BAB I PENDAHULUAN Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang sangat mudah memberikan suatu manifestasi klinis

apabila timbul gangguan pada tubuh. Salah satu gangguan tersebut dapat disebabkan oleh reaksi alergi terhadap suatu obat. Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption itu sendiri ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik.1,2 Pemberian dengan cara sistemik di sini berarti obat tersebut masuk melalui mulut, hidung, rektum, vagina, dan dengan suntikan atau infus. Sedangkan reaksi alergi yang disebabkan oleh penggunaan obat dengan cara topikal, yaitu obat yang digunakan pada permukaan tubuh mempunyai istilah sendiri yang disebut dermatitis kontak alergi.2, !idak semua obat dapat mengakibatkan reaksi alergi ini. "anya beberapa golongan obat yang 1# hingga # dari seluruh pemakainya akan mengalami erupsi obat alergi atau erupsi obat. $bat%obatan tersebut yaitu& obat anti inflamasi non steroid '$()*S+, antibiotik& misalnya penisilin dan derivatnya, sulfonamid, dan obat%obatan antikonvulsan. 2,, -enurut ."$, sekitar 2# dari seluruh jenis erupsi obat yang timbul tergolong /serius0 karena reaksi alergi obat yang timbul tersebut memerlukan pera1atan di rumah sakit bahkan mengakibatkan kematian. Sindrom Steven%2ohnson 'SS2+ dan *ekrolisis Epidermal !oksis '*E!+ adalah beberapa bentuk reaksi serius tersebut. ,,3 Perlu ditegakkan diagnosa yang tepat dari gangguan ini memberikan manifestasi yang serupa dengan gangguan kulit lain pada umumnya. )dentifikasi dan anamnesa yang tepat dari penyebab timbulnya reaksi obat adalah salah satu hal penting untuk memberikan tatalaksana yang cepat dan tepat bagi penderita dengan tujuan membantu meningkatkan prognosis serta menurunkan angka morbiditas.1,,,3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Erupsi Obat Alergik 2.1 De i!isi Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption itu sendiri ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik.1 2.2 Epi"e#i$l$gi 4elum didapatkan angka kejadian yang tepat terhadap kasus erupsi alergi obat, tetapi berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, studi epidemiologi, uji klinis terapeutik obat dan laporan dari dokter, diperkirakan kejadian alergi obat adalah 2# dari total pemakaian obat% obatan atau sebesar 13%25# dari keseluruhan efek samping pemakaian obat%obatan.1,,,6 "asil survei prospektif sistematik yang dilakukan oleh Boston Collaborative Drug Surveillance Program menunjukkan bah1a reaksi kulit yang timbul terhadap pemberian obat adalah sekitar 2,7# dari ,8.555 pasien yang dira1at pada bagian penyakit dalam dari tahun 197, sampai 199 . Sekitar # seluruh pasien yang dira1at di rumah sakit ternyata mengalami erupsi kulit setelah mengkonsumsi obat%obatan. Selain itu, data di (merika Serikat menunjukkan lebih dari 155.555 ji1a meninggal setiap tahunnya disebabkan erupsi obat yang serius. 4eberapa jenis erupsi obat yang sering timbul adalah: 1,3 ; eksantem makulopapuler sebanyak 91,2#, ; urtikaria sebanyak 3,9#, dan ; vaskulitis sebanyak 1,,# <aktor%faktor yang memperbesar risiko timbulnya erupsi obat adalah: 1. 2enis kelamin1,, .anita mempunyai risiko untuk mengalami gangguan ini jauh lebih tinggi jika dibandingkan dengan pria. .alaupun demikian, belum ada satupun ahli yang mampu menjelaskan mekanisme ini. 2. Sistem imunitas1,, Erupsi alergi obat lebih mudah terjadi pada seseorang yang mengalami penurunan sistem imun. Pada penderita ()=S misalnya, penggunaan obat sulfametoksa>ol justru meningkatkan risiko timbulnya erupsi eksantematosa 15 sampai 35 kali dibandingkan dengan populasi normal. . ?sia1,,,6

(lergi obat dapat terjadi pada semua golongan umur terutama pada anak%anak dan orang de1asa. Pada anak%anak mungkin disebabkan karena perkembangan sistim immunologi yang belum sempurna. Sebaliknya, pada orang de1asa disebabkan karena lebih seringnya orang de1asa berkontak dengan bahan antigenik. ?mur yang lebih tua akan memperlambat munculnya onset erupsi obat tetapi menimbulkan mortalitas yang lebih tinggi bila terkena reaksi yang berat. ,. =osis,,6 Pemberian obat yang intermitten dengan dosis tinggi akan memudahkan timbulnya sensitisasi. !etapi jika sudah melalui fase induksi, dosis yang sangat kecil sekalipun sudah dapat menimbulkan reaksi alergi. Semakin sering obat digunakan, Semakin besar pula kemungkinan timbulnya reaksi alergi pada penderita yang peka. 3. )nfeksi dan keganasan7 -ortalitas tinggi lainnya juga ditemukan pada penderita erupsi obat berat yang disertai dengan keganasan. @eaktivasi dari infeksi virus laten dengan human herpes virus '""A+% umumnya ditemukan pada mereka yang mengalami sindrom hipersensitifitas obat. 6. (topik1 <aktor risiko yang bersifat atopi ini masih dalam perdebatan. .alaupun demikian, berdasarkan studi komprehensif terhadap pasien yang dira1at di rumah sakit menunjukkan bah1a timbulnya reaksi obat ini ternyata tidak menunjukkan angka yang signifikan bila dihubungkan dengan umur, penyakit penyebab, atau kadar urea nitrogen dalam darah saat menyelesaikan pera1atannya. 2.% Pat$ge!esis (da dua macam mekanisme yang dikenal disini. Pertama adalah mekanisme imunologis dan kedua adalah mekanisme non imunologis. ?mumnya erupsi obat timbul karena reaksi hipersensitivitas berdasarkan mekanisme imunologis. $bat dan metabolit obat berfungsi sebagai hapten, yang menginduksi antibodi humoral. @eaksi ini juga dapat terjadi melalui mekanisme non imunologis yang disebabkan karena toksisitas obat, over dosis, interaksi antar obat dan perubahan dalam metabolisme. 1 !abel 1. @eaksi imunologis dan non imunologis
,6

