DIABETES EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL. Clasificacin, Patogenia y Complicaciones. (*) Dr.

Pablo Micheln La diabetes sigue siendo una de las enfermedades que pone en riesgo el buen resultado del tratamiento periodontal. Los avances de la tecnologa van descubriendo con asombrosa celeridad funciones, sustancias e interacciones que, a la par de esclarecer, abren una cascada de evntos que llevan a otras investigaciones. Por ello, para entender un poco mas el por qu de nuestras dificultades terapeuticas, ofrecemos aqu una somera puesta al da de conocimientos que revelan mecanismos instalados en de conocimientos que revelan mecanismos instalados en la intimidad de los tejidos del paciente diabtico. I. INTRODUCCIN La relacin entre enfermedad Periodontal y diabetes ha sido discutida arribando a conclusiones conflictivas. Algunos reportes indican una alta prevalencia de enfermedad periodontal en diabetes comparado con controles sanos, mientras otros fracasaron en mostrar tal relacin. La revisin aqu mencionada est basada en estudios realizados en la ltima dcada. A partir de ella se puede observar que existen pocos que realmente pueden demostrar con certeza la relacin entre Enfermedad Periodontal y Diabetes. Esto se debe a la presencia de una gran cantidad de variables que intervienen tanto en una como en otra patologa. La mayora de los estudios han fracasad en controlar dichas variables. La diabetes puede definirse como un estado de hiperglucemia crnica generado por numerosos factores ambientales y genticos, los cuales generalmente actan juntos. El principal regulador de la concentracin de glucosa en sangre es la insulina, hormona que sintetizan y segregan las clulas B de los islotes de Langerhans del pncreas. La hiperglucemia puede deberse a la falta de produccin de insulina, o factores que se oponen a su accin. Este desequilibrio origina anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos. A nivel periodontal, la diabetes acta como un factor de riesgo. * Especialista en Periodoncia de la F.O.U.B.A. Factor de riesgo es aquel cuya presencia implica que existe un incremento en la posibilidad de que una determinada enfermedad ocurra. ( en este caso la enfermedad periodontal). Acta como un factor predisponerte o modificador que puede acelerar el proceso destructivo periodontal, el cual est siempre iniciado por agentes microbianos. Por otra parte, la Enfermedad Periodontal, como el resto de las infecciones bacterianas, disminuye la captacin de glucosa por parte de la insulina y por ende contribuye a un pobre control metablico de la diabetes. II. CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA DE LA DIABETES Los dos tipos de diabetes bsicos son: Tipo I o insulina dependiente. Tipo II o No insulina dependiente. Esta separacin es independiente, si la insulina es requerida para el control metablico de la diabetes.

La diferencia entre ambas radica en la patologa involucrada. En la Tipo I hay destruccin en las clulas B, con una tendencia a desarroll ar cetoacidosis si no se suministra insulina. En la Tipo II existe una produccin disminuida de insulina, o bien un defecto de la captacin de la misma. La diabetes afecta entre el 2 % y el 3 % de la poblacin. Entre el 5 % el 15 % de los pacientes diabticos son Tipo I. esta condicin esta caracterizada por la aparicin abrupta a cualquier edad, aunque mayormente antes de los 30. El mecanismo de destruccin de las clulas del pncreas est mediado por un proceso autoinmune. Cmo se origina o quin desencadena este proceso, an se mantiene sin ser dilucidado. En los diabticos Tipos I, el control metablico se lleva a cabo por la inyeccin de insulina por la va exgena. La diabetes Tipo II es ms prevalente (85 % al 95 % de los casos). Aparece ms comnmente despus de los 40 aos. La obesidad juega un papel principal en la aparicin de la enfermedad. Entre el 60 y el 8 5 de lo pacientes