AILA SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE

Como em qualquer outra atividade, no setor sade a informao deve ser entendida como um redutor de incertezas, um instrumento para detectar focos prioritrios, levando a um planejamento responsvel e a execuo de aes de que condicionem a realidade s transformaes necessrias.

Planejamento um processo de tomada de decises que, com base na situao atual, visa a determinao de providncias a tomar objetivando atingir uma situao futura desejada.

A Organizao Mundial da Sade define Sistema de Informao em Sade SIS como um mecanismo de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria para se planejar, organizar, operar e avaliar os servios de sade. Considera-se que a transformao de um dado em informao exige, alm da anlise, a divulgao, e inclusive recomendaes para a ao. No novo modelo de assistncia sade, preciso reverter a atual situao de centralizao de dados, de limitao do uso dos mesmos, da demora com que so analisados e que retornam para o nvel local, idealizando um novo sistema em que os dados passem a ser analisados no prprio municpio, gerando de forma oportuna subsdios para o planejamento e para as aes em sade, bem como de aes para a melhoria da qualidade dos dados. Principais Subsistemas de Informao em Sade Alm dos grandes bancos de dados gerados por atividades de outros setores (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica-IBGE, Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada-IPEA, etc.) e estudos amostrais realizados por universidades e outras instituies, o SIS composto por diferentes subsistemas, que produzem uma enorme quantidade de dados referentes atividades setoriais em sade, gerando grandes bancos de dados nacionais, dos quais se destacam: SISTEMAS SIM bito EVENTO INSTRUMENTO DE COLETA Declarao de bito FLUXO Cartrio SMS Regional SES USOS (ALGUNS) Estudos de mortalidade, vigilncia de bitos (infantil, materno etc.) Monitoramento da Sade da Criana e Vigilncia a Criana em Risco Acompanhamento dos agravos sob notificao, surtos, epidemias etc. Morbidade

SINASC

Nascido vivo

Declarao de nascido vivo

Unidade SMS Regional SES

SINAN

Agravos sob notificao

FINotificao e FIInvestigao

Unidade SMS Regional SES

SIH

Informao

AIH

Unidade SMS

Hospitalar

Regional SES

SAI

Produo ambulatorial (agregado)

BPA

Unidade SMS Regional SES

hospitalar, gesto hospitalar, custeio da ateno hospitalar Acompanhamento da produo ambulatorial, gesto ambulatorial, custeio da ateno ambulatorial

A seguir, apresentamos um quadro resumo desses subsistemas, que inclui alm de breve descrio de cada um, consideraes sobre fluxo, abrangncia, variveis mais importantes, tipo de informao gerada (indicadores), principais limitaes e forma de acesso das informaes, incluindo o responsvel pela coordenao do sistema no Estado de Santa Catarina. Foram includos, ainda, resumos de outros dois subsistemas (SISVAN e API), de fundamental importncia para o planejamento em sade. SISTEMA DE INFORMAES SOBRE MORTALIDADE SIM Descrio Origem/fonte Fluxo Perodo de abrangncia Contm informaes sobre bitos e bitos fetais. Declarao de bito - D.O. Cartrios > SMS > Regional > SES > FNS A partir de 1979 ltimo ano disponvel: 1997 (1998: at o ltimo ms processado) Pas, Estados, Regionais e municpios (possibilidade de processar os dados por bairros e reas) Causa bsica, sexo, idade, grau de instruo, ocupao, habitual, local de ocorrncia, assistncia mdica. Mortalidade Proporcional (%): Por causas ou grupos de causas Por faixas etrias Por causas mal definidas Coeficientes: Mortalidade Geral Mortalidade Infantil (Neonatal e Infantil Tardia) Mortalidade Materna Mortalidade por causas ou grupos de causas especficos Subregistro de bitos Qualidade do preenchimento da Declarao de bito Meios magnticos, publicaes e relatrios; Internet Home-page DATASUS: www.datasus.gov.br Home-page SES: www.saude.sc.gov.br

Abrangncia geogrfica Variveis mais importantes Indicadores

Principais limitaes Acesso s informaes

SISTEMA DE INFORMAES SOBRE NASCIDOS VIVOS SINASC Descrio Origem/fonte Fluxo Perodo de abrangncia Contm informaes sobre as caractersticas dos nascidos vivos, das mes, da gestao e do parto. Declarao de Nascido Vivo D.N. Hospitais/Cartrios > SMS > Regional > SES > FNS A partir de 1995 ltimo ano disponvel: 1997 (1998: at o ltimo ms processado) Pas, Estados, Regionais e municpios (possibilidade de processar os dados por bairros e reas)

Abrangncia geogrfica

Variveis mais importantes Indicadores

Principais limitaes Acesso s informaes

Sexo, peso ao nascer, tipo de parto, local de ocorrncia, durao da gestao, no consultas pr-natais realizadas, grau de instruo da me. Proporo (%) de nascidos vivos: De baixo peso (< 2.500 g.) Prematuridade (menos de 37 semanas de gestao) De partos hospitalares Por tipo de parto Por nmero de consultas pr-natais realizadas Por faixa etria da me Taxa Bruta de Natalidade Taxa de Fecundidade Geral Falhas na cobertura do evento Qualidade do preenchimento da Declarao de Nascido Vivo Meios magnticos, publicaes e relatrios; Internet Home-page DATASUS: www.datasus.gov.br Home-page SES: www.saude.sc.gov.br

SISTEMA DE INFORMAES DE AGRAVOS NOTIFICVEIS SINAN Descrio Origem/fonte Fluxo Perodo de abrangncia Visa o controle de algumas doenas e agravos de notificao compulsria com base em informaes sobre o nmero de casos segundo semanas epidemiolgicas. Ficha Individual de Notificao Ficha Individual de Investigao (distinto para cada agravo) Servios de sade > SMS > Regional > SES > FNS A partir de 1994 ltimo ano disponvel: 1997 (1998: at o ltimo ms processado) Pas, Estados, Regionais e municpios (possibilidade de processar os dados por bairros e reas) Casos por semana, sexo, idade Dados complementares do caso Coeficiente de incidncia (casos novos) Coeficiente de prevalncia (casos novos + antigos) Subnotificao dos casos Qualidade do preenchimento das FIN e FII Meios magnticos, publicaes e relatrios

Abrangncia geogrfica Variveis mais importantes Indicadores Principais limitaes Acesso s informaes

SISTEMA DE INFORMAES HOSPITALARES SIH Descrio Origem/fonte Fluxo Perodo de abrangncia Abrangncia geogrfica Variveis mais importantes Indicadores Contm informaes sobre as internaes hospitalares. Autorizao de Internao Hospitalar - AIH rgo emissor > Hospitais > SMS > Regional > SES > MS A partir de 1994 ltimo ano disponvel: 1998 Pas, Estados, Regionais e municpios (possui dados de cada AIH, sendo possvel a pesquisa em qualquer nvel de agregao) Internaes, AIH pagas, valor mdio AIH, mdia de permanncia, bitos, taxa, mortalidade (por sexo, faixa etria, diagnstico de internao, etc.). Tempo mdio de permanncia geral ou por causa especfica Valor mdio da internao geral ou por causa especfica Proporo (%) de internaes por causa ou procedimento Taxa de Mortalidade hospitalar geral ou por causa especfica Cobre somente as internaes da rede pblica ou conveniada Qualidade dos dados (incorrees, fraudes, manipulao) Meios magnticos, publicaes e relatrios; Internet Home-page DATASUS: www.datasus.gov.br