@iedl -(, Basillas (-, Adverse Drug Reactions; Types and Treatment Options. )n: (merican <amily Physician. Aolume 68, *umber 9. 255 . (ccess on: -arch 2, 251,. (vailable at: 111.aafp.orgCafp

2.%.1. &eka!is#e I#u!$l$gis Tipe I '(eaksi a!a ilaksis) -ekanisme ini paling banyak ditemukan. Dang berperan ialah )g E yang mempunyai afinitas yang tinggi terhadap mastosit dan basofil. Pajanan pertama dari obat tidak menimbulkan reaksi. !etapi bila dilakukan pemberian kembali obat yang sama, maka obat tersebut akan dianggap sebagai antigen yang akan merangsang pelepasan bermacam%macam mediator seperti histamin, serotonin, bradikinin, heparin dan S@S(. -ediator yang dilepaskan ini akan menimbulkan bermacam%macam efek, misalnya urtikaria. @eaksi anafilaksis yang paling ditakutkan adalah timbulnya syok. 2,, Tipe II '(eaksi Sit$t$ksis) (danya ikatan antara )g E dan )g - dengan antigen yang melekat pada sel. (ktivasi sistem komplemen ini akan memacu sejumlah reaksi yang berakhir dengan lisis. 2,, Tipe III '(eaksi K$#pleks I#u!) (ntibodi yang berikatan dengan antigen akan membentuk kompleks antigen antibodi. Kompleks antigen antibodi ini mengendap pada salah satu tempat dalam jaringan tubuh mengakibatkan reaksi radang. (ktivasi sistem komplemen merangsang pelepasan berbagai mediator oleh mastosit. Sebagai akibatnya, akan terjadi kerusakan jaringan. 2,, Tipe I* '(eaksi Alergi Seluler Tipe La#bat) @eaksi ini melibatkan limfosit. Fimfosit ! yang tersensitasi mengadakan reaksi dengan antigen. @eaksi ini disebut reaksi tipe lambat karena baru timbul 12%,8 jam setelah pajanan terhadap antigen. 2,, 2.%.2. &eka!is#e N$! I#u!$l$gis @eaksi GPseudo allergicG menstimulasi reaksi alergi yang bersifat antibody dependent. Salah satu obat yang dapat menimbulkannya adalah aspirin dan kontras media. !eori yang ada menyatakan bah1a ada satu atau lebih mekanisme yang terlibat& pelepasan mediator sel mast dengan cara langsung, aktivasi langsung dari sistem komplemen, atau pengaruh langsung pada metabolisme en>im asam arachidonat sel.

Efek kedua, diakibatkan proses farmakologis obat terhadap tubuh yang dapat menimbulkan gangguan seperti alopesia yang timbul karena penggunaan kemoterapi anti kanker. Penggunaan obat%obatan tertentu secara progresif ditimbun di ba1ah kulit, dalam jangka 1aktu yang lama akan mengakibatkan gangguan lain seperti hiperpigmentasi generalisata difus. 2.%.%. U!k!$+! &e,-a!is# Selain dua mekanisme diatas, masih terdapat mekanisme lain yang belum dapat dijelaskan. 2.. &a!i estasi Kli!is 2...1. &$r $l$gi "a! Distribusi Perlu diketahui bah1a erupsi alergi obat yang timbul akan mempunyai kemiripan dengan gangguan kulit lain pada umumnya, gangguan itu diantaranya& a. ?rtikaria Kelainan kulit terdiri atas urtika yang tampak eritem disertai edema akibat tertimbunnya serum dan disertai rasa gatal. 4ila dermis bagian dalam dan jaringan subkutan mengalami edema, maka timbul reaksi yang disebut angioedema. (ngioedema ini biasanya unilateral dan nonpruritus, dapat hilang dalam jangka 1aktu 1%2 jam. !etapi kadang dapat bertahan selama dua sampai lima hari. Pelepasan mediator inflamasi dari suatu aktifasi yang bersifat non imunologis juga dapat menimbulkan reaksi urtikaria. ?rtikaria dan angioedema sangat berhubungan dengan )g%E sebagai suatu respon cepat terhadap penisilin maupun antibiotik lainnya. $bat lain misalnya angiotensin converting en!yme '(BE+ inhibitor dalam jangka 1aktu satu jam juga dapat menimbulkan urtikaria. 2,7

Eambar 1. ?rtikaria yang disebabkan oleh penggunaan penisilin

Sumber: @evus 2, (llanore (A. Drugs Reaction. )n: 4olognia =ermatology. Aolume $ne. 2nd edition. Elserve limited, Philadelphia. ?nited States of (merica. 255 . p: 32 b. Eritema Kemerahan pada kulit akibat melebarnya pembuluh darah. .arna merah akan hilang pada penekanan. ?kuran eritema dapat bermacam%macam. 2ika besarnya lentikuler maka disebut eritema morbiliformis, dan bila besarnya numular disebut eritema skarlatiniformis. 2 c. =ermatitis medikamentosa Eambaran klinisnya memberikan gambaran serupa dermatitis akut, yaitu efloresensi yang polimorf, membasah, berbatas tegas. Kelainan kulit menyeluruh dan simetris. 2 d. Purpura Purpura ialah perdarahan di dalam kulit berupa kemerahan pada kulit yang tidak hilang bila ditekan. Purpura dapat timbul bersama%sama dengan eritem dan biasanya disebabkan oleh permeabilitas kapiler yang meningkat.. 2 %

e. Erupsi eksantematosa Febih dari 95# erupsi obat yang ditemukan berbentuk erupsi eksantematosa. Erupsi yang muncul dapat berbentuk morbiliformis atau makulopapuler. Pada mulanya akan terjadi perubahan yang bersifat eksantematosa pada kulit tanpa didahului blister ataupun pustulasi. Erupsi bermula pada daerah leher dan menyebar ke bagian perifer tubuh secara simetris dan hampir selalu disertai pruritus. Erupsi baru muncul sekitar satu minggu setelah pemakaian obat dan dapat sembuh sendiri dalam jangka 1aktu 7 sampai 1, hari. Pemulihan ini ditandai dengan perubahan 1arna kullit dari merah terang ke 1arna coklat kemerahan, yang disertai dengan adanya deskuamasi kulit.
2,7

