe su eliminacin renal lenta. La penetracin tisular no se ha estudiado de manera extensa y hay muy poca informacin disponible sobre la penetracin de hueso, peritoneo o lquido cefalorraqudeo.

PUNTOS CLAVE Sobre las recomendaciones de tratamiento para la vancomicina


1. El tratamiento a elegir para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; se han reportado cepas tolerantes a la vancomicina. 2. El tratamiento a elegir para los estafilococos coagulasa negativos. 3. Excelente actividad contra Streptococcus pneumoniae de alto nivel resistente a la penicilina. 4. En el paciente alrgico a la penicilina, se recomienda la vancomicina para S. pyogenes, estreptococos del grupo B, S. viridans y S. bovis. 5. Excelente actividad contra algunas cepas de Enterococcus; sin embargo, los enterococos mediados por el gen van A resistentes a la vancomicina (VRE) estn aumentando en frecuencia. 6. El uso de la vancomicina debe restringirse para reducir la posibilidad de seleccionar los VRE y Staph. aureus tolerante a la vancomicina.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
DE TRATAMIENTO

Y RECOMENDACIONES

Tanto la vancomicina como la teicoplanina cubren la MRSA y la MSSA y se recomiendan en el tratamiento para MRSA. Estos agentes tambin matan casi todas las cepas de esta lococos coagulasa negativos (S. epidermidis), que suelen ser resistentes a la meticilina. Se recomiendan para el tratamiento de la septicemia lineal esta loccica coagulasa negativa y de la endocarditis bacteriana. Para esta ltima infeccin, se debe combinar el antibitico glucopptido con uno o ms antibiticos adicionales (consltese el captulo 7). Las cepas de S. aureus resistentes de manera intermedia a la vancomicina, se descubrieron primero en Japn y tambin se han identi cado en Europa y Estados Unidos. Estas cepas tienen una MIC de 8 a 16 g/ml y tienen resistencia cruzada a la teicoplanina. El uso en aumento de la vancomicina ha seleccionado estas cepas y nos advierte que debe evitarse el uso indiscriminado de antibiticos glucopptidos. La vancomicina y la teicoplanina no slo tienen una excelente actividad contra Staphylococcus, sino tambin contra las cepas resistentes a la penicilina y susceptibles de S. pneumoniae y se recomiendan para el tratamiento emprico del paciente gravemente enfermo con meningitis neumoccica para cubrir las cepas muy resistentes a la penicilina. Los antibiticos glucopptidos tambin son efectivos para tratar S. pyogenes, los estreptococos del grupo B, S. viridans y S. bovis, y se recomiendan para el tratamiento de estas infecciones en el paciente alrgico a la penicilina. Corynebacterium jeikeium (antes llamada difteroides JK) es sensible a la vancomicina, y este antibitico se recomienda para su tratamiento. La vancomicina oral elimina C. di cile del intestino y en el pasado se recomendaba para la diarrea relacionada con toxinas por C. di cile. Sin embargo, debido al riesgo mayor de desarrollar VRE despus de la vancomicina oral, este rgimen se recomienda slo para los casos que son resistentes al tratamiento con metronidazol o para los pacientes que estn gravemente enfermos. La vancomicina suele usarse para tratar Enterococcus faecalis y faecium; sin embargo, un nmero mayor de cepas se han vuelto resistentes. Tres complejos de genes transeren resistencia. El grupo del gen van A dirige la sntesis de la pared celular de peptidoglucano y convierte la d-alanina-d-alanina (el sitio de accin de la vancomicina) en d-alanina-d-lactasa, reduciendo notablemente la unin de vancomicina y teico-

planina. Los otros dos grupos de genes resistentes, van B y van C, tienen como resultado resistencia a la vancomicina, pero no alteran la actividad de la teicoplanina. Macrlidos y cetlidos En los cuadros 1.11 y 1.12, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de los macrlidos y los cetlidos.

QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN


El miembro originario de la familia de los macrlidos, la eritromicina, se puric a partir de una bacteria del suelo. Tiene un anillo complejo de lactona macrocclica de 14 miembros (lo que da origen al nombre de la clase macrlidos) unidos a dos azcares. La azitromicina tiene un anillo de lactona de 15 miembros y una sustitucin de nitrgeno. La claritromicina tiene una modicacin de grupo metil unido a oxgeno en el carbono 5 de la molcula de eritromicina. Estas modicaciones facilitan la absorcin oral y amplan el espectro antimicrobiano. La clase ms nueva de agentes parecidos a los macrlidos son los derivados semisintticos de la eritromicina llamados cetlidos. Los cetlidos, representados por la talitromicina, tienen un anillo de macrolactona de 14 miembros con un grupo acetil en la posicin 3, con los hidroxilos en las posiciones 11 y 12 reemplazados por un carbamato cclico. Todos estos agentes inhiben la biosntesis de protenas bloqueando

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.12. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los macrlidos y los cetlidos
Eritromicina Streptococcus pyogenes S. pneumoniae sensible a la penicilina (PCN) Flora oral incluidos anaerobios, pero no Bacteroides fragilis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitides Campylobacter jejuni Bordetella pertussis Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Ureaplasma urealyticum Chlamydia trachomatis Chlamydophila pneumoniae Corynebacterium diphtheriae Bartonella quintana Claritromicina Ms activa contra S. pyogenes Mas activa contra S. pneumoniae sensible a PCN Todos los patgenos que cubre la eritromicina adems de: Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Borrelia burgdorferi Mycoplasma leprae Mycobacterium avium compleja Toxoplasma gondii Helicobacter pylori Azitromicina Menos activa contra S. pyogenes Menos activa contra S. pneumoniae sensible a la PCN Todos los patgenos que cubre la eritromicina, adems de: ms activa contra H. influenzae Moraxella catarrhalis Ms activa contra Legionella pneumophila M. avium compleja Helicobacter pylori Plasmodium falciparum Talitromicina Ms activa contra S. pyogenes Activa contra algunas cepas resistentes a la eritromicina Activa contra S. pneumoniae multirresistente Todos los patgenos que cubre la eritromicina adems de: Ms activa contra S. aureus sensible a la eritromicina Buena actividad contra Enterococcus faecalis, pero no contra Enterococcus faecium H. influenzae Moraxella catarrhalis Mala actividad contra M. avium compleja

el paso de las protenas nacientes a travs del tnel de salida del ribosoma. En el caso de los macrlidos convencionales, la inhibicin se logra por medio de la unin de una sola rea de 50S subunidades ribosmicas (rea V de la molcula 23 rRNA). Comparado con los macrlidos, la talitromicina se une a la subunidad 50S con una anidad ms alta, unindose a las dos regiones de la molcula 23S rRNA (reas II y V) en lugar de una regin. Este modo de unin nica explica la facilitacin de la actividad antimicrobiana de los cetlidos contra los patgenos resistentes a los macrlidos.

TOXICIDAD
Los macrlidos y los cetlidos estn dentro de las clases ms seguras de antibiticos (cuadro 1.10). Las principales reacciones adversas se relacionan con la capacidad de estos agentes para estimular la motilidad intestinal. En realidad, la eritromicina puede usarse para tratar la parlisis gstrica. Sobre todo en pacientes jvenes, los clicos intestinales, las nuseas, el vmito, la diarrea y los gases son comunes con la eritromicina. Estos sntomas estn relacionados con la dosis y son ms comunes con las preparaciones orales, pero tambin pueden presentarse con la administracin intravenosa. La toxicidad gastrointestinal puede ser debilitante, obligando a que se discontine el medicamento. Es mucho menos probable que las dosis recomendadas de azitromicina y claritromicina provoquen estas reacciones adversas.

La administracin de talitromicina se ha acompaado por dicultad en la acomodacin, lo que tiene como resultado visin borrosa. Los pacientes tambin han experimentado diplopa despus de la administracin de este agente. El tratamiento con talitromicina tambin ha tenido como resultado el surgimiento de hepatitis grave y, en ocasiones, fatal. Por tanto, se le debe advertir a todos los pacientes que reciben este agente acerca de su posible efecto secundario y el medicamento slo debe recetarse en los casos de neumona en que la incidencia de S. pneumoniae resistente a la penicilina es alta. Bajo estas circunstancias tal vez sea preferible una cobertura con uoroquinolona grampositiva. Los macrlidos y los cetlidos pueden exacerbar la miastenia grave y deben evitarse en pacientes con esta enfermedad. Los macrlidos prolongan el intervalo QT y la administracin de eritromicina, en raras ocasiones, se ha relacionado con taquicardia ventricular. El sistema citocrmico P450 3A4 metaboliza estos agentes, que pueden provocar un aumento en los niveles en sangre de otros medicamentos metabolizados por ese sistema, incluidas muchas de las estatinas, las benzodiazepinas de accin corta como el midazolam, la cisaprida, el ritonavir y el tacrolims.

FARMACOCINTICA

Las formas de estearato, etilsuccinato y estolato de eritromicina se absorben razonablemente bien con el estmago vaco, alcanzando niveles pico en sangre 3 horas despus de

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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PUNTOS CLAVE Sobre la qumica, el mecanismo de accin y la toxicidad de los macrlidos


1. Estructura de anillo complejo de lactona de 14 a 15 miembros. 2. Inhiben la sntesis de protenas dependiente de RNA, se unen a la subunidad ribosmica 50S; la talitromicina se une con una afinidad ms elevada, enlazndose a dos sitios en lugar de uno solo. 3. Pueden ser bacteriostticos o letales. 4. La irritacin gastrointestinal, sobre todo con la eritromicina, es la principal toxicidad. 5. Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad. 6. Prdida auditiva transitoria con dosis altas, sobre todo en los individuos de edad avanzada. 7. La talitromicina puede producir visin borrosa y diplopa. Tambin puede tener como resultado hepatitis fatal. 8. Puede exacerbar la miastenia grave. 9. Intervalo QT prolongado; en ocasiones produce taquicardia ventricular. 10. Metabolizados por el sistema citocrmico P450 3A4; aumentan las concentraciones en sangre de otros medicamentos metabolizados por este sistema.

por la eritromicina intravenosa, estos agentes no alcanzan niveles signicativos en el lquido cefalorraqudeo.

ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES


DE TRATAMIENTO

la ingesta. La claritromicina, la azitromicina y la talitromicina se absorben mejor oralmente que la eritromicina, lo que tiene como resultado concentraciones pico dentro de 1 hora. La eritromicina y la azitromicina deben tomarse con el estmago vaco. Si el costo no es un problema importante, la mejor absorcin y la menor incidencia de toxicidad gastrointestinal hacen que estos tres agentes ms nuevos sean preferibles a la eritromicina en casi todos los casos (cuadro 1.11). El hgado metaboliza y elimina casi todos los macrlidos y los cetlidos. La azitromicina no se metaboliza y se excreta sin modicaciones en la bilis. Pequeos porcentajes de estos medicamentos tambin se excretan en la orina. Estos agentes se distribuyen ampliamente en los tejidos, alcanzando concentraciones en sangre que son muchas veces mayores a la concentracin pico en sangre alcanzada en casi todas las reas del cuerpo, incluidas la prstata y el odo medio. Los niveles de claritromicina en el lquido del odo medio han mostrado ser casi 10 veces mayores a los niveles en sangre. Las concentraciones de azitromicina en los tejidos exceden los niveles en sangre por un factor de 10 a 200, y su vida media promedio en tejidos es de 2 a 4 das. Se ha estimado que los niveles teraputicos de azitromicina persisten 5 das despus de completado el tratamiento de 5 das. Excepto

Los macrlidos muestran una excelente actividad contra la mayor parte de los microorganismos grampositivos y algunas bacterias gramnegativas. La eritromicina puede ser bacteriosttica o bactericida. La actividad letal aumenta cuando las concentraciones de antibitico son altas y las bacterias estn creciendo rpidamente. Estos medicamentos son recomendables para el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad (consltese el Captulo 4). Sin embargo, la resistencia de S. pneumoniae a los macrlidos ha aumentado constantemente y ahora los rangos estn entre 10 y 15%. La resistencia es ms probable en cepas medianamente resistentes a la penicilina (40% resistentes a los macrlidos) y las cepas muy resistentes a la penicilina (60% de resistencia a los macrlidos). S. pneumoniae multirresistente puede tratarse con talitromicina, debido a los diferentes sitios de unin ribosmica del agente. En casi todos los pases, incluido Estados Unidos, 95% de S. pyogenes es sensible a los macrlidos. Sin embargo, en Japn, donde los macrlidos son de uso comn, 60% es resistente. Debido a que S. aureus puede desarrollar resistencia despus de una sola mutacin, por lo general no se recomiendan los macrlidos en su tratamiento. Los macrlidos y las cetlidos son efectivos contra la ora oral, incluidos los anaerobios, pero no cubren el anaerobio intestinal B. fragilis. Los macrlidos tambin son el tratamiento a elegir para Legionella pneumophila, y la talitromicina, la azitromicina y la claritromicina resultan ms potentes que la eritromicina. Los macrlidos son los antibiticos primarios usados para tratar los dos principales patgenos relacionados con la neumona atpica: Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (consltese el captulo 4). La talitromicina tambin se aprueba para la sinusitis bacteriana aguda. En muchas instancias las eritromicinas pueden usarse como una opcin a la penicilina en el paciente alrgico a la penicilina. La claritromicina es uno de los principales antibiticos usados para el tratamiento de las infecciones micobacterianas atpicas, sobre todo la MAI compleja. La azitromicina en combinacin con otros antibiticos tambin es recomendable para el tratamiento de la MAI compleja y puede usarse sola para la prolaxis de la MAI en los pacientes infectados con VIH con conteos de clula CD4 por debajo de 100 clulas/ml. En combinacin con una terapia anticida, los regmenes efectivos para curar la enfermedad de lcera pptica provocada por Helicobacter pylori incluyen azitromicina o claritromicina combinadas con sales de bismuto y amoxicilina, metronidazol o tetraciclina. Un sola dosis de azitromicina (1 g) trata efectivamente chancros, adems de uretritis y cervicitis por Chlamydia trachomatis. Una terapia de una sola dosis cura la uretritis por Ureaplasma urealyticum en varones.

32 /

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

PUNTOS CLAVE Sobre el espectro y las indicaciones de tratamiento de los macrlidos y los cetlidos
1. Cobertura grampositiva, adems de anaerobios orales. 2. Recomendable para el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. 3. El uso en aumento de los macrlidos selecciona las cepas resistentes de Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae. A menudo, las cepas resistentes a la penicilina de S. pneumoniae son resistentes a los macrlidos. 4. La talitromicina es efectiva contra S. pneumoniae multirresistente. 5. Recomendable para el tratamiento de Legionella pneumophila. 6. Recomendable para Mycoplasma, Ureaplasma y Chlamydia. 7. La claritromicina y la azitromicina pueden usarse para el tratamiento de Helicobacter pylori. 8. La claritromicina es el medicamento primario para el tratamiento de Mycobacterium avium intracellulare (MAI), y la azitromicina es til para la profilaxis de la MAI en pacientes con VIH con conteos bajos de clula CD4.

hasta por 14 das. Un pequeo porcentaje de los metabolitos de la clindamicina tambin se excreta en la orina.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES


DE TRATAMIENTO

La clindamicina tiene una actividad similar a la eritromicina contra los estreptococos y los estalococos (gura 1.5). A menudo, S. pneumoniae moderadamente resistente a la penicilina es sensible a la clindamicina. En el paciente alrgico a la penicilina, la clindamicina es una opcin razonable para la faringitis por S. pyogenes. Debido a que su actividad contra H. in uenzae es limitada, no se recomienda la clindamicina para el tratamiento de la otitis media. La clindamicina se distingue de los macrlidos debido a que posee una excelente actividad contra casi todas las bacterias anaerbicas. Se usa efectivamente en combinacin con los aminoglucsidos, el aztreonam o la cefalosporina de tercera generacin para tratar los desechos fecales del peritoneo. Sin embargo, otros regmenes menos txicos han probado ser igualmente efectivos. La clindamicina en combinacin con la cefalosporina de primera generacin puede usarse para bloquear la produccin de toxinas en la celulitis grave y en la fascitis necrosante provocada por MSSA o S. pyogenes. Tambin es efectiva para el tratamiento de las infecciones pulmonares y pleurales anaerbicas. La clindamicina tambin tiene una actividad signicativa contra Toxoplasma gondii y es recomendable como terapia opcional para el paciente alrgico a las sulfas. Tetraciclinas

Clindamicina

QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN


Aunque la clindamicina es estructuralmente diferente a la eritromicina, muchas de sus caractersticas biolgicas son similares. La clindamicina consta de un aminocido enlazado a un azcar amino, y se ha derivado modicando la lincomicina. Se enlaza al mismo sitio de unin ribosmica 50S usado por los macrlidos, bloqueando la sntesis de protenas bacterianas.

QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN


Las tetraciclinas constan de cuatro anillos de 6 miembros con sustituciones en las posiciones 4, 5, 6 y 7 que modi-

PUNTOS CLAVE Sobre la clindamicina


1. Se une al sitio de unin ribosmica 50S usado por los macrlidos. 2. La diarrea es un efecto secundario comn; en la mitad de los casos se encuentra la toxina Clostridium difficile. 3. La colitis seudomembranosa puede llevar al megacolon txico y a la muerte. Si se detecta la toxina C. difficile, se debe discontinuar la clindamicina. 4. Activa contra casi todos los microorganismos grampositivos, incluido MSSA; cubre muchos Streptococcus pneumoniae medianamente resistentes a la penicilina, pero no es una terapia de primera lnea. 5. Excelente cobertura anaerbica, incluida Bacteroides fragilis. 6. Usada para reducir la produccin de toxinas por parte de S. pyogenes y Staphylococcus aureus. 7. Usada para tratar abscesos pulmonares anaerbicos y toxoplasmosis en el paciente alrgico a las sulfas.

TOXICIDAD
La diarrea es el problema principal observado en el 20% de los pacientes que toman clindamicina (cuadro 1.10). La incidencia es mayor con la administracin oral. En hasta la mitad de los paciente afectados, la causa de la diarrea es la colitis seudomembranosa, una enfermedad producida por un crecimiento excesivo de las bacterias anaerbicas C. di cile (consltese el Captulo 8).

FARMACOCINTICA
La clindamicina se absorbe bien de modo oral; sin embargo, el medicamento tambin puede administrarse intravenosamente y esta ruta alcanza niveles pico en sangre ms altos. La clindamicina penetra casi todos los tejidos, pero no entra al lquido cefalorraqudeo. La clindamicina se metaboliza sobre todo en el hgado y se excreta en la bilis. Las concentraciones teraputicas de clindamicina persisten en las heces por 5 das o ms despus que se discontina el antibitico, y la reduccin de la ora sensible a la clindamicina persiste

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

33

can la farmacocintica de varias preparaciones; sin embargo, exceptuando la tigeciclina, estos cambios no tienen efecto sobre el espectro antimicrobiano. Las tetraciclinas entran a las bacterias gramnegativas difundindose pasivamente a travs de las porinas. Se unen a la subunidad ribosmica 30S y bloquean la unin tRNA con el complejo ribosmico mRNA. Este bloqueo inhibe primordialmente la sntesis de protenas en las bacterias, pero en un menor grado, tambin afecta la sntesis de protenas en las clulas de los mamferos, sobre todo las mitocondrias. La inhibicin de la sntesis de protenas en bacterias detiene el crecimiento bacteriano, sin embargo no mata la bacteria. Por tanto, la tetraciclina es considerada como un agente bacteriosttico.

Los anticidos que contienen calcio o magnesio, la leche o los multivitamnicos inter eren notablemente con la absorcin de todas las preparaciones de tetraciclina y debe evitarse la ingesta simultnea de estos productos. La tigeciclina slo puede administrarse intravenosamente. La tetraciclina se elimina, en primera instancia, por medio de los riones; otros agentes entre los que se incluyen la doxiciclina y la tigeciclina se eliminan principalmente por el hgado.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
DE TRATAMIENTO

Y RECOMENDACIONES

TOXICIDAD
Se pueden desarrollar reacciones de fotosensibilidad que consisten en una erupcin roja sobre las reas expuestas al sol (cuadro 1.10). Las reacciones de hipersensibilidad son menos comunes que con las penicilinas, pero s se presentan. Las tetraciclinas intereren con la formacin del esmalte y, en nios, con frecuencia se decoloran los dientes de manera permanente. Por tanto, estos agentes no se recomiendan en nios de 8 aos o menores, ni en mujeres embarazadas. Debido a que las tetraciclinas inhiben la sntesis de protenas, aumentan la azotemia en pacientes con insuciencia renal. La minociclina puede producir vrtigo y este efecto secundario ha limitado su uso. Otro efecto secundario neurolgico poco comn es la hipertensin intracraneal benigna (seudotumor cerebri).

FARMACOCINTICA
La tetraciclina se absorbe razonablemente bien (70 a 80%) por el tracto gastrointestinal (vase el cuadro 1.11). La comida interere con su absorcin. La doxiciclina es absorbida casi por completo en el tracto gastrointestinal.

Las tetraciclinas pueden inhibir el crecimiento de un amplio espectro de bacterias (cuadro 1.13, gura 1.5). Sin embargo, en el caso de la mayor parte de los patgenos convencionales, hay otros agentes que son ms efectivos. Se alcanzan altas concentraciones de tetraciclina en la orina y ese agente puede usarse para las infecciones del tracto urinario sin complicaciones. La doxiciclina combinada con la gentamicina es el tratamiento a elegir para la brucelosis. Las tetraciclinas tambin son recomendables para el tratamiento de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi) y las infecciones de clamidia (incluidas neumona por Chlamydia, psitacosis, epididimitis, uretritis e infecciones endocervicales). Las tetraciclinas son el tratamiento a elegir para las infecciones de raquitismo (incluidas la ebre de la montaa, la erliquiosis, la ebre Q y la tifoidea). Con frecuencia tambin se administra en combinacin con otros antibiticos para el tratamiento de la enfermedad inamatoria plvica. El miembro de esta familia desarrollado ms recientemente, la tigeciclina, se deriv de la minociclina. La tigeciclina tiene un espectro ms amplio de actividad. Inhibe con efectividad el crecimiento de muchas bacterias resistentes grampositivas (cuadro 1.13). Este agente tamTigeciclina

Cuadro 1.13. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las tetraciclinas


Tetra, doxi y minociclina Vibrio spp. Mycobacterium marinum Borrelia burgdorferi Leptospira Chlamydia spp. Rickettsia spp. Brucella

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) S. aureus medianamente resistente a la vancomicina (VISA) Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) S. pneumoniae resistente a la penicilina Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Enterobacterias, incluidas las que tienen un espectro extendido de -lactamasas Bacteroides fragilis Clostridium perfringens y difficile

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

PUNTOS CLAVE Sobre las tetraciclinas


1. Se unen a la subunidad ribosmica 30S, bloqueando la unin del tRNA e inhibiendo la sntesis de protenas. Bacteriostticas para casi todas las bacterias grampositivas y gramnegativas. 2. Entre las toxicidades se incluyen fotosensibilidad, interferencia con la formacin del esmalte dental en nios, incomodidad gastrointestinal, cambios en la grasa del hgado, exacerbacin de la azotemia, vrtigo (minociclina) y seudotumor cerebri. 3. La tetraciclina puede usarse para infecciones del tracto urinario sin complicaciones. 4. Recomendable para la brucelosis, la enfermedad de Lyme, la clamidia y las infecciones por raquitismo. 5. Recomendable, en combinacin con otros antibiticos, para la enfermedad inflamatoria plvica. 6. La absorcin oral es bloqueada por los anticidos que contienen calcio y magnesio, por la leche y las multivitaminas. 7. La tigeciclina ha mejorado la cobertura grampositiva y gramnegativa, exceptuados Pseudomonas aeruginosa y Proteus . Est aprobada para las infecciones intraabdominales y de tejidos blandos con complicaciones.

Se observan dos formas. La primera forma est relacionada con la dosis y suele observarse en pacientes que reciben 4 g o ms de cloranfenicol al da. El conteo de reticulocitos disminuye y se desarrolla anemia relacionada con un nivel elevado de hierro en sangre. Tambin suele encontrarse leucopenia y trombocitopenia. Estos cambios se revierten cuando se discontina el antibitico. La segunda forma de toxicidad en mdula espinal, la anemia aplsica irreversible, es poco comn pero usualmente fatal. Esta complicacin puede presentarse semanas o meses despus de que se discontinu el antibitico. Cualquier paciente que reciba cloranfenicol requiere una vigilancia dos veces a la semana de los conteos sanguneos perifricos. Si el conteo de glbulos blancos disminuye por debajo de 2 500/mm3, se debe discontinuar el medicamento.

F ARMACOCINTICA Como resultado de la incidencia mucho ms alta de anemia aplsica idiosincrsica relacionada con la administracin oral en comparacin con la intravenosa, ya no hay preparaciones orales de cloranfenicol disponibles en Estados Unidos. El medicamento se absorbe bien y los niveles teraputicos en sangre pueden alcanzarse oralmente (cuadro 1.11). El cloranfenicol se metaboliza por medio del hgado. Se difunde bien a los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro tanto en las meninges desinamadas como en las inamadas. Hay una prueba de sangre disponible y se deben vigilar los niveles en sangre en los pacientes con enfermedad heptica, manteniendo la concentracin en sangre entre 10 y 25 g/ml. ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

bin muestra una mejor actividad contra muchas bacterias gramnegativas resistentes intrahospitalarias, pero no cubre con efectividad P. aeruginosa o las especies de Proteus. La tigeciclina est aprobada para las infecciones intraabdominales y las de tejidos blandos. Cloranfenicol

El cloranfenicol tiene una excelente actividad contra casi todos los microorganismos grampositivos, excepto por los enterococos y S. aureus, adems de muchos patgenos (gura 1.5). El

PUNTOS CLAVE Sobre el cloranfenicol


1. Se une a la subunidad 50S del ribosoma, bloqueando la sntesis de protenas; es bacteriosttico. 2. La anemia aplsica idiosincrsica ha limitado el uso del cloranfenicol; la supresin de la mdula sea relacionada con la dosis es otra de las preocupaciones. 3. Amplio espectro de actividad, incluyendo Salmonella, Brucella, Bordetella, anaerobios, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma y espiroquetas. 4. Puede usarse como terapia alterna en el paciente alrgico a la penicilina.

QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN


El cloranfenicol est conformado por un grupo nitro en un anillo de benceno y una cadena lateral que contiene cinco carbonos. El cloranfenicol usa un mecanismo dependiente de energa para entrar a la bacteria y, una vez que est en la clula, se une a una subunidad 50S ms larga del ribosoma 70S, bloqueando la unin del tRNA. Inhibe la sntesis bacteriana de protenas, convirtindose en bacteriosttica para casi todas las bacterias; sin embargo, el cloranfenicol es letal para H. in uenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis.

TOXICIDAD
Es probable que como resultado de esta unin con los ribosomas mitocondriales humanos, este agente tiene una toxicidad signicativa en mdula sea (vase el cuadro 1.10).

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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cloranfenicol tambin es muy activo contra las espiroquetas, adems de Rickettsia, Chlamydia y los micoplasmas. Debido a su toxicidad en mdula espinal, el cloranfenicol no se considera en el tratamiento a elegir para ninguna infeccin. Existen agentes alternos menos txicos para cada indicacin. En el caso del paciente alrgico a la penicilina, se puede usar cloranfenicol para la meningitis bacteriana. El cloranfenicol tambin puede usarse como una terapia alterna para abscesos cerebrales, C. perfringens, psitacosis, infecciones de raquitismo incluida la ebre de montaa, Vibrio vulni cus y ebre tifoidea. Quinolonas En los cuadros 1.14 y 1.15, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de los antibiticos de quinolona.

Potencia aadida

Piperazina aadida cobertura gm-

Figura 1.7. Estructura bsica de las quinolonas. resultado la muerte bacteriana rpida. La muerte es dependiente de la concentracin.

ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN


Todas las quinolonas contienen dos anillos de 6 miembros (vase la gura 1.7) con un nitrgeno en la posicin 1, un grupo carbonil en la posicin 4 y un grupo carboxil enlazado al carbono en la posicin 3. La potencia de las quinolonas se mejora mucho aadiendo or en la posicin 6, y la actividad gramnegativa se mejora aadiendo un anillo de piperazina que contenga un nitrgeno en la posicin 7. Las quinolonas inhiben dos enzimas crticas para la sntesis de DNA: la DNA girasa, que es importante para regular los giros superhelicales del DNA bacteriano, y la topoisomerasa IV, que es responsable de la segregacin del DNA recin formado hacia las clulas hijas. La prdida de estas actividades bloquea la sntesis de DNA y tiene como

TOXICIDAD
Los efectos secundarios ms comunes son anorexia leve, nuseas, vmito e incomodidad abdominal (cuadro 1.10). Las quinolonas pueden tener como resultado artropata, debida a dao en cartlago, y tendonitis. Aunque poco comn, esta complicacin puede ser incapacitante, pero suele revertirse semanas o meses despus de que se discontina la quinolona. Debido a la preocupacin por el dao al cartlago en nios, no se recomienda la administracin rutinaria de quinolonas en pacientes peditricos. La administracin de gatioxacino puede asociarse con la disregulacin grave de la homeostasis de la glucosa y puede tener como resultado hipo o hiperglucemia. Las uoroquinolonas se relacionan con un retraso dependiente de la concentracin en la repolarizacin cardaca, provocando una prolongacin del intervalo QT, una condicin que puede predisponer a la taquicardia ventricular. En combinacin con otros agentes que afectan la repolarizacin, en ocasiones se ha relacionado al moxioxacino con las arritmias cardacas que amenazan la vida.

PUNTOS CLAVE Sobre la qumica, el mecanismo de accin y la toxicidad de las quinolonas


1. Inhiben la DNA girasa bacteriana (importante para el enrollado del DNA) y la topoisomerasa (que se requiere para segregar DNA a las clulas hijas). Es rpidamente letal, con muerte dependiente de la concentracin. 2. Sus efectos secundarios principales son a) nuseas y anorexia b) reacciones alrgicas (ms comn con gemifloxacino; menos comn con otras quinolonas). c) Artropata y tendonitis. Puede daar el cartlago. No se recomienda de manera rutinaria en nios. d) El gatifloxacino puede provocar hipo o hiperglucemia. e) El moxifloxacino prolonga el intervalo QT.

FARMACOCINTICA
Las quinolonas se absorben con facilidad va oral, pero se pueden administrar intravenosamente. El ciprooxacino, el levooxacino y el gatioxacino se eliminan principalmente por medio de los riones. El hgado tambin metaboliza al moxioxacino de manera parcial y al gemioxacino de manera primordial. Todas las quinolonas muestran una penetracin tisular similar, concentrndose en el tejido prosttico, las heces, la bilis y el tejido pulmonar. Estos medicamentos tienden a concentrarse de forma muy alta en los macrfagos y los neutrlos.

ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES


DE TRATAMIENTO

Ciprooxacino: el ciprooxacino es la quinolona ms potente para P. aeruginosa (cuadro 1.15, gura 1.5). Como resultado

36

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.14. Quinolonas, linezolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, metronidazol y sulfonamidas: vida


media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media (h) 4 Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) 10 a 50: c/18 h <10: c/24 h 10 a 50: 250 mg c/24 h <10: 250 mg c/48 h 10 a 50: 200 mg c/24 h <10: 200 mg c/24 h No se requiere cambio

Antibitico Ciprofloxacino

Dosis 250 a 750 mg PO c/12 h o 200 a 400 mg IV c/12 h 500 mg PO o IV c/24 h

Costoa PO: $$$ IV: $ a $$ PO: $$$ IV: $ PO: $$ IV: $ PO: $$ IV: $ $$$$$

Espectro Moderadamente amplio Amplio

Levofloxacino

6a8

Gatifloxacino

6a8

400 mg PO o IV c/24 h

Muy amplio

Moxifloxacino

6a8

400 mg PO c/24 h

Muy amplio

Gemifloxacino

320 mg PO c/24 h

10 a 50: 160 mg c/24 h <10: 160 mg c/24 h No se requiere cambio

Amplio

Linezolida

600 mg PO o IV c/12 h

PO: $$$$$ IV: $$$$ $$$$$

Estrecho

Quinupristina/ dalfopristina Daptomicina

1.5

7.5 mg/kg IV c/8 a 12 h

No se requiere cambio

Estrecho

8a9

4 mg/kg IV c/24 h (infeccin de tejido blando) 6 mg/kg IV c/24 h (bacteremia Staphylococcus aureus) 500 mg PO c/8 h o 500 mg a 1 g PO c/12 h 15 mg/kg seguidos de 7.5 mg/kg IV c/6 h o 15 mg/kg c/12 h (que no exceda 4 g) 1 a 2 g PO c/6 h

<30: c/48 h

$$$$ a $$$$$

Estrecho

Metronidazol

6 a 14

No se requiere cambio. En la falla heptica grave, la mitad de la dosis

Estrecho

Sulfisoxazol

10 a 50: 1 g c/8 a 12 h <10: 1 g c/12 a 24 h 10 a 50: 0.5 a 1.5 g c/8 a 12 h <10: 0.5 a 1.5 g c/12 a 24 h La mitad de la dosis oral y reducir la dosis IV a 10 a 50: 3 a 5 mg/kg c/12 a 24 h <10: No administrar

Moderadamente amplio

Sulfadiazina

0.5 a 1.5 g PO c/4 a 6 h

$$

Moderadamente amplio Moderadamente amplio

Trimetoprimsulfametoxazol

2 a 4 tabletas c/24 h o 1 a 2 DS PO c/24 h Trimetoprim: 3 a 5 mg/kg IV c/6 a 12 h

Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
a

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

/ 37

Cuadro 1.15. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las quinolonas


Ciprofloxacino Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Enterobacter cloacae Proteus spp. Providencia Salmonella, incluida S. typhi Shigella spp. Yersinia spp. Campylobacter spp. Bacillus anthracis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia spp. Ureaplasma urealyticum Bartonella henselae Neisseria gonorrhoeae Levofloxacino, gemifloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino Los mismos que el ciprofloxacino, adems de: Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Sensibles a la meticilina Enterococcus sensible a la vancomicina S. pyogenes Gatifloxacino y moxifloxacino: anaerobios

de un excelente espectro gramnegativo, el ciprooxacino es uno de los principales antibiticos recomendados para el tratamiento de infecciones del tracto urinario. Se concentra en la prstata y se recomienda para el tratamiento de prostatitis. Para la uretritis gonoccica, es una opcin til para la ceftriaxona. El ciprooxacino se ha usado efectivamente para la diarrea del viajero, que es provocada con mayor frecuencia por E. coli y Shigella enterotoxignica. Es el medicamento a elegir para Salmonella typhi (ebre tifoidea) y tambin se recomienda para el tratamiento de la gastroenteritis por Salmonella cuando se necesita un tratamiento antibitico. El ciprooxacino es el tratamiento recomendado para la enfermedad de rasguo de gato provocada por Bartonella henselae. Levooxacino, moxioxacino, gatioxacino y gemioxacino: todos estos agentes muestran una cobertura grampositiva mejorada (cuadro 1.15, gura 1.5) y se han recomendado como uno de los tratamientos de primera lnea para la neumona adquirida en la comunidad y el adulto saludable que no requiere hospitalizacin. Exceptuando el gemioxacino, estos agentes tambin pueden usarse en la infeccin de tejido blando en que se sospecha una combinacin de microorganismos grampositivos y gramnegativos. Dados los peores perles de toxicidad de estos tres agentes ms nuevos (moxioxacino, gatioxacino y gemioxacino), tal vez el levooxacino deba ser la uoroquinolona a elegir para esas infecciones. El gatioxacino y el moxioxacino muestran una actividad moderada in

vitro contra los anaerobios y puede considerarse para el tratamiento de las infecciones mixtas que se piensa que incluyen anaerobios. En la actualidad, se estn desarrollando las indicaciones exactas para estos agentes. El miedo a seleccionar los patgenos resistentes ha llevado a que su uso sea restringido en algunos hospitales. Oxazolidonas (linezolida)

QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN


Las oxazolidonas tienen una estructura anular nica, conformada por un anillo de 5 miembros que contiene un oxgeno y un nitrgeno. El nitrgeno se conecta a un anillo de 6 miembros y cada compuesto especco tiene cadenas laterales aadidas a ambos anillos en las posiciones A y B (gura 1.8). Estos agentes se unen al ribosoma 50S en un sitio similar al que usa el cloranfenicol. Sin embargo,

Figura 1.8. Estructura bsica de las oxazolidonas.

38 /

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

PUNTOS CLAVE Sobre las quinolonas especficas


1. Ciprofloxacino: a) Excelente cobertura de Pseudomonas. Tambin cubre muchos otros microorganismos gramnegativos incluidos E. coli, Salmonella, Shigella, Neisseria y Legionella. b) Mata Mycoplasma, Chlamydia y Ureaplasma. c) Recomendable para las infecciones del tracto urinario y la prostatitis, la uretritis gonoccica, la diarrea del viajero, la fiebre tifoidea y la gastroenteritis por Salmonella; usada para la enfermedad de rasguo de gato. 2. Levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino a) Mayor actividad contra Streptococcus pneumoniae, cubre las cepas altamente resistentes a la penicilina. b) Tambin cubre S. aureus sensible a la meticilina. c) Recomendable para la neumona adquirida en la comunidad (se prefiere el levofloxacino). d) Levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino son recomendables para infecciones mixtas en la piel. e) Gatifloxacino y moxifloxacino tienen una cobertura que protege contra los anaerobios. f ) El gatifloxacino y el moxifloxacino se recomiendan para infecciones mixtas en la piel.

PUNTOS CLAVE Sobre la linezolida


1. Al igual que el cloranfenicol, se une a la subunidad ribosmica 50S; inhibe el inicio de la sntesis de protenas. 2. La trombocitopenia es comn con el tratamiento que excede las dos semanas; inhibidor de la monoaminoxidasa; evtense la tiramina, la seudoefedrina, los inhibidores de la absorcin de serotonina. 3. Actividad estrictamente grampositiva; actividad bacteriosttica para los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Tambin tiene actividad contra Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina. 4. Recomendable para el tratamiento de VRE.

hay una preparacin intravenosa disponible. La linezolina tiene excelente penetracin en todos los espacios tisulares, incluido el lquido cefalorraqudeo. El hgado metaboliza parcialmente el medicamento y se excreta en la orina.

ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA Y RECOMENDACIONES


DE TRATAMIENTO

a diferencia de ste, no inhiben la unin de tRNA; en cambio, bloquean el inicio de la sntesis de protenas al evitar que la subunidad cercana 30S forme el complejo de inicio 70S. Las oxazolidonas son bacteriostticas contra las especies estalococales y los enterococos.

La linezolida slo muestra actividad contra los microorganismos grampositivos. Tiene actividad bacteriosttica contra Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis resistente a la vancomicina (VRE). Este agente tambin es activo contra MSSA y MRSA y tiene actividad contra S. pneumoniae resistente a la penicilina. La linezolida se recomienda principalmente para el tratamiento de VRE. Estreptograminas

TOXICIDAD
La linezolida es el nico agente de esta clase liberado para su uso. Se ha reportado trombocitopenia reversible relacionada con la terapia prolongada y se recomienda el monitoreo del conteo de plaquetas de pacientes que reciben dos o ms semanas de linezolida. Tambin se ha reportado leucopenia y elevaciones de enzima heptica. Debido a que este agente es un inhibidor dbil de la MAO, se ha reportado hipertensin relacionada con la ingesta de grandes cantidades de tiramina. Seudoefedrina e inhibidores selectivos de la reabsorcin de serotonina deben recetarse con precaucin.

ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN


Las estreptograminas pertenecen a la familia de los macrlidos. Se derivan de la pristinamicina. La quinupristina es un pptido derivado de la pristinamicina IA y dalfopristina es derivado de la pristinamicina IIB. Una combinacin de 30:70 quinupristina:dalfopristina tiene una actividad sinergtica. Estos dos agentes inhiben la sntesis bacteriana de protenas unindose al ribosoma bacteriano 50S. La quinupristina inhibe la elongacin de la cadena peptdica y la dalfopristina interere con la actividad de la peptidiltransferasa.

TOXICIDAD
Las mialgias y las artralgias son las reacciones adversas ms comunes y graves y pueden forzar la discontinuacin del medicamento (cuadro 1.10). Su administracin tambin se ha relacionado con hiperbilirrubinemia.

FARMACOCINTICA
La linezolida se absorbe bien oralmente y se alcanzan los niveles pico en sangre en 1 a 2 horas. La comida hace ms lenta la absorcin, pero no reduce los niveles pico. Tambin

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

39

PUNTOS CLAVE Sobre la quinupristina/dalfopristina


1. Combinacin de dos derivados de la pristinamicina: la quinupristina y la dalfopristina. Juntas, bloquean sinergticamente la sntesis de protenas. Ambas se unen a la subunidad ribosmica 50S. 2. Las mialgias y las artralgias pueden forzar la discontinuacin del medicamento. Tambin pueden presentarse nuseas, vmito y diarrea. 3. Espectro de actividad: cubre sobre todo bacterias grampositivas. Activa contra los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. 4. Recomendable para el tratamiento de VRE.

semanalmente y se debe discontinuar el medicamento si la CPK excede los 1000 y se presentan sntomas de miopata o si la CPK excede los 2000 en ausencia de sntomas. No deben administrarse con daptomicina otros medicamentos relacionados con la rabdomilisis, de manera especca los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas). Con poca frecuencia, la administracin de daptomicina ha tenido como resultado neuropata relacionada con una velocidad ms lenta de conduccin en nervios. Los nervios perifricos o craneales pueden verse afectados. Los pacientes llegan a experimentar parestesia o parlisis de Bell. Esta rara toxicidad tambin se ha observado en estudios con animales.

FARMACOCINTICA
La daptomicina se administra intravenosamente y una dosis de 4 mg/kg alcanza niveles pico en sangre de 58 g/ml (cuadro 1.14). La daptomicina se une en 92% a las protenas y se excreta por medio de los riones. No se ha estudiado de manera extensa su capacidad de penetrar varios compartimientos tisulares, incluido el lquido cefalorraqudeo.

FARMACOCINTICA
Las estreptograminas se administran intravenosas y se metabolizan principalmente en el hgado (cuadro 1-14).

ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES


DE TRATAMIENTO

ACTIVIDAD

ANTIMICROBIANA E INDICACIONES DE TRATAMIENTO

La quinupristina/dalfopristina es activa, sobre todo, contra los microorganismos grampositivos (gura 5.1). Ha probado ser ecaz en el tratamiento de VRE y MRSA. La quinupristina/dalfopristina o linezolida es el tratamiento a elegir para los VRE. Daptomicina

La daptomicina mata los microorganismos aerobios y facultativos grampositivos, entre ellos Enterococcus faecium y faecalis (incluido VRE), S. aureus (incluido MRSA), S. epidermis (incluidas las cepas resistentes a la meticilina), S. pyogenes y Corynebacterium jeikeium (gura 1.5). Est

PUNTOS CLAVE Sobre la daptomicina


1. Lipopptido largo y cclico que se une a y despolariza las membranas bacterianas. 2. Rpidamente letal, muerte dependiente de la concentracin; efecto posantibitico. 3. Entre las toxicidades se incluyen dolor muscular y debilidad relacionada con la fuga de creatina fosfocinasa; sin coadministracin de estatinas. Menos comn: neuropata del nervio perifrico o craneal. 4. Mata enterococos (incluido VRE), Staphylococcus aureus (incluido MRSA), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes y corinebacteria. 5. Aprobada para tratar infecciones drmicas y de tejidos blandos con complicaciones y la bacteremia por S. aureus (incluido MRSA) y endocarditis del lado derecho. 6. Se desactiva con surfactante; no debe usarse para tratar la neumona.

ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN


La daptomicina es un lipopptido cclico largo (C72H101N17O26) con un peso molecular de 1620 que se deriva de Streptomyces roseosporus. La daptomicina tiene un mecanismo de accin distintivo, diferente del de otros antibiticos. sta se une a las membranas bacterianas y provoca una despolarizacin rpida del potencial de membrana. Como resultado, se inhibe la sntesis de protenas, DNA y RNA. Este antibitico es letal y provoca una muerte rpida dependiente de la concentracin, pero no tiene como resultado la liberacin sistmica de la membrana celular o los contenidos de la pared celular. Tambin muestra un efecto posantibitico importante. Se ha observado sinergia con los aminoglucsidos, los antibiticos -lactmicos y la rifampicina.

TOXICIDAD
Se ha reportado dolor muscular y debilidad en menos de 5% de los pacientes. Este medicamento tambin se relaciona con una elevacin en la creatina fosfocinasa (CPK; cuadro 1.10). Los niveles de CPK del paciente deben monitorearse

40

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

aprobada para el tratamiento de las infecciones drmicas y de tejido blando con complicaciones por parte de cepas susceptibles y para la bacteremia por S. aureus (incluido MRSA) y la endocarditis del lado derecho. No est aprobada para VRE porque no hay suciente informacin clnica. La daptomicina se desactiva con el surfactante y no debe usarse para el tratamiento de neumona. Metronidazol

FARMACOCINTICA
Este agente se absorbe de manera rpida y completa de forma oral, pero tambin puede darse intravenosamente. Los niveles teraputicos se alcanzan en todos los lquidos corporales, incluido el cefalorraqudeo y el contenido de los abscesos cerebrales. El metronidazol se metaboliza principalmente en el hgado.

ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO


Al principio, el metronidazol se usaba primordialmente para la vaginitis por Trichomonas, siendo efectivo tanto tpica como oralmente. Tambin es efectivo para tratar los abscesos ambicos y la giardiasis. El metronidazol es letal para casi todas las bacterias anaerbicas y es el antibitico a elegir para la cobertura de anaerobios. Debido a que el metronidazol no tiene actividad signicativa contra los aerobios, por lo general se administra en combinacin con una cefalosporina para la cobertura aerbica. El metronidazol es el medicamento a elegir para el tratamiento de la colitis seudomembranosa que se atribuye al sobrecrecimiento de C. di cile. El metronidazol tambin es recomendable como parte del rgimen para la infeccin gstrica y duodenal por Helicobacter pylori. Sulfonamidas y trimetoprim

ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN


El metronidazol es un nitroimidazol con un peso molecular bajo que le permite difundirse rpidamente en los tejidos. Dentro de una bacteria, este antibitico acta como un aceptor de electrones y se reduce rpidamente. Los radicales libres resultantes son txicos para la bacteria, produciendo dao en el DNA y en otras macromolculas. El metronidazol tiene una actividad signicativa contra los anaerobios.

TOXICIDAD
Por lo general, el metronidazol es bien tolerado, pero puede tener como resultado una reaccin disulram con el consumo de alcohol (cuadro 1.10). La preocupacin por el potencial mutagnico de este agente ha tenido como resultado muchos estudios en mamferos que, en general, no han podido demostrar anormalidades signicativas en el DNA. El metronidazol no se recomienda en el embarazo y, por lo general, debe evitarse en pacientes bajo warfarina, debido a que sta impide el metabolismo de ese medicamento.

ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN


Todas las sulfonamidas tienen una estructura similar al cido paraaminobenzoico (PABA), sustancia requerida para la sntesis bacteriana de cido flico (gura 1.9). Todas las sulfonamidas inhiben la sntesis bacteriana de cido flico por medio de la inhibicin competitiva de la incorporacin del PABA en el cido tetrahidropteroico. Estos agentes son bacteriostticos. Un radical sulfonil se pega al carbn 1 del anillo de 6 miembros, aumentando la inhibicin del PABA. Las alteraciones en el radical sulfonil determinan muchas de las propiedades farmacocinticas de los compuestos. El trimetoprim consta de dos anillos de 6 miembros, uno de los cuales tiene dos nitrgenos y dos grupos amino, los otros tienen tres grupos metoxibenzil. Este agente inhibe fuertemente la dihidrofolato reductasa y complementa la inhibicin de sulfonamida del metabolismo del folato (gura 1.9). La inhibicin de la dihidrofolato reductasa bacteriana por
(cido tetrahidropteroico sintetasa)
PAGA Sulfonamidas Dihidrofolato Trimetoprim Purinas Precursores

PUNTOS CLAVE Sobre el metronidazol


1. Aceptor de electrones; produce radicales libres que daan el DNA bacteriano. 2. Se puede presentar una reaccin parecida al disulfiram; no se han probado efectos mutagnicos en mamferos, pero se debe evitar el medicamento durante el embarazo. Impide el metabolismo de la warfarina. 3. Excelente actividad contra anaerobios, amibas, Giardia y Trichomonas. Penetra bien los tejidos, incluidos los abscesos. 4. Indicado en combinacin con otros antibiticos para las infecciones bacterianas mixtas. No tiene actividad contra las bacterias anaerbicas. 5. Tratamiento a elegir para la diarrea inducida por Clostridium difficile. Usado como parte de un tratamiento combinado para Helicobacter pylori.

(dihidrofolato reductasa)
Tetrahidrofolato

DNA

Figura 1.9. Efectos de las sulfonamidas y el trimetoprim


sobre la va bacteriana del folato.

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

41

Cuadro 1.16. Microorganismos que pueden ser susceptibles a trimetoprim/sulfa


Usualmente susceptibles Streptococcus pyogenes Listeria monocytogenes Bacillus anthracis Shigella spp. Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Chlamydia trachomatis Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Yersinia enterocolitica Nocardia spp. Un poco susceptibles Staphylococcus aureus (incluidas las cepas adquiridas en la comunidad resistentes a la meticilina) Streptococcus pneumoniae Proteus mirabilis Klebsiella spp. Salmonella Neisseria gonorrhoeae

parte del trimetoprim es 100 000 veces mayor a la inhibicin del agente de la enzima de los mamferos, minimizando la toxicidad en el paciente.

TOXICIDAD
Las reacciones de hipersensibilidad representan la toxicidad ms grave (cuadro 1.10). Se han reportado erupciones maculopapulares por medicamento, eritema multiforme, sndrome del Stevens-Johnson, vasculitis (incluido lupus inducido por medicamento), sndrome parecido a la enfermedad del suero y analaxia. Se puede relacionar la anemia hemoltica con la deciencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Se deben evitar las sulfonamidas en el ltimo mes de embarazo debido a que desplaza la unin de la bilirrubina a la albmina en sangre y aumentan los niveles fetales en sangre de bilirrubina no conjugada.

ha expandido la resistencia tanto en las cepas comunitarias como en las intrahospitalarias (cuadro 1.16, gura 1.5). Las sulfonamidas han probado ser efectivas para el tratamiento emprico de las infecciones del tracto urinario sin complicaciones; sin embargo, debido a la expansin de la resistencia, rara vez se usan como terapia emprica en otras infecciones. Las sulfonamidas son el tratamiento a elegir para Nocardia asteroides, y son tiles en combinacin con otros agentes para el tratamiento de M. kansasii. El trimetoprim suele administrarse en combinacin con el sulfametoxazol. Esta combinacin suele tener una

PUNTOS CLAVE Sobre las sulfonamidas


1. Inhiben competitivamente la incorporacin de cido paraaminobenzoico, bloqueando la sntesis del cido flico; el trimetoprim inhibe la dehidrofolato reductasa, potenciando la actividad de la sulfonamida. 2. Las reacciones de hipersensibilidad son comunes (incluido el sndrome de Stevens-Johnson); se observa anemia hemoltica en pacientes con G6PD deficiente. La agranulocitosis y la trombocitopenia son menos comunes. 3. Amplio espectro de actividad para microorganismos grampositivos y gramnegativos, pero la resistencia es comn. 4. Usadas para la terapia inicial de infecciones del tracto urinario sin complicaciones. Es el tratamiento a elegir para Nocardia. 5. La combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento a elegir para la profilaxis y el tratamiento de Pneumocystis.

FARMACOCINTICA
Las sulfonamidas se clasican como de corta, mediana y larga accin, dependiendo de su vida media. El sulsoxazol se encuentra en la clase de corta accin, porque tiene una vida media de 5 a 6 horas. El sulfametoxazol y la sulfadiazina son de mediana accin. Todos estos agentes suelen absorberse bien oralmente. Existen preparaciones intravenosas disponibles de algunos de los agentes. Todos se metabolizan en el hgado, sometindose a acetilacin y glucuronidacin, los metabolitos se excretan en la orina. El trimetoprim se excreta, sobre todo, por medio de los tbulos renales y se encuentran muy altas concentraciones de medicamento activo en la orina. Parte del trimetoprim se excreta en la bilis. La vida media del trimetoprim es de 9 a 11 horas, equivalente a la vida media del sulfametoxazol. La proporcin de trimetoprim a sulfametoxazol suministrado es de 1:5.

E SPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Las sulfonamidas muestran actividad contra los microorganismos grampositivos y gramnegativos; sin embargo, se

42

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

actividad signicativamente mejorada. El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) muestra una excelente actividad contra Listeria monocytogenes y es el antibitico a elegir en el paciente alrgico a la penicilina con listeriosis. Se puede usar para tratar cierto nmero de otros patgenos grampositivos y gramnegativos. Sin embargo, la resistencia mediada por plsmidos es comn y el tratamiento para casi todos los patgenos slo debe iniciarse despus de que se haya conrmado la sensibilidad por medio de pruebas microbiolgicas. Esta combinacin es muy efectiva para matar Pneumocystis carinii, y el TMP-SMX es el medicamento de eleccin para el tratamiento o la prolaxis de esa infeccin en huspedes con deciencias inmunitarias, incluidos pacientes con SIDA. AGENTES ANTIMICTICOS Los hongos son eucariontes y comparten muchas de las caractersticas estructurales y metablicas de las clulas humanas. Como resultado de esto, ha resultado difcil desarrollar agentes que afecten a los hongos sin daar las clulas humanas. Una de las diferencias principales entre los dos tipos de clula es el bloque de construccin principal de esterol usado para formar la membrana plasmtica. La membrana plasmtica de los hongos est conformada por ergosteroles; el principal componente de esterol de la membrana plasmtica de los humanos es el colesterol. Esta diferencia se ha explotado en el desarrollo de dos clases de medicamentos. Los polienos actan unindose al ergosterol y alterando la membrana mictica. Estos agentes son fungicidas. Los azoles inhiben la sntesis de ergosterol y los niveles reducidos de ste llevan a una degradacin de la membrana mictica. Estos agentes suelen ser fungistticos.

PUNTOS CLAVE Sobre el mecanismo de accin y el espectro de la anfotericina B


1. El compuesto de polieno forma estructuras parecidas a los bastoncillos que se unen al ergosterol en la membrana mictica, formando poros que tienen como resultado una fuga de potasio intracelular. 2. Rpidamente letal; no requiere crecimiento activo.

LA PRINCIPAL DIFERENCIA ENTRE LAS CLULAS DE MAMFEROS Y LAS MICTICAS


Al igual que los mamferos, los hongos son eucariontes. La terapia medicamentosa aprovecha el hecho de que los hongos usan ergosteroles en lugar de colesterol como bloque de construccin principal para su membrana plasmtica.

Agentes para el tratamiento de las infecciones micticas sistmicas

ANFOTERICINA B
Estructura qumica, mecanismo de accin y espectro de actividad: la anfotericina B es un compuesto de polieno cclico largo que forma una estructura larga parecida a la de los bastoncillos. Varias molculas se unen al ergosterol en

la membrana mictica, formando poros que tienen como resultado una fuga de potasio intracelular y la muerte de la clula mictica. Esta accin fungicida es rpida y no requiere crecimiento activo. Toxicidad: la nefrotoxicidad es la principal complicacin relacionada con la forma convencional de desoxicolato de la anfotericina B. Este agente provoca vasoconstriccin de las arteriolas renales, lo que tiene como resultado una reduccin del ndice de ltracin glomerular. La vasoconstriccin tambin altera la reabsorcin tubular proximal y distal, provocando desgaste de potasio, magnesio y bicarbonato. Estos efectos son reversibles. Sin embargo, tambin se observa prdida permanente de nefrones y dao permanente a las membranas tubulares base y tambin se observan y se correlacionan con la dosis total administrada. Se observa disfuncin renal en casi todos los pacientes que reciben este medicamento y tambin se esperan niveles de creatinina en sangre de 2 a 3 mg/dl. La hidratacin con solucin salina normal antes de la infusin reduce la nefrotoxicidad. La ebre suele relacionarse con la administracin de anfotericina B, y tambin con escalofros y taquipnea, sobre todo si la infusin del medicamento es muy rpida. La infusin de este agente debe ser lenta [2 a 3 horas para la forma de desoxicolato (ABD) y menor a 2 horas para las preparaciones lpidas]. La ebre y los escalofros suelen disminuir con cada dosis posterior. Sin embargo, si estas reacciones persisten, el paciente puede ser medicado antes con acetaminofn o se pueden aadir 25-50 mg de hidrocortisona a la solucin. Esta reaccin febril no representa una reaccin alrgica y no debe malinterpretarse como analaxia. No se ha probado que una dosis de prueba de 1 mg antes de la administracin de la dosis completa sea til y el uso de una dosis de prueba retrasa el alcance de los niveles teraputicos antimicticos en sangre y tejidos. Debido a la alta incidencia de ebitis, la anfotericina B debe administrarse por medio de una lnea intravenosa colocada centralmente. Farmacocintica: en un pH siolgico, el ABD no es soluble en agua (cuadro 1.17). Se almacena como polvo que se dispersa como una suspensin coloidal en una solucin de dextrosa a 5%. Despus de la infusin intravenosa, la

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

/ 43

Cuadro 1.17. Toxicidades de los agentes antimicticos sistmicos


Sntoma clnico Lpido anfotericina B Agente antimictico

Anfotericina B

Erupcin alrgica en piel Anafilaxia Stevens-Johnson Prurito Hipotensin Fiebre y escalofros Nuseas y vmito Diarrea Cefalea Convulsiones Alteraciones visuales Otra neurotoxicidad Flebitis Alopecia (reversible) Insuficiencia suprarrenal Ginecomastia Impotencia Edema en pierna Pruebas de laboratorio: Acidosis tubular renal Proteinuria Hipopotasiemia Creatinina Anemia Otras citopenias Eosinofilia AST/ALT ALP Interacciones medicamento-medicamento
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco = no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa; ALP = alcalino fosfatasa.

Caspofungina

Cetoconazol

Posaconazol

Voriconazol

Itraconazol

Flucitosina

Fluconazol

44

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

anfotericina B se une a las lipoprotenas en sangre y despus abandona la circulacin. El medicamento se almacena en el hgado y otros rganos y luego se libera a la circulacin. Los macrfagos ingieren la anfotericina B relacionada con lpidos, lo que tiene como resultado niveles intracelulares altos en ese tipo de clula. Este medicamento muestra poca penetracin de la barrera sangre-cerebro y del cerebro. Los niveles teraputicos se detectan en el lquido pleural inamado, el peritoneo y el lquido de las articulaciones. La anfotericina B se degrada lentamente y la degradacin no se ve afectada por la disfuncin heptica o renal. Las concentraciones del medicamento en sangre se detectan 7 semanas despus de que se discontina la terapia.

Espectro de actividad: la anfotericina B es efectiva contra casi todas las infecciones micticas y sigue siendo el agente ms efectivo contra las infecciones micticas sistmicas. Se ha comprobado resistencia clnica a la anfotericina B entre Candida lusitaniae, las especies de Fusarium y Pseudallescheria boydii. Al principio, C. lusitaniae es susceptible a la anfotericina B, pero desarrolla resistencia durante el tratamiento. Las alteraciones en la estructura del esterol requeridas para la resistencia a la anfotericina B suelen reducir la invasin tisular, porque tales cepas slo son capaces de crecer sobre las supercies mucosales o en la orina. Ecacia de varias preparaciones de anfotericina B: se preeren las preparaciones relacionadas con lpidos de anfo-

Cuadro 1.18. Agentes antimicticos sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) No se requiere cambio No se requiere cambio 10 a 50: mitad de la dosis <10: de un cuarto a la mitad de la dosis No se requiere cambio <30: contraindicado $ $$$$$ $$ a $$$

Antimictico Anfotericina B desoxiclica Preparaciones lpidas de anfotericina B Fluconazol

Vida media (h) 15 d 7d 20 a 50

Dosis 0.3 a 1.0 mg/kg IV c/24 h (infusin de 4 a 6 h) 3 a 5 mg/kg IV c/24 h 100 a 200 mg PO c/12 a 24 h 200 a 400 mg IV c/24 h 200 a 400 mg PO c/12 a 24 h 100 a 200 mg PO c/12 a 24 h 200 mg IV c/12 h 4, despus 200 mg c/24 h 200 mg PO c/6 h o 400 mg PO c/12 h 200 mg PO c/12 h 6 mg/kg IV c/12 h 2, despus 4 mg/kg c/12 h 200 mg IV, despus 100 mg c/24 h 70 mg IV, despus 50 mg c/24 h 150 mg IV c/24 h 25 a 33 mg/kg PO c/6 h

Costoa

Cetoconazol Itraconazol

1a4 20 a 60

$ a $$$ $$$$ a $$$$$

Posaconazol Voriconazol

35 Cintica no lineal

No se requiere cambio <50: no se recomienda IV; cambiar a oral No se requiere cambio No se requiere cambio No se requiere cambio 10 a 50: 25 mg/kg c/12 a 24 h 25 mg/kg c/24 h (<10)

$$$$$ $$$$$

Anidulafungina Caspofungina Micafungina Flucitosina

10 a 15 9 a 11 14 a 17 3a6

$$$$ $$$$$ $$$$$ $$$$$

Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
a

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

45

PUNTOS CLAVE Sobre la toxicidad de la anfotericina B


1. Se observa nefrotoxicidad en casi todos los pacientes que reciben anfotericina B desoxiclica (ABD); se reduce con la hidratacin usando solucin salina normal. Es reversible en casi todos los casos. Hay dao permanente con la terapia prolongada. 2. La fiebre es comn con todas las preparaciones. La infusin lenta (dos a tres horas con ABD, menos de dos con preparaciones liposmicas) reduce la gravedad. La medicacin previa con corticosteroides o acetaminofn, o ambos, suele reducir la fiebre. 3. La flebitis es comn, por lo que se requiere la administracin por medio de una lnea central intravenosa.

Los mdicos tambin necesitan estar conscientes de que la disfuncin renal relacionada con la ABD (50% de aumento en la lnea base de la creatinina a un mnimo de 2 mg/ml) est relacionada con un riesgo de muerte 6.6 mayor.

AZOLES
Estructura qumica y mecanismo de accin: los azoles son agentes sintetizados qumicamente que se dividen en dos clases. Los primeros en ser sintetizados fueron los imidazoles (miconazol y cetoconazol). Estos compuestos se usan rara vez hoy en da para las infecciones sistmicas, porque se reservan principalmente para el tratamiento tpico de las infecciones micticas superciales. La segunda clase, los triazoles, se preeren para la infeccin mictica sistmica; se absorben bien oralmente y tienen excelentes perles de toxicidad. Todos los azoles inhiben un sistema de desmetilacin dependiente del citocromo P450, lo que lleva a una disminucin en la produccin de ergosterol y la acumulacin de esteroles intermediarios. La prdida de ergosterol tiene como resultado una alteracin en la permeabilidad de la membrana mictica, una alteracin en la actividad de las enzimas superciales de la membrana y una retencin de metabolitos. Estos agentes tienen una amplia actividad antimictica, pero han demostrado tener una actividad ms fungisttica que fungicida. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de la anfotericina B al reducir su blanco de unin, el ergosterol. Toxicidad: el cetoconazol no slo interere con el metabolismo fngico del esterol, sino que, en dosis ms altas, tambin con la produccin de testosterona y cortisona (cuadro 1.17). Por lo general, se observa ginecomastia y prdida de la libido. Se puede desarrollar hepatitis grave durante el tratamiento con este agente. Como resultado de sus muchas toxicidades, rara vez se receta cetoconazol hoy en da. Los triazoles (uconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol) muestran una toxicidad mnima. Algunos de los efectos secundarios incluyen cefalea, intolerancia gastrointestinal y aumentos asintomticos de los niveles de transaminasa en sangre. La infusin de voriconazol puede relacionarse con la prdida transitoria de la percepcin de luz. Este sntoma se resuelve con las dosis posteriores. Con menos frecuencia se presentan alucinaciones visuales.

tericina B debido a su menor nefrotoxicidad. Sin embargo, estas preparaciones son muy caras (cuadro 1.18) y en casi todos los experimentos clnicos tienen una ecacia comparable a la de la anfotericina B desoxiclica. La anfotericina B liposmica mostr ser superior a la ABD para el tratamiento de la histoplasmosis pulmonar. Las preparaciones relacionadas con lpidos se recomiendan en pacientes con disfuncin renal preexistente signicativa o en quienes desarrollan insuciencia renal progresiva (creatinina en sangre por arriba de los 2.5 mg/dl) mientras se trata con ABD.

PUNTOS CLAVE Sobre el espectro de actividad y las preparaciones de anfotericina


1. Agente antimictico preferible para infecciones micticas sistmicas graves. 2. Efectiva contra casi todos los hongos, excepto Candida lusitaniae, Fusarium y Pseudallescheria boydii. 3. Las preparaciones relacionadas con lpidos reducen la nefrotoxicidad, pero tienen una incidencia similar de fiebre, con una eficacia comparable a la anfotericina B desoxiclica (ABD) convencional. 4. Las dosis ms altas de preparaciones relacionadas con lpidos requieren: 3 a 5 mg/kg diarios comparados con los 0.3 a 1.4 mg/kg para la ABD. 5. Costo muy alto. Recomendable para pacientes con disfuncin renal preexistente significativa o los que desarrollan disfuncin renal progresiva bajo la ABD (creatinina en sangre >2.5 mg/dl).

PUNTOS CLAVE Sobre el mecanismo de accin de los azoles


1. Inhiben la desmetilacin dependiente del citocromo P450, lo que tiene como resultado una disminucin en la produccin de ergosterol y una alteracin en la permeabilidad de la membrana mictica. 2. Los azoles suelen ser fungistticos. 3. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de la anfotericina B al reducir su blanco de unin.

46

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Farmacocintica: el uconazol se absorbe bien oralmente y los niveles en sangre despus de la ingesta de la preparacin oral son comparables a los de la administracin intravenosa. La penetracin en tejidos y lquidos corporales, incluido el cefalorraqudeo, es excelente. El itraconazol es ms variable en su absorcin oral y requiere acidez estomacal. La absorcin de cpsula se facilita con la comida y se minimiza con agentes que reducen la acidez estomacal. El itraconazol penetra casi todos los tejidos, pero no cruza la barrera sangre-cerebro y entra en los lquidos oculares de forma mnima. La absorcin oral del posaconazol se facilita con la comida, sobre todo con los alimentos altos en grasa o los suplementos nutricionales lquidos. El voriconazol se absorbe bien oralmente, mostrando 96% de biodisponibilidad, tambin se puede dar intravenosamente. Todos los azoles se metabolizan en el hgado por medio del sistema citocromo P450, por esta razn, son comunes las interacciones medicamento-medicamento con estos agentes. La rifampicina, la rifabutina, los barbitricos de larga accin, la carbamazepina y la cisaprida suelen disminuir los niveles de azol. Los azoles hacen ms lento el metabolismo de la warfarina, la fenitona, el tacrolims, la ciclosporina, ciertos antihistamnicos, las benzodiazepinas, los bloqueadores de los canales del calcio, las sulfonilureas, la prednisolona, la digoxina, las estatinas y los inhibidores de proteasa anti-VIH. Por lo general, es necesario reducir las dosis de estos agentes en presencia de azoles. Las interacciones medicamento-medicamento han probado ser las ms problemticas con el voriconazol, el cual se metaboliza

PUNTOS CLAVE Sobre el espectro de actividad y las indicaciones para el fluconazol


1. No tiene actividad contra Aspergillus. Activo contra Candida albicans, pero la resistencia natural en C. glabrata y C. krusei es comn. Activa contra Cryptococcus neoformans. 2. Con el tratamiento prolongado, puede desarrollarse resistencia al medicamento en las especies de Candida . 3. Tratamiento a elegir para la candidiasis oral y vulvovaginitis por Candida. 4. Puede usarse para fungemia por C. albicans, sin complicaciones en el paciente sin deficiencias inmunitarias. 5. Puede usarse para la terapia completa de la meningitis criptoccica en pacientes con VIH despus de un curso inicial de anfotericina B. 6. La profilaxis reduce las infecciones con Candida en los pacientes neutropnicos. El rol de la profilaxis en otras circunstancias sigue siendo controversial debido al riesgo de seleccionar cepas resistentes.

PUNTOS CLAVE Sobre la toxicidad de los azoles


1. El cetoconazol interfiere con la produccin de testosterona y cortisona, lo que tiene como resultado ginecomastia y prdida de la libido. La hepatitis puede ser grave y se debe discontinuar el medicamento cuando se desarrollan sntomas de hepatitis. Se deben realizar pruebas de la funcin heptica. 2. Entre algunos de los efectos secundarios poco comunes de fluconazol, itraconazol, posaconazol y voriconazol se incluyen cefalea, intolerancia gastrointestinal, elevacin asintomtica de las transaminasas en sangre. 3. La infusin intravenosa de voriconazol puede relacionarse con la prdida transitoria de la percepcin de la luz. 4. Las interacciones medicamento-medicamento con otros agentes metabolizados por el sistema citocromo P450 son comunes, sobre todo con voriconazol y cetoconazol.

principalmente por la enzima CYP2C19 del P450 que tiene una actividad variable dependiente de los antecedentes genticos del paciente. Como consecuencia de eso, los niveles en sangre pueden variar hasta en un factor de cuatro en individuos con metabolismo rpido, en comparacin con uno lento. En Estados Unidos, la coadministracin de rifabutina y voriconazol est contraindicada debido a que los niveles de la primera aumentan por un factor de tres, mientras que los del segundo disminuyen por debajo de los niveles teraputicos. La rifampicina, las carbamazepinas y los barbitricos de accin larga pueden reducir notablemente los niveles de voriconazol, por ello tal vez deben discontinuarse. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento, uconazol. No tiene actividad contra las especies de Aspergillus y algunas cepas de Candida, incluida C. glabrata y C. krusei, que muestran una resistencia natural. Debido al aumento en la produccin de desmetilasa y la auencia elevada del medicamento, cualquier especie de Candida puede desarrollar resistencia. El uconazol es recomendable para el tratamiento de la candidiasis orofarngea y vulvovaginal. Se ha probado que el intravenoso es teraputicamente equivalente a la anfotericina B en la candidemia, sin complicaciones en el husped sin deciencias inmunitarias. Sin embargo, para

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

47

PUNTOS CLAVE Sobre el espectro de actividad y las indicaciones para el itraconazol


1. Actividad mejorada contra la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis. 2. Se usa en casos menos graves de histoplasmosis y coccidioidomicosis. 3. Se emplea para evitar la reincidencia de histoplasmosis diseminada en pacientes con SIDA. 4. La absorcin del medicamento es errtica.

aquel con deciencias inmunitarias y para los pacientes gravemente enfermos con infeccin tisular profunda por Candida, se debe usar anfotericina B o caspofungina. El uconazol es efectivo para completar el tratamiento de la meningitis criptoccica en pacientes con SIDA. Despus de la terapia inicial con anfotericina B, con o sin ucitosina, por dos semanas, se recomienda un tratamiento con uconazol (400 mg diarios) por dos meses, seguido por una terapia de mantenimiento diaria (200 mg diarios). No est denido el rol del uconazol en pacientes con infeccin criptoccica no relacionada con el SIDA. El uso del uconazol para la prevencin de infecciones micticas se ha explorado en pacientes de trasplante de mdula espinal alognico neutropnico y se descubri que reduce la mortalidad y la incidencia de infecciones invasivas de Candida, pero no se observ ningn efecto sobre la incidencia de infecciones por Aspergillus. La prolaxis con uconazol en pacientes con leucemia tambin redujo la incidencia de infecciones invasivas con Candida, pero no tiene efecto sobre la mortalidad. Con frecuencia, el uconazol se usa en la unidad de terapia intensiva quirrgica, con el objetivo de prevenir la candidemia en los pacientes. Hasta la fecha, no se ha probado que esta prolaxis reduzca signicativamente las infecciones con Candida y esta prc-

tica aumenta la prevalencia de los hongos resistentes al uconazol, incluida C. krusei y C. glabrata. Debido al riesgo de seleccionar hongos resistentes, no se recomienda la prolaxis con uconazol en pacientes infectados con VIH. Itraconazol: comparado con el uconazol, se ha mostrado que mejora la actividad contra la histoplasmosis, la coccidiomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis. Puede usarse para la candidiasis vaginal aguda y crnica y para la candidiasis oral y esofgica relacionada con VIH y para la consolidacin y la terapia de mantenimiento de la meningitis criptoccica en pacientes con SIDA. Es el agente preferido para el tratamiento de la esporotricosis linfocutnea y la histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis no menngea y que no amenaza la vida. Para la histoplasmosis diseminada y la coccidioidomicosis, la anfotericina B sigue siendo el tratamiento a elegir. Se recomienda el itraconazol como la prolaxis primaria y para la prevencin de la recada de la histoplasmosis en los pacientes con SIDA. Voriconazol y posaconazol: comparados con la anfotericina B desoxiclica, el primero muestra una mayor actividad contra Aspergillus y se ha comprobado que es superior para el tratamiento de la aspergilosis invasiva. Tambin est aprobado para el tratamiento de Fusarium y Scedosporium . En la actualidad, se llevan a cabo ensayos clnicos con el n de explorar su ecacia para la candidiasis invasiva. El azol ms nuevo, el posaconazol, tiene el espectro ms amplio en su clase. Adems de ser efectivo contra Aspergillus, este agente tiene actividad contra muchos de los Zygomycetes. Est aprobado como una terapia de salvamento para la mucormicosis.

CASPOFUNGINA/ANIDULAFUNGINA/MICAFUNGINA
Estructura qumica y mecanismo de accin: todas las equinocandinas se derivan de la equinocandina B, un lipopptido semisinttico que bloquea la sntesis del -(1,3)-d-glucano.

PUNTOS CLAVE Sobre las equinocandinas

PUNTOS CLAVE Sobre el espectro de actividad del voriconazol y el posaconazol


1. El voriconazol es preferible para Aspergillus y activo contra Candida albicans. 2. El posaconazol tiene actividad contra Aspergillus y Zygomyces (azol de ms amplio espectro).

1. Bloquean la sntesis de una pared celular polisacrida vital para muchos hongos patognicos. 2. Activas contra Aspergillus y Candida, incluso aislados resistentes a otros agentes antimicticos. No son activas contra Cryptococcus. 3. Las toxicidades tienden a ser leves. 4. Recomendables para el tratamiento de Aspergillus invasivo en pacientes en los que ha fallado, o que no toleran, la anfotericina B y para la candidiasis oral y esofgica refractaria a los azoles y la anfotericina B.

48

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

El polisacrido es un componente crtico de la pared celular en muchos hongos patognicos. Toxicidad: se ha probado que las equinocandinas son muy seguras, provocando slo ebre ocasional, erupcin o eritrosis en la cara durante la infusin (cuadro 1.17). Los niveles en sangre aumentan con la coadministracin de ciclosporina, entre los agentes que los pueden reducir se incluyen efavirenz, nelnavir, fenitona, carbamazepina, rifampicina y dexametasona. Las equinocandinas pueden disminuir los niveles en sangre de tacrolims. Farmacocintica: las equinocandinas no se absorben por medio del tracto gastrointestinal y deben administrarse intravenosamente (cuadro 1.18). Se metabolizan por medio del hgado. Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: las equinocandinas son activas contra Aspergillus y Candida, incluidos los aislados que son resistentes a otros agentes antimicticos. Son menos efectivos contra C. parapsilosis in vitro y no son activos contra Cryptococcus. Estn aprobados para el tratamiento de la aspergilosis invasiva en paciente en los que ha fallado, o que no pueden tolerar, la anfotericina B o el itraconazol. Tambin se puede usar caspofungina para tratar la candidiasis oral que es refractaria a la terapia con azol o anfotericina B.

FLUCITOSINA
Estructura qumica y mecanismo de accin: la ucitosina o 5-ucitosina (5-FC), es un anlogo de or de la citosina. Despus de una conversin de varios pasos que requiere la desaminacin y la fosforilacin, el producto resultante, 5-uorouracilo (5-FU), acta como inhibidor de la timidilato sintetasa, impidiendo la sntesis de DNA y RNA. En los seres humanos, la 5-FC no es txica debido a la falta de la desaminasa requerida para la conversin a 5-FU. Toxicidad: la principal toxicidad de la ucitosina es la supresin de la mdula espinal que lleva a neutropenia, anemia y trombocitopenia (cuadro 1.17). Este efecto secundario est relacionado con la dosis y suele presentarse cuando los niveles en sangre exceden 125 g/ml. Los pacientes con disminucin de las reservas de mdula espinal, como los que tienen SIDA y los que estn recibiendo quimioterapia para cncer tienen ms probabilidades de sufrir esta complicacin. Por lo general, la 5-FC se administra en combinacin con anfotericina B. Como ya se analiz en este captulo, la anfotericina B afecta la funcin renal cuyas reducciones disminuyen la eliminacin de 5FC. En los pacientes con disfuncin renal, se recomienda el monitoreo de los niveles pico (dos horas despus de

Cuadro 1.19. Espectro de los antimicticos sistmicos


Agente Candida guilliermondii Candida lusitaniae

Candida albicans

Candida krusei

Coccidiomyces

Cryptococcus

Blastomyces

Anfotericina B Desoxiclica Preparacin lpida Flucitosina Fluconazol Itraconazol Cetoconazol Posaconazol Voriconazol Caspofungina Micafungina Anidulafungina
Gris oscuro = usualmente susceptible; blanco = no recomendable.

Zygomycetes

Histoplasma

Aspergillus

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

49

PUNTOS CLAVE Sobre la flucitosina


1. Afecta la sntesis de DNA y RNA; fungisttica. 2. Se elimina por medio de los riones; penetra todos los tejidos y lquidos, incluido el cefalorraqudeo. 3. Los niveles elevados provocan supresin de la mdula espinal. En pacientes con insuficiencia renal, las dosis deben ajustarse y monitorearse los niveles en sangre. 4. Nunca debe usarse como monoterapia. En la meningitis criptoccica, la combinacin de anfotericina B y flucitosina esterilizan el lquido cefalorraqudeo ms rpido que la anfotericina sola. En estudios con animales, la terapia combinada es benfica para las infecciones con Candida, pero su eficacia no se ha probado en humanos.

PUNTOS CLAVE Sobre la terapia antiviral


1. Por lo general, su blanco es la sntesis viral de cido nucleico. 2. El desarrollo de resistencia es comn y es favorecido por a) la alta carga viral b) el alto ndice de mutacin viral intrnseca (los virus de RNA ms que los de DNA) y c) la terapia antiviral prolongada o intermitente

la administracin oral) y los inferiores (justo antes de la siguiente dosis). Las dosis deben ajustarse para mantener los niveles en sangre entre 20 y 100 g/ml. Farmacocintica: la ucitosina se absorbe bien oralmente (cuadro 1.18). Debido a que es una molcula pequea, 5-FC penetra bien los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro. Los niveles teraputicos pueden alcanzarse en el lquido cefaloraqudeo, el humor acuoso, el lquido de las articulaciones y las secreciones respiratorias. Los riones eliminan la 5-FC. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: casi todas las cepas de C. albicans y Cryptococcus neoformans son sensibles a 5-FC. La resistencia nativa vara geogrcamente. Casi 15% de las cepas de C. albicans y de 3 a 5% de Cryptococcus neoformans muestran resistencia. El efecto de 5-FC suele ser fungisttico y nunca debe usarse solo debido a que la resistencia se desarrolla rpidamente con la monoterapia. La combinacin de 5-FC y anfotericina B muestra actividad aditiva o sinergtica en las infecciones criptoccicas. En la meningitis criptoccica, la anfotericina B y la 5-FC esterilizan el lquido cefalorraqudeo ms rpido que la anfotericina B sola. Las pruebas in vitro y en animales tambin sugieren que la terapia combinada para Candida puede ser benca; sin embargo, no se ha probado la ecacia en pacientes.

de una alta carga viral, un ndice alto de mutacin viral intrnseca (ms comn en los virus de RNA que en los de DNA) y un alto grado de presin selectiva (es decir, la terapia antiviral prolongada o cursos repetidos de tratamiento). Un segundo mtodo para controlar la infeccin viral es modicar la respuesta inmune del husped. Se ha probado que las infusiones con preparaciones de anticuerpos y el tratamiento con interfern son ecaces en muchas infecciones virales. Antivirales que bloquean la transcripcin de DNA

ACICLOVIR, VALACICLOVIR, FAMCICLOVIR


Estructura qumica y mecanismo de accin: el aciclovir y el valaciclovir son anlogos sintticos de la guanina en que se ha sustituido una cadena lateral por la mitad de un azcar. El famciclovir es un anlogo de la guanosina acclica derivado del penciclovir y este promedicamento se convierte rpidamente en penciclovir despus de la absorcin oral. Estos agentes antivirales se fosforilan en las clulas infectadas con el virus por medio de la timidina cinasa, formando un compuesto de monofosfato. Las cinasas celulares del husped aaden entonces dos fosfatos adicionales, lo que le permite al trifosfato aadirse a un DNA en replicacin. La cadena lateral acclica de aciclovir evita la adicin posterior de cidos nucleicos al DNA, provocando una terminacin prematura. El penciclovir no es un terminador de la cadena de DNA; ste acta sobre todo como inhibidor de la DNA polimerasa. El aciclovir tambin inhibe selectivamente a la DNA polimerasa viral. Debido a que estos agentes requieren timidina cinasa viral para su paso de fosforilacin inicial, las concentraciones de compuestos de trifosfato son 40 a 100 veces mayores en las clulas infectadas que en las no infectadas. La resistencia al aciclovir y al famciclovir es provocada con mayor frecuencia por una reduccin de timidina cinasa viral que, a su vez, altera la fosforilacin del aciclovir

MEDICAMENTOS ANTIVIRALES (ADEMS DE LOS AGENTES ANTIRRETROVIRALES) Casi todos los agentes antivirales tienen como blanco la sntesis de cido nucleico. Debido a que tienden a actuar en un solo paso de la replicacin viral, se puede desarrollar resistencia durante el tratamiento favorecido por medio

50

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.20. Toxicidades de los agentes antivirales sistmicos


Sntoma clnico Ganciclovir/valganciclovir Penciclovir/famciclovir Agente antiviral

Aciclovir/valaciclovir

Erupcin alrgica en piel Prurito Hipotensin Fiebre y escalofros Nuseas y vmito Fatiga Diarrea Cefalea Mareos Convulsiones Otras neurotoxicidades Uvetis o retinitis Problemas respiratorios Flebitis Alopecia Pruebas de laboratorio: Electrlitos anormales Creatinina Anemia Otras citopenias AST/ALT Acidosis lctica Arritmias
Negro = efecto medicamentosecundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco Interacciones = no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.

medicamento

volviendo resistente al virus al ganciclovir, debido a que el agente tambin requiere la activacin por parte de la timidina cinasa viral. Toxicidad: por lo general, la toxicidad relacionada con estos medicamentos es mnima (cuadro 1.20). Es raro que los

pacientes desarrollen erupciones, hematuria, cefalea y nuseas. La nefrotoxicidad puede presentarse en 1 a 4% que est recibiendo aciclovir intravenoso y puede tener como resultado letargo, aturdimiento, coma, alucinaciones, convulsiones e inestabilidad autonmica. La mayora de pacientes que

Rimantadina

Interfern-

Oseltamivir

Ribavirina

Zanamivir

Foscarnet

Cidofovir

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Vida media (h) 2 a 2.5 Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) 10 a 50: 800 mg PO c/8 h, 5 a 12 mg/kg IV c/12 a 24 h

Antibitico Aciclovir

Dosis 200 a 800 mg PO 3 a 5 diarios 5 a 10 mg/kg IV c/8 h <10: 800 mg PO c/12 h, 2.5 a 6 mg/kg IV c/24 h 500 mg PO c/12 h a 1 000 mg PO c/8 h 125 mg PO c/12 h a 500 mg PO c/8 h Induccin 5 mg/kg IV c/12 h Mantenimiento 5 mg/kg c/24 h

Costoa $ a $$$

Valaciclovir

2.5 a 3.3

10 a 50: 1 g c/12 a 24 h <10: 500 mg c/24 h 10 a 50: c/12 a 24 h <10: 125 a 250 mg c/48 h 50 a 80: mitad de la dosis, mismos intervalos 10 a 50: mantenimiento 2.5 mg/kg c/24 h, o 1.2 mg/kg c/24 h <10: mantenimiento 1.2 mg/kg 3 semanales o 0.6 mg/kg 3 semanales 10 a 50: mitad de la dosis <10: 450 mg c/48 h 3 semanas, despus dos veces por semana 50 a 80: dosis usual <50: contraindicada 50 a 80: induccin 40 a 50 mg/kg c/8h, mantenimiento 60 a 70 mg/kg c/24 h 10 a 50: induccin 20 a 30 mg/kg c/8 h, mantenimiento 50 a 70 mg/kg c/24 h <10: contraindicado <50: no se recomienda

$$ a $$$$$

Famciclovir

2.3

$$$$ a $$$$$

Ganciclovir

2.5 a 3.6

Valganciclovir

900 mg PO c/12 h 3 semanas, despus 900 mg c/24 h

$$$$$

Cidofovir

17 a 65

5 mg/kg IV dos veces a la semana

Foscarnet

Induccin 40 a 60 mg/kg IV c/8 h, Mantenimiento 90 a 120 mg/kg c/24 h

$$$ a $$$$

Ribavirina

0.5 a 2

<75 kg: 400 mg AM y 600 mg PO PM >75 kg: 600 mg PO c/12 h PEG-Intron: 1.5 g/kg SC semanales Pegasys: 180 mg SC semanales

$$$$ a $$$$$

Interfern- 2B

No se requieren cambios

$$$$$

Oseltamivir

6 a 10

Tratamiento: 75 mg PO c/12 h Profilaxis: 75 mg PO c/24 h Inhalacin 5 mg, 2 inhalaciones c/12 h 5 das

10 a 50: 75 mg c/24 h <10: no se recomienda 50 a 80: dosis usual <50: no hay datos

$$ a $$$$

Zanamivir

(Contina)

52

CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo (Continuacin)
Vida media (h) 15 a 20 Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min) 50 a 80: 100 a 150 mg c/24 h 10 a 50: 100 mg 2 a 3 semanales <10: 100 a 200 mg semanales <10: 100 mg c/24 h

Antibitico Amantadin a Rimantadina


a

Dosis <65 aos: 100 mg q12 h >65 aos: 100 mg PO q24 h <65 aos: 100 mg PO q12 h >65 aos: 100 a 200 mg PO q24 h

Costoa $

24 a 30

Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.

