EXAMEN PRCTICO PRIMERA UNIDAD Docente: Dra.

. Alix Arce Alumno : Johann Pretell Vargas RESUMEN Paciente mujer de 7 aos de edad de iniciales I.V.C es trada a Emergencia del Hospital Beln de Trujillo por su madre de iniciales C.R.C.U; por presentar hinchazn en todo el cuerpo cuadro inicia hace 8 das con hinchazn de ambos prpados al levantarse y con el transcurrir de los das la madre fue evidenciando la hinchazn de primero los MMII posteriormente los MSS para finalmente 5 das antes del ingreso evidenciara hinchazn del abdomen. 4 das antes del ingreso madre refiere que menor se queja de otalgia en el odo derecho, el cual calmo tras la administracin de una pastilla de 500 mg de paracetamol va oral. La hinchazn se fue acentuando cada vez mas hasta q la madre decide acudir al noscomio antes referido. Niega fiebre, astenia, disuria, emesis u otro sntoma concomitante. En la valoracin de las funciones biolgicas.Apetito: Hiperexica, Orina: Oliguria, Deposiciones: Conservadas, Sed: Aumentada, Sueo: conservado. Antecedentes Socioeconmicos: Vive en casa alquilada dentro de un mercado, carece de servicios bsicos de agua, luz, desague, recoleccin de excretas, uso de letrina, carece de buena educacin (formacin acadmica).Escala de Graffan IV. Antecedentes patolgicos: Inmunizaciones incompletas, alimentacin no CESA, hospitalizacin previa por cuadro similar el 8/01/2014, fue dada de alta con indicaciones para su casa las cuales no llevo a cabo (Administracin de medicamentes). Signos vitales: T: 36oC, Fc: 89 lat /min, Fr: 33 resp/min, PA: 100/60 mmhg, FiO2: 21% Somatometra: Peso: 26 900 gr, Talla: 116cm, Pc: 51 cm, Tanner: 1 Al examen general en Aparente mal estado general, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin, paciente lcida, ubicada en tiempo, espacio y persona impresiona edema generalizado y fascie abogatada, sin distress respiratorio. A la exploracin fsica se evidencia en Tejido celular subcutneo: edema generalizado y ascitis, signo de fvea +/+++. En el cabello se encuentra distribuidos en todo este abundantes liendres y se observaron algunos ejemplares de Pediculus humanus capitis(piojos) en el cuero cabelludo, asi mismo se evidenciaron lesiones cicatrzales aparentemente producto del rascado.En la cara se evidencia edema en los prpados superior e inferior de ambos ojos adems de edema en el rostro. En la boca se aprecia caries en los molares y premolares, asi como ausencia de varios dientes. Aparato respiratorio impreciona disminucin del murmullo vesicular en 1/3 inferior de ambos campos pulmonares y submatidez en ambas bases pulmonares. En e aparto cardiovascular impresiona la presencia e reflujo hepatoyugular. El abdomen se aprecia globuloso, ombligo con la abertura cerrada, aumento en la frecuencia de los ruidos hidroaereos, matidez en toda el rea abdominal, dolor a la palpacin tanto superficial como profunda en flanco superior derecho e izquierdo del abdomen,presencia de ascitis.

Exmenes auxiliares: PT: 3.3 g/dl, Albumina: 2g/dl, Gb: 1, 3 g/dl, Creatinina: 0,37mg/dl Urea: 20 mg/dl, Hb: 12,6 g/dl, Trigliceridos: 321, Protinas orina (24hrs): 3614 LISTA DE PROBLEMAS 1. 2. 3. 4. ANASARCA OTITIS MEDIA AGUDA PEDICULOSIS MALTRATO INFANTIL

HIPTESIS DIADNSTICA H1: RECAIDA DE SNDROME NEFRTICO El SNI se define como una enfermedad glomerular primaria con existencia de proteinuria >40 mg/m2/hora, albuminemia < 2,5 gr/dl y edemas, en nios de edad comprendida entre 12 meses a 16 aos, excluyendo, por tanto, los pacientes con SN de aparicin en el primer ao de vida y los SN secundarios a otras patologas especficas.

