osteomielitis BAB I PENDAHULUAN %' Definisi Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang

dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik !andall" #$%%&' Dalam kepustakaan lain dinyatakan bah>a osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik" >alaupun berbagai agen infeksi lain (uga dapat menyebabkannya' Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang" melibatkan sumsum" korteks" (aringan kanselosa dan periosteum' Dorland" #$$#&' %' ?e(ala Osteomielitis hematogeneus biasanya memiliki progresi)itas ge(ala yang lambat'osteomielitis langsung direct osteomyelitis& umumnya lebih terlokalisasi dengan tanda dan ge(ala yang menon(ol' ?e(ala umum dari osteomielitis meliputi 6 %' Osteomielitis hematogenus tulang pan(ang Infeksi dapat men.apai tulang dengan melakukan per(alanan melalui aliran darah atau menyebar dari (aringan di dekatnya' Osteomielitis (uga dapat ter(adi langsung pada tulang itu sendiri (ika ter(adi .edera yang mengekspos tulang" sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut' anonym" #$%%&' Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I, II2 tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan 3infant4' Anak laki,laki lebih sering dibanding anak perempuan 56%&' Lokasi yang tersering ialah tulang, tulang pan(ang seperti femur" tibia" radius" humerus" ulna" dan fibula' 7uliani #$%$&' Pre)alensi keseluruhan adalah % kasus per 8'$$$ anak' Pre)alensi neonatal adalah sekitar % kasus per%'$$$' /e(adian tahunan pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar $"9:-' Insiden osteomielitis )ertebral adalah sekitar #"5 kasus per %$$'$$$ penduduk' /e(adian tertinggi pada Negara berkembang' ;ingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah" ke.uali (ika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari' !andall" #$%%&

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik !andall" #$%%&' Pada dasarnya" semua (enis organisme" termasuk )irus" parasit" (amur" dan bakteri" dapat menghasilkan osteomielitis" tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri' Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus *+,+$-&" Es.heri.hia .oli" Pseudomonas" dan /lebsiella' Pada periode neonatal" Haemophilus influen0ae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen' !obbins #$$1&

Demam yang memiliki onset tiba,tiba tinggi demam hanya terdapat dalam 8$- dari osteomielitis pada neonates& /elelahan !asa tidak nyaman Irritabilitas /eterbatasan gerak pseudoparalisis anggota badan pada neonates& Edema lokal" eritema dan nyeri'

%' Osteomielitis hematogenus )ertebral

@ Onset .epat @ Adanya ri>ayat episode bakterimia akut @ Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya @ Edema lokal" eritema dan nyeri @ /egagalan pada anak,anak untuk berdiri se.ara normal'

%' Osteomielitis kronik

BAB II ;IN<AUAN PU=;A/A

Ulkus yang tidak sembuh Drainase saluran sinus /elelahan kronik !asa tidak nyaman

Pada pemeriksaan fisik didapatkan 6

Demam terdapat pada 8$- dari neonates& Edema ;eraba hangat Aluktuasi Penurunan dalam penggunaan ekstremitas misalnya ketidakmampuan dalam ber(alan (ika tungkai ba>ah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus&' /egagalan pada anak,anak untuk berdiri se.ara normal' Drainase saluran sinus biasanya ditamukan pada stadium lan(ut atau (ika ter(adi infeksi kronis&' !andall" #$%%&

umumnya disebabkan oleh =' Aureus" spesies enteroba.ter" dan spesies pseudomonas' ;usukan melalui separtu atletik 6 s' aureus dan spesies pseudomonas' Penyakit sel sabit 6 staphylo.o..us dan salmonella' !andall" #$%%&

%' Patogenesis Patogenesis dari osteomielitis telah dieksplorasi pada berbagai he>an per.obaan2 pada studi ini ditemukan bah>a tulang yang normal sangat tahan terhadap infeksi" yang hanya bisa ter(adi sebagian besar diakibatkan oleh inokulum" trauma" atau adanya benda asing' Daniel" %++1&' /uman bisa masuk tulang dengan berbagai .ara" termasuk beberapa .ara diba>ah ini 6

