Anda di halaman 1dari 23

HIPERTIROID

A. PENDAHULUAN Makhluk hidup terus mengembangkan struktur dan fungsinya yang kompleks, oleh karena itu integrasi berbagai komponen dalam diri makhluk hidup menjadi penting sekali bagi kelangsungan hidupnya. Integrasi ini dipengaruhi oleh dua sistem !"# sistem saraf$ pusat dan !%# sistem endokrin. &edua sistem ini berhubungan se'ara embriologis, anatomis, dan fungsional. (ontohnya, banyak kelenjar endokrin juga berasal dari neuroektodermal, yaitu lapisan embriologinal yang juga merupakan asal dari sistem saraf pusat. )elain itu, terdapat hubungan anatomis antara sistem saraf pusat dan sistem endokrin, terutama melalui hipotalamus. *kibatnya, rangsangan yang mengganggu sistem saraf pusat seringkali juga mengubah fungsi sistem endokrin. )ebaliknya, perubahan fungsi sistem endokrin dapat berakibat pada fungsi ))P. Paduan kerja sama antara sistem neuroendokrin membantu organisme memberikan reaksi maksimal terhadap rangsangan internal dan eksternal.
"

)istem endokrin terdiri dari kelenjar+kelenjar yang menyekresi hormon yang membantu memelihara dan mengatur fungsi+fungsi ,ital seperti !"# respons terhadap stres dan 'edera, !%# pertumbuhan dan perkembangan, !-# reproduksi, !.# homeostasis ion, !/# metabolisme energi, dan !0# respons kekebalan tubuh.
"

)eperti penyakit endokrin lainnya, penyakir kelenjar tiroid dapat berupa ". Pembentukan hormon tiroid yang berlebihan !hipertiroidisme# %. Defisiensi produksi hormon !hipotiroidisme# -. Pembesaran tiroid !goiter# tanpa bukti adanya pembentukan hormon tiroid abnormal. )elain itu, pasien yang memiliki penyakit sistemik dapat mengalami perubahan metabolisme tiroksin dan fungsi tiroid.
"

Tiroksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tiroksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. *papun sebabnya manifestasi klinisnya sama, karena efek ini disebabkan ikatan T- dengan reseptor T-+inti yang makin penuh. Rangsang oleh T)H atau T)H+like substan'es !T)I,T)*b#, autonomi intrinsik kelenjar menyebabkan tiroid meningkat,

terihat dari radioaktif ne'k+uptake turun. )ebaliknya pada destruksi kelenjar misalnya karena radang, inflamasi, radiasi akan terjadi kerusakan sel hingga hormon yang tersimpan dalam folikel keluar masuk darah. Dapat pula karena pasien mengkonsumsi hormon tiroid berlebihan.
"

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR TIROID &elenjar tiroid terdapat di ba1ah laring pada kedua sisi, tepatnya pada sisi anterior trakea. )alah satu kelenjar endokrin terbesar ini memiliki berat "/ hingga %2 gram. &elenjar ini mensekresikan dua hormon utama, tiroksin !T.# dan triyodotironin !T-#, keduanya dapat meningkatkan metabolisme tubuh. Tidak hanya itu, terdapat juga hormon kalsitonin yang disekresi kelenjar ini. Hormon tersebut berfungsi dalam metabolisme kalsium. &eseluruhan sekresi hormon+hormon di atas diatur oleh sekresi hormon perangsang+tiroid !thyroid stimulating hormon, T)H# yang dihasilkan kelenjar hipofisis anterior. Hormon+hormon tersebut di atas diproduksi di dalam folikel+folikel kelenjar tiroid. )atu folikel memiliki diameter diantara "22 hingga -22 mikrometer. 3olikel tersebut dilapisi oleh sel+sel epitel kuboid !gepeng ketika inaktif# yang dinamai sel folikular. )el folikular mengeluarkan hormon yang dihasilkannya ke bagian dalam folikel yang juga diisi 'airan koloid. &oloid terdiri atas glikoprotein tiroglobulin besar, di dalam molekul+ molekulnya mengandung hormon tiroid. Proses Pembentuk n Hormon Ke!en" r T#ro#$ B % n B ku &o$#um 4ntuk membuat tiroksin dalam jumlah normal, setiap tahunnya dibutuhkan /2 mg yodium yang ditelan dalam bentuk iodida. )etelah ditelan per oral, iodida akan diabsorpsi dari saluran 'erna ke dalam darah. )eperlima dari iodida yang beredar di darah akan digunakan oleh kelenjar tiroid sebagai bahan baku. Pom' Io$#$ (Trapping )

Tahap pertama pembuatan hormon tiroid dimulai disini, yakni pengangkutan iodida dari darah ke dalam sel+sel dan folikel kelenjar tiroid. Iodida akan dipompakan se'ara aktif oleh membran basal sel tiroid, kemampuan ini disebut iodide trapping . Pada keadaan normal, kelenjar tiroid !pompa iodida# dapat memekatkan iodida -2 kali dari konsentrasinya di dalam darah. 5ika pompa menjadi sangat aktif, tingkat kepekatan dapat meningkat menjadi %/2 kali lipat. 3aktor+faktor yang berperan pada ke'epatan trapping antara lain T)H !menaikkan kerja# dan hipofisektomi !mengurangi akti,itas pompa iodida#. Proses K#m# Pembentuk n T#roks#n $ n Tr#*o$ot#ron#n Sekresi Tiroglobulin . Retikulum endoplasma dan aparatus 6olgi mensintesis dan menyekresi molekul glikoprotein besar yang disebut tiroglobulin, dengan berat molekul --/.222, ke dalam folikel. )etiap molekul tiroglobulin mengandung 72 asam amino tirosin, dan tiroglobulin merupakan substrat utama yang bergabung dengan iodida untuk membentuk hormon tiroid. Hormon tiroksin dan triiodotironin dibentuk dari asam amino tirosin, yang merupakan sisa bagian dari molekul tiroglobulin selama sintesis hormon tiroid. Oksidasi Ion Iodida . *1alnya, ion yodium berbentuk nascent iodine !I # atau I-+. 8entuk ion ini harus $#oks#$ s# agar bisa berikatan dengan asam amino tirosin. Proses oksidasi yodium tersebut ditingkatkan oleh en9im peroksidase dan penyertanya $ hidrogen $$ $$ peroksidase $. En9im peroksidase terletak di bagian apikal membran sel atau melekat pada membran sel, sehinga menempatkan yodium yang teroksidasi tadi di dalam sel tepat pada molekul tiroglobulin mula+mula dikeluarkan dari alat golgi dan melalui membran sel masuk ke dalam tempat penyimpanan koloid kelenjar tiroid. Iodinasi molekul Tirosin, Organifikasi disebut Tiroglobulin . Pengikatan iodium dengan Iodium yang sudah tiroglobulin organifikasi tiroglobulin.
o

