LAPORAN KASUS

RHINITIS VASOMOTOR

Oleh Andik Sunaryanto NIM. 040 00!""4

K#PANIT#RAAN KLINIK MA$%A $#PART#M#N T#LIN&A HI$UN& T#N&&OROK 'K UNU$ ( RS SAN&LAH $#NPASAR 00) 1

*A* I P#N$AHULUAN Hidung merupakan salah satu organ tubuh manusia yang mempunyai berbagai fungsi penting. Fungsi hidung yang utama adalah dalam proses pernafasan, yaitu sebagai tempat masuk dan keluarnya udara yang dipergunakan dalam proses respirasi. Fungsi hidung yang kedua adalah sebgai organ terluar dari saluran pernafasan juga berfungsi sebagai benteng pertahanan pertama bagi jalan nafas terhadap lingkungan yang tidak menguntungkan, sehingga sering mengalami gangguan penyakit. Selain itu hidung juga mempunyai fungsi kosmetik. Secara garis besarnya penyakit-penyakit yang mengenai hidung dapat digolongkan ke dalam beberapa kelompok seperti kelainan kongenital, penyakit radang atau rhinitis, kelainan akibat trauma, neoplasma serta beberapa penyakit sistemik yang manifestasinya ke hidung. Disamping itu terdapat beberapa penyakit yang tidak berdiri sendiri melainkan merupakan suatu penyakit lanjutan atau komplikasi dari penyakit primernya, seperti sinusitis paranasalis yang dapat merupakan komplikasi dari rhinitis menahun. Penyakit rhinitis atau keradangan pada hidung berdasarkan penyebabnya dapat dibagi tiga yaitu rinitis karena infeksi, rhinitis karena

alergi dan rhinitis non infeksiosa non alergi, yang salah satunya adalah rhinitis asomotor yang terjadi karena gangguan asomotor, dimana gangguan asomotor hidung merupakan suatu respon terhadap berbagai faktor stimulus non alergi yang menyebabkan bertambahnya akit itas parasimpatis. Dalam laporan ini hanya akan dibahas tentang rhinitis asomotor, suatu gangguan akibat disfungsi saraf otonom pada hidung.

*A* II TIN+AUAN PUSTAKA II.". ANATOMI $AN 'ISIOLO&I HI$UN& "natomi hidung terdiri dari dua bagian yaitu bagian luar dan bagian dalam. Hidung bagian luar merupakan bagian yang secara langsung ditutupi oleh kulit. Pada bagian superior atau batang hidung terdapat os nasal dan proccessus frontalis os maxillaris, bagian inferiornya dibentuk oleh beberapa tulang ra#an dan sebagian lagi adalah jaringan ikat serta otot. $jung hidung bagian luar disebut apex, kearah posterior dan inferior apex berhubungan dengan bibir melalui columella. Hidung bagian dalam, terdiri dari suatu rongga yang dilapisi oleh epitel. %ongga ini memiliki lubang pada bagian depan yang disebut nares, lubang belakang yang berhubungan secara langsung dengan nasopharing yang disebut choana. Pada dinding lateral terdapat bentukan yang disebut concha dengan tiga meatus, yaitu & meatus nasi inferior yang merupakan ruangan diantara concha inferior dan dasar hidung serta tempat bermuaranya ductus nasolacrimalis, meatus nasi media yang berupa ruangan diantara concha inferior dan concha media, disini terdapat orificium dari sinus frontalis, grup anterior sinus ethmoidalis serta terdapat hiatus semilunaris yang merupakan orificium dari sinus maxillaris, meatus nasi superior berada diatas concha media dan disini terdapat beberapa orificum yang menghubungkannya dengan grup posterior sinus ethmoidal serta sinus sphenoidalis. 'adang-kadang didapatkan concha suprema diatas concha superior. Konka suprema, superior dan media berasal dari lamina lateralis os ethmoidalis, sedangkan concha inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maxilla. (askularisasi hidung terdiri dari beberapa arteri yang berbeda serta banyak didapatkan anastomosis yang dibentuk dari arteri-arteri tersebut. Pada )