PUNTOS CLAVE Sobre el aciclovir, valaciclovir y famciclovir


1. Todos requieren la fosforilacin de la timidina cinasa viral para su actividad. 2. El aciclovir se une al DNA viral en replicacin, provocando una terminacin prematura de la cadena; el aciclovir y el famciclovir inhiben la DNA polimerasa viral. 3. La resistencia se media con mayor frecuencia mediante una reduccin de la timidina cinasa viral. 4. La toxicidad es mnima. La administracin intravenosa de aciclovir puede provocar letargo, aturdimiento, alucinaciones y convulsiones. 5. El valaciclovir se convierte rpidamente en aciclovir; lo que tiene como resultado que los niveles de aciclovir sean ms altos que los que se alcanzan con las preparaciones orales de ste. El famciclovir se convierte rpidamente en penciclovir. 6. Excelente actividad contra el herpes simple 1 y 2. Las preparaciones orales se recomiendan para el tratamiento y la profilaxis del herpes genital y ocular. El aciclovir intravenoso se recomienda para la encefalitis por herpes simple. 7. Actividad moderada contra la varicela (el aciclovir intravenoso se recomienda para el husped con deficiencia inmunitaria) y la neumona por varicela o encefalitis en el husped normal. Las altas dosis de valaciclovir y famciclovir oral pueden usarse para tratar enfermedades menos graves. 8. El famciclovir tambin puede usarse para tratamiento de la hepatitis B.

sufren estas complicaciones presenta disfuncin renal que tiene como resultado altos niveles de aciclovir en sangre. La coadministracin de zidovudina y aciclovir aumenta el riesgo de desarrollar letargo. La administracin intravenosa tambin

puede provocar cristaluria y nefropata cristalina, sobre todo si el paciente est deshidratado. La ciclosporina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Farmacocintica: la absorcin oral de aciclovir es limitada, slo 15 a 20% del medicamento es biodisponible (cuadro 1.21) y tiende a ser incluso menor en los pacientes de trasplante, por lo que se necesita una dosis oral ms alta. La preparacin promedicamento del valaciclovir se convierte rpida y completamente a aciclovir por medio de la valaciclovir hidrolasa heptica e intestinal. El valaciclovir oral alcanza niveles en sangre de aciclovir que son tres a cinco veces mayores que aquellos que se alcanzan con el aciclovir oral. De forma similar, el famciclovir se absorbe bien oralmente y, tanto en el hgado como en el intestino, su purina se desacetila y oxida rpidamente para formar penciclovir. Este ltimo y el aciclovir se distribuyen ampliamente en los tejidos y lquidos. Los niveles teraputicos pueden alcanzarse en el lquido cefalorraqudeo, la saliva, las secreciones vaginales y el humor acuoso. Ambos medicamentos se excretan sin modicaciones, sobre todo en la orina. El probenecid reduce la eliminacin renal y aumenta la vida media. Actividad antiviral e indicaciones teraputicas: el aciclovir y el famciclovir tienen una excelente actividad contra los virus de herpes simple 1 y 2. La administracin tpica de estos medicamentos tiene ecacia mnima contra el herpes simple labial y rara vez se usan las preparaciones tpicas. El aciclovir y el famciclovir se recomiendan para el tratamiento del herpes genital y se usan para prevenir el herpes genital recurrente. El aciclovir tambin se recomienda para el tratamiento y la prevencin del herpes simple ocular recurrente. El aciclovir intravenoso ha reducido la mortandad por encefalitis por herpes simple y es el tratamiento a elegir para este trastorno. El aciclovir y famciclovir tambin tienen actividad signicativa contra la varicela; sin embargo, se requieren altas concentraciones del medicamento para matar ese virus. El aciclovir intravenoso se recomienda para el tratamiento de la varicela y el herpes zoster en el husped con deciencias inmunitarias y para el tratamiento de neumonia por varicela o encefalitis en el adulto previamente saludable. El aciclovir

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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muestra algo de actividad contra el virus Epstein-Barr, pero no suele recomendarse para la terapia. Este agente tambin muestra proteccin moderada contra el citomegalovirus (CMV) cuando se usa para la prolaxis en los receptores de trasplante algeno de mdula espinal, rin e hgado; sin embargo, el ganciclovir ha probado ser ms eciente. El famciclovir puede reducir los niveles de DNA viral de hepatitis B y transaminasa en sangre en los pacientes con hepatitis B crnica. Sus efectos son aditivos cuando se combina con interfern. El famciclovir tambin se usa para tratar la hepatitis B recurrente despus de un trasplante de hgado.

PUNTOS CLAVE Sobre el ganciclovir


1. Anlogo de la guanina que inhibe principalmente la DNA polimerasa viral. 2. Al igual que el aciclovir y el penciclovir, requiere la timidina cinasa viral para su activacin. Con frecuencia, las cepas resistentes al aciclovir tambin son resistentes al ganciclovir. 3. La supresin de la mdula sea es una toxicidad comn, sobre todo en pacientes con SIDA. El medicamento debe descontinuarse si el conteo de neutrfilos cae por debajo de las 500 clulas/mm3. 4. Pueden presentarse efectos sobre el sistema nervioso central, incluidas confusin, psicosis, coma y convulsiones. 5. El anlogo de la guanina ms activo contra el citomegalovirus (CMV). Tambin es activo contra el herpes simple 1 y 2, la varicela y el virus Epstein-Barr. 6. Recomendable para retinitis, neumona y colitis por CMV. til para la profilaxis de los pacientes de trasplante con deficiencias inmunitarias. Despus del tratamiento de la infeccin activa en pacientes con SIDA con conteos de CD4 bajos, se administra valganciclovir para prevenir la recada.

GANCICLOVIR Y VALGANCICLOVIR
Estructura qumica y mecanismo de accin: al igual que el aciclovir, es un anlogo de guanina con un grupo hidroximetil adicional en la cadena lateral acclica. La timidina cinasa viral convierte este anlogo en su forma monofosfato, despus de lo cual la fosforilacin de la cinasa celular del husped produce la forma activa de trifosfato. El ganciclovir trifosfato inhibe competitivamente la incorporacin al DNA polimerasa viral de guanosina trifosfato para hacer ms largo el DNA, pero no acta como un terminador de cadena. En las clulas infectadas, las concentraciones intracelulares de ganciclovir trifosfato alcanzan niveles que son 10 veces mayores que los del aciclovir trifosfato y, una vez que estn en la clula, el ganciclovir trifosfato persiste, teniendo una vida intracelular media de 16 a 24 horas. Las concentraciones celulares ms altas resultantes pueden ser responsables de la mayor actividad del ganciclovir contra el CMV. El ganciclovir tambin es activo contra el herpes simple, la varicela y el virus Epstein-Barr. Debido a que el ganciclovir requiere la actividad de la timidina cinasa viral para la conversin a la forma activa de trifosfato, las cepas virales resistentes al aciclovir con actividad reducida de la timidina cinasa tambin son menos sensibles al ganciclovir. Las mutaciones que alteran la estructura de la DNA polimerasa viral tambin le coneren resistencia al ganciclovir y estos mutantes suelen mostrar menos sensibilidad al foscarnet y al cidofovir. Toxicidad: se acumulan concentraciones signicativas de ganciclovir trifosfato en las clulas no infectadas (cuadro 1.20). Las clulas madre de la mdula espinal son muy sensibles a este agente. La forma trifosfato puede incorporarse al DNA celular y bloquear la replicacin de DNA de la clula husped. Por lo general, se observa neutropenia y trombocitopenia en pacientes con SIDA que estn recibiendo ganciclovir, y estos sujetos requieren un monitoreo cercano de los conteos de glbulos blancos y de plaquetas durante la terapia. El riesgo es menor, pero signicativo, en los pacientes de trasplante. La coadministracin de zidovudina aumenta el riesgo de supresin de la mdula espinal. Se recomienda discontinuar el tratamiento si el conteo absoluto de neutrlos baja por debajo de 500 clulas/ mm3. Los efectos secundarios en el sistema nervioso central (SNC) (incluidas cefalea, confusin, psicosis, coma y convulsiones) tambin son comunes.

Farmacocintica: el valganciclovir es un promedicamento que se absorbe bien por va oral y que se convierte rpidamente en ganciclovir (cuadro 1.21). Con la administracin oral, tiene excelentes niveles en sangre que son casi comparables a los que se alcanzan con el ganciclovir intravenoso. El ganciclovir penetra con facilidad todos los tejidos y lquidos, incluidos el cerebro y el lquido cefaloraqudeo. El medicamento se excreta sin modicaciones, sobre todo en la orina. Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: entre los anlogos de la guanina, el ganciclovir tiene la actividad ms alta contra el CMV. Es el tratamiento a elegir para las infecciones por CMV incluida la retinitis, la neumona y la colitis. El ganciclovir tambin se usa para la prolaxis de CMV en pacientes de trasplante. En pacientes que han tenido conteos bajos persistentes de linfocito CD4, se requiere una terapia de mantenimiento con ganciclovir para prevenir la recada de la infeccin por CMV despus de que se haya completado el tratamiento de la infeccin activa.

CIDOFOVIR
Estructura qumica, mecanismos de accin y farmacocintica: el cidofovir (cuadros 1.20, 1.21) es un anlogo del des-

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

oxicitidina monofosfato que inhibe la sntesis viral de DNA. Este agente no requiere cinasa viral para su actividad, porque se convierte por medio de las enzimas celulares a su forma difosfato activa. Acta como un inhibidor viral competitivo de la DNA polimerasa y tambin se agrega al DNA, sustituyendo el desoxicitidina trifosfato (CTPd), provocando terminacin prematura de la cadena. Las mutaciones de la timidina cinasa no evitan la actividad del cidofovir. La resistencia se conere por medio de mutaciones de la DNA polimerasa viral. Estas mutaciones pueden tener como resultado resistencia cruzada al ganciclovir y, menos comn, al foscarnet. El cidofovir se elimina por medio de los riones. Toxicidad: el cidofovir es muy nefrotxico, produciendo proteinuria en la mitad de los pacientes tratados y azotemia y acidosis metablica en un nmero signicativo. Una hidratacin vigorosa con solucin salina y la coadministracin de probenecid reducen la nefrotoxicidad. El medicamento debe discontinuarse si se desarrolla proteinuria 3 o mayor, o si la creatinina en sangre aumenta en ms de 0.4 mg/dl. Por lo general, tambin se encuentra neutropenia. Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: el cidofovir tiene actividad contra los virus de DNA: el CMV; herpes simple; herpesvirus 6 y 8; varicela; viruelas; los virus de papiloma; los virus de polioma, y los adenovirus. Este agente est aprobado slo para el tratamiento de renitis por CMV en pacientes con SIDA. Dado su alto perl txico, tal vez sea necesario limitar su uso parenteral en otras infec-

PUNTOS CLAVE Sobre el foscarnet


1. Bloquea la unin de los desoxinuclotidil trifosfatos con la DNA polimerasa viral. 2. La nefrotoxicidad es comn, y suele desarrollarse durante la segunda semana de terapia. Puede reducirse por medio de la hidratacin con solucin salina. Por lo general es reversible. 3. Tambin provoca anormalidades en el calcio, magnesio y fosfato en sangre. 4. Activo contra el citomegalovirus (CMV), el herpes simple, la varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8. 5. Aprobado para el tratamiento de la renitis por CMV y el herpes simple mucocutneo resistente al aciclovir.

ciones virales. Es probable que la terapia tpica sea ecaz en las infecciones de herpes simple resistentes al aciclovir en pacientes con SIDA y se est estudiando el tratamiento para las verrugas anogenitales.

FOSCARNET
Estructura qumica y mecanismo de accin: el foscarnet es un anlogo inorgnico del pirofosfato, trisodio fosfonoformato, que bloquea de manera reversible el sitio de unin del pirofosfato de la DNA polimerasa viral. La unin del foscarnet inhibe la unin de la polimerasa con los desoxinucleotidil trifosfatos. Las mutaciones a la DNA polimerasa viral son las principales responsables de la resistencia viral; sin embargo, es rara la resistencia entre los aislados clnicos. Toxicidad: la nefrotoxicidad es el efecto secundario ms comn del foscarnet, que tiene como resultado azotemia, proteinuria y, en ocasiones, necrosis tubular aguda (cuadro 1.20). La disfuncin renal suele desarrollarse durante la segunda semana de terapia y en casi todos los casos se revierte cuando se discontina el medicamento. La deshidratacin aumenta la incidencia de nefrotoxicidad y la carga salina es benca para reducir esta complicacin. Las anormalidades metablicas son frecuentes. La hipocalciemia es la ms comn, como resultado de la quelacin por parte del foscarnet. Las reducciones en el calcio ionizado pueden provocar alteraciones en el SNC, tetania, parestesias y convulsiones. Entre otras anormalidades metablicas se incluyen hipofosfatemia, hipomagnesiemia, hipopotasiemia, hipercalciemia e hiperfosfatemia. Para minimizar estos detrimentos metablicos, la infusin intravenosa no debe exceder 1 mg/kg por minuto. Se deben monitorear de cerca los electrlitos, el magnesio, el fosfato y el calcio. Entre otros efectos secundarios comunes se incluyen ebre, cefalea, nuseas, vmito y pruebas anormales de funcin heptica.

PUNTOS CLAVE Sobre el cidofovir


1. Un anlogo del desoxicitidina monofosfato, provoca la terminacin prematura de la cadena de DNA viral y tambin inhibe la DNA polimerasa viral. 2. No requiere timidina cinasa viral para la conversin a su forma activa. Las cepas resistentes al aciclovir no suelen ser resistentes al cidofovir. 3. Muy nefrotxico; produce proteinuria, azotemia y acidosis metablica en casi la mitad de los pacientes. La hidratacin con solucin salina y el probenecid reducen la nefrotoxicidad. La neutropenia tambin es comn. 4. Amplio espectro de actividad antiviral, incluidos el citomegalovirus (CMV), el herpes simple, el herpesvirus 6 y 8, la varicela, las viruelas, el virus del papiloma, los virus de polioma y los adenovirus. 5. Aprobado para la renitis por CMV en pacientes con SIDA. En la actualidad, se exploran otras indicaciones. Sin embargo, tal vez la utilidad del cidofovir est limitada debido a la toxicidad renal y en mdula espinal.

AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS

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Farmacocintica: el foscarnet tiene una mala absorcin oral y se administra intravenosamente. Este medicamento penetra todos los tejidos y lquidos, alcanzando excelentes niveles en el cefalorraqudeo y el humor vtreo. El foscarnet se excreta sin modicacin, sobre todo por medio de los riones. Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: el foscarnet es activo contra el CMV, el herpes simple, la varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8. Est aprobado para el tratamiento de la retinitis por CMV y para el herpes simple mucocutneo resistente al aciclovir. Otros agentes antivirales

PUNTOS CLAVE Sobre la ribavirina


1. Anlogo de la guanosina que interfiere con la formacin de RNA mensajero viral y reduce la sntesis de guanosina trifosfato, reduciendo las reservas de cido nucleico en la clula. 2. El medicamento sistmico provoca hemlisis de los glbulos rojos. La administracin intravenosa no est aprobada en Estados Unidos. La forma aerosolizada provoca conjuntivitis y broncospasmos. 3. Teratognica y embriotxica. Las trabajadoras de cuidados de la salud embarazadas no deben administrarla. 4. Activa contra los virus de DNA y RNA, incluido el virus sincitial respiratorio (RSV), el de la gripe y la parainfluenza, los virus de herpes, el adenovirus, los virus de viruela, el Bunyavirus y los arenavirus. 5. Aprobada para el tratamiento aerosolizado de la bronquitis y la neumona por RSV. 6. Aprobada para su administracin oral en combinacin con interfern para la hepatitis C crnica.

RIBAVIRINA
Estructura qumica y mecanismo de accin: la ribavirina es un anlogo de la guanosina que contiene una cadena lateral de d-ribosa. Inhibe por igual los virus de DNA que los de RNA. Los mecanismos de inhibicin son complejos y no se entienden por completo. La ribavirina se fosforila a la forma trifosfato por medio de las enzimas de la clula husped y la forma trifosfato interere con la formacin del RNA mensajero viral. La forma monofosfato interere con la sntesis de guanosina trifosfato, reduciendo las reservas de cido nucleico en la clula. Toxicidad: la ribavirina sistmica tiene como resultado hemlisis de glbulos rojos relacionada con la dosis; a dosis altas, suprime la mdula espinal (cuadro 1.20). La anemia resultante se revierte cuando se discontina el medicamento. La administracin intravenosa no est aprobada en Estados Unidos, pero est disponible para pacientes con ebre de Lhasa y otras formas de ebre hemorrgica. La ribavirina aerosolizada est relacionada con la conjuntivitis y los broncoespasmos que pueden tener como resultado el deterioro de la funcin pulmonar. La mayor preocupacin con respecto a los trabajadores del cuidado de la salud expuestos a la ribavirina aerosolizada son sus efectos teratognicos y embriotxicos que se han observado en algunos estudios con animales. Las trabajadoras del cuidado de la salud embarazadas no deben administrar este medicamento. Farmacocintica: se absorbe casi una tercera parte de la ribavirina administrada oralmente. El medicamento penetra todos los tejidos y los lquidos corporales. La ribavirina trifosfato se vuelve muy concentrada en los eritrocitos (40 veces mayor a los niveles en sangre) y persiste por perodos prolongados con los glbulos rojos. El medicamento se elimina mediante los riones y el hgado. La ribavirina aerosolizada produce altos niveles del medicamento que tienen una vida media de hasta 2.5 h en las secreciones respiratorias. Se requiere un generador especial de aerosol para la administracin apropiada. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: la ribavirina es activa contra un amplio espectro de virus de DNA y RNA, incluidos virus sincitial respiratorio (RSV), virus de la gripe y parainuenza, herpes, adenovirus, virus

de viruela, Bunyavirus y arenavirus. Est aprobada en Estados Unidos para el tratamiento en aerosol de la bronquitis y la neumona por RSV en los pacientes hospitalizados. La ribavirina oral combinada con interfern est aprobada para el tratamiento de la hepatitis C crnica.

INTERFERONES
Estructura qumica y mecanismo de accin: los interferones (IFN) son protenas con un peso molecular de 16 a 27 000 Da, sintetizadas por las clulas eucariontes como respuesta a las infecciones virales. Estas citocinas, a su vez, estimulan las respuestas antivirales del husped. Los receptores de interfern regulan casi 100 genes y, como respuesta a la unin de IFN, las clulas producen rpidamente docenas de protenas. Una amplia variedad de virus de RNA son susceptibles a las acciones antivirales de los IFN; la mayor parte de los virus de DNA slo se ven mnimamente afectados. Toxicidad: los efectos secundarios tienden a ser leves cuando se administran dosis menores a 5 millones de unidades (cuadro 1.20). Las dosis de 1 a 2 millones de unidades dadas subcutnea o intramuscularmente estn relacionadas con un sndrome seudogripal que es muy grave durante la primera semana de terapia. Esta respuesta febril puede reducirse por medio de la medicacin previa con antipirticos, como el cido acetilsaliclico, el ibuprofn y el acetaminofn. Con frecuencia, tambin se informa irritacin local en los sitios de la inyeccin. Dosis ms altas de IFN tienen como resultado la supresin de la mdula

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CAPTULO 1

TERAPIA ANTIINFECCIOSA

PUNTOS CLAVE Sobre el interfern para el tratamiento de las infecciones virales


1. Se une a los receptores de interfern de la clula husped, regulando hacia arriba muchos genes responsables de la produccin de protenas con actividad antiviral. 2. Los virus de RNA son ms susceptibles a las acciones antivirales de los IFN. 3. El efecto secundario ms comn es el sndrome seudogripal. En dosis superiores a los 5 millones de unidades, se puede desarrollar supresin de la mdula espinal y neurotoxicidad. La hepatotoxicidad y la retinopata suelen relacionarse con las dosis altas. 4. Aprobado para las hepatitis C y B crnicas y el sarcoma de Kaposi. La inyeccin en la lesin est aprobada para el condiloma acuminado.

sea, lo que provoca granulocitopenia y trombocitopenia. Tambin es comn la neurotoxicidad que resulta en confusin, somnolencia y alteraciones en el comportamiento, cuando se administran dosis elevadas. La hepatotoxicidad y la retinopata son otros efectos secundarios comunes con la terapia de dosis elevadas. Farmacocintica: el IFN se absorbe bien intramuscular y subcutneamente; otros interferones tienen una absorcin ms variable (cuadro 1.21). Los ensayos del efecto biolgico muestran una actividad que persiste 4 das despus de una sola dosis. Las formas de pegilato llevan a una liberacin ms lenta y una actividad biolgica ms prolongada, permitiendo que se prescriba una sola administracin a la semana; estas formas son preferibles en casi todas las instancias. Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: la efectividad de los IFN se ha limitado debido a los frecuentes efectos secundarios relacionados con la dosis efectiva. Los IFN estn aprobados para el tratamiento de las hepatitis C y B crnicas, el sarcoma de Kaposi y otras malignidades, adems del condiloma acuminado. Agentes virales antigripales

Toxicidad: la amantadina provoca efectos secundarios moderados en el SNC, sobre todo en los ancianos (cuadro 1.20). Con frecuencia, se informa insomnio, incapacidad para concentrarse y mareos. La amantadina tambin aumenta el riesgo de convulsiones en pacientes con antecedentes previos de epilepsia. La rimantadina provoca efectos secundarios en el SNC con menos frecuencia y, hoy en da, se preere este agente sobre la amantadina. Recomendaciones de tratamiento: para que sea efectivo, el tratamiento debe instituirse dentro de las 48 horas del surgimiento de los sntomas (cuadro 1.21). Se ha probado ecacia en adultos saludables, pero no se han realizado ensayos en pacientes de alto riesgo. Mecanismo de accin: los inhibidores de la neuraminidasa I NHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA tienen actividad contra las gripes A y B. Toxicidad: el zanamivir se da por medio de un inhalador y suele provocar broncospasmos, lo que limita su utilidad. Tratamiento: para que sean efectivos, los inhibidores de la neuraminidasa deben darse dentro de las 48 horas despus de que aparecen los sntomas. La amantadina, la rimantadina o el oseltamivir pueden darse durante ms tiempo como prolaxis en pacientes en riesgo de complicaciones graves debido a la inuenza durante una epidemia. Se preere la vacuna contra la inuenza como prolaxis.

LECTURAS SUGERIDAS
Libros de antibiticos
Bartlett JG, Auwaerter PG y Pham PA. The ABX Guide: Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases. Montvale, NJ: Thompson PDR; 2005. Gilbert DN, Moellering RC Jr, Eliopoulos GM y Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 36a ed. Hyde Park, Vt: Antimicrobiano Therapy; 2006.

Fuentes electrnicas
ePocrates y ePocrates ID [software]. San Mateo, Calif: Epocrates, Inc. [Direccin Web: www.epocrates.com; citado:] The Johns Hopkins University, Division of Infectious Diseases. ABX Guide [recurso Web]. Baltimore, Md: The Johns Hopkins University. [Direccin Web: www.hopkins-abxguide.org; citado:]

Otras
The choice of antibacterial drugs. Med Lett Drugs Ther. 2001;43: 69-78. Bruton L, Lazo J y Parker K. Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11a ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Medical Publishers; 2006. Mandell GL, Bennett JE y Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6a ed. Filadela, Pa: Elsevier/Churchill Livingstone; 2005.

AMANTADINA Y RIMANTADINA
Mecanismo de accin: la amantadina y la rimantadina slo son efectivas contra la gripe A. stas se unen a la protena M2 y la inhiben. Esta protena viral se expresa en la supercie de las clulas infectadas y se considera que juega un papel importante en el ensamblado viral de partculas.

Sndrome sptico
Tiempo recomendado para completarse: 1 da

Reuben Ramphal, M.D.

PREGUNTAS GUA
1. Cmo se define el sndrome sptico y qu es el SIRS? 2. Todos los episodios de bacteremia provocan sndrome sptico y son todos los sndromes spticos resultado de la bacteremia? 3. Qu productos bacteriales pueden producir sndrome sptico? 4. Qu es un superantgeno y qu bacterias lo producen? 5. Qu clulas husped son las ms importantes en el sndrome sptico y cmo lo median? 6. Cules son las claves clnicas que sugieren un prechoque y por qu es importante reconocerlo? 7. Cules son las medidas teraputicas que deben instituirse en pacientes con sndrome sptico?

GRAVEDAD POSIBLE
Es un sndrome que amenaza la vida y que debe reconocerse y tratarse rpidamente para evitar el paso a choque irreversible.

PUNTOS CLAVE Sobre la prevalencia y las definiciones de sndrome sptico


1. La prevalencia es de 300 000 a 500 000 casos al ao en Estados Unidos. 2. La mortalidad va de 15 a 60%.

PREVALENCIA La sepsis (la infeccin grave que lleva a disfuncin orgnica) es un problema cuya magnitud est aumentando en Estados Unidos. Los estimados de ocurrencia de este sndrome van de 300 000 a 500 000 casos al ao. Se ha reportado que la mortalidad relacionada con el sndrome est entre 15 y 60%, determinada por factores como enfermedades, edad, organismo causante de la infeccin y lo apropiado de la terapia antiinfecciosa emprica. Casi todos los casos de sndrome sptico son resultado de infecciones bacterianas, pero se debe considerar que tambin se ha observado el sndrome en infecciones virales (por ejemplo, la ebre del dengue), en infecciones micticas (por ejemplo, la candidemia) y en ciertas enfermedades no infecciosas (por ejemplo, la pancreatitis). Para los propsitos de este captulo, se supondr que la sepsis es resultado de agentes bacterianos y sus productos.

3. El sndrome sptico es el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) provocado por productos microbianos. 4. Los virus (fiebre del dengue), los hongos (Candida) y las enfermedades no infecciosas (pancreatitis, isquemia tisular, traumatismo grave) tambin pueden provocar SIRS. 5. La sepsis grave se define como un SIRS provocado por productos microbianos que se relaciona con la disfuncin orgnica. 6. El choque sptico est relacionado con la sepsis que no responde al reemplazo de volumen. 7. La bacteremia no siempre provoca sndrome sptico y el sndrome sptico no siempre es producto de la bacteremia.

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CAPTULO 2

SNDROME SPTICO

DEFINICIONES La sepsis representa una lnea continua que avanza de la infeccin localizada a la sepsis grave ( gura 2.1). La sepsis se de ne mejor como un sndrome de respuesta in amatoria sistmica (SIRS) provocado por productos microbianos. Esta de nicin reconoce qu entidades no infecciosas pueden producir el SIRS y qu, en ausencia de organismos via- bles, productos microbianos logran producir este cuadro cl- nico. La sepsis grave se de ne como la debida a disfuncin orgnica y representa el progreso del SIRS con alteraciones siopatolgicas ms graves. El choque sptico es la hipo- tensin debido a la sepsis que ya no responde a los intentos iniciales por expandir el volumen. La infeccin , usual y coloquialmente llamada sepsis , indica la presencia de una infeccin y no debe considerarse sinnimo de sndrome sp- tico. Con frecuencia, a la bacteremia se le denomina sepsis, y aunque algunas bacteremias producen sndrome sptico, no todos los sndromes spticos son provocados por bacteremia. En realidad, en las pruebas clnicas ms tempranas de agentes biolgicos en el sndrome sptico, que usan las mejores de - niciones posibles y los estudios de laboratorio disponibles, se prob que menos de 40% de los pacientes tena infeccin. PATOGNESIS El SIRS es el resultado de la activacin de las vas celulares que llevan a la activacin de las respuestas inmunes innatas y a los mecanismos de coagulacin. Las vas estn vinculadas con los mecanismos antiguos que de enden al husped, respondiendo a la lesin tisular o a la presencia de productos microbianos. Con el tiempo, esta respuesta inmune innata lleva a la respuesta inmune adaptativa clsica que se caracteriza por la produccin de anticuerpos, clulas T activadas y memoria de los antgenos. Hoy en da se sabe mucho acerca de los activadores microbianos de este sistema, porque casi toda la informacin se obtuvo usando una porcin de la pared celular gramnegativa, la molcula lipopolisacrida (LPS) o la endotoxina. Sin embargo, est claro que el material de la pared celular grampositiva (de manera espec ca los peptidoglucanos y el cido lipoteicoico, toxinas producidas por las bacterias grampositivas y las paredes celulares micticas) tambin es reconocido

por una familia de molculas en las super cies de las clulas de destino. Este conocimiento lleva a la sntesis de molculas que activan las vas de la in amacin y la coagulacin. Factores de la pared celular En las bacterias gramnegativas, la bicapa citopl smica est cubierta con una capa de peptidoglucano. Una membrana exterior recubre la capa de peptidoglucano, en donde se inserta la endotoxina. Esta es la sustancia microbiana estudiada con mayor cuidado y que interviene en el sndrome y el choque sptico. Hay evidencia convincente de que la endotoxina juega un papel clave en la patognesis de la sepsis gramnegativa. Su organizacin estructural es comn entre todas las bacterias gramnegativas. Del exterior al interior, consta de una cadena lateral O que est unida a un ncleo, que a su vez est conectado a la terminacin de negocios de la molcula, la parte del lpido A. El lpido A se ancla en la membrana exterior. Se considera que la activacin del sistema in amatorio y de coagulacin empieza con la interaccin de LPS con receptores celulares en los macrfagos y los leucocitos mononucleares. La estructura del lpido A se conserva bastante bien en las bacterias gramnegativas ms comunes, sin importar la especie de la que se obtenga. En realidad, los elementos clnicos de la sepsis provocada por Escherichia coli son similares a los provocados por las especies de Klebsiella o Enterobacter. La infusin de LPS o lpido A en animales tiene como resultado un cuadro parecido a la sepsis. Es posible que la endotoxina se encuentre en la sangre de los pacientes con sepsis gramnegativa. En algunos casos, como la meningococemia, hay una buena relacin entre los niveles en sangre de la endotoxina y el resultado; aun en los tipos ms generales de infeccin gramnegativa, la presencia de endotoxemia se correlaciona con las variables siolgicas ms graves. Adems del LPS, las paredes celulares micticas, las grampositivas y posiblemente los agelos bacterianos tambin pueden interactuar con macrfagos para activar la secuencia de eventos que conducen a la sepsis y el choque. La endotoxina no est presente en las bacterias grampositivas. En cambio, la pared celular contiene una capa gruesa de peptidoglucano en su super cie. En las cepas capsulares ste yace directamente por debajo de la cpsula. Hay molculas de cido lipoteicoico incrustadas en el peptidoglucano. Muchos estudios in vitro han demostrado que estos componentes estructurales de las paredes celulares grampositivas pueden imitar algunas de las propiedades de la endotoxina (por ejemplo, su capacidad para inducir citocinas proin amatorias de las clulas mononucleares). Factores secretados Adems de los factores que son partes integrales de la pared celular, se cree que los factores secretados de las bacterias

Infeccin

SIRS

Sepsis

Sepsis grave

Choque sptico

Figura 2.1. Orden de avance de la infeccin al choque


sptico.

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grampositivas causan choque sptico. El factor prototpico es la toxina 1 de sndrome de choque txico (TSST-1), producida por algunas cepas de Staphylococcus aureus. El sndrome de choque txico fue descrito por primera vez en la infeccin esta loccica relacionada con la menstruacin en mujeres jvenes. A la ebre y el choque profundo sola seguirle hiperemia y descamacin conjuntiva y palmar. Se prob que esta condicin estaba relacionada con la produccin de una endotoxina, la TSST-1. Se descubri otro factor de secrecin responsable del choque en las cepas de las bacterias grampositivas Streptococcus pyogenes. Se le llama exotoxina estreptoccica pirognica A (SPA). Clnicamente, se ha identi cado la accin de la SPA en la fascitis necrosante gracias a S. pyogenes relacionada con el choque. Se tiene la hiptesis de que la infeccin conduce a la liberacin local o sistmica de toxinas, la activacin masiva de linfocitos y la liberacin de citocinas, lo que tiene como resul- tado lesin celular y falla orgnica. Este mecanismo traspasa el macrfago, y la cascada de citocina se activa en el nivel de las clulas T. Este traspaso del macrfago dio origen al trmino superantgeno para describir toxinas que, a diferencia de los antgenos convencionales que requieren procesamiento por parte de los macrfagos y las clulas dendrticas, son capaces de activar directamente los linfocitos.

Receptores de la clula husped para los productos bacterianos No se pretende presentar en este captulo un anlisis detallado de las respuestas siolgicas del husped ante las bacterias. Hay buena evidencia que sugiere que, en las infecciones gramnegativas, los macrfagos-monocitos o clulas dendrticas son los primeros en responder a las endotoxinas. En primer lugar, la endotoxina se une a la protena de unin de LPS, una protena de fase aguda producida por el hgado. El complejo de protena LPS acta como el ligando para la CD14 (un receptor de la super cie celular en las clulas mononucleares) y el receptor toll (TLR) 2 o 4 de estas clulas. Existen varios TLR que reconocen las diferentes sustancias, sin importar su origen microbiano. Por ejemplo, el TLR2 reconoce los peptidoglucanos, los mananos, los cidos lipoteicoicos y algunas molculas de LPS; el TLR4 reconoce el LPS, y el TLR5 reconoce los agelos bacterianos. Los receptores y correceptores TLR unen el estimulante extrao y lo internalizan. Esta internalizacin tiene como resultado una seal de transduccin y la activacin celular, lo que conduce a la liberacin de citocina. Citocina y otras cascadas de mediadores inflamatorias La activacin de los monocitos conduce a la produccin de citocinas proin amatorias (es decir, las citocinas que estimulan la in amacin), sobre todo el factor de necrosis de tumor (TNF-) e interleucina 1 (IL-1). La infeccin tambin activa otras vas en el husped, incluidas la va complementaria y de coagulacin y la produccin de intermediarios reactivos de oxgeno. Se han llevado a cabo muchos estudios en animales en los que se han medido las citocinas como respuesta a los componentes bacterianos puri cados e, incluso de forma ms informativa, en la infeccin bacteriana viva. La inyeccin intravenosa de E. coli viva en ratones, conejos y mandriles tiene como resultado un cuadro consistente en el que se liberan citocinas proin amatorias como IL-1, IL-6, IL-8 y TNF- en una secuencia bien ordenada, seguida por un interfern gamma y despus citocinas contrarregulatorias como la IL-10. Este cuadro es similar al que se observa cuando se inyecta endotoxina en humanos. Cmo lleva la infeccin al choque sptico En la gura 2.2 se muestra un diagrama simple de las vas que conducen al choque sptico. Se debe entender que estos eventos representan una lnea continua y que avanzan a velocidades que no se han descrito. Sin embargo, la creencia general es que cuanto mayor sea la cantidad de la molcula desa ante, el LPS o las toxinas grampositivas, ms probabilidades tiene el proceso de avanzar rpidamente. Adems, quiz los mltiples productos de la pared celular tengan una potencia intrnseca diferente para estimular el sistema inmunitario innato. Por

PUNTOS CLAVE Sobre los productos bacterianos que causan sndrome sptico
1. En las bacterias gramnegativas, el lipopolisacrido (LPS), tambin llamado endotoxina, se une a la membrana externa. a) La endotoxina por s sola puede producir el sndrome. b) La endotoxina (LPS) se encuentra en el flujo sanguneo de los pacientes con bacteremia gramnegativa. c) Los niveles sanguneos de la endotoxina (LPS) se correlacionan con la gravedad clnica del sndrome sptico. 2. Las bacterias grampositivas producen peptidoglucanos y cido lipoteicoico que puede imitar a las endotoxinas. 3. Las bacterias grampositivas tambin secretan endotoxinas. a) Staphylococcus aureus puede secretar toxina 1 de sndrome de choque txico (TSST-1). b) Streptococcus pyogenes secreta exotoxina estreptoccica pirognica A (SPEA) c) Estas exotoxinas, llamadas superantgenos, pasan por alto a los macrfagos y estimulan directamente las clulas T.

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Infeccin bacteriana, mictica, viral

Endotoxina, paredes celulares

Superantgenos (exotoxinas)

Macrfagos, monocitos

Clulas T

Liberacin de citocina: TNF- , IL-1, IL-6, IL-8, IL-10

Activacin de plaquetas y de la coagulacin

Activacin complementaria

Lesin endotelial, coagulacin, DIC, choque y dao orgnico

Choque irreversible-falla multiorgnica-muerte

Figura 2.2. Fisiopatologa del sndrome sptico.

ejemplo, la observacin clnica sugiere que la endotoxina es un estimulante ms poderoso que las paredes celulares de los enterococos o los esta lococos de coagulasa negativa, porque los seres humanos muestran una tolerancia notable a la bacteremia que se atribuye a esos organismos.

MANIFESTACIONES CLNICAS

CASO 2.1
Una mujer blanca de 66 aos de edad se someti a una reparacin toracoabdominal elegida de un aneurisma. Tres das despus de la ciruga, se encontraba confundida y desarroll una fiebre nueva. No tena tos, ni disuria ni dolor abdominal. Se observ que un drenado quirrgico estaba goteando cantidades ms elevadas de lquido seroso. Estaba recibiendo vancomicina para la profilaxis operatoria. En el examen fsico, su temperatura era de 39C, su pulso de 143 latidos por minuto y su presin sangunea de 110/70 mmHg. Estaba entubada y con respirador. Se le observaba txica y algo letrgica. No se perciban lesiones en la piel y sus exmenes respiratorio, cardaco y abdominal no mostraron nada fuera de lo normal. Sus extremidades estaban calientes al tacto. La radiografa torcica no revel infiltraciones. Las pruebas de laboratorio mostraron que el conteo perifrico de glbulos blancos (WBC) de la paciente haba bajado de 22 600/mm3 el da anterior a 1 400/mm3, con 24% de leucocitos polimorfonucleares, 37% de bandas y 9% de metamielocitos. Su hematcrito era de 30%; el nitrgeno de urea sangunea, de 41 mg/dl; la creatinina en sangre, de 1.0 mg/dl y HCO3, 26 meq/L. En los cultivos de sangre y en el del drenado quirrgico posterior creci Escherichia coli. La tomografa computadorizada del abdomen no revel abscesos. Al principio, fue tratada con cefepima intravenosa y luego se cambi a ceftriaxona. Con excepcin de un breve episodio de hipotensin que requiri solucin salina y dopa-

PUNTOS CLAVE Sobre los papeles de las clulas husped en el sndrome sptico
1. Los macrfagos-monocitos o clulas dendrticas son los primeros en responder a la endotoxina (LPS). 2. La endotoxina se une a la protena LPS en la sangre y este complejo se une a los receptores CD14 y al receptor toll 4 (TLR4) en las clulas mononucleares. 3. El TLR2 se une a los peptidoglucanos, los cidos lipoteicoicos que se encuentran en las bacterias grampositivas y los mananos presentes en los hongos. Tambin se une a algunas formas de LPS. El TLR-5 une los flagelos bacterianos. 4. El receptor de unin estimula los macrfagos-monocitos para liberar a) citocinas proinflamatorias, factor de necrosis de tumor e interleucina-1, estimulando la inflamacin. b) productos txicos derivados del oxgeno c) productos que activan las cascadas complementarias y de coagulacin.

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mina intravenosas, se recuper por completo y se le dio de alta del hospital.

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PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas del sndrome sptico

Fiebre Como se observ en el caso 2.1, la ebre suele ser la primera manifestacin y la ms comn de la sepsis. En general, cuanto ms alta sea la temperatura, ms probabilidades hay de que el paciente est bactermico. Sin embargo, debe destacarse que se ha observado hipotermia y temperatura corporal normal en los pacientes que estn bactermicos. En realidad, hay buenas razones para creer que la hipotermia es un mal indicador pronstico en los pacientes bactermicos, porque indica incapacidad para montar una respuesta in amatoria adecuada. Cambios hemodinmicos La taquicardia es un hallazgo concomitante con la ebre, y se espera con sta. En el caso 2.1 se habl de una taquicardia sinusal relacionada con su bacteremia. La bradicardia, por otra parte, es inusual, y se ha reportado en pacientes con infecciones bacterianas espec cas, como la ebre tifoidea y la brucelosis. Entre los cambios hemodinmicos medibles, la hipotensin es el ms importante para determinar el resul- tado. El hecho de no poder revertir la hipotensin en sus etapas tempranas tiene como resultado un dao orgnico grave que tal vez no sea reversible con antibiticos u otra terapia. A la etapa en que la hipotensin es reversible se le denomina prechoque. La etapa del prechoque suele caracte- rizarse por piel caliente, actividad mental disminuida (con frecuencia peor en personas de edad avanzada) y oliguria. La hipotensin persistente conduce a los bien reconocidos hallazgos del choque sptico: piel fra, falla renal aguda y, en ocasiones, lesin heptica. Alteraciones cido-base La perfusin tisular disminuida requiere un cambio del metabolismo aerbico al anaerbico y provoca una acumulacin de cido lctico. El cido lctico y los niveles elevados de citocina estimulan el centro respiratorio, lo que lleva a hiperventilacin, que inicialmente produce una alcalosis respiratoria. Este es el primer cambio pronunciado que se observa en el choque inminente. Es diagnstico y suele observarse en el momento en que los cambios hemodinmicos son reversibles por medio de la restitucin de lquidos. Por tanto, es vital reconocer esta etapa temprana para la realizacin de mejoras en el manejo de un paciente con sndrome sptico. Se puede desarrollar acidosis metablica justo antes de la hipotensin, o puede acompaar a sta, y seala el comienzo de una espiral fatal en descenso. En el caso 2.1 se reconoci y trat antes

1. Fiebre: a) La fiebre es la presentacin usual. Cuanto ms alta sea la fiebre, mayor ser la probabilidad de que el paciente est bactermico. b) La hipotermia o la temperatura normal relacionada con bacteremia es un mal signo pronstico. 2. Cambios hemodinmicos: a) La taquicardia relacionada con fiebre es la regla; el pulso es ms lento en la fiebre tifoidea y la brucelosis. b) La hipotensin es el determinante ms importante del resultado. El hecho de no poder revertir el prechoque temprano con temperatura elevada lleva a dao irreversible y la muerte. 3. Balance cido-base a) Al principio, se desarrolla alcalosis respiratoria, como respuesta al metabolismo anaerbico, y se acumula cido lctico. El reconocimiento de este sndrome prechoque es crtico. b) Si no se trata, lleva a la acidosis metablica y un aumento de las probabilidades de muerte. 4. Cambios respiratorios a) Se presenta hiperventilacin temprana. b) La hipoxia y el ARDS son comunes. Las radiografas torcicas revelan edema pulmonar.

de que se desarrollara acidosis, lo que explica la recuperacin rpida de la paciente. Cambios respiratorios La taquipnea es un elemento comn de la sepsis, generada por la estimulacin del sistema nervioso central por parte de la citocina, elevacin de la temperatura corporal y acumulacin de cido lctico. Adems de hiperventilacin, con frecuencia se observa una depresin grave de la oxigenacin. Por lo general, se desarrolla sndrome de insu ciencia respiratoria del adulto (ARDS) en el choque sptico y puede inducirse experimentalmente por medio de una endotoxina. Se piensa que la endotoxina activa los neutr los que quedan atrapados en los pequeos vasos de los pulmones y hacen que se dae la pared vesicular y que haya una fuga de lquido hacia los alvolos. El ARDS se diagnostica por medio de cambios en la radiografa torcica que imitan el edema cardaco pulmonar

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y que se acompaa por una hipoxemia grave. Sin embargo, los pacientes con sepsis tambin muestran neumona en la radiografa torcica, y la infeccin de los pulmones puede acompaarse de bacteremia y sndrome sptico (consltese el captulo 4). DIAGNSTICO El diagnstico de sndrome sptico es tal vez el mayor reto en el diseo de experimentos clnicos de nuevos agentes teraputicos. Si se usa la ebre, la taquicardia y la taquipnea, con o sin leucocitosis, para de nir el SIRS, entonces esta de nicin incluye otras causas adems de la infeccin. Por tanto, se debe buscar evidencia real de la infeccin. Los sitios en que prevalecen las infecciones son los pulmones, el torrente sanguneo, el abdomen y las heridas. Incluso con un cultivo bacteriano positivo de cualesquiera de estos sitios, sigue siendo incierta la sepsis en pacientes que entran en las de niciones amplias del SIRS. En realidad, la mayora de los pacientes con neumona entrara dentro de esta de nicin de sndrome sptico, aunque rara vez requieren cuidado intensivo. El criterio ms estricto debera incluir la presencia de un cultivo sanguneo positivo, de preferencia dos, y debe excluir la mayora de los casos de esta lococos coagulasa negativos que son contaminantes comunes de la piel. Se deben hacer excepciones a un cultivo de sangre positivo en pacientes que presentan evidencia clnica de infeccin intraabdominal, como la peritonitis. La informacin complementaria debe incluir tambin la presencia de hipotensin que no sea el resultado de hipovolemia o un evento cardaco reciente. Entre las herramientas crticas de diagnstico que no estn disponibles hoy en da se incluyen medios para diagnosticar rpidamente la presencia de bacterias en la sangre y un mtodo similar para cuanti car la respuesta in amatoria. (Las infecciones producen ms in amacin que las causas no infecciosas.) Tales pruebas guiaran la decisin de iniciar o no la administracin de antibiticos y protena C activada (consltese Drotrecogin alfa bajo Tratamiento ). Tambin sera til un mtodo para detectar el dao orgnico tem- prano para determinar la gravedad del SIRS. En la actualidad, se debe con ar en la valoracin clnica de la gravedad de la enfermedad y los estudios bacteriolgicos de apoyo que, por lo general, no estn disponibles hasta 24 a 48 horas despus. Es til la presencia de otras anormalidades, como la trombocitopenia, evidencia de consumo de bringeno, y la lisis de coagulacin, y cuando se acompaan de hipotensin, aumento en la produccin cardaca y cambios en la resistencia vascular perifrica pueden servir para de nir la infeccin como causa del SIRS. Sin embargo, es ms probable observar estos hallazgos en los casos ms graves, donde el diagnstico de infeccin ya es clnicamente evidente. En el caso 2.1 hubo una disminucin en el WBC perifrico, con un desplazamiento notable al lado izquierdo y

PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico del sndrome sptico


1. El diagnstico temprano es difcil y se basa en los hallazgos clnicos. 2. La fiebre, taquicardia e hipotensin deben acompaarse de bacteremia documentada. 3. En la actualidad no hay pruebas disponibles que demuestren rpidamente la bacteremia, para evaluar con precisin la extensin de la inflamacin y para valorar la isquemia orgnica. 4. La trombocitopenia y la evidencia de consumo de fibringeno y la lisis de coagulacin combinadas con hipotensin, la elevacin de la produccin cardaca y una resistencia vascular perifrica reducida sugieren el diagnstico.

un alto porcentaje de formas de granulocitos inmaduros que indican un consumo importante de granulocitos. Ese hallazgo sirvi como una advertencia til de que se desarroll sepsis, y esto precipit la administracin de una cobertura con antibiticos de amplio espectro. Estos hallazgos clnicos y de laboratorio comunes son indicativos de sepsis: Temperatura: <36C o >38C Frecuencia cardaca: >90/min Frecuencia respiratoria: >20 por minuto PaCO 2: <32, con pH >7.45 (sepsis temprana) Conteo de WBC: <4 000/mm3 o >12 000/mm3 con un conteo de banda >10% 6. Escalofros, letargo, lesiones hemorrgicas en piel 1. 2. 3. 4. 5. Estos estudios de laboratorio se recomiendan en pacientes en quienes se sospecha sndrome sptico: 1. Dos cultivos de sangre, cultivo de orina y de esputo si el paciente presenta anormalidades en la radiografa torcica. 2. Conteo sanguneo completo con diferencial y plaquetas. 3. Estudios de coagulacin para incluir el ndice internacional normalizado (INR), fibringeno y d-dmero o productos de divisin de la fibrina. 4. Gases en sangre y paneles metablicos. TRATAMIENTO Terapia antibitica El resultado de los pacientes con sepsis, sobre todo los que tienen bacteremia, est determinado por igual por factores

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Cuadro 2.1. Terapia antibitica emprica para el sndrome sptico


Sitio de infeccin Pulmn (adquirida en el hospital) Patgenos a cubrir Pseudomonas aeruginosa Enterobacter Bastoncillos gramnegativos Anaerobios Escherichia coli Klebsiella Proteus Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Mezcla de aerobios/anaerobios (fascitis necrosante) Staph. aureus resistente a la meticilina (MRSA) Bastoncillos gramnegativos S. aureus S. pneumoniae E. coli Klebsiella Proteus Antibiticos Cefepima o ticarcilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam, adems de aminoglucsido Ticarcilina-clavulanato o piperacilinatazobactam, adems de aminoglucsido Imipenem o meropenem Ciprofloxacino Ceftriaxona Oxacilina o vancomicina Ticarcilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam Imipenem o meropenem Cefepima, adems de vancomicina

Abdomen o pelvis

Tracto urinario

Piel

Bacteremia de fuente desconocida (adquirida en el hospital) Bacteremia de fuente desconocida (adquirida en la comunidad)

Vancomicina, adems de ceftriaxona o cefepima

microbianos y relacionados con el husped. En algunos estudios se ha sugerido que ciertos organismos, incluidos Pseudomonas aeruginosa y las especies de Candida, tienen un mayor ndice de mortalidad. La bacteremia polimicrobiana tambin tiene un mayor ndice de mortalidad. Por tanto, si la situacin clnica es epidemiolgicamente consistente con el aislamiento de patgenos ms peligrosos, se debe considerar la cobertura emprica de estas posibilidades. El otro factor microbiano signi cativo es la susceptibilidad del patgeno a la terapia emprica. Los pacientes con bacteremia gramnegativa que son tratados empricamente con antibiticos a los que es resistente el organismo tienen ndices de mortalidad mucho ms elevados. Por tanto, la terapia emprica debe llevarse a cabo con el conocimiento de los patrones de susceptibilidad local, y en situaciones en que la bacteria se ha aislado previamente del sitio sospechado, la terapia emprica debe cubrir su patrn de susceptibilidad. Dejando las consideraciones anteriores a un lado, existen otros factores que tal vez ayuden a elegir la terapia emprica para la sepsis. En pacientes que se presentan con sepsis y erupcin petequial en la piel, se debe tener en cuenta la meningococemia, la gonococemia, la bacteremia por S. aureus o la infeccin localizada por S. aureus y la bacteremia estreptoccica o infeccin localizada por S. pyogenes. El mtodo preferido es dirigir la terapia al sitio de

origen ms probable de la infeccin y cubrir los patgenos ms factibles en ese sitio (cuadro 2.1). Se debe reconocer que la cobertura de cada pat geno posible es difcil y que es poco probable que ciertos patgenos en determinadas ubicaciones sean responsables de la sepsis que amenaza la vida. Entre estos organismos se incluyen los enterococos en casi todos los sitios, y S. aureus en el tracto respiratorio. Estas recomendaciones se realizan suponiendo que 90% de los organismos son sensibles a los medicamentos elegidos, excepto los patgenos adquiridos en el hospital. Ciertos hospitales pueden tener problemas espec cos de resistencia con cualquier patgeno determinado. En estos casos, la terapia emprica se debe ajustar para re ejar las sensibilidades antibiticas de la ora bacteriana local. Los regmenes sugeridos en el cuadro 2.1 cubren casi todos los dems patgenos que se aslan de estos sitios en nmeros signi cativos. Durante las 24 a 48 horas posteriores a que los resultados del cultivo sanguneo estn disponibles, se debe ajustar el rgimen antibitico, utilizando siempre que sea posible antibiticos de espectro ms estrecho para reducir la probabilidad de seleccionar patgenos muy resistentes. Manejo del paciente El manejo de los pacientes con sndrome sptico requiere la administracin apropiada de antibiticos y la expansin

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del volumen, inicialmente con solucin salina normal. Se ha descubierto que la duracin de la hipotensin antes de administrar antibiticos efectivos es demasiado importante para la supervivencia de los pacientes hipotensos. Cada hora de retraso, hasta 6 horas, tiene como resultado un aumento de 7.9% en la mortalidad. Si hay un sitio de infeccin drenable en el abdomen o la pelvis, o si estas ubicaciones son las posibles fuentes de infeccin, se debe buscar una consulta quirrgica inmediata. (Consltese el captulo 8, Infecciones gastrointestinales y hepatobiliares ) De forma similar la presencia de gases en los tejidos blandos o la evidencia clnica de infeccin necrosante exige una consulta quirrgica y, tal vez, una intervencin. (Consltese el captulo 10, Infecciones de la piel y de teji- dos blandos ). Debe retirarse cualquier catter intravascular que siga en su lugar y realizarse un cultivo de ste. (Consl- tese el captulo 7, Infecciones cardiovasculares .) Se sugieren las siguientes medidas en pacientes que estn inicialmente estables y que se encuentran en pabelln convencional: 1. Medicin de los signos vitales y de la produccin de orina cada hora. 2. Medicin de pH, PaCO2 y PaO2 de sangre arterial.

3. Al principio, parmetros de lactato y coagulacin sanguneos, tal vez de 4 a 6 veces por hora hasta que se tenga un sentido claro sobre el progreso del paciente. La falla en la respuesta del paciente a los lquidos y antibiticos (como lo indica la cada persistente de la presin sangunea, la acumulacin de lactato, el aumento de la hipoxemia y los signos de laboratorio que sugieren una coagulopata) obliga a que el paciente sea transportado a la unidad de cuidados intensivos para un monitoreo ms cercano y una asistencia hemodinmica ms agresiva. En este momento no se ha probado que alguna terapia sea superior. Por lo general, se recomienda el uso prudente, empezando con dopamina y progresando hasta la norepinefrina. Se debe continuar la restitucin de lquidos, poniendo atencin especial a las presiones centrales venosas y la congestin vascular pulmonar. El manejo posterior debe remitirse a los especialistas de cuidado intensivo. Terapias complementarias Se han usado muchas sustancias diferentes para revertir la hipotensin persistente y el dao terminal orgnico relacionado con el sndrome sptico. Casi ninguna de estas medidas complementarias ha podido mejorar la mortalidad en estudios extensos. Dado el conocimiento actual sobre la patognesis de la sepsis, es probable que se lleven a cabo experimentos adicionales en el futuro. Las siguientes son algunas de las posibles terapias potenciales que hasta la fecha no se ha probado que sean ben cas: 1. No se ha probado que los agentes antiinflamatorios, como el ibuprofn, o los antagonistas narcticos sean valiosos en los estudios a gran escala. 2. No se ha demostrado de manera contundente que el anticuerpo monoclonal contra el ncleo de la molcula de endotoxina sea benfico. 3. El anticuerpo contra el TNF- y el receptor del TNF- han fallado. 4. Los estudios que utilizan antagonistas del receptor IL-1 no han sido concluyentes. 5. Los antagonistas del factor activador de plaquetas han fallado. Corticoesteroides El uso de corticoesteroides en el choque sptico ha estado bajo debate por dcadas. Se sabe que algunos de estos pacientes tienen o desarrollan insu ciencia suprarrenal. En estudios recientes se ha examinado de nueva cuenta esta interrogante y ha arrojado la sorprendente revelacin de que, comparadas con las altas, las dosis siolgicas bajas de corticoesteroides durante 7 das estn relacionadas con una mejor supervivencia. Sin embargo, se sigue debatiendo si slo los pacien-

PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento del sndrome sptico


1. La terapia antibitica emprica debe tomar en cuenta a) el presunto sitio anatmico principal de la infeccin que conduce a la bacteremia. b) las sensibilidades antibiticas locales del hospital. c) las sensibilidades a las bacterias que crecieron antes de los posibles sitios de bacteremia. 2. La terapia emprica debe reajustarse basndose en los resultados del cultivo sanguneo. 3. Se debe iniciar la expansin del volumen con solucin salina normal de forma urgente. 4. Se requiere la consulta quirrgica por la posible sepsis intraabdominal y para los probables casos de fascitis necrosante. 5. Se deben retirar los catteres intravasculares posiblemente infectados. 6. El monitoreo de los paciente en los pabellones convencionales debe incluir. a) signos vitales cada hora. b) gases en sangre arterial dos veces por hora. c) mediciones del lactato en sangre, de 4 a 6 veces cada hora. 7. El deterioro de estos parmetros garantiza la transferencia a la unidad de cuidados intensivos.

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tes con insu ciencia suprarrenal deben recibir estos agentes o si todos los pacientes deben ser tratados de la misma forma. Se necesitan ms estudios para aclarar la e cacia de los esteroides de baja dosis; sin embargo, dependiendo de estos estudios, se debe considerar fuertemente el tratamiento con 200 a 300 mg diarios de hidrocortisona o su equivalente durante 7 das. Drotrecogin alfa Las investigaciones sobre la sepsis han demostrado que los niveles de protena C son bajos y que los pacientes spticos son incapaces de activar esta sustancia. La protena C juega un papel clave en la inhibicin de la coagulacin y puede ser un inhibidor importante de la activacin de monocitos. Los estudios en animales han demostrado que la infusin de protena C activada reduce la mortalidad en las infecciones letales por E. coli. Los experimentos clnicos en humanos han mostrado una reduccin modesta de la mortalidad en el choque sptico cuando los pacientes son tratados con protena C activada. Este agente, ahora llamado drotrecogin alfa, ha sido aprobado por la U.S. Food and Drug Administration como un complemento de la terapia estndar para el tratamiento de la sepsis grave. El drotrecogin alfa redujo la mortalidad de 30.8 a 24.7% en los pacientes tratados con placebos por 28 das, una reduccin estadsticamente signi cativa. Debido a la complejidad de los criterios de inclusin de los pacientes, los costos tan altos y el potencial de complicaciones hemorrgicas,

este agente se reserva para su uso por parte de los especialistas de cuidado intensivo y de enfermedades infecciosas. Su principal contraindicacin es la ciruga reciente, debido al riesgo de complicaciones hemorrgicas prohibitivamente altas en la poblacin de pacientes posoperatorios. CONCLUSIN En primer lugar, el mdico necesita tomar una decisin inmediata sobre la gravedad de la enfermedad y, con experiencia clnica, la mayora de los mdicos se vuelven hbiles para reconocer a los pacientes ms enfermos. Entre los pacientes ms gravemente enfermos, los que presentan sndrome sptico tienen la mortalidad y morbilidad ms altas. El reconocimiento temprano de la sepsis y los esfuerzos para eliminar la causa precipitante y para administrar una terapia de lquidos y vasopresores agresiva, un cuidado de apoyo ptimo para la disfuncin orgnica y una terapia antimicrobiana emprica para los patgenos microbianos ms probables sigue siendo el cuidado estndar. Es importante que el mdico vuelva a valorar la cobertura antibitica emprica 48 horas despus, cuando los resultados de los cultivos estn de vuelta. Los organismos que crecen en el cultivo de sangre ayudan a identi car el sitio primario de infeccin. Tambin permiten que se haga ms estrecho el espectro de cobertura del antibitico, reduciendo la probabilidad de colonizacin del paciente con ora bacteriana muy resistente. (Consltese el captulo 1, Terapia antiinfecciosa ). La protena C activada tiene un bene cio modesto, pero no todos los pacientes son candi- datos para este agente. Sin embargo, es probable que en el futuro se desarrollen agentes de este tipo que seran ms efectivos, a medida que se aprende ms sobre los mecanis- mos implicados en el progreso de la sepsis.

PUNTOS CLAVE Sobre las terapias complementarias para el sndrome sptico


1. Muchos ensayos clnicos han fallado en documentar la eficacia de a) los agentes antiinflamatorios. b) el anticuerpo monoclonal contra la endotoxina. c) los anticuerpos de factor antinecrosis por tumor. d) los antagonistas de interleucina-1. e) los antagonistas del factor activador de plaquetas. 2. Los corticoesteroides en bajas dosis pueden ser benficos. 3. La eficacia de la protena C (drotrecogin alfa) activada es limitada (6% de reduccin en la mortalidad) y a) es demasiado cara; b) slo deben administrarla especialistas de cuidado intensivo o de enfermedades infecciosas, y c) est contraindicada en pacientes posoperatorios debido a las complicaciones hemorrgicas.

LECTURAS SUGERIDAS
Balk RA. Sepsis and septic shock. De nitions, epidemiology, and clinical manifestations. Crit Care Clin. 2000;16:179-192. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. E cacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001;344:699-709 Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gramnegative bacteremia. IV. Reevaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med. 1980;68:344-355. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of e ective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34: 1589-1596. Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Metaanalysis: the e ect of steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med. 2004;141:47-56. Pitter D, Li N, Woolson RF, Wentzel RP. Microbiological factors in uencing the outcome of nosocomial bloodstream infections: a 6-year validated, population-based model. Clin Infect Dis. 1997;24:1068-1078. Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006;335:1699-1713.

El paciente febril
Tiempo recomendado para completarse: 1 da

Frederick Southwick, M.D.

PREGUNTAS GUA
1. Qu regin del cerebro es la principal responsable de la regulacin de la temperatura? 2. Cambia la temperatura central a diferentes horas del da? 3. La fiebre es benfica? 4. Cmo y cundo debe tratarse la fiebre? 5. Cmo actan el cido acetilsaliclico y el acetaminofn para reducir la fiebre?

REGULACIN DE LA TEMPERATURA
El hipotlamo anterior se encarga de regular la temperatura del cuerpo, junto con muchas otras estructuras neurales, incluidos el tallo cerebral, la mdula espinal y los ganglios simpticos. Se piensa que la regin del hipotlamo cerca del quiasma ptico es la principal responsable del mantenimiento de la temperatura central del cuerpo. Se establece un punto de partida de temperatura distinto y cuando cae por debajo del punto de partida, el sistema nervioso aumenta el metabolismo del cuerpo y estimula los temblores y escalofros. Cuando la temperatura central excede el punto de partida, el sistema nervioso aumenta el ujo perifrico de sangre y el sudor. La temperatura corporal normal es de 37 C, pero vara entre individuos, siguiendo una distribucin normal. Por tanto, algunos individuos tienen un punto de partida ms bajo y otros uno ms alto que la temperatura media normal . Ade- ms, la temperatura central de cada individuo vara durante el da; es ms baja por la maana y aumenta por la tarde. Antes de decidir si un paciente tiene ebre, el mdico debe estar familiarizado con el punto de partida normal de ese paciente y con la variacin diurna de la temperatura central. MECANISMOS DE LA RESPUESTA FEBRIL La ebre es una consecuencia de la respuesta del hipotlamo anterior ante los mediadores in amatorios. Entre los mediadores que se piensa que estimulan un aumento en el punto de partida de la temperatura central normal

estn la interleucina 1 (IL-1), el factor de la necrosis por tumor (TNF-), la interleucina 6 (IL-6) y el interfern (IFN- ). Los monocitos y los macrfagos son los principales liberadores de estas citocinas, como respuesta a una invasin por parte de mltiples patgenos y de otros estmulos in amatorios. Los investigadores especulan que estas citocinas estimulan los rganos circunventriculares cercanos al quiasma ptico, activando la fosfolipasa A2, que a su vez estimula la va de la ciclooxigenasa para producir niveles mayores de prostaglandina E2. Esta pequea molcula cruza la barrera sangre-cerebro y estimula las neuronas dentro del hipotlamo anterior y el tallo cerebral responsables de la regulacin trmica. BENEFICIOS Y EFECTOS DAINOS DE LA FIEBRE Adems de servir como signo de advertencia del surgimiento de una infeccin, se considera que la ebre es ben ca. El crecimiento de algunos virus, bacterias, hongos y parsitos se inhibe con la elevacin de la temperatura por arriba de los 37 C. Tambin se ha demostrado que la ebre facilita la capacidad de los macrfagos y los neutr los para matar patgenos extraos y mejorar la funcin inmune mediada por clulas. Dependiendo de cada paciente, la ebre tambin suele tener efectos dainos. Los pacientes con cardiopata pueden sufrir isquemia cardaca debido al aumento en la frecuencia cardaca y a las demandas de oxgeno relacionadas con la ebre. De igual manera, es probable que los pacientes con 66

FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO

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PUNTOS CLAVE Sobre la fiebre


1. El hipotlamo regula la temperatura corporal, y la prostaglandina E2 acta en esta regin para estimular la fiebre. 2. La fiebre se presenta con ms frecuencia en la tarde, como consecuencia de la variacin diurna de la temperatura corporal. 3. La fiebre puede ser protectora y slo debe reducirse en pacientes con cardiopata isqumica o enfermedad pulmonar, en pacientes de edad avanzada y en nios con antecedentes de convulsiones febriles. 4. El cido acetilsaliclico, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y el acetaminofn (agentes que reducen la produccin de prostaglandina E2) son el mtodo preferido para reducir la fiebre y deben administrarse en un horario regular.

vos. En ni os, tal vez deba evitarse el ASA debido a un mayor riesgo de sndrome de Reye (un sndrome letal que consta de una falla renal y hep tica fatal) y se debe evitar el acetaminofn en pacientes con enfermedad heptica grave. La vasoconstriccin de la arteria coronaria se ha relacionado con los NSAID y, por tanto, tal vez no deben usarse estos medicamentos en pacientes con cardiopata isqumica. Para evitar cambios repetitivos del punto de partida trmico y temblores y escalofros recurrentes, deben administrarse agentes antipirticos en un horario regular, hasta que se haya tratado la causa primaria de la ebre.

FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO PREGUNTAS GUA


1. Cules son los criterios usados para definir la FUO? 2. Qu enfermedades se relacionan con ms frecuencia con la FUO? 3. Qu enfermedades se relacionan con ms frecuencia con la FUO en los ancianos? 4. Qu pruebas diagnsticas bsicas deben pedirse en los casos de FUO? 5. Qu es la ley de Sutton y cmo se aplica a la FUO? 6. Se debe empezar la administracin de antibiticos empricos en casos de FUO? 7. Cul es el pronstico en los pacientes con FUO?

enfermedad pulmonar no logren compensar el aumento en las demandas de oxgeno relacionadas con la fiebre. Los pacientes de edad avanzada con capacidad mental limitada pueden desarrollar confusin y letargo como respuesta a la ebre, lo que complica el cuidado de stos. Los nios pueden sufrir convulsiones relacionadas con la ebre alta (aunque, hasta la fecha, no hay prueba alguna de que reducir la ebre evite las convulsiones febriles). TRATAMIENTO DE LA FIEBRE El principal tratamiento para la ebre es el que se enfoca en la causa. Sigue causando controversia el papel que tiene bajar la temperatura mientras se determina la causa primaria de la ebre. Con base en la comprensin actual de la regulacin trmica, se debe considerar el enfriamiento directo del cuerpo con hielo, el uso de agua fra o de una cobija enfriadora junto con la administracin de medicamentos que vuelvan a establecer el punto de partida trmico. De otra forma, el sistema nervioso central responde a estas medidas induciendo escalofros y temblores, aumentando la incomodidad del paciente. Tal vez el uso de antipirticos est garantizado en los pacientes con cardiopata, enfermedad pulmonar y de edad avanzada con disfuncin mental relacionada con la ebre. Todos los agentes farmacolgicos usados para restablecer el punto de partida inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa y reducen la produccin de prostaglandina E2. El cido acetilsaliclico (ASA), los medicamentos antiin amatorios no esteroideos (NSAID) y el acetaminofn son efecti-

POSIBLE GRAVEDAD
La fiebre de origen no determinado (FUO) es un trastorno crnico que requiere una aproximacin diagnstica profunda.

DEFINICIN DE LA FUO Cuando el paciente visita por primera vez al mdico con quejas de ebre, en muchos casos, la causa no es evidente. Algunos mdicos etiquetan estas quejas como FUO. Sin embargo, el nombre ebre de origen no determinado lleva consigo criterios espec cos y no debe aplicarse descuida- damente. Como se de ni por primera vez en 1961, la FUO requiere que el paciente

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CAPTULO 3

EL PACIENTE FEBRIL

PUNTOS CLAVE Sobre la definicin de fiebre de origen desconocido


1. La fiebre debe persistir por ms de 3 semanas para excluir las enfermedades virales autolimitantes. 2. La temperatura debe ser de ms de 38.3C para excluir las variaciones normales en el punto de partida de la temperatura central del cuerpo. 3. Que no se obtenga un diagnstico despus de 3 das de pruebas.

Cuadro 3.1. Principales causas de la fiebre


de origen desconocido
Las tres grandes 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Infeccin Neoplasma Enfermedad autoinmune Enfermedad granulomatosa Enteritis regional Fiebre mediterrnea familiar Fiebre por medicamentos mbolos pulmonares Fiebre simulada

Las seis pequeas

1. tenga una enfermedad que haya durado 3 semanas, 2. tenga fiebre de ms de 38.3C en mltiples ocasiones y 3. no tenga diagnstico despus del tratamiento de rutina de 3 das en el hospital o luego de 3 das o ms con visitas externas. Se eligi una duracin de 3 semanas o ms para eliminar las enfermedades virales autolimitantes que suelen ser difciles de diagnosticar y que se resuelven dentro de ese perodo. Se eligi una temperatura de ms de 38C para eliminar a los individuos en el extremo derecho de la curva de distribucin normal de temperatura que, por lo general, tienen un punto de partida ligeramente ms alto de temperatura central y una variacin de temperatura diurna exagerada. El reconocimiento de que, en la era presente de cuidado administrado, la mayora de los pacientes con FUO ahora son diagnosticados y manejados como pacientes externos, el tercer criterio se ha modi cado para incluir las pruebas diagnsticas a pacientes externos adems de las que se llevan a cabo en el hospital. Antes de comenzar con una serie de pruebas diagnsticas complejas y caras, el mdico debe documentar cuidadosamente que el paciente cumple con los criterios para la FUO. La documentacin de la ebre real es ms importante. Se debe instruir al paciente para medir su temperatura a las 6 a.m. y a las 6 p.m. para descartar un ritmo circadiano exagerado. Despus, siempre se tiene que usar un termmetro electrnico para excluir la posibilidad de ebre simulada (analizada en la siguiente subseccin). Por lo general, el patrn exacto de ebre no es til para identi car la causa. CAUSAS DE LA FUO Muchas enfermedades pueden presentarse inicialmente con la manifestacin principal de ebre prolongada (cuadro 3.1). Las posibles causas pueden clasi carse en tres categoras principales ( las tres grandes ): infecciones, neoplasmas y trastornos autoinmunes. Hay muchas causas diversas, y seis enfermedades son las ms comunes ( las seis pequeas ): enfermedades granulomatosas, enteritis regional, ebre mediterrnea familiar (FMF), ebre por medicamentos, embolias pulmonares y ebre simulada.

CASO 3.1
Un muchacho blanco de 19 aos de edad, estudiante universitario, se presenta con antecedentes de 3 semanas de fiebres de 40C, fatiga y anorexia. Se le evalu en la enfermera universitaria y se le dieron lquidos intravenosos para la deshidratacin. Se le trat empricamente con penicilina y claritromicina. A pesar de este tratamiento, persistieron sus fiebres. La epidemiologa no indic viajes recientes. La revisin de sistemas fue negativa, excepto por 1 a 2 evacuaciones diarias con diarrea durante la semana previa a la admisin. Sus signos vitales incluan una temperatura de 39.2C, un pulso de 88 latidos por minuto, 20 respiraciones por minuto, presin sangunea de 122/60 mmHg. El paciente se mostraba ligeramente enfermo. Su examen fsico era completamente normal, incluida ausencia de quistes linfticos palpables, no haba erupciones en la piel, no haba soplos cardacos, el examen abdominal fue benigno sin organomegalia, y el examen de articulaciones y extremidades fue normal. Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de glbulos blancos (WBC) de 11 600/mm3, con 93% de leucocitos polimorfonucleares. El hematcrito fue de 35%; las plaquetas, de 228 000/mm3; el nitrgeno ureico en sangre, de 6 mg/dl; la albmina en sangre, de 3.0 g/dl; las protenas totales, de 6.2 g/dl; la fosfatasa alcalina (ALP), de 327 IU/L; la alanina transaminasa (ALT) de 107 IU/L; y el ndice de sedimentacin de eritrocitos (ESR) de 105 mm/h. Los cultivos de sangre fueron negativos dos veces y la radiografa torcica (CXR) estaba dentro de los lmites normales. Debido a la fiebre y la anorexia persistentes, el paciente se someti a una tomografa abdominal computadorizada (CT) que mostr un absceso heptico de 9 cm de dimetro en el lbulo inferior del hgado. El ttulo equinoccico en sangre fue negativo. La aspiracin cutnea mostr pus espeso y en el cultivo creci Staphylococcus aureus sensible a la meticilina.

FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO

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Comentario
Adems del nivel elevado de ALP, no se observaron claves clnicas que indicaran la presencia de un absceso heptico. En una revisin posterior de los antecedentes mdicos previos, el paciente report tener furunculosis intermitente. Su piel fue probablemente el portal inicial de entrada, lo que tuvo como resultado una bacteremia transitoria y la invasin del hgado.

Infeccin En pacientes menores de 65 aos, la infeccin sigue siendo la causa ms comn de FUO (cuadro 3.2). Entre algunas de las causas infecciosas de la FUO se incluyen abscesos, sobre todo abdominales que pueden persistir por perodos prolongados antes de ser diagnosticados. Las mejoras en las tcnicas de imagen han mejorado la capacidad de localizar y drenar acumulaciones piognicas ocultas. La osteomielitis (sobre todo, de los cuerpos vertebrales, la mandbula y los senos nasales) tambin puede presentarse con una FUO. El examen seo es particularmente til para identi car estas infecciones. En las ediciones anteriores, la endocarditis bacteriana subaguda (SBE) era la principal causa de FUO. Sin embargo, las mejoras en las tcnicas de cultivo, incluida la incubacin prolongada de cultivos de sangre para identi car los patgenos de crecimiento lento ms demandantes, como los organismos HACEK (consltese el captulo 7 sobre la endocarditis bacteCuadro 3.2. Causas infecciosas de fiebre de origen
desconocido
1. Abscesos 2. Osteomielitis (vertebral, mandibular, sinusal) 3. Endocarditis bacteriana subaguda (soplo usualmente presente, tnganse en cuenta los antibiticos previos) 4. Infecciones del sistema biliar (tal vez no haya dolor a la palpacin en el cuadrante superior derecho) 5. Infecciones del tracto urinario (en ausencia de sntomas relacionados) 6. Tuberculosis (sobre todo la enfermedad miliar) 7. Infeccin espiroquetal (leptospirosis, Borrelia) 8. Brucelosis (exposicin a animales, queso no pasteurizado) 9. Infeccin de raquitismo 10. Chlamydia 11. Virus Epstein-Barr, citomegalovirus 12. Infeccin mictica (Cryptococcus, histoplasmosis) 13. Parsitos (malaria, toxoplasmosis, tripanosomiasis)

riana), y la extraccin de grandes volmenes de sangre para los cultivos, han mejorado la sensibilidad de los cultivos de sangre y han reducido el nmero de casos de SBE sin diagnosticar. La resonancia cardaca transesofgica tambin ha mejorado la identi cacin de vegetaciones. Como resultado de estos avances, la SBE se ha convertido en una causa menos comn de FUO en informes recientes. En casi todos los casos, los pacientes con SBE tienen un soplo audible, lo que destaca la importancia de un examen fsico minucioso durante la evaluacin inicial del paciente con FUO. El mdico tambi n debe tener en cuenta que, si el paciente ha recibido antibiticos, se reduce notablemente la utilidad de los cultivos de sangre. La administracin de antibiticos esteriliza temporalmente el ujo sanguneo. Se deben discontinuar los antibiticos por 7 a 10 das antes de que los cultivos de sangre se vuelvan positivos. Las infecciones del sistema biliar tambin pueden presentarse como FUO. Estos pacientes casi nunca presentan dolor o sensibilidad a la palpacin en el cuadrante superior derecho. La pielonefritis subaguda tambin puede presentarse con una ebre prolongada sin disuria, frecuencia o dolor en los ancos. En los casos de FUO, siempre se debe considerar la tuberculosis (TB) miliar. Esta enfermedad potencialmente letal es ms comn en los ancianos y los pacientes con de ciencias inmunitarias, sobre todo en el paciente con VIH y en pacientes bajo altas dosis de glucocorticoides o inhibidores del TNF. El cultivo de mdula espinal es muy til para realizar este diagnstico. Una CXR puede mostrar cambios intersticiales micronodulares ( semilla de mijo ); sin embargo, este hallazgo radiol gico puede estar ausente en individuos de edad avanzada. Si no se inicia rpidamente la terapia antituberculosis apropiada, la condicin de estos pacientes suele deteriorarse en 2 o 3 semanas y mueren. La leptospirosis puede provocar ebre persistente y es difcil diagnosticarla. Una combinacin de epidemiologa apropiada (animales o suelo contaminado o exposicin al agua), infusin conjuntiva, meningitis asptica, anormalidades enzimticas hepticas y disfuncin renal deben alertar al mdico sobre esta posibilidad. Se ha informado que otras enfermedades espiroquetales producen ebre persistente, incluida la enfermedad de Lyme y la ebre reincidente. La exposicin a animales, sobre todo el despellejamiento de jabal, debe aumentar la posibilidad de brucelosis. sta tambin puede contraerse al comer queso no pasteurizado. Las infecciones por raquitismo tambin pueden provocar FUO. La epidemiologa juega un papel muy importante en alertar al clnico sobre este grupo de patgenos. Antecedentes de campismo, caza u otras actividades al aire libre en reas endmicas de estas enfermedades deben aumentar las posibilidades. Rickettsia se encuentra en las garrapatas; sin embargo, no siempre se obtienen los antecedentes de picadura de garrapatas. Chlamydia es otro patgeno intracelular que en ocasiones provoca ebre prolongada. En particular, Chlamydia psittaci puede tener como resultado un sndrome parecido a la mononucleosis. Este organismo suele contraerse de las aves, incluidas

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CAPTULO 3

EL PACIENTE FEBRIL

PUNTOS CLAVE Sobre las causas infecciosas de la fiebre de origen desconocido


1. La infeccin es la causa ms comn de FUO en pacientes menores de 65 aos de edad. 2. La epidemiologa (exposicin a animales, picaduras de insectos, acampar al aire libre, viajes, exposicin a seres humanos infectados) es til. 3. El examen fsico puede proporcionar claves tiles, sobre todo el inspeccionar la piel, el lecho ungueal y las retinas, adems de la auscultacin cardaca. 4. El absceso abdominal, la tuberculosis miliar y las infecciones micticas diseminadas pueden ser fatales. 5. La administracin antibitica previa interfiere con el diagnstico.

las palomas, miembros de la familia de los pericos (pericos, guacamayas y cacatas), los gorriones (canarios, jilgueros) y las aves de corral. El virus Epstein-Barr y el citomegalovirus pueden provocar un sndrome parecido a la mononucleosis, que tiene como resultado irritacin en la garganta, linfadenopata, esplenomegalia y ebre prolongada. Adems de las bacterias y los virus, los hongos suelen llevar a FUO; criptococosis e histoplasmosis son las enfermedades micticas que se informan con ms frecuencia. De manera similar, los parsitos pueden producir ebre prolongada. La malaria (formas no falcparas), la toxoplasmosis y la tripanosomiasis son las enfermedades parasitarias que se reportan con ms frecuencia relacionadas con la FUO. Neoplasma Los trastornos neoplsicos representan la segunda categora principal de enfermedades relacionadas con la FUO (cuadro 3.3). En los pacientes de edad avanzada, la neoplasia es la causa m s frecuente, y en esta categora, los linfomas son la causa de ebre que se reporta con ms frecuencia. Cuadro 3.3. Causas neoplsicas de fiebre de origen
desconocido
1. 2. 3. 4. 5. Linfoma (sobre todo Hodgkin, fiebre Pel-Ebstein) Leucemia (fase aleucmica o preleucmica) Hipernefroma (alto ndice de sedimentacin) Hepatoma (por lo general no es enfermedad heptica metastsica) Mixoma auricular

Los linfomas Hodgkin producen pirgenos de manera intermitente: una semana el paciente puede estar afebril y la siguiente semana puede tener ebres incontrolables. A este patrn febril se le ha dado el trmino de ebre PelEbstein que, cuando est presente, aumenta la posibilidad de linfoma Hodgkin. Es posible que los pacientes con linfoma no Hodgkin tambin presenten ebre. En algunos casos, la ebre puede ser alta y parecerse a la sepsis. Es posible que los pacientes con leucemia presenten ebre. Es probable que los pacientes de edad avanzada en la fase aleucmica o preleucmica de su enfermedad tengan poca o nula evidencia de leucemia en la citologa perifrica. En las ediciones anteriores, se dijo que el hipernefroma provocaba FUO; sin embargo, la observacin de un gran nmero de pacientes con hipernefroma ha demostrado que este tumor rara vez se relaciona con la ebre. El tumor slido que se ha reportado con ms frecuencia como causa de FUO es el hepatoma, pero los tumores que se metastatizan hacia el hgado rara vez producen ebre. El mixoma auricular es un trastorno poco comn que se relaciona con la ebre y puede parecer endocarditis bacteriana subaguda. Se pueden romper pequeos pedazos del tumor auricular y embolizarse hacia la periferia, provocando pequeos infartos similares a los que se observan en la endocarditis bacteriana.

PUNTOS CLAVE Sobre las causas neoplsicas de la fiebre de origen desconocido


1. El linfoma es la neoplasia que con ms frecuencia produce FUO. 2. La fiebre Pel-Ebstein sugiere fuertemente la presencia de un linfoma Hodgkin. 3. La preleucemia puede presentarse como FUO en los ancianos. 4. El hepatoma primario puede asociarse con la FUO; sin embargo, la enfermedad heptica metastsica no suele producir fiebre. 5. En ocasiones, el carcinoma de clula renal produce FUO. 6. El mixoma auricular puede parecerse a la endocarditis bacteriana subaguda.

CASO 3.2
Un hombre asitico de 27 aos de edad se presenta con la queja principal de fiebres de 2 semanas de duracin. Dos semanas antes, empez a experimentar fiebre relacionada con debilidad, malestar, debilidad en hombros y cuello y

FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO


sensibilidad en msculos. Tambin observ que tena irritacin en garganta. Fue admitido en un hospital en Puerto Rico donde una CXR mostr infiltraciones pulmonares difusas y una tincin de Gram de esputo mostr cocos grampositivos. Su conteo de WBC era de 160 00/mm3. Se le trat con mezlocilina y gentamicina y despus se cambi a ampicilina. No mostr mejoras, permaneci febril y acudi al hospital universitario. La epidemiologa no indic mascotas, alergias o consumo de leche no pasteurizada o carne cruda, no nad en agua fresca, no hubo exposicin a TB y no haba antecedentes de gonococos o sfilis. En los antecedentes sociales se registr uso ocasional de alcohol, estado civil soltero y trabajo como cocinero. Aparte del viaje a Puerto Rico, los viajes no eran algo significativo. No haba mascotas. No haba exposicin a TB u otras enfermedades infecciosas. Los antecedentes mdicos pasados indicaban que, a los 9 aos, tuvo un episodio febril agudo relacionado con erupcin, inflamacin grave de las articulaciones y fiebre alta. La enfermedad cedi espontneamente. El examen fsico del paciente mostr una temperatura de 38.3C y trax despejado. Se palp el borde del hgado 2 cm por debajo del margen costal derecho, y se encontr dolor a la palpacin. Tambin lo haba en el cuadrante superior izquierdo. En la piel haba una erupcin macular sobre el pecho, donde se haba aplicado un ungento. Los anlisis de laboratorio muestran un conteo perifrico de WBC de 20 400/mm3 (con 94% de leucocitos polimorfonucleares, 4% de linfocitos, 2% de macrfagos). El conteo de plaquetas fue de 354 000/mm3; hemoglobina de 12.9 g/dl; PaO2 de 69 mmHg; PaCO2 de 33 mmHg; HCO3 de 24 meq/L. El urinlisis fue negativo. La bilirrubina total fue de 2.8 mg/dl; la ALT de 108 IU/L; la aspartato aminotransferasa (AST) 98 IU/L; y la gamma glutamil transpeptidasa (GGT) de 42 IU/L. Una CXR mostr un infiltrado en el lbulo inferior izquierdo de los pulmones. Se empez la administracin de ceftriaxona y eritromicina; sin embargo, la fiebre del paciente persisti en un rango de 38.3C a 40.6C. Un anlisis posterior de laboratorio incluy un ESR por arriba de 100 mm/h, un conteo perifrico de WBC de 35 000/ mm3 y una hemoglobina de 9.1 g/dl. Despus de 4 das de fiebre persistente, se cambi a la administracin del antibitico tetraciclina, seguido por 3 das de naproxn. Las pruebas adicionales en ese momento incluyeron una prueba PPD de piel (4 mm) y una citologa de bacilos cido-alcohol resistentes de esputo (negativa). El ultrasonido abdominal y los exmenes CT fueron negativos, con excepcin de la consolidacin que se observa en las bases pulmonares izquierda y derecha. La broncoscopia fue negativa para Pneumocystis y Legionella; la biopsia transbronquial fue consistente con neumonitis focal. Una puncin lumbar mostr glucosa de 89 mg/dl, protenas totales de 11 mg/ml y conteo de WBC de 0 en el lquido cefalorraqudeo. Las citologas de malaria gruesas y delgadas fueron negativas; las muestras de heces en busca de huevecillos y parsitos fueron tres veces negativas, el anticuerpo

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superficial de hepatitis B fue positivo (Ab+), el del ncleo fue Ab+ y el antgeno superficial fue negativo. Tuvo una 1:185, anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide fue negativo y la reagina rpida en plasma tambin fue negativa. Ocho cultivos sanguneos separados fueron negativos y la prueba monospot fue negativa. Los valores repetidos de transaminasa se registraron como ALT 94 IU/L, AST 64 IU/L, ALP 403 IU/L y GGT 180 IU/L. El paciente sigui teniendo fiebres. Una biopsia heptica mostr inflamacin no especfica. Continu la prdida de peso y el ESR y el WBC del paciente se mantuvo elevado. Despus de 8 das en el hospital, desarroll inflamacin en la mueca izquierda y en el codo derecho. Se le trat con dosis elevadas de salicilatos orales. Veinticuatro horas despus de iniciada la terapia, ces la fiebre. Durante las 2 semanas posteriores, sus sntomas se resolvieron por completo. Basndose en sus antecedentes mdicos, su presentacin clnica y su respuesta a los salicilatos, se le dio de alta con un diagnstico de enfermedad de Still.

