DAFTAR dan PLAFON HARGA OBAT

(DPHO)

Bagi peserta ASKES

EDISI XXXI Periode Januari - Desember 2012

Telah terdaftar pada

DEPARTEMEN KEHAKIMAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL HAK CIPTA, PATEN DAN MERK

Nomor : 008499 Tanggal : 14 Juni 1993

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Penerbit :

PT Askes (Persero)

DAFTAR ISI

Daftar Isi ............................................................................................. Kata Pengantar .............................................................................................. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) No. 0437/Kep/1011 tentang Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI Periode Januari-Desember Tahun 2012 ................................................................................................................... Lampiran I : Petunjuk Pelaksanaan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI periode Januari - Desember Tahun 2012 ................... Lampiran II : Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) ................................................... 1. Daftar Obat I : Peresepan Umum ............................................................ 2. Daftar Obat II : Obat Khusus Untuk Penyakit Kanker ...................................

i ii

iii - viii

ix - xiii xv 1 - 68 69 - 77

3. Singkatan Nama Pabrik ................................................................ 78 - 79 4. Singkatan - singkatan ....................................................................... 80

5. Indeks Kelas Terapi ................................................................... 81 - 84 6. Indeks Nama Generik .......................................................................... 85 - 90

7. Indeks Nama Dagang .......................................................................... 91 - 104 8. Tim Ahli Penyusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI Tahun 2012 .......................................................................................... 9. Tim Seleksi dan Negoisasi Harga Obat DPHO Edisi XXXI Tahun 2012 .............. 10. Daftar Nama Generik Obat Yang Dikeluarkan Tim Ahli Penyusun DPHO Edisi XXXI Tahun 2012 .......................................................................................... 11. Daftar Nama Generik Baru Dalam DPHO Edisi XXXI Tahun 2012 ....................... 12. Daftar Nama Generik Dengan Bentuk Sediaan Baru Dalam DPHO Edisi XXXI Tahun 2012 ......................................................................................... 105

106

107 108

109

13. Daftar Nama Obat DPHO 2011 Yang Tidak Ada Dalam DPHO 2012 ................ 110 - 112

ii

KATA PENGANTAR

Pelayanan obat merupakan salah satu mata rantai penting dari pelayanan kesehatan. Sebagai upaya memberikan pelayanan obat yang terbaik kepada peserta. PT Askes (Persero) menerapkan kebijakan penyusunan dan penetapan daftar obat-obatan dengan plafon harga tertentu yang tercantum dalam Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). DPHO diharapkan menjadi acuan utama bagi para dokter penulis resep dalam memberikan pelayanan obat kepada peserta Askes. DPHO disusun dengan melibatkan berbagai pihak, yaitu para ahli dan mitra PT Askes (Persero) yang memiliki kompetensi di bidangnya, sehingga obat-obatan yang tercantum dalam DPHO dapat dipertanggungjawabkan. Untuk tetap terjaga mutu dan keamanan dalam pemberian obat kepada peserta, maka secara berkala dilakukan revisi dan evaluasi terhadap daftar obat tersebut, baik yang sudah tercantum dalam DPHO maupun obat-obat baru yang akan dimasukkan dalam DPHO. Sebagai bentuk komitmen untuk selalu memberikan pelayanan yang terbaik kepada peserta, maka PT Askes (Persero) telah menyusun dan menerbitkan DPHO Edisi XXXI tahun 2012 periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2012. Dengan telah diterbitkannya DPHO Edisi XXXI Tahun 2012 pada kesempatan ini manajemen PT Askes (Persero) mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dan terlibat dalam proses penyusunan Daftar dan Plafon Harga Obat bagi peserta Askes.
Jakarta, 22 November 2011
Direksi

I Gede Subawa Direktur Utama

iii

KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 0437/Kep/1111 Tentang DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXI PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2012 DIREKSI PT ASKES (PERSERO)
Menimbang : a. bahwa pelayanan obat merupakan salah satu bagian yang penting dalam pelayanan kesehatan; b. bahwa DPHO merupakan acuan bagi dokter penulis resep dalam memberikan pelayanan obat kepada peserta dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan; c. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan obat yang bermutu, rasional dan efisien, maka perlu disusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) yang direvisi secara periodik; d. bahwa DPHO Edisi XXXI tahun 2012 perlu ditetapkan dengan Keputusan Direksi. 1. Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya; 2. Keputusan Menteri Negara BUMN No. KEP-20/MBU/2008 tanggal 14 Januari 2008 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota-Anggota Direksi PT Askes (Persero); 3. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri R.I. Nomor: 416/MENKES/PER/II/2011 Tahun 2011, tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero); 4. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. Nomor : 791/MENKES/ SK/VIII/2008, tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) 2008; 5. Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor : HK.02.02/ Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 632/Menkes/ SK/III/2011 tentang Harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun 2011; 7. Keputusan Direksi PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia Nomor: 68/Kep/0698 tentang penunjukan Apotek dalam Pelayanan Resep Obat bagi Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia;
JL. LET. JEN. SUPRAPTO PO. BOX. 1391/JKT - JAKARTA PUSAT 10510 PHONE (021) 4212938 (3 Saluran), 4246063 (PR), FAX : (021) 4212940 Toll Free Nomor : 08001127537 / 080011 - ASKES Web : http://www.ptaskes.com & e-mail : askes@pt-askes.com

