DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES Los redactores de la presente gua declaran haber recibido en los cinco ltimos aos honorarios

por su participacin en reuniones, congresos o trabajos de investigacin organizados por las siguientes industrias farmacuticas: ALK-Abell, Almirall, Alter, Astra Zneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, Faes Farma, Esteve, GlaxoSmithKline, MSD, Novartis, Pfizer y Stallergenes.

Ttulo original: Mini Gema 2009. Gua para el manejo del asma 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SENP ISBN: 978-84-7989-571-6 Depsito legal: Realizado por: Luzn 5, S. A. de Ediciones Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14 28027 Madrid http://www.luzan5.es Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.

SOCIEDADES CIENTFICAS Y ASOCIACIONES PARTICIPANTES

SEPAR, Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica

SEAIC, Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica

SEORL, Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa

semFYC, Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria

SEMERGEN, Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria

SEMG, Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia

GRAP, Sociedad de Respiratorio de Atencin Primaria

SEICAP, Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica

SENP, Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica

Con el apoyo metodolgico del Centro Cochrane Iberoamericano

Foro Espaol de Pacientes

www.gemasma.com

GEMA 2009

REDACTORES
AGUARN PREZ, Jess Medicina general, SEMG ALONSO LEBRERO, Elena Alergologa infantil CABRERA NAVARRO, Pedro Neumologa DE DIEGO DAMI, Alfredo Neumologa DEL CUVILLO BERNAL, Alfonso Otorrinolaringologa FERNNDEZ PASCUAL, Asuncin Enfermera GRAP ELORZ LAMBARRI, Javier Neumologa peditrica FERNNDEZ BENTEZ, Margarita Alergologa infantil GARCA RO, Francisco Neumologa GINER DONAIRE, Jordi Enfermera de SEPAR GMEZ RUIZ, Fernando Medicina de familia, SEMG HERNNDEZ RCULO, Jos Medicina de familia, SEMERGEN HIDALGO REQUENA, Antonio Medicina de Familia, SEMERGEN LLAUGER ROSSELL, Mara Antonia Medicina de familia, semFYC LOBO LVAREZ, Miguel ngel Medicina de familia, GRAP LPEZ VIA, Antoln Neumologa MARTNEZ GONZLEZ, Agustn Medicina de familia, semFYC MOLINA PARS, Jess Medicina de familia, semFYC MULLOL i MIRET, Joaqum Otorrinolaringologa MUOZ GALL, Xavier Neumologa NAVARRO RUBIO, Dolors Foro Espaol de Pacientes NAVARRO PULIDO, Ana Alergologa OLAGUIBEL RIVERA, Jos Mara Alergologa PARRA ARRONDO, Antonio Alergologa PLAZA MORAL, Vicente Neumologa QUINTANO JIMNEZ, Jos Antonio Medicina de familia, SEMERGEN QUIRCE GANCEDO, Santiago Alergologa

RUEDA ESTEBAN, Santiago Neumologa peditrica SANZ ORTEGA, Jos Alergologa infantil SOLER VILARRASA, Ramona Otorrinolaringologa

TRIGUEROS CARRERO, Juan Antonio Medicina general, SEMG VALERO SANTIAGO, Antonio Alergologa VILLA ASENSI, Jos Ramn Neumologa peditrica

APOYO METODOLGICO ALONSO COELLO, Pablo Centro Cochrane Iberoamericano SOL ARNAU, Ivn Centro Cochrane Iberoamericano

COMIT EJECUTIVO GEMA 2009

FERNNDEZ BENTEZ,, Margarita Coordinadora de la SEICAP GMEZ RUIZ, Fernando Coordinador de la SEMG LPEZ VIA, Antoln Coordinador de la SEPAR MOLINA PARS, Jess Coordinador de la semFYC y GRAP NAVARRO RUBIO, Dolors Coordinadora del Foro Espaol de Pacientes PLAZA MORAL, Vicente Coordinador general QUINTANO JIMNEZ, Jos Antonio Coordinador de la SEMERGEN QUIRCE GANCEDO, Santiago Coordinador de la SEAIC SOLER VILARRASA, Ramona Coordinadora de la SEORL VILLA ASENSI, Jos Ramn Coordinador de la SENP