diabticos Tipo II son obeso. El control de estos pacientes se lleva a cabo por medio del control de la dieta o hipoglucemiantes orales, o bien mediante la combinacin de ellos. y por medio del control de la dieta. III. PATOGENIA DE LAS COMPILACIONES. EN LA DIABETES, UNA CARACTERSTICA COMN es la hiperglucemia generalmente acompaada hiperlipidemia. Una consecuencia crtica de la hiperglucemia es la glicosilacin no enzimtica y la oxidacin de protenas y lpidos. La glicosilacin o glicacin puede ser definida como la interaccin espontnea que se da entre azcares de reduccin y protenas (generalmente reaccin mediadas por exosas) y azcares de reduccin y lpidos (generalmente mediados por aldosas) se forman productos estables que afectan a las protenas intracelulares, las estructuras de la membrana celular y las protenas circulantes). El primer producto que resulta de la unin, se denomina Base de Schiff con el pasar de las semanas se conforman complejos mas estables, denominados productos de Amadori. Sobre estos productos, se suceden tambin una serie de reordenamientos moleculares complejos, que resultan en la formacin de los denominados productos finales de glicosilacin avanzada. AGEs Estos se acumulan indefinidamente hasta que la protena se degrada. Tiene la capacidad de de unirse irreversiblemente a o otras protenas plasmticas o titulares, originando as grandes complejos. La formacin excesiva de estos productos glicosilados explicara la relacin entre la hiperglucemia mantenida y los distintos procesos fisiopatolgicos involucrados en el desarrollo de las complicaciones crnicas de la diabetes. Los AGEs pueden ser definidos, por lo tanto, como compuestos heterogneos irreversibles de protenas y lpidos glicosilados no enzimticamente. Dentro de los ms conocidos se pueden mencionar: Carboximetilisina, Piralina, Pentosdina. Estas protenas y lpidos modificadas/os incluyen: Protenas de colgeno,

 Protenas del cristalino, Protenas del plasma, Protenas glomerulares, Protenas del SNC y SNP, Lipoprotenas Hemoglobinas Protenas de las clulas endoteliales. As se acumulan en el plasma, tejidos, vasos y tambin encas. Los AGEs se acumulan durante el proceso de envejecimiento normal en el plasma y tejidos, pero lo hacen a un ritmo mucho ms acelerado en presencia d e hipoglucemia crnica. Existe una relacin que es directamente proporcional entre los niveles elevados de glucemia y la formacin de AGEs. El control de la diabetes, por lo tanto, est dirigido hacia el control de los niveles de glucosa en sangre dentro de los lmites normales, ya que existen claras evidencias que las complicaciones pueden ser prevenidas por medio de un meticuloso control de la hiperglucemia e hiperlipidemia. Un significado central por el cual los AGEs son credos de impartir sus efectos patognicos, es va interaccin con receptores celulares especficos: RAGEs (receptores para AGEs). Los RAGEs estn presentes en niveles incrementados sobre distintas clulas: Endoteliales, monolitos, mesangiales, ciertas neuronas del SNC y SNP. Por ejemplo, cuando una AGEs se una RAGE de un macrfago, la expresin del gen de ese macrfago es alterada, resultando as un macrfago con un fenotipo destructivo y capaz de producir una respuesta inflamatoria exagerada mediada por un aumento en la produccin d y liberacin de citoquinas proinflamatorias por parte de ese macrfago (IL-1, IL-6, TNF). Por otra parte, la liberacin de radicales libres de oxigeno, fenmeno denominado stress Oxidativa, es otra de las secuelas importantes de la interaccin AGE-RAGE, y es un medio por el cual tambin se altera la fundn celular y se induce a la destruccin tisular. IV. COMPLICACIONES DE LA DIABETES 5 son las complicaciones clsicas de la diabetes: Alteraciones vasculares: - Microangiopatas - Macroangiopatas Neuropatas Neuropatas Retinopatas Retardo en la cicatrizacin. Segn Loe, la Enfermedad Periodontal representa la sexta complicacin de la Diabetes.

