Ministerio de Salud

Oficina General de Epidemiologa Proyecto Salud y Nutricin Bsica

Gua Metodolgica para el Anlisis de la Situacin de Salud y la identificacin de los Principales Problemas de Salud

Febrero de 1999

Trabajo de consultora realizado para el Proyecto de Salud y Nutricin Bsica por el Dr. Fernando Gonzales Ramrez

Con la colaboracin del Dr. Percy Minaya Len Director General de la Oficina de Epidemiologa del Ministerio de Salud

Febrero de 1999

Gua Metodolgica para el Anlisis de la Situacin de Salud y la identificacin de los Principales Problemas de Salud

I.

Introduccin

En los ltimos aos en el sector salud, dentro del marco de la reforma del Estado y del mismo sector, se ha venido produciendo una serie de transformaciones, como, por ejemplo, cambios en los mecanismos de asignacin y distribucin de recursos financieros, la rehabilitacin de infraestructura fsica y el desarrollo institucional de los distintos componentes del sector, a fin de garantizar un mayor acceso de la poblacin a los servicios de salud y una atencin de calidad, con la finalidad de reducir el dao producido por las enfermedades. El propsito de estos cambios es que los recursos disponibles se utilicen en forma tal que produzcan los mayores beneficios para la salud de la poblacin.

Uno de los principales mecanismos, para el logro de esos objetivos, es la determinacin de las prioridades de salud, tanto en el mbito nacional como en los regionales y locales. Si bien este proceso no es nuevo, ya que en forma cotidiana se ha venido trabajando sobre la base de prioridades, es necesario darle a este proceso una mayor racionalidad, esto significa que la priorizacin en salud se base en el conocimiento de la situacin de salud de la poblacin, as como de sus factores determinantes y condicionantes, es decir sus condiciones de vida.

De esta manera, el Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) se transforma en una herramienta indispensable en el quehacer sanitario, ya que para mejorar la salud de la poblacin no slo se requiere incrementar la produccin de los servicios de salud, sino que stos estn dirigidos principalmente hacia los grupos ms vulnerables y con estrategias costo efectivas de acuerdo a los diferentes escenarios epidemiolgicos de presentacin de los principales problemas de salud. Esta situacin adquiere una mayor relevancia dentro de un contexto de restriccin presupuestaria.

La priorizacin es un proceso de gran importancia y responsabilidad, ya que de ello depende la implementacin de una serie de estrategias y actividades, por parte de sector salud. Estrategias y actividades que debern tomar en cuenta factores como la diversidad ecolgica, demogrfica, social y econmica del pas; hechos que producen una compleja situacin epidemiolgica, la cual determina diferentes necesidades de salud, as como diferentes respuestas de los servicios que se proveen. As mismo, hay que puntualizar que a esas diversas situaciones epidemiolgicas le correspondern diferentes estrategias de prevencin y control.

Uno de los principales problemas identificados, que entorpece un adecuado Anlisis de la Situacin de Salud y la determinacin de prioridades en salud, es la deficiencia del sistema de informacin, problema que se agrava an ms en los niveles regionales y locales. Pero esto no debe impedir realizar tanto el ASIS como una adecuada priorizacin, ya que ello si es posible

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con los elementos disponibles actualmente; obviamente, teniendo en cuenta los problemas de informacin identificados.

II.
A.

El Anlisis de Situacin de Salud

Definicin

El Anlisis de Situacin de Salud puede ser definido como un instrumento para el gobierno en Salud, no slo del nivel nacional sino tambin de los diferentes niveles del sistema de salud, ya que permite la identificacin de los principales problemas de salud de una poblacin, incluidas sus factores condicionantes y determinantes, y por lo tanto poder realizar la priorizacin en salud, proceso de particular importancia en una situacin de escasos recursos econmicos; adems, permite la identificacin y caracterizacin de los diferentes estratos poblacionales segn sus condiciones de vida, as como de sus riesgos, y por lo tanto focalizar las acciones de salud sobre los grupos ms vulnerables de la poblacin.

B.

Objetivos

Objetivo General Conocer y explicar la situacin de salud en relacin con las condiciones de vida de la poblacin.

Objetivos Especficos Definir poblaciones homogneas (estratos) segn sus condiciones de vida. Identificar las brechas sanitarias entre los diferentes estratos poblacionales segn condiciones de vida, y explicar los factores que la determinan. Determinar los principales problemas de salud de la poblacin, tanto de la poblacin en general como de sus estratos. Construir modelos explicativos que identifiquen los principales factores de riesgo y que posibiliten el diseo de las estrategias costo-efectivas de acuerdo a los diferentes escenarios epidemiolgicos, as como a la determinacin de las actividades de salud que permitan la reduccin de las brechas en salud identificadas. Contribuir al proceso de definicin del Presupuesto de Salud, en los mbitos nacional y regional. Promover la participacin multisectorial en el control y/o solucin de los principales problemas de salud.

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C.

Finalidad

Ya que el ASIS permite identificar los factores de riesgo para enfermar y/o morir asociados a las condiciones de vida de la poblacin, ste debe contribuir a involucrar a otros sectores de la sociedad, adems de salud, en la intervencin y/o financiamiento de actividades que permitan controlar o resolver los principales problemas de salud identificados. As, la finalidad del ASIS es la disminucin de las brechas en salud, para de esta manera contribuir al desarrollo social y econmico de la poblacin.

D.

Metodologa

Lo primero que debemos tener en cuenta para la construccin del ASIS es que la situacin de salud de la poblacin no es ms que la resultante de sus condiciones de vida. Por lo tanto, para conocer y explicar la situacin de salud de una poblacin, no se puede realizar el ASIS slo a travs de los datos e indicadores procedentes del sector salud, sino que primero debemos conocer las caractersticas demogrficas, sociales y econmicas de esa poblacin, ya que en ellas encontraremos los factores que condicionan y determinan sus condiciones de salud. Reconocidos los diferentes perfiles de salud, segn condiciones de vida, de los diferentes grupos poblacionales se debe comparar stas con la respuesta social a las brechas de salud identificadas. Este proceso debe permitir disear estrategias y actividades, no slo en el campo de la salud, que contribuyan a una distribucin ms equitativa de los recursos y por lo tanto a la reduccin de las inequidades en salud.

Variables a utilizarse en el ASIS Por lo expuesto en los prrafos anteriores las variables a utilizar en el ASIS se han dividido en tres grandes grupos: 1. 2. 3. Caractersticas demogrficas y condiciones de vida de la poblacin, Salud (morbilidad y mortalidad), y Respuesta social a los problemas de salud.

Hay que indicar que en cualquier nivel (nacional, regional o local) que se realice el ASIS, este deber incluir necesariamente estos tres grandes bloques de variables, aunque dentro de cada bloque pueden variar estas variables, ya que por su complejidad algunos de ellos no pueden ser medidos en poblaciones pequeas, pero ellos pueden ser reemplazados por otros ms simples. As por ejemplo, el Producto Bruto Interno (PBI) slo es calculado y publicado para el mbito nacional o departamental, para unidades ms pequeas puede utilizarse las principales actividades de la poblacin econmicamente activa (agricultura, minera, servicios, pesquera, etc.).

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As mismo, dado que uno de los principales objetivos del ASIS es el reconocimiento de las brechas en salud no es necesario una medicin precisa de las variables o indicadores utilizados, sino que estos sean capaces de reconocer la existencia de esas brechas. Por ello en los niveles locales es posible utilizar variables cualitativas para el conocimiento de algunos de los aspectos de las condiciones de vida de la poblacin en estudio.

Fuentes de Informacin Existen mltiples fuentes de informacin que pueden brindar datos para el ASIS, procedentes stos de una gran diversidad de sectores. As mismo, estas fuentes de informacin pueden variar segn el nivel donde se realice el ASIS. Algunas de las ms importantes fuentes de informacin son: Los censos de poblacin: Estos tienen la ventaja que ofrecen informacin a niveles muy desagregados (hasta el nivel distrital, aunque es factible solicitar al Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) datos de centros poblados). Los datos que se recolectan son principalmente sus caractersticas demogrficas, sociales y econmicas. Tienen la desventaja que slo se realizan en periodos de alrededor de 10 aos, aunque mucha de la informacin recolectada no sufre variaciones muy grandes entre los periodos intercensales. El ltimo censo de poblacin y vivienda fue realizado por el INEI en el ao 1993. Encuestas poblacionales: Estas se realizan tomando una muestra de la poblacin, por lo que sus costos son mucho ms bajos que los censos, aunque el nivel de inferencia de la informacin recolectada puede ser llevada solamente a mbitos bastante grandes, nacional, departamental o grandes dominios (Costa norte, centro y sur, sierra norte, centro y sur, selva y Lima Metropolitana), por lo que pueden no ser tiles en los niveles locales, aunque se pueden realizar encuestas especialmente diseadas para estos mbitos ms pequeos. Entre las principales encuestas poblacionales tenemos: - Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES), la ltima de las cuales se realiz en 1996. - Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), realizada anualmente por el INEI. - Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV), realizado por el Instituto Cuanto. Encuestas de Demanda de Servicios de salud: Algunas de estas encuestas han sido realizadas por el Ministerio de Salud, a travs de algunos de sus Proyectos especiales (Proyecto 2000 por ejemplo). Servicios de Salud: Estos son las principales fuentes de datos sobre los perfiles de mortalidad y morbilidad de la poblacin que tiene acceso a los servicios de salud. Estudios especiales: Como por ejemplo, estudios antropolgicos, sociolgicos, estudios principalmente cualitativos muy adecuados para los niveles locales. Informacin de otros Sectores: como Agricultura (Censo Agropecuario), Economa y Finanzas, Transportes y comunicaciones, Educacin, etc., Organizaciones No Gubernamentales y Organizaciones Internacionales (OPS, UNICEF, Banco Mundial, etc.)

Estas no son las nicas fuentes de informacin existentes, existen muchas otras principalmente en los niveles locales que pueden ser utilizadas para realizar el ASIS.

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A.

