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VALORACIN DE LA RADIOGRAFA DE LA MANO

HOSPITAL GENERAL de ALICANTE Servicio de Radiodiagnstico

Radiologa de la mano
Introduccin, proyecciones Cambios radiolgicos Distribucin Lectura

Introduccin. Proyecciones.
De la serie radiolgica de screening para artritis, probablemente la RX de manos son las que contienen ms informacin. Para realizar una correcta valoracin de la mano se deben realizar dos proyecciones PA y de Norgaard de ambas manos y muecas. Para llegar al diagnstico preciso en cualquiera de las proyecciones, la lectura de la placa debe ser sistemtica. Se deben observar: *Los cambios radiolgicos que ocurren en cada articulacin. *La distribucin de estos cambios en manos y muecas.

Proyecciones
P. Posteroanterior : Ideal para estudiar la mineralizacin y el aumento de partes blandas. P. de Norgaard: sirve para detectar los cambios erosivos precoces. Es una proyeccin oblicua AP y ha sido descrita como p. del recoge-pelotas. Perfila la cara radial de las bases de las falanges proximales en la mano y el piramidal y pisiforme de la mueca. Los cambios erosivos ms tempranos en cualquier artropata inflamatoria comienzan en estas reas. Estos cambios erosivos ocurren entre el piramidal y el pisiforme antes de que ocurran alrededor de la estiloides cubital. La p. de Norgaard pondr de manifiesto las subluxaciones reductibles de las artropatas inflamatorias y LES ya que los dedos no son colocados forzadamente por el tcnico en esta proyeccin.

Greenspan

La proyeccin de Norgaard (B) pone de manifiesto las erosiones precoces no visualizadas en la proyeccin PA (A).

Puente carpiano Proyeccin tangencial de la mueca Calcificaciones o patologa en la cara dorsal de los huesos del carpo

Proyeccin del tnel carpiano Tangencial, inferosuperior de la mueca Para descartar calcificaciones , cambios seos anormales en el tnel del carpo que pueden crear un pinzamiento sobre el nervio mediano (sdr del tnel del carpo). Fractura del gancho del ganchoso, pisiforme y trapecio

PA con desviacin cubital Fracturas de escafoides

PA con desviacin radial Fracturas de semilunar, piramidal, pisiforme y ganchoso

LECTURA SISTEMTICA
CAMBIOS RADIOLOGICOS
PARTES BLANDAS SUBLUXACIN/DISLOCACIN MINERALIZACIN CALCIFICACIN ESPACIO ARTICULAR EROSIN FORMACIN DE HUESO

DISTRIBUCIN

AUMENTO DE PARTES BLANDAS


SIMETRICO, alrededor de una articulacin afecta. En cualquier A inflamatoria, ms en AR. ASIMTRICO, alrededor de una articulacin afecta. Por subluxacin y/o osteofito. Osteoartritis y O. erosiva. FUSIFORME Y DIFUSO de todo el dedo dedo en salchicha: A. Psorisica y Sdr Reiter. CON BULTOS cerca o lejos de la articulacin por infiltracin periarticular por sustancias extraas, cristales de urato, tej xantomatoso o tej amiloide: GOTA, amiloidosis, enf xantomatosa.

SUBLUXACIN SON UNA CARACTERSTICA


PROMINENTE DE LA AR y el lupus
AR con erosiones, FP en direccin cubital y palmar, RAFAGA CUBITAL LUPUS sin erosiones OSTEOARTRITIS en direccin lateral, radial o cubital.

MINERALIZACIN
Se valora en la difisis del 2 o 3 dedo. MINERALIZACION NORMAL: En todas las artropatas excepto en la AR. OSTEOPOROSIS YUXTARTICULAR: No hay criterios objetivos. Puede darse en cualquier artropata en cualquier momento. OSTEOPOROSIS DIFUSA: Slo se asocia a la AR, se da en estadios avanzados. Puede verse en otras artropatas pero asociada a medicacin o envejecimiento fisiolgico.