Clasificacin clnica La clasificacin del SN no obedece a criterios de sintomatologa clnica sino a la respuesta al tratamiento con corticoides, diferenciando los siguientes tipos: 1- Corticosensibles (CS): cuando la respuesta a la prednisona administrada segn protocolo, es la remisin completa del sndrome clnico y bioqumico. Segn su evolucin en el seguimiento se diferenciarn dos categoras:

1a- Recadas Infrecuentes: pacientes corticosensibles con una primera y nica manifestacin (brote nico) o con un nmero de recadas menor de 3 en 6 meses tras la manifestacin inicial o menor de 4 al ao en cualquier momento de la evolucin. 1b- Corticodependientes (CD): cuando presentan 2 recadas consecutivas al rebajar la prednisona o durante las dos semanas siguientes a la supresin. 2- Corticorresistentes (CR): cuando persiste el sndrome nefrtico clnico y/o bioqumico tras la corticoterapia administrada segn protocolo. TRATAMIENTO El tratamiento corticoideo se basa fundamentalmente en el protocolo del ISKDC con Prednisona (PRD), adaptado en la actualidad con una mayor duracin de la terapia: inicialmente, dosis de 60 mg/m2/da (mximo 80 mg/da) durante 4-6 semanas en la 1 manifestacin (mantenindose la dosis hasta que la proteinuria haya desaparecido durante 2 semanas) o en las situaciones de recadas hasta alcanzar una proteinuria negativa durante 5 das consecutivos, seguido en ambos casos de 40 mg/m2/das alternos durante 4-6 semanas y posterior reduccin de la dosis de PRD hasta su retirada en 6 semanas. La administracin debe hacerse en una dosis por la maana, ya que no hay evidencia de mayor eficacia por fraccionar la dosis en varias tomas mientras que aumentan significativamente los efectos secundarios. La mayor duracin de la terapia respecto alprotocolo inicial del ISKDC obedece a observar un menor ndice de recadas aumentando la duracin del mismo. En caso de persistencia del SN despus de las primeras 6 semanas de tratamiento tras la manifestacin inicial, se administran hasta 3 bolus de Metilprednisolona iv (30 mg/kg), cada 48 horas manteniendo alterna la PRD a dosis de 60 mg/m2. Si la proteinuria desaparece, se contina con tratamiento alterno de PRD segn el protocolo del paciente corticosensible con 40 mg/m2/das alternos durante 4-6 semanas y posterior reduccin de la dosis de PRD hasta su retirada en 6 semanas. La ausencia de remisin define la corticorresistencia (CR) y en base a las condiciones clnicas del paciente puede iniciarse directamente el tratamiento inmunosupresor o bien mantener durante 4-6 semanas ms la PRD en dosis de 40mg/m2/das alternos antes de iniciarlo.

 Se realizara la misma actitud en caso de pacientes previamente CS sin respuesta a PRD tras una recada en su evolucin (corticorresistencia tarda). H2: OTITIS MEDIA AGUDA POR NEUMOCOCO Se define como la presencia sintomtica de exudado (generalmente, pero no obligadamente, purulento) en el odo medio. ETIOLOGA DE LA OMA Los patgenos ms frecuentes de la OMA son Streptococcus pneumoniae, 30% de los casos, Haemophilus influenzae, 20-25% y Moraxella catarrhalis 10-15% Otros patgenos menos habituales son Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, y, ms excepcionalmente, bacilos anaerobios y Gram negativos como E. coli y Pseudomonas aeruginosa. FACTORES DE RIESGO Factores epidemiolgicos: Antecedentes familiares: el antecedente de tener un hermano con historia de OMA recurrente aumenta el riesgo de padecer la enfermedad. Sexo: la OMA es ms frecuente en nios que en nias. Esto es propio de todas las enfermedades infecciosas durante la infancia. Comienzo del primer episodio: el primer episodio de OMA antes del 6 mes de vida predispone a padecer posteriormente de OMA. Alimentacin con lactancia artificial en los primeros meses de vida: se debe a que la presencia en la leche materna de agentes antiinfecciosos y, posiblemente, la menor asistencia a guardera de nios alimentados a pecho son factores protectores de la lactancia natural.