GEMA 2009

GEMA 2009

PRLOGO
Los cambios experimentados en el conocimiento y tratamiento del asma en los ltimos aos obligaban a actualizar nuestras guas y consensos, entre ellas la coloquialmente conocida como GEMA (GUA ESPAOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA). Esta nueva edicin de GEMA, la GEMA 2009, es algo ms que una nueva edicin de una conocida gua, es una estrategia global que aglutina diferentes acciones. Tiene como ltimo objetivo incrementar el control de la enfermedad y la calidad de vida de las personas afectadas por asma en nuestro pas. Para ello, la estrategia GEMA se ha dotado de diversos apartados que se complementan: edicin de la gua y otros documentos derivados de la misma, edicin de una web independiente (www.gemasma.com), un Plan de Difusin y, finalmente, un Plan de Implementacin. Entre los documentos resultantes de la gua inicial, sin duda uno de los ms importantes, si no el que ms, es la edicin en pequeo formato de la misma, conocido como Mini GEMA 2009. Su objetivo es aglutinar las principales recomendaciones diagnsticas y teraputicas que mostraba la GEMA inicial. Por tanto, esta miniGEMA 2009 huye deliberadamente de los textos extensos y recoge las principales recomendaciones, tablas y algoritmos formulados por los expertos que inicialmente la redactaron. Es, por tanto, la esencia de la GEMA 2009. Dado su reducido tamao, consideramos que esta miniGEMA 2009 puede convertirse en el documento de consulta rpida, a mano, para llevar en el bolsillo del profesional sanitario. Confiamos que todo ello contribuya a mejorar la calidad asistencial de nuestros facultativos y enfermeras para poder alcanzar el segundo objetivo que la iniciativa GEMA persigue: modificar favorablemente la conducta y la calidad asistencial del profesional en el manejo diagnstico y teraputico de la enfermedad asmtica. Dr. Vicente Plaza (Coordinador), en representacin del Comit Ejecutivo de GEMA 2009

NDICE

1. Mtodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1. Funcin pulmonar en adultos 3.2. Clasificacin del asma del adulto 3.3. Clasificacin del asma infantil

8 9 10

6. Tratamiento del asma del nio . . .

6.1. Tratamiento de mantenimiento 6.2. Evaluacin y tratamiento de la exacerbacin

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7. Rinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1. Clasificacin 7.2. Tratamiento

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4. Tratamiento de mantenimiento . .
4.1. Prevencin de las exacerbaciones y control 4.2. Otros tratamientos

18 8. Circunstancias especiales . . . . . . . .
8.1. Asma de control difcil. Diagnstico 8.2. Asma relacionada con el trabajo. Asma ocupacional

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5. Exacerbacin asmtica . . . . . . . . . .
5.1. Evaluacin de la gravedad 5.2. Tratamiento

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GEMA 2009

GEMA 2009

1. MTODO
Las recomendaciones recogidas en esta gua se han clasificado en dos tipos, fuertes y dbiles (a favor o en contra). Las recomendaciones fuertes (recomendaciones R1, derivadas de evidencias A y B, representan aquellas en las que el grupo elaborador confa que conlleven ms beneficios que riesgos. Para este tipo de recomendaciones se ha redactado el texto utilizando expresiones tales como se recomienda o se debera. Las recomendaciones dbiles (recomendaciones R2), derivadas de evidencias C y D, representan aquellas en las que existe incertidumbre sobre si su aplicacin conllevar ms beneficios que riesgo y su redaccin incluye expresiones tales como se podra considerar o se podra valorar.

2. DEFINICIN
El asma es un sndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clnicas similares pero de etiologas probablemente diferentes. Ello condiciona la propuesta de una definicin precisa; las habitualmente utilizadas son meramente descriptivas de sus caractersticas clnicas y fisiopatolgicas. Desde un punto de vista pragmtico se podra definir como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente.

Definicin

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3. DIAGNSTICO

3.1. FUNCIN PULMONAR EN ADULTOS

Criterios de reversibilidad y variabilidad diaria recomendados para el diagnstico de asma

Reversibilidad FEV1 post-Bd FEV1 pre-Bd 200 ml y FEV1 post-Bd FEV1 pre-Bd x 100 12% FEV1 pre-Bd

Variabilidad diaria

PEF mximo - PEF mnimo PEF mximo + PEF mnimo /2 n.o de das > 20%

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo; Bd: broncodilatacin.

Algoritmo para el diagnstico de asma

*En nios, un incremento del 12% es suficiente para considerarla positiva aunque ste sea menor de 200 ml. **En los casos en los que la prueba de broncoconstriccin sea negativa debe considerarse el diagnstico de bronquitis eosinoflica. ***Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1.500-2.000 g de fluticasona, en tres o cuatro tomas diarias, durante 2-8 semanas.

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Diagnstico

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3.2. CLASIFICACIN DEL ASMA DEL ADULTO

Clasificacin de la gravedad del asma en adultos

Intermitente
Sntomas diurnos No (2 das o menos a la semana) No (dos das o menos/semana) No ms de dos veces al mes Ninguna > 80% Ninguna

Persistente leve
Ms de dos das a la semana Ms de dos das a la semana pero no a diario Ms de dos veces al mes Algo > 80% Una o ninguna al ao

Persistente moderada
Sntomas a diario Todos los das

Persistente grave
Sntomas continuos (varias veces al da) Varias veces al da

Medicacin de alivio (agonista 2 adrenrgico de accin corta) Sntomas nocturnos Limitacin de la actividad Funcin pulmonar (FEV1 o PEF) % terico Exacerbaciones

Ms de una vez a la semana Bastante > 60% - < 80% Dos o ms al ao

Frecuentes Mucha 60% Dos o ms al ao

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo.