prinsipnya suplai darah pada hidung dalam, terbagi menjadi dua yaitu suplai darah untuk dinding lateral dan suplai darah untuk septum nasi. Suplai darah untuk dinding lateral berasal dari tiga sumber, yaitu & a . ethmoidalis anterior dan a. ethmoidalis posterior, yang mana kedua pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. ophthalmica serta a. sphenopalatina yang merupakan cabang terminal dari a. maxillaris interna. Sedangkan untuk septum nasi, askulrisasi berasal dari a. labialis superior, a. palatina mayor serta Plexus Kiesselbach disamping juga berasal dari arteri-arteri yang memperdarahi dinding lateral hidung. *ner asi saraf pada hidung meliputi persarafan sensorik oleh cabang opthalmicus dan maxillaris dari n. trigeminus, n. olfactorius sebagai saraf pembauan, persarafan motorik pada bagian luar hidung oleh n. facialis serta persarafan otonom untuk mengatur diameter dari pembuluh darah arteri dan ena pada hidung bagian dalam. +aringan limfatik hidung terdiri dari jaringan pembuluh anterior dan posterior. +aringan limfatik anterior adalah kecil, bermuara disepanjang pembuluh fasialis yang menuju leher, melayani bagian anterior hidung estibulum dan prekonka. +aringan limfatik posterior melayani hampir seluruh bagian hidung, menggabungkan ketiga saluran utama di daerah hidung belakang melalui saluran superior, media dan inferior. Secara fisiologis hidung memiliki fungsi primer dan sekunder. Fungsi primer dari hidung ada empat, yaitu sebagai alat penciuman, sebagai pintu masuk fisiologis udara pernafasan, sebagai alat penyaring udara serta sebagai alat pengatur suhu dan kelembaban udara pernafasan. Fungsi sekunder dari hidung adalah sebagai resonator box. Fungsi penciuman dilakukan oleh n. olfactorius melalui komponenkomponen penunjangnya yang melekat pada lamina kribriformis, sehingga setiap gangguan aliran udara pada hidung dapat menyebabkan timbulnya anosmia. ,

Pada keadaan yang dianggap kurang menguntungkan, seperti layaknya sebuah pintu masuk, maka hidung akan melakukan mekanisme pertahanan dengan membatasi aliran masuknya udara. Penyempitan jalan masuk udara ini sering terjadi pada keadaan keradangan seperti pada rinitis. -ekanisme ini kadang-kadang justru dapat menimbulkan masalah. .dema mukosa saat mengalami rintis akut akibat infeksi maupun rhinitis alergika diakibatkan adanya pelepasan dari mediator-mediator kimia#i oleh sel-sel radang. /erbeda dengan mekanisme tersebut, maka pada keadaan rhinitis asomotor akan terjadi edema mukosa oleh karena pelebaran dari pembuluh-pembuluh darah hidung akibat pengaruh dari saraf perasimpatik. 0amun demikian sampai saat ini belum jelas benar bagaimana mekanisme kerja dari saraf otonom sebagaimana kita ketahui, rhinitis asomotor ini dipengaruhi oleh emosi, kelembaban udara, suhu, latihan jasmani dan sebagainya. Sebagai alat penyaring udara pernafasan, silia berperan untuk mengarahkan kotoran-kotoran termasuk bakteri kearah faring untuk kemudian tertelan atau dikeluarkan, sedangkan rambut-rambut pada bagian anterior berperan untuk menyaring partikel-partikel yang lebih besar. Fungsi pengaturan suhu dan kelembaban dilakukan oleh pembuluhpembuluh darah 1ka ernosa2 pada mukosa konka dan septum, dengan mengatur suhu udara agar mendekati )34 5. sedangkan pengaturan kelembaban udara dikerjakan oleh kelenjar-kelenjar tuboal eolar dan bila perlu juga oleh sel-sel goblet, sehingga akan didapatkan kelembaban yang berkisar antara 678 - 9:8.

II. . Rhiniti, Va,o-otor II. ." Pendahuluan %hinitis didefinisikan sebagai suatu peradangan dari mukosa hidung dan ditandai dengan gejala-gejala seperti & hidung tersumbat, keluar cairan dari hidung 1%hinorrhea2, bersin-bersin dan rasa gatal. Penyebab dari rhinitis ini dapat diklasifikasikan menjadi ) katagori utama & "llergic *nfeksi 0on allergic dan non infeksi 1rhinitis asomotor2