Enfermedad autoinmune La enfermedad autoinmune es la tercera categora principal de enfermedades que producen FUO (cuadro 3.4). En los casos de FUO de ediciones anteriores, el lupus eritematoso sistmico (SLE) era una causa frecuente. Sin embargo, con las mejoras en los marcadores antinucleares y anti-DNA, estas pruebas sensibles identi can fcilmente los casos de SLE. Hoy en da, el diagnstico suele realizarse en 3 semanas. La enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil surgida en la edad adulta) es una de las enfermedades autoinmunes ms frecuentes que tienen como resultado una FUO en los pacientes ms jvenes. Los elementos clnicos clave de esta enfermedad incluyen una erupcin macular efmera, artralgias e irritacin de la garganta. Los pacientes con enfermedad de Still a menudo tienen ebres elevadas relacionadas con conteos perifricos altos de WBC y esta combinacin a menudo hace que el mdico inicie la terapia antibitica por

Cuadro 3.4. Enfermedades autoinmunes


que producen fiebre de origen desconocido
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lupus eritematoso sistmico Enfermedad de Still Angitis por hipersensibilidad Polimialgia reumtica, combinada con arteritis temporal Poliarteritis nodosa Enfermedad mixta de tejido conectivo Tiroiditis subaguda

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CAPTULO 3

EL PACIENTE FEBRIL

PUNTOS CLAVE Sobre las causas autoinmunes de fiebre de origen desconocido


1. La enfermedad de Still se relaciona con fiebres altas, erupcin efmera en piel, leucocitosis, ferritina elevada en sangre y un ndice elevado de sedimentacin de eritrocitos (ESR). Un diagnstico por exclusin. 2. La polimialgia reumtica y la arteritis temporal se encuentran en pacientes de edad avanzada y producen debilidad muscular proximal, sntomas visuales y un ESR alto. 3. Se debe considerar la tiroiditis subaguda si hay dolor a la palpacin en la tiroides. 4. A menudo, la enfermedad de Kikuchi se presenta con fiebre y linfadenopata.

Cuadro 3.5. Medicamentos que producen fiebre


de origen desconocido
Antihistamnicos Barbitricos Clorambucilo Fenitona Hidralazina Ibuprofn Yoduros Metildopa Isoniazida Nitrofurantona Penicilinas Amida procana Quinidina Salicilatos Tiouracil Mercaptopurina

una presunta infeccin bacteriana. Sin embargo, la ebre no cede despus de iniciados los antibiticos. No hay una prueba espec ca disponible para la enfermedad de Still. Los niveles de ferritina en sangre suelen ser notablemente elevados, adems de ESR. En los pacientes de edad avanzada, la polimialgia reumtica es el trastorno autoinmune que con ms frecuencia produce FUO. Esta enfermedad tiene como resultado debilidad muscular proximal y un ESR alto. Se presentan cefaleas temporales y quejas visuales, adems de arteritis temporal, una vasculitis comnmente relacionada con la polimialgia reumtica. Entre otras enfermedades autoinmunes que se ha informado que provocan FUO se incluyen la poliarteritis nodosa, la angitis por hipersensibilidad y la enfermedad mixta de tejido conectivo. La tiroiditis subaguda puede presentarse con ebre prolongada. En el examen, la tiroides suele mostrar dolor a la palpacin y los anticuerpos antitiroideos en sangre estn elevados. Recientemente, se ha informado que la enfermedad de Kikuchi, tambin llamada linfadenitis necrosante histioctica, produce ebre prolongada. Este tras- torno autoinmune y autolimitante se presenta en mujeres asiticas jvenes y se relaciona con la linfadenopata gene- ralizada. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia de los quistes linfticos. Otras causas de FUO Adems de las categoras de las 3 grandes , los mdicos deben considerar tambin las 6 pequeas . Las primeras son las enfermedades granulomatosas cuya causa no est clara. Este grupo de enfermedades se presenta con ebre y malestar, y suele afectar al hgado. Por lo general, las pruebas de funcin heptica muestran anormalidades leves en la ALP y la biopsia de hgado revela granulomas.

La segunda posibilidad es la enteritis regional. Esta enfermedad puede presentarse con ebre prolongada en ausencia de quejas gastrointestinales. Por esta razn, suelen recomendarse estudios de contraste del tracto gastrointestinal para excluir este diagnstico. El tercer miembro de las 6 pequeas es la ebre medi- terrnea familiar. Como el nombre lo indica, es un tras- torno gentico relacionado con serositis recurrente, sobre todo de la cavidad abdominal, pero tambin puede tener como resultado pleuritis y pericarditis. Los antecedentes familiares son crticos para plantear esta posibilidad. El cuarto trastorno en este grupo es la ebre por medicamentos, una de las causas ms frecuentes de FUO. En el cuadro 3.5 se presenta una lista de los medicamentos que provocan ebre con ms frecuencia. El medicamento anticonvulsivo fenitona tal vez sea el que con ms frecuencia produce reacciones alrgicas, incluida ebre. La quinidina, la amida procana, las sulfonamidas y las penicilinas son otros de los principales agresores. Cuando un paciente se presenta con FUO, se deben discontinuar todos los medicamentos o se deben cambiar para excluir esta posibilidad.

PUNTOS CLAVE Sobre otras causas de fiebre de origen desconocido


1. La enteritis regional puede presentarse con fiebre en ausencia de sntomas gastrointestinales. 2. Los mbolos pulmonares pueden presentarse con fiebre en ausencia de sntomas respiratorios. 3. Discontinense todos los medicamentos en el paciente con FUO. 4. Considrese fiebre simulada en la trabajadora del rubro de la salud con un libro de texto mdico al lado de la cama y bacteremia polimicrobiana recurrente. 5. No se realiza un diagnstico en un porcentaje mayor de los casos modernos.

FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO

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PUNTOS CLAVE Sobre los antecedentes en la fiebre de origen desconocido


1. Con frecuencia se debe repetir la revisin de los sntomas. 2. Se deben revisar con cuidado los antecedentes mdicos de enfermedades infecciosas y los antecedentes familiares. 3. Los antecedentes epidemiolgicos deben incluir la exposicin a animales, acampar al aire libre, picaduras de insectos y viajes a pases en desarrollo o el sur de Estados Unidos o el valle del ro Ohio. 4. Se debe hacer una revisin de todos los medicamentos.

de antecedentes de capacitacin en ciencias de la salud debe despertar sospechas, sobre todo si el paciente muestra gran inters en su enfermedad y tiene un libro de texto mdico al lado de su cama. La prueba diagnstica a elegir con frecuencia incluye la revisin del cuarto del paciente en busca de jeringas usadas para la autoinyeccin. Por ltimo, en las ediciones recientes, una alta proporcin de los pacientes (30%) no tena una explicacin para su FUO. En muchos de estos casos, la ebre se resolvi espontneamente en 3 a 6 meses, sin consecuencias dainas. ANTECEDENTES EN LA FUO Los antecedentes juegan un papel crtico para reducir el diagnstico diferencial y para decidir cules pruebas diagnsticas son las ms apropiadas. Se debe actualizar peridicamente la revisin de todos los sntomas relacionados con la enfermedad. Con frecuencia, los sntomas son transitorios y el paciente slo los recuerda despus de preguntrsele varias veces. Los antecedentes mdicos del paciente suelen proporcionar claves tiles. Se deben incluir los antecedentes de tuberculosis, exposicin a la tuberculosis o un PPD positivo. Tambin se deben revisar minuciosamente los antecedentes familiares para excluir trastornos genticos como la neutropenia cclica y la ebre mediterrnea familiar. Los antecedentes sociales deben incluir la exposicin a animales (mascotas y otros animales domsticos o salvajes), el ambiente en casa y la exposicin ocupacional. En el caso de los antecedentes por viajes, se deben explorar los hechos a reas endmicas de malaria y otros parsitos, tifoidea, coccidioidomicosis, histoplasmosis y enfermedades originadas por garrapatas. Se debe compilar una lista de todos los medicamentos, incluidos los automedicados y los remedios orgnicos naturales, para excluir la posibilidad de ebre por medicamentos. EXAMEN FSICO EN LA FUO Adems de los antecedentes minuciosos, los ex menes fsicos repetidos suelen ser tiles. Se debe poner particular atencin al examen de la piel, buscando la presencia de lesiones emblicas o vasculticas o evidencia de manipulacin fsica. Tambin se deben revisar la uas, donde los mbolos pequeos pueden quedarse atrapados en los capilares distales de los dedos de las manos y los pies, lo que tiene como resultado pequeos infartos en forma de astilla. Se debe revisar la movilidad de las articulaciones y la presencia de efusiones. Debe repetirse el examen ocular cuidadoso en busca de petequia conjuntiva, conjuntivitis, lesiones punteadas en crnea, uvetis, cambios en el nervio ptico, anormalidades retinales o coroidales. Se debe realizar varias veces la palpacin minuciosa de todos los quistes linfticos, documentando la consistencia, el tamao y la sensibilidad. Se debe realizar un examen cardaco repetidas veces en el da, escuchando posibles soplos cardacos y roce perdicrdico. Tambin se debe palpar el abdomen diariamente para detectar nuevas masas, reas de sensibilidad localizada y hepatomegalia o esplenomegalia.

La quinta enfermedad de las 6 pequeas son los mbo- los pulmonares. La estada prolongada en cama aumenta el riesgo de formacin de trombos en las pantorrillas. Cuando los mbolos son pequeos, tal vez no tengan como resultado quejas respiratorias y pueden presentarse como una simple ebre. En todos los pacientes en riesgo de trombo ebitis que se presentan con FUO, se debe excluir la posibilidad de mbolos pulmonares. El ltimo trastorno en esta lista es la ebre simulada. En las ediciones anteriores, los pacientes con frecuencia manipulaban el termmetro de mercurio para engaar al mdico; el surgimiento del termmetro electrnico ha hecho que esta maniobra sea imposible. Hoy en da, los pacientes suelen inyectarse a s mismos saliva o heces, produciendo bacteremia polimicrobiana y ebre. Este trastorno se presenta casi exclusivamente en mujeres. La regla consiste en realizar tambin una revisin de los antecedentes mdicos. En ausencia de una causa clara para la ebre, la presencia

PUNTOS CLAVE Sobre el examen fsico en la fiebre de origen desconocido


1. Revisar minuciosamente si hay lesiones emblicas en la piel. 2. Palpar todos los quistes linfticos. 3. Realizar un examen completo de las articulaciones. 4. Escuchar con cuidado si hay soplos cardacos. 5. El examen abdominal debe evaluar el tamao del hgado y el bazo y se debe palpar para revisar la presencia de masas y reas de dolor a la palpacin.

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CAPTULO 3

EL PACIENTE FEBRIL

Cuadro 3.6. Pruebas preliminares recomendadas


para la fiebre de origen desconocido
Antecedentes completos Examen fsico cuidadoso Conteo sanguneo completo con diferencial Frotis sanguneo con tincin de Giemsa y Wright Pruebas de funcin heptica Anticuerpos antinucleares y factor reumatoide ndice de sedimentacin de eritrocitos Urianlisis Cultivo de sangre Cultivo de orina Prueba PPD de piel Tomografa computadorizada torcica y abdominal

peridicos le preguntaron Willy, por qu roba bancos? , Willy contest, Ese es el lugar donde hay dinero . Los clnicos necesitan concentrarse en las pruebas diagnsticas que tienen ms probabilidades de mostrar un alcance ms alto. Necesitan ir adonde est el dinero . Tipos de pruebas diagnsticas

PRUEBAS DE LA PIEL

Se debe realizar un PPD de fuerza intermedia en todos los pacientes con FUO que no tienen un PPD positivo documentado. Por lo general, no se recomienda el uso de pruebas de la piel para detectar histoplasmosis y coccidioidomicosis.

CULTIVOS

ESTUDIOS DE LABORATORIO EN LA FUO Todos los pacientes con FUO deben recibir una serie de pruebas diagnsticas bsicas (cuadro 3.6). Sin embargo, debido a que cada caso es diferente, no es posible que haya una serie de diagramas con ramas de s o no para guiar la aproximacin diagnstica posterior hacia la FUO. En aos recientes, en lugar de que la norma sea realizar estudios insu cientes, los mdicos han cometido el error de optar por las pruebas excesivas y no informativas. Cada anlisis diagnstico del paciente debe ajustarse a los antecedentes personales y a los hallazgos clnicos del paciente. Si se toma un tratamiento como si fuera un libro de cocina, se sujeta al paciente a pruebas costosas que no se requieren y a estrs. La apreciacin de las circunstancias del momento y la repeticin de los antecedentes y el examen fsico suelen permitir al mdico aplicar la ley de Sutton. Willy Sutton fue un famoso ladrn de bancos que, al momento de su captura, y cuando los reporteros de los

Los cultivos sanguneos deben ser parte de los anlisis iniciales de todos los pacientes con ebre signi cativa prolongada. Dirigida a la endocarditis bacteriana aguda, por lo general se maximiza extrayendo sangre para tres cultivos (consltese el captulo 7). En general, no se deben extraer ms de seis cultivos sanguneos. Se pueden repetir peridicamente o si se presenta un cambio signi cativo en el patrn febril. Dada la posibilidad de bacterias fastidiosas de lento crecimiento, se deben mantener todos los cultivos de sangre por 3 semanas. Se deben obtener varias muestras de orina y hacerse cultivos para tuberculosis y otras bacterias ms convencionales. En pacientes con quejas respiratorias o anormalidades en la CXR, se debe hacer un cultivo del esputo y, en pacientes que se someten a una biopsia de mdula espinal, el cultivo es un componente importante de los anlisis de la mdula. Deben hacerse cultivos de todos los especmenes de biopsia; ordenar cultivos aerbicos, anaerbicos, micobacterianos y psicticos de casi todas las muestras. Los cultivos virales o la reaccin cuantitativa en cadena de la polimerasa (PCR), tambin deben considerarse en casos espec cos en que se sospecha la presencia de citomegalovirus o virus de Epstein-Barr.

C ITOLOGAS Las citologas de sangre perifrica con tinciones de Giemsa

PUNTOS CLAVE Sobre los anlisis diagnsticos en la fiebre de origen desconocido


1. Los mdicos suelen cometer el error de aplicar pruebas excesivas. 2. Se debe evitar la aplicacin de un tratamiento como si fuera un libro de cocina. 3. Se debe aplicar la ley de Sutton ( Vaya adonde est el dinero). Las pruebas deben dirigirse hacia las quejas y anormalidades especficas encontradas en las pruebas preliminares.

y Wright son crticas para la realizacin del diagnstico de malaria, tripanosomiasis o una ebre reincidente. Adems de un conteo perifrico de WBC, la tincin de Wright con conteo celular diferencial suele ser til para determinar la naturaleza de la respuesta in amatoria relacionada con la ebre y debe realizarse en todos los pacientes con FUO. Las citologas de heces en busca de huevecillos y parsitos suelen ser menos tiles, porque los parsitos gastrointesti- nales rara vez se presentan en la FUO.

OTRAS PRUEBAS SANGUNEAS PERIFRICAS

Deben tomarse en consideracin los valores de los anticuerpos cuando patgenos espec cos son parte del diagnstico diferencial. Para probar una infeccin activa, se requiere elevar los valores de los anticuerpos. Un solo valor simplemente demuestra un antecedente pasado de exposicin; un valor elevado indica una infeccin reciente. Por tanto, se deben

FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO

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extraer dos muestras separadas por 3 a 4 semanas. Los valores de los anticuerpos son tiles en especial en las infecciones por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Toxoplasma, Rickettsia, Chlamydia y Brucella. Si las funciones hepticas son anormales, debe ordenarse una serologa de hepatitis (consltese el captulo 8). Se debe realizar una prueba de anticuerpos de VIH en todos los pacientes con posibles factores de riesgo (consltese el captulo 17). Las pruebas que deben considerarse para diagnosticar la enfermedad de tejido conectivo en la mayora de los casos de FUO son los valores de los anticuerpos en tejido humano, incluidos ANA, anticuerpos antiDNA, factor reumatoide y complejos inmunes. Se debe realizar un ensayo del ESR en todos los casos de FUO. Se observa un ESR muy alto en la combinacin de polimialgia reumtica-arteritis temporal y la enfermedad de Still. Un ESR normal excluye casi todos estos diagnsticos, adems de la endocarditis bacteriana subaguda.

ESTUDIOS MEDIANTE IMGENES

Pruebas que deben ordenarse en todos los pacientes con FUO: como parte de los anlisis preliminares, se debe ordenar una CT torcica. Los resultados que deben buscarse son el agrandamiento mediastinal (que sugiere linfoma), cambios intersticiales micronodulares (patrn de semilla de mijo , que sugiere tuberculosis miliar), o lesiones nodulares o in ltrados (se observan en muchas enfermedades infec- ciosas, de tejido conectivo y neoplasmas). Tambin se debe realizar una CT abdominal para identi car abscesos abdo- minales, nodos mesentricos y tumores. Las imgenes tor- cicas y abdominales mediante una CT tienen una alcance aproximado de 10% en pacientes con FUO a los que les faltan sntomas localizados espec cos. Pruebas que deben ordenarse, dependiendo de los signos y sntomas del paciente: en pacientes que se sospecha que tienen una infeccin crnica, las exploraciones con radioistopos pueden ser tiles para localizar el sitio. La exploracin con galio suele ser til en pacientes con infeccin crnica debido a que este agente se acumula en reas de in amacin; sin embargo, la exploracin de glbulos blancos con indio tiende a ser ms espec ca. La exploracin de glbulos blancos con indio tambin tiene un alcance positivo ms alto que la CT abdominal para identi car una infeccin intraabdominal oculta. Otra molcula de rastreo que se acumula en reas de in amacin y en tumores malignos es la 18F uorodesoxiglucosa. A diferencia de otras exploraciones, que requieren la exploracin del paciente durante un perodo de 24 a 36 horas, la tomografa por emisin de positrones con 18F uorodesoxiglucosa se completa en pocas horas. En los estudios preliminares, se ha probado que esta prueba es ms sensible y espec ca que la exploracin con galio. Para la valoracin de la osteomielitis o la metstasis de un tumor a hueso (con excepcin del cncer prosttico y el mieloma mltiple), la exploracin con tecnecio es una tcnica ms sensible y espec ca. Se pueden realizar placas de senos respiratorios o la CT de senos para excluir una infeccin sinusal oculta y absce-

sos dentales. En pacientes con soplo cardaco y ebre persistente, se debe considerar una resonancia. La resonancia transesofgica es la prueba a elegir; tiene una sensibilidad mayor a 90% para detectar vegetaciones cardacas y tambin es til para detectar abscesos en el miocardio y mixoma auricular. El ultrasonido del abdomen bajo puede ser til en casos en que se sospechan lesiones plvicas. La CT abdominal no es tan sensible en esa regin debido a los artefactos de re exin generados por los huesos plvicos. Cuando otras pruebas no revelan nada, se debe ordenar un estudio de bario gastroduodenal con trnsito del intestino delgado para excluir enteritis regional. Se debe considerar la enema de bario en pacientes de edad avanzada; sin embargo, es probable que el alcance de este procedimiento sea bajo en la FUO. Se deben ordenar radiografas de todas las articulaciones en cualquier paciente con quejas persistentes en las articulaciones y que tienen defectos anatmicos documentados. Procedimientos invasivos: si todas las pruebas no invasivas resultan negativas, se recomienda una biopsia de hgado para excluir la posibilidad de hepatitis granulomatosa. La biopsia guiada por laparoscopia mejora el alcance, permitiendo que se realicen biopsias en reas donde se observan anormalidades en la cpsula externa. Tambin se recomienda la aspiracin de mdula espinal y la biopsia con una prueba invasiva de rutina, si todos los estudios no invasivos resultan negativos. Se puede detectar la leucemia en sus etapas tempranas, adems del linfoma en etapa IV. Es crtico que se realice un cultivo apropiado de mdula espinal (consltese la subseccin Cultivos ), debido a que la tuberculosis miliar, la histoplasmosis, la coccidioidomicosis y otras infecciones micticas y mico- bacteriales a veces invaden la mdula espinal. El uso de otros procedimientos invasivos depende de los hallazgos diagnsticos, de los antecedentes y los hallazgos fsicos hasta ese momento. En los pacientes de edad avanzada con un ESR alto y ebre persistente, suele recomendarse la biopsia de la arteria temporal. Se debe tener en mente que, debido a que es probable pasar por alto las lesiones en la arteritis temporal, se debe obtener una muestra grande de arteria temporal y se deben examinar varias secciones arteriales. En series tempranas de FUO, con frecuencia se recomendaba la laparotoma diagnstica. Con el advenimiento de nuevas tcnicas de imagen abdominales, es raro que este procedimiento invasivo se lleve a cabo hoy en da; sin embargo, se debe considerar en ciertos casos. Adems de series completas de cultivos, todos los especmenes de biopsia deben someterse a la tincin de BrownBrenn, Ziehl-Neelsen, plata metenamina, cido perydico de Schi y la tincin de plata de Dieterle adems de hematoxilina y eosina de rutina. Las secciones congeladas deben obtenerse por medio de frotis inmuno uorescente y el bloque de tejido sobrante debe guardarse para estudios futuros adicionales. Se debe destacar que cuando se hallan sntomas, signos o una anormalidad diagnstica espec ca, se deben retrasar todas las dems pruebas diagnsticas programadas y se debe aplicar la ley de Sutton. Por ejemplo, si se halla una acumu-

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CAPTULO 3

EL PACIENTE FEBRIL

lacin anormal de lquido en la CT abdominal, entonces se suspenden todos los dems procedimientos diagnsticos mientras se lleva a cabo la aspiracin con aguja del posible absceso. Si el resultado resulta positivo, las dems investigaciones son innecesarias. Se ha encontrado el dinero . Es innecesario ordenar pruebas para mayor seguridad. Cuando se tiene duda si se deben realizar pruebas adicionales, lo ms inteligente es esperar. Con el tiempo, tal vez la ebre del paciente se resuelva espontneamente, o se pueden desarrollar manifestaciones que ayuden a identi car la causa. TRATAMIENTO DE LA FUO En el pasado, muchos mdicos estaban en contra del uso de antipirticos en la FUO, porque estos agentes enmascaran el patrn febril. Sin embargo, como ya se mencion en este captulo, con excepcin de casos muy raros, no se ha probado que el patrn febril sea til para determinar la causa de la FUO. Por lo general, la ebre se relaciona con escalofros, sudor, fatiga y prdida del apetito. Por tanto, una vez que se ha documentado una ebre real, se pueden administrar anti- pirticos en casi todos los casos de FUO para aliviar algunos de los sntomas del paciente mientras se llevan a cabo los anlisis diagnsticos. Para evitar los repetidos cambios en el punto de partida trmico, adems de temblores y escalofros recurrentes, se debe administrar ASA, NSAID o acetamino- fn en los intervalos apropiados para mantener los niveles teraputicos. De otra forma, estos antipirticos exacerban los sntomas de la ebre, en lugar de reducirlos. Como se analiz en el captulo 1, a menudo los mdicos recetan antibiticos. En los casos de FUO, la tentacin de administrar antibiticos empricos de prueba es grande. Esta tentacin debe evitarse. Los antibiticos estn contraindicados hasta que se llegue a un diagnstico espec co. El uso de un antibitico emprico de prueba suele retrasar el diagnstico y rara vez es curativo. Debido a que las infecciones susceptibles a los antibiticos convencionales representan un pequeo porcentaje de las enfermedades que producen FUO, el tratamiento antibitico no tiene efecto casi nunca. En casos de infeccin bacteriana oculta, los antibiticos emp-

ricos pueden enmascarar las manifestaciones de la infeccin y retrasar el tratamiento apropiado. La mayor parte de las infecciones que provocan FUO requiere un tratamiento antibitico prolongado y un drenaje quirrgico. En ausencia de un diagnstico espec co, los mdicos tienen di cultad para justi car un tratamiento prolongado de antibiticos y, por tanto, con frecuencia se discontinan los antibiticos despus de 1 o 2 semanas, lo que permite la reincidencia de la infeccin. Cuando la explicacin ms probable de la FUO parece un trastorno de tejido conectivo, con frecuencia se considera el uso de glucocorticosteroides sistmicos. Estos agentes son muy efectivos para tratar la arteritis temporal y la polimialgia reumtica, pueden ser tiles para la enfermedad de Still y se han usado para tratar complicaciones espec cas del lupus eritematoso. Sin embargo, debido a que estos agentes reducen notablemente la in amacin y alteran las defensas del husped, la administracin de glucocorticoides puede exacerbar de manera notable las infecciones bacterianas, micobacterianas, micticas y parasticas. Por tanto, antes de considerar la administracin emprica de prueba de glucocorticoides como la prednisolona, la dexametasona o la metilprednisolona, se debe descartar la posibilidad de infeccin. El mdico tambin debe tener en mente los muchos posibles efectos secundarios del uso prolongado de glucocorticoides (cara cushingoide, osteoporosis, necrosis asptica de la cadera, diabetes mellitus e infecciones oportunistas) antes de someter al paciente con FUO a un curso prolongado de tratamiento esteroideo sistmico. PRONSTICO El retraso en el diagnstico empeora el resultado en los casos de absceso intraabdominal, tuberculosis miliar, infecciones micticas diseminadas y mbolos pulmonares. Sin embargo, si estas enfermedades se excluyen con cuidado, la falta de un diagnstico despus de anlisis extensivos se relaciona con una mortalidad a 5 aos de slo 3%. El pronstico es peor en los pacientes de edad avanzada debido a un mayor riesgo de malignidad. Por tanto, una vez que el clnico ha completado la batera diagnstica para la FUO descrita en este captulo, y si se han excluido las enfermedades graves que amenazan la vida, no se garantizan estudios diagnsticos adicionales. Si la ebre persiste por 4 a 6 meses, entonces se debe repetir una serie de estudios diagnsticos.

PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la fiebre de origen desconocido


1. Una vez documentado el patrn febril, se puede usar NSAID, cido acetilsaliclico o acetaminofn para reducir la fiebre. 2. Los antibiticos empricos estn contraindicados. 3. Los glucocorticoides deben usarse slo cuando se ha excluido la infeccin.

FUO EN EL PACIENTE INFECTADO CON VIH


La infeccin primaria por VIH puede presentarse con ebre prolongada en pacientes con el per l apropiado de riesgo (consltese el captulo 17), se debe considerar un diagnstico de VIH. Los marcadores en sangre son negativos en las etapas tempranas de la infeccin con VIH; por tanto la PCR cuantitativa para VIH es la prueba diagnstica a elegir.

FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO INTENSIVO QUIRRGICO Y MDICO /

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PUNTOS CLAVE Sobre la fiebre de origen desconocido en pacientes infectados con VIH
1. Puede ser una manifestacin de la infeccin primaria por VIH. 2. Con frecuencia es el primer sntoma de una infeccin oportunista. 3. Las micobacterias son la causa ms comn de infeccin. 4. El citomegalovirus tambin es comn, adems de Cryptococcus y Toxoplasma. 5. El linfoma no Hodgkin es la causa no infecciosa ms comn.

En las etapas posteriores de la infeccin por VIH, la fiebre es una manifestaci n comn de infecciones oportunistas. En orden de frecuencia, las causas ms comunes de FUO en pacientes con SIDA son las infecciones micobacterianas (Mycobacterium tuberculosis, M. avium intracellulare, otras micobacterias atpicas), otras infecciones bacterianas, citomegalovirus, Pneumocystis, toxoplasmosis y Cryptococcus e histoplasmosis. En los pacientes con VIH provenientes de reas endmicas, tambin debe considerarse la leishmaniasis visceral. Entre las causas no infecciosas se incluyen el linfoma no Hodgkin y la ebre por medicamentos. Algunas pruebas adicionales garantizadas en el paciente con VIH incluyen el cultivo micobacteriano de sangre, el antgeno criptoccico en sangre y la PCR cuantitativa de citomegalovirus. La histoplasmosis diseminada puede ser difcil de detectar y, en experiencia del autor, se diagnostica ms fcilmente por medio de un cultivo de mdula espinal.

FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO INTENSIVO QUIRRGICO Y MDICO


Uno de los problemas ms comunes que encuentra el consultor en enfermedades infecciosas es la evaluacin de la ebre en pacientes que residen en la unidad de cuidados intensivos mdicos o quirrgicos. Por lo general, estos pacientes estn gravemente enfermos y tienen mltiples causas posibles para la ebre. En el paciente posoperatorio, se debe excluir la infeccin de heridas. Se deben examinar cuidadosamente todas las heridas quirrgicas buscando secreciones purulentas, eritema, edema y sensibilidad. En el perodo posoperatorio inmediato (24 a 48 horas), Streptococcus pyogenes puede tener como resultado choque sptico y bacteremia grave con poca

purulencia en el sitio operatorio. Una tincin de Gram de exudado seroso suele mostrar los cocos grampositivos en cadenas. En el perodo posoperatorio, S. aureus y los patgenos nosocomiales, como Pseudomonas, Klebsiella y Escherichia coli se relacionan con la infeccin de heridas. La terapia antibitica apropiada suele estar guiada por el cultivo y la tincin de Gram. La terapia antibitica emprica debe incluir cobertura grampositiva y gramnegativa. En los pacientes que han sufrido perforacin intestinal, el desarrollo de abscesos intraabdominales es una causa comn de ebre y se debe ordenar una CT abdominal para excluir esta posibilidad. Debido a que la mayora de los pacientes de la ICU estn entubados, las bacterias que colonizan la nasofaringe pueden entrar ms fcilmente a los bronquios y al parnquima pulmonar, provocando bronquitis y neumona. Como se describe de manera ms detallada en el captulo 4, la tincin de Gram de esputo resulta crtica para diferenciar la colonizacin de la infeccin real. La presencia de un solo organismo en la tincin de Gram, combinado con ms de 10 neutr los por campo de gran aumento, sugieren con fuerza una infeccin. El cultivo de esputo identi ca el organismo agresor y las sensibilidades a los antibiticos. Otros parmetros tiles para diferenciar la colonizacin de la infeccin real son la CXR y los gases de sangre arterial. La presencia de un nuevo in ltrado apoya el diagnstico de neumona, adems de la reduccin de la PaO2 arterial. Los pacientes en la ICU suelen tener colocados 1 o 2 catteres intravenosos, adems de una sonda arterial. Estas sondas siempre estn en riesgo de infectarse y la sepsis de sondas es una causa comn de ebre en la ICU. Cuando se presenta una nueva ebre, se deben examinar todas las sondas intravenosas y arteriales en busca de eritema, calor y exudado. Sobre todo en el paciente que ha desarrollado choque, se deben reemplazar todas las sondas y administrar una cobertura antibitica emprica apropiada. S. aureus, S. epidermidis y los bastoncillos gramnegativos son las causas principales de sepsis en sondas. La cobertura antibitica inicial debe incluir vancomicina y una cefalosporina de tercera generacin. Se debe individualizar la cobertura antibitica emprica tomando en cuenta la ora bacteriana prevaleciente en cada ICU y los antecedentes de uso de antibiticos en el paciente. Los pacientes que han sido hospitalizados por perodos prolongados y que han recibido varios antibiticos estn en riesgo de candidemia, sobre todo si han crecido microorganismos en dos o ms cultivos de sitios perifricos. Estos pacientes deben ser cubiertos empricamente con uconazol o una equinocandina (caspofungina, anidulafungina o micafungina) dependiendo de los resultados de los cultivos de sangre. Otra de las principales causas infecciosas de ebre en el paciente en la ICU es la cateterizacin prolongada en la vejiga. Este catter traspasa la uretra y, a pesar del uso de sistemas

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CAPTULO 3

EL PACIENTE FEBRIL

PUNTOS CLAVE Sobre la fiebre en el paciente en la unidad de cuidados intensivos


1. La fiebre es demasiado comn en los pacientes que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos. 2. Es fundamental un mtodo sistemtico para el diagnstico. 3. Entre los sitios clave de infeccin se incluyen: a) Los pulmones (es crtico diferenciar la colonizacin de la infeccin). b) Las sondas intravenosas e intraarteriales. c) El tracto urinario (en alto riesgo despus de una cateterizacin prolongada en vejiga). d) Heridas (sobre todo en el perodo posoperatorio temprano). e) Los senos (en pacientes con tubos nasotraqueales) 4. Las causas no infecciosas incluyen los mbolos pulmonares, la fiebre por medicamentos y una hemorragia vieja. 5. Se deben delinear los antibiticos empricos basndose en los resultados del cultivo. 6. La cobertura prolongada con antibiticos de amplio espectro predispone a la colonizacin con bacterias resistentes, a la fungemia, la colitis por Clostridium difficile y las alergias a medicamentos.

medicamentos. Se deben revisar todos los medicamentos y, cuando sea posible, se deben cambiar o discontinuar. Otra causa de ebre persistente de grados bajos son las acumulaciones de sangre no drenadas. Estas acumulaciones pueden identi carse por medio de una CT. Por lo general, no requieren drenado, pero toma tiempo reabsorberlas por completo. La ebre en el paciente en la ICU requiere un mtodo diagnstico sistemtico y el uso prudente de antibiticos. Con mucha frecuencia, los pacientes son cubiertos innecesariamente por perodos prolongados usando antibiticos de amplio espectro. Este trastorno lleva a la seleccin de patgenos bacterianos muy resistentes y tambin predispone al paciente a la candidemia y la colitis por Clostridium di cile. La cobertura emprica con antibiticos debe delinearse una vez que estn disponibles los resultados de los cultivos. Es fundamental la comunicacin cercana entre el personal de la ICU y el consultor en enfermedades infecciosas para obtener el mejor cuidado para el paciente febril en la ICU.

LECTURAS SUGERIDAS
Blockmans D, Knockaert D, Maes A. et al. Clinical value of [(18)F] uorodeoxyglucose positron emission tomography for patients with fever of unknown origin. Clin Infect Dis. 2001;32:191-196. Bujak JS, Aptekar RG, Decker JL, Wol SM. Juvenile rheumatoid arthritis presenting in the adult as fever of unknown origin. Medicine (Baltimore). 1973;52:431-444. de Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JW. Fever of unknown origin (FUO). I A. prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using xed epidemiologic entry criteria. The Netherlands FUO Study Group. Medicine (Baltimore). 1997;76:392-400. Ghose MK, Shensa S, Lerner PI. Arteritis of the aged (giant cell arteritis) and fever of unexplained origin. Am J Med. 1976;60:429-436. Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. Medicine (Baltimore). 1982;61:269-292. Marik PE. Fever in the ICU. Chest. 2000;117:855-869. Mayo J, Collazos J, Martinez E. Fever of unknown origin in the setting of HIV infection: guidelines for a rational approach. AIDS Patient Care STDS. 1998;12:373-378. Mueller PS, Terrell CL, Gertz MA. Fever of unknown origin caused by multiple myeloma: a report of 9 cases. Arch Intern Med. 2002; 162:1305-1309. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore). 1961;40:1-30. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med. 2003;163:1033-1041. Zenone T. Fever of unknown origin in adults: evaluation of 144 cases in a non-university hospital. Scand J Infect Dis. 2006;38:632-638.

catteres en la vejiga desarrollan infecciones del tracto urinario en 30 das (consltese el captulo 9). Por tanto, el urianlisis y el cultivo de orina deben ser parte de los anlisis en los casos de ebre en pacientes con catteres urinarios. En pacientes con tubos nasogstricos o los que han sido entubados a travs de las fosas nasales, puede obstruirse la abertura que drena los senos nasales. Este trastorno puede conducir a sinusitis y ebre. Por tanto, los anlisis en casos de ebre practicados a estos pacientes deben incluir placas de senos. Si se descubre sinusitis, debe retirarse la sonda de las fosas nasales y se debe instituir una cobertura antibitica apropiada (consltese el captulo 5). Tambin deben considerarse las causas no infecciosas de la ebre. Como ya se mencion en este captulo, los mbolos pulmonares pueden presentarse con ebre. Los pacientes en la ICU suelen recibir un gran nmero de medicamentos y, por tanto, estn en un mayor riesgo de desarrollar ebre por

Infecciones pulmonares
Tiempo recomendado para completarse: 3 das

Frederick Southwick, M.D.

NEUMONAS AGUDAS PREGUNTAS GUA


1. Cules son los factores que predisponen al husped al desarrollo de la neumona? 2. Cules son los sntomas, los signos y las pruebas diagnsticas que ayudan a diferenciar la neumona viral de la bacteriana? 3. Cul es la utilidad de la tincin de Gram y qu parmetros se usan para valorar si la muestra de esputo es adecuada? 4. Cmo debe interpretar el mdico el cultivo de esputo, y se deben obtener cultivos de esputo en ausencia de tincin de Gram de esputo? 5. Cules son algunas de las dificultades que se encuentran al tratar de determinar la causa de la neumona aguda? 6. Qu tan til es una radiografa torcica para determinar la causa especfica de la neumona? 7. Con cunta frecuencia debe repetirse una radiografa torcica y por cunto tiempo persisten los cambios radiolgicos relacionados con la neumona aguda? 8. Qu regmenes antibiticos se recomiendan para la terapia emprica de una neumona adquirida en la comunidad y por qu?

POSIBLE GRAVEDAD
La neumona aguda es una enfermedad que puede amenazar la vida por lo que requiere un diagnstico y tratamiento rpidos. El retraso en el tratamiento antibitico aumenta el riesgo de un resultado fatal.

anuales. En general, 258 personas por cada poblacin de 100 000 requieren hospitalizaci n por neumon a, y el nmero se eleva a 962 por cada 100 000 entre las personas mayores de 65 aos. Se estima que, al ao, una de cada 50 personas mayores de 65 aos y una de cada 20 mayores de 85 desarrollan neumona. La neumona se presenta con ms frecuencia durante los meses de invierno. Causas

CONSIDERACIONES GENERALES EN LA NEUMONA AGUDA Prevalencia Al ao, se reportan de dos a tres millones de casos de neumona en Estados Unidos. Los estimados sugieren que la neumona es responsable de ms de 10 millones de visitas mdicas, 500 000 hospitalizaciones y 45 000 muertes

La mejora en las tcnicas de diagnstico ha demostrado que el nmero de patgenos que produce neumona aguda est en constante expansin (cuadro 4.1). La principal causa de neumona aguda adquirida en la comunidad sigue siendo Streptococcus pneumoniae, seguido por Haemophilus in uenzae. Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae tambin son responsables de un porcentaje importante de neumonas agudas. Staphylococcus aureus es un patgeno inusual adquirido en la comunidad, pero 79

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

Cuadro 4.1. Causas comunes de la neumona aguda


Microorganismo Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Otros bacilos gramnegativos Legionella spp. Chlamydia pneumoniae Mycoplasma Staphylococcus aureus Gripe A y B Paragripe Virus sincitial respiratorio Anaerobios (por lo general, combinados)
a

Casos (%)a 16 a 60 3 a 38 7 a 18 2 a 30 6 a 12 1 a 20 2a5

De las series publicadas de neumona bacteriana.

puede producir neumona relacionada con ventilador. Las bacterias gramnegativas que no sean H. inuenzae tambin son una causa poco comn de neumona adquirida en la comunidad, excepto en pacientes con enfermedad pulmonar o alcoholismo. La neumona gramnegativa se desarrolla con ms frecuencia en hospitales y asilos. Las especies de Legionella tienen importancia diversa, dependiendo de la temporada y el rea geogr ca. Los anaerobios, como los estreptococos y los bacteroides anaerbicos, pueden causar neumona aguda tras la aspiracin de contenidos orales. Entre algunos patgenos virales comunes se incluyen la in uenza, la parain uenza y el virus sincitial respiratorio. Patognesis y patologa Bajo condiciones normales, el rbol traqueobronquial es estril. El tracto respiratorio tiene una serie de mecaCilio epitelial bronquial

nismos protectores que evitan que entren los pat genos ( gura 4.1 A): 1. Los pasajes nasales contienen turbinatos y vellosidades que atrapan las partculas extraas. 2. La epiglotis cubre la trquea y evita que las secreciones o la comida entren en sta. 3. El rbol traqueobronquial contiene clulas que secretan mucina. sta contiene un nmero de compuestos antibacterianos, incluidos los anticuerpos de inmunoglobulina A, defensinas, lisozimas y lactoferrina. La mucina tambin es pegajosa y atrapa las bacterias y otras partculas extraas que logran pasar a la epiglotis. 4. Los cilios que recubren las paredes internas de la trquea y los bronquios se mueven rpidamente, actuando como un cinturn transportador que desplaza la mucina hacia afuera del rbol traqueobronquial hacia la laringe. 5. Cuando volmenes significativos de lquido o partculas grandes ganan acceso a la trquea, el reflejo de tos se activa y los contenidos no deseados se expulsan rpidamente del rbol traqueobronquial. 6. Si los patgenos logran traspasar todos los mecanismos protectores anteriores y entran en los alvolos, se encuentran con un espacio que, en circunstancias normales, est seco y es relativamente poco hospitalario. La presencia de un patgeno invasor induce la entrada de neutrfilos y macrfagos alveolares que ingieren y matan los organismos infecciosos. Se encuentran inmunoglobulinas y complementos en este espacio. Los surfactantes tambin tienen una funcin protectora. 7. Los canales linfticos adyacentes a los alvolos sirven para drenar este espacio y para transportar lquido, macrfagos y linfocitos hacia los quistes linfticos mediastinales. Los patgenos bacterianos suelen entrar en los pulmones por medio de la aspiracin de la ora oral o por la inhalacin de pequeas gotas aerosolizadas (<3 m de dimetro) que pueden transportarse en el ujo de aire hacia los alvolos. Una vez que el patgeno toma el control, se activa una serie de respuestas in amatorias. Estas respuestas se
URI viral Clima fro nodo linftico Sedantes Etoh

Mucina nodo linftico Bacterias Alvolo Macrfagos alveolares Cornetes nasales Epiglotis Bronquio Tos

Gripe

Deglucin del anciano Alvolo

Fumar

Cilio Macrfagos alveolares

los neutrfilos emigran a los alvolos

Deficiencias inmunitarias y otras enfermedades crnicas

mucosidad

A
en el tracto respiratorio.

Figura 4.1. A. Defensa del husped en el tracto respiratorio. B. Factores que interfieren con las defensas del husped

NEUMONAS AGUDAS /

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PUNTOS CLAVE Sobre los mecanismos protectores de los pulmones


1. Por lo general, el rbol traqueobronquial es estril. 2. Los turbinatos nasales atrapan las partculas extraas y la epiglotis cubre la trquea. 3. La mucina tiene una actividad antibacteriana y los cilios transportan la mucina fuera de los pulmones. 4. La tos expulsa el material extrao que entra en el rbol traqueobronquial. 5. Los alvolos pueden transportar leucocitos polimorfonucleares (PMN), macrfagos, inmunoglobulinas y complementos que destruyen los patgenos invasores. 6. El sistema linftico drena los macrfagos y los PMN hacia los quistes linfticos mediastinales.

han estudiado ms cuidadosamente en la neumona que se atribuye a S. pneumoniae. Primero, se presenta un derrame de lquido de edema hacia los alvolos, lo que sirve como medio de cultivo excelente para el crecimiento bacteriano posterior. El lquido se acumula y se derrama hacia los alvolos adyacentes por medio de los poros de Kohn y los bronquolos terminales, lo que tiene como resultado una expansin centrfuga de la infeccin. La tos y el movimiento fsico de la respiracin facilitan la propagacin.

Despus, los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y algunos glbulos rojos empiezan a acumularse en el espacio alveolar. Con el tiempo, llenan esta regin y forman una zona de consolidacin. Los macrfagos entran en las lesiones y apoyan a los PMN en la limpieza de la infeccin. La histopatologa revela zonas de edad variable. Las regiones ms distales representan las reas ms recientes de infeccin. Ah predomina el lquido del edema, los PMN y los glbulos rojos. En el microscopio de menor potencia, esta regin tiene una apariencia similar a la arquitectura del hgado (un efecto denominado hepatizacin roja ). Las regiones centrales ms viejas tienen PMN y macrfagos empacados ms densamente. Esta regin tiene un color ms gris y forma la zona de hepatizacin gris . Los patgenos pulmonares muestran diferencias notables en su capacidad para invadir y destruir el parnquima pulmonar. S. pneumoniae provoca necrosis tisular mnima y se relaciona con poca o nula formacin de cicatrices. La recuperacin absoluta de la funcin pulmonar es la regla. S. aureus libera proteasas que destruyen permanentemente el tejido. Los bastoncillos gramnegativos y las bacterias anaerbicas tambin pueden provocar la destruccin permanente del tejido. Factores que predisponen A la mayor parte de las neumonas bacterianas les precede una infeccin respiratoria viral superior ( gura 4.1 B). Es bien sabido que el virus de la in uenza predispone a la neumona por S. pneumoniae y S. aureus. Las infecciones virales del tracto respiratorio superior pueden daar el epitelio bronquial y los cilios. El dao celular mediado por virus tambin tiene como resultado la produccin de lquido seroso que puede acumularse en los alvolos pulmonares, sirviendo como excelente medio de cultivo para las bacterias. La baja viscosidad de este lquido, combinada con la motilidad deprimida de los cilios, permite que el exudado viral transporte bacterias nasofarngeas pasando de la epiglotis hacia los pulmones. El tabaquismo tambin daa las clulas epiteliales bronquiales y altera la funcin mucociliar. Como consecuencia, los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar neumona. Los defectos congnitos en la funcin ciliar (como el sndrome de Kartagener) y las enfermedades que tienen como resultado mucosidad muy viscosa (como la brosis qustica) predisponen a los pacientes a la neumona recurrente. Una tos activa y una funcin epigltica normal suelen evitar que los contenidos nasofarngeos accedan al rbol traqueobronquial. Sin embargo, drogas como el alcohol, los sedantes y los anestsicos pueden deprimir el nivel de conciencia y alterar estas funciones, lo que predispone al paciente a la neumona. Los individuos mayores, sobre todo despus de un accidente cerebrovascular, con frecuencia desarrollan discapacidades para deglutir que los predisponen a la aspiracin. Adems, las personas mayores muestran una reducida inmunidad humoral y mediada por clulas, lo que los hace ms susceptibles a la neumona viral y bacteriana.

PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de la neumona


1. Los patgenos se aspiran o inhalan como pequeas gotas aerosolizadas. 2. La invasin bacteriana de los alvolos induce a) lquido de edema que se extiende hacia otros alvolos por medio de los poros de Kohn b) infiltracin por parte de los leucocitos y los glbulos rojos seguidos por los macrfagos. 3. La infeccin se extiende centrfugamente: a) Nuevas regiones en la periferia se muestran rojas (hepatizacin roja). b) Las regiones ms viejas son centrales y se muestran grises (hepatizacin gris). 4. La neumona estreptoccica no produce destruccin permanente de tejido. 5. Staphylococcus aureus, los bastoncillos gramnegativos y los anaerobios provocan dao permanente.

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INFECCIONES PULMONARES

PUNTOS CLAVE Sobre los factores que predisponen a la neumona


1. Las infecciones virales daan los cilios y producen un exudado seroso que puede transportar bacterias nasofarngeas hacia los alvolos. 2. El tabaquismo daa las clulas epiteliales bronquiales y altera la funcin ciliar. 3. El alcohol y otras drogas deprimen la tos y la funcin epigltica. 4. Los pacientes de edad avanzada tienen una inmunidad humoral y mediada por clulas deprimida y tal vez tengan dificultades para deglutir debido a un accidente vascular. 5. Los pacientes bajo agentes inmunosupresores y los pacientes con SIDA tienen una inmunidad humoral y mediada por clulas deprimida. 6. Los pacientes con enfermedades crnicas estn en un mayor riesgo de neumona. 7. El clima fro seca las membranas mucosas y aumenta la propagacin de persona a persona de la infeccin.

El examen fsico mostr los siguientes hallazgos positivos: temperatura de 39C; garganta eritematosa, secreciones nasales transparentes; msculos difusamente sensibles. La radiografa torcica (CXR) estaba dentro de los lmites normales. Tres das despus de iniciado el tratamiento clnico de su enfermedad, se observ una mejora en la tos, en los dolores musculares y en las articulaciones; sin embargo, en el cuarto da, desarroll fiebre alta (40C) precedida por escalofros y temblor de dientes. Ese da, su tos se volvi productiva con esputo opaco de color de xido y empez a sentir insuficiencia respiratoria. Al repetir el examen fsico tena una temperatura de 40.6C y frecuencia respiratoria de 36 respiraciones por minuto. En general, la mujer se observaba muy enferma y ansiosa, tratando de tomar aire. Sus pulmones estaban ligeramente sordos a la percusin, con cambios de E a A y estertores y roncus localizados en el lbulo inferior izquierdo. Un conteo de glbulos blancos (WBC) perifricos midi 16 000/mm3, con 68% de PMN, 20% de formas inmaduras

Los pacientes con alteraciones en la produccin de inmunoglobulina, en la funcin de las clulas T y B, y en la funcin de los neutr los y los macrfagos, tambin tienen mayor riesgo de desarrollar neumona. Los pacientes de trasplante de rganos bajo agentes inmunosupresores y los pacientes con SIDA tienen una mayor probabilidad de desarrollar neumona. Las enfermedades crnicas como el mieloma mltiple, la diabetes, la falla renal crnica y la enfermedad de clulas falciformes se han relacionado con un aumento de la neumona. Se piensa que el clima fro contribuye al desarrollo de neumona. Y cuando tambin es seco puede modi car la viscosidad de la mucosa y la eliminacin de bacterias. El clima fro tambin hace que las personas permanezcan bajo techo, situacin que facilita la propagacin persona a persona de las infecciones respiratorias. Signos y sntomas

CASO 4.1
Una mujer de 55 aos de edad fue vista por primera vez en una sala de urgencias en diciembre con quejas de tos seca, falta de ventilacin nasal y fiebre. Tambin haba hecho referencia a dolores musculares graves y dolores en las articulaciones y una cefalea generalizada. En sus antecedentes epidemiolgicos, mencion que recientemente haba visto a sus nietos, quienes tenan fiebres altas y se quejaban de dolores musculares.

B Figura 4.2. Neumona neumoccica: A. La radiografa


torcica muestra un infiltrado lobular clsico (cortesa del Dr. Pat Abbitt, University of Florida); y B. La tincin de Gram de esputo muestra Streptococcus pneumoniae. Obsrvese que los cocos van hacia un solo punto, explicando el trmino forma de lanceta. Vase la imagen a color en la lmina 1.

NEUMONAS AGUDAS
(bandas y metamielocitos), 8% de linfocitos y 4% de monocitos. La tincin de Gram de esputo mostr muchos diplococos grampositivos con forma de lanceta, muchos PMN (>10/campo de gran aumento) y no mostr clulas escamosas epiteliales. Una CXR revel infiltrado lobular denso en el lbulo inferior izquierdo (figura 4.2).

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PUNTOS CLAVE Sobre la clasificacin de la neumona


Las neumonas se clasifican por 1. Ritmo de la enfermedad: a) Aguda: los sntomas se desarrollan en 24 a 48 horas. b) Crnica: los sntomas progresan durante 3 semanas o ms. 2. Constelaciones especficas de sntomas: a) Tpicos: aparicin rpida, sntomas ms graves, tos productiva, consolidacin densa en la radiografa torcica (CXR). b) Atpica: de surgimiento un poco ms lento, sntomas menos graves, tos sin produccin, patrn intersticial en la CXR. 3. Ambiente en que se adquiri la neumona: a) Adquirida en la comunidad: el paciente no ha estado recientemente (>14 das) en un hospital o en una unidad de cuidado crnico. b) Nosocomial: el paciente est en un hospital en el momento de que se desarrolla la infeccin.

En el caso 4.1, los sntomas iniciales de la paciente sugieren una enfermedad viral que implica el tracto respiratorio superior (rinitis y tos seca); el sistema nervioso central (SNC) o los senos nasales, o ambos (cefalea); y el sistema musculoesqueltico (mialgias y artralgias). Estos sntomas suelen atribuirse a una enfermedad parecida a la in uenza. Cierto nmero de virus puede explicar estos sntomas, incluidos los de in uenza, parain uenza, adenovirus, virus sincitial respi- ratorio (ms comn en nios, pero tambin se observa en individuos mayores y en pacientes de trasplante), rinovirus (por lo general menos grave) y enterovirus. Posteriormente, en un perodo de 24 horas, esta paciente experiment el surgimiento abrupto de una nueva constelacin de sntomas. El surgimiento de la nueva enfermedad puede clasi carse como aguda. Una enfermedad con el trmino aguda indica que se desarrollan signos y sntomas en 24 a 48 horas. Los sntomas que se desarrollan en 3 das a una semana suelen clasi carse como subagudos y los que progresan ms lentamente (de 3 semanas a muchos meses) se clasi can como crnicos. Al generar una lista de posibles agentes causantes, el especialista en enfermedades infecciosas con frecuencia usa el ritmo de la enfermedad para limitar las posibilidades. Las neumonas suelen clasi carse en dos grupos: agudas y crnicas. Casi todas las neumonas bacterianas y virales se desarrollan rpidamente; las infecciones micticas y micobacterianas tienden a desarrollarse a un ritmo ms lento. La neumona aguda puede clasi carse como tpica o atpica . La neumona tpica se caracteriza por un surgimiento ms rpido de sntomas, por una sintomatologa ms grave, una tos productiva y una consolidacin densa en la CXR, como se observa en el caso 4.1. La neumona atpica tiende a tener un surgimiento ms lento (con frecuencia subagudo), los sntomas tienden a ser menos graves, la tos produce poco esputo y la CXR suele revelar un patrn intersticial. Por ltimo, las infecciones pulmonares se dividen entre adqui- ridas en la comunidad o nosocomiales. La adquirida en la comunidad se de ne como una infeccin que se desarrolla en un paciente que no ha sido hospitalizado recientemente (>14 das) o que reside en una unidad de cuidado crnico. Aunque se observa que los sntomas, signos y hallazgos en la CXR se superponen en casos de neumona aguda adquirida en la comunidad, ciertas caractersticas clnicas clave son tiles para guiar la determinacin de las causas ms probables (cuadro 4.2). La generacin de una lista diferencial lgica de posibles patgenos gua la eleccin de pruebas diagnsticas y reduce los regmenes de tratamiento posibles.

Los siguientes son algunos de los sntomas que deben revisarse: 1. Tos. Se debe documentar la frecuencia de la tos, la produccin y el color del esputo. Una tos seca o que produce escaso esputo sugiere una neumona atpica; una tos que produce esputo del color del xido hace pensar que posiblemente se trate de S. pneumoniae. Se ha informado de esputo espeso, gelatina roja en casos de Klebsiella pneumoniae; el esputo color verde se encuentra con ms frecuencia en pacientes con neumona por H. influenzae y Pseudomonas aeruginosa (por lo general, un patgeno nosocmico o que se encuentra en los pacientes con fibrosis qustica). La hemoptisis franca se observa en la tuberculosis en cavidades, en los abscesos pulmonares el carcinoma ypulmonar. Se debe destacar que se presenta una superposicin notable en el esputo caracterstico de varias formas de neumona, y estas observaciones no pueden considerarse especficas. 2. Malestares torcicos. El dolor pleurtico en pecho (dolor relacionado con la inspiraci n profunda) se describe de forma clsica en los pacientes con S. pneumoniae. El dolor suele ser agudo y punzante. Debido a que el parnquima pulmonar no tiene nervios sensibles al dolor, la presencia de dolor en el pecho indica la inflamacin de la pleura parietal. Cuando se inflama el diafragma, el dolor puede imitar la colecistitis o apendicitis y en ocasiones este tipo de dolor precipita la laparotoma exploratoria. Los anaerobios, S. pyogenes y

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

Cuadro 4.2. Caractersticas clnicas de la neumona aguda adquirida en la comunidad clasificadas por causa
Agente causante Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Neumona por aspiracin Sntomas clsicos Esputo color xido, escalofros, dolor pleurtico en pecho Surgimiento ms gradual, se observa en fumadores con COPD Despus de la neumona por gripe, enfermedad aguda que progresa rpidamente Despus de la prdida de conciencia, reflejo farngeo deficiente, deglucin anormal; esputo con mal olor Tos seca, sntomas gastrointestinales, confusin Sntomas de leves a moderados, tos seca, el examen pulmonar suele ser normal Hallazgos radiogrficos tpicos Infiltrado lobular, broncogramas de aire Infiltrados lobulares o en forma de parche Bronconeumona, absceso pulmonar, neumotrax y empiema Consolidacin densa (mayor en el lbulo inferior derecho que en el izquierdo o en el segmento posterior de los lbulos superiores); despus, absceso pulmonar y empiema Neumona lobular, caries en pacientes con deficiencias inmunitarias Bronconeumona en forma de parche en el lbulo inferior

Legionella pneumophila Neumona atpica

COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

S. aureus son otros patgenos que tambin se pueden propagar hacia la pleura y producir dolor en pecho. El dolor pleurtico tambin es caracterstico de la pleurodinia, un sndrome de dolor producido por los enterovirus coxsackievirus y ecovirus. 3. Escalofros. Se presentan escalofros leves en las enfermedades ms febriles. Sin embargo, los que producen temblor de dientes y en cama son indicativos de escalofros verdaderos y, por lo general, se relacionan con bacteremia. Este sntoma es muy importante y, a menudo, los pacientes pueden informar la hora exacta de su primer escalofro. Un solo escalofro es la regla en la infeccin neumoccica; varios escalofros son ms tpicos de S. aureus, los anaerobios, las especies de Klebsiella y S. pyogenes. H. influenzae rara vez provoca escalofros. 4. Dificultades respiratorias. Si se informa una dificultad cada vez mayor para respirar, se sugiere un deficiente intercambio alveolar de oxgeno, indicativo de infeccin grave. Algunos pacientes experimentan falta de aliento como resultado de dolor pleurtico en pecho, que limita la capacidad para respirar profundamente. Para evitar el dolor, los pacientes pueden respirar rpida y superficialmente y es posible que este patrn respiratorio se interprete como disnea. 5. Epidemiologa. La obtencin cuidadosa de los antecedentes epidemiolgicos suele ser til. Cierto nmero de factores ambientales predisponen a la neumona. Debe revisarse con cuidado la exposicin a animales, incluido el contacto con animales de caza, pjaros, murcilagos y roedores (consltese el captulo 13). Debe identi carse la exposicin a unidades de aire acondicionado externas o a sitios en construccin (neumona legionelosa). Los ante-

cedentes de viajes pueden ser tiles. Por ejemplo, viajar al sureste de Estados Unidos puede provocar coccidioidomicosis y el viaje al valle del ro Ohio puede hacer surgir la posibilidad de histoplasmosis. Debido a que muchas enfermedades respiratorias se propagan de persona a persona, se deben veri car los antecedentes de exposicin a familiares o amigos con enfermedades. Tambin se deben pedir los antecedentes ocupacionales y sexuales.

PUNTOS CLAVE Sobre los antecedentes en la neumona


1. Tos. Frecuencia, produccin de esputo, color y espesor del esputo. 2. Dolor en pecho. El dolor agudo cuando se inspira profundamente, suele sugerir afectacin pleural. Se observa en Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, anaerobios y coxsackievirus y ecovirus. 3. Escalofros. Escalofros con temblores en cama, un ataque de escalofros en S. pneumoniae, ms de uno en S. aureus, Klebsiella spp., S. pyogenes y anaerobios. 4. Dificultades respiratorias. Pueden representar un sntoma preocupante, y ser resultado de dolor pleurtico en pecho ms que un intercambio deficiente de gas. 5. Epidemiologa. Antecedentes de viajes, exposicin a animales, exposicin a personas con enfermedades respiratorias, antecedentes ocupacionales y sexuales.

NEUMONAS AGUDAS /

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PUNTOS CLAVE Sobre el examen fsico en la neumona


1. Frecuencia respiratoria >30/min, presin sangunea <90 mmHg, pulso >125/min y temperatura <35C o >40C son hallazgos pronsticos malos. 2. Estado mental deprimido y rigidez en el cuello sugieren meningitis bacteriana. 3. La auscultacin pulmonar con frecuencia subestima la extensin de la neumona: a) Los sonidos respiratorios bronquiales y la egofona sugieren consolidacin. b) La matidez a la percusin indica consolidacin o efusin pleural. c) La efusin pleural se ve acompaada por una disminucin de los sonidos respiratorios y, en algunos casos, roce pleural.

de efusin pleural. Tal vez se escuche roce de piel sobre el sitio de consolidacin, lo que indica in amacin pleural. Hallazgos de laboratorio El examen fsico no es con able para realizar el diagnstico de neumona. Si sta es un diagnstico posible, se debe llevar a cabo una CXR para con rmar o excluir la enfermedad. El patrn radiolgico puede servir como una gua aproximada de los posibles agentes causantes; sin embargo, el uso de agentes inmunosupresores (lo que tiene como resultado neutropenia, disminucin en la inmunidad mediada por clulas y depresin en la funcin de macrfagos) puede modi car en gran medida la apariencia radiolgica tpica de patgenos espec cos. Los pacientes con SIDA tambin presentan CXR atpicas. Se han descrito cinco patrones clsicos: 1. Neumona lobular. Se refiere a la densidad radiolgica homognica que afecta un segmento anatmico distinto del pulmn (figura 4.2). La infeccin se origina en los alvolos. A medida que se propaga, esta forma de infeccin respeta los lmites anatmicos del pulmn y no cruza las fisuras. La neumona lobular se observa con ms frecuencia con S. pneumoniae, H. influenzae y Legionella. 2. Bronconeumona. La forma de bronconeumona de la infeccin pulmonar se origina en las vas areas pequeas y se propaga hacia reas adyacentes (figura 4.3). Los infiltrados tienden a ser en forma de parche, para abarcar varias reas del pulmn y para extenderse hacia los bronquios. Los infiltrados no se confinan debido a las fisuras pulmonares. Suele observarse bronconeumona con S. aureus, bacilos gramnegativos, Mycoplasma, Chlamydia y virus respiratorios. 3. Neumona intersticial. Las infecciones que producen inflamacin del intersticio pulmonar tienen como resultado un infiltrado granular difuso fino (figura 17.2). La gripe y el citomegalovirus suelen presentarse con este patrn en la CXR. En pacientes con SIDA, la infeccin por Pneumocystis jirovecii tiene como resultado una inflamacin intersticial combinada con aumento en el lquido alveolar que puede parecerse al edema pulmonar cardiognico. La tuberculosis diseminada suele presentarse con infiltrados intersticiales micronodulares. 4. Absceso pulmonar. Las infecciones pulmonares anaerbicas con frecuencia provocan necrosis tisular extensa, lo que tiene como resultado prdida del tejido pulmonar y formacin de cavidades llenas con exudado inflamatorio (figura 4.4). S. aureus tambin provoca necrosis tisular y puede formar lesiones en las cavidades. 5. Lesiones nodulares. La histoplasmosis, coccidioidomicosis y criptococosis pueden presentarse como lesiones nodulares en el pulmn (mltiples o simples) en la CXR. La neumona hematogenosa que es el resultado de una endocarditis en el lado derecho comnmente se presenta con lesiones de bola de can que pueden parecerse al carcinoma metastsico.

Se debe realizar un examen fsico minucioso durante la evaluacin inicial por posible neumona. Los signos vitales son tiles para determinar la gravedad de la enfermedad. Una frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto, una presin sangunea sistlica menor de 90 mmHg, un pulso mayor a 125 latidos por minuto y una temperatura menor de 35C o mayor a 40C son malos signos pronsticos. El estado mental deprimido se relaciona con un mal pronstico. El examen de odo, nariz y garganta puede revelar lesiones vesiculares o con costra consistentes con herpes labial, una infeccin que puede reactivarse como consecuencia del estrs de la enfermedad primaria. La rigidez en cuello relacionada con un estado mental deprimido puede indicar el desarrollo de meningitis bacteriana, una posible complicacin de la neumona neumoccica. A menudo, la auscultacin pulmonar no detecta la extensin de la infeccin y cuando se est considerando la pulmona, el examen fsico debe ser seguido por una CXR. Se puede observar asimetra de los movimientos torcicos, con disminucin en el movimiento del lado derecho en la neumona. Cuando la infeccin ha progresado hasta la consolidacin, como en el caso 4.1, el llenado del parnquima pulmonar con exudado, se altera la conduccin de sonido. El ujo de aire de los bronquios se conduce a travs de este lquido hacia la pared torcica, lo que produce sonidos respiratorios bronquiales y tubulares. Cuando se le pide al paciente que pronuncie la E , se escucha una A en la auscultacin (egofona). La percusin de la pared torcica tambin muestra matidez en las reas de consolidacin. La matidez a la percusin relacionada con un aumento de los sonidos respiratorios sugiere la presencia

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

PUNTOS CLAVE Sobre las radiografas torcicas en la neumona


1. Si se est considerando neumona, siempre se debe realizar una radiografa torcica (CXR). 2. Los patrones radiogrficos pueden ser atpicos en los pacientes que reciben inmunosupresores y en los que padecen SIDA. 3. Se han descrito cinco patrones de CXR: a) Patrn lobular. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Legionella. b) Patrn bronconeumona. Staphylococcus aureus, microorganismos gramnegativos, Mycoplasma, Chlamydophila y viral. c) Patrn intersticial. Influenza y citomegalovirus, Pneumocystis, tuberculosis miliar. d) Absceso pulmonar. Anaerobios, S. aureus. e) Lesiones nodulares. Micticas (histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis). 4. Los patrones en las radiografas torcicas son slo guas aproximadas. Se ha observado que se superponen de manera considerable varios patgenos.

El papel de la CT torcica est evolucionando y esta prueba ha resultado til para mostrar con mayor claridad in ltracin intersticial, cavidades pulmonares, ndulos y acumulaciones de lquido pleural. Los pacientes con in ltrado, que son menores de 65 aos, tienen estado mental y signos vitales normales o ligeramente alterados, pueden ser tratados como pacientes externos ( gura 4.5). La tincin de Gram y el cultivo son opcionales en estos pacientes, adems de cualquier prueba adicional. En los pacientes ms gravemente enfermos que estn siendo considerados para la hospitalizaci n, se deben ordenar pruebas adicionales para valorar la gravedad de la enfermedad. Se debe obtener un conteo de clulas sanguneas completo y diferencial. Los pacientes con neumona bacteriana suelen tener un conteo perifrico elevado de WBC y un cambio izquierdo. Cuando la neumona neumoccica se acompaa de un conteo perifrico de WBC bajo (<6 000), es ms probable que haya un resultado fatal. El hallazgo de anemia (hematcrito <30%) suele ser indicativo de enfermedad crnica, y tambin se relaciona con un peor pronstico. Tambin se debe valorar la oxigenacin en sangre. Se debe determinar la saturacin de O2 y, si hay depresin, se debe obtener una prueba de gas en sangre arterial. La acidosis sistmica (pH <7.35) y presin arterial parcial por debajo de 60 mmHg son malos signos pronsticos. Una depresin importante en la oxigenacin re eja la prdida de la funcin alveolar y la falta de oxgeno transferido a los

capilares alveolares. La sangre desoxigenada pasa del lado derecho del corazn al izquierdo, creando una desviacin siolgica de derecha a izquierda. Tambin deben valorarse otros parmetros metab licos. Un nivel de nitrgeno ureico en sangre por arriba de 30 mg/dl re eja hipoperfusin de los riones o deshidratacin (o ambas) y es un hallazgo pronstico negativo. Sodio en sangre menor a 130 meq/L re eja un aumento en la secrecin de hormona antidiurtica, como respuesta a una disminucin en el volumen intravascular, adems de una enfermedad pulmonar grave. Esta lectura es otro hallazgo pronstico negativo, adems de que tambin lo es un nivel de glucosa en sangre que excede los 250 mg/dl. Se deben extraer dos cultivos de sangre antes de que se inicien los antibiticos. Los cultivos positivos de sangre de nitivamente identi can la causa de la enfermedad. Los cultivos de sangre son positivos en 1 a 16% de los casos de neumona adquirida en la comunidad. El esputo requiere un anlisis cuidadoso y suele proporcionar claves tiles para un posible diagnostico. Con frecuencia se contaminan las muestras de esputo con bacterias y clulas de la nasofaringe, haciendo que las interpretaciones de los cultivos sean difciles. Idealmente, la adquisicin de esputo debe ser supervisada por un mdico para asegurarse de que el paciente tosa de manera profunda y expulse la muestra del rbol traqueobronquial y no slo saliva expectorante de la boca. Lo adecuado de la muestra debe determinarse por medio de un anlisis con microscopio de bajo poder de la tincin de Gram de esputo. La presencia de ms de 10 clulas epiteliales escamosas por campo de bajo poder indica una contaminacin importante desde la nasofaringe y se debe descartar la muestra. La presencia de ms de 25

PUNTOS CLAVE Sobre las pruebas sanguneas en la neumona


1. Excepto por los pacientes menores de 50 aos, sin enfermedades y con signos vitales normales, se usan varias pruebas sanguneas para valorar la gravedad de la enfermedad. 2. Un conteo de glbulos blancos perifricos menor de 6 000/mm3 en Streptococcus pneumoniae es un mal hallazgo pronstico. 3. Anemia (hematcrito <30%), nitrgeno ureico en sangre por arriba de 30 mg/dl, sodio en sangre menor a 130 meq/L y glucosa por arriba de 250 mg/dl se relacionan con un peor pronstico. 4. Oxgeno en sangre arterial por debajo de 60 mmHg y pH por debajo de 7.35 empeoran el pronstico. 5. Se deben extraer dos muestras antes de que se inicien los antibiticos; los cultivos de sangre son positivos en hasta 16% de los pacientes.

NEUMONAS AGUDAS

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PMN por campo de bajo poder y la de clulas epiteliales bronquiales proporcionan fuerte evidencia de que la muestra se origin del rbol traqueobronquial. A pesar de que se originan profundamente dentro de los pulmones, las muestras de esputo suelen contaminarse con ora normal de la garganta cuando pasan por la nasofaringe. La tincin de Gram puede ser til para diferenciar la ora normal (combinacin de bastoncillos grampositivos y gramnegativos y cocos) del patgeno agresor. Cuando predomina un solo tipo bacteriano, es probable que la bacteria sea el patgeno primario. Por ejemplo, la presencia de ms de 10 diplococos grampositivos con forma de lanceta por campo de gran aumento proporciona una fuerte evidencia de que S. pneumoniae es la causa de la neumona (casi 85% de especi cidad y 65% de sensibilidad [ gura 4.2]). Al revisar la morfologa bacteriana, el observador debe valorar lo adecuado de la decoloracin. En las regiones ideales estudiadas por medio de tinci n, el n cleo y el citoplasma deben ser gramnegativos y se debe observar una combinacin de microorganismos grampositivos y gramnegativos. Un ncleo grampositivo indica decoloracin baja, y la presencia de bacterias gramnegativas (incluidos los cocos) sugiere una decoloracin excesiva. La tincin de Gram de esputo tambin es til para valorar la respuesta in amatoria. La presencia de muchos PMN sugiere una causa bacteriana de la enfermedad; un predominio de clulas mononucleares es ms consistente con Mycoplasma, Chlamydia o infeccin viral. El cultivo de esputo es menos til que la tincin de Gram, porque la ora normal que contamina la muestra con frecuencia presenta crecimiento excesivo, lo que evita la identi cacin del patgeno real. Para reducir este crecimiento excesivo, se deben inocular rpidamente las muestras hacia el medio de cultivo. Se ha demostrado que el procesamiento rpido aumenta el alcance para S. pneumoniae. Los cultivos de esputo son falsamente negativos en casi la mitad de las ocasiones. Debido a los posibles problemas con los errores de muestreo y la incapacidad para cuanti car las bacterias con exactitud por medio del cultivo estndar, nunca se debe hacer un cultivo de esputo en ausencia de una tincin de Gram que le acompae. El cultivo es ms til para determinar las sensibilidades a los antibiticos de los posibles patgenos. La combinacin de una tincin de Gram y una prueba de sensibilidad a antibitico puede permitirle al clnico hacer ms estrecho el espectro de la cobertura antibitica, reduciendo la posibilidad de seleccionar patgenos muy resistentes. En el paciente entubado, el cultivo de esputo por s solo nunca debe ser la base para iniciar la terapia antibitica. El cultivo de esputo casi siempre es positivo, resultado que con frecuencia slo representa colonizacin y no una infeccin real (consltese el captulo 1). Se estn desarrollando mtodos adicionales para el anlisis de esputo. Se est usando la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para ampli car hebras espec cas de DNA

PUNTOS CLAVE Sobre la tincin de Gram y el cultivo de esputo


1. Lo ideal es que la recoleccin de esputo sea supervisada por un mdico. 2. Lo adecuado de la prueba se valora por medio de un anlisis con un microscopio de bajo poder: a) Ms de 10 clulas escamosas indican una contaminacin extensa con la flora oral. b) Ms de 25 leucocitos polimorfonucleares (PMN) o clulas epiteliales bronquiales (o ambos) por campo de baja magnitud indican una muestra adecuada. 3. La tincin de Gram de esputo debe realizarse en todos los pacientes gravemente enfermos con neumona. a) Se debe valorar la decoloracin para ver lo adecuado de sta. b) El predominio de un solo microorganismo sugiere que se ha encontrado el probable patgeno. c) El predominio de PMN sugiere neumona bacteriana. d) El predominio de clulas mononucleares sugiere Mycoplasma , Chlamydophila o un virus. 4. El cultivo de esputo a) Nunca debe ordenarse sin acompaarlo de una tincin de Gram. b) No debe ser la nica base del tratamiento antibitico. c) Con frecuencia representa colonizacin ms que infeccin cuando es positivo en el paciente entubado. d) Es sensible, porque puede haber crecimiento excesivo del patgeno en la flora oral. e) Es til para determinar la sensibilidad al antibitico de los patgenos identificados en la tincin de Gram.

de los patgenos. Este mtodo es muy til para identi car microorganismos que no suelen ser parte de la ora oral y que resulta difcil cultivar: L. pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y P. jirovecii. Cuando se est considerando la neumona por Legionella (consltese el anlisis espec co ms adelante en este captulo), se debe llevar a cabo un antgeno urinario para el serogrupo 1 de L. pneumophila (el serogrupo patognico ms comn). Esta prueba es moderadamente sensible y muy espec ca. Por tanto, una prueba positiva es diagnstica; sin embargo, una prueba negativa no excluye el diagnstico. Tambin hay una prueba de antgeno urinario para S. pneu-

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moniae y se recomienda como posiblemente til en adultos (80% de sensibilidad para los pacientes bactermicos, 97% de especi cidad). Esta prueba con frecuencia es positiva en nios colonizados con S. pneumoniae y, por tanto, no se recomienda para esa poblacin de pacientes. Por lo general, no se requieren procedimientos ms invasivos en la neumona adquirida en la comunidad, pero se pueden considerar en pacientes gravemente enfermos, cuando no se puede obtener una muestra adecuada de esputo. Los procedimientos invasivos, como la broncoscopia de bra ptica con cepillado o lavado protegido, se requieren con ms frecuencia en el paciente con de ciencias inmunitarias (consltese el captulo 16). La vaina que rodea el cepillo reduce, pero no elimina la contaminacin por parte de la ora oral. Se requieren cultivos cuantitativos para diferenciar una infeccin de una contaminacin, el crecimiento de ms de 103 a 104 microorganismos por milmetro indica infeccin. El lavado de un segmento de pulmn con lquido estril toma una muestra de un volumen mayor de pulmn y es muy til para diagnosticar la neumona por P. jiroveccii en los pacientes con SIDA (consltese el captulo 17). Se ha demostrado que la broncoscopia es til para diagnosticar no slo P. jiroveccii, sino tambin infecciones micobacterianas y por citomegalovirus. El uso del lavado bronquial para ayudar en el diagnstico de la neumona relacionada con el ventilador (VAP) es controversial. La contaminacin de las muestras por parte de microorganismos que colonizan el tubo endotraqueal puede llevar a una mala interpretacin de los cultivos cuantitativos. Comparadas con las muestras derivadas de la succin endotraqueal, las muestras obtenidas por broncoscopia no parecen ben cas en cuanto a la morbilidad, mortalidad o reduccin en el uso de antibiticos en la VAP. DECISIN SOBRE LA ADMISIN AL HOSPITAL EN LA NEUMONA AGUDA El Pneumonia Patient Outcome Research Team desarroll criterios tiles llamados ndice de gravedad de neumona (PSI) para valorar sta; sin embargo, ese ndice result complejo y difcil de usar. Se ha probado que un ndice ms simple llamado CURB-65 (por confusin, nitrgeno ureico, ndice respiratorio, presin sangunea, 65 aos de edad o ms) es casi igual de sensible y espec co que el PSI. Ambos ndices pueden usarse para guiar las decisiones en la admisin al pabelln del hospital o a la unidad de cuidados intensivos. Como se muestra en la gura 4.5, los pacientes con una puntuacin de 0 o 1 pueden ser tratados como pacientes externos; los que tienen un puntaje de 2 o ms requieren hospitalizacin. Por lo general, un paciente con una puntuacin de 4 a 5 requiere ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos. Tratamiento emprico Lo ms importante del tratamiento es la administracin de antibiticos (cuadro 4.3). No se debe retrasar el tratamiento

antibitico debido a las di cultades que representa la recoleccin de esputo. La terapia debe iniciarse en un per odo de 4 horas despus del diagn stico. Los retrasos ms all de este perodo se han relacionado con una mayor mortalidad. En los pacientes que requieren hospitalizacin por neumona aguda adquirida en la comunidad, se recomienda cefotaxima o ceftriaxona (cubre S. pneumoniae, H. inuenzae, S. aureus, Kebsiella spp., algunos microorganismos gramnegativos y la ora oral aerbica), combinadas con un macrlido avanzado [azitromicina o claritromicina (cubre Legionella, Mycoplasma, Chlamydia)] para la terapia emprica. Si se sospecha neumona por aspiracin, se puede aadir metronidazol. En los pacientes ambulatorios, se considera e caz un macrlido, en la forma de azitromicina o claritromicina, o una uoroquinolona respiratoria (gati oxacino, moxi- oxacino o levo oxacino), que poseen una buena activi- dad grampositiva. Han surgido preocupaciones sobre el desarrollo de resistencia a las uoroquinolonas y muchos expertos recomiendan reservar esta clase de antibiticos para los pacientes de edad avanzada con alguna enferme- dad. Estos pacientes no slo estn expuestos a las causas estndar de la neumona adquirida en la comunidad, sino tambin son sujetos a una mayor incidencia de bacilos gramnegativos que se cubren con estos agentes. No se ha estudiado de manera sistemtica la duracin apropiada del tratamiento. Para S. pneumoniae, suele tratarse a los pacientes por 72 horas despus de que estn afebriles. En el caso de las infecciones con bacterias que producen necrosis del pulmn (S. aureus, Klebsiella y anaerobios), es probable que la terapia deba continuarse por ms de 2 semanas. En general, se recomienda un tratamiento de 2 semanas para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella en el paciente con de ciencias inmunitarias. Los pacientes que estn recibiendo antibiticos intravenosos suelen cambiarse a antibiticos orales cuando su condicin clnica est mejorando, se encuentran hemodinmicamente estables, su tracto gastrointestinal est funcionando de manera normal y pueden tomar medicamentos orales. En muchos casos, estos criterios se cumplen en 3 das. Cuando sea posible, el antibitico oral debe ser de la misma clase antibitica que la preparacin oral. Si no es posible mantenerse dentro de la misma clase, entonces el agente oral debe tener un espectro de actividad similar al del agente intravenoso. La respuesta al tratamiento debe valorarse mediante un monitoreo la temperatura, la frecuencia la PaO y lade saturaci n de oxgeno, el conteo respiratoria, de glbulos 2 blancos perifricos y la frecuencia de la tos. Los cambios observados en la CXR suelen persistir por varias semanas a pesar de la mejora clnica. Aunque la CXR no es til para valorar la mejora, las placas convencionales pueden combinarse con la CT pulmonar para valorar el desarrollo de complicaciones como neumotrax, cavidades, empiema y sndrome de insu ciencia respiratoria del adulto (ARDS), y para documentar el progreso continuo de los in ltrados sin tomar en cuenta la terapia.

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Cuadro 4.3. Tratamiento emprico de la neumona, Infectious Diseases Society of America, 2003
Caractersticas de la enfermedad No hay comorbilidad No hay antibiticos previos Paciente externo Medicamento Claritromicinaa o azitromicinaa o eritromicina o doxiciclina Dosis 500 mg PO c/12 h 500 mg PO, seguidos de 250 mg PO c/24 h 500 mg c/6 h 100 mg PO c/12 h Comentarios Niveles bajos en sangre, niveles altos en macrfagos, preferibles para Haemophilus influenza La toxicidad gastrointestinal es comn Agente bacteriosttico

Neumona adquirida en la comunidad

No hay comorbilidad Antibiticos previos o residencia en un asilo

Fluoroquinolona respiratoria: gatifloxacino o levofloxacino o moxifloxacino Macrlido avanzado, adems de un antibitico -lactamasa: cefuroxima acetil o cefpodoxima o cefprozilo o amoxicilina-clavulanato

400 mg PO c/24 h 500 mg PO c/24 h Resistente al levofloxacino Se ha reportado Streptococcus pneumoniae en Canad

400 mg PO c/24 h Dosis como las anteriores 500 mg PO c/12 h 400 mg PO c/12 h 500 mg PO c/12 h 2 g PO c/12 h Dosis como las anteriores Dosis como las anteriores Dosis como las anteriores Dosis PO como las anteriores 500 mg IV c/24 h 1 g IV o IM c/24 h 1 g IV c/8 h Dosis como las anteriores Dosis como las anteriores El rgimen depende del antibitico previo Si se sospecha aspiracin, se recomienda amoxicilina o amoxicilina-clavulanato

Comorbilidad (CHF, COPD, DM, cncer, enfermedad renal) Paciente interno, pabelln mdico No hay antibiticos recientes

Macrlido avanzado Fluoroquinolona respiratoria Fluoroquinolona respiratoria Claritromicina o azitromicina o ceftriaxona o cefotaxima Macrlido avanzado, adems de un antibitico -lactmico (preferible) o una fluoroquinolona respiratoria Antibitico -lactmico IV, adems de un macrlido avanzado o una fluoroquinolona respiratoria

Paciente interno, pabelln mdico Antibiticos recientes

Paciente interno, ICU Pseudomonas no son problema

Dosis como las anteriores

(Contina)

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Cuadro 4.3. Tratamiento emprico de la neumona, Infectious Diseases Society of America, 2003 (Continuacin)
Caractersticas de la enfermedad Paciente interno, ICU Pseudomonas no son problema Medicamento Dosis Comentarios Neumona adquirida en la comunidad Piperacilina-tazobactam 4 g/0.5 g IV c/6 h o imipenem o 0.5 a 1 g IV c/6 h meropenem 1 g IV c/8 h o cefepima 1 a 2 g IV c/8 h Neumona por aspiracin Penicilina G 2 106 U IV c/4 h Clindamicina 600 mg IV c/8 h

Comunidad

Cubre la flora oral usual Ligeramente ms efectiva que la penicilina para los abscesos pulmonares

En el hospital

Ceftriaxona adems de metronidazol Fluoroquinolona respiratoria adems de metronidazol Piperacilina-tazobactam o ticarcilina-clavulanato

1 g IV c/24 h 500 mg IV c/8 h Dosis como las anteriores 500 mg IV c/8 h 3 g/0.375 g IV c/6 h 3.1 g IV c/4 a 6 h Rgimen usado por el autor Requiere gran carga de lquidos

Macrlidos avanzados. CHF = insuficiencia cardaca congestiva; COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crnica; DM = diabetes mellitus; ICU = unidad de cuidados intensivos.

Resultado En Estados Unidos, se atribuyen 45 000 muertes anuales a la neumona. En pacientes hospitalizados, la mortalidad en general va de 2 a 30%. La mortalidad por neumona y gripe es muy elevada en individuos mayores de 65 aos, provocando de 150 a 250 muertes por cada 100 000 personas al ao. La mortalidad tambin es ms alta en individuos con otras enfermedades. Se han identi cado cinco enfermedades comrbidas que tienen como resultado un aumento estadsticamente signi cativo en la mortalidad: Enfermedad neoplsica Insu ciencia Enfermedad heptica cardaca Enfermedad congestiva cerebrovascular Enfermedad renal CAUSAS ESPECFICAS DE LA NEUMONA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Se presenta una gran superposicin entre las manifestaciones clnicas de los patgenos relacionados con la neumona aguda adquirida en la comunidad. Sin embargo, las constelaciones de signos, sntomas y hallazgos de laboratorio sirven para limitar las posibilidades. Al desarrollar capacidad para enfocarse en pocos patgenos o para identi car un patgeno espec co,

los mdicos pueden predecir mejor el curso clnico de la neumona y hacer ms estrecha la cobertura antibitica. Streptococcus pneumoniae

PATOGNESIS

Las cepas patgenas de S. pneumoniae tienen una cpsula gruesa que evita que el PMN se una y bloquee la fagocitosis. Ciertos tipos capsulares (1, 3, 4, 7, 8 y 12 en adultos y 3, 6, 14, 18, 19 y 23 en nios) son responsables de casi todos los casos de neumona. El tipo 3 tiene la cpsula ms gruesa de polisacridos y es la cepa ms virulenta, que se relaciona con el peor pronstico. Las inmunoglobulinas que reconocen espec camente la cpsula pueden vincular la bacteria con la super cie de los PMN por medio de receptores Fc, permitiendo a las PMN y a los macrfagos (clasi cados como fagocitos) ingerir y matar de manera e ciente a los neumococos. El producto complementario C3b facilita la fagocitosis de las bacterias por medio del mismo mecanismo. Las inmunoglobulinas y el C3b se llaman opsoninas , que son productos que facilitan la ingestin de partculas extraas por medio de los fagocitos. Adems de la cpsula de polisacrido, S. pneumoniae posee otros factores de virulencia que facilitan la adherencia a las clulas epiteliales, resisten la fagocitosis y activan el complemento. S. pneumoniae no produce cantidades signi-

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PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento y el resultado de la neumona


1. Se debe instituir el tratamiento en las 4 horas posteriores al diagnstico. 2. Los retrasos estn relacionados con un aumento en la mortalidad. 3. El orden de atencin apropiado debe guiarse por medio de la clasificacin del CURB-65. 4. La terapia emprica depende del paciente y las caractersticas de la enfermedad: a) Paciente externo sin comorbilidad y sin antibiticos previos. sese un macrlido (azitromicina o claritromicina). Si antes se administraron antibiticos o si es un paciente de edad avanzada en un asilo, agrguese un antibitico -lactmico o sese una fluoroquinolona respiratoria. b) Paciente hospitalizado. sese una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) combinada con un macrlido (azitromicina o claritromicina). Si Pseudomonas es una preocupacin, sese piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem. c) Paciente externo con aspiracin. sese penicilina o clindamicina. d) Paciente interno con aspiracin. sese una cefalosporina de tercera generacin o una fluoroquinolona respiratoria adems de metronidazol; o sese ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam. 5. No se recomienda usar radiografas torcicas para monitorear las mejoras. (Pueden tardar muchas semanas en eliminarse.) Son tiles para documentar la enfermedad o el desarrollo de complicaciones. 6. El ndice de mortalidad va de 2 a 30%. La mortalidad es ms alta cuando el paciente tiene ms de 65 aos, enfermedad neoplsica, enfermedad heptica, insuficiencia cardaca congestiva, accidente cerebrovascular y enfermedad renal.

PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de Streptococcus pneumoniae


1. La cpsula exterior gruesa bloquea la fagocitosis. El tipo 3 tiene la cpsula ms gruesa. 2. Las inmunoglobulinas y el complemento son opsoninas importantes que permiten que los fagocitos ingieran los neumococos invasores. 3. S. pneumoniae no produce proteasa y rara vez destruye el parnquima pulmonar. 4. No cruza barreras anatmicas como las hendiduras pulmonares. 5. Las manifestaciones de la enfermedad son producidas principalmente por la respuesta inflamatoria del husped al microorganismo.

fagocitosis e ciente del microorganismo encapsulado, los pacientes con hipogammaglobulinemia y mieloma mltiple tienen un mayor riesgo de desarrollar esta infeccin, adems de los pacientes con de ciencias en el complemento (C1, C2, C3, C4). Los pacientes con infeccin por VIH tambin tienen defectos en la produccin de anticuerpos y

PUNTOS CLAVE Sobre la prevalencia de Streptococcus pneumoniae y los factores predisponentes


1. S. pneumoniae es la forma ms comn de neumona bacteriana adquirida en la comunidad. 2. El riesgo es mayor en pacientes con deficiencias en la produccin de opsoninas: a) Hipogamaglobulinemia b) Deficiencia de complemento c) Infeccin por VIH 3. La disfuncin esplnica aumenta el riesgo de bacteremia neumoccica fatal. 4. El riesgo aumenta en pacientes con enfermedades crnicas: a) Cirrosis b) Alcoholismo c) Sndrome nefrtico d) Insuficiencia cardaca congestiva e) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

cativas de proteasas, y las manifestaciones de la enfermedad son, sobre todo, consecuencia de la respuesta in amatoria del husped. Como resultado, el dao permanente en tejido es poco comn y no es frecuente la propagacin de la enfermedad a travs de las fronteras anatmicas, como las hendiduras pulmonares.

PREVALENCIA Y FACTORES QUE PREDISPONEN

S. pneumoniae sigue siendo la causa ms comn de neumona aguda adquirida en la comunidad; representa dos terceras partes de los casos en que se identi ca un patgeno espec co. Debido a que las opsoninas son necesarias para la

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PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la neumona neumoccica


1. Se pueden encontrar tres elementos clsicos: a) Surgimiento abrupto acompaado de un solo ataque de escalofros. b) Esputo del color del xido. c) Dolor pleurtico en pecho. 2. La tincin de Gram suele ser til: ms de 10 diplococos grampositivos en forma de lanceta por campo de gran aumento indican una neumona neumoccica. 3. El cultivo de esputo no es sensible; se deben colocar los especmenes rpidamente (alfa hemoltico, sensible a la optoquina). 4. Siempre deben extraerse muestras de sangre para cultivo; hasta 25% puede ser positivo. 5. Una prueba de antgeno neumoccico en orina sera til, pero puede ser positiva en pacientes que simplemente estn colonizados con Streptococcus pneumoniae . 6. Una radiografa torcica muestra un patrn lobular clsico; las efusiones pleurales pequeas son comunes, el empiema real es poco comn. Las anormalidades persisten 4 a 6 semanas despus de la cura.

presentan una mayor incidencia de infeccin neumoccica. Los pacientes con disfuncin esplnica tienen un mayor riesgo de sepsis devastadora por S. pneumoniae debido a que el bazo juega un papel vital en la eliminacin de esta bacteria del ujo sanguneo, sobre todo en ausencia de un anticuerpo capsular antineumoccico espec co. Otras enfermedades crnicas, incluidos la cirrosis, el sndrome nefrtico, la insu ciencia cardaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y el alcoholismo, tambin se relacionan con un mayor riesgo de infeccin neumoccica.

CARACTERSTICAS CLNICAS NICAS

Por lo general, la neumona neumoccica tiene un surgimiento muy abrupto que comienza con un solo episodio de escalofros grave. Debido a que la invasin por S. pneumoniae del pulmn conduce a la fuga capilar de sangre hacia el espacio alveolar, el esputo puede adquirir un color oxidado. Adems, la infeccin neumoccica con frecuencia infecta el pulmn perifrico y se propaga rpidamente hacia la pleura. Como resultado, el dolor pleurtico en pecho es una queja comn.

aumento y predominio de diplococos grampositivos con forma de lanceta sugieren el diagnstico ( gura 4.2 B). El hallazgo de neumococos dentro del citoplasma de un PMN apoya en gran medida el diagnstico de una infeccin invasiva. Cultivo de esputo: S. pneumoniae es catalasa negativo, soluble en bilis y, al igual que S. viridans, muestra hemlisis alfa (verde) en una lmina de sangre con agar. La predisposicin de la ora oral normal, en particular S. viridans, para crecer de manera excesiva a menudo inter ere con la identi cacin de S. pneumoniae. El disco de optoquina inhibe el crecimiento de S. pneumoniae, pero no el de S. viridans, y esta prueba se usa para diferenciar los dos microorganismos. Surge otro problema con el cultivo de esputo debido a que S. pneumoniae puede estar presente en la ora oral normal hasta en 60% de las personas saludables. Un cultivo de esputo positivo en ausencia de una tincin de Gram positiva o un cultivo positivo de sangre simplemente puede representar una contaminacin del esputo con saliva. Cultivos de sangre: algunos informes revelan que 25% de los pacientes con neumona neumoccica desarrollan cultivos de sangre positivos; sin embargo, el denominador que se requiere para calcular este porcentaje no est determinado. Incluso en ausencia de una tincin de Gram de esputo positiva, un cultivo de sangre positivo combinado con los sntomas y hallazgos de una CXR apropiados se interpretan como una infeccin real. Existe una prueba de orina para el antgeno polisacrido neumoccico disponible y es positivo en 80% de los adultos con bacteremia. Radiografa torcica: la CXR suele revelar una sola rea de in ltracin que abarca uno o ms segmentos de un solo lbulo. La afectacin de todo el lbulo es menos comn. Este microorganismo respeta el con namiento de las hendiduras del pulmn y rara vez se extiende ms all de estos lmites, lo que explica el patrn radiolgico lobular clsico ( gura 4.2 A). En algunos casos se encuentran broncogramas areos. Este hallazgo radiolgicos se debe a que los alvolos se llenen con lquido in amatorio y que delineen los bronquios que contienen aire. Cuando se encuentran, los broncogramas se relacionan con una mayor incidencia de bacteremia. Se puede detectar lquido pleural en hasta 40% de los casos. En casi todos ellos, el volumen de lquido es muy pequeo para una muestra por toracentesis, y si el tratamiento antibitico es adecuado, slo un pequeo porcentaje procede a desarrollar un empiema real. La mejora radiolgica de la neumona neumoccica es lenta. A pesar de la disminucin rpida de la ebre y de la resolucin de todos los sntomas, los cambios radiolgicos con frecuencia persisten durante 4 a 6 semanas. Si el paciente est mejorando clnicamente, no se recomienda la CXR de seguimiento durante este perodo.

DIAGNSTICO

Tincin de Gram de esputo: el anlisis cuidadoso del esputo lo realiza mejor un mdico con amplios conocimientos. Las reas con un nmero importante de PMN por campo de gran

TRATAMIENTO Y RESULTADO

A principio de la era antibitica, S. pneumoniae era muy sensible a la penicilina [concentracin inhibitoria mnima (MIC) <0.06 g/ml]. Sin embargo, desde nales de 1990,

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los aislados en Estados Unidos se han vuelto cada vez ms resistentes, 40% muestra resistencia intermedia (MIC = 0.1-1 g/ml), y un pequeo porcentaje muestra resistencia de alto nivel (MIC >2 g/ml). En algunas reas de Europa y Sudamrica, se han observado porcentajes mayores de cepas resistentes. En Holanda y Alemania, donde hay un uso estrictamente limitado como cuidado estndar, la prevalencia de las cepas resistentes es ms baja. En la actualidad, muchas cepas intermedias siguen siendo sensibles a las cefalosporinas de tercera generacin, ceftriaxona y cefotaxima (MIC <1 g/ml); sin embargo, la resistencia a estos antibiticos est aumentando. Para las cepas medianamente resistentes, la amoxicilina es ms activa que la penicilina VK y, por tanto, la amoxicilina es el antibitico oral preferido. Debido a que la resistencia a la penicilina es resultado de una disminucin en la a nidad de las protenas de unin de la penicilina, la resistencia intermedia (pero no la de alto nivel) puede superarse elevando la concentracin de penicilina. Con excepcin del SNC, donde la barrera sangre-cerebro limita la penetracin del antibitico, las dosis estndar de penicilina son efectivas para curar infecciones que se atribuyen a neumococos medianamente resistentes. La resistencia a la penicilina suele relacionarse con la resistencia a muchas otras clases de antibiticos, incluidos las tetraciclinas, los macrlidos y la clindamicina. El imipenem tampoco es activo contra las cepas muy resistentes. Las uoroquinolonas respiratorias que poseen una buena actividad grampositiva (levo oxacino, gati oxacino, moxi oxacino) y la vancomi- cina suelen tener una excelente actividad contra todas las cepas resistentes. Recientemente se han reportado muchos casos de neumona que se atribuye a S. pneumoniae resis- tente al levo oxacino; sin embargo, el porcentaje general de cepas neumoccicas que son resistentes a las uoroquinolo- nas sigue siendo bajo.

PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento, el resultado y la prevencin de la neumona neumoccica


1. Un porcentaje importante de Streptococcus pneumoniae es resistente a la penicilina: a) de 25 a 35% son medianamente resistentes (MIC = 0.12-1 g/ml). b) un porcentaje menor muestra resistencia de alto nivel (MIC >2 g/ml). 2. La penicilina o la ampicilina sigue siendo el tratamiento a elegir para las cepas sensibles a la penicilina. 3. Se usa penicilina parenteral de dosis elevada, una cefalosporina de tercera generacin o una amoxicilina oral para las cepas de sensibilidad intermedia, excepto para la meningitis. 4. Se usa una fluoroquinolona respiratoria (gatifloxacino, moxifloxacino, levofloxacino) para las cepas de resistencia de alto nivel. Se deben evitar las fluoroquinolonas en la meningitis, y cubrir con vancomicina. 5. La mortalidad es casi de 5%; el pronstico es peor en infantes y en pacientes de edad avanzada de 65 aos de edad, y para los que padecen neumona multilobular tipo 2 o 3, bacteremia o meningitis, o ictericia, o mujeres embarazadas, personas con enfermedades subyacentes o con intoxicacin por alcohol. 6. La vacuna neumoccica 23-valente es segura y eficaz. Se debe administrar a pacientes mayores de 65 aos, con enfermedades crnicas y que son asplnicos, tienen deficiencias inmunitarias o son alcohlicos.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

Para conocer las dosis de los medicamentos aqu analizados, vase el cuadro 4.3. En el caso de las cepas sensibles a la penicilina, la penicilina G o la amoxicilina sigue siendo el tratamiento preferido. La ceftriaxona tambin es efectiva. Si el paciente no mejora en 48 horas, se debe considerar la posibilidad de una cepa resistente, y se recomienda la cobertura con una uoroquinolona respiratoria. Para casos en que se sospecha meningitis, no se debe usar una uoroquinolona debido a la mala penetracin en el lquido cefalorraqudeo, y el paciente debe ser cubierto con vancomicina. En el paciente alrgico a la penicilina, se puede usar una uoroquinolona respiratoria. Antes de la era antibitica, el ndice de mortalidad por neumona neumoccica era de 20 a 40%. En la era antibitica, el ndice de mortalidad se redujo a casi 5%. El pronstico se ve in uido de manera adversa por 1. La edad (los pacientes mayores de 65 aos y los infantes tienen los peores resultados). 2. Retraso en el tratamiento. 3. Infeccin con tipo capsular 2 o 3.

4. Implicacin de ms de un lbulo pulmonar. 5. Conteo de WBC menor a 6 000/mm3. 6. Bacteremia, choque o desarrollo de meningitis. 7. Ictericia. 8. Embarazo. 9. Presencia de otras enfermedades (cardiopata, cirrosis, diabetes). 10. Intoxicacin alcohlica.

PREVENCIN

A pesar del uso de antibiticos, no ha cambiado la mortalidad durante las primeras 36 horas de hospitalizacin. Para prevenir la mortandad temprana y reducir la incidencia de infeccin por S. pneumoniae (tanto las cepas sensibles a la penicilina como las resistentes a la penicilina) se recomienda la vacuna para todos los pacientes con enfermedades crnicas o los mayores de 65 aos.

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

La generacin de anticuerpos espec cos dirigidos contra la pared celular bacteriana con ere, previene y reduce la gravedad de la enfermedad. Hay una vacuna polivalente que contiene antgenos para 23 tipos capsulares disponible y es efectiva (casi 60% de reduccin de la bacteriemia en los adultos con una buena inmunidad). La e cacia disminuye con la edad y no es medible en pacientes con de ciencias inmunitarias. La vacuna ha probado ser segura y barata, y se debe usar ampliamente. Haemophilus influenzae H. inuenzae grupo B y sin tipo pueden producir neumona adquirida en la comunidad. La infeccin con H. inuenzae sin tipo es ms comn en las personas de edad avanzada y en los fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. El surgimiento de los sntomas tiende a ser ms insidioso que el observado con S. pneumoniae, pero los cuadros clnicos son indiferenciables. Una CXR puede mostrar in ltrados lobulares o en forma de parche y la tincin de Gram de esputo revela microorganismos cocobacilares pleomr cos gramnegativos. Debido a su pequeo tamao y color, que es similar al material en segundo plano, H. inuenzae puede ser omitida por un diagnosticador inexperto. Para el paciente que requiere hospitalizacin, se recomienda ceftriaxona o cefotaxima intravenosa. Para el tratamiento con antibiticos orales, la amoxicilina-clavulanato es efectiva. Sin embargo, otros antibiticos orales, incluidos el trimetoprim-sulfametoxazol, los macrlidos ms nuevos (azitromicina y claritromicina), las uoroquinolonas y las cefalosporinas de espectro extendido (cefpodoxima, ce xima) tambin son activas contra este microorganismo.

PUNTOS CLAVE Sobre la neumona por Haemophilus influenzae


1. Este pequeo cocobacilo gramnegativo, pleomrfico es aerbico. Puede confundirse con el material de segundo plano en la tincin de Gram. 2. Las cepas sin tipo son ms comunes en las personas mayores y en fumadores con COPD. 3. Clnicamente, Haemophilus influenzae es similar a S. pneumoniae, con un surgimiento un poco ms lento. 4. Se debe usar ceftriaxona o cefotaxima para tratar a los pacientes hospitalizados. Hay varios regmenes orales tiles para los pacientes externos (amoxicilina-clavulanato, macrlidos ms recientes, fluoroquinolonas y cefalosporinas de espectro extendido).

Staphylococcus aureus Por fortuna, la neumona adquirida en la comunidad que se atribuye a S. aureus es poco comn. El factor ms comn que predispone a ella es una infeccin anterior de gripe. Un aumento en la incidencia de neumona por S. aureus con frecuencia es un indicador del surgimiento de una epidemia de gripe. La neumona por S. aureus es tambin ms comn en personas que usan drogas y en pacientes con SIDA, relacionado con la neumona por P. jirovecii. En pocas comunidades, se ha descrito neumona por S. aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad (cMRSA) adems de S. aureus sensible a la meticilina (MSSA). Las manifestaciones clnicas de esta infeccin son similares a otras formas de neumona bacteriana. Sin embargo, la enfermedad con frecuencia es grave, relacionada con una ebre alta y una respuesta lenta a la terapia convencional. Una CXR puede mostrar in ltrados en forma de parche u opacidades difusas densas. S. aureus produce varias proteasas que le permiten a esta bacteria cruzar fcilmente las hendiduras pulmonares y afectar simultneamente varios segmentos pulmonares. Esta afectacin ms amplia explica el patrn tpico de la bronconeumona en la CXR ( gura 4.3 A). La propagacin rpida y la destruccin agresiva del tejido tambin explican la mayor tendencia de S. aureus a formar abscesos pulmonares e inducir un neumotrax. La propagacin de esta infeccin hacia el espacio pleural puede tener como resultado un empiema (observado en 10% de los pacientes). La tincin de Gram de esputo revela lminas de PMN y abundancia de cocos grampositivos en grupos o ttradas ( gura 4.3 B), y en el cultivo crece fcilmente S. aureus. Es posible que los cultivos de sangre tambin sean positivos. El tratamiento a elegir para MSSA es una dosis elevada de nafcilina u oxacilina intravenosa. Para la neumona MRSA, por lo general se recomienda vancomicina. La dosis de vancomicina debe ajustarse para mantener el nivel menor a 15 a 20 g/ml para asegurar los niveles teraputicos en el pulmn. La linezolida es una opcin costosa que tiene la misma e cacia.

PUNTOS CLAVE Sobre la neumona por Staphylococcus aureus


1. Estos grandes cocos grampositivos aerbicos forman ttradas y grupos. 2. Con mayor frecuencia, esta enfermedad se presenta despus de la gripe y se observa en pacientes con SIDA y que abusan de drogas IV. 3. La bronconeumona destructiva se complica con a) abscesos pulmonares b) neumotrax y c) empiema

NEUMONAS AGUDAS

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A Figura 4.3. Neumona por Staphylococcus aureus: A. La radiografa torcica muestra una bronconeumona clsica (Cortesa del Dr. Pat Abbitt, University of Florida), y B. La tincin de Gram de esputo muestra cocos grampositivos en costras o ttradas. Vase la imagen a color en la lmina 1.

Legionella pneumophila Las especies de Legionella son bacilos gramnegativos que se encuentran en todo el ambiente, el agua estancada y el suelo. La infeccin es con ms frecuencia resultado de la inhalacin de gotas de agua contaminada con Legionella. Las torres de enfriamiento o las cabezas de las regaderas son las responsables ms comunes de la aerolizacin de agua contaminada. Con menor frecuencia, la infeccin nosocomial ha sido resultado del uso de agua entubada no esterilizada en los dispositivos de terapia respiratoria. Las epidemias de neumona por Legionella tambin se han relacionado con la excavacin del suelo. Los pacientes con de ciencias inmunitarias, los fumadores y las personas de edad avanzada son ms susceptibles a esta infeccin. Clnicamente, la infeccin por Legionella produce sntomas tpicos de otras neumonas agudas adquiridas en la comunidad, incluidas ebre alta, tos, mialgias y di cultades respiratorias. Comparada con otras neumonas bacterianas, la tos slo suele producir cantidades escasas de esputo. Se encuentran sntomas gastrointestinales, confusin y cefalea con ms frecuencia en pacientes con Legionella. Los hallazgos de laboratorio son similares a los de las neumonas agudas. El nico hallazgo distintivo puede ser la hiponatriemia, que se observa en casi una tercera parte de los pacientes. Una CXR con frecuencia muestra neumona lobular. En el husped con de ciencias inmunitarias, se pueden observar lesiones cavitarias. Por lo general, tambin se encuentran pequeas efusiones pleurales.

El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, debido a que la tincin de Gram de esputo slo revela clulas in amatorias agudas. Debe alertarse al laboratorio de microbiologa sobre la posible presencia de especies de Legionella para asegurarse de que las muestras de esputo se cultiven en un agar con extracto de levadura amortiguado con carbn al que se le agregan antibiticos supresores. Legionella tambin puede identi carse por medio de una tincin directa de anticuerpos uorescentes, aunque la sensibilidad de esta tcnica es baja (30 a 50%). La ampli cacin del DNA de Legionella a partir de las muestras de esputo por PCR est disponible en ciertos laboratorios de referencia, pero no comercialmente. Para el serogrupo 1 de L. pneumophila, la causa ms comn de neumona por Legionella en Estados Unidos (>80% de los casos), se dispone comercialmente de una prueba muy sensible y de antgeno urinario espec co. El antgeno se excreta de forma temprana en la enfermedad y persiste por varias semanas. Para la enfermedad leve, se puede usar un macrlido oral, una uoroquinolona o una tetraciclina. Sin embargo, en la enfermedad ms grave, se recomiendan dosis elevadas de azitromicina o uoroquinolona (cipro oxacino o levo oxacino) intravenosa. En los pacientes de trasplante, se pre ere una uoroquinolona porque los macrlidos inter-

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

PUNTOS CLAVE Sobre la neumona por Legionella


1. Estas bacterias aerbicas gramnegativas no absorben bien la tincin de Gram. 2. Se encuentra en el suelo y el agua estancada. Se aeroliza por medio de torres de enfriamiento y cabezas de regadera. Tambin se contrae tras la excavacin del suelo. 3. Las personas de edad avanzada, los fumadores y los pacientes con deficiencias inmunitarias estn en mayor riesgo. 4. Similar a otras neumonas agudas. Entre algunas de sus caractersticas de cierta forma nicas se incluyen a) produccin mnima de esputo b) confusin y cefalea c) sntomas gastrointestinales y d) hiponatriemia 5. Entre las tcnicas diagnsticas se incluyen a) cultivo en un agar con extracto de levadura amortiguado con carbn b) tincin directa de anticuerpos fluorescentes (baja sensibilidad) c) reaccin en cadena de la polimerasa (an es experimental), y d) antgeno urinario a serotipo I (causa 80% de las infecciones), que es sensible y especfico y persiste por varias semanas. 6. La azitromicina y la fluoroquinolona son los tratamientos a elegir. En los pacientes de trasplante, se prefieren las fluoroquinolonas. La mortalidad es alta: de 16 a 50%.

inmunitarias, la terapia debe prolongarse por 14 a 21 das para evitar una recada. La mortalidad es alta en la neumona legionelosa, siendo de 16 a 30% en la enfermedad adquirida en la comunidad y de hasta 50% en los pacientes hospitalizados. Neumona atpica El surgimiento de las formas atpicas de neumona tiende a ser subagudo, y los pacientes reportan 10 das de sntomas antes de buscar atencin mdica. La neumona atpica se relaciona con una tos seca y las manifestaciones clnicas tienden a ser menos graves. Es importante recordar que se presenta una superposicin signi cativa en las manifestaciones clnicas de este grupo de infecciones y que las formas ms tpicas de neumona se relacionan con una produccin purulenta de esputo.

Mycoplasma pneumoniae es una de las causas ms frecuentes de neumona andante . Esta infeccin se observa, sobre todo, en pacientes menores de 40 aos; es una causa poco comn de neumona en los individuos de edad avanzada. La enfermedad se da por estaciones del ao, la mayor incidencia de Mycoplasma se observa a nales de verano y principios de otoo. La irritacin en garganta suele ser un sntoma promi- nente y se observa miringitis ampular en 5% de los casos. La presencia de esta anormalidad sugiere, en gran medida, Mycoplasma. La traqueobronquitis tiene como resultado una tos entrecortada que con frecuencia es peor en la noche y per- siste durante varias semanas. El examen fsico puede revelar estertores hmedos, pero lo clsico es que las anormalidades radiolgicas son ms extensas de lo que predice el examen. Los hallazgos en la CXR constan de in ltrados con forma de parche unilaterales o bilaterales en el lbulo inferior, con una distribucin bronquial. El curso clnico suelen ser benigno. La ebre, el malestar y la cefalea suelen resolverse en una a 2 semanas, pero la tos puede persistir por 3 a 4 semanas. El conteo de WBC perifrico tiende a ser menor a 10 000. La tincin de Gram de esputo y el cultivo slo revelan ora oral normal y una respuesta in amatoria moderada. El diagnstico se realiza por medio de los antecedentes y las manifestaciones clnicas. Los antecedentes epidemiolgicos de contacto con una persona que tiene sntomas similares tienen una utilidad particular. En la actualidad, no hay una prueba de nitiva disponible. Se ha demostrado que la PCR de esputo es sensible y espec ca, pero esta prueba no est comercialmente disponible. Los valores de aglutinina fra mayores de 1:64 apoyan el diagnstico y se correlacionan con la gravedad de los sntomas pulmonares, pero no tienen un costo adecuado. Los valores de anticuer- pos de jacin complementarios comienzan a elevarse de 7 a 10 das despus del surgimiento de los sntomas. Debido a que hoy en da no hay una prueba diagnstica con able y rpida disponible, la terapia suele ser emprica. El tratamiento a elegir es un macrlido o una tetraciclina; se puede administrar una uoroquinolona, como opcin. Se pre ere la azitromicina cuando se sospecha la presencia de Mycoplasma y un tratamiento estndar de 5 das es efectivo en casi todos los casos. Chlamydia pneumoniae (agente respiratorio agudo de Taiwn) es otra causa importante de neumona atpica. Este patgeno es una causa comn de neumona adquirida en la comunidad, representa 5 a 15% de los casos. La enfermedad se presenta espordicamente y se presenta de forma similar a Mycoplasma, con irritacin en la garganta, ronquera y cefalea adems de tos seca. Los hallazgos radiolgicos tambin son similares a los de Mycoplasma. No se dispone ampliamente de una prueba diagnstica rpida, y el tratamiento es emprico. Una tetraciclina se considera el tratamiento a elegir, pero los macrlidos y las uoroquinolonas tambin son efectivos. El ltimo grupo principal de microorganismos que causan neumona atpica son los virus respiratorios: gripe A y B, adenovirus, virus de la paragripe y virus sincitial respiratorio. Este ltimo infecta principalmente a nios

NEUMONAS AGUDAS

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PUNTOS CLAVE Sobre la neumona atpica


1. Estas enfermedades tienden a mostrar un inicio subagudo. 2. La tos es seca. 3. La enfermedad a veces es menos grave que en otras neumonas adquiridas en la comunidad: neumona andante. 4. Los hallazgos en una radiografa torcica suelen ser peores que los hallazgos fsicos. 5. Las tres causas principales son: a) Mycoplasma pneumoniae. b) Chlamydophila pneumoniae. c) Virus respiratorios: gripe, adenovirus, paragripe y virus sincitial respiratorio. 6. Existen pruebas rpidas disponibles para la gripe, pero no para Mycoplasma o Chlamydia. 7. Se recomienda el tratamiento con un macrlido o una tetraciclina. Si se diagnostica gripe, adminstrese amantadina, ranitidina o un inhibidor de la neuraminidasa en las 48 horas posteriores al surgimiento.

Figura 4.4. Empiema despus de una neumona por


aspiracin. La CT muestra una efusin pleural grande en la parte derecha, adems de lesiones cavitarias redondas y discretas en el parnquima pulmonar de los lbulos inferiores izquierdo y derecho. (Cortesa del Dr. Pat Abbitt, University of Florida).

pequeos, personas de edad avanzada y al husped con de ciencias inmunitarias. Todos estos virus pueden presentarse con tos seca, malestar y ebre. Los hallazgos de la auscultacin son mnimos y, por lo general, se observan in ltrados en el lbulo inferior en la CXR. El laboratorio de virologa clnica puede hacer cultivos de cada uno de estos virus a partir de esputo o un exudado nasofarngeo. Hay pruebas rpidas comerciales (10 a 20 minutos) disponibles para detectar la gripe. Estas pruebas tienen una sensibilidad de 57 a 77% y pueden distinguir entre los tipos A y B. Si se diagnostica el virus de gripe A, se recomienda el tratamiento temprano del virus con amantadina o rimantadina. Tambin hay inhibidores de la neuraminidasa y estos agentes tienen actividad contra las gripes A y B. La vacuna contra la gripe es segura y e caz y debe administrarse anualmente de octubre a principios de noviembre en pacientes mayores de 65 aos, en individuos con otras enfermedades graves, residentes de asilos y trabajadores del rubro de la salud (consltese el captulo 15). Neumona por aspiracin

CASO 4.2
Un hombre blanco de 35 aos de edad llega a la sala de urgencias quejndose de un dolor en el lado izquierdo del

pecho durante los 4 das anteriores. Haba comenzado a beber grandes cantidades de alcohol 8 das antes. Recordaba vagamente haberse desmayado por lo menos en dos ocasiones. Desarroll tos persistente, que produca esputo verde, 4 das antes de su admisin. En ese momento, tambin empez a experimentar un dolor en el lado izquierdo del pecho en las inspiraciones profundas (dolor pleurtico). Al principio, estos dolores eran dbiles; sin embargo, en los siguientes das, fueron cada vez ms agudos. El examen fsico mostr una temperatura de 38C y una frecuencia respiratoria de 42 respiraciones por minuto. Era un hombre desprolijo, con un aspecto mayor al de su edad, que respiraba superficial y rpidamente, y que tena un dolor inminente. La revisin de la garganta revel un buen reflejo farngeo, caries dentales extensas, muchas piezas dentales flojas, gingivitis grave, mal aliento y esputo maloliente. Se observ una disminucin del desplazamiento del pulmn derecho y el campo del pulmn inferior derecho mostraba matidez ante la percusin. Los sonidos broncovesiculares respiratorios se oan difusamente (sonidos respiratorios inspiratorios y espiratorios de igual duracin); hmedos, se escuchaban estertores medios en los campos pulmonares inferior derecho e izquierdo. Tambin se escuchaba egofona y murmullos pectorales en estas reas. Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de 50%; un conteo de WBC de 21 400/mm3, con 79% de PMN, 7% de bandas, 1% de linfocitos y 13% de monocitos. Los

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

gases sanguneos mostraron pH de 7.46, PaO2 de 56 mmHg y PaCO2 de 36 mmHg. La tincin de Gram de esputo revel muchos PMN y una mezcla de cocos grampositivos, adems de bastoncillos grampositivos y gramnegativos. Una CXR mostr un infiltrado denso del lbulo inferior derecho. Mientras estaba bajo antibiticos, este paciente sigui quejndose de dolor en el pecho y desarroll una disminucin en los sonidos respiratorios en el lbulo inferior derecho relacionados con matidez a la percusin. La CXR y la CT repetidas mostraron efusin pleural derecha grande (vase la figura 4.4 A) y la toracentesis revel ms de 100 000 PMN/mm 3, pH de 7.0 en el lquido pleural y protenas totales de 3.4 mg/ml. La tincin de Gram mostr una mezcla de cocos grampositivos y bastoncillos grampositivos y gramnegativos.

La necrosis de tejido es comn en esta infeccin, lo que tiene como resultado la formacin de abscesos pulmonares. Con frecuencia, la infeccin se propaga a la pleura, lo que resulta en dolor pleurtico en pecho, como el que se experimentaba en el caso 4.2. Se pueden desarrollar efusiones pleurales llenas de bacterias y PMN, como se observ en este caso. A las efusiones que contienen bacterias y un gran nmero de PMN se les llama empiemas. La necrosis del recubrimiento pleural y el parnquima pulmonar pueden tener como resultado la formacin de una fstula que va de los bronquios al espacio pleural. El desarrollo de una fstula broncopleural prolonga la hospitalizacin y, al nal, tal vez requiera reparacin quirrgica.

DIAGNSTICO

Se debe sospechar una neumona por aspiracin en pacientes con antecedentes recientes de conciencia deprimida y los que presentan un mal re ejo farngeo o uno anormal de deglucin. El paciente de edad avanzada que ha sufrido un accidente vascular es particularmente susceptible a la aspiracin. En el caso 4.2, el alto consumo de alcohol del paciente conduca a una conciencia deprimida. Tres sntomas importantes estn relacionados con la aspiracin: 1. Neumonitis por quemadura qumica. La aspiracin de contenidos cidos del estmago puede llevar a la quemadura qumica del parnquima pulmonar. La aspiracin de grandes cantidades de lquido puede tener como resultado una opacidad inmediata de grandes volmenes de pulmn. El dao cido hace que los capilares pulmonares tengan fuga de lquido, que liberen citocinas y permiten la infiltracin de PMN. En algunos pacientes, se desarrolla edema pulmonar cardiognico o ARDS. El surgimiento de los sntomas ocurre inmediatamente despus de la aspiracin. 2. Obstruccin bronquial resultante de la aspiracin de partculas de comida. La inhalacin de partculas slidas tiene como resultado la obstruccin mecnica e interfiere con la ventilacin. De inmediato, el paciente se vuelve taquipneico. Neumona resultante de una mezcla de ora oral 3. anaerobia y aerobia. Esta forma de neumona se desarrolla varios das despus de la aspiracin de ora oral. Los pacientes con gingivitis grave tienen conteos ms altos de colonia bacteriana en la boca, y aspiran un inculo de microorganismos ms alto, aumentando la probabilidad de neumona sintomtica. En el caso 4.2 se mostraba una mala higiene dental y gingivitis grave que predisponan a la forma de neumona posterior. Con frecuencia, el esputo tiene olor putrefacto como resultado de un nmero alto de anaerobios.

Con frecuencia, el esputo tiene mal olor como resultado de los altos nmeros de bacterias anaerobias. La tincin de Gram de esputo revela muchos PMN y una mezcla de microorganismos grampositivos y gramnegativos. En el cultivo de esputo suele crecer ora oral normal. Cuando se presenta aspiracin en el paciente hospitalizado, la boca suele estar colonizada con microorganismos gramnegativos ms resistentes, adems de S. aureus. En estos pacientes, se puede observar un predominio de bastoncillos gramnegativos o cocos grampositivos en grupos en la tincin de Gram, y bastoncillos gramnegativos, o se puede cultivar S. aureus a partir del esputo. Una CXR revela in ltrados en los segmentos pulmonares dependientes. Cuando se presenta aspiracin en posicin

PUNTOS CLAVE Sobre la neumona por aspiracin


1. Puede presentarse en casos de prdida de la conciencia, mal reflejo farngeo o dificultad para deglutir. 2. Hay tres formas de aspiracin: a) La aspiracin de contenidos gstricos que conduce a la quemadura pulmonar y el edema pulmonar no cardiognico. b) La aspiracin de un objeto obstructor produce atelectasia e insuficiencia respiratoria inmediata. c) La aspiracin de flora oral, cuando se relaciona con mala higiene dental y una mezcla de aerobios y anaerobios orales, puede producir esputo con mal olor y, con el tiempo, a los abscesos pulmonares y el empiema. La aspiracin adquirida en el hospital produce neumona gramnegativa y por Staphylococcus aureus. 3. El tratamiento depende del tipo de enfermedad: a) Penicilina o clindamicina para la infeccin adquirida en la comunidad. b) Cefalosporina de tercera generacin y metronidazol para la infeccin adquirida en el hospital. c) Broncoscopia para los objetos extraos obstructores.

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erguida, los lbulos inferiores suelen verse afectados, el lbulo inferior derecho con ms frecuencia que el izquierdo. Esta diferencia tiene una explicacin anatmica. El bronquio derecho se divide a partir de la trquea en un ngulo ms recto que la rami cacin bronquial principal izquierda, aumentando la probabilidad de que el material uya hacia el pulmn derecho. Cuando se presenta la aspiracin en decbito, por lo general se vuelven opacos los segmentos superiores de los lbulos inferiores o los posteriores de los lbulos superiores.

TRATAMIENTO

La clindamicina o la penicilina son una cobertura antibitica efectiva para la neumona por aspiracin adquirida en la comunidad, debido a que ambas matan ora oral aerobia y anaerobia (cuadro 4.3). En casos en que se desarrollan abscesos pulmonares, se ha probado que la clindamicina es ligeramente superior. En la aspiracin nosocomial, por lo general se recomienda una cobertura ms amplia con una cefalosporina de tercera generacin combinada con metronidazol. Como opcin, se puede usar una penicilina semisinttica combinada con un inhibidor de -lactamasa (ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam) o una carbapenema (imipenem o meropenem). Si se sospecha la aspiracin de un cuerpo extrao, se requiere una broncoscopia para retirar el material extrao del rbol traqueobronquial. Causas menos comunes de la neumona adquirida en la comunidad

sobre todo en pacientes con mala higiene oral. La enfermedad es, con ms frecuencia, provocada por Actinomyces israelii. A menudo, la infeccin pulmonar por actinomicosis es indolora y lentamente progresiva. Las lesiones parenquimales pulmonares suelen relacionarse con la infeccin pleural, lo que tiene como resultado un engrosamiento de la pleura y empiema. Este microorganismo puede atravesar los planos de la fascia. La supuracin espontnea de un empiema a travs de la pared torcica debe sugerir de manera enftica la posibilidad de actinomicosis. Con frecuencia se encuentran grnulos de sulfuro en el exudado purulento: constan de grupos de lamentos rami cados de Actinomyces. La tincin de Gram revela formas rami cadas que son dbilmente grampositivas. Estas formas pueden diferenciarse de Nocardia por medio de tincin modi cada de bacilos cido-alcohol resistentes (AFB); Actinomyces no es cido-alcohol resistente y Nocardia s lo es. Se debe cultivar el microorganismo bajo condiciones anaerbicas; crece lentamente y las colonias suelen requerir un mnimo de 5 a 7 das para ser identi cadas. El crecimiento puede tomar hasta 4 semanas. Se recomiendan dosis elevadas de penicilina intravenosa (18 a 24 106 U diarias) por 2 a 6 semanas, seguidas de terapia con penicilina oral por 6 a 12 meses. La terapia debe continuarse hasta que se resuelvan todos los signos y sntomas de la infeccin activa. Otros de los antibiticos usados con xito para tratar la actinomicosis son la eritromicina, las tetraciclinas y la clindamicina.

PUNTOS CLAVE Sobre la nocardiosis


1. Nocardia son bacterias grampositivas ramificadas, aerbicas, de lento crecimiento, cido-alcohol modificadas. 2. Es un microorganismo que suele encontrarse en el suelo. 3. La inhalacin de partculas del suelo lleva a la neumona. 4. El microorganismo infecta a a) pacientes con deficiencias inmunitarias (que provocan diseminacin de la enfermedad en el SIDA), b) huspedes normales y c) pacientes con proteinosis alveolar 5. La infeccin pulmonar conduce a bacteremia y al absceso cerebral que puede parecerse al carcinoma pulmonar metastsico. 6. Alerta al clnico microbilogo a usar medios selectivos y a mantener los cultivos. 7. El tratamiento debe prolongarse. Dosis elevada de trimetoprim-sulfametoxazol parenteral al menos durante 6 semanas, seguido de un tratamiento oral por 6 a 12 meses.

ACTINOMICOSIS

Las especies de Actinomyces son bastoncillos grampositivos microaer los o anaerobios que pueden ser parte de la ora polimicrobiana relacionada con la neumona por aspiracin,

PUNTOS CLAVE Sobre la actinomicosis


1. Estas bacterias grampositivas ramificadas son microaerfilas o anaerobias, de lento crecimiento, modificadas cido-alcohol no resistentes. 2. La infeccin se relaciona con una mala higiene oral. 3. Es una infeccin con progreso lento, atraviesa los planos de la fascia, provoca efusiones pleurales y fstulas, forma grnulos de sulfuro. 4. Alerta al mdico microbilogo a mantener los cultivos anaerbicos. 5. El tratamiento debe prolongarse: dosis elevadas de penicilina intravenosa por 2 a 6 semanas, seguida de 6 a 12 meses de penicilina oral.

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

NOCARDIOSIS

Nocardia es una bacteria lamentosa grampositiva aerbica que con frecuencia se debe diferenciar de Actinomyces. La Nocardia por lo general est en el ambiente, crece en el suelo, en la materia orgnica y el agua. La neumona se presenta como consecuencia de la inhalacin de partculas del suelo. El nmero de especies que producen la enfermedad humana es grande e incluye N. abscessus, N. brevicatena/paucivorans compleja, N. nova compleja, N. transvalensis compleja, N. farcinica, N. asteroides compleja, N. brasiliensis y N. pseudobrasiliensis. La infeccin se desarrolla con ms frecuencia en pacientes con de ciencias inmunitarias; sin embargo, 30% de los casos se presenta en individuos normales. Los pacientes con SIDA, trasplante de rganos, alcoholismo y diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar nocardiosis. Adems de la enfermedad pulmonar, es ms probable que estos pacientes desarrollen una infeccin diseminada. Los pacientes con trastornos pulmonares crnicos, sobre todo los que padecen proteinosis alveolar, tienen una mayor incidencia de infeccin por Nocardia pulmonar. La aparicin de la enfermedad pulmonar es muy variable. En algunos casos, la aparicin es aguda; en otros, es gradual. Los sntomas son similares a otras formas de neumona. Una CXR puede revelar lesiones cavitarias, ndulos simples o mltiples, un patrn nodular reticular, un patrn intersticial o un in ltrado parenquimatoso difuso. La infeccin pulmonar por Nocardia con frecuencia se disemina en el torrente sanguneo y forma abscesos en la corteza cerebral. La combinacin de un in ltrado pulmonar con una lesin o varias lesiones en el SNC a menudo se confunde con un carcinoma pulmonar con metstasis en el SNC. El diagnstico se realiza por medio del examen de esputo o la biopsia de pulmn o de corteza cerebral. La tincin de Gram muestra dbilmente formas lamentosas rami cadas grampositivas que son cido-alcohol resistentes en una tin- cin de AFB modi cada. En la biopsia de tejido, los micro- organismos se muestran en la tincin de BrownBrenn o la de metenamina plata. El microorganismo tiene un creci- miento lento y con frecuencia presenta crecimiento excesivo en la ora oral de las lminas convencionales. Se debe alertar al laboratorio clnico sobre la posibilidad de Nocardia para que puedan incubar lminas bacteriolgicas por un perodo prolongado y para que se use un medio selectivo. Casi todas las Nocardia son sensibles a las sulfonamidas y al trimetoprim. Por lo general, se acepta el trimetoprimsulfametoxazol como tratamiento a elegir, con una dosis diaria de 2.5 a 10 mg/kg de componente trimetoprim. La terapia de dosis elevada debe continuarse durante al menos 6 semanas, seguida por dosis ms bajas por 6 a 12 meses. Algunas especies de Nocardia son resistentes a las sulfonamidas, pero son sensibles a la amikacina, el imipenem, las cefalosporinas de tercera generacin, la minociclina, la dapsona y la linezolida. Siempre que sea posible, se deben usar cultivos y pruebas de sensibilidad a los antibiticos para guiar la terapia antibitica.

NEUMONA NOSOCOMIAL (ADQUIRIDA EN HOSPITAL)

La neumona es la segunda forma de infeccin nosocomial ms comn. Es responsable de 13 a 19% de todas las infecciones nosocomiales. La neumona adquirida en hospitales se de ne como una neumona que se desarrolla 48 horas o ms despus de la hospitalizacin y que no se estaba desarrollando en el momento de la admisin. La neumona nosocomial es una complicacin muy grave y representa la principal causa relacionada con infecciones que conducen a la muerte en el hospital, teniendo una mortalidad aproximada de uno de cada 3 casos. El desarrollo de neumona en el hospital prolonga la hospitalizacin por ms de una semana. La condicin que aumenta ms dramticamente el riesgo de neumona nosocomial es la entubacin endotraqueal. Los tubos endotraqueales penetran los mecanismos protectores normales del pulmn y aumentan el riesgo de neumona por un factor de 6 a 21. Se ha estimado que el riesgo de neumona mientras se tiene un ventilador es de 1 a 3% diario. Otros factores que aumentan el riesgo de neumona son edad mayor de 70 aos; disfuncin del SNC, sobre todo coma, conduciendo a una mayor probabilidad de aspiracin; otras enfermedades graves; malnutricin, y acidosis metablica. Los pacientes bajo sedantes y analgsicos tienen una funcin

PUNTOS CLAVE Sobre la neumona nosocomial


1. La neumona es una de las infecciones nosocomiales ms comunes. 2. Los factores de riesgo incluyen a) entubacin endotraqueal (20 veces mayor al riesgo basal, 1 a 3% de incidencia diaria), b) ms de 70 aos c) estado mental deprimido d) enfermedad y malnutricin y e) acidosis metablica 3. Las causas principales son los bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus. 4. Es difcil diferenciar la colonizacin de la infeccin. La broncoscopia no es til. Entre los factores que favorecen la infeccin se incluyen: a) empeoramiento de la fiebre y leucocitosis con cambio izquierdo; b) tincin de Gram de esputo con un aumento en los PMN, predominio de un microorganismo; c) la disminucin de PaO2 indica oscilacin pulmonar, y d) infiltrado expandido en las radiografas torcicas. 5. La terapia emprica de amplio espectro se puede iniciar despus de que se obtengan las muestras para cultivo, pero la cobertura debe ajustarse basndose en los resultados del cultivo y la respuesta clnica.

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epigltica deprimida y tambin tienen un mayor riesgo de aspiracin. Los corticoesteroides y otros inmunosupresores reducen las defensas normales del husped y permiten que las bacterias invadan ms fcilmente el parnquima pulmonar. Las bacterias gramnegativas son responsables de ms de la mitad de los casos de neumona nosocomial. Las especies de Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter y Pseudomonas representan los bastoncillos gramnegativos ms comunes. S. aureus es el patgeno grampositivo ms comn, provocando 13 a 40% de las neumonas nosocomiales. El riesgo de infeccin por S. aureus es mayor en pacientes con infecciones en heridas o con quemaduras, tambin es ms alto en pacientes entubados con traumatismo craneal o con heridas neuroquirrgicas. A menudo se aslan los anaerobios en la neumona nosocomial, pero se piensa que slo son el agente primario en 5% de los casos. S. pneumoniae rara vez es la causa de la neumona en el paciente hospitalizado por ms de 4 das. A menudo, el diagnstico de neumona real es difcil en el paciente entubado. En los pacientes de edad avanzada con bronquitis crnica o insu ciencia cardaca congestiva o ARDS, con frecuencia es imposible probar de nitivamente que se tiene o no una infeccin. Diferenciar la infeccin de la colonizacin representa un punto crtico para el manejo apropiado de los antibiticos (consltese el caso 1.0). Despus de 3 o 5 das de haber iniciado el antibitico, cambia la ora oral y la que coloniza el rbol traqueobronquial. Por tanto, se espera un cambio en los microorganismos que crecen en el cultivo de esputo y no indica por s mismo que el paciente tenga una nueva infeccin. El cambio simplemente documenta la colonizacin del paciente con ora resistente. Por ejemplo, en un porcentaje elevado de pacientes que reciben antibiticos de amplio espectro, Candida albicans comienza a crecer en los cultivos de esputo debido a la reduccin en la ora oral bacteriana que compite. Sin embargo, este microorganismo no invade el pulmn y casi nunca produce neumona originada en el aire. Por tanto, no se requiere la cobertura antimictica a menos que el paciente desarrolle candidosis bucal sintomtica. Entre la evidencia que apoya el surgimiento de una nueva infeccin se incluye una nueva ebre o un cambio en el patrn febril; un aumento en el conteo de WBC perifrico, con un aumento en el porcentaje de PMN y formas de banda (desplazamiento a la izquierda); una tincin de Gram que muestre un mayor nmero de PMN relacionado con un predominio de bacterias que sean morfolgicamente consistentes con los resultados del cultivo; un aumento en la produccin de esputo purulento del tubo endotraqueal; una disminucin de PaO2 arterial, lo que indica interferencia con el intercambio de oxgeno alveolar-capilar, y un aumento en el tamao del in ltrado en la CXR. Muchos estudios han usado la broncoscopia con cepillados protegidos o lavado bronquial y cultivos cuantitativos

y tinciones de Gram. Un experimento aleatorio encontr que las muestras que se obtuvieron por medio de broncoscopia no tenan ventaja sobre la succin endotraqueal y, por tanto, este procedimiento no se recomienda en la neumona relacionada con la ventilacin. Cuando la infeccin es una probabilidad o el paciente est demasiado enfermo, y cuando no se puede descartar de forma convincente una nueva infeccin pulmonar, se deben empezar rpidamente los antibiticos; o, si el paciente est recibiendo antibiticos, se debe cambiar el rgimen para cubrir bacterias resistentes a antibiticos. En ausencia de hallazgos espec cos que indiquen infeccin, es ms probable que halla colonizacin, y no debe cambiarse el rgimen antibitico. Las modi caciones indiscriminadas en la terapia antibitica con el tiempo seleccionan los patgenos altamente resistentes que son difciles (o en algunos casos imposibles) de tratar. Los cambios a un espectro ms amplio o a antibiticos ms poderosos deben llevarse a cabo con precaucin y slo deben iniciarse cuando hay evidencia convincente de una nueva infeccin. En el paciente que se est deteriorando clnicamente, se puede instituir una cobertura temporal de espectro ms amplio, una vez que se hayan obtenido muestras sanguneas, de orina y esputo para cultivo y tincin de Gram. Debe aplicarse la regla de los 3 das (consltese el captulo 1), modi cando el rgimen antibitico en 3 das, basndose en los resultados de los cultivos, para evitar la colonizacin incluso con bacterias ms resistentes. Se recomiendan los siguientes regmenes (vase cuadro 4.3) para la neumona nosocomial: 1. Una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima o ceftazidima). 2. Cefepima. 3. Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam. 4. Imipenem o meropenem. Se puede o no agregar un aminoglucsido (gentamicina, tobramicina o amikacina). Si se sospecha la presencia de P. aeruginosa, se debe usar cipro oxacino, piperacilinatazobactam, ticarcilina-clavulanato, cefepima, aztreonam, imipenem o meropenem. Muchos expertos recomiendan la administracin de dos agentes de diferentes clases para evitar el desarrollo de resistencia. Nunca se debe usar slo aminoglucsidos para tratar P. aeruginosa, porque los niveles antibiticos alcanzados en el pulmn son bajos. Se ha probado que la tobramicina aerosolizada (80 mg dos veces al da) es til como terapia complementaria. Si se sospecha la presencia de S. aureus, se debe aadir vancomicina, dependiendo del cultivo y los resultados de sensibilidad. Por lo general, no se requiere cobertura anaerbica espec ca en ausencia de una aspiracin clara. Empiema

CAUSA

La infeccin del espacio pleural es una consecuencia ms comn de la propagacin de la neumona hacia la pleura parietal. Ms de la mitad de los casos de empiema estn

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

PUNTOS CLAVE Sobre el empiema


1. Sospchese empiema si la fiebre persiste a pesar del tratamiento antibitico apropiado de la neumona. 2. El padecimiento es ms comn con Streptococcus pneumoniae, Stapylococcus aureus, S. pyogenes y los anaerobios orales. 3. La radiografa torcica con decbito lateral es sensible; la tomografa computadorizada tambin es til. 4. Si se est considerando el empiema, se debe realizar una toracentesis guiada por ultrasonido. 5. Cuando el pH es menor a 7.2, la glucosa es menor a 40 mg/dl y la lactato deshidrogenasa excede las 1 000 IU/L, se sugiere fuertemente empiema. 6. De manera inicial, sese un drenado por tubo; si contina la loculacin, se puede administrar uroquinasa. Tal vez se requiera una intervencin quirrgica. 7. El diagnstico temprano y el drenado evitan que se afecte el pulmn y la pleura. 8. La mortalidad relacionada con el empiema es alta: de 8 a 15% en pacientes jvenes, y de 40 a 70% en los pacientes de edad avanzada.

relacionados con neumona. Los patgenos ms comunes en estas circunstancias son S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes y la ora oral anaerbica. El empiema tambin es una complicacin del traumatismo y la ciruga, y cuando stos son los factores incitantes, predominan S. aureus y los bacilos gramnegativos aerbicos. En el paciente con de ciencias inmunitarias, se encuentran con ms frecuencia hongos y bacilos gramnegativos.

FISIOPATOLOGA

Las efusiones pleurales se presentan en casi la mitad de todas las neumonas; sin embargo, slo 5% de las neumonas desarrolla un empiema real. Debido a que el lquido pleural es de ciente en opsoninas, inmunoglobulina G y complemento, las bacterias que encuentran su camino en este medio de cultivo slo son inefectivas cuando las fagocitan los PMN. A medida que los PMN se degradan en el espacio cerrado, liberan lisozima, protena que aumenta la permeabilidad bacteriana y protenas catinicas. Estos productos hacen ms lento el crecimiento de las bacterias, prolongando los tiempos de duplicacin por un factor de 20 a 70. El lento crecimiento de las bacterias las hace menos sensibles a los efectos letales de los antibiticos. En la cavidad del empiema, el pH es bajo, alterando la funcin de los WBC y desactivando algunos antibiticos (sobre todo, los aminoglucsidos).

posibilidad de una infeccin pleural encerrada. La ebre suele acompaarse de escalofros y sudores nocturnos. El dolor pleurtico en pecho es una queja comn, adems de las di cultades respiratorias. El examen fsico es til para detectar efusiones grandes. Como se observa en el caso 4.2, el rea en que el lquido se acumula muestra matidez a la percusin y los sonidos respiratorios disminuyen. En el margen entre el lquido y el pulmn aireado, suelen escucharse la egofona y los sonidos respiratorios bronquiales, re ejando reas de consolidacin pulmonar o atelectasia. En la CXR, las acumulaciones mnimas de lquido, hasta de 25 ml, pueden modi car la apariencia del hemidiafragma en la vista posterior-anterior y en las vistas laterales, por lo general se requieren 200 ml de lquido para reducir el ngulo costodiafragmtico posterior. Una vista decbita lateral con efusin pleural en posicin invertida puede mostrar una capa de 5 a 10 ml de lquido libre. La CT torcica con realce de contraste es muy til para diferenciar el absceso pulmonar del empiema, y muestra la extensin total de la efusin y el grado de engrosamiento pleural. El ultrasonido es muy til para determinar las dimensiones de la efusin y es el mtodo ms efectivo para guiar la toracentesis. Los tabiques se visualizan con facilidad por medio de esta tcnica y son indicativos del desarrollo de una acumulacin loculada que requiere drenado. La toracentesis guiada por ultrasonido se recomienda ampliamente debido a la disminucin relacionada con la incidencia de un neumotrax como complicacin. El lquido debe analizarse con respecto al contenido celular y se debe obtener una tincin de Gram, una mictica y una de AFB, adems de cultivos aerbicos y anaerbicos. Si el lquido es evidentemente purulento, entonces se debe drenar por completo el espacio pleural. Si el lquido no es claramente purulento, tambin debe analizarse el lquido con respecto al pH, la glucosa, la lactato deshidrogenasa y las protenas totales. Un lquido pleural con pH por debajo de 7.2, un nivel de glucosa menor de 40 mg/dl y uno de lactato deshidrogenasa por arriba de 1 000 IU/L son consistentes con el empiema y justi can el drenado del lquido pleural para evitar la loculacin, la cicatrizacin pleural y la enfermedad pulmonar restrictiva.

TRATAMIENTO

MANIFESTACIONES CLNICAS

La ebre persistente, a pesar del tratamiento antibitico apropiado para la neumona, siempre debe plantear la

La terapia antibitica para el patgeno agresor es de primordial importancia y la cobertura antibitica depende del patgeno que se identi que por medio del cultivo y la tincin de Gram del esputo o el lquido pleural. Cuando hay una acumulacin importante de lquido pleural evidente, por lo general se requiere un tratamiento ms prolongado de antibiticos (2 a 4 semanas). Las efusiones paraneumnicas que se mueven libremente y que son menores de 1 cm de ancho en la pelcula en decbito lateral, pueden manejarse mdicamente; no se requiere la toracentesis. Si la acumulacin es mayor o no uye libremente, se debe realizar una toracentesis. Si hay evidencia bioqumica de empiema, se recomienda el drenado por medio de un tubo torcico. La repeticin de la toracentesis rara vez logra drenar por completo la acu-

NEUMONAS CRNICAS /

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mulacin de lquido, a menos que el lquido no tenga una viscosidad ligera y est presente en pequeos volmenes. El drenado por medio de un tubo torcico cerrado suele tener xito con las efusiones ms pequeas que ocupan hasta 20% del hemitrax, pero con frecuencia no es efectivo cuando el volumen de lquido ocupa ms de 40% de ste. Se requiere una radiologa de intervencin para colocar con precisin los catteres French en sitios de loculacin y para romper reas de adhesin bajo la gua de la CT. Si el drenado por tubo no es efectivo despus de 24 horas, se puede suministrar uroquinasa intratorcica (125 000 U diluidas en 50 a 100 ml de solucin salina normal estril) para degradar la brina intrapleural y facilitar el drenado libre del lquido infectado. Si la toracentesis y la uroquinasa no tienen xito, se requiere intervencin quirrgica. El empiema es una complicacin grave, relacionado con una mortalidad de 8 a 15% en los pacientes jvenes y previamente sanos, y una mortalidad de 40 a 70% en pacientes de edad avanzada o con una enfermedad signi cativa. Los pacientes con patgenos nosocmicos e infeccin polimicrobiana tambin tienen un peor pronstico. El retraso en el diagnstico y en el drenado apropiado aumentan la necesidad de una reseccin quirrgica de la pleura y una nueva expansin manual del pulmn.

TUBERCULOSIS

POSIBLE GRAVEDAD
La forma miliar de la tuberculosis puede ser fatal. Los clnicos deben mantener un ndice alto de sospecha de tuberculosis en inmigrantes, indigentes y en pacientes de edad avanzada o con SIDA.

CASO 4.3
Un hombre negro de 73 aos de edad, cantinero jubilado, lleg a la sala de urgencias quejndose de insuficiencia respiratoria y tos que haba empeorado durante las 3 semanas anteriores. Casi 5 meses antes, haba comenzado a observar sudores nocturnos que empapaban su pijama. A ese sntoma le sigui el desarrollo de una tos seca. Empez a absorber pequeas cantidades de esputo amarillo un mes antes de presentarse en la sala de urgencias. Cuando not la produccin de esputo, empez a experimentar insuficiencia respiratoria, incluso despus de una actividad ligera (caminar 2 cuadras a la tienda). Durante los ltimos meses, se senta muy cansado y haba bajado 4.5 kg a pesar de una buena dieta. Los antecedentes epidemiolgicos indicaban residencia en la ciudad y visitas a viejos amigos con los que beba. El paciente neg exposicin a cualquier persona con tuberculosis y no tena antecedentes familiares de sta. Sus antecedentes mdicos revelaban una CXR anormal 20 aos antes y un tratamiento en el New York City s Bellevue Hospital con isoniazida (INH) y cido paraaminosaliclico por un ao. Los antecedentes sociales indicaban que el paciente se haba jubilado haca poco, despus de trabajar en un bar por 35 aos. Vive solo en un departamento de una recmara y se mantiene con la pensin del Seguro Social. Sola ser un fumador (media cajetilla diaria durante 28 aos) y bebe 473 ml de alcohol diarios. En el examen fsico, su temperatura era de 38C y su frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, presentando un cuadro de un hombre delgado que respiraba cmodamente. Fuera del engrosamiento ligero en las puntas de los dedos, los hallazgos fsicos (incluido el examen pulmonar) estaban dentro de los lmites normales. Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de 39% y un conteo de WBC de 6 000/mm3, con 55% de PMN, 30% de linfocitos y 15% de monocitos. La tincin de Gram de esputo revel muchos PMN, pocos cocos grampositivos y muy pocos bastoncillos gramnegativos. Se observaron lesiones cavitarias bilaterales en el lbulo

NEUMONAS CRNICAS PREGUNTAS GUA


1. Cmo se contrae la tuberculosis y cmo puede prevenirse esta enfermedad? 2. Qu es la tuberculosis primaria? 3. Qu es la tuberculosis secundaria? 4. Por qu los pices del pulmn son la ubicacin ms comn de la tuberculosis? 5. Cules son los sntomas y hallazgos tpicos en la tuberculosis miliar? 6. Cmo se diagnostica la tuberculosis? 7. Por qu siempre se receta la terapia antituberculosa combinada en la tuberculosis activa? 8. Qu significa tener un PPD positivo y cmo debe tratarse a un individuo con una prueba positiva? 9. En qu reas de Estados Unidos se encuentra con ms frecuencia la histoplasmosis y por qu? 10. En qu reas de Estados Unidos se encuentra con ms frecuencia la coccidioidomicosis y por qu?

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

Figura 4.5. Tuberculosis pulmonar cavitaria: A. La radiografa torcica muestra lesiones cavitarias bilaterales en el lbulo
superior, y B. La mancha de esputo para bacilos cido-alcohol resistentes confirma la presencia de esos microorganismos. Vase la imagen a color en la lmina 1.
superior en la CXR (vase figura 4.5 A). La tincin cido-alcohol de esputo revel varios bacilos cido-alcohol resistentes por campo de gran aumento (vase figura 4.5 B).

Patognesis Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerbico sin motilidad con una pared cerosa externa rica en lpidos que contiene altas concentraciones de cido miclico. Esta pared externa no absorbe la tincin de Gram. La visualizacin de la micobacteria requiere calentar hasta derretir la pared externa, lo que permite la penetracin y la unin del colorante rojo fucsina. Los lpidos en la pared celular se unen a este colorante con alta a nidad y se resisten a la decoloracin cido-alcohol. Este bacilo cido-alcohol resistente es de tamao pequeo pero presenta forma de cuentas ( gura 4.5 B). El anlisis genmico revela que, comparada con otras bacterias, M. tuberculosis tiene un mayor nmero de genes que codi can para enzimas que regulan la lipognesis y la liplisis. El alto contenido de lpidos resultante de este patgeno es responsable de muchas de sus caractersticas clnicas nicas, incluida su capacidad para resis-

tirse a que los macrfagos y los PMN lo maten y a sobrevivir muchos aos dentro del cuerpo. El ndice de crecimiento en M. tuberculosis es muy lento, de casi 1/20 del de las bacterias convencionales. Esta lentitud tambin puede explicarse por la pared celular cerosa que limita el acceso de los nutrientes. Las micobacterias sobreviven y crecen en los macrfagos y, por tanto, inducen una respuesta in amatoria crnica profunda. Al ganar entrada a los pulmones, estos microorganismos son ingeridos por los macrfagos alveolares y son transportados a los quistes linfticos hiliares. Ah, los macrfagos y las clulas dendrticas presentan antgenos tuberculares a las clulas T, induciendo una respuesta inmune mediada por clulas. Los linfocitos T cooperadores (CD4+) activan entonces los macrfagos para matar las micobacterias y controlar la infeccin. La acumulacin de una de las ceras de pared celular, el factor de acordonamiento, estimula la formacin de granulomas que contienen grupos de clulas epitelioides, clulas gigantes y linfocitos. Con el paso del tiempo, los centros de los granulomas se vuelven necrticos, formando restos caseosos denominados necrosis caseosa. Los granulomas caseosos son la lesin caracterstica de la tuberculosis. Este hallazgo patolgico rara vez se encuentra

NEUMONAS CRNICAS /

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en otras enfermedades. Si contina el crecimiento de M. tuberculosis, se activa un mayor nmero de macrfagos para producir mltiples citocinas. La interleucina 1 estimula al hipotlamo para elevar la temperatura corporal nuclear, provocando ebre. El factor de necrosis tumoral inter ere el metabolismo de lpidos y produce una prdida de peso con grave. Estas citocinas son las principales responsables de los sntomas de ebre, sudores nocturnos y prdida de peso descritos en el caso 4.3. Epidemiologa Los seres humanos son los nicos receptores de M. tuberculosis. La propagacin de persona a persona de la infeccin es casi exclusivamente provocada por la inhalacin de ncleos en gotas que han sido aerosolizadas en la tos y los estornudos. La probabilidad de inhalar gotas infecciosas aumenta mucho en un ambiente cerrado y lleno de gente. Se ha estimado que una sola tos forma 3 000 gotas infecciosas, un estornudo produce casi el mismo nmero. La capacidad de infeccin de un paciente puede estimarse por medio de tinciones de AFB. Cuanto ms alto sea el nmero de microorganismos por campo microscpico, mayor ser el potencial infeccioso. Los pacientes con tuberculosis farngea son muy infecciosos y pueden liberar un gran nmero de microorganismos mientras hablan. Los pacientes con SIDA y tuberculosis con frecuencia albergan una gran carga de microorganismos. Los pacientes con cavidades pulmonares grandes tienden a liberar intermitentemente un gran nmero de partculas infecciosas. Por lo general se requiere una exposicin repetida y el contacto cercano para contraer esta enfermedad. El

aislamiento respiratorio y el tratamiento rpido de los individuos infectados son las formas principales de evitar la propagacin de la infeccin. A pesar de la disponibilidad de agentes antituberculosos, la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Las condiciones de vida llenas de gente y la existencia de poblaciones inocentes en cuanto a la inmunizacin siguen permitiendo el contagio de persona a persona, sobre todo en pases subdesarrollados. Despus de un aumento de casos en Estados Unidos a mediados de la dcada de 1980 debido a la epidemia del SIDA, el ndice de casos ha disminuido de forma estable. En 2002, alcanz el nivel ms bajo jams registrado: 5.2 casos por 100 000 personas. Esta disminucin estable entre residentes permanentes de Estados Unidos contrasta con el aumento estable en el porcentaje de casos de tuberculosis entre personas que inmigran a Estados Unidos. Los inmigrantes ahora son responsables de la mitad de todos los casos reportados. Los individuos que inmigran de pases subdesarrollados tienen ndices ms altos de infeccin. Por ejemplo, el ndice entre los inmigrantes vietnamitas es

PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa de la tuberculosis


1. Los seres humanos son los nicos receptores de esta enfermedad. 2. La propagacin de persona a persona se presenta por medio de gotas infecciosas aerosolizadas provenientes de estornudos y tos. a) La tuberculosis larngea es muy infecciosa b) Los pacientes con VIH liberan grandes cantidades de microorganismos. c) Las lesiones cavitarias grandes tambin son muy infecciosas. 3. Las personas con las siguientes caractersticas tienen un mayor riesgo: a) Inmigrantes de pases en desarrollo. b) Alcohlicos. c) Personas pobres urbanas. d) Hombres solteros. e) Personas que abusan de drogas intravenosas. f ) Trabajadores granjeros emigrantes. g) Prisioneros. h) Personas infectadas con VIH. i) Personas de edad avanzada. 4. Hay una predisposicin gentica en personas de raza negra, en hispanos, en personas de las islas asiticas del Pacfico y en indgenas estadounidenses (una incidencia 5 a 10 veces mayor que la observada en caucsicos).

PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de la tuberculosis


1. Bastoncillo aerbico de lento crecimiento, no observado en la tincin de Gram. La pared exterior rica en lpidos se pega al colorante rojo fucsina, que no se elimina con cido, volviendo a la bacteria cido-alcohol resistente. 2. La pared lipdica tambin permite que la bacteria se resista a secarse y a muchos desinfectantes. Permite a la bacteria sobrevivir dentro de los macrfagos por aos. 3. Los macrfagos transportan la micobacteria hacia los quistes linfticos, donde se genera una respuesta inmune mediada por clulas. 4. Los granulomas caseantes se forman como consecuencia de la respuesta inmune mediada por clulas y la acumulacin de bacterias ricas en lpidos. 5. El aumento en los niveles de interleucina 1 producen fiebre y el aumento en los niveles de factor de necrosis tumoral provocan prdida de peso.

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES
Cualquiera de los siguientes: Confusin* Urea > 7 mmol/L Frecuencia respiratoria 30/min Presin sangunea (SBP <90 mmHg o DBP 60 mmHg) Edad 65 aos

Puntaje CURB-65

0o1

3 o ms

GRUPO 1 Mortalidad baja (1.5%) (n = 324, muertes = 5) Opciones de tratamiento Probablemente adecuado para el tratamiento en casa

GRUPO 2 Mortalidad intermedia (9.2%) (n = 184, muertes = 17)

GRUPO 3 Mortalidad alta (22%) (n = 210, muertes = 47)

Considerar tratamiento supervisado en hospital Las opciones pueden incluir a) paciente interno con estada corta b) paciente externo supervisado en el hospital

Manejo en el hospital como neumona grave Valorar para admisin en la ICU, sobre todo si el puntaje CURB-65 = 4 o 5

*definido como Puntaje Coma de Glasgow de 8 o menos, o nueva desorientacin en personas, lugar o tiempo.

Figura 4.6. Criterios del CURB-65 (confusin, urea, respiraciones, presin sangunea, edad de 65 aos) para el manejo
de la neumona adquirida en la comunidad (mortalidades de 30 das en parntesis). Adaptado de Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-382.

de 120 por cada 100 000 personas y entre los inmigrantes haitianos es de 133 por 100 000. Los inmigrantes de economas de mercado establecidas como el oeste de Europa tienen ndices similares a los de Estados Unidos. La tuberculosis se presenta con ms frecuencia en hombres solteros, en alcohlicos, personas que abusan de drogas intravenosas, personas pobres urbanas (sobre todo las personas de la calle), los trabajadores granjeros emigrantes y los prisioneros. Las personas mayores tienen ms probabilidades de desarrollar tuberculosis secundaria debido a la disminucin de la inmunidad mediada por clulas debido a la edad. Se conoce una predisposicin gentica para desarrollar tuberculosis activa. Las personas con herencia europea tienden a ser ms resistentes, tal vez como consecuencia de los efectos devastadores de la epidemia de tuberculosis durante la Revolucin Industrial. En aquella poca, la tuberculosis era responsable de una cuarta parte de las

PUNTOS CLAVE Sobre la tuberculosis primaria


1. Representa la primera exposicin a partculas infecciosas inhaladas. 2. Seguida por una enfermedad parecida al resfriado. 3. La propagacin se controla por 4 a 8 semanas mediante el desarrollo de inmunidad mediada por clulas. 4. Los focos de Ghon son lesiones pulmonares calcificadas en el sitio de la infeccin primaria. 5. La bacteremia se desarrolla y se disemina a los riones, epfisis de los huesos largos y los cuerpos vertebrales (reas con alto contenido de oxgeno). La infeccin puede reactivarse ms adelante.

NEUMONAS CRNICAS

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muertes en Europa, matando un porcentaje importante de la poblacin que tena una menor respuesta inmune a las micobacterias. En comparacin con las personas blancas, las de razas negras o hispnicas, o las de las islas asiticas del Pac co o los indgenas estadounidenses experimentan una incidencia 5 a 10 veces ms alta de tuberculosis. Los pacientes con SIDA son muy susceptibles a la tuberculosis y esta poblacin ha propagado la infeccin a otros. Las reas y los grupos demogr cos en que el SIDA es ms prevalente, por tanto, tienen una incidencia ms alta de tuberculosis. El paciente del caso 4.3 tiene ciertas caractersticas epidemiolgicas que aumentan su riesgo de tuberculosis. Es un hombre soltero, negro, tal vez alcohlico y viejo. Manifestaciones clnicas Hay dos formas de infeccin humana de tuberculosis: la primaria y la secundaria.

PUNTOS CLAVE Sobre la tuberculosis miliar


1. La enfermedad se desarrolla en los muy jvenes, en los muy viejos y en los pacientes infectados con VIH. 2. Tambin se relaciona con alcoholismo, malignidad, enfermedades de tejidos conjuntivos, insuficiencia renal y embarazo. 3. En nios, se presenta con fiebre alta, sudores nocturnos, prdida de peso, hepatosplenomegalia y linfadenopata. 4. Los adultos suelen mostrar fiebre de baja a moderada, sudores nocturnos, anorexia, debilidad y prdida de peso. 5. Bsquense tubrculos coroides en los fondos (presentes hasta en 50% de los casos). 6. Provoca una reaccin leucemoide, anemia, hiponatriemia, pruebas anormales de funcin heptica. Tambin puede producir insuficiencia suprarrenal. 7. Patrn intersticial micronodular en las radiografas torcicas; pude ser negativa en los ancianos y los pacientes infectados con VIH. 8. Las muestras sanguneas, la biopsia transbronquial, las muestras de mdula espinal y la biopsia heptica pueden producir cultivos positivos. 9. Proporcinese tratamiento temprano en todos los casos sospechados, usando isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida.

TUBERCULOSIS PRIMARIA

La enfermedad primaria se presenta cuando un paciente inhala gotas infecciosas de M. tuberculosis por primera vez. A esto le sigue una enfermedad parecida a un resfriado; sin embargo, algunas personas no experimentan sntomas. En las siguientes 4 a 8 semanas tras la exposicin, el husped humano suele montar una respuesta inmune mediada por clulas. Los macrfagos activados controlan la propagacin y el crecimiento del microorganismo. Las lesiones pulmonares sanan espontneamente y forman reas de brosis o calci cacin llamadas lesiones o focos de Ghon. A una lesin de Ghon combinada con una adenopata hiliar se le llama complejo Ranke. Adems de transportar microorganismos al hilio y el mediastino, los macrfagos infectados pueden ganar accesos al conducto torcico, entrar en el ujo sanguneo y propagarse por todo el cuerpo. M. tuberculosis crece mejor en regiones con alta presin de oxgeno, incluidos los riones, las ep sis de hueso largo y los cuerpos vertebrales. Infecta con ms frecuencia los pices del pulmn, las regiones con el contenido ms alto de oxgeno y con ujo linftico reducido. Aunque la infeccin est bajo control, los bacilos no suelen erradicarse por completo. Los microorganismos pueden sobrevivir por dcadas, mantenindose bajo vigilancia mediante la respuesta inmune del husped. Pero cualquier enfermedad que deprima la inmunidad mediada por clulas puede hacer que M. tuberculosis crezca y produzca tuberculosis secundaria sintomtica.

TUBERCULOSIS MILIAR

En algunos individuos, la exposicin inicial a M. tuberculosis no induce inmunidad mediada por clulas o la respuesta inmune no es lo su cientemente robusta como para controlar la infeccin. Bajo estas condiciones, las micobacterias siguen multiplicndose y diseminndose, provocando tuberculosis miliar. Los pacientes muy jvenes o muy viejos tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad dise-

minada, adems de los pacientes que estn recibiendo inmunosupresores o los que padecen infeccin por VIH. Entre las enfermedades relacionadas con la tuberculosis miliar se incluyen el alcoholismo, la malignidad, las enfermedades de tejido conjuntivo, la insu ciencia renal y el embarazo. Sin embargo, se debe destacar que la ausencia de una enferme- dad no excluye la posibilidad de tuberculosis miliar. Los nios suelen presentarse con el mdico con ebre alta, sudores nocturnos, prdida de peso, hepatosplenomegalia y linfadenopata. Sin embargo, en adultos, sobre todo en personas de edad avanzada, las manifestaciones clnicas pueden ser sutiles. Los pacientes suelen tener quejas no espec cas de ebre, malestar, anorexia, debilidad y prdida de peso. Los sudores nocturnos tambin son comunes. El examen fsico suele revelar a un paciente crnicamente enfermo sin hallazgos espec cos. En algunos pacientes se puede detectar linfadenopata. En todos los pacientes, el examen oftalmoscpico debe realizarse cuidadosamente despus de la dilatacin pupilar y puede revelar tubrculos coroides hasta en 50% de los casos. Con frecuencia, se omite el diagnstico y hasta en 20% de los casos, se realiza posmuerte.

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

El conteo de WBC perifrico suele ser normal; sin embargo, algunos pacientes desarrollan conteos demasiado elevados de WBC (30 000 a 40 000/mm3), a los que tambin se les llama reaccin leucemoide , que puede confundirse con leucemia. Tambin se puede desarrollar pancitopenia. Las anormalidades en la funcin heptica son comunes. Se encuentra una alcalino fosfatasa elevada y aumentos modera- dos en los valores de transaminasa en la mayora de los pacien- tes. El sodio en sangre puede ser bajo a consecuencia de la insu ciencia suprarrenal (una complicacin bien conocida de la tuberculosis miliar) o secrecin inapropiada de la hormona antidiurtica. Se debe medir el cortisol en sangre en la maana y en la tarde para descartar la insu ciencia suprarrenal. En casi dos terceras partes de los pacientes, una CXR revela pequeos ndulos (0.05 a 1 mm de dimetro) que parecen semillas de mijo (la base para la designacin del trmino miliar , que es millet en ingls); sin embargo, una CXR en pacientes de edad avanzada o con VIH no excluye este diagnstico. En pocos pacientes, se puede desarrollar ARDS, provocando la opacidad completa de los pulmones. La clave para el diagnstico de la tuberculosis miliar es un alto ndice de sospecha. Las manchas de esputo son positivas slo en pocos pacientes. Se debe obtener una histopatologa (buscar granulomas y bacilos cido-alcohol resistentes) y cultivos en las muestras de quistes linfticos agrandados, la biopsia de hgado y la mdula sea. La biopsia transbronquial puede lograr el diagnstico en muchos pacientes. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo; en los pacientes con SIDA, los cultivos suelen ser positivos. Si se observan sntomas en el SNC, tambin se debe realizar una puncin lumbar, aunque las manchas resultantes suelen ser negativas. Un retraso en el tratamiento puede tener consecuencias fatales. Por tanto, si la tuberculosis miliar es alta en el diagnstico diferencial, se debe iniciar la terapia antituberculosa emprica en cuanto se obtengan las muestras para el cultivo. El rgimen preferido es una combinacin de 4 medicamentos que consta de INH, rifampicina, pirazinamida y etambutol. En general, la ebre cede en los pacientes en 7 a 14 das.

esputo, una ebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga y prdida de peso. Los sntomas que sugieren una enfermedad ms avanzada son la hemoptisis (que indica erosin de una cavidad tuberculosa en una arteriola) y el dolor pleurtico en pecho (lo que sugiere una implicacin pleural y una probable efusin pleural tuberculosa). Con frecuencia, el examen fsico no revela nada, como se observ en el caso 4.3. A pesar de la presencia de una enfermedad pulmonar extensa, tal vez la auscultacin sea normal. Pueden escucharse estertores ligeros en los pices despus de una tos corta y una inspiracin rpida o despus de una espiracin total seguida por una tos y una inspiracin rpida (estertores posteriores a la tos). Lo que distingue a la enfermedad pulmonar secundaria es la presencia de lesiones cavitarias apicales en la CXR. Las lesiones suelen desarrollarse en los segmentos posteriores de los lbulos superiores justo debajo de la clavcula. Con menos frecuencia, se observan infiltrados en el pice del lbulo inferior (por lo general, la oscurece la sombra del corazn). Adems de las pelculas torcicas posterior-anterior y lateral de rutina, una vista lordtica apical suele ser

PUNTOS CLAVE Sobre la tuberculosis secundaria


1. La reactivacin se presenta en 10 a 15% de los pacientes, la mitad en los 2 aos posteriores a la enfermedad primaria. 2. La reactivacin es ms comn en hombres entre 30 y 50 aos de edad. 3. La infeccin apical es ms comn. El alto contenido de oxgeno y el flujo linftico reducido favorecen la supervivencia de M. tuberculosis en esta regin. 4. Los sntomas progresan lentamente durante varios meses; empeorando la tos con produccin de esputo, fiebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga y prdida de peso. 5. La hemoptisis o dolor pleurtico indica una enfermedad grave. 6. El examen fsico suele producir hallazgos mnimos; se pueden observar estertores posteriores a la tos. 7. La radiografa torcica muestra cavidades apicales (sin lquido); con frecuencia, resulta til ordenar una tomografa computadorizada lordtica apical. 8. La enfermedad cavitaria es muy infecciosa; las cavidades contienen entre 109 y 1010 microorganismos. Se debe aislar a todos los pacientes. En la infeccin por VIH, la radiografa torcica con frecuencia no muestra cavidades. Se considera que todas las neumonas en pacientes con SIDA implican tuberculosis hasta que se demuestre lo contrario.

T UBERCULOSIS La reactivacinSECUNDARIA de la tuberculosis despus de la enfermedad

primaria se presenta en 10 a 15% de los pacientes. En la mitad de estos casos la infeccin se reactiva en los dos aos posteriores a la exposicin. En dcadas pasadas, la reactivacin se presentaba con ms frecuencia en pacientes de edad avanzada, pero hoy en da en Estados Unidos casi todos los casos secundarios se informan en adultos de mediana edad (30 a 50 aos de edad). En el curso temprano de la reactivacin, con frecuencia los pacientes estn asintomticos y la evidencia de la reactivacin slo se encuentra en la CXR. Sin embargo, si no se detecta la infeccin, los sntomas se desarrollan lentamente y empeoran por varios meses. La naturaleza gradual del surgimiento de los sntomas hace que los pacientes retrasen su visita al mdico. El paciente en el caso 4.3 tiene los sntomas tpicos de la tuberculosis secundaria: una tos que empeora progresivamente con produccin de

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til para visualizar las lesiones apicales en el lbulo superior. Una CT torcica puede ser til para valorar la extensin de la enfermedad y para de nir el tamao de las cavidades. A diferencia de los abscesos pulmonares convencionales, las cavidades tuberculosas rara vez tienen niveles de aire. En los pacientes con SIDA, los in ltrados pueden ser en cualquier regin del pulmn y tal vez no creen cavidades. Por tanto, debe considerarse que cualquier paciente infectado con VIH y un in ltrado pulmonar nuevo tiene tuberculosis, hasta que se demuestre lo contrario. De hecho, en algunas circunstancias, los pacientes infectados con VIH y tuberculosis respiratoria activa pueden tener una CXR negativa. Los individuos con enfermedad cavitaria son muy infecciosos. Las cavidades pueden contener entre 109 y 1010 microorganismos. Los pacientes deben colocarse en aislamiento respiratorio mientras se obtienen las manchas AFB y los cultivos de esputo. El nmero de microorganismos observados en la mancha se correlaciona directamente con la capacidad de infeccin (es decir, cuanto mayor sea el nmero de microorganismos por campo microscpico, mayor ser la probabilidad de propagacin de la enfermedad). Diagnstico La prueba clsica para realizar el diagnstico de tuberculosis pulmonar es la tincin de Ziehl-Neelsen cido-alcohol resistente de esputo. Las muestras matutinas de esputo tienden a presentar el alcance ms alto. Una sola tincin negativa no debe dar al mdico un sentido falso de seguridad. Se recomiendan tres manchas de esputo, debido a que en la enfermedad cavitaria, la liberacin de gotas

PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de tuberculosis


1. La tincin de Ziehl-Neelsen cido-alcohol resistente puede detectar 104 microorganismos por milmetro, con una sensibilidad de 60%. 2. La liberacin de bacilos cido-alcohol resistentes de las lesiones cavitarias es intermitente. Para asegurar una efectividad alta, se necesitan tres manchas negativas. 3. El cultivo sigue siendo la prueba ms sensible y especfica. a) Mycobacterium tuberculosis crece a un ndice de 1/20a con respecto a las bacterias convencionales. b) Las tcnicas automticas pueden detectar bacterias en 9 a 16 das. c) El crecimiento en un medio convencional Lowenstein-Jensen toma 3 a 6 semanas. 4. La reaccin en cadena de la polimerasa est disponible, pero debe llevarse a cabo slo en laboratorios experimentados.

infecciosas es intermitente. Slo despus de tres manchas negativas debe declararse que el paciente est en riesgo de propagar la infeccin. Las manchas negativas no deben excluir de nitivamente la tuberculosis. Para que sea positiva, la mancha de esputo debe contener 104 microorganismos por milmetro. Una tincin de uorocromo que use auramina-rodamina es ms sensible y permite examinar el esputo en una ampliacin ms baja (de 20 o 40) comparada con las manchas AFB convencionales que deben examinarse con una ampliacin alta (100). La mancha de esputo slo tiene 60% de sensibilidad, comparada con el cultivo de esputo. La tcnica de PCR puede detectar efectivamente hasta un mnimo de 10 microorganismos en una muestra clnica. Hay dos ensayos disponibles comercialmente, uno que usa RNA micobacteriano como plantilla inicial, y otro que usa DNA micobacteriano. La sensibilidad y la especi cidad son mayores a 95% en los casos de mancha positiva, y la especi cidad en los casos de manchas negativas es alta. Los resultados falsos negativos y falsos positivos son comunes en los laboratorios menos experimentados y slo se recomiendan los experimentos de ampli cacin de cido nucleico como complemento de los mtodos tradicionales. En los pacientes bajo terapia antituberculosa, la PCR no puede diferenciar los microorganismos muertos de los que estn creciendo activamente. El cultivo sigue siendo el mtodo ms preciso para diagnosticar M. tuberculosis. En los pacientes que no pueden producir esputo, la aspiracin de los contenidos gstricos en la maana, antes de que el paciente se levante de la cama, es til para obtener muestras para cultivo. En los pacientes en que se sospecha enfermedad diseminada, deben recolectarse muestras de sangre en las que se hace lisis en todas las clulas para liberar micobacterias intracelulares. La bacteria crece a un ndice aproximado de 1/20a con respecto a las bacterias convencionales, toma de 3 a 6 semanas en crecer en el medio Lowenstein-Jensen. Las micobacterias vivas pueden detectarse ms rpido en la sangre, el esputo, el lquido pleural o el LCR usando el sistema de cultivo radiomtrico o uoromtrico de Bactec, que se dise para detectar el metabolismo de las micobacterias en 9 a 16 das. Tambin se pueden medir de forma con able las susceptibilidades a los medicamentos con este mtodo. Tratamiento Las principales estrategias para tratar las micobacterias di e- ren un poco de las empleadas con las bacterias convencio- nales. Debido a que las micobacterias son intracelulares y crecen muy lento y debido a que es difcil matar los micro- organismos tuberculosos latentes que se encuentran en las lesiones cavitarias necrticas, la terapia antituberculosa debe prolongarse por meses. Por otra parte, debido a que el nmero de microorganismos micobacterianos en el husped suele ser alto, el potencial para seleccionar micobacterias resistentes es alto. Para reducir este riesgo, se recomienda el tratamiento con dos o ms medicamentos antimicobacterianos. Por lo general, uno en 106

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

Cuadro 4.4. Toxicidades de los medicamentos antituberculosos


Sntoma clnico Antibitico cido paraaminosaliclico

Estreptomicina

Pirazinamida

Quinolonas

Rifampicina

Erupcin alrgica en piel Fiebre Fotosensibilidad Anafilaxia Diarrea (Clostridium difficile) Intolerancia gastrointestinal Cambios en el comportamiento Neuropata Problemas de audicin o equilibrio Problemas visuales Convulsiones Problemas musculoesquelticos Orina y lgrimas anaranjadas Pruebas de laboratorio: Hiperuricemia Creatinina Citopenias Eosinofilia AST/ALT Bilirrubina Glucosa o QT prolongado Interacciones de medicamentos
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco = no reportado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.

microorganismos es resistente a la INH. Las lesiones cavitarias con frecuencia contienen entre 109 y 1010 microorganismos, lo que asegura la supervivencia y la replicacin de microorganismos resistentes. La administracin de dos medicamentos reduce la probabilidad de seleccionar microorganismos resistentes porque slo se esperara que 1 en 1012 (106 106) fueran resistentes a ambos agentes antimicrobianos. Tambin hay una tercera consideracin con respecto a M. tuberculosis resistente a mltiples medicamentos (MDR-

TB). Estas micobacterias son resistentes a la isoniazida y a la rifampicina, y deben tratarse con tres o ms agentes antimicobacterianos diferentes. A principios de la dcada de 1990 en Estados Unidos, la MDR-TB era una gran preocupacin; sin embargo, con las mejores medidas de control de infecciones, el uso de cuatro regmenes medicamentosos y la terapia directamente observada, la incidencia de la MDR-TB se ha reducido a menos de 2% y la resistencia a la INH sola es de casi 8%.