Clasificacin del control del asma en adultos

BIEN controlada (todos los siguientes) Sntomas diurnos Limitacin de actividades Sntomas nocturnos/despertares Necesidad medicacin de alivio (rescate) (agonista 2 adrenrgico de accin corta) Funcin pulmonar FEV1 PEF Cuestionarios validados de sntomas ACT ACQ Exacerbaciones Ninguno o 2 das a la semana Ninguna Ninguno Ninguna o 2 das a la semana PARCIALMENTE controlada (cualquier medida en cualquier semana) > 2 das a la semana Cualquiera Cualquiera > 2 das a la semana Si 3 caractersticas de asma parcialmente controlada MAL controlada

> 80% del valor terico > 80% del mejor valor personal

< 80% del valor terico < 80% del mejor valor personal

20 0,75 Ninguna

16-19 1,5 1/ao

15 no aplicable 1 en cualquier semana

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo; ACT: test de control del asma; ACQ: cuestionario de control del asma.
13 Diagnstico

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GEMA 2009

Clasificacin de la gravedad del asma cuando est bien controlada con el tratamiento (distribuido en escalones)
GRAVEDAD INTERMITENTE Leve Necesidades mnimas de tratamiento para mantener el control Escaln 1 Escaln 2 PERSISTENTE Moderada Escaln 3 o Escaln 4 Grave Escaln 5 o Escaln 6

3.3. CLASIFICACIN DEL ASMA INFANTIL

Clasificacin de la gravedad del asma en nios

Episdica ocasional Episodios De pocas horas o das de duracin < de uno cada 10-12/semanas Mximo 4-5 crisis/ao Asintomtico, con buena tolerancia al ejercicio Episdica frecuente < de uno cada 5-6 semanas Mximo 6-8 crisis/ao Persistente moderada > de uno cada 4-5 semanas Persistente grave Frecuentes

Sntomas intercrisis

Asintomtico

Leves

Frecuentes

Sibilancias Sntomas nocturnos Medicacin de alivio (agonista 2 adrenrgico de accin corta) Funcin pulmonar FEV1 Variabilidad PEF > 80% < 20%

Con esfuerzos intensos

Con esfuerzos moderados 2 noches por semana 3 das por semana

Con esfuerzos mnimos > 2 noches por semana > 3 das por semana

< 80% < 20%

> 70% - < 80% > 20% - <30%

< 70% > 30%

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo.
15 Diagnstico

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RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNSTICO

El diagnstico de asma debe basarse en medidas objetivas de afectacin funcional. La espirometra es la prueba de eleccin. Considerar el diagnstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF (flujo espiratorio mximo) mayor del 20% o ante una fraccin elevada de xido ntrico exhalado (FENO) en pacientes que no han utilizado glucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido. Considerar la provocacin bronquial inespecfica para descartar el diagnstico de asma. Se recomienda realizar una espirometra con prueba broncodilatadora para confirmar el diagnstico de asma y valorar objetivamente su gravedad en todos los nios que puedan colaborar adecuadamente. Es conveniente realizar espirometras peridicas a los nios asmticos que precisan tratamiento continuo, al menos una vez al ao. Considerar la medicin de la FENO en el diagnstico y seguimiento del asma en el nio. Una

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FENO elevada en un nio con sntomas sugestivos de asma hace ms fiable el diagnstico. Una FENO elevada en un nio en tratamiento con glucocorticoides inhalados debe hacer sospechar falta de cumplimiento. La elevacin de la FENO por encima de 49 ppb en un nio al que se ha retirado el tratamiento debe hacer sospechar una probable recada. En el asma persistente se aconseja evaluar el potencial papel de los aeroalrgenos mediante valoracin clnica y pruebas de prick o IgE. Es importante basar el diagnstico en la concordancia entre la historia clnica y las pruebas diagnsticas. La gravedad del asma se establecer al inicio, cuando el paciente no recibe tratamiento. Si el paciente ya est siendo tratado, la gravedad se determinar en funcin de las necesidades mnimas de tratamiento de mantenimiento para lograr el control. El control debe ser evaluado de forma peridica y el tratamiento debe ajustarse para alcan-

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zar y mantener el control. El control tiene dos componentes fundamentales: el control actual y el riesgo futuro. Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitas mdicas regulares de seguimiento que consten de una anamnesis bien dirigida y completa, un examen fsico detallado y una espirometra forzada. Se puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediante cuestionarios validados

de sntomas (ACT y ACQ) y, en casos individualizados, mediante la medicin de biomarcadores inflamatorios. La clasificacin del asma del nio debera realizarse cuando est sin tratamiento.

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En los nios, con el objetivo de tipificar correctamente el asma, adems de la gravedad, es importante identificar los factores precipitantes y establecer el grado de control.