Principais limitaes Acesso s informaes

Home-page SES: www.saude.sc.gov.br

SISTEMA DE INFORMAO AMBULATORIAL SIA Descrio Contm informaes que agilizam os procedimentos de pagamento dos servios produzidos e permitem analisar o perfil da oferta de servios ambulatoriais, atravs do: Acompanhamento das programaes fsicas e oramentrias; Acompanhamento das aes de sade produzidas (instrumentos analticos de controle e avaliao). Ficha de Cadastro Ambulatorial - FCA Ficha de Programao Fsico-Oramentria - FPO Boletim de Produo Ambulatorial - BPA Boletim de Diferena de Pagamento - BDP Unidades prestadoras de servio > rgo emissor > MS A partir de 1994 ltimo ano disponvel: 1998 Pas, Estados, Regionais e municpios Identificao e caracterizao da unidade prestadora; Procedimentos realizados Consultas mdicas ou outro tipo de procedimento: Por habitante ao ano Por consultrio (ou equipamento/estabelecimento) Exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas mdicas (geral ou por especialidade) Abrangncia restrita aos usurios do sistema pblico de sade; Ausncia de registro de procedimentos que extrapolem o teto financeiro; Distores decorrentes de alteraes fraudulentas; Ausncia de registro individual (no consegue qualificar as prioridades, atravs de caracterizao de grupos populacionais ou agravos) Meios magnticos, publicaes e relatrios; Internet Home-page DATASUS: www.datasus.gov.br Home-page SES: www.saude.sc.gov.br

Origem/fonte

Fluxo Perodo de abrangncia Abrangncia geogrfica Variveis mais importantes Indicadores

Principais limitaes

Acesso s informaes

SISTEMA DE VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL SISVAN Descrio Contm informaes sobre o estado nutricional de crianas de zero a 5 anos e gestantes. Pr-requisito para acessar recursos no PAB Plano de Combate s Carncias Nutricionais-PCCN Carto da Criana e Carto da Gestante Servios de sade > SMS > Regional > SES > FNS A partir de 1995 Em 1998 foi introduzido modelo de padronizao da coordenao Municpios que j implantaram o sistema Peso, idade, altura, idade gestacional Incidncia e prevalncia da desnutrio e sobrepeso. No existe modelo informatizado que atenda o modelo da padronizao; Problemas de estimativas populacionais. Relatrios mensais e boletins.

Origem/fonte Fluxo Perodo de abrangncia Abrangncia geogrfica Variveis mais importantes Indicadores Principais limitaes Acesso s informaes

AVALIAO DO PROGRAMA DE IMUNIZAES API Descrio Contm informaes referentes s doses de vacinas aplicadas.

Origem/fonte Fluxo Perodo de abrangncia Abrangncia geogrfica Variveis mais importantes Indicadores Principais limitaes Acesso s informaes

Visa o controle das coberturas vacinais alcanadas. Mapa dirio do registro de doses aplicadas e Boletim Mensal de doses aplicadas Servios de sade > SMS > Regional > SES > FNS Desde 1994 ltimo ano disponvel: 1997 Pas, estados, regionais e municpios Quantidade de vacinas aplicadas, por: tipo de vacina, dose, faixa etria. Coberturas vacinais por tipo de vacina (proporo (%) da populao alvo vacinada x cobertura mnima desejada) Qualidade do preenchimento do Boletim Mensal de Vacinao Problemas de estimativas populacionais Meios magnticos, publicaes e relatrios.

CARACTERSTICAS E PROBLEMATIZADORES DOS SISTEMAS DE INFORMAO Apesar da importncia das informaes geradas por esses subsistemas, observa-se, de maneira geral, que elas so muito pouco utilizadas no processo de deciso controle e algumas das possveis justificativas para esse fato so: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Precrio conhecimento sobre a grande diversidade de bancos de nacionais, estaduais e municipais; Coleta de dados atravs de sistemas compartimentalizados, com pouca ou nenhuma articulao; Complexidade dos dados existentes e da estrutura dos bancos; Insuficincia de recursos, particularmente recursos humanos qualificados para apoiar o processo de desenvolvimento e anlise do SIS; Inexistncias de instncias responsveis pela anlise dos dados; Falta de padronizao nos procedimentos de obteno, anlise e disseminao das informaes; Oportunidade, qualidade e cobertura das informaes variando de acordo com as reas geogrficas onde so produzidas; Ausncia de um claro interesse epidemiolgico quando da implantao dos bancos de dados e Dificuldade no acesso s informaes.

Nos ltimos anos, contudo, tem sido observado grande avano no que se refere ao acesso e s possibilidades de anlise dos principais sistemas de informao em sade disponveis no Brasil: o processamento desses sistemas vem, gradativamente, passando para Estados e/ou municpios, permitindo que a anlise ocorra em tempo oportuno; foram includas, em alguns sistemas, variveis como bairros e reas de residncia, fundamentais quando o usurio o nvel local; foram criados programas como o TABWIN, com a finalidade de simplificar e agilizar a realizao de tabulaes com dados provenientes desses sistemas. Uma parte desses avanos pode ser atribuda ao processo de implantao do Sistema nico de Sade - SUS, que coloca a descentralizao dos sistemas de informao como um dos mecanismos para o seu gerenciamento. A demanda por informaes que pudessem subsidiar a tomada de decises nos nveis estadual, regional e municipal, funcionou como importante elemento de presso para definir estratgias de adequao e disseminao das informaes em sade. O desenvolvimento tecnolgico ocorrido na rea da informtica foi tambm determinante no aprimoramento dos mecanismos de disseminao das informaes disponveis. SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE E INDICADORES DE SADE Indicadores de Sade Os indicadores de sade caracterizam-se pela disponibilidade de informao apoiada em dados vlidos e confiveis, sendo condio essencial para anlise objetiva da situao sanitria, tomada de decises baseadas em evidncias e programao de aes de sade.

So medidas-sntese que contm informao relevante sobre determinados atributos e dimenses do estado de sade, bem como do desempenho do sistema de sade. Alm disso, devem refletir a situao sanitria de uma populao e servir para a vigilncia das condies de sade. A construo de um indicador um processo cuja complexidade pode variar desde a simples contagem direta de casos de determinada doena, at o clculo de propores, razes, taxas ou ndices mais sofisticados. O grau de excelncia de um indicador depende de sua validade (capacidade de medir o que se pretende) e de sua confiabilidade (reproduz os mesmos resultados quando aplicado em condies similares). A validade de um indicador determinada por pela sensibilidade (capacidade de detectar o fenmeno analisado) e pela especificidade (capacidade de detectar somente o fenmeno analisado). Outros atributos de um indicador so mensurabilidade (basear-se em dados disponveis ou fceis de conseguir), relevncia (responder a prioridades de sade) e custo-efetividade (os resultados justificam o investimento de tempo e recursos). Convencionou-se classificar os indicadores em seis subconjuntos temticos: Demogrficos, Socioeconmicos, Mortalidade, Morbidade e fatores de risco, Recursos e Cobertura. Conceitos Importantes Coeficientes (frequncias relativas): No numerador (casos) - doena, incapacidade, bito, indivduos com determinada caracterstica etc. ( um subconjunto do denominador); No denominador - populao sob risco (de adoecer, de se tornar incapacitado, de morrer etc.); Mltiplo de 10: 100, 1000, 10000 etc. (10%, 10 por mil etc.). um indicador que exprime o risco.

Razo: o numerador e o denominador so elementos de mesma natureza e mesma dimenso, mas so de grupos excludentes, ou seja, o numerador no est includo no denominador. A razo mede relao entre eventos. Ex.: razo entre duas doenas, razo masculino/feminino. Proporo: os casos includos no numerador so tambm subconjuntos do denominador, mas no expressam risco. Ex.: Mortalidade proporcional; letalidade. ndice: pode ser multidimensional - escore/ pontuao ou, razo entre duas quantias que expressem dimenses de natureza diferentes. Ex.: ndice de massa corporal - peso x altura (Quetelet); Glaslow (coma), Apgar, de autonomia etc. Taxa: inclui a funo tempo no denominador - medida de variao instantnea. mais utilizado em pesquisa. Densidade de incidncia: casos novos / pessoas-tempo. Podem ser expressos em nmeros absolutos Ex.: contagem do n de casos novos (incidncia) de febre amarela silvestre no RS, em 2009 Ex.: contagem do n de pessoas expostas a um risco (prevalncia), em funo de um hbito (n de fumantes numa comunidade) Ex.: resultado de clculos. Anos potenciais de vida perdidos; Esperana de vida ao nascer.

