UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA
LICENSIATURA EB ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
MODULOVIII

TEMA: VENTILACION MECANICA 1 Y 2.

PRINCIPIOS DENERALES E INTERACCION PACIENTE REPIRADOR.
DOCENTE: LIC. JOSE EDUARDO AVELINO ZEPEDA.
GRUPO 7:
LORENA LOPEZ.
GABRIELA MARTINEZ.
ALEXANDER FELICIANO.
LINDA FLORES.
JOSE AGUILAR.

SAN SALVADOR 21 DE SEPTIEMBRE DE 2011.

INTRODUCCION

La epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952 marc el comienzo

de la ventilacin mecnica (VM) con presin positiva. Hasta entonces,
slo tena uso clnico la ventilacin con presin negativa, la cual se haba
popularizado con el famoso "pulmn de fierro" de fines de los aos 20.
Este consista en un gran tambor en el cual se introduca el paciente
quedando slo su cabeza al exterior y un compresor generaba una
presin negativa en el interior que facilitaba el flujo de aire a los
pulmones. Pasaba el tiempo y en 1953, Lassen describe el uso de la
ventilacin con presin positiva en 250 pacientes afectados de polio,
llevada a efecto por alumnos de medicina con mquinas de anestesia,
en aquellos pacientes que presentaban insuficiencia respiratoria y
requeran soporte ventilatorio. Desde entonces el uso de la VM con
presin positiva ha ganado en popularidad y complejidad, mientras la
VM con presin negativa est hoy limitada a un seleccionado grupo de
pacientes, habitualmente portadores de patologas crnicas. En este
trabajo

nos referiremos

a aspectos de la VM con presin positiva y

caractersticas q lo componen.

Objetivos
Objetivo general:
Identificar y comprender los principios generales de la ventilacin
mecnica y la interaccin paciente respirador.

Objetivos especficos:
1. Comprender los principios fsicos de la ventilacin mecnica con
presin positiva.
2. Clasificar y enumerar los objetivos de la ventilacin mecnica.
3. Conocer los criterios utilizados para indicar ventilacin mecnica y
sus efectos fisiopatolgicos.
4. Describir las partes bsicas de un ventilador y los
modos

de

ventilacin

que

pueden

programrsele

diferentes
con

respectivas caractersticas de funcionamiento.

5. Explicar las diversas complicaciones en ventilacin mecnica.

sus

VENTILACION MECANICA.
Definicin
Se denomina ventilacin mecnica a todo procedimiento de respiracin
artificial que emplea un aparato mecnico para ayudar a sustituir la
funcin ventilatoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en
la mecnica pulmonar.
Para ello, la maquina tiene que generar una presin: a)por debajo de la
Pa

o negativa alrededor del trax (pulmn de acero, coraza); b)

Superior de la Pa o positiva dentro de la va area dentro de la va area

(ventilador). En ambos casos se produce un gradiente de presin
entre dos puntos (boca/va area-alveolo) que origina un desplazamiento
de un volumen de gas .
La VM

no es una terapia, sino una prtesis externa y temporal que

pretende dar a tiempo a que la lesin estructural o alteracin funcional

por la cual se indico se repare o recupere.
PRINCIPIOS

FSICOS

DE

LA

VENTILACIN

MECNICA

CON

PRESIN POSITIVA

Las propiedades elsticas de los pulmones son determinadas por la

distensibilidad que ofrece al llenado o compliance(C) el volumen
corriente (Vc); asimismo, las propiedades resistivas de estos son
determinadas por el flujo (F) y la resistencia de la va areas.

Presin media de la va area

La presin media de la va area es el area comprendida bajo la curva
de presin. Durante la VM es positiva, especialmente si se aplica PEEP, y
su importancia radica en que es uno de los condicionantes mayores de
la oxigenacin y de la repuesta hemodinmica del paciente . Su
magnitud se relaciona con la duracin y la cantidad de presin de
aplicada, esto es nivel de presin inspiratoria y espiratoria, relacin
inspiracin: espiracin (I:E), frecuencia respiratoria y forma de onda de
presin .

Ciclo ventilatorio del ventilador

En el ciclo ventilatorio del respirador se distinguen tres fases:
insuflacin, meseta y deflacin. El cambio de fase

se realiza por un

mecanismo de ciclado que vara segn el tipo de ventilador.

Insuflacin
El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y lo moviliza
insuflndolo en el pulmn (volumen corriente) a expensas de un
gradiente de presin . La presin mxima alcanzada en la va area se
llama presin de insuflacin

o presin pico y esta en relacin con la

resistencia total respiratoria (al flujo y elastica).