Variables de las Caractersticas Demogrficas, Sociales y Econmicas

Como habamos indicado anteriormente, la base del ASIS lo constituye el conocimiento de las condiciones que explican la situacin de una poblacin. Por ejemplo, una poblacin con un alto porcentaje de poblacin joven (menores de 15 aos) tendr un perfil epidemiolgico diferente de una poblacin con un alto porcentaje de personas de la tercera edad. As mismo, algunos de los principales problemas de salud tendrn su explicacin en el acceso de la poblacin a los servicios bsicos, su grado de instruccin, ingreso familiar, etc. Entre las principales variables de este grupo tenemos: 1. Divisin Poltico Administrativa y Caractersticas geogrficas y ecolgicas El ASIS debe empezar por describir la divisin poltico administrativa y la ubicacin espacial del mbito en estudio, la latitud y longitud entre las que se encuentra, las principales caractersticas geogrficas de la zona (accidentes geogrficos, ros, altitud, etc.) y sus caractersticas ecolgicas (clima, precipitaciones, principales cultivos, etc.). De ser posible incluir un mapa con la divisin poltico administrativa y algunas de sus principales caractersticas geogrficas. 2. Superficie territorial Del mbito en estudio, por Km2, esta deber incluir la superficie insular y lacustre, si es que ellas existieran. 3. Estructura Poblacional Poblacin total Indicar el nmero absoluto de habitantes, estimado para la mitad de ao en estudio, para todo el Departamento, sus Provincias y Distritos.

Hombres

Mujeres

(16)

(12)

(8)

(4)

12

16

Grfico 1. Pirmide poblacional del Per, ao 1998

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Pirmide poblacional Para construir la pirmide poblacional, se deber tener a la poblacin desagregada por quinquenios y sexo, hasta el grupo quinquenal de 75 a 79 aos. Se deber indicar el nmero absoluto por cada grupo de edad y sexo, as como el porcentaje que representan. La grfica se puede dibujar utilizando ya sea nmeros absolutos o el porcentaje para cada sexo como se muestra en el Grfico 1.

Poblacin por los principales grupos de edad Se deber realizar el desagregado por (indicando nmero absoluto y porcentaje): - Menores de 1 ao - De 1 a 4 aos - De 5 a 14 aos - De 15 a 49 aos - De 50 a ms - Debe incluirse como un grupo especial a los adolescentes (12-19 aos de edad) 4. Dinmica poblacional !" Tasa de crecimiento intercensal !" Tasa global de fecundidad !" Tasa de natalidad y nmero total de nacimientos !" Tasa de mortalidad y nmero total de defunciones !" Esperanza de vida al nacer (para el total de la poblacin, hombres y mujeres) !" Tasa de Migracin Interna. Para cada una de esas variables se debern indicar sus valores para el ltimo ao o quinquenio. As mismo, de estar disponible la informacin, indicar la evolucin de esos indicadores en los ltimos aos o quinquenios, segn sea lo ms adecuado (Grfico 2).
8 7 6
Hijos / Mujer

5 4 3 2 1 0 1961 1972 1981

Aos

1993

2000

Fuente: INEI. Censos Nacionales de 1961, 1972, 1981, 1993 y 2000

Grfico 2. Evolucin de la Tasa Global de Fecundidad, Per 1961-2000

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5.

Poblacin Urbana y Rural Esta informacin es de gran importancia para conocer algunas de las condiciones de vida de la poblacin, ya que se relaciona bastante directamente a acceso a servicios bsicos (agua potable, desage), as como a situacin de pobreza y analfabetismo y acceso a servicios de salud.

Estos indicadores debern ser obtenidos para el mbito del Departamento o Direccin de Salud, segn ello corresponda, as como para el mbito provincial (de estar disponible la informacin), a excepcin de la poblacin que deber ser desagregada a nivel distrital y por grupos de edad. Los datos debern ser mostrados en tablas (Tabla 1), as como en grficos segn sea pertinente.

Tabla 1. Departamento de Cajamarca: Indicadores de poblacin, segn provincia, 1996

Provincia Poblacin total % de la poblacin rural % de la poblacin menor de 15 aos 43.1 Mujeres en edad frtil (15-49 aos) Hijos por mujer Defunciones en menores de 1 ao (por mil) 62.4 76.4 58.9 82.1 48.8 40.7 57.7 66.8 54.5 68.2 69.2 52.1 62.9 49.9

Total

1343,501

72.1

312,985 61,679 16,702 19,899 42,096 8,183 34,499 19,260 41,993 24,460 11,875 15,451 6,202 10,686

5.0 4.3 5.3 5.3 4.8 3.8 5.5 4.8 5.1 6.4 5.3 4.4 4.9 4.7

40.2 52.4 251,061 Cajamarca 43.4 76.1 72,427 Cajabamba 43.7 75.8 86,462 Celendn 42.8 79.7 173,325 Chota 37.2 59.7 33,915 Contumaz 45.9 82.5 151,777 Cutervo 43.0 80.0 78,941 Hualgayoc 44.6 59.2 184,326 Jan 47.6 86.0 124,145 San Ignacio 41.0 79.3 51,779 San Marcos 40.2 84.8 63,236 San Miguel 41.4 83.9 26,369 San Pablo 41.8 81.4 45,738 Santa Cruz Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica

La informacin correspondiente a los indicadores sealados est disponible en las publicaciones del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI), en particular de sus Compendios Estadsticos 1997-1998 (Nacional y Departamentales). Se debe sealar que los ltimos valores disponibles, para algunos de los indicadores, son los obtenidos del Censo de Poblacin y Vivienda de 1993, mientras que otros son proyecciones realizadas por el mismo INEI con apoyo del Centro Latinoamericano de Demografa (CELADE).

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6.

Indicadores Sociales !" Tasa de Analfabetismo (total, hombres y mujeres) !" Aos promedio de escolaridad (total, hombres y mujeres) !" Nmero y porcentaje de nios matriculados (total, hombres y mujeres) !" Porcentaje de desercin escolar (total, hombres y mujeres) !" Porcentaje de poblacin con educacin superior. !" Acceso a servicios bsicos: Agua potable, Desage, Electricidad. !" Hogares en situacin de pobreza. Hogares con al menos una Necesidad Bsica Insatisfecha (NBI). !" Hogares en situacin de pobreza extrema. Hogares con al menos dos NBI. Estos indicadores, en general, expresan las condiciones de vida de una poblacin, as como algunas de los limitantes y potencialidades para su desarrollo. De todas ellas es posible que una de las ms importantes sea la medicin de la pobreza, en este caso expresado como NBI, indicador compuesto por los siguientes: Porcentaje de hogares en viviendas con caractersticas fsicas inadecuadas Porcentaje de hogares en viviendas sin desage de ningn tipo. Porcentaje de hogares en viviendas con hacinamiento. Porcentaje de hogares con nios de 6 a 12 aos de edad que no asisten a la escuela. Porcentaje de hogares con alta dependencia econmica.

Se puede considerar que el indicador NBI resume las condiciones de vida de una poblacin. Existen otras formas de medicin de la pobreza. como la tcnica de la Lnea de Pobreza, que toma como base el ingreso familiar para definir pobreza, por lo cual su medicin es ms complicada y puede variar segn el valor que se le da a la canasta bsica de consumo. En general, se considera que la metodologa de NBI mide la pobreza estructural de una poblacin, mientras que la de Lnea de Pobreza mide la pobreza coyuntural.

Promedio Nacional: 53,9

Porcentaje de Hogares De De De De De 80.1 a 70.1 a 50.1 a 40.1 a 31.6 a 91.5 80.0 70.0 50.0 40.0

Fuente: INEI. Per: Mapa de Necesidades Bsicas Insatisfechas a nivel Distrital

Grfico 3. Estratificacin por departamentos segn NBI, Per 1993

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Estos indicadores no solamente deben expresarse como promedios nacionales o departamentales, sino que es necesario que sean desagregados por provincias y distritos (datos disponibles del INEI), ya que ello permitir estratificar a las poblaciones en reas homogneas segn sus condiciones de vida. As mismo, adems de mostrar tablas con los valores para cada uno de estos indicadores, es adecuado mostrar esta informacin es forma de mapas, ya que ello permite visualizar fcilmente las agrupaciones de las poblaciones segn sus condiciones de vida (Grfico 3).

Proceso de Estratificacin Como indicamos en el prrafo anterior, estos indicadores deben servir para estratificar al mbito en estudio en reas homogneas segn sus condiciones de vida. Para ello debemos identificar el indicador ms adecuado para este proceso, el cual corresponde a la medicin a la pobreza segn NBI. En primer lugar debemos tener el listado de todos los distritos con sus respectivos valores de NBI, ordenados en forma decreciente. Luego, dependiendo del nmero de distritos y la dispersin de los valores de NBI se decidir el nmero de estratos, el cual no deber ser menor de tres ni mayor de cinco. El paso siguiente, y el ms importante, corresponde a la definicin de los puntos de corte que separaran a los estratos. Ello depende si se decida que cada estrato deba tener el mismo nmero de distritos, o que los rangos de cada estrato sean iguales. Se pueden hacer ajustes segn sea el caso, as por ejemplo, para el caso de Lima Metropolitana se eligi que sean tres estratos, y los puntos de corte se difinieron en 12% y 35% de hogares en situacin de pobreza, tomando adems como criterio la evolucin histrica de la ciudad (Grfico 4).

Porcentaje de Hogares con NBI De 03.7 a 12.0 De 12.1 a 35.0 De 35.1 a 72.5

Grfico 4. Estratificacin de Lima Metropolitana segn NBI

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Posterior a la definicin de los estratos se deber realizar la caracterizacin de ellos, es decir cual es su promedio de hogares en situacin de pobreza, en promedio que porcentaje de hogares tiene acceso a servicios bsicos, as como de algunos otros indicadores, como porcentaje de poblacin menor de 15 aos y mayor de 64, tasas de analfabetismo, principales actividades econmicas, etc. Para de esta manera reconocer si efectivamente esos estratos corresponden a poblaciones ms o menos homogneas, ya que de ser as debern presentar perfiles de morbilidad y mortalidad diferenciados.

7.