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Diagnstico

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4. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

4.1. PREVENCIN DE LAS EXACERBACIONES Y CONTROL

Dosis equipotentes de los glucocorticoides inhalados (en adultos)

Frmaco Beclometasona dipropionato Budesnida Fluticasona Ciclesonida Mometasona furoato Dosis baja (g/da) 200-500 200-400 100-250 80-160 200-400 Dosis media (g/da) 501-1.000 401-800 251-500 161-320 401-800 Dosis alta (g/da) 1.001-2.000 801-1.600 501-1.000 321-1.280 801-1.200

Escalones teraputicos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto

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4.2. OTROS TRATAMIENTOS

Analgsicos y antiinflamatorios que podran ser utilizados en los pacientes con intolerancia a los AINE
Analgsicos Paracetamol en tomas 650 mg. Opiceos: tramadol, codena, dextropropoxifeno. Antiinflamatorios Glucocorticoides. Inhibidores selectivos de COX2: meloxicam. Inhibidores especficos de COX2: celecoxib, etoricoxib.
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; Cox2: ciclooxigenasa 2

Informacin y habilidades bsicas que debe aprender un paciente con asma

Conocer que el asma es una enfermedad crnica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias. Saber las diferencias que existen entre inflamacin y broncoconstriccin. Diferenciar los frmacos controladores de la inflamacin, de los aliviadores de la obstruccin. Reconocer los sntomas de la enfermedad. Usar correctamente los inhaladores. Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes. Monitorizar los sntomas y el flujo espiratorio mximo (PEF). Reconocer los signos y sntomas de agravamiento de la enfermedad (prdida del control). Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbacin.

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Tratamiento de mantenimiento

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GEMA 2009

Tareas educativas a realizar en cada visita

Comunicacin Visita inicial Investigar expectativas. Pactar objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento. Informacin Conceptos bsicos sobre el asma y el tratamiento. Reforzar la informacin de la visita inicial. Informar sobre las medidas de evitacin ambiental. Instruccin Tcnica de inhalacin. Automonitorizacin.

Segunda visita Valorar los logros sobre las expectativas. Dialogar sobre el cumplimiento.

Reforzar tcnica de inhalacin. Cmo evitar desencadenantes. Interpretacin de registros. Plan de accin Revisar y reforzar la tcnica de inhalacin. Revisar y reforzar la automonitorizacin y el plan de autotratamiento.

Revisiones

Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento teraputico y sobre las medidas de evitacin ambiental.

Reforzar toda la informacin.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

En pacientes con sntomas de asma, y en cualquiera de los escalones teraputicos, se recomienda utilizar un agonista 2 adrenrgico de accin corta a demanda para el alivio rpido de los mismos. Los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta, administrados con una antelacin de unos 1015 minutos, son los medicamentos de eleccin para prevenir la broncoconstriccin inducida por el ejercicio fsico. Se recomienda emplear agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados administrados a demanda para el tratamiento del asma intermitente (escaln 1). El tratamiento de eleccin en el asma persistente leve (escaln 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma regular. Se pueden considerar como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos. En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de eleccin la com23 Tratamiento de mantenimiento

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binacin de un glucocorticoide a dosis bajas (escaln 3) o medias (escaln 4) con un agonista 2 adrenrgico de accin larga inhalados. En el asma persistente moderada puede considerarse, como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosis bajas (escaln 3) o medias (escaln 4) asociado a un antagonista de los receptores de los leucotrienos. La combinacin budesnida/formoterol puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento y a demanda (SMART). Con esta forma de tratamiento se consigue una reduccin de las exacerbaciones y una mejora de los sntomas diarios, incluso con una reduccin en la dosis de glucocorticoides (a partir del escaln 3). En el asma persistente grave (escaln 5) se recomienda como tratamiento de eleccin un glucocorticoide inhalado a dosis altas en combinacin con un agonista 2 adrenrgico de accin larga. En pacientes con asma alrgica grave mal controlada, considerar la utilizacin de omalizumab.

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En el asma grave mal controlada, a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados y un agonista 2 adrenrgico de accin larga (escaln 6), con o sin otros frmacos de mantenimiento, es necesario considerar la adicin de glucocorticoides orales. La va inhalatoria es la de eleccin para el tratamiento del asma. El uso de cmaras espaciadoras evita el problema de la coordinacin entre la pulsacin y la inspiracin, mejora la distribucin y la cantidad de frmaco que llega al rbol bronquial. En el asma alrgica se recomienda estudiar las posibles sensibilizaciones del paciente a distintos alrgenos. En el asma alrgica por caros no se recomienda realizar medidas aisladas de control ambiental. En el asma alrgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones 2-4), siempre que se haya demostrado una sensibili-

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zacin mediada por IgE frente a aeroalrgenos comunes, que sea clnicamente relevante y se utilicen extractos bien estandarizados, se recomienda la inmunoterapia con alrgenos. La inmunoterapia con alrgenos debera ser prescrita por mdicos especialistas con experiencia y administrada en centros que dispongan de las medidas bsicas para el tratamiento inmediato de una posible reaccin adversa. Los pacientes con asma deberan seguir un programa de educacin formal de su enfermedad. Las acciones nicamente informativas no se han mostrado eficaces. Se recomienda proporcionar a los pacientes con asma un plan de accin por escrito, con el objetivo de detectar precozmente el agravamiento del asma y poder instaurar acciones para su rpida remisin.