%' Etiologi Pada dasarnya" semua (enis organisme" termasuk )irus" parasit" (amur" dan bakteri" dapat menghasilkan osteomielitis" tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri' Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal" Haemophilus influen0ae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen' !obbins #$$1&' Bakteri penyebab osteomielitis akut dan langsung meliputi6 %' Osteomielitis hematogenus akut %' i. Bayi baru lahir kurang dari 5 bulan&6 S. ureus, Enterobacter, dan kelompok Streptococcus ! dan ". #' ii. Anak,anak usia 5 bulan sampai 5 tahun&6 Streptococcus ! dan ", #aemophilus in$luen%ae, dan Enterobacter. 9' iii' !ema(a usia 5 tahun sampai de>asa&6 S. aureus (80%), &elompo& Streptococcus !, # in$luen%ae, dan Enterobacter 5' i)' De>asa6 S. aureus dan kadang, kadang Enterobacter dan Streptococcus' #' Osteomielitis langsung

Belalui aliran darah'

/uman di bagian lain dari tubuh misalnya" dari pneumonia atau infeksi saluran kemih dapat masuk melalui aliran darah ke tempat yang melemah di tulang' Pada anak,anak" osteomielitis paling umum ter(adi di daerah yang lebih lembut" yang disebut lempeng pertumbuhan"di kedua u(ung tulang pan(ang pada lengan dan kaki'

Dari infeksi di dekatnya'

Luka tusukan yang parah dapat memba>a kuman (auh di dalam tubuh' <ika luka terinfeksi" kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya'

/ontaminasi langsung

Hal ini dapat ter(adi (ika ter(adi fraktur sehingga ter(adi kontak langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat ter(adi kontaminasi langsung' =elain itu (uga dapat ter(adi selama operasi untuk mengganti sendi atau memperbaiki fraktur' anonym" #$%%&' Beberapa penyebab utama infeksi" seperti s'aureus" menempel pada tulang dengan mengekspresikan reseptor adhesins& untuk komponen tulang matriks fibronektin" laminin"

kolagen" dan sialogly.oprotein tulang&2 Ekspresi &ola'en- bindin' adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada tulang ra>an' (ibrone&tinbindin' adhesin dari S. ureus berperan dalam penempelan bakteri untuk perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang" baru,baru ini telah di(elaskan ?ambar %&' Daniel" %++1&' S. ureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan hidup se.ara intraseluler' Bakteri yang dapat bertahan hidup se.ara intraseluler kadang,kadang merubah diri dalam hal metabolisme" di mana mereka mun.ul sebagai apa yang disebut )arian koloni ke.il& dapat menun(ukan adanya infeksi tulang persisten' /etika mikroorganisme melekat pada tulang pertama kali" mereka akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan antimikroba" dimana hal ini mungkin dapat men(elaskan tingginya angka kegagalan dari terapi (angka pendek' Daniel" %++1&' !emodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang baik antara osteoblas dan osteoklas' =itokin seperti IL,%" IL,:" IL,%8" IL %%dan ;NA& yang dihasilkan se.ara lokal oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan fa.tor osteolitik yang kuat' Peran dari faktor pertumbuhan tulang pada remodeling tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih belum (elas' =elama ter(adi infeksi" fagosit men.oba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme dan" dalam proses pembentukan radikal oksigen toksik dan melepaskan en0im proteolitik yang melisiskan (aringan sekitarnya' Beberapa komponen bakteri se.ara langsung atau tidak langsung digunakan sebagai fa.tor,faktor yang memodulasi tulang bone modulatin' $actors&' Daniel"%++1&' /ehadiran metabolit asam arakidonat" seperti prostaglandin E" yang merupakan agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap patah tulang" menurunkan (umlah dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan untuk menghasilkan infeksi' Daniel"%++1&' Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah" meningkatkan tekanan intraosseus dan mengganggu aliran darah' Nekrosis iskemik tulang pada hasil pemisahan fragmen yang mengalami de)askularisasi" disebut seCuestra' Bikroorganisme" infiltrasi neutrofil" dan .ongesti atau thrombosis pembuluh darah merupakan temuan histologis utama dalam osteomielitis akut' =alah satu penampakan yang membedakan

dari osteomielitis kronis adalah tulang yang mengalami nekrotik" yang dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang hidup' Daniel" %++1&'