%hinitis allergica adalah suatu peradangan pada mukosa hidung yang melibatkan atau diperantarai oleh *g. terhadap beberapa agent atau substansi yang ada dilingkungan sekitarnya. %hinitis infeksi;akut adalah suatu infeksi mukosa hidung yang disebabkan oleh kuman atau irus. Sedangkan rhinitis asomotor adalah suatu keadaan akibat tidak seimbangnya persyarafan otonom 1simpatis dan parasimpatis2 di rongga hidung yang ditandai dengan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari hidung tersumbat yang berulang-ulang rhinorrea, bersin dan tanpa adanya rasa gatal dimata, hidung dan palatum mole. II. . Pato.i,iolo/y -ukosa hidung mendapat persyarafan otonom yang berasal dari ner us idianus, yang mengandung serat saraf simpatis dan para simpatis. %angsangan pada serat saraf simpatis akan menyebabkan terjadinya asokonstriksi dari pembuluh darah mukosa hidung. Sedangkan rangsangan pada serat saraf parasimpatis akan menimbulkan efek sebaliknya yaitu asodilatasi, meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan juga meningkatnya sekresi kelenjar-kelenjar di mukosa rongga hidung.

Dalam keadaan normal, sistem saraf otonom ini berada dalam keadaan seimbang. 'eseimbangan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor yang berlangsung sementara, seperti & emosi, posisi tubuh, lingkungan, keadaan psikologis dan sebagainya yang pada keadaan normal faktor-faktor tersebut tidak dirasakan sebagai gangguan oleh indi idu tersebut. "da beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan terjadinya rhinitis asomotor & 1. <erganggunya sistem persarafan otonom di mukosa rongga hidung, yang dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti & a. =bat-obatan yang menghambat dan menekan kerja saraf simpatis seperti & ergotamin, chlorproma>in, obat anti hipertensi dan obat asokonstriktor topikal. b. Faktor fisik seperti iritasi oleh asap rokok, udara dingin, kelembaban udara yang tinggi dan bau-bauan yang merangsang. c. Faktor endokrin seperti kehamilan, pubertas, oral kontrasepsi dan hipotiroidisme. d. Faktor psikis seperti rasa cemas, tegang. e. -akanan panas, pedas, sehingga sering pula disebut dengan rhinitis gustatori atau ?skiers nose@ Pada penderita rhinitis asomotor terjadi perubahan keseimbangan dimana terjadi hipoakti itas dari serat-serat saraf simpatis dan hiperakti itas dari serat-serat saraf parasimpatis. !. 'emudian mekanisme yang lain menyatakan bah#a terjadi peningkatan pelepasan asoakti e peptida oleh sel-sel seperti sel mast, eosinofil, dan sebagainya di mukosa rongga hidung. (asoakti e peptida ini contohnya adalah histamine, leukotriens, prostaglandin, dan kinin. "kibatnya akan memperberat kongesti dan meningkatkan sekresi kelenjar-kelenjar di dalam mukosa rongga hidung.

Aang perlu di ingat adalah bah#a pelepasan alergika. II. .0 &e1ala Klinik

asoakti e peptida tersebut

tanpa diperantarai oleh *g.. *nilah yang membedakannya dengan rhinitis

%hinitis asomotor dapat menimbulkan manifestasi gejala-gejala yang ber ariasi pada masing-masing indi idu. Dan secara garis besar gejala-gejala tersebut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu & golongan =bstruksi 1blockers2 dan golongan rhinorrhea 1snee>ers2. Pada golongan obstruksi, keluhan yang menonjol adalah hidung tersumbat. Disamping itu juga tetap ada gejala yang lain seperti keluar cairan mukus atau serus dan bersin-bersin yang jarang. *ni disebabkan oleh karena terganggunya siklus nasi, yaitu kemampuan untuk dapat bernafas dengan normal melalui rongga hidung yang berubah-ubah luasnya, oleh karena hiperakti itas parasimpatis tadi. Sedangkan pada golongan rhinorrhea pasien mengeluh karena keluarnya cairan serus atau mukus yang cukup banyak dari hidung disamping juga gejala-gejala yang lainnya. Bejala-gejala tersebut biasanya memburuk di pagi hari #aktu bangun tidur dan gejala-gejala tersebut tidak disertai rasa gatal di mata, hidung dan palatum mole yang membedakannya dengan rhinitis alergika. II. .4 $ia/no,i, =leh karena gejala-gejalanya yang sangat mirip dengan rhinitis alergika, maka pada anamnesa harus benar-benar diketahui tentang perjalanan penyakitnya, faktor-faktor yang mempengaruhi dan mencetuskan timbulnya gejala dan juga ada atau tidaknya ri#ayat alergi yang ditunjukkan dengan test kulit yang negatif. *ni akan dapat menyingkirkan diagnose banding rhinitis alergika maupun rhinitis yang lainnya.