Indicadores Econmicos !" Producto Bruto Interno (PBI) !" Producto Bruto Interno por actividad econmica !" Actividades de la Poblacin Econmicamente Activa (PEA) !" Razn de Dependencia !" Superficie agrcola (total, bajo riego y secano) !" Calendario agrcola y los principales productos cultivados Algunos de estos indicadores slo podrn ser obtenidos para el nivel departamental, como por el ejemplo el PBI total y por actividad econmica (Grfico 5), mientras que para otros ser posible de ser obtenidos por mbitos provinciales como la superficie agrcola (Tabla 2), mientras que para el nivel local ser de mayor utilidad conocer su calendario agrcola y los principales productos cultivados.

9 .4 % 8 .0 % 3 2 .5% 4 .8 % 5 .6 %

9 .2 %

8 .0 %

2 2 .5%

Agricu ltu ra y caza Indu stria y manu factura C o mercio , R estau rantes Pro du cci n y servicio s gubernam entales

E xplotacin de m inas y canteras C o nstru cci n Alquiler de viviendas Otro s servicios

Grfico 5. PBI por actividad econmica, Cajamarca 1995 De acuerdo a su importancia y a su disponibilidad las variables indicadas anteriormente se debern mostrar en Tablas desagregadas ya sean a nivel provincial y/o distrital, esto servir para su posterior anlisis y relaciones con otras variables. En general todas estos indicadores estn disponibles en el INEI. A las publicaciones anteriormente sealadas, se puden agregar el Mapa de la Pobreza a nivel distrital y el Censo Agropecuario de 1994.

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Tabla 2. Superficie Agrcola bajo riego y secano, Cajamarca 1994 Provincia Total Superficie agrcola Bajo riego En secano Total 618200.58 122514.45 19.82 495695.13 Cajamarca 80836.97 21401.96 26.48 59435.01 Cajabamba 34492.13 10790.90 31.29 23701.23 Celendn 45509.40 6704.23 14.73 38805.17 Chota 63715.55 11786.89 18.50 51928.66 Contumaz 17935.74 6992.70 38.99 10943.04 Cutervo 65172.16 3786.02 5.81 61386.14 Hualgayoc 22070.00 4380.73 19.85 17689.27 Jan 91811.50 16464.49 17.93 75347.01 San Ignacio 109096.13 7942.65 7.28 101153.48 San Marcos 20788.12 4076.99 19.61 16711.13 San Miguel 33482.83 18897.92 56.44 14584.91 San Pablo 14693.45 5171.46 35.20 9521.99 Santa Cruz 18605.64 4117.52 22.13 14488.12 Fuente: INEI, III Censo nacional Agropecuario, 1994

80.18 73.52 68.71 85.27 81.50 61.01 94.19 80.15 82.07 92.72 80.39 43.56 64.80 77.87

B.

Variables de la Situacin de Salud

1.

Mortalidad

Uno de los principales componentes en el anlisis de la situacin de salud es el perfil de la mortalidad de la poblacin. Si bien la muerte es un hecho nico e inevitable en la vida de una persona, conociendo cundo, dnde, cmo y de que mueren los individuos, es posible deducir, en forma bastante aproximada, cmo viven estos, y a partir de ello, cul es la situacin de salud de la poblacin del cual proceden. Pero hay que reconocer que los datos de mortalidad no son suficientes para un adecuado conocimiento de la situacin de salud de una poblacin, es necesario incluir en el anlisis otros indicadores, como los de morbilidad, nutricin, condiciones de acceso a servicios bsicos, escolaridad, empleo y condiciones de trabajo, entre otros.

Subregistro de la mortalidad y calidad del dato Habiendo reconocido la importancia del anlisis de la mortalidad para conocer la situacin de salud de una poblacin, hay que recocer tambin las problemas de su anlisis, ya que en nuestro pas existen un alto porcentaje de subregistro (44.3% en 1996), as como importantes problemas en la calidad del dato, llegando el porcentaje de defunciones con signos y sntomas y estados morbosos mal definidos (DSSMD)1 al 25% en el ao 1996, habiendo sido ms alto
1

Se incluyen en este grupo a todas aquellas defunciones codificadas del 780 al 799 de la CIE 9, adems de todas aquellas defunciones no certificadas por mdicos, con excepcin de las muertes por causas externas (traumatismos y envenenamientos, cdigos E800 al E999)

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en los aos anteriores. Siendo estos dos problemas bastante diferenciados segn departamentos, existiendo niveles de subregistro que llegan hasta el 78.9% en Loreto, 75.9% en Amazonas, 74.0% en Ayacucho y 71.5% en Huancavelica, mientras que para las DSSMD estos porcentajes llegan hasta el 54.4% en Apurmac, 54.2% en Huancavelica y 50.4% en Amazonas.

Estimaciones y correcciones de los datos de mortalidad Ya que los niveles de subregistro y de DSSMD son bastante altos es necesario realizar en primer lugar la estimacin de los datos de mortalidad, tomando como base las Tasas de Mortalidad estimadas por el Centro Latinoamericano de Demografa (CELADE), las cuales se estiman para grupos de edad quinquenal y por sexo (Anexo I). Estimacin del nmero de defunciones esperadas: Para calcular las defunciones esperadas para un ao determinado, por grupo de edad y sexo, se multiplica la tasa de mortalidad de cada grupo de edad y sexo por la poblacin de ese mismo grupo de edad y sexo. Estimacin del nmero de defunciones por grupos de causas de la Lista de Mortalidad 6/61 (Anexo II): Para realizar la correccin de los datos de mortalidad y distribuir las defunciones no registradas estimadas y las DSSMD se aplica el algoritmo propuesto por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en la Publicacin Cientfica N 542, Estadsticas de salud de las Amricas, Edicin de 1992.

Para estas correcciones de los datos se asumen las siguientes premisas: Para las defunciones debidas a Causas Externas: - Ninguna de las defunciones registradas asignadas a DSSMD se debi a una causa externa. - La proporcin de defunciones no registradas, segn edad y sexo, que se debieron a causas externas es igual a la proporcin entre las defunciones registradas Para las defunciones debidas a SSMD y las defunciones no registradas: - Para cada grupo de edad y sexo se dio por supuesto que las DSSMD, as como las no registradas que no se debieron a causas externas, se distribuyen en igual forma, segn grupos de causas, que lo observado entre las defunciones registradas por causas definidas.

Por ejemplo, para un determinado grupo de edad y sexo: Total de muertes estimadas Total de muertes registradas : : 1,400 1,000 200 800 250 50

DSSMD : Defunciones con causas definidas : Enfermedades Transmisibles Tumores

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Aparato circulatorio Afec. del periodo perinatal Causa externas Las dems causas

100 150 100 150

Muertes no registradas estimadas = 1,400 - 1,000 = 400 Total estimado de defunciones por causas externas = 100 + ((100/1,000) * 400) = 140 Quedan por distribuir entre los otros cinco grupos de causas: 200 por DSSMD + 360 defunciones no registradas = 560 defunciones Los totales estimados para cada grupo de causa son: Enfermedades Transmisibles Tumores Aparato circulatorio Afec. del periodo perinatal Las dems causas 250 + ( (250/700) * 560 ) = 50 + ( ( 50/700) * 560 ) = 100 + ( (100/700) * 560 ) = 150 + ( (150/700) * 560 ) = 150 + ( (150/700) * 560 ) = 450 90 180 270 270 1260 140 = 1400

Causas externas Total estimado para el grupo de edad y sexo

Luego de estimado las defunciones para cada uno de los grandes grupos de causas, se procede a distribuir las defunciones segn la Lista 6/61, de acuerdo al porcentaje de cada una de esas causas entre las defunciones con causas definidas. Estimadas las defunciones por grupo de edad y sexo de cada una de las causas de muerte de la Lista 6/61, recin se puede proceder a realizar los clculos de los indicadores de mortalidad:

a)

b)

c)

Tasas de Mortalidad: Total y por grupos de edad y sexo, para ello se divide el nmero de defunciones estimadas para un determinado grupo de edad y sexo sobre la poblacin de ese mismo grupo de edad y sexo. Mortalidad proporcional (Indice de Swaroop y Uemura), representa el porcentaje de defunciones ocurridas sobre los 50 aos de edad, mientras ms alto sea el valor de este ndice mejor ser la situacin de salud de la poblacin en estudio. Tasas de Mortalidad por grandes grupos de causas y la Lista 6/612 de OPS: - Enfermedades transmisibles - Tumores - Enfermedades del aparato circulatorio - Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal - Causas externas de traumatismos y envenenamientos - Las dems enfermedades

Esta Lista de Mortalidad divide a todas las causas de muerte en seis grandes grupos: Enfermedades transmisibles, Tumores, Enfermedades del aparato circulatorio, Afecciones del periodo perinatal, Causas externas de traumatismos y envenenamientos y el Resto de enfermedades. Estas seis a su vez se subdividen en 61 causas especificas (Anexo II).

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d)

e)

Tasas de mortalidad por Enfermedades especificas, por ejemplo Enfermedades Infecciosas Intestinales, tuberculosis, Infecciones respiratorias agudas, Accidentes de trfico, Homicidios, Tumor de cuello de tero, de mama, prstata, estmago, etc. Pueden obtenerse estas tasas por grupos de edad y sexo Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP): Este es un indicador de la mortalidad prematura, tiene la ventaja que incorpora adems de la magnitud del problema (nmero de defunciones ocurridas) la prematuridad de la muerte, dando mayor valor a la muerte ocurrida en edad ms temprana. Se calcula restando a una edad limite fijada (en nuestro caso 70 aos) la edad de la muerte, luego se suman todos los resultados obtenindose el nmero de aos potenciales perdidos. Razn de AVPP. Si se desean comparar poblaciones se deber utilizar la Razn de AVPP, para lo cual se dividen los AVPP entre la poblacin y se multiplica por una constante (por lo general 1,000).