%' Insiden %' Borbiditas Pre)alensi keseluruhan adalah % kasus per 8'$$$ anak' Pre)alensi neonates adalah sekitar % kasus per %'$$$ ke(adian' =edangkan ke(adian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar $"9:-' Pre)alensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar %:- 9$,5$- pada pasien dengan DB&' insidensi osteomielitis )ertebral adalah sekitar #"5 kasus per %$$'$$$ penduduk' !andall" #$%%&' Borbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke (aringan lunak yang terkait atau sendi2 bere)olusi men(adi infeksi kronis" dengan rasa nyeri dan ke.a.atan2 amputasi ekstremitas yang terlibat2 infeksi umum2 atau sepsis' =ebanyak%$,%8- pasien dengan osteomielitis )ertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi .orda spinalis' =ebanyak 9$dari pasien anak dengan osteomielitis tulang pan(ang dapat berkembang men(adi trombosis )ena dalam DD;&' Perkembangan DD; (uga dapat men(adi penanda adanya penyebarluasan infeksi' !andall" #$%%&' /omplikasi )askular tampaknya lebih umum di(umpai dengan Staphylococcus ureus yang resiten terhadap metha.ilin yang didapat dari komunitas )ommunity- c*uired +ethicillin,esistant Staphylococcus ureus E FA,B!=A& dari yang sebelumnya diakui' !andall" #$%%&' %' Bortalitas ;ingkat mortalitas rendah" ke.uali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari' !andall" #$%%&'

%' !as ;idak ada peningkatan ke(adian osteomielitis di.atat berdasarkan ras' !andall" #$%%&' %' <enis kelamin

Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi" yang meningkatkan melalui masa kanak,kanak" memun.ak pada masa rema(a dan (atuh ke rasio rendah pada orang de>asa' !andall" #$%%&' %' Usia

status fisiologis dari penderitanya' =tadium % H medular" stadium # H korteks superfisial" stadium 9 H medular dan kortikal yang terlokalisasi" dan stadium 5 H medular dan kortikal difus' Anonim"%++#& %' . -steomielitis hemato'eni& a&ut.

=e.ara umum" osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal' Osteomielitis akut hematogenous merupakan suatu penyakit primer pada anak' ;rauma langsung dan fokus osteomielitis berdekatan lebih sering ter(adi pada orang de>asa dan rema(a dari pada anak' Osteomielitis )ertebral lebih sering pada orang tua dari 58 tahun' !andall" #$%%&'

%' /lasifikasi Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis' =istem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya ge(ala 6 akut" subakut" dan kronik' Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 1,%5 hari' Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak' Namun" pada de>asa (uga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya' Da)id"%+*1&' Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara %5 hari sampai 9 bulan' =edangkan osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang per(alanan klinisnya ter(adi lebih dari 9 bulan' /ondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus in)olukrum' Da)id"%+*1&' =istem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Gald)ogel yang mengkategorisasikan infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya 6 hematogen" penyebaran kontinyu dengan atau tanpa penyakit )askular& dan kronik' Penyebaran infeksi hematogen dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan dengan adanya trauma atau infeksi lokal (aringan lunak yang sudah ada sebelumnya seperti ulkus diabetikum' Anonym" %++#& Fierny,Bader mengembangkan suatu sistem sta'in' untuk osteomielitis yang diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan

Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya ter(adi pada tulang yang sedang tumbuh' Penyakit ini disebut sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh se.ara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring" telinga" gigi" atau kulit se.ara hematogen' Berbeda dengan osteomielitis primer" infeksi osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik (aringan yang lebih superfisial seperti ulkus dekubitum" ulkus morbus hensen ulkus tropikum" akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepan(angan" atau dari infeksi akibat pemasangan protesis sendi' Adam"#$$5& Pada a>alnya ter(adi fokus inflamasi ke.il di daerah metafisis tulang pan(ang' <aringan tulang tidak dapat meregang" maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lan(ut' Akibatnya (aringan tulang tersebut mengalami iskemi dan nekrosis' Bila terapi tidak memadai" osteolisis akan terus berlangsung sehingga kuman dapat menyebar keluar ke sendi dan sirkulasi sistemik dan menyebabkan sepsis' Penyebaran ke arah dalam akan menyebabkan infeksi medula dan dapat ter(adi abses yang akan men.ari (alan keluar sehingga membentuk fistel' Bagian tulang yang mati akan terlepas dari tulang yang hidup dan disebut sebagai sekuester' =ekuester meninggalkan rongga yang se.ara perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat untuk mempertahankan biomekanika tulang' !ongga ditengah tulang ini disebut in)olukrum' Hidiyaningsih" #$%#&' Penderita kebanyakan adalah anak laki,laki' Lokasi infeksi tersering adalah di daerah metafisis tulang pan(ang femur" tibia" humerus" radius" ulna dan fibula' Daerah metafisis men(adi daerah sasaran infeksi diperkirakan karena 6 %& daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel,sel mudanya ra>an ter(angkit infeksi2 #& dan metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran infeksi se.ara hematogen (uga meningkat2 9& pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah di daerah ini melambat

