LAMPIRAN 9

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK
Diisi oleh LPJK

Keterangan : 1. Formulir ini dipakai sebagai Cover untuk setiap pengajuan permohonan Konversi

FORMULIR PERMOHONAN KONVERSI KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

2. Kotak Sub Kualifikasi diisi sesuai
Subkualifikasi tertinggi yang dimohonkan

3. Kotak pilihan Jenis Usaha diisi tanda ( V )
sesuai jenis usaha yang dimiliki

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

SUB KUALIFIKASI :

UMUM
Kesalahan yang biasa terjadi :

SPESIALIS

Tidak Ada

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : ASOSIASI : PROVINSI :

…………………………………………………….. ……………………………………………………..

JAWA TENGAH

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (Construction Services Development Board)

Formulir ini disiapkan oleh Asosiasi

Badan Usaha E-mail Badan Usaha Situs Badan Usaha Nomor Hand Phone yang dapat dihubungi Kode area : : ………………………………………. 1 2 3 4 . . 6 7 8 9 10 Nomor Telepon Badan Usaha Nomor Fax. 11 NPWP 12 Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain Kesalahan yang biasa terjadi : 1 Nomor Telepon Badan Usaha diisi No HP. : . CV dll ) Tanggal. : ………………………………………. : ………………………………………. Tahun didirikan dalam Akta Propinsi tempat didirikan Alamat Badan Usaha : ………………………………………. . Situs Badan Usaha 3 Jika menjadi Anggota Asosiasi lain wajib diisi nama Asosiasinya. : ………………………………………. DIISI OLEH LPJK Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama Jenis Usaha Kode propinsi No. (wajib diisi) : ………………………………………. Keanggotaan Asosiasi lain tidak diisi. 2 Semua formulir wajib diisi kecuali : a.LAMPIRAN 9 . Semua Jenis Permohonan menggunakan Formulir ini. : ………………………………………. : ……………………………………….1 NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI : (wajib diisi) FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI 1 2 3 4 5 Nama Badan Usaha Bentuk Badan Usaha ( PT . : ………………………………………. . Nomor Fax Badan Usaha b. Bulan. : ………………………………………. : ………………………………………. . Registrasi BU Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi …………………………. : ……………………………………….. (wajib diisi) Lampiran yang dibutuhkan : 1 Rekaman KTA / Surat Keterangan dari Asosiasi yang masih berlaku (wajib diisi) : ………………………………………. Nomor telepon (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) Keterangan : 1. 2 E-mail Badan Usaha tidak diisi 3 Rekaman KTA tidak dilampirkan. : ……………………………………….

.. Formulir Isian Tenaga Kerja beserta dokumen pendukungnya... Formulir Isian Data Administrasi beserta dokumen pendukungnya. 6... Formulir Permohonan Registrasi beserta dokumen pendukungnya.. 3. 5........ 4. Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih. Formulir Isian Pengalaman Pekerjaan beserta dokumen pendukungnya..... Stempel basah BU.. 3.... Jangan sampai salah peruntukan.. Formulir Isian Data Keuangan beserta dokumen pendukungnya.. 4....3 KEPALA SURAT BADAN USAHA Nomor Lampiran : : …………………….. Surat Pernyataan Badan Usaha. Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi pada badan usaha kami sebagai berikut : SBU YANG SUDAH DIMILIKI No 1... Pemohon. 3. Formulir Isian Data Pengurus beserta dokumen pendukungnya.. 20. 7. Tanda tangan dan stempel hasil scan. Pengetikan Subklasifikasi tidak sama dengan No.) Tanda tangan dan nama jelas Catatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha Keterangan : 1.. 3.. 5. Perihal salah peruntukan. 2. Perhatikan perihal surat..... Kepala Surat salah.. .LAMPIRAN 9 ... Klasifikasi SubKlasifikasi No Kode Subkualifi kasi Klasifikasi PERMOHONAN KONVERSI Sub Klasifikasi No Kode Subkualifi kasi Keterangan Jika Tidak Mencukupi bisa dibuat dilembar tersendiri Bersama ini kami lampirkan berkas .. dst....berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional : 1.. 9 Semarang Perihal : Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi Dengan hormat. 2. 6. 4. 2.... …………………………. Gunakan kertas kop BU. Lampiran yang dibutuhkan : Tidak ada Kesalahan yang biasa terjadi : 1. Kode 4. *) PT / CV . Kepada Yth Manager Eksekutif LPJK Provinsi Jawa Tengah Jalan Gubernur Budiono No..... Tanda tangan basah PJBU... 2. Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha (...