Erupsi eksantematosa dapat disebabkan oleh banyak obat termasuk

penisilin, sulfonamid, dan obat antiepiletikum. =ari hasil data laboratorium diketahui bah1a ! sel juga ikut terlibat dalam reaksi ini karena sel ! dapat menangkap jenis obat tanpa perlu memodifikasi protein dari hapten.7 2ika kelainan ini timbul berkali%kali ditempat yang sama maka disebut eksantema fikstum. 2 !abel 2. 4eberapa obat yang dapat menimbulkan erupsi eksantematosa

Sumber: Fee (, !homson 2. Drug induced s"in. )n: (dverse =rug @eactions, 2nd ed. Pharmaceutical Press. 2556. (ccess on: -arch 2, 251,. (vailable at: http:CCdrugsafety.adisonline.comCptCreCdrsCpdf !empat predileksi disekitar mulut, terutama di daerah bibir dan daerah penis pada laki%laki, sehingga sering disangka penyakit kelamin. (pabila adanya residif di tempat yang sama maka disebut dengan eksantema fikstum.2 Eambar .. Sejumlah papul ber1arna pink pada daerah dada disebabkan oleh penggunaan obat golongan sefalosporin.

Sumber: @evus 2, (llanore (A. Drugs Reaction. )n: 4olognia =ermatology. Aolume $ne. 2nd edition. Elserve limited, Philadelphia. ?nited States of (merica. 255 . p: 32 f. Eritema nodosum Kelainan kulit berupa eritema dan nodus%nodus yang nyeri disertai gejala umum berupa demam, dan malaise. !empat perdileksi ialah di regio ekstensor tungkai ba1ah. 2 g. Eritroderma Eritroderma pada penderita alergi obat berbeda dengan eritroderma pada umumnya yang biasanya disertai eritem dan skuama. Pada penderita alergi obat terlihat adanya eritema tanpa skuama, skuama justru baru akan timbul pada stadium penyembuhan.2 h. Erupsi pustuler %

(da jenis erupsi, pertama erupsi akneiformis dan kedua Pustulosis Eksantematosa Eeneralisata (kut 'PEE(+. 1. Erupsi (kneiformis dihubungkan dengan penggunaan obat seperti iodida, bromida, (B!", glukokortikoid, isonia>id, androgen, litium dan actinomisin. Erupsi timbul pada daerah%daerah yang atipikal seperti lengan dan kaki berbentuk monomorf berbentuk akne tanpa disertai komedo.7 2. Penyakit Pustulosis Eksantema Eeneralisata (kut 'PEE(+ memberikan gambaran pustul miliar non folikular yang eritematosa disertai purpura dan lesi menyerupai lesi target. Kelainan kulit timbul bila seseorang mengalami demam tinggi 'H 8 5B+. Pustul tersebut cepat menghilang dalam jangka 1aktu kurang dari 7 hari kemudian diikuti oleh deskuamasi kulit. Pada pemeriksaan histopatologis didapat pustul intraepidermal atau subcorneal yang dapat disertai edema dermis, vaskulitis, infiltrat polimorfonuklear perivaskuler dengan eosinofil atau nekrosis fokal sel%sel keratinosit. .alaupun demikian, penyakit ini sangat jarang terjadi.2 i. Erupsi bulosa Erupsi bulosa ini ditemukan pada& pemphigus #oliaceus, #i$ed drug eruption '<=E+, erythema multi#orme ma%or &'( ma%or)* SS2 dan !E* i. Pemphigus. $bat yang dapat menyebabkannya adalah golongan penisilin dan golongan thiol. Drug induced bullous pemphigoid dapat terlihat dalam beberapa bentuk. =imulai dari urtikaria hingga terbentuk bulla yang luas dengan melibatkan kavitas mukosa mulut, dapat juga berupa beberapa bulla dalam ukuran sedang atau berupa plak dan nodul yang disertai skar dan bulla. Eangguan ini dapat muncul kembali pada pemphigus #oliaceus. ,,7 ii. +i$ed Drug 'ruption '<=E+. Fesi baru akan timbul satu minggu sampai dua minggu setelah paparan pertama kali dan akan diikuti timbul lesi berikutnya dalam jangka 1aktu 2, jam. <=E ini akan terlihat sebagai makula yang soliter, eritematosa dan ber1arna merah terang dan dapat berakhir menjadi suatu plak edematosa. Fesi biasanya akan muncul di daerah bibir, 1ajah, tangan, kaki dan genitalia. (pabila penderita memakan obat yang sama, maka 3%35 persen kasus sebagai

<=E akan muncul kembali ditempat yang sama. "istologisnya, <=E serupa dengan erythema multiformis yang ditandai dengan adanya limfosit di dermal epidermal %unction dan perubahan degeneratif dari epitel yang disertai diskeratosis. <=E kronis memberikan gambaran acanthosis, hiperkeratosis, dan hipergranulosis dan dapat ditemukan eosinofil dan neutrofil. !erdapat peningkatan jumlah sel ! helper dan sel ! supresor pada tempat lesi. 2,,,8 Eambar ,. -akula erimatosa yang berbatas tegas di daerah lengan pada penderita <=E