teroksidasi akan berikatan langsung, meskipun sangat lambat, dengan asam amino tirosin. Di dalam sel+sel tiroid, iodium yang teroksidasi itu berasosiasi dengan en9im iodinase yang menyebabkan proses di atas dapat berlangsung selama beberapa detik hingga menit. Dengan ke'epatan yang sama dengan pelpasan tiroglobulin dari aparatus 6olgi, iodium akan berikatan dengan seperenam bagian dari asam amino tirosin yang ada pada molekul tiroglobulin. Tirosin mula+mula diiodisasi menjadi

monoiodotirosin dan selanjutnya menadi diiodotirosin. )elama beberapa hari berikutnya, makin banyak sisa diiodotirosin yang saling bergandengan !coupling # satu sama lainnya. Reaksi ini disebut coupling reaction . Hasil penggabungan satu molekul monoiodotirosin dengan satu molekul diiodotirosin membentuk +,-,+./Tr#*o$ot#ron#n !T-#. )ementara, jika dua diiodotirosin bergabung, terbentuklah T#roks#n !T.#. :-; dari hormon tiroid yang diproduksi adalah tiroksin, 7; lainnya adalah triiodotironin. <amun, di jaringan, tiroksin akan dideionisasi menjadi triiodotironin, yakni hormon tiroid utama yang dipakai jaringan !-/ mikrogram digunakan per harinya#. &ira+kira hanya = dari total hasil iodinasi tiroglobulin yang menjadi tiroksin dan triiodotironin, selebihnya tetap menjadi diiodotirosin dan monoiodotirosin. Penyimpanan Tiroglobulin . )esudah hormon tiroid disintesis, setiap molekul tiroglobulin mengandung -2 molekul tiroksin, dan rata+rata terdapat sedikit molekul triiodotironin. Hormon tiroid disimpan di dalam folikel dalam jumlah yang 'ukup untuk kebutuhan tubuh % hingga - bulan ke depan. Pe!e' s n T#roks#n $ n Tr#*o$ot#ron#n Tiroksin dan triyodotironin harus dipe'ah terlebih dahulu dari molekul tiroglobulin sebelum diedarkan ke sistem sirkulasi tubuh. *1alnya, permukaan apikal sel+sel tiroid menjulurkan pseudopodia mengelilingi sebagian ke'il koloid, sehingga terbentuk ,esikel$ pinositik. >esikel ini masuk ke dalam apeks sel tiroid, kemudian bergabung dengan lisosom sel untuk mendigestikan molekul+molekul tiroglobulin menggunakan en9im protease . Protease tersebut akan melepaskan tiroksin dan triiodotironin menjadi bentuk bebas. )elanutnya, kedua hormon tersebut berdifusi melalui bagian basal sel+sel tiroid ke pembuluh kapiler di sekelilingnya. Diiodotirosin dan monoiodotirosin yang masih terikat pada molekul tiroglobulin tetap didigesti dengan enzim deiodinase , sehingga iodin yang menempel pada mereka dilepaskan ke sel. Iodin yang dilepaskan ini menjadi bahan baku tambahan bagi sel untuk membuat hormon baru. Pen0 n0kut n ke J r#n0 n

Protein Plasma. ::; hormon tiroid berikatan dengan protein plasma yang disintesis hati. Hormon+hormon tersebut terutama berikatan dengan globulin pengikat-tiroksin !T86#, namun ada juga yang berikatan dengan albumin serta prealbumin pengikattiroksin !T8P#. Jaringan . Protein plasma memiliki afinitas yang sangat tinggi terhadap hormon tiroid. *kibatnya, hormon tiroid, khususnya tiroksin, sangat lambat dilepas ke jaringan. )etiap enam hari, setengah dari jumlah tiroksin di darah dilepaskan ke jaringan, sementara triiodotironin 'ukup dalam " hari saja. )e1aktu memasuki sel, hormon tiroid berikatan dengan protein intrasel, tiroksin sekali lagi berikatan lebih kuat daripada triiodotironin. Hormon+hormon di atas memiliki onset yang lambat dan masa kerja yang lama. )etelah penyuntikan dosis besar tiroksin, misalnya, efek metabolisme belum mun'ul dalam %+- hari pertama. <amun, ketika tiroksin sudah berakti,itas, akan terjadi progresi,itas yang sangat tinggi, dan men'apai pun'ak hingga "2+"% hari. *kti,itas hormon kemudian akan menurun setelah "/ hari, namun tetap bertahan selama kira+kira ",/+% bulan. Triyodotironin lebih 'epat berespon dibanding tirosin, dengan periode laten 0+"% jam pertama penyuntikan. *kti,itas selular maksimum akan didapatkan pada %+- hari. Periode laten ini terjadi akibat ikatan yang kuat antara hormon dengan protein intrasel. Fun0s# F#s#o!o0#s Hormon T#ro#$ Transkripsi Gen. Hormon tiroid merangsang transkripsi inti sejumlah gen, sehingga akan terjadi sintesis protein yang berpengaruh terhadap akti,itas fungsional tubuh. <amun, sebelum bekerja pada gen, kebanyakan tiroksin dikon,ersi terlebih dahulu menjadi triiodotironin. Reseptor hormon tiroid intrasel mempunyai afinitas yang tinggi terhadap triiodotironin, sehingga lebih dari :2; molekul hormon tiroid yang akan berikatan dengan reseptor adaah triiodotironin. kti!asi "eseptor Inti Sel# Reseptor hormon tiroid melekat pada D<*. Reseptor ini biasanya membentuk heterodimer dengan reseptor retinoid $ !R?R# atau elemen respons %ormon tiroid yang spesifik pada D<*. Hal ini akan menyebabkan peningkatan atau penurunan transkripsi gen yang menimbulkan pembentukan protein.