Tas a de M ortalidad por 100,000 Hb. 0

Infecciones res piratorias agudas Deficiencias de la nutricin y anemias Hipoxia, as fixia y otras afecciones res piratorias del feto o RN Enfermedades infeccios as intes tinales Enfermedades de la circulacin pulmonar Les iones que s e ig nora s i fueron accidentales o intencionales Enfermedades del aparato urinario Otras enfermedades del aparato dig es tivo S epticemia Apendicitis , hernia de la cavidad abd. y obs truccin intes tinal Otros accidentes , inclus o los efectos tardos Otras afecciones orig inadas en el perodo perinatal Otra enfermedad pulmonar crnica Enfermedad cerebrovas cular Anomalias Congnitas

50

100

150

200

250

300

Grfico 6. Principales causas de muerte, Per: Estrato V, 1997

f)

Razn Estandarizada de Mortalidad (REM). Este es un indicador de exceso de mortalidad. Se calcula dividiendo las muertes observadas sobre las muertes esperadas si la poblacin en estudio tuviera la tasa de mortalidad de una poblacin de referencia, segn la siguiente formula:

Muertes observadas en la poblacin en estudio REM = ---------------------------------------------------------------------------------Tasa Mortalidad de la Poblacin de referencia * Poblacin en estudio

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Se pueden utilizar las tasas de mortalidad del Estrato I de Lima Metropolitana (distritos con menos del 12% de hogares en situacin de pobreza que se presenta en el Anexo III).

La mayora de estos indicadores se pueden calcular para grupos de edad y sexo, as como para cada uno de los grandes grupos de causas, las 61 causas de la Lista 6/61 o para un problema especifico de salud.

R azn de AVPP por 1,000 Hb. 0

Infecciones res piratorias agudas Hipoxia, as fixia y otras afecciones res piratorias del feto o RN Enfermedades infeccios as intes tinales Deficiencias de la nutricin y anemias Les iones que s e ig nora s i fueron accidentales o intencionales Otras afecciones orig inadas en el perodo perinatal S epticemia Anomalias Congnitas Otros accidentes , inclus o los efectos tardos Crecimiento fetal lento, des nutricin e inmadurez fetal Apendicitis , hernia de la cavidad abd. y obs truccin intes tinal Enfermedades de la circulacin pulmonar Otra enfermedad pulmonar crnica Otras enfermedades del aparato dig es tivo Enfermedades del aparato urinario

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Grfico 7. Principales causas de AVPP, Per: Estrato V, 1997

En los niveles locales no ser posible calcular todos los indicadores listados anteriormente, pero se pueden indicar slo el nmero absoluto de las defunciones y las proporciones de las principales causas de defuncin. A partir de la informacin recolectada y calculada, construir tablas indicando las principales causas de mortalidad (en relacin con las Tasas de Mortalidad) para el grupo de causas de la Lista 6/61, as mismo las principales causas de Aos de Vida Potencial Perdidos (en base con la Razn de AVPP). Estos datos pueden ser mostrados en grficos de barras (Grfico 6y 7).

2.

Morbilidad

Si bien el anlisis de la mortalidad constituye la base para la determinacin de los principales problemas de salud de una poblacin, es necesario incluir los datos de morbilidad obtenidos de los registros de los establecimientos de salud, principalmente de los: !" Registros del HIS !" Registros del Sistema de Vigilancia Epidemiolgico

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!" Registros de Egresos hospitalarios !" Registros de los Programas de Salud De estos se debern obtener las principales causas de demanda de servicios de salud, tanto en nmeros absolutos como el porcentaje que ellas representan del total de las consultas o egresos hospitalarios. Esto se deber realizar para el total de la poblacin, para cada sexo y para los principales grupos de edad (menores de 1 ao de edad, nios de 1 a 4 aos, nios de 5 a 14 aos, adolescentes entre 12 y 19 aos (adolescentes), adultos entre 15 y 49 aos, adultos mayores de 64 aos de edad). Esta informacin deber estar en tablas y grficos de barras.

Determinacin de los principales motivos de consulta y egresos hospitalarios La fuente de informacin para realizar este proceso son los datos del HIS y de Egresos hospitalarios (donde este disponibles). Como se indic anteriormente se puede realizar este proceso para toda la poblacin o para grupos de poblacin especficos. De acuerdo a la tcnica de Pareto, alrededor del 80% de las causas de enfermedad, en este caso de motivos de consulta o egresos hospitalarios est dado por alrededor de un 20% de causas. Para determinar esto debemos crear una tabla donde se deber colocar en forma decreciente los motivos de consulta o egreso, as como su nmero correspondiente, una tercera columna deber tener el porcentaje correspondiente y la cuarta columna el porcentaje acumulado (Anexo IV), de esa manera podemos observar rpidamente los motivos de consulta o los egresos que suman el 80% de la demanda. Esto puede ser graficado para su mejor observacin e interpretacin (Grfica 8 y 9).

3,000,0 00

120

2,500,0 00

100

2,000,0 00

80

1,500,0 00

60

1,000,0 00

40

500 ,000

20

0
3 00 A 9 95 A 3 07 A 6 42 A 099G 0 88 A 460 897 709 590 111 381 478 367 719 385 379 650 250 269 640 995 240 278 725 356 369 289 583 301 E79 4 758 279 284 7 52 B 6 22 B 208

Grfico 8. Pareto de la consulta externa, per 1997

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Porce ntaje de las consultas 0

RINO FARINGITIS AGUDA ENFERMEDADES DE LOS TEJ IDO S DENTARIO S DUROS DIARREA ACUOS A B RONQ UITIS Y B RONQ UIO LITIS AGUDA HERIDAS INFECCIONES DE LA P IEL Y TCS PARAS ITO S IS INTES TINAL OTR.ENF. P IEL Y TEJ IDO CELULAR S UB CUTANEO OTRAS ENF.DEL AP. GENITAL FEMENINO GAS TRITIS Y GAS TRODUODENITIS S ARNA INFECCIONES RENALES Y VIAS URINARIAS OTRAS ENFE. DEL AP TO .GENITO -URINARIO ENF.INFLAM. CUELLO UTERINO,VAGINA Y VULVA. NEUMO NIA MICO S IS S UP ERFICIALES DORS OP ATIAS DES NUTRICIO N CRO NICA T/E OTROS TIPO S DE ANEMIAS OTITIS MEDIA AGUDA

10

12

14

16

18

20

Grfico 9. Enfermedades que producen el 80% de la consulta externa

Determinacin de otros problemas de importancia para la Salud Publica Si bien muchos de las principales causas de morbilidad y mortalidad se hayan podido identificar a travs de los registros de mortalidad y morbilidad, otra adicional fuente de informacin son los registro del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. Dado el nivel de desagregacin de esta informacin ella puede servir para la definicin de reas de riesgos para patologas particulares, como por ejemplo: Malaria, enfermedad diarreica, fiebre amarilla, etc. (Grfico 8). Se deber incluir, de ser pertinente, los problemas infecciosos de importancia regional (como por ejemplo Bartonellosis, Enfermedad de Chagas, Tifus exantemtico, Peste, etc.). Para completar el cuadro de la situacin de salud se debern incluir en el anlisis los siguientes indicadores: !" Casos y/o tasas de las enfermedades inmunoprevenibles: Sarampin, Tos ferina, Ttanos neonatal, Meningitis tuberculosa. !" Desnutricin crnica en menores de 5 aos, y en nios de 1 de primaria (Censo de peso y talla, 1993) !" Morbilidad por Enfermedad diarreica aguda en menores de 5 aos !" Morbilidad por Clera !" Morbilidad por neumona en menores de 5 aos !" Morbilidad por TBC, BK+ y total !" Morbilidad por enfermedades de importancia regional (segn sea pertinente) Malaria vivax y falciparum #" Bartonellosis #" Enfermedad de Chagas #" Peste #" Tifus exantemtico #" Dengue #"

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Fiebre amarilla #" Rabia humana: urbana y silvestre #" !" Casos de SIDA y otras enfermedades de Transmisin sexual !" Principales causas de demanda de consulta externa (Registros del HIS). !" Principales causas de egresos hospitalarios

Grfico 10. Malaria falciparum, Per 1998

Esta informacin deber presentarse en tablas para todo el mbito de la Direccin de Salud, as como desagregado por provincias, distritos, y/o por mbitos administrativos intermedios (UTES, UBAS, Redes, etc.), con la finalidad de determinar las reas de riesgo para las patologas ms importantes. As mismo, esos datos debern ser mostrados en mapas que permitan apreciar si esas reas estn relacionados espacialmente y/o si tienen relacin con los estratos definidos segn condiciones de vida o con otras variables sociales y econmicas.

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C.

Variables de la Respuesta Social

Tan importante como conocer las caractersticas demogrficas de la poblacin, los condicionantes sociales y econmicos de su situacin de salud, y los perfiles de mortalidad y morbilidad es conocer como responde la sociedad en su conjunto a los problemas de salud identificados, por ello no slo se debera incluir indicadores del sector salud sino tambin de algunos otros que nos permitan reconocer las posibilidades de desarrollo de la poblacin en estudio. Pero este caso incluiremos slo los indicadores de respuesta social del sector salud. !" Infraestructura de Salud: Nmero de Establecimientos de salud, segn nivel de complejidad (Hospitales, centros de Salud, posta de salud) y entidad administrativa (MINSA, IPSS, FFAA y PN, Privados, ONGs, etc.) !" Mdicos por 10,000 habitantes. Incluir de ser posible por tipos de especialidad !" Enfermeras por 10,000 habitantes !" Odontlogos por 10,000 habitantes !" Camas por cada 1,000 habitantes !" Produccin de los Servicios de Salud: - Consultas por habitante - Egresos hospitalarios por cada 1,000 habitantes - Porcentaje de gestantes con 4 controles prenatales - Partos atendidos en establecimientos de salud - Partos asistidos por profesionales de la salud - Porcentaje de mujeres que utilizan mtodos anticonceptivos modernos - Coberturas de vacunacin (BCG, DPT, Antipolio, Antisarampionosa, toxoide tetnico) !" Presupuesto asignado y remitido el ao anterior.