Sumber: @evus 2, (llanore (A. Drugs Reaction. )n: 4olognia =ermatology. Aolume $ne. 2nd edition. Elserve limited, Philadelphia. ?nited States of (merica. 255 . p: 32 iii. Eritema multiformis merupakan erupsi mendadak dan rekuren pada kulit danCatau selaput lendir dengan tanda khas berupa lesi iris &target lesion). Eambar 3. Eritema -ultiformis %

Sumber: -ansjoer (, Suprohaita, .ardhani .), Setio1ulan .. 'rupsi Alergi Obat. )n: Kapita Selekta Kedokteran. Aolume 2. rd edition. <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. -edia (esculapius. 2akarta. 2552. p:1 %1 9

iv. Sindrom Stevens%2ohnson 'ektodermosis erosiva pluriorifisialis, sindrom mukokutaneaokular, eritema multiformis tipe "ebra, eritema multiforme mayor, eritema bulosa maligna+ adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema, vesikelCbula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk.,,9 v. *ekrolisis Epidermal !oksik '*E!+ adalah penyakit kulit akut dan berat dengan gejala khas berupa epidermolisis yang menyeluruh, disertai kelainan pada selaput lendir di orifisium genitalia eksterna dan mata. Kelainan pada kulit dimulai dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan disertai purpura di 1ajah, ekstremitas, dan badan. Kelainan pada kulit dapat disertai kelainan pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi dan ekskoriasi. Fesi kulit dimulai dengan makula dan papul eritematosa kecil 'morbiliformis+ disertai bula lunak &#laccid) yang dengan cepat meluas dan bergabung. Pada *E! yang penting ialah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis terlepas dari dasarnya dengan gambaran klinisnya menyerupai luka bakar.9 (danya epidermolisis menyebabkan tanda *ikolsky positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser maka kulit akan

terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat pada tempat yang sering terkena tekanan, yakni punggung, aksila, dan bokong. Pada sebagian pasien kelainan kulit hanya berupa epidermolisis dan purpura tanpa disertai erosi, vesikel, dan bula. Pada *E!, kuku dapat terlepas dan dapat terjadi bronkopneumonia. Kadang%kadang dapat terjadi perdarahan di traktus gastrointestinal. ?mumnya *E! terjadi pada orang de1asa. *E! merupakan penyakit berat dan sering menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan cairanCelektrolit atau sepsis. 9 2...2. Per/ala!a! Pe!0akit Penggolongan alergi obat dapat didasarkan pada selang 1aktu timbulnya gejala%gejala alergik sesudah pemberian obat sebagai berikut: !abel . Pengelompokan erupsi yang timbul berdasarkan 1aktu

Sumber: Pur1anto SF. Alergi Obat. )n: Bermin =unia Kedokteran. Aolume 6. 1976. (ccessed on: -arch 2, 251,. (vailable from: 111%portalkalbe%files%cdk%files%57(lergi$bat556Ipdf% 57(lergi$bat556.mht @eaksi alergik yang segera 'immediate+, terjadi dalam beberapa menit dan ditandai dengan urtikaria, hipotensi dan shok. 4ila reaksi itu membahayakan ji1a maka disebut syok anafilaksis. @eaksi yang cepat 'accelerated+ timbul dari 1 sampai 72 jam sesudah pernberian obat dan kebanyakan bermanifestasi sebagai urtikaria. Kadang%kadang berupa rash morbilliform atau edema laring. @eaksi yang lambat 'late+ timbul lebih dari dihubungkan dengan antibodi )g-.,,6 hari. =iperkirakan reaksi jenis cepat dan lambat ini ditimbulkan oleh antibodi )gE, tetapi beberapa reaksi hemolitik dan eJanthem

2...%. Pe#eriksaa! Pe!u!/a!g Pemeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan penyebab erupsi obat alergi adalah: 9 1. Pemeriksaan in vivo o ?ji tempel &patch test) o ?ji tusuk &pric",scratch test) o ?ji provokasi &e$posure test) 2. Pemeriksaan in vitro a. Dang diperantarai antibodi: o "emaglutinasi pasif o Radio immunoassay o =egranulasi basofil o !es fiksasi komplemen b. Dang diperantarai sel: o !es transformasi limfosit o -eucocyte migration inhibition test Pemilihan pemeriksaan penunjang didasarkan atas mekanisme imunologis yang mendasari erupsi obat. ?ji tempel 'patch test+ memberikan hasil yang masih belum dapat dipercaya. ?ji provokasi 'e$posure test+ dengan melakukan pemaparan kembali obat yang dicurigai adalah yang paling membantu untuk saat ini. !etapi, risiko dari timbulnya reaksi yang lebih berat membuat cara ini harus dilakukan dengan cara hati%hati dan harus sesuai dengan etika maupun alasan mediko legalnya.
1,,

Sejumlah tes yang dilakukan dengan teknik invitro didesain untuk membantu

membedakan apakah reaksi kulit yang terjadi pada individu tersebut disebabkan karena obat atau bukan. 4elum ditemukan uji fisik maupun laboratorium in vitro yang cukup reliabel untuk digunakan secara rutin. =erajat sensitifitas maupun spesifitasnya cara ini masih dalam tahap penelitian. $leh sebab itu, pemeriksaan ini hanya sedikit sekali membantu dalam penegakkan diagnosis klinis. 1,