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah ada tidaknya faktor alergi seperti sitologi nasal untuk mencari sel-sel eosinofil dan sel radang dan pemeriksaan %"S<. Hasil pemeriksaan penunjang pada rhinitis asomotor tersebut biasanya normal. Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior tampat berupa edema mukosa hidung sehingga ca um nasi terlihat sempit, konka ber#arna merah gelap atau merah tua;li ide 1khas2 tapi dapat pula pucat bila diluar serangan. Permukaan konka dapat licin maupun tidak rata. Sekret mukoid atau serus dapat ditemukan dalam jumlah yang sedikit maupun banyak seperti yang ditemukan pada golongan rhinorrhea. II. .! Penatalak,anaan /erdasarkan atas patofisiologinya, maka penatalaksanaan rhinitis asomotor bertujuan untuk & 1. -eningkatkan akti itas sistem saraf simpatis. !. -engurangi akti itas sistem saraf parasimpatis. ). -engurangi pelepasan asoakti e peptida. ,. -engidentifikasi dan menjauhi faktor-faktor yang dapat mencetuskan gejala. Secara umum penatalaksanaan dari rhinitis asomotor ini dapat dibagi menjadi tiga kelompok besar & 1. 0on bedah dan non medikamentosa. +ika penyebabnya sudah diketahui, terapi yang terbaik adalah pencegahan yaitu menghindarinya dan jika belum diketahui penyebabnya, membersihkan mukosa rongga hidung secara teratur dapat membantu. !. -edikamentosa /eberapa medikamen yang bisa digunakan antara lain & a. "ntihistamin

=bat-obat antihistamin akan sangat membantu penderita dengan golongan rhinorrhea. =bat ini bekerja menekan pelepasan mediatormediator oleh sel mast, sehingga dapat mengurangi kongesti dan pembentukan sekret. =bat antihistamin generasi * selain bersifat antihistamin juga bersifat antikholinergic. b. "nti 5holinergic =bat-obat golongan anti kholinergic juga efekti e pada penderita golongan rhinorrhea. 5ontoh obat golongan ini adalah *pratroprium bromide. .fek samping yang ditimbulkannya adalah pengelihatan kabur, konstipasi dan retensi urine. c. 'ortikosteroid 'ortikosteroid topikal dapat menekan reaksi radang lokal yang disebabkan oleh asoakti e mediator dengan cara menghambat phospholipase "!, mengurangi akti itas reseptor "ch dan mengurangi jumlah basophil, mast cel dan eosinofil di mukosa rongga hidung. =bat-obat golongan kortikosteroid topikal ini tidak bisa digunakan secara singkat. Paling tidak, 1 D ! minggu penggunaan obat ini baru akan terlihat hasilnya. 5ontoh obat golongan ini adalah /eclomethasone, Flunisolide, Fluticasone. /udesonid dapat digunakan ! E sehari dengan dosis 1:: D !:: mcg;hari. Dosisnya dapat ditingkatkan sampai dengan ,:: mcg;hari. Hasilnya akan terlihat setelah pemakaian sedikitnya selama ! minggu. Saat ini, terdapat kortikosteroid topikal baru dalam larutan aFua seperti Flutikason Propionat dengan pemakaian cukup 1E sehari dengan dosis !:: mcg. /eberapa efek samping penggunaan obat ini adalah erithema ringan, rasa terbakar, mucosa menjadi kering, epistaksis dan kandidiasis nasofaring. 1:

d. Dekongestan Penggunaan dekongestan secara oral ditujukan untuk mengatasi kongesti dari pembuluh darah di mukosa rongga hidung. 5ontohnya adalah Pseudoephedrine, Phenylpropanolamine, Phenylephrine dan =Eymeta>oline 1bentuk spray hidung2. =bat-obat golongan ini bekerja sebagai agonis alpha reseptor sehingga akan mengakibatkan asokonstriksi pembuluh darah di mukosa rongga hidung. Pada penggunaan dekongestan topikal seperti pada =Eymeta>oline, harus berhati-hati sebab dapat menyebabkan suatu rhinitis -edicamentosa, yaitu suatu rebound kongesti, jika digunakan lebih dari 7 hari. .fek samping dekongestan oral antara lain insomnia, mudah terangsang 1irritability2 dan kesulitan berkemih 1khususnya pada pria de#asa2. 'ontraindikasi penggunaan obat ini adalah mereka dengan tekanan darah tinggi. Pada penderita dengan tekanan darah yang normal, obat golongan ini tidak mempengaruhi tekanan darahnya. e. Diatermi, 'auterisasi konka yang hipertrofi dengan larutan "g0= ) !78 atau trikloroasetat pekat. ). =peratif <indakan operatif dilakukan bila terapi secara konser atif;medikamentosa belum memuaskan. <indakan operatif yang dianjurkan antara lain & a. .lektrokauterisasi konkha. b. 'onkhotomi parsial konkha inferior yang memberikan efekti itas mengurangi keluhan sampai dengan 99,C8. c. Fro>en section konkha. d. (idian neurectomy. 5ara ini merupakan prosedur yang sangat efektif untuk menghentikan gejala rhinitis asomotor, terutama pada kasus yang 11