Para los niveles locales, de ser posible, se deberan incluir tambin algunos indicadores como por ejemplo: !" La percepcin y la satisfaccin que los usuarios tienen de los servicios de salud. !" Organizaciones que brindan servicios de salud. !" Formas de participacin de la comunidad en salud (Promotores de salud, parteras, etc.) !" Existencia de un Plan operativo y su grado de avances.

Como en los casos anteriores, esta informacin deber ser recolectada para el mbito de la DISA, sus provincias y distritos, y/o divisin administrativa, as como para los estratos definidos segn sus condiciones de vida. Esta informacin puede ser obtenida del II Censo de Infraestructura y Recursos del Sector salud, realizado por la Oficina de Estadstica e Informtica del MINSA, los mismos registros de las Direcciones de Salud, la Encuesta Demogrfica y Salud Familiar (ENDES 96), registros de los Programas de salud del MINSA y de ser posible de otros prestadores de salud, en particular el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), y algunas ONGs que prestan atencin de salud o actividades relacionadas, por ejemplo planificacin familiar, construccin de servicios de agua potable y desage.

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E.

Del Anlisis y las Conclusiones

Luego de la presentacin de los datos, se deber proceder al anlisis de los mismos, con la finalidad de determinar las poblaciones ms vulnerables, las brechas de salud entre los diferentes grupos poblacionales identificados segn condiciones de vida, la relacin de los problemas de salud identificados con las variables demogrficas, sociales y econmica, y evaluar si la respuesta del sector es la ms adecuada a la problemtica encontrada, etc., as como de los determinar los factores ms importantes que expliquen la presencia y persistencia de algunos de los problemas de salud ms relevantes. Esta es posiblemente la parte ms difcil del ASIS, ya que no existe una metodologa estndar para realizar el proceso de anlisis, por lo cual se deber explorar una serie de posibilidades que permitan la interpretacin ms adecuada de la situacin del mbito donde se este realizando el ASIS. El documento deber incluir necesariamente la enumeracin de las conclusiones, que contenga los aspectos ms relevantes de la situacin de salud de la poblacin, sus factores condicionantes y determinantes. Los principales problemas de salud identificados y las poblaciones ms vulnerables, sean por sus condiciones de vida, edad y sexo y/o condiciones geogrficas y ecolgicas. As mismo, debern considerarse aspectos relacionados a futuros problemas de salud de no tomarse medida para su control (por ejemplo, enfermedades crnicas, muertes violentas, algunas enfermedades transmisibles emergentes o reemergentes, etc.)

III.

Determinacin de los Principales Problemas de Salud

Como habamos indicado al inicio uno de los principales objetivos del ASIS es la determinacin de los principales problemas de salud, para ello debemos contar con un indicador de carga de enfermedad. Este indicador, segn el nivel de complejidad, puede variar desde algo tan simples como el nmero absoluto de casos o defunciones, pasando por las Tasas de Mortalidad y Morbilidad, Aos de vida potenciales perdidos, hasta indicadores tan complejos como los Aos de Vida Saludables (AVISA), indicador que incorpora adems de la mortalidad prematura eventos que no producen la muerte pero si algn grado de discapacidad, sean estos temporales o permanentes. El inconveniente de este ltimo indicador (AVISA) es la dificultad tcnica y el tiempo que se requiere para su calculo. Adems, hay que anotar que en estudios realizados en otros pases (Chile para ser precisos), se encontr que exista una relacin estrecha entre los AVISA y la Razn de AVPP. Por este motivo y por la simplicidad de su calculo, se propone la utilizacin de los AVPP como el indicador resumen para la determinacin de los principales problemas de salud que producen mortalidad, as como incorporar los datos del HIS y Egresos hospitalarios para la determinacin de los problemas de salud que no causan mortalidad pero s alta demanda de los servicios de salud por parte de la poblacin.

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Determinacin de los principales problemas de salud que causan mortalidad Como se dijo en el prrafo anterior, los AVPP son un buen indicador resumen de las principales causas de mortalidad, ya que incorpora la magnitud del problema (nmero de muertes) con la prematuridad de esas muertes (edad del fallecimiento). Pero uno de los inconvenientes de los AVPP, es que da mucho peso a las muertes producidas en el primer ao de vida, muchos de los cueles no son fcilmente evitables, las malformaciones congnitas por ejemplo, es por ello que proponemos la utilizacin de este indicador combinado con la Razn Estandarizada de Mortalidad (REM), indicador del exceso de mortalidad, cuyo calculo se reviso anteriormente.

Los pasos a seguir para la determinacin de los principales problemas daos a la salud son: 1. Determinacin de los percentiles 25, 50 y 75 para ambos indicadores (Razn de AVPP y REM), de acuerdo a la Lista 6/61 de OPS. 2. Construccin de una matriz con 16 celdas, colocando en el eje vertical los valores de la Razn de AVPP siendo sus lmites: !" Primer bloque (superior): El valor mnimo y el percentil 25 !" Segundo bloque: Del percentil 25 al 50 !" Tercer bloque: Del percentil 50 al 75 !" Cuarto bloque (inferior): Del percentil 75 al valor mximo En el eje horizontal se representan los valores de REM, y se le divide de la misma manera que para el caso de la Razn de AVPP, de la siguiente manera: !" Primer bloque (izquierdo): El valor mnimo y el percentil 25 !" Segundo bloque: Del percentil 25 al 50 !" Tercer bloque: Del percentil 50 al 75 !" Cuarto bloque (derecho): Del percentil 75 al valor mximo

3. El siguiente paso es ir colocando, de acuerdo a su valor de Razn de AVPP y de REM, cada una de los grupos de causa de mortalidad segn la Lista 6/61 en la celda correspondiente.

Finalmente tendremos una matriz como la que se muestra en la Tabla 3, matriz donde podemos identificar fcilmente a los daos que producen una perdida importante de aos de vida y que son fcilmente evitables ubicados en las celdas inferiores de la derecha, mientras que los producen pocos AVPP y no son fcilmente evitables en las celdas superiores de la izquierda.

Este procedimiento puede realizarse para cada grupo de edad y sexo, estratos poblacional, o mbito que se quiera.

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Determinacin de los principales problemas de salud que causan morbilidad Para determinar los principales problemas de salud que producen alta demanda de los servicios de salud, sin causar necesariamente la muerte, utilizaremos las tablas obtenidas segn la tcnica de Pareto (como se describi en la seccin correspondiente). De esta manera tendremos las patologas que causan el 80% de la demanda de consulta externa y de hospitalizacin. As mismo, se debe incluir algunos de problemas de salud de importancia regional (Enfermedad de Chagas, Tifus, Bartonellosis, etc.), adems de aquellas que por su potencial diseminacin o altas tasas de morbilidad o mortalidad se consideren de importancia para la salud pblica, por ejemplo el SIDA, la Peste, Fiebre amarilla, etc., o aquellas que tiene un potencial efecto negativo sobre la economa de la poblacin (malaria, clera, por ejemplo).

Listado de los Principales Problemas de Salud por Grupos de Edades y Estratos de condiciones de vida Finalmente se deber construir un listado de los principales problemas de salud identificados, agrupndolos segn sea necesario, as como evitando la duplicidad, por ejemplo las Infecciones respiratorias agudas son la primera causa de mortalidad, as como una de las primeras que causas altos AVPP y una de las primeras causas de morbilidad, por lo que deber ser colocado una sola vez en la lista, algunas patologas debern ser agrupadas ya que afectan a un mismo grupo de edad o su patogenesis son similares, los problemas del periodo perinatal, por ejemplo. El listado de los principales problemas de salud deber ser realizado para el total de la poblacin por sexo y para cada uno de los grandes grupos de edad definidos anteriormente (menores de 1, de 1 a 4 aos, de 5 a 14, de 12 a 19 aos, de 15 a 49 y de 50 a ms aos de edad). As mismo, de haberse realizado la estratificacin segn condiciones de vida, y determinado los principales problemas de salud de estas poblaciones, se deber realizar un listado aparte, esto es de suma importancia ya que las actividades y estrategias a implementar sern diferentes segn los escenarios donde ellos se dan, as por ejemplo la mortalidad materna tendr diferente patognesis segn ella ocurra en una zona urbana ms desarrollada, donde posiblemente este relacionada a aborto provocado en condiciones inadecuadas, a la que ocurra en una zona rural, pobre y con escaso acceso a servicios de salud, donde los principales problemas estn relacionadas a complicaciones del parto y el puerperio. Una situacin similar se presenta en el caso de las muertes por enfermedades infecciosas intestinales, las cuales han disminuido muy significativamente en las zonas urbanas y urbano marginales de las grandes ciudades, pero que an constituyen un grave problema en las zonas rurales. Una consideracin especial merece por ejemplo, las infecciones respiratorias agudas, ya que la mayor parte de las muertes en los estratos ms pobres de la poblacin se dan entre los menores de cinco aos, mientras que en las zonas de mejores condiciones de vida, una parte importante de ellas se da en adultos mayores de 60 aos de edad, por lo cual las estrategias de intervencin no pueden ser similares en toda el pas o en todo el mbito de una direccin de Salud.

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Adems, en el listado de problemas de salud, que luego debe ingresar a un proceso de priorizacin, hay que considerar tambin a aquellos problemas o aspectos de la salud que sean importantes para la sociedad en su conjunto o formen arte de la poltica del Estado, en otras palabras se debe realizar un anlisis de la coyuntura poltico social del mbito donde se trabaja para poder incorporar aquellos aspectos que no se ven reflejados en las estadsticas de salud, pero que si son considerados relevantes por la sociedad y el Estado. As mismo hay que considerar los compromisos internacionales asumidos por el pas, como por ejemplo la eliminacin del sarampin.