Breve descripcin de cada una de las complicaciones: MICROANGIOPATS: La lesin caracterstica de la microangiopata es el aumento del espesor d e la membrana basal de las clulas que componen las paredes de los vasos. Esto conduce a migracin reducida de los leucocitos, a una reduccin en la difusin de oxgeno, as como tambin a una alteracin en la disminucin de productos de desechos metablicos. Esta patologa vascular est ntimamente relacionada en la aparicin de nefro, retino y neuropatas. El aumento de espesor de la membrana basal conduce a una reduccin de la luz del vaso, lo que puede llegar a generar en algunas circunstancias, el cierre total de la luz del mismo. MACROAGIOPATAS: Existe arteriosclerosis acelerada. Esa es responsable de manifestaciones clnicas como: hipertensin arterial, infarto de miocardio, enfermedades cerebrovasculares, gangrena, ceguera, insuficiencia renal. NEFROPATAS: Se dan manifestaciones como: entumecimiento, hormigueo, debilidad muscular, calambres, ardor, dolor. Las alteraciones se manifiestan tanto a nivel del SNC como del SNP. RETINOPATAS: Se observa una prdida paulatina de la visin que en el 0.6 % de los pacientes culmina en ceguera. RETARDO EN LA CICATRIZACIN: Existen alteraciones en el metabolismo del colgeno generados por - Reducida sntesis del colgeno. - Disminuido crecimiento y proliferacin celular - Reducida produccin de matriz sea. - Incrementada accin colagenoltica. - Degradacin del colgeno recientemente sintetizado. A partir de este momento, trataremos de evaluar y analizar la sexta complicacin: Enfermedad Periodontal. V. POSIBLE MECANISMOS QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE PERIODONTITI EN DIABETES. Microflora oral: Los patgenos periodontales de la flora oral diabtica no es una nic Para los pacientes diabticos. Es esencialmente similar a la encontrada en pacientes diabticos con periodontitis del adulto sistemticamente sanos. Cambios vasculares: se originan por una prolongada exposicin a condiciones hiperglucmicas (acelerada formacin de AGEs). El principal cambio estructural es el ensanchamiento de la membrana basal de os capilares sanguneos. Esto se produce como consecuencia de la glicosilacion de las protenas de colgeno Tipo IV de la membrana, y de las proteinas plasmticas. Estas protenas quedan ( las dos) atrapadas (fenmeno denominado cross-linking) contribuyendo al cierre de la luz del vaso. Debido a que la velocida de degradacin de la membrana basal es normal, el resultado final es el ensachamiento de la misma, este ensachamiento genera una diapedesis de los leucocitos disminuida, una pobre difusin de oxigeno y una acumulacin de desechos toxicos. El estado resulrtante induce a la formacin de stress oxidativo, facilitando la peroxidacin de los lpidos y la secrecin de citoquinas pro-inflamatorias. Los AGEs ademas de inducir un aumento del espesor de los vasos, tambin inducen hacia un aumento en la rigidez de los mismos, caracterstica asociada a las macroangiopatas. Modificacin en la respuesta del Husped:

Funcin Neutrfila: Existe controversia en la literatura acerca de si la funcin neutrfila est o no alterada. El hecho de que el espesor de la membrana basal est incremntada, ejercera influencia sobre la migracin de los leucocitos. La funcin neutrfiola tambien estara influenciada por la concentracin sistmica de los lpidos, quienes podran impoedir la fagocitosis y la destruccin. Se debe recordar que la hiperlipidemia acompaa en forma muy frecuente a la hipoglucemia. An en ausencia de diabetes, la hiperlipidemia ha estado asociada con una funcin de los neutrfilos disminuida. Y con una funcin de los macrfagos exagerada. Produccin incrementada de citoquinas pro-inflamatorias: con el objetivo de determinar los niveles de IL-1B, TNF Y PGE2 en el fluido gingival crevicular de pacientes diabticos y no diabticos con enfermedad periodontal, un grupo de investigadores llev a cabo un estudio sobre una poblacin de individuos con diabetes Tipo I.. Los resultados mostrarton que los pacientes diabticos