)intesis protein tersebut dapat berpengaruh ke pertumbuhan, perkembangan ))P, kardio,askular !meningkatnya 'urah jantung, aliran darah, frekuensi, kekuatan jantung, irama pernapasan#, atau peningkatan metabolisme !meningkatnya kerja mitokondria, pompa <a +& +*TPase, konsumsi oksigen, glukoneogenesis, glikogenolisis, lipolisis, sintesis protein, dan laju metabolisme basal#. &ungsi Pertumbu%an dan 'etabolik. Hormon tiroid dapat meningkatkan laju metabolisme setinggi 02+"22; di atas nilai normal, jika diproduksi dalam jumlah banyak. &e'epatan metabolisme penggunaan protein, makanan selain sebagai energi juga sangat meningkat. katabolisme Dalam juga meningkatkan sintesis, ke'epatan
@ @

diper'epat. )elain itu, hormon ini juga berpengaruh terhadap ke'epatan pertumbuha, eksitasi proses mental, bahkan akti,itas kelenjar endokrin lain. Pen0 tur n Sekres# Hormon T#ro#$ TS( . T)H dari hipofisis anterior meningkatkan sekresi tiroid. Efeknya antara lain meningkatkan proteolisis tiroglobulin, meningkatkan akti,itas pompa yodium, meningkatkan iodinasi tirosin, meningkatkan ukuran dan akti,itas sekretorik sel+sel tiroid, serta meningkatkan jumlah sel+sel tiroid. <amun, efek a1al yang paling penting adalah proteolisis tiroglobulin, sehingga, dengan dilepaskannya T)H, akan dilepaskan pula tiroksin dan triodotironin ke aliran darah. Efek ini perlu 1aktu berjam+jam hingga berhari+ hari. Siklik denosin 'onofosfat )c 'P* . '*MP berfungsi sebagai 'araka kedua

dalam efek perangsangan T)H. Efek dari sistem '*MP ini adalah ber,ariasinya respons sel+sel tiroid yang ditangsang T)H. *1alnya, terjadi pengikatan T)H dengan reseptor spesifik T)H di basal membran sel. Ikatan ini mengaktifkan adenilil siklase yang meningkatkan pembentukan '*MP. Molekul tersebut kemudian mengaktifkan protein kinase yang digunakan untuk fosforilasi di seluruh sel. Pengaturan Sekresi TS(# )ekresi T)H diatur oleh hipotalamus, yaitu sekresi neurohormon TRH !T%yrotrop%in "eleasing (ormone #. TRH adalah amida tripeptida yang mempengaruhi kelenjar hipofisis anterior untuk mengeluarkan T)H. Harus ada aliran darah porta yang menghubungkan hipotalamus dengan hipofisis, jika tidak, TRH tidak bisa sampai ke hipofisis untuk merangsang pengeluaran T)H.

*1alnya,

terjadi

pengikatan

TRH

di

dalam

membran

hipofisis.

Ikatan

ini

mengaktifkan sistem 'araka kedua fosfolipase di hipofisis, sehingga terbentuk fosfolipase (, diikuti dengan produksi 'araka kedua lain seperti ion kalsium dan diasil gliserol. +fek ,mpan -alik. 4mpan balik negatif untuk kontrol sekresi T)H adalah adanya peningkatan konsentrasi hormon tiroid di 'airan tubuh. 8ila ke'epatan sekresi tiroid meningkat hingga ",7/ kali normal, ke'epatan T)H dapat menurun hingga nol. Meskipun hipofisis anterior dipisahkan dari hipotalamus, efek umpan balik negatif tetap bekerja. )ehingga, selain berpengaruh terhadap sekresi TRH pada hipotalamus, efek umpan balik negatif juga diperkirakan bekerja langsung ke hipofisis anterior. 1. EPIDEMIOLOGI Pre,alensi hipertiroidisme pada praktek umum adalah %/ A -2 kasus dalam "2.222 1anita , sedangkan di rumah sakit didapatkan - kasus dalam "2.222 pasien. Di *merika )erikat - kasus dalam "2.222 1anita. Pre,elensi hipertiroidisme "2 kali lebih sering pada 1anita dibanding pria. D. ETIOLOGI Bebih dari :/; kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit gra,es, suatu penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel+sel untuk menghasilkan hormon yang berlebihan. Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang selain penyakit gra,es adalah ". Toksisitas pada strauma multinudular %. *denoma folikular fungsional atau karsinoma !jarang# -. Edema hipofisis penyekresi+torotropin !hipertiroid hipofisis# .. Tumor sel benih, misal karsinoma !yang kadang dapat menghasilkan mirip+T)H# atau teratoma !yang mengandung jarian tiroid fungsional# /. Tiroiditis !baik tipe subkutan maupun hashimato# yang keduanya dapat berhubungan dengan hipertiroid sementara pada fase a1al. E. KLASIFIKASI Terdapat % tipe hipertiroidisme spontan yang paling sering ditemukan,yakni bahan

