Anda di halaman 1dari 16

Memeriksa dan Menginterpretasikan Ukuran Cadangan Ovarium: Pendapat Komite

Saat ini , tidak ada definisi yang diterima secara merata dari penurunan cadangan ovarium (DOR), karena istilah ini dapat merujuk pada tiga hasil terkait tetapi berbeda: kualitas oosit, jumlah oosit, atau potensi reproduksi !ukti yang tersedia mengenai kinerja uji cadangan ovarium terbatas oleh ukuran sampel yang kecil, heterogenitas antara desain penelitian, analisis dan hasil, dan kurangnya ukuran hasil yang valid "roses penuaan reproduksi berpusat pada prinsip yang berlaku umum bah#a oosit manusia memuncak jumlahnya selama kehidupan janin, yang mengalami atresia sesudahnya, dan tidak$ beregenerasi %eskipun fertilitas #anita menurun seiring dengan usia, sulit untuk memprediksi laju penurunan reproduksi pada setiap #anita %eskipun demikian, dokter sering dimintai nasihat mengenai potensi fertilitas dan rekomendasi untuk pera#atan fertilitas Dokumen pemerintah ini meninjau bukti yang berkaitan dengan penggunaan klinis dan nilai prediksi pemeriksaan cadangan ovarium "engertian akan keterbatasan uji skrining pada umumnya, dan uji cadangan ovarium khususnya, diperlukan untuk menghindari kebingungan dan salah penafsiran, atau penyalahgunaan hasil APAKAH YANG DIMAKSUD D NGAN CADANGAN O!A"IUM # &elas, #anita dengan usia yang sama dapat memiliki respon yang sangat berbeda terhadap stimulasi ovarium dan memiliki potensi reproduksi yang berbeda 'onsep cadangan ovarium melihat potensi reproduksi sebagai fungsi dari jumlah dan kualitas oosit yang tersisa "enurunan atau pengurangan cadangan ovarium ( DOR ) menggambarkan #anita usia reproduktif memiliki menstruasi yang teratur yang memiliki penurunan respon terhadap stimulasi ovarium atau kesuburan dibandingkan dengan #anita dengan usia yang sama "enurunan cadangan ovarium berbeda dengan menopause atau kegagalan ovarium prematur, dan juga dapat digambarkan sebagai insufisiensi ovarium primer ( ( ) %eskipun uji cadangan ovarium melayani telah diterapkan secara luas, perdebatan terus berlangsung atas kemampuan uji yang saat ini digunakan untuk memprediksi tiga hasil terkait, tetapi jelas berbeda: kualitas oosit, jumlah oosit, dan kesuburan

Dalam kebanyakan kasus, penyebab DOR tidak diketahui )idak jelas apakah DOR merupakan suatu kondisi patologis akibat atresia abnormal yang cepat dari kumpulan oosit normal, dari atresia normal kumpulan kecil oosit a#al abnormal, atau hanya ujung yang ekstrim dari distribusi populasi berbentuk lonceng yang normal dari jumlah oosit pada usia tertentu *ilangnya oosit dan potensi fertilitas terkait dengan paparan kemoterapi sistemik, radiasi pelvis, dan kelainan genetik (misalnya, +,, mosaicism kromosom -, premutasi .%R() "enurunan cadangan ovarium tidak terkait dengan prilaku gaya hidup lainnya, dengan kemungkinan pengecualian dari merokok ( / ) M NGAPA M NGUKU" CADANGAN O!A"IUM # %eskipun jumlah dan kualitas oosit menurun dengan usia, fertilitas bervariasi secara signifikan di kalangan perempuan dengan usia yang sama 0kibatnya, sejumlah uji termasuk ukuran biokimia dan pencitraan ovarium, yang dikenal sebagai uji cadangan ovarium, telah diajukan untuk membantu memprediksi cadangan ovarium dan 1 atau potensi reproduksi "ada #anita dengan menstruasi teratur, uji cadangan ovarium tidak memprediksi apakah mereka memasuki masa menopause atau perimenopause atau membedakan apakah mereka mengalami penurunan fertilitas yang patologis atau seperti yang diperkirakan 'etika mera#at pasangan dengan infertilitas, dokter menggunakan faktor$faktor seperti usia dan diagnosis untuk konseling setiap pasien dan menyesuaikan rencana pengobatan )ujuan dari pemeriksaan cadangan ovarium ini adalah menambahkan informasi yang lebih prognostik pada konseling dan proses perencanaan sehingga dapat membantu pasangan memilih di antara pilihan pengobatan 2amun, penting untuk menekankan bah#a uji cadangan ovarium tidak sempurna dan tidak boleh menjadi satu$ satunya kriteria yang digunakan untuk menolak akses pasien ke assisted reproductive technologies (0R)) atau terapi lain !ukti penurunan cadangan ovarium tidak selalu sama dengan ketidakmampuan untuk hamil APA UKU"AN DA"I CADANGAN O!A"IUM# 3ji cadangan ovarium meliputi uji biokimia dan pencitraan ultrasonografi dari ovarium 3ji biokimia cadangan ovarium dapat dibagi lebih lanjut menjadi pengukuran basal, termasuk pengukuran follicle-stimulating hormone ( .S* ), estradiol, inhibin !, dan hormon antimullerian ( 0%* ), dan uji provokatif seperti clomiphene citrate challenge test ( 444) ) "engukuran