TRATAMIENTO

H3: PEDICULOSIS Infestacin del cuero cabelludo y pelo humanos por el piojo de la cabeza. ste es un ectoparsito obligado y slo sobrevive si chupa sangre humana. Junto al resfriado comn es una de las enfermedades ms contagiosas. CLNICA Uno de los primeros sntomas y el ms frecuente es el prurito del cuero cabelludo aunque muchos nios estn asintomticos. El prurito puede tardar de 4 a 6 semanas en aparecer tras la primera infestacin. Si el prurito es muy intenso se producen escoriaciones por el rascado, eccemas y sobreinfeccin bacteriana secundaria con poliadenopatas regionales cervicales y occipitales. Algunas veces puede haber febrcula, poliadenopatas, cefalea, exantema en la nuca, malestar e irritabilidad. DIAGNSTICO El diagnstico de seguridad es la observacin del piojo vivo pero esto es difcil pues puede moverse a la velocidad de 6 a 30 cm/minuto. Es mejor buscar el piojo vivo cuando el pelo est hmedo. Se debe trabajar con buena luz. TRATAMIENTO

El frmaco de eleccin es la permetrina al 1 % en crema o locin. Las piretrinas naturales (como el crisantemato) son extractos de la flor de una planta: Chrysanthemum cincerariaefolium. Son ovicidas y no dejan actividad residual. Hay que repetir el tratamiento al cabo de una semana. Incluso tras dos tratamientos quedan piojos viables y huevos intactos. Se aplican durante 10 minutos. Contienen una mezcla de cido crisantmico y steres cidos pirtricos. La adicin de butxido de piperonilo tiene un efecto sinergstico con las piretrinas. Ayuda a desactivar ciertas enzimas (oxidasas de funcin mixta) que son importantes para detoxificacin del pesticida en el insecto. La permetrina permanece activa durante dos semanas. Es una piretrina sinttica que se absorbe poco por la piel (20 veces menos que el lindano). Es pediculicida y ovicida (dos semanas). Se aplica durante 10 minutos sobre el cabello seco y luego se aclara bien. Se recomienda una segunda aplicacin 1014 das despus. Es poco txica. H4: SNDROME DEL MALTRATO INFANTIL El maltrato infantil se define como toda aquella situacin en que incurra una persona consciente de sus actos, por accin u omisin que atente contra la integridad o altere el normal crecimiento y desarrollo de una nia o nio en detrimento del desarrollo de sus potencialidades fsicas, emocionales, intelectuales, sociales, ticas, morales, estticas, culturales, espirituales y religiosas afectando sus relaciones y desempeo con los miembros de la sociedad.

Cuadro clnico
Las bases para el diagnstico del maltrato infantil son: Presencia de signos fsicos de trauma inexplicable e incongruentes con su supuesta causa Heridas de piel y/o fracturas mltiples en etapas diferentes de cicatrizacin Accidentes o descuidos a repeticin que pueden atentar contra la vida o causar retraso del desarrollo integral Nio tmido, triste, en guardia, ajustndose a las expectativas de los padres Padres indiferentes, evasivos, solcitos o sobreprotectores durante la entrevista mdica Medio familiar conflictivo, inestable, con problemas econmicos y emocionales