sangat berat dan tidak hilang dengan pengobatan konser atif dan sudah menghabiskan biaya yang cukup besar serta mengganggu kualitas hidup. 0amun operasi ini tidak mudah dan juga dapat menimbulkan komplikasi seperti sinusitis, diplopia, buta, gangguan lakrimasi, neuralgia atau anastesis supraorbita dan anastesis palatum. *A* III K#SIMPULAN %hinitis asomotor merupakan suatu sidrom klinik hidung yang terdiri dari gejala hidung tersumbat berulang, disertai dengan ingus yang encer dan bersin Dbersin Faktor pencetus dari rhinitis asomotor ini bisa terjadi pada seseorang dengan aktifitas parasimpatis yang berlebih, diantaranya faktor fisik, faktor psikis, faktor endokrin dan faktor penggunaan obat-obatan simpatolitik. "kti itas yang berlebihan dari saraf parasimpatis akan menyebabkan dilatasi dari arteri-arteri dan ka ernosa pada hidung, yang berdampak sebagai penyempitan dari caa um nasi. Disamping ini akan memberikan penampakan mukosa hidung yang hiperemi serta sekresi kelenjar yang meningkat. Bejala yang sering didapatkan pada rhinitis bersin. Diagnosis banding dari rhinitis asomotor antara lain rhinitis alergika, rhinitis medikamentosa dan rhinitis akut infeksiosa. Sedangkan komplikasi yang sering timbul pada rhinitis asomotor adalah sinusitis paranasalis, polip nasi serta otitis media. Penatalaksanaannya dapat berupa konser atif 1medis dan non medis2 ataupun tindakan pembedahan. asomotor ini adalah hidung tersumbat yang dominan yang bisa disertai dengan rinore dan bersin-

1!

LAPORAN KASUS I. I$#NTITAS P#N$#RITA 0ama $mur +enis 'elamin "gama Pekerjaan "lamat & S0 & !6 <ahun & Perempuan & *slam & Giras#asta & Dusun Pengabetan, Singaraja

<anggal Periksa & 13 September !::C II. ANAMN#SA 'eluhan $tama & hidung tersumbat =s mengeluh hidung tersumbat kadang bergantian kanan dan kiri dan pilek sejak satu tahun yang lalu, serta berlangsung secara hilang timbul. =s juga mengatakan bah#a keluhan hidung tersumbatnya ini memburuk terutama di pagi hari, dan membaik pada siang maupun malam hari. /ersin-bersin ada tapi tidak sering. Pileknya dirasakan agak kental dan ber#arna bening. <idak ada rasa gatal di palatum, hidung, maupun di mata saat serangan. Saat ini =s sedang hamil 3 bulan, dan menurutnya semenjak kehamilannya =s merasa hidungnya lebih sering tersumbat. Saat hidungnya terasa tersumbat biasanya =s menggunakan minyak kayu putih 1dihirup dan dioleskan2 dan keluhannya lama-kelamaan menghilang atau membaik. =s juga mengatakan jika terkena debu keluhannya timbul tapi =s mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan. Sebelumnya =s mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini dan dikeluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. 'eluhan yang lain tidak ada. Pada palpasi tidak ditemukan nyeri tekan di daerah sinus maksilaris dan frontalis. 1)

Ana-ne,i, Ta-2ahan Telin/a Sekret <uli <umor <innitus Sakit 5orpus alienum (ertigo Hidun/ Sekret <ersumbat <umor Pilek Sakit 5orpus alienum /ersin Ten//orok %iak Bangguan suara <umor /atuk Sakit 5orpus alienum Sesak nafas H H Kanan H H H H H Kiri H H H H -

1,

III. P#M#RIKSAAN 'ISIK Statu, Pre,ent Vital Si/n 'eadaan umum 'esadaran <ekanan darah 0adi %espirasi & /aik & 5ompos -entis & 1!:;9: & 93 E ;menit & !! E ;menit