Proporo de idosos na populao: percentual de pessoas com 60 e mais anos de idade, na populao total residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. ndice de envelhecimento: nmero de pessoas de 60 e mais anos de idade, para cada 100 pessoas menores de 15 anos de idade, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado.

Taxa de trabalho infantil: Percentual da populao residente de 10 a 15 anos de idade que se encontra trabalhando ou procurando trabalho na semana de referencia, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Coeficiente de mortalidade infantil: nmero de bitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Mortalidade proporcional por grupos de causas: distribuio percentual de bitos por grupos de causas definidas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Proporo de internaes hospitalares (SUS) por grupos de causas: distribuio percentual das internaes hospitalares pagas pelo Sistema nico de Sade (SUS), por grupos de causas selecionadas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. RIPSA - REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE Instituda por iniciativa conjunta do Ministrio da Sade e da Organizao Pan-Americana da Sade, em 1996, a RIPSA articula rgos de governo, instituies de ensino e pesquisa, associaes cientficas e de classes, tendo em comum o objetivo de aperfeioar a produo, anlise e disseminao de informaes atinentes s questes de sade no pas. Tem como objetivos sistematizar informaes, criar consenso sobre conceitos, mtodos e critrios e estimular processo de construo coletiva. O primeiro produto finalstico da RIPSA a publicao regular de Indicadores e Dados Bsicos (IDB), que sistematiza informaes essenciais para compreenso geral da situao de sade e acompanhamento de suas tendncias. O segundo produto substantivo da RIPSA a elaborao de Informes de Situao e Tendncias (IST). INDICADORES E DADOS BSICOS PARA A SADE IDB Publicado de forma completa na Internet (http://www.datasus.gov.br/idb), o IDB compreende um amplo conjunto de indicadores construdos a partir de bases de dados e pesquisas de mbito nacional, cobrindo diversos aspectos da sade no pas. SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE CONCEITOS OMS: Sistema de Informao em Sade um mecanismo de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria para se organizar e operar os servios de sade e, tambm, para a investigao e o planejamento com vistas ao controle de doenas Opas: Sistema de Informao em Sade o conjunto de componentes (estruturas administrativas, departamento de estatstica de sade, unidades de informao em sade) que atuam de forma integrada e que tm por finalidade produzir a informao necessria e oportuna para implementar processos de decises no sistema de servios de sade.

WELTON BIOESTATSTICA
TERMOS E CONCEITOS Mnimo: menor valor do conjunto. Mximo: maior valor do conjunto. Amplitude total: a diferena entre os extremos de um conjunto. Mdia: soma dos valores nmero de dados

Mediana: a observao que ocupa a posio central. Desvio: D = valor de um conjunto mdia. Desvio mdio: mdia aritmtica do valor absoluto da diferena entre cada valor e a mdia D med. = mdia (valor 1 - mdia + valor 2 - mdia...) Desvio padro: a raiz quadrada positiva da varincia. Assimetria de Pearson: um conjunto assimtrico se ele for divido em duas partes e essas partes no forem iguais. Se o coeficiente de assimetria for diferente de zero, ento ele assimtrico. Moda: valor mais frequente. Frequncia absoluta: nmero de vezes que uma caracterstica (ou valor numrico) observada. Frequncia relativa: proporo, do total, em que observada uma determinada caracterstica. Varincia absoluta: permite avaliar o grau de disperso dos valores da varivel em relao mdia. Varincia relativa: varincia (mdia) Correlao: a relao ou a dependncia entre as duas variveis de uma distribuio bidimensional. Coeficiente de variao: C = desvio padro mdia ESTATSTICA A Estatstica compreende os mtodos cientficos utilizados para coleta, organizao, resumo, apresentao e anlise, ou descrio, de dados de observao. Tambm abrange mtodos utilizados para tomadas de decises sob condies de incerteza. Existem trs tipos principais de estatstica: descritiva, probabilstica e inferencial. A estatstica descritiva descreve, ou seja, organiza, sumariza e descreve um conjunto de dados, atravs da construo de grficos, tabelas e com clculo de medidas com base em uma coleo de dados numricos. Ou seja, tenta tornar os dados mais fceis de ler, interpretar e discuti-los. Por exemplo: taxa de desemprego, custo de vida etc. A estatstica descritiva descreve os dados de trs maneiras: Tabela: um quadro que resume um conjunto de observaes; Grficos: so formas didticas audiovisuais de apresentar os dados, com o objetivo de produzir uma impresso mais rpida dos dados ou fenmenos; Medidas descritivas: so formulaes matemticas usadas para interpretar grandes quantidades de dados agrupados. Na estatstica probabilstica estuda-se o acaso, ou seja, atravs de clculos matemticos pretende-se prever a ocorrncia de dados aleatrios. Exemplo: jogos esportivos etc. A estatstica inferencial destina-se a anlise e interpretao de dados amostrais, ou seja, efetuar determinada mensurao sobre uma parcela pequena, mas tpica, de determinada populao e utilizar essa informao para fazer inferncias sobre a populao toda. Exemplo: testar um novo carro, a produo de prottipos de um determinado produto para ento avaliar a qualidade do mesmo. VARIVEIS QUANTITATIVAS E QUALITATIVAS

Varivel a caracterstica de interesse que medida em cada elemento da amostra ou populao. Como o nome diz, seus valores variam de elemento para elemento. As variveis podem ter valores numricos ou no numricos. Variveis podem ser classificadas da seguinte forma: 1: variveis quantitativas: so as caractersticas que podem ser medidas em uma escala quantitativa, ou seja, apresentam valores numricos que fazem sentido. Podem ser contnuas ou discretas. Variveis discretas: caractersticas mensurveis que podem assumir apenas um nmero finito ou infinito calculvel de valores e, assim, somente fazem sentido valores inteiros. Geralmente so o resultado de contagens. Exemplo: nmero de filhos, nmero de bactrias por litro de leite etc. Variveis contnuas: caractersticas mensurveis que assumem valores em uma escala contnua (na reta real), para as quais valores fracionais fazem sentido. Usualmente devem ser medidas atravs de algum instrumento. Exemplo: peso (balana), altura (rgua) etc. 2) variveis qualitativas (ou categricas): so as caractersticas que no possuem valores quantitativos, mas, ao contrrio, so definidas por vrias categorias, ou seja, representam uma classificao dos indivduos. Podem ser nominais ou ordinais. Variveis nominais: no existe ordenao dentre as categorias. Exemplo: sexo, cor dos olhos etc. Variveis ordinais: existe uma ordenao entre as categorias. Exemplo: escolaridade (1, 2 e 3 graus), estgio da doena (inicial, intermedirio, terminal) etc. TESTES PARAMTRICOS E NO PARAMTRICOS Testes Paramtricos Os testes paramtricos baseiam-se em medidas intervalares da varivel dependente (um parmetro ou caracterstica quantitativa de uma populao) e a utilizao deste tipo de testes exige que sejam satisfeitos os seguintes requisitos: 1. Distribuio normal Os testes paramtricos so vlidos quando aplicados a dados que obedecem a uma distribuio normal - uma distribuio normal aquela que perfeitamente simtrica volta da mdia; tem a forma de um sino, como mostra a figura 1.

Figura 1: Curva de distribuio normal No entanto, existem distribuies normais assimtricas, desviadas direita ou esquerda. Uma distribuio normal aquela cuja anlise estatstica pode ser feita com dados da prpria amostra, como a mdia, moda, mediana e desvio padro. Numa amostra que no tem uma distribuio normal no possvel calcular o desvio padro, por exemplo. Quando a distribuio dos resultados da varivel dependente, para os dois grupos em comparao, em determinada investigao (ou em ambas as variveis, no caso de se tratar de uma correlao) for assimtrica ou

enviesada (Figura 2), as concluses baseadas no teste estatstico paramtrico so menos vlidas. Quanto maior for o enviesamento das distribuies, menor ser a validade do teste paramtrico que lhes aplicado.