biokimia dari cadangan ovarium dimaksudkan untuk menyelidiki dan untuk mencerminkan biologi penuaan ovarium, satu komponen dari sistem reproduksi yang paling dekat hubungannya dengan penurunan kesuburan 5nhibin ! dan 0%* adalah hormon glikoprotein yang diproduksi oleh folikel ovarium kecil dan oleh karena itu merupakan ukuran langsung dari kumpulan folikel Sementara 0%* terutama disekresi oleh folikel primer, preantral, dan antral, inhibin ! disekresikan terutama oleh folikel preantral Dengan menurunnya jumlah folikel ovarium seiring dengan usia, baik konsentrasi 0%* maupun inhibin ! fase folikuler a#al menurun "enurunan sekresi inhibin ! menurunkan tingkat umpan balik negatif sentral, yang menghasilkan peningkatan sekresi .S* hipofisis dan peningkatan lambat dari konsentrasi .S* folikel luteal dan a#al (ukuran 66tidak langsung66) "ada gilirannya, peningkatan sebelumnya dalam kadar .S* merangsang onset a#al pertumbuhan folikel baru dan peningkatan konsentrasi estradiol, yang akhirnya mengurangi lamanya fase folikuler dan siklus keseluruhan 3ji cadangan ovarium menilai respon dari aksis hipotalamus $ hipofisis $ ovarium terhadap stimulus 3kuran ultrasonografik dari cadangan ovarium termasuk hitung folikel antral ( 0.4 ) dan volume ovarium 0.4 menggambarkan jumlah total folikel yang berukuran /$(7 milimeter dengan diameter yang diamati selama scan transvaginal fase folikular a#al &umlah folikel antral berkorelasi dengan ukuran kumpulan folikel yang tersisa dan jumlah oosit diambil setelah stimulasi 8olume ovarium menurun dengan usia dan oleh karena itu dapat menjadi indikator potensial lainnya dari cadangan ovarium $AGAIMANA U%I CADANGAN O!A"IUM DIGUNAKAN # Secara historis, uji cadangan ovarium dimaksudkan untuk digunakan pada skrining pasien sebelum memulai siklus in vitro fertilization ( 58. ) dan untuk mengobati pasien yang berada dalam kisaran normal seperti yang didefinisikan oleh masing$masing pusat 2amun, penelitian yang memeriksa kinerja uji cadangan ovarium telah menggunakan populasi pasien dan hasil yang heterogen, yang sangat mempersulit interpretasi mereka Sementara beberapa telah menskrining populasi 58. umum, yang lainnya telah menargetkan populasi #anita lanjut usia, yang berusaha untuk membedakan #anita dengan prognosis yang baik dari #anita dengan prognosis yang buruk meskipun usia kronologis mereka serupa