4iopsi kulit boleh dilakukan pada penderita yang ditakutkan dapat mengalami reaksi obat yang serius seperti pada penderita yang memiliki gejala a1al seperti eritroderma, blister, purpura dan pustulasi karena kasus SS2 baru akan timbul beberapa setelah penggunaan obat. Perlu diketahui pula bah1a lebih dari 35# kasus SS2 dan hampir 95# penderita !E* terkait dengan penggunaan obat.7,15 2.1 Diag!$sis =asar diagnosis erupsi obat alergi adalah: 2 1. (namnesis yang teliti mengenai: a. $bat%obatan yang dipakai b. Kelainan kulit yang timbul akut atau dapat juga beberapa hari sesudah masuknya obat c. @asa gatal yang dapat pula disertai demam yang biasanya subfebris. 2. Kelainan kulit yang ditemukan: a. =istribusi : menyeluruh dan simetris b. 4entuk kelainan yang timbul Penegakkan diagnosis harus dimulai dari pendeskripsian yang akurat dari jenis lesi dan distribusinya serta tanda ataupun gejala lain yang menyertainya. =ata mengenai semua jenis obat yang pernah dimakan pasien, dosisnya, data kronologis mengenai cara pemberian obat serta jangka 1aktu antara pemakaian obat dengan onset timbulnya erupsi harus ikut dikumpulkan. !etapi ada kalanya hal ini sulit untuk dievaluasi, terutama pada penderita yang mengkonsumsi obat yang mempunyai 1aktu paruh yang lama atau mengalami erupsi reaksi obat yang bersifat persisten.1 2.2 Pe!atalaksa!aa! Seperti pada penyakit immunologis lainnya, pengobatan alergi obat adalah dengan menetralkan atau mengeluarkan obat tersebut dari dalam tubuh., epinephrine adalah drug o# choice pada reaksi anafilaksis. ?ntuk alergi obat jenis lainnya, dapat digunakan pengobatan simptomatik dengan antihistamin dan kortikosteroid. Penghentian obat yang dicurigai menjadi penyebab harus dihentikan secepat mungkin. !etapi, pada beberapa kasus adakalanya pemeriksa dihadapkan dua pilihan antara risiko erupsi obat dengan manfaat dari obat tersebut. 1,6

2.2.1. Pe!atalaksa!aa! U#u# ; -elindungi kulit. Pemberian obat yang diduga menjadi penyebab erupsi kulit harus dihentikan segera.1,, ; -enjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan penga1asan untuk mendeteksi kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps setelah berada pada fase pemulihan. 1,, ; -enjaga kondisi fisik pasien termasuk asupan nutrisi dan cairan tubuhnya. 4erikan cairan via infus bila perlu. Pengaturan keseimbangan cairanCelektrolit dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan tenggorok serta kesadaran dapat menurun. ?ntuk itu dapat diberikan infus, misalnya berupa glukosa 3# dan larutan =arro1.1,9 ; !ransfusi darah bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2% hari& khususnya pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin B 355 mg atau 1555 mg intravena sehari dan hemostatik. 9 2.2.2. Pe!atalaksa!aa! K-usus 1. Siste#ik a. Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat sistemik. $bat kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison. Pada kelainan urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, eritema nodosum, eksantema fikstum, dan PEE( karena erupsi obat alergi. =osis standar untuk orang de1asa adalah J 15 mg sampai , J 15 mg sehari. Pengobatan eryhema multi#orme ma%or* SS2 dan !E* pertama kali adalah menghentikan obat yang diduga penyebab dan pemberian terapi yang bersifat suportif seperti pera1atan luka dan pera1atan gi>i penderita. Penggunaan glukortikoid untuk pengobatan SS2 dan !E* masih kontroversial. Pertama kali dilakukan pemberian intravenous immunoglobulin ')A)E+ terbukti dapat menurunkan progresifitas penyakit ini dalam jangka 1aktu ,8 jam. ?ntuk selanjutnya )A)E diberikan sebanyak 5.2%5.73 gCkg selama , hari pertama. 2,7 b. (ntihistamin. (ntihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika terdapat rasa gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang jika dibandingkan dengan kortikosteroid. 2

2. T$pikal ; Pengobatan topikal tergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering atau basah. 2ika dalam keadaan kering dapat diberikan bedak salisilat 2# ditambah dengan obat antipruritus seperti mentol K%1# untuk mengurangi rasa gatal. 2ika dalam keadaan basah perlu digunakan kompres, misalnya larutan asam salisilat 1#.2,9 ; Pada bentuk purpura dan eritema nodosum tidak diperlukan pengobatan topikal. Pada eksantema fikstum, jika kelainan membasah dapat diberikan krim kortikosteroid, misalnya hidrokortison 1# sampai 2 K#.2,9 ; Pada eritroderma dengan kelainan berupa eritema yang menyeluruh dan mengalami skuamasi dapat diberikan salep lanolin 15# yang dioleskan sebagian%sebagian. 2 ; !erapi topikal untuk lesi di mulut dapat berupa "enalog in orabase. ?ntuk lesi di kulit yang erosif dapat diberikan so#ratulle atau krim sulfadia>in perak. 9 2.3 Pr$g!$sis Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan. (kan tetapi pada beberapa bentuk, misalnya eritroderma dan kelainan berupa sindrom Fyell dan sindrom Steven 2ohnson, prognosis sangat tergantung pada luas kulit yang terkena. Prognosis buruk bila kelainan meliputi 35%75# permukaan kulit. 2,,,9

!abel ,. (lgotritme dalam mendiagnosis dan menatalaksana erupsi alergi obat.

Sumber: @iedl -(, Basillas (-, Adverse Drug Reactions; Types and Treatment Options. )n: (merican <amily Physician. Aolume 68, *umber 9. 255 . (ccess on: -arch 2, 251,. (vailable at: 111.aafp.orgCafp 2.4 K$rtik$ster$i"

Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di bagian korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas hormon adrenokortikotropik '(B!"+ yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisis.11 Sediaan kortikosteroid sistemik dapat dibedakan menjadi tiga golongan berdasarkan masa kerjanya, potensi glukokortikoid, dosis ekuivalen dan potensi mineralokortikoid. 11 Tabel 1. P$te!si relati gluk$k$rtik$i"
-acam Kortikosteroid Kerja singkat a. "idrokortison b. Kortison Kerja sedang a. -eprednison b. -etilprednisolon c. Prednisolon d. Prednison e. !riamsinolon Kerja lama a. 4etametason b. =eksametason c. Parametason Potensi glukokortikoid 1 5,8 ,%3 3 , , 3 25% 5 25% 5 15 =osis 'mg+ 25,5 23,5 ,,5 ,,5 3,5 3,5 ,,5 5,65 5,73 2,5 ekuivalenPotensi mineralokortikoid 2L 2L 5 5 1L 1L 5 5 5 5

Keterangan: kerja singkat: 8%12 jam kerja sedang: 12% 6 jam kerja lama: 6%72 jam Sumber: =juanda (. Pengobatan Dengan .orti"osteroid Sistemi" Dalam Bidang Dermatovenereologi. )n: )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. ,th edition. 4agian )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 4alai Penerbit <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 2akarta. 2553. p: 7% 9.