Meseta
El gas introducido en el pulmn es mantenido en el (pausa inspiratoria)
durante un tiempo regulable, para homogeneizar su distribucin en
unidades alveolares con diferentes constantes de tiempo. Al quedar el

sistema paciente-ventilador cerrado y en condiciones extticas, la

presin medida de la va area o presin meseta corresponde a la
presin alveolar y depende de la complianza pulmonar.

Deflacin
El vaciado pulmonar es un fenmeno pasivo, sin intervencin de la
maquina, causado por la retraccin elstica del pulmn insuflado . La
presin decrece durante toda la espiracin hasta llegara a cero e
igualarse la presin alveolar a la PB . Los respiradores incorporan una
vlvula que puede mantener la presin positiva al final de la espiracin,
lo que se conoce con las siglas inglesas de PEEP .

VARIABLES DEL VENTILADOR

Los ventiladores operan con tres tipos de variables:

Variables de control
La variable controlada es

la que usa o manipula el ventilador para

producir la inspiracin . Habitualmente es el flujo o la presin, ya que el

volumen se suele medir indirectamente por integracin del flujo en el
tiempo.
Variables de fase
Son aquellas que provocan el cambio de inspiracin a espiracin y
viceversa y sirven para empezar, sostener y acabar la fase. Son las
siguientes:

Gatillo o trigguer.

Es la variable por la cual se inicia la insuflacin

despus de llegar a un valor predeterminado. El ventilador puede

dispararse al reconocer el esfuerzo inspiratorio del paciente por un
cambio en la presin o en el flujo basal continuo (flow-by), o bien hacerlo
por el tiempo marcado por la frecuencia programada, ignorando la
respiracin espontanea. La activacin del trigguer se puede observar en
la curva de presin como una deflexin negativa por debajo de la lnea
de base .
Limite. Es la variable que gobierna el flujo de gas y que permanece
constante durante toda la insuflacin. Una vez que al comienzo de la
inspiracin alcanza un determinado valor, la maquina la mantiene en
esa

magnitud

Habitualmente,

los

ventiladores

limitan

el

flujo

(volumetricos) o la presin (barometricos).

Ciclado. Es la variable que termina la inspiracin. El ventilador utiliza un
valor concreto de tiempo, presion o volumen para cortar la insuflacin
y dejar que el paciente espire pasivamente.
Basal.

Es

la

variable

que

se

cuantifica

durante

la

espiracin,

considerada como lnea de base. Puede ser cualquiera de ls controladas,

pero la presin es la ms practica y usada en todos los ventiladores. SU
valor es cero salvo que se mantenga un determinado nivel de presin al
final de la espiracin o PEEP (del acrnimo ingles positive end expiratory
pressure).

Variables condicionales
Son aquellas que analiza el control lgico del ventilador para mantener
el patrn ventilatorio programado. Se comportan como un requisito
previo que si se cumple, entonces se desencadena una accin. DE esta
manera se aseguran la magnitud y la forma del flujo, los tiempos

inspiratorios y espiratorios, la presin basal, etc. Los respiradores

actuales con microprocesadores pueden emplear diferentes variables
condicionantes, como el tiempo, el flujo inspiratorio, la presion, el
volumen, etc.
OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECNICA
La VM es un medio de soporte vital que tiene como fin general sustituir
o ayudar temporalmente a la funcin respiratoria. Los objetivos
especficos se pueden desglosar en fisiolgicos y clnicos .

Objetivos fisiolgicos
1. Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada o al nivel elegido

(hipercapnia permisiva).
Mejorar la oxigenacin arterial .

2. Incrementar el volumen pulmonar

Abrir y distender va area y unidades alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional (CRF), impidiendo el
colapso alveolar y el cierre de la va area al final de la espiracin.
3. Reducir el trabajo respiratorio
Descargar los msculos ventilatorios

Objetivos clnicos
1. Mejora la hipoxemia

2. Corregir la acidosis respiratoria

3. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.
4. Prevenir o quitar atelectasias.
5. Revertir la fatiga de los msculos respiratorios.
6. Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular.

7. Disminuir el consumo de O2 sistmico y miocardico.

8. Reducir la presin intracraneal
9. Estabilizar la pared torcica.

INDICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA .

La indicacin de intubar y ventilar artificialmente a un paciente es por lo
general una decisin clnica, basada mas en

signos de dificultad

respiratoria que en parmetros objetivos de intercambio o mecnica,

que solo tienen un carcter orientativo. Mas importante que una cifra o
un criterio es la observacin frecuente del enfermo y ver su tendencia
evaluativa.
Se valora sobre todo:
El estado mental (agitacin, confusin, inquietud).
El trabajo respiratorio excesivo: taquipnea (>35rpm), tiraje, uso de
msculos accesorios.
La

fatiga

de

los

msculos

toracoabdominal, paradoja abdominal.

inspiratorios:

asincronia

El agotamiento general del paciente, la imposibilidad de descanso

o sueo.
LA

hipoxemia:

pao2<60mmhg

spo2<90%

con

aporte

suplementario de o2 .
La

hipercapnia

progresiva

(paco2>50mmhg)

la

acidosis

(ph<7.25)
Una capacidad vital<10ml/kg peso o una fuerza inspiratoria
disminuida (<25 cm h2o) .
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA VENTILACIN MECNICA.
Los efectos respiratorios y sistmicos de la VM son atribuibles a la
presin positiva intratoracica (PPT).
Respiratorios
El cambio fundamental sucede a nivel de las presiones respiratorias. En
la

ventilacin

espontanea,

la

contraccin

de

los

msculos

inspiratorios(diafragma) provoca flujo de areo al descender las

presiones pleurales (Ppl), alveolares (Palv) y de la via area (Pva). En la
VM, sin embargo, el gas es forzado al interior del pulmn por
aplicacin de una presin positiva a la va area, por lo que durante la
inspiracin incrementan la Ppl, Palv y Pva .Como consecuencia de ello el
volumen pulmonar aumenta y cesa la actividad de los msculos
inspiratorios por inhibicin de los mecanorreceptores. Con respecto a la
distribucin del gas, la presin positiva aumenta el volumen del espacio
muerto.
Cardiovasculares
La precarga del ventrculo derecho (VD) disminuye por un menor retorno
venoso, sobre todo si hay hipovolemia. La poscarga del VD no se

modifica si los pulmones son los normales debido a que la Palv se

equilibria con la PCP y la presin transmural en las arterias pulmonares
no cambia . En pulmones patolgicos rgidos, la Palv es mayor y la
presin transmural aumenta, por lo que suben las RVP y la poscarga del
VD. El llenado del ventrculo izquierdo(VI) cae por el incremento de la
poscarga del VD y por desplazamiento anmalo del septum a la
izquierda y reduccin del tamao de la cmara ventricular izquierda. La
poscarga del VI baja porque la Ppl positiva se transmite a la superficie
exterior del ventrculo y esta presin yuxtacardiaca desciende de la
presin transmural del ventrculo durante la sstole .
El resultado neto sobre el gasto cardiaco (GC) depende del equilibrio
entre lso efectos de la PPT sobre pre y poscarga. Niveles bajos de la PPT
sobre pre y poscarga. Niveles bajos de PPT pueden aumentar el gasto
cardiaco por reduccin de la poscarga del VI. Si la PPT es alta, el GC cae
por menor llenado ventricular de las dos cavidades, y ms si el volumen
intravascular es bajo. Todas estas acciones tienden a desaparecer o
normalizarse durante la espiracin, cuando la presin intratoracica se
iguala a la Pa .

Neurolgicos:
Descritos en particular cuando se emplean PEEP. En pulmones con
compliance normal, el incremento de la presin pleural se transmite a
travs del foramen oval y puede observarse descenso del flujo
sanguneo cerebral y aumento de la presin del LCR. El efecto final de la
PIC depende adems de la elasticidad pulmonar de la relacin presinvolumen intracraneal.
Renales:

En pacientes con VM

se observan mayores niveles plasmticos de

vasopresina, aumento de la reabsorcin de H2O libre, menor diuresis y

balance hdrico positivo. La PPT decrece el volumen sanguneo
intratorcico y la actividad de los osmorreceptores de la aurcula
izquierda provocando secrecin de la hormonal de hipotalmica y mayor
liberacin

de

pptido

natriurtico.

Tambin

descenso

del

flujo

plasmtico renal y filtrado glomerular provocando una menor excrecin

de Na+.
DESCRIPCIN DE UN VENTILADOR.
Componentes bsicos y comunes a cualquier tipo de ventilador:
Fuente de gas.
Habitualmente la VM se realiza a travs de una mezcla de aire
enriquecido con oxigeno en una proporcin determinada por la FiO2. La
fuente de gas comprende un sistema de entrada o admisin de los gases
y un sistema de insuflacin que es el encargado de comprimirlos para
crear la presin positiva.
Circuitos.
El gas es conducido hacia el paciente a travs del tubo inspiratorio.
Despus de la insuflacin el gas proveniente del enfermo es llevado al
exterior por el tubo espiratorio. Los circuitos inspiratorio y espiratorio se
separan al final de una pieza en Y que conecta ambos tubos o cnula
traqueal. El circuito separador contiene un sistema de vlvulas, que
impide que el gas inspirado pase a la rama espiratoria durante la
insuflacin y que el gas espirado entre en el brazo inspiratorio durante la
exhalacin (reventilacin). La vlvula inspiratoria es la que debe es la
que debe abrirse rpidamente y ofrecer poca resistencia cuando el
paciente activa el trigger. El circuito separador puede estar situado al
principio de la pieza comn Y o en el interior del ventilador.