. 3..... bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1. PT / CV ……………………… Materai sesuai ketentuan dan cap badan usaha Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha (.……………………………...dokumen yang telah kami berikan tidak benar.LAMPIRAN 9 ..……………………………....... : ……………………………..) Tanda tangan dan nama jelas . Gunakan kertas kop BU.. 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK. Perhatikan nama Ibu Kandung 3. segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.. bilamana dikemudian terdapat permasalahan terkait dengan data/dokumen kami. 4. Kesalahan yang biasa terjadi : 1. ……………………………. Nama ibu kandung tidak diisi Tanda tangan dan stempel 2. : …………………………….. Lampiran yang dibutuhkan : Tidak ada menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. apabila dikemudian hari... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Telepon Jabatan Nama Ibu Kandung : …………………………….... 2... sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami... Stempel basah BU. : Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha : ……………………………..…………………………….. 5...…………………………….. 4...4 KEPALA SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA Keterangan : 1..... 20. maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.... ditemui bahwa dokumen ... Tanda tangan basah PJBU. dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.. …………………... ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku.. hasil scan.. kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosasi.....……………………………. 2. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.....

.... Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) b.... …………………………………………………...... Akte Perubahan Terakhir 2 *) d.. Pengesahan dari Instansi terkait (PN jika CV dan Menkumham jika PT) 4. ..... B LANDASAN HUKUM a..... A UMUM 1 Nama Badan Usaha 2 Alamat Badan Usaha (wajib diisi) (wajib diisi) Kode pos 3 Kabupaten / Kota 4 Propinsi 5 Nomor Telepon . SITU/Ket Domisili BU diketahui Kecamatan pada tahun berjalan 2. ………………………………………………….. ………………………………………………….. Akte Pendirian asli *) b. Kesalahan yang biasa terjadi : 1 Kode Pos tidak diisi 2 Ket Domisili BU sudah kadaluwarsa (diterbitkan tahun yang lalu atau peruntukan tidak jelas) 3 Lampiran Akte tidak lengkap (ada halaman yang hilang) 4 Nomer Anggota Asosiasi tidak diisi Nomor (wajib diisi jika CV) (wajib diisi jika PT) Tanggal (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) No...... 3 …………………………………………………... ………………………………………………….. Urut Pendaftaran No. ..bulan …………………………………………………...Akte (wajib diisi) Fax Kota Tanggal (wajib diisi) Lampiran yang dibutuhkan : 1. Akte Perubahan Terakhir 4 *) 2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang a. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*) c... Akte Perubahan Terakhir 3 *) e. Semua Jenis Permohonan menggunakan Formulir ini... 5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin tetap Tgl Pengeluaran izin Tgl …….. Akte Pendirian beserta Akte Perubahannya. 3. Akte Perubahan Terakhir 1 *) c.. 3 NPWP *) 4 Keanggotaan Asosiasi *) - - - Nama Asosiasi (wajib diisi) 1 ………………………………………………….. Tahun …… NO Registrasi SBU Lampirkan rekaman SBU *) Lampirkan bukti-bukti pendukung **) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat .. seri : ………………………..... Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *) (wajib diisi) Nomor Anggota (wajib diisi) ………………………………………………….. Rekaman NPWP (wajib diisi) Bentuk Badan Usaha : PT / CV / 2 Semua formulir wajib diisi LPJK ASOSIASI Diisi oleh petugas LPJK Diisi oleh petugas Asosiasi Keterangan : 1. 6 Masa laku SBU berakhir ….........FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI LAMPIRAN 9-5 I . 2 …………………………………………………... DATA ADMINISTRASI No.

2. Direksi / Pimpinan / Penanggung jawab Keterangan : 1. Rekaman Ijazah terakhir dan Daftar Riwayat Hidup PJBU No 1 2 3 4 5 NAMA **) ALAMAT NOMOR NPWP Kesalahan yang biasa terjadi : 1. A. Ijazah PJBU tidak ada. KTP sudah kadaluwarsa.6 DATA PENGURUS 1 No 1 2 3 4 5 B.LAMPIRAN 9. Komisaris NAMA ALAMAT Lampiran yang dibutuhkan : 1. 2. Data isian sesuai Akte Perubahan terakhir NOMOR NPWP NOMOR KTP *) 2. Surat Pernyataan bukan PNS bagi Direksi/Pimpinan/PJBU NOMOR KTP *) 4. Rekaman NPWP Pribadi. Isikan NPWP Pribadi 3. Cek masa laku KTP. *) Lampirkan fotocopy KTP **) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup . Rekaman KTP yang masih berlaku. 3.

