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INTRODUCCIN A LA CLNICA DE LA DROGADEPENDENCIA

_ Consideraremos inicialmente' algunas definiciones bsicas desde lo descriptivo. . La O. M. S. define a la drogadependencia como un patrn de conducta segn el cual se otorga mayor prioridad al consumo de una droga psicoactiva dada en detrimento de otros comportamientos, los cuales en otro momento han tenido mayor valor; es decir, el predominio del abuso de sustancias como algo que pasa a primer plano relegando otros intereses del sujeto. Se describen dos grandes categoras de trastornos relacionados con sus tancias: 1 las relativas al consumo, donde se consideran especialmente abuso y dependencia, y por otra parte, cuadros clnicos inducidos por sustancias, ya sea por la intoxicacin o por la abstinencia. Estos cuadros tienen caractersticas clnicas que convocan a un diagnstico , diferencial, lo cual quiere decir que su sintomatologa puede estar constituida por: trastornos amnsicos, de ansiedad, del sueo, perceptivos, disfunciones sexuales, delirios. Son cuadros clnicos semejantes a psicosis o a demencias, ya a trastornos del estado de nimo (depresiones o manas), o trastornos de ansiedad. Deben ser diferenciados de los cuadros clnicamenre semejantes, que no tienen su causacin en el efecto de sustancias.

1. Bajo este ttulo se nombra al captulo sobre las drogadependencias cos, acorde a los criterios de la OMS y DSM-IV.

en los manuales psiquitri-

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LECCIONES INTRODUCTOR lAS DE PSICXlPATOLOCIA

AMALlA BAUMGART

Dependencia es un conjunto de sntomas cognoscitivos conductuales y fisiolgicos que se relacionan con el consumo repetitivo de sustancias, a pesar del conocimiento del dao que producen. Para el DSM IV los criterios de diagnstico son estadsticos y temporales, es decir, segn la frecuencia de aparicin de sntomas y su duracin, respectivamente. Tres de los siguientes fenmenos clnicos relacionados con una sustancia que persisten un ao o ms permiten establecer diagnstico. -Tolerancia: necesidad de aumentar el consumo, o bien la disminucin del efecto a igual dosis. -Abstinencia: sndrome producido por la falta de administracin de \ una sustancia, el cual se calma con la administracin de la misma. Cabe destacar el cambio conductual desadaptativo y dao de la actividad social o laboral. Tolerancia y abstinencia son los dos principales para definir la dependencia fisiolgica. Si hay dependencia fsica el tratamiento adecuado deber ser indicado por el toxiclogo. -Compulsin: deseo persistente o esfuerzo infructuoso de controlar o interrumpir el consumo a pesar de proponrselo voluntariamente. -Empleo de mucho tiempo en la actividad de conseguir la sustancia. -Abandono o limitacin de actividades sociales, laborales, o recreativas a causa de la adiccin. -Consurno continuado, a pesar de conocer los daos que produce. La intoxicacin, se define como el conjunto de efectos fisiolgicos o psicolgicos causados en forma directa por sustancias. Desarrollo de un sndrome especfico reversible, debido al consumo reciente de una sustancia y la presencia de alteraciones conductuales debidas al efecto de la sustancia en el sistema nervioso central. Considerar la historia de las adicciones importa para destacar que hay patologas condicionadas por lo cultural. Los pactos sociales que ordenan la convivencia de las comunidades humanas determinan su propia legalidad. Esto permite distinguir en la adicciones determinadas caractersticas segn su relacin con la ley. El alcohol, por ejemplo, es legal en nuestra cultura, cuando se trata de su abuso o dependencia se lo llama "alcoholismo". Esto no lo exime de tener consecuencias semejantes a las de las mas graves adiccones a drogas ilegales. De esta manera, el trmino "drogadependencia" se aplica por el uso a las patologas en que la droga en cuestin es ilegal. Alude a cierta relacin con la ley en el sentido de la transgresin.