3kuran cadangan ovarium telah digunakan untuk memprediksi DOR, tetapi DOR telah didefinisikan dalam berbagai cara, termasuk baik penurunan kesuburan ( kemampuan untuk mencapai kehamilan ) maupun respon ovarium yang buruk terhadap stimulasi gonadotropin 3kuran respon ovarium seperti jumlah folikel, jumlah oosit yang diambil, jumlah embrio, dan cancelation rate adalah pengganti untuk hasil yang secara klinis penting: kehamilan dan kelahiran hidup *asil pengganti ini terkait dengan hasil klinis yang penting, tetapi tidak identik *eterogenitas dalam populasi penelitian dan paparan dan hasil yang bervariasi telah menghasilkan berbagai karakteristik uji untuk ukuran cadangan ovarium yang dilaporkan dalam literatur Oleh karena itu, efektivitas uji cadangan ovarium yang dilaporkan sebagai uji skrining bervariasi Dengan demikian, penting untuk mempertimbangkan desain penelitian secara cermat ketika menerapkan hasil penelitian ini untuk menskrining pasien Prinsip Dasar U&i Skrining )ujuan dari suatu uji skrining adalah untuk mengidentifikasi orang yang beresiko untuk suatu penyakit )ujuan dari pemeriksaan dengan menggunakan cadangan ovarium sebagai uji skrining adalah untuk mengidentifikasi pasien infertilitas yang berisiko untuk mengalami DOR, yang lebih mungkin untuk menunjukkan respon yang buruk terhadap stimulasi gonadotropin dan memiliki kesempatan yang lebih rendah untuk mencapai kehamilan dengan 0R), paling sering 58. "enting untuk ditekankan bah#a uji skrining tidak mendiagnosis DOR 3ji skrining memiliki sejumlah karakteristik uji, termasuk sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif ( ""8 ), dan nilai prediksi negatif ( 2"8 ), yang semuanya berubah dengan ambang diagnostik, atau cutpoint, yang digunakan untuk mengklasifikasikan individu sebagai beresiko untuk mengalami DOR ( misalnya, .S* 9 ((,+ m53 1 m: ) ( ; ) 3ji skrining yang baik memiliki validitas Sensitivitas dan spesifisitas merupakan dua ukuran uji validitas (<ambar () Sebuah uji yang valid dengan benar mengkategorikan orang yang memiliki penyakit sebagai uji positif (sangat sensitif) dan mereka yang tidak memiliki penyakit sebagai uji negatif (sangat spesifik) Dengan kata lain, uji yang sangat sensitif akan menangkap semua pasien yang mengalami penurunan cadangan ovarium %engubah cutpoints untuk mengoptimalkan sensitivitas akan meminimalkan jumlah negatif palsu (pasien dengan DOR dikategorikan sebagai normal), namun peningkatan hasil uji positif palsu (pasien dengan cadangan ovarium yang normal dikategorikan memiliki DOR) Sebuah tes yang sangat spesifik akan secara benar mengidentifikasi semua

pasien yang tidak mengalami DOR %engubah cutpoints untuk mengoptimalkan spesifisitas akan meminimalkan positif palsu, tetapi meningkatkan negatif palsu Secara grafis, cutpoints sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda dari uji diagnostik dapat diplot dalam kurva receiver operating characteristic ( RO4 ) 'urva ini membantu mengidentifikasi cutpoint yang memaksimalkan sensitivitas dan spesivisitas 2amun, ambang diagnostik yang secara =optimal> menyeimbangkan spesivisitas dan sensitivitas untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko mengalami DOR selalu mengorbankan beberapa spesivisitas untuk membuktikan sensitivitas dan dengan demikian mungkin tidak menjadi pilihan terbaik untuk pera#atan klinis 3ntuk aplikasi klinis, ambang batas untuk mempertimbangkan uji cadangan ovarium sebagai abnormal harus memiliki spesivisitas yang tinggi untuk DOR Spesivisitas adalah karakteristik uji yang harus dioptimalkan untuk mengurangi positif palsu, atau salah mengkategorikan pasien dengan cadangan ovarium yang normal sebagai mengalami DOR 3ntuk dokter, uji yang sangat spesifik membantu untuk menghindari pengobatan over ? agresif pada pasien dengan cadangan ovarium normal Selain itu, ia akan menghindari untuk merekomendasikan adopsi atau donasi oosit untuk pasien yang mungkin memiliki potensi untuk memiliki keturunan genetik sendiri 'arena sensitivitas dikorbankan ketika spesivisitas dioptimalkan, uji yang sangat spesifik untuk DOR juga akan menghasilkan lebih banyak #anita yang mencoba hasil 58. yang tidak tahu bah#a prognosisnya buruk 2ilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif merupakan karakteristik uji skrining yang berubah dengan prevalensi penyakit ( DOR ) dalam populasi penelitian ""8 adalah probabilitas dimana seorang #anita yang diuji positif benar$benar mengalami DOR 2"8 adalah probabilitas dimana seorang #anita yang diuji negatif memiliki cadangan ovarium yang normal 'arakteristik uji yang paling penting dari uji cadangan ovarium skrining adalah nilai prediktif daripada sensitivitas atau spesivisitas %eskipun nilai prediktif ditentukan dengan sensitivitas dan spesivisitas, ia juga tergantung pada prevalensi DOR dalam populasi "rinsip ini sangat penting dalam menentukan siapa yang harus diskrining &ika prevalensi atau risiko DOR rendah (misalnya, pada #anita muda), ""8 ( probabilitas dimana seorang #anita yang diuji positif benar$benar memiliki DOR ) akan rendah, bahkan jika sensitivitas dan spesivisitasnya tinggi &ika prevalensi DOR tinggi ( misalnya, pada #anita yang lebih tua ), ""8 akan tinggi jika

