MANGUITO ROTADOR

INTRODUO

O ombro o complexo articular de maior amplitude de movimentos do corpo humano (LECH e SEVERO, 1998; GODINHO, 2006). A sua estrutura anatmica composta das articulaes glenoumeral, acromioclavicular, esternoclavicular e escapulotorcica, de vrios ligamentos e msculos (VALLE, ROKITO, et al., 2001; LECH e SEVERO, 1998). Embora o movimento nas articulaes acromioclavicular, esternoclavicular e escapulotoracica seja vital para a funo global do complexo do ombro, a componente central a glenoumeral (VALLE, ROKITO, et al., 2001). Dentre as articulaes citadas a que constitui o componente central para a funo global do ombro a glenoumeral. A articulao glenoumeral a que possui mais graus de liberdade dentre as articulaes do complexo do ombro. Esse maior grau de liberdade se deve a presena de mnimas contenes sseas no local da junta e custa de uma pequena estabilidade esttica fornecida pelo complexo capsular-ligamentoso e de uma grande estabilidade dinmica advindas das estruturas musculares (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996). Os elementos principais da estabilizao dinmica durante o movimento da articulao glenoumeral so os msculos do manguito rotador. O conhecimento da anatomia e propriedades biomecnicas do manguito rotador e suas aes so importantes para o entendimento e tratamento de leses nesse local do ombro.

Figura do ombro mostrando as articulaes mencionadas !!!

ANATOMIA DO MANGUITO ROTADOR O manguito rotador um conjunto de quatro msculos e seus tendes que fazem parte do complexo do ombro. Esses msculos so o supraespinhoso, o infraespinhoso, o redondo menor e o subescapular. Cada um desses msculos terminam em tendes largos e achatados que se conectam a estrutura ssea do mero (LECH e SEVERO, 1998). O musculo subescapular o maior dos quatro msculos do manguito rotador. Esse msculo origina-se da face anterior da escpula e inserido pelo tendo subescapular na tuberosidade menor do mero (HARRYMAN II e CLARK, JR., 1996; LECH e SEVERO, 1998). O msculo supraespinhoso origina-se acima da espinha da escapula em sua face posterior, na chamada fossa supraespinhal, e inserido pelo tendo supraespinhoso no topo da tuberosidade maior do mero (LECH e SEVERO, 1998). O musculo infraespinhoso o segundo maior musculo do manguito rotador, origina-se na face posterior sob a espinha da escapula, e inserido pelo tendo infraespinhoso abaixo da fixao do supraespinhoso no tubrculo maior do mero (CAILLIET, 1975; LECH e SEVERO, 1998). O musculo redondo menor o menor dos msculos do manguito, origina-se da poro ltero-inferior da escpula e inserido pelo tendo redondo menor imediatamente sob o infraespinhoso na tuberosidade maior (CAILLIET, 1975; LECH e SEVERO, 1998). A figura 1 mostra a disposio dos msculos do manguito rotador no complexo do ombro. Foto com a espinha da escapula

Figura 1 Msculos do manguito rotador (NETTER, 1998).

ARRUMAR UMA FIGURA MOSTRANDO A TUBEROSIDADE MAIOR E MENOR

BIOMECNICA DO MANGUITO ROTADOR Os msculos que participam da estabilizao dinmica da articulao glenoumeral podem ser agrupados em trs categorias anatmicas: escapuloumeral, axioescapular e axioumeral. Os ltimos dois grupos incluem os msculos axioescapulares que so: trapzio, romboide, serrtil anterior e elevador da escpula e os msculos axioumerais que so: grande dorsal e peitoral maior. Estes grupos de msculos so importantes, pois contribuem para o movimento e as foras geradas sobre a articulao glenoumeral (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996). O grupo muscular escapuloumeral, que consiste dos msculos do manguito rotador e do msculo deltoide, desempenha o papel mais significativo na estabilizao dinmica da articulao glenoumeral (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996). Estudos eletromiogrficos mostraram que o supraespinhoso atua nas funes de compressor da cabea do mero e abdutor do brao. O subescapular e o infraespinhoso, alm de serem rotadores interno e externo, respectivamente, ambos atuam como compressores da cabea umeral quando a abduo, ou elevao, so iniciadas. O msculo deltoide parece funcionar estritamente com um abdutor, ou elevador, do membro superior (FRIEDMAN e KNETSCHE, 1996; VALLE, ROKITO, et al., 2001). O msculo supraespinhoso ativo em todos os padres de elevao do brao, primeiro funcionando para iniciar a abduo do brao em aproximadamente 30 de elevao atravs da compresso da cabea umeral contra a fossa glenoidal. O brao de alavanca curta e de pequeno tamanho do supraespinhoso restringe o torque e pode gerar e impedir qualquer elevao adicional do brao alm de 30 sem assistncia do musculo deltoide. O msculo infraespinhoso o segundo musculo mais ativo do manguito rotador e estimulado para atuar durante a elevao do brao com algum grau de flexo do cotovelo. Ele contribui para a estabilidade da junta glenoumeral, mas sua principal funo a rotao externa da cabea do mero na cavidade glenoidal, enquanto fornece uma fora contrria para impedir excessiva rotao externa e hiperextenso do deltoide. O msculo subescapular um rotador interno do mero, atuando em conjunto com o peitoral maior, redondo maior e grande dorsal. Ele age tambm como um