tuvieron una liberacin de PGE2, IL1B Y TNF 4,4 veces mayor que los pacientes NO diabticos. El mecanismo de destruccin tisular estara modificado por una acumulacin de AGEs en la enca y el periodonto, los cuales generarian la respuesta inflamatoria exagerada, lo que clnicamente se traducira como destruccin incrementada del tejido conectivo y seo. Produccin disminuida de anticuerpos: es probable que niveles elevados de PGE2 puedan conducir a una produccin disminuida de anticuerpos, ya que PEG2 es un potente inhibidor de la produccin de los mismos. Alteraciones en el metabolismo del colgeno asociado a un proceso cicatrizal retardado: frent a un incremento en la acumulacin de AGEs se inducir a lo antes mencionado: - Reducida sntesis de colgeno. - Disminuida proliferacin y crecimiento celular. - Reducida produccin de matriz sea. - Incrementada actividad colagenoltica gingival. - Degradacin del colgeno recientemente sintetizado. Frente a un incremento en la acumulacin del AGEs tambin se inducir a una: - Inhibida formacin de fenotipos de macrfagos reparativos y proliferativos. Susceptibilidad gentica: segn distintos autores, existen distintos tipos de pacientes (diabticos con periodontitis refractaria, con periodontitis de aparicin temprana), que tienen una susceptibilidad incrementada para la Enfermedad Periodontal. Segn ellos, los pacientes diabticos tendran una respuesta exagerada en la liberacin de citoquinas proinflamatorias por parte de monolitos frente a una reaccin bacteriana. Han propuesto que esta respuesta, est regulada por genes de la regin HLA DR3/4 Y HLA DQ. Tambin se menciona una relacin potencial entre: Enfermedades autoinmunes asociadas a HLA (Diabetes) y una incrementada secrecin de TNF< regulada por monolitos. Estos hallazgos sugieren que: - En individuos diabticos un fenotipo monoltico hipersecretorio determinado genticamente, puede ser el responsable de la respuesta inflamatoria exagerada frente a la agresin bacteriana. - Por otra parte, la respuesta exagerada por parte de los monolitos podra estar inducida por niveles elevados de lpidos. Estas dos teoras seran las asociadas desde el punto de vista gentico, a la respuesta inflamatoria en diabetes.

VI. VARIABLES QUE AFECTAN LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN DIABTICOS: De las variables presentes en ambas patologas (actitud del paciente hacia la salud, edad, estado inmunolgico, tipo de diabetes, duracin de la diabetes, nivel del control metablico, por citar algunos), los que influyen en forma estadsticamente significativa sobre la enfermedad Periodontal son: - Duracin de la diabetes. - Nivel del control metablico. En el primer caso, a mayor duracin de la diabetes (en relacin directa a la aparicin de la misma), mayor es el riesgo de Enfermedad periodontal. En el segundo caso, a peor control metablico, mayor riesgo de destruccin periodontal. VII. MANEJO PERIODONTAL DEL PACIENTE DIABTICO. La enfermedad Periodontal disminuye la captacin de glucosa por parte de la insulina, generando una resistencia a la misma en todo el cuerpo. Las infecciones, por lo tanto, desde que conducen a resistencia de insulina y por ende a un pobre control metablico en la diabetes, son la mayor preocupacin, ya que un pobre control metablico y su consecuente hiperglucemia producen un incrementado nmero de complicaciones. As, se cree que las infecciones crnicas periodontales mediadas por bacterias gram pueden inducir a resistencia a la insulina y a complicar el control metablico de la diabetes. Efecto del tratamiento periodontal sobre el control metablico. Revisando la literatura, se podra llegar a la conclusin que el efecto del tratamiento periodontal sobre el control metablico de las diabetes, depende del tipo de terapia periodontal. En casos donde se us terapia mecnica sola, ningn efecto fue encontrado sobre el control de la diabetes, pero por el contrario, en los caso que utilizan terapia mecnica ms antibiticoterapia sistmica (100 mg diarios de doxiciclina durante 14 das) se report un