cutpoint uji yang sangat spesifik dipilih Oleh karena itu, jelas bah#a uji cadangan ovarium paling berguna dalam mengidentifikai DOR pada #anita yang berisiko tinggi untuk mengalami DOR 5dealnya, untuk uji cadangan ovarium yang secara klinis berguna untuk konseling pasien, karakteristik uji dan prevalensi DOR dalam populasi spesifik atau klinik harus diketahui !eragam nilai yang dilaporkan dalam literatur membuatnya sulit untuk menggunakan ukuran ini secara klinis "enggunaan uji skrining untuk DOR dalam suatu populasi dengan risiko rendah untuk kondisi ini menimbulkan beberapa masalah @ang paling penting, banyak #anita akan dikategorikan sebagai memiliki DOR yang, pada kenyataannya, memiliki cadangan ovarium yang normal 5mplikasinya penting ketika menskrining #anita yang belum pernah menerima pengobatan infertilitas dan mereka yang mungkin hanya ingin tahu tentang potensi reproduksi mereka 3ji cadangan ovarium pada #anita berisiko rendah untuk DOR akan menghasilkan jumlah yang lebih besar dari hasil positif palsu (""8 yang lebih rendah) ( + ) %asalahnya adalah diperparah dengan penggunaan tes di rumah, di mana profesi medis yang berkualifikasi tidak tersedia untuk menafsirkan dan menjelaskan hasilnya 'SH $asa( 'onsentrasi .S* basal serum meningkat pada hari ke$/, ;, atau + siklus menstruasi dengan bertambahnya usia reproduksi 2amun, pemeriksaan untuk .S* memiliki variabilitas yang signifikan antar dan intra ? siklus yang membatasi reliabilitas mereka ( ,$A ) 'orelasi keseluruhan di antara uji .S* yang berbeda sangat baik, tetapi nilai absolut dapat berbeda dari satu dengan uji lain ( B ) Suatu perubahan dalam standar referensi, dari standar gonadotropin menopause manusia (International Referrence Preparation C 5R" D $ h%< ) menjadi World Health Organization ( WHO ) Second International Standard ( 5R" AB1,+E ) mempersulit generalisasi cutpoints .S* 4ontoh konversi nilai 5R" $ h%< menjadi nilai 5R" AB1,+E adalah sebagai berikut: .S* tinggi /, m53 1 m: ( 5R" $ h%< ) F (G,A ( 5R" AB1,+E ), .S* cukup tinggi (A m53 1 m: ( 5R" $ h%< ) F (( + ( 5R" AB1,+E ), atau .S* normal H (, m53 1 m: ( 5R" $ h%<) F H (7 m53 1 m: ( 5R" AB1,+E ) ( B ) Dengan demikian, dokter mungkin merasa sulit untuk menggeneralisasi cutpoints .S* yang dilaporkan dalam literatur medis untuk praktek mereka kecuali mereka menggunakan preparat uji dan referensi yang sama ( A )