importante estabilizador anterior da junta glenoumeral, particularmente com o brao mantido em 45 de abduo. O redondo menor serve como um rotador externo da cabea do mero na glenide e atua em conjunto com o infraespinhoso. A estabilidade inferior fornecida pela oposio das foras superiores do deltide mdio.

Foras na articulao glenoumeral As foras atravs da articulao glenoumeral so complexas, variando no somente com a carga aplicada, mas tambm de acordo com a posio do brao. As foras a serem consideradas em torno da articulao glenoumeral incluem o peso da extremidade e de quaisquer foras externas, os msculos abdutores (deltoide e supraespinhoso), os msculos puxando em sentido descendente (subescapular, infraespinhoso e redondo menor), e o vetor resultante das foras de compresso e cisalhamento da cabea umeral na glenide. Estudos mostraram que o msculo deltide em si pode gerar uma fora mxima de 6 vezes o peso do membro, o supraespinhoso 2.5 vezes o peso do membro, os rotadores 5 vezes o peso do membro e a fora de reao conjunta de 7 vezes o peso do membro superior (brao) (limb weight) (Fig. 4-4). Quando a abduo do brao iniciada, foras compressivas so geradas pelos msculos do manguito rotador para manter a cabea do mero contra a cavidade glenoidal e contrapor as foras de cisalhamento da face da glenide criadas pelas foras musculares abdutoras. A combinao das foras compressivas e das cisalhantes fornece a resultante. At 60, as foras de cisalhamento e de compresso so aproximadamente iguais. Depois disso, a fora cisalhante diminui conforme a abduo aumenta. A fora compressiva continua a aumentar at um mximo de 90 de abduo e ento ela decresce com o aumento do ngulo de abduo (Fig. 4-5). A fora resultante tambm atinge seu ponto mximo em 90 de abduo, decrescendo na mesma taxa que aumentou em ngulos maiores de abduo.

Figura 4.5 A fora resultante (R) da articulao glenoumeral uma combinao do componente compressivo (C) perpendicular a face da glenide e a fora cisalhante (S) acima da face da glenide.

Alm da magnitude, a direo do vetor de fora resultante tambm importante. Para a cabea umeral permanecer na cavidade glenoidal com abduo, o vetor de fora resultante deve situar-se dentro do ngulo, ou arco de segurana da glenide (Fig. 4-6). Durante a abduo do brao com rotao neutra, a fora inicial direcionada para baixo e contida dentro da borda da glenide. Conforme o brao abduz a 30 e 60, a fora se move para a borda superior da glenide, consistente com as elevadas foras de cisalhamento geradas, e em seguida, recua em direo ao centro da glenide conforme a abduo continua a aumentar (Fig. 4-7).

Figura 4.6 - As foras compressiva e cisalhante abrangem a vetor de fora resultante, que deve estar dentro do ngulo da glenide do involucro para elevao ocorrer.

Figura 4-7 Os vetores de fora resultante mudam com relao sua cavidade glenoidal conforme o brao abduzido. A estabilidade aumenta com a abduo.