Figura 2: Curva de distribuio enviesada 2. Varincia homognea Os resultados so mais fceis de comprar parametricamente quando a varincia ou a variabilidade dos dados, nos dois grupos, for igual ou homognea. Se os dois grupos submetidos ao mesmo teste de realizao apresentarem mdias iguais, mas distribuies diferentes (como mostram respectivamente as curvas A e B da Figuras 3) seria difcil interpretar um teste paramtrico, devido s diferenas na disperso ou varincia dos resultados, nos dois grupos.

Figura 3: A curva A tem menor varincia ou disperso dos resultados que a curva B (com maior disperso dos resultados, por sua vez). 3. Os intervalos so contnuos e iguais Os testes paramtricos, tal como esto concebidos, podem aplicar-se apenas em dados (medidas relativas varivel dependente) que constituem uma escala de intervalos, ou seja, tm entre si intervalos contnuos e iguais. Testes No Paramtricos Os testes no paramtricos quando comparados com os testes paramtricos, requerem menos pressupostos para as distribuies. Baseiam em dados ordinais e nominais e so muito teis para a anlise de testes de hipteses; so tambm teis para a anlise de amostras grandes, em que os pressupostos paramtricos no se verifiquem, assim como para as amostras muito pequenas e para as investigaes que envolvam hipteses cujos processos de medida sejam ordinais. Alm disso, os testes no paramtricos no so to fidedignos como os testes paramtricos.

JLIA EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS TRANSMISSVEIS E DCNT

SITUAO EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS TRANSMISSVEIS A situao epidemiolgica das doenas transmissveis tem apresentado mudanas significativas, observadas atravs dos padres de morbimortalidade em todo o mundo. Este grupo de doenas continua a oferecer desafios aos programas de preveno, com a introduo de novas doenas, a exemplo da AIDS, ou de agentes que sofrem modificaes genticas e se disseminam rapidamente atravs das populaes de pases e continentes, a exemplo da atual pandemia produzida pelo vrus da Influenza A (H1N1). Doenas antigas, como a Clera e a Dengue, ressurgiram e endemias importantes, como a Tuberculose e as meningites persistem, fazendo com que esse grupo de doenas continuem representando um importante problema de sade pblica, inclusive em pases desenvolvidos. Esse cenrio reflete as transformaes sociais ocorridas a partir da dcada de setenta, caracterizadas pela urbanizao acelerada, migrao, alteraes ambientais e facilidades de comunicao entre continentes, pases e regies, entre outros fatores que contriburam para o delineamento do atual perfil epidemiolgico das doenas transmissveis em todo o mundo. No Brasil, os diversos estudos sobre a situao de sade da populao apontam para a ocorrncia, no final do sculo XX, de declnio nas taxas de mortalidade devido s Doenas Infecciosas e Parasitrias/DIP e, em especial, s Doenas Transmissveis, para as quais se dispe de medidas de preveno e controle. Por outro lado, embora a tendncia verificada para a morbidade por esse grupo de causas seja igualmente decrescente, este declnio no apresenta a mesma intensidade observada na mortalidade. Por exemplo, a mortalidade por DIP, em 1930, era responsvel por 45,7% de todos os bitos do pas. Em 1980, esse percentual era de 9,3% e, no ano de 2006, j se encontrava em 4,9%, enquanto sua taxa de mortalidade cujo valor era de 59,3/100 000 em 1990, reduziu para 48,8/100 000 habitantes em 2006. Por sua vez, as internaes por esse grupo de doenas, entre 1980 e 1990, contribuam com cerca de 10% do total de internaes no pas e, no perodo de 2000 a 2007, ainda se mantinham em torno de 8,4%. Nas regies Norte (13,6%) e Nordeste (11,9%), os valores so ainda mais elevados. consenso que a situao das Doenas Transmissveis no Brasil, no perodo compreendido entre o incio dos anos de 1980 at o presente momento, corresponde a um quadro complexo que pode ser resumido em trs grandes tendncias: doenas transmissveis com tendncia declinante; doenas transmissveis com quadro de persistncia e doenas transmissveis emergentes e reemergentes, conforme apresentadas a seguir. DOENAS TRANSMISSVEIS COM TENDNCIA DECLINANTE Redues significativas tm sido observadas na ocorrncia de vrias doenas transmissveis, para as quais se dispe de instrumentos eficazes de preveno e controle: Varola; Poliomielite; Sarampo; Ttano Neonatal; Raiva humana; Difteria; Coqueluche; Ttano Acidental; Doena de Chagas; Febre Tifoide; Oncocercose; Filarose; e Peste. DOENAS TRANSMISSVEIS COM QUADRO DE PERSISTNCIA Neste grupo, encontram-se as hepatites virais, especialmente as B e C em funo das altas prevalncias, ampla distribuio geogrfica e potencial para evoluir para formas graves, que podem levar ao bito. Encontram-se tambm nesse grupo Tuberculose; Leptospirose; Meningites; Leishmanioses (visceral e tegumentar); Esquistossomose; Malria; Febre Amarela. A situao apresentada evidencia que, para esse grupo de doenas, faz-se mandatrio o fortalecimento das aes de preveno e controle, atualmente adotadas, que viabilizem maior integrao entre as reas de vigilncia epidemiolgica e a rede assistencial, considerando-se que para esse conjunto de doenas as aes so direcionadas, dependendo da enfermidade para a imunizao das populaes, diagnstico precoce e tratamento adequado dos doentes, visando interrupo da cadeia de transmisso. Adicionalmente, enfatiza-se a necessidade de aes multissetoriais para enfrentamento da situao, haja vista que a manuteno de endemicidade reside na persistncia dos seus fatores determinantes, externos s aes tpicas do setor sade,

como alteraes do meio ambiente: desmatamento, ampliao de fronteiras agrcolas, processos migratrios e grandes obras de infraestrutura (rodovias e hidroeltricas), entre outras. DOENAS TRANSMISSVEIS EMERGENTES E REEMERGENTES So denominadas de emergentes aquelas doenas que surgiram, ou foram identificadas, em perodo recente, ou aquelas que assumiram novas condies de transmisso, seja devido a modificaes das caractersticas do agente infeccioso, seja passando de doenas raras e restritas para constiturem problemas de sade pblica. As reemergentes, por sua vez, so as que ressurgiram como problema de sade pblica, aps terem sido controladas no passado. Entre as doenas emergentes encontram-se a AIDS; a Clera; a Dengue; Hantaviroses; Vrus de Influenza A (H1N1); ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DAS DOENAS TRANSMISSVEIS Infectividade a capacidade de certos organismos (agentes) de penetrar, se desenvolver e/ou se multiplicar em um outro (hospedeiro) ocasionando uma infeco. Exemplo: alta infectividade do vrus da gripe e a baixa infectividade dos fungos. Patogenicidade a capacidade do agente, uma vez instalado, de produzir sintomas e sinais (doena). Ex: alta no vrus do sarampo, onde a maioria dos infectados tem sintomas e a patogenicidade reduzida do vrus da plio onde poucos ficam doentes. Virulncia a capacidade do agente de produzir efeitos graves ou fatais, relaciona-se capacidade de produzir toxinas, de se multiplicar etc. Ex: baixa virulncia do vrus da gripe e do sarampo em relao alta virulncia dos vrus da raiva e do HIV. Imunogenicidade a capacidade do agente de, aps a infeco, induzir a imunidade no hospedeiro. Ex: alta nos vrus da rubola, do sarampo, da caxumba que imunizam em geral por toda a vida, em relao baixa imunogenicidade do vrus da gripe, da dengue, das shiguelas e das salmonelas que s conferem imunidade relativa e temporria. Dose infectiva: a quantidade requerida para causar infeco em um indivduo suscetvel. Reservatrio de um agente: o seu habitat natural e pode incluir humanos, animais e fontes ambientais. Fonte de infeco: a pessoa ou objeto de onde o hospedeiro adquire a doena. O conhecimento tanto do reservatrio quanto da fonte necessrio para o desenvolvimento de medidas efetivas de controle. Uma importante fonte de infeco pode ser o portador uma pessoa infectada que no mostra qualquer evidncia de doena clnica. A durao do estado de portador varia entre diferentes agentes. Os portadores podem ser assintomticos durante todo o perodo de infeco, ou o estado de portador pode ser limitado a uma fase da doena. Os portadores desempenham um importante papel na disseminao global do vrus da imunodeficincia humana em decorrncia da transmisso sexual durante os longos perodos assintomticos. Formas de transmisso: direta, indireta e vertical. SITUAO EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS As Doenas Crnicas No transmissveis (DCNT) so as principais causas de mortes no mundo e tm gerado elevado nmero de mortes prematuras, perda de qualidade de vida com alto grau de limitao nas atividades de trabalho e de lazer, alm de impactos econmicos para as famlias, comunidades e a sociedade em geral, agravando as iniquidades e aumentando a pobreza. Apesar do rpido crescimento das DCNT, seu impacto pode ser revertido por meio de intervenes amplas e custo-efetivas de promoo de sade para reduo de seus fatores de risco, alm de melhoria da ateno sade, deteco precoce e tratamento oportuno. Das 57 milhes de mortes no mundo em 2008, 36 milhes, ou 63%, foram em razo das DCNT, com destaque para as doenas do aparelho circulatrio, diabetes, cncer e doena respiratria crnica. Cerca de 80% das