%eskipun dengan keterbatasannya, .S* umumnya digunakan sebagai ukuran cadangan ovarium, dan nilai yang tinggi dikaitkan dengan, tetapi tidak selalu memprediksi, baik stimulasi ovarium yang buruk maupun kegagalan untuk hamil ( B ) 3ji standar terhadap I*O Second International Standard menunjukkan spesivisitas yang tinggi (kisaran B; J $(77 J) untuk memprediksi respon yang buruk terhadap stimulasi ( biasanya didefinisikan sebagai folikel H /$; atau K+ dari oosit yang diambil ) dengan menggunakan beberapa cutpoints di atas (7 53 1 : ( (7$ /7 53 1 : ) ( B ) 2amun, sensitivitas untuk mengidentifikasi #anita yang akan memiliki respon yang buruk bervariasi ( (7 J $B7 J ) dan menurun dengan meningkatkan cutpoints .S* ( B ) Dengan menggunakan cutpoints yang serupa, .S* jauh kurang sensitif untuk memprediksi kegagalan untuk mencapai kehamilan Sebuah penelitian baru$baru ini yang menggunakan kurva efisiensi menunjukkan spesivisitas (77 J untuk kegagalan mencapai kelahiran hidup dengan nilai .S* di atas (B 53 1 : ( E ) Cutpoints yang menghasilkan spesivisitas tinggi ( B7 J $(77 J) memiliki sensitivitas yang rendah ( (7 J $;7 J ) ( B ) Sebagai konsekuensinya, sebagian besar #anita yang diuji ( termasuk dengan DOR ) tidak akan memiliki nilai .S* normal 3ji ini masih secara klinis berguna, karena seseorang dapat cukup yakin bah#a #anita yang memiliki nilai .S* abnormal akan memiliki DOR ""8 .S* untuk respon yang buruk terhadap stimulasi ovarium atau kegagalan untuk hamil lebih tinggi pada #anita yang lebih tua 'adar .S* yang tinggi belum dikaitkan dengan peningkatan risiko aneuploidi dalam kehamilan yang dihasilkan dari 58. ( (7 , (( ) %eskipun .S* meningkat dengan meningkatnya usia reproduksi, belum diketahui apakah kadar .S* yang tinggi pada #anita usia reproduksi memprediksi onset dini dari menopause ( (/ ) 8ariabilitas dalam kadar .S* sering meminta dokter untuk mengulang pemeriksaan Sementara peningkatan konsentrasi .S* secara konsisten memberikan prognosis yang buruk ( (; ), peningkatan tunggal nilai .S* pada #anita H +7 tahun mungkin tidak memprediksi respon yang buruk terhadap stimulasi atau kegagalan untuk mencapai kehamilan ( (; ) !ukti yang terbatas menunjukkan bah#a #anita dengan kadar .S* yang berfluktuasi tidak harus menunggu untuk siklus yang ideal, dimana konsentrasi .S* adalah normal, untuk menjalani stimulasi 58. (,, (+) )elah dilaporkan bah#a .S* basal memiliki penggunaan yang terbatas sebagai uji skrining ( B, (,, (G ) "ada cutpoints tinggi yang memaksimalkan spesivisitas, sensitivitas moderat untuk respon yang buruk terhadap stimulasi dan sangat rendah untuk kegagalan mencapai kehamilan

%eskipun relatif sedikit #anita dengan DOR yang akan diuji abnormal jika cutpoints tinggi, mereka yang memiliki tes abnormal sangat mungkin untuk memiliki DOR Singkatnya, nilai .S* tunggal sangat terbatas reliabilitasnya karena variabilitas antar dan intra $ siklus ( terutama jika ia tidak meningkat ) "eningkatan kadar .S* memiliki spesivisitas yang baik, tetapi mungkin merupakan positif palsu terutama bila digunakan dalam populasi berisiko rendah %engingat variabilitas antar ?uji .S*, cutpoint yang dipilih oleh program 58. idealnya harus didasarkan pada data sendiri atau data dari penelitian yang menggunakan uji .S* yang sama ( )abel ( ) stradio( Sebagai uji cadangan ovarium, estradiol basal pada hari ke /, ;, atau + siklus menstruasi memiliki reliabilitas antar $ dan intra ? siklus yang buruk ( (A ) Sebagian besar penelitian telah menemukan bah#a estradiol basal tidak berbeda antara #anita dengan dan tanpa DOR, terlepas dari apakah hasil yang diukur adalah respon yang buruk terhadap stimulasi ovarium atau kegagalan untuk mencapai kehamilan ( (B$/B ) Lstradiol basal saja tidak boleh digunakan untuk skrining DOR 3ji ini hanya memiliki nilai sebagai bantuan untuk interpretasi yang benar dari nilai .S* basal serum yang normal Seperti dibahas sebelumnya, peningkatan dini dari konsentrasi estradiol serum merupakan karakteristik klasik penuaan reproduksi dan dapat menurunkan kadar .S* basal yang tinggi ke kisaran normal, sehingga menyebabkan salah tafsir uji 'etika konsentrasi .S* basal normal tetapi kadar estradiol meningkat ( M G7$B7 pg 1 m: ) dalam fase folikuler a#al, terdapat bukti yang terbatas mengenai hubungan dengan respon yang buruk, peningkatan cancelation rates, atau angka kehamilan yang lebih rendah ( /B$;7 ) Clomiphene Citrate Challenge Test 444) melibatkan pengukuran .S* serum sebelum (hari ke$; siklus) dan setelah (hari ke$(7 siklus) pengobatan dengan clomiphene citrate ( (77 mg setiap hari, hari ke$,$E siklus ) Sementara meningkatnya inhibin ! dan kadar estradiol yang berasal dari kelompok folikel ovarium yang tumbuh akan menekan .S* pada #anita dengan ovarium responsif, kumpulan folikel yang kecil yang dapat direkrut pada #anita dengan DOR akan menghasilkan inhibin ! dan estradiol yang lebih sedikit, yang menghasilkan penurunan inhibisi umpan balik negatif dari sekresi .S* dan konsentrasi .S* stimulasi yang lebih tinggi "eningkatan konsentrasi .S*