Etionamida

Cicloserina

Etambutol

Isoniazida

NEUMONAS CRNICAS /

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Cuadro 4.5. Medicamentos antituberculosos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Agente antituberculoso Vida media (h) Dosis para eliminacin reducida de creatinina (ml/min)

Dosis Primera lnea

Costoa

Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol

0.5 a 4 2a5 temprana 2 tarda 10 a 16 3a4

300 mg PO o IM c/24 h 600 mg PO c/24 h 15 a 30 mg/kg PO c/24 h, divididos en 2 a 4 dosis 15 a 25 mg/kg PO c/24 h

No se requiere cambio No se requiere cambio No se requiere cambio

$ $ $

50 a 80: 15 mg/kg c/24 h 10 a 50: 15 mg/kg c/24 a 36 h <10: 15 mg/kg c/48 h 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 48 h 10 a 50: 15 mg/kg c/72 a 96 h <10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h

Estreptomicina

2a5

1 a 2 g IM o IV c/24 h

Segunda lnea Ciprofloxacino Amikacina 4 2 750 mg PO c/12 h 7 a 10 mg/kg IM o IV c/24 h (no exceder 1 g), 5/semana 1 g IM c/24 h 250 a 500 mg PO c/12 h 10 a 12 g PO c/24 h en 3 a 4 dosis divididas Etionamida
a

10 a 50: c/18 h/<10: c/24 h Dosis renal basada en los niveles en sangre 10 a 50: 7.5 mg/kg c/24 a 48 h <10:7.5 mg/kg 2 semanales 10 a 50: 250 a 500 mg c/24 h <10: 250 mg c/24 h Obtenida de los U.S. Centers for disease Control and Prevention <10: 5 mg/kg c/48 h

$$$ $$

Capreomicina Cicloserina cido para-aminosaliclico

4a6 8 a 12 2

$$$$$ $$$$

0.5 a 1 g PO c/24 h en 1 a 3 dosis

$$ a $$$

Costo en dlares de un curso de 10 das: $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.

Cuadro 4.6. Curso tpico de terapia observada directamente para la tuberculosis


Tiempo Semanas 1 a 2 Frecuencia Una vez al da Rgimen Isoniazida 300 mg Rifampicina 600 mg Pirazinamida 1.5 g (<50 kg), 2 g (51 a 74 kg), 2.5 g (>74 kg) Estreptomicina 750 mg (<50 kg) o 1 g (>50 kg) Isoniazida 15 mg/kg Rifampicina 600 mg Pirazinamida 3 g (<50 kg), 3.5 g (51 a 74 kg), 4.0 g (>74 kg) Estreptomicina 1 g (<50 kg), 1.25 g (51 a 74 kg), 1.5 g (>74 kg) Isoniazida 15 mg/kg Rifampicina 600 mg

Semanas 3 a 8

Dos veces al da

Semanas 9 a 26

Dos veces al da

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

La resistencia se clasi ca como secundaria o primaria. La resistencia primaria se de ne como una infeccin con una tincin resistente en un paciente que ha recibido medicamentos antituberculosos. Cuando se cultiva una cepa resistente de un paciente que ha sido tratado antes para una tuberculosis sensible a los medicamentos, se dice que la infeccin es secundariamente resistente. La resistencia secundaria es un gran problema entre los indigentes, los usuarios de drogas ilcitas y los pacientes con SIDA. Fuera de Estados Unidos, los porcentajes de MDRTB y cepas resistentes a la INH varan ampliamente. Se estima que la frecuencia media en un nivel mundial de resistencia primaria a la INH es de 7.3%, con niveles ms altos en Asia, frica y Latinoamrica, y niveles ms bajos en Europa y Oceana. La incidencia mundial de MDRTB es de 1.4%; sin embargo, se han reportado ndices de MDR-TB de hasta 14% en pases en que se han deteriorado los programas de control de la tuberculosis (Latvia, Corea del Sur y Rusia, por ejemplo). Se ha informado hace poco tuberculosis extensamente resistente a medicamentos (XDR) en Sudfrica. La XDR-TB no responde a casi ningn medicamento. La mortalidad puede exceder 90%. Los mltiples agentes antituberculosos se han clasi cado como medicamentos de primera y de segunda lneas.

PUNTOS CLAVE Sobre la terapia antituberculosa


1. Se recomienda un rgimen de cuatro medicamentos (dependiendo de las pruebas de sensibilidad). a) De cada 106 microorganismos, uno es naturalmente resistente a un medicamento. b) Las lesiones cavitarias contienen entre 109 y 1010 microorganismos. c) Se necesita un mnimo de dos medicamentos efectivos para evitar la resistencia (106 106 = 1012). d) La resistencia primaria a la isoniazida es comn; para evitar la resistencia de manera confiable, trtese con INH, rifampicina, pirazinamida y etambutol (dependiendo de las sensibilidades). 2. La resistencia a la INH es de 8% en Estados Unidos, de 7.3% en un nivel mundial. Es ms alta en Asia, frica y Latinoamrica. 3. La resistencia a mltiples medicamentos est por debajo de 2% en Estados Unidos, pero es hasta de 14% en partes del este de Europa. 4. La resistencia secundaria se presenta en pacientes que no toman sus medicamentos confiablemente. 5. No se recomienda la terapia directamente observada (DOT) para los pacientes no confiables y para los pacientes con cepas resistentes a la INH o a la rifampicina.

Entre los medicamentos de primera lnea se incluyen INH; rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. Estos agentes son ms e caces y menos txicos que los medicamentos de segunda lnea. Con excepcin del etambutol, los agentes de primera lnea tambin son bactericidas. Siempre que sea posible, se deben emplear medicamentos de primera lnea para el tratamiento de M. tuberculosis. En los cuadros 4.4 y 4.5 se resumen las toxicidades y las dosis recomendadas de cada uno de estos agentes. El tratamiento recomendado para una presunta tuberculosis pulmonar sensible (dependiendo de las pruebas de sensibilidad) es un rgimen de cuatro medicamentos: INH, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina. Se recomienda este rgimen por 2 meses, tras los cuales debe seguir INH, rifampicina y pirazinamida por 4 meses. Si se sospecha la presencia de una MDR-TB, se deben realizar pruebas extensas de susceptibilidad y se debe buscar consejo de un experto para disear un rgimen apropiado. El tratamiento debe constar al menos de tres medicamentos ante los cuales el microorganismo ha probado ser susceptible. Las uoroquinolonas combinadas con aminoglucsidos son muy tiles para tratar la MDR-TB. En pacientes que no son con ables, se debe instituir una terapia directamente observada (DOT). La mala adherencia aumenta el riesgo de MDR-TB secundaria y la institucin de la DOT en estos pacientes minimiza el surgimiento de resistencia. La DOT es recomendable para todos los pacientes con microorganismos resistentes a la INH o la rifampicina. Se describe un rgimen de DOT comnmente aceptado en el cuadro 4.6. Prevencin La tuberculosis se contagia slo de persona a persona. La identi cacin y prevencin del desarrollo de la enfermedad activa en los individuos que han estado expuestos a la tuberculosis es una de las principales metas de la salud pblica. Una prueba de derivado de protena puri cada (PPD) es una prueba de piel muy til que valora la exposicin a la tuberculosis. La prueba se produce por medio de un precipitado de cido de las protenas del bacilo de Koch y se ha estandarizado la unidad de dosis de 5-tuberculinas y se administra como una inyeccin subcutnea de 0.1 ml sobre el aspecto supino del antebrazo. La inyeccin ms profunda no es efectiva debido a que se pueden retirar las protenas tuberculosas por medio del ujo sanguneo, produciendo un resultado falso negativo. La inyeccin debe producir una lesin discreta, plida y elevada. La prueba se lee 48 a 72 horas despus de la inyeccin; sin embargo, la reaccin suele persistir por una semana. Se mide el dimetro de la induracin, y un dimetro mayor de 10 mm se de ne como positivo. Una prueba positiva indica un alto riesgo de contraer tuberculosis. De las personas con una reaccin de PPD de 10 mm de dimetro, 90% est infectada con tuberculosis. Si la reaccin mide ms de 15 mm, 100% estn infectados. El dimetro de 15 mm se de ne como una reaccin positiva en individuos

NEUMONAS CRNICAS /

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PUNTOS CLAVE Sobre las pruebas y la profilaxis de la tuberculosis


1. La prueba de derivado de protenas purificada (PPD) se estandariza cuidadosamente y la induracin a las 48 horas se considera positiva si a) es mayor de 5 mm en personas VIH positivas o con deficiencias inmunitarias o que recientemente se han expuesto en casa; b) es mayor de 10 mm en personas en riesgo general de exposicin y c) es mayor de 15 mm en personas sin factores de riesgo. 2. Un resultado positivo indica exposicin en algn momento en el pasado; la conversin negativo a positivo indica exposicin durante el perodo entre pruebas. 3. Profilaxis con isoniazida (300 mg/d por 6 meses) si a) hay conversin en los dos ltimos aos y si hay una radiografa torcica (CXR) negativa. b) hay un PPD positivo y una CXR negativa (recomendacin de Centers for Disease Control and Prevention). c) hay una CXR anormal y si tres manchas de esputo de seguimiento para bacilos cido-alcohol resistentes son negativas. 4. Si la persona que recibe la profilaxis es mayor de 35 aos, consumidor de alcohol u otras drogas hepatotxicas, embarazada o VIH positiva, el riesgo de hepatitis por INH requiere un monitoreo de las enzimas hepticas durante un mes.

dentro de los 2 aos posteriores a la exposicin, todos los individuos que tienen una conversin de negativo a positivo en la prueba en 2 aos deben recibir pro laxis con INH. Tambin se garantiza la terapia preventiva cuando se relaciona una prueba positiva con otros factores de riesgo espec cos (infeccin con VIH, exposicin reciente a la tuberculosis, CXR anormal, abuso de drogas intravenosas y ciertas enfermedades concomitantes). En otros individuos con un PPD positivo, el riesgo de hepatotoxicidad por INH debe ponerse en una balanza contra la probabilidad de prevenir el desarrollo de la enfermedad activa. Los U.S. Centers for Disease Control and Prevention recomiendan que todos los individuos con un PPD positivo reciban pro laxis. Sin embargo, en los individuos de 35 aos o mayores, el riesgo de hepatotoxicidad puede ser ms importante que el bene cio de la pro laxis con INH. Las enzimas hepticas deben monitorearse a intervalos mensuales en pacientes VIH positivos, mujeres embarazadas, pacientes con enfermedad heptica y los que estn recibiendo otros medi- camentos posiblemente hepatotxicos o que beben alcohol a diario. La pro laxis debe discontinuarse si los niveles de transaminasa exceden en 3 veces o ms los valores normales, adems de sntomas consistentes con hepatitis. El rgimen pro lctico recomendado es 300 mg diarios de INH durante 6 meses. Para los pacientes infectados con VIH, se recomienda una pro laxis de 12 meses con INH. Micobacterias atpicas Las micobacterias atpicas se encuentran en todo el ambiente en el suelo y el agua. Estos microorganismos tienen una virulencia baja y no suelen provocar enfermedad pulmonar en individuos sanos. En los pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, estos microorganismos pueden inhalarse y provocar una infeccin pulmonar.

sin factores de riesgo para tuberculosis. En individuos que tienen de ciencias inmunitarias (VIH positivos, pacientes de trasplante de rganos que reciben ms de 15 mg de prednisona diaria) o que han tenido contacto reciente en casa con un paciente con tuberculosis activa, si es mayor de 5 mm se considera una reaccin positiva. Una prueba positiva slo indica que, en algn momento de pasado, el individuo estuvo expuesto a tuberculosis activa; sin embargo, este hallazgo no indica una enfermedad activa. La conversin de negativo a positivo en un individuo al que se le hacen pruebas anuales indica la exposicin a la tuberculosis durante el intervalo entre pruebas. Las pruebas en piel de tuberculina son tiles en los individuos sanos, pero no son con ables para determinar la exposicin en pacientes con VIH con conteos bajos de CD4, en los que estn recibiendo inmunosupresores o que tienen malnutricin grave. A los individuos con un PPD positivo se les debe tomar una CXR y si se observan lesiones pulmonares, se deben obtener tres muestras de esputo para cultivo y citologa. La pro laxis slo debe darse si se prueba que las muestras de esputo son negativas para la tuberculosis. Debido a que el riesgo de desarrollar una enfermedad activa es mayor

PUNTOS CLAVE Sobre la infeccin pulmonar por micobacterias atpicas


1. Las micobacterias atpicas se encuentran en el suelo y el agua. 2. Infectan a hombres mayores de 50 aos, que tambin son alcohlicos, fumadores con enfermedad pulmonar crnica. 3. Infecta a mujeres mayores de 60 aos sin otra enfermedad evidente. Se presenta como una enfermedad en el lbulo medio derecho o lingular. 4. M. avium es el patgeno ms comn; M. kansasii, M. fortuitum y M. abscessus son menos comunes. 5. El manejo es complicado y requiere un especialista pulmonar o en enfermedades infecciosas.

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

M. avium compleja es la ms comn de las bacterias atpicas que infectan el pulmn. La manifestacin ms comn de esta enfermedad suele ser la lesin cavitaria en el lbulo superior. Las cavidades tienden a ser ms pequeas y con pared ms delgada que las de M. tuberculosis. La infeccin pulmonar con M. avium compleja se observa principalmente en hombres fumadores de poco ms de 50 aos que abusan del alcohol. La infeccin pulmonar tambin se observa en mujeres de 60 aos o mayores sin enfermedades aparentes, por lo general afecta el lbulo medio derecho o la lngula. M. kansasii M. fortuitum y M. abscessus tambin pueden infectar los pulmones, produciendo enfermedad cavitaria crnica. Debido a que estos microorganismos se encuentran por todo el ambiente y pueden colonizar, adems de infectar a pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, se han establecido criterios elaborados para diferenciar la colonizacin de la infeccin. La terapia para la infeccin micobacteriana atpica debe ser prolongada y se basa en las pruebas de sensibilidad. Con frecuencia estos microorganismos responden mal a la terapia y tal vez se requiera la reseccin del pulmn infectado para su cura. El manejo de estos pacientes es complejo y requiere la supervisin de un especialista en enfermedades pulmonares o infecciosas experimentado. Neumonas micticas Las formas ms comunes de neumona mictica en el husped normal son la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. En el husped con de ciencias inmunitarias, Cryptococcus y Aspergillus tambin pueden causar neumona (consltese el captulo 15).

PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y la patognesis de la histoplasmosis


1. Se encuentra, sobre todo, en el medio oeste y el sureste de Estados Unidos. 2. Crece en el suelo hmedo en zonas templadas, sobre todo en Ohio y los valles del ro Mississippi. 3. Se encuentra en cuevas y edificios viejos; el guano de murcilago es una fuente concentrada. 4. La forma miclica en el suelo, como macro y microconidia. Esta ltima se aerosoliza fcilmente. 5. La microconidia inhalada ingerida por los macrfagos y neutrfilos se convierte en formas micticas y regula hacia arriba muchos genes, incluido un gen para la unin de calcio. 6. Las formas micticas se transportan a los nodos hiliares, donde se induce la inmunidad mediada por clulas.

HISTOPLASMOSIS

Epidemiologa. Histoplasma capsulatum es una de las causas ms comunes de neumona crnica en el oeste medio y el sureste de Estados Unidos. Este microorganismo sobrevive en el suelo hmedo en climas templados y se reporta con ms frecuencia en los valles de Ohio y el ro Mississippi. El desarrollo de histoplasmosis por lo general se relaciona con la excavacin de suelo contaminado con H. capsulatum o la construccin en l. Tambin se informa infeccin en las personas que estudian las cuevas, que contraen la infeccin por medio de guano de murcilago seco que contiene altas concentraciones de partculas infecciosas. La exposicin a partculas infecciosas tambin puede darse despus de la renovacin de edi cios viejos que eran habitados por pjaros o murcilagos. Patognesis. H. capsulatum es un hongo y existe en dos formas: micelios o levadura. En el suelo hmedo de climas templados, el microorganismo existe en la forma miclica como macroconidia (8 a 15 m de tamao) y microconidia (2 a 5 m). Cuando se manipula en suelo infectado, esta ltima ota en el aire y puede ser inhalada hacia el pulm n. Una vez en el pulmn, las microconidias son ingeridas por los macrfagos alveolares y los neutr los. En el ambiente intracelular de estos fagocitos, los micelios se transforman en clulas micticas redondas y encapsuladas. Durante esta transformacin, se regulan hacia arriba

varios genes, incluido un gen que aumenta la produccin de una protena de unin del calcio importante para la adquisicin de calcio (un ion esencial para la supervivencia de los hongos) del ambiente intracelular. La expresin de esta protena de unin de calcio puede explicar el hallazgo frecuente de calci caciones en los tejidos infectados. Al igual que se observa en la tuberculosis, los macrfagos infectados transportan las formas micticas a quistes linfticos hiliares donde se presentan los antgenos de Histoplasma a las clulas T. Algunas semanas despus, se desarrolla la inmunidad mediada por clulas y las clulas CD4 T activan los macrfagos para producir productos fungicidas. Manifestaciones clnicas. En ms de 90% de los pacientes, la infeccin est controlada. En muchos pacientes, la exposicin primaria es asintomtica o tiene como resultado una enfermedad leve parecida a la gripe. Las persona muy jvenes, los ancianos y los pacientes con de ciencias en el sistema inmune tienen ms probabilidades de desarrollar la enfermedad activa. Los sntomas suelen desarrollarse durante los 14 das posteriores a la exposicin y pueden incluir ebre alta, cefalea, tos seca, matidez y dolor no pleurtico en el pecho. Se considera que esta forma de dolor en el pecho es resultado del agrandamiento del nodo mediastnica. En otros pacientes, el dolor en pecho puede ser ms agudo y suele empeorar al recostarse, lo que re eja el desarrollo de la pericarditis (observado en casi 6% de los casos). En la CXR, los in ltrados en forma de parche se observan durante la enfermedad aguda que se calci ca despus, produciendo un aspecto de casquillo . La histoplasmosis curada tambin es la causa ms comn de lesiones calci - cadas en el hgado y el bazo. En la enfermedad aguda, la linfadenopata mediastnica puede ser prominente y pare- cerse a un linfoma o una sarcoidosis. Los antecedentes de

NEUMONAS CRNICAS /

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PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la histoplasmosis


1. En 90% de los casos, se presenta una breve enfermedad autolimitante parecida al resfriado, o la persona permanece asintomtica. 2. La enfermedad puede desarrollarse en los ancianos, los muy jvenes o los individuos con deficiencias inmunitarias. 3. A los 14 das despus de la exposicin, el individuo puede tener a) fiebre alta, cefalea, tos seca y matidez, dolor torcico no pleurtico. b) una CXR con infiltrados en forma de parche que ms tarde se convierten en calcificaciones con forma de casquillo. c) linfadenopata mediastnica que puede parecerse al linfoma o a la sarcoidosis. d) fibrosis mediastinal progresiva (una complicacin poco comn). 4. La enfermedad cavitaria es clnicamente similar, y estn en mayor riesgo los hombres mayores de 50 aos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. 5. La enfermedad diseminada se presenta en 10% de la enfermedad primaria sintomtica. a) Hay probabilidad de diseminacin en personas que son muy viejas, muy jvenes o con deficiencias inmunitarias (debido al SIDA o al trasplante). b) Se puede desarrollar meningitis con linfocitosis y glucosa baja. c) Hay un patrn reticulonodular en la CXR en casi todos los casos, pero la CXR es normal en una tercera parte.

La histoplasmosis diseminada progresiva se presenta en casi 10% de las infecciones primarias sintomticas. La diseminacin progresiva tambin se desarrolla como consecuencia de la reactivacin de una vieja enfermedad. En el individuo con de ciencias inmunitarias, la reactivacin es el camino ms probable para la diseminacin de la enfermedad. El surgimiento de los sntomas suele ser abrupto. La ebre y el malestar son seguidos por una tos seca, prdida de peso y diarrea. Por lo general, se desarrolla hepatosplenomegalia y se puede detectar linfadenopata. Se observa anemia, trombocitopenia y leucopenia en una alta proporcin de los pacientes. Se puede desarrollar meningitis, que tiene como resultado linfocitosis y glucosa baja en el lquido cefalorraqudeo. Una CXR puede mostrar un patrn reticulonodular u opacidades nodulares dispersas; sin embargo, la CXR es normal en casi una tercera parte de los casos. La mortalidad es alta si no se inicia el tratamiento. Diagnstico. H. capsulatum puede crecer fcilmente a partir de muestras de tejido y lquidos corporales usando un medio de infusin cerebro-corazn que contenga antibiticos y cicloheximida (inhibe el crecimiento de los hongos saprofticos). Por lo general, el crecimiento miclico puede detectarse en 7 das y se con rma usando una exploracin de DNA. Se debe noti car al laboratorio de microbiologa

PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de la histoplasmosis


1. El cultivo de esputo suele ser positivo. a) Requiere un medio selectivo (infusin cerebrocorazn con antibiticos y cicloheximida). b) No es un mtodo rutinario; se debe notificar al clnico microbilogo. c) La broncoscopia mejora el alcance (90% en pacientes con VIH). 2. La mdula sea es positiva en 50% de los casos. 3. El mtodo de lisis-centrifugacin es positivo hasta en 50% de las muestras sanguneas. 4. La prueba de polisacrido en orina y antgeno en sangre es la ms sensible, es positiva para a) 90% en la enfermedad diseminada, b) 40% en la enfermedad cavitaria y c) 20% en la enfermedad pulmonar. 5. El mtodo tambin puede usarse para probar el lquido de lavado broncoscpico. 6. La histopatologa muestra granulomas no caseantes o caseantes. La tincin de plata es la mejor para identificar las formas micticas. No es til la hematoxilinaeosina; el cido de Schiff perydico puede ayudar con la identificacin. 7. La prueba de antgeno en orina es positiva en 90% de la histoplasmosis diseminada.

exposicin en un sitio de excavacin de suelo son muy importantes para tratar de diferenciar entre estas mltiples posibilidades. En ocasiones, los nodos mediastnicos aumentan masivamente de tamao, alcanzando dimetros de 8 a 10 cm. La brosis mediastnica grave es poco comn, pero puede conducir al impacto y la obstruccin de la vena cava superior, los bronquios y el esfago. La histoplasmosis cavitaria crnica se desarrolla casi en 8% de los pacientes. Esta complicacin es ms comn en hombres mayores de 50 aos que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Los sntomas y los hallazgos de la CXR relacionados con la histoplasmosis pulmonar crnica son indistinguibles de la tuberculosis cavitaria. De hecho, en el pasado, los pacientes en el oeste medio y el sureste de Estados Unidos con histoplasmosis pulmonar crnica con frecuencia eran mal diagnosticados con tuberculosis pulmonar y se les con naba errneamente en los sanatorios para tuberculosis. Se presenta una resolucin espontnea de la enfermedad cavitaria en 10 a 60% de los casos.

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la histoplasmosis


1. El itraconazol es el agente oral a elegir. Recomendado para a) la enfermedad pulmonar aguda que no mejora en 7 das. b) implicacin mediastinal extensa. c) enfermedad cavitaria progresiva. 2. La anfotericina B se usa en la enfermedad ms grave. Recomendada para a) enfermedad pulmonar primaria cuando el paciente no puede ingerir medicamentos orales. b) enfermedad cavitaria que no mejora con el itraconazol. c) enfermedad diseminada progresiva.

se recomiendan 200 mg de itraconazol diarios por 4 a 6 semanas. Si el paciente no tolera los azoles o no puede ingerir medicamentos orales, se pueden administrar 0.4 a 0.5 g/kg de anfotericina B intravenosa hasta que cedan los sntomas. En pacientes con afectacin mediastinal extensa, se pueden administrar 200 mg diarios de itraconazol por 3 a 6 meses. Si se necesita una resolucin rpida de los sntomas, la anfotericina B es preferible. Tal vez los pacientes con brosis mediastnica grave tambin requieran intervencin quirrgica para corregir la obstruccin vascular y de las vas areas. En la enfermedad pulmonar cavitaria, el progreso de las lesiones por 2 a 3 meses o las cavidades persistentes se relacionan con funcin respiratoria decadente, lo que garantiza el tratamiento con 200 mg de itraconazol dos veces al da por un mnimo de 6 meses. Tal vez se requiera anfotericina B, si las lesiones no mejoran con la terapia con itraconazol. En la histoplasmosis diseminada progresiva aguda que amenaza la vida, se deben administrar altas dosis de anfotericina B: 0.7 a 1 mg/kg diarios. Una vez que la ebre del paciente haya cedido, la dosis debe bajarse a 0.4 o 0.5 mg/kg, o se puede cambiar a 200 mg de itraconazol dos veces al da.

clnica sobre la posibilidad de que H. capsulatum sea el posible patgeno, porque no se emplean los mtodos de cultivo necesarios en las muestras de rutina. Un nico cultivo de esputo slo tiene un alcance de 10 a 15%; la recoleccin de mltiples cultivos de esputo aumenta el alcance. La broncoscopia ha probado ser til para proporcionar buenas muestras de esputo que otorgan cultivos positivos en 90% de los pacientes con VIH con histoplasmosis pulmonar. Tambin se deben obtener cultivos de mdula espinal y de sangre y son positivos hasta en 50% de los casos. La tcnica de cultivo de sangre lisis-centrifugado (tambin usada para cultivar micobacterias) es el mtodo ms sensible. El mtodo ms efectivo para detectar una histoplasmosis diseminada progresiva son las pruebas de antgeno polisacrido en orina y sangre. El antgeno se detecta hasta en 90% de los pacientes con enfermedad diseminada. La prueba de antgeno tambin es positiva en 40% de los pacientes con enfermedades pulmonares cavitarias y 20% de los que tienen histoplasmosis pulmonar aguda. Tambin se pueden hacer pruebas de lquidos de lavado pulmonar de la misma manera. Existe un mtodo de PCR disponible slo de forma experimental. El examen histopatolgico del tejido infectado tambin permite un diagnstico rpido. Se pueden observar granulomas caseantes y no caseantes. Se observa una reaccin brtica excesiva en algunos pacientes. Las tinciones de plata son las ms efectivas para identi car las formas micticas tpicas en las biopsias tisulares. Los microorganismos no se visualizan bien por medio de una tincin de hematoxilina-eosina, pero con frecuencia se puede observar en la tincin de Schi de cido perydico. Tratamiento. El itraconazol es el azol ms efectivo para el tratamiento oral. En pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda que no mejora en la primera semana,

COCCIDIOIDOMICOSIS

Epidemiologa: al igual que H. capsulatum, Coccidioides immitis sobrevive y crece en el suelo. Las condiciones ideales para la supervivencia de C. immitis son suelo seco y alcalino, veranos clidos e inviernos con pocas heladas. Estas condiciones existen en el valle de San Joaqun, en California, y en las regiones del sureste de Arizona,

PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y la patognesis de la coccidioidomicosis


1. Crece en el suelo; prefiere suelo seco y alcalino, en los veranos clidos y los inviernos con menos heladas. 2. Se encuentra, sobre todo, en el centro de California, el sur de Arizona, Nuevo Mxico y Texas. Tambin se encuentra en Mxico, Centroamrica y Sudamrica. 3. Se contrae durante el verano, con frecuencia durante las tormentas de polvo, las excavaciones y los terremotos. 4. A la forma miclica de este hongo dimrfico se le llama artroconidia. 5. La artroconidia inhalada se transforma en esfrulas (formas micticas) que liberan endosporas. 6. Las endosporas ingeridas por los macrfagos se transportan a los quistes linfticos hiliares, al sistema linftico y al flujo sanguneo. 7. La inmunidad mediada por clulas es crtica para el control de la infeccin.

NEUMONAS CRNICAS

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Nuevo Mxico y Texas. C. immitis tambin se encuentra en Mxico, Centroamrica y Sudamrica. Las infecciones se reportan con ms frecuencia en los meses de verano, cuando el suelo seco forma partculas de polvo con mayor facilidad. Las epidemias se relacionan con la alteracin del suelo por medio de excavaciones arqueolgicas, terremotos o tormentas de polvo. En aos recientes, la incidencia de coccidioidomicosis ha aumentado como consecuencia del aumento del nmero de personas que viven en reas endmicas. Patognesis. Al igual que H. capsulatum, C. immitis es un hongo dimr co. Existe en el suelo como micelios que pueden formar artroconidias pequeas (estructuras con forma de barril de 5 m). stas pueden uir en el aire, donde las inhalan los seres humanos y se alojan en los bronquolos terminales. En el ambiente clido y hmedo del pulmn, las artroconidias se transforman en esfrulas. A medida que maduran las esfrulas, sus paredes exteriores se adelgazan y liberan endosporas que son ingeridas por los macrfagos. Como se observa en las histoplasmosis y la tuberculosis, los macrfagos transportan las partculas infecciosas a los hiliares, al sistema linftico y al ujo sanquistes linfticos guneo, lo que tiene como resultado la diseminacin. La inmunidad mediada por clulas es crtica para el control de la infeccin. Manifestaciones clnicas. Casi dos terceras partes de los pacientes expuestos a la artroconidia experimentan sntomas mnimos. Cuando se observan stos, suelen desarrollarse de 7 a 21 das despus de la exposicin. La tos seca y la ebre son los sntomas ms frecuentes. Tambin suele reportarse dolor pleurtico de trax, insu ciencia respiratoria, cefalea y fatiga. Las manifestaciones en piel pueden incluir eritema nodoso (ndulos rojos y dolorosos en la parte anterior de las espinillas), eritema multiforme (lesiones tipo diana que abarcan todo el cuerpo, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies) o una erupcin papular no prurtica. Se pueden desarrollar artralgias relacionadas con el eritema nodoso. Es comn observar eosino lia en la citologa de sangre perifrica. En casi la mitad de los pacientes, la CXR es anormal, mostrando con ms frecuencia in ltrados unilaterales, efusiones pleurales y adenopata hiliar. En los pacientes con inmunidad mediada por clulas deprimida (pacientes primarios con SIDA y conteos de CD4 por debajo de 100/mm3), se puede diseminar la infeccin, produciendo opacidad difusa de los pulmones y falla respiratoria grave. Tambin se puede desarrollar meningitis, lesiones en la piel, infeccin en huesos y artritis como consecuencia de la diseminacin. En algunos pacientes, la infeccin pulmonar puede persistir, produciendo la destruccin progresiva del parnquima del pulmn relacionada con una tos productiva, dolor en pecho y prdida de peso. Una CXR puede mostrar reas de brosis, ndulos, lesiones cavitarias o una combinacin. Un ndulo aislado puede persistir en casi 4% de los casos pulmonares y puede diferenciarse del neoplasma slo por medio de una biopsia. Estas lesiones rara vez se calci can de la misma forma que las lesiones de la histoplas-

PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la coccidioidomicosis


1. Los sntomas (tos no productiva, fiebre, dolor pleurtico en pecho, insuficiencia respiratoria, cefalea y fatiga) se presentan en casi una tercera parte de los individuos expuestos 7 a 21 das despus de la inhalacin. 2. Las manifestaciones en la piel son comunes: eritema nodoso, eritema multiforme, erupcin papular no prurtica. 3. Se puede observar eosinofilia en la citologa de sangre perifrica. 4. Los hallazgos anormales en la CXR son frecuentes: infiltrados unilaterales, efusiones pleurales, adenopata hiliar. 5. En pacientes con SIDA cuyos conteos de CD4 caen por debajo de los 100/mm3, la enfermedad puede diseminarse, provocando opacidad pulmonar difusa, meningitis, infeccin sea y artritis. 6. La enfermedad pulmonar crnica puede llevar al desarrollo de fibrosis, ndulos o cavidades. 7. Los ndulos pulmonares aislados no se calcifican, pueden diferenciarse del neoplasma por medio de la biopsia. 8. Las efusiones pleurales crnicas se desarrollan con ms frecuencia en hombres jvenes, sanos y atlticos.

mosis. Una efusin pleural crnica puede ser resultado de la rotura de una lesin cavitaria perifrica hacia el espacio pleural. Esta complicacin se reporta con ms frecuencia en hombres jvenes, saludables y atlticos. Diagnstico. El hecho de viajar a un rea endmica o de vivir en ella debe alertar al mdico ante la posibilidad de coccidioidomicosis. El examen del esputo inducido o el esputo obtenido por medio de broncoscopia puede revelar esfrulas. El hongo no se observa en la tincin de Gram, pero puede detectarse por medio de la tincin de plata. Se deben obtener biopsias del tejido infectado; por lo general, revelan granulomas caseantes o no caseantes y esfrulas. El microorganismo crece con facilidad como un moho blanco en el medio micolgico de rutina y en el medio bacteriano bajo condiciones aerbicas. Hay muchas pruebas serolgicas disponibles. Con frecuencia se requieren estas pruebas para realizar un diagnstico, porque no hay esputo o muestras de biopsia disponibles. Los ttulos de inmunoglobulina M (IgM) en sangre contra C. immitis suelen ser positivos en la primera semana de la enfermedad. Los niveles de inmunoglobulina G (IgG) se prueban con ms frecuencia por medio de jacin de complemento o inmunodifusin. Los niveles de IgG aumentan

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CAPTULO 4

INFECCIONES PULMONARES

PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de coccidioidomicosis


1. Se pueden observar esfrulas en el esputo inducido o despus de la broncoscopia. 2. Los microorganismos se cultivan fcilmente en lminas de cultivo bacterianas y micolgicas de rutina. 3. La histopatologa muestra granulomas no caseantes y caseantes; la tincin de Gram no es til, la tincin de plata es la mejor. 4. Existen muchas pruebas serolgicas disponibles para medir los ttulos de anticuerpo de las inmunoglobulinas G (IgG) y M (IgM). a) El ttulo de IgM se eleva en la enfermedad aguda. b) El nivel de IgG con frecuencia persiste por aos. Un ttulo elevado que excede las 1:32 seala diseminacin; un ttulo descendente es indicativo de un pronstico favorable.

despus de la IgM y a menudo persisten por aos. Se ha observado una correlacin entre el ttulo de IgG en sangre y la gravedad de la enfermedad. Un ttulo elevado que excede 1:32 tal vez indique una enfermedad diseminada; un ttulo en descenso indica un pronstico favorable. Los pacientes sin lesiones detectables pueden tener ttulos por debajo de 1:8 muchos aos despus de la exposicin.

Tratamiento. Casi todas las infecciones con este microorganismo se resuelven espontneamente. El tratamiento se reserva para pacientes con enfermedad diseminada y con neumona coccidioidal persistente o progresiva con hipoxia. Tambin debe considerarse el tratamiento en pacientes con enfermedad pulmonar que tienen un mayor riesgo de diseminacin, incluidas las personas de raza negra, los lipinos, las mujeres embarazadas, los diabticos y los que padecen de ciencias inmunitarias (entre ellos, los pacientes con SIDA). La anfotericina B sigue siendo la terapia inicial preferida para la enfermedad diseminada que amenaza la vida o la enfermedad pulmonar hasta que la infeccin est bajo control. Se recomiendan altas dosis de anfotericina B (0.7 a 1 mg/kg diarios). En la enfermedad ms grave, se usa uconazol (400 a 800 mg diarios) o itraconazol (200 mg dos veces al da). Estos agentes se pre eren debido a su baja toxicidad y por su adecuacin a la terapia prolongada. Se debe continuar el tratamiento hasta que los signos y sntomas de la infeccin se resuelvan. Se recomienda un mnimo de 6 meses de terapia. En pacientes con implicacin menngea, la terapia con triazol debe continuarse inde nidamente. Se recomienda la desbridacin quirrgica de acumulaciones purulentas grandes. Se debe realizar la reseccin de las cavidades pulmonares que se estn expandiendo rpidamente para evitar la rotura hacia el espacio pleural. Tambin se recomienda la reseccin quirrgica para prevenir la formacin de fstulas broncopleurales y para corregir la hemorragia pulmonar que amenaza la vida.

LECTURAS SUGERIDAS
Generales
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PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la coccidioidomicosis


1. El tratamiento suele reservarse para la enfermedad diseminada. 2. Se administra anfotericina B para la enfermedad grave. 3. Se administra fluconazol o itraconazol para la enfermedad menos grave. 4. El tratamiento se contina por un mnimo de 6 meses. 5. Los ttulos de la fijacin de complemento de la inmunoglobulina G deben descender hacia un ttulo estable bajo. 6. En el caso de la meningitis, se debe continuar indefinidamente la terapia con triazol. 7. Se puede usar la extirpacin quirrgica para expandir las lesiones pulmonares.

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Infecciones en ojos, garganta, odos y nariz


Tiempo recomendado para completarse: 1 da

Frederick Southwick, M.D.

INFECCIONES EN OJOS PREGUNTAS GUA


1. Cul es la causa ms comn de conjuntivitis? 2. Cul es el mayor factor de riesgo para desarrollar queratitis? 3. Qu sntoma es el ms til para diferenciar la conjuntivitis de la queratitis? 4. Qu infeccin se relaciona con el uso de agua no esterilizada de la llave? 5. Cul es el diagnstico ms probable en el paciente con antecedentes recurrentes de hiperemia conjuntival? 6. Cules son las tres formas ms comunes en que los pacientes desarrollan endoftalmitis?

El oftalmlogo maneja muchas de las infecciones en los ojos; posee el equipo especializado y las habilidades necesarias para el diagnstico y el tratamiento ptimo. Sin embargo, las personas a las que se consulta sobre las enfermedades infecciosas y los mdicos de cuidado primario necesitan estar familiarizados con estas formas de infeccin para poder iniciar la terapia emprica preliminar dependiendo de la referencia. CONJUNTIVITIS

cie de esta membrana transparente suele estar protegida de infecciones por medio de las lgrimas, que contiene varios agentes antibacterianos, incluidas lisozima e inmunoglobulinas A y G. Los pacientes con una menor producci n de lgrimas (por ejemplo, los que padecen escleroderma con in ltracin del conducto lagrimal) a menudo experimentan conjuntivitis recurrente y tambin queratitis. Causas y manifestaciones clnicas A la in amacin de la conjuntiva se le conoce como conjuntivitis. Se acompaa de dilatacin de los vasos dentro de la membrana, haciendo que la esclertica blanca se vea roja. Adems del enrojecimiento, hay formacin de pus en la conjuntivitis. La secrecin purulenta suele relacionarse con in amacin de los prpados, dolor y comezn. Al despertar en la maana, el paciente puede observar que el exudado seco se ha pegado en el prpado. Por lo general, no se altera la visin y la crnea y la pupila se muestran normales. Bacterias, virus, Chlamydia, hongos y parsitos pueden provocar conjuntivitis (cuadro 5.1). Las reacciones alrgicas y las sustancias txicas tambin pueden producir in amacin de la conjuntiva. Los hallazgos espec -

POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general, responde rpidamente a la terapia y no amenaza la visin.

Factores que predisponen La conjuntiva es una membrana mucosa que cubre el globo ocular hasta la crnea y los prpados. La super120

INFECCIONES EN OJOS /

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Cuadro 5.1. Causas infecciosas de la conjuntivitis


Tipo de infeccin Bacteriana Sntomas generales, comentarios Exudado purulento espeso Agente infeccioso Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa Adenovirus Enterovirus Herpes simple Varicela Sarampin Chlamydia trachomatis Poco comn, granulomatoso Candida Blastomyces Sporothrix schenckii Trichinella spiralis Taenia solium Schistosoma haematobium Onchocerca volvulus Filariasis loa loa Sntomas especficos, comentarios

Hemorragias petequiales Hemorragias petequiales Ms grave, transmisin sexual Ms grave Se encuentra en las instituciones de cuidado crnico Se encuentra en las instituciones de cuidado crnico Comn Comn Poco comn, ampollas en el prpado Poco comn, lesiones en la piel Poco comn, lesiones en la piel Mucopurulento, afectacin de la crnea Por lo general, despus de que se detiene el uso de esteroides

Viral

Exudado seroso

Clamidial Mictica

Parastica

En pases en desarrollo

cos en el examen ocular pueden variar dependiendo de la causa particular:


1. Bacteriana. La conjuntivitis bacteriana es muy conta-

giosa, sobre todo entre nios. Por lo general, exudan cantidades copiosas de pus del ojo y cuando se remueve el pus, se reemplaza de manera rpida con un nuevo exudado. La secrecin suele ser espesa y globular. 2. Viral. La infeccin viral es la causa ms comn de conjuntivitis, representa casi 14% de los casos diagnosticados. El exudado en la infeccin viral es menos purulento y ms seroso en naturaleza. En la conjuntivitis, viral, clamidial y txica, el tejido linftico en la conjuntiva puede hipertrofiarse, formando pequeos bultos suaves llamados folculos. La conjuntivitis viral es demasiado contagiosa; por lo general hay una afectacin del segundo ojo en 24 a 48 horas. Sin embargo, la afectacin unilateral no excluye el diagnstico. La infeccin es autolimitante, y se resuelve en un perodo de 1 a 3 semanas. 3. Clamidial. La conjuntivitis por Chlamydia trachomatis es la principal causa de ceguera a nivel mundial. En Estados Unidos, esta infeccin se observa con ms frecuencia en indgenas estadounidenses indigentes. Otra forma de infeccin con C. trachomatis, es la conjuntivitis por inclusin, la cual se transmite a adultos por medio de secreciones genitales de un compaero sexual infec-

4.

5. 6.

7.

tado. Esta forma de conjuntivitis tambin es comn en neonatos que pasan a travs de un canal de nacimiento infectado. Mictica. La conjuntivitis mictica es poco comn. La conjuntivitis por Candida suele relacionarse con el uso prolongado de gotas corticoesteroideas para los ojos. Parastica. Todos los parsitos enlistados en el cuadro 5.1 se han relacionado con la conjuntivitis. Alrgica y txica. El polen puede inducir conjuntivitis alrgica la cual suele afectar ambos ojos y se acompaa de comezn. Casi cualquier solucin tpica aplicada al ojo puede tambin producir conjuntivitis alrgica. Los lentes de contacto suaves y duros, y los cosmticos tambin son agresores frecuentes. Esta forma de conjuntivitis suele estar acompaada de comezn. Otras. Otras enfermedades clnicas en las que la conjuntivitis es un componente de la enfermedad incluyen el sndrome de Reiter, la queratoconjuntivitis seca, la enfermedad del injerto contra el anfitrin y el penfigoide.

Diagnstico Por lo general, no se obtienen cultivos en los casos rutinarios de conjuntivitis. En los casos ms graves, se obtienen raspados de la conjuntiva para cultivo y tincin de Gram.

122

CAPTULO 5

INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

PUNTOS CLAVE Sobre la conjuntivitis


1. Las lgrimas contienen agentes antibacterianos que protegen contra la conjuntivitis. 2. La conjuntivitis bacteriana produce una secrecin purulenta espesa. Las causas ms comunes son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella. Neisseria gonorrhoeae provoca una conjuntivitis muy grave que puede progresar hasta la queratitis. Se prefieren las gotas de fluoroquinolona para los ojos. 3. Los virus son la causa ms comn de conjuntivitis. La afectacin bilateral es la regla. Tienen como resultado un exudado seroso y la formacin de folculos. La enfermedad es autolimitante. 4. La conjuntivitis alrgica suele ser bilateral y se acompaa de comezn.

Las infecciones en la crnea producen in amacin de la crnea, la cual tambin se llama queratitis. Cualquier in amacin corneal debe considerarse como amenazante de la vista y debe tratarse de manera adecuada. La perforacin corneal puede llevar a la ceguera. Debido a las sutilezas potenciales del diagnstico y el tratamiento, y las consecuencias potenciales de un mal diagnstico, todos los pacientes con lesiones signi cativas en la crnea deben ser referidos con un oftalmlogo experimentado en el manejo de la queratitis. Condiciones que predisponen Por lo general se requiere una pequea rotura en la crnea para que las bacterias y hongos puedan entrar a sta. El traumatismo en el ojo, las abrasiones por lentes de contacto, la ciruga ocular y la produccin defectuosa de lgrimas pueden producir dao en el epitelio corneal. El cierre defectuoso en el ojo en los pacientes comatosos que estn recibiendo apoyo respiratorio, pone a estos pacientes en un mayor riesgo de queratitis. La inmunosupresin y la diabetes mellitus tambin aumentan el riesgo de queratitis.

Se encuentran leucocitos polimorfonucleares (PMN) en abundancia en la conjuntivitis bacteriana y clamidial. La conjuntivitis viral suele tener como resultado exudado celular mononuclear, y la conjuntivitis alrgica se relaciona con un predominio de eosin los. La in amacin folicu- lar combinada con un exudado que contiene PMN sugiere fuertemente una infeccin clamidial. Tratamiento En las conjuntivitis bacteriana y clamidial, se recomienda el tratamiento sistmico. Para las formas ms leves, los agentes antimicrobianos tpicos suelen ser su cientes. Se pre eren las preparaciones de gotas de uoroquinolona para ojos debido a que tratan patgenos grampositivos y gramnegativos (vase Infecciones en la crnea , ms adelante en este captulo, para las dosis). Los agentes tpicos alternativos incluyen gentamicina o tobramicina para las infecciones gramnegativas y polimixina B/bacitracina, neomicina/polimixina, polimixina B-trimetoprim, o eritromicina para las infecciones grampositivas. INFECCIONES EN LA CRNEA

CASO 5.1
Un hombre blanco de 28 aos de edad haba estado pasando muchas horas en el trabajo y tena cierta privacin del sueo. Tres das antes haba ido a la playa en la tarde. La noche antes de ver al doctor, tena una sensacin de un cuerpo extrao en su ojo izquierdo. Cada vez que parpadeaba, senta dolor. Cuando se despert en la maana, su ojo izquierdo estaba pegado con un exudado amarillo. Al tratar de abrir el ojo, observ que su ojo estaba demasiado rojo y sensible a la luz. Su visin en ese ojo estaba borrosa y las imgenes delineadas por halos. En el consultorio del oftalmlogo ms tarde ese da, un examen con lmpara de hendidura revel una lesin dendrtica grande que reaccionaba a la tincin con fluorescena, indicativo de queratitis por herpes simple (figura 5.1).

Causas y manifestaciones clnicas El principal sntoma de la queratitis es el dolor en ojo. La rica enervacin de la super cie corneal transmite la sensacin de dolor cada vez que el prpado emigra a travs de la lcera corneal. Como se describi en el caso 5.1, los pacientes con frecuencia se quejan de una sensacin de un objeto extrao en su ojo. A diferencia de la conjuntivitis, el edema corneal suele alterar la visin. La fotofobia y el re ejo de lagrimeo son comunes. El examen con lmpara de hendidura puede identi car la rotura corneal y el grado de la in amacin. La prdida de sustancia corneal (la cual puede llevar a la perforacin o la formacin de cicatrices corneales) puede ser aparente. Por lo general, se observa in amacin intraocular. La

POSIBLE GRAVEDAD
Puede provocar ceguera y requiere un tratamiento rpido. Con frecuencia requiere el manejo por parte de un oftalmlogo experimentado.

INFECCIONES EN OJOS /

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Figura 5.1. Queratitis por herpes. La tincin con


fluorescena muestra las lesiones dendrticas corneales tpicas del herpes simple. La foto es cortesa del Dr. William Driebe, University of Florida College of Medicine. Vase la imagen a color en la lmina 1

Figura 5-2. Queratitis por Pseudomonas aeruginosa.


Obsrvese el hipopin que acompaa la opacidad corneal grave en este paciente que us agua de la llave para lavar sus lentes de contacto duros. La foto es cortesa del Dr. William Drebe, University of Florida College of Medicine.

in amacin grave puede llevar a la acumulacin de clulas in matorias en la cmara anterior. Estas clulas se establecen por amedio de la gravedad en la cmara de abajo, formando un hipopin ( gura 5.2). Las manifestaciones clnicas en la queratitis, incluidos los hallazgos oculares, varan dependiendo de la causa de la enfermedad:
1. Bacteriana. La infeccin bacteriana (cuadro 5.2) es la

principal causa de queratitis, responsable del 65 a 90% de los casos. Muchas bacterias producen toxinas y enzimas que les permiten penetrar el epitelio corneal intacto; casi todas las dems bacterias requieren una rotura en el recubrimiento epitelial para invadir la crnea. Los microorganismos grampositivos son los que se cultivan con mayor frecuencia, siendo Staphylococcus aureus el patgeno ms comn en este grupo. Sin embargo, tambin se han relacionado otros cocos y bacilos grampositivos con la queratitis. Una de las bacterias ms destructivas es Pseudomonas aeruginosa. La infecci n con este bastoncillo gramnegativo suele relacionarse con los lentes de contacto duros. El dolor es intenso y la lcera corneal se propaga con rapidez como consecuencia de la produccin de proteasas bacterianas. El desarrollo de un hipopin es la regla. La perforacin puede presentarse con rapidez. El exudado con frecuencia es verde y el infiltrado se muestra espeso. Otros bastoncillos gramnegativos tambin producen un infiltrado espeso. Adems de Neisseria, otros cocobacilos gramnegativos tambin pueden producir queratitis bacteriana. 2. Viral. Los pacientes con antecedentes de enrojecimiento recurrente en ojo suele tener queratitis por herpes simple recidivante. El virus latente en el quinto nervio craneal se reactiva y emigra por el nervio hacia abajo, hacia la superficie corneal. La exposicin a luz ultravioleta, la menstruacin, la fiebre y otras condiciones agudas pueden inducir la reactivacin viral. En el paciente hospitalizado con enrojecimiento unilateral ocular, siem-

pre se debe considerar la queratitis por herpes simple. Puede desarrollarse anestesia corneal al principio, minimizando el dolor. Con frecuencia se observa eritema y una sensacin de un cuerpo extrao relacionado con el lagrimeo. Se ve con facilidad una lesin dendrtica que reacciona a la tincin con fluorescena en el examen con lmpara de hendidura (figura 5.1). Otras formas de queratitis viral son menos comunes (cuadro 5.2). 3. Mictica. Las lceras corneales producidas por hongos que forman hifas tales como Aspergillus se presentan con ms frecuencia despus de una lesin en el ojo por parte de un material orgnico (tales como una rama de rbol). El uso crnico de gotas glucocorticoides para los ojos tambin aumenta el riesgo de queratitis mictica. Las lceras tienden a ser superficiales y con frecuencia se elevan por arriba de la superficie corneal. El infiltrado tiende a ser irregular y con frecuencia el anillo inmune es aparente. Es comn que se observen lesiones satelitales ms pequeas rodeando el infiltrado principal. Con frecuencia se observa una reaccin en la cmara anterior relacionada con un hipopin. Los hongos parecidos a las levaduras como Candida tambin pueden producir lceras corneales. Estas infecciones tienden a ser ms indolentes, pero pueden tener todas las caractersticas descritas para los hongos que forman hifas. 4. Protozoica. Los protozoarios son una causa poco comn pero muy grave de lceras corneales. Las especies de Acanthamoeba se desarrollan con ms frecuencia en aquellos que usan lentes de contacto, sobre todo los que usan agua no esterilizada de la llave en sus soluciones para limpiar los lentes. Las lceras por Acanthamoeba son dolorosas, progresan con lentitud y no responden a los antibiticos tpicos.

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CAPTULO 5

INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

Cuadro 5.2. Causas infecciosas de la queratitis


Tipo de infeccin Bacteriana Sntomas generales, comentarios Agente infeccioso Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Corynebacterium diphtheriae, Listeria, Shigella Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae S. epidermidis, S. viridans, S. pyogenes, Enterococcus, Peptostreptococcus C. diphtheriae, Bacillus, Clostridium Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Escherichia coli, Aeromonas hydrophila Pasteurella multocida, Acinetobacter spp. Moraxella spp. Herpes simple Varicela zoster Virus Epstein-Barr Sarampin lceras elevadas, anillo inmune, hipopin Aspergillus, otros hongos que forman hifas Candida Acanthamoeba spp. Sntomas especficos, comentarios Contienen toxinas y enzimas que permiten la penetracin de la crnea Comn La lcera tiene mrgenes agudos, hipopin temprano Menos comn, cocos grampositivos

Bacilos grampositivos no comunes Ms destructiva, hipopin grande, exudado verde Menos comn que los bacilos gramnegativos

Menos comn, cocobacilos gramnegativos lceras crnicas pacientes debilitados, incluidos alcohlicos Hiperemia conjuntival recurrente, lesiones dendrticas Afecta la ramificacin oftlmica del quinto nervio craneal

Viral

Mictica

Lesin en ojo, materia orgnica, gotas esteroideas para ojos Ms indolente Lentes de contacto lavadas con agua de la llave, dolorosa, progresa con lentitud

Protozoica

Diagnstico y tratamiento El examen con lmpara de hendidura es til para identi car la causa potencial de una infeccin en ojos. Si se sospecha que su causa es bacteriana o mictica, se debe llevar a cabo un raspado corneal para cultivo, una tincin de Gram, de Giemsa y plana de metenamina. Una cuchilla quirrgica raspa con cuidado a lo largo de la super cie de la lcera y las muestras resultantes se inoculan en un medio slido. Las bacterias aerbicas crecen con facilidad en el medio estndar en 48 horas. Tal vez se requiera un proceso especial si se sospecha que el patgeno es Acanthamoeba, un hongo, Mycobacteria o Chlamydia. Por lo general, la queratitis viral puede diagnosticarse a partir del aspecto y no se requiere un cultivo. Se debe administrar un tratamiento con urgencia. Ya que debido al riesgo de perforacin y prdida visual potenciales, los pacientes con queratitis bacteriana y ulceracin signi cativa con frecuencia son hospitalizados para su observacin de cerca.

Al principio, la terapia puede basarse en la tincin de Gram en 75% de los pacientes. En los casos en los que no se ha identi cado una causa clara o en los que el paciente ya ha recibido terapia antibitica, se debe administrar una cobertura con antibiticos ms amplia. Por lo general, los antibiticos se dan tpicamente y, en algunas instancias, tambin subconjuntivamente. Se recomienda la terapia sistmica adems de la terapia tpica para los pacientes con perforacin inminente. Los regmenes tpicos incluyen bacitracina 5 000 U/ml y gentamicina (13 mg/ml) para Streptococcus pneumoniae, cefalotina (50 mg/ml), adems de bacitracina para otros cocos grampositivos como S. aureus; tobramicina (13.6 a 15 mg/ml) o gentamicina para especies de Pseudomonas; gentamicina para otros bacilos gramnegativos; anfotericina B (1.5 a 3 mg/ml), adems de ucitosina (1%) para los hongos parecidos a la levadura; natamicina (5%) para los hongos hifales, y neomicina (5 a 8 mg/ml), adems de pentami-

INFECCIONES EN OJOS /

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PUNTOS CLAVE Sobre la queratitis (infeccin en crnea)


1. El padecimiento debe tratarse con rapidez para evitar la ceguera. 2. Por lo general es precedida por un rompimiento en la crnea (Neisseria spp., Corynebacteria diphteriae, Listeria y Shigella pueden invadir sin que se presente un rompimiento primero). 3. Streptococcus pneumoniae provoca una lcera bien circunscrita con mrgenes agudos. 4. Pseudomonas aeruginosa se relaciona con los lentes de contacto duros. Es muy destructiva y produce dolor agudo en el ojo. 5. El herpes simple provoca lesiones dendrticas distintivas que reaccionan a la tincin con fluorescena. Considrese este diagnstico en el paciente hospitalizado que desarrolla enrojecimiento unilateral ocular. 6. La infeccin por Aspergillus suele presentarse despus de una lesin con materia orgnica (por ejemplo, una rama de rbol). 7. Acanthamoeba se presenta en las personas que usan lentes de contacto que usan agua de la llave en sus soluciones de limpieza para los lentes.

La endoftalmitis es una enfermedad in amatoria que afecta la cmara ocular y las estructuras adyacentes. Cuando la in amacin abarca todas las capas de tejido ocular y las cmaras, la enfermedad se llama panoftalmitis. Condiciones predisponentes y causas La endoftalmitis tiene tres causas principales, cada una se relaciona con distintos patgenos. stos son, en orden de frecuencia
1. Endoftalmitis postraumtica. Las infecciones combina-

dina isetionato (0.15%) para las especies de Acanthamoeba. Las uoroquinolonas tambin son e caces y se recomien- dan como terapia emprica para la queratitis bacteriana que no amenaza la vista. El o oxacino 0.3% es efectivo y es el rgimen menos txico. Esta uoroquinolona con frecuen- cia se combina con cefalotina tpica. Se deben administrar gotas para los ojos cada media hora durante el da y cada hora mientras se duerme por 7 a 10 das. Se deben repetir las inyecciones subconjuntivas cada 12 a 24 horas para un total de 3 a 6 dosis. Para la queratitis por herpes simple, se recomienda la solucin oftlmica de tri uridina o aciclovir tpico por 7 a 10 das. Con frecuencia se administran 400 mg de aciclovir oral dos veces al da durante varios meses o, en algunos casos, durante aos para prevenir la recurrencia. ENDOFTALMITIS

POSIBLE GRAVEDAD
Una emergencia ocular. Una infeccin muy grave que con frecuencia lleva a la alteracin visual permanente o a la ceguera.

das son comunes. Staphylococcus epidermidis y S. aureus, las especies de Streptococcus y de Bacillus son las que se cultivan con ms frecuencia. Aunque Bacillus cereus es un microorganismo que suele ser mnimamente invasivo, esta bacteria provoca endoftalmitis progresiva rpida cuando entra en el ojo. Los hongos se encuentran en las lesiones penetrantes provocadas por materia orgnica. La probabilidad de infeccin aumenta cuando se retiene un cuerpo extrao en el ojo. 2. Endoftalmitis hematgena. Cualquier fuente de bacteremia puede implantarse en la coroides, con propagacin posterior hacia la retina y el humor vtreo. Dos terceras partes de las infecciones con origen en la sangre surgen en el ojo derecho y una cuarta parte afecta ambos ojos. Los patgenos de origen en sangre ms comunes que causan endoftalmitis son los hongos, en particular, Candida albicans. B. cereus es la causa ms comn de endoftalmitis hematgena en aquellos que abusan de drogas intravenosas. Los pacientes con meningitis bacteriana provocada por S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tambin pueden desarrollar endoftalmitis. En neonatos, el estreptococo del grupo B es el ms comn, y en los pacientes de edad avanzada, el estreptococo del grupo C. En el husped con deficiencias inmunitarias con infiltrados pulmonares, Nocardia asteroides puede entrar tanto en el ojo como en la corteza cerebral. Si la fuente primaria de bacteremia no es aparente, se debe considerar la endocarditis bacteriana subaguda. 3. Endoftalmitis resultante de una propagacin contagiosa de queratitis bacteriana o mictica descontrolada. 4. Endoftalmitis relacionada con procedimientos quirrgicos oculares. La endoftalmitis posoperatoria aguda por lo general se origina a partir de la flora endgena en el ojo. Los patgenos ms comunes son los cocos grampositivos (siendo S. epidermidis el ms comn) seguido por S. aureus y las especies de Streptococcus. La infeccin se desarrolla con frecuencia durante las 24 horas posteriores a la ciruga, pero se puede desarrollar hasta 5 das despus de la operacin. La endoftalmitis posoperatoria demorada suele surgir semanas o meses despus de la ciruga y es provocada por patgenos oportunistas. La endoftalmitis tambin puede desarrollarse despus de que se crea una pstula filtrada. Este procedimiento quirrgico permite que las bacterias entren en la cmara ocular, y con frecuencia es precedida por una conjuntivitis.

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CAPTULO 5

INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

PUNTOS CLAVE Sobre la endoftalmitis


1. La endoftalmitis es una emergencia ocular; uno de 10 pacientes requiere enucleacin. 2. La forma postraumtica tiene como resultado infecciones combinadas. Bacillus cereus es muy agresivo. Las infecciones micticas se presentan despus de lesiones con material orgnico. 3. La forma hematgena abarca con ms frecuencia el ojo derecho. Candida es la causa ms comn, con B. cereus en personas que abusan de drogas intravenosas. 4. La forma contagiosa se propaga a partir de la queratitis grave. 5. La forma posoperatoria aguda es producida por la flora endgena, Staphylococcus epidermidis, S. aureus, las especies de Streptococcus. 6. Se requieren antibiticos intravtreos. Si el paciente slo tiene una ligera percepcin, se recomienda la vitrectoma.

Figura 5.3. Retinitis por Candida. Los exudados blancos


redondos tpicos son provocados por una diseminacin al flujo sanguneo. La foto es cortesa del Dr. William Driebe, University of Florida College of Medicine. Vase la imagen a color en la lmina 1.

Manifestacin clnica Los principales sntomas de la endoftalmitis bacteriana son dolor en el ojo, fotofobia, visin reducida y enrojecimiento. En casos de propagacin hematogenosa, la queja ms comn es la visin borrosa sin dolor, la fotofobia o el enrojecimiento. En el examen con frecuencia se observa edema en el prpado, quemosis conjuntiva e in amacin anterior de moderada a grave o in amacin de la cmara con un hipopin. Se observan hemorragias retinales, revestimiento venoso y prdida del re ejo rojo en el examen retinal. En la endoftalmitis mictica, los signos y sntomas tienden a ser menos graves. El paciente con frecuencia se queja slo de visin borrosa o manchas en el campo visual. En el paciente comatoso, suele pasarse por alto la endoftalmitis por Candida a menos que se lleven a cabo exmenes oftalmoscpicos frecuentes. Se recomienda el monitoreo de los fondos en todos los pacientes que han desarrollado candidemia. El hallar reas focales de in amacin, sobre todo exudados gris-blancuzcos algodonosos en la retina, corioretina o humor vtreo inferior sugieren fuertemente endoftalmitis por Candida ( gura 5.3). Diagnstico y tratamiento Se deben obtener cultivos y manchas adecuados del humor acuoso y vtreo, siendo el vtreo el que tiene el alcance positiva ms alto. Los especmenes del exudado de la conjuntiva a veces son engaosos. Se deben obtener cultivos del sitio de la penetracin del objeto extrao en casos de endoftalmitis traumtica. En los pacientes en los que se sospecha una endoftalmitis hematgena, los cultivos de sangre, orina y lquido cefalorraqudeo con frecuencia revelan el agente causante. En los pacientes con una visin mejor a la percepcin de luz, el muestreo de humor vtreo debe seguirse por una

inyeccin intravtrea de antibitico. En los pacientes slo con percepcin de luz, la visin mejora por medio de la vitrectoma, seguida de antimicrobianos intravtreos. Al principio, se recomienda la inyeccin de un antibitico intravitreal de amplio espectro (por ejemplo, 0.1 ml de vancomicina de una solucin de 10 mg/ml, adems de 0.1 ml de gentamicina de una solucin de 1 mg/ml). Se debe administrar una terapia sistmica en casos de endoftalmitis hematgena, pero no es ben ca en otras formas de la enfermedad. Para la endoftalmitis por Candida, se recomienda la anfotericina B intravenosa, y en casos ms graves, tambin se administra anfotericina B (5 a 10 g) intravtrea. Casi la mitad de todos los pacientes con endoftalmitis retiene una precisin visual de 20/400 o mejor. Uno de cada 10 pacientes requiere enucleacin.

INFECCIONES EN LA GARGANTA PREGUNTAS GUA


1. Cul es la causa ms comn de faringitis? 2. Qu enfermedad sugiere la presencia de una seudomembrana gris? 3. Qu complicacin debe considerarse cuando se desarrolla una inflamacin tonsilar unilateral? 4. Qu infeccin debe considerarse en el paciente con estridor inspiratorio e irritacin en la garganta?

INFECCIONES EN LA GARGANTA /

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FARINGITIS

POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general, es una enfermedad autolimitante. Una excepcin poco comn, es la complicacin de abscesos peritonsilares, la cual amenaza la vida.

Causas y manifestaciones clnicas La faringitis es una de las enfermedades infecciosas ms comunes que se presenta al mdico de atencin primaria y tiene muchas causas. Los virus son la ms comn: rinovirus y coronavirus (comn en los virus del resfriado), adenovirus, herpes simple, virus de parain uenza, virus de gripe, coxsackievirus A, virus Epstein-Barr, citomegalovirus y VIH. La causa bacteriana ms comn son los estreptococos del grupo A (GAS), tambin llamado Streptococcus pyogenes. Los GAS son responsables de ms de 50% de todos los casos de faringitis en nios, pero slo son responsables de 10% de los casos en adultos. Otras formas de estreptococos, grupos B y G, tambin se relacionan con la faringitis en adultos. La ora anaerbica mixta puede producir una forma grave de faringitis llamada angina de Vincent la cual se extiende por debajo de la lengua hacia el cuello. En dcadas recientes, Corynebacterium diphtheriae se ha vuelto una causa ocasional de faringitis en Estados Unidos. Con la inmunidad decadente de la poblacin de personas mayores, el recrudecimiento de esta peligrosa infeccin es ahora un riesgo en aumento. Lo comn es que se desarrolle una seudomembrana griscea que se adhiere fuertemente a la pared farngea. Este hallazgo debe alertar al clnico ante la posibilidad de difteria. Neisseria gonorrhoeae y Treponema pallidum son dos causas poco comunes de faringitis que necesitan incluirse como parte del diagnstico diferencial en los pacientes sexualmente promiscuos. Y cuando la faringitis se acompa a de neumona, Mycoplasma y Chlamydia son las causas ms probables. Diagnstico y tratamiento Se han establecido antibiticos que se sobreutilizan en el manejo de la faringitis adems de criterios para diferenciar la faringitis estreptoccica grupo A de otras formas. Los criterios clnicos de Centor son los ms aceptados: 1. Exudados tonsilares 2. Adenopata cervical anterior sensible 3. Antecedentes de fiebre 4. Ausencia de tos Si se cumplen tres o cuatro de estos criterios, el valor predictivo positivo es tan slo de 40 a 60%, pero la ausencia de

tres a cuatro de los criterios tiene un valor predictivo negativo de 80%. Los pacientes con criterios positivos deben recibir una prueba de antgeno rpido para GAS. Se debe frotar extensamente el rea tonsilar para asegurar la precisin diagnstica, extrayendo la muestra con cido o enzima para la prueba de antgeno rpida. Hay muchas pruebas diferentes disponibles. Todas tienen una especi cidad mayor a 90%, pero su sensibilidad es variable (de 35 a 95% dependiendo del estudio). Por lo tanto, se recomienda llevar a cabo un frotis de la garganta para cultivo en pacientes con criterios positivos de Centor y una prueba negativa de antgeno rpida. La mayora de los mdicos usa un istopo farngeo de dos puntas y envan la segunda punta para cultivo si la prueba de antgeno es negativa. Si se observa un desplazamiento medial de una o ambas anginas, siempre se debe considerar la posibilidad de un absceso peritoneal. En la era antibitica, este padecimiento es poco comn y se puede diagnosticar con facilidad mediante una tomografa computadorizada (CT) de cuello con contraste. Este estudio delinea de manera clara la ubicacin y el tamao del absceso. El retraso de la intervencin quirrgica apropiada puede tener como resultado una propagaci n de la infecci n hacia los espacios retrofarngeo y pretrqueo. La entrada al rea retrofarngea puede resultar

PUNTOS CLAVE Sobre la faringitis


1. Los virus son la causa ms comn. Con la faringitis prolongada grave, se debe tener en mente el VIH primario y el virus Epstein-Barr. 2. Streptococcus pyogenes tambin es comn (50% en nios, 10% en adultos). 3. Una seudomembrana griscea debe sugerir Corynebacterium diphtheriae. 4. Mantngase en mente Neisseria gonorrhoeae en el paciente sexualmente promiscuo. 5. Si se observa una inflamacin tonsilar asimtrica, considrese un absceso peritonsilar. 6. Los criterios de Centor (exudados tonsilares, adenopata cervical, fiebre, falta de tos) sugieren, pero no prueban, una causa bacteriana. 7. La prueba de antgeno rpida para S. pyogenes es especfica, pero su sensibilidad vara. Despus de una prueba negativa de antgeno rpida debe seguir un cultivo de la garganta. 8. Evtense los antibiticos en la faringitis viral. La penicilina sigue siendo el medicamento a elegir para S. pyogenes y su uso reduce el riesgo de glomerulonefritis posestreptoccica y cardiopata reumtica.

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CAPTULO 5

INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

Cuadro 5.3. Terapia antibitica para las infecciones en odo, nariz y garganta
Infeccin Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios Evtense antibiticos Adminstrese slo si se prueba una infeccin por Streptococcus pyogenes Para pacientes alrgicos a la penicilina Se recomienda la entubacin en nios Terapia prolongada 6 semanas

Faringitis (viral con ms frecuencia) Penicilina VK Penicilina benzatnica Eritromicina Epiglotitis Ceftriaxona o Cefotaxima Otitis externa maligna Ciprofloxacino Ceftazidima Cefepima Otitis media Amoxicilina (o) Amoxicilinaclavulanato Cefalosporina de 2 generacin: Cefuroxima Cefpodoxima Cefprozilo Mastoiditis (aguda) Ceftriaxona o Cefotaxima Mastoiditis (crnica) Piperacilinatazobactam Ticarcilinaclavulanato Imipenem Sinusitis (paciente externo) Amoxicilinaclavulanato Cefuroxima Gatifloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Sinusitis (paciente interno) Ceftriaxona o Cefotaxima + metronidazol + nafcilina u oxacilina 1 g IV o IM c/24 h 1 g IV c/8 h 500 mg IV c/8 h 2 g IV c/4 h Primera lnea 875/125 mg PO c/12 h 400 mg PO c/12 h 400 mg PO c/24 h 500 mg PO c/24 h 400 mg PO c/24 h Primera lnea Primera lnea Segunda lnea 3/0.375 g IV c/6 h 3.1 g IV c/4 a 6 h 500 mg IV c/6h Polimicrobiana, incluidos anaerobios. Los cultivos intraoperatorios son tiles 1 g IV o IM c/24 h 1 g IV c/8 h Primera lnea Terapia 4 a 6 semanas 500 mg a 1 g PO c/8 h 875/125 mg PO c/12 h Primera lnea La amoxicilina es ms efectiva con respecto al costo, si no hay mejora, cambiar a amoxicilina-clavulanato Si no hay mejora bajo amoxicilina, tambin se puede usar uno de estos regmenes 750 mg IV o PO c/12 h 2 g IV c/8 h 2 g IV c/12 h Primera lnea 1 g IV o IM c/24 h 1 g IV c/8 h Primera lnea 500 mg PO c/6 h 10 das 1.2 106 U IM 1 500 mg c/6 h 10 das Primera lnea

Primera lnea

Primera lnea 500 mg PO c/12 h 400 mg PO c/12 h 500 mg PO c/12 h

Peligro de seleccionar Streptococcus pneumoniae resistentes, sese en pacientes alrgicos a la penicilina

INFECCIONES EN ODO /

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en la propagacin hacia el espacio de peligro, el cual se extiende hacia el mediastino posterior. El resultado puede ser el desarrollo de una pericarditis purulenta que llega a ser fatal (consltese el captulo 7). El tratamiento depende de la causa de la enfermedad (cuadro 5.3). Con mucha frecuencia, el mdico de cuidado primario administra antibiticos para una faringitis viral, una prctica que se piensa ha contribuido al aumento en la incidencia de infecciones por Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina (consltense los captulos 4 y 6). No se deben administrar antibiticos a pacientes a los que les faltan tres y cuatro de los criterios de Centor, ni a los pacientes con tres o ms criterios positivos que tengan una prueba negativa de antgeno rpida y un cultivo negativo de garganta. En pacientes con criterios de Centor positivos y una prueba negativa de antgeno, se pueden recetar 2 das de antibiticos mientras se esperan los resultados del cultivo de garganta. En los casos de Streptococcus pyogenes comprobada, el tratamiento a elegir sigue siendo la penicilina: para adultos, penicilina oral VK o una sola inyeccin de una penicilina benzatnica de larga accin (1.2 106 U intramusculares). Para los pacientes alrgicos a la penicilina, se recomienda un curso de 10 das de eritromicina. Aunque el tratamiento antibitico para S. pyogenes acorta el perodo sintomtico a slo 24 a 48 horas, la erradicacin del microorganismo de la faringe reduce de manera notable la incidencia de glomerulonefritis posestreptoccica y de cardiopata reumtica. EPIGLOTITIS

PUNTOS CLAVE Sobre la epiglotitis


1. Por lo general, una enfermedad de nios, pero est aumentando su incidencia en adultos. 2. La irritacin en la garganta combinada con babeo y estridor respiratorio sugiere el diagnstico. 3. La laringoscopa indirecta muestra una epiglotis color rojo cereza. 4. El paro respiratorio es un peligro y los pacientes peditricos deben entubarse de manera electiva. 5. Haemophilus influenzae es la causa ms comn, pero los casos estreptoccicos y estafiloccicos estn aumentando en frecuencia. 6. La ceftriaxona y la cefotaxima son los tratamientos a elegir.

POSIBLE GRAVEDAD
Es una emergencia de enfermedades infecciosas debido al riesgo de paro respiratorio fatal.

area es alto, y en nios, este evento se relaciona con 80% de mortalidad. Por lo tanto, en los casos peditricos, se debe realizar un diagnstico tentativo con base en la presentacin clnica y se debe realizar una laringoscopia y una intubacin nasotraqueal de emergencia bajo anestesia. Los pacientes adultos pueden ser observados de cerca en un ambiente de cuidado intensivo hasta que se resuelva la insu ciencia respiratoria. Se debe colocar un tubo endotraqueal en cama en tales casos. La causa principal de esta infeccin es H. inuenzae. Sin embargo, estn aumentando en frecuencia la neumona estreptoccica, otras especies de Streptococcus y S. aureus en nios y adultos por igual. Se recomienda el tratamiento con cefotaxima o ceftriaxona por 7 a 10 das (vase cuadro 5.3).

INFECCIONES EN ODO
En el pasado, la epiglotitis se presentaba con ms frecuencia en nios, pero con el advenimiento de la vacuna para H. in uenzae (HIB), los adultos constituyen ahora una proporci n m s alta de los casos observados. Los pacientes se presentan con irritacin en la garganta que despus produce babeo y di cultad para deglutir, seguida de di cultad para respirar. Los pacientes con frecuencia se sientan en una posicin erecta inclinndose hacia adelante y pueden o no tener un estridor inspiratorio. La laringoscopia indirecta revela una epiglotis in amada, color cereza. La in amaci n de este sitio puede con rmarse por medio de una radiografa lateral de cuello. El riesgo de paro respiratorio secundario a la obstruccin de la va

PREGUNTAS GUA
1. Qu microorganismo es el responsable de la otitis externa maligna? 2. Por qu los nios desarrollan otitis media con ms frecuencia que los adultos? 3. Cules son los dos patgenos ms comunes que causan la otitis media? 4. La mastoiditis no tratada puede tener como resultado cules dos complicaciones?

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/ CAPTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

PUNTOS CLAVE Sobre la otitis externa


1. Es el resultado de que el agua se quede atrapada en el odo externo. 2. Provocada por bacilos gramnegativos, siendo Pseudomonas aeruginosa la ms comn. 3. La otitis externa maligna puede presentarse en diabticos y pacientes con deficiencias inmunitarias; puede infectar la base craneal; suele ser fatal y requiere una terapia antibitica antiseudomnica prolongada.

por medio de una CT o de una resonancia magntica y puede con rmarse por medio de una exploracin de galio. Casi siempre la causa es P. aeruginosa. La terapia sistmica para Pseudomonas debe instituirse por un mnimo de seis semanas y se debe desbridar quirrgicamente el tejido necrtico (vase el cuadro 5.3). Como consecuencia del sobreuso de uoroquinolonas, hoy en da se estn reportando infecciones con Pseudomonas resistentes al cipro oxacino, lo que hace que se necesite un tratamiento prolongado con ceftazidima o cefepima intravenosa. OTITIS MEDIA

POSIBLE GRAVEDAD
OTITIS EXTERNA
El tratamiento rpido y el seguimiento de cerca reducen el riesgo de complicaciones graves. El retraso en la terapia puede llevar a complicaciones que podran ser fatales.

POSIBLE GRAVEDAD
En el husped normal, suele ser molesta, pero no es una enfermedad grave; sin embargo, en el husped diabtico o con deficiencias inmunitarias, puede amenazar la vida.

La otitis externa tambin es llamada odo de nadador y se origina cuando se queda agua atrapada en el canal audi- torio externo, produciendo irritacin, maceracin e infec- cin. Esta infeccin suele surgir despus de nadar, pero tambin puede presentarse luego de una irrigacin del odo para remover cerumen. Los sntomas incluyen comezn y dolor local. Los hallazgos fsicos pueden incluir enrojeci- miento e in amacin del canal externo. Con frecuencia se observa sensibilidad en el pabelln de la oreja. Por lo general se cultivan bacilos gramnegativos, siendo P. aeruginosa el principal patgeno. Las gotas de polimixina combinadas con hidrocortisona se usan para tratar la enfermedad localizada. Se deben evitar las uoroquinolonas orales para evitar la seleccin de patgenos gramnegativos resistentes a las quinolonas. Se puede desarrollar una forma ms invasiva de otitis externa llamada otitis externa maligna en diabticos y pacientes con de ciencias inmunitarias. En esta enfermedad, el dolor tiende a ser ms agudo y puede propagarse a la articulacin temporomandibular. Con frecuencia se encuentra tejido de granulacin en el canal externo. Esta infeccin necrotizante puede extenderse hacia el cartlago, los vasos sanguneos y el hueso. La infeccin puede afectar la base del crneo, las meninges y el cerebro, provocando la muerte. Se pueden daar varios nervios craneales, incluidos los nervios craneales VII, IX, X y XII. Esta infeccin suele acompaarse de un ndice de sedimentacin elevada de eritrocitos. El diagnstico se realiza

La otitis media se presenta con ms frecuencia en la niez y para los 3 aos, dos terceras partes de los nios han tenido por lo menos un ataque. La otitis media con efusin es la consecuencia de una obstruccin de la trompa de Eustaquio. En nios ms pequeos, la trompa de Eustaquio tiende a ser ms pequea y ms susceptible a la obstruccin. La prdida del drenado tiene como resultado una acumulacin de lquido seroso y la reabsorcin de aire en el odo medio. El evento precipitante inicial suele ser una infeccin viral respiratoria superior. Cinco a 10 das despus, la acumulacin de lquido estril se infecta con la ora oral, lo que provoca dolor en el odo, drenado del odo y, en ocasiones, prdida auditiva. La ebre, el vrtigo, el nistagmo y el tinnitus son otros sntomas relacionados. En infantes, otros sntomas que la acompaan son la irritabilidad y heces sueltas. El hallar enrojecimiento de la membrana timpnica es consistente con, pero no una prueba de, otitis media. Puede ser el resultado de una in amacin difusa del tracto respiratorio superior. La presencia de lquido en el odo medio debe determinarse por medio de una otoscopia neumtica. De manera ms reciente, se dispone de la re ectometra acstica como mtodo para monitorear las efusiones del odo. La American Academy of Pediatrics recomienda los siguientes criterios para el diagnstico de la otitis media:
1. Surgimiento reciente y, por lo general, abrupto de signos

y sntomas de inflamacin y efusin del odo medio; Y 2. la presencia de efusin del odo medio la cual se indica por medio de cualesquiera de los siguientes a. protuberancia en la membrana timpnica b. movilidad limitada o ausente de la membrana timpnica

INFECCIONES EN ODO /

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PUNTOS CLAVE Sobre la otitis media

cambiado a amoxicilina-clavulantao y cefuroxima. Se recomienda el tratamiento por 10 das (vase el cuadro 5.3). MASTOIDITIS

1. Es el resultado de la obstruccin de la trompa de Eustaquio relacionada con una infeccin viral del tracto respiratorio superior. Ms comn en nios que tienen trompas de Eustaquio estrechas. 2. Los infantes se pueden presentar con irritabilidad y diarrea. 3. El diagnstico se realiza demostrando la presencia de lquido detrs de la membrana timpnica y la inflamacin de tal membrana. 4. Las causas ms comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. 5. Amoxicilina para empezar, seguida de amoxicilina-clavulanato o cefuroxima si no hay respuesta en 72 horas.

POSIBLE GRAVEDAD
Una consecuencia poco comn de la otitis media que puede llevar a complicaciones fatales.

CASO 5.2
Cinco meses antes de presentarse a la sala de urgencias, un hombre blanco de 44 aos de edad observ un drenado purulento proveniente de su odo derecho. El drenado se relacionaba con fiebre y temblores por escalofros. No recibi tratamiento en ese momento y los sntomas se resolvieron de manera espontnea. Tres semanas antes de presentarse, volvi a observar un mayor drenado purulento proveniente del mismo odo, relacionado con dolor en el odo y mareos. Una semana antes de presentarse, desarroll una cefalea del lado izquierdo y experiment dificultad para caminar debido a los mareos. Los mareos estaban acompaados de nuseas y vmito. Los antecedentes mdicos pasados revelaban una otitis media derecha crnica desde los 13 aos de edad. En el examen fsico se encontr una temperatura de 38.9C, una secrecin purulenta con mal olor de la membrana timpnica derecha perforada y sensibilidad detrs del odo derecho, con eritema e inflamacin localizados. Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de glbulos blancos (WBC) de 8 900, con 68% de PMN. El anlisis del lquido de una puncin lumbar encontr un conteo de WBC de 950 (con 92% de clulas mononucleares), protenas de 275 mg/ dl y una glucosa de 45 mg/dl. La muestra fue negativa con respecto al cultivo. Las radiografas del mastoides revelaron una destruccin extensa de las clulas areas mastoideas derechas, del espacio epitimpnico y la entrada de ste. Se realiz una mastoidectoma y se observ una infeccin del hueso temporal, del espacio epidural y de la mastoides. Un cultivo intraoperatorio encontr Proteus mirabilis.

c. nivel de are-lquido detrs de la membrana timpnica, O d. otorrea; Y 3. signos o sntomas de inflamacin del odo medio como lo indica ya sea a. un eritema distintivo de la membrana timpnica O b. una otalgia distintiva (incomodidad que se re ere de manera clara a uno o ambos odos) que inter ere o impide la actividad normal o el sueo. Los pacientes de ms de 2 aos de edad que no cumplen con los criterios anteriores deben ser observados por al menos 24 horas antes de que se considere la terapia antibitica. Una excepcin es el paciente con conjuntivitis y sntomas sugestivos de otitis media. Estos pacientes tienen una alta probabilidad de infeccin con H. inuenzae y deben recibir terapia antibitica. La causa de la otitis media puede determinarse por medio de una aspiracin con aguja de la membrana timpnica; sin embargo, este procedimiento por lo general se recomienda slo para los pacientes con de ciencias inmunitarias. El cultivo de la nasofaringe no es til para predecir la ora bacteriana en el odo medio. Los patgenos que causan principalmente la otitis media son S. pneumoniae, H. inuenzae (por lo general, cepas sin tipo que no son cubiertas con la vacuna HIB), Moraxella catarrhalis y menos comnmente S. pyogenes y S. aureus. La amoxicilina es barata y cubre casi todos los casos de otitis media bacteriana. Muchos expertos recomiendan iniciar con amoxicilina, reconociendo que los pacientes con microorganismos que producen -lactamasa (algunas cepas de H. inuenzae y Moraxella catarrhalis) no responden ante sta. Si no se ve una mejora en 72 horas, el paciente debe ser

Con el advenimiento de los antibiticos, la mastoiditis es una complicacin de la otitis media poco comn hoy en da. Sin embargo, como se describi en el caso 5.2, en ocasiones la infeccin puede propagarse a las clulas areas mastoideas. Se puede desarrollar in amacin, enrojecimiento y sensibilidad directamente atrs del odo en el rea del hueso mastoideo. La enfermedad mastoidea crnica puede propa-

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CAPTULO 5

INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

PUNTOS CLAVE Sobre la mastoiditis


1. Una complicacin poco comn de la otitis media. 2. Se diagnostica fcilmente por medio de radiografas del mastoides. 3. Requiere una terapia antibitica prolongada por 3 a 4 semanas. 4. Puede llevar a la formacin de abscesos cerebrales o a la trombosis sptica del seno lateral.

Si se ha formado un absceso en el mastoides, o si hay un absceso en el lbulo temporal o se ha desarrollado una trombosis sptica en el seno lateral, se debe realizar un drenado quirrgico y una mastoidectoma. El caso 5.2 tena cefalea y la destruccin grave mostrada en las radiografas del mastoides garantiza la mastoidectoma y la exploracin quirrgica de la regin temporal.