mortes por DCNT ocorrem em pases de baixa ou mdia renda, onde 29% so de pessoas com menos de 60 anos. Nos pases de renda alta, apenas 13% so mortes precoces. Como nos outros pases, no Brasil, as doenas crnicas no transmissveis tambm se constituem como o problema de sade de maior magnitude. So responsveis por 72% das causas de mortes, com destaque para doenas do aparelho circulatrio (31,3%), cncer (16,3%), diabetes (5,2%) e doena respiratria crnica (5,8%), e atingem indivduos de todas as camadas socioeconmicas e, de forma mais intensa, aqueles pertencentes a grupos vulnerveis, como os idosos e os de baixa escolaridade e renda. Os principais fatores de risco para DCNT so o tabaco, a alimentao no saudvel, a inatividade fsica e o consumo nocivo de lcool, responsveis, em grande parte, pela epidemia de sobrepeso e obesidade, pela elevada prevalncia de hipertenso arterial e pelo colesterol alto. Impactos sobre o desenvolvimento A epidemia de DCNT afeta mais as pessoas de baixa renda, por estarem mais expostas aos fatores de risco e por terem menor acesso aos servios de sade. Alm disso, essas doenas criam um crculo vicioso, levando as famlias a maior estado de pobreza. Existe forte evidncia que correlaciona os determinantes sociais, como educao, ocupao, renda, gnero e etnia, com a prevalncia de DCNT e fatores de risco. No Brasil, os processos de transio demogrfica, epidemiolgica e nutricional, a urbanizao e o crescimento econmico e social contribuem para o maior risco da populao de desenvolvimento de doenas crnicas. Nesse contexto, grupos tnicos e raciais menos privilegiados, como a populao indgena, tm tido participao desproporcional nesse aumento verificado na carga de doenas crnicas. O tratamento para diabetes, cncer, doenas do aparelho circulatrio e doena respiratria crnica pode ser de curso prolongado, onerando os indivduos, as famlias e os sistemas de sade. Os gastos familiares com DCNT reduzem a disponibilidade de recursos para necessidades como alimentao, moradia, educao, entre outras. A OMS estima que, a cada ano, 100 milhes de pessoas so empurradas para a pobreza nos pases em que se tem de pagar diretamente pelos servios de sade. No Brasil, mesmo com a existncia do SUS, gratuito e universal, o custo individual de uma doena crnica ainda bastante alto, em funo dos custos agregados, o que contribui para o empobrecimento das famlias. Alm disso, os custos diretos das DCNT para o sistema de sade representam impacto crescente. No Brasil, as DCNT esto entre as principais causas de internaes hospitalares. POLARIZAO EPIDEMIOLGICA No Brasil h uma polarizao epidemiolgica com a existncia simultnea de elevadas taxas de morbidade e mortalidade por doenas crnico-degenerativas e de incidncia e prevalncia de doenas infecciosas e parasitrias, cuja mortalidade ainda elevada em comparao com as taxas de pases desenvolvidos e de outros pases da Amrica Latina. Observa-se assim, no Brasil, ao lado da polarizao entre tipos de agravos sade (doenas crnicodegenerativas versus doenas infecciosas e parasitrias), outro tipo de polarizao, a geogrfica, significando a existncia de regies com padres de sade comparveis aos dos pases desenvolvidos e regies com ndices de mortalidade comparveis aos dos pases mais pobres do hemisfrio sul. Existe ainda a polarizao social que se manifesta pelos desnveis nos indicadores de mortalidade e morbidade entre diferentes grupos populacionais, dentro de uma mesma regio, estado ou cidade. Ela uma expresso das desigualdades de renda, da carncia, de alimentao, moradia, saneamento, educao e, tambm, da dificuldade de acesso aos servios de sade. PLANO DE AES ESTRATGICAS PARA O ENFRENTAMENTO DAS DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS (DCNT) NO BRASIL, 2011-2022

O Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022, define e prioriza as aes e os investimentos necessrios para preparar o pas para enfrentar e deter as DCNT nos prximos dez anos. O Plano visa preparar o Brasil para enfrentar e deter, nos prximos dez anos, as doenas crnicas no transmissveis (DCNT), entre as quais: acidente vascular cerebral, infarto, hipertenso arterial, cncer, diabetes e doenas respiratrias crnicas. No pas, essas doenas constituem o problema de sade de maior magnitude e correspondem a cerca de 70% das causas de mortes, atingindo fortemente camadas pobres da populao e grupos mais vulnerveis, como a populao de baixa escolaridade e renda. Na ltima dcada, observou-se uma reduo de aproximadamente 20% nas taxas de mortalidade pelas DCNT, o que pode ser atribudo expanso da ateno primria, melhoria da assistncia e reduo do consumo do tabaco desde os anos 1990, mostrando importante avano na sade dos brasileiros. Como resposta ao desafio das DCNT, o Ministrio da Sade do Brasil tem implementado importantes polticas de enfrentamento dessas doenas, com destaque para a Organizao da Vigilncia de DCNT, cujo objetivo conhecer a distribuio, a magnitude e a tendncia das doenas crnicas e agravos e seus fatores de risco, alm de apoiar as polticas pblicas de promoo sade. A Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) tem priorizado diversas aes no campo da alimentao saudvel, atividade fsica, preveno do uso do tabaco e lcool e tambm uma prioridade de governo. O Programa Academia da Sade, criado em abril de 2011, visa promoo de atividade fsica e tem meta de expanso para 4 mil municpios at 2015. Entre as aes de enfrentamento do tabagismo, destacam-se as aes regulatrias, como proibio da propaganda de cigarros, advertncias sobre o risco de problemas nos maos do produto e adeso Conveno-Quadro do Controle do Tabaco em 2006. No campo da alimentao saudvel, o incentivo ao aleitamento materno tem sido uma importante iniciativa do MS, ao lado do Guia de Alimentao Saudvel, da rotulagem dos alimentos e dos acordos com a indstria para a eliminao das gorduras trans e, recentemente, para a reduo de sal nos alimentos. Alm disso, nos ltimos anos, ocorreu uma importante expanso da Ateno Primria em Sade, que, hoje, cobre cerca de 60% da populao brasileira. As equipes atuam em territrio definido, com populao adstrita, realizando aes de promoo, vigilncia em sade, preveno e assistncia, alm de acompanhamento longitudinal dos usurios, o que fundamental na melhoria da resposta ao tratamento dos usurios com DCNT. Outro destaque refere-se expanso da ateno farmacutica e distribuio gratuita de mais de 15 medicamentos para hipertenso e diabetes (anti-hipertensivos, insulinas, hipoglicemiante, estatina, entre outros). Em maro de 2011, o programa Farmcia Popular/Sade No Tem Preo passou a ofertar medicamentos para hipertenso e diabetes e, atualmente, mais de 17.500 farmcias privadas j esto cadastradas para a distribuio gratuita desses medicamentos. Alm disso, o governo brasileiro lanou, em 2011, o Programa Brasil sem Misria, que pretende reduzir a pobreza destacando aes para o enfrentamento de doenas crnicas como hipertenso arterial e diabetes. O objetivo do Plano de Enfrentamento de DCNT o de promover o desenvolvimento e a implementao de polticas pblicas efetivas, integradas, sustentveis e baseadas em evidncias para a preveno e o controle das DCNT e seus fatores de risco e fortalecer os servios de sade voltados s doenas crnicas. O Plano aborda os quatro principais grupos de doenas (circulatrias, cncer, respiratrias crnicas e diabetes) e seus fatores de risco em comum modificveis (tabagismo, lcool, inatividade fsica, alimentao no saudvel e obesidade) e define diretrizes e aes em: a) vigilncia, informao, avaliao e monitoramento; b) promoo da sade; c) cuidado integral. Para a consecuo desse Plano, foram estabelecidas diretrizes que orientaro a definio ou redefinio dos instrumentos operacionais que o implementaro, como aes, estratgias, indicadores, metas, programas, projetos e atividades. Em sua primeira parte, so apresentadas as informaes epidemiolgicas do Brasil referentes aos quatro principais grupos de DCNT (circulatrias, cncer, respiratrias crnicas e diabetes) e seus fatores de risco em comum modificveis (tabagismo, lcool, inatividade fsica, alimentao no saudvel e obesidade). A abordagem