Sntomas La sospecha de maltrato es confirmada habitualmente por la presencia de varios de los siguientes datos sugestivos: Las lesiones presentes no tienen una explicacin causal adecuada La descripcin del accidente es confusa, rara o extravagante Hay discrepancia entre el tipo de accidente y la edad del nio Existen accidentes o repeticin La consulta mdica con frecuencia es tarda Padres evasivos, que rara vez visitan a los nios durante la hospitalizacin y no preguntan por el estado de salud de su hijo Los padres no cumplen el tratamiento mdico o el plan de vacunacin

Signos En el examen fsico detallado y completo que incluye evaluacin pondoestatural se pueden encontrar los siguientes signos:nLesiones que dejan huella del arma utilizada en la piel, como marcas de azote, hebillas, lazos y cinturones; quemaduras de cigarrillos y planchas elctricas; mordeduras, excoriaciones y equimosis y heridas por arma de fuego o cortopunzante Lesiones mltiples recientes y antiguas en diferentes estados de cicatrizacin Nios con ms de una fractura o nio menor de un ao fracturado Hemorragias retinianas, fracturas de crneo, hematomas y contusiones cerebralesen lactantes Traumas cerrados de trax y abdomen sin antecedentes de causa accidental evidente Lesiones fsicas en regin genital y perianal, as como presencia de enfermedad venrea Intoxicacin en nios pequeos Demostraciones de descuido como dficit del desarrollo pondoestatural, desnutricin, uas largas y sucias, dermatitis perianal, caries del bibern en la arcada dental superior y mala presentacin higinica Cambios de conducta, fugas del hogar, mal rendimiento escolar Depresin emocional, indiferencia, falta de respuesta
MEDIDAS GENERALES Entre las medidas generales de tratamiento estn: Hospitalizar el paciente con el fin de protegerlo hasta que se pueda evaluar la seguridad de su hogar Mantener una actitud de ayuda con los progenitores, posicin difcil, sin olvidar que expresar ira es perjudicial para obtener informacin y lograr cambios en el ambiente patolgico familiar Llevar a cabo el tratamiento mdico-quirrgico que requiera el caso. Con frecuencia se necesitar interconsultas a Ciruga, Ortopedia, Neurociruga, Oftalmologa o Rehabilitacin Hacer pruebas de laboratorio segn justificacin para diagnstico diferencial Informar al ICBF, que aunque no tiene carcter obligatorio conviene, por constituir una buena ayuda en el seguimiento del paciente y en caso necesario lograr su ubicacin adecuada Vincular al paciente con un programa interdisciplinario, para lograr seguimiento y evolucin social, familiar, psicolgica y psiquitrica. Se debe convocar luego a una junta con los profesionales evaluadores y en lo posible con asistencia de un representante del ICBF para analizar y definir un plan de terapia individual y de familia previendo la posible reubicacin del menor Programar al agresor del paciente un seguimiento con el fin de evitar la reincidencia y vigilar el plan propuesto de rehabilitacin fsica, psicolgica, social y familiar MEDIDAS ESPECFICAS Entre las medidas especficas de tratamiento se incluyen la psicoterapia y las medidas legales. Psicoterapia En general, los padres tienen cierto rechazo hacia esta ayuda. Sin embargo, es necesaria que en todos los casos sea considerada independientemente del tipo que se pueda brindar, individual o de grupo.

Medidas legales El maltrato del nio constituye un delito y la notificacin es obligatoria, sin importar si hay solo sospecha o certeza de l. La ley no solo es responsable del aspecto punitivo, sino que debe ser facilitadora en los procesos de rehabilitacin del menor y de la familia.Si el medio hogareo es peligroso para la vida y desarrollo armnico del nio, el paciente debe quedar bajo tutela estatal mediante el ICBF.Se debe insistir en la terapia, buscar la conciliacin familiar o producir ciertos cambios ambientales que se deseen efectuar. En caso de fracaso, los jueces de familia se vern obligados a ubicar los nios en instituciones de proteccin o facilitar la adopcin.