 Sistema de control.
Es el elemento esencial del ventilador. Regula las caractersticas del
ciclo repiratorio: duracin tiempo inspiratorio y tiempo espiratorio,
porcentaje de la pausa inspiratoria, flujo y volumen de gas insuflado,
modo de ventilacin.
Accesorios.
Sistema de humidificacin.
Sistema de monitorizacin.
VENTILACION MECANICA II INTERACION PACIENTE-RESPIRADOR.
Modos de ventilacin mecnica.
No hay un patrn nico de ventilacin para todas las afecciones
pulmonares o extrapulmonares. Como existen diversas alternativas, la
eleccin de del modo de VM debe considerar:
El objetivo preferente de la VM.
La causa y tipo de IRA, su carcter agudo o crnico.
Si la patologa pulmonar es obstructiva o restrictiva.
El patrn ventilatorio y estado hemodinmico del paciente.

El primer punto es discernir si hay necesidad de

suplir total o

parcialmente la funcin ventilatoria del paciente. Luego seleccionar el

modo ventilatorio ms apropiado en consonancia con el estado del
paciente y los objetivos pretendidos con la VM.

Los modos de la VM se definen por la variable controlada en dos grandes

grupos: ventilacin volumtrica y ventilacin baromtrica. Las variables
de fase deciden si el modo es controlado, asistido o presin soporte.
DIFERENCIAS ENTRE LOS MODOS DE
VENTILACION MECANICA.
MODO DE DISPAR

VARIAB

CICLAD

VENTILACI

LE

ON

(TRIGGE

LIMITA

R)

DA

Volumen

Ventilad

Flujo

control

or

Presin

Ventilad

control

or

Volumen

Pacient

asistido

Presin

Pacient

asistida

Presin

Pacient

soporte

Volum
en

Presin

Tiemp
o

Flujo

Volum
en

Presin

Tiemp
o

Presin

Flujo

En el modo volumtrico, el volumen programado es la variable

independiente y la presin dependiente de la resistencia de la va area
y de la compliance toracopulmonar, de gradiente de presin con la va
area es el mismo durante toda la insuflacin, por lo que el flujo es
constante (variable limitada) y la presin creciente.
En los baromtricos es la presin seleccionada (que se debe alcanzar y
mantener durante el tiempo prefijado) la variable independiente y el
volumen es incierto, ya que depende de la resistencia area y la

distensibilidad total del sistema respiratorio. La produccin de presione s

constante (variable limitada) durante todo el ciclo y el flujo es
desacelerarte.
TCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL. (SVT)
El ventilador depara toda la energa necesaria para mantener una
ventilacin alveolar efectiva. Las variables necesarias para conseguirlo
son prefijadas por el operador y controladas por la maquina.
Es la forma habitual de iniciar la VM y el programa bsico inicial. Debe
satisfacer los siguientes requerimientos:
Requerimientos de ventilacin.

Volumen corriente. 5-12ml/kg.

Frecuencia respiratoria. 8-15 ciclos por minuto, en nios

sube hasta 20c/min, lactantes 30c/min.

Requerimientos de oxigenacin.

FiO2 ajustar para PaO2 mayor a 60mmHg, SaO2 mayor 90%

procurar que sea menor de 0.6

Requerimientos de mecnica pulmonar.

Flujo inspiratorio. 40-60 L/ min.

Presiones respiratorias.
Palv menor de 30cmH2O.
Pmeseta menor de 35 cmH2O
Ppico menor de 45cm H2O

Relacin inspiracin espiracin. I:E 1:2

 Requerimientos de seguridad del paciente

Alarma de presin: limite de alta presin de 10 a 20 cmH2O

por encima de la presin inspiratoria mxima.

Alarmas de volumen: un 25% inferior y superior al volumen

espirado del paciente

Alarmas tcnicas: de desconexin de la red elctrica y de

fallo del suministro de gases.