Clculos similares com o brao em rotao externa e interna mostram que a eficincia e estabilidade muscular so superiores na rotao externa comparada a rotao interna. Foras na rotao externa so similares aquelas na rotao neutra, porm o vetor de fora resultante est direcionado mais centralmente para a cavidade glenoidal, por causa do msculo deltide que aumenta sua contribuio s foras compressivas e diminui a componente cisalhante. O vetor de fora para rotao interna maior do que para rotao externa ou neutra e dirigido superiormente, por causa de um aumento da fora cisalhante. As foras articulares resultantes na rotao interna so o dobro das na rotao externa em 90 de abduo. Isso demonstrado por um individuo abduzindo os dois braos em 90, com um na rotao interna mxima e o outro na rotao externa mxima. O brao na rotao interna fatigar mais rapidamente do que o brao na rotao externa. Em rotao neutra com abduo em 60, o vetor de fora resultante da cabea do mero est contido apenas dentro do arco de involucro da glenide. A perda de um mecanismo de funcionamento do manguito rotador, particularmente o supraespinhoso, causa uma diminuio nas foras compressivas e uma elevao nas foras de cisalhamento, deslocando o vetor resultante superiormente para fora do arco de involucro da glenide.

LESES DO MANGUITO ROTADOR A patognese das leses do manguito rotador muito controversa. Na literatura so encontradas duas correntes antagnicas que definem o fator desencadeante das leses do manguito rotador como: (1) extrnseco (impacto mecnico, defendido por Neer) e (2) intrnseco (hipovascularizao tendinea, defendida por Uhthoff) (LECH e SEVERO, 1998; ANDRADE, CORREA e QUEIROZ, 2004). O fator extrnseco defendido por Neer, baseado no conceito do impacto entre a cabea do mero e o arco coracoacromial (acrmio, ligamento coracoacromial e articulao acromioclavicular), causando presso continua no supraespinhoso e na cabea longa do bceps (LECH e SEVERO, 1998). Neer descreveu que o atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendes seria a causa da leso que ele denominou de sndrome do impacto subacromial (ANDRADE, CORREA e QUEIROZ, 2004). Em adio, frico e atrito na superficie do acrmio poderiam agravar as mudanas degenerativas do manguito, conduzindo a uma leso completa (ANDRADE, CORREA e QUEIROZ, 2004). O fator intrnseco defendido por Uhthoff, e considera que a causa primria seria um processo degenerativo relacionado ao envelhecimento natural dos tendes (entesopatia), devido a mudanas na vascularizao do manguito ou outras alteraes metablicas associadas com a idade (ANDRADE, CORREA e QUEIROZ, 2004). Codman em 1934 foi o primeiro a descrever a zona critica, uma poro do tendo supraespinhoso localizada sua insero no tubrculo maior, na sua parte articular, como o local de maior mudana degenerativa (SARKAR e UHTHOFF, 1996). De acordo com Macnab, essa rea hipovascularizada, pois se encontra continuamente comprimida entre o acrmio e a tuberosidade maior (LECH e SEVERO, 1998; SARKAR e UHTHOFF, 1996). Estudos mostram que h mais abundncia de vasos sanguneos no lado bursal do que no lado articular do tendo, o que explicaria a maior incidncia de leses no lado articular do tendo (LECH e SEVERO, 1998).

CLASSIFICAO DAS LESES

A classificao das leses do manguito rotador so usadas para os propsitos de identificao, diagnstico, tratamento, e prognstico em um ambiente clnico. Essas leses podem ser classificadas de varias maneiras como mostrado a seguir. Grau ou profundidade da leso As leses do manguito rotador so descritas de acordo com a quantidade de material danificado do tendo. Leses parciais da espessura (partial-thickness tears) envolvem uma poro do tendo, permanecendo o restante intacto. Estas leses so divididas em subgrupos conforme a leso no tendo seja do lado articular, do lado bursal ou intratendinosa (CIEPIELA e BURKHEAD, 1996). Ellman classificou as leses do manguito rotador em trs graus dependendo da profundidade da leso (CIEPIELA e BURKHEAD, 1996). Grau 1: leses com profundidade menor que 3 mm, correspondendo a menos de um quarto da espessura do manguito. Grau 2: leses com profundidade entre 3 e 6 mm , abrange menos da metade da espessura do rotador. Grau 3: leses maiores que 6 mm, envolvem mais da metade da espessura do manguito rotador (CIEPIELA e BURKHEAD, 1996). A figura XXX mostra o esquema de classificao proposto por Ellman.

Figura - Classificao das leses parciais do manguito rotador por Ellman.

