PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE MINAS GERAIS Curso de Medicina Medicina Preventiva e Social IV

Ana Cludia Leite da Silva Ferreira Cludio Alves Taioba Junior Flvio Henrique Bernardes Papa Jhonson Tizzo Godoy Julia Batista Rodarte Las Mendes Gonalves Lvia Graziella Oliveira Zadra Matheus Santos de Andrade

RESOLUBILIDADE NA ATENO PRIMRIA SADE: Uma anlise dos problemas

Betim 2014

Ana Cludia Leite da Silva Ferreira Cludio Alves Taioba Junior Flvio Henrique Bernardes Papa Jhonson Tizzo Godoy Julia Batista Rodarte Las Mendes Gonalves Lvia Graziella Oliveira Zadra Matheus Santos de Andrade

RESOLUBILIDADE NA ATENO PRIMRIA SADE: Uma anlise dos problemas

Trabalho acadmico apresentado disciplina de Medicina Preventiva e Social IV, do Curso de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, avaliado como um dcimo da nota final. Orientadora: Prof. Dr. Adriana Diniz de Deus

Betim 2014

INTRODUO

O conceito de Ateno Primria Sade (APS) polissmico apresentando diversos e complexos mbitos pelos quais deve ser observado (GUSSO, 2012). No Brasil, esta a porta de entrada para o sistema de sade, se configurando como espao para a coordenao das respostas as necessidades dos indivduos, suas famlias e comunidade. Compreende um conjunto de aes, individuais e coletivas, que engloba aes articuladas voltadas promoo da sade, preveno de agravos, ao tratamento e reabilitao, constituindo o primeiro nvel da ateno do Sistema nico de Sade (SUS). O Ministrio da Sade (MS) entende que o fortalecimento da APS se d com a ampliao do acesso e a qualificao e reorientao das prticas de sade embasadas na promoo da sade. A Unidade de Sade da Famlia (USF) no deve ser apenas um local de triagem e encaminhamento, mas uma instncia capaz de resolver os problemas de sade prevalentes em sua rea de abrangncia e de promover a sade e prevenir doenas e agravos em geral. (NUNES, 2012). Isso importante, uma vez que o alcance de nveis mais avanados de qualidade no desenvolvimento da Unidade de Sade da Famlia representa a melhoria do acesso aos servios, maior resolubilidade e ateno humanizada (BRASIL, 2006). O maior desafio da USF atualmente concretizar a ateno integral, continuada e resolutiva sade da populao brasileira (EVELIN, 2008). Resolubilidade, em sade, refere-se basicamente aes de sade que devem necessariamente se traduzir em aes efetivas e que satisfaam os usurios coletivamente, com a garantia de procedimentos eficazes diante do conjunto de problemas de sade identificados. Est associada implantao de novos servios e de novos equipamentos; incorporao de novas tecnologias; reorganizao de processos de trabalho; conformao de redes; alm da articulao e complementaridade de servios e redes existentes. (QUINDER, 2012). Diz respeito, ainda, combinao dos graus de eficcia e eficincia das aes de sade (RHS, 2014). Espera-se que uma equipe de APS bem estruturada resolva entre 80 e 95% dos problemas de sade de sua populao, j que cerca de 50 diagnsticos mais comuns respondem por mais da metade da demanda das unidades bsicas de sade. Segundo Starfield, citada por Souza, apenas 26 problemas de sade correspondem a 50% de todos os motivos de consultas de mdicos de famlia, mesmo a APS tendo o desafio de lidar com pessoas, independentemente de faixa etria, gnero, ciclo de vida ou afeco orgnica. (SOUZA, 2012). Assume-se que de 15% a 20% das pessoas atendidas na APS devam ser referenciados aos nveis mais especializados, sendo que a USF, responsvel pela coordenao do cuidado,

tem a obrigao de referenciar o usurio quando necessrio, mas sem perda do vnculo (NUNES, 2012). Mesmo que diversos estudos apontem para uma capacidade de resolubilidade da APS de cerca de 80-90% dos problemas de sade, o fluxo dos usurios atravs de sistemas organizados de referncia e contra referncia aos servios especializados, de apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar so imprescindveis para a prtica de ateno integral sade e para o reconhecimento por parte da populao do papel integrador da ESF diante da rede de servios (BRASIL, 2007). O presente trabalho objetiva avaliar a resolubilidade da Ateno Primria Sade utilizando-se de ferramentas vlidas para tal anlise como o Diagrama de Ishkawa e a rvore de causas e efeitos.