Pada tabel diatas terlihat bah1a triamsinolon, parametason, betametason, dan deksametason tidak mempunyai efek mineralokortikoid. "ampir semua golongan kortikosteroid mempunyai efek glukokortikoid. Pada tabel ini obat disusun menurut kekuatan 'potensi+ dari yang paling lemah sampai yang paling kuat. Parametason, betametason, dan deksametason mempunyai potensi paling kuat dengan 1aktu paruh 6%72 jam. Sedangkan kortison dan hidrokortison mempunyai 1aktu paruh paling singkat yaitu kurang dari 12 jam. "arus diingat semakin kuat potensinya semakin besar efek samping yang terjadi. 2.4.1 Pe!ggu!aa! kli!is Pada pemberian kortikosteroid sistemik yang paling banyak digunakan adalah prednison karena telah lama digunakan dan harganya murah. 4ila ada gangguan hepar digunakan prednisolon karena prednison dimetabolisme di hepar menjadi prednisolon. Kortikosteroid yang memberi banyak efek mineralkortikoid jangan dipakai pada pemberian long term 'lebih daripada sebulan+. Pada penyakit berat dan sukar menelan, misalnya toksik epidermal nekrolisis dan sindrom Stevens%2honson harus diberikan kortikosteroid dengan dosis tinggi biasa secara intravena. 2ika masa kritis telah diatasi dan penderita telah dapat menelan diganti dengan tablet prednison.11

Pada pengobatan berbagai dermatosis dengan kortikosteroid, bila telah mengalami perbaikan dosisnya diturunkan berangsur%angsur agar penyakitnya tidak mengalami eksaaserbasi, tidak terjadi supresi korteks kelenjar adrenal dan sindrom putus obat. 2ika terjadi supresi korteks kelenjar adrenal, penderita tidak dapat mela1an stress. Supresi terjadi kalau dosis prednison melebihi 3 mg per hari dan kalau lebih dari sebulan. Pada sindrom putus obat terdapat keluhan lemah, lelah, anoreksia dan demam ringan yang jaranng melebihi 9MB. 11 Penggunaan glukokortikoid jangka panjang yaitu lebih dari sampai , minggu perlu dilakukan penurunan dosis secara perlahan%lahan untuk mencari dosis pemeliharaan dan menghindari terjadi supresi adrenal. Bara penurunan yang baik dengan menukar dari dosis tunggal menjadi dosis selang sehari diikuti dengan penurunan jumlah dosis obat. ?ntuk mencegah terjadinya supresi korteks kelenjar adrenal kortikosteroid dapat diberikan selang sehari sebagai dosis tunggal pada pagi hari 'jam 8+, karena kadar kortisol tertinggi dalam darah pada pagi hari. Keburukan pemberian dosis selang sehari ialah pada hari bebas obat penyakit dapat kambuh. ?ntuk mencegahnya, pada hari yang seharusnya bebas obat masih diberikan kortikosteroid dengan dosis yang lebih rendah daripada dosis pada hari pemberian obat. Kemudian perlahan%lahan dosisnya diturunkan. 4ila dosis telah mencapi 7,3 mg prednison, selanjutnya pada hari yang seharusnya bebas obat tidak diberikan kortikosteroid lagi. (lasannya ialah bila diturunkan berarti hanya 3 mg dan dosis ini merupakan dosis fisiologik. Seterusnya dapat diberikan selang sehari.11 Tabel 2. D$sis i!isial pe!ggu!aa! k$rtik$ster$i" siste#ik se-ari u!tuk $ra!g "e+asa pa"a berbagai "er#at$sis Na#a pe!0akit =ermatitis Erupsi alergi obat ringan S2S berat dan *E! Eritrodermia @eaksi lepra =FE Pemfigoid bulosa Pemfigus vulgaris Pemfigus foliaseus Pemfigus eritematosa &a,a# k$rtik$ster$i" "a! "$sis!0a se-ari Prednison ,J3 mg atau J15mg Prednison J15 mg atau ,J15 mg =eksametason 6J3 mg Prednison J15 mg atau ,J15 mg Prednison J15 mg Prednison J15 mg Prednison ,5%85 mg Prednison 65%135 mg Prednison J25 mg Prednison J25 mg

Sumber:

Psoriasis pustulosa @eaksi 2arish%"erJheimer =juanda (. Pengobatan

Dengan

Prednison ,J15 mg Prednison 25%,5 mg .orti"osteroid Sistemi"

Dalam

Bidang

Dermatovenereologi. )n: )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. ,th edition. 4agian )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 4alai Penerbit <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 2akarta. 2553. p: 7% 9.