Etiologia Neer classificou as leses pela etiologia (tabela 7-3). A tabela XXX mostra a classificao das leses proposta por Neer. Neer observou que 95% das leses foram devido ao impacto, ocorrendo em pacientes com mais de 40 anos de idade. Ele subclassificou o tamanho previsvel das leses deste grupo de acordo com a durao das leses, trauma subsequente, e foras direcionais do supraespinhoso, infraespinhoso e subescapular. O segundo grupo de leses foi denominado por Neer de leses traumticas. Ele observou que essas leses ocorreram em pacientes com menos de 40 anos de idade e em menos de 5% das leses observadas. Ele ainda subdividiu as leses traumticas em leses que ocorreram por causa de uma simples leso, microtrauma repetitivo ou violncia severa. A terceira classificao utilizada por Neer foi chamada de leses do intervalo do rotador devido luxao multidirecional. Esse tipo de leso tambm ocorreu em pacientes com menos de 40 anos de idade e foi encontrada em menos de 5% das leses observadas. A ltima classificao de Neer foi denominada de luxaes agudas da glenoumeral aps os 40 anos de idade, e se apresentaram em menos de 5% das leses observadas.

Tamanho Outros sistemas de classificao definem as leses apenas pelo seu tamanho, como pequenas: leses menores que 1 cm; mdias: leses menores que 3 cm; grandes: leses de 3 a 5 cm e macias: leses maiores que 5 cm. Nmero de tendes Matsen classificou as leses de acordo com a ruptura da insero musculotendinosa do manguito. Leses do estgio 1B: so defeitos da espessura completa (full-thickness defects) do supraespinhoso. Leses do estgio 2 envolvem o supraespinhoso e no mnimo uma poro do infraespinhoso.

 Leses

do

estgio

so

de

espessura

completa

envolvendo

supraespinhoso, o infraespinhoso e o subescapular. Leses do estgio 4 representam artropatia (doena da articulao) do manguito rotador.

TRATAMENTO Os tratamentos existentes para as afeces do manguito rotador so o conservador e o cirrgico. No tratamento conservador o paciente submetido a uma combinao de modalidades que incluem a infiltrao de corticosteroides que atuam diminuindo a inflamao e dor; a ingesto de anti-inflamatrios no-esteroides e ultrassom tambm auxiliando na diminuio do processo inflamatrio, por fim a cinesioterapia que consiste em um primeiro momento na execuo de exerccios de alongamento para a recuperao completa das amplitudes dos movimentos e posteriormente constitui-se de exerccios de reforo para o manguito rotador (ANDRADE et al, 2004). Falar um pouco mais do tratamento conservador !! O tratamento cirrgico prescrito quando do insucesso do tratamento conservador para o caso de leses parciais. Em leses completas envolvendo ruptura de dois ou mais tendes o tratamento cirrgico indicado como primeira opo. O procedimento cirrgico pode ser realizado por via aberta atravs das tcnicas de sutura transssea ou por procedimentos artroscpicos (ANDRADE et al, 2004). A artroscopia uma tcnica cirrgica minimamente invasiva e possui vantagens em relao tcnica convencional aberta, pois apresenta menor morbidade e menor tempo de recuperao ps-operatria (MCBIRNIE et al, 2005; RAMADAN et al, 2005). Falar um pouquinho dos tuneis transsseos !! Falar de artroscopia !!! A reinsero cirrgica do tendo lesionado do manguito rotador ao osso pode ser feita usando um implante ortopdico denominado ncora de sutura. Esse dispositivo apresentou uma inovao no tratamento de leses tendineas do ombro, proporcionando no s a reduo do tempo cirrgico com tambm a diminuio de cartilagem violada (WARME, ARCIERO, et al., 1999).

NCORAS DE SUTURA OU DISPOSITIVO DE FIXAO DO TECIDO MOLE Introduo Talvez possa usar na justificativa Leses do manguito rotador podem ser resultado de um evento traumtico agudo ou leso degenerativa, conduzindo frequentemente em dor significante no ombro e disfuno. Quando o tratamento conservador falha, o reparo cirrgico do manguito rotador realizado tendo como objetivo restaurar: a resistncia normal, a amplitude de movimento e a funo do ombro. Fatores importantes no tratamento cirrgico das leses do manguito rotador incluem delimitao da leso, mobilizao do tendo retrado e fixao do tendo juno superior do tubrculo maior e da superfcie articular da cabea do mero. A fixao do tendo ao osso feita usando suturas transsseas ou tcnicas de ncora de sutura. Avanos na artroscopia do ombro aumentaram a popularidade dos mtodos de ncora de sutura para reparo do manguito rotador. A tcnica artroscpica tem como caractersticas rapidez, facilidade de uso, diminuio da exposio cirrgica e baixa morbidade. Estudos mostraram que reparos artroscpicos do manguito rotador

produzem igualmente bons resultados e satisfao do paciente comparado com a tcnica do reparo mini-aberto. A integridade dos reparos do manguito rotador usando ncoras de sutura depende da resistncia em duas interfaces principais, entre a ncora e o osso e entre a sutura e o tendo. A resistncia ao arrancamento da ncora afetada pela qualidade do osso, modelo da ncora e tcnica de implantao.