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5. EXACERBACIN ASMTICA
5.1. EVALUACIN DE LA GRAVEDAD

Factores que predisponen al asma de riesgo vital

Episodios previos de ingreso en UCI o intubacin/ventilacin mecnica. Hospitalizaciones frecuentes en el ao previo. Mltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el ao previo. Rasgos (alexitimia), trastornos psicolgicos (actitudes de negacin) o enfermedades psiquitricas (depresin) que dificulten la adhesin al tratamiento. Comorbilidad cardiovascular. Abuso de agonista 2 adrenrgico de accin corta. Instauracin brusca de la crisis. Pacientes sin control peridico de su enfermedad.
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

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Exacerbacin asmtica

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GEMA 2009

Evaluacin de la gravedad de la exacerbacin asmtica

Crisis leve Disnea Habla Frecuencia respiratoria (x) Frecuencia cardiaca (x) Uso musculatura accesoria Sibilancias Nivel de consciencia Pulso paradjico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Leve Prrafos Aumentada < 100 Ausente Presentes Normal Ausente > 70% > 95% Normal < 40 Crisis moderada-grave Moderada-intensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg < 70% 90-95% 80-60 > 40 < 90% < 60 > 40 Bradicardia Movimiento paradjico toracoabdominal Silencio auscultatorio Disminuido Ausencia (fatiga muscular) Parada respiratoria inminente Muy intensa

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo; x: por minuto; SaO2: saturacin de oxihemoglobina; PaO2: presin arterial de oxgeno; PaCO2: presin arterial de anhdrido carbnico.

Manejo diagnstico y teraputico de la exacerbacin asmtica del adulto

Tomado de la Gua ALERTA 2008.

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FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo; SaO2: saturacin de oxihemoglobina; IP: inhalador presurizado; NEB: nebulizado; vo: va oral; ev: va endovenosa; GCI: glucocorticoides inhalados; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva; min: minuto; mg: miligramo; g: microgramo; c/: cada.

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5.2. TRATAMIENTO Frmacos y dosis comnmente empleados en el tratamiento de la exacerbacin asmtica

Grupos teraputicos Agonistas 2 adrenrgicos Frmacos Salbutamol inhalados terbutalina Formoterol Agonistas 2 adrenrgicos sistmicos Anticolinrgicos Salbutamol Bromuro de ipratropio Prednisona Hidrocortisona Fluticasona Budesnida Dosis 4-8 pulsaciones (100 g/pulsacin) o c/10-15 min (IP + cmara) 2,5-5,0 mg c/20 min (NEB intermitente) 10-15 mg/h (NEB continua) 24-36 g (Turbuhaler) 200 g iv en 20 min seguido por 0,1-0,2 g/kg/min. 4-8 pulsaciones (18 g /pulsacin) c/10-15 min (IP + cmara) 0,5 mg c/20 min (NEB intermitente) 20-40 mg c/12 h (vo) 100-200 mg c/6 h (ev) 2 pulsaciones (250 g/pulsacin) c/10-15 min (IP + cmara) 800 g c/20 min (NEB) 2 g a pasar en 20 min (ev) 145-384 mg en solucin isotnica (NEB) 6 mg/kg a pasar en 30 min seguido por 0,5-0,9 mg/kg/h

Glucocorticoides sistmicos Glucocorticoides inhalados

Sulfato de magnesio sistmico Sulfato de magnesio inhalado Aminofilina

IP: inhalador presurizado; NEB: nebulizado; vo: va oral; ev: va endovenosa; GCI: glucocorticoides inhalados; kg: kilogramo; min: minuto; mg: miligramo; g: microgramo; c/: cada; h: hora.

RECOMENDACIONES PARA EXACERBACIN ASMTICA

La evaluacin de cualquier exacerbacin de asma debe incluir la identificacin de signos y antecedentes de crisis de riesgo vital y la utilizacin de medidas objetivas (PEF o espirometra) para cuantificar el grado de obstruccin al flujo areo (evaluacin esttica). En pacientes con una crisis asmtica se recomienda considerar la respuesta teraputica inicial de la obstruccin al flujo areo para valorar la conducta que se debe seguir (evaluacin dinmica). En las crisis asmticas se recomienda el tratamiento con frmacos agonistas 2 adrenrgicos inhalados. En la exacerbacin moderada-grave se recomienda administrar precozmente glucocorticoides sistmicos y oxgeno a la mnima concentracin que permita una SaO2 > 90%.