Un listado tomando como base los datos de la mortalidad y morbilidad, as como otros aspectos importantes para la sociedad, sera:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Enfermedades infecciosas intestinales Deficiencias de la nutricin y las anemias Septicemias Accidentes de trfico Infecciones respiratorias agudas Tuberculosis Afecciones perinatales relacionadas a la inadecuada atencin del parto Infecciones perinatales Meningitis Complicaciones del parto y el puerperio Muertes por problemas quirrgicos relacionados a la falta de acceso a servicios de salud Tumor maligno de cuello de tero Tumor maligno de estmago Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado Enfermedades de los tejidos dentarios Infecciones de la piel y el TCS Parasitosis intestinal Gastritis y gastroduodenitis Sarna Infecciones renales y de las vas urinarias Enfermedades del aparato genital femenino Micosis superficiales Dorsopatas Planificacin familiar Enfermedades inmunoprevenibles Infeccin por VIH/SIDA Violencia en grupos especiales (mujer y nio)

Para cafda uno de los problemas de salud identificados, se deber realizar una tabla que incluya los datos que justifiquen su inclusin, esta deber incluir los datos de morbilidad y mortalidad del sector as como otros datos procedentes de encuestas especiales, como en el caso de ENDES, por ejemplo:

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Infecciones Respiratorias agudas:

Indicador Tasa de mortalidad Razn de AVPP Incidencia de Neumona en < de 5 a. Porcentaje de la consulta externa Porcentaje de egresos hospitalarios Prevalencia en menores de 5 aos Valor 91.5 x 100,000 Hb. 32.0 x 1,000 Hb. 24.3 por 100,000 < de 5 21.3% 16.4% 20.4% en las dos ltimas semanas Fuente Base de mortalidad Base de mortalidad Informe del Programa IRA HIS Egresos hospitalarios ENDES 96

Habiendo definido la lista de los principales problemas de salud, se pasar a un proceso de priorizacin, que con criterios tcnicos y polticos determinar cuales son los problemas de salud que deben ser resueltos o controlados en primer lugar. Hay que anotar que los criterios tcnicos a tomar en cuenta para determinar si un problema de salud debe ser priorizado es la existencia de estrategias adecuadas para su control, y si existen si ellas son costo efectivas.

Tabla 3. Causas de Muertes agrupadas segn cuartiles de Razn de Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) y Razn Estandarizada de Mortalidad., Per 1996

Razn Estandarizada de Mortalidad (REM) Razn de AVPP por 1,000 Hb. De 0.70 a 1.59 Tumor maligno de rganos respiratorios e intratorcico, excepto trquea, bronquios y pulmn Cadas accidentales Fiebre reumtica aguda Enfermedad hemoltica del feto o RN Aterosclerosis Tumor maligno de la mama de la mujer Tumor maligno de la vejiga y de otros rganos genitourinarios Tumor maligno de la trquea, los bronquios y el pulmn Tumor maligno del colon Tumor maligno del tejido linftico y de los rgano hematopoyticos Complicaciones obsttricas que afectan al feto o al RN Enfermedad isqumica del corazn De 1.60 a 2.39 Tumor maligno de la prstata Enfermedades de la madre que afectan al feto o al recin nacido De 2.40 a 4.89 Ciertas enfermedades prevenibles por inmunizacin Hiperplasia de la prstata De 4.90 a Envenenamiento accidental Contratiempos durante la atencin mdica, reaccin anormales y complicaciones ulteriores Accidente causado por maquinaria y por instrumentos cortantes o punzantes Suicidio y lesiones autoinfligidas Ciertas enfermedades transmitidas por vectores Tumores benignos, carcinoma in situ, tumores de evolucin incierta Sfilis y otras enfermedades venreas

De 0.0 a 0.19

De 0.20 a 1.19

De 1.20 a 3.29

Diabetes mellitus Bronquitis crnica y la no especificada, enfisema y asma Accidente causado por proyectil de arma de fuego Enfermedades reumticas crnicas del corazn Otras enfermedades del aparato digestivo Enfermedad cerebrovascular Tumor maligno de los rganos digestivos y del peritoneo, excepto estmago y colon Anomalas Congnitas Crecimiento fetal lento, desnutricin e inmadurez fetal Otra enfermedad pulmonar crnica, enfermedades pulmonares debidos a agentes externos Enfermedades del sistema nervioso excepto meningitis Enfermedades de la circulacin pulmonar y otras formas de enfermedades del corazn Enfermedades del aparato urinario

Homicidio y lesiones infligidas intencionalmente por otra persona Trastornos mentales Enfermedad hipertensiva Accidentes causados por el fuego Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado Tumor maligno del estmago Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Tumor maligno del cuello del tero

De 3.30 a 32.0

Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstruccin intestinal Meningitis Ahogamiento y sumersin accidentales Complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio Infecciones respiratorias agudas Enfermedades infecciosas intestinales Hipoxia, asfixia y otras afecciones respiratorias Deficiencias de la nutricin y anemias Otras afecciones originadas en el perodo perinatal Septicemia Tuberculosis Lesiones en las que se ignora si fueron accidentales o intencionales Otros accidentes, incluso los efectos tardos Accidentes de trfico de vehculos de motor

Anexo I

PERU: Tablas abreviadas de Mortalidad, 1995-2000 Edad n m(x,n) Hombres 0.06538 0.00398 0.00105 0.00079 0.00116 0.00167 0.00179 0.00225 0.00270 0.00383 0.00550 0.00842 0.01267 0.01943 0.03024 0.05093 0.08791 0.17968 Mujeres 0.05727 0.00363 0.00089 0.00062 0.00092 0.00126 0.00149 0.00171 0.00204 0.00267 0.00350 0.00521 0.00755 0.01251 0.02145 0.03946 0.07171 0.16069 q(x,n) t(x) d(x,n) L(x,n) T(x) e(x) P(x,x+5)

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

1 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

0.06220 0.01574 0.00521 0.00395 0.00579 0.00830 0.00889 0.01119 0.01340 0.01897 0.02713 0.04121 0.06142 0.09264 0.14055 0.22590 0.36034 1.00000

100000 93780 92304 91822 91460 90931 90176 89374 88374 87190 85536 83216 79786 74886 67948 58398 45205 28916

6220 1476 481 362 529 755 802 1000 1184 1654 2320 3430 4900 6938 9550 13192 16289 28916

95141 371295 460315 458206 455977 452767 448874 444369 438910 431815 421879 407503 386678 357083 315864 259008 185304 160934

6551924 6456782 6085487 5625172 5166966 4710989 4258222 3809348 3364978 2926069 2494254 2072375 1664871 1278193 921109 605246 346238 160934

65.52 68.85 65.93 61.26 56.49 51.81 47.22 42.62 38.08 33.56 29.16 24.90 20.87 17.07 13.56 10.36 7.66 5.57

0.98688 0.99542 0.99514 0.99296 0.99140 0.98996 0.98771 0.98384 0.97699 0.96593 0.94890 0.92346 0.88457 0.82000 0.71544

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

1 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

0.05480 0.01440 0.00446 0.00312 0.00457 0.00630 0.00741 0.00852 0.01014 0.01328 0.01735 0.02572 0.03704 0.06064 0.10179 0.17957 0.30404 1.00000

100000 94520 93159 92744 92455 92032 91453 90775 90002 89090 87906 86381 84159 81042 76128 68379 56100 39043

5480 1361 415 289 423 579 677 773 913 1183 1526 2221 3117 4914 7749 12279 17057 39043

95679 374538 464757 462997 461217 458712 455570 451944 447729 442490 435718 426351 413004 392926 361268 311199 237860 242976

6936936 6841257 6466719 6001961 5538965 5077747 4619035 4163465 3711521 3263792 2821302 2385583 1959232 1546228 1153303 792035 480836 242976

69.37 72.38 69.42 64.72 59.91 55.17 50.51 45.87 41.24 36.63 32.09 27.62 23.28 19.08 15.15 11.58 8.57 6.22

0.98839 0.99621 0.99616 0.99457 0.99315 0.99204 0.99067 0.98830 0.98470 0.97850 0.96870 0.95138 0.91943 0.86141 0.76433

Fuente: CELADE, Boletn Demogrfico N 53, Ao XXVII

Anexo II Lista. 6/61 de grupos de causas de defuncin (CIE-9) 0.00 Signos, sntomas y estados morbosos mal definidos (780-199)

1.00

Enfermedades transmisibles (001-139, 320-322, 460-466, 480-487) 1.01 Enfermedades infecciosas intestinales (001 -009) 1.02 Tuberculosis (010-018) 1.03 Ciertas enfermedades prevenibles por inmunizacin (032, 033, 037, 045, 055) 1.04 Ciertas enfermedades transmitidas por vectores (020, 060, 062-064, 071, 080088) 1.05 Septicemia (038) 1.06 Sfilis y otras enfermedades venreas (090-099) 1.07 Meningitis (320-322) 1.08 Infecciones respiratorias agudas (460-466, 480-487) 1.09 Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (resto de 000- 139)

2.00

Tumores (140-239) 2.01 Tumor maligno de estmago (151) 2.02 Tumor maligno de colon (153) 2.03 Tumor maligno de los rganos digestivos y del peritoneo, excepto el estmago y el colon (150, 152, 154-159) 2.04 Tumor maligno de la trquea, los bronquios y el pulmn (162) 2.05 Tumor maligno de los rganos respiratorios e intratorcicos, excepto la trquea, los bronquios y el pulmn (160, 161, 163-165) 2.06 Tumor maligno de la mama de la mujer (174) 2.07 Tumor maligno del cuello del tero, del cuerpo y partes no especificadas del tero (179, 180, 182) 2.08 Tumor maligno de la prstata (185) 2.09 Tumor maligno de la vejiga y otros rganos genitourinarios (183, 184, 186189) 2.10 Tumor maligno del tejido linftico y de los rganos hematopoyticos (200208) 2.11 Otros tumores malignos (resto de 140-208) 2.12 Tumores benignos, carcinoma in situ, tumores de evolucin incierta y los de naturaleza no especificada (210-239)

3.00

Enfermedades del aparato circulatorio (390-459) 3.01 Fiebre reumtica aguda (390-392) 3.02 Enfermedades reumticas crnicas del corazn (393-398) 3.03 Enfermedad hipertensiva (401-405) 3.04 Enfermedad isqumica del corazn (410-414) 3.05 Enfermedades de la circulacin pulmonar y otras formas de enfermedad del corazn (415-429) 3.06 Enfermedad cerebrovascular (430-438)

3.07 3.08

Aterosclerosis (440) Otras enfermedades del aparato circulatorio (441-459)