Mengingat

PT ASKES (PERSERO) KANTOR PUSAT

iv

8. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor : 0131/Kep/0311 tentang Pembentukan Tim Evaluasi Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI tahun 2012; 9. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor : 0298/Kep/0611 tentang Pembentukan Tim Ahli Penyusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI tahun 2012; 10. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor : 0289/Kep/0611 tentang Pembentukan Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat Untuk Penyusunan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI tahun 2012. Memperhatikan : a. Hasil rekomendasi rapat Tim Penyusun DPHO tanggal 30 Juni 2011 dalam rangka penyusunan DPHO Edisi XXXI periode Januari sampai dengan Desember 2012; b. Perjanjian Kerja Sama antara PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dengan Pabrik Obat tentang Pengadaan dan Penyediaan Obat-obatan; c. Perjanjian Kerja Sama antara PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dengan Pedagang Besar Farmasi/Distributor tentang Pendistribusian Obat-obatan; d. Hasil pembahasan Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat, tanggal 18 Juli 2011 sampai dengan 6 September 2011.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) TENTANG DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXI PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2012
Pasal 1 KETENTUAN UMUM (1) Daftar dan Plafon Harga Obat Edisi XXXI periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2012 sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini, merupakan pedoman dalam pelayanan obat bagi peserta PT Askes (Persero), selanjutnya disebut DPHO. (2) Peserta PT Askes (Persero) sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas adalah Pegawai Negeri Sipil dan Calon Pegawai Negeri Sipil (tidak termasuk PNS dan Calon PNS di lingkungan Kementerian Pertahanan, TNI/Polri), Pejabat Negara, Penerima Pensiun (Pensiunan PNS, Pensiunan

PNS di lingkungan Kementerian Pertahanan, TNI/Polri, Pensiunan TNI/Polri, Pensiunan Pejabat Negara), Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarga yang ditanggung, Peserta Jamkesmen dan Jamkestama, Pegawai Tidak Tetap (Dokter dan Bidan) dan setiap Penduduk Kabupaten/Kota/Propinsi yang ditetapkan dan telah membayar iuran/premi untuk jaminan pemeliharaan kesehatannya, dan dibuktikan dengan Kartu Askes. (3) DPHO sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas, terdiri dari Lampiran I tentang Petunjuk Pelaksanaan DPHO dan Lampiran II tentang Daftar obat I dan Daftar obat II. (4) Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan : a. DPHO adalah daftar obat dengan nama generik dan atau nama lain yang diberikan oleh pabrik yang memproduksinya serta daftar harganya; b. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh pabrik yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (branded name); c. Obat pelayanan tingkat pertama adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama di dokter keluarga; d. Obat pelayanan tingkat lanjutan adalah obat yang digunakan untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan; e. Apotek atau Instalasi Farmasi RS adalah Apotek atau Instalasi Farmasi RS yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero); f. Obat dengan kode pabrik "Aptk" adalah obat-obat yang besaran harganya menjadi beban PT Askes (Persero). Selisih harga Apotek dengan beban PT Askes (Persero) menjadi tanggungan peserta Askes; g. Peresepan Maksimal adalah jumlah obat maksimum yang boleh diresepkan dalam setiap kasus (RJTL) dan setiap hari rawat (RITL); h. Restriksi penggunaan adalah batasan indikasi penggunaan obat.