mejoramiento en el control metablico seguido a la terapia periodontal (reduccin de aproximadamente 1 % en los valores de hemoglobina glicosilada a 3 meses). Este concepto apoyara la hiptesis de que la infeccin periodontal complica el estado diabtico. Por lo tanto, a partir de la administracin sistmica de antibiticos se reducira la agresin bacteriana, con una reduccin de medidores inflamatorios y productos catalticos. A partir de esto, se podra proponer que el control de la infeccin periodontal, mediadas por bacterias Gram. , mediante la utilizacin de antibiticos debera ser parte de la terapia habitual del paciente diabtico. La doxicilina se concentrar proporcionalmente entre 7 y 10 veces ms en el fluido gingival que en suero. Esta caracterstica lo hace un elemento til para la reduccin de patge3nos periodontales. Adems de su accin antibacteriana (bacteriosttica) inhibe la accin colagenoltica e incrementa la sntesis proteica por parte de las fibras del ligamento periodontal. Recientemente se observ que tiene la capacidad de prevenir la liberacin de TNF desde la membrana de los macrfagos. Tambin mostr bloquear la protena C quinasa, muy importante en la secrecin de IL-1 y TNF en macrfagos estimulados por LPS. En ratas, mostr disminuir el nivel de hemoglobina glicosilada, presumiblemente inhibiendo la glicosilacin no enzimtica de protenas por medio de un mecanismo no anticolagenasa. Basndose en lo antedicho, se podra decir que los pacientes diabticos con enfermedad periodontal se benefician de la administracin de tetraciclina por medio de 2 vas. 1) Como agente antimicrobiano, que elimina la mayora de los patgenos periodontales.

2) Como modulador de la respuesta inflamatoria frente a la infeccin periodontal, y posiblemente inhibiendo la glicosilacin no enzimtica. En principio, la terapia antibitica con tetraciclina debera estar indicada junto a la terapia mecnica como parte de la teraputica habitual en pacientes diabticos con periodontitis. De todas formas, se necesitan de mas estudios para confirmar el efecto de la terapia periodontal sobre el control metablico de la diabetes, y adems para clarificar cul aspecto de la terapia (antibitica o inflamatoria) es responsable de tal efecto. VALORES DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA Normales: 4 % a 8 % Diabticos bien controlados: 8 % A 9 %. Diabticos con control moderado: 9 % a 11 %. Diabticos pobremente controlados: + de 11 %. OTROS SIGNOS CLNICOS CON MANIFESTACIONES BUCALES QUELITIS Y RESECAMIENTO DE MUCOSAS. XEROSTOMA ALTERACIONES DEL GUSTO SENSACIN DE ARDOR EN LA LENGUA Y/O MUCOSAS. LIQUEN PLANO CANDIDIASIS. TODAS ESTAS MANIFESTACIONES SE PUEDEN PRESENTAR EN PACIENTES DIABTICOAS NO CONTROLADOS. EN EL PACIENTE DIABTICO CONTROLADO, NINGUNA DE LAS MANIFESTACIONES ARRIBA MENCIONADA SE PRESENTAN. IMPLANTES Y DIABETES SI la diabetes no est controlada, la ciruga debe ser evitada. En aquellos casos de un control metablico adecuado, an pudiendo existir un riesgo incrementado para la infeccin y una reducida cicatrizacin, es posible colocar implantes, si se hace una cobertura antibitica y un control metablico adecuado. La tas de reportes a un ao en diabticos no insulina dependientes ha demostrado ser del 7,3%. Esto parece indicar que la osointegracin puede ser obtenida en la mayora de los pacientes diabticos. A pesar de esto el pronstico a mediano y largo plazo de implantes colocados en estos pacientes, es actualmente desconocido. MANEJO DEL PACIENTE En condiciones ideales, el tratamento periodontal sobre pacientes diabticos sin control de su glucemia, est contraindicado. Idealmente el taratamiento debe realizarese cuando la enfermedad est bien controlada.

 Si el paciente est bien controlado, debe ser tartado como un paciente sin diabetes. Qu conducta se debe seguir cuando es necesario tratarlo y no est controlado? Debido a que no existe un acuerdo acerca del manejo mdico antes y despus de la terapia periodontal, est indicada la interconsulta con el mdico. La profilaxis antibitica es controversial.