AVALIAO DA APS/USF

A avaliao da USF considera os elementos de estrutura, de processo e de resultado. A estrutura refere-se aos insumos, equipamentos, materiais, recursos humanos, ambiente fsico e organizao normativa. A estrutura, por sua vez, influencia o processo, que refere-se aspectos organizativos, tcnico-cientficos e interpessoais. A estrutura e o processo, por sua vez, vo influenciar os resultados, ou seja, a resolubilidade da USF. Os resultados, ento, consideram os efeitos da estrutura e dos processos na concretizao das aes e prticas desempenhadas pelas equipes segundo os princpios e metas pr-estabelecidas. Distinguem-se dois tipos de resultados: os diretos e os de sade da populao.

2.1

Resultados diretos

Se relacionam com os efeitos das aes e prticas desenvolvidas nas USF em termos de: a) Acesso: - ampliao da cobertura; - se a populao recebeu a ateno que precisava; - se a populao recebeu quando necessitou. b) Adequao: - oferta de servios suficientes em quantidade e qualidade, de acordo com os conhecimentos e as tecnologias disponveis; - capacidade de antecipar problemas e riscos. c) Efetividade: - capacidade dos esforos das aes e prticas em sade de satisfazer as necessidades e demandas em sade da populao, ou seja, impacto positivo sobre os indicadores epidemiolgicos em termos de internaes por doenas evitveis, morbidade e mortalidade.

Exemplo 1. Tipos de atendimento: Agendado, pronto-atendimentos (eventuais) ou grupos programticos. O nmero elevado de pronto-atendimentos evidencia se a UBS est exercendo o seu papel de porta de entrada para os servios de sade e oferecendo certa garantia de acesso. E o nmero elevado de grupos programticos evidencia se a UBS est exercendo o seu papel de cuidado contnuo e preventivo.

Exemplo 2: Nmero de pacientes atendidos por profissional e satisfao dos usurios e profissionais de sade.

2.2

Resultados de sade da populao

Os resultados em sade dependem de uma grande proporo de fatores no relacionados prestao do cuidado no primeiro nvel de ateno do sistema de sade, mas tambm dos demais nveis de ateno do sistema, e especialmente do envolvimento e da participao de outros setores e atores da rea social. Exemplo 1. Nmero de referncias a servios especializados (ambulatoriais e hospitalares) feitas pela Assistncia Mdica e nmero de encaminhamentos a outros profissionais (da prpria unidade) ou servios especializados feitos pela Enfermagem: Desejase que apenas de 15% a 20% das pessoas atendidas devam ser referenciados aos nveis mais especializados, sendo que a USF, responsvel pela coordenao do cuidado, tem a obrigao de referenciar o usurio quando necessrio (encaminhamentos de qualidade e pertinentes), mas sem perda do vnculo. Para isso, desejvel manter o contato com os servios referenciados disponveis, relatando e discutindo os casos e recebendo-os de volta (contrarreferncia) para continuidade dos cuidados primrios e, desta forma, estabelecer uma rede de ateno tendo a APS como coordenadora. Se o nmero de encaminhamentos realizados por esses profissionais for muito elevado, deve ser feita uma reflexo sobre a direcionalidade de sua prtica profissional, na perspectiva de mudana ou de manuteno do modelo assistencial. Exemplo 2. Nmero de internaes hospitalares por condies sensveis APS: So aquelas em que o cuidado na rede bsica se for oportuno e efetivo pode reduzir internaes por meio de aes de preveno, promoo, controle de episdios agudos e manuseio adequado desta condio. As hospitalizaes por estas causas so indicadores indiretos da efetividade do sistema de sade, nessa instncia de ateno, pressupondo que as pessoas internadas por essas causas no receberam ateno de sade efetiva em momento oportuno, levando a um agravamento de sua condio clnica, exigindo a hospitalizao (NEDEL, 2008). Isso pode indicar srios problemas de acesso ao Sistema de Sade ou de seu desempenho, podendo estar associadas s deficincias na cobertura dos servios e/ou baixa resolutividade da APS para determinados problemas de sade (ALFRADIQUE, 2009).