integrada desses fatores de risco atuar nos quatro principais grupos de DCNT e trar benefcios para as demais DCNT. Metas nacionais propostas: Reduzir a taxa de mortalidade prematura (<70 anos) por DCNT em 2% ao ano; Reduzir a prevalncia de obesidade em crianas, adolescentes e adultos; Reduzir as prevalncias de consumo nocivo de lcool; Aumentar a prevalncia de atividade fsica no lazer e o consumo de frutas e hortalias; Reduzir o consumo mdio de sal; Reduzir a prevalncia de tabagismo em adultos; Aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos e de exame preventivo de cncer de colo uterino em mulheres de 25 a 64 anos; Tratar 100% das mulheres com diagnstico de leses precursoras de cncer. Eixos O Plano fundamenta-se no delineamento de diretrizes e aes em: a) vigilncia, informao, avaliao e monitoramento; b) promoo da sade; c) cuidado integral. a) Vigilncia, informao, avaliao e monitoramento Os trs componentes essenciais da vigilncia de DCNT so: a) monitoramento dos fatores de risco; b) monitoramento da morbidade e mortalidade especfica das doenas; e c) respostas dos sistemas de sade, que tambm incluem gesto, polticas, planos, infraestrutura, recursos humanos e acesso a servios de sade essenciais, inclusive a medicamentos. Principais aes: Realizar a Pesquisa nacional de Sade 2013 (em parceria com IBGE), gerao de informaes e conhecimentos sobre o processo sade-doena e seus determinantes sociais, para formulao de polticas de sade no Brasil. Sero pesquisados temas como acesso aos servios e sua utilizao; morbidade; fatores de risco e proteo a doenas crnicas; sade dos idosos, das mulheres e das crianas, bem como sero feitas medies antropomtricas e de presso arterial e coleta de material biolgico; Estudos sobre DCNT atravs de anlises de morbimortalidade, inquritos, avaliao de intervenes em sade, estudos sobre desigualdades em sade, identificao de populaes vulnerveis (indgenas, quilombolas, outras), avaliao de custos de DCNT, entre outros; Portal do Plano DCNT (criao de um portal na internet para monitorar e avaliar a implantao do Plano Nacional de Enfrentamento das DCNT). b) Promoo da sade Compreendendo a importncia das parcerias para superar os fatores determinantes do processo sade-doena, foram definidas diferentes aes envolvendo diversos ministrios (Educao, Cidades, Esporte, Desenvolvimento Agrrio, Desenvolvimento Social, Meio Ambiente, Agricultura/Embrapa, Trabalho e Planejamento), a Secretaria Especial de Direitos Humanos, a Secretaria de Segurana Pblica, rgos de trnsito e outros, alm de organizaes no governamentais, empresas e sociedade civil, com o objetivo de viabilizar as intervenes que impactem positivamente na reduo dessas doenas e seus fatores de risco, em especial para as populaes em situao de vulnerabilidade. Principais aes: Atividade fsica: Programa Academia da Sade; Programa Sade na Escola; Praas do Programa de Acelerao do Crescimento (PAC); Reformulao de espaos urbanos saudveis: Criao do Programa nacional de Caladas Saudveis e construo e reativao de ciclovias, parques, praas e pistas de caminhadas; Campanhas de comunicao: Criao de campanhas que incentivem a prtica de atividade fsica e hbitos saudveis, articulando com grandes eventos, como a Copa do Mundo de Futebol e as Olimpadas. Alimentao saudvel: Promoo de aes de alimentao saudvel no Programa Nacional de Alimentao Escolar; Aumento da oferta de alimentos saudveis; Acordos com a indstria para reduo do sal e do acar; Reduo dos preos dos alimentos saudveis; Plano Intersetorial de Obesidade com vistas reduo da obesidade na infncia e na adolescncia.

Tabagismo e lcool: Adequao da legislao nacional que regula o ato de fumar em recintos coletivos; Ampliao das aes de preveno e de cessao do tabagismo, com ateno especial aos grupos mais vulnerveis (jovens, mulheres, populao de menor renda e escolaridade, indgenas, quilombolas); Fortalecimento da implementao da poltica de preos e de aumento de impostos dos produtos derivados do tabaco e lcool, com o objetivo de reduzir o consumo, conforme preconizado pela Organizao Mundial da Sade (OMS); Apoio intensificao de aes fiscalizatrias em relao venda de bebidas alcolicas a menores de 18 anos; Fortalecimento, no Programa Sade na Escola (PSE), das aes educativas voltadas preveno e reduo do uso de lcool e do tabaco; Apoio a iniciativas locais de legislao especfica em relao ao controle de pontos de venda de lcool e horrio noturno de fechamento de bares e outros pontos correlatos de comrcio. Envelhecimento ativo: Implantao de um modelo de ateno integral ao envelhecimento ativo, favorecendo aes de promoo da sade, preveno e ateno integral; Incentivo aos idosos para a prtica da atividade fsica regular no programa Academia da Sade; Capacitao das equipes de profissionais da Ateno Primria em Sade para o atendimento, acolhimento e cuidado da pessoa idosa e de pessoas com condies crnicas; Incentivar a ampliao da autonomia e independncia para o autocuidado e o uso racional de medicamentos; Criar programas para formao do cuidador de pessoa idosa e de pessoa com condies crnicas na comunidade; Apoio estratgia de promoo do envelhecimento ativo na sade suplementar. c) Cuidado integral Sero realizadas aes visando ao fortalecimento da capacidade de resposta do Sistema nico de Sade e ampliao das aes de cuidado integrado para a preveno e o controle das DCNT. Principais aes: Linha de cuidado de DCNT; Capacitao e telemedicina; Medicamentos gratuitos; Cncer do colo do tero e mama; Sade Toda Hora (Atendimento de urgncia; Ateno domiciliar; Unidades Coronarianas e de Acidente Vascular Enceflico (AVE)).