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Exacerbacin asmtica

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GEMA 2009

6. TRATAMIENTO DEL ASMA DEL NIO

6.1. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Dosis equipotentes de glucocorticoides inhalados en nios (g/da)

Dosis bajas Budesnida Fluticasona 200 100 Dosis medias 200-400 100-250 Dosis altas > 400 > 250

Tratamiento escalonado del asma en funcin del nivel de control en el nio menor de 3 aos

Tratamiento escalonado 1

Medicacin de control Sin medicacin de control GCI dosis baja o ARLT GCI dosis medias o GCI dosis baja + ARLT GCI dosis medias + ARLT GCI dosis altas + ARLT Si no control aadir: A2AAL* GC oral

Medicacin de rescate

Grado de control

Evaluacin del cumplimiento y tcnica inhalatoria

2 3 4

Broncodilatador de accin rpida a demanda

Control ambiental

GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; A2AAL: agonista 2 adrenrgico de accin larga; GC: glucocorticoide. Las alternativas de tratamiento que figuran en cada escaln, se indican por orden de preferencia.
31 Tratamiento del asma del nio

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Tratamiento escalonado del asma en funcin del nivel de control en el nio mayor de 3 aos

Tratamiento escalonado 1
Considerar inmunoterapia

Medicacin de control Sin medicacin de control GCI dosis baja o ARLT GCI dosis medias o GCI dosis baja + A2AAL o GCI dosis baja + ARLT GCI dosis medias + A2AAL o GCI dosis medias + ARLT GCI dosis altas + A2AAL Si no control aadir: ARLT, teofilina GC oral Omalizumab

Medicacin de rescate

Grado de control

Evaluacin del cumplimiento y tcnica inhalatoria

2 3

Broncodilatador accin rpida a demanda

4 5

Control ambiental

GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; A2AAL: agonista 2 adrenrgico de larga duracin; GC: glucocorticoide. Las alternativas de tratamiento que figuran en cada escaln, se indican por orden de preferencia.

6.2. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIN

Pulmonary Score para la valoracin clnica de la crisis de asma en nios

Puntuacin 0 1 2 3 Frecuencia respiratoria < 6 aos 6 aos < 30 31-45 46-60 > 60 < 20 21-35 36-50 > 50 Sibilancias No Final espiracin Toda la espiracin (estetoscopio) Inspiracin y espiracin sin estetoscopio** Uso de esternocleidomastoideo No Incremento leve Aumentado Actividad mxima

*Se punta de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mnimo 0, mximo 9). **Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo est aumentada, puntuar el apartado sibilancias con un 3.

Valoracin global de la gravedad de la exacerbacin de asma en nios integrando el Pulmonary Score y la saturacin de oxgeno
Pulmonary Score Leve Moderada Grave 0-3 4-6 7-9 SaO2 > 94% 91-94% < 91%

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SaO2: saturacin de oxihemoglobina. En caso de discordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de oxgeno se utilizar el de mayor gravedad.

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GEMA 2009

Tratamiento de la crisis asmtica del nio

kg: kilogramo; min: minuto; mg: miligramo; g: microgramo; SaO2: saturacin de oxihemoglobina.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA DEL NIO

Se recomienda el empleo de los glucocorticoides inhalados como primera lnea de tratamiento para el control del asma persistente del nio de cualquier edad. Los agonistas 2 adrenrgicos de accin larga son un tratamiento que se debe considerar en nios si se asocian a un glucocorticoide inhalado. Los agonistas 2 adrenrgicos de accin larga nunca deben administrarse como monoterapia. Los nios con asma persistente moderada deben iniciar el tratamiento con dosis medias de glucocorticoides inhalados hasta lograr el control y luego reducirlas. Como alternativa, se puede iniciar el tratamiento con una combinacin de glucocorticoides inhalados a dosis bajas ms un antileucotrieno en menores de 4 aos, o un agonista 2 adrenrgico de accin larga en mayores de 4 aos. En el tratamiento de nios con asma alrgica se debe considerar el empleo de la inmunoterapia siempre que se utilicen extractos estandarizados biolgicamente y los pacientes estn bien seleccionados. Los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta a altas dosis y administrados de forma precoz y repetida se recomiendan como la primera lnea de tratamiento para la crisis asmtica. Se aconseja individualizar la dosis de los frmacos de acuerdo con la gravedad de la crisis y con su respuesta al tratamiento. En el tratamiento de la crisis asmtica levemoderada se recomienda la utilizacin del sistema de inhalador presurizado con cmara espaciadora. En las crisis moderadas-graves se recomienda emplear un glucocorticoide sistmico de forma precoz.

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Tratamiento del asma del nio

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7.1. CLASIFICACIN

7. RINITIS
Clasificacin de la rinitis

Infecciosa Vrica. Alrgica, segn Alrgeno responsable: perenne, estacional, laboral. Gravedad: leve, moderada-grave. Ocupacional Duracin: intermitente, persistente. Inducida por frmacos Aspirina. Hormonal Otras causas NARES (no alrgica con sndrome de eosinofilia). Por alimentos. Emocional. Idioptica
Clasificacin de la rinitis adaptada del documento ARIA (Bousquet et al. Allergic Rhinitis and Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy. 2008; 63(86): 8-160).