2xcortical=Diafisis/2

CALCIFICACIN de
PARTES BLANDAS: GOTA (tofo calcificacin/densidad variable). CARTLAGO (Condrocalcinosis): Los cristales de PC (Pirofostafo clcico) pueden depositarse en el cartlago fibroso y en el hialino. Cuando aparecen en dos o ms articulaciones hablamos de Enf por depsito de PC idioptica, las nicas enf donde se produce depsito de cristales de PC son el hiperPTH y hemocromatosis. TENDINOSA Y DE P BLANDAS: Los cristales de hidroxiapatita se depositan en tendones y bolsas sinoviales. Produciendo tendinitis o bursitis. La loc. ms frec es el hombro. Tb se depositan en p blandas de enf sistmicas (esclerodermia, dermatomiositis, osteodistrofia renal,...). Enf por depsito de hidroxiapatita (Depsito en tendones y p blandas con cambios erosivos en las pequeas articulaciones de la mano)

ESPACIO ARTICULAR
CONSERVADO: GOTA, puede haber cambios importantes alrededor sin afectar el espacio. ESTRECHAMIENTO UNIFORME:Todas las artropatas excepto la osteoartritis ESTRECHAMIENTO NO UNIFORME: tpico de la osteoartritis y artritis erosiva.

EROSIONES
AGRESIVAS: Sin bordes esclerosos ni hueso reparativo. En las A inflamatorias las primeras erosiones se ven en las reas desnudas. El primer signo rx es disrupcin de la lnea cortical del rea desnuda. Se ven en las cabezas de los metas o en el lado radial de las falanges p. La erosin puede ser tan importante que la porcin proximal adopte forma puntiaguda y la distal forma de copa lpiz dentro de copa, se asocia a la A psorisica. NO AGRESIVAS: Delineadas por un fino borde escleroso. En las a. Inflamatorias indica reparacin o enf en remisin. GOTA. Los cambios producidos por los tofos son tan lentos que el hueso tiene tiempo de repararse. LOCALIZACIN: *Central, la osteoartritis erosiva: gaviota *Marginal, la psoriasis. orejas de ratn *Lejos de la articulacin o lateral: la gota

ARTRITIS REUMATOIDE PSORIASIS GOTA

OSTEOARTRITIS EROSIVA/PSORIASIS

FORMACIN DE HUESO
PERISTICO a lo largo de la difisis o en la metfisis (FALANGE ENSANCHADA) : A Psorisica y Sdr Reiter ANQUILOSIS: Slo se da en artropatas agresivas que destruyen el cartlago articular. En la AR aparece slo en el carpo, en la espondiloatropatas tb en las IF. Osteoartritis erosiva s, no en la primaria ni en las artropatas cristalinas. BORDES CORTICALES COLGANTES: Gota (40%) HUESO SUBCONDRAL: Es hueso reparativo debajo de la lnea blanca cortical. Aparece cuando la prdida del cartlago es lenta. Tpica de OSTEOARTRITIS , tb en atropatas cristalinas. No se dan en las artropatas inflamatorias a no ser que la enf se halle en remisin. OSTEOFITOS: Son prolongaciones seas de una superficie articular normal. Aparecen donde haya una degeneracin o prdida del cartlago adyacente. Es el rasgo fundamental de la OSTEOARTRITIS. Tb aparecen en artropatas con degeneracin o prdida lenta del cartlago, artropatas cristalinas y acromegalia

REITER AR

GOTA

OSTEOARTRITIS

DISTRIBUCIN

(mano y mueca)

IFD e IFP: Osteoartritis: Osteofitos, no erosiones. O Erosiva: Osteofitos y erosiones. A Psorisica: No osteofitos, s erosiones. IFP Y MCF: AR: No osteofitos s erosiones, respeta IFD. A Psoriasica, Sdr Reiter y EA: Erosiones y neoformacin sea. Acabarn afectando IFD. MCF: A. inflamatorias: erosiones Enf depsito de PC: osteofitos SIN PREFERENCIA: gota. CARPO: A Inflamatorias: pancarpal con erosiones y pinzamiento articular uniforme. Osteoartritis: Slo afecta las artic trapeciometacarpiana y trapecioescafoidea. Enf de depsito de PC: radiocarpiana y grande-semilunar. Gota: Carpometacarpiano