Las alarmas de SVT convencionales son la VM controlada y a VM

asistida- controlada, con o sin PEEP y tcnicas especiales de uso
restringido como la VM con inversin de la relacin I:E y la VM diferencial
o independiente.
1) VM Controlada (CMV)
El respirador proporciona un Vc prefijado a una FR predeterminada. El
ventilador no es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente.
puede operar tanto en volumen- control (habitual) como en presincontrol.
2) VM asistida- controlada (AMV)
La sensibilidad de la maquina responde al esfuerzo inspiratorio del
paciente que al crear una presin negativa en la rama inspiratoria del
circuito o una variacin en el flujo, activa el mecanismo de disparo
(trigger) e inicia un ciclo automtico. El enfermo solo influye en la FR,
pero si esta cae por debajo de una cifra preseleccionada, el respirador
pasa a controlada.
El trigger se debe ajustar (< 1 cmH2O) para evitar esfuerzos intiles que
no abren la vlvula de demanda del respirador o. por el contrario, auto
ciclado sin seal del paciente.

3) Presin positiva al final de la Espiracin (PEEP)

La PEEP puede combinarse con cualquier tipo de soporte ventilatorio,
sea total o parcial (SVP), incluso en respiracin espontanea. Consiste en
la aplicacin de una presin positiva al final de la espiracin por medio
de ciertos dispositivos (resistores vlvulas) que impiden q la Pva llegue a
cero.
La PEEP optima es la que consigue la mejor oxigenacin (PaO2 >60
mmHg) con FIO2 no toxica (<0.6) y sin deterioro hemodinmica, es decir
conservando el GC y el DO2, los incrementos y decrementos se hacen
de

3-5

cmH2O

compliance,

P.

y
pico,

se

vigilan

Punto

de

efectos

respiratorios

inflexin

en

la

(gasometra,

curva,

P-V)

cardiovasculares (PA, FC, perfusin perifrica) cada 20 o 30 min.

La PEEPi (PEEP intrnseca) en estos casos la insuflacin comienza antes
de haber terminado la exhalacin, por lo que el flujo espiratorio final no
llega a cero y hay atrapamiento areo. Se evidencia al ocluir la salida
espiratoria del ventilador, previo a la siguiente insuflacin, y observar el
aumento de presin en el manmetro del ventilador.
4) VM con relacin invertida (IRV):
Consiste en una ventilacin mecnica controlada por presin o por
volumen con una relacin I:E>1:1 al alargar el Ti Pretende subir la
presin media de va area y bajar la P.Pico. es una medida heroica para
enfermos con SDRA e hipoxemia refractaria, en el lmite de la
supervivencia: PaO2 <60 mmHg con FIO2 de 0.8, PEEP>15 cmH2O.
Induce atrapamiento areo y PEEPi, por lo que el peligro de barotrauma
y de comprometer la hemodinmia es fuerte.
TECNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL (SPV)

Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de

una ventilacin alveolar eficaz. Estas tcnicas se pueden ocupar como
un modo particular de VM o como un procedimiento de destete.

Los principales motivos para utilizar el SPV son:

a) sincronizar los esfuerzos del paciente con la accin del
ventilador
b) reducir la necesidad de sedacin
c) prevenir la atrofia por desuso de los msculos respiratorios
d) mejorar la tolerancia hemodinmica producir una menor Pva
media
e) facilitar la desconexin de la VM

1) VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE (IMV)

En este modo de ventilacin mecnica se intercalan ciclos espontneos
del paciente con otros mandados (obligados) por el aparato. El
enfermo respira espontneamente, pero a intervalos predeterminados
por la frecuencia preseleccionada, y el ventilador suministra una
respiracin a presin positiva con un Vc tambin prefijado. La forma
sincronizada (SIMV) es una combinacin de ventilacin espontanea y
asistida.
2) VENTILACION CON PRESION SOPORTE (PSV)
Es un modo de VM limitado por presin, ciclado por flujo e iniciada por el
esfuerzo inspiratorio propio del paciente. El valor de la presin soporte
(PS) es prefijado. La onda de presin es cuadrada: hay un ascenso

rpido hasta una meseta que se mantiene durante toda la inspiracin.

La espiracin comienza cuando el flujo cae por debajo de un valor limite
propio del aparato, por ej. 15- 25% del pico. El paciente determina la FR,
el Vi y la duracin del ciclo respiratorio (relacin I:E). el Vc depende del
esfuerzo inspiratorio, de la presin soporte seleccionada y de la
mecnica respiratoria (resistencia area y compliance toracopulmonar).
3) PRESION POSITIVA CONTINUA EN LA VIA AEREA
Es una modalidad de respiracin espontanea con PEEP, en la cual se
mantiene

una

presin

supraatmosferica

durante

todo

el

ciclo

ventilatorio. El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas

elevado, superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de
presin pequeas (<5 cmH2O) para no provocar trabajo ventilatorio
excesivo.