<emperatur aEila & )3,74 5 Statu, &eneral -ata <H< Ieher <horaE "bdomen .Etrimitas & anemia -;-, ikterus -;-, %p H;H isokor & sesuai status lokalis & pembesaran 'B/ 1-2, kaku kuduk 1-2 & cor & S 1 S ! tunggal, reguler, murmur 1-2 & pulmo & esic H;H, %h -;-, Gh -;& distensi 1-2, H;I ttb, peristaltik 1H2 normal & dalam batas normal

17

Statu, Lokali, Telin/a Daun telinga Iiang telinga Discharge -embran tympani <umor -astoid <es pendengaran & Suara bisik %inne Geber Sch#abach <es keseimbangan Hidun/ Hidung luar 5a um nasi -ukosa Discharge Septum 5oncha <umor 5hoana Ten//orok Dyspneu 5yanosis -ukosa Stridor Suara -erah muda 0ormal 13 0ormal 0ormal H Iateralisasi 0ormal <idak die aluasi 0ormal Sempit Hiperemi H De iasi Hipertrofi fi 0ormal 0ormal Sempit Hiperemi H Hipertro 0ormal 0ormal H 'anan 0ormal Iapang *ntak 0ormal 'iri 0ormal Iapang *ntak 0ormal

<onsil -ukosa tonsil Pembesaran kel limfe IV. R#SUM# "namnesis &

< 1 ;< 1 0ormal -

Penderita #anita usia !6 tahun *slam mengeluh hidung tersumbat hilang timbul dan bergantian antara rongga hidung kanan dan kiri sejak satu tahun yang lalu disertai pilek dan bersin kadang-kadang. Hal ini terjadi terutama pada pagi hari saat baru bangun dan membaik pada siang maupun malamnya. Saat ini =s sedang hamil 3 bulan.

Pe-erik,aan .i,ik 3 5a um nasi & sempit;sempit -ucosa Discharge 5oncha & hiperemi;hiperemi & H Serous; H serous & hipertrofi; hipertrofi

V. $IA&NOSIS *AN$IN& %hinitis alergika %hinitis medikamentosa %hinitis akut infeksiosa

16

VI. USULAN P#M#RIKSAAN P#NUN+AN& 1. 0asal s#ab untuk mengetahui perbandingan antara eosinofil dengan neutrofil. !. Skin 1prick2 test ). $ji test pro okasi pada hidung VII. $IA&NOSIS K#R+A

%hinitis asomotor VIII. P#NATALAKSANAAN %hinofed tab ) E 1 =lah raga teratur I4. PRO&NOSIS /aik

19

$A'TAR PUSTAKA

/oies, Io#rence %. +%. -.D. et al, /uku "jar Penyakit <H< edisi 3, "lih /ahasa & 5aroline Gijaya, .ditor & Harjanto .ffendi, dkk, Penerbit /uku 'edokteran .B5, +akarta 1CC, & !19-!!:. 5onnell, +ohn <. 0asal Disease. *n & Settipane, Buy "., ed., %hinitis. Pro idence, %hode *sland. =ceaniside Publications *nc., 1CC1 & 131- 13,. .fiaty "rsyad Soepardi, dr Sp <H<, 0urbaiti *skandar Prof. Dr. Sp <H<, /uku "jar *lmu 'esehatan <H< Fakultas 'edokteran $*, .disi *(, +akarta !::: & 1:6 D 1:9. Bluckman, +ack I. and Stegmoyer, %obert. 0onallergic %hinitis. *n & Paparalla, -ichael -., Shumrick, Donald "., -eyerhoff, Gilliam, eds., =tolaryngology, (olume ***, Head and 0eck. G. /. Saunders 5o., 1CC1, pp. 199C D 19C9. 'immelan, 5harles P. and "li, B. H. ". (asomotor %hinitis. *n & Sataloff, %obert <., ed., <he =toloryngologic 5linics of 0orth "merica D (olume 1C, 0umber 1. G. /. Sauders 5o., Feb. 1C93, pp 37 D 61. Pedoman Diagnosis dan <erapi *lmu Penyakit <H< %S$P Sanglah Denpasar, Iab;S-F <H< %S$P Sanglah Denpasar, 1CC! & !6 D !C. Suardana G, dr. Sp <H< Pendidikan 'edokteran /erkelanjutan 1P'/2 ke-**, Penatalaksanaan %hinitis "lergi Secara 'omprehensif, Denpasar !::: & ! D ).

1C