ABORDAGEM GERAL DO CONCEITO DE RESOLUTIVIDADE

De um modo geral, o conceito de baixa resolutividade em sade assume diversos significados. Dessa forma, quando o assunto refere-se ateno primria sade, a abordagem desse conceito pode ser feita atravs da concepo de uma linha de raciocnio. Nesta, fatores estruturais sustentam a relao, tendo em vista os inmeros componentes desse grupo (ambiente, profissionais, os materiais, entre outros) seguidos dos processos (organizao, gesto, aes em sade). Por fim, como efeitos destes fatores constam os resultados, sendo eles direto ou indiretamente relacionados sade. Outro enfoque dado questo da resolutividade refere-se capacidade do servio atender as demandas do usurio, utilizando recursos da ateno primria ou de outros nveis de ateno. Entretanto, encaminhar para um servio de outro nvel (secundrio ou tercirio) consiste em um atributo da APS, tendo em vista o conceito de coordenao do cuidado. Logo, a ineficincia desses processos pode ter um cunho na ateno primria sade, o que no exclui a responsabilidade dos outros nveis de ateno. Alguns autores inclusive abordam a resolutividade em um estudo a partir de dois olhares: um quantitativo, que avalia em uma relao matemtica a taxa de represso nos atendimentos em unidades bsicas e um qualitativo, que avalia a complexidade dos recursos fsicos, materiais, diagnsticos e teraputicos envolvidos na prestao dos servios, bem como a natureza da demanda a partir do nmero de encaminhamentos. Neste mesmo estudo, os autores corroboram para a ideia da multiplicidade de enfoques na questo trabalhada, sendo a demanda do servio, a satisfao do cliente, os recursos tecnolgicos do sistema de sade, a existncia de um sistema de referncia preestabelecido, a acessibilidade dos servios, a formao Dops recursos humanos, a adeso ao tratamento alguns componentes que influenciam a resolutividade em um servio de ateno sade. Tendo em vista a gesto de uma clnica, diversos fatores esto atrelados a essa tarefa. Estes podem ser divididos em: fatores do usurio, fatores do profissional, fatores de organizao. (GUSSO, 2012). Quanto gerncia, a carncia de capacitao de profissionais para assumir o cargo comporta-se como uma situao corriqueira na realidade brasileira. Situao mais prevalente ainda a falta de gerente na unidade bsica de sade (UBS), que em 2009 atingia cerca de 80 % das 1857 unidades no Brasil. Outra questo que permeia esse universo a falta de autonomia do gestor, o que muitas vezes a sua capacidade de modificar as aes. Por fim, a falta de planejamento como um grande desafio gesto da unidade, o que de certa forma atinge o ideal de resolutividade do componente da ateno primria sade.

Segundo GUSSO apud LOPES, o trabalho do gerente de unidades bsicas de sade (UBS) costuma ser intenso, variado, fragmentado, sobrando pouco tempo para o planejamento.

PRINCIPAIS DEMANDAS DE UMA APS/USF/UBS

O motivo da consulta (ou razo para o encontro) um elemento chave no registro, devendo estar claro entre o paciente e o profissional, e ser classificado tal como expresso pelo paciente. Pessoas podem buscar ateno por diversos motivos: uma solicitao burocrtica, um anseio, o medo de uma doena, a procura por uma informao tcnica, ou a necessidade de discutir situaes ligadas a questes no biomdicas - alm de sinais, sintomas e doenas pr-estabelecidas Em um estudo Realizado em Betim (SOUSA, 2012) foram classificados um total de 1.220 registros de motivo de consulta em acolhimento, relativos ao atendimento de 562 pessoas - das quais 68,1% pertenciam ao sexo feminino e 31,9% ao masculino. No total, 305 diferentes motivos para consulta foram codificados na amostra. Os 50 mais frequentes destes contatos so explicitados na Tabela 1. Os dois motivos de consulta mais frequentes esto relacionados com resultados de exames e prescrio de medicao, com 11,3% do total. Em terceiro lugar est o motivo clnico mais frequente: a cefaleia. Seguem ento o quarto e quinto motivo de consulta - febre e tosse, respectivamente. Os 32 primeiros motivos concentram cerca de 50% das consultas. Destes, 7 so administrativos e 25 so identificados como clnicos (como dor ou outros sintomas). Praticamente 20% das consultas ocorreu por razes administrativas. Na Tabela 2 se observa que quase 30% dos motivos de consulta esto classificados no captulo A da CIAP-2, relativo a problemas gerais ou inespecficos. A partir da, seguem os motivos de consulta respiratrios, digestivos, musculoesquelticos, de pele e neurolgicos que somam 36,5% do total. Aproximadamente um tero das razes para consultar-se esto classificados nos demais captulos. Portanto, tomando como base os achados da pesquisa acima descrita, se uma UBS estiver munida de dados que mostrem os problemas mais prevalentes na sua populao adscrita, ela poder melhor se estruturar, tanto do ponto de vista administrativo (nmero adequado de profissionais, atendimento mais personalizado populao), quanto do ponto de vista fsico-estrutural (insumos e aparatos tecnolgicos) a fim de atender as principais demandas de maneira mais eficiente. E, com isso, aumentar a resolubilidade dos servios prestados.