=osis yang tertulis ialah dosis patokan untuk orang de1asa menurut pengalaman, tidak bersifat mutlak karena bergantung pada respons penderita. =osis untuk anak disesuaikan dengan berat badan C umur. 2ika setelah beberapa hari belum tampak perbaikan, dosis ditingkatkan sampai ada perbaikan.11

Tabel 3. Pe!ggu!aa! k$rtik$ster$i" t$pi,al ber"asarka! p$te!si kli!is12 Klasi ikasi Na#a Daga!g 5$l$!ga! 16 'super p$te!) Diprolene ointment Diprolene A+ cream Psorcon ointment Temovate ointment Temovate cream Olu$ #oam /ltravate ointment /ltravate cream 5$l$!ga! ti!ggi) II6 'p$te!si Cyclocort ointment Diprosone ointment 'locon ointment +lorone ointment 0alog ointment 0alog cream 0alog solution -ide$ ointment -ide$ cream -ide$ gel Na#a 5e!erik 1*123 betamethason dipropionate 1*123 di#lorasone diacetate 1*123 clobetasol propionate 1*123 halobetasol propionate

1*43 amcinonide 1*123 betamethasone dipropionate 1*143 mometasone #uorate 1*123 di#lorasone diacetate 1*143 halcinonide 1*123 #luocinonide

-ide$ solution (a$i#lor ointment (a$ivate ointment (a$ivate cream Topicort ointment Topicort cream Topicort gel 5$l$!ga! ti!ggi) III6 'p$te!si Aristocort A ointment Cultivate ointment Cyclocort cream Cyclocort lotion Diprosone cream +lurone cream -ide$ ' cream (a$i#lor cream (a$ivate lotion Topicort -P cream 5alisone ointment 'p$te!si Aristocort ointment Cordran ointment 'locon cream 'locon lotion .enalog ointment .enalog cream Synalar ointment 6estcort ointment 'p$te!si Cordran cream Cutivate cream Dermatop cream Diprosone lotion .enalog lotion -ocoid ointment -ocoid cream Synalar cream Tridesilon ointment 5alisone cream 6estcort cream 'p$te!si Aclovate ointment Aclovate cream Aristocort cream Deso7en cream .enalog cream

1*123 di#lorasone diacetate 1*123 betamethasone dipropionate 1*823 deso$imetasone 1*123 deso$imetasone 1*43 triamcinolone acetonide 1*1123 #luticasone propionate 1*4 amcinonide 1*123 betamethasone dipropionate 1*123 di#lorosone diacetate 1*123 #luocinonide 1*123 di#lorosone diacetate 1*123 betamethasone dipropionate 1*123 deso$imetasone 1*143 betamethasone valerate 1*43 triamcinolone acetonide 1*123 #lurandrenolide 1*43 mometasone #uroate 1*43 triamcinolone acetonide 1*1823 #luocinolone acetonide 1*83 hydrocortisone valerate 1*123 #lurandrenolide 1*123 #luticasone propionate 1*43 prednicarbate 1*123 betamethasone dipropionate 1*43 triamcinolone acetonide 1*43 hydrocortisone butyrate 1*1823 #luocinolone acetonide 1*123 desonide 1*43 betamethasone valerate 1*83 hydrocortisone valerate 1*123 aclometasone 1*43 triamcinolone acetonide 1*123 desonide 1*1823 triamcinolone acetonide

5$l$!ga! #e"iu#)

I*6

5$l$!ga! #e"iu#)

*6

5$l$!ga! #e"iu#)

*I6

.enalog lotion -ocoid solution Synalar cream Synalar solution Tridesilon cream 5alisone lotion 5$l$!ga! le#a-) *II6

1*43 hydrocortisone butyrate 1*143 #luocinolone acetonide 1*123 desonide 1*43 betamethasone valerate

'p$te!si Obat topical dengan hidro"ortisone* de"ametasone* glumetalone* prednisolone* dan metilprednisolone

Sumber:

=juanda

(.

Pengobatan

Dengan

.orti"osteroid

Sistemi"

Dalam

Bidang

Dermatovenereologi. )n: )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. ,th edition. 4agian )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 4alai Penerbit <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 2akarta. 2553. p: 7% 9.

2.4.2 E ek Sa#pi!g Kortikosteroid merupakan obat yang mempunyai khasiat dan indikasi klinis yang sangat luas. -anfaat dari preparat ini cukup besar tetapi karena efek samping yang tidak diharapkan cukup banyak, maka dalam penggunaannya dibatasi. Efek samping pada tulang terjadi umumnya pada manula dan 1anita saat menopause. Efek samping lain adalah sindrom Bushing yang terdiri atas muka bulan, bu##alo hump* penebalan lemak supraklavikula, obesitas sentral, striae atrofise, purpura, dermatosis akneformis dan hirsustisme. Selain itu juga gangguan menstruasi, nyeri kepala, impotensi, hiperhidrosis, #lushing, vertigo, hepatomegali dan keadaan aterosklerosis dipercepat. Pada anak memperlambat pertumbuhan.11 Tabel 4. E ek sa#pi!g k$rtik$ster$i" siste#ik
Te#pat 1. Saluran cerna &a,a# e ek sa#pi!g "ipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus peptikumCperforasi, pankreatitis, ileitis regional, kolitis ulseratif.

2. %. .. 1. 2. 3. 4. 7.

$tot Susunan saraf pusat !ulang Kulit

-ata =arah Pembuluh darah Kelenjar adrenal bagian korteks 18. -etabolisme protein, K" dan lemak 11. Elektrolit 12. Sistem immunitas

"ipotrofi, fibrosis, miopati panggulCbahu. Perubahan kepribadian 'euforia, insomnia, gelisah, mudah tersinggung, psikosis, paranoid, hiperkinesis, kecendrungan bunuh diri+, nafsu makan bertambah. $steoporosis,fraktur, kompresi vertebra, skoliosis, fraktur tulang panjang. "irsutisme, hipotropi, strie atrofise, dermatosis akneiformis, purpura, telangiektasis. Elaukoma dan katarak subkapsular posterior Kenaikan "b, eritrosit, leukosit dan limfosit Kenaikan tekanan darah (trofi, tidak bisa mela1an stres Kehilangan protein 'efek katabolik+, hiperlipidemia, gula meninggi, obesitas, bu##alo hump, perlemakan hati. @etensi *aCair, kehilangan kalium 'astenia, paralisis, tetani, aritmia cor+ -enurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi !4B dan herpes simplek, keganasan dapat timbul.