sehingga kuman akan berhenti di sini dan berproliferasi' =(amsuhida(at" #$$5&' =e.ara klinis" penderita memiliki ge(ala dan tanda dari inflamasi akut' Nyeri biasanya terlokalisasi meskipun bisa (uga men(alar ke bagian tubuh lain di dekatnya' =ebagai .ontoh" apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut" maka sendi panggul (uga harus die)aluasi akan adanya arthritis' Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi'Etiologi tersering adalah kuman gram positif yaitu Staphylococcus aureus. ' =(amsuhida(at" #$$5&' ?e(ala klinis osteomielitis akut sangat .epat" dia>ali dengan nyeri lokal hebat yang terasa berdenyut' Pada anamnesis sering dikaitkan dengan ri>ayat (atuh sebelumnya disertai gangguan gerak yang disebut pseudoparalisis' Dalam #5 (am akan mun.ul ge(ala sistemik berupa seperti demam" malaise" .engeng" dan anoreksia' Nyeri terus menghebat dan disertai pembengkakan' =etelah beberapa hari" infeksi yang keluar dari tulang dan men.apai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit akan men(adi kemerahan' Oleh karenanya" setiap selulitis pada bayi sebaiknya di.urigai dan diterapi sebagai osteomielitis sampai terbukti sebaliknya' Hidiyaningsih" #$%#&&' Pada pemeriksaan laboratorium darah" di(umpai leukositosis dengan predominasi sel,sel PBN" peningkatan LED dan protein reaktif,F F!P&' Aspirasi dengan (arum khusus untuk membor dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutan" subperiosteum" atau fokus infeksi di metafisis' /elainan tulang baru tampak pada foto rongent akan tampak #,9 minggu' Pada a>alnya tampak reaksi periosteum yang diikuti dengan gambaran radiolusen ini baru akan tampak setelah tulang kehilangan 5$,8$- masa tulang' B!I .ukup efektif dalam mendeteksi osteomielitis dini" sensiti)itasnya +$,%$$-' =kintigrafi tulang tiga fase dengan teknisium dapat menemukan kelainan tulang pada osteomielitis akut" skintigrafi tulang khusus (uga dapat dibuat dengan menggunakan leukosit yang di beri label galium dan indium' =(amsuhida(at" #$$5&' Osteomielitis akut harus diterapi se.ara agresif agar tidak men(adi osteomielitis kronik' Diberikan antibiotik parenteral berspektrum luas berdosis tinggi selama 5,: minggu' =elain obat,obatan simtomatik untuk nyeri" pasien sebaiknya tirah baring dengan memperhatikan kelurusan tungkai yang sakit dengan mengenakan bidai atau traksi

guna mengurangi nyeri" men.egah kontraktur" serta penyebaran kuman lebih lan(ut' Bila setelah terapi intensif #5 (am tidak ada perbaikan" dilakukan pengeboran tulang yang sakit di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraoseus' Fairan yang keluar dapat dikultur untuk menentukan antibiotik yang lebih tepat' =(amsuhida(at" #$$5&' Diagnosis banding pada masa akut yaitu demam reumatik" dan selulitis biasa' =etelah minggu pertama" terapi antibiotik dan analgetik sudah diberikan sehingga ge(ala osteomielitis akut memudar' ?ambaran rongent pada masa ini berupa daerah hipodens di daerah metafisis dan reaksi pembentukan tulang subperiosteal' ?ambaran rongent dan klinis yang menyerupai granuloma eosinofilik" tumor E>ing" dan osteosarkoma' /omplikasi dini osteomielitis akut yaitu berupa abses" atritis septik" hingga sepsis" sedangkan komplikasi lan(utnya yaitu osteomielitis kronik" kontraktur sendi" dan gangguan pertumbuhan tulang' =(amsuhida(at" #$$5& %' .. -steomielitis Suba&ut.

Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik' Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan )irulensi rendah dan tidak memiliki ge(ala' Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis' =eperti osteomielitis akut" maka ditemukan adanya osteolisis dan ele)asi periosteal' =eperti osteomielitis kronik" maka ditemukan adanya 0ona sirkumferensial tulang yang sklerotik' Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang pan(ang" maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans4 atau E>ing4s =ar.oma' Hidiyaningsih" #$%#&

Brodie Abses'

Lesi ini" a>alnya ditemukan oleh Brodie pada tahun %*9#" merupakan bentuk lokal osteomielitis subakut" dan sering disebabkan oleh =taphylo.o..us aureus' Insiden tertinggi sekitar 5$-& pada dekade kedua' Lebih dari 18- kasus ter(adi pada pasien laki,laki' Onset ini sering membahayakan" dan untuk manifestasi sistemik pada umumnya ringan atau tidak ada' Abses" biasanya terlokalisasi di metaphysis dari tibia atau tulang paha" dan dikelilingi oleh s.lerosis reaktif' =esuai teori tidak terdapatnya sekuester" namun gambaran radiolusen mungkin akan terlihat dari lesi ke lempeng epifisis'

Abses tulang mungkin menyebrang ke lempeng epifisis namun (arang terlokalisir' Adam" #$$5& %' ). -steomielitis Kroni&.

Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak diobati' /ondisi ini dapat ter(adi se.ara hematogen" iatrogenik" atau akibat dari trauma tembus' Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang digunakan untuk mereposisi tulang' Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik' Pada hal ini" pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk men.egah infeksi lebih (auh lagi' ?e(ala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kun(ung sembuh" adanya drainase pus atau fistel" malaise" dan fatigue' Penderita osteomielitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan adanya .airan yang keluar dari suatu luka pas.aoperasi atau bekas patah tulang' Pemeriksaan rongent memperlihatkan gambaran sekuester dan penulangan baru' Hidiyaningsih" #$%#& Penangan osteomielitis kronik yaitu debridemant untuk mengeluarkan (aringan nekrotik dalam ruang sekuester" dan penyaliran nanah' Pasien (uga diberikan antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur' In)olukrum belum .ukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang telah han.ur men(adi sekuester sehingga ekstrimitas yang sakit harus dilindungi oleh gips untuk men.egah patah tulang patologik" dan debridement serta sekuesterektomi ditunda sampai in)olukrum men(adi kuat' Hidiyaningsih" #$%#& %' Fhroni. !e.uiment Bultifo.al Osteomielitis'

ter(adinya thrombosis pembuluh darah lo.al yang pada akhirnya men.iptakan suatu area nekrosis a)askular yang kemudian akan men(adi abses' Pada a>alnya ter(adi inflamasi ke.il di daerah metafisi tulang pan(ang' <aringan tulang tidak dapat meregang" maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lan(ut' Akibatnya (aringan tulang tersebut mengalami nekrosis dan iskemi' =ehingga akan terbentuknya sekuster' =ekuester yang berada di lingkungan yang a)askular dan nekrotik akan men(adi tempat yang menguntungkan untuk berkembangbiak bakteri' Dimana tempat a)askular tersebut tidak mampu di(angkau oleh antibiotik dan sel,sel fagositik' =etelah fase akut terle>ati" tidak menutup kemungkinan untuk mun.ul seCuelae infeksi di tulang dari seCuestrumnya yang belum tuntas'/arena orang yang terkena penyakit osteomielitis biasanya pada orang,orang yang memiliki immunokompremise' =ong" #$$%&'

%' Pemeriksaan penun(ang !andall" #$%%& 6

=tudi laboratorium Penelitian berikut diindikasikan pada pasien dengan osteomielitis6