ARTROPATAS INFLAMATORIAS
Artritis reumatoide. Artritis crnica juvenil. Artritis psorisica. Enfermedades del tejido conectivo:
LES. Esclerodermia. Enfermedad mixta del tejido conectivo.

Gota. Pseudogota (CPPD). Enfermedad por depsito de cristales de hidroxiapatita. Hemocromatosis. Osteoartritis. Espondilitis anquilosante.

AR de la mano
Signos precoces -Aumento simtrico de partes blandas. -Osteoporosis yuxtaarticular. -Erosiones. Signos tardos -Osteoporosis generalizada. -Pinzamiento uniforme del espacio articular. -Erosiones secundarias grandes. -Subluxaciones. -Anquilosis en carpos.

ARTRITIS REUMATOIDE

Subluxacin atlo-axoidea

Artritis reumatoide: Signos tardos -Osteoporosis generalizada -Pinzamiento uniforme del espacio articular -Erosiones secundarias grandes -Subluxaciones -Anquilosis en carpos

Artritis reumatoide: Signos tardos -Osteoporosis generalizada -Pinzamiento uniforme del espacio articular -Erosiones secundarias grandes -Subluxaciones -Anquilosis en carpos

Artritis reumatoide: -Correccin quirrgica de la rfaga cubital en mano derecha.

Artritis crnica juvenil: E. de Still


En la mueca: aumento de partes blandas, osteoporosis, aumento del numero y tamao de los huesos del carpo con contorno irregular y con el tiempo anquilosis sea, dejando al menos un compartimento sin osificar. Mano: tumefaccin de partes blandas, osteoporosis yuxtaarticular, periostitis (metfisis y difisis de falanges y metacarpianos), espacio articular conservado, erosiones no significativas, braquidactilia (fusin prematura del cartlago de crecimiento). Engrosamiento epifisario y alteracin de la morfologa de estas por fracturas.

ACJ

Artritis psorisica
Artritis destructiva caracterizada por erosiones proliferativas, aumento de partes blandas ( dedo en salchicha), periostitis y ausencia de osteoporosis. Las erosiones presentan mrgenes borrosos, estn cubiertas de hueso neoformado desflecado. Las formas graves se asocian a anquilosis articular, osteolisis con aspecto de lpiz en copa y resorcin tuftal en una o varias FD. -Tumefaccin de partes blandas (dedos en salchicha). -Mineralizacin normal. -Erosin marginal que progresa hacia el rea central, lpiz en copa. Erosin proliferativa. -Proliferacin sea. -Anquilosis. Distribucin: IFD e IFP (puede afectar MCF y carpo, pancarpal, puede afectar nicamente 2 o 3 radios)

Artritis psorisica:
Erosiones proliferativas Aumento de partes blandas ( dedo en salchicha), periostitis y ausencia de osteoporosis

Artritis psorisica: Erosiones proliferativas Lpiz en copa

LES (luxaciones o subluxaciones sin erosiones ni pinzamiento articular) 1)Poliartritis simtrica: aumento y luego atrofia de partes blandas y osteoporosis yuxtaarticular (AMCF y AIFP). No hay pinzamiento articular. 2) Artropata deformante no erosiva o de Jaccoud. Simtrica, AIF, desviacin cubital de las falanges, deformidad en cuello de cisne, deformidad en ojal e hiperextensin de la IF del 1 dedo. 3)Osteonecrosis. 4)Esclerosis acral y resorcin de FD.

LES: Luxaciones o subluxaciones sin erosiones ni pinzamiento articular

Esclerodermia en la mano
Atrofia de tejido blando. Calcificaciones subcutneas (puntiformes, conglomerados o lineales). Destruccin sea( ACROSTEOLISIS). Distribucin: FD

Esclerodermia de la mano

Atrofia de tejido blando. Calcificaciones subcutneas Destruccin sea (ACROSTOLISIS). Distribucin: FD

Gota en la mano
Aumento p blandas a bultos: tofos Mineralizacin conservada Espacio articular que puede estar respetado o no. Erosiones con bordes esclerosos y a veces bordes corticales colgantes. Puede afectarse todo el carpo aunque son frecuentes los cambios erosivos en ACM No hay preferencia por ninguna articulacin.

GOTA
EROSIONES CON BORDE ESCLEROSO

TOFO

E. por deposito de cristales de PC


Condrocalcinosis 65 % es ms frecuente en el fibrocartilago triangular. El cartlago hialino puede calcificarse alrededor de algn hueso del carpo, ms frecuente entre semilunar y escafoides. En los dedos se afecta la sinovial y alrededor de la cpsula de las MCF. Artropata 70 %, normalmente confinada a la MCF: estrechamiento articular, formacin de hueso subcondral, formacin variable de osteofitos, ocasionalmente hay formacin de quistes y colapso seo. La artropata de la mueca ms frec es la radiocarpiana: Pinzamiento articular, formacin de hueso subcondral y formacin de quistes. La disociacin entre escafoides y semilunar, puede ir acompaada de pinzamiento de la articulacin semilunar-grande. Esta apariencia ha sido escrita como configuracin en tijera o escalera. Grandes quistes en cubito distal y radio.

E. por deposito de hidroxiapatita


Deposito intraarticular y periarticular (tendones, ligamentos y bursas). No se calcifica el cartlago. La afectacin de mano y mueca es rara. El deposito mas frecuente en la mueca es el flexor cubital el carpo (calcificacin junto al pisiforme). La tendinitis puede causar osteoporosis en le hueso adyacente.

> FP: por defecto del met.Fe o sobrecarga Fe DISTRIBUCIN: Articulaciones pequeas Manos: - Espacio articular 2-4MCF
(forma cuadrada cabezas Metas)

- Osteofitos picudos colgantes - Esclerosis - Osteoporosis generalizada

Grandes articulaciones Condrocalcinosis

HEMOCROMATOSIS

OSTEOFITOS COLGANTES

Enfermedad mixta del tejido conectivo

Presenta varias caractersticas de varias enfermedades del colgeno como lupus, esclerodermia, dermatomiositis y AR: Osteopenia e hinchazn de tejidos blandos. Estrechamiento del espacio articular. Erosiones marginales similares a la AR. Artritis destructiva simulando la artritis psorisica. Calcificaciones y resorcin de la falange distal como en la esclerodermia.

Osteoartritis
Aumento de partes blandas en IFD el ndulo de Heberden, e IFP el ndulo de Bouchard. Mineralizacin normal. Subluxacin radial de la base del 1 metacarpiano sobre el trapecio. Pinzamiento no uniforme. Esclerosis subcondral y osteofitos, no anquilosis. No estn presentes la erosin. Osteofitos en la base del 1 y 2 MCP. Distribucin: IFP e IFD. La afectacin en carpo nicamente a las que rodean al trapecio.

Artrosis
Ndulo de Heberden

Ndulo de Bouchard

Subluxacin radial

Pinzamiento no uniforme. Esclerosis subcondral y osteofitos, no anquilosis.

Rizartrosis
Osteoartritis trapecio-metacarpiana

Espondilitis anquilosante

La afectacin de la mano y mueca es rara. No hay signos tpicos. Se parece a la AR, aunque las erosiones yuxtacorticales son ms pequeas y menos numerosas. La caracterstica predominante es la anquilosis articular

ARTROPATAS METABLICAS
Hiperparatiroidismo

Hiperparatiroidismo

Reabsorcin subperistica en el borde radial de las falanges medias