INFECCIONES SINUSALES PREGUNTAS GUA

garse al hueso temporal y provocar absceso cerebral en el lbulo temporal. La infeccin tambin se puede expandir a las venas epiploicas hacia los senos venosos lateral y sigmoides, provocando trombosis sptica. Como se vio en el caso 5.2, las radiografas del rea mastoidea pueden mostrar un aumento en la densidad con prdida de la trabcula mastoidea, esclerosis sea y lesiones lticas de los huesos temporal y parietal ( gura 5.4). El tratamiento es similar al que se da para la otitis media (vase cuadro 5.3); sin embargo, la terapia debe prolongarse por 3 a 4 semanas. Las infecciones mastoideas crnicas pueden relacionarse con bacterias aerbicas gramnegativas (como en el caso 5.2).

1. La infeccin de qu seno es la ms difcil de evaluar por medio de un examen fsico? 2. Qu hallazgos fsicos son tiles para evaluar la sinusitis bacteriana? 3. Cul es la complicacin ms comn relacionada con la sinusitis del etmoides? 4. Cules son las complicaciones relacionadas con la sinusitis frontal? 5. Cules son las complicaciones relacionadas con la sinusitis del esfenoides? 6. Cmo puede diferenciarse una celulitis orbital de una trombosis sptica del seno cavernoso?

POSIBLE GRAVEDAD
Los retrasos en la terapia pueden tener como resultado la propagacin de la enfermedad fuera de los senos areos, tal vez con complicaciones fatales.

SINUSITIS Factores que predisponen Las infecciones virales del tracto respiratorio superior provocadas por rinovirus, virus de la gripe, virus de parain uenza y adenovirus provocan in amacin de los senos y produccin de exudado seroso. Casi el 0.5 a 1% de las infec- ciones virales del tracto respiratorio superior progresa hacia la sinusitis bacteriana. La obstruccin anatmica aumenta la probabilidad de sinusitis bacteriana. Las causas de la obstruccin incluyen deformidades spticas, plipos nasales, cuerpos extraos, adenoiditis crnica, neoplasmas intranasales y tubos nasales internos. Los pacientes que se someten a una entubacin nasotraqueal o aquellos que tienen un tubo nasogstrico de

Figura 5.4. Tomografa computadorizada con contraste


de mastoiditis. Esta vista axial muestra inflamacin de tejido blando notable en el rea del mastoides, rodeado de un anillo facilitador (cabezas de flecha). La flecha seala el canal tico. La foto es cortesa del Dr. Ilona Schamalfus, University of Florida College of Medicine.

INFECCIONES SINUSALES /

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perforacin amplia tienen ms riesgo de desarrollar sinusitis bacteriana. Estos tubos inter eren con el drenado normal de la abertura del seno. Las alergias nasales estn relacionadas con edema, obstruccin y acumulacin de lquido seroso; hay otros factores que predisponen a la sinusitis bacteriana. Los abscesos dentales de los dientes superiores se pueden expandir hacia los senos maxilares y tener como resultado sinusitis bacteriana recurrente. Dos trastornos genticos, la brosis qustica (relacionada con mucosas anormalmente viscosas) y el sndrome de Kartagener (el cual provoca una funcin ciliar de las clulas mucosas defectuosa) son algunos factores menos comunes que predisponen a la sinusitis bacteriana. Manifestaciones clnicas

y esfenoides izquierdos. Seis das despus de la admisin, la paciente muri. La autopsia revel pansinusitis (incluido el seno esfenoides izquierdo), trombosis bilateral del seno cavernoso y meningitis bacteriana. En el cultivo de las meninges creci el grupo de H. streptococci.

CASO 5.3
Una mujer blanca de 15 aos de edad desarroll una infeccin respiratoria superior 3 semanas antes de su admisin al hospital. La secrecin nasal era transparente, pero despus de 10 das, desarroll una cefalea izquierda retroorbital y una cefalea izquierda occipital, relacionada con lagrimeo del ojo izquierdo. Acudi con su mdico 3 das despus, quejndose de cefalea y nuseas persistentes. Se not sensibilidad en el seno maxilar izquierdo. Se le trat con gotas para la nariz de fenilefrina y sulfisoxazol (un antibitico sulfa). No mejor, y 2 das despus, desarroll una inflamacin en ambos ojos. Se inici la tetraciclina, pero comenz a mostrarse confundida y no cooperativa. El examen fsico mostr una temperatura de 39.4C, con un pulso de 140 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto. La paciente estaba txica, desorientada y letrgica. Un examen de odo, nariz, garganta revel secreciones secas, encostradas, purulentas en el cornete nasal medio izquierdo. Se observ exoftalma, quemosis y una parlisis ocular completa en el ojo izquierdo. La exoftalma y la quemosis del ojo derecho eran menos graves, con parlisis lateral (dficit del quinto nervio craneal). El margen borroso del disco izquierdo indicaba papiledema. Se incit sensibilidad sobre los senos izquierdos maxilar y frontal. La sensacin en el lado izquierdo de la cara en las ramificaciones oftlmica y maxilar del quinto nervio craneal haba disminuido. El cuello de la paciente estaba rgido. El resto del examen no present nada fuera de lo normal. Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC de 18 700/mm3, con 78% de PMN y 10% en forma de bandas. Un anlisis de lquido cefalorraqudeo mostr un conteo de WBC de 18 000/mm 3 con 95% de PMN, protenas de 400 mg/dl y una glucosa de 25 mg/dl. Las radiografas de los senos revelaron opacidad de los senos frontal, etmoides, maxilar

Aunque el caso 5.3 no suele ser grave, no ilustra muchas de las manifestaciones clnicas potenciales de la sinusitis. El sntoma inicial ms comn es una sensacin de presin sobre el seno o los senos afectados. La presin progresa despus a dolor en el rea del seno infectado. La infeccin del seno esfenoides, que se halla profundamente dentro del crneo, no provoca un sndrome de dolor que se reconoce con facilidad. Como se describi en el caso 5.3, la sinusitis esfenoides se relaciona con dolor retroorbital y/o dolor agudo que se extiende hacia las regiones frontal, temporal y occipital. El dolor con frecuencia es unilateral y agudo; inter ere con el sueo y no se alivia con cido acetilsaliclico. El dolor del seno esfenoides con frecuencia se mal diagnostica como cefalea por migraa, lo que retrasa el tratamiento. Adems del dolor, los pacientes suelen experimentar bloqueo nasal y con frecuencia observan un drenado espeso, sin color, y de material purulento. Sin embargo, algunos niegan el drenado nasal, quejndose de mal sabor u olor. Como consecuencia del drenado posnasal crnico, la tos recurrente es una queja frecuente, sobre todo en la noche, cuando el paciente est recostado. Lo asombroso es que, a pesar de la in amacin extensa en los senos, pocos adultos

PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas de la sinusitis


1. Los principales sntomas son una sensacin de presin y cefalea. 2. La cefalea retroorbital y hemicraneal sugiere una sinusitis esfenoides. 3. El drenado de la infeccin es purulento, de mal olor y de mal sabor. 4. La fiebre es poco comn en adultos. 5. Se puede incitar sensibilidad en el seno, en la sinusitis maxilar y frontal, pero no en la esfenoides. 6. La transiluminacin puede ser til en la sinusitis maxilar y frontal; se necesita mucha experiencia. 7. Bsquese drenado purulento proveniente de la abertura y la nasofaringe posterior. 8. Se encuentra hipo o hiperestesia de las ramificaciones oftlmica y maxilar del quinto nervio craneal en la enfermedad maxilar, etmoides y esfenoides.

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CAPTULO 5

INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

experimentan ebre. La ebre se desarrolla con ms fre- cuencia en nios con infeccin sinusal. Como se observ en el caso 5.3, es muy fcil que el examen fsico incite sensibilidad localizada en el seno sobre los senos maxilar y frontal. En la infeccin del seno maxilar, puede presentarse sensibilidad en dientes. La infeccin del seno esfenoides no se relaciona con sensibilidad. Se puede llevar a cabo la transiluminacin en un cuarto oscuro usando una lmpara pegada fuertemente a la piel. La reduccin marcada en la transmisin de luz se correlaciona con una infeccin purulenta activa en la sinusitis maxilar. La reduccin de luz tambin puede ser til para diagnosticar sinusitis frontal; sin embargo, el realizar el examen por precisin requiere experiencia. El examen de la nariz revela edema y eritema de la mucosa nasal y si la abertura no est obstruida por completo, se puede observar una secrecin purulenta en el pasaje nasal y la faringe posterior. La in amacin del quinto nervio craneal con frecuencia se relaciona con la sinusitis esfenoides, la infeccin del seno etmoides posterior, y la trombosis del seno cavernoso, y menos comn, con la sinusitis maxilar. La hipo o hiperestesia en las regiones enervadas de las rami caciones oftlmica y maxilar pueden detectarse en el examen sensorial. Tal hallazgo se observ en el caso 5.3 y combinado con una parlisis oculomotora, exoftalma, papiledema en el ojo izquierdo y meningitis, indicaba que la sinusitis bacteriana de la paciente se haba complicado con una trombosis del seno cavernoso. Diagnstico A pesar de la in amacin extensa de los senos, el conteo perifrico de WBC con frecuencia est dentro de los lmites normales. El caso 5.3 presentaba meningitis, lo que explica su leucocitosis perifrica. Los cultivos de nasofaringe se correlacionan poco con los cultivos dentro de seno y no se recomiendan. Se requiere el muestreo directo del seno infectado para la valoracin microbiolgica precisa. Se puede llevar a cabo la canulacin con bra ptica, pero a menudo estos cultivos se contaminan con la ora oral normal. En nios, la aspiracin con aguja de los senos maxilares infectados pro-

Figura 5.5. Tomografa computadorizada de


pansinusitis, vista coronal de los senos de aire. 1. Seno maxilar; 2. Seno etmoides; 3. Seno frontal. Obsrvese la opacidad marcada en el seno maxilar derecho y el engrosamiento mucosal marcado del seno maxilar izquierdo. Ambos senos etmoides son opacos, al igual que los senos frontales. La foto es cortesa del Dr. Ilona Schamalfus, University of Florida College of Medicine.

PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de la sinusitis


1. Los cultivos nasofarngeos no son tiles. 2. Es preferible una tomografa computadorizada limitada de los senos ms que radiografas rutinarias de los senos en la sinusitis esfenoides, etmoides y frontal. 3. Una tomografa computadorizada permite la valoracin de erosiones seas y la extensin de la infeccin ms all de los senos.

duce un muestreo preciso, pero este procedimiento no se recomienda en los casos rutinarios. Las radiografas del seno son tiles para valorar la sinusitis maxilar; stos incluyen una vista de Waters. Si se est considerando una sinusitis esfenoides, se debe ordenar una placa del seno lateral con penetracin excesiva, o tal vez el diagnstico sea errneo. Los hallazgos radiogr cos positivos incluyen opacidad, niveles de lquido en aire y engrosamiento mucosal (>8mm) de uno o ms senos. La tomografa computadorizada es el estudio diagnstico a elegir para valorar las infecciones sinusales y una CT limitada de los senos es una alternativa efectiva con respecto al costo para las pelculas convencionales de seno ( gura 5.5). La integridad de las paredes seas sinusales puede valorarse con ms detalle con una CT. Tal estudio puede detectar con facilidad la extensin de la infeccin de los senos etmoides hacia la rbita y el desarrollo de un absceso orbital ( gura 5.6). La tomografa computadorizada tambin es til para valorar la extensin de la infeccin del seno frontal hacia el espacio epidural o subdural, y para el diagnstico de un absceso cerebral frontal, una complicacin poco comn de la sinusitis frontal. En la sinusitis esfenoides, una CT con inyeccin de contraste es el estudio a elegir para detectar la extensin temprana hacia

INFECCIONES SINUSALES

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PUNTOS CLAVE Sobre las complicaciones de la sinusitis etmoides


1. La sinusitis etmoides puede propagarse con facilidad de manera medial a travs de la lmina papircea para provocar celulitis periorbital, celulitis orbital, absceso orbital o trombosis sptica del seno cavernoso (poco comn). 2. La celulitis orbital suele ser unilateral; la trombosis del seno cavernoso es bilateral. El papiledema, los dficit del quinto nervio craneal y la pleocitosis del lquido cefalorraqudeo tambin se encuentran en la trombosis sptica del seno cavernoso. 3. La tomografa computadorizada orbital con contraste delinea la extensin de la infeccin. 4. Se recomienda el drenado quirrgico del seno si se pierde la agudeza visual, si hay proptosis o si se desarrolla oftalmopleja.

Figura 5.6. Tomografa computadorizada con contraste


de la celulitis orbital con un absceso orbital que la acompaa. Esta vista axial muestra la rotura en la pared del seno etmoides (punta de la flecha) y el anillo que facilita el absceso orbital (flechas) que est empujando lateralmente el ojo. La foto es cortesa del Dr. Ilona Schamalfus, University of Florida College of Medicine.

los senos cavernosos. Tambin puede detectar con facilidad el desarrollo de un mucocele sinusal. Complicaciones Diversas complicaciones se relacionan con la sinusitis etmoides, frontal y esfenoides. Para poder hacer la evaluacin diagnstica apropiada y para iniciar la terapia adecuada, el mdico de atencin primaria y el especialista en enfermedades infecciosas deben poder reconocer las manifestaciones clnicas tempranas relacionadas con la propagacin de la infeccin ms all de los senos. La infeccin con complicaciones de los senos nasales puede amenazar la vida y con frecuencia produce d cit neurolgicos permanentes. El seno etmoides se separa de la rbita por medio de la lmina papircea. Esta capa delgada puede ser traspasada por la infeccin, sobre todo en nios. La infeccin en el seno etmoides tambin puede propagarse hacia la rbita por medio de las venas etmoides. La extensin de la afectacin orbital vara y puede provocar cuatro diferentes sndromes: Celulitis periorbital. La infeccin de la piel en el rea periorbital provoca inflamacin en los prpados, pero los movimientos oculares son normales y no se observa desplazamiento del ojo. 2. Celulitis orbital. Cuando la infeccin se extiende hacia el tejido orbital, no slo se inflaman los prpados, sino que el ojo se vuelve sensible a la palpacin. La oftalmopleja con reduccin de todos los movimientos oculares puede presentarse como una consecuencia de la infla1.

macin de los msculos extraoculares. Se desarrolla quemosis (inflamacin y eritema marcados de la conjuntiva), un reflejo de la inflamacin intensa dentro de la rbita. Por ltimo, suele observarse exoftalma (desplazamiento hacia afuera del ojo) como consecuencia del tejido edematoso dentro de la rbita que empuja el ojo hacia afuera. Esta infeccin suele ser unilateral. 3. Absceso orbital. Se puede desarrollar un absceso discreto en el tejido periostio o en el tejido blando de la rbita. Esta complicacin no puede detectarse en el examen, el diagnstico se realiza por medio de una CT de la rbita. La formacin de abscesos garantiza el drenado quirrgico (figura 5.6). 4. Trombosis y meningitis del seno cavernoso. La infeccin orbital puede propagarse por medio de las venas oftlmicas superiores hacia el seno cavernoso. Debido a que los senos cavernosos se conectan por medio de los senos intercavernosos, y debido a que las venas oftlmicas superiores no tienen vlvulas, la infeccin suele propagarse con rapidez desde un seno cavernoso hacia el otro. Como consecuencia, la afectacin ocular bilateral es la regla. El hallazgo de sta hace que la celulitis orbital sea menos probable. Otros hallazgos que favorecen un diagnstico de trombosis del seno cavernoso es una sensacin anormal en el quinto nervio craneal, el desarrollo de papiledema y clulas inflamatorias en el lquido cefalorraqudeo. La CT de alta resolucin con contraste es el estudio diagnstico a elegir hoy en da. Se debe considerar la intervencin quirrgica si se presenta progreso bajo antibiticos, prdida de la agudeza

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CAPTULO 5

INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ

PUNTOS CLAVE Sobre las complicaciones de la sinusitis frontal


1. La infeccin puede propagarse anteriormente, provocando un tumor algodonoso de Pott. 2. La infeccin puede propagarse posteriormente y provocar un absceso epidural, subdural o cerebral. 3. La propagacin posterior lleva a la cefalea aguda, pero las lesiones de la corteza cerebral frontal suelen ser neurolgicamente silenciosas. 4. La tomografa computadorizada con realce de contraste se recomienda en casos de sinusitis frontal grave.

PUNTOS CLAVE Sobre las complicaciones de la sinusitis esfenoides


1. La sinusitis esfenoides es la forma ms peligrosa de sinusitis. 2. La mayora de los pacientes requieren hospitalizacin y antibiticos intravenosos. 3. El esfenoides est cerca de muchas estructuras neurolgicas vitales. 4. La principal complicacin es la trombosis sptica del seno cavernoso. 5. La tomografa computadorizada con contraste define los sitios de afectacin, incluida la trombosis del seno cavernoso. 6. Con frecuencia se requiere el drenado quirrgico del seno para evitar la propagacin fuera de sus paredes.

visual por debajo de 20/60, exoftalma o oftalmoplej a. Se deben drenar los senos etmoides, guiando el desbridamiento posterior por medio de los hallazgos de la CT. La sinusitis frontal tambin puede amenazar la vida si no se maneja de manera apropiada. La infeccin puede expandirse anteriormente hacia el huso frontal, provocando un absceso subperiosteal que puede tener como resultado un edema con fvea de la frente. A esta complicacin se ha llamado tumor algodonoso de Pott . La infeccin tambin se puede extender posteriormente. Sobre todo en los adolescentes varones, la pared posterior del seno frontal puede ser delgada, permitiendo que la infeccin se propague hacia el espacio epidural o subdural. La infeccin tambin puede llegar a la corteza cerebral, formando un absceso cerebral. Estas complicaciones suelen relacionarse con una cefalea frontal grave que inter ere con el sueo y que no se alivia por medio de la asparina. En algunos casos, se pueden desarrollar convulsiones, pero en casi todas las instancias, el absceso cerebral frontal es neurolgicamente silencioso. La formacin de abscesos en el espacio subdural o epidural y el absceso cerebral se diagnostican con facilidad por medio de una CT con realce de contraste. La sinusitis esfenoides es la infeccin sinusal ms peligrosa. Si un paciente con sinusitis esfenoides no responde con rapidez a los antibiticos orales y los expectorantes, se deben iniciar los antibiticos intravenosos. La nafcilina y una cefalosporina de tercera generacin por lo general son adecuados para la cobertura (vase la subseccin de Tratamiento ). Se debe establecer un umbral bajo para el drenado quirrgico. El seno esfenoides se localiza de manera profunda dentro del crneo. Sus paredes son adyacentes a la glndula pituitaria, los canales pticos, la duramadre y los senos cavernosos. El grosor de las paredes laterales de los senos esfenoides vara. Si la infeccin se extiende ms all de estas paredes, los pacientes pueden presentar una infeccin del seno cavernoso la cual impide la funcin del tercer, cuarto

y quinto nervio craneal, provocando oftalmopleja, disfuncin del quinto nervio [rami caciones oftlmica y maxilar (hipo o hiperestesia)], exoftalma y quemosis. El caso 5.3 tena todas estas caractersticas y sinusitis esfenoides y trombosis sptica del seno cavernoso. Los senos intercavernosos permiten que la infeccin se propague de un seno hacia el otro, por lo general en 24 horas. El diagnstico se realiza con mayor facilidad por medio de una CT con realce de contraste. La fase venosa temprana despus de la administracin del contraste muestra regiones de realce reducido o irregular, engrosamiento de las paredes laterales y abultamiento del seno. La anticoagulacin con heparina en las etapas muy tempranas de la infeccin puede ser til, aunque los antibiticos intravenosos (que cubren S. aureus, otros microorganismos grampositivos y microorganismos gramnegativos como se indica) son el principal tratamiento. Microbiologa Los siguientes son los principales patgenos que se relacionan con la sinusitis bacteriana:
1. S. pneumoniae y H. influenzae (50 a 70% en la sinusitis 2. Otra flora oral aerbica grampositiva (S. pyogenes, S.

maxilar).

viridans).

3. En ocasiones, otra flora oral aerbica gramnegativa 4. S. aureus con ms frecuencia en la enfermedad etmoi5. Flora oral anaerbica (Bacteroides melaninogenicus y

(Moraxella catarrhalis). des y esfenoides.

estreptococos anaerbicos) ms frecuente en adultos y en pacientes con sinusitis crnica.

INFECCIONES SINUSALES /

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PUNTOS CLAVE Sobre la microbiologa y el tratamiento de la sinusitis


1. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son los ms comunes. Los anaerobios se observan en adultos y en enfermedades crnicas. Staphylococcus aureus es ms frecuente en la enfermedad esfenoides. 2. Los microorganismos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa) se observan en pacientes con SIDA. 3. Los hongos (Aspergillus) infectan con frecuencia a los pacientes neutropnicos. 4. El umbral para el tratamiento antibitico debe ser bajo. sese amoxicilina-clavulanato; cefuroxima acetil; fluoroquinolonas (dudas con respecto a la resistencia). La azitromicina no es mejor que la amoxicilina, y ya no se recomienda la amoxicilina como terapia inicial. 5. Los pacientes con infeccin sinusal frontal, etmoides o esfenoides con frecuencia requieren hospitalizacin y antibiticos intravenosos (oxacilina adems de una cefalosporina de tercera generacin ms metronidazol).

sistente puede tener como resultado dao mucosal irreversible de la pared sinusal y sinusitis crnica. El tiempo de la terapia antibitica sigue siendo controversial. Hay un lineamiento razonable que dice que se deben administrar antibiticos si los sntomas de la sinusitis persisten por 7 a 10 das despus del surgimiento inicial de una infeccin viral respiratoria superior. La presencia de exudado purulento, de mal olor o la cefalea aguda tambin deben sugerir el inicio de los antibiticos. Ningn antibitico por s solo trata todos los patgenos posibles. Se debe continuar el tratamiento por un mnimo de 10 das. El cuadro 5.3 enlista los regmenes orales recomendados.
1. Tal vez la amoxicilina ms cido clavulnico sea el medi-

2.

3.

6. Microorganismos gramnegativos poco comunes en el

husped normal, ms frecuentes en la sinusitis crnica. 7. Pseudomonas aeruginosa frecuente en pacientes con SIDA. 8. Sinusitis mictica, sobre todo Aspergillus, siendo un problema con mayor incidencia en pacientes con deficiencias inmunitarias, se relaciona con ms frecuencia con la neutropenia. Tratamiento Los expectorantes nasales son tiles para prevenir la obstruccin sinusal durante las infecciones virales del tracto respiratorio superior. Las gotas nasales de fenilefrina, 0.25 a 0.5% cada 4 horas, son efectivas, pero el tratamiento que dura ms de 3 a 4 das tiene como resultado taqui laxis o congestin nasal de rebote. Tambin puede usarse seudoefedrina, pero ha surgido la duda de que el tratamiento seque en exceso los pasajes nasales y aumente la viscosidad de la secrecin nasal. La inhalacin de vapor en teora debera mejorar el drenado nasal despejando la abertura; sin embargo, no hay estudios disponibles que apoyen el tratamiento. No se ha estudiado mucho la e cacia del tratamiento antibitico, pero dado el riesgo de complicaciones, la mayora de los expertos mantiene un umbral bajo para el tratamiento con antibiticos. Los pacientes con sinusitis bacteriana aguda pueden volverse asintomticos a pesar de la persistencia del pus y la infeccin activa. La infeccin per-

4.

5.

camento a elegir. Cubre S. pneumoniae, H. influenzae (incluidas las cepas resistentes a la ampicilina), Moraxella catarrhalis y S. aureus. La cefalosporina de segunda generacin cefuroxima acetil tiene un espectro de actividad similar al de la amoxicilina-clavulanato. Tambin se han recomendado muchas cefalosporinas orales de tercera generacin. Las fluoroquinolonas (levofloxacino, gatifloxacino o moxifloxacino) cubren todos los principales patgenos que producen la sinusitis bacteriana aguda. El desarrollo de S. pneumoniae resistente a la fluoroquinolona es una de las principales preocupaciones. Por tanto, estos antibiticos deben reservarse para el paciente alrgico a la penicilina. La amoxicilina es una alternativa ms barata, pero tiene un espectro ms estrecho. Este antibitico antes se consideraba el medicamento a elegir para la terapia inicial, pero estudios bacteriolgicos ms recientes han revelado un alto porcentaje de microorganismos que producen -lactamasa capaces de degradar la amoxicilina. La azitromicina no es ms e caz que la amoxicilina, pero es ms costosa.

Los pacientes con sinusitis frontal, etmoides y esfenoides, con frecuencia requieren hospitalizacin y una terapia antibitica intravenosa para evitar la propagacin de la infeccin hacia rganos vitales ms all de las paredes sinusales. Deben administrarse con urgencia dosis elevadas de antibiticos dirigidos al probable microorganismo (consltese la subseccin Microbiologa ). La terapia emprica debe incluir una penicilina resistente a la penicilinasa (ya sea nafcilina u oxacilina) a dosis mximas, ms una cefa- losporina de tercera generacin (ya sea ceftriaxona o cefo- taxima). Tambin debe instituirse una cobertura anaerbica con un metronidazol intravenoso (vase cuadro 5.3).

LECTURAS SUGERIDAS
Infecciones en ojos
Benson WH, Lanier JD. Current diagnosis and treatment of corneal ulcers. Curr Opin Ophthalmol. 1998;9:45-49.

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CAPTULO 5

INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ


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Infecciones del sistema nervioso central


Tiempo recomendado para completarse: 2 das

Frederick Southwich, M.D.

PREGUNTAS GUA
1. Qu capas del cerebro conforman las meninges? 2. Dnde se encuentra el espacio subdural? 3. Cul es la barrera sangre-cerebro y por qu es importante considerarla al tratar las infecciones del sistema nervioso central?

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia las infecciones del sistema nervioso central que amenazan la vida son enfermedades infecciosas de emergencia. Requieren tratamiento inmediato.

Por fortuna las infecciones del sistema nervioso central (SNC) no son comunes, pero son demasiado graves. La corteza cerebral y la mdula espinal estn con nadas dentro de lmites restringidos del crneo y el canal espinal seo. Por tanto, la in amacin y el edema tienen consecuencias devastadoras, que con frecuencia producen un infarto tisular que a su vez provoca secuelas neurolgicas permanentes o la muerte. Para entender la patognesis y las consecuencias clnicas de las infecciones del SNC, es importante tener un conocimiento de trabajo de la neuroanatoma y la neuro siologa bsicas. La corteza cerebral y la mdula espinal se encuentran suspendidas y baadas por lquido cefalorraqudeo (CSF), que es producido por el plexo coroideo que recubre las paredes de los ventrculos cerebrales y que es reabsorbido por ste. Las vellosidades aracnoideas drenan hacia una vena larga de la lnea media, el seno sagital superior. La corteza

y la mdula espinal estn rodeadas por tres capas de tejido llamadas meninges. Las dos capas prximas a la corteza se llaman piamadre (directamente sobre la corteza cerebral) y la aracnoides. Estas capas conforman las leptomeninges. La tercera capa, la duramadre (paquimeninges), sirve como capa externa ( gura 6.1). El CSF uye entre la piamadre y la aracnoides en el espacio subaracnoideo. Las infecciones del sistema nervioso central se clasi can de acuerdo al sitio de la infeccin. La infeccin de la corteza cerebral se llama encefalitis, y la infeccin de las meninges se llama meningitis. Los abscesos suelen formarse en tres ubicaciones dentro del sistema nerviosos central: la corteza cerebral, donde se les denomina abscesos cerebrales; entre la duramadre y la aracnoides, donde se les llama abscesos subdurales; o de inmediato fuera de la duramadre, donde forman abscesos epidurales. Los capilares del cerebro y la mdula espinal di eren de los de otras regiones del cuerpo. Las uniones estrechas que enlazan las clulas endoteliales de los vasos en esta regin son menos permeables que las de otros vasos en otros lugares. La permeabilidad limitada de los vasos del SNC forma una barrera siolgica a la que suele denominrsele barrera sangre-cerebro. Esta barrera protege al SNC de patgenos invasores y sustancias txicas. Sin embargo, la impermeabilidad de los capilares del SNC no slo con ere un efecto protector, sino que tambin evita la entrada de inmunoglobulinas, complemento y antibiticos. Por tanto, si un patgeno atraviesa la barrera sangre-cerebro, el mecanismo de defensa inicial del husped se alterar, lo que explica de manera parcial el progreso rpido y las consecuencias tan graves de las infecciones del SNC. Los antibiticos que se usan para tratar las infecciones del sistema nervioso central deben ser capaces de penetrar la barrera sangre-cerebro y 139

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1. Cuero cabelludo 2. Crneo 3. Duramadre 4. Aracnoides Meninges 5. Piamadre 6. Corteza cerebral Espacio subgaleal Espacio epidural Espacio subdural CSF, espacio subaracnoideo

Figura 6.1. Descripcin esquemtica de los espacios subgaleal, epidural, subdural y subaracnoides en el sistema nervioso central.

debido a que est impedida la penetracin de todos los antibiticos, se requieren dosis mximas (a veces llamadas dosis menngeas ) para curar las infecciones del SNC.

la enfermedad no deja tiempo para buscar en los libros de texto y decidir sobre el manejo apropiado. Para asegurar el mejor resultado, todo clnico necesita tener un entendimiento bsico de la meningitis bacteriana y de su manejo. Epidemiologa y causas Con el advenimiento de la vacuna para Haemophilus inuenzae B (HiB), la incidencia de la meningitis bacteriana en nios disminuy de manera importante en Estados Unidos. La meningitis bacteriana hoy en da es una enfermedad que se presenta sobre todo en los adultos. El uso ms amplio de la vacuna neumoccica en pacientes de edad avanzada de 65 aos de edad y con enfermedades crnicas tambin promete reducir la incidencia de la meningitis en adultos. La meningitis bacteriana no es una enfermedad muy reportada en Estados Unidos y, por lo tanto, no hay una incidencia exacta disponible, pero hay un estimado aproximado de 3 a 4 personas en una poblacin de 100 000. En los pases subdesarrollados, la incidencia es por lo menos 10 veces mayor, lo que re eja las condiciones de hacinamiento y la falta de programas de vacunacin, adems de otras medidas preventivas de salud pblica. La meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en nios y adultos es provocada sobre todo por cuatro patgenos (cuadro 6.1): 1. Streptococcus pneumoniae. S. pneumoniae es la causa ms comn de la meningitis adquirida en la comunidad en Estados Unidos. En otras partes del mundo, predomina Neisseria meningitidis. En primer lugar, S. pneumoniae produce una infeccin en el odo, los senos o los pulmones y despus se propaga hacia el flujo sanguneo donde se implanta en las meninges. S. pneumoniae tambin es la causa ms comn de meningitis recurrente en pacientes con una fuga de CSF despus de un traumatismo en la cabeza. 2. Neisseria meningitidis. N. meningitidis puede provocar una infeccin aislada y espordica o una epidemia. N. meningitidis primero infecta la nasofaringe, produciendo irritacin en la garganta. En los individuos a los que

MENINGITIS PREGUNTAS GUA


1. Cules son las principales infecciones que provocan la meningitis bacteriana? 2. Cules son los signos y sntomas que hacen que se plantee la posibilidad de meningitis? 3. Si se est considerando un diagnstico de meningitis, qu prueba clave debe llevarse a cabo? 4. Qu caractersticas del lquido cefalorraqudeo son tiles para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana? 5. Cules son las complicaciones relacionadas con la meningitis bacteriana? 6. Adems de la administracin rpida de antibiticos, qu modalidad teraputica puede mejorar el resultado de la meningitis bacteriana?

MENINGITIS BACTERIANA La meningitis bacteriana sigue siendo una de las enfermedades infecciosas ms temidas y peligrosas con las que se puede encontrar un mdico. Esta forma de meningitis constituye una verdadera enfermedad infecciosa de emergencia. Es importante que el mdico realice el diagnstico apropiado y que inicie pronto la terapia antibitica. Los minutos pueden hacer la diferencia entre la vida y la muerte en la meningitis bacteriana. El progreso rpido de

MENINGITIS

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Cuadro 6.1. Causas de la meningitis bacteriana en adultos


Comunidad (%) Streptococcus pneumoniae Bacilos gramnegativos Neisseria meningitidis Listeria spp. Estreptococos Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae 38 4 14 11 7 5 4 Nosocmica (%) 8 38 1 3 12 9 4

PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y causas de la meningitis bacteriana


1. Sobre todo una enfermedad de adultos. 2. La enfermedad adquirida en la comunidad se relaciona con cuatro patgenos principales: a) Streptococcus pneumoniae es el ms comn. La meningitis se presenta despus de la bacteremia del odo, sinusal o una infeccin pulmonar. Tambin se relaciona con fugas crnicas de lquido cefalorraqudeo. b) Neisseria meningitidis empieza con la colonizacin de la nasofaringe. Algunos casos espordicos se relacionan con los defectos del complemento terminal. Las epidemias se presentan en ambientes concurridos como dormitorios y campos de entrenamiento militar. c) La Listeria monocytogenes se presenta en neonatos, mujeres embarazadas y pacientes con deficiencias inmunitarias. Se contrae al comer alimentos refrigerados contaminados. d) Haemophilus influenzae era la forma ms comn de meningitis en nios. Despus de la amplia administracin de la vacuna para H. influenzae B, hoy en da es poco comn. 3. Los neonatos desarrollan meningitis por estreptococos gramnegativos y del grupo B. 4. La meningitis nosocmica suele estar relacionada con la neurociruga o la colocacin de un tubo de ventriculostoma. Es provocada por bastoncillos gramnegativos, Staphylococcus aureus, enterococos, S. epidermidis, Bacillus subtilis y corinebacterias.

les faltan anticuerpos antimeningoccicos, el transporte nasofarngeo puede ser seguido por una bacteremia y la invasin de las meninges. Los ambientes concurridos, como los dormitorios universitarios o los lugares de entrenamiento militar, aumentan el riesgo de propagacin de N. meningitidis. La epidemia suele presentarse en los meses de invierno cuando la transmisin persona a persona por medio de secreciones es ms frecuente. Los pacientes con defectos en los componentes del complemento terminal tambin tienen un mayor riesgo de contraer una infeccin menigoccica espordica. 3. Listeria monocytogenes. L. monocytogenes infecta sobre todo a individuos con inmunidad mediada por clulas deprimida, incluidos mujeres embarazadas, neonatos, pacientes bajo medicamentos inmunosupresores o individuos infectados con VIH. Las personas mayores de 60 aos tambin pueden tener un mayor riesgo de desarrollar Listeria. Esta forma de meningitis se contrae al ingerir comida contaminada. La contaminacin fuerte con Listeria puede presentarse cuando los alimentos se almacenan por perodos prolongados a 4 C, debido a que el microorganismo puede crecer en ambientes fros. Listeria puede contaminar quesos suaves no pasteurizados y otros productos lcteos procesados de forma inapropiada. Tambin se han encontrado conteos altos de este microorganismo en salchichas y pescado mal procesados. Cuando Listeria entra en el tracto gastrointestinal, es capaz de invadir de manera silenciosa el recubrimiento gastrointestinal, entrar en el flujo sanguneo e infectar las meninges. 4. Haemophilus inuenzae. Antes de que la administracin de la vacuna HIB se volviera comn, H. inuenzae era el patgeno ms comn que provocaba meningitis en nios; sin embargo, la meningitis provocada por este microorganismo es poco comn hoy en da. Las causas de meningitis bacteriana en neonatos re ejan los microorganismos con los cuales han tenido contacto durante el paso a travs del canal del parto. Escherichia coli es la causa ms comn de meningitis neonatal, seguida por los estreptococos del grupo B.

La meningitis bacteriana nosocmica ha aumentado en frecuencia desde mediados de la dcada de 1980. Este aumento en la incidencia se explica por un nmero mayor de pacientes que se someten a procedimientos neuroquirrgicos y a quienes se les coloca hardware en los ventrculos cerebrales. La bacteriologa de la meningitis nosocmica es muy diferente de la de la enfermedad adquirida en la comunidad. Predominan los bastoncillos gramnegativos, siendo E. coli y Klebsiella los ms comunes. Staphylococcus aureus y los estreptococos son otros patgenos frecuentes (vase cuadro 6.1). Los pacientes que se someten a la colocacin de una derivacin ventricular pueden desarrollar meningitis a partir de contaminacin del tubo plstico de la derivacin. Se encuentran con ms frecuencia S. epidermidis, S. aureus, enterococos, Bacillus subtilis y corinebacterias (antes llamadas difteroides).

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Patognesis de la meningitis bacteriana


Colonizacin de la nasofaringe sangre defecto la lmina cribosa sangre absceso cerebral Infeccin sinusal sangre absceso cerebral Infeccin pulmonar Endocarditis Tracto gastrointestinal sangre sangre sangre meninges meninges meninges meninges meninges meninges

Otitis media

Figura 6.2. Rutas para la invasin bacteriana de las meninges.

Patognesis La meningitis bacteriana suele tener origen en la sangre. Las infecciones primarias de los odos, los senos, la garganta, los pulmones, el corazn y el tracto gastrointestinal pueden provocar bacteremia y, en raras ocasiones, las bacterias con origen en la sangre entran en el espacio subaracnoideo ( gura 6.2). Las bacterias de origen en la sangre pueden entrar a travs de los senos venosos grandes en el cerebro. Las bacterias pueden establecerse a lo largo de estos canales venosos de ujo lento, despus escapar y penetrar la duramadre y la

PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis de la meningitis bacteriana


1. Los microorganismos infecciosos entran al espacio subaracnoideo y al lquido cefalorraqudeo (CSF) a) con ms frecuencia por bacteremia, entrando a travs de los canales venosos grandes; b) mediante propagacin nasofaringea a travs de una fuga de CSF provocada por un defecto de la lmina cribosa o una fractura basilar de crneo; o c) propagacin directa de un absceso cerebral o de una infeccin del seno nasal. 2. Se presenta un crecimiento rpido en el CSF debido a que la barrera sangre-cerebro bloquea la entrada de las inmunoglobulinas y del complemento. 3. La inflamacin daa la barrera sangre-cerebro, aumentando la permeabilidad, permitiendo la entrada de protenas en sangre e impidiendo el trasporte de glucosa. 4. El edema cerebral progresivo, el aumento de la presin del CSF y la disminucin del flujo sanguneo cerebral lleva al dao isqumico irreversible.

aracnoides, infectando el CSF. Con menos frecuencia, las bacterias pueden entrar en el CSF a travs de una rotura en la lmina cribosa o un defecto en la base del crneo despus de una fractura basilar del crneo. Los pacientes con traumatismo craneal pueden desarrollar una fuga de CSF en estos sitios y las bacterias de la nasofaringe o del odo medio, sobre todo S. pneumoniae, puede in ltrarse por medio de la fuga hacia el espacio subaracnoideo. Los pacientes que desarrollan abscesos cerebrales secundarios a una otitis media y mastoiditis o sinusitis bacteriana en raras ocasiones pueden desarrollar meningitis debido a una propagacin directa de las bacterias del absceso hacia el espacio subaracnoideo. Debido a que la barrera sangre-cerebro bloquea la entrada de las inmunoglobulinas y el complemento, las bacterias son capaces de crecer sin impedimentos por parte del sistema inmune del husped en las fases tempranas de la infeccin. Conforme aumenta el nmero de microorganismos, se atraen los leucocitos polimorfonucleares (PMN) al sitio. Conforme stos intentan matar los microorganismos, los PMN con frecuencia se desintegran, liberando productos txicos de oxgeno, enzimas proteolticas y citocinas in amatorias. Estos productos producen necrosis y edema del tejido circundante. La notable respuesta in amatoria en el espacio subaracnoideo daa la microvasculatura cerebral, aumentando la permeabilidad de la barrera sangre-cerebro. La fuga de sangre de los vasos daados aumenta el nivel de protenas en el CSF. La in amacin en la super cie de la corteza cerebral puede inducir vasculitis y oclusin de las arterias pequeas adems de las venas corticales provocando un evento vascular cerebral. La in amacin de la aracnoides y la piamadre altera el trans- porte de glucosa hacia esta regin, reduciendo los niveles de glucosa en el CSF. La in amacin del espacio subaracnoideo puede impedir el ujo de CSF y producir hidrocefalia. La in amacin daa las clulas neurales en la corteza cerebral y produce edema cerebral. Las ltimas consecuencias de la in amacin intensa y la invasin bacteriana de las meninges son el aumento de la presin intracraneal, la disminucin del ujo sanguneo cerebral y la hipoxia de la corteza cerebral, lo que provoca un dao isqumico irreversible.

MENINGITIS

143

CASO 6.1
Un gerente de ventas de 47 aos de edad, con dos hijos, llega a la sala de urgencias en un coma profundo. Tena antecedentes de infecciones recurrentes en el odo desde los 12 aos. Tres das antes de la admisin al hospital, el paciente se haba quejado de un dolor agudo en el odo izquierdo. Se puso gotas para los odos recetadas por su mdico local y el dolor desapareci durante la noche. La tarde anterior se present a la sala de urgencias, comenz a quejarse de cefalea y una sensacin de desorientacin. Una hora despus de la aparicin de la cefalea, empez a vomitar y lo hizo cinco veces durante la noche. En la maana de su admisin, su esposa report que pareca letrgico. No fue a trabajar, y durmi casi toda la maana. Despert casi a medio da, pero no reconoca a su esposa. Empez a enunciar frases incoherentes y estaba muy inquieto. A las 4 P.M., ya no responda cuando su esposa lo llamaba por su nombre y fue llevado a la sala de urgencias. El examen fsico registr una temperatura de 40C, una presin sangunea de 140/100 mmHg, un pulso de 140 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. La apariencia de este hombre era muy enferma, no responda a su nombre y mova sus extremidades slo como respuesta ante un dolor profundo. Los odos del paciente estaban bloqueados de manera bilateral con cerumen. Las pupilas de sus ojos estaban dilatadas a 8 mm, pero eran reactivas a la luz. Los mrgenes del disco ptico eran planos. El cuello estaba muy rgido, haba signos de Kernig y de Brudzinski presentes. Haba ronquidos difusos y rasposos evidentes a lo largo de todos los campos pulmonares. No se observaban lesiones en la piel. Un examen neurolgico no mostr anormalidades en los nervios craneales. Los reflejos eran simtricos y el paciente mova todas las extremidades. Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo perifrico de WBC de 19 500/mm3, con 39% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), 50% de formas de banda, 6% de linfocitos y 5% de monocitos. El hematcrito fue de 35.5% y una radiografa torcica (CXR) no mostr infiltrados. Se realiz una puncin lumbar en la sala de urgencias. Se hall que la presin de abertura del CSF era de 560 mmH2O (normal: 70 a 180 mm). Un anlisis de CSF mostr un conteo de WBC de 9 500/mm 3 (95% PMN), protenas de 970 mg/dl (normal: 14 a 45 mg/dl) y glucosa de 25 mg/dl, con un nivel simultneo de glucosa en sangre de 210 mg/dl (normal 50 a 75 mg/dl, por lo general dos tercios de la glucosa en sangre). La tincin de Gram de CSF revel diplococos grampositivos con forma de lanceta. En los cultivos de CSF y de sangre creci S. pneumoniae.

Manifestaciones clnicas de la meningitis bacteriana Para entender que la meningitis suele ser la consecuencia de una propagacin hematgena a partir de una infeccin primaria, el clnico necesita indagar sobre los antecedentes de sntomas de infecciones en odos, nariz y garganta, adems de los sntomas de la neumona. La meningitis en el caso 6.1 estuvo precedida por otitis media. El caso 6.1 tena muchos sntomas tpicos de la meningitis. Por lo general, los pacientes con meningitis bacteriana tienen sntomas de una infeccin del tracto respiratorio superior o del odo que se interrumpen de forma abrupta por una ebre ms aguda acompaada de uno o ms sntomas menngeos . La cefalea suele ser aguda e incesante, con frecuencia se reporta como la peor cefalea que se ha experimentado. El dolor generalizado es la regla, re ejando la in difusa amacide n las meninges. El dolor puede radiar hacia abajo del cuello. La asparina y otros medicamentos sin receta no suelen tener efecto. Con frecuencia se observa rigidez en el cuello y es una consecuencia de la in amacin menngea que precipita espasmos musculares en la parte posterior del cuello. Como se experiment en el caso 6.1, el vmito es un sntoma frecuente. La causa del vmito no es clara, pero tal vez sea secundaria a la irritacin del tallo cerebral y a la elevacin de la presin intracerebral, o ambas. Por lo general, se desarrolla una alteracin de la conciencia pocas horas despus del surgimiento de la cefalea. Como se observ en el caso 6.1, puede ser difcil despertar al paciente y a veces, ste se muestra confundido y desorientado. Los miembros de la familia con frecuencia esperan de manera sorpresiva mucho tiempo antes de preocuparse lo su ciente como para llevar al paciente al hospital. Por fortuna, tales retrasos empeoran de manera importante el pronstico de la meningitis bacteriana. En los casos ms graves, la prdida de la conciencia puede acompaarse de convulsiones del gran mal o focales. El examen fsico suele mostrar una ebre alta o hipotermia. Por lo general se usan dos maniobras adems de la prueba simple de rigidez en cuello, para valorar la in amacin menngea: 1. Se incita el signo en la nuca de Brudzinski flexionando el cuello hacia adelante. Este movimiento estira las meninges y el paciente con inflamacin menngea se resiste a ste, debido a que la maniobra produce dolor agudo. 2. El signo de Kernig requiere que se doble la rodilla a un ngulo de 45 grados mientras el paciente yace en posicin supina. Conforme se endereza la rodilla, el paciente con irritacin menngea se resiste a este movimiento, quejndose de dolor en la espalda baja o en el tendn isquiotibial. Aunque en casi todos los libros de texto se destacan como hallazgos clave, la rigidez de cuello y los signos de Kernig y Brudzinski no han probado ser indicadores sensibles de la

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

meningitis. La exacerbacin de la cefalea ante el movimiento rpido de la cabeza (sacudir la cabeza) puede ser un hallazgo ms sensible. Se debe realizar un examen cuidadoso de odos, nariz y garganta. Pueden descubrirse hallazgos de otitis media (membrana timpnica con matidez, lquido detrs del tmpano) en casos de S. pneumoniae y H. inuenzae o se puede observar eritema farngeo en casos de N. meningitidis. Se debe revisar con cuidado la nariz buscando una secrecin nasal transparente sugestiva de una fuga de CSF. Sin embargo, la in amacin menngea suele cerrar de manera temporal la fuga de CSF en el momento de la presentacin, esta fuga slo se vuelve evidente despus de que se recupera el paciente. El paso nasal y la faringe posterior tambin pueden revelar una secrecin purulenta sugestiva de sinusitis, una infeccin que produce meningitis con menos frecuencia. La auscultacin del corazn puede revelar un murmullo diastlico lo que indica insu ciencia artica, que sugiere fuertemente endocarditis bacteriana como la principal infeccin que provoca meningitis. Casi todos los casos de endocarditis complicados por la meningitis son el resultado de una infeccin por S. aureus. El examen pulmonar puede revelar hallazgos de neumona (expansin pulmonar asimtrica, sonidos respiratorios broncovesiculares, estertores, egofona y matidez a la percusin), haciendo que S. pneumoniae sea la causa ms probable. En todos los pacientes con meningitis, se debe realizar una CXR para excluir la neumona. Se debe llevar a cabo un examen minucioso de la piel buscando lesiones prpuras. La petequia y la prpura se encuentran con ms frecuencia en pacientes con meningococemia, pero tambin se pueden encontrar en la endocarditis por S. aureus y las infecciones por ecovirus 9 o raquitismo (consltese el captulo 13). En pacientes asplnicos, la sepsis neumoccica o por H. inuenzae suele relacionarse con la coagulacin intravascular diseminada y las lesiones petequiales. El encuentro de petequia o prpura suele ser un mal signo pronstico. Por ltimo, y lo ms importante, se debe llevar a cabo un examen neurolgico. Primero, se debe describir con cuidado el estado mental. Se debe documentar el nivel exacto de funcin neurolgica determinando un puntaje de Glasgow (cuadro 6.2). El nivel de conciencia en el momento de la admisin es un criterio importante para el uso de corticoesteroides y tambin un indicador pronstico til. El paciente que no responde al dolor profundo (puntaje de Glasgow 3) tiene una mayor mortalidad que el paciente que responde a la voz (puntaje de Glasgow 10 a 15). Despus, se deben valorar los nervios craneales. La parlisis de vista lateral como resultado de la disfuncin del quinto nervio craneal puede tener como resultado un aumento en la presin intracraneal. Los hallazgos focales, como hemiparesia, la respuesta pupilar asimtrica ante la luz u otros d cit unilaterales de los nervios craneales son poco comunes en la meningitis bacteriana y hacen surgir la posibilidad de una lesin que ocupa un espacio, como los abscesos o tumores

Cuadro 6.2. Puntaje de Coma de Glasgowa


E: Apertura de ojos Espontnea Responde a las instrucciones verbales Respuesta al dolor No hay abertura de ojos Orientado Confuso Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No hay respuesta verbal Obedece instrucciones Respuesta localizada al dolor Respuesta de retirada al dolor Flexin frente al dolor Extensin frente al dolor No hay respuesta motora 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

V: Mejor respuesta verbal

M: Mejor respuesta motora

El peor puntaje posible es 3; el mejor puntaje posible es 15. Cada categora debe calificarse de manera individual (por ejemplo, E4V5M6. Interpretacin: 13 = lesin cerebral leve; 9 a 12 = lesin cerebral moderada; 8 = lesin cerebral grave.

PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones en la meningitis bacteriana


1. Infeccin respiratoria superior o del odo interrumpida por el surgimiento abrupto de sntomas menngeos: a) Cefalea generalizada grave b) Rigidez en el cuello c) Vmito d) Depresin del estado mental 2. Hallazgos fsicos: a) Los signos de Brudzinski (flexin de cuello) y de Kernig (levantamiento derecho de la pierna) son insensibles, la maniobra de sacudir la cabeza puede tener una mayor sensibilidad. b) Examen anormal de odo (Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae), eritema farngeo (Neisseria meningitidis) o secrecin nasal transparente resultante de una fuga de lquido cefalorraqudeo (S. pneumoniae). c) Tambin se observan de forma ms comn lesiones petequiales o por prpura con N. meningitidis, en la infeccin por raquitismo, ecovirus 9, Staphylococcus aureus y sepsis asplnica. d) En el examen neurolgico se deben buscar hallazgos focales (sugieren una lesin que ocupa un espacio) y la valoracin del estado mental (el puntaje Glasgow es un factor pronstico importante).

MENINGITIS

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cerebrales. El hallazgo de papiledema en el examen oftalmoscpico no es comn en la meningitis y suele indicar la presencia de una lesin que ocupa espacio. Es importante tener en mente que la meningitis en individuos muy jvenes o muy grandes no se presenta con estos signos y sntomas clsicos. En las personas mayores, el surgimiento de meningitis con frecuencia es ms insidioso. Los sntomas ms tempranos suelen ser la ebre y las alteraciones del estado mental. Los signos menngeos se reportan con menos frecuencia y muchos pacientes de edad avanzada tienen rigidez en el cuello como consecuencia de la osteoartritis, un viejo accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson. El mdico debe tener un alto ndice de sospecha y debe excluir de forma agresiva la posibilidad de meningitis bacteriana en un paciente mayor con ebre y confusin. En los pacientes muy jvenes, la meningitis neonatal e infantil se presenta simplemente como ebre e irritabilidad. No se obtienen antecedentes, y como consecuencia de esto, se debe incluir una puncin lumbar en los anlisis de ebre de todo paciente joven. Diagnstico La prueba crtica para la realizacin del diagnstico de la meningitis es la puncin lumbar. Si el clnico ha incluido la meningitis como parte del diagnstico diferencial, se debe llevar a cabo una puncin lumbar. Muy frecuente, los clnicos ordenan una tomografa computadorizada (CT) antes de llevar a cabo una puncin lumbar, lo que retrasa de manera innecesaria el estudio diagnstico apropiado.

Si no hay d cit neurolgicos focales aparentes y si no se observa papiledema en el examen oftalmoscpico, se puede realizar una puncin lumbar de forma segura ( gura 6.3). La principal excepcin son los pacientes con SIDA o aquellos que estn recibiendo inmunosupresores. Estos pacientes presentan con mayor frecuencia lesiones que ocupan el espacio cortical. En el momento de realizar la puncin lumbar, se debe documentar la presin del CSF por medio de un manmetro. En caso de meningitis bacteriana, la presin del CSF casi siempre est elevada y la alta elevacin sugiere edema cerebral grave o una resorcin defectuosa, o ambas. Los anlisis celulares y bioqumicos del CSF son muy tiles para decidir cul es la causa ms probable de la meningitis (cuadro 6.3). Los pacientes con meningitis bacteriana que no han recibido antibiticos previos tienen un nmero elevado de WBC con ms de 90% de PMN en su CSF. Los pacientes con L. monocytogenes pueden tener un porcentaje bajo de PMN. Listeria crece y sobrevive dentro del citoplasma de las clulas husped, una condicin que puede estimular la respuesta monoctica del CSF en algunos pacientes. Los pacientes que han recibido terapia antibitica antes de la puncin lumbar tambin pueden tener un porcentaje reducido de PMN. Debido a que la meningitis bacteriana produce una in amacin marcada de las meninges, se impide el transporte de la glucosa y la glucosa en el CSF suele ser baja ( hipogluco- raquia ). Por lo general, la concentracin de glucosa en el CSF es de casi dos terceras partes de la glucosa en sangre; por lo tanto, se debe extraer una muestra de sangre para
Papiledema y dficit neurolgicos focales, o ambos

Ausente

Presente

Obtener B.C L.P. STAT 30 minutos

Obtener B.C.

Examen de CSF = Meningitis bacteriana

Empezar antibiticos empricos

Tincin de Gram positiva No S

CT de cabeza

Figura 6.3. Manejo inicial por sospecha de


meningitis bacteriana, adaptada de Mandell GL, Bennett JL, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. Filadelfia, PA: Churchill Livingstone; 2000.

Empezar la terapia Empezar la terapia Si hay lesin masiva antibitica consultar con antibitica enfocada emprica neurociruga

No hay lesin masiva

Llevar a cabo L.P. (Continuar ABX si hay frmula CSF menngea)

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Cuadro 6.3. Perfiles del lquido cefalorraqudeo en las infecciones del sistema nervioso central
Tipo de infeccin Bacteriana no tratada Tuberculosa, mictica, bacteriana tratada Viral Paramenngea (absceso cerebral)
a

Tipo de WBC Leucocitos polimorfonucleares Linfocitos Linfocitos Leucocitos polimorfonucleares o linfocitos

Glucosaa Baja (con frecuencia <25 mg/dl) Baja Normal (baja en las paperas tempranas) Normal

Protenas Elevadas (150 a 1 000 mg/dl) Moderadamente elevadas (80 a 500 mg/dl) Moderadamente elevadas (por lo general, <150 mg/dl) Normales o un poco elevadas

Con frecuencia casi dos terceras partes del nivel en sangre del paciente. WBC = glbulos blancos.

obtener el nivel de glucosa en sangre al momento de realizar la puncin lumbar para valorar de forma ms precisa el nivel de glucosa en el CSF. En los pacientes con meningitis neumoccica, los niveles de glucosa en CSF por debajo de los 25 mg/dl se relacionan con un peor resultado clnico. Como consecuencia del dao in amatorio a los vasos sanguneos dentro de las meninges, se fuga sangre hacia el lquido cefalorraqudeo, produciendo una elevacin de la concentracin de protenas. Las concentraciones pueden

PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de la meningitis bacteriana


1. Si se est considerando la meningitis, se debe realizar una puncin lumbar. 2. Si no hay dficit neurolgicos y papiledema, se puede llevar a cabo una puncin lumbar antes de la tomografa computadorizada. 3. Se debe medir la presin inicial del lquido cefalorraqudeo (CSF); con frecuencia est elevada. 4. La frmula de CSF es muy til para decidir si el paciente tiene meningitis bacteriana. Se sugiere meningitis bacteriana con la presencia de a) ms de 90% de leucocitos polimorfonucleares (excepto con Listeria), b) protenas elevadas en CSF (por lo general de 150 a 1 000 mg/dl) y c) glucosa baja en CSF [menos de dos tercios del valor en sangre (menos de 25 mg/dl es pronstico de un mal resultado)]. 5. La tincin de Gram de CSF es positiva en ms de 75% de los casos (excepto 25% con Listeria). 6. Los cultivos de sangre y CSF permiten pruebas de sensibilidad antibitica.

alcanzar los 1 000 mg/dl en algunos casos, y las protenas en el CSF casi siempre exceden la concentracin normal en adultos de 50 mg/dl en los casos de meningitis bacteriana. La combinacin de PMN, glucosa baja y protenas altas en el CSF, casi siempre es el resultado de una meningitis bacteriana y el encontrar esta frmula de CSF garantiza el tratamiento con antibiticos. Adems de los niveles celulares, de glucosa y protenas en el CSF, se requiere la tincin de Gram y el cultivo de CSF. En ms de 75% de los casos de meningitis bacteriana, la tincin de Gram es positiva. La excepcin son los casos que incluyen L. monocytogenes. Debido a que este microorganismo suele permanecer intracelular, la tincin de Gram es positiva en slo 25% de los casos. Hay pruebas de aglutinacin con ltex para H. inuenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis y pueden ordenarse en pacientes con una tincin de Gram negativa. Sin embargo, debe destacarse que la sensibilidad de estas pruebas es de cierta forma variable y una prueba de aglutinacin con ltex negativa no excluye la posibilidad de meningitis bacteriana. El cultivo de CSF debe sembrarse inmediatamente despus de la puncin lumbar y, en ausencia de antibiticos previos, sigue siendo la prueba diagnstica ms sensible. Adems, un cultivo positivo permite pruebas de sensibilidad de antibiticos, que son muy importantes para guiar el tratamiento de S. pneumoniae y los patgenos entricos. Tratamiento La evaluacin y administracin de la terapia antibitica deben darse en 30 minutos si se est considerando fuertemente una meningitis bacteriana. En casos en los que es evidente un d cit neurolgico focal o se encuentra un papiledema, se debe instituir una terapia antibitica emprica antes de mandar al paciente para una CT ( gura 6.3). Deben extraerse muestras de sangre para cultivo antes de iniciar los antibiticos; por lo general, stas obtienen la causa de la enfermedad. Tambin se requiere el tratamiento antibitico emprico si la tincin de Gram del CSF resulta negativa. La terapia emprica depende de la edad y el estado inmune del paciente y en si la infeccin es nosocmica o

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adquirida en la comunidad (cuadro 6.1). En el caso de los pacientes con meningitis adquirida en la comunidad de 3 meses a 60 aos de edad, se recomiendan dosis mximas de una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima). (Para ver las dosis, consltese el cuadro 6.4.) Si el paciente est gravemente enfermo, se debe aadir vancomicina a este rgimen para cubrir la posibilidad de S. pneumonie resistente a la penicilina (vase Captulo 4, para una discusin completa sobre S. pneumoniae resistente a la penicilina). En el paciente con una reaccin de hipersensibilidad inmediata a la penicilina o antecedentes de alergia a las cefalosporinas, se recomienda la vancomicina. En pacientes de edad avanzada de 60 aos, se deben agregar dosis mximas de ampicilina a la cefalosporina de tercera generacin para cubrir L. monocytogenes. Este microorganismo no es sensible a las cefalosporinas y la penicilina o ampicilina son el tratamiento a elegir. Para el husped con de ciencias inmunitarias, se recomienda una cefalosporina

de tercera generacin, ampicilina y vancomicina para la terapia emprica. En los pacientes posneurociruga o en el paciente que tiene una derivacin de lquido cefalorraqudeo, se recomienda vancomicina y ceftazidima o cefepima. Una vez que se ha identi cado la bacteria espec ca, se puede enfocar el rgimen antibitico. El cuadro 6.4 esque- matiza los regmenes recomendados para cada patgeno principal. S. pneumoniae resistente a la penicilina es una preocupacin particular, dada la alta prevalencia de estas cepas y la mala penetracin de los antibiticos a travs de la barrera sangre-cerebro. Las cepas medianamente resistentes (penicilina MIC 0.1 a 1 g/ml) pueden mejorar al principio bajo una terapia con penicilina; sin embargo, conforme mejora la integridad de la barrera sangre-cerebro, el paciente puede recaer como consecuencia de una reduccin de los niveles de penicilina en el CSF. Por esta razn, se recomienda una dosis alta de ceftriaxona o cefotaxima para

Cuadro 6.4. Tratamiento antibitico para la meningitis bacteriana


Microorganismo Streptococcus pneumoniae (penicilina MIC < 0.1 g/ml) Antibitico Penicilina Ceftriaxona Cefotaxima Vancomicina, ms rifampicina 300 mg c/12 h Penicilina Ampicilina, con o sin gentamicina Ceftriaxona Cefotaxima Ceftriaxona, con o sin gentamicina Cefotaxima, con o sin gentamicina Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima, ms gentamicina Nafcilina u oxacilina, con o sin rifampicina Vancomicina, ms rifampicina Vancomicina, ms rifampicina Dosis 20 a 24 10 U diarias, divididas c/4 h 2 a 4 g diarios, divididos c/12 h 12 g diarios, divididos c/6 h 2 g diarios, divididos c/12 h 20 a 24 106 U diarias, divididas c/4 h 12 g diarios, divididos c/4 h 4 a 8 mg intralumbares 5 mg/kg diarios sistmicos 2 a 4 g diarios, divididos c/12 h 12 g diarios, divididos c/6 h 2 a 4 g diarios, divididos c/12 h 4 a 8 mg intralumbares 5 mg/kg diarios, sistmicos 12 g diarios, divididos c/6 h 6 a 12 g diarios, divididos c/8 h 4 a 8 mg intralumbares 5 mg/kg diarios sistmicos 9 a 12 g diarios, divididos c/4 h 9 a 12 g diarios, divididos c/4 h 600 mg diarios, divididos c/12 h 2 g diarios, divididos c/12 h 600 mg diarios, divididos c/12 h 2 g diarios, divididos c/12 h 600 mg diarios, divididos c/12 h
6

Opcin Cloranfenicol: 4 a 6 g diarios, divididos c/6 h

Streptococcus pneumoniae (MIC > 0.1 g/ml) Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes

Cloranfenicol Ceftriaxona Cefotaxima Trimetoprim-sulfametoxazol 15 a 20 mg/kg diarios (trimetoprim, dividido c/6 h) Cloranfenicol Aztreonam 6 a 8 g diarios, divididos c/6 h Trimetoprim-sulfametoxazol Penicilina antipseudomonal 18 a 24 g diarios, divididos c/4 h, ms gentamicina Vancomicina, ms rifampicina Trimetoprim-sulfametoxazol, ms rifampicina

Haemophilus influenzae Enterobacteriaceae

Staphylococcus aureus (sensible a la meticilina) S. aureus (resistente a la meticilina) S. epidermidis

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

la meningitis por S. pneumoniae medianamente resistente a la penicilina, debido a que estas cefalosporinas alcanzan niveles ms altos en el CSF. Para las infecciones con S. pneumoniae muy resistente a la penicilina (penicilina MIC > 2 g/ml), se necesita agregar vancomicina a la cefalosporina de tercera generacin para asegurar concentraciones inhibitorias adecuadas en el CSF. La vancomicina penetra mal la barrera sangre-cerebro intacta, y en algunos pacientes, no se pueden alcanzar los niveles teraputicos en el CSF sin una administracin intralumbar. La rifampicina combinada con vancomicina tambin puede ser efectiva para el tratamiento de S. pneumoniae muy resistente a la penicilina. Este rgimen se ha recomendado para los pacientes que estn recibiendo una dosis alta de dexametasona (vase a continuacin la discusin del tratamiento para la in amacin), debido a que la terapia corticoesteroide reduce la in amacin menngea y mejora la integridad de la barrera sangre-cerebro, reduciendo los niveles de vancomicina en el CSF. Debe monitorearse la respuesta antibitica en los pacientes infectados con neumococos muy resistentes a la penicilina. En estos pacientes, se debe repetir la puncin lumbar 24 a 36 horas despus de iniciada la terapia. No deben usarse aminoglucsidos, eritromicina, clindamicina, tetraciclina y cefalosporinas de tercera generacin para tratar la meningitis, debido a que estos medicamentos no cruzan la barrera sangre-cerebro. El dao neurolgico es una consecuencia principal de una respuesta in amatoria excesiva. Los corticoesteroides reducen la in amacin y en nios con meningitis bacteriana por H. inuenzae, la dexametasona (0.15 mg/kg c/6 h 4 das) ha mostrado reducir la presin del CSF, los PMN y las protenas en PMN, para aumentar la glucosa en el CSF, y para mejorar la perfusin sangunea cerebral. La dexametasona tambin puede reducir de manera importante la incidencia de la sordera. En los adultos con meningitis neumoccica y puntajes de coma de Glasgow de 8 a 11, la administracin de dexametasona (10 mg c/6 h 4 das) tambin ha probado reducir la morbilidad y la mortalidad. La dexametasona debe darse justo antes o de manera simultnea con los antibiticos, debido a que los mediadores in amatorios se liberan en respuesta a la degradacin de las bacterias inducida por el tratamiento antibitico. Otros inhibidores de la in amacin, tales como los anticuerpos monoclonales dirigidos contra los receptores de adherencia de leucocitos, pueden ser prometedores, pero siguen siendo experimentales. Otras medidas teraputicas adicionales se dirigen sobre todo a la reduccin del edema cerebral y a controlar las convulsiones. Se debe evitar la administracin de soluciones hipotnicas. Se debe proteger la va area y se debe evitar la hipoventilacin con hipercapnia relacionada, porque los niveles elevados de PaCO2 producen la dilatacin de los vasos cerebrales y puede aumentar la presin intracraneal. La hiperventilacin tambin puede ser daina por la razn contraria: las reducciones de PaCO2 pueden reducir la perfusin cerebral y aumentar el riesgo de infarto. Cuando se documenta por medio de la puncin lumbar que la presin intracraneal

est muy alta, se puede administrar manitol intravenoso de 20% para remover el agua libre de la corteza cerebral y para reducir con rapidez el edema cerebral. El glicerol oral tambin puede reducir el edema cerebral y hoy en da se est investigando su e cacia. Se desarrollan convulsiones en 20 a 30% de los pacientes con meningitis, pero no se recomiendan medicamentos anticonvulsivos (la fenitona y el diazepam son los con ms frecuencia usados) para la pro laxis. Estos agentes se administran slo despus de la primera convulsin. Complicaciones La mortalidad sigue siendo alta en los pacientes con meningitis bacteriana. L. monocytogenes est relacionada con la mortalidad ms alta, 26%; seguida por S. pneumoniae, 19% y N. meningitidis, con 13%. La meningitis por H. inuenzae tiende a ser menos grave, se relaciona hoy en da con un promedio de mortalidad de 3%. La mortalidad es ms alta

PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de la meningitis bacteriana


1. Los antibiticos deben darse en 30 minutos si se sospecha de meningitis bacteriana. 2. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo y se deben administrar antibiticos antes de realizar una tomografa computadorizada. 3. Se deben administrar dosis mximas de antibiticos debido al paso limitado a travs de la barrera sangrecerebro. 4. Terapia emprica para a) la enfermedad adquirida en la comunidad, para el paciente entre los 3 meses y los 60 aos, es ceftriaxona o cefotaxima. Si se encuentra gravemente enfermo, se aade vancomicina. Si es mayor de 60 aos o tiene deficiencias inmunitarias, sese ceftriaxona o cefotaxima, ms ampicilina y vancomicina. b) la enfermedad nosocmica, es la vancomicina y la ceftazidima o cefepima. 5. Adminstrese dexametasona 30 minutos antes de los antibiticos en a) nios (se muestra eficaz en Haemophilus influenzae). b) adultos (eficaz en Streptococcus pneumoniae con un puntaje de coma de Glasgow de 8 a 11). 6. Mantngase la ventilacin, evtese el aumento de PaCO2 o la disminucin de PaO2. 7. Evtense las soluciones hipotnicas, considrese el manitol o glicerol para la presin elevada del lquido cefalorraqudeo. 8. Medicamentos anticonvulsivos despus de la primera convulsin.

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en los individuos muy jvenes y muy viejos. Son muy comunes las secuelas neurolgicas en los pacientes que sobreviven. El paciente joven cuyo cerebro se est desarrollando con frecuencia sufre retraso mental, prdida auditiva, trastornos convulsivos o parlisis cerebral. Los pacientes de edad avanzada pueden desarrollar hidrocefalia, disfuncin cerebelar, paresia, trastornos convulsivos y prdida auditiva. Prevencin Dada la mortalidad e incidencia altas de secuelas neurolgicas permanentes relacionadas con la meningitis bacteriana, la comunidad mdica debe luchar por reducir la incidencia de estas infecciones devastadoras.

vacuna (casi 40 000 al ao en Estados Unidos) y casi la mitad de estas muertes puede prevenirse por medio de la vacunacin. Los individuos mayores de 65 aos de edad estn en un alto riesgo de desarrollar infeccin neumoccica invasiva, incluida la meningitis, y deben ser vacunados. Otros grupos que garantizan la vacunacin incluyen los pacientes con enfermedad cardiovascular, pulmonar o heptica crnica, diabetes mellitus y enfermedad de clulas falciformes, y pacientes con asplenia funcional o los que se han sometido a una esplenectoma. Una sola inyeccin intramuscular o subcutnea protege por 5 a 10 aos. Para casi ningn paciente se recomienda la revacunacin. Las excepciones son

VACUNAS

Tres de los principales patgenos que provocan meningitis bacteriana adquirida en la comunidad son microorganismos encapsulados y, por tanto, las opsoninas [inmunoglobulina G (IgG y complemento)] juegan un papel crtico en permitir que los macrfagos y los PMN del husped ingieran estos patgenos y los despejen del ujo sanguneo. La reduccin de tiempo en el ujo sanguneo reduce la probabilidad de invasin de las meninges. La notable reduccin de H. inuenzae invasiva tipo B tras la administracin difundida de la vacuna HIB ilustra el poder de esta medida preventiva. Los niveles protectores de la inmunoglobulina se alcanzan cuando se administra la vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses de edad. Tambin hay otras dos vacunas HIB disponibles que deben administrarse a los 2, 4 y 6 meses de edad. Hoy en da hay una vacuna meningoccica cuadrivalente dirigida contra los serogrupos A, C, Y y W135 y se recomienda para los grupos de alto riesgo, incluidos los reclutas militares, los estudiantes universitarios, los pacientes asplnicos y aquellos con de ciencias del complemento terminal. Esta vacuna tambin es til para controlar las epidemias y debe administrarse a personas que viajan a reas donde la prevalencia de enfermedad meningoccica es alta, (vistese www.CDC.gov para recomendaciones actuales a viajeros). Uno de los principales problemas con la vacuna actual es la falta de un inmungeno adecuado contra el serogrupo B. Los serogrupos B y C son los principales responsables de la meningitis meningoccica en Estados Unidos. Un segundo problema con la vacuna es el hecho de que tal inmunidad tiende a tener una vida corta, los ttulos de anticuerpos se reducen despus de 3 aos posterior a una sola dosis de la vacuna. La incidencia de la enfermedad meningoccica sigue siendo baja en Estados Unidos (casi uno en una poblacin de 100 000) y, por tanto, esta vacuna no se recomienda para la inmunizacin rutinaria. Hay una vacuna neumoccica 23-valente, segura, barata y e caz que no se ha usado mucho. La mortalidad atribuida a la infeccin neumoccica es ms alta que la que se atribuye a otras enfermedades prevenibles por medio de la

PUNTOS CLAVE Sobre el resultado y la prevencin de la meningitis bacteriana


1. La mortalidad es alta: 26% para la Listeria, 19% para Streptococcus pneumoniae, 13% para Neisseria meningitidis y 3% para Haemophilus influenzae. 2. Las secuelas permanentes son comunes: a) En nios: retraso mental, prdida auditiva, trastornos convulsivos, parlisis cerebral b) En adultos: hidrocefalia, disfuncin cerebelar, paresia, trastorno convulsivo, prdida auditiva. 3. Hay vacunas eficaces disponibles: a) S. pneumoniae: vacuna 23-valente; segura, barata. Recomendada en individuos mayores de 65 aos de edad; aquellos con enfermedad cardiovascular, pulmonar o heptica crnica, con diabetes mellitus, enfermedad de clulas falciformes y asplenia; vacuna heptavalente conjugada para todos los nios menores de 2 aos. b) H. influenzae: vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses de edad; segura, barata. c) N. meningitidis: vacuna meningoccica cuadrivalente para los serogrupos A, C, Y y W135; no abarca el grupo B. Recomendada en reclutas militares, estudiantes universitarios e individuos con asplenia y defectos del complemento terminal. 4. Uso de quimioprofilaxis: a) H. influenzae: rifampicina dentro de 6 das para los contactos en casa con nios no vacunados menores de 2 aos de edad y para nios menores de 2 aos de edad expuestos en la guardera. b) N. meningitidis: una sola dosis de ciprofloxacino dentro de 5 das para los contactos en casa y en guardera, y para los expuestos a secreciones orales del paciente identificado.

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


das antes de la admisin, observ rigidez leve en la parte posterior de su cuello relacionada con fiebre y temblores leves. Dos das despus, desarroll una cefalea aguda, punzante bitemporal que irradiaba hacia el vrtice. Su cefalea empeoraba al sentarse o al moverse. La luz brillante le molestaba los ojos. Tambin observ rigidez muscular en otras reas en particular en su espalda baja. Se senta muy cansada y haba perdido el apetito. Aunque se senta letrgica por momentos, nunca perdi contacto con la realidad. Sus antecedentes epidemiolgicos revelaron que durante el otoo (varias semanas antes de la admisin), le haba administrado pruebas psicomtricas a muchos estudiantes (de entre 10 y 20 aos de edad). En el examen mdico se encontr una temperatura de 38C. Esta mujer de mediana edad con apariencia ligeramente enferma estaba alerta pero sentada en un cuarto oscuro quejndose de cefalea aguda. Sus ojos mostraban eritema conjuntival leve con discos normales. Su cuello estaba un poco rgido y tena signos negativos de Kernig y Brudzinski. El resto del examen, incluidos odos, nariz y garganta, y los exmenes neurolgicos estaban dentro de los lmites normales. Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de 40%; un conteo de WBC de 6 000/mm 3, con 45% de PMN, 50% de linfocitos y 5% de monocitos. La puncin lumbar mostr una presin inicial (OP) de 100 mmH2O, y los anlisis del CSF encontraron un conteo de WBC de 180/mm3 (50% de PMN, 48% de linfocitos, 2% de monocitos), protenas de 59 mg/dl y glucosa de 61 mg/dl, con una glucosa en sangre simultnea de 84 mg/dl. Una tincin de Gram de CSF fue negativa para microorganismos. Una repeticin de la puncin lumbar 8 horas despus revel una OP de 100 mmH 2O, y un conteo de WBC de 170/mm3 (2% de PMN, 95% de linfo citos, 3% de monocitos), protenas de 58 mg/dl y una glucosa de 61 mg/dl. (No se extrajo sangre para medir el nivel de glucosa en sangre esta vez.) La tincin de Gram del CSF sigui siendo negativa. Durante el tratamiento hospitalario de esta paciente, persisti su cefalea, adems de su fiebre de grados bajos. Permaneci alerta y sigui teniendo fotofobia y un cuello un poco rgido. Se le dio de alta en el tercer da en el hospital y sus sntomas se resolvieron durante la siguiente semana.

el husped con de ciencias inmunitarias y los pacientes de edad avanzada de 65 aos de edad que desarrollan con frecuencia un declive ms rpido de los niveles protectores de anticuerpos. Se debe considerar la revacunacin despus de 5 aos de la vacunacin inicial. Se recomienda una vacuna conjugada heptavalente que sea inmunognica en nios menores de 2 aos para la inmunizacin peditrica. Esta vacuna reduce de manera importante la enfermedad neumoccica invasiva en nios. Se da en cuatro dosis de los 12 a los 15 meses y a los 2, 4 y 6 aos. Se ha usado un tratamiento antibitico breve para prevenir los casos secundarios de H. inuenzae y N. meningitidis. Estos casos por lo general se presentan 6 das despus del caso identi cado de meningitis por H. inuenzae y 5 das despus de uno por N. meningitidis. Ambos microorganismos se transportan en la nasofaringe y, en una persona a la que le falta inmunidad humoral espec ca, estos microorganismos pueden volverse invasivos. La eleccin de los individuos a los que se da pro laxis se ha delineado con cuidado por medio de datos epidemiolgicos, pero el miedo juega un papel importante en la determinacin del que, al nal, recibe pro laxis. Para H. inuenzae, los contactos en casa con al menos un nio sin vacunar menor de dos aos requiere pro laxis. Los datos de la exposicin en guarderas sigue siendo controversial; sin embargo, la mayora de los expertos est de acuerdo con que los nios menores de 2 aos que pudieran estar expuestos en la guar- dera deben recibir quimiopro laxis. El agente recomendado para la pro laxis para H. inuen- zae es la rifampicina, 20 mg/kg diarios (dosis mxima en adultos: 600 mg c/24 h) por 4 das. La pro laxis con rifam- picina no se recomienda para mujeres embarazadas debido al riesgo potencial que representa la rifampicina para el feto. Para N. meningitidis, se pre ere un rgimen pro lctico de una sola dosis de 500 mg de cipro oxacino, y este rgimen se recomienda para los contactos cercanos incluidos los miem- bros de la familia, los contactos en la guardera y las personas que pudieron haber estado expuestas de manera directa a las secreciones orales del paciente identi cado (besos, resucita- cin boca a boca, intubacin con un tubo endotraqueal). Dada la posible gravedad de esta enfermedad y el dao mnimo de una sola dosis de antibitico, tal vez los mdicos deberan mantener un umbral bajo para el uso de la pro - laxis. Este tratamiento breve puede ayudar a aliviar la extrema ansiedad relacionada con la enfermedad meningoccica. MENINGITIS VIRAL

QUIMIOPROFILAXIS

CASO 6.2
Una mujer de 45 aos es admitida al hospital con quejas principales de cefalea y rigidez en cuello durante 8 das. Diez

La meningitis viral es la forma ms comn de meningitis. Es provocada sobre todo por enterovirus no polio, ecovirus y coxsackievirus. En climas templados, las infecciones se presentan principalmente durante el verano y principios del otoo. En climas tropicales, la infeccin se presenta todo el ao. Los enterovirus se propagan va fecal-oral, y con frecuencia se reportan epidemias. El virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2) es la segunda causa ms comn y esta forma de meningitis viral con frecuencia est acompaada de lesiones vesiculares en la piel en el rea genital. Este virus tambin es la causa ms comn de meningitis asptica

MENINGITIS

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de Mollaret. El virus de la varicela es la tercera causa ms comn y la meningitis asptica no suele estar acompaada de lesiones en la piel. En el paciente no inmune, el virus de paperas con frecuencia se relaciona con la meningitis asptica que puede presentarse en ausencia de in amacin de las glndulas salivales. La incidencia pico de este virus se observa en nios entre 5 y 9 aos de edad. Con menos frecuencia, el virus herpes simple tipo 1 (HSV-1) provoca meningitis. Y los sndromes de mononucleosis producidos por virus Epstein-Barr y citomegalovirus pueden estar acompaados por meningitis. Antes se pensaba que el virus de la coriomeningitis linfoctica era una causa comn de la meningitis asptica, pero estudios recientes han encontrado que este virus es poco comn. Se transmite en la orina de roedores y se debe considerar un diagnstico de coriomeningitis linfoctica en individuos que podran estar en contacto con roedores o excremento de stos. Esta infeccin se presenta con ms frecuencia en el invierno, cuando los roedores tienen ms probabilidades de residir en los hogares de los humanos. Por ltimo, al momento inicial de la infeccin por VIH, 5 a 10% de los pacientes puede experimentar sntomas de meningitis asptica. En algunos de estos casos, se ha aislado el VIH del CSF (vase captulo 17). Como se ilustr en el caso 6.2, la cefalea aguda es la queja ms comn. La cefalea suele ser generalizada, pero se puede localizar de manera bilateral en las regiones frontal, temporal u occipital. La fotofobia es otra queja muy comn y los pacientes suelen requerir que su cuarto se mantenga oscuro. La rigidez en cuello y las mialgias difusas tambin son comunes. En el examen fsico, la piel debe observarse con cuidado buscando erupciones maculopapulares (encontradas en algunas cepas de ecovirus). El examen ocular puede revelar conjuntivitis, con frecuencia relacionada con infecciones enterovirales. La rigidez signi cativa en nuca se encuentra en ms de la mitad de todos los casos de meningitis asptica. Los pacientes pueden estar un poco letrgicos, sin embargo, a diferencia de aquellos con meningitis bacteriana y mictica, los pacientes con meningitis viral rara vez exhiben depresin signi cativa del estado mental. No deben observarse hallazgos neurolgicos focales en esta enfermedad. La puncin lumbar suele revelar un predominio de linfocitos, un nivel normal de glucosa y protenas ligeramente elevadas en el CSF (cuadro 6.2). El conteo de leucocitos en el CSF suele estar entre los 100 y los 1 000/mm3. En algunas formas de meningitis viral (paperas y coriomeningitis linfoctica), la glucosa en el CSF puede reducirse en el comienzo de la enfermedad. Tambin, en el comienzo de la enfermedad, pueden predominar los PMN en el CSF, haciendo imposible excluir de forma segura la meningitis bacteriana. Por tanto, estos pacientes no deben ser enviados a casa, sin ser cubiertos con antibiticos empricos dependiendo de los cultivos de CSF y de sangre y de una puncin lumbar de seguimiento. En casi todos los casos, una

repeticin de la puncin lumbar 12 a 24 horas despus revela un predominio de linfocitos y el paciente puede ser dado de alta. Sin embargo, en algunos pacientes, los PMN pueden persistir por hasta 48 horas, por lo que se necesita la observacin continua en el hospital y la administracin antibitica. Un cultivo negativo de CSF despus de 48 horas reduce ampliamente la probabilidad de la meningitis bacteriana, pero el umbral de cobertura antibitica debe ser bajo para evitar los retrasos inadvertidos en el tratamiento de la meningitis bacteriana. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para el HSV-1 y HSV-2 en el CSF es sensible y espec ca, y est disponible en casi todos los laboratorios. La PCR del enterovirus tambin ha mostrado ser sensible y espec ca, pero la prueba por lo general no est disponible en hospitales. La prueba de infeccin por enterovirus en el CSF permite que el paciente sea enviado a casa, debido a que, con excepcin de los pacientes con de ciencia grave de inmunoglobu-

PUNTOS CLAVE Sobre la meningitis viral


1. La meningitis viral es provocada con ms frecuencia por a) enterovirus, ecovirus y coxsackievirus (con ms frecuencia, observado en el verano y principios de otoo). b) Paperas en el no inmune (tal vez no haya inflamacin de la glndula partida, de los 5 a los 9 aos). c) Herpes simple tipo 2 (enfermedad primaria, tambin meningitis recurrente de Mollaret). d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco comn). e) Virus de coriomeningitis linfoctica (excretado en la orina de roedores, poco comn). f ) VIH (puede ser la presentacin inicial de la infeccin). 2. Las principales manifestaciones clnicas incluyen a) cefalea y fotofobia, rigidez en cuello; b) no hay prdida de la conciencia, y c) conjuntivitis, erupcin maculopapular y ocasionalmente con el ecovirus, erupcin petequial. d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco comn). 3. El lquido cefalorraqudeo (CSF) muestra un predominio de linfocitos, leucocitos polimorfonucleares (PMN) tempranos, glucosa normal, aumento leve de protenas. 4. La reaccin en cadena de la polimerasa puede hacer un diagnstico de enterovirus HSV-1 o -2, pero es diagnstico presuntivo en ocasiones. 5. El tratamiento consiste principalmente en la observacin, con antibiticos si el CSF contiene PMN; la enfermedad autolimitante dura 7 a 10 das.