%' Pemeriksaan darah lengkap6 <umlah leukosit mungkin tinggi" tetapi sering normal ' Adanya pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan (umlah leukosit polimorfonuklear' ;ingkat F,reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik2 penelitian ini mungkin lebih berguna daripada la(u endapan darah LED& karena menun(ukan adanya peningkatan LED pada permulaan' LED biasanya meningkat +$-&" namun" temuan ini se.ara klinis tidak spesifik' F!P dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal' %' /ultur 6 /ultur dari luka superfi.ial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas' Darah hasil kultur" positif pada sekitar 8$- pasien dengan osteomielitis hematogen' Bagaimanapun" kultur darah positif mungkin

Pada dasarnya hal ini sudah men(adi pembahasan umum bah>a orang yang sudah terkena penyakit osteomielitis akan sulit untuk sembuh' Galaupun sudah diberikan antibiotik yang bagus' Hal ini dikaitkan dari pathogenesis osteomielitis itu sendiri' /uman yang masuk ke dalam tubuh melalui hematogen menyebabkan suatu kondisi untuk mempredisposisikan bakteri bermigras melalui .elah endotel dan melekat pada matriks tulang' =elain itu rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini (uga akan menurunkan akti)itas fagositik dari sel darah putih' Infeksi hematogen ini akan menyebabkan

menghalangi kebutuhan untuk prosedur in)asif lebih lan(ut untuk mengisolasi organisme' /ultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 11- pada semua studi'

men(adi pilihan pen.itraan ketika B!I tidak tersedia' %' Ultrasonografi ;eknik sederhana dan murah telah men(an(ikan" terutama pada anak dengan osteomielitis akut' Ultrasonografi dapat menun(ukkan perubahan se(ak %,# hari setelah timbulnya ge(ala' /elainan termasuk abses (aringan lunak atau kumpulan .airan dan ele)asi periosteal' Ultrasonografi memungkinkan untuk petun(uk ultrasound aspirasi' ;idak memungkinkan untuk e)aluasi korteks tulang'

=tudi pen.itraan

%' !adiografi Bukti radiografi dari osteomielitis akut pertama kali diusulkan oleh adanya edema (aringan lunak pada 9, 8 hari setelah terinfeksi' Perubahan tulang tidak terlihat untuk %5,#% hari dan pada a>alnya bermanifestasi sebagai ele)asi periosteal diikuti oleh lu.en.ies kortikal atau meduler' Dengan #* hari" +$- pasien menun(ukkan beberapa kelainan' =ekitar 5$,8$- kehilangan fokus tulang yang menyebabkan terdeteksinya lu.en.y pada film biasa' %' B!I B!I efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis' Penelitian telah menun(ukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos" F;" dan s.anning radionuklida dan dianggap sebagai pen.itraan pilihan' =ensiti)itas berkisar antara +$,%$$-' ;omografi emisi positron PE;& s.anning memiliki akurasi yang mirip dengan B!I' %' !adionuklida s.anning tulang ;iga fase s.an tulang" s.an gallium dan s.an sel darah putih men(adi pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan pen.itraan B!I' =ebuah fase tiga s.an tulang memiliki sensiti)itas yang tinggi dan spesifisitas pada orang de>asa dengan temuan normal pada radiograf' =pesifisitas se.ara dramatis menurun dalam pengaturan operasi sebelumnya atau trauma tulang' Dalam keadaan khusus" informasi tambahan dapat diperoleh dari pemindaian lebih lan(ut dengan leukosit berlabel dengan :1 gallium dan E atau indium %%%' %' F; s.an F; s.an dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal"pengerasan" dan kelainan intra.orti.al' Hal ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin untuk mendiagnosis osteomyelitis tetapi sering

%' Diagnosis banding pada osteomielitis Osteomielitis mudah didiagnosis se.ara klinis" pemeriksaan radiologis dan tambahan seperti F; dan B!I (arang diperlukan' Namum demikian" seringkali osteomielitis memiliki ge(ala klinis yang hampir sama dengan yang lain' /hususnya dalam keadaan akut" ge(ala klinis yang mun.ul sama seperti pada histio.ytosis sel Langerhans atau sarkoma E>ing' Perbedaan pada setiap masing, masing kondisi dari (aringan lunak' Pada osteomielitis" (aringan lunak ter(adi pembengkakan yang difus' =edangkan pada sel langerhan histio.ytosis tidak terlihat se.ara signifikan pembengkakan (aringan lunak atau massa' =edangkan pada e>ing sarkoma pada (aringan lunaknya terlihat sebuah massa' Durasi ge(ala pada pasien (uga memainkan peranan penting untuk diagnostik' Untuk sarkoma e>ing dibutuhkan 5,: bulan untuk menghan.urkan tulang sedangkan osteomielitis 5,: minggu dan histio.ytosis sel langerhans hanya 1,%$ hari' Adam" #$$5&'