DIAGRAMA DE ISHKAWA

O Diagrama de Causa e Efeito, desenvolvido pelo engenheiro japons Ishikawa, propese a servir como uma ferramenta para anlise de erros. tambm denominado Diagrama de Ishikawa, em homenagem ao seu criador, ou Diagrama de Espinha de Peixe, devido a sua semelhana ao esqueleto de um peixe, o que pode ser observado na figura X. (GRAVES; SIMMONS; GALLEY, 2010). O emprego desta ferramenta permite a representao de mltiplos fatores causais que levaram ao acontecimento de determinado evento. (GRAVES; SIMMONS; GALLEY, 2010). Figura X Diagrama de Ishikawa com m causas

Fonte: DHILLON, 2009

3.1 Metodologia

O primeiro passo para a construo do Diagrama de Ishikawa a identificao do problema ou erro que ser analisado. Posteriormente, deve-se definir todas as possveis causas e categorizlas em grupos principais que, de maneira geral, podem ser:

a) Mtodo: causa decorrente de algum problema na forma com que o processo estava sendo realizado;

b) Matria-prima: causa envolvendo o material utilizado no trabalho; c) Mo-de-obra: causa relacionada atitude do colaborador; como, por exemplo, procedimento inadequado, pressa, imprudncia, ato inseguro, etc. d) Mquinas: causa envolvendo a mquina que estava sendo operada; e) Medida: toda causa que envolve uma ao realizada anteriormente para modificar o processo; f) Meio ambiente: causa relativa ao meio ambiente em si (poluio, calor, poeira, etc.) e ao ambiente de trabalho (layout, falta de espao, dimensionamento inadequado dos equipamentos, etc.). (SECRETARIA DE ESTADO DA SADE, 2014)

O diagrama ento construdo, a partir da conexo das causas identificadas, organizadas nas respectivas categorias, e do efeito produzido que originou tal anlise, o qual deve ser colocado na em uma caixa extrema direita, na cabea do peixe, como representado na figura X.

3.2 Aplicao do Diagrama de Ishikawa para Anlise da Baixa Resolutividade do Cuidado na UBS

Assumindo a baixa resolutividade do cuidado na unidade bsica de sade (UBS) como o problema a ser investigado, isto , a cabea do peixe, buscamos determinar as causas deste problema, completando, ento, o esqueleto do peixe. Para determinao das causas, utilizamos dois procedimentos: pesquisa bibliogrfica e emprego da tcnica de brainstorming com os integrantes do estudo, os quais realizam estgios obrigatrios em diferentes UBS do municpio de Betim, Minas Gerais. A tcnica de brainstorming, traduzida como tempestade de ideias, possibilita o aparecimento de grande nmero de ideias, levando listagem de problemas, causas ou solues. (ROCHA, 2000) A partir dos supracitados processos, foi possvel construir o diagrama de Ishikawa da figura Y.

Figura Y Diagrama de Ishikawa para Anlise da Baixa Resolutividade do Cuidado na UBS

Fonte: elaborada pelos autores

RVORE DE CAUSA-EFEITO

Entre as diversas ferramentas passveis de serem empregadas para analisar determinado problema ou erro, est a rvore de Causa-Efeito, a qual permite analisar as principais causas de determinado evento e suas consequncias mais importantes. Quando um problema central identificado, como a baixa resolutividade no cuidado da UBS, o diagrama assume o formato de uma rvore completa, com a) tronco, em que representa-se o problema central; b) razes, isto , as causas identificadas e representadas anteriormente atravs do diagrama de Ishikawa; e c) ramos, que representam as consequncias e impactos. (EUROPEAID, 2014) Assim como realizado para confeco do diagrama de Ishikawa, utilizamos a tcnica de brainstorming para definio das consequncias, o que originou o diagrama representado na figura Z.

Figura Z rvore de Causa-Efeito para Anlise da Baixa Resolutividade do Cuidado na UBS

Gastos evitveis

Insatisfao do usurio Sobrecarga dos outros nveis de ateno

Diminuio da adeso do usurio ao atendimento e aos programas desenvolvidos nas unidades Reforo do modelo hospitalocntrico

BAIXA RESOLUTIVIDADE DO CUIDADO NA UBS

Problemas na Rede

Infraestrutura inadequada

Problemas com Trabalhadores M Gesto

Problemas no Relacionamento Equipe de Sade-Usurio

Fonte: elaborada pelos autores

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