Perawatan Luka Modern

7 January, 2009
by : Hana Rizmadewi Agustina, SKp. MN I. Pendahuluan Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal. Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan dengan cost effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka. Dalam hal ini, perawat dituntut untuk memahami produk-produk tersebut dengan baik sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Pada dasarnya, pemilihan produk yang tepat harus berdasarkan pertimbangan biaya (cost), kenyamanan (comfort), keamanan (safety). Secara umum, perawatan luka yang berkembang pada saat ini lebih ditekankan pada intervensi yang melihat sisi klien dari berbagai dimensi, yaitu dimensi fisik, psikis, ekonomi, dan sosial. II. Definisi Luka, Klasifikasi dan Proses Penyembuhan Luka Secara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Adapun berdasarkan sifat yaitu : abrasi, kontusio, insisi, laserasi, terbuka, penetrasi, puncture, sepsis, dll. Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi: superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis; partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis; dan full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia

dan bahkan sampai ke tulang. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu: A. Healing by primary intention Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal. B. Healing by secondary intention Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya. C. Delayed primary healing (tertiary healing) Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.

Berdasarkan klasifikasi berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua yaitu: akut dan kronis. Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tandatanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu. Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan kaidah penyembuhan normal tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika mengalami keterlambatan penyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan tanda-tanda infeksi. III. Proses Penyembuhan Luka A. Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi tumpang tindih (overlap) B. Proses penyembuhan luka tergantung pada jenis jaringan yang rusak serta penyebab luka tersebut C. Fase penyembuhan luka : 1. Fase inflamasi : Hari ke 0-5 Respon segera setelah terjadi injuri pembekuan darah untuk mencegah kehilangan darah Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa Fase awal terjadi haemostasis Fase akhir terjadi fagositosis

Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi

2.

Fase proliferasi or epitelisasi Hari 3 14 Disebut juga dengan fase granulasi o.k adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka luka nampak merah segar, mengkilat Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi

3.

Fase maturasi atau remodelling Berlangsung dari beberapa minggu s.d 2 tahun Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength) Terbentuk jaringan parut (scar tissue) 50-80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikan

IV. Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka

Status Imunologi Kadar gula darah (impaired white cell function) Hidrasi (slows metabolism) Nutritisi Kadar albumin darah (building blocks for repair, colloid osmotic pressure oedema) Suplai oksigen dan vaskularisasi Nyeri (causes vasoconstriction) Corticosteroids (depress immune function)

V.

Pengkajian Luka A. Kondisi luka 1. Warna dasar luka Slough (yellow) Necrotic tissue (black)

 2. 3. 4. 5. 6. B.

Infected tissue (green) Granulating tissue (red) Epithelialising (pink) Lokasi ukuran dan kedalaman luka Eksudat dan bau Tanda-tanda infeksi Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung

Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin

C. Status vascular : Hb, TcO2 D. Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain E. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya

VI. Perencanaan A. Pemilihan Balutan Luka Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami

perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain: 1. Mempercepat fibrinolisis Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab. 2. Mempercepat angiogenesis Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat. 3. Menurunkan resiko infeksi Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering. 4. Mempercepat pembentukan Growth factor Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.

5.

Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini: 1. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing) 2. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal) 3. 4. 5. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration) Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999; Ovington, 1999)

Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada : Apakah suplai telah tersedia? Bagaimana cara memilih terapi yang tepat? Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih? Bagaimana dengan pertimbangan biaya? Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku? Bagaimana cara mengevaluasi?

B. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya 1. Film Dressing Semi-permeable primary atau secondary dressings Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive Conformable, anti robek atau tergores Tidak menyerap eksudat Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm

2.

Hydrocolloid Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau slough

Occlusive > hypoxic environment untuk mensupport angiogenesis Waterproof Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

3.

Alginate Terbuat dari rumput laut Membentuk gel diatas permukaan luka Mudah diangkat dan dibersihkan Bisa menyebabkan nyeri Membantu untuk mengangkat jaringan mati Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan

4.

Foam Dressings Polyurethane Non-adherent wound contact layer Highly absorptive Semi-permeable Jenis bervariasi Adhesive dan non-adhesive Indikasi : eksudat sedang s.d berat Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva

5.

Terapi alternatif Zinc Oxide (ZnO cream) Madu (Honey) Sugar paste (gula) Larvae therapy/Maggot Therapy Vacuum Assisted Closure Hyperbaric Oxygen

VII. Implementasi A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound) Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue) Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat Untuk merangsang granulasi Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre dressings B. Luka Nekrotik Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar) Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Hydrogels, hydrocolloid dressings

C. Luka terinfeksi Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka Wound culture systemic antibiotics Kontrol eksudat dan bau Ganti balutan tiap hari Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings D. Luka Granulasi Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Moist wound surface non-adherent dressing Treatment overgranulasi Hydrocolloids, foams, alginates

E.

Luka epitelisasi

Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk re-surfacing Transparent films, hydrocolloids Balutan tidak terlalu sering diganti

F.

Balutan kombinasi Tujuan Rehidrasi Tindakan Hydrogel + film atau hanya hydrocolloid Debridement (deslough) Hydrogel + film/foam Atau hanya hydrocolloid Atau alginate + film/foam Atau hydrofibre + film/foam Manage eksudat sedang Extra absorbent foam s.d berat Atau extra absorbent alginate + foam Atau hydrofibre + foam Atau cavity filler plus foam

VIII.

Evaluasi dan Monitoring Luka Dimensi luka : size, depth, length, width Photography Wound assessment charts Frekuensi pengkajian Plan of care

IX. Dokumentasi Perawatan Luka Potential masalah Komunikasi yang adekuat Continuity of care Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul Harus bersifat faktual, tidak subjektif Wound assessment charts

X.

Kesimpulan

1. Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat
memberikan nilai optimal jika digunakan secara tepat

2. Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengkajian luka yang
komprehensif agar dapat menentukan keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien

3. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan klinis diperlukan untuk menunjang

perawatan luka yang berkualitas Referensi 1. 2. http://www.podiatrytoday.com/article/1894 Georgina Casey, Modern Wound Dressings. Nursing Standard, Oct 18-Oct 24, 2000:15,5: Proquest Nursing & Allied Health Search 3. Kathleen Osborn, Nursing Burn Injuries. Nursing Management; May 2003; 34,5: Proquest Nursing & Allied Health Search 4. Madelaine Flanagan, Managing Chronic Wound Pain in Primary Care. Practice Nursing; Jun 23, 2006; 31, 12; ABI/INFORM Trade & Industry 5. Maureen Benbow, Healing and Wound Classification. Journal of Community Nursing; Sep 2007; 21,9; Proquest Nursing & Allied Health Search 6. Ritin Fernandez, Rhonda Griffiths, Cheryl Ussia (2002). The Effectiveness of Solutions, Techniques and Pressure in Wound Cleansing. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing & Midwifery. Australia. www.joannabriggs.org.au 7. Ruth Ropper. Principles of Wound Assessment and Management. Practice Nurse; Feb 24, 2006; 31,4; Proquest Nursing & Allied Health Search

Kulit merupakan organ terbesar dalam tubuh. Kulit juga mempunyai peranan yang sangat penting yang dapat menjaga kita agar tetap sehat. Peranan kulit terpenting antara lain yaitu sebagai pengatur suhu tubuh dan bertindak sebagai pelindung. Kulit juga bertindak sebagai system alarm tubuh ketika menerima rangsang panas, dingin ataupun nyeri. Pada kondisi tubuh yang optimal, jaringan kulit dapat memulihkan luka secara efisien dengan membentuk jaringan kembali. Banyak cara yang telah dikembangkan untuk membantu penyembuhan luka, seperti dengan menjahit luka, menggunakan antiseptic dosis tinggi, dan juga pembalutan dengan menggunakan bahan yang menyerap. Namun, ketika diteliti lebih lanjut, ternyata cara penyembuhan seperti ini sama sekali tidak membantu bahkan berisiko memperburuk luka. Dalam kehidupan sehari-hari, biasanya kita akan menggunakan antiseptic pada luka dengan tujuan menjaga luka tersebut agar menjadi steril. Bahkan antiseptic seperti hydrogen peroxide, povidone iodine, acetic acid, dan chlorohexadine selalu tersedia di kotak obat. Sekarang perlu diketahui, bahwa antiseptik-antiseptik seperti itu dapat mengganggu proses penyembuhan dari tubuh kita sendiri.

Masalah utama yang timbul adalah antiseptic tersebut tidak hanya membunuh kuman-kuman yang ada, tapi juga membunuh leukosit yaitu sel darah yang dapat membunuh bakteri pathogen dan jaringan fibroblast yang membentuk jaringan kulit baru. Sehingga untuk membersihkan luka, cara yang terbaik adalah dengan membersihkannya dengan menggunakan cairan saline dan untuk luka yang sangat kotor dapat digunakan water-presure. Untuk perawatan di rumah, dapat menggunakan air yang mengalir atau menggunakan shower. Demikian pula dengan penggunaan balutan. Zaman dahulu orang percaya bahwa membiarkan luka dalam kondisi bersih dan kering akan mempercepat proses penyembuhan. Sehingga, pada zaman dahulu luka dibalut dengan menggunakan kain pembalut yang tipis yang memungkinkan udara masuk dan membiarkan luka mengering hingga berbentuk koreng. Namun seiring berkembangnya ilmu pengetahuan, pertanyaan tersebut dibantah. Pengatahuan sekarang telah membuktikan bahwa luka dalam kondisi kering dapat memperlambat proses penyembuhan dan akan menimbulkan bekas luka.

Balutan dalam kondisi lembab atau sedikit basah merupakan cara yang paling efektif untuk menyembuhkan luka. Balutan tersebut tidak menghambat aliran oksigen, nitrogen dan zat-zat udara yang lain. Kondisi yang demikian merupakan lingkungan yang baik untuk sel-sel tubuh tetap hidup dan melakukan replikasi secara optimum, karena pada dasarnya sel dapat di lingkungan yang lembab atau basah. Kecuali sel kuku dan rambut, sel-sel tersebut merupakan sel mati. Pengetahuan dahulu menyatakan bahwa scab atau bekas luka yang mengering atau koreng merupakan penghalang alami untuk mencegah hilangnya kelembaban. scab juga mencegah sel-sel baru untuk berkolonisasi di area luka. Ketika scab tersebut mulai berubah bentuk, sel epidermis harus masuk ke lapisan dermis yang paling dalam sebelum melakukan proliferasi, karena disanalah daerah yang lembab sehingga sel dapat hidup. Dan dari proses itu kita dapat mengetahui bahwa dalam lingkungan kering, luka akan memulih dari dalam ke luar. Sedangkan, bila kita dapat mengoptimalkan lingkungan yang lembab pada luka, proses penyembuhan akan berlangsung dari daerah pinggir/sekitar dan dari dalam secara serempak. Namun, penyembuhan dengan menggunakan lingkungan yang lembab masih menjadi hal yang baru dan jarang diaplikasikan di masyarkat. Masyarakat kebanyakan berpendapat bahwa lingkungan yang lembab akan menjadi tempat berkembangbiaknya kuman penyakit. Akan tetapi pernyataan ini tidak disertai dengan kenyataan bahwa tubuh kita mempunyai system imun yang sangat efisien. Segala jenis luka dengan berbagai tingkat kesterilannya memang merupakan bentuk kolonisasi dari bakteri, tapi koloni bakteri tersebut selama masih dalam jumlah yang wajar tidak menimbulkan risiko infeksi. Masalah akan timbul jika bakteri tersebut mulai melipatgandakan koloninya. Jika tubuh kita dalam kondisi yang normal, maka antibody dalam tubuh akan dapat mencegah bakteri untuk tidak bermitosis. Klien dengan luka biasanya akan lebih jarang mengeluhkan rasa nyeri atau sakit yang dirasakan ketika luka dibiarkan dalam lingkungan yang lembab yaitu dengan pembalutan yang lembab. Balutan tersebut akan menjaga saraf dari lingkungan luar dengan memberikan lingkungan yang lembab, sehingga dapat mengurangi rasa nyeri. Jika dengan balutan yang kering, dikhawatirkan saraf akan

mudah mengalami risiko kerusakan selama berproliferasi.

Cara-cara merawat luka: Usahakan agar luka tetap bersih selama proses penyembuhan. Bersihkan luka dengan larutan saline sollution: larutkan dua sendok teh garam ke dalam air panas, lalu biarkan dingin. Gunakan antiseptic yang alamiah. Dapat menggunakan Echinacea angustifolia, calendula, daun teh dan lavender. Perbanyak intake protein dalam tubuh ketika sedang terluka. Terutama pasca operasi, kebutuhan kalori dan protein dalam tubuh akan meningkat 20-50 persen. Perbanyak intake berbagai vitamin dan zat lainnya: o Vitamin A untuk membantu pembentukan jaringan yang luka o Vitamin B1 untuk mensintesis kolagen o Vitamin B5 untuk mempercepat proses penyembuhan o Vitamin C untuk mempercepat pembentukan kolagen dan elastin, juga untuk mempercepat pertumbuhan o Vitamin E untuk membantu menghilangkan bekas luka o Zn untuk menstimulasi proses penyembuhan luka o Lemak essensial untuk memnyempurnakan proses penyembuhan luka Gunakan madu untuk menyembuhkan luka. Madu mengandung enzim-enzim dan zat anti-viral, dapat mempercepat penyembuhan luka, dan menurunkan risiko infeksi lebih banyak dibandingkan dengan menggunakan balutan sintetik semi-oklusif. Madu juga dapat mempercepat pertumbuhan sel-sel yang baru.

Selain beberapa pengobatan-pengobatan yang telah disebutkan diatas, ada juga metode penyembuhan luka yang juga dianjurkan pengaplikasiannya dalam kehidupan sehari-hari, yaitu terapi tekan. Terapi ini lebih dipergunakan untuk klien dengan luka pada kaki yang mana saraf pada kaki pun ikut terganggu. Terapi ini sangat efektif untuk membantu proses penyembuhan dan dapat mencegah risiko terjadinya luka ini kembali. Metode terapi tekan ini biasanya menggunakan balutan non elastis, dua atau empat lapis balut tekan, dan pembalut yang pendek dan lentur. Balut tekan terdapat mermacam-macam cara, namun tetap dapat memberikan tekanan secara permanent atau terus-menerus. Hal ini disebabkan adanya perbedaan struktur dan kandungan dari serabut elastometric. Balut tekan berguna untuk manajemen luka saraf. Balutan ini sangat mudah digunakan ketika kita ingin mengganti balutan yang lama. Balutan ini harus sering diganti, dengan tujuan untuk mengurangi pembengkakkan. Pembalut ini sangat elastis, sehingga dapat mengukur seberapa bengkak luka yang ada. Kekuatan tekanan yang dihasilkan merupakan interaksi dari beberapa prinsip, yaitu: Struktur fisik dan elastomeric properties pembalut tersebut.

 Ukuran dan bentuk dari tubuh ketika balutan itu sedang digunakan. Teknik dan keterampilan yang memasang balutan tersebut. Aktivitas sehari-hari yang dilakukan klien. Jika luka sudah membaik atau sembuh, disarankan agar balut tekan tetap digunakan dengan tujuan untuk mengontrol risiko pembengkakkan, memperbaiki system saraf dan mencegah risiko terjadinya luka ini kembali. Sebelum kita melakukan intervensi terhadap luka, ada baiknya kita melakukan pengkajian terlebih dahulu. Melakukan pengkajian luka secara komprehensif pada klien yang tepat merupakan komponen penting dalam manajemen luka. Kemampuan untuk melakukan pengkajian luka tersebut membutuhkan pengetahuan, keterampilan dan pengalaman yang cukup. Perencanaan perawatan luka sangat dibutuhkan namun dalam perencanaan tersebut dibutuhkan juga keteranganketerangan atau fakta dari hasil evaluasi rencana tersebut. Pedoman parameter untuk perawatan luka juga harus di masukkan dalam perencanaan tersebut, meliputi juga klasifikasi dari luka itu sendiri, penampilan luka, cairan yang keluar dari luka, rasa nyeri yang timbul dan kondisi kulit sekitar luka. Manajemen perawatan luka pada klien akan meningkat kualitasnya dengan komunikasi yang baik dan juga dengan dokumentasi yang efektif.