ADAPTACION DEL ENFERMO A LA VENTILACION MECANICA

El paciente , el ventilador y las conexiones (tubo endotraqueal y
circuitos) forman un sistema cuyos componentes hay que armonizar. Si
no hay un buen acoplamiento se produce desadaptacin a la VM y el
enfermo luchacontra la maquina. Las consecuencias pueden ser
deletreas para la mecnica respiratoria (presiones altas, trapamiento
areo, fatiga muscular) el intercambio gaseoso y la hemodinmica.
Las causas mas frecuentes de desadaptacin las podemos sistematizar
en cuatro categoras:
1) Programacin inadecuada de la VM

Volumen minuto insuficiente

FIO2 demasiado al limite

 Trigger mal ajustado

Auto PEEP no reconocida

Nivel no optimo de PS

2) complicaciones agudas

Atribuibles

al

paciente:

neumotrax,

atelectasia,

broncoespasmo,aspiracin,edema pulmonar, etc.

Atribuibles

al

tubo

endotraqueal

circuitos:

desplazamiento,

mordedura u obstruccin del tubo

3) Modificacin del estado fisiolgico del paciente:

Aumento

de

la

demanda

ventilatoria:

fiebre,

infeccin,

movilizacin , acidosis.

Dolor agudo.

Alteracin de la relacin ventilacin perfusin v/q

4) Disfuncin del ventilador

Fallo en el suministro elctrico o de gases

Avera en los sistemas de alarmas

Deterioro de las vlvulas (espiratoria PEEP)

Rotura circuitos internos

COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECANICA

Aunque la ventilacin mecnica es un procedimiento de soporte vital, su
uso acompan~a de efectos adversos y complicaciones. La morbilidad

propia aumenta con la gravedad de los pacientes y la duracin de la VM.

Complicaciones de la intubacion endotraqueal

Intubacion del bronquio principal derecho

Autoextubacion

Excesiva presin del manguito (>25 mmHg)

Lesiones traumaticas de la boca y eje faringolaringeo

Estenosis traqueal (intubacin prolongada).

Complicaciones de la presin positiva

Barotrauma:

puede

adoptar

diversas

presentaciones

clnico-

radiolgicas, neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo,

neumopericardio;

formas

ms

raras

en

adultos

son

el

neumoperitoneo y el embolismo gaseoso sistmico.

Los factores inductores ms importantes son:
a) La presin trans-alveolar de 30 cm H2O dependiendo tambin de
la compliance de la pared torcica
b) La excesiva distensin alveolar regional por inhomogeneidad en
las constantes de tiempo (compliance x resistencia)

Sobreinfecciones: la neumona asociada a la ventilacin mecnica

(5.7%)

aumenta

la

morbimortalidad,

ventilacin y la estancia del enfermo.

Toxicidad por el oxigeno

prolonga

el

periodo

de

VIGILANCIA Y MONITORIZACIN DEL ENFERMO EN VENTILACIN

MECNICA
Objetivos:
La vigilancia y monitorizacin del paciente con IRA bajo VM debe cumplir
los siguientes objetivos
a) Cubrir las necesidades de seguridad del pacient4e
b) Comprobar la eficacia de la VM
c) Prevenir

complicaciones

en

su

defecto,

identificarlas

precozmente
d) Valorar la respuesta a determinadas intervenciones sobre el
paciente o el ventilador. Toda variacin del programa o de
cualquier

parmetro

del respirador debe

ir seguida

de la

comprobacin de su efecto.
Vigilancia clnica y monitorizacin:
Los ejes sobre los que gira la vigilancia del enfermo en VM son el
paciente, el ventilador, el interfase entre ambos y el intercambio
gaseosos. Hay dos aspectos a considerar: la vigilancia clnica y la
instrumental.
Vigilancia clnica:
Del paciente:
a) Valorar la eficacia de la insuflacin: insuflacin y auscultacin del
torax
b) Adaptacin del ventilador: coordinacin, sincronizacin maquinapaciente

c) Respuesta

fisiolgica

especialmente

hemodinmica:

FC,PA,

perfusin perifrica.
Del ventilador:
a) Confirmacin del programa del respirador
b) Comprobacin de alarmas (presin, volumen,O2)
De la interface:
a) Tubo traqueal: posicin, luz, neumotaponamiento.
b) Conexiones: pieza T, conector giratorio, nariz artificial
c) Circuitos, vlvula espiratoria y canal de presin de va area
Vigilancia instrumental
General:
a) Monitorizacin EKG, PA
Intercambio gaseoso
a) Monitorizacin del a saturacin de O2 por pulsioximetra SPO2
b) Gases arteriales, si hay que hacer mas de 3 gasometras por da
hay que cateterizar una arteria

Mecnica respiratoria
a) Frecuencia respiratoria total
b) Volumen corriente y volumen minuto espirado
c) Presiones pico, meseta, PEEP externa PEEPi

Todos estos parmetros deben ser recogidos y notados, a intervalos

peridicos, en un registro especifico diseado para el seguimiento del
paciente en VM hoja del ventilador.
RETIRADA DE LA VENTILACION MECANICA (DESTETE)
Destete es el proceso de retirada de la VM que culmina con la
extubacin

normalizacin

del

eje

faringo-laringeo-traqueal.