%' ;erapi Osteomielitis akut harus diobati segera' Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika intra)ena dimulai tanpa menunggu hasil biakan' /arena =taphylo.o..us merupakan kuman penyebab tersering" maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus' <ika biakan darah negatif" maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang

yang terlibat' Pasien diharuskan untuk tirah baring" keseimbangan .airan dan elektrolit dipertahankan" diberikan antipiretik bila demam" dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips' Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam #5 (am setelah pemberian antibiotika' <ika tidak ditemukan perbaikan" maka diperlukan inter)ensi bedah' =kinner"#$$9& ;erapi antibiotik biasanya diteruskan hingga : minggu pada pasien dengan osteomielitis' LED dan F!P sebaiknya diperiksa se.ara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi' Pasien dengan peningkatan LED dan F!P yang persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang diren.anakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksana se.ara komplit' F,!ea.ti)e Protein F!P& Adalah suatu protein fase akut yang diproduksi oleh hati sebagai respon adanya infeksi" inflamasi atau kerusakan (aringan' Inflamasi merupakan proses dimana tubuh memberikan respon terhadap in(ury ' <umlah F!P akan meningkat ta(am beberapa saat setelah ter(adinya inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik berlangsung' =ehingga pemeriksaan F!P kuantitatif dapat di(adikan petanda untuk mendeteksi adanya inflamasiEinfeksi akut' Berdasarkan penelitian" pemeriksaan Hs,F!P dapat mendeteksi adanya inflamasi lebih .epat dibandingkan pemeriksaan La(u Endap Darah LED&' ;erutama pada pasien anak,anak yang sulit untuk mendapatkan (umlah sampel darah yang .ukup untuk pemeriksaan LED' Hidiyaningsih" #$%#& =edangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk darah' Proses pemeriksaan sedimentasi pengendapan& darah ini diukur dengan memasukkan darah kita ke dalam tabung khusus selama satu (am' Bakin banyak sel darah merah yang mengendap maka makin tinggi LED,nya' ;inggi ringannya nilai pada LED memang sangat dipengaruhi oleh keadaan tubuh kita" terutama saat ter(adi radang' Nilai LED meningkat pada keadaan seperti kehamilan 98 mmE(am &" menstruasi" ;BF paru,paru :8 mmE(am & dan pada keadaan infeksi terutama yang disertai dengan kerusakan (aringan' <adi pemeriksaan LED masih termasuk pemeriksaan penun(ang yang tidak spesifik untuk satu penyakit' Bila dilakukan se.ara berulang la(u endap darah dapat dipakai untuk menilai per(alanan penyakit seperti tuberkulosis" demam rematik" artritis dan nefritis' LED yang .epat menun(ukkan suatu lesi yang aktif" peningkatan LED dibandingkan sebelumnya menun(ukkan proses yang meluas" sedangkan LED yang menurun dibandingkan

sebelumnya menun(ukkan suatu perbaikan' Hidiyaningsih" #$%#&' Perbedaan pemeriksaan F!P dan LED6

Hasil pemeriksaan Hs,F!P (auh lebih akurat dan .epat Dengan range pengukuran yang luas" pemeriksaan Hs,F!P sangat baik dan penting untuk6 Bendeteksi InflamasiEinfeksi akut se.ara .epat :,1 (am setelah inflamasi& Hs,F!P meningkat ta(am saat ter(adi inflamasi dan menurun (ika ter(adi perbaikan sedang LED naik kadarnya setelah %5 hari dan menurun se.ara lambat sesuai dengan >aktu paruhnya' Pemeriksaan Hs,F!P dapat memonitor kondisi infeksi pasien dan menilai efikasi terapi antibiotika'