Sumber:

=juanda

(.

Pengobatan

Dengan

.orti"osteroid

Sistemi"

Dalam

Bidang

Dermatovenereologi. )n: )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. ,th edition. 4agian )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 4alai Penerbit <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 2akarta. 2553. p: 7% BAB III KESI&PULAN 1. Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik. 2. 4elum didapatkan angka kejadian yang tepat dari erupsi alergi obat. . <aktor%faktor yang memperbesar risiko timbulnya erupsi obat adalah jenis kelamin, orang dengan sistem imunitas, usia, dosis obat, infeksi dan keganasan. ,. (da dua macam mekanisme yang dikenal disini. Pertama adalah mekanisme imunologis dan kedua adalah mekanisme non imunologis. 3. -ekanisme imunologis sesuai dengan konsep imunologis yang dikemukakan oleh Bommbs dan Eell yaitu& !ipe ) '@eaksi (nafilaksis+, !ipe )) '@eaksi Sitotoksis+, !ipe ))) '@eaksi Kompleks )mun+, !ipe )A '@eaksi (lergi Seluler !ipe Fambat+. 6. -ekanisme *on )munologis dapat disebabkan pelepasan mediator sel mast secara langsung, aktivasi langsung dari sistem komplemen, atau pengaruh langsung pada 9.

metabolisme en>im asam arachidonat sel. Penggunaan obat%obatan tertentu yang secara progresif ditimbun di ba1ah kulit, dalam jangka 1aktu yang lama akan mengakibatkan hiperpigmentasi generalisata difus. 7. -orfologi erupsi obat mempunyai kemiripan dengan gangguan kulit lain pada umumnya, gangguan itu diantaranya& urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, erupsi eksantematosa, eritroderma, erupsi pustuler, dan erupsi bulosa. 8. Pemeriksaan penunjang erupsi obat ini dapat dilakukan dengan teknik in vivo. 4elum ditemukan uji fisik maupun laboratorium maupun teknik in vitro yang cukup reliabel untuk digunakan secara rutin. 9. Penatalaksanaan penyakit ini terdiri dari penatalaksanaan umum dan penatalaksanaan khusus. Penatalaksanaan umum dilakukan pemberian terapi yang bersifat suportif sedangkan penatalaksanaan khusus diberikan terapi sesuai gejala yang timbul terutama pemberian obat golongan kortikosteroid dan antihistamin. 15. Prognosis erupsi alergi obat sangat tergantung pada luas kulit yang terkena.

DA9TA( PUSTAKA 1. @evus 2, (llanore (A. Drugs Reaction. )n: 4olognia =ermatology. Aolume $ne. 2nd edition. Elserve limited, Philadelphia. ?nited States of (merica. 255 . p: % 32

2. "am>ah -. 'rupsi Obat Alergi". )n: )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. rd edition. 4agian )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 4alai Penerbit <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 2akarta. 2552. p:1 9%1,2 . (ndre1 2.-, Sun. Cutaneous Drugs 'ruption.)n: "ong Kong Practitioner. Aolume 13. =epartment of =ermatology ?niversity of .ales Bollege of -edicine. Bardiff B<, ,N*. ?.K.. 199 . (ccess on: 2une , 2557. (vailable at: http:CCsun>i1.lib.hku.hkChkjoCvie1C2 C2 51 19.pdf

,. Fee (, !homson 2. Drug induced s"in. )n: (dverse =rug @eactions, 2nd ed. Pharmaceutical Press. 2556. (ccess on: 2une , 2557. (vailable at: http:CCdrugsafety.adisonline.comCptCreCdrsCpdf 3. @iedl -(, Basillas (-, Adverse Drug Reactions; Types and Treatment Options. )n: (merican <amily Physician. Aolume 68, *umber 9. 255 . (ccess on: 2une (vailable at: 111.aafp.orgCafp 6. Pur1anto SF. Alergi Obat. )n: Bermin =unia Kedokteran. Aolume 6. 1976. (ccessed on: 2une , 2557. (vailable from: 111%portalkalbe%files%cdk%files%57(lergi$bat556Ipdf% 57(lergi$bat556.mht 7. Shear *", Kno1les S@, Sullivan 2@, Shapiro F. Cutaneus Reactions to Drugs. )n: <it>patrick0s =ermatology in Eeneral -edicine. 6th ed. ?S(: !he -c Era1 "ill Bompanies, )nc. 255 . p: 1 5%1 7 , 2557.

8. =ocrat -E. +i$ed Drug 'ruption.)n: Burrent (llergy O Blinical )mmunology. *o.1. Aolume 18. .ale Street Bhambers. Bape !o1n. 2553. (ccess on : 2une , 2557. (vailable at: 111.allergysa.orgCjournalsC2553CmarchCskinIfocus.pdf 9. -ansjoer (, Suprohaita, .ardhani .), Setio1ulan .. 'rupsi Alergi Obat. )n: Kapita Selekta Kedokteran. Aolume 2. rd edition. <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. -edia %1 9 (esculapius. 2akarta. 2552. p:1

15. (dithan B. Stevens 9ohnson Syndrome. )n: =rug (lert. Aolume 2. )ssue 1. =epartement of Pharmacology. 2)P-E@. )ndia. 2556. (ccess on: 2une 111.jipmer.edu 11. =juanda (. Pengobatan Dengan .orti"osteroid Sistemi" Dalam Bidang , 2557. (vailable at:

Dermatovenereologi. )n: )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. ,th edition. 4agian )lmu Penyakit

Kulit dan Kelamin <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 4alai Penerbit <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 2akarta. 2553. p: 7% 9.

12. "am>ah -. Dermatoterapi. )n: )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. ,th edition. 4agian )lmu Penyakit Kulit dan Kelamin <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 4alai Penerbit <akultas Kedokteran ?niversitas )ndonesia. 2akarta. 2553. p: ,3% ,6.