4.00

Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal (760-779) 4.01Enfermedades de la madre que afectan al feto o al recin nacido (760) 4.02Complicaciones obsttricas que afectan al feto o al recin nacido y traumatismos del nacimiento (761-763, 767) 4.03Crecimiento fetal lento, desnutricin e inmadurez fetal (764, 765) 4.04Hipoxia, asfixia y otras afecciones respiratorias del feto o del recin nacido (768770) 4.05Enfermedad hemoltica del feto o del recin nacido (773) 4.06Otras afecciones originadas e el periodo perinatal (766, 771, 772, 774-779) Causas externas de traumatismos y envenenamientos (E800-E999) 5.01 Accidentes de trfico de vehculos de motor (E810-E819) 5.02 Otros accidentes de transporte (E800-E807. E820-E838, E840-E848) 5.03 Envenenamiento accidental (E850-E869) 5.04 Contratiempos durante la atencin mdica, reacciones anormales y complicaciones ulteriores, y drogas y medicamentos que causan efectos adversos en su uso teraputico (E870-E879, E930-E949) 5.05 Cadas accidentales (E880-E888) 5.06 Accidentes causados por el fuego (E890-E899) 5.07 Ahogamiento y sumersin accidentales (E910) 5.08 Accidente causado por maquinaria y por instrumentos cortantes o punzantes (E919, E920) 5.09 Accidentes causados por proyectil de arma de fuego (E922) 5.10 Otros accidentes, incluso los efectos tardos(E900-E909, E911-E918, E92l, E923-E929) 5.11 Suicidio y lesiones autoinfligidas ( E950-E959) 5.12 Homicidio y lesiones infligidas intencionalmente por otra persona, lesiones por intervencin legal, y lesiones resultantes de operaciones de guerra (E960E969, E970-E978, E990-E999) 5.13 Lesiones en las que se ignora si fueron accidentales o intencionales (E980E989) Las dems enfermedades (resto de 001-779) 6.01 Diabetes mellitus (250) 6.02 Deficiencias de la nutricin y anemias (260-269, 280-285) 6.03 Trastornos mentales (290 -319) 6.04 Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis (313-359) 6.05 Bronquitis crnica y la no especificada, enfisema y asma (490-493) 6.06 Otra enfermedad pulmonar crnica (494-493), enfermedades pulmonares debidas a agentes externos (500-508) y otras enfermedades del aparato respiratorio (510-519) 6.07 Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstruccin intestinal sin mencin de hernia (540-543, 550-553, 560) 6.08 Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado (571) 6.09 Otras enfermedades del aparato digestivo (resto de 530-579)

5.00

6.00

6.10 6.11 6.12 6.13 6.14

Enfermedades del aparato urinario (580-599) Hiperplasia de la prstata (600) Complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio (630-676) Anomalas congnitas (740-759) Residuo (resto de 001 -779)

Anexo III Tasas de Mortalidad del Estrato I (distritos con menos del 12% de hogares en situacin de pobreza) de Lima metropolitana, segn la Lista 6/61
Grupos de causas Lista 61 Enfermedades infecciosas intestinales 101 Tuberculosis 102 Ciertas enfermedades prevenibles por inmunizacin 103 Ciertas enfermedades transmitidas por vectores 104 Septicemia 105 Sfilis y otras enfermedades venreas 106 Meningitis 107 Infecciones respiratorias agudas 108 Otras enfermedades infecciosas y parasitarias 109 Tumor maligno del estmago 201 Tumor maligno del colon 202 Tumor maligno de los rganos digestivos y del peritoneo, excepto el 203 estmago y colon Tumor maligno de la trquea, los bronquios y el pulmn 204 Tumor maligno de rganos respiratorios e intratorcicos, excepto la 205 trquea, bronquios y pulmn Tumor maligno de la mama de la mujer 206 Tumor maligno del cuello del tero 207 Tumor maligno de la prstata 208 Tumor maligno de la vejiga y de otros rganos genitourinarios 209 Tumor maligno del tejido linftico y de los rganos hematopoyticos 210 Otros tumores malignos 211 Tumores benignos, carcinoma in situ, tumores de evolucin incierta 212 Fiebre reumtica aguda 301 Enfermedades reumticas crnicas del corazn 302 Enfermedad hipertensiva 303 Enfermedad isqumica del corazn 304 Enfermedades de la circulacin pulmonar 305 Enfermedad cerebrovascular 306 Aterosclerosis 307 Otras enfermedades del aparato circulatorio 308 Enfermedades de la madre que afectan al feto o al recin nacido 401 Complicaciones obsttricas que afectan al feto o al recin nacido 402 Crecimiento fetal lento, desnutricin e inmadurez fetal 403 Hipoxia, asfixia y otras afecciones respiratorias del feto o del RN 404 Enfermedad hemoltica del feto o del recin nacido 405 Otras afecciones originadas en el perodo perinatal 406 Accidentes de trfico de vehculos de motor 501 Otros accidentes del transporte 502 Envenenamiento accidental 503 Contratiempos durante la atencin mdica, reacciones anormales 504 Cadas accidentales 505 Accidentes causados por el fuego 506 Ahogamiento y sumersin accidentales 507 Accidente causado por maquinaria y por instrumentos cortantes o 508 punzantes Accidente causado por proyectil de arma de fuego 509 Otros accidentes, incluso los efectos tardos 510 Total Hombres 2.66 3.28 10.33 15.01 0.07 0.00 0.00 0.00 6.06 6.26 0.04 0.08 0.52 0.83 40.16 42.56 1.67 1.69 14.56 17.47 6.69 6.48 19.19 19.53 17.52 1.45 11.44 5.43 8.10 9.62 13.57 20.53 0.51 0.21 0.67 9.99 44.56 30.28 34.68 11.89 4.38 0.03 0.95 3.81 7.23 0.03 2.40 2.03 0.46 0.00 0.00 2.15 0.40 0.15 0.00 0.31 3.94 25.58 2.01 0.00 0.00 17.68 9.77 15.89 21.36 0.57 0.08 0.38 10.58 55.29 28.78 34.39 9.29 5.64 0.00 1.08 4.47 9.66 0.07 3.25 3.76 0.67 0.00 0.00 1.41 0.54 0.34 0.00 0.60 5.64 Mujeres 2.13 6.37 0.13 0.00 5.88 0.00 0.26 38.12 1.65 12.11 6.87 18.90 10.69 0.97 21.12 10.03 0.00 9.49 11.61 19.82 0.46 0.32 0.93 9.50 35.49 31.54 34.93 14.09 3.31 0.06 0.84 3.25 5.18 0.00 1.69 0.57 0.28 0.00 0.00 2.78 0.28 0.00 0.00 0.06 2.50

Suicidio y lesiones autoinfligidas Homicidio y lesiones infligidas intencionalmente por otra persona Lesiones en que se ignora si fueron accidentales o intencionales Diabetes mellitus Deficiencias de la nutricin y anemias Trastornos mentales Enfermedades del sistema nervioso excepto meningitis Bronquitis crnica y la no especificada, enfisema y asma Otra enfermedad pulmonar crnica, enfermedades pulmonares debidas a agentes externos Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstruccin intestinal Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado Otras enfermedades del aparato digestivo Enfermedades del aparato urinario Hiperplasia de la prstata Complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio Anomalas Congnitas Residuo Nota: Las tasas estn expresadas por 100,000.

511 512 513 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614

0.03 0.86 1.45 12.46 5.66 2.06 9.23 4.87 28.10 3.15 11.12 15.29 20.54 0.50 0.25 6.97 17.00

0.00 1.61 2.08 13.68 5.48 2.13 10.41 5.06 31.99 2.47 14.89 17.28 20.29 1.09 0.00 8.70 23.81

0.06 0.23 0.91 11.42 5.81 2.00 8.23 4.70 24.80 3.72 7.93 13.61 20.76 0.00 0.46 5.51 11.23

ANEXO IV Motivos de Consulta Externa, Per 1997

Numero Orden Cdigo TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 460 521 009G 466 897 799 686 129 709 629 535 133 590 599 616 486A 111 724 263D 285 381 559 372 714 478 409 536 084C 300A 307 614 011C 367 052 346 574 719 077B 131 459 385 611 373 949 379 550 229 RINOFARINGITIS AGUDA ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS DENTARIOS DUROS DIARREA ACUOSA BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS AGUDA HERIDAS SIGNOS,SINTOMAS Y ESTADOS MORBOSOS MAL DEFINIDOS INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO PARASITOSIS INTESTINAL SIN OTRA ESPECIFICACION OTR.ENFERMEDADES PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO OTRAS ENF.DEL APARATO GENITAL FEMENINO GASTRITIS Y GASTRODUODENITIS SARNA INFECCIONES RENALES Y VIAS URINARIAS OTRAS ENFERMEDADES DEL APTO.GENITO-URINARIO ENF.INFLAMATORIAS CUELLO UTERINO,VAGINA Y VULVA. NEUMONIA MICOSIS SUPERFICIALES DORSOPATIAS DESNUTRICION CRONICA T/E OTROS TIPOS DE ANEMIAS OTITIS MEDIA AGUDA OTRAS ENFERMEDADES DE OT. PARTE APTO DIGESTIVO TRASTORNOS DE LA CONJUNTIVA ARTRITIS REUMATIODEA Y OT.POLIARTROPATIAS INFLAM. OTRAS ENFERMEDADES VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES ENFERMEDAD HIPERTENSIVA TRASTORNO FUNCIONAL APARATO DIGESTIVO MALARIA POR VIVAX NEUROSIS DE ANSIEDAD SINT.Y SINDROMES ESPECIALES NO CLASIF.EN OT.PARTE ENF.INFLAMATORIAS DE LOS ORG.PELVICOS FEMENINOS TBC PULMONAR SIN ESPECIFICACION DE BK TRASTORNOS DE LA REFRACCION Y ACOMODACION VARICELA JAQUECA O MIGRANA TRASTORNOS VESICULA BILIAR OTROS TRASTORNOS ARTICULARES CONJUNTIVITIS VIRICA TRICHOMONIASIS ENF.VENAS,VASOS LINFATICOS Y OT.ENF.APTO.CIRCULAT. OTROS TRASTORNOS DEL OIDO Y APOFISIS MASTOIDES TRASTORNOS DE LA MAMA TRASTORNOS DEL PARPADO Y APARATO LACRIMAL QUEMADURAS OTROS TRASTORNOS DEL OJO NO ESPECIFICADOS HERNIA INGUINAL Y ABDOMINAL OTROS TUMORES BENIGNOS EN GENERAL Diagnstico Morbilidad 1997 12106550 2383625 1111359 973143 723739 718247 402470 383114 316235 311659 309381 225038 207150 203954 202602 201975 201477 186982 185834 175325 138229 130207 127792 121096 101360 100037 99178 92853 91925 90771 65188 64918 62713 61746 54917 53749 53069 52927 51025 45900 42216 42023 39911 35225 34025 33055 32958 32765 Frecuencias f 100.00 19.69 9.18 8.04 5.98 5.93 3.32 3.16 2.61 2.57 2.56 1.86 1.71 1.68 1.67 1.67 1.66 1.54 1.53 1.45 1.14 1.08 1.06 1.00 0.84 0.83 0.82 0.77 0.76 0.75 0.54 0.54 0.52 0.51 0.45 0.44 0.44 0.44 0.42 0.38 0.35 0.35 0.33 0.29 0.28 0.27 0.27 0.27 19.69 28.87 36.91 42.89 48.82 52.14 55.31 57.92 60.49 63.05 64.91 66.62 68.30 69.98 71.65 73.31 74.85 76.39 77.84 78.98 80.06 81.11 82.11 82.95 83.77 84.59 85.36 86.12 86.87 87.41 87.94 88.46 88.97 89.43 89.87 90.31 90.75 91.17 91.55 91.89 92.24 92.57 92.86 93.14 93.42 93.69 93.96 F