Bacteriana.

Otros agentes infecciosos.

Duracin: intermitente, persistente.

Gravedad: leve, moderada-grave.

Otros medicamentos.

Por irritantes. Atrfica.

Clasificacin de la rinitis alrgica (RA)

Segn duracin INTERMITENTE significa que los sntomas estn presentes: 4 das a la semana. o durante 4 semanas consecutivas. PERSISTENTE significa que los sntomas estn presentes: > 4 das a la semana. y > 4 semanas consecutivas. Segn gravedad LEVE significa que ninguno de los siguientes tems est presente: Alteracin del sueo. Afectacin de las actividades cotidianas, de ocio y/o deportivas. Afectacin de las tareas escolares o laborales. Los sntomas son molestos. MODERADA significa que uno, dos o tres de los anteriores tems estn presentes. GRAVE significa que los cuatro tems estn presentes.
Clasificacin de la RA segn el documento ARIA (modificado por Valero et al. A new criterion by which to discriminate between patients with moderate allergic rhinitis and patients with severe allergic rhinitis based on the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma severity tems. J Allergy Chin Immunol. 2007; 120: 359-65).
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Algoritmo del abordaje teraputico de la rinitis alrgica de acuerdo con las Guas Internacionales ARIA

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GC: glucocorticoides.

RECOMENDACIONES PARA LA RINITIS

La clasificacin de la rinitis alrgica se establecer en funcin de: su duracin, en intermitente y persistente y su gravedad, en leve, moderada y grave. Se recomienda establecer el diagnstico de rinitis por criterios clnicos (sntomas). Para confirmar el diagnstico de rinitis alrgica se aconseja realizar pruebas cutneas (prick) y/o la determinacin de IgE especfica srica. Ante un diagnstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis y viceversa para realizar una estrategia de diagnstico y tratamiento conjunta. En el tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica se recomienda el empleo de antihistamnicos orales y tpicos nasales, junto con glucocorticoides tpicos nasales. En pacientes alrgicos (adultos y nios) adecuadamente seleccionados se recomienda la inmunoterapia alrgeno-especfica.

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8. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
8.1. ASMA DE CONTROL DIFCIL. DIAGNSTICO

Enfermedades que asemejan o se asocian frecuentemente al asma

Otras enfermedades Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Fibrosis qustica y bronquiectasias. Bronquiolitis. Fallo ventricular izquierdo. Enfermedades relacionadas con el asma Rinosinusitis. Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Trastornos psiquitricos. Sndrome carcinoide. Hipertiroidismo. Reflujo gastroesofgico. Disfuncin de cuerdas vocales. Sndrome de Churg-Strauss. Neumona eosinfila. Sndrome de apnea obstructiva del sueo. Enfisema bulloso o por dficit de alfa 1 antitripsina. Obstruccin traqueal o de vas areas centrales. Hiperventilacin. Enfermedad neuromuscular.

Factores agravantes del asma

Exposicin continuada a alrgenos o irritantes Mascotas. Hongos de ambiente. Inhalacin de cocana. Frmacos Aspirina y antiinflamatorios inhibidores Inhibidores de la enzima convertidora de la COX1. de angiotensina. -bloqueantes. Otros factores Estrs, ansiedad, depresin, pnico.
Cox1: ciclooxigenasa 1

caros del polvo domstico. Humo de tabaco. Exposiciones ocupacionales.

Estado premenstrual.

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Circunstancias especiales

Algoritmo para el diagnstico de asma de control difcil (ACD)

Tras un diagnstico de certeza de asma, poco ms de la mitad de los casos con sospecha inicial de ACD confirman la sospecha tras tres pasos obligatorios: Realizar un diagnstico diferencial detallado. Asegurarse de que el tratamiento del asma es correcto y se cumple. Identificar agravantes del asma y exposiciones medioambientales y controlar ambos.

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Tcnicas y actitudes diagnsticas recomendadas en el estudio del asma de control difcil

Confirmar el diagnstico de asma Espirometra con prueba broncodilatadora. Prueba de broncoconstriccin (metacolina, histamina y otras). Variabilidad diaria del flujo espiratorio mximo. Confirmar el buen seguimiento teraputico Ingreso hospitalario con tratamiento supervisado. Nivel matutino de cortisol plasmtico (pacientes en tratamiento con glucocorticoides orales). Evaluacin de otras enfermedades respiratorias Volmenes pulmonares. TC de senos y vas respiratorias altas. xido ntrico exhalado (FENO). Broncoscopia. Evaluacin de factores agravantes Evaluacin alergolgica con prick test /IgE. Evaluacin psiquitrica. Completar el diagnstico con el fenotipo de ACD
TC: tomografa computarizada; GC: glucocorticoides; ACD: asma de control difcil; IgE: inmunoglobulina E