.asih berlaku.

Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik No NAMA **) ALAMAT NRKA/NRKT*) KUALIFIKASI PEKERJAAN Lampiran yang dibutuhkan : 1. 2.LAMPIRAN 9 .7 2 No 1. Kualifikasi C. Jumlah SDM tidak sama dengan data isian tenaga 1 Pendidikan 2 Jumlah S2 -tek S1-tekD3-tek STM S1 non tek D3 non tek SLTA Lain-lain *) Lampirkan fotocopy KTP **) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup ***) NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkan Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang . Teliti jumlah SDM yang dimiliki apakah sesuai dengan data isian. Untuk PJT dan PJK penilaian menggunakan Form Data Tenaga Kerja 3. Verifikasi dan Validasi dilakukan pada Data TT dan Non TT. KTP sudah kadaluwarsa. E. Rekaman Ijazah terakhir dan Daftar Riwayat Hidup Tenaga 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Data Sumber Daya Manusia Kesalahan yang biasa terjadi : 1. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT) NAMA **) ALAMAT NPWP***) NRKA /NRKT * D. Data Penanggung Jawab Kualifikasi (PJK) No 1 2 3 4 5 Kualifikasi 1 2 3 4 5 NAMA **) ALAMAT NPWP***) NRKA /NRKT * Keterangan : 1. 2. Rekaman KTP Tenaga Teknik Ahli/Terampil/Non Teknik 2.

Rekaman Ijazah terakhir dan Daftar Riwayat Hidup 3 Rekaman NPWP Pribadi PJK Kesalahan yang biasa terjadi : 1. dan Sertifikat pelatihan.11 PJT No Nama ( Lengkap ) Hanya untuk Tenaga Teknik yang dipersyaratkan sebagai PJT/PJBK 2 Tempat Tgl Lahir NPWP Pendidikan akhir *) dan No. serta daftar riwayat hidup lengkap dng riwayat pekerjaan Tanda tangan dan nama jelas . DATA TENAGA KERJA LAMPIRAN 9 .III.KTP sudah kadaluwarsa.Rekaman KTP 2. 2.Lembar isian khusus untuk verifikasi dan validasi PJT dan PJK 1 3 4 6 Lampiran yang dibutuhkan : 1. *) Lampirkan surat perikatan tenaga teknik Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan tenaga teknik. Ijasah 5 NRTA/NRTK Pengalaman Kerja di bidangnya (Tahun) 7 Status dlm Badan Usaha sbg Direksi/Penanggung Jawab Teknik / 8 Keterangan : 1.SKA belum ditandatangani pemegang SKA 1 2 3 4 Formulir ini hanya digunakan utk tenaga teknik sbg Penanggung Jawab Badan Usaha /Direksi dan Penanggung jawab bidang/penanggung jawab subbidang Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha Lampirkan rekaman ijasah terakhir.

.……………………………................ *) pada Badan Usaha : Nama Alamat : ………………………........... : ……………………………. Tanda tangan dan stempel BU hasil scan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.…………………………….. wajib diketahui oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha Lampiran yang dibutuhkan : Tidak Ada Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai . Khusus untuk PJT dan PJK. Kesalahan yang biasa terjadi : 1. Surat Pernyataan bagi Direksi/ Penanggung Jawab diketahui oleh Direktur Utama/PJBU 3..... : ……………………….. ...…………………………….8 SURAT PERNYATAAN Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tgl lahir Alamat Jabatan dalam Badan Usaha : ……………………………. 20.LAMPIRAN 9 .. ) Tanda tangan dan nama jelas * Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha /Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik * Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang wajib diketahui oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab .………………………. Surat Pernyataan PNS untuk Komisaris walaupun tidak dipersyaratkan.... : ………………………............ Keterangan : 1.........………………………..……………………………. Isikan jabatan pada Badan Usaha secara jelas (Direksi/PJBU/PJT/PJK} 2... Diketahui Khusus untuk PJT dan PJK Materai Sesuai ketentuan dan cap Badan Usaha Yang menyatakan ( Direktur Utama / Penanggung Jawab) ( ……………………... ………………………..……………………….. : …………………………….. 2.......