Desconexin es la interrupcin transitoria dela VM. Constituye un

periodo de prueba de respiracin espontanea que puede terminar en
destete o reconexin.
El fallo del desteste comprende tres situaciones:
1. Fracaso de la desconexin: suspensin anticipada del ensayo

de respiracin espontanea (RE) por aparicin de criterios de

interrupcin del destete.
2. Re intubacin: cuando tras ms de 48 horas extubado es

necesario iniciar un nuevo episodio de VM. Es un marcador

independiente de gravedad de la enfermedad, y se asocia a un
mayor riesgo de muerte, estancia prolongada en la UCI y mas das
de rehabilitacin.
3. Ventilacin mecnica prolongada: imposibilidad de destetar al

paciente en un periodo mayor de 30 das.

Paciente de destete difcil es aquel que no tolera 2 horas de RE a travs
del tubo en T. se considera xito del destete si tras la extubacin se
consigue mantener la RE 48 horas sin necesidad de re intubacin o de
reconexin en pacientes con traqueostoma. Se denomina nuevo
episodio de VM cuando se produce la reconexin en las primeras 72
horas de la desconexin.

Condiciones generales para iniciar el destete:

1. Curacin o mejora evidente de la causa desencadenante del fallo
respiratorio
2. Estabilidad hemodinmica y cardiovascular
3. Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal <38.5 C
4. Estado

nutricional

aceptable,

no

inicindose

en

enfermos

desnutridos ni sometidos a un aporte calrico excesivo

5. Estabilidad psicolgica. El delirio y la sedacin profunda excluyen
el inicio de la desconexin. Tampoco es aconsejable en pacientes
privados de sueo
6. Equilibrio acido-base y hidroelectroltico corregido, especialmente
la alcalosis metablica
Criterios de destete
Se dividen en criterios de oxigenacin y de ventilacin bajo ventilacin
mecnica y tras desconectar al paciente e iniciar una prueba de
respiracin espontnea.
Criterios de destete bajo VM
Oxigenacin: PaO2 >60mmHg con FIO2 < 0.4 y PEEP < %cm de H2O
Ventilacin: volumen minuto < 10 l/min para PaCO2 = 40mmHg y pH
mayor de 7.3
Criterios mnimos al inicio de la desconexin
En ventilacin espontanea prueba durante 3 minutos
Patrn ventilatorio: volumen corriente mayor a 300 ml o mayor a 5
ml/kg, y frecuencia respiratoria menor a 35 rpm

Msculos respiratorios: presin inspiratoria mxima mayor a -20cm

H2O. Capacidad vital mayor a 10 ml/kg
Monitorizacin del destete
El seguimiento del destete comprende la vigilancia clnica del paciente y
la monitorizacin de ciertos parmetros fisiolgicos.
Mtodos de destete
Se dividen en destete en respiracin espontanea RE y destete en
soporte ventilatorio SVP. De todas las tcnicas actuales, ninguna, por si
sola, ha demostrado ser superior a las dems, presentado cada una
ventajas e inconvenientes
Destete en respiracin espontanea
Se dispone de dos procedimientos:
-

Tubo en T

CPAP

1. Tubo en T:
Por la maana, a primera hora, despus de explicar al paciente la
tcnica, eliminar frmacos y sedantes, sentarlo y aspirar secreciones
traqueobronquiales, lo desconectamos del ventilador, se aumenta la
FiO2 un 10% a la anterior y conecta un tubo en T.
La principal ventaja de este mtodo es la seguridad avalada por su uso
universal. El inconveniente es que necesita suficiente personal de
enfermera entrenado para su vigilancia.

Esta tcnica se puede realizar de dos formas: rpida o progresiva.

a) Destete rpido: alrededor de un 60 70 % de los pacientes con

ventilacin mecnica pueden ser extubados despus de 2 horas

de respiracin espontanea, sin mayor incidencia de reintubacin.
Indicaciones:
-

Paciente con pulmones sanos o con patologa previa no

severa.

Ventilacin mecnica de pocos das

Patologa causante del fallo respiratorio rpidamente

estabilizado

b) Destete gradual: consiste en alternar periodos de ventilacin

mecnica con otros de respiracin espontanea que se aumentan

paulatinamente si el paciente lo va tolerando.
Indicaciones:
-

Paciente EPOC

Fallo de destete rpido

Disfuncin de msculos respiratorios

Ventilacin mecnica por ms de 72 horas.

Se comienza con un periodo corto de respiracin espontanea (5-15 min.)

al que sigue uno de reposo en cual se conecta de nuevo al paciente al
ventilador durante 1-2 horas. Palatinamente se duplican los intervalos
de respiracin espontanea, se mantienen los de conexin, respetando
siempre la ventilacin mecnica nocturna (8-12 horas).

Cada da se inicia el destete con un periodo de respiracin espontanea

de duracin similar al ltimo periodo de respiracin espontanea.
La respiracin espontanea se interrumpe si aparecen signos y sntomas
de fracaso. Cuando se llega a las 8 horas seguidas de respiracin
espontanea se puede extubar, pero si el paciente ha estado sometido a
ventilacin mecnica prolongada o tiene patologa respiratoria crnica,
se deja 12 horas interrumpidas de respiracin espontnea y descansa
esa noche con ventilacin mecnica. Al da siguiente se prueba la
respiracin espontanea las 24 horas y se extuba a la maana siguiente
si el paciente lo ha tolerado.
2. Mtodo CPAP:
Presenta las ventajas de la PEEP: aumento de la oxigenacin, aumento
de la compliance, por lo que reduce el trabajo respiratorio.
Indicaciones:
-

Fallo respiratorio

Fracaso de destete previo por hipoxemia

Colapso pulmonar o atelectasia

Obesidad con hipoventilacin.

La progresin se hace gradual igual que con el tubo en T.

Destete en soporte ventilatorio parcial
Se puede usar el SIMV o PSV, habitualmente con una combinacin de
ambos procedimientos: SIMV y PSV.
1- SIMV:
No es un mtodo superior a los anteriores, ni acorta la duracin del
destete.

Indicaciones:
-

Excesivo nivel de sedacin

Personal de enfermera inexperto

Ventilacin mecnica prolongada, mayor de 30 das.

Fracaso de otros mtodos.

Conserva mejor la estabilidad hemodinmica

Precisa menor vigilancia de enfermera

Ventajas:

Desventajas:
-

Aumento de consumo de oxigeno

Agravamiento de la fatiga muscular o retraso en la

recuperacin de la misma.

Las respiraciones espontaneas no son asistidas por el

ventilador sin PS.

Requiere ajuste muy fino del Trigger

Prolongacin injustificada del destete.

Se comienza con un nmero de ventilaciones mandatorias igual a la

frecuencia

respiratoria

en

CMV

se

desciende

respiraciones

mandatorias cada 2 horas segn tolerancia del enfermo. Si se presenta

hipercapnia o acidosis, se sube 2 respiraciones mandatorias cada 30
minutos. Lo habitual es combinarla con la PSV ya que es necesario un
determinado nivel de presin de soporte para compensar el trabajo
adicional durante los ciclos espontneos.
2- PSV:
Se ha utilizado como mtodo de rutina para destete o en pacientes
difciles de progresar.
Indicaciones:

Ventilacin mecnica prolongada

Tubo orotraqueal menor a 8 mm de dimetro

Pocas posibilidades de vigilancia

Pacientes

con

bajo

nivel

de

conciencia,

poco

colaboradores o con miedo

-

Fallo de otros procedimientos.

Se inicia con una PS suficiente de 8-20 cm H2O, un volumen corriente de

7-9 ml/kg o una frecuencia respiratoria de 20-25.
Se reduce en escalones de 2 cm H2O segn tolerancia, progresando
cada 2 horas. Tras alcanzar una PS de 8 cm H2O que es el nivel mnimo
promedio para vencer el trabajo impuesto (tubo orotraqueal, circuitos y
vlvula) se extuba desde ese nivel de PS o despus de 2 horas de tubo
en T.
Criterios de fallo de destete
Se debe reconectar el paciente al ventilador si aparece alguno de los
siguientes signos:
Criterios gasomtricos:
-

SaO2 menor de 90% con FiO2 menor de 50%

pH menor de 7.30

PCO2 15 mmHg sobre la basal

Criterios hemodinmicos:
-

Aumento de la PAS ms de 20 mmHg

Incremento de la FC ms de 110

Signos clnicos de mala perfusin perifrica

Shock

Criterios neurolgicos:
-

Bajo nivel de conciencia

Agitacin no controlable

Ansiedad

Criterios respiratorios:
-

Frecuencia respiratoria mayor de 30 o volumen corriente

menor de 300 ml

Patrn respiratorio asincrnico

Aumento del trabajo respiratorio (tiraje, uso de msculos

accesorios)