Evoluo dos materiais das ncoras de sutura A primeira ncora de sutura foi desenvolvida em 1985 por Goble e Somers nos Estados Unidos. Goble e Somers et al (1994) mencionaram em seu artigo que apesar da fixao do tecido mole ao osso via tuneis transsseos ser uma tcnica

consagrada, a dificuldade de colocao e o tempo cirrgico necessrio para preparar e passar a sutura atravs dos tneis transsseos levou pesquisadores a tentativa e desenvolvimento de dispositivos como grampos, parafusos e arruelas para serem usados na fixao do tecido mole ao osso. Testes em laboratrio mostraram que alguns desses dispositivos foram mais resistentes do que as tcnicas convencionais de sutura transssea, mas seu tamanho s vezes opunha a sua utilizao em situaes clinicas. Diante das dificuldades apresentadas por esses dispositivos, Goble

e Somers apresentaram um novo implante denominado ncora de sutura combinando a versatilidade do material da sutura com a resistncia adicional e facilidade de insero de um parafuso roscado. Este implante consistia de uma sutura de polister tranada ligada a um pino de titnio com segmento prprio de autorosqueamento. Para avaliar a resistncia ao arrancamento das ncoras de sutura, ensaios com animais foram feitos comparando esses implantes com a tcnica tradicional da sutura transssea e com dispositivo tipo grampo. Os resultados encontrados para os procedimentos de fixao revelaram que no houve diferena estatisticamente significante de resistncia entre eles. Os autores concluram, portanto que a resistncia da ncora de sutura foi no mnimo comparvel com a tcnica de fixao convencional de sutura e fixao com grampos, mas com a vantagem adicional da facilidade e rapidez cirrgica de implantao e a versatilidade do material da sutura. Aps o emprego das ncoras metlicas ter se tornado comum, estudos relataram complicaes associadas com estes dispositivos, incluindo soltura, migrao, dificuldade com cirurgia de reviso e interferncia com imagens de ressonncia magntica. Para evitar essas complicaes, materiais alternativos como os bioabsorvveis foram usados na confeco das ncoras de sutura (OZBAYDAR, ELHASSAN e WARNER, 2007; NHO, PROVENCHER, et al., 2009). Uma das principais vantagens dos implantes absorvveis sua degradao com o tempo, teoricamente minimizando ou evitando problemas de migrao e interferncia com cirurgia de reviso (OZBAYDAR, ELHASSAN e WARNER, 2007). Nho et al (2009) em seu artigo citaram alguns critrios que devem ser considerados para o uso de implantes bioabsorvveis na cirurgia do ombro. Tais critrios so: (1) o implante deve ter uma resistncia de fixao inicial para aderir o tecido mole ao osso; (2) as propriedades do material e tempo de degradao do implante devem permitir satisfatria resistncia durante o perodo de cicatrizao do tecido; (3) o implante no deve se degradar muito lentamente para evitar complicaes similares as dos implantes metlicos. DeJong et al (2004) mencionaram que o orifcio da ncora biabsorvvel deve ter um boa interface com a sutura ligada a ele, de modo a permitir deslizamento da sutura atravs do orifcio sem abraso. DeJong et al (2004) realizaram ensaios mecnicos em modelos de joelhos de caprinos usando ncoras de sutura absorvivel e metlica. A ncora absorvvel testada foi a Bio-corkscrew (Arthrex, Naples, FL) com corpo constitudo de um copolmero de PLA e carregada com sutura de polister tranada No. 2, a ncora metlica usada foi a Corkscrew (Arthrex), com corpo feito de titnio e carregada com sutura de polister tranada No.2.O propsito dos ensaios foi avaliar a resistncia ltima a trao das

ncoras de sutura imediatamente aps sua implantao e nos perodos de 6 e 12 semanas ps-operatrio. Os perodos de 6 e 12 semanas foram escolhidos baseados na ideia de que por volta de 12 semanas, a cicatrizao do tecido mole (tendo) teria ocorrido. Ao testar as ncoras encontraram que tanto a absorvvel quanto a metlica tiveram resistncia global similar, ou seja, no houve diferena estatisticamente significante entre as resistncias das ncoras nos perodos de tempo considerados. Eles verificaram ainda que a maioria das falhas nas ncoras ocorreu devido ruptura da sutura, sugerindo dessa forma que a sutura o ponto mais fraco desses dispositivos de fixao. Foi observado tambm que a ncora absorvvel testada