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

lina, la meningitis viral es una enfermedad autolimitante que suele resolverse espontneamente en 7 a 10 das. En pacientes con agammaglobulinemia, se puede desarrollar una meningitis enteroviral crnica ( meningoencefalitis ) que puede continuar por aos. Este padecimiento suele ser fatal. El tratamiento con preparaciones sistmicas e intraventriculares acumuladas de IgG ha tenido xito en algunos de estos pacientes. MENINGITIS TUBERCULOSA La meningitis tuberculosa surge con ms frecuencia en relacin con la tuberculosis miliar. La meningitis tambin puede desarrollarse si se rompe un tubrculo hacia dentro del espacio subaracnoideo. Casi 25% de los pacientes no presenta evidencia de un sitio extracraneal de infeccin tuberculosa. Los signos y sntomas de la meningitis tuberculosa varan. En algunos pacientes, puede parecerse a otras formas de meningitis bacteriana aguda; en otros, la enfermedad es ms indolente y se presenta con una cefalea y malestar ligeros. Debido a que la meningitis tuberculosa afecta principalmente las meninges basilares, la in amacin con frecuencia afecta el puente y el quiasma ptico, produciendo una disfuncin del III, IV y VI nervio craneal, causando anormalidades en los movimientos extraoculares y en la respuesta pupilar. Se necesita documentar con cuidado los cambios en el estado mental; el resultado se correlaciona

PUNTOS CLAVE Sobre la meningitis tuberculosa


1. Suele desarrollarse durante la tuberculosis miliar. 2. No hay enfermedad pulmonar evidente en 25% de los casos. 3. Clnicamente similar a otras formas de meningitis: a) Proceso basilar que afecta el puente y el quiasma ptico. b) Dficit del III, IV y VI nervio craneales c) Una posibilidad es la hidrocefalia no comunicante d) El desarrollo de un coma es una mal signo pronstico 4. El lquido cefalorraqudeo (CSF) sigue la regla de 500: menos de 500 glbulos blancos, por lo general linfocitos; menos de 500 mg/dl de protenas; glucosa con frecuencia menor a 45 mg/dl. 5. El cultivo debe usar volmenes grandes de CSF; la tincin para bacilos cido-alcohol resistentes es positiva en una tercera parte de los casos; la reaccin en cadena de polimerasa es una prueba sensible. 6. Fatal si no se trata en 5 a 8 semanas. 7. Tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida; agrguense corticoesteroides para la hidrocefalia.

muy de cerca con los hallazgos neurolgicos. Los pacientes que tienen estupor o hemipleja tienen casi 50% de riesgo de morir o sufrir secuelas neurolgicas graves. En la mayora de los nios, pero slo en 50% de los adultos, una CXR muestra cambios consistentes con la tuberculosis. Una prueba PPD es til y suele ser positiva. Sin embargo, un PPD negativo no excluye el diagnstico. La puncin lumbar es la clave para el diagnstico, usualmente obedece la regla de los 500 . Es decir, el conteo de leucocitos suele ser menor de 500/mm3 (rango usual: 100 a 500/mm 3) y las protenas suelen estar por debajo de los 500 mg/dl (rango: 100 a 500 mg/dl). Adems, por lo general se encuentra una depresin moderada de la glucosa en el CSF (por debajo de 45 mg/dl); sin embargo, en un nmero signi cativo de casos, la glucosa en el CSF puede exceder este valor. La respuesta celular usualmente es un predominio de leucocitos mononucleares; sin embargo, en la meningitis tuberculosa temprana, tal vez predominen los PMN hasta en una cuarta parte de los pacientes. Una tincin de CSF para bacilos cido-alcohol resistentes es positiva en poco ms de una tercera parte de los casos, la repeticin del examen de mltiples muestras centrifugadas aumenta la sensibilidad. Se deben recolectar grandes volmenes de CSF para cultivo para aumentar el alcance de ste. Hay pruebas disponibles hoy en da de ampli cacin para la tuberculosis que usan PCR que son altamente espec cas, pero su sensibilidad no se compara con la del cultivo. Por tanto, una PCR negativa de CSF no excluye el diagnstico. Una CT o una resonancia magntica (MR) con contraste puede revelar densidades redondas indicativas de tuberculomas, in amacin basilar aracnoidea e hidrocefalia. El ujo de CSF puede estar alterado como consecuencia de la in amacin basilar que bloquea el paso a travs del acueducto de Sylvio. Despus que se obtienen los cultivos apropiados, se debe iniciar el tratamiento inmediatamente. La meningitis tuberculosa no tratada es fatal en 5 a 8 semanas despus del surgimiento de los sntomas. El pronstico es peor en pacientes menores de 5 aos o mayores de 50 aos. Se recomienda un rgimen de tres medicamentos que consiste en isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Se puede aadir etambutol o estreptomicina si se sospecha una infeccin con un microorganismo resistente. Adems de los agentes antituberculosos, se recomienda un glucocorticoide (adultos: 60 mg de prednisona diarios; nios: 2 a 4 mg/kg diarios) o dexametasona (adultos: 10 mg intravenosos cada 6 horas; nios: 0.4 mg/kg intravenosos diarios cada 6 horas) en pacientes con hidrocefalia para reducir la in amacin en la base del crneo. MENINGOENCEFALITIS CRIPTOCCICA Cryptococcus neoformans se encuentra predominantemente en los desechos de paloma. Se encuentran altas concentraciones de este hongo parecido a la levadura en las reas de nidos de paloma y en las cornisas donde se albergan las palomas. El microorganismo se inhala y posteriormente entra en el torrente sanguneo, donde invade el cerebro y las meninges, provocando meningoencefalitis.

MENINGITIS

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PUNTOS CLAVE Sobre la meningoencefalitis criptoccica


1. Transmitida por excremento de paloma. 2. Inhalada, infecta el pulmn, el flujo sanguneo, las meninges y el cerebro. 3. Levadura, con una cpsula gruesa que es inmunosupresora. Produce melanina y manitol. 4. Los sntomas van y vienen, el diagnstico suele retrasarse por ms de un mes. a) La cefalea es el sntoma ms comn. b) Se desarrolla un cambio en la personalidad y confusin conforme progresa la enfermedad. c) La rigidez en cuello es poco comn. d) Se pueden presentar dficit del III, IV, V y VIII nervio craneales. 5. Se requiere una puncin lumbar para el diagnstico; con frecuencia se relaciona con un aumento en la presin de lquido cefalorraqudeo (CSF). a) Glbulos blancos (WBC) de 20 a 200/mm3 con un predominio de clulas mononucleares. b) Protenas ligeramente elevadas y glucosa moderadamente deprimida. c) Preparacin de tinta china positiva en 25 a 50% de los casos y antgeno criptoccico positivo en casi 90%. d) El cultivo suele ser positivo en 5 a 7 das. 6. La tomografa computadorizada o la resonancia magntica con contraste puede mostrar hidrocefalia, edema cerebral, lesiones con resaltado del anillo (criptococomas). 7. Tratamiento con anfotericina B y flucitosina por 2 semanas, fluconazol por 3 a 6 meses. 8. La mortalidad es de 25 a 30%; el pronstico es peor si el CSF produce una preparacin de tinta china positiva, un valor de antgeno mayor a 1:32, un conteo de WBC menor de 20/mm3, o un aumento en la presin de abertura; o si se presenta una infeccin extraneural.

Cryptococcus tiene una cpsula gruesa que consta de polisacridos cargados negativamente que son inmunosupresores, bloqueando las respuestas inmunes mediadas por clulas y la migracin de leucocitos. Estos efectos explican la respuesta in amatoria mnima provocada por los criptococos invasores. Las cepas que producen melanina muestran un aumento en la virulencia y se considera que este producto de la pared celular proporciona proteccin contra los oxidantes. Las altas concentraciones de dopamina en el SNC sirven como un sustrato para la produccin de melanina. Cryptococcus tambin produce manitol, un producto que puede inducir edema cerebral e inhibir la funcin de los fagocitos.

Los criptococos infectan con ms frecuencia a los huspedes con de ciencias inmunitarias, pero tambin se reportan infecciones en el husped normal. Esta forma de meningitis es la ms comn en pacientes con SIDA (vase captulo 17). En el paciente que no est infectado con VIH, la infeccin criptoccica del SNC suele tener un curso progresivo lento, con altas y bajas, caracterizado por cefalea aguda intermitente, seguida de una leve confusin y cambios en la personalidad que pueden progresar a estupor y coma. El surgimiento subagudo y la naturaleza inespec ca de esta enfermedad con frecuencia retrasan el diagnstico. En promedio, el diagnstico se determina un mes despus de la aparicin de los sntomas. La progresin de la enfermedad tiende a ser ms rpida en los pacientes infectados con VIH y la mayor carga de microorganismos tiene como resultado una inhibicin marcada de la respuesta in amatoria (vase Captulo 17). Al igual que Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus produce meningitis basilar que puede producir parlisis oculomotora debido a la disfuncin en el III, IV y V nervios craneales, prdida auditiva e hidrocefalia. Los pacientes pueden experimentar una disminucin en la agudeza visual y diplopa. La rigidez en cuello suele ser mnima y puede no considerarse la posibilidad de meningoencefalitis. Se observa papiledema en hasta una tercera parte de los casos. Los d cit motores y las convulsiones son poco comunes. El diagnstico se realiza por medio de una puncin lumbar. La presin del CSF suele estar elevada por arriba de 200 mmH2O, lo que re eja las alteraciones en el ujo del y la resorcin. La frmula del CSF por lo general tiene 20 CSF a 200 WBC/mm3, con un predominio de clulas mononucleares, protenas ligeramente elevadas y glucosa moderadamente baja. Se puede mezclar el CSF uno a uno con tinta china y esta preparacin revela partculas redondas encapsuladas en 2 a 50% de los pacientes infectados sin VIH. Los linfocitos y los grnulos de almidn pueden confundirse con las formas de levadura. Las formas criptoccicas reales tienen una doble pared refractaria, una cpsula claramente delineada e inclusiones refractarias dentro de su citoplasma ( gura 6.4). El hallazgo ms til es una forma de gemacin de levadura que, cuando se encuentra, proporciona una prueba fuerte de infeccin criptoccica real. La aglutinacin con ltex del antgeno del polisacrido criptoccico es muy sensible y espec ca. El ttulo de antgeno en CSF se determina diluyendo de forma serial el CSF. En casi todos los casos de meningitis criptoccica relacionada con VIH, tambin puede detectarse el antgeno criptoccico en la sangre. Sin embargo, una prueba negativa de antgeno en sangre no excluye la meningitis criptoccica en el husped normal. Los cultivos de CSF son positivos en 90% de los pacientes y el cultivar volmenes grandes de CSF (10 a 15 ml) puede disminuir el alcance. El microorganismo suele crecer 5 a 7 das en el medio estndar y el uso de agar alpiste puede facilitar el crecimiento. Adems del anlisis del CSF, se recomienda una CT y una MRI con contraste del cerebro para valorar el grado de hidrocefalia y

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ENCEFALITIS VIRAL

CASO 6.3
Un hombre blanco de 74 aos con antecedentes de uso de esteroides (10 mg de prednisona diarios) y una leucemia linfoctica crnica etapa 1 se present a la sala de urgencias con confusin y fiebre. Cuatro das antes de la admisin, se quejaba de sentirse muy cansado. Dos das antes de la admisin, se volvi ms letrgico, quedndose dormido en el suelo. Su esposa tena dificultades para despertarlo y observ que ya no estaba interesado en ninguna actividad. En la maana de la admisin, mostr comportamiento bizarro (ponindose su ropa interior encima de su pijama, por ejemplo). Tambin estaba inestable, necesitaba a su esposa para caminar. Su temperatura en casa fue de 38.9C. Al llegar a la ER, estaba un poco letrgico, pero hablaba y contestaba a preguntas simples. El paciente estaba viviendo en Florida con su esposa. Su esposa report que l estaba pasando mucho tiempo afuera y que haba sido picado por muchos mosquitos. El examen fsico mostr una temperatura de 39.8C. No se observaron lesiones en la boca y no haba eritema en la esclera. El cuello mostraba un aumento en el tono, pero no haba signos de Kernig o Brudzinski. Se escuchaban pocos ronquidos en los pulmones, y no se escuchaban soplos o friccin en el corazn y no se encontr nada en el abdomen. No se observaron lesiones en la piel. Un examen neurolgico revel un andar atxico, todas las extremidades se movan, un poco de hiperreflexia difusa y un aumento generalizado en el tono muscular. En el segundo da en el hospital, se deterior el estado mental del paciente. Slo gema y se estremeca ante los estmulos dolorosos. Los anlisis de laboratorio incluyeron una CT y MRI de la cabeza, los cuales estuvieron dentro de los lmites normales. Una puncin lumbar mostr un conteo de WBC en el CSF de 100/mm3 (40% de PMN, 47% de linfocitos, 13% de monocitos), con protenas de 106 mg/dl y una glucosa de 68 mg/dl. La inmunoglobulina M (IgM) en sangre para el virus del Nilo del Oeste estaba demasiada elevada.

Figura 6.4. La preparacin con tincin de india de lquido


cefalorraqudeo muestra formas criptoccicas micticas. Se observan dos ejemplos de gemacin de levadura, un hallazgo que es muy especfico de estos microorganismos

la extensin del edema cerebral, y para buscar la presencia de masas de resalte del anillo llamadas criptococomas. En el paciente que no tiene SIDA, el objetivo de la terapia es erradicar la infeccin. Se recomienda la anfotericina B convencional (0.5 a 0.7 mg/kg diarios) o las preparaciones de lpidos (5 mg/kg diarios) y ucitosina (100 a 150 mg/kg diarios dados en cuatro dosis divididas) por un mnimo de 2 semanas (vase Captulo 1). Si el paciente mejora clnicamente, se puede cambiar la terapia a uconazol oral (400 mg diarios), continuando la terapia de consolidacin por 3 a 6 meses. En los pacientes que no responden bien a la terapia, se debe repetir una puncin lumbar a las 2 semanas. Se debe continuar la anfotericina B y la ucitosina hasta que los cultivos de CSF sean estriles. La mortalidad de la meningitis criptocccica es de 25% a 30% en los pacientes que no tienen SIDA. Los factores pronsticos malos incluyen una preparacin con tinta china de CSF positiva, un ttulo de antgeno criptocccico en CSF que exceda 1:32, un conteo de WBC en CSF por debajo de 20/mm3, una presin de apertura de CSF elevada y una infeccin extraneural.

ENCEFALITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Una enfermedad aguda y grave relacionada con una mortalidad alta.

Las epidemias de enfermedad viral del Nilo del Oeste en Estados Unidos que empezaron en la dcada de 1990, han aumentado la conciencia y la preocupacin del pblico sobre la encefalitis viral. Las causas de la encefalitis se dividen en dos grupos principales: los que tienen origen artrpodo y los que son provocados por virus que se propagan de persona a persona.

ENCEFALITIS

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Cuadro 6.5. Encefalitis causada por arbovirus


Enfermedad Encefalitis equina del este Encefalitis equina del oeste Encefalitis equina venezolana Encefalitis de San Luis Virus Alfavirus Lugares Este de Estados Unidos, Canad, Centroamrica y Sudamrica, Caribe, Guyana Estados Unidos, Canad, Centroamrica y Sudamrica, Guyana Norte de Sudamrica, Centroamrica, Florida, Texas Oeste, centro y sur de Estados Unidos, Centroamrica y Sudamrica, Caribe Este de Estados Unidos (Nueva York, Florida) Japn, Siberia, Corea, China, sureste de Asia, India Estados Unidos, Canad Huspedes Pjaros, caballos Observaciones clnicas Enfermedad grave, mortalidad alta Enfermedad leve, sobre todo en nios Enfermedad febril, encefalitis poco comn Ataca a gente mayor de 50 aos. Por lo general una enfermedad leve, enfermedad grave en las personas mayores Puede provocar encefalitis grave Nios en edad escolar, cambios permanentes en el comportamiento

Alfavirus

Pjaros, mamferos pequeos, serpientes, caballos Caballos, roedores, pjaros Pjaros

Alfavirus Flavivirus

Encefalitis del Nilo del oeste Encefalitis japonesa Encefalitis del grupo de California

Flavivirus

Pjaros

Flavivirus Bunyavirus

Pjaros, puercos, caballos Mamferos pequeos

La enfermedad con origen en mosquitos es provocada por arbovirus que incluyen los alfavirus, avivirus y bunyavirus (cuadro 6.5). Estas infecciones se presentan en los meses de verano cuando los mosquitos estn activos. Los virus responsables con frecuencia infectan a pjaros y caballos adems de hacerlo con los humanos. En el caso del virus del Nilo del oeste, los cuervos son muy susceptibles y el hallazgo de cuervos muertos debera llevar a un aumento en la vigilancia. Para documentar la actividad de la enfermedad, los trabajadores de salud pblica a menudo establecen gallinas centinelas en reas fuertemente infestadas con mosqitos. Los mltiples arbovirus tienden a relacionarse con las epidemias en reas espec cas del pas y estos microorganismos tienen preferencias de cierta forma diferentes en cuanto a los huspedes (cuadro 6.5). La prevencin se logra de mejor manera si se evitan las picaduras de mosquito. Se deben usar playeras de manga larga y pantalones largos al aire libre. Durante las pocas de mayor actividad de encefalitis viral, las personas deben evitar salir al aire libre en la tarde cuando los mosquitos se alimentan. Los repelentes de insectos son otra medida protectora importante. Entre los virus que producen encefalitis y que se propagan de persona a persona se incluyen las paperas, el sarampin, el virus de la varicela, el herpesvirus humano 6 y la forma ms comn de encefalitis espordica, HSV-1. Estas formas de encefalitis viral pueden presentarse en cualquier momento del ao. Otras causas menos comunes de

encefalitis viral incluyen el citomegalovirus, el virus Epstein-Barr y los enterovirus. Una forma mortal de encefalitis, la rabia, es provocada por el virus de la rabia, el cual se propaga por medio de mordidas de animales, con ms frecuencia mordidas de murcilagos. Con excepcin de la rabia, todos estos virus se presentan con signos y sntomas similares y no pueden diferenciarse clnicamente. Las manifestaciones clnicas de la encefalitis di eren de aquellas de la meningitis. El virus que causa la enfermedad invade de manera directa la corteza cerebral y produce anormalidades en la funcin cortical superior. Los pacientes pueden experimentar alucinacio- nes visuales o auditivas. Como se describi en el caso 6.3, los pacientes pueden realizar funciones motoras superio- res peculiares tales como desabotonar y abotonar una camisa o colocar la ropa interior sobre los pantalones. Los pacientes con encefalitis con frecuencia desarrollan con- vulsiones ya sea del gran mal o de carcter focal. Tambin pueden desarrollar d cit motores o sensoriales como la ataxia. Estos signos y sntomas suelen estar acompaados de una cefalea aguda. Conforme progresa la enfermedad hacia el edema cerebral, el paciente puede volverse comatoso. El desarrollo de un coma se relaciona con un mal pro- nstico. En la encefalitis por herpes, por lo general no se observan lesiones herpticas en los labios o la cara, debido a que el virus reactivado emigra hacia el V nervio craneal hacia el sistema nervioso central en vez de hacia la periferia.

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los pacientes que contraen encefalitis por rabia suelen sufrir un surgimiento agudo de hidrofobia. Al intentar beber agua, experimentan espasmos en la faringe. Estos espasmos se extienden de la faringe hacia los msculos respiratorios, produciendo respiraciones super ciales y rpidas. Se piensa que estas anormalidades son el resultado de la afectacin del tallo cerebral y el dao al ncleo ambiguo en la mdula superior. Le siguen la hiperactividad, las convulsiones y el coma. La disfuncin pituitaria suele ser evidente y puede tener como resultado diabetes insipidus (provocando prdida de agua libre) o secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (provocando hiponatremia). Las arritmias cardacas y la disfuncin autonmica tambin son comunes. Los pacientes suelen morir 1 a 2 semanas despus del surgimiento del coma. De forma menos comn, los pacientes se presentan con parlisis ascendente que se parece al sndrome de Guillain-Barr y despus desarrollan coma. Los estudios diagnsticos suelen incluir una CT o MRI con contraste. La MRI es ms sensible, ya que detecta lesiones ms pequeas y reas tempranas de corteza cerebral edematosa. En la encefalitis por herpes simple, la afectacin de los lbulos temporales es la regla. En otras formas de encefalitis, se puede encontrar edema cerebral difuso en los casos graves. Sin embargo, como se observ en el caso 6.3, estos estudios de imagen suelen ser normales. El electroencefalograma es muy til para la encefalitis por herpes simple, ya que con frecuencia muestra picos elctricos en la regin del lbulo temporal afectado. La puncin lumbar suele revelar un conteo de WBC en CSF por debajo de 500/mm3, con predominio de clulas mononucleares. Sin embargo, en la infeccin temprana, se pueden observar PMN, y este hallazgo garantiza que la puncin lumbar de seguimiento documente un cambio a linfocitos. Las protenas en el CSF suelen ser normales o estar un poco elevadas, y la glucosa en CSF suele ser normal, aunque tambin se puede observar glucosa baja en el herpes. En la encefalitis por HSV-1 se puede hallar un nmero mayor de glbulos rojos en el CSF. Con excepcin de la rabia, suele ser difcil llegar a un diagnstico espec co. Se debe enviar suero de las etapas aguda y convaleciente para encontrar ttulos de IgM e IgG para determinar las causas virales de la encefalitis. Se deben hacer cultivos de las muestras de CSF para virus adems de para bacterias y hongos. Tambin se recomiendan frotis de garganta para cultivo viral. El alcance de los cultivos virales es mayor a principios de la enfermedad. Una PCR de CSF para HSV es sensible y espec ca; en los lugares donde est disponible, es la prueba diagnstica a elegir. En ausencia de esta prueba, la biopsia de cerebro del lbulo temporal afectado sigue siendo el procedimiento diagnstico a elegir. La tincin con inmuno uorescencia para herpes del tejido cortical tiene un alcance de 80%. Tambin se debe obtener un cultivo viral del cerebro (toma 1 a 5 das en crecer). En la encefalitis por herpes, la histopatologa por lo general revela inclusiones intranucleares tipo A de Cowdry. Tambin se deben llevar a cabo otras tinciones incluida la espec ca para bacilos cido-alcohol resistentes y las tinciones para hongos.

Con excepcin del HSV-1, las causas ms comunes de encefalitis viral no tienen un tratamiento espec co relacionado. Una posible aproximacin es iniciar con la terapia con aciclovir (10 mg/kg intravenosos cada 8 horas) mientras se esperan las pruebas diagnsticas, teniendo en cuenta que el retraso en la terapia de la encefalitis por herpes empeora el pronstico.

PUNTOS CLAVE Sobre la encefalitis viral


1. Hay tres categoras principales: a) Origen en mosquitos (arbovirus) b) Animal a humano (virus de la rabia) c) Humano a humano [herpes simple 1 (HSV-1), paperas, sarampin, varicela, herpesvirus humano 6; menos comn, virus Epstein-Barr, citomegalovirus y enterovirus] 2. Los sntomas de disfuncin cortical son evidentes: a) Alucinaciones, actividad motora mayor repetitiva, como vestirse y desvestirse b) Convulsiones c) Cefalea aguda d) Ataxia 3. La rabia causa sntomas distintivos: a) Hidrofobia b) Respiraciones rpidas y cortas c) Hiperactividad y disfuncin autonmica d) (Menos comn) parlisis ascendente 4. El diagnstico suele ser presuntivo, por lo que se requieren anlisis de sangre de las etapas aguda y convaleciente. a) El lquido cefalorraqudeo (CSF) muestra un conteo de glbulos blancos por debajo de 500/mm3, ligero aumento en las protenas, tal vez glbulos rojos (en casos de HSV-1). b) La reaccin en cadena de la polimerasa del CSF diagnostica HSV, el cultivo rara vez es positivo. c) Una tomografa computadorizada o una resonancia magntica puede mostrar anormalidades en el lbulo temporal en la infeccin por HSV-1. d) Un electroencefalograma puede mostrar anormalidad en el lbulo temporal en la infeccin por HSV. b) Tal vez sea necesaria la biopsia cerebral en la presencia de anormalidades en el lbulo temporal y si no hay mejoras con el aciclovir. 5. Tratamiento con aciclovir para la posible infeccin con HSV-1. 6. Prevencin de la enfermedad: evtense picaduras de mosquitos durante las epidemias. Lmpiense las heridas infligidas por animales con rabia; adminstrese vacuna de globulina y rabia.

ABSCESO EN EL SNC /

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Si se encuentran anormalidades en el lbulo temporal y el paciente no mejora bajo aciclovir, se debe considerar una biopsia cerebral. En otras formas de encefalitis en las que no se observan anormalidades corticales, an no se determina la utilidad de la biopsia cerebral. Si se con rma el HSV por medio de la PCR, el cultivo o la biopsia, se debe continuar con el aciclovir intravenoso por 14 a 21 das. El pronstico de la encefalitis viral vara dependiendo del agente. Se relaciona una mortalidad de 50 a 60% con el HSV-1 y la frecuencia de las secuelas neurolgicas es alta. El tratamiento temprano reduce la mortalidad. La letalidad para la rabia es casi de 100%, lo que justi ca la vacunacin de cualquier persona que haya estado expuesta al virus de la rabia. El pronstico para los arbovirus depende de la edad del paciente, la extensin de la afectacin cortical y el agente espec co. La encefalitis equina del este tiende a ser la ms virulenta, con 70% de mortalidad; la encefalitis equina del oeste suele ser leve y con frecuencia subclnica, infecta sobre todo a nios pequeos. La infeccin con virus del Nilo del oeste tambin suele ser subclnica o slo produce una enfermedad leve; sin embargo, en los individuos mayores, este virus puede producir una enfermedad que amenaza la vida y que puede acompaarse de parlisis ccida. La encefalitis equina venezolana tambin suele ser leve y la encefalitis japonesa vara en gravedad. El manejo de la exposicin a la rabia es complejo y se han publicado lineamientos por parte del Advisory Committee on Immunization Practices (Comit de consejos sobre las prcticas de inmunizacin) [Human rabies prevention United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1999;48:1-21.f ]. Las heridas de mordedura deben lavarse con una solucin jabonosa a 20% e irrigada con un agente viricida, como la solucin de povidona yodada. Se debe inyectar globulina inmune para la rabia (20 IU/kg) alrededor de la herida y se debe administrar de manera intramuscular. Hay muchas vacunas antirrbicas disponibles que son seguras y efectivas. La vacuna debe darse en los das 0, 3, 7, 14 y 28.

CASO 6.4
Un hombre blanco de 19 aos de edad observ el surgimiento gradual de una cefalea frontal izquierda aguda. La cefalea era aguda y constante, interfera con su sueo y no se aliviaba con asparina. Dos semanas despus de la aparicin de la cefalea, se observ que el muchacho tena convulsiones de gran mal relacionadas con incontinencia urinaria que duraba 15 minutos. En el momento de la admisin al hospital, estaba afebril y alerta, pero algo confundido. Estaba orientado con respecto a las personas, pero no en cuanto al tiempo y los lugares. El examen de cabeza, odos, nariz y garganta mostr dientes en malas condiciones, con evidencia de muchas caries y gingivitis. El examen oftalmoscpico revel mrgenes discales agudos. Se observ debilidad ligera en el lado izquierdo en el examen neurolgico. Una CT con contraste mostr una lesin de 3 cm con realce de anillo en la corteza frontal derecha. No haba evidencia de sinusitis.

PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas del absceso cerebral


1. Al principio, los sntomas no son especficos y es comn un retraso en el diagnstico (2 semanas). a) La cefalea aguda con frecuencia se localiza en el sitio donde se form el absceso. b) Se observa rigidez en cuello en el absceso cerebral occipital o despus de la rotura hacia el ventrculo. c) Se pueden observar alteraciones en el estado mental, desatencin, letargo, coma (un mal signo pronstico). d) El vmito se relaciona con un aumento en la presin del lquido cefalorraqudeo (CSF). 2. Los hallazgos fsicos suelen ser mnimos: a) No se presenta fiebre en la mitad de los pacientes. b) Se presentan hallazgos neurolgicos focales ms adelante. c) Se observa papiledema, manifestacin posterior, en 25% de los casos. d) Se presentan dficit en el VI y III nervios craneales como resultado del aumento en la presin del CSF. e) Las convulsiones se relacionan con ms frecuencia con el absceso cerebral frontal.

ABSCESO EN EL SNC
ABSCESO CEREBRAL

POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia tiene un surgimiento agudo, pero puede amenazar la vida si no se maneja de manera apropiada. La consulta neuroquirrgica es de importancia crtica

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Prevalencia y patognesis El absceso cerebral es una enfermedad poco comn, que se encuentra en casi una de cada 10 000 admisiones en hospitales generales. La infeccin de la corteza cerebral puede ser el resultado de una propagacin directa de bacterias de otros focos de infeccin (responsable de 20 a 60% de los casos) o a partir de una dispersin hematgena.

una complicacin de un procedimiento neuroquirrgico. El desarrollo de un absceso cerebral despus de una neurociruga puede retrasarse, y la infeccin sintomtica puede presentarse 3 a 15 meses despus de la ciruga.

PROPAGACIN HEMATGENA

PROPAGACIN DIRECTA

La propagacin directa de microorganismos de un sitio contiguo suele producir un solo absceso cerebral. Las infecciones primarias que pueden propagarse de manera directa a la corteza cerebral incluyen: 1. Otitis media y mastoiditis crnicas y subagudas (propagacin al lbulo temporal inferior y al cerebelo). 2. Sinusitis frontal o etmoides (propagacin a los lbulos frontales). 3. Infeccin dental (suele propagarse a los lbulos frontales). Tal vez el absceso cerebral en el caso 6.4 se origin a partir de un foco dental. El absceso cerebral es una complicacin de la infeccin en odo, la cual ha disminuido en frecuencia, sobre todo en los pases desarrollados. Por el contrario, el absceso cerebral que surge a partir de una infeccin sinusal sigue siendo una consideracin importante en adultos y nios por igual. Las heridas de bala en el cerebro desvitalizan el tejido y pueden dejar fragmentos de metal que pueden servir como un foco de infeccin. Otros misiles que se han relacionado con los abscesos cerebrales son las puntas de lpices que lesionan el ojo o los dardos. En tales casos, se puede desarrollar un absceso cerebral muchos aos despus de la lesin. En ocasiones, el absceso cerebral puede ser el resultado de un traumatismo facial o

Los abscesos relacionados con la bacteremia suelen ser mltiples y se localizan en la distribucin de la arteria cerebral media. Al principio, tienden a localizarse en la unin entre la materia gris y blanca, donde el ujo sanguneo capilar es lento y donde es ms probable que se alberguen los mbolos spticos. El microinfarto produce dao a la barrera sangre-cerebro, permitiendo que las bacterias invadan la corteza cerebral. Entre las principales infecciones que producen una invasin hematgena del cerebro se incluyen:
Infecciones pulmonares crnicas, como el absceso pulmonar y el empiema, con frecuencia en huspedes con bronquiectasia o brosis qustica. Infecciones de la piel. Infecciones plvicas. Infecciones intraabdominales. Dilatacin esofgica y esclerosis endoscpica de las vrices esofgicas. Endocarditis bacteriana (2 a 4% de los casos). Cardiopatas congnitas cianticas (ms comunes en nios).

PUNTOS CLAVE Sobre la patognesis del absceso cerebral


1. El absceso cerebral tiene dos causas principales: a) La propagacin directa de una infeccin en el odo medio, el seno frontal o dientes. b) La propagacin hematgena a partir de una infeccin pulmonar, en la piel, plvica e intraabdominal, tambin en la endocarditis, la bacteremia tras una dilatacin esofgica, la cardiopata ciantica (mltiples abscesos en la unin de la materia gris). 2. La ubicacin del absceso puede ser frontal o temporal, frontoparietal, parietal, cerebelar y occipital. 3. La cerebritis (inflamacin aguda y edema) progresa hacia la necrosis, seguida por una formacin de cpsula fibrtica.

En 20 a 40% de los pacientes con absceso cerebral no se puede identi car un sitio primario o un padecimiento subyacente. La ubicacin del absceso cerebral re eja el sitio de la infeccin primaria. En orden descendiente de frecuencia, los abscesos se encuentran con ms frecuencia en los lbulos frontal o temporal, frontoparietal, parietal, cerebelar y occipital. Los cambios histolgicos en el cerebro dependen de la duracin de la infeccin. Las lesiones tempranas (primera o segunda semana) estn mal demarcadas y se relacionan con edema localizado. La in amacin aguda es evidente, pero no Microbiologa hay necrosis tisular. A esta etapa temprana suele denominrLas bacterianas absceso cerebral muy necrovariasele causas cerebritis. Despus del de 2 a 3 semanas, se son presenta bles. Los pat genos afectados var sitio sis y licuefacci n, y una cpsula an brdependiendo tica rodea la del lesi n. de la infeccin primaria, la edad del paciente (los microorganismos suelen diferir entre nios y adultos) y el estado inmune del husped. El microorganismo o microorganismos recuperados del absceso cerebral con frecuencia proporcionan claves sobre el sitio primario de infeccin y cualquier padecimiento potencial subyacente no diagnosticado en el husped. Las bacterias anaerobias son componentes comunes en los abscesos cerebrales y, por lo general, se originan como parte de la ora oral normal. Sin embargo, en ocasiones las infecciones intraabdominales o plvicas pueden pro-

ABSCESO EN EL SNC /

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vocar bacteremia con un microorganismo anaerbico que implanta la corteza cerebral. Los anaerobios en tales casos suelen re ejar la ora del colon o el tracto genital femenino. Entre los anaerobios que se cultivan con ms frecuencia a partir de los abscesos cerebrales se incluyen los estrep- tococos anaerobios, las especies de Bacteroides (incluida B. fragilis), Prevotella melaninogenicus, Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium, Veillonella y Actinomyces. Con frecuencia tambin se encuentran cocos aerbicos grampositivos, incluidos S. viridans, S. milleri, estreptococos microaeroflicos, S. pneumoniae (poco comn) y S. aureus. Este ltimo es el patgeno ms comn en los abscesos cerebrales despus de un traumatismo o un procedimiento neuroquirrgico. S. milleri es muy comn, y este microorganismo posee enzimas proteolticas que predisponen a la necrosis tisular y a la formacin de abscesos. Por lo general no se recuperan bastoncillos aerbicos gramnegativos en los abscesos cerebrales excepto despus de una neurociruga o de un traumatismo en cabeza. Cuando se aslan los bastoncillos gramnegativos, E. coli, Pseudomonas, Klebsiella y las especies de Proteus son las ms

comunes. Otros bastoncillos gramnegativos menos comunes son H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitam, Salmonella y especies de Enterobacter.

HUSPED CON DEFICIENCIAS INMUNITARIAS

PUNTOS CLAVE Sobre las causas del absceso cerebral


1. Anaerobios (de la flora oral, la pelvis y el tracto gastrointestinal): a) Bacteroides (puede incluir B. fragilis) b) Prevotella melaninogenicus c) Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium, Veillonella d) Actinomyces 2. Cocos aerbicos grampositivos: a) Streptococcus milleri (actividad de proteasa, predisposicin para formar abscesos) b) Estreptococos microaeroflicos c) Staphylococcus aureus (endocarditis, traumatismo, neurociruga) d) S. viridans 3. Los bastoncillos gramnegativos (Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus) son poco comunes. Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Salmonella y Enterobacter son menos comunes. 4. Posibilidades en el husped con deficiencias inmunitarias: a) Toxoplasmosis b) Nocardia c) Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis (hongos) 5. El parsito de la cisticercosis es una posibilidad en inmigrantes.

En el paciente con de ciencias inmunitarias, el rango de microorganismos (sobre todo los patgenos oportunistas) es mucho ms amplio. Toxoplasma gondii puede reactivarse cuando el sistema inmune mediado por clulas se ve transgredido. Nocardia asteroides, un microorganismo comn en el suelo, puede entrar en el ujo sanguneo por medio de los pulmones y se disemina en la corteza cerebral. El Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis tambin pueden entrar a travs de los pulmones y despus invaden la corteza cerebral. Otros patgenos que producen abscesos cerebrales en el husped con de ciencias inmunitarias incluyen Candida albicans, el mucormicosis (Zygomyces), Cladosporium trichoides y las especies de Curvularia. Los individuos infectados con VIH a menudo desarrollan infecciones de la corteza cerebral. Toxoplasma gondii es la causa ms comn de abscesos cerebrales en esos pacientes, pero se puede presentar ms de una infeccin en el SNC simultneamente. Los tuberculomas, criptococomas, la leucoencefalopata multifocal progresiva y la infeccin con L. monocytogenes, Salmonella, Candida, Histoplasma y Aspergillus se ha reportado como causa de lesiones en el SNC relacionadas con infeccin con VIH. En el paciente con SIDA, el linfoma del SNC tambin suele parecerse al absceso cerebral (consltese el captulo 17).

INMIGRANTES

Los parsitos son la causa ms comn de abscesos cerebrales en los individuos que han vivido antes fuera de Estados Unidos. La cisticercosis representa 85% de las infecciones cerebrales en la ciudad de Mxico (consltese el captulo 12). Otros parsitos que producen abscesos cerebrales incluyen Entamoeba histolytica, Schistosoma japonicum y las especies de Paragonimus. Signos y sntomas clnicos Los sntomas del absceso cerebral tienden a presentarse de manera gradual y con frecuencia no son espec cos, lo que retrasa el diagnstico. El intervalo medio entre el primer sntoma y el diagnstico es de dos semanas. Como se observ en el caso 6.4, la cefalea es el sntoma ms comn. Suele localizarse del lado en el que se localiza el absceso, pero en algunos casos, la cefalea es generalizada. Como se observa en la meningitis bacteriana, la cefalea suele ser aguda y no se alivia con asparina u otros medicamentos para el dolor que se venden sin receta. En los pacientes con cardiopata ciantica y cefalea sin explicacin, siempre debe excluirse el diagnstico de absceso cerebral. Casi 15% de los pacientes se queja de rigidez en cuello parecida a la meningitis. El meningismo se relaciona con ms frecuencia con absceso cerebral en el lbulo occipital o con un absceso que tiene una fuga hacia el ventrculo lateral.

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Cuadro 6.6. Manifestaciones neurolgicas del absceso cerebral


Ubicacin Temporal Frontal Parietal Cerebelar Dficit neurolgicos Afasia de Wernicke, cuadrantanopsia superior homnima, debilidad muscular facial contralateral leve Aletargamiento, desatencin, juicio alterado, mutismo, convulsiones adems de reflejos de sujecin, succin y olfateo; hemiparesis contralateral cuando el absceso es grande Alteracin del sentido de la posicin, discriminacin de dos puntos y estereognosis; convulsiones motoras y sensoriales focales, hemianopsia homnima; alteracin del nistagmo opocintico Ataxia, nistagmo (ms agudo al mirar hacia la lesin); falta de coordinacin ipsolateral de los movimientos de brazos y piernas con temblores por movimiento voluntario; progreso rpido (por lo general, no encapsulado) Debilidad facial y disfagia, otras mltiples parlisis de nervios craneales, hemiparesia contralateral

Tallo cerebral

Los cambios en el estado mental son comunes. En los pacientes con absceso frontal, el principal sntoma pueden ser alteraciones sutiles en el juicio y desatencin. La letargia puede progresar a coma, y se piensa que estos cambios son la principal consecuencia del edema cerebral y del aumento en la presin intracraneal. El desarrollo de un coma se relaciona con un mal pronstico. Tambin se puede desarrollar vmito como consecuencia del aumento en la presin intracraneal. La ausencia de ebre no excluye el diagnstico de absceso cerebral. Un porcentaje signi cativo de pacientes con la enfermedad (45 a 50%) no presenta una respuesta febril. Los d cit neurolgicos focales suelen desarrollarse das o semanas despus de la aparicin de la cefalea y se observan en la mitad de los pacientes en el momento de la admisin. Los d cit neurolgicos espec cos dependen de la ubicacin del absceso (cuadro 6.6). Se pueden observar parlisis como consecuencia de un aumento en la presin intracraneal en el V y III nervios craneales. El papiledema es una manifestacin tarda de un aumento en la presin intracraneal y se observa en 25% de los pacientes. Como se observ en el caso 6.4, se desarrollan convulsiones focales o de gran mal en 25% de los pacientes y se relacionan con ms frecuencia con un absceso cerebral en el lbulo frontal. Diagnstico Los signos (por ejemplo, d cit unilaterales del nervio craneal, hemiparesia) o sntomas (por ejemplo, la cefalea unilateral) focales y el papiledema sugieren una lesin que ocupa un espacio en la corteza cerebral. En esta circunstancia, una puncin lumbar est contraindicada hasta que se excluya esta posibilidad. El edema cerebral asimtrico relacionado con el absceso cerebral puede producir una herniacin del tallo cerebral en 15 a 30% de los pacientes si se reduce la presin del CSF por debajo de la capa cerebral por medio de una puncin lumbar. Se debe llevar a cabo una CT o una MRI con contraste antes de la puncin lumbar para excluir la lesin cerebral focal. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo (positiva en 15% de

los casos) y se debe iniciar la terapia antibitica parenteral emprica antes de la CT o la MRI. Si el estudio es negativo, entonces se puede llevar a cabo la puncin lumbar.

TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA

Una CT no es tan sensible como la MRI para el diagnstico de absceso cerebral, pero a menudo es ms fcil obtenerla en urgencias. Cuando se est considerando seriamente la posibilidad de un absceso cerebral, se debe llevar a cabo una CT con un agente de contraste. La lesin tiene diferentes apariencias en la prueba dependiendo de la duracin de la infeccin y estas diferencias re ejan la histopatologa: 1. Cerebritis temprana. La lesin se muestra como un rea irregular de baja densidad que no contrasta despus de la inyeccin de contraste. 2. Cerebritis posterior. La lesin se hace ms grande y muestra un anillo difuso y grueso de realce despus de la inyeccin de contraste. El anillo de resalte de contraste representa la rotura de la barrera sangre-cerebro y el desarrollo de una cpsula inflamatoria (figura 6.5). 3. Cerebritis tarda. Con frecuencia se desarrolla necrosis con la cerebritis tarda. Las imgenes previas al contraste revelan un anillo de mayor densidad que el cerebro edematoso circundante. La inyeccin de contraste muestra un anillo delgado que no es uniforme en grosor. 4. Absceso sanado. Una vez que el absceso se ha sanado, la cpsula de colgeno resultante se vuelve isodensa (misma densidad que el tejido circundante) y la infusin de contraste ya no tiene como resultado un realce de anillo.

RESONANCIA MAGNTICA

Una MRI es el estudio diagnstico a elegir para evaluar el absceso cerebral. Se debe llevar a cabo con un cido petaactico dietilenetriamina con gadolinio, que cruza la barrera sangre-cerebro daada. Este agente aumenta la intensidad T1 y produce un contraste ms prominente de las lesiones

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ocasiones, se puede romper un absceso hacia el ventrculo lateral, provocando una meningitis franca y, como resultado, una frmula de CSF con predominio de PMN (hasta 160 000/mm3), glucosa baja y protenas altas. Tratamiento Los objetivos de la terapia son esterilizar el absceso o los abscesos y reducir el efecto de masa provocado por la necrosis y el edema cerebral. Debido a que el drenado quirrgico del absceso cerebral suele ser necesario, se debe contactar a un neurocirujano en cuanto se realice el diagnstico.

ANTIBITICOS

Para curar un absceso cerebral, se requiere una terapia antibitica intravenosa prolongada (6 a 8 semanas). Se pueden elegir varios medicamentos dependiendo del probable patgeno o patgenos. Una vez que el microorganismo causante se ha aislado y que se ha realizado la prueba de susceptibilidad, se puede modi car el rgimen medicamentoso. La penicilina de alta dosis sigue siendo la terapia base cuando se sospecha un origen dental. La penicilina cubre toda la ora oral, incluidos los estreptococos aerbicos y anaerbicos. Tambin se recomienda el metronidazol para la mayora de los pacientes, debido a que este antibi tico

Figura 6.5. La tomografa computadorizada con


contraste muestra un absceso cerebral. Obsrvese la lesin grande con realce de anillo en la corteza frontal izquierda, relacionada con un edema y una obliteracin marcada del ventrculo lateral.

PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico del absceso cerebral


1. Sntomas focales o signos neurolgicos, adems de un papiledema, sugieren la posibilidad de una lesin que ocupa un espacio; la puncin lumbar est contraindicada. 2. Despus del cultivo de sangre y los antibiticos empricos, llvese a cabo una tomografa computadorizada (CT ) o una resonancia magntica (MRI) con contraste. 3. La MRI es preferible a la CT (detecta cerebritis temprana y lesiones ms pequeas y visualiza el tallo cerebral). 4. Se detectan cuatro etapas en las imgenes: a) Cerebritis temprana (edema, realce de anillo). b) Cerebritis posterior (realce de anillo con cpsula temprana, edema). c) Cerebritis tarda (necrosis, se observa el anillo sin contraste, delgada, anillo con realce-contraste no uniforme). d) Absceso curado (ya no hay realce de anillo, la lesin se vuelve isodensa). 5. La puncin lumbar est contraindicada.

del que se puede obtener con la CT. Comparada con la CT, la MRI
es ms sensible para detectar la cerebritis temprana. es ms sensible para detectar las lesiones satelitales y es capaz de detectar las lesiones de menor dimetro (resolucin de 1 mm). estima con ms precisin la extensin de la necrosis central, de realce de anillo y del edema cerebral. visualiza mejor el tallo cerebral.
Puncin lumbar

Como se mencion antes en este captulo, la puncin lumbar est contraindicada en pacientes con absceso cerebral debido al peligro de herniacin. Cuando esta prueba se ha llevado a cabo de manera inadvertida, el per l cefalorraqudeo indica una infeccin paramenngea; es decir, nmeros moderados de WBC (menos de 500), por lo general con un predominio de clulas mononucleares; glucosa normal y protenas normales en el CSF (cuadro 6.3). En raras

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

penetra con facilidad los abscesos cerebrales; las concentraciones intralesionales alcanzan los 40 g/ml. Este medicamento tiene una excelente actividad letal contra todos los anaerobios, pero no es activo contra los microorganismos aerbicos. En la mayora de los pacientes, tambin se debe incluir una cefalosporina de tercera generacin en el rgimen para cubrir Enterobacteriaceae que pueda estar presente, sobre todo en pacientes con abscesos cerebrales relacionados con una infeccin crnica de odo. Las dosis elevadas de ceftriaxona y cefotaxima tienen la misma efectividad y deben usarse a menos que se sospeche fuertemente de Pseudomonas aeruginosa. Cuando se cultiva P. aeruginosa, o cuando se desarrolla un absceso cerebral despus de un procedimiento neuroquirrgico, se deben usar dosis mximas de ceftazidima o cefepima. En los pacientes que desarrollan un absceso cerebral luego de un traumatismo penetrante en la cabeza o despus de una craneotoma, y en el paciente con bacteremia por S. aureus, se necesita incluir una dosis alta de oxacilina o nafcilina. No deben usarse aminoglucsidos, eritromicina, tetraciclinas y cefalosporinas de primera generacin para tratar los abscesos cerebrales, debido a que estos medicamentos no cruzan la barrera sangre-cerebro.

PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento y el resultado del absceso cerebral


1. Se debe prolongar la terapia antibitica (6 a 8 semanas) y se deben usar altas dosis de a) penicilina intravenosa (cubre la flora oral). b) metronidazol intravenoso (se concentra en los abscesos y mata todos los anaerobios). c) ceftriaxona o cefotaxima (cubre los aerobios grampositivos y gramnegativos). Si Pseudomonas es una posibilidad, sustityase con ceftazidima o cefepima. d) nafcilina u oxacilina (para el absceso despus de un traumatismo en cabeza, neurociruga o bacteremia por Staphylococcus aureus. sese vancomicina si se sospecha S. aureus resistente a la meticilina. 2. Por lo general, se requiere neurociruga para el cultivo y el drenado. Consltese siempre a un neurocirujano. a) Suele preferirse la aspiracin con aguja (menos dao colateral). b) Se recomienda la extirpacin abierta despus de un traumatismo en cabeza y con absceso mictico. c) sese la observacin en casos de cerebritis temprana, con imgenes frecuentes de seguimiento (tomografa computadorizada o resonancia magntica). 3. sese dexametasona en presencia de un efecto en masa y estado mental deprimido. Evtese siempre que sea posible, ya que a) reduce el realce del contraste durante las imgenes. b) hace ms lenta la formacin de cpsula y aumenta el riesgo de rotura ventricular. c) reduce la penetracin del antibitico hacia el absceso. 4. La mortalidad va de 0 a 30%. Un mal pronstico se relaciona con a) un rpido progreso en el hospital. b) coma en el momento de la admisin c) rotura hacia el ventrculo

CIRUGA

Por lo general se requiere un drenado quirrgico tanto para el diagnstico como para el tratamiento. Se pre ere la aspiracin con aguja en casi todos los casos, debido a que este procedimiento reduce la extensin del dao neurolgico. En los pacientes con un absceso traumtico en cerebro, se pre ere un procedimiento abierto para retirar los fragmentos de hueso y el material extrao. La extirpacin quirrgica de toda la cpsula aumenta fuertemente la probabilidad de cura en los abscesos cerebrales micticos. En los pacientes con cerebritis temprana sin evidencia de necrosis cerebral y en pacientes con abscesos localizados en regiones vitales del cerebro inaccesible para la aspiracin, se puede retrasar o evitar la ciruga. Cuando se toma la decisin de no drenar de inmediato, el seguimiento con CT e MRI secuenciales es crtico. Despus de iniciar los antibiticos empricos por un absceso cerebral establecido, las indicaciones para la intervencin quirrgica incluyen la ausencia de mejoras clnicas en una semana, centro sensorial deprimido, signos de aumento de la presin intracraneal, absceso multiloculado, absceso cuyo tamao excede los 2.5 cm y un aumento progresivo en el dimetro del anillo del absceso. El realce del contraste en el sitio del absceso puede persistir por varios meses, por lo que tal hallazgo no es til para decidir sobre la intervencin quirrgica o la continuacin de la terapia antibitica.

GLUCOCORTICOIDES

Los glucocorticoides deben darse slo a pacientes con evidencia de efecto de masa y un estado mental deprimido. Si se usan, se debe administrar dexametasona intravenosa a una dosis de carga de 10 mg, seguida de 4 mg cada 6

horas. Se debe discontinuar el medicamento tan pronto como sea posible. La adicin de glucocorticoides tiene muchas desventajas. Estos agentes reducen la facilitacin del contraste en la CT, haciendo que sea ms difcil monitorear los cambios en el tamao del absceso. Los glucocorticoides tambin hacen ms lenta la formacin de la cpsula (aumentan el riesgo de rotura ventricular), y reducen la penetracin del antibitico en el absceso al mejorar la integridad de la barrera sangre, cerebro.

ABSCESO EN EL SNC / 163

Pronstico y resultado La mortalidad por absceso cerebral va de 0 a 30%. El uso de CT e MRI ha mejorado los resultados permitiendo el diagnstico temprano y un monitoreo ms preciso de la respuesta a la terapia. Algunos factores pronsticos malos para la recuperacin incluyen
progreso rpido de la infeccin antes de la hospitalizacin, estupor o coma en el momento de la admisin (60 a 100% de mortalidad) y rotura del absceso hacia el ventrculo (80 a 100% de mortalidad).

PUNTOS CLAVE Sobre el absceso intracraneal epidural y subdural


1. Relacionado con sinusitis frontal, mastoiditis y neurociruga. 2. Staphylococcus aureus es una causa comn; por lo dems, la microbiologa es similar a la del absceso cerebral. 3. El absceso epidural progresa lentamente, requiere drenado quirrgico. 4. El absceso subdural se propaga con rapidez a) Con frecuencia se parece a la meningitis. b) La puncin lumbar est contraindicada; sese una tomografa computadorizada o una resonancia magntica de emergencia. c) Se requiere el drenado inmediato. d) La mortalidad va de 14 a 18%.

Los pacientes que sobreviven experimentan una alta incidencia de secuelas neurolgicas (30 a 60%), siendo las convulsiones las secuelas ms comunes. Este problema persistente se presenta con ms frecuencia despus de un absceso cerebral. ABSCESO INTRACRANEAL EPIDURAL Y SUBDURAL

POSIBLE GRAVEDAD
El absceso subdural se propaga con rapidez. El drenado quirrgico de emergencia salva la vida.

Los abscesos intracraneales epidurales y subdurales son poco comunes. Por lo general, son resultado de la propagacin de la infeccin de un nido de osteomielitis despus de una neurociruga, de un seno infectado (en particular el seno frontal), o menos comn, de un odo medio o un mastoides infectado. En infantes, las efusiones epidurales pueden complicar la meningitis bacteriana; sin embargo, a diferencia de la forma que se ve en adultos, rara vez requieren drenado. Las bacterias que producen estas infecciones de espacio cerrado re ejan el sitio primario de infeccin. S. aureus es el ms comn, seguido por los estreptococos aerbicos. Otros patgenos incluyen S. pneumoniae, H. inuenzae y microorganismos gramnegativos. Los anaerobios tales como los estreptococos anaerobios y B. fragilis tambin pueden relacionarse con esta infeccin. Los pacientes con sinusitis y mastoiditis crnica con frecuencia tienen abscesos polimicrobianos. Los abscesos epidurales se forman entre el crneo y la duramadre ( gura 6.1). Debido a que la duramadre suele estar fuertemente adherida al crneo, esta infeccin permanece localizada y se propaga con lentitud, lo que se asemeja a un absceso cerebral en su presentacin clnica. En el examen, se puede observar eritema localizado, in amacin y

sensibilidad en la regin subgaleal. El empiema subdural en la regin craneal progresa mucho ms rpido que el absceso epidural, suele propagarse con rapidez por todo el crneo. Los pacientes se muestran agudamente enfermos y spticos. Se quejan de cefalea aguda que se localiza en el sitio de la infeccin, y suele desarrollarse rigidez en la nuca, lo que sugiere un diagnstico de meningitis. En 24 a 48 horas se observan d cit neurolgicos focales, y la mitad de estos pacientes desarrolla convulsiones. La puncin lumbar est contraindicada debido al alto riesgo de herniacin del tallo cerebral. Se debe realizar una CT con contraste, y en casi todos los casos, las imgenes muestran el absceso y la osteomielitis, infeccin sinusal o mastoiditis concomitante. En el absceso epidural o subdural temprano, una MRI puede detectar el edema cortical temprano y acumulaciones ms pequeas de lquido in amatorio. En pacientes en que se sospecha que tienen una enfermedad temprana, cuya CT es negativa, se debe llevar a cabo una MRI. El empiema subdural es una emergencia neuroquirrgica. Se requiere el drenado inmediato para evitar la muerte por herniacin cerebral. La trepanacin exploratoria y el drenado ciego han salvado vidas en los casos de rpido progreso. Se debe instituir de inmediato la terapia antibitica. Se usan los mismos regmenes recomendados para los abscesos cerebrales. La mortalidad del empiema subdural sigue siendo alta, de 14 a 18%, el pronstico es especialmente malo en los pacientes que estn comatosos. El absceso epidural es menos peligroso, pero tambin requiere drenado quirrgico. La mortalidad es baja; sin embargo, si no se trata, esta infeccin puede propagarse al espacio subdural.

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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ABSCESO ESPINAL EPIDURAL

POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia tiene un surgimiento subagudo. El desarrollo de debilidad motora indica infarto inminente de la mdula espinal y se requiere un drenado quirrgico de emergencia.

Despus de que la duramadre pasa por debajo del agujero occipital, ya no se adhiere fuertemente al hueso que rodea la mdula espinal. Hay un espacio anterior y uno posterior que contiene grasa y vasos sanguneos. La infeccin se puede propagar hacia el espacio epidural a partir de una osteomielitis vertebral o una infeccin del espacio discal. La infeccin del espacio epidural despus de la colocacin de un catter epidural es cada vez mayor, adems de la infeccin posoperatoria despus de otros procedimientos quirrgicos en el rea de la mdula espinal. Las infecciones de la piel y de tejidos blandos, las infecciones del tracto urinario y el abuso de drogas intravenosas pueden provocar bacteremia e invasin del espacio epidural. En casi una tercera parte de los pacientes, no se identi ca una causa primaria. La masa in amatoria relacionada con la infeccin puede comprimir las races nerviosas adems de la salida del canal espinal, provocando dolor radicular y hallazgos consistentes con una disfuncin neuronal motora baja (disminucin de los re ejos, prdida de la sensacin al tacto ligero y de la sensacin de dolor en dermatomas espec cos). Adems del dolor radicular, los pacientes se quejan de dolor localizado en la espalda. Estos sntomas con frecuencia estn acompaados de malestar y ebre. Conforme se expande la masa epidural, se comprime la mdula espinal, lo que tiene como resultado hallazgos neuronales motores superiores tales como un re ejo de Babinski positivo, hiperre exia, prdida de la funcin motora y disfuncin de la vejiga. Por lo general, 24 horas despus del surgimiento de la parlisis, se altera de manera irreversible el suministro vascular de la mdula espinal, lo que lleva al infarto y la parapleja per- manente. Para evitar este resultado devastador, los clnicos deben considerar un absceso espinal epidural en el diag- nstico diferencial del dolor de espalda. En el paciente con dolor de espalda y ebre, se debe considerar fuertemente un absceso espinal epidural. Se puede derivar una clave til a partir del examen fsico. En los abscesos epidurales posteriores, se encuentra una sensibilidad localizada sobre el rea infectada. Sin embargo, en los abscesos epidurales anteriores (un evento menos comn) la infeccin es profunda y no se puede incitar la sensibilidad. La formacin de un absceso epidural puede visualizarse con facilidad en la MRI ( gura 6.6), que

Figura 6.6. La resonancia magntica con contraste


muestra un absceso epidural por Staphylococcus aureus. A. Vista sagital: Se puede observar una masa anterior comprimiendo la mdula espinal. El aumento difuso indica inflamacin extensa. El rea de estrechamiento del canal espinal est demarcada por las puntas de las flechas. B. Vista axial: Se observa un absceso epidural anterior en el canal espinal (puntas de las flechas) que comprimen la mdula espinal contra la pared posterior del canal. Imgenes cortesa del Dr. Ron Quisling, University of Florida College of Medicine.

es la prueba preferida. Una CT con contraste de gadolinio tambin es un mtodo efectivo de diagnstico, pero se usa rara vez hoy en da. La bacteriologa del absceso epidural re eja el sitio primario de infeccin. S. aureus, incluida la forma resistente a la meticilina (MRSA), se cultiva en ms de la mitad de los casos. Los aerobios gramnegativos son la segunda causa ms frecuente, seguidos por los estreptococos aerbicos, S. epidermidis y los anaerobios. Mycobacterium tuberculosis es

LECTURAS SUGERIDAS /

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PUNTOS CLAVE Sobre el absceso epidural espinal


1. En el espacio epidural anterior y posterior del canal espinal hay grasa y pequeos vasos. 2. El espacio epidural espinal puede infectarse por medio de a) la propagacin de la infeccin de osteomielitis o infeccin del espacio discal. b) una ciruga espinal o la colocacin de un catter epidural. c) la propagacin hematgena de una infeccin de la piel o el tracto urinario o por el abuso de drogas intravenosas. 3. Los signos y sntomas incluyen a) dolor en espalda baja y fiebre. b) dolor radicular acompaado por dficit neuronales motoras inferiores. c) signos de compresin de la mdula en las etapas posteriores (reflejo de Babinski, hiperreflexia, prdida de la funcin motora, disfuncin de la vejiga). Despus de 24 horas del surgimiento, puede presentarse parapleja irreversible. d) sensibilidad localizada del proceso espinoso en los abscesos epidurales posteriores. 4. En el paciente con dolor en espalda y fiebre, siempre considrese un absceso epidural espinal. 5. La resonancia magntica con contraste es el estudio diagnstico a elegir. 6. El tratamiento afecta a) drenado quirrgico de emergencia si el examen fsico sugiere una afectacin neurolgica o si la MRI muestra compresin significativa de la mdula. b) terapia antibitica prolongada (4 a 6 semanas) con nafcilina u oxacilina, metronidazol y ceftriaxona. Si se sospecha Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, tambin se requiere la cobertura con vancomicina.

LECTURAS SUGERIDAS
Meningitis bacteriana
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otra causa importante, con ms frecuencia relacionada con la infeccin tuberculosa de la vrtebra torcica. Debido a que las complicaciones neurolgicas son impredecibles, se recomienda la descompresin quirrgica en todos los casos en los que la MRI sugiera una alteracin neurolgica o evidencia de compresin signi cativa de la mdula. El drenado se combina con el tratamiento antibitico (4 a 6 semanas). Se recomiendan altas dosis de nafcilina u oxacilina (o vancomicina si se sospecha MRSA), ceftriaxona y metronidazol como terapia emprica dependiendo de los resultados de los cultivos.

Meningitis tuberculosa
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CAPTULO 6

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


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Absceso subdural y epidural


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Infecciones cardiovasculares
Tiempo recomendado para completarse: 1 da

Frederick Southwick, M.D.

PREGUNTAS GUA
1. Qu lesiones cardacas predisponen a la endocarditis bacteriana? 2. Si se va a administrar una profilaxis antibitica, qu antibitico debe darse? 3. Cules son los sntomas ms comunes en la endocarditis bacteriana subaguda? 4. Cuando se sospecha una endocarditis bacteriana, qu lesiones en la piel deben buscarse y con qu frecuencia se observan stas? 5. Como se deben extraer las muestras sanguneas para cultivo si el clnico sospecha de una endocarditis bacteriana? 6. Los antibiticos bacteriostticos son efectivos para tratar la endocarditis bacteriana? 7. En el paciente con bacteriemia relacionada linealmente con Staphylococcus aureus, por cunto tiempo deben administrarse los antibiticos? 8. Qu hallazgo fsico clave es el ms til para detectar el taponamiento cardaco?

INFECCIONES CARDIOVASCULARES
POSIBLE GRAVEDAD
La endocarditis aguda amenaza la vida y con frecuencia requiere intervencin quirrgica. La endocarditis subaguda es una enfermedad indolente que puede continuar por meses.

una enfermedad de los individuos mayores. En ediciones recientes, ms de la mitad de los pacientes con endocarditis eran mayores de 50 aos. Con la disponibilidad de un tratamiento rpido para las infecciones estreptoccicas del grupo A, se ha reducido la incidencia de la cardiopata reumtica, eliminando este importante factor de riesgo de endocarditis en los jvenes. Con el aumento de la expectativa de vida en todo el mundo, el porcentaje de personas mayores seguir creciendo, y se puede esperar que el nmero

PUNTOS CLAVE
ENDOCARDITIS INFECCIOSA La endocarditis infecciosa sigue siendo un problema grave pero poco comn. La incidencia vara de edicin en edicin, se estima que puede ir de 0.6 a 11 en una poblacin de 100000. Es difcil determinar la incidencia exacta, pues las de niciones para la endocarditis di eren entre una encuesta y otra. Un estimado razonable podra ser 2 en una poblacin de 100000. Esto signi ca que el mdico de cuidado primario se encontrar slo con 1 o 2 casos durante su carrera. La endocarditis es ms comn en hombres que en mujeres y la enfermedad se est volviendo cada vez ms

Sobre la epidemiologa de la endocarditis infecciosa


1. Una enfermedad poco comn; es probable que un mdico de cuidado primario vea 1 o 2 casos en toda su carrera. 2. Ms comn en hombres. 3. Una enfermedad cada vez ms comn en individuos mayores.

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CAPTULO 7

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

de pacientes de edad avanzada con endocarditis infecciosa aumente en el futuro. Patognesis y factores de riesgo que predisponen

PUNTOS CLAVE Sobre los factores del husped en la patognesis de la endocarditis infecciosa
1. La endocarditis trombtica no bacteriana (NBTE) es el resultado de un dao de una vlvula tras lo cual se presenta una sedimentacin de plaquetas y fibrina. 2. La NBTE es el resultado de a) una cardiopata reumtica. b) una cardiopata congnita (vlvula bicspide, comunicacin intraventricular). c) un desprendimiento de la vlvula mitral. d) una enfermedad degenerativa de una vlvula (enfermedad calcificante de la vlvula artica), o e) una vlvula prosttica. 3. El efecto Venturi tiene como resultado una formacin de vegetacin en el lado de baja presin de las lesiones valvulares de alto flujo. 4. La enfermedad de la vlvula mitral o artica es la ms comn; la enfermedad de la vlvula tricspide es menos comn (por lo general, se observa en personas que abusan de drogas intravenosas).

FACTORES DEL HUSPED

La endocarditis infecciosa suele estar precedida por la formacin de una lesin cardaca que predispone. El dao endocardial existente lleva a la acumulacin de plaquetas y brina, produciendo endocarditis trombtica no bacteriana (NBTE). Esta lesin estril sirve como un sitio ideal para atrapar bacterias conforme stas pasan a travs del ujo sanguneo. Las lesiones cardacas que son el resultado de un dao endocardial y predisponen a la formacin de la NBTE incluyen la cardiopata reumtica, la cardiopata congnita (vlvula artica bicspide, comunicacin intraventricular, coartacin de la aorta y tetraloga de Fallot), el desprendimiento de la vlvula mitral, la cardiopata degenerativa (enfermedad calci cante de la vlvula artica) y la colocacin de una vlvula prosttica. Los factores de riesgo para la endocarditis re ejan la patognesis de la enfermedad. Los pacientes con cardiopata congnita y cardiopata reumtica, aquellos con un soplo audible relacionado con un desprendimiento de la vlvula mitral y los pacientes de edad avanzada con estenosis artica calci cante estn en mayor riesgo. Entre mayor sea el gradiente de presin en la estenosis artica, mayor es el riesgo de desarrollar endocarditis. Las personas que abusan de drogas intravenosas tienen un mayor riesgo de desarrollar endocarditis como consecuencia de la inyeccin de soluciones intravenosas contaminadas por bacterias. Las plaquetas y las bacterias tienden a acumularse en reas espec cas del corazn basndose en el efecto Venturi. Cuando un lquido o gas pasa a una presin alta a travs de un ori cio estrecho, se crea un rea de presin baja directamente en el ujo descendente del ori cio. El efecto Venturi se aprecia con mayor facilidad si se examina un ro que uye con rapidez y est lleno de rocas. Cuando el ujo de agua se con na a un canal ms estrecho debido a la presencia de rocas grandes, aumenta la velocidad del ujo de agua. Como consecuencia del efecto Venturi, se puede observar cmo palos y otros desechos se acumulan en el ujo descendente de las rocas obstruyentes, en el rea de menor presin. Similarmente, se forman vegetaciones en el ujo descendente o en el lado de menor presin de la lesin valvular. En la estenosis artica, las vegetaciones tienden a formarse en las cspides del lado del ujo descendente de la lesin obstruyente. En la regurgitacin mitral, las vegetaciones se observan con ms frecuencia en la aurcula, el lado de presin baja del ujo regurgitante. Al pegarse al endocardio, las bacterias patognicas inducen un agregado plaquetario y el complejo denso plaqueta- brina resultante proporciona un ambiente protector. Los fagocitos son incapaces de entrar en este sitio, lo que elimina una defensa importante del husped. Los conteos de colonia en las vegetaciones suelen

alcanzar 109 a 1011 bacterias por gramo de tejido y estas bacterias dentro de las vegetaciones decaen de manera peridica hacia la fase metablica inactiva, latente. La frecuencia con que se infectan las cuatro vlvulas re eja la probabilidad de dao endocrdico. Se espera que la fuerza de cizallamiento sea mayor en las vlvulas expuestas a alta presin y en casi todos los casos la endocarditis bacteriana afecta las vlvulas del lado izquierdo del corazn. Las vlvulas mitral y artica estn sujetas a las mayores presiones y son las que se infectan con mayor frecuencia. Las endocarditis del lado derecho no son comunes (excepto en el caso de las personas que abusan de drogas intravenosas) y cuando se presenta una enfermedad en el lado derecho, suele afectar la vlvula tricspide. La vlvula pulmonar cerrada est sujeta a la menor presin y la infeccin en esta vlvula es poco comn. Los pacientes con vlvulas prostticas deben estar muy alerta a los signos y sntomas de la endocarditis, ya que el material arti cial sirve como un excelente sitio para la adherencia bacteriana. Los pacientes que se han recuperado de un episodio de endocarditis infecciosa tienen un mayor riesgo de desarrollar un segundo episodio.

FACTORES BACTERIANOS

Los microorganismos responsables de la endocarditis infecciosa son adherentes. Se adhieren con mayor facilidad a super cies inertes y al endocardio. Los estreptococos que

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

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PUNTOS CLAVE Sobre los factores bacterianos en la patognesis de la endocarditis infecciosa


1. Las bacterias con un alto contenido de dextrina se pegan a la endocarditis trombtica no bacteriana (NBTE) con mayor facilidad; tambin pueden producir caries dentales. a) Streptococcus viridans es la principal causa de endocarditis bacteriana subaguda. b) S. bovis tambin tiene un alto contenido de dextrina; se relaciona con carcinoma colnico. 2. Candida albicans se adhiere bien a la NBTE; C. krusei no se adhiere bien.

Cuadro 7.1. Causas de la bacteremia que pueden llevar


a endocarditis
Procedimiento o manipulacin Dental Extraccin dental Ciruga periodontal Mascar chicle Cepillar dientes Dispositivo de irrigacin oral Va area superior Broncoscopia (alcance rgido) Intubacin o succin nasotraqueal Gastrointestinal 15 16 8 a 12 0 a 9.5 11 3 a 13 18 a 33 8 0 a 17 12 a 46 Urolgico Dilatacin uretral Catter uretral Cistoscopia Prostatectoma transuretral 18 a 85 32 a 88 15 a 51 0 a 26 27 a 50 Cultivo de sangre positivo (%)

expresan dextrina en la super cie de la pared celular se adhieren con fuerza al esmalte dental y a otras super cies inertes. Los estreptococos que producen niveles ms altos de dextrina muestran una mayor capacidad para provocar caries dentales y para producir endocarditis bacteriana. Streptococcus viridans, nombrado as por su capacidad de provocar hemlisis verde ( alfa ) en lminas de hemocultivo en agar, con frecuencia tiene un mayor contenido de dextrina y es la principal causa de caries dentales y endocarditis bacteriana. S. mutans y S. sanguis son las especies en este grupo que producen con mayor frecuencia endocarditis. Un estreptococo grupo D, S. bovis, produce altos niveles de dextrina y muestra una mayor propensin a provocar endocarditis. Esta bacteria suele entrar en el ujo sanguneo por medio del tracto gastrointestinal como consecuencia de un carcinoma colnico. S. viridans tambin expresa la adhesina de super cie FimA y esta protena se expresa en las cepas que provocan endocarditis. Candida albicans se adhiere con facilidad a la NBTE in vitro y produce endocarditis, sobre todo en las personas que abusan de drogas intravenosas y en pacientes con vlvulas prostticas. C. krusei no es adherente y rara vez produce endocarditis infecciosa. La adherencia a constituyentes espec cos en la NBTE tambin puede ser una caracterstica importante de viru- lencia. Por ejemplo, las cepas patognicas de S. sanguis son capaces de unirse a los receptores plaquetarios y las cepas de Staphylococcus aureus que provocan endocarditis mues- tran una mayor unin al bringeno y la bronectina.

Endoscopia gastrointestinal superior Sigmoidoscopia o colonoscopia Enema de bario Biopsia de hgado (percutnea)

De Everett ED, Hirschmann JV. Transient bacteremia and endocarditis prophylaxis. A review. Medicine (Baltimore). 1977;56:61-77

PUNTOS CLAVE Sobre las causas de la bacteremia que puede llevar a endocarditis infecciosa
1. Las causas de la bacteremia que llevan a la endocarditis infecciosa son a) Manipulaciones dentales (extraccin, ciruga periodontal), irrigadores orales b) Amigdalectoma c) Procedimientos urolgicos (dilatacin uretral, cistoscopia, prostatectoma d) Procedimientos pulmonares (broncoscopia rgida, intubacin) e) Procedimientos gastrointestinales (GI): endoscopia GI superior, sigmoidoscopia, colonoscopia.

C AUSAS DE BACTEREMIA QUE LLEVAN A LA ENDOCARDITIS Antes de que las bacterias se adhieran a la NBTE, deben

entrar en el ujo sanguneo. Cada vez que est traumatizada una super cie mucosa muy colonizada con ora teriana, un pequeo nmero de bacterias entra en el ujo bacsanguneo, donde se eliminan con rapidez por medio del bazo y el hgado. Como se esquematiza en el cuadro 7.1, las

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CAPTULO 7

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

manipulaciones dentales con frecuencia precipitan una bacteremia transitoria. Los pacientes que se someten a extracciones dentales o ciruga periodontal estn en un riesgo muy alto, pero el mascar chicle y el cepillado de dientes tambin puede provocar bacteremia. Deben evitarse los dispositivos de irrigacin oral como el irrigador oral en pacientes que se sabe que tienen cardiopata valvular o vlvulas prostticas, porque estos dispositivos precipitan bacteremia con ms frecuencia que el cepillado dental simple. Otros procedimientos que pueden causar bacteremia transitoria signi cativa incluyen la amigdalectoma, la dilatacin uretral, la extirpacin prosttica transuretral y la cistoscopia. Los procedimientos pulmonares y gastrointestinales provocan bacteremia en un porcentaje bajo de pacientes. Causas de endocarditis infecciosa Los microorganismos que se relacionan con ms frecuencia con la endocarditis infecciosa son capaces de colonizar la mucosa, entrar en el torrente sanguneo y adherirse a la NBTE o al endocardio nativo (vase cuadro 7.2). En la endocarditis de vlvula nativa, las causas ms comunes son las especies de Streptococcus, representan ms de la mitad de los casos.

Las especies de S. viridans son ms frecuentes, seguidas por S. bovis. Las especies de Staphylococcus son la segunda causa ms comn y en algunas ediciones recientes, exceden en frecuencia a los estreptococos. Predomina Staphylococcus aureus, los esta lococos coagulasa negativos juegan un papel secundario. Los enterococos (S. faecalis y S. faecium hoy en da se clasi can de forma separada de los estreptococos, y en casi todas las ediciones, estos microorganismos son la tercera causa ms comn de endocarditis infecciosa. Otros microorganismos menos comunes incluyen las bacterias aerbicas gramnegativas y el grupo HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomy- cetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae). Estos microorganismos de lento crecimiento se encuentran en la boca y requieren CO2 para un ptimo crecimiento. Pueden no ser detectados en los hemocultivos rutinarios que se descartan despus de 7 das. Los anaerobios, Coxiella burnetii ( endocarditis de ebre Q ) y las especies de Chlamydia son causas demasiado raras. En casi 3 a 5% de los casos, los cultivos son repetidamente negativos. En las personas que abusan de drogas intravenosas, la microbiologa di ere, predominan S. aureus y los microorganismos gramnegativos (cuadro 7.2). En ciertas reas de Estados Unidos (por ejemplo, Detroit, Michigan) el patgeno

Cuadro 7.2. Microorganismos que causan endocarditis infecciosa


Microorganismo Streptococcus spp. S. viridans S. bovis Otros Staphylococcus spp. Coagulasa positivo Coagulasa negativo Enterococcus spp. Bacilos gramnegativos Bacterias miscelneas Grupo HACEK Corynebacterium y Propionibacterium Anaerobios Hongos Coxiella burnetii Polimicrobiana Cultivo negativo <1 <5 <1 <1 3a5 <1 5 <1 <5 3a5 <1 5 <1 <5 <5 <1 5 <1 <5 <5 Vlvula nativa (%) 60 a 80 30 a 40 10 <5 20 a 35 10 a 27 1a3 5 a 18 <5 <5 <5 <1 Abuso de drogas IV (%) 15 5 <5 <5 50 50 <5 8 15 5 <1 <5 <10 <5 <5 <5 50 20 30 <5 20 5 <1 <5 Vlvula prosttica Temprano (%) Tarda (%) 35 25 <5 <5 30 10 20 <5 20 5 <5 <5

Adaptado de Schlant RC, Alexander RW, ORourke RA, Soonneblick EH, eds. Hurst s The Heart. 8 ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill; 1994: pp. 1681-1709.

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

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PUNTOS CLAVE Sobre las causas de la endocarditis infecciosa


1. Endocarditis de vlvula nativa: a) La causa ms comn de estreptococos: S. viridans es el nmero uno, despus S. faecalis (Enterococcus) y S. bovis (relacionado con el cncer colnico) b) Staphylococcus aureus es la segunda causa ms comn. c) El grupo HACEK es una causa poco comn, pero se considera en los casos de cultivo negativo (mantener los hemocultivos por ms de 7 das). 2. En las personas que abusan de las drogas intravenosas: a) La causa ms comn es S. aureus. b) Los bacilos aerbicos gramnegativos son la segunda causa ms comn; Pseudomonas aeruginosa. c) Hongos. d) Mltiples microorganismos. 3. Vlvula prosttica: a) La temprana es el resultado de los patgenos nosocmicos: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, bacilos gramnegativos, hongos b) La tarda (ms de 2 meses posoperatorios) es el resultado de la flora oral y de la piel: S. viridans, estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, bacilos gramnegativos, hongos

Manifestaciones clnicas

CASO 7.1
Un ejecutivo publicitario jubilado de 78 aos de edad fue admitido al hospital con una queja principal de una insuficiencia respiratoria en aumento y una hinchazn en el tobillo. Casi 15 semanas antes de la admisin, se le haba realizado un trabajo dental. Casi 2 semanas despus de completado el trabajo, empez a experimentar insuficiencia respiratoria luego de cualquier esfuerzo fsico. Tambin haba observado un aumento de fatiga, sudores nocturnos y una fiebre intermitente de grados bajos. En ese momento, se escuch un soplo diastlico II/VI en el borde costal izquierdo, mximo en el tercer espacio intercostal. Se le trat como paciente externo con diurticos para la insuficiencia cardaca congestiva (CHF) en el lado izquierdo. El da anterior a la admisin, empez a experimentar una mayor insuficiencia respiratoria. Tambin empez a toser una flema rosa espumosa y lleg jadeante a la sala de urgencias. El examen fsico mostr una temperatura de 39C, una presin sangunea de 106/66 mmHg, un pulso regular de 85 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto. El paciente se mostraba letrgico y tena respiraciones rpidas y superficiales. Sus dientes estaban en buenas condiciones. No se observaron hemorragias o exudados en los fondos. Cuando el paciente se sentaba en un ngulo de 30 grados, las venas yugulares se distendan al nivel de su quijada; se escuchaban sibilancias y estertores en las dos terceras partes inferiores de ambos campos pulmonares. El corazn mostraba un galope S3 fuerte, se oa un soplo casi holosistlico II/VI ms fuerte en el tercer espacio intercostal izquierdo que irradiaba hacia el pice, y se escuchaba mejor un soplo diastlico II/VI a lo largo del borde esternal izquierdo. No se podan palpar el hgado ni el bazo. Se observ un edema con fvea de los tobillos (2+) que se extenda hacia la mitad de los muslos. No haba hemorragias de astilla debajo de las uas. Los pulsos eran 2+ bilateralmente. Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo de glbulos blancos de 11 700/mm3, con 69% de leucocitos polimorfonucleares, 4% de formas de banda, 22% de linfocitos y 3% de clulas monunucleares y un hematcrito de 30%, normocrmico, normoctico. El urinlisis mostr protenas 1+ con 10 a 20 glbulos rojos y 5 a 10 glbulos blancos por campo de gran aumento. El ndice de sedimentacin de eritrocitos del paciente era de 67 mm/h. Un electrocardiograma mostr un ritmo sinusal normal, con un hemibloqueo ventricular izquierdo. Una radiografa torcica revel una infiltracin hiliar bilateral, difusa y extensa. Cuatro de cuatro de los hemocultivos fueron positivos para S. viridans.

predominante es S. aureus resistente a la meticilina (MRSA). Pseudomonas aeruginosa, que se encuentra en el agua de la llave, es el microorganismo gramnegativo ms comn. Los estreptococos tambin son comunes, sobre todo las especies de Enterococcus y S. viridans. Los hongos, sobre todo C. albicans, son otra causa importante de endocarditis en esta poblacin. La enfermedad polimicrobiana tambin es ms frecuente. Las causas de la endocarditis por vlvula prosttica dependen del tiempo de la infeccin (cuadro 7.2). El desarrollo de endocarditis durante los primeros 2 meses despus de la ciruga ( endocarditis temprana por vlvula prosttica ) es provocado sobre todo por patgenos nosocmicos. Predominan las especies esta loccicas (tanto cepas coagulasa-positivas como coagulasa-negativas), los bacilos aerbicos gramnegativos y los hongos. En la enfermedad que se desarrolla ms de 2 meses despus de la ciruga ( endocarditis tarda por vlvula prosttica ), predominan los microorganismos que se originan a partir de la ora oral y de la piel: siendo las especies de S. viridans, S. aureus y esta lococos coagulasa negativos los ms comunes. Los bacilos aerbicos gramnegativos y los hongos son menos comunes, pero siguen siendo patgenos importantes.

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CAPTULO 7

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

ANTECEDENTES

Cuando se puede identi car el evento que lleva a la bacteriemia, el perodo de incubacin que suele requerirse antes de que se desarrollen los sntomas es menor a 2 semanas. En el caso 7.1, la aparicin de los sntomas se present 15 das despus del trabajo dental. Debido a que los sntomas de la endocarditis no suelen ser espec cos, puede presentarse un retraso de 5 semanas, en promedio, entre el surgimiento de los sntomas y el diagnstico. En el caso 7.1, el retraso fue de 3 meses. Como se observ en este paciente, el sntoma ms comn es una ebre de grado bajo. La temperatura corporal suele encontrarse ligeramente elevada a un promedio de 38C, y exceptuando la endocarditis aguda, rara vez se eleva por arriba de los 40C. La ebre se acompaa con ms frecuencia por escalofros y con menos frecuencia por sudores nocturnos. La fatiga, anorexia, debilidad y malestar son quejas comunes y el paciente con frecuencia experimenta una prdida de peso. Las mialgias y las artralgias tambin son quejas comunes. Con frecuencia se sospecha por error que los pacientes tienen una malignidad, una enfermedad de tejido cojuntivo u otra infeccin crnica como la tuberculosis. Otra queja comn en un porcentaje menor de pacientes es el dolor de espalda. El dolor de espalda debilitante que limita el movimiento puede ser la queja con que se presenta el paciente, y el personal de cuidado mdico siempre debe considerar una endocarditis infecciosa como una causa posible del dolor de espalda y la ebre. Los mbolos sistmicos pueden tener como resultado hemiparesia o dolor sbito en extremidades como con-

secuencia de la isquemia tisular. En todos los pacientes que sufren un accidente sbito consistente con un accidente vascular emblico, se debe excluir la endocarditis infecciosa. Adems del surgimiento subagudo, algunos pacientes se pueden presentar con un surgimiento rpido (horas a das) de signos y sntomas. La endocarditis infecciosa aguda se relaciona ms frecuente con S. aureus o enterococos y en ocasiones con S. pneumoniae. La ebre suele ser alta, 40C, acompaada por rigores. Estos pacientes suelen ser llevados a la sala de urgencias estando gravemente enfermos. La probabilidad de complicaciones cardacas y extravasculares es mayor en estos pacientes, sobre todo los que padecen endocarditis aguda por S. aureus. Se debe realizar un diagnstico y tratamiento rpido para reducir la destruccin valvular y las complicaciones emblicas.

HALLAZGOS FSICOS

Se deben buscar con cuidado los hallazgos fsicos tpicos de la endocarditis infecciosa. La ebre es la regla y se detecta en 95% de los pacientes. Casi siempre se observa un soplo cardaco. La

PUNTOS CLAVE Sobre los hallazgos fsicos en la endocarditis infecciosa


1. Se escucha un soplo cardaco en casi todos los pacientes. a) La ausencia de soplos debe poner en duda el diagnstico de endocarditis infecciosa. b) El soplo clsico cambiante es poco comn, pero puede presentarse con rotura de las cuerdas tendinosas. c) La regurgitacin artica nueva es el resultado de una endocarditis infecciosa hasta que se demuestre lo contrario. 2. Se encuentran fenmenos emblicos hasta en 50% de los casos. a) Son ms comunes en la conjuntiva; se pueden hallar ramificaciones en cualquier lugar. b) Se encuentran hemorragia lineal subungueal y bandas lineales, debajo de las uas. c) Los nodos de Osler, las lesiones elevadas y dolorosas en los dedos de las manos y los pies, son evanescentes. d) Las lesiones de Janeway, las mculas rojas, son ms persistentes y ms comunes en la endocarditis aguda que se atribuye a Staphylococcus aureus. e) Los puntos de Roth son hemorragias retinales con un centro claro. 3. Se puede encontrar esplenomegalia tambin presentar sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo con el infarto emblico. 4. Revsense todos los pulsos en la lnea base debido al riesgo de mbolos obstructivos. 5. Llvese a cabo un examen neurolgico minucioso; se puede desarrollar un evento vascular emblico sbito.

PUNTOS CLAVE Sobre los antecedentes de la endocarditis infecciosa


1. Se presentan sntomas inespecficos 2 semanas despus de la bacteremia inicial. 2. En promedio, el diagnstico toma 5 semanas a partir de la aparicin de los sntomas. 3. La fiebre de grados bajos es lo ms comn, puede acompaarse de sudores nocturnos. 4. La fatiga, el malestar, la debilidad generalizada, la anorexia y la prdida de peso son comunes; se asemejan al cncer. 5. Las mialgias y artralgias pueden sugerir una enfermedad de tejido conjuntivo. 6. El dolor en espalda baja puede ser la queja inicial primaria. Considrese endocarditis, absceso epidural y osteomielitis cuando el dolor en espalda est acompaado de fiebre. 7. Se debe excluir la endocarditis infecciosa en todos los casos de accidente cerebrovascular emblico, sobre todo en pacientes ms jvenes. 8. En la endocarditis aguda, la fiebre es alta (en promedio 40C) y el paciente se muestra muy enfermo.

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A B C D Figura 7.1. Fenmenos emblicos en la endocarditis infecciosa. A. Petequia conjuntival: las flechas sealan dos
hemorragias lineales discretas. B. Hemorragia tipo astilla en uas: se observan varias petequias en ambos dedos. La flecha seala la hemorragia tipo astilla por debajo de las uas. C. Ndulos de Osler: las flechas sealan decoloraciones sutiles en los dedos del pie. Estos sitios estaban elevados y eran sensibles a la palpacin. D. Lesiones de Janeway: lesiones hemorrgicas indoloras (arriba). La biopsia de una lesin tpica muestra trombosis y cocos intravasculares grampositivos (abajo). El cultivo fue positivo para Staphylococcus aureus. Vase imagen a color en las lminas 1 y 2.

ausencia de un soplo audible debe poner en duda el diagnstico de endocarditis, excepto en los casos de endocarditis del lado derecho o infeccin de un trombo mural (poco comn). Aunque por lo general se describe como un soplo cambiante, el carcter del soplo no suele cambiar de manera signi cativa con el tiempo a menos que se destruya una valva de vlvula (se presenta con ms frecuencia con S. aureus) o se rompa una cuerda tendinosa. El detectar un nuevo soplo artico regurgitante es un mal signo pronstico y suele relacionarse con el desarrollo de CHF, como se describe en el caso 7.1. La causa ms comn de regurgitacin artica es la endocarditis infecciosa; por tanto, si se escucha un soplo diastlico de frecuencia alta a lo largo del borde esternal izquierdo, los anlisis iniciales siempre deben incluir hemocultivos. En el caso 7.2, se retras el diagnstico debido a que el mdico de este paciente externo no excluy la endocarditis infecciosa como la causa de un nuevo soplo diastlico. Se debe poner especial atencin a los fondos, la piel, el lecho ungueal y los pulsos perifricos, debido a que se observan manifestaciones atribuibles a los mbolos en ms de la mitad de los casos de endocarditis infecciosa. El examen oftalmoscpico puede revelar manchas de Roth clsicas, hemorragias retinales con centros plidos o, con ms frecuencia, hemorragias con forma de llama. Uno de los lugares ms comunes para detectar hemorragias petequiales es la conjuntiva ( gura 7.1A). Sin embargo, este hallazgo no es espec co de la endocarditis; tambin se observa en pacientes despus de una ciruga cardaca y en pacientes con trombocitopenia. Se pueden observar rami caciones de petequias en cualquier parte del cuerpo. Otras ubicaciones comunes son la mucosa bucal, el paladar y las extremidades. La presencia de petequias por s sola debe considerarse un hallazgo no espec co. Las hemorragias lineales subungueales (bandas lineales rojas o cafs), que se desarrollan debajo de las uas de las manos y los pies, son producidas por mbolos que se alojan en los capilares distales ( gura 7.1B). Estas lesiones tam-

bin pueden ser producidas por traumatismo en los dedos. Los ndulos de Osler son ndulos eritematosos, dolorosos, subcutneos del tamao de un chcharo que aparecen en los dedos de las manos y los pies y en la eminencia tenar ( gura 7.1C). Slo suelen estar presentes por un perodo breve, y desaparecen en horas o das. Las lesiones de Janeway se observan con ms frecuencia en la infeccin por S. aureus ( gura 7.1D). Estas placas hemorrgicas suelen desarrollarse en las palmas de las manos y las plantas de los pies. A veces se pueden visualizar bacterias en una biopsia de la piel de la lesin gura 7.1 D). Se debe tener en mente que, como se observ en el caso 7.1, casi la mitad de todos los pacientes con endocarditis infecciosa no muestra evidencia de mbolos perifricos. Por tanto, la ausencia de fenmenos emblicos no excluye el diagnstico. Otros hallazgos pueden incluir engrosamiento de los dedos de las manos y los pies. Como consecuencia de un diagnstico y tratamiento ms temprano, esta manifestacin es menos comn que en el pasado, pero puede encontrarse en pacientes con sntomas prolongados. Otro hallazgo que suele informarse es la esplenomegalia. Algunos pacientes experimentan dolor y sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo como resultado del infarto esplnico provocado por los mbolos spticos. Las efusiones de las articulaciones no son comunes; sin embargo, se encuentran con frecuencia artralgias difusas y rigidez en articulaciones. Por ltimo, se deben revisar todos los pulsos de manera peridica. Una prdida repentina de pulso perifrico, acompaada de dolor en extremidades, garantiza una arteriografa inmediata para identi car y extraer los mbolos obstructores. Tambin se debe llevar a cabo un examen neurolgico. Asimismo se debe investigar ms a fondo la confusin, la cefalea aguda o los d cit neurolgicos focales por medio de una tomografa computadorizada (CT) o una resonancia magntica (MRI) con contraste de la cabeza para buscar infartos emblicos, hemorragia intracerebral y absceso cerebral.