Difusin alveolo-capilar. TC de alta resolucin de trax. Laringoscopia. Recuento de clulas inflamatorias en esputo.

pH-metra esofgica. Evaluacin de riesgo laboral respiratorio

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Circunstancias especiales

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8.2. ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJO. ASMA OCUPACIONAL

Agentes causantes de asma ocupacional

INMUNOLGICA O CON PERIODO DE LATENCIA Clase Alto peso molecular Enzimas Cereales y harinas Animales Ltex Bajo peso molecular Diisocianatos Diisocianato de tolueno (TDI), de metileno (MDI) y de hexametileno (HDI). cido ftlico, cido trimeltico, hexahidroftlico, cido tetracloroftlico dianhidropiromeltico. Poliuretano, barnices plsticos, aislantes, pintura con pistola. Plsticos y resinas, adhesivo, industria qumica, retardante de llama. Alcalasa, amilasa, otros. Trigo, cebada, centeno, avena, maz, girasol, soja, etc. Rata, cobaya, vaca, crustceos, etc. Ltex Jabones, panadera, industria alimentaria. Panadera, panificadora, pastelera, molino, transporte, agricultura. Trabajadores laboratorio, veterinarios, agricultores, procesadores de marisco. Sanitarios Agente Industria/exposicin

Anhdridos cidos

Metales

Sales de platino, sulfato de cobalto, sulfato y sales de cromo, dicromato potsico. Penicilina, espiramicina, tetraciclina. Piperazina, etanolamina, dimetilproponolamina, etilendiamina, aminas alifticas, aminoetanolamina, hexametilentetramicina. Cedro rojo, colofonia. Glutaraldehdo, sales de persulfato, cianoacrilato, metilmetacrilato, polietileno, cloramina.

Refinera de platino, pulidores, pintura cromada y plateada, curtidores, esmerilado. Industria farmacutica. Industria qumica, pintura en aerosol, manufactura de esques, lacas, fotografa, gomas, soldadura, cables.

Antibiticos Aminas

Maderas Miscelnea

Maderas, soldadura electrnica. Enfermera/endoscopia, peluquera, ortopedia, pegamento, empaquetado de papel, bolsas de plstico, esterilizador.

NO INMUNOLGICA O SIN PERIODO DE LATENCIA Leja/salfumn Humos Gases Otros Cloro y amoniaco Humos NOx, SO2, ozono Resinas, cido actico, sosa, etc. Limpieza Bomberos, accidentes, etc. Metalurgia, agricultura, etc. Industria qumica, sanitarios etc.

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Circunstancias especiales

Algoritmo para el diagnstico del asma ocupacional

AO: asma ocupacional; RADS: sndrome reactivo de disfuncin de la va area; PPBE: prueba de provocacin bronquial especfica; PEF: flujo espiratorio mximo. *Mediciones realizadas tras 15 das de periodo laboral y 15 das de baja laboral; esputo-anlisis del cambio en el nmero de eosinfilos.

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RECOMENDACIONES PARA CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

Dado que un mal control del asma durante el embarazo conlleva un aumento de la morbimortalidad materna y fetal por el riesgo de padecer una exacerbacin asmtica grave, se aconseja seguir estrechamente el grado de control del asma durante el mismo. En el tratamiento de mantenimiento del asma de la mujer embarazada se recomienda utilizar los frmacos habitualmente empleados (agonistas 2 adrenrgicos y glucocorticoides inhalados). Los pacientes con asma de control difcil (ACD) deberan ser controlados habitualmente en consultas especializadas y por personal sanitario con experiencia. En el abordaje diagnstico y teraputico del ACD se recomienda seguir un esquema protocolizado mediante algoritmos de decisin que, de forma secuencial, establezcan las maniobras y frmacos que se deben emplear de forma racional, de menor a mayor agresividad. Reconocer el fenotipo de ACD puede aportar ventajas teraputicas.

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El tratamiento del ACD no debera perseguir el control absoluto de los sntomas, por lo que es recomendable acordar con el paciente un nivel tolerable mximo de sntomas asmticos. En el asma de inicio del adulto se debe descartar su origen ocupacional. La prueba de referencia para el diagnstico del asma ocupacional inmunolgica es la prueba de provocacin bronquial especfica. Para el diagnstico de asma agravada por el trabajo se recomienda la demostracin de un deterioro de la funcin pulmonar en relacin con el trabajo en una persona previamente diagnosticada de asma. En el tratamiento del asma ocupacional inmunolgica se recomienda el cese total de la exposicin al agente causal.

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En el sndrome reactivo de disfuncin de la va area (RADS), si se consigue el control del asma, con o sin tratamiento mdico, no es necesario el cambio de puesto de trabajo. El diagnstico de la disfuncin de cuerdas vocales se realizar mediante rinofibrovideolaringoscopia.

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En el tratamiento de la disfuncin de cuerdas vocales se aconseja el empleo de tcnicas de rehabilitacin logofonitrica y de relajacin de las cuerdas vocales.

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