Hace 3.500 aos se usaba e! opio en medicina como sedante y analgsico. Los chinos tambin usaban la marihuana como curativo. El uso de las hojas de coca es originario de las civilizaciones precolombinas ,as como e! tabaco. La cocana se sintetiz por primera vez en 1855 en Alemania. La morfina es un derivado de! opio (alcaloide de la amapola) se sintetiz en 1806 y se empez a usar en forma inyectable unos treinta aos ms' tarde. La herona es el derivado ms potente del opio, surgi de transformar qumicamente la morfina. La aceptacin cultural del uso de drogas estuvo siempre mediada por su utilidad teraputica, sus aplicaciones religiosas y su uso recreativo. A su vez, el orden mdico est marcado por la cultura a la que perte nece. Las legislaciones cambian, as como las culturas que les dan origen. Respecto de las drogas hubo pocas ms restrictivas o ms permisivas. Los enfoques teraputicos han sido influidos por este tipo de cambios en la valoracin; hubo pocas en las cuales los mdicos rechazaban a los opimanos o a los cocainmanos de los hospitales actuando en consecuencia con polticas emanadas de ministerios de salud, tendientes a restringir la creacin de centros de asistencia para este tipo de pacientes. Hubo muchos vaivenes con relacin a las legislaciones y a los cambios culturales y sta es una cuestin abierta que tiene mucha importancia en tanto determina aspectos de la clnica, de la presentacin de los cuadros y de los recursos posibles. La existencia de legislacin especfica sobre el tema evidencia que la drogadependencia tiene una especial relacin con la ley. Se dan situaciones particulares en el sentido de que est legislada, por ejemplo, la obligatoriedad del tratamiento como una modalidad sustitutiva de un cri teri penalista. En vez de castigar, la ley obliga a tratar al adicto ... pero obliga. Eso quiere decir que la fuerza pblica puede ir a buscar a un adicto a su casa con una orden judicial para llevarlo a la fuerza a un lugar de internacin. La institucin donde se realiza el tratamiento debe tener al tanto al juez mediante los asistentes sociales y cdulas que tienen que responder los profesionales con informes de la evolucin del caso. Se crea toda una situacin muy especial: el sentido de la legislacin se articula conflictivamente con la particular posicin subjetiva de estos pacientes. Esta articulacin conflictiva ofrece dificultades en el abordaje clnico: por efecto de esta situacin, el paciente ingresa obli-

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LECCIONES INTRODUcrORIAS

DE PSICOPATOlOOIA

gado al centro asistencial y esto no redunda en beneficio de su inters por el tratamiento. Es un paciente que no se aviene a ser paciente, que no est ni mnimamente interesado en tratarse. GUA PARA UN ESTUDIO PSICOANALTICO DE LA DROGADEPENDENCIA

"El adicto se sostiene mientras sus pierru:

drogadas le permiten avanzar derechamenl hacia el rayo luminoso de droga par relapsar ( ... ) Usted est dispuesto a menti trampear, denunciar a los amigos, roba hacer cualquier cosa para satisfac< la necesidad total' William S. Burroughs. "El almuerzo desnudo'

_ Para abordar un estudio de las causas y los mecanismos de produ: cin de estas patologas, es decir, su etiologa y su patogenia, nos orier taremos en referencia a algunos conceptos freudianos fundamentales. Nos guiar el conocimiento de las distintas teoras de la angustia su articulacin con las teoras sobre las pulsiones, los diferentes modele de aparato psquico, en especial las instancias del Yo y su funcin d examen de realidad, con relacin, a su vez, al principio de placer-d isplacr y el concepto de narcisismo. Los complejos de Edipo y de Castracin, los modos de formacin ( sntomas en las neurosis, la transferencia, las series complementarias los mecanismos de defensa permitirn orientar un modo de dar cuen tericamente de los fenmenos que caracterizan a las adicciones. Freud propone pensar estas patologas segn el modelo de la mastu bacin, modo de satisfaccin autoertica, bsqueda de placer en el pro pio cuerpo, aunque mediatizado por una sustancia qumica. Encontr mos aqu una peculiaridad que invita a la interrogacin acerca del est tuto de la sustancia por esa ubicacin en un lugar supuesto de objeto El carcter compulsivo de las adicciones, uno de sus rasgos clnic distintivos, podr aclararse considerando la tendencia de la pulsin

..
1. El ttulo original es Naked lunch, el cual tambin fue traducido como "Festn desnudo".