Bila pasien tidak menun(ukkan respons terhadap terapi antibiotika" tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan" (aringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi se.ara langsung dengan larutan salin fisiologis steril' ;etapi antibiotik dian(urkan' Pada osteomielitis kronik" antibiotika merupakan ad(u)an terhadap debridemen bedah' Dilakukan seCuestrektomi pengangkatan in)olukrum se.ukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat seCuestrum&' /adang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk mema(ankan rongga yang dalam men(adi .ekungan yang dangkal sau.eri0ation&' =emua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat ter(adi penyembuhan yang permanen'Pada beberapa kasus" infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu, satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa' Bila proses akut telah dikendalikan" maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan' /apan akti)itas penuh dapat dimulai tergantung pada (umlah tulang yang terlibat' Pada infeksi luas" kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan ter(adinya fraktur patologis' Hidiyaningsih" #$%#&

Indikasi dilakukannya pembedahan ialah 6 %' #' 9' Adanaya seCuester' Adanya abses' !asa sakit yang hebat'

5' Bila men.urigakan adanya perubahan kearah keganasan karsinoma Epidermoid&' Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati dead spa.e& atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh (aringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari' Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris' Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 1 sampai * hari' Dapat ter(adi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini' Fanale" #$$1& !ongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan' Pada defek yang sangat besar" rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot dimana suatu otot diambil dari (aringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh&' ;eknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah2 perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi' Prosedur bedah ini dapat dilakukan se.ara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan' Debridemen bedah dapat melemahkan tulang" kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk men.egah ter(adinya patah tulang' =aat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila in)olukrum telah .ukup kuat2 men.egah ter(adinya fraktur pas.a pembedahan' Fanale" #$$1& /egagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh Hidiyaningsih" #$%#&6 %' Pemberian antibiotik yang tidak .o.ok dengan mikroorganisme penyebabnya #' Dosis yang tidak adekuat 9' Lama pemberian tidak .ukup 5' ;imbulnya resistensi 8' /esalahan hasil biakan :' Pemberian pengobatan suportif yang buruk 1' /esalahan diagnostik *' Pada pasien yang imunokempremaise

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang" menyebabkan kematian tulang' <ika ter(adi nekrosis pada area yang luas" kemungkinan harus diamputasi untuk men.egah ter(adinya penyebaran infeksi' %' Arthritis septi. Dalam beberapa kasus" infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya' %' ?angguan pertumbuhan Pada anak,anak lokasi paling sering ter(adi osteomielitis adalah pada daerah yang lembut" yang disebut lempeng epifisis" di kedua u(ung tulang pan(ang pada lengan dan kaki' Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi' %' /anker kulit <ika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan keluarnya nanah" maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel skuamosa' Dalam kepustakaan lain" disebutkan bah>a osteomielitis (uga dapat menimbulkan komplikasi berikut ini Hidiyaningsih" #$%#& 6 %' #' 9' 5' Abses tulang Bakteremia Araktur =elulitis

BAB III KESIMPULAN Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik' Pada dasarnya" semua (enis organisme" termasuk )irus" parasit" (amur" dan bakteri" dapat menghasilkan osteomielitis" tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri' Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus *+,+$-&" Es.heri.hia .oli" Pseudomonas" dan /lebsiella' Infeksi dapat men.apai tulang dengan melakukan per(alanan melalui aliran darah atau menyebar

%' /omplikasi /omplikasi dari osteomielitis antara lain Anonim" #$%#& 6 %' /ematian tulang osteonekrosis&

dari (aringan di dekatnya' Osteomielitis (uga dapat ter(adi langsung pada tulang itu sendiri (ika ter(adi .edera yang mengekspos tulang" sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut' Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I, II2 tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan 3infant4' Anak laki,laki lebih sering dibanding anak perempuan 56%&' Lokasi yang tersering ialah tulang, tulang pan(ang seperti femur" tibia" radius" humerus" ulna" dan fibula' /e(adian tertinggi pada Negara berkembang' ;ingkat mortalitas ost eomielitis adalah rendah" ke.uali (ika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari' Penatalaksanaannya harus se.ara komprehensif meliputi pemberian antibiotika" pembedahan" dan konstruksi (aringan lunak" kulit" dan tulang'