manteve sua resistncia durante os perodos de tempo proposto. Outro dispositivo desenvolvido para a fixao de tecido mole ao osso em leses do ombro foi o implante tipo tacha. Esse implante teve como principal caracterstica a no utilizao dos fios de sutura, ficando a cargo da cabea da tacha a fixao do tecido mole ao osso (MCBIRNIE, MINIACI e MINIACI, 2005). Apesar da facilidade tcnica de insero, dispensando o uso de fios e pinas para sutura, foi verificado por meio de ensaios mecnicos que esses dispositivos ofereceram menor resistncia ao arrancamento do que as ncoras de sutura convencionais (SHALL e CAWLEY , 1994). O objetivo deste trabalho desenvolver um implante de fixao do tecido mole ao osso para ser usado em leses do manguito rotador. Pretende-se que esse implante tenha como caractersticas a resistncia ao arrancamento proporcionada pelas ncoras de sutura e a facilidade tcnica de insero das tachas.

Biologia dos dispositivos de fixao do tecido mole A finalidade dos dispositivos de fixao (ncora de sutura, tachas) realizar uma estreita aproximao entre o tecido lesionado e o osso de forma a permitir que o tecido possa cicatrizar-se a estrutura ssea. A taxa de cicatrizao depende de muitos fatores, incluindo tipo de tecido, vascularidade do tecido, qualidade do osso e sade do paciente (MCFARLAND, PARK, et al., 2005). Colocar fases da cicatrizao. De acordo com Rodeo et al (1993) a criao de uma fixao segura do tecido mole e de uma forte interface tendo - osso necessita de aproximadamente 12 semanas. Se o dispositivo de fixao no est seguro ou no mantm sua resistncia at que o tendo esteja completamente cicatrizado ao osso, o reparo pode vir a falhar (OZBAYDAR, ELHASSAN e WARNER, 2007). Colocar alguma coisa a respeito de foras no manguito rotador. A taxa de cicatrizao do tecido mole ao osso particularmente importante quando considera-se o uso de implantes absorvveis. McFarland et al (2005) citaram

que implantes feitos de grandes quantidades de PGA (acido poligliclico) sofrem perda de resistncia nas primeiras 3 a 4 semanas aps sua implantao, j aqueles confeccionados de PLA (acido poliltico) tendem a se dissolver muito lentamente podendo permanecer no organismo durante anos. Implantes feitos de grandes quantidades de PGA (acido poligliclico) degradam-se muito rapidamente no organismo. Um estudo sugeriu que o dispositivo Suretac (Acufex, Microsurgical, Mansfield, Mass), que consiste principalmente de PGA sofreu rpida perda de resistncia nas primeiras 3 a 4 semanas aps sua implantao. Um outro estudo revelou que implantes feitos de PLA (acido poliltico) tendem a se dissolver muito lentamente e podem permanece no organismo por anos aps a sua implantao. Ainda de acordo com McFarland et al (2005) desconhecido o exato perodo de tempo que esses implantes absorvveis necessitam de manter sua integridade e resistncia para resistir as tenses at que o tecido tenha se cicatrizado adequadamente ao osso.

Modo de falha das ncoras de sutura

O estudo do modo de falha das ncoras de sutura representa um importante meio para a compreenso e aprimoramento desses implantes ortopdicos. A maioria das ncoras existentes no mercado, metlicas ou bioabsorviveis, so pr-carregadas com 1 ou 2 suturas de alta resistncia (OZBAYDAR, ELHASSAN e WARNER, 2007). Essas suturas passam atravs de orifcios (ilhs) nas ncoras que podem ser metlicos, como parte de uma ncora metlica, ou absorvveis como parte integral de uma ncora bioabsorvvel. De acordo com Ozbaydar et al (2007) a falha de uma ancora de sutura pode ocorrer ao nvel da ancora, do orifcio ou da sutura. Para Poukalova et al (2010) e George e Kunh (2004), as ancoras de sutura podem falhar na interface sutura tecido, na prpria sutura, na interface sutura ancora , na prpria ancora ou na interface ancora osso. Barber et al (2011), define os modos de falha da ancora de sutura como : (1) arrancamento da ancora anchor pullout, ocorre quando parte ou a ancora inteira arrancada do osso; (2) ruptura da sutura suture breakage, observada quando a sutura se rompe em duas partes e (3) quebra do orifcio eyelet breakage, ocorre quando a sutura arrancada da ancora intacta, ou seja, a sutura corta o orifcio da ncora. Falar mais !! Cummins et al (2005), citaram que o lao mais fraco no reparo do tendo do manguito rotador usando ancoras de sutura foi o arrancamento da sutura do tecido. Barber et al ( 2011) avaliaram biomecanicamente vrias ancoras e tipos de suturas em modelos de fmur de sunos e verificaram que os modos de falha mais frequentes