EVELIN TIPOS DE ESTUDOS

TIPOS E CARACTERSTICAS DE ESTUDO Estudo de Caso Avaliao inicial de problemas ainda mal conhecidos e cujas caractersticas ou variaes naturais no foram convenientemente detalhadas. Trata-se de observar um ou poucos indivduos com uma mesma doena ou evento e, a partir da descrio dos respectivos casos, traar um perfil das suas principais caractersticas. Vantagens: relativamente fcil de ser realizado e de baixo custo. Pode restringir-se a uma simples descrio ou ir mais alm, de modo a sugerir explicaes sobre elementos pouco conhecidos, tais como fatores implicados na etiologia ou no curso de uma doena, sob vigncia ou no de teraputica. um enfoque qualitativo e exploratrio, embora muitas facetas possam ser quantificadas. Limitaes: os indivduos observados costumam ser altamente selecionados; muito raramente, abrange pacientes em todas as fases de manifestao da doena. Alm disso, h certa dose de subjetividade na apreciao dos fatos, frequentemente, difcil de contornar, pois o observador j pode ter uma ideia preconcebida do tema e a faz predominar.

Estudo Laboratorial Aspectos positivos: o grau de subjetividade pode ser reduzido, em laboratrio, pela adoo de rigorosos controles, que servem tambm de parmetros para a comparao de resultados. Na maioria das vezes o foco incide sobre animais; numerosas hipteses podem ser testadas em laboratrio. Limitaes: a questo problemtica das investigaes em animais reside na extrapolao de resultados para os seres humanos.

Ensaio Clnico Randomizado Nesta parte-se da causa em direo ao efeito. Os participantes so colocados aleatoriamente para formar os grupos: o de estudo e o de controle. A alocao aleatria tem o objetivo de formar grupos com caractersticas semelhantes. Em seguida, procede-se a interveno, em que se deseja avaliar os resultados, em apenas um dos grupos, servindo o outro para termos de comparao dos resultados. Vantagens: alta credibilidade como produtor de evidencias cientificas; grupos tem grande chance de serem comparveis em termos de variveis de confundimento; no h dificuldade na formao do grupo-controle; o tto e os procedimentos so decididos a priori e uniformizados na sua aplicao; a interpretao dos resultados simples; muitos desfechos clnicos podem ser investigados simultaneamente. Limitaes: por questes ticas muitas situaes no podem ser investigadas; exigncia de populao estvel e cooperativa: para evitar grandes perdas de seguimento e recusas em participar; impossibilidade de ajustar o tto em funo das necessidades de cada indivduo.

Estudo de Coorte Neste, parte-se da causa (fator de risco) em direo ao efeito (doena). Os grupos so formados por observao das situaes, na vida real, ou por alocao arbitrria de uma interveno, permitindo comparaes como as seguintes: obeso x no obeso ou operados x os que recusam a cirurgia. Trata-se de uma pesquisa em que um grupo de pessoas identificado e a informao pertinente sobre a exposio de interesse coletada, de modo que o grupo possa ser seguido, no tempo, com o intuito de determinar quais de seus membros desenvolvem a doena, em foco, e se esta exposio prvia est relacionada ocorrncia desta doena. Vantagens: no h problemas ticos quanto a decises de expor as pessoas a fatores de risco ou tratamentos; a seleo dos controles relativamente simples; a qualidade dos dados sobre exposio e doena pode ser de excelente nvel; a cronologia dos acontecimentos facilmente determinada. Limitaes: falta de comparabilidade entre as caractersticas do grupo de expostos e no expostos; alto custo, especialmente nos estudos prospectivos de longa durao; perdas de seguimento podem ser grandes; o nmero de pessoas costuma ser grande. No tem como fazer com doenas raras. o participante pode desistir.

Estudo de Caso-controle Este parte do efeito para chegar s causas. , portanto, uma pesquisa etiolgica retrospectiva, feita de trs para frente, s podendo ser realizada aps o fato consumado, ou seja, depois de o efeito j ter ocorrido. Parte do efeito de elucidar as causas. Trata-se de uma pesquisa em que pessoas escolhidas porque tm uma doena e pessoas comparveis que no possuem esta doena so investigadas para saber se foram expostas a fatores de risco. Questo: quais as causas da doena? Vantagens: os resultados so obtidos rapidamente; baixo custo; muitos fatores de risco podem ser investigados simultaneamente; o nmero de participantes pode ser pequeno; no h necessidade de acompanhamento; mtodo prtico para a investigao de doenas raras; Limitaes: na maioria das situaes, somente os casos novos devem ser includos na investigao, para evitar o vis da prevalncia, tal procedimento dificulta alcanar o tamanho da amostra; a seleo do grupo-controle uma grande dificuldade; falta de comparabilidade entre as caractersticas de casos e controles; os dados de exposio podem ser viciados; se a exposio rara, nos casos, pode ser difcil realizar o estudo ou interpretar os resultados. O calculo das taxas de incidncia no pode ser feito diretamente.

Transversal (prevalncia)

Neste causa e efeito so detectados simultaneamente. Ao contrario dos mtodos anteriores, somente a anlise dos dados que permite identificar os grupos de interesse, os expostos, os no-expostos, os doentes e os sadios. Muitas vezes o estudo transversal realizado apenas com objetivo descritivo sem nenhuma hiptese para ser avaliada. Alguns tm usado o termo levantamento para denominar estudos transversais realizados com essa finalidade. O estudo transversal pode ser usado como um estudo analtico, ou seja, para avaliar hipteses de associaes entre exposio ou caractersticas e evento. No entanto limitaes existem quando se tenta concluir qual a natureza da relao entre exposio e evento nestas situaes. Essa limitao relaciona-se, principalmente, com o fato de que a exposio e a doena so avaliados ao mesmo tempo (transversalmente). Vantagens: Fceis, rpidos e baratos; boa fonte de hipteses (ento somente suspeitas) mais fortes que o estudo ecolgico, mas ainda no da associao causal; no h necessidade de seguimento de pessoas; nico tipo de estudo possvel de realizar, em numerosas ocasies, para obter informao relevante, em limitao de tempo e de recursos. Limitaes: Impossvel determinar o que ocorre primeiro (causa - efeito); desconhecimento da ao dos fatores no passado; impossibilidade de estabelecer uma prova causal; condies de baixa prevalncia exigem amostra de grande tamanho, o que significa dificuldades operacionais; possibilidade de erros de classificao, os casos podem no ser mais casos no momento da coleta de dados; os pacientes curados ou falecidos no aparecem na casustica de casos, o que mostra um quadro deturpado da doena. No determina a incidncia.

Estudo Ecolgico: secundrio Pesquisa realizada com estatsticas: por ex., uma investigao internacional sobre consumo de lcool e incidncia de cncer de estomago feita pela comparao de informaes existentes em anurios estatsticos sobre estes temas. J foi assinalado que uma das caractersticas do estudo com estatsticas de que no se sabe se um particular indivduo, da populao investigada, exposto ou doente. Vantagens: simplicidade e baixo custo; rapidez os dados esto usualmente disponveis, sob a forma de estatsticas, para serem utilizados; as concluses so generalizveis com mais facilidade do que em estudo em base populacional. Limitaes: no h acesso a dados individuais, s a informaes estatsticas: por exemplo, no se sabe se quem exposto tambm doente; dificuldade em usar tcnicas mascaradas (duplo-cego por exemplo), aumentando o risco de vis; dados de diferentes fontes, o que pode significar qualidade de vida varivel da informao;

VALIDAO DE TESTE DIAGNSTICO Em um teste de laboratrio para deteco de uma doena, com possveis resultados as respostas positivo e negativo, podem-se obter erros de preciso ou mesmo de interpretao errada. Quando o resultado for positivo, o indivduo pode ter a doena (verdadeiro positivo - VP) ou pode no t-la (falso positivo - FP). Da mesma forma, quando o resultado for negativo, o indivduo pode no ter a doena (verdadeiro negativo - VN) como pode t-la (falso negativo - FN). Doena Resultado Positivo Presente Verdadeiro positivo Falso Negativo Ausente Falso Positivo Verdadeiro Negativo