vi

Pasal 2 PERESEPAN OBAT (1) Obat yang diresepkan bagi peserta Askes adalah obat yang tertera dalam DPHO; (2) Obat yang diresepkan oleh dokter PPK PT Askes (Persero) dan tertera dalam DPHO ditanggung oleh PT Askes (Persero); (3) Peresepan Obat Antibiotika: a. Peresepan obat antibiotika sesuai dengan yang tertera dalam DPHO; b. Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan; c. Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut; d. Penggunaan antibiotika lini ketiga (misal: injeksi Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misal: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien; (4) Peresepan Obat Sitostatika: a. Resep obat sitostatika hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat yang disetujui oleh Tim Dokter Onkologi Medis/Spesialis konsultannya, kecuali obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Obstetri dan Ginekologi; b. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero); c. Peresepan obat sitostatika pada PPK yang memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis/Spesialis konsultannya yang menetap bekerja maka peresepan obat sitostatika diberikan oleh dokter tersebut;

vii

d. Untuk PPK yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis, peresepan pertama obat sitostatika harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis/Spesialis konsultannya dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis / Spesialis konsultannya. Pasal 3 PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (1) Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama generik yang tercantum dalam DPHO, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat dengan harga terendah. (2) Apabila Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama dagang (Branded Name) yang tercantum dalam DPHO, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat sesuai dengan resep dokter tersebut. Pasal 4 PENYEDIAAN OBAT Untuk menjamin ketersediaan obat, Pabrik Obat, Distributor Obat, dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat sesuai kebutuhan peserta PT Askes (Persero). Pasal 5 PERHITUNGAN BIAYA OBAT (1) Perhitungan biaya obat mengikuti ketentuan yang diatur dalam Lampiran I Keputusan ini. (2) Obat-obat untuk penyakit kanker yaitu Trastuzumab, Rituximab, Cetuximab, Imatinib Mesylat dan Bevacizumab menggunakan pola pembiayaan iur risiko (risk sharing) yang diatur tersendiri dengan Surat Edaran Direksi.

viii

Pasal 6 PENUTUP (1) Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor : 515/Kep/1010 tanggal 19 Oktober 2010 tentang Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXX periode Januari s/d Desember 2010 dan keputusan lainnya yang bertentangan dengan keputusan ini, dinyatakan tidak berlaku lagi; (2) Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal 1 Januari 2012 sampai dengan tanggal 31 Desember 2012, dengan catatan apabila terdapat perubahan atau kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. DITETAPKAN DI : JAKARTA TANGGAL : 22 November 2011 Direksi

I Gede Subawa Direktur Utama

Tembusan: 1. Menteri Kesehatan RI; 2. Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah RI; 3. Badan Pengawasan Obat dan Makanan.

PENGATURAN INI DICATAT DALAM LEMBARAN PT ASKES (PERSERO) NO. 656 TAHUN 2011
RK/hp/OH.040.01

ix

LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 0437/Kep/1111 TANGGAL : 22 November 2011

PETUNJUK PELAKSANAAN DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXI PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2012

DPHO merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Askes (Persero) untuk pelayanan tingkat pertama di Dokter Keluarga dan pelayanan tingkat lanjutan, baik rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit. RUANG LINGKUP / BATASAN DPHO terdiri dari Daftar Obat I dan Daftar Obat II yang meliputi obat sesuai DOEN dan Obat Tambahan diluar DOEN, berdasarkan rekomendasi Tim Ahli DPHO, yaitu: a. Daftar obat I : 1) Obat untuk penyakit umum 2) Peresepan obat untuk kebutuhan selama 3 5 hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum selama 30 hari. 3) Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi PPK PT Askes (Persero) Daftar obat II : 1) Obat khusus untuk penyakit kanker 2) Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien. 3) Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat yang diketahui oleh Tim Dokter Onkologi Medis / Spesialis Konsultannya, kecuali obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi. 4) Peresepan obat sitostatika pada PPK yang memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis/Spesialis konsultannya yang menetap bekerja maka peresepan obat sitostatika diberikan oleh dokter tersebut. 5) Untuk PPK yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis, peresepan pertama obat sitostatika harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis/Spesialis konsultannya dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis/Spesialis konsultannya. 6) Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero). 7) Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/PPK PT Askes (Persero).

b.

PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Proses pemesanan obat: Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit memesan obat ke Distributor dengan syarat dan mekanisme sebagai berikut: a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus dilegalisasi oleh PT Askes (Persero) Kantor Cabang. b. Apotek atau Instalasi Farmasi RS melampirkan hasil cetakan (print out) luaran aplikasi apotek tentang stok dan rekapitulasi pemakaian obat. c. Kantor Cabang harus mempunyai buku pencatatan pemesanan obat dari Apotek PPK, sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut. d. Jenis dan jumlah obat yang dipesan didasarkan pada : - Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya. - Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari kelengkapan tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit). Monitoring ketersediaan obat. a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit berkewajiban memberikan salinan dari setiap faktur penjualan dari distributor kepada PT Askes (Persero) Kantor Cabang. b. Berdasarkan faktur tersebut, PT Askes (Persero) Kantor Cabang dapat mengetahui ketersediaan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Apabila dari obat dipesan ada yang jumlahnya kurang atau tidak tersedia, PT Askes (Persero) Kantor Cabang segera mengantisipasi sehingga tidak sampai menyulitkan peserta.