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CAPTULO 7

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Las anormalidades de laboratorio son de naturaleza inespec ca. El caso 7.1 tena muchos hallazgos de laboratorio tpicos de la endocarditis infecciosa. Se observa anemia de enfermedad crnica en 70 a 90% de los casos subagudos. Una morfologa de glbulos rojos normocrmicos, normocticos, un hierro bajo en sangre y una capacidad baja de unin del hierro caracterizan esta forma de anemia. El conteo perifrico de leucocitos suele ser normal. El encontrar un conteo perifrico elevado de WBC debera hacer surgir la posibilidad de un absceso miocrdico u otro foco de infeccin extravascular. Con frecuencia tambin se encuentra leucocitosis en los pacientes con endocarditis bacteriana aguda. El ndice de sedimentacin de eritrocitos, y la medicin de in amacin crnica, casi siempre estn elevados. Exceptuando los pacientes con hemoglobinopatas que tienen un ndice bajo de sedimentacin de glbulos rojos falso, el encontrar un ndice de sedimentacin normal excluye el diagnstico de endocarditis infecciosa. En casi todos los casos, tambin est elevada la protena C-reactiva, otro marcador in amatorio. Se detecta un factor reumatoide positivo en la mitad de estos pacientes, y se encuentran globulinas en sangre elevadas en 20 a 30% de los casos. Las crioglobulinas, los niveles complementarios deprimidos,

PUNTOS CLAVE Sobre los hallazgos de laboratorio en la endocarditis infecciosa


1. En la mayora de los pacientes se encuentra anemia de enfermedad crnica. 2. El conteo perifrico de glbulos blancos es normal, a menos que haya un absceso miocrdico o una enfermedad aguda. 3. Las manifestaciones de la antigenemia crnica se parecen al trastorno de tejido conectivo: a) ndice elevado de sedimentacin y de protena C-reactiva. b) Factor reumatoide positivo. c) Inmunoglobulinas, crioglobulinas y complejos inmunes elevados. d) Complemento disminuido. e) Hematuria y proteinuria. 4. Tal vez la radiografa torcica sea anormal: a) Lesiones circulares, parecidas a una bala de can en la endocarditis emblica del lado derecho. b) Patrn de edema pulmonar secundario a la insuficiencia cardaca congestiva. 5. Se debe monitorear el electrocardiograma de cerca; los defectos de conduccin pueden progresar hasta el bloqueo cardaco completo.

y las pruebas positivas de los complejos inmunes y una serologa falso positiva para s lis son otros hallazgos inespec cos que pueden acompaar la endocarditis infecciosa. El urianli- sis suele ser anormal, se encuentra proteinuria en 50 a 65% de los casos, y hematuria en 30 a 50%. Estas anormalidades son consecuencia de la lesin emblica o la sedimentacin de complejos inmunes que produce glomerulonefritis. Se debe llevar a cabo una radiografa torcica en todos los pacientes que se sospecha tienen endocarditis. En los pacientes con una enfermedad del lado derecho, se pueden detectar in ltrados redondos distintivos con forma de bala de can; stos representan mbolos pulmonares. En los casos de regurgitacin mitral aguda o falla descompensada en el lado izquierdo debido a una regurgitacin artica, se puede detectar lquido alveolar difuso, lo que indica un edema pulmonar. por ltimo, el electrocardiograma del paciente debe monitorearse de cerca. El encontrar un defecto de conduccin debe hacer surgir la duda con respecto a que la infeccin se haya propagado al sistema de conduccin; en algunos casos, esta propagacin puede progresar hacia el bloqueo total del corazn. En el caso 7.1, se prolong el intervalo PR y, por tanto, este paciente desarroll despus un bloqueo total del corazn. Pueden detectarse hallazgos consistentes con el infarto al miocardio cuando se liberan mbolos a partir de las vegetaciones en las cspides coronarias hacia las arterias coronarias. Diagnstico

HEMOCULTIVOS

Los hemocultivos representan una prueba crtica para realizar el diagnstico de endocarditis infecciosa. Comparada con la mayor parte de las infecciones tistulares (como la neumona y la pielonefritis), que tienen como resultado una liberacin Cantidad de bacteremia en IE Microorganismos/ml
Absceso

Endocarditis

Tiempo (h) Figura 7.2. Concentracin de bacterias en el torrente


sanguneo al paso del tiempo en la endocarditis infecciosa en comparacin con la bacteremia provocada por otras infecciones.

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intermitente de un gran nmero de bacterias hacia la sangre, la endocarditis infecciosa se relaciona con una bacteremia de nivel bajo constante ( gura 7.2). La vegetacin es como una cpsula de tiempo que libera constantemente pequeas cantidades de bacterias hacia el torrente sanguneo. Este estmulo antignico constante es el responsable de las quejas reumticas y de los mltiples marcadores anormales en sangre relacionados con la endocarditis infecciosa. Para documentar la presencia de una bacteremia constante, se deben extraer muestras de sangre para cultivo por lo menos con 15 minutos de diferencia. En pacientes en que se sospecha que padecen endocarditis infecciosa subaguda, se recomiendan tres hemocultivos durante las primeras 24 horas. En estos pacientes, se deben aplazar los antibiticos hasta que se con rme que los hemocultivos son positivos, porque la administracin hasta de una sola dosis de antibiticos puede reducir el nmero de bacterias en el torrente sanguneo a niveles indetectables y evitar la identi cacin del patgeno. Sin embargo, si el paciente tiene una enfermedad aguda, se deben extraer tres muestras para cultivo en 45 minutos, e iniciar la terapia emprica inmediatamente despus. Debido a que el nmero de bacterias en la sangre suele ser bajo (casi 100/ml), se debe inocular un mnimo de 10 ml de sangre en cada hemocultivo. Los volmenes ms bajos reducen el alcance y pueden ser responsables de muchos de los casos de cultivo negativo. Por lo general, se retienen los hemocultivos en el laboratorio de microbiologa por 7 das y despus se descartan si son negativos. Sin embargo, si se sospecha la presencia de un miembro del grupo HACEK de lento crecimiento, se debe alertar al laboratorio para que retenga los hemocultivos por 4 semanas y para que se hagan subcultivos de la muestras en agar chocolate en 5% de CO2. Si se sospecha de estreptococos nutricionalmente de cientes, se necesitan agregar nutrientes espec cos al medio de cultivo de sangre. La sensibilidad de los hemocultivos es excelente, se estima que el alcance es de 85 a 95% en el primer cultivo de sangre y mejora a 95 o 100% con un segundo cultivo de sangre. El tercer cultivo de sangre se extrae, sobre todo, para documentar la constancia de la bacteremia; la sensibilidad general no mejora de manera importante. La administracin de antibiticos durante las 2 semanas de hemocultivos disminuye la sensibilidad y los pacientes que han recibido antibiticos con frecuencia requieren mltiples hemocultivos a lo largo de varios das o semanas para identi car la causa de la enfermedad.

PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico de endocarditis infecciosa


1. Los hemocultivos documentan bacteremia constante con un patgeno relacionado con la endocarditis: a) Hemocultivos espaciados por al menos 15 minutos, tres durante 24 horas para la endocarditis bacteriana subaguda. b) Se necesita agregar grandes volmenes de sangre (por lo menos 10 ml) a los envases de cultivo antibitico. c) Los hemocultivos son negativos por al menos 7 das despus de que se da el antibitico. 2. Documentacin de la afectacin endocrdica [la ecocardiografa transesofgica (TEE) es ms sensible que la ecocardiografa transtorcica]; siempre se prefiere la TEE en la endocarditis por vlvula prosttica. 3. Los criterios de Duke son tiles para realizar un diagnstico clnico de endocarditis infecciosa en ausencia de tejido patolgico.

es preferible para investigar la endocarditis por vlvula prosttica. Cuando se acompaa de una ultrasonografa Doppler color, la ecocardiografa puede valorar la funcin valvular, la contractilidad miocrdica y el volumen de cmara (informacin vital para decidir sobre la intervencin quirrgica).

CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS

ECOCARDIOGRAFA

La ecocardiografa es la otra prueba esencial que deben recibir todos los pacientes que se sospeche tienen endocarditis infecciosa. La ecocardiografa transtorcica (TTE) es relativamente insensible (44 a 63%) para detectar las vegetaciones en comparacin con la ecocardiografa transesofgica (TEE: 94 a 100% de sensibilidad), la cual puede detectar vegetaciones menores de 3 mm. Comparada con la TTE, la TEE detecta con mayor facilidad la extensin extravalvular de la infeccin (87% en comparacin con 28% de sensibilidad); y visualiza de forma ms precisa las perforaciones de vlvula (95% en comparacin con 45% de sensibilidad). Una TEE tambin

El diagnstico de nitivo de la endocarditis infecciosa en ausencia de una histopatologa de tejido valvular o un cultivo suele ser difcil, y muchos investigadores de esta enfermedad han sido asediados con las diferencias en la de nicin clnica de la endocarditis infecciosa. Se han establecido criterios clnicos que permiten clasi car los casos como de nitivos y posibles (cuadro 7.3). Usando los criterios de Duke modi cados, el hallazgo de dos criterios principales, o un criterio principal y tres secundarios, o de cinco criterios secundarios clasi ca con un caso de endocarditis infecciosa de nitiva. El hallazgo de un criterio principal y uno secundario, o de tres criterios secunda- rios, clasi ca como un caso de posible endocarditis infecciosa. Complicaciones En la era antibitica moderna, siguen siendo comunes las complicaciones relacionadas con la endocarditis infecciosa, casi 60% de los pacientes experimenta una complicacin; 25%, dos, y 8%, tres o ms complicaciones.

COMPLICACIONES CARDACAS

Las complicaciones que afectan al corazn son ms frecuentes, se presentan en una tercera parte a la mitad de los

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CAPTULO 7

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

Cuadro 7.3. Criterios de Duke modificados para el diagnstico de la endocarditis bacteriana


Criterios principales 1. Dos hemocultivos separados, ambos positivos para los microorganismos tpicos relacionados con la endocarditis, incluidos Staphylococcus aureus o hemocultivos persistentemente positivos (dos ms de 12 horas de diferencia, o tres, o la mayor parte de ms de cuatro, durante 1 hora). 2. Evidencia de afectacin endocrdica por medio de un ecocardiograma positivo (para pacientes con posible endocarditis infecciosa, se recomienda TEE), o un nuevo soplo regurgitante 3. Serologa de fiebre Q positiva (antifase 1IgG>1:800), o un solo cultivo de sangre positivo para Coxiella burnetii
TEE = ecocardiografa transesofgica; TTE = ecocardiografa transtorcica; IgG = inmunoglobulina G. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the de Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000; 30:633-638

Criterios secundarios 1. Cardiopata predisponente 2. Fiebre de 38C o ms 3. Fenmenos vasculares 4. Fenmenos inmunolgicos 5. Un solo cultivo sanguneo con microorganismos tpicos 6. Criterios secundarios previos de sospecha de una lesin en la TTE eliminados

Endocarditis infecciosa definitiva 2 criterios principales, o 1 criterio principal y 3 secundarios, o 5 criterios secundarios

Posible endocarditis infecciosa 1 criterio principal y 1 secundario, o 3 criterios secundarios

pacientes. La insu ciencia cardaca congestiva es la complicacin ms comn que conduce a la intervencin quirrgica. La destruccin de las valvas de una vlvula provoca regurgitacin. Con menos frecuencia, las vegetaciones se vuelven tan grandes que obstruyen el tracto de ujo de salida y causan estenosis. La extensin perivalvular de la infeccin tambin requiere intervencin quirrgica. Esta complicacin es ms comn con la enfermedad de la vlvula artica y la propagacin a partir del anillo valvular artico hacia el sistema de conduccin adyacente puede provocar un bloqueo en el corazn. Se debe sospechar esta complicacin en el paciente con endocarditis infecciosa con leucocitosis perifrica, ebre persistente mientras est bajo los antibiticos apropiados o un tiempo anormal de conduccin en el electrocardiograma. El eco transesofgico detecta casi todos los casos y se debe llevar a cabo esta prueba en todos los pacientes con endocarditis de la vlvula artica. Algunas complicaciones menos comunes incluyen la pericarditis y el infarto al miocardio.

MBOLOS SISTMICOS

Con frecuencia se desprenden pedazos de vegetacin (que constan de una acumulacin de plaquetas, brina y bacterias que se puede fragmentar) y se alojan en las arterias y arte-

riolas en todo el cuerpo. Con facilidad, se liberan pequeos mbolos en todos los casos de endocarditis, pero slo son sintomticos en una sexta a una tercera parte de los pacientes. Los pacientes con vegetaciones grandes (que exceden los 10 mm) y en vegetaciones en la valva anterior de la vlvula mitral estn en mayor riesgo de mbolos sistmicos. Debido a que el tronco braquioceflico derecho (arteria innominada) es el primer vaso que se rami ca a partir del arco artico ascendente, los mbolos tienen una mayor probabilidad de pasar a travs de ese vaso y hacia la arteria cartida interna derecha. La segunda rami cacin que se deriva del arco artico es la arteria cartida comn izquierda, y la probabilidad de que los mbolos entren en este vaso es mayor. Estas consideraciones anatmicas tal vez sean las responsables de que dos terceras partes de los mbolos izquierdos en el lado derecho del corazn se alojen en el sistema nervioso central. Adems de los d cit neurolgicos sbitos, los pacientes pueden experimentar isquemia en extremidades e infarto esplnico y renal. Los pacientes con endocarditis del lado derecho con frecuencia desarrollan mbolos pulmonares recurrentes. Los mbolos sintomticos se presentan con ms frecuencia en pacientes con S. aureus y endocarditis mictica y en pacientes infectados con microorganismos de lento crecimiento como los del grupo HACEK. La terapia antibitica

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se relaciona con los cambios brticos en la vegetacin y despus de 2 semanas de terapia, se reduce de manera notable el riesgo de mbolos.

PUNTOS CLAVE Sobre las complicaciones relacionadas con la endocarditis infecciosa


1. Se presentan complicaciones cardacas en hasta la mitad de los pacientes: a) Insuficiencia cardaca congestiva b) Absceso miocrdico (enfermedad artica relacionada con defectos de conduccin) c) Infarto al miocardio (una complicacin poco comn en la enfermedad artica) 2. Dos terceras partes de los mbolos sistmicos se van a la corteza cerebral. 3. Pueden surgir complicaciones neurolgicas a partir de los mbolos: a) Evento vascular emblico (ms comn con Staphylococcus aureus, hongos y microorganismos de grupo HACEK) b) Aneurismas micticos (ms comunes con la infeccin por S. aureus) c) Encefalopata, meningitis y absceso cerebral 4. Las complicaciones renales son posibles: a) Glomerulonefritis membranoproliferativa como resultado de la sedimentacin del complejo inmune b) Nefritis intersticial c) Dao emblico

ANEURISMAS MICTICOS

Los mbolos infecciosos se pueden alojar en las bifurcaciones arteriales, donde obstruyen los vasos vasculares o todo el lumen del vaso, daando la capa muscular del vaso. La presin arterial sistmica produce una dilatacin de la pared debilitada del vaso y la formacin de un aneurisma. Los aneurismas se encuentran con ms frecuencia en la arteria cerebral media, la aorta abdominal y las arterias mesentricas. En ocasiones, estos aneurismas pueden reventarse, lo que produce una hemorragia intracerebral o intraabdominal. Debido al mayor riesgo de hemorragia, se debe evitar la anticoagulacin en pacientes con endocarditis infecciosa. Los aneurismas micticos se encuentran con ms frecuencia en la endocarditis por S. aureus.

COMPLICACIONES NEUROLGICAS

Las complicaciones que se presentan en el sistema nervioso central son las segundas en frecuencia slo en las complicaciones cardacas, se observan en 25 a 35% de los pacientes. Adems de los eventos vasculares emblicos y la hemorragia intracerebral, los pacientes pueden desarrollar encefalopata, meningitis, meningoencefalitis y absceso cerebral. En el pasado, el desarrollo de un d cit neurolgico se consideraba una contraindicacin para la ciruga cardaca. Las experiencias ms recientes indican que la ciruga durante la primera semana del evento neurolgico no se acompaa de un detrimento de los d cit neurolgicos.

COMPLICACIONES RENALES

Se puede desarrollar una insu ciencia renal signi cativa (crea- tinina en sangre por arriba de 2 mg/dl) en hasta una tercera parte de los pacientes, la probabilidad de esta complicacin es ms alta en los pacientes de edad avanzada y en aquellos con trombocitopenia. La disfuncin renal puede ser producto de una glomerulonefritis de complejo inmune, mbolos renales y nefritis intersticial inducida por medicamentos. La glomeru- lonefritis es el resultado de una sedimentacin de complejo inmune en la base de las membranas de los glomrulos, lo que tiene como resultado cambios microscpicos de la enfermedad membranoproliferativa. El urianlisis revela hematuria y una proteinuria leve. Se observan cilindros de glbulos rojos en la glomerulonefritis, mas no en la nefritis intersticial. La glomerulonefritis suele mejorar de prisa con la terapia antibitica. Tratamiento

ANTIBITICOS

Siempre que sea posible, la terapia antibitica de la endocarditis infecciosa subaguda se debe basar en las sensibilidades antibiticas del microorganismo u microorganismos agresores (el cuadro 7.4 enlista las dosis). Debido a que las bacterias

estn protegidas de la ingestin neutr los por medio del recubrimiento denso de brina en la vegetacin, se requieren antibiticos bactericidas para curar esta infeccin. Para disear el rgimen ms efectivo, se deben determinar los niveles bactericidas mnimos para mltiples antibiticos y se deben probar combinaciones de estos antibiticos con respecto a la sinergia (consltese el captulo 1). El objetivo es alcanzar niveles letales en sangre de 1:8 a 1:32, estos niveles de actividad fatal se han relacionado con la cura. Un segundo principio importante de la terapia antibitica es que se requiere un tratamiento prolongado. Las concentraciones de bacterias en la vegetacin son altas y un porcentaje signi cativo de las bacterias hacen ms lento su metabolismo y detienen activamente su divisin por perodos signi cativos. Estas condiciones evitan la esterilizacin inmediata por medio de antibiticos letales que requieren crecimiento bacteriano activo para su accin (penicilinas, cefalosporinas y antibiticos glucopptidos). Para evitar la recada, casi todos los regmenes curativos se continan por 4 a 6 semanas. Una excepcin es la endocarditis bacteriana subaguda sin complicaciones provocada por especies de S.

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CAPTULO 7

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

Cuadro 7.4. Terapia antibitica para la endocarditis infecciosa


Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios (duracin de 4 a 6 semanas, a menos que se indique lo contrario) Vancomicina ms lenta y letal; siempre que sea posible sese una opcin

Aguda-emprica Vancomicina, ms 30 mg/kg IV c/24 h, divididos c/12 h 12 g IV c/24 h, divididos c/4 h 1 mg/kg IV c/8 h Cultivo-negativo Ampicilina, ms gentamicina Vancomicina, ms gentamicina, ms rifampicina Penicilina G o 12 g IV c/24 h, divididos c/4 h 1 mg/kg IV c/8 h Prosttica-emprica 1 g IV c/12 h 1 mg/kg IV c/8 h 600 mg PO c/24 h Streptococcus viridans 24 10 U IV c/24 h o divididos c/4 h 12 g IV c/24 h, divididos c/4 h 1 mg/kg IV c/8 h o 3 mg/kg c/24 h 2 g IV c/24 h 1 mg/kg IV c/8 h 30 mg/kg IV c/12 h Alternativa Alternativa Enterococcus Ampicilina o 12 g IV c/24 h, divididos c/4 h Penicilina G, ms gentamicina Nafcilina u Oxacilina, con o sin gentamicina Cefazolina, con o sin gentamicina 24 106 U IV c/24 h o divididos c/4 h 1 mg/kg IV c/8 h Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA) 12 g c/24 ha o divididos c/4 h 3 mg/kg IV c/24 h 2 g IV c/8h duracin de 6 semanas 3 mg/kg IV c/24 h Duracin de 3 a 5 das Segunda lnea Duracin de 3 a 5 das Primera lnea El agregar gentamicina puede acortar la bacteremia, pero no tiene efecto sobre el resultado final; duracin 6 semanas (cualquiera) Para las reacciones no anafilcticas a la penicilina Primera lnea La recada es comn en ausencia de gentamicina; sese una prueba de sensibilidad para determinar el mejor rgimen Duracin 2 a 6 semanas
6 a

ampicilina, ms gentamicina

Duracin 6 a 8 semanas Duracin 2 semanas Duracin 6 a 8 semanas Primera lnea Curso corto si no hay complicaciones. sese una prueba de sensibilidad para determinar el mejor rgimen Duracin 2 semanas Duracin 2 semanas Curso corto si no hay complicaciones; duracin 2 semanas para ambos Para el paciente alrgico a la penicilina; duracin 4 semanas

Ampicilina, ms gentamicina

Ceftriaxona, ms gentamicina Vancomicina

(Contina)

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Cuadro 7.4. (Continuacin)


Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios (duracin de 4 a 6 semanas, a menos que se indique lo contrario)

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) Vancomicina Daptomicina 30 mg/kg IV c/24 h, divididos c/12 h 6 mg/kg IV c/24 h Primera lnea Primera lnea Respuesta lenta; duracin 6 semanas Resultado comparable al de la vancomicina. Staphylococcus aureus (tricuspide) Curso corto efectivo si no hay lesiones metastsicas y MSSA; duracin 2 semanas Duracin 6 semanas Puede ser efectivo en MSSA; duracin 4 semanas Duracin 4 semanas

Nafcilina u Oxacilina, ms gentamicina Ciprofloxacino, ms rifampicina

12 g IV c/24 ha o divididos c/4 h 1 mg/kg IV c/8 h 750 mg PO c/12 h 300 mg PO c/12 h

Primera lnea

Segunda lnea

Basado en los lineamientos de la American Heart Association 2005.

viridans. La combinacin de penicilina G y gentamicina es sinrgica y se relaciona con una eliminacin ms rpida de las bacterias en vegetaciones. La terapia de combinacin durante 2 semanas tiene como resultado ndices de cura similares a aquellos con penicilina sola por 4 semanas. Un tratamiento de 2 semanas de ceftriaxona y gentamicina alcanza resultados comparables. Se debe ajustar la dosis de gentamicina para mantener niveles pico en sangre de 3 g/ml, la concentracin requerida para alcanzar sinergia. En la endocarditis bacteriana aguda, la terapia antibitica emprica intravenosa debe iniciarse inmediatamente despus de que se han extrado tres muestras de sangre para cultivo. Se recomienda la combinacin de vancomicina, ampicilina y gentamicina para cubrir los patgenos ms probables (S. aureus, incluidos MRSA; S. pneumoniae y enterococos), dependiendo de los resultados de los cultivos. La terapia emprica para la endocarditis bacteriana subaguda con cultivos negativos debe incluir ampicilina y gentamicina para cubrir los enterococos, el grupo HACEK y los estreptococos nutricionalmente de cientes. El cuadro 7.4 esquematiza los regmenes para cada causa bacteriana espec ca de endocarditis. Siempre que sea posible, se pre ere un rgimen sinergtico que consiste en un antibitico -lactmico y un aminoglucsido. Una excepcin a esta regla es S. aureus. La terapia combinada con nafcilina u oxacilina y gentamicina puede acortar la duracin de los hemocultivos positivos, pero no ha mostrado mejorar los ndices de mortalidad y la cura en general y, por tanto, no se recomienda la terapia antibitica dual. Exceptuando la ceftazidima, las concentraciones inhibitorias mnimas (MIC) para las cefalosporinas se correlacionan bien con la respuesta teraputica y

estos agentes con frecuencia son equivalentes teraputicamente a las penicilinas semisintticas. Los antibiticos -lactmicos se pre eren por sobre la vancomicina debido a que sta es menos rpida y se han informado ndices de falla de hasta 40% cuando se trata la endocarditis por S. aureus con vancomicina. La daptomicina ha mostrado no ser inferior a la vancomicina en la bacteremia por MRSA y la endocarditis. En el paciente alrgico a la penicilina con endocarditis por S. aureus sensible a la meticilina, se debe considerar fuertemente la desensibilizacin a la -lactamasa. En los pacientes con endocarditis enteroccica, las cefalosporinas no son efectivas y no deben usarse. Se pre eren dosis mximas de penicilina o ampicilina intravenosas combinadas con gentamicina y esta combinacin se recomienda para el curso completo de la terapia. Sin embargo, en una serie se observaron ndices de cura comparables cuando se administraba gentamicina durante las 2 primeras semanas de la terapia. La vancomicina combinada con la gentamicina es una alternativa adecuada en el paciente alrgico a la penicilina. Con excepcin de la infeccin sin complicaciones con especies de S. viridans, se debe continuar el tratamiento antibitico por 4 a 6 semanas. La terapia antibitica para la endocarditis por vlvula prosttica es un reto muy difcil. La sedimentacin de biopelcula en el material prosttico hacen que la cura con un solo antibitico sea difcil, y la vlvula con frecuencia debe ser reemplazada. Algunos pacientes con endocarditis por vlvula prosttica de aparicin tarda provocada por un microorganismo muy sensible a los antibiticos pueden curarse por medio del tratamiento antibitico solo. En los pacientes con esta lococos coagulasa negativos, se pre e- re una combinacin de vancomicina intravenosa (1 g dos

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CAPTULO 7

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

PUNTOS CLAVE Sobre la terapia antibitica de la endocarditis infecciosa


1. Se deben usar antibiticos virales y se debe prolongar la terapia. a) Terapia por 4 a 6 semanas (excepto la infeccin por Streptococcus viridans sin complicaciones, en las que la penicilina o ceftriaxona combinada con gentamicina de dosis baja por 2 semanas es efectiva). b) La terapia debe guiarse por la concentracin inhibitoria mnima y las pruebas de sinergia. c) No se ha probado que la terapia sinrgica sea benfica para la infeccin por Staphylococcus aureus. 2. Siempre que sea posible, se prefieren los antibiticos -lactmicos por sobre la vancomicina. 3. Los antibiticos por s solos rara vez esterilizan las vlvulas prostticas. Se tiene un poco de xito con los estafilococos coagulasa negativos usando vancomicina, gentamicina y rifampicina. 4. En la endocarditis tricspide, a) la nafcilina u oxacilina ms gentamicina por 2 semanas es efectiva, excepto en los pacientes infectados con VIH. b) tambin puede ser efectivo el ciprofloxacino oral ms rifampicina por 4 semanas.

En casi todos los casos de endocarditis infecciosa, se debe consultar a un cardilogo o un cirujano cardaco en el curso temprano de la enfermedad. La decisin de operar suele ser compleja y el tiempo apropiado de la ciruga debe balancear el riesgo de complicaciones progresivas con el riesgo de morbilidad y mortalidad intraoperatoria y postperatoria. Las siguientes son algunas de las indicaciones para la ciruga: 1. CHF moderada a grave. La insuficiencia cardaca congestiva es la indicacin ms frecuente para la ciruga. Un retraso en la ciruga con frecuencia tiene como resultado un desenlace fatal de disfuncin ventricular izquierda irreversible. En pacientes con CHF, la muerte puede ser muy repentina. 2. Ms de un mbolo sistmico. La capacidad para predecir la probabilidad de mbolos recurrentes por medio de la ecocardiografa es cuestionable. En algunos estudios, se encontr que las vegetaciones grandes (que excedan los 10 mm de dimetro) y las vegetaciones en la valva anterior de la vlvula mitral tenan una mayor probabilidad de embolizarse. 3. Infeccin descontrolada. S. aureus es uno de los patgenos ms comunes que producen hemocultivos positivos. Siempre deben excluirse los focos extravasculares de infeccin antes de considerar una intervencin quirrgica. 4. Microorganismos resistentes o infeccin mictica. La mortalidad de la endocarditis mictica se acerca a 90% y exceptuando el caso poco comn de Candida albicans, no se han obtenido curas por medio de la terapia mdica por s sola.

veces al da y rifampicina (300 mg tres veces al da) por ms de 6 semanas, adems de gentamicina (1 mg/kg tres veces al da) por dos semanas, para el tratamiento para las cepas resistentes a la meticilina. Para las cepas sensibles a la meticilina, se debe sustituir la nafcilina u oxacilina (2 g cada cuatro horas) por vancomicina. Las personas que abusan de drogas intravenosas con endocarditis sin complicaciones de la vlvula tricspide por S. aureus pueden ser tratadas con nafcilina u oxacilina intravenosa por 2 semanas (2 g cada cuatro horas) combinada con tobramicina (1 mg/kg tres veces al da). Este rgimen abreviado no se recomienda en los pacientes positivos a anticuerpos VIH. Un rgimen oral de cipro oxacino (750 mg dos veces al da) y rifampicina (300 mg dos veces al da) por 4 semanas tambin ha probado ser efectivo, a menos que la cepa de S. aureus sea sensible al cipro oxacino.

PUNTOS CLAVE Sobre la ciruga para la endocarditis infecciosa


1. El umbral para la ciruga debe ser bajo; esto aumenta la probabilidad de cura. 2. Se debe consultar a un cardilogo o un cirujano cardaco de forma temprana. 3. Las indicaciones para ciruga incluyen a) insuficiencia cardaca congestiva moderada a grave. La ciruga temprana reduce la mortalidad intraoperatoria y posoperatoria. b) ms de 1 mbolo sistmico. c) infeccin descontrolada. d) bacterias resistentes o un patgeno mictico. e) fuga perivalvular o absceso miocrdico. 4. Los dficit neurolgicos no son una contraindicacin absoluta para la ciruga. 5. Ni los hemocultivos positivos en el momento de la ciruga, ni los cultivos de vlvula positivos se han relacionado con un aumento del riesgo de recada.

CIRUGA

La terapia mdica por s sola no suele ser curativa, sobre todo en la endocarditis por vlvula prosttica. En un porcentaje signi cativo de pacientes, la escisin quirrgica de la vlvula infectada o el desbridamiento de las vegetaciones aumenta en gran medida la probabilidad de supervivencia. Como consecuencia de esto, en aos recientes se ha reducido el umbral para la ciruga.

LMINA A COLOR 1

Figura 4.2B. Neumona neumoccica. La tincin de Gram de esputo muestra Streptococcus pneumoniae. Obsrvese que los cocos van hacia un solo punto, explicando el trmino forma de lanceta.

Figura 5.1. Queratitis por herpes. La tincin de fluorescencia muestra las lesiones dendrticas corneales tpicas del herpes simple.

Figura 4.3B. Neumona por Staphylococcus aureus. La tincin de Gram de esputo muestra cocos grampositivos en costras o ttradas.

Figura 5.3. Retinitis por Candida. Los exudados blancos redondos tpicos son provocados por una diseminacin al flujo sanguneo.

A
Figura 4.5B. Tuberculosis pulmonar cavitaria. La mancha de esputo para bacilos resistentes confirma la presencia de esos microorganismos.

Figura 7.1. Fenmenos emblicos en la endocarditis infecciosa. A. Petequia conjuntival. B. Hemorragia tipo astilla en las uas: se observan varias petequias en ambos dedos.

LMINA A COLOR 2

Figura 7.1C. Fenmenos emblicos en la endocarditis infecciosa. Ndulos de Osler

Figura 7.1D. Fenmenos emblicos en la endocarditis infecciosa. Lesiones de Janeway: lesiones hemorrgicas indoloras

Figura 10.2B. Mionecrosis por Clostridia. La tincin de Gram del lquido caf obtenido a partir de la mpula grande en el brazo del paciente del caso 10.3. Obsrvense los bastoncillos grandes grampositivos y la ausencia de clulas inflamatorias.

Figura 13.1. Eritema migratorio. Obsrvese la eritematosis oscura al centro.

Figura 10.2A. Mionecrosis por Clostridia. Paciente del caso 10.3 que se somete a desbridamiento quirrgico. La piel sobre el brazo y el hombro izquierdos tiene una apariencia caf-rojiza.

Figura 13.2. Mrulas encontradas en una infeccin con anaplasmosis granulocitotrpica humana provocada por Anaplasma phagocytophilum.

LMINA A COLOR 3 Figura 14.1B. ntrax pulmonar con diseminacin a las meninges. La tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo muestra bastoncillos grampositivos con forma de furgn. Figura 14.3B. Viruela. Vista de las lesiones individuales elevadas en la piel.

Figura 14.2. ntrax cutneo. Obsrvese la escara negra y los mrgenes edematosos de esta lesin de 7 das.

Figura 14.3A. Viruela. Un adulto con lesiones graves en la piel.

Figura 17.1. Sndrome retroviral agudo con seroconversin B. Se pueden desarrollar lesiones acneiformes. C. Mculas en el pecho. D. Ulceracin en la cavidad oral (flecha).

LMINA A COLOR 4

Figura 17.4C. Lesiones de la cavidad oral por SIDA. Leucoplaquia oral.

Figura 17.3. Sarcoma de Kaposi. A. Lesiones maculares en el paladar. B. Lesin en la piel con apariencia de tumor. C. Lesiones faciales incluidas las de la punta de la nariz.

Figura 17.5. Infecciones del grupo del herpesvirus. A. Virus del herpes simple 1. Lesiones periorales crnicas. B. lcera en el glteo debido a virus del herpes simple 2. C. Retinitis por citomegalovirus. Izquierda: lesiones iniciales, muestran un recubrimiento perivascular. Derecha: lesiones posteriores, muestran necrosis y hemorragia.

Figura 17.4. Lesiones de la cavidad oral por SIDA. A. Candidiasis bucal que afecta el paladar blando y duro. B. Candidiasis de la lengua

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5. Absceso perivalvular/miocrdico. Excepto por los abscesos muy pequeos, estas lesiones suelen hacerse ms grandes bajo terapia mdica y requieren el desbridamiento y la reparacin quirrgica. Como se analiz antes en Complicaciones neurolgicas , un d cit neurolgico focal no es una contraindicacin absoluta para la ciruga. Siempre que sea posible, se debe retrasar la ciruga hasta que los hemocultivos sean negativos para reducir el riesgo de complicaciones spticas intraopera- torias. Sin embargo, incluso al establecer los hemocultivos en curso, la infeccin de una nueva vlvula no es comn, sobre todo si el cirujano desbrida con minuciosidad el sitio infectado. La recada despus de la ciruga es poco comn (0.8%) y no se ha mostrado que est relacionada con culti- vos positivos de sangre en el momento la cirug a o con cultivos positivos de vde lvula. El identi car la causa bacteriana por medio de PCR de la infeccin tisular de la vlvula es un mtodo experimental prometedor que debe hacer el diagnstico y el tratamiento de la endocarditis bacteriana con cultivo negativo ms precisos. Pronstico Los ndices de cura dependen del microorganismo afectado y de la vlvula infectada. S. aureus sigue siendo un patgeno muy virulento y sigue relacionndose con una mortalidad de 50% en pacientes mayores de 50 aos. Los pacientes con una vlvula artica infectada acompaada de regurgitacin tambin tienen una mortalidad de 50%. Las infecciones micticas y las infecciones con bacilos aerbicos gramnegativos se relacionan con malos desenlaces. El desarrollo de una CHF o la aparicin de d cit neurolgicos se relacionan con un peor pronstico. Los pacientes con endocarditis temprana por vlvula prosttica con frecuencia tienen un mal curso a pesar del reemplazo de la vlvula, con ndices de cura que van desde 30 a 50%. La endocarditis tarda por vlvula prosttica tiene un mejor resultado. En pacientes con infeccin tarda por vlvula prosttica con especies de S. viridans, se han alcanzado ndices de cura de 90% cuando la terapia antibitica se acompaa con una ciruga y de 80% si se da el tratamiento antibitico solo. Los pacientes con endocarditis tarda por vlvula prosttica por S. epidermidis se han curado 60% de las veces mdicamente y tienen un ndice de cura de 70% cuando se combina el tratamiento mdico con el reemplazo de vlvula. Prevencin La e cacia de la pro laxis para la endocarditis de vlvula nativa nunca se ha probado. Como se establece en el cuadro 7.2, los individuos pueden experimentar mltiples episodios de bacteremia transitoria todos los das y esta exposicin acumulativa es mil veces mayor que un solo procedimiento. Como consecuencia de estas preocupaciones, la American Heart Association recomienda la pro laxis antibitica solo para los pacientes de alto riesgo. Los pacientes de alto riesgo se de nen como aquellos con vlvulas pros-

PUNTOS CLAVE Sobre la profilaxis en la endocarditis infecciosa


1. No se ha probado la eficacia de la profilaxis; sin embargo, se considera el cuidado estndar. 2. Adminstrese a pacientes de alto riesgo (vlvula prosttica, endocarditis previa, cardiopata ciantica, derivacin quirrgica) y de riesgo moderado (disfuncin valvular reumtica y otras disfunciones valvulares adquiridas, cardiomiopata hipertrfica, desprendimiento de la vlvula mitral con regurgitacin). 3. Adminstrese a tiempo para alcanzar los niveles pico de antibitico en el momento del procedimiento invasivo.

tticas (incluidos vlvulas bioprostticas y aloinjerto), antecedentes de endocarditis, cardiopata ciantica congnita compleja o derivaciones pulmonares sistmicas construidas mediante ciruga. Los procedimientos invasivos que garantizan la pro laxis incluyen:
Procedimientos dentales (las extracciones dentales y la ciruga gingival conllevan el mayor riesgo). Amigdalectoma y adenoidectoma. Procedimientos quirrgicos que impliquen la mucosa intestinal o respiratoria.

El momento en que se da la pro laxis antibitica es importante. El antibitico debe administrarse antes del procedimiento y se debe medir el tiempo para que se alcancen niveles pico en sangre al momento del procedimiento. El cuadro 7.5 expone los agentes y los horarios sugeridos. INFECCIONES INTRAVASCULARES RELACIONADAS CON CATTERES

POSIBLE GRAVEDAD
Puede amenazar la vida. Con frecuencia prolonga la estada hospitalaria y puede complicarse por medio de lesiones metastsicas y endocarditis bacteriana.

CASO 7.2
Una mujer blanca de 53 aos de edad es admitida al hospital con quejas de temblores fuertes durante la infusin de su solucin de hiperalimentacin. Haba estado recibiendo

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CAPTULO 7

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

Cuadro 7.5. Dosis y horarios de los antibiticos profilcticos en la endocarditis de vlvula nativa
Pacientes No alrgicos a la penicilina Alrgicos a la penicilina Agente Amoxicilina Clindamicina o Cefalexina o cefadroxilo o Azitromicina o claritromicina Ampicilina Clindamicina o Cefazolina Horario 2 g PO 1 hora antes del procedimiento 600 mg PO 1 hora antes del procedimiento 2 g PO 1 hora antes del procedimiento 500 mg PO 1 hora antes del procedimiento

Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administracin oral)

Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administracin parenteral) No alrgicos a la penicilina Alrgicos a la penicilina 2 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento 600 mg IV 30 minutos antes del procedimiento 1 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento No se deben administrar cefalosporinas a un paciente con antecedentes de reaccin inmediata de hipersensibilidad a la penicilina

hiperalimentacin intravenosa por 16 aos para un sndrome de evacuacin gstrica grave que le impeda la alimentacin oral. Haba tenido muchas complicaciones a partir de sus lneas intravenosas, incluidas obstrucciones venosas y bacteremia relacionada con las lneas, lo que requera que se le hicieran 24 reemplazos de lneas. La ltima vez haba sido admitida 6 meses antes con una infeccin por Enterobacter cloacae de su catter intravascular y requiri que se le removiera la lnea y cefepima intravenosa. En ese momento, se le haba colocado un catter tnel en su vena subclavia izquierda y haba estado bien hasta la tarde anterior a la admisin. Mientras se administraba su solucin, desarroll rigores y su temperatura se elev a 39.2C. Sigui experimentando escalofros y desarroll una cefalea. Al examen fsico, su temperatura fue de 38C y su presin sangunea de 136/50 mmHg. No se mostraba txica. Se observ un soplo sistlico de eyeccin II/VI a lo largo del borde esternal izquierdo (presente por aos). El sitio del catter no estaba eritematoso o sensible. Dos hemocultivos fueron positivos para Escherichia coli. La muestra del catter se volvi positiva en el cultivo 6 horas despus de ser extrada y una muestra perifrica de sangre simultnea se volvi positiva en el cultivo 5 horas despus (11 horas despus de extrada).

la piel del cuidador o como consecuencia de una infusin contaminada. Con menos frecuencia, los catteres pueden infectarse por medio de una propagacin hematgena provocada por una infeccin primaria en otro sitio. Una vez que las bacterias invaden la vaina de brina que rodea el catter, generan una biopelcula que las protege del ataque de los neutr los. Este padecimiento hace que sea difcil la esterilizacin por medio de antibiticos solos. El riesgo de infeccin es mayor para algunos dispositivos ms que para otros: 1. Catteres a) Yugular interno > vena femoral vena > subclavio b) No en tnel > en tnel c) Venoso central insertado centralmente > central insertado perifricamente d) Puntas convencionales > puntas impregnadas de plata e) Hemodilisis > otros 2. Puertos y otros dispositivos a) En tnel > totalmente implantados b) Hiperalimentacin > infusin estndar El intercambio regular de los catteres venosos centrales sobre alambre gua no reduce la incidencia de infeccin. De hecho, el reinsertar un catter a travs de un sitio de infeccin de tejido blando puede precipitar una bacteremia. Los microorganismos con ms frecuencia relacionados con la infeccin de dispositivo intravascular es la ora en piel. Predominan los cocos grampositivos, siendo los esta lococos coagulasa negativos los ms comunes, seguidos por S. aureus. Los esta lococos coagulasa negativos producen un glucoclix que facilita la adherencia a los materiales sintticos, como las puntas de catter. Los enterococos y las corinebacterias son otros patgenoes grampositivos comunes. Los bacilos gramnegativos son res-

Epidemiologa y patognesis Ocurren ms de 200000 infecciones del torrente sanguneo nosocmicas al ao en Estados Unidos. Una gran proporcin de estas infecciones estn relacionadas con dispositivos intravasculares. Las bacterias infectan con ms frecuencia catteres por medio de un recorrido subcutneo a lo largo del exterior del catter hacia la vaina de brina que rodea el segmento intravascular del catter. Las bacterias tambin pueden introducirse sin advertirlo en el nodo y el lumen del catter desde

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PUNTOS CLAVE Sobre la epidemiologa y la patognesis de las infecciones intravasculares relacionadas con catteres
1. Las bacterias infectan los catteres de tres formas: a) La flora oral emigra a lo largo de la ruta del catter b) Se inyectan bacterias en el puerto c) Se presenta una propagacin hematgena 2. La ubicacin y el tipo de catter afecta el riesgo de infeccin. 3. El intercambio regular de los catteres venosos centrales sobre los alambres gua no reduce la incidencia de infeccin; esta tcnica no se recomienda, debido a que puede precipitar bacteriemia. 4. Predominan los cosos grampositivos: a) Los estafilococos coagulasa negativos son los ms comunes, se adhieren a los catteres que usan glucoclix b) S. aureus c) Enterococos d) Corinebacterias 5. Los microorganismos gramnegativos son responsables de la tercera parte de las infecciones: a) Especies de Enterobacter, Escherichia coli, Acinetobacter, Pseudomonas y Serratia. b) Las especies de Klebsiella, Citrobacter o cepas no aeruginosa de Pseudomonas se relacionan con infusin contaminada. 6. Candida albicans tambin forma un glucoclix adherente; relacionado con soluciones altas en glucosa.

alrededor del dispositivo intravascular es til, pero este signo no siempre est presente. La ausencia de una fuente alternativa de bacteremia siempre debe hacer surgir la posibilidad de una infeccin por dispositivo intravascular. Como se observ en el caso 7.2, el surgimiento abrupto de escalofros o hipotensin durante la infusin de una solucin a travs de un dispositivo, sugiere fuertemente una infeccin relacionada con un catter o una contaminacin de la infusin. La resolucin rpida de los sntomas despus de remover el dispositivo, adems de hemocultivos positivos para esta lococos coagulasa negativos, corinebacteria o un hongo son otros hallazgos que sugieren un dispositivo intravascular infectado. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no excluye el diagnstico. El diagnstico rpido puede obtenerse extrayendo 100 l de sangre del catter mientras est colocado, sometiendo la muestra a citospn, y llevando a cabo una tincin de Gram y una de naranja de acridina. Sin embargo, este mtodo es

PUNTOS CLAVE Sobre las manifestaciones clnicas y el diagnstico de las infecciones intravasculares relacionadas con catteres
1. Los sntomas son inespecficos. Estos datos antecedentes son sugestivos: a) Escalofros relacionados con la infusin. b) Los sntomas se resuelven al remover el catter intravenoso. c) Los cultivos positivos de sangre para Staphylococcus epidermidis, corinebacterias o Candida albicans. 2. La purulencia alrededor del sitio del catter proporciona fuerte evidencia, pero este signo est ausente en muchos casos. 3. La tincin de Gram de citospn o naranja de acridina de la muestra de catter proporciona un diagnstico rpido. 4. Los mtodos de rodamiento y ultrasonido se usan para cuantificar las bacterias en la punta del catter. No se recomiendan los cultivos de vigilancia. 5. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo de forma simultnea del catter y de las venas perifricas. a) El crecimiento bacteriano de la muestra del catter 5 a 10 veces mayor que el de la muestra perifrica es cuantitativo para la infeccin de catter. b) Un crecimiento bacteriano positivo a partir del catter ms de 2 horas antes que el crecimiento positivo en la muestra perifrica indica una infeccin del catter.

ponsables de hasta una tercera parte de las infecciones, siendo Klebsiella pneumoniae, las especies de Enterobacter, E. coli, de Pseudomonas, de Acinetobacter y las de Serratia las ms comunes. Los hemocultivos positivos para Klebsiella, Citorobacter y cepas no aeruginosas de Pseudomonas sugieren una infusin contaminada. Hoy en da los hongos son responsables de 20% de las infecciones en catter venoso central, Candida albicans predomina. Al igual que los esta lococos coagulasa negativos, C. albicans es capaz de formar un glucoclix que facilita la adherencia a los catteres. Los pacientes que estn recibiendo soluciones altas en glucosa para hiperalimentacin estn en un riesgo muy alto para esta infeccin. Manifestaciones clnicas y diagnstico La presentacin clnica de la infeccin intravascular relacionada con dispositivos no es espec ca, por lo general afecta ebre, escalofros y malestar. El hallar purulencia

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menos sensible que el cultivo de la punta del catter retirada. Se recomiendan dos mtodos para analizar el catter. El mtodo de rodamiento (el catter se rueda a travs de la lmina de cultivo) es semicuantitativo (positivo con 15 cfu o ms); el mtodo de vrtex o ultrasonido (libera bacterias en el medio lquido) es cuantitativo (positivo con 100 cfu o ms). El mtodo de rodamiento detecta bacterias en la super cie externa del catter; el mtodo de vrtex o ultrasonido tambin detecta bacterias del lumen. El mtodo de ultrasonido es ms sensible, pero ms difcil de llevar a cabo que el mtodo de rodamiento. El uso de catteres antibiticos e impregnados con plata puede producir resultados falsos negativos con estos mtodos. Se deben llevar a cabo cultivos de las puntas del catter removido slo cuando se sospeche de una infeccin en el ujo sanguneo relacionada con un catter. No se recomienda el cultivo con vigilancia de rutina de las puntas del catter removido. Cuando se sospecha de una infeccin de un dispositivo intravascular, se deben extraer por lo menos dos y, de preferencia, tres muestras de sangre para cultivo: una para el catter intravenoso y una o dos para las venas perifricas. Un cultivo de sangre negativo de una muestra extrada de la lnea intravenosa es muy til para excluir el diagnstico de una infeccin en el torrente sanguneo relacionada con un catter. Un cultivo positivo necesita la interpretacin clnica. Como en el caso 7.2, cuando no se desea remover el catter, se recomienda un cultivo de sangre cuantitativo. El hallar conteos de colonias a partir de la muestra del catter de 5 a 10 veces mayores que aquellos que se encuentran en las muestras perifricas sugiere una infeccin relacionada con un catter. Hay un mtodo ms prctico (usado en el caso 7.2) que aprovecha el monitoreo continuo, colorimtrico y automatizado de los hemocultivos, que est disponible hoy en da en casi todos los laboratorios clnicos de microbiologa. El tiempo requerido para detectar bacterias en la muestra del catter se compara con el tiempo que se requiere para la muestra perifrica. El detectar bacterias en la muestra del catter ms de 2 horas antes que en la muestra perifrica sugiere una infeccin relacionada con un catter. En el caso 7.2, los antecedentes de rigores durante la infusin intravenosa combinado con una deteccin de bacterias en el cultivo del catter antes que en el cultivo perifrico proporcione una evidencia fuerte de que la infeccin se origin en el dispositivo intravascular. Tratamiento Se debe iniciar la terapia antibitica emprica despus de obtener cultivos apropiados. Por lo general se recomienda la vancomicina para cubrir MRSA y para los esta lococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina. En el paciente gravemente enfermo o con de ciencias inmunitarias, se recomienda una cobertura adicional para bacilos gramnegativos con una cefalosporina antiseudomnica de tercera (ceftazidima) o cuarta generacin (cefepima). En el paciente gravemente enfermo, se debe retirar de inmediato el catter. Tambin se debe remover el catter si la ebre persiste y si los hemocultivos siguen siendo positivos

despus de 48 horas y si el paciente est infectado con patgenos virulentos y difciles de tratar (S. aureus, bacilos gramnegativos, sobre todo Pseudomonas aeruginosa y hongos). La bacteremia polimicrobiana sugiere una fuerte contaminacin de la lnea y suele garantizar la remocin del catter. Otras indicaciones para retirar el catter incluyen la neutropenia, la infeccin del tnel o el bolsillo, la cardiopata valvular o la endocarditis, la trombo ebitis sptica o la presencia de abscesos metastsicos. No se ha examinado la duracin de la terapia en los ensayos con cuidado controlados. Suele continuarse la terapia por 2 semanas en la infeccin sin complicaciones. Para los pacientes con esta lococos coagulasa negativos, el tratamiento de 5 a 7 das es su ciente si se remueve el catter, pero debe continuarse el tratamiento por un mnimo de 2 semanas si se deja el catter colocado. En las infecciones sin complicaciones en las que la bacteremia contina a pesar de que se remueve el catter, se debe continuar el tratamiento por 4 a 6 semanas. En promedio, la mayor parte de las infecciones relacionadas con catteres se tratan por 3 semanas. Debido a la incidencia alta de recada, los hemocultivos de seguimiento son importantes si se dej la lnea en su lugar. El ndice de rescate para los catteres de tnel puede mejorarse si se llena el lumen del catter con concentraciones farmacolgicas de antibitico (llamada terapia de bloqueo antibitico ). Para las infecciones grampositivas, suele recomendarse vancomicina (25 mg en 5 ml de solucin), y para los bacilos gramnegativos, el agente a elegir es la gentamicina (5 mg en 5 ml). Este tratamiento expone las bacterias a concentraciones muy altas de antibitico que tiene ms probabilidades de penetrar la biopelcula. La terapia de bloqueo antibitico es muy til en los catteres de tnel, porque la infeccin relacionada con stos con frecuencia se desarrolla dentro del lumen del catter. Se han alcanzado ndices de cura que van de 60 a 80%. Debido a la capacidad de S. aureus para pegarse a y destruir las vlvulas cardacas normales (70% de los casos de endocarditis por S. aureus se presentan en vlvulas cardacas que eran normales), la infeccin con este patgeno representa un reto nico. La duracin de la terapia despus de retirar adecuadamente el catter se gua mejor por medio de una TEE. La presencia de vegetaciones valvulares en la TEE garantiza 4 semanas de terapia; la ausencia de vegetaciones en esta prueba permite terminar el tratamiento despus de 2 semanas sin riesgo signi cativo de recada. La terapia de curso corto debe considerarse slo en pacientes cuya ebre cede de manera adecuada bajo la terapia antibitica o que no tienen cardiopata valvular o un foco de infeccin extravascular. En pacientes infectados con especies de Candida, se debe remover el catter intravenoso. Debido al alto riesgo de endoftalmitis por Candida (10 a 15%), el remover el catter debe acompaarse de una terapia antimictica en los pacientes no tratados. Si se trata de una infeccin por C. albicans sin complicaciones, el uconazol (400 mg diarios por ms de 14 das) es tan efectivo como la anfotericina B y tiene una toxicidad mnima. Se garantiza la terapia

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PUNTOS CLAVE Sobre el tratamiento de las infecciones intravasculares relacionadas con catteres
1. Se debe remover el catter si a) el paciente est gravemente enfermo. b) la fiebre y los cultivos positivos de sangre persisten por ms de 48 horas. c) el agente infeccioso es un microorganismo virulento. d) la bacteremia es polimicrobiana. e) hay infeccin del tnel, neutropenia, endocarditis, infeccin metastsica o tromboflebitis sptica. 2. La terapia emprica es la vancomicina y una cefalosporina seudomonal de tercera o cuarta generacin. 3. No se ha estudiado la duracin de la terapia. a) La duracin promedio es de 3 semanas. b) Para los estafilococos coagulasa negativos, se debe continuar el tratamiento por 7 a 10 das si se ha removido la lnea y 2 semanas si se mantuvo la lnea en su lugar. c) Para las infecciones con complicaciones, se debe continuar el tratamiento por 4 a 6 semanas. 4. La terapia de bloqueo antibitico mejora el ndice de cura para los catteres de tnel (vancomicina, gentamicina). 5. La infeccin con S. aureus tiene un alto riesgo de endocarditis; la ecocardiografa transesofgica es til para determinar la duracin de la terapia. 6. Para la infeccin por Candida albicans, siempre se debe remover la lnea y tratar por 2 semanas para prevenir la endoftalmitis. a) Fluconazol para la infeccin sin complicaciones por catteres. b) Anfotericina B para los pacientes gravemente enfermos, neutropnicos o infectados con hongos resistentes.

Se desconoce la verdadera incidencia de miocarditis (in amacin del corazn), debido a que casi todos los casos son asintomticos. Se ha estimado que 1 a 5% de las enfermedades virales sistmicas tiene afectacin miocrdica. Los hombres jvenes tienen mayor riesgo de una miocarditis grave, adems de las mujeres embarazadas, los neonatos y los pacientes con de ciencias inmunitarias. Causas y patognesis Los virus son la principal causa de miocarditis y se ha identi cado una causa espec ca por medio de PCR en casi 40% de los pacientes con miocarditis. Se detectan con ms frecuencia adenovirus y enterovirus (Coxsackievirus B y ecovirus), pero tambin hay muchos otros virus afectados, incluidos el citomegalovirus y el virus Epstein-Barr, el virus de la varicela, los virus de las paperas, la gripe y Vaccinia (tras la vacuna para la viruela). Los pacientes con infeccin asintomtica por VIH tienen una incidencia alta de miocarditis (1.6% anual). Muchas bacterias tambin estn afectadas como causas de miocarditis, incluidas las especies de Legionella y Chlamydia. Las espiroquetas pueden invadir el corazn y los pacientes con enfermedad de Lyme pueden presentar arritmias cardacas (consltese el captulo 13). Las infecciones micticas graves diseminadas pueden tener como resultado miocarditis. Tambin hay parsitos afectados: Trypanosoma cruzi ataca el corazn en 30% de los pacientes con enfermedad de Chagas y la infestacin fuerte con Trichinella puede provocar miocarditis fatal (consltese el captulo 12). Los virus invaden directamente los miocitos y producen un dao directo en las clulas infectadas. La respuesta inmune a la infeccin tambin produce citotoxicidad. Predominan las clulas T en la in ltracin de miocitos, acompaadas de macrfagos y clulas B. Con frecuencia se detectan autoanticuerpos circulando dirigidos directamente contra la mitocondria y las protenas contrctiles. Tambin se han afectado a las citocinas y los radicales libres de oxgeno como contribuyentes al dao mioctico. El ejercicio forzado, el embarazo, el uso de agentes antiin amatorios esteroides o no esteroides, el consumo de etanol y las de ciencias nutricionales se han afectado como factores que predisponen a la miocarditis sintomtica. Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento El ritmo de la enfermedad y los sntomas varan en gran medida de paciente a paciente. Algunos pacientes experimentan una enfermedad parecida a un resfriado que puede acompaarse de un dolor en pecho cuando est afectado el pericardio. Otros pacientes presentan arritmias o signos y sntomas de una CHF del lado derecho e izquierdo. La dilatacin ventricular izquierda puede llevar a la expansin del anillo de la vlvula mitral y a un soplo mitral regurgitante. Las enzimas cardacas estn elevadas en algunos casos. Los niveles de anticuerpos de creatinina cinasa estn elevados slo en 5% de los casos y la troponina cardaca I en 34%. La elevacin se detecta con ms frecuencia el primer mes de

presencia de una fungemia resultante de otras cepas ms resistentes, como C. krusei, hemocultivos positivos prolongados, quejas sistmicas graves o neutropenia. MIOCARDITIS

POSIBLE GRAVEDAD
La miocarditis fulminante puede ser fatal o puede llevar a la CHF crnica. Casi todos los casos son autolimitantes y les sigue una recuperacin total.

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CAPTULO 7

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

sntomas y sugiere una necrosis mioctica en curso. Se pueden extraer los ttulos virales en estado agudo y convaleciente y detectan infecciones virales recientes, pero esta prueba no se debe considerar como una demostracin de una causa viral. La ecocardiografa es muy til para valorar la contraccin cardaca, el tamao de cmara, la funcin valvular y el grosor de pared. La MRI con realce de contraste permite la deteccin de la extensin y el grado de in amacin, los parmetros que se correlacionan con la funcin ventricular izquierda y el estado clnico. El diagnstico de nitivo requiere una biopsia endomiocrdica. El tiempo de la biopsia y la interpretacin por parte de un patlogo experimentado son factores crticos. El anlisis por medio de la PCR de la biopsia de tejido sigue siendo experimental, y la especi cidad y la sensibilidad del ensayo an estn por determinarse. El tratamiento para la miocarditis viral est evolucionando. En pacientes con virus persistente en el miocardio, la administracin de interfern- se ha relacionado con el

despeje del virus y una mejora de la funcin miocrdica. Los agentes inmunosupresores no han mejorado el resultado y la administracin de inmunoglobulinas no ha probado ser bene ciosa. La restriccin del ejercicio limita el trabajo realizado por el corazn in amado y ha mostrado ser ben ca en un modelo de la miocarditis viral en ratn. Tal vez se requiera el monitoreo cardaco en el hospital durante la fase aguda de la miocarditis para evitar las arritmias que pueden amenazar la vida. Los medicamentos antiarrtmicos deben usarse con precaucin debido a sus efectos inotrpicos negativos. Para reducir el riesgo de trombos murales y mbolos sistmi- cos, se debe considerar la anticoagulacin con warfarina en pacientes con una fraccin de eyeccin menor de 20%. En casi todos los casos de miocarditis viral, los pacientes se recuperan por completo; sin embargo aquellos con una enfermedad fulminante pueden morir. El dao cardaco grave puede llevar a una CHF refractaria que puede corre- girse slo con un trasplante cardaco. PERICARDITIS

PUNTOS CLAVE Sobre la miocarditis


1. Provocada, sobre todo, por adenovirus y enterovirus (Coxsackievirus B y ecovirus). 2. En el VIH asintomtico, la incidencia anual de miocarditis es de 1.6%. 3. Los factores de riesgo para la enfermedad sintomtica incluyen el ejercicio forzado, el embarazo, los agentes antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos, el consumo de etanol y las deficiencias nutricionales. 4. Muchos pacientes son asintomticos. Algunos desarrollan a) una enfermedad parecida al resfriado, a veces con dolor en pecho; b) arritmias y c) insuficiencia cardaca congestiva (CHF). 5. Un examen fsico revela un galope S3 (lo que indica una CHF del lado izquierdo), regurgitacin mitral producto de una dilatacin de anillo. 6. En pocos casos, se elevan las enzimas cardacas. 7. La ecocardiografa es muy til; la resonancia magntica permite valorar la extensin de la inflamacin. 8. La biopsia endomiocrdica combinada con el anlisis por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa es experimental. 9. El tratamiento incluye -interfern, reposo en cama, medicamentos para la insuficiencia cardaca congestiva y arritmias, anticoagulacin. 10. La recuperacin total es comn; sin embargo, los casos fulminantes pueden requerir un trasplante de corazn.

POSIBLE GRAVEDAD
La pericarditis viral suele tener un curso benigno autolimitante. Sin embargo, los pacientes con pericarditis purulenta tienen una mortalidad alta y requieren cuidado de emergencia.

Patognesis La in amacin del pericardio tiene mltiples causas infecciosas y no infecciosas. De los casos en los que se determina una etiologa, la causa ms comn es un virus. Los mismos virus que invaden el miocardio atacan el pericardio. Las bacterias tambin pueden producir pericarditis, teniendo como resultado una enfermedad purulenta. En la era antibitica, la pericarditis se ha vuelto poco comn. S. aureus, S. pneumoniae y otros estreptococos son los principales microorganismos causantes, aunque casi cualquier bacteria puede producir pericarditis purulenta. El pericardio puede verse infectado como resultado de una propagacin hematgena (la ruta ms comn hoy en da) o por medio de una propagacin de un foco pulmonar, miocrdico o subdiafragmtico. La pericarditis purulenta tambin puede ser una complicacin retrasada de una lesin penetrante o de una ciruga cardaca. Las infecciones posoperatorias por lo general son producidas por S. aureus, bastoncillos aerbicos gramnegativos y especies de Candida. La pericarditis tuberculosa es el resultado de una propagacin hematgena durante una enfermedad primaria, drenados del sistema linftico al tracto respiratorio o de la propagacin directa que se origina en el pulmn o la pleura. Al principio, la infeccin produce una sedimentacin de brina

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

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y el desarrollo de granulomas que contienen micobacterias viables; le sigue la acumulacin gradual de lquido pericrdico (que contiene, al principio, leucocitos polimorfonucleares y, con el tiempo, linfocitos, monocitos y clulas de plasma). Por ltimo, se absorbe la efusin y el pericardio se engrosa, se vuelve brtico y se calci ca. Con el tiempo, se encoge el espacio pericrdico, provocando pericarditis constrictiva. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas de la pericarditis varan dependiendo de la causa. La pericarditis viral e idioptica suele presentarse con un dolor subesternal en pecho, que puede ser agudo y empeora con la inspiracin. El dolor tambin empeora al recostarse en posicin supina, el paciente pre ere estar sentado e inclinarse hacia adelante. En la pericarditis bacteriana aguda, el paciente desarrolla de manera repentina ebre y disnea, y slo una tercera parte de los pacientes se queja de dolor en pecho. Debido a la falta de sntomas espec cos, por lo general no se considera un diagnstico de pericarditis purulenta, y el diagnstico se realiza slo en la autopsia. Con ms frecuencia, se informa dolor en pecho vago y sordo, prdida de peso, sudores nocturnos, tos y disnea.

Los hallazgos fsicos tpicos de la pericarditis incluyen un roce raspante de tres componentes (como resultado de que el corazn se mueve rozando contra el pericardio anormal durante la sstole auricular), llenado ventricular temprano y sstole ventricular. Cuando la efusin pericrdica aumenta de volumen, suele desaparecer el roce. Las consecuencias hemodinmicas de la efusin pericrdica pueden evaluarse buscando un pulso paradjico; un valor que excede los 10 mmHg indica un taponamiento signi cativo. Una segunda consecuencia hemodinmica del taponamiento pericrdico es el aumento de la presin de llenado ventricular derecho. La presin alta en el lado derecho produce un aumento en la distensin venosa yugular y pulsaciones venosas yugulares anormales con una prdida de Y descendente. El paciente con frecuencia tiene una frecuencia respiratoria rpida y se queja de disnea. Sin embargo, debido a la ecualizacin de las presiones cardacas derecha e izquierda, no se desarrolla edema pulmonar y los campos pulmonares estn limpios en la auscultacin.

PUNTOS CLAVE Sobre el diagnstico y tratamiento de la pericarditis

PUNTOS CLAVE Sobre las causas, la patognesis y las manifestaciones clnicas de la pericarditis
1. La pericarditis tiene tres formas: a) Viral, los enterovirus son los ms comunes (Coxsackievirus y Echovirus). b) Purulenta, que suele ser hematgena (mltiples microorganismos, incluido Staphylococcus aureus). c) Tuberculosa, la cual suele diseminarse durante la enfermedad primaria, pero puede propagarse desde un foco pulmonar. 2. El sntoma principal es el dolor subesternal en trax, que se alivia al sentarse hacia delante. El dolor es menos comn en la pericarditis purulenta y tiene surgimiento gradual en la enfermedad tuberculosa. 3. El examen fsico muestra. a) roce temprano de tres componentes; desaparece despus con el aumento del lquido pericrdico. b) pulso paradjico (que excede los 10 mmHg es anormal). c) distensin venosa yugular con descendiente Y deprimida.

1. Se debe realizar de inmediato una ecocardiografa: a) Permite la valoracin del grosor pericrdico, del lquido pericrdico y del taponamiento. b) Puede usarse para guiar la pericardiocentesis de emergencia. 2. El electrocardiograma muestra cambios ST y T difusos, intervalo PR deprimido, disminucin del voltaje QRS, alternancias elctricas. 3. Pericardiocentesis slo para aquellos con taponamiento o en quienes se sospecha tienen una pericarditis purulenta. La biopsia pericrdica mejora el alcance diagnstico. 4. La pericarditis viral o idioptica es autolimitante. a) sense agentes no esteroideos slo si no hay miocarditis. b) Se puede usar colquicina. 5. La pericarditis purulenta requiere drenado quirrgico de emergencia y antibiticos sistmicos. La mortalidad es de 30%. 6. La pericarditis tuberculosa se trata con a) un rgimen antituberculoso de cuatro medicamentos y b) prednisona para evitar la constriccin (20 a 50% de incidencia durante el tratamiento). c) la forma calcificante requiere pericardiectoma.

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CAPTULO 7

INFECCIONES CARDIOVASCULARES
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Diagnstico y tratamiento El electrocardiograma es anormal en 90% de los pacientes y puede mostrar una elevacin difusa del segmento ST, depresin del segmento PR y (cuando la efusin es grande) una disminucin del voltaje QRS y alternancias elctricas. Los hallazgos de la electrocardiografa sulen ser inespec cos, y cuando se est considerando la pericarditis, la ecocardiografa es una prueba crtica que debe ordenarse. El ecocardiograma detecta con facilidad el engrosamiento pericrdico y la acumulacin de lquido pericrdico. En el taponamiento que amenaza la vida, la ecocardiografa puede usarse para guiar la pericardiocentesis. En ausencia de afectacin hemodinmica, no se recomienda la pericardiocentesis debido al bajo alcance diagnstico y el riesgo moderado del procedimiento. Sin embargo, en los pacientes con taponamiento pericrdico importante, el lquido pericrdico obtiene un diagnstico en la cuarta parte de los casos; la biopsia pericrdica, en la mitad de los pacientes. La biopsia de lquido y tejido pericrdico puede llevarse a cabo mediante ciruga. En una urgencia, se puede realizar una pericardiocentesis con catter guiada por ecocardiografa. En pacientes con un pericardio engrosado, se puede realizar de forma segura una biopsia pericrdica percutnea. Las pericarditis viral e idioptica suelen ser enfermedades benignas y autolimitantes que pueden tratarse con descanso en cama. Los agentes antiin amatorios no esteroideos son tiles para reducir el dolor en pecho, pero tal vez deben evitarse en pacientes con miocarditis. La colquicina (1 mg diario) tambin puede ser til para reducir los sntomas en casos de enfermedad idioptica. En los pacientes con pericarditis purulenta, se debe llevar a cabo un drenado quirrgico de emergencia del pericardio, acompaado de una terapia antibitica sistmica. Esta enfermedad sigue generando 30% de mortalidad. La pericarditis tuberculosa debe recibir una terapia de cuatro medicamentos antituberculosos. Sin embargo, durante el tratamiento, 20 a 50% de los pacientes progresa hacia una pericarditis constrictiva. Esta complicacin se puede evitar por medio de una administracin simultnea de prednisona oral (60 mg por 4 semanas, 30 mg por 4 semanas, 15 mg por 2 semanas y 5 mg por 1 semana). Los pacientes que desarrollan pericarditis tuberculosa calci cada en el momento del diagnstico requieren una pericardiectoma para aliviar los sntomas.

Infeccin intravascular por dispositivo


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Miocarditis
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LECTURAS SUGERIDAS
Endocarditis bacteriana
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LECTURAS SUGERIDAS /
Lewis W. Cardiomyopathy in AIDS: a pathophysiological perspective. Prog Cardiovasc Dis. 2000;43:151-170.

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Pericarditis
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Infecciones gastrointestinales y hepatobiliares


Tiempo recomendado para completarse: 3 das

Frederick Southwick M.D.

PREGUNTAS GUA
1. Cules son las tres causas bacterianas ms comunes de la diarrea infecciosa y cmo se contraen estas infecciones? 2. Qu prueba es til para diferenciar la diarrea viral de la bacteriana? 3. Cmo provoca diarrea Clostridium difficile y cmo se diagnostica la colitis seudomembranosa? 4. Qu hallazgos sugieren el desarrollo de una peritonitis espontnea? 5. Cmo suelen formarse los abscesos abdominales y cul es la mejor forma de manejarlos? 6. Cul es el patgeno que produce enfermedad de lcera pptica con ms frecuencia? 7. Cmo suelen desarrollarse los abscesos hepticos y qu bacteria se cultiva con ms frecuencia? 8. Cules son las tres formas ms comunes de hepatitis viral y cmo se contraen? 9. Cules son las principales complicaciones de la hepatitis viral?

DIARREA INFECCIOSA
POSIBLE GRAVEDAD
Puede amenazar la vida en bebs, nios pequeos y personas mayores. La mayora de los individuos con esta enfermedad pueden ser tratados como pacientes externos.

Con un cuidado mdico apropiado, estas infecciones rara vez son fatales. Los patgenos que producen diarrea pueden transmitirse por medio de la comida, el agua y por medio de un contagio persona a persona. Las diferencias en los modos de transmisin re ejan las diferencias con respecto a la capacidad de cada patgeno para sobrevivir en el ambiente. Tambin re ejan el tamao de la inoculacin requerida para que un determinado patgeno produzca una enfermedad. DIARREA AGUDA Diarrea bacteriana

La enfermedad diarreica es una de las principales causas de muerte en todo el mundo, es responsable de casi 21.5 millones de muertes al ao. Por lo general, se encuentra en los pases en desarrollo y es un problema menos grave en Estados Unidos. Aun as, la incidencia de diarrea en Estados Unidos se estima un episodio por persona por ao.

POSIBLE GRAVEDAD
Estos trastornos suelen ser autolimitantes, pero pueden ser fatales en bebs, personas mayores y personas que desarrollan fiebre entrica.

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DIARREA INFECCIOSA /

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Las tres causas bacterianas ms comunes de la diarrea infecciosa aguda son Salmonella, Shigella y Campylobacter. Otros patgenos bacterianos importantes incluyen Escherichia coli, Vibrio parahaemolyticus y Yersinia enterocolitica. Cada uno de estos patgenos tiene un ciclo de vida y caractersticas de virulencia nicos. Las mltiples causas de diarrea bacteriana aguda suelen ser indistinguibles y el diagnstico requiere el aislamiento del microorganismo en el coprocultivo.

Salmonella

CASO 8.1
Una mujer negra de 52 aos de edad con artritis reumatoide desde hace 24 aos, fue admitida al hospital con quejas de fiebre y diarrea durante las 24 horas previas. Un mes antes se le haba hospitalizado por una ciruga de cuello y haba recibido un curso de 10 das de un antibitico de amplio espectro (ceftazidima). Se complet el tratamiento el da que se le dio de alta (18 das antes de su segunda admisin). Estaba bien en un hospital de rehabilitacin hasta 3 das antes de su admisin, cuando desarroll una fiebre de 38.9C relacionada con escalofros que la hacan temblar y una diarrea acuosa grave persistente (25 a 30 movimientos intestinales diarios). Un da antes de la admisin, observ clicos abdominales, nuseas, vmito y anorexia. La enfermera de rehabilitacin encontr que la presin sangunea de la mujer era de 70/50 mmHg y la refiri a la sala de urgencias. Medicamentos: asparina y grandes cantidades de anticidos. Epidemiologa: su hijo le haba llevado un sndwich de ensalada de huevo, el cual compartieron 16 horas antes de la aparicin de la enfermedad. Su hijo tambin tena diarrea grave. Examen fsico: temperatura de 39C, presin sangunea de 70/50 mmHg, frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Tena una apariencia moderadamente enferma, con membranas mucosas secas y una lengua seca y agrietada. El examen abdominal revel sonidos intestinales hiperactivos y una sensibilidad difusa leve. No se observaron lesiones en la piel. Anlisis de laboratorio: conteo de glbulos blancos ( WBC) de 7 100/mm3, con 10% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), 63% de bandas, 19% de linfocitos; un nitrgeno ureico en sangre de 63 mg/dl y una creatinina en sangre de 2.1 mg/dl. Tincin de azul de metileno de las heces: pocos PMN y pocas clulas mononucleares. Tincin de Gram: flora mixta. Coprocultivo: Salmonella enteritidis.

Salmonella es un bacilo gramnegativo aerbico que puede crecer con facilidad en un medio de cultivo simple. Es mvil y casi todas las cepas no fermentan la lactosa. Como consecuencia de la secuenciaci n del DNA, en fechas recientes se ha revisado la especiacin de Salmonella y la nomenclatura relacionada se ha vuelto compleja. Desde un punto de vista clnico, la aproximacin ms simple es la diferenciacin de la salmonela tifoidea (sobre todo, S. typhi y S. paratyphi) de muchos serotipos no tifoideos que producen, sobre todo, gastroenteritis (S. enteritidis y S. typhimurium son las ms comunes). Una cepa no tifoidea a mencionar es S. choleraesuis. Este serotipo tiene una mayor probabilidad de causar bacteremia. S. typhi se adapta a los humanos y rara vez infecta otros animales; sin embargo, las dems especies de Salmonella infectan con facilidad tanto animales salvajes como domsticos. Estos microorganismos se pegan a las clulas epiteliales en el intestino delgado y el colon. Una vez pegadas, inyectan protenas espec cas en las clulas husped que inducen la formacin de grandes ondulaciones que rodean las bacterias, llevndolas al interior de vacuolas grandes. Ah, Salmonella

PUNTOS CLAVE Sobre la gastroenteritis por Salmonella


1. Bacilo gramnegativo, no fermenta la lactosa, mvil. 2. Se pega a las clulas intestinales y colnicas e inyecta protenas que estimulan la internalizacin. 3. Se propaga a los nodos mesentricos; Salmonella choleraesuis y S. typhi con frecuencia entran en el torrente sanguneo. 4. El microorganismo es sensible al cido, se requieren 104 a 108 microorganismos para la infeccin. Los factores de riesgo para la enfermedad incluyen a) el uso de anticidos, b) antibiticos previos (reduce la competencia por la flora normal) y c) funcin inmune deprimida (pacientes con SIDA y con trasplantes, enfermedad de clulas falciformes). 5. Contrada a partir de alimentos procesados (ms comn en los meses de verano): a) Productos de gallina (huevos, carne no cocinada). b) Alimentos procesados contaminados (helado, queso de cabra no pasteurizado, pescado blanco, frutas y vegetales contaminados). c) Tortugas mascota infectadas, roedores, iguanas, pjaros. d) Suministro de agua contaminada (S. typhi).

MICROBIOLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA

En el cuadro 8.1 se resumen las caractersticas de las causas bacterianas ms comunes de la diarrea.

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CAPTULO 8

INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES

Cuadro 8.1. Diarrea bacteriana: patgenos causantes, epidemiologa, hallazgos en heces


Microorganismo causante Salmonella Shigella Campylobacter Escherichia coli Enterotoxignica Enteroagregativa Enteropatognica Epidemiologa Origen en la comida, S. typhi con origen en el agua Persona a persona Origen en la comida PMN en hecesa 2+ 4+ 4+ RBC Poco comunes 3+ 3+ Comentarios Puede tener monocitos en heces; carne y productos lcteos contaminados Mucoso, tenesmo; guarderas en Estados Unidos Positivo en la tincin de Gram (bacilos gramnegativos con forma de gaviota), pollo Enfermedad parecida al clera con diarrea acuosa; pases en desarrollo, diarrea de viajero Diarrea acuosa; pases en desarrollo, diarrea del viajero Nios menores de 3 aos; pases en desarrollo

Origen en el agua Origen en la comida y el agua Origen en la comida Origen en el agua, persona a persona Origen en la comida Origen en la comida Origen en la comida Origen en el agua Origen en la comida Relacionado con antibiticos

Enterohemorrgica Enteroinvasiva Vibrio parahaemolyticus Vibrio cholerae Yersinia Clostridium difficile


a

4+ 0 0 4+ 2 a 4+

4+ visibles 3+ 0 0 3+ 0 a 3+

O157:H7, carne de res, vegetales, mayonesa, cidra contaminados Poco comn, pases en desarrollo Mariscos crudos (sushi); comn en Japn Pases en desarrollo Comn en Europa, poco comn en Estados Unidos; puede parecerse a la apendicitis Enfermedad temprana, diarrea acuosa; ms adelante, colitis extensa

PMN = leucocitos polimorfonucleares; RBC = glbulos rojos, 4+ = muchos PMN por hpf, 3+ nmero moderado por hpf, 2+ pocos PMN por hpf.

es capaz de replicarse y desintegrar al nal la clula infectada, escapndose hacia el ambiente extracelular y en algunos casos entrando al ujo sanguneo para producir bacteremia. S. typhi es muy adepta a sobrevivir dentro de las clulas. Con frecuencia provoca un pequeo dao epitelial intestinal y un poco de diarrea; entrando sobre todo en los quistes linfticos mesentricos y en el ujo sanguneo para provocar una ebre entrica clsica. S. choleraesuis tambin es adepta a invadir el torrente sanguneo. Es la causa ms comn de bacteremia no tifoidea por Salmonella. Los estudios en voluntarios normales han revelado que se requiere un nmero grande de bacterias (104 a 108 microorganismos) para producir una enfermedad sintomtica. La acidez estomacal mata mucha Salmonella antes de que entren en el tracto intestinal ms habitable, pero en los pacientes de gastrectoma o aquellos que usan anticidos (como en el caso 8.1), se reduce de manera notable el nmero de microorganismos que se necesitan para provocar una enfermedad. El tamao crtico del inculo tambin se ve afectado por la ora intestinal normal. La reduccin de la ora como resultado de

un tratamiento antibitico previo reduce la competencia para nutrientes (como en el caso 8.1) y permite que Salmonella se multiplique con facilidad dentro del lumen intestinal. La funcin inmune deprimida aumenta el riesgo de salmonelosis, los pacientes con SIDA y linfoma y otros neoplasmas tienen un mayor riesgo. Los pacientes con enfermedad de clulas falciformes tienen una incidencia mayor de bacteremia por Salmonella que con frecuencia se complica con la osteomielitis. Debido a que se requiere un nmero grande de microorganismos de Salmonella para provocar una enfermedad, la gastroenteritis casi siempre se relaciona con la ingesta de comida muy contaminada. En el caso 8.1, tal vez se haba contaminado el sndwich. Debido a que las gallinas con frecuencia excretan Salmonella en sus heces, los huevos, los productos de huevo y el pollo mal cocido son los alimentos con ms frecuencia relacionados con la enfermedad. La contaminacin de los alimentos procesados (algunos ejemplos incluyen el helado, el queso de cabra no pasteurizado, las papas fritas con polvo de pprika y el pescado blanco) ha tenido como resultado epidemias grandes de salmonelosis.

DIARREA INFECCIOSA

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Las heces humanas o animales infectados con Salmonella pueden contaminar frutas y vegetales. Las tortugas mascota, las iguanas, los roedores y los pjaros pueden transportar un nmero grande de microorganismos e infectar a los humanos, sobre todo a los nios pequeos. La contaminacin del suministro de agua con aguas residuales tambin puede provocar una infeccin gastrointestinal. Con frecuencia, S. typhi se contrae a partir de agua contaminada y la ebre tifoidea se encuentra con ms frecuencia en pases en desarrollo donde la salubridad es mala. Las infecciones con Salmonella son comunes en los meses de verano, cuando las temperaturas clidas permiten que se multiplique el microorganismo con ms rapidez en los alimentos contaminados.
Shigella

PUNTOS CLAVE Sobre la disentera por Shigella


1. Bastoncillo gramnegativo, no fermenta la lactosa, inmvil. 2. Induce el rizado de las clulas husped; una vez que se encuentra en el interior, se escapa hacia el citoplasma. a) Avanza por el citoplasma y se propaga de clula a clula por medio de actina polimerizante. b) Acelera la muerte celular, formando placas de clulas necrticas. c) Induce una inflamacin marcada y rara vez invade el flujo sanguneo. 3. La resistencia al cido gstrico conlleva a que un pequeo nmero de microorganismos (200 bacterias) pueda causar una enfermedad. 4. Al principio, crece en el intestino delgado y luego se propaga al colon. 5. Se contagia de persona a persona. Las guarderas, los asientos de excusado, el agua contaminada son vectores. Se puede propagar por medio de moscas. Con menos frecuencia tiene origen en la comida.

Los bacilos de Shigella gramnegativos son inmviles y no fermentan la lactosa. Crecen con facilidad en el medio estndar. Los cuatro principales grupos serolgicos, del A al D, son comunes en diferentes reas del mundo. Shigella dysenteriae grupo A y S. boydii grupo D rara vez se encuentran en Estados Unidos, donde las especies presentes con ms frecuencia son S. exneri grupo B y S. sonnei grupo D. Shigella contiene una serie de protenas en la super cie que inducen a las clulas epiteliales intestinales y a las clulas M a ingerirlas. Al igual que Salmonella, este microorganismo inyecta protenas en las clulas husped, estimulando el rizado. A diferencia de Salmonella, Shigella fagocitada usa una hemolisina de super cie para degradar la membrana fagosmica y escaparse hacia el citoplasma. Ah, la bacteria induce el ensamblado de colas de cohete de actina que la disparan a travs del citoplasma. Cuando la bacteria llega a la periferia celular, empuja hacia afuera para formar proyecciones en la membrana que las clulas adyacentes pueden ingerir, propagndose con e ciencia de clula en clula. Shigella produce una shigatoxina citotxica e induce la muerte celular prematura. Esta combinacin de una propagacin e ciente clula a clula y la destruccin de la clula husped producen lceras super ciales en la mucosa intestinal e induce una respuesta in amatoria extensa aguda que suele evitar que Shigella entre en el torrente sanguneo. Shigella es relativamente resistente al cido y puede sobrevivir en los jugos gstricos del estmago por varias horas. Esta caracterstica explica por qu la ingesta de tan pocas como 200 bacterias puede producir la enfermedad. El microorganismo primero se alberga en el intestino delgado. Despus de varios das, se despeja por medio de ste, pero entonces invade el colon, donde provoca una respuesta in amatoria intensa, formando microabscesos y lceras mucosales. Debido a que se requiere un inculo tan bajo para provocar una enfermedad, la epidemiologa de Shigella es diferente a la de la Salmonella. Shigella no tiene huspedes animales intermediarios; las bacterias se albergan slo en el tracto intestinal de los humanos. El modo principal de propagacin es de persona a persona por medio de transmisin anal-oral.

Las epidemias de origen en la comida y el agua tambin se presentan como consecuencia de contaminacin fecal (estos incidentes se reportan con ms frecuencia en pases en desarrollo, donde los estndares de salud pblica son malos). Los asientos de excusado pueden contaminarse fuertemente con Shigella, lo que puede ser responsable de algunos casos en Estados Unidos. Los nios en guarderas tienen una alta incidencia de infeccin, adems de los individuos institucionalizados, sobre todo los nios con discapacidades mentales. En las reservas indgenas de Estados Unidos, se reporta un alto nmero de casos de disentera por Shigella. En las reas tropicales, la propagacin de Shigella se ha atribuido a las moscas y se ha reportado que las epidemias de shigelosis se correlacionan con infestaciones fuertes de moscas. Campylobacter Campylobacter son bastoncillos gramnegativos con forma de coma, en el examen microscp