Negativo

Para saber quo preciso o teste, duas medidas foram criadas: a sensibilidade e a especificidade. A sensibilidade mede a capacidade do teste em identificar corretamente a doena entre aqueles que a possuem, ou seja, o quo sensvel o teste. A especificidade mede a capacidade do teste em excluir corretamente aqueles que no possuem a doena, ou seja, o quo especfico o teste . A sensibilidade (S) a frao dos que obtiveram resposta positiva no teste entre aqueles que possuem a doena:

Sensibilidade = A especificidade (E) a frao dos que obtiveram resposta negativa no teste entre aqueles que no possuem a doena:

Especificidade = Um bom teste possui um alto valor para a sensibilidade e para a especificidade, pois ele identificar corretamente aqueles que tm a doena e aqueles que no tm. Para acreditar nesses testes deve-se pensar tambm em prevalncia da doena: VPP: Valor preditivo positivo (VPP): probabilidade do resultado do teste positivo estar correto Valor preditivo negativo (VPN): probabilidade do resultado do teste negativo estar correto Prevalncia alta: VPP alto e VPN baixo Prevalncia baixa: VPN alto e VPP baixo P.S P.S + (1 - P) . (1 - E) S: sensibilidade E: especificidade P: prevalncia

VPP:

E . (1 P) P . (1 S) + E . (1 P)

RBIA VIGILNCIA EM SADE

VIGILNCIA EM SADE A vigilncia em sade tem por objetivo a observao e anlise permanentes da situao de sade da populao, articulando-se em um conjunto de aes destinadas a controlar determinantes, riscos e danos sade de populaes que vivem em determinados territrios, garantindo-se a integralidade da ateno, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de sade. Componentes da Vigilncia em Sade So as aes de vigilncia, promoo, preveno e controle de doenas e agravos sade, devendo-se constituir em espao de articulao de conhecimentos e tcnicas. O conceito de vigilncia em sade inclui: a vigilncia e o controle das doenas transmissveis; a vigilncia das doenas e agravos no transmissveis; a vigilncia da situao de sade, vigilncia ambiental em sade, vigilncia da sade do trabalhador e a vigilncia sanitria. A vigilncia em sade deve estar cotidianamente inserida em todos os nveis de ateno da sade. A partir de suas especficas ferramentas as equipes de sade da ateno primria podem desenvolver habilidades de

programao e planejamento, de maneira a organizar os servios com aes programadas de ateno sade das pessoas, aumentando-se o acesso da populao a diferentes atividades e aes de sade. Integralidade da Vigilncia com a Ateno Sade A Vigilncia em Sade, visando a integralidade do cuidado, deve inserir-se na construo das redes de ateno sade, coordenadas pela Ateno Primria Sade. A integrao entre a Vigilncia em Sade e a Ateno Primria Sade condio obrigatria para a construo da integralidade na ateno e para o alcance dos resultados, com desenvolvimento de um processo de trabalho condizente com a realidade local, que preserve as especificidades dos setores e compartilhe suas tecnologias, tendo por diretrizes: Compatibilizao dos territrios de atuao das equipes, com a gradativa insero das aes de vigilncia em sade nas prticas das equipes da Sade da Famlia; Planejamento e programao integrados das aes individuais e coletivas; Monitoramento e avaliao integrada; Reestruturao dos processos de trabalho com a utilizao de dispositivos e metodologias que favoream a integrao da vigilncia, preveno, proteo, promoo e ateno sade, tais como linhas de cuidado, clinica ampliada, apoio matricial, projetos teraputicos e protocolos, entre outros; Educao permanente dos profissionais de sade, com abordagem integrada nos eixos da clnica, vigilncia, promoo e gesto.

As aes de Vigilncia em Sade, incluindo-se a promoo da sade, devem estar inseridas no cotidiano das equipes de Ateno Primria Sade da Famlia, com atribuies e responsabilidades definidas em territrio nico de atuao, integrando os processos de trabalho, planejamento, monitoramento e avaliao dessas aes. Aes de Cada Componente da Vigilncia em Sade A vigilncia epidemiolgica um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes da sade individual ou coletiva, com a finalidade de se recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. Seu propsito fornecer orientao tcnica permanente para os que tm a responsabilidade de decidir sobre a execuo de aes de controle de doenas e agravos. Tem como funes, dentre outras: coleta e processamento de dados; anlise e interpretao dos dados processados; divulgao das informaes; investigao epidemiolgica de casos e surtos; anlise dos resultados obtidos; e recomendaes e promoo das medidas de controle indicadas. A vigilncia da situao de sade desenvolve aes de monitoramento contnuo do pas/estado/regio/municpio/territrio, por meio de estudos e anlises que revelem o comportamento dos principais indicadores de sade, priorizando questes relevantes e contribuindo para um planejamento de sade mais abrangente. A vigilncia em sade ambiental visa ao conhecimento e deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do ambiente que interferiram na sade humana; recomendar e adotar medidas de preveno e controle dos fatores de risco, relacionados s doenas e outros agravos sade, prioritariamente a vigilncia da qualidade da gua para consumo humano, ar e solo; desastres de origem natural, substncias qumicas, acidentes com produtos perigosos, fatores fsicos, e ambiente de trabalho. A vigilncia em sade do trabalhador caracteriza-se por ser um conjunto de atividades destinadas promoo e proteo, recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho. A vigilncia sanitria entendida como um conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, na produo e circulao de bens e na prestao de servios de interesse da sade. Abrange o controle de bens de consumo que, direta ou

indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e o controle da prestao de servios que, direta ou indiretamente, se relacionam com a sade. Outro aspecto fundamental da vigilncia em sade o cuidado integral com a sade das pessoas por meio da promoo da sade. Essa poltica objetiva a promover a qualidade de vida, empoderando a populao para reduzir a vulnerabilidade e os riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura e acesso a bens e servios essenciais. As aes especficas so voltadas para: alimentao saudvel, prtica corporal/atividade fsica, preveno e controle do tabagismo, reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso de lcool e outras drogas, reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito, preveno da violncia e estmulo cultura da paz, alm da promoo do desenvolvimento sustentvel. Programao das Aes de Vigilncia em Sade A Programao das Aes de Vigilncia em Sade (PAVS) um conjunto de aes que devem subsidiar a programao das SES e SMS para o alcance das metas do Pacto pela Sade e demais prioridades de relevncia para o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, eleitas pelas esferas federal, estadual e municipais. Deve, portanto, compor a Programao Anual de Sade, respeitando-se a premissa do planejamento ascendente e permitindo flexibilidade na definio de aes e parmetros nos espaos locorregionais. Em relao s aes do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, devem ser elaboradas com base no Elenco Norteador de VISA e assim como a PAVS, devem compor a Programao Anual de Sade. O Elenco Norteador foi construdo a partir das diretrizes do PDVISA, aprovadas por meio da Portaria n 1.052/GM/MS, de 8 de maio de 2007, e do Pacto pela Sade, regulamentado pela Portaria n 399/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006. Para a construo da integralidade em sade exige-se que a programao das aes de VS ocorra de forma articulada com outras reas da ateno sade, particularmente a Ateno Primria. As secretarias de sade, com base nos parmetros definidos na PAVS, elaboram a programao de suas aes, podendo acrescentar algumas de interesse sanitrio municipal ou estadual. A Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade (SVS/ MS), realiza o monitoramento das aes da PAVS junto s secretarias estaduais de sade, as quais monitoram seus respectivos municpios. A SVS/MS, em conjunto com as secretarias estaduais de sade, tambm pode realizar este monitoramento junto s secretarias municipais de sade. Assim como a SVS/MS, a Anvisa/MS desenvolve mecanismos de acompanhamento da descentralizao das aes de vigilncia sanitria, atendendo sua atribuio regimental, regulamentada na Portaria n 354/GM/MS, de 11 de agosto de 2006. Os gestores municipais, estaduais e federal devem realizar avaliaes anuais da execuo da PAVS e das aes de vigilncia sanitria, incluindo-as em seu Relatrio de Gesto Anual.