2.

PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Harga Obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPn 10 %. 2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPn 10%. 3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor pelayanan yang besarannya adalah sebagai berikut : a. Seluruh Indonesia kecuali daerah yang disebutkan pada poin 2
Harga Satuan < Rp. 50.000,> Rp. 50.000,- sampai dengan < Rp. 250.000,> Rp. 250.000,- sampai dengan < Rp. 500.000,> Rp. 500.000,- sampai dengan < Rp. 1.000.000,> Rp. 1.000.000,Faktor Pelayanan Maksimal 0,20 0,15 0,10 0,05 0,02

b. Khusus untuk daerah Papua, Kepulauan Natuna, Kepulauan Lingga, Kepulauan Anambas dan daerah terisolir lain (diatur dengan SK Direksi tersendiri). c. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service sebesar Rp. 300,00 (tiga ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 500,00 (lima ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan.

xi

d. Untuk obat yang dimasukkan kedalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,00 (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul. f. Contoh perhitungan 1. RESEP OBAT JADI R/ Amlodipin 5 mg S 1 dd I Amlodipin tab. 5 mg. @ Rp. 500 Perhitungan biaya obat : (Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service (30 x Rp. 500 x 1,20) + Rp. 300,00,= Rp. 18.000 + Rp.300,= Rp. 18.300,Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 18.300,2. RESEP OBAT RACIKAN a) Seluruh jenis obat dalam resep racikan ada dalam DPHO. R / Amoksisilin 175 mg Parasetamol 150 mg m.f. pulv.da in cap dtd XX S 4 dd cap. I Amoksisilin 175 mg x 20 = 3.500 mg = 7 kaplet 500 mg @ Rp. 333,Parasetamol 150 mg x 20 = 3.000 mg = 6 tablet 500 mg. @ Rp. 90 Perhitungan biaya obat : (Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Service + Biaya Kapsul. Amoksisilin Parasetamol Embalage/Service Biaya kapsul : 7 x Rp 333,- x 1,20 : 6 x Rp. 90,- x 1,20 : : 20 x Rp. 75,= Rp. 2.797,20 = Rp. = Rp. 648,00 500,00 XXX

= Rp. 1.500,00

Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 5.445,20

xii

b) Jenis obat dalam resep obat racikan ada yang diluar DPHO R / Doloscan 1 kap (Non DPHO) Natrium Diklofenak 25 mg m.f. pulv da in cap. dtd XX S 2dd cap I Doloscan 1 kaplet (Non DPHO) = 20 x 1 kaplet = 20 kaplet @ Rp. (harga reguler)

Natrium Diklofenak 25 mg = 500 mg = 10 tablet 50 mg @ Rp 99,Perhitungan biaya obat : (Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage / Service + Biaya Kapsul. Obat Non DPHO adalah beban Peserta. Doloscan : 20 x Rp (harga reguler) Na. Diklofenak : 10 x Rp 99 x 1,20 Biaya kapsul : 20 x Rp 75 Embalage/Service = = = = Rp. Rp. 1.188,Rp 1.500,Rp. 500,-

Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 3.188,Beban biaya yang ditagihkan langsung kepada peserta Askes/pasien = Doloscan 20 kaplet x Rp (harga reguler)

xiii

KETENTUAN LAIN 1. Dalam kondisi khusus, Direksi PT Askes (Persero) dapat menetapkan ketentuan yang berbeda tentang besaran Faktor Pelayanan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan Embalage/Service dari ketentuan yang telah diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan ini. Kepala PT Askes (Persero) Regional dan Cabang agar membuat daftar jenis obat untuk setiap UPF di Rumah Sakit, sehingga memudahkan dokter untuk menulis resep obat sesuai DPHO. Kepala PT Askes (Persero) Cabang harus mempunyai buku pencatatan pesanan obat dari Apotek PPK sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut. Kepala PT Askes (Persero) Regional atau Cabang harus melakukan pertemuan secara periodik dengan Perwakilan Pabrik Obat di daerah, Distributor serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam rangka menunjang pelaksanaan DPHO di lapangan. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat tertentu dan atau harga obat yang tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, maka Kepala PT Askes (Persero) Cabang harus segera melakukan pengecekan ke Apotek dan atau Distributor obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Askes (Persero) setempat, masalah tersebut dilaporkan ke PT Askes (Persero) Kantor Pusat melalui e-mail dengan alamat : keluhan.obat@ptaskes.com dan ditembuskan ke Kantor Regional setempat.

2.

3.

4.

5.

Jakarta, 22 November 2011 Direksi

I Gede Subawa Direktur Utama