foram a ruptura da sutura e a quebra do orifcio de passagem da sutura. O material da sutura pode representar uma regra importante no sucesso ou falha do reparo de leses tendineas. De acordo com McFarland et al (2005) a sutura dever ser forte o suficiente para resistir s foras aplicadas a ela e apresentar pequena deformao durante o perodo de cicatrizao. Para a escolha do tipo de sutura deve-se levar em considerao tambm a resistncia ultima ou carga de ruptura da sutura e a capacidade da sutura para resistir abraso contra o orifcio da ncora (MCFARLAND, PARK, et al., 2005; OZBAYDAR, ELHASSAN e WARNER, 2007). A quebra do orifcio da ancora um dos principais modos de falha observados em ensaios para avaliao biomecnica de ancoras de sutura. Barber et al (2011) em seu artigo verificaram que o modo de falha do orifcio de passagem da sutura foi influenciado pela configurao do mesmo no corpo da ancora, e observaram ainda que esse modo de falha foi predominante na maioria das ancoras biodegradveis testadas. Falar mais. A fora necessria para arrancar a ancora do osso denominada resistncia ao arrancamento e com frequncia usada como uma mtrica para comparar a performance de diferentes ancoras de sutura (POUKALOVA, YAKACKI, et al., 2010). Ozbaydar et al (2007) mencionaram que a falha na interface osso-ancora est relacionada ao modelo da ancora e a densidade do osso . Barber et al (1997), Gorodia et al (2001) e Tingart et al (2004) mencionaram que a densidade do osso uma varivel importante que afeta a performance biomecnica das ancoras de sutura e tachas inseridas no mero proximal. Tingart et al (2004) encontraram maior densidade ssea na tuberosidade proximal e anterior do mero do que na sua poro posterior e distal. Eles realizaram ensaios mecnicos nos quais ancoras metlicas do tipo parafuso e ancoras biodegradveis tipo gancho foram inseridas nas reas de maior e menor densidade ssea do umero. Nas reas de maior densidade no encontraram diferenas estatsticas na resistncia ao arrancamento entre os modelos de ancoras testadas. Contudo nas pores de menor densidade ssea, ancoras metlicas do tipo parafuso apresentaram resistncia ao arrancamento estatisticamente superiores s ancoras do tipo gancho.

A localizao da colocao da ancora no osso pode tambm desempenhar um papel importante na resistncia ao arrancamento. De acordo com Meyer et al, a densidade mineral ssea abaixo da superficie articular na tuberosidade maior era significantemente menor em espcimes de cadveres com leses do manguito rotador full-thickness (espessura completa) quando comparadas com espcimes com manguitos rotadores intactos. Barber et al estudaram os efeitos da

densidade mineral ssea na resistncia ao arrancamento de ancoras roscadas na tuberosidade maior de cadveres com uma mdia de 80 anos de idade. Eles encontraram maior resistncia ao arrancamento na rea posterior da tuberosidade maior do que na rea anterior, mas no houve diferenas significativas entre a resistncia ao arrancamento na tuberosidade maior, tuberosidade menor e pescoo do mero. Eles no observaram correlao entre a densidade ssea mineral e a resistncia ao arrancamento da ancora de sutura. Dados conflitantes so apresentados por Tingart el al, que usaram tomografia computadorizada para medir a densidade mineral ssea trabecular, cortical e total em diferentes regies das tuberosidades maior e menor. Ancoras de sutura foram colocadas em cada regio e ciclicamente carregadas. Como Barber, eles encontraram que a poro posterior da tuberosidade maior teve maiores densidades sseas trabeculares; no entanto, eles tambm demonstraram uma clara associao entre a densidade mineral ssea e a carga a falha . (pasta - artroscopia)

Falar mais !!