..LAMPIRAN 9... Modal dilihat dari Neraca Badan Usaha dan ditelusur ke Akte Badan Usaha (Untuk PT).... 7. BU yang tidak berbadan hukum.. PT/CV.......... . Susunan Pemilikan saham No.... ..... BU yang berbadan hukum tidak mengisi form ini dengan anggapan termasuk kualifikasi KECIL... Kesalahan yang biasa terjadi : 1...9 DATA KEUANGAN 1.... 2.. tanggal .. 3......... Khusus BU yang berbadan hukum (PT) Isian disesuaikan dengan akte perubahan terakhir Badan Usaha.. 2.. 3....... 8 dan 9. Untuk BU yang tidak berbadan hukum isian cukup pada kolom 1.. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir 100% .. Lampiran : Wajib melampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir (Khusus Kualifikasi KECIL cukup Tanda Terima SPT Tahunan saja)...... formulir ini tidak diisi dengan anggapan tidak diperlukan... 1 Nama Pemilik saham dan No KTP * 2 Alamat 3 Jumlah lbr 4 Saham Nilai Rp 5 Presen tasi (%) 7 Modal ( Rp ) Dasar Disetor 8 9 Total Rp 6 JUMLAH * Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri ** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri 2. Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha Tanda tangan dan nama jelas Keterangan : 1....... 2....

............. ............. Rp .... Rp ........ II. Khusus subkualifikasi K1. Rp ..... .............LAMPIRAN 9 ............................. ... . ... ....... Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp ... 1 2 3 4 5 6 AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Persediaan Piutang Pajak Biaya dibayar dimuka Pekerjaan Dalam Proses TOTAL AKTIVA LANCAR (a) TAHUN "N"TAHUN "N-1" NO... ... 6..... Kekayaan Bersih tidak sama dengan Laporan Pajak........................ . .. 6.. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp ............... III. ............ ... 3.................... Neraca cukup dibuat oleh Badan Usaha diatas meterai Rp................ Neraca dibuat oleh Badan Usaha diatas meterai Rp. ............ .. ..... ...... Rp ........... Untuk subkualifikasi M1........ .......................00 2.... Rp ..... ..... Lampiran yang dibutuhkan : Tidak ada Kesalahan yang biasa terjadi : 1................................. I.......................... ........................000........ ..... ..... .. Pengisian pos neraca tidak menunjukkan suatu perusahaan yang liquid (Badan Usaha menganggap Neraca sebagai pelengkap persyaratan saja).. Perhatikan dalam pengisian nominal dalam pos Aktiva dan Pasiva... Rp ........... Rp .............. II.... . ..... .... Rp Rp Rp Rp Rp Rp .... ...... ..................000.... ................. I.. PT/CV.. Rp . Rp .. ... TOTAL AKTIVA Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan . ........... KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) Rp .. Rp ........ 1 2 3 4 5 6 7 KEWAJIBAN LANCAR Utang Usaha Utang Bank (Jangka Pendek) Uang Muka Utang Pajak Biaya Yang Masih Harus Dibayar Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo Utang Lainnya TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) PASIVA TAHUN "N" Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp .... Rp ................. ... ...... III MODAL 1 Modal Disetor 2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap 3 Laba Ditahan Rp .00 dan dilampiri Laporan Keuangan dari Akuntan Publik... TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp .................. Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha Meterai sesuai ketentuan dan Cap Badan Usaha Tanda tangan dan nama jelas Keterangan : 1. ... TAHUN "N-1" Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp ............... .... ... ...... .... tanggal .... 1 2 3 4 AKTIVA TETAP Peralatan Proyek Inventaris Peralatan Lainnya Komulasi Penyusutan TOTAL AKTIVA TETAP (b) Aktiva lainnya (c) Rp Rp Rp Rp Rp Rp .. .. ..... .......... .................................10 NERACA BADAN USAHA Per 31 DESEMBER Tahun "N" dan Tahun "N-1" (dalam ribuan rupiah) AKTIVA NO........ ..... 2.......

……………………………. : ……………………………. Nama Ibu Kandung tidak diisi 2......) Tanda tangan dan nama jelas .... …………………………….……Jurusan :…………… : ……………………………. Yang menyatakan Materai Sesuai ketentuan dan cap Badan Usaha Kesalahan yang biasa terjadi : 1.. : ……………………………...... : …………………………….……………………………. ...……………………………..... : …………………………….LAMPIRAN 9 .. Surat Pernyataan bagi Direksi/ 3..……………………………..…………………………….. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..……………………………. Tanda tangan dan stempel BU hasil scan (……………………..…………………………….......12 A SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Keterangan : 1.. Sebagai Lampiran pada Form 8-11 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tgl lahir Pendidikan Terakhir Nomor Ijazah terakhir NRKA/NRKT Nama Ibu Kandung : …………………………….... : ……………………………. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.. Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir. 20.. Lampiran yang dibutuhkan : Tidak Ada adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha : Nama Alamat : …………………………….. Khusus diisi untuk PJT 2....…………………………….