Penyakit 6ra,es Pada tahun "C-/, Robert 6ra,es melaporkan pengamatannya pada suatu penyakit yang ditandai dengan D palpitasi yang lama dan hebat pada perempuanE disertai pembesaran o o o kelenjar tiroid. Penyakit 6ra,es adalah penyebab tersering hipertiroidisme endogen. Penyakit ini ditandai dengan trias manifestasi Tiroksikosikosis akibat pembesaran difus tiroid yang hiperfungsional terjadi pada semua kasus. Oftalmopati infiltrati,e yang menyebabkan eksoftalmos terjadi pada hamper .2 ; pasien. Dermopati infiltrati,e lo'al !kadang+kadang disebut miksedema pratibia# ditemukan di sebagian ke'il pasien. Penyakit 6ra,es timbul terutama pada orang de1asa muda, dengan insiden pun'ak antara usia %2+.2 tahun. Perempuan terkena tujuh kali lebih sering daripada laki+laki. Peningkatan insiden penyakit gra,es sering ditemukan pada keluarga dari pasien dengan angka 'on'ordan'e /2; pada kembar identik. Timbulnya penyakit ini berkaitan dengan pe1arisan antigen leukosit manusia !HB*#+DRPatogenesis Penyakit 6ra,es adalah suatu penyakit otoimun yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip T)H pada kelenjar tiroid. Otoantibodi Ig6 ini, yang disebut immunooglobulin perangsang tiroid !thyroid+ stimulating immunoglobulin#, meningkatkan pembentukan HT, tetapi tidak mengalami umpan balik negatif dari kadar HT yang tinggi. &adar T)H dan TRH rendah karena keduanya berespons terhadap peningkatan kadar HT. Penyebab penyakit 6ra,e tidak diketahui, namun tampaknya terdapat predisposisi genetik terhadap penyakit otoimun, Fang paling sering terkena adalah 1anita berusia antara %2an sampai .2an. Terdapat predisposisi familial terhadap penyakit ini dan sering berkaitan dengan bentuk+bentuk endokrinopati autoimun lainnya. Pada penyakit gra,es terdapat % kelompok gambaran utama yakni tiroidal dan ekstratiroidal dan keduanya mungkin tidak tampak.

6ondok nodular toksik adalah peningkatan ukuran kelenjar tiroid akibat peningkatan kebutuhan akan hormon tiroid. Peningkatan kebutuhan akan hormon tiroid terjadi selama periode pertumbuhan atau kebutuhan metabolik yang tinggi misalnya pada pubertas atau kehamilan. Dalarn hal ini, peningkatan HT disebabkan oleh pengakti,an hipotalamus yang didorong oleh

proses metabolisme tubuh sehingga disertai oleh peningkatan TRH dan T)H. *pabila kebutuhan akan hormon tiroid berkurang, ukuran kelenjar tiroid biasanya kembali ke normal. &adang+kadang terjadi perubahan yang ire,ersibel dan kelenjar tidak dapat menge'il. &elenjar yang membesar tersebut dapat, 1alaupun tidak selalu, tetap memproduksi HT dalm jumlah berlebihan. *pabila indi,idu yang bersangkutan tetap mengalami hipertiroidisme, maka keadaan ini disebut gondok nodular toksik. Dapat terjadi adenoma, hipofisis sel+sel penghasil T)H atau penyakit hipotalamus,1alaupun jarang. 6oiter <odular toksik paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular kronik. F. PATOGENESIS Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit gra,es, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan+lipatan sel+sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel+sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. 5uga, setiap sel meningkatkan ke'epatan sekresinya beberapa kali lipat dengan ke'epatan /+"/ kali lebih besar daripada normal. Pada hipertiroidisme, kosentrasi T)H plasma menurun, karena ada sesuatu yang DmenyerupaiE T)H, 8iasanya bahan A bahan ini adalah antibodi immunoglobulin yang disebut T)I !T%yroid Stimulating Immunoglobulin #, yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat T)H. 8ahan A bahan tersebut merangsang akti,asi '*MP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. &arena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi T)H menurun, sedangkan konsentrasi T)I meningkat. 8ahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama "% jam, berbeda dengan efek T)H yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh T)I selanjutnya juga menekan pembentukan T)H oleh kelenjar hipofisis anterior. Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid DdipaksaE mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel+sel sekretori kelenjar tiroid membesar. 6ejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka ha1a dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. 8ahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini,

terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi "2+"/ kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. <adi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardio,askuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot+otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar. G. GEJALA 6ejala &onsitusi kulit pasien tiroksikosis 'enderung lunak,hangat, dan

kemerahan G pasien sering tidak tahan panas dan banyak berkeringat. Peningkatan akti,itas simpatis dan hipermetabolisme menyebabkan penurunan berat 1alaupun nafsu makan meningkat. )aluran 'erna stimulasi usus menyebabkan hipermotilitas, malabsorpsi dan diare 5antung palpitasi dan takikardi sering terjadiG pasien lanjut usia dapat mengalami gagal jantung$kongestif akibat bertambah parahnya penyakit jantung yang sudah ada <euromuskular Manifestasi mata pasien sering mengalami ke'emasan, tremor, dan iritabilitas. tatapan yang lebar dan melotot serta kelopak mata membuka Hampir /2; mengalami kelemahan otot proksimal !miopati tiroid# akibat stimulasi berlebihan saraf simpatis terhadap otot le,ator palpebra superior. <amun, oftalmopati tiroid sejati yang disertai dengan proptosis adalah gambaran yang hanya ditemukan pada penyakit gra,es. H. GAMBARAN KLINIS H.2 Pen* k#t Gr 3es a. &ebanyakan 1anita b. 8erusia %2+.2 tahun '. Pasien mengeluh lelah d. 6emetar e. Tidak tahan panas f. &eringat semakin banyak bila panas g. &ulit lembab h. 8erat badan menurun

i. <afsu makan meningkat j. Diare k. &elemahan serta atrofi otot H.4 Go#ter No$u! r Toks#k a. &ebanyakan 1anita usia antara %2+.2 tahun b. mudah lelah '. 8erat badan menurun '. e. &elemahan serta atrofi otot 6agal jantung d. *ritmia

Pemeriksaan fisis a. '. Oftalmopati ! mata melotot # &edipan mata berkurang

b. Pelebaran palpebra fissura d. Palpitasi dan takikardi I. DIAGNOSIS Diagnosis Hipertiroidisme didasarkan pada gambaran klinis dan data laboratorium. Pengukuran konsentrasi T)H dengan menggunakan pemeriksaan T)H yang sensiti,e merupakan satu+satunya uji penapisan yang paling bermanfaat untuk hipertiroidisme karena kadar T)H menurun, bahkan pada stadium paling a1al, saat penyakit mungkin masih subklinis. Pada kasus hipertiroidisme terkait hipofisis atau hypothalamus !sekunder# yang jarang, kadar T)H normal atau meningkat. &adar T)H yang rendah biasanya dipastikan dengan pengukuran T. bebas, yang diperkirakan meningkat. &adang ditemukan pasien yang hipertiroidismenya terutama disebabkan oleh peningkatan kadar T- dalam darah !toksikosis T-#. Tanda+tanda ,ital !suhu, nadi, laju pernafasan, tekanan darah# menunjukkan peningkatan denyut jantung. Tekanan darah sistolik bisa meningkat. Pemeriksaan fisik bisa menunjukkan adanya pembesaran kelenjar tiroid atau gondok. J. PEMERIKSAAN PENUNJANG J.2 Pemer#ks n L bor tor#um

T)H), T. atau 3T. T- atau 3TT)H R*b &adar leukosit

J.4 Pemer#ks n R $#o!o0# Tiroid s'an 3oto thoraH

J.+ Pemer#ks n L #nn* E&6

K. PENATALAKSANAAN &onser,atif$ $ Tata laksana penyakit 6ra,es ". Obat *nti+Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. 5ika dosis berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme.Pengobatan jangka panjang dengan obat+obat antitiroid seperti PT4 atau methima9ol, yang diberikan paling sedikit selama " tahun. Obat+obat ini menyekat sintesis dan pelepasan tiroksin. %. Penyekat beta seperti propranolol diberikan bersamaan dengan obat+obat antitiroid. &arena manifestasi klinis hipertiroidisme adalah akibat dari pengaktifan simpatis yang dirangsang oleh hormon tiroid, maka manifestasi klinis tersebut akan berkurang dengan pemberian penyekat betaG penyekat beta manurunkan takikardia, kegelisahan dan berkeringat yang berlebihan. Propranolol juga menghambat perubahan tiroksin perifer menjadi triiodotironin. Indikasi ". Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan A sedang dan tiroktosikosis %. 4ntuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif

-. Persiapan tiroidektomi .. Pasien hamil, usia lanjut /. &risis tiroid -. Penyekat adinergik I pada a1al terapi diberikan, sementara menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 0+"% minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis .2+ %22 mg dalam . dosis pada a1al pengobatan, pasien kontrol setelah .+C minggu. )etelah eutiroid, pemantauan setiap -+0 bulan sekali memantau gejala dan tanda klinis, serta Bab.3T.JT.JT- dan T)Hs. )etelah ter'apai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terke'il yang masih memberikan keadaan eutiroid selama "%+%. bulan. &emudian pengobatan dihentikan, dan dinilai apakah tejadi remisi. Dikatakan remisi apabila setelah " tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, 1alaupun kemudian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps. Bama terapi dengan obat+obat antitiroid pada penyakit 6ra,es 'ukup ber,ariasi dan dapat berkisar dari 0 bulan sampai %2 tahun. Remisi yang dipertahankan dapat diramalkan dengan karakteristik sebagai berikut ". &elenjar tiroid kemabali normal ukurannya %. Pasien dikontrol dengan obat antitiroid dosis yang relati,e ke'il -. T)H R *b KstimL tidak lagi dideteksi dalam serum .. 5ika kelenjar tiroid kembali se'ara normal bisa disupresi setelah pemberian liotironin. )urgi'al$ $ Radioaktif iodine, Tindakan ini adalah untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif, kontraindikasi untuk anak+anak dan 1anita hamil. Indikasi pasien berusia M -/ tahun, hipertiroidisme yang kambu setelah

dioperasi, gagal men'apai remisi setelah pemberian obat antitiroid, tidak mampu atau ridak mau berbat antitiroid, adenoma toksik, strauma multinodosa toksik.

Tiroidektomi, Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesar. Indikasi Pasien usia muda dengan strauma dan tidak respon terhadap

antitiroid, 1anita hamil trimester kedua yang memerlukan obat dosis tinggi, alergi terhadap obat antitiroid, dan tidak dapat menerima yodium radioaktif, adenoma toksik, strauma multinodosa toksik, gra,es yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul.

L. KOMPLIKASI &risis tiroid mortalitas Penyakit 6ra,es Penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati gra,es, dermopati gra,es

infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid M. PROGNOSIS Dubia ad bonam Mortalitas krisis tiroid dengan pengobatan adekuat N "2+"/; N. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS D#55erent# ! D# 0nos#s Hipertiroidisme Primer Penyakit k, adenoma d Tiroksikositosis hipertiroidisme fungsional, strauma o,arii, mutasi reseptor T)H tanpa Tiroiditis subakut, tiroiditis silent, destruksi tiroi d !karena amiodarone, radiasi, infark adenoma#, asupan Hipertiroidisme sekunder hormon tiroid berlebihan !tiroksikosis fa'titia# *denoma hipofisis yang mensekresi T)H, syndrome resistensi hormone tiroid, tumor yang mensekres i H(6, tiroksikosis gestasional M n#5est s# K!#n#s gra,es, toksik, )trauma metastasis multinodosa karsinoma toksi tiroi

DAFTAR PUSTAKA

". Pri'e, *nderson. Patofisiologi konsep klinis proses+proses penyakit edisi 0. >ol %. 5akarta E6(. Hal "%%/. %. )her1ood, Bauralee. )istem endokrin. Dalam edisi %. 5akarta E6(. %22". Hal 0... -. )yarif, *mir. Elysabeth. *mubisid. Dalam Hal //"+//.. .. )udoyo, *yu. )etiyohandi, 8ambang. *l1i, Idrus. )imadibrata, Mar'ellus. )etiati, )iti . 8uku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi kelima. 5ilid III. 5akarta E6(. Hal "::-. /. Robbins. 8uku ajar Patologi. Edisi ketujuh. >olume %. 5akarta E6(. Hal C"". 6una1an, )ulistia 6an. )etiabudy, 8alai Penerbit 4I. %22C. Rianto. <afrialdi. 3armakologi dan terapi edisi /. 5akarta 3isiologi manusia dari sel ke sistem

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN <ama 4mur 5enis &elamin Pekerjaan *lamat )tatus Perka1inan Tanggal Masuk R) Rosiah -2 Tahun Perempuan Ibu Rumah Tangga 8anjar$)ari &a1in ": Maret$%2".

1ATATAN RI6A&AT PEN&AKIT An mnes#s Ke!u% n Ut m Ke!u% n T mb % n *utoanamnesis$dan$*lloanamnesis )esak$napas $5antung$berdebar,$sering$berkeringat,$sering$makan$namun$tetap$$$ kurus,$sering$merasa$panas,$kaki$bengkak

R#7 * t Pen* k#t Sek r n0 8 )esak$ napas dialami$ pasien sejak O "$ minggu )MR),$ memberat . $hari )MR), diperberat$ oleh$ akti,itas.$ )esak napas biasanya$ berkurang jika $ beristirahat. $Pasien 'epat merasa lelah,$ berdebar+debar,$ tangan$ terasa gemetar, dan sering berkeringat. )esak$napas$juga$disertai$dengan$ nyeri$dada$seperti$ditimpa$beban$berat.$)elain$itu$kaki$pasien$juga$bengkak$sejak$O$.$hari$)MR).$ Pasien$mengaku$belum$pernah$mengalami$pembesaran$kelenjar$di$ba1ah$leher.$Pasien$sebelumnya$ tidak$memiliki$ri1ayat$penyakit$gondok$ra'un$dan$penyakit$jantung.$Pasien$juga$tidak$memiliki$ ri1ayat$darah$tinggi.$<afsu makan pasien baik$namun$keluarga$mengatakan$bah1a$pasien$terlihat$ mengalami$penurunan$berat$badan$sejak$beberapa$tahun$ini, 8*8 lan'ar$ 1arna$ kuning$ muda,$ 8*& lan'ar 1arna kuning. Ri1ayat Penyakit$Dahulu$ $ + Ri1ayat$Penyakit$&eluarga$ &akak$pasien$pernah$menderita$keluhan$yang$sama

Pemer#ks n 5#s#k8 + + SS9 1M % 88 N .% kgG T8$N "//'mG IMT$N$"7,/ kgJm

T n$ 3#t !8 TD "/2JC2 mmHg < "%2HJmenit P %.HJmenit ) -0,/ (


2

+ Ke' ! 8 &onjungti,a tidak anemis, sklera tidak ikterus, bibir tidak sianosis, mata tampak eHophtalmus !dirasakan sejak %22:# + Le%er 8 Didapatkan massa tumor di regio 'olli anterior, ikut gerakan

menelan dengan resistensi padat kenyal, dan terjadi sedikit pembesaran kelenjar. 5>P$/@-'m$H%O + T%or ks Inspeksi Palpasi 8 simetris kiri dan kanan, ikut gerak napas, bentuk normo'hest tidak ditemukan massa tumor dan nyeri tekan, ,okal fremitus sam

a kanan dan kiri Perkusi sonor kedua lapangan paru, batas paru hepar sela iga >I anterior deHtra. *uskultasi bunyi pernapasan ,esikuler, Rhonki !+# Phee9ing !+# + J ntun0 Inspeksi Palpasi Perkusi 8 I'tus 'ordis tampak$pada$sela$iga$>garis$mid'la,i'ula$sinistra I'tus 'ords teraba$pada$sela$iga$>$garis$mid'la,i'ula$sinistra 8atas$jantung$atas$ $sela$iga$III$garis$sternal$sinistra $8atas$jantung$kanan$ $sela$iga$I>$garis$parasternal$deHtra $8atas$jantung$kiri$ $sela$iga$>$sebelah$kanan$garis$aHilla$anterior 8unyi jantung IJII irreguler, murmur !+#,$gallop$!@# 8 datar, ikut gerak napas bising$usus$!@# <T !+#, Hepar tidak teraba, Bien tidak teraba Timpani

*uskultasi + Ab$omen Inspeksi *uskultasi Palpasi Perkusi

Ekstrem#t s 8 Edema$ekstremitas$inferior @J@

D# 0nos#s Sement r 8 + + *DH3 )uspek Hipertiroid

Pen t ! ks n n A7 !8

+ + + + + +

I>3D$D/;$%2$gttJmenit 3urosemid$tab$.2$mg$"+2+2 (aptopril$tab$0,%/$mg$%H" PT4 "22mg -H" Propanolol$"H" DigoHin$%H"J%

Ren: n Pemer#ks n8 + + + + + Pemeriksaan$darah$lengkap$dan$urinalisis )6OT, )6PT, ureum, kreatinin, gula darah se1aktu$ E&6 3oto thoraH P* 3<*8
- &adar$T-,$T.,$T)Hs

Pemer#ks n L bor tor#um8 Tanggal$%2$Maret$%2".$ Hb $ BED Beukosit $"2,-$grJdl $:$mmJjam $/C22Jul 6D) <atrium &alium (alsium (lorida $"22$mgJdl $"-C$mmoJB $-,"$mmoJB $7,%$mgJdl $"2/$mmoJB

Hitung$5enis $2J-J"J/:J%7J"" Trombosit 4reum (reatinin $%-".222Jul $C$mgJdl $2,.$mgJdl

Fo!!o7 u'

T n00 ! ":J-J%2". T$ "/2JC2 mmHg < "%2 HJm P %C HJm ) -0,0 ( S

Per" ! n n Pen* k#t Per 7 t n H r# I sesak !@#, nyeri$dada$!@#,$kaki$

Instruks# Dokter +

I>3D RB %2tpm bengkak$!@# $$$$+$$O% % ltrJmenit O ))J$(M + PT4 "22mg -H" + (aptopril$0,%/$mg$$ &epala *nemis +J+, ikterus$+J+, %H" $$$$$$$$$eksoftalmus !@# + 3urosemid$.2$mg$ ThoraH "H" +$$Propanolol$"H" 8P >esikuler, 8T Rh +J+ +$$DigoHin$%H"J% $$$$$Ph +J+ (or &ardiomegali, 85 IJII irreguler,$$ murmur$!+#,$6allop$!@# *bd s, $$$$$$$$Peristaltik !@# kesan normal EHt edema ekstremitas$inferior (;9 ;) Hasil E&6 + *trial$3ibrilasi +$$>E) A *DH3 @ susp.$Hipertiroid$e'$ 6ra,e$disease 8 datar ikut gerap napa

%2J2-J%2". TD "-2J72 mmHg < 70 HJm

Per 7 t n H r# II S 8 jantung$berdebar$!@# O 8 )P ))J(M

+ + +

Diet T&TP I>3D <a(l 2,:; %2tpm PT4 "22mg -H"

P %. HJm )$ $-0,"o$($ T-$ $7,.$mmolJl T.$ $M$-%2$mmolJl T)H$ $Q2,2/$RI4Jml Ro$thoraH $kardiomegali %"J2-J%2". T "%2JC2 mmHg < 70 HJm P %. HJm ) -0,. (
2

Eksoftalmus !@# Rh +@+J+++ Ph +J+ A 8 *DH3 @ 6ra,eSs$disease

I>3D RB %2tpm + PT4 "22mg -H" + (aptopril$0,%/$mg$$ %H" + 3urosemid$.2$mg$ "H" +$$Propanolol$"H" +$$DigoHin$%H"J% + I>3D RB %2tpm + PT4 "22mg -H" + (aptopril$0,%/$mg$$ %H" + 3urosemid$.2$mg$ "H" +$$Propanolol$"H" +$$DigoHin$%H"J%

Per 7 t n H r# III S8+ O 8 )P ))J(M *nemi !+#, ikterus !+#, Eksoftalmus !@ # Rh +J+ Ph +J+ 6allop$!@# A 8 *DH3$@$6ra,eSs$Disease

RESUME )eorang perempuan,$-2$tahun$masuk$rumah$sakit$dengan$keluhan$utama$sesak$napas.$)esak napas$dialami$sejak$O$"$minggu$)MR),$memberat$.$hari$)MR),$diperberat$oleh$aktifitas. )esak$napas$biasanya$berkurang$dengan$beristirahat.$Pasien$'epat$merasa$lelah,$berdebar+ debar,$tangan$terasa$gemetar,$dan$sering$berkeringat.$)esak$nafas$disertai$dengan$nyeri$dada$ seperti$ditimpa$beban$yang$berat.$)elain$itu$kedua$kaki$pasien$juga$dirasakan$bengkak$sejak$ sakit$ini.$&eluarga$pasien$mengatakan$pasien$nampak$mengalami$penurunan$berat$badan.$ Ri1ayat$penyakit$gondok$ra'un$!+#,$ri1ayat$penyakit$jantung$!+#,$ri1ayat$HT$!+#

Pada$pemeriksaan$fisik,$berdasarkan$perhitungan$indeH$massa$tubuh$!IMT#$pasien digolongkan$gi9i$kurang,$eHophtalmus$!@#$sejak$%22:,$didapatkan$massa$tumor$di$regio$'olli anterior,$ikut$gerakan$menelan$dengan$konsistensi$padat$kenyal,$dan$terjadi$sedikit pembesaran$kelenjar.$Pada$fisis$jantung$ditemukan$kardiomegali$dengan$(TR$0%;$juga$suara$

tambahan$jantung$gallop$!@#.$8erdasarkan$hasil$anamnesis,$pemeriksaan$fisis,$dan$hasil laboratorium,$pasien$didiagnosis$*DH3$@$susp.$Hipertiroid$e'$6ra,eSs$disease.

DISKUSI &eluhan utama pasien diatas merupakan sesak napas$ sejak $ " $ minggu $ )MR) $ $ dan$ memberat $ sejak $ . $ hari $ )MR). )esak $ napas $ disertai $ dengan $ nyeri $ dada $ terutama $ saat$ beraktitas.$<yeri$dada$terasa$seperti$ditimpa$beban$berat$dan$berkurang$bila$beristirahat.$ 8erdasarkan $ hasil $ pemeriksaan $ fisik, $ didapatkan $ 5>P$ meningkat. $ Pada $ perkusi, $ batas$ jantung$kiri$bergeser$ke$I()$>$sebelah$kanan$linea$aHilla$anterior$dan$batas$jantung$kanan$ berada$pada$I()$I>$linea$parasternalis$deHtra.$)elain$itu$didapatkan$suara$tambahan$gallop$ pada $ auskultasi $ jantung. $ &edua $ kaki $ pasien $ juga $ mengalami $ pitting $ oedem. $ Pada$ pemeriksaan$E&6$didapatkan$atrial$fibrilasi.$Dan$Ro$ThoraH$menunjukkan$kardiomegali$ dengan$(TR$0%;. )elain $ itu $ pasien $ juga $ mengeluh $ jantungnya $ sering $ berdebar $ ken'ang $ meskipun$ sedang$tidak$dalam$keadaan$kaget$atau$gugup,$sering$berkeringat$dan$merasa$tubuhnya$ panas,$pasien$mengaku$banyak$makan$namun$tidak$merasakan$berat$badannya$bertambah,$ keluarga $pasien$ mengatakan $bah1a $pasien$ terlihat $mengalami$ penurunan$ berat $badan.$ &eluhan$ini$sudah$dirasakan$pasien$kurang$lebih$/$tahun$)MR).$Pada$pemeriksaan$fisik$ didapatkan$mata$eksoftalmus$!@J@#.$Dilakukan$pemeriksaan$T-,$T.$dan$T)H$dengan$hasil$ patologis$hipertiroid. Penyebab tersering dari hipertiroidisme adalah gra,es disease, suatu penyakit autoimun, yakni tubuh se'ara berlebihan membentuk thyroid-stimulating immunoglobulin !T)I#, suatu antibodi yang sasarannya adalah reseptor T)H di sel tiroid.$ T)I merangsang sekresi dan pertumbuhan tiroid dengan 'ara yang serupa yang dilakukan oleh T)H. <amun tidak seperti T)H, T)I tidak dipengaruhi oleh inhibisi umpan balik negatif oleh hormon tiroid, sehingga sekresi dan pertumbuhan hormon tiroid terus berlangsung. 6ra,es disease ini paling banyak ditemukan pada 1anita usia %2+-2 tahun karena epitope ekstra selular T)HR homolog dengan reseptor BH dan homolog dengan fragmen pada reseptor 3)H, maka terjadi modulasi respon imun estrogen. 6ra,es disease merupakan$ penyebab tersering kondisi hipertiroid, dimana$ hipertiroid merupakan$kondisi$dimana$ hormon$ T-$ dan T. diproduksi se'ara$ berlebihan. Hormon+hormon$ tiroid memiliki$ efek$ pada$ pertumbuhan$ sel,$ perkembangan$ dan$ metabolisme$ energi. &etika hormon tiroid$ diproduksi berlebih, maka laju$ metabolisme basal akan meningkat, menyebabkan pasien$merasa 'epat lelah dan sering$ berkeringat. )elain meningkatkan laju metabolisme basal,$ kelebihan hormon$ tiroid juga akan menyebabkan pengaktifan simpatis yang berlebihan,$ yang mendasari$ keluhan$ pasien$ yaitu$ palpitasi$ dan$ gemetar. Pengaktifan$ simpatis$ yang$ berlebih$ dan$ peningkatan laju metabolisme basal$ tentunya$ akan$ menyebabkan$ banyaknya$ katabolisme$ yang terjadi,$ sehingga$ pasien juga mengalami penurunan berat badan yang$ 'ukup$ drastis,$yaitu$C kg$dalam " bulan terakhir. EHopthalmus yang dialami pasien merupakan salah satu manifestasi ekstratiroi dal yang sering didapatkan pada pasien dengan 6ra,es Disease, karena pada penyakit ini,

akan terjadi penumpukan glikosaminoglikan, yang menyebabkan jaringan otot+otot mata diinfiltrasi oleh limfosit, sel mast dan sel+sel plasma yang mengakibatkan eksoftalmus !proptosis bola mata#. Diagnosis 6ra,es Disease pada kasus ini ditegakkan hanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, serta hasil pemeriksaan T-,$T.,$dan$T)H$pada$tanggal$%2$ Maret $ %2"..$Terapi $ yang $ diberikan $ pada $ pasien $ ini, $ di $ antaranya $ pemberian $ infus $ RB$ sebagai$terapi$a1al.$)elain$itu,$diberikan$PT4$"22$mg$-$H$"$a1al$yang$berfungsi$sebagai$ antitiroid. )elain itu, penyekat beta seperti propanolol diberikan bersamaan dengan antitiroid. &arena manifestasi klinis hipertiroidisme adalah akibat dari pengaktifan simpatis yang dirangsang oleh hormon tiroid, maka manifestasi klinis tersebut akan berkurang dengan pemberian penyekat beta. Penyekat beta menurunkan takikardia, kegelisahan dan keringat yang berlebihan. )elain itu, propanolol juga menghambat perubahan tiroksin perifer menjadi triyodotironin. Oleh karena itu, pemberian propanolol /mg -H" pada pasien ini, diharapkan dapat mengurangi keluhan yang dialami pasien. Pemberian$ oksigen$ untuk keluhan sesak$ masih$ dianggap$ belum$ perlu,$ mengingat$ frekuensi$ napas pasien masih dalam batas normal. )esak yang dialami$ pasien$ juga$ sudah berkurang semenjak masuk rumah sakit, dan keluhan sesak masih$ merupakan$keluhan$yang bersifat subjektif. 6agal $ jantung $ yang $ diderita $ pasien $ merupakan $ salah $ satu $ manifestasi $ klinis $ dari$ penyakit$6ra,es.$DigoHin$merupakan$agen$inotropik$yang$berfungsi$untuk$meningkatkan$ kontraktilitas$otot$ $jantung$sehingga$terjadi$peningkatan$'ardia'$output.$pada$pasien$ini$ diberikan$digoHin$dengan$dosis$%H"J% 3urosemid$merupakan$obat$golongan$diuretik.$Pemberian$furosemid$pada$pasien$ini$ diharapkan$dapat$mengurangi$bengkak$pada$kaki$pasien.