ngulo de insero das ncoras de sutura

Com relao tcnica de implantao, muitos cirurgies inserem a ncora na superfcie ssea a 45 no chamado ngulo do homem morto, visando aumentar a resistncia ao arrancamento da ncora secundria tenso criada pelo manguito rotador. A teoria do homem morto (deadman) das ncoras de sutura foi introduzida por Burkhart, em 1995, na avaliao matemtica das foras envolvidas no reparo do manguito rotador. Burkhart usou clculos trigonomtricos para sugerir que minimizando o ngulo de insero da ncora de sutura e o ngulo que a sutura faz com o manguito rotador pode conduzir a um aumento da resistncia ao arrancamento da ncora e reduo da tenso na sutura. Entretanto, analises in vivo e ex vivo mostraram que, com modelos de ancoras de sutura parafuso, ocorre ruptura na interface sutura-tendo em vez de arrancamento da ncora, com a sutura cortando o tendo (with the suture cutting through the tendon). Estudos clnicos de reparos do manguito rotador descreveram taxas de re-leso variando de 24% a 94%, conforme observado em exames de imagens de ressonncia magntica ps-operatria ou avaliaes de ultrassom. Suture anchors in arthroscopic rotator cuff repair (pasta artroscopia)

Burkhart comparou a orientao ideal das ancoras de sutura no reparo do manguito rotador quele do deadman usado para apoiar uma cerca de canto (a corner fence) (Fig. 3). Ele postulou que colocando a ancora na borda lateral do manguito rotador, em vez de diretamente sob o manguito, minimizaria a tenso da sutura e aumentaria a resistncia ao arrancamento da ancora. Alm disso, o ngulo ideal entre a ancora e o puxo (pull) do manguito rotador devia ser menor ou igual a 45. No entanto, Liporace et al conduziram um estudo in vitro em que a resistncia ao arrancamento foi similar para todas as ancoras orientadas entre 30 e 90. the effect of the angle of suture anchor insertion on fixation...(pasta ngulo de insero) Com relao tcnica de implantao, muitos cirurgies inserem a ncora na superfcie ssea a 45 no chamado ngulo do homem morto. A teoria do homem morto (deadman) das ncoras de sutura foi introduzida por Burkhart, em 1995, na avaliao matemtica das foras envolvidas no reparo do manguito rotador. Burkhart usou clculos trigonomtricos para sugerir que o ngulo de insero da ncora de sutura no manguito rotador devia ser menor ou igual a 45 o que proporcionaria aumento da resistncia ao arrancamento da ncora e reduo da tenso na sutura. No entanto, Liporace et al conduziram um estudo in vitro em que a resistncia ao arrancamento foi similar para todas as ancoras orientadas entre 30 e 90. Colocar ensaios que concordom e discordam com isso !!!

Uma nova gerao de modelos de ncora de sutura que proporcionam fixao estvel da ncora ao osso coloca em questo se a teoria do ngulo de homem morto (deadmans anlge) de insero da ncora ainda tem relevncia no reparo do manguito rotador. O objetivo do presente artigo foi avaliar o efeito que o ngulo de insero da ncora de sutura parafuso tem na estabilidade de fixao da interface sutura-tendo no reparo do manguito rotador. Os autores hipotetizaram que no haveria diferena no nmero de ciclos de carregamento para 3 mm de formao de fenda e o nmero de ciclos para ruptura completa entre reparos feitos com ncoras inseridas 45 e aqueles com ncoras inseridas a 90 . (pasta artroscopia)

Quantidade de ancoras na cirurgia

Alm disso, as ancoras de sutura podem ser colocadas em single row (fileira nica, fileira nica, linha nica ?) ou double row (duas carreiras, dupla fileira, duas linhas?) na tuberosidade maior. Double rows podem re-estabelecer a pegada do manguito rotador (rotator cuff footprint), permitindo uma melhor cicatrizao e restaurar as propriedades biomecnicas do manguito cicatrizado. Waltrip et al e Demirhan et al

independentemente mostraram que fixao dupla local (dual site fixation) com uma combinao de ancoras de sutura e suturas transsseas teve maior resistncia inicial de fixao do que a fixao single-row com somente ou ancoras de sutura ou suturas transsseas. Alm do mais, a resistncia do reparo de duas ancoras de sutura poderia ser duplicada pela adio de uma sutura transssea. (artroscopia) (essa parte pode ser colocada no capitulo sobre artroscopia no reparo do manguito rotador)

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