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

728B 650 729 429 854 250 315A 739 939 269 E796 989A 519 640 300B 070A 959 995 180 637B 771 240 349 350 041B 278 571 313 774 995A 303 759 366 725 439 389 239 356 414 540 751 369 909 295A 365 289 448 809 869 583 317 023

OT.TRAST.MUSC,LIGAMEN,TENDON,SINOVIA Y APONEUROSIS PARTO NORMAL OTROS TRASTORNOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS OTRAS ENFERMEDADES EL CORAZON TRAUMATISMO INTRACRANEALES DIABETES MELLITUS TRANSTORNOS DE APRENDIZAJE OSTEOPATIAS,CONDROPATIAS,DEFORM.ADQ.SIST.OSTEOMUSC EFECTOS DE CUERPOS EXTRANOS EN ORIFICIOS NATURALES OTRAS DEFICIENCIAS NUTRICIONALES COMPLIC O EFECTOS SECUND.ANTICONCEPT.PARENTERALES EFECTOS TOXICOS DE SUST PROCEDENCIA NO MEDICINAL OTRAS ENFERMEDADES DEL APTO.RESPIRATORIO AMENAZA DE ABORTO NEUROSIS DEPRESIVA HEPATITIS VIRICA "A" OTROS TRAUMATISMOS Y LOS NO ESPECIFICADOS CIERTOS EFECTOS ADVERSOS NO CLASIF.EN OTRA PARTE TUMOR MALIGNO DE CUELLO DE UTERO OT.TIPOS DE ABORTO Y COMPLIC.CONSECUTIVAS AL MISMO INFECCIONES PROPIAS DEL PERIODO NEOTATAL BOCIO SIMPLE Y EL NO ESPECIFICADO OTRAS ENFERMEDADES DEL SNC TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES GARDNERELLA VAGINALIS OBESIDAD Y OTRAS FORMAS DE HIPERALIMENTACION CIRROSIS Y OTRAS ENF.CRONICAS DEL HIGADO PERTURBACION.EMOSIONES PECULIAR.NINEZ-ADOLESCENCIA OTRAS FORMAS DE ICTERICIA PERINATAL SINDROME DE PERSONA MALTRATADA TRASTORNO DEBIDO AL CONSUMO DE ALCOHOL OTRAS ANOMALIAS CONGENITAS NO ESPECIFICADAS CATARATA POLIMIALGIA REUMATICA ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SORDERA Y DISMINUCION DE LA AUDICION TUMOR DE NATURALEZA NO ESPECIFICADA NEUROPATIA PERIFERICA Y TRAST.MIONEURALES ENFERMEDAD ISQUEMICA DEL CORAZON APENDICITIS AGUDA Y PERITONITIS ANOMALIAS CONGENITAS DEL APARATO DIGESTIVO CEGUERA Y DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL SECUELAS DE TRAUMATISMO U OTRAS CAUSAS EXTERNAS TRASTORNOS ESQUIZOFRENICOS TIPO PARANOIDE GLAUCOMA OTRAS ENF.DE LA SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS ENF.DE LAS ARTERIAS,ARTERIOLAS Y VASOS CAPILARES FRACTURA CUELLO Y TRONCO TRAUMATISMOS INTERNOS DEL TORAX,ABDOMEN Y PELVIS SINDROME NEFRITICO Y NEFRITIS RETRASO MENTAL LEVE BRUCELOSIS

32427 28800 28145 26390 25040 24969 23762 22313 21583 20510 20328 19227 18678 18297 16623 16267 16006 15321 14080 13497 13156 13030 12922 12765 11647 11338 11264 10434 10243 10009 8935 8825 8650 8589 8426 8343 7617 7237 7191 6514 5777 5506 5326 5234 5149 5111 4896 4841 4752 4379 3915 2935

0.27 0.24 0.23 0.22 0.21 0.21 0.20 0.18 0.18 0.17 0.17 0.16 0.15 0.15 0.14 0.13 0.13 0.13 0.12 0.11 0.11 0.11 0.11 0.11 0.10 0.09 0.09 0.09 0.08 0.08 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.06 0.06 0.06 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.03 0.02

94.23 94.47 94.70 94.92 95.12 95.33 95.52 95.71 95.89 96.06 96.22 96.38 96.54 96.69 96.83 96.96 97.09 97.22 97.34 97.45 97.56 97.66 97.77 97.88 97.97 98.07 98.16 98.24 98.33 98.41 98.49 98.56 98.63 98.70 98.77 98.84 98.90 98.96 99.02 99.08 99.12 99.17 99.21 99.26 99.30 99.34 99.38 99.42 99.46 99.50 99.53 99.55

100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146

259B 301 670 344 287 307A 764 399 977 E794 E786 495A 752A 752B 099B 746 E784 758 099D 329 742 622B 390 641A 139 642A 199 234 769 279 510 E793 767 099G 282 061 049 284 259A 641C 081 208 748 773 103 088A 323A

OTRAS ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS ENDOCRINAS TRASTORNOS ESPECIFICOS DE LA PERSONALIDAD INFECCION PUERPERAL HEMIPARESIA Y MONOPARESIA(MONOPLEJIAS-HEMIPLEJIAS) PURPURA Y OTRAS AFECCIONES HEMORRAGICAS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA CRECIMIENTO FETAL LENTO Y DESNUTRICION FETAL ENFERMEDAD REUMATICA CRONICA DEL CORAZON ENVENENAMIENTOS POR DROGAS,MEDICAM.Y PRODUC.BIOLOG HOMICIDIO Y LESION INFLIG.INTENCION POR OT.PERSONA REAC.ADVERSAS A MEDICAM.O EFECT.SECUNDARIOS DROGAS ALVEOLITIS ALERGICA SIN ESPECIFICACION ANOMALIAS CONGENITAS ORG.GENITALES Y APTO.URINARIO CRIPTORQUIDIA SIDA (ESTADIO IV) ANOMALIAS CONGENITAS DEL CORAZON ACCIDENTE DE TRANSPORTE ANOMALIAS CROMOSOMICAS VIH ASINTOMATICO(ESTADIO II) OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL SNC ANOMALIAS CONGENITAS DEL SISTEMA NERVIOSO DISPLASIA MODERADA DE CUELLO UTERINO FIEBRE REUMATICA AGUDA HEMORRAGIA DEBIDO A PLACENTA PREVIA EFECTOS TARDIOS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PREECLAMPSIA LEVE TUMOR MALIGNO DE SITIO NO ESPECIFICADO CARCINOMA IN SITU DE OTRAS LOCALIZACIONES SINDROME DE DIFIC.RESP.Y OTRAS AFECCIONES RESP.RN TRASTORNOS DEL MECANISMO DE LA INMUNIDAD EMPIEMA SUICIDIOS Y LESIONES AUTOINFLIGIDAS TRAUMATISMOS DEL NACIMIENTO CHLAMIDIASIS TRACOMATIS ANEMIAS HEMOLITICAS DENGUE OT.ENF.VIRICAS SNC NO TRANSMITIDAS POR ARTROPODOS ANEMIA APLASTICA ENANISMO HEMORRAGIA ANTE-PARTO DEFECTO COAGULACION OTROS TIFUS LEUCEMIAS NO LINFATICAS ANOMALIAS CONGENITAS DEL APARATO RESPIRATORIO ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL FETO Y RECIEN NACIDO PINTA OTRAS ENFER. PARASIT.TRANSMITIDAS POR ARTROPODOS MIELITIS ASCENDENTE Y TRANSVERSA

2828 2760 2690 2575 2450 2217 2017 1901 1861 1833 1794 1726 1689 1684 1578 1519 1485 1405 1322 1222 1160 1075 1071 1066 985 920 918 902 863 739 710 710 661 609 582 425 381 327 312 299 234 214 161 137 107 88 32

0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

99.58 99.60 99.62 99.64 99.66 99.68 99.70 99.71 99.73 99.74 99.76 99.77 99.79 99.80 99.81 99.83 99.84 99.85 99.86 99.87 99.88 99.89 99.90 99.91 99.92 99.92 99.93 99.94 99.95 99.95 99.96 99.96 99.97 99.97 99.98 99.98 99.99 99.99 99.99 99.99 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00

Fuente: Oficina General de Estadstica e Informtica - MINSA