..……………………………........…………………………….. : …………………………….……………………………. : …………………………….. 20...…………………………….. ……………………………... Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.... : …………………………….. Nama Ibu Kandung tidak diisi 2.……………………………. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar..LAMPIRAN 9 ... : …………………………….……Jurusan :…………… : …………………………….12 B SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI Keterangan : 1...……………………………... Khusus diisi untuk PJK 2... Tanda tangan tidak mirip dengan (……………………....... Sebagai Lampiran pada Form 8-11 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tgl lahir Pendidikan Terakhir Nomor Ijazah terakhir NRKA/NRKT Nama Ibu Kandung : …………………………….. Yang menyatakan Materai Sesuai ketentuan dan cap Badan Usaha Kesalahan yang biasa terjadi : 1. : …………………………….) Tanda tangan dan nama jelas . Lampiran yang dibutuhkan : Tidak Ada adalah benar-benar Penanggung Jawab Klasifikasi dan bekerja penuh waktu pada badan usaha : Nama Alamat : …………………………….…………………………….... Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. ..……………………………..

: ( uraian nama sekolah. Nama Kursus Tempat Lama (Hari) Nomor Sertifikat Pengalaman kerja (tahun s.d tahun. proyek.LAMPIRAN 9 . lokasi sekolah. Tahun Nama Proyek Lokasi Proyek Nilai Proyek Nama BU Jabatan Yang membuat ( ……………………) . nama badan usaha tempat bekerja. tahun lulus ) Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus Kursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus. lama hari. jabatan di tempat kerja) No. lokasi. besarnya nilai proyek. tempat.16 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG SERTA TENAGA TEKNIK Nama Alamat : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Agama Status NRKA/NRKT Tahun lulus Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… Riwayat Pendidikan No. nomer sertifikat) No.

1 (satu) kontrak pekerjaan bisa digunakan untuk lebih dari 1 (satu) Sub Klasifikasi jika didukung oleh RAB secara jelas. Kesalahan yang biasa terjadi : 1. Hanya dilampirkan SPMK/SPK sehingga Asesor tidak bisa membaca isi kontrak secara keseluruhan. pengalaman sejenis lainnya. Data Pengalaman setiap Sub Klasifikasi cukup disertakan yang nilainya memenuhi Sub Kualifikasi yang diinginkan.14 KLASIFIKASI : : SUB KLASIFIKASI No Tahun Nama Paket Pekerjaan *) Lokasi Propinsi 2 Nama Proyek & alamat Pengguna Jasa / Pemberi Tugas 3 No / Tanggal Kontrak dan B. Rekaman kontrak dan BA Serah Terima Pekerjaan (PHO atau FHO). RAB proyek pekerjaan (Jika dibutuhkan). 3. Rekaman PPN proyek pekerjaan atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan. 2. 4.IV. Lampiran yang dibutuhkan : 1. 2. Jika belum mencukupi bisa ditambah dengan pengalaman sejenis lainnya. b. 3. Formulir ini tetap diisi sesuai Sub Kualifikasi yang dimohonkan. 2.A / Tgl Serah Terima 4 NKPK **) Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Mulai Selesai 6 7 Nilai Kontrak ***) Akhir dan Jumlah Total Kontrak 1 5 8 Total = Rp Catatan : * ) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan **) NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporkan pekerjaannya Bila belum punya harap dikosongkan ***) Untuk perhitungan evaluasi . 1 (satu) kontrak pekerjaan hanya untuk pengalaman pekerjaan 1 (satu) Sub Klasifikasi. walaupun tidak ada pekerjaan (NIHIL). Nilai Kontrak dapat dikonversi Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis Pengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 10 tahun terakhir Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha Tanda tangan dan nama jelas Keterangan : 1. Isikan data sesuai Kontrak Pekerjaan yang ada dengan memperhatikan : a. BA Serah Terima tidak dilampirkan dengan alasan hilang. . 1 (satu) kontrak pekerjaan digunakan untuk lebih dari 1 Sub Kualifikasi dengan prosesntase pekerjaan semuanya diisi 100% dari nilai kontrak. 3. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN LAMPIRAN 9 . PPN dan/atau SPT Tahunan tidak dilampirkan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful