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CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO



So Paulo, fevereiro de 2009.
Hipodermclise

Introduo

Hipodermclise definida como a infuso de fluidos no tecido subcutneo.
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O mecanismo da
hipodermclise consiste na administrao lenta de solues no espao subcutneo, sendo o fluido
transferido para a circulao sangunea por ao combinada entre difuso de fluidos e perfuso
tecidual.
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Constitui modalidade de administrao de fludos para correo rpida de desequilbrio
hidroeletroltico.
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Comeou a ser utilizada nas dcadas de 1940 e 1950, aps publicao que descreveu a tcnica
associada ao uso de hialuronidase em pacientes peditricos. Nos anos seguintes houve declnio de seu
uso na prtica assistencial, devido introduo de cateteres intravenosos mais modernos, bem como, ao
relato de alguns problemas relacionados tcnica, como a infuso de solues hipertnicas, de
medicamentos vesicantes, em volume excessivo ou por administrao rpida. Nos ltimos 20 anos,
volta a ser recomendada para aplicao na prtica clnica, especialmente para pacientes idosos, durante
tratamento prolongado ou para pacientes em cuidados paliativos.
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A hipodermclise descrita como um mtodo efetivo de hidratao para pacientes que
apresentam inadequada ingesta oral de fluidos e desidratao consequente a vrias situaes clnicas,
dentre as quais pode-se citar a reduo de sede no idoso, anorexia, dificuldade de deglutio, confuso,
agitao, no cooperao na ingesta hdrica por via oral, e quando tentativas de hidratao por
sondagem enteral no resultaram em sucesso.
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Pode ser uma alternativa a via intravenosa para
administrao de alguns frmacos, como analgsicos e antibiticos.

A desidratao caracteriza grave distrbio agudo em adultos idosos, significantemente
associada morbidade e mortalidade e a hipodermclise pode fornecer uma via alternativa a
intravenosa, para hidratao de adultos idosos.
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Artigo de atualizao escrito pela Profa. Dra. Mavilde da Luz G. Pedreira, membro da CMARA TCNICA do COREN-
SP, gesto 2008-2011.
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Indicaes
Por princpio a hipodermclise um mtodo de infuso que necessita poucos recursos
materiais. Do ponto de vista tcnico, mais fcil de ser realizada do que a infuso intravenosa. Assim,
tem sido indicada para pacientes em cuidados paliativos e idosos que necessitam de hidratao em
casas de repouso. Contudo, a tcnica tambm pode ser utilizada em pacientes hospitalizados e em
cuidado domiciliar, sendo apresentadas no Quadro 1, algumas vantagens e desvantagens relacionadas
ao procedimento.
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indicada para pacientes com desidratao leve ou moderada que apresentam uma ou mais das
seguintes condies:
ingesta oral da quantidade necessria de fluidos prejudicada;
perda de lquidos relacionada a vmito, diarria, uso de diurticos, dentre outros;
acesso venoso difcil;
sonolncia;
confuso;

hipertermia;

dificuldade de administrao de dieta enteral e parenteral.


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Quadro 1. Vantagens e desvantagens da hipodermclise em relao a via intravenosa (IV).
Vantagens
Baixo Custo
Mais confortvel
Menos relacionada a sobrecarga de volume e edema pulmonar
Insero mais simples do cateter
Mais fcil de se obter novos stios de insero
Mais indicada para cuidado domiciliar
Menor necessidade de observao
Menor necessidade de hospitalizao
No causa tromboflebite
Pode ser instalada pela equipe de enfermagem em vrios locais de ateno sade
No tem sido relacionada septicemia e sepsis
Pode ser interrompida e reiniciada apenas pela abertura e fechamento do sistema de infuso
Sem risco de formao de cogulos
Desvantagens
Velocidade de infuso usual de 1 ml por minuto
Administrao mxima em 24 horas de 3000 ml em dois stios de infuso
Limitaes na administrao de eletrlitos
No recomendada para administrao de suplementos nutricionais e solues hipertnicas
Permite infuso de nmero limitado de fluidos
Edema no stio de infuso comum
Possibilidade de reaes locais
Fonte: Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: An Alternative Infusion Technique. Am Fam Physician 2001;64:1575-
8.
Tambm indicada durante os cuidados no fim da vida, para infuso concomitante de
analgsicos ou ansiolticos e fluidos, para a preveno de sensao de boca seca, constipao e
confuso e administrao de solues de aminocidos em casos de desnutrio moderada.
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Em estudo relativo ao uso de hipodermclise em 290 pacientes pesquisados, 203 receberam
tratamento por 128, com volume dirio de 1015 a 1035ml por dia, sendo que nenhum paciente
apresentou toxicidade, edema, desconforto respiratrio ou falncia cardaca congestiva.
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Procedimento
Para a realizao do procedimento o enfermeiro deve analisar o tipo de terapia prescrita pelo
mdico e identificar as necessidades do paciente e famlia, para selecionar o local de realizao da
infuso subcutnea, os tipos de dispositivos a serem utilizados e determinar as necessidades de
educao para autocuidado do paciente e famlia, a fim de promover maior eficcia e segurana na
implementao da terapia e satisfao com a prtica de enfermagem.
Escolha do local
Qualquer local com relativa boa quantidade de tecido subcutneo pode ser utilizado para
realizao da infuso subcutnea. A parede lateral do abdmen um dos locais mais selecionados.
Outros stios de infuso incluem a regio subclavicular, lateral da coxa e interescapular, sendo por
vezes necessria a escolha de dois stios de administrao, para comportar a terapia de infuso
prescrita.
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Material
Segundo os padres de prtica da Infusion Nursing Society de 2006, devem ser escolhidos
cateteres de fino calibre e com o menor comprimento possvel, ou seja, o necessrio para obteno da
puno subcutnea, podendo ser empregados na administrao de fluidos de hidratao por
hipodermclise, tanto equipos de controle de infuso gravitacional, como bombas de infuso.
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Existem no mercado internacional, dispositivos designados exclusivamente realizao de
hipodermclise, alguns com agulhas desenhadas para facilitar a fixao na pele e outros com
conformao de cateteres.
Alm do material para puno e infuso, faz-se necessrio escolher o anti-sptico a ser
utilizado, conforme as recomendaes da comisso de controle de infeco da instituio.
Adicionalmente deve-se realizar adequada fixao da agulha ou cateter e curativo estril com gaze ou
pelcula semipermevel estril sobre o local de insero.
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Solues e Frmacos
A maioria das solues isotnicas utilizada na terapia intravenosa pode ser administrada por
hipodermclise. As solues isotnicas de sdio so as mais utilizadas, com e sem glicose. Solues
eletrolticas no vesicantes, com e sem lactato, tambm podem ser empregadas. Dentre os eletrlitos,
podem ser adicionados a soluo de infuso isotnica 20 a 40 mmol/L de cloreto de potssio. Solues
de glicose a 5% e 10% no devem ser utilizadas.
Em reviso de duas pesquisas randomizadas, uma reviso sistemtica e um estudo com menor
poder metodolgico, pesquisadores australianos descrevem que h evidncias de que apropriadas doses
e volumes de infuses com glicose, tanto em diluio a meio com soro fisiolgico, ou glicose a 5%
com 4g/L de NaCl, ou dois teros de glicose a 5% para um tero de soro fisiolgico, podem ser
utilizadas com efetividade para o tratamento de desidratao em idosos, com taxas similares de eventos
adversos quando comparada a infuso intravenosa.
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A ao enzimtica da hialuronidase administrada por via subcutnea promove maior absoro e
disperso dos fluidos e medicamentos infundidos. Por ser um antgeno pode levar a casos de
hipersensibilidade, devendo ser realizado teste prvio de sensibilidade.
Em casos de administrao associada a hialuronidase pesquisadores postulam as recomendaes
apresentadas no Quadro 2.
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Quadro 2. Administrao de hidratao subcutnea com hialuronidase em adultos.

Administrao de Hialuronidase para Hipodermclise
1. Escolher o local de puno (regio anterior do trax (mais recomendada para
homens), regio externa do abdmen inferior, coxa e rea escapular).
2. Realizar anti-sepsia do local de puno com lcool a 70%.
3. Instalar uma agulha hipodrmica, cateter agulhado ou cateter sobre agulha na
regio subcutnea.
4. Conectar sistema de infuso tipo extenso curta de dupla via, previamente
preenchida de soluo salina.
5. Cobrir o local de insero do cateter ou agulha com curativo estril.
6. Imediatamente antes da infuso, por uma das vias da extenso, checar ausncia
de refluxo de sangue, realizar administrao em bolus de 150 unidades de
hialuronidase lentamente, aproximadamente um minuto.
7. Conectar o equipo com a soluo a ser administrada outra via da extenso.
8. Ajustar a bomba de infuso para a taxa de administrao prescrita ou controlar
o gotejamento em infuso gravitacional.
9. Em casos de infuso gravitacional, colocar o frasco de soluo em posio
acima do nvel do cateter.
10. Inicie a infuso e avalie se o fluxo da soluo na cmara de gotejamento do
equipo adequado ao prescrito.
11. Avalie aps uma hora de infuso, se o volume infundido est correto e se o
local de infuso no apresenta sinais de edema, sada de fluido ao redor do cateter
ou coleo de fluidos em regies prximas.
12. Realizar avaliao peridica dos sinais vitais do paciente e sinais de sobrecarga
de volume.
13. Ao realizar a sistematizao da assistncia de enfermagem; enfermeiros devem
determinar objetivamente na prescrio, quais os sinais e sintomas a serem
comunicados, por exemplo:
Realizar o cmputo da administrao da soluo de hipodermclise
prescrita pelo mdico, em bomba de infuso e avaliar o stio de insero do
cateter a cada 6 horas.
Comunicar ao enfermeiro se frequncia cardaca superior a 90 bc/min ou
inferior a 60 bc/min.
14. A equipe de enfermagem deve documentar no pronturio do paciente todas as
intervenes realizadas, avaliando a resposta e aceitao do paciente e famlia ao
procedimento.
Fonte: Adaptado de: Thomas DR, Cote TR, Lawhorne L, Levenson SA, Rubenstein LZ, Smith DA, Stefanacci RG,
Tangalos EG, Morley J E. Dehydration Council. Understanding Clinical Dehydration and Its Treatment. J Am Med Dir
Assoc 2008; 9: 292301.

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Alguns frmacos podem ser administrados por via subcutnea, conforme apresentado no
Quadro 3.
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Quadro 3. Medicamentos que podem ser administrados por via subcutnea.

Medicamentos administrados por via subcutnea
Morfina
Haloperidol
Clorpromazina
Insulina
Cloreto de potssio
Aminofilina
Fenobarbital
Metoclopramida
Hidrocortisona
Penicilinas
Estreptomicinas
Fonte: Thomas DR, Cote TR, Lawhorne L, Levenson SA, Rubenstein LZ, Smith DA, Stefanacci RG, Tangalos EG, Morley
J E, Dehydration Council. Understanding Clinical Dehydration and Its Treatment. J Am Med Dir Assoc 2008; 9: 292301.

Recomenda-se a troca do stio de insero do cateter a cada 72 horas, ou na suspeita ou
vigncia de complicaes. A documentao do procedimento inclui a descrio do tipo, calibre e
tamanho da agulha ou cateter, localizao da insero, tipo de curativo, de soluo e caractersticas da
infuso, bem como, identificao de complicaes ou eventos adversos, descrio das intervenes
realizadas e resposta obtida a terapia mdica e intervenes de enfermagem.
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Contra-indicaes
A infuso subcutnea de solues est contra-indicada em situaes de emergncia, em
indivduos com desidratao severa, com sinais eminentes ou manifestos de choque hipovolmico ou
hipotenso, falncia cardaca severa, infarto agudo do miocrdio, nos que j possuem um cateter
intravenoso ou necessitam de medicamentos administrados por via intravenosa; em situaes de edema
generalizado, infeco de pele, doena alrgica ou outras leses drmicas prximas ao local de
puno.
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Outras contra-indicaes incluem Na >150mEq/L, osmolaridade srica >300mOsm/Kg,
coagulopatia e excesso de volume de lquidos.
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Eventos Adversos
Eventos adversos so raros e normalmente evitveis. O paciente pode apresentar
hipersensibilidade em caso de administrao associada com hialuronidase. Pode correr puno venosa
durante a instalao da agulha ou cateter e assim, sempre se deve realizao aspirao para descartar a
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presena de sangue, antes de iniciar a infuso. Edema pulmonar, sobrecarga circulatria e distrbios
hidroeletrolticos podem ser identificados.
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Complicaes
Complicaes locais relacionadas ao uso de hipodermclise so descritas em alguns estudos
com frequncia que varia de 11 a 16%.
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Em uma reviso de literatura sobre a temtica, que abrangeu os anos entre 1996 e 2006,
enfermeiras norte-americanas identificaram em 29 artigos, classificados como relevantes sobre o
assunto, que as principais complicaes descritas na literatura foram edema local, eritema ao redor do
stio de insero do cateter e extravasamento.
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Complicaes infecciosas relacionadas implementao de hipodermclise apresentam baixa
freqncia. Na literatura h relatos de servios que no registraram casos de infeces em 25 anos de
acompanhamento, outros verificaram que entre 4500 administraes foram detectadas complicaes
em 12 dos 634 pacientes acompanhados, sendo estas edema (9), equimose (2) e infeco (1). H
descrio de casos de abscesso no local de realizao da hipodermclise por Staphylococcus aureus
resistente a meticilina.
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Outras complicaes incluem dor no local de insero (possvel indicador de posio incorreta
do cateter), sangramento pelo local de insero e celulite.
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Recomendaes Adicionais
A realizao da hipodermclise pela equipe de enfermagem requer o desenvolvimento
constante do aprimoramento de competncias e habilidades para a realizao segura deste
procedimento. A Lei no 7498, de 25 de junho de 1986, que dispe sobre a regulamentao do exerccio
da Enfermagem refere no Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem,
cabendo-lhe: I - privativamente: ... c) planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao
dos servios de assistncia de Enfermagem; j) prescrio da assistncia de Enfermagem; II como
integrante da equipe de sade: ... e) preveno de controle sistemtico de infeco hospitalar e de
doenas transmissveis em geral; f) preveno e controle sistemtico de danos que possam ser
causados clientela durante a assistncia de Enfermagem.
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Frente aos benefcios descritos na literatura relativos a utilizao da hipodermclise em algumas
situaes clnicas, eminentemente em adultos idosos e pacientes em cuidados paliativos, enfermeiros
devem identificar as necessidades dos pacientes associando s finalidades da terapia, planejar cuidados
junto a equipe de enfermagem e outros membros da equipe de sade, capazes de resultar em satisfao
e segurana para o paciente e famlia.
Por ser um procedimento descrito como de menor complexidade, quando comparado a
administrao de fluidos por via intravenosa, pode ser delegado a tcnicos de enfermagem. De acordo
com a Lei supra citada, no Art. 12 O Tcnico de Enfermagem exerce atividade de nvel mdio,
envolvendo orientao e acompanhamento do trabalho de Enfermagem em grau auxiliar, e
participao no planejamento da assistncia de Enfermagem..., desde que adequadamente
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capacitados para tal, sendo necessrio que o conhecimento sobre a temtica seja abordado em
programas de educao permanente e as habilidades adquiridas sejam constantemente validadas, bem
como, que as atribuies da equipe estejam claramente descritas nos manuais de procedimentos da
instituio.
A equipe de enfermagem deve documentar todas as aes de planejamento e implementao da
assistncia (Resoluo COFEN 272/02)
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, segundo as fases do processo de enfermagem e as
competncias de cada membro da equipe, sendo de responsabilidade do enfermeiro o direcionamento
das aes da equipe para o alcance dos resultados esperados.

Referncias Bibliogrficas:
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Geriatr Soc 2007; 55:20515.
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infusion) effective mode of treatment of dehydration in long-term care patients. Arch. Gerontol.
Geriatr. 2004; 38:16773.
3. Lybarger EH. Hypodermoclysis in the home and long-term care settings. J Inf Nurs 2009; 32(1): 40-
4.
4. Thomas DR, Cote TR, Lawhorne L, Levenson SA, Rubenstein LZ, Smith DA, Stefanacci RG,
Tangalos EG, Morley J E, Dehydration Council. Understanding Clinical Dehydration and Its Treatment.
J Am Med Dir Assoc 2008; 9: 292301.
5. Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: An Alternative Infusion Technique. Am Fam Physician
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6. Fainsinger R L, Bruera E. When to treat dehydration in a terminally ill patient? Support Care Cancer
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7. Turner T, Cassano AM. Subcutaneous dextrose for rehydration of elderly patients an evidence -
based review. BMC Geriatrics 2004: 4: 1-6.
8. S. J ain B, Mansfield M, Wilcox H. Subcutaneous fluid administration better than the intravenous
approach? J Hosp Infect 1999; 41: 26972.
9. Infusion Nursing Society. Infusion Nursing Standards of Practice. J Inf Nurs 2006; 29: S68-9.
10. Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a regulamentao do exerccio de Enfermagem
e d outras providncias. DOU de 26.06.86. Seo I fls. 9.273-5.
11. RESOLUO COFEN N 272/2002. Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem - SAE - nas Instituies de Sade Brasileiras. Disponvel em www.corensp.org.br.
Acessado 26 de fevereiro 2009.