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LECCIONES INThODUcrORIAS DE PSICOPATOlOO[A AMALlA BAUMGART

satisfacerse en la zona ergena, ms all del ordenamiento aportar las representaciones.

que tienden

Si. bien el sntoma neurtico tiene capacidad de condicionar la conducta, la condicin de compulsin de la drogadependencia no se ordena segn el mecanismo de la represin, como sucede en el sntoma neurtico. As, no es fcil hallar un sentido para la compulsin en el paciente drogadependiente. El trabajo asociativo es pobre o inexistente. Esto recuerda a las neurosis actuales, temtica freudiana que permitir establecer hiptesis de inters, especialmente en relacin al problema del dolor, la melancola y el compromiso corporal. De todos modos un mecanismo defensivo predominante aporta otra orientacin: la renegacin es evidente, "no pero an as", como partcula constante en la lgica del discurso que caracteriza al adicto, una especial manera de posicionarse ante los lmites que impone la realidad. Se trata de la lgica de las perversiones y, en particular, del fetichismo. As y todo, cabe considerar que la renegacin como mecanismo de la escisin del Yo condiciona el examen de realidad sin que por eso pueda homologarse la CC'.Idicin del toxicmano a la del perverso. Desde la primera teora de las pulsiones, las de autoco 15e~vacin son responsables de los atributos del Yo de examen de realidad y decisin de conductas motrices. . En el marco del modelo de aparato psquico de La Intelprecacin de est co.idicionado al fracaso de la satisfaccin alucinatoria del deseo.

Cada vez ms la angustia slo puede ligarse exclusivamente a las representaciones relativas a la sustancia (proceso de sobreinvestidura). En ausencia de esta ltima se presenta la amenaza de irrupcin masiva de angustia. El abordaje teraputico es sumamente difcil dado que la transferencia se dirige a la droga que as ocupa el lugar de Ideal del Yo como objeto de satisfaccin. Algn modo de fracaso relacionado a la satisfaccin con la droga es necesario La dependencia para que se posibilite condiciona el acceso al tratamiento. y mentiras. La conductas de transgresin

ley se desafa, se invoca de ese modo: en actos de transgresin .de riesgo. El concepto de masoquismo -segundo modelo pulsional- da cuenta de un modo de satisfaccin consistente en un goce libidinal en la autodestruccin. La regresin, en tanto mecanismo consistente en la desfusin de las pulsiones de vida y de muerte, permite comprender cmo se presenr 'Ti en la clnica con aspecto de perversin fenmenos que, cuando posible encaminar un proceso teraputico en forma fa~(' e~"'se reordenan de modo semejante a neurosis. ,~ El modo de presentacin en la clnica est deterr-' .ado por estas caractersticas que ofrecen especiales dificultades al oordaje. Se impone, ante la necesidad de situar un articulado- c1?/.e para un tratamiento posible de la drogadependencia, considerar los.r 4ti~ularidades de la constelacin' edpica en la conformacin J;;un!l;f -

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los sueos, el camino a la realizacin de movimientos

Las sustancias psicoactivas, al estimular la percepcin, conducen a un predominio de la tendencia a la satisfaccin alucinatoria. Se produce as progresivamente un deterioro. Este se debe a la desinvestidura de representaciones ligadas a los recursos dedicados a la bsqueda de modificacin de la realidad, en pos de la satisfaccin &(I}(utl o sublimatoria de deseos. Esto conduce progresivamente del uso al abuso compulsivo y de all a la dependencia de la sustancia como nico recurso para la satisfaccin. Las instancias yoicas encargadas de la relacin con el mundo exterior van dejando cada vez ms lugar a la droga que se instala as como ideal de satisfaccin. El Yo se vaca, como en un particular enamoramiento, de contenidos, sostenindose en la ilusoria completitud narcisista que medatiza la sustancia (omnipotencia-autosuficiencia).

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