setelah stimulasi clomiphene menyarankan DOR *asil penelitian 444) telah mengamati variabilitas antar $ siklus yang signifikan pada kadar .S* stimulasi dan perbedaan antara dan konsentrasi estradiol dan inhibin ! basal dan stimulasi, yang membatasi reliabilitas 444) ( G , ;( , ;/ ) Sebuah tinjauan sistematis terbaru yang meneliti kemampuan 444) untuk memprediksi respon ovarium yang buruk atau kehamilan setelah 58. dalam rentang hari ke$ (7 kadar .S* ( (7$// 53 1 : ) pada #anita berisiko rendah, moderat, dan tinggi untuk mengalami DOR 3ntuk hasil respon ovarium yang buruk, spesivisitas konsentrasi .S* hari ke$(7 berkisar antara +A J hingga EB J dan sensitivitas bervariasi antara ;, J hingga E; J ( ;; ) 3ntuk hasil kegagalan untuk mencapai kehamilan, spesivisitas telah ditemukan berkisar antara GA J hingga (77 J dan sensitivitas antara (; J hingga GG J tergantung pada penelitian ( ;; ) Dengan kata lain, dari (7 #anita yang tidak hamil yang menjalani 58., antara ( hingga A #anita akan memiliki kadar .S* hari $ (7 yang abnormal ( sensitivitas ) dan (7 #anita yang hamil, A$(7 akan memiliki nilai .S* hari ke$(7 yang normal Dalam penelitian yang membandingkan kinerja uji dari nilai .S* basal (hari ke$; siklus) dan stimulasi (hari ke$(7 siklus), kadar .S* stimulasi memiliki sensitivitas yang tinggi tetapi spesivisitas yang lebih rendah daripada konsentrasi .S* basal ( ;; ) Dibandingkan dengan .S* basal dan 0.4, kadar .S* hari ke$(7 yang distimulasi dengan clomiphene tidak secara jelas meningkatkan akurasi tes untuk memprediksi respon ovarium yang buruk atau kehamilan setelah 58. ( ;/$;+ ) Singkatnya, ukuran basal .S* mungkin lebih baik daripada 444), kecuali jika ada yang menggunakan uji dengan tujuan meningkatkan sensitivitas ( )abel ( ) Hormon Antimu((erian 'onsentrasi 0%* serum, yang diproduksi oleh sel granulosa folikel a#al, adalah independen gonadotropin dan oleh karena itu tetap relatif konsisten di dalam dan antar siklus menstruasi pada #anita muda yang berovulasi secara normal dan pada #anita dengan infertilitas ((A, ;,$;A) *ormon antimullerian diuji sebelumnya terutama dengan dua perangkat uji yang berbeda ( ;B ) Sebuah perangkat uji yang lebih baru yang didasarkan pada teknologi yang berbeda telah mengganti uji yang lama ( ;E ) %eskipun hasil yang didapatkan dengan dua perangkat uji sangat berkorelasi, kurva standar tidak paralel dan tidak ada faktor konversi yang berlaku secara universal ( +7 ) Oleh karena itu, cutpoints yang dikembangkan dan dilaporkan untuk satu uji

0%* secara komersial tidak digeneralisasikan ke uji komersial lainnya 'etika menerapkan cutpoints 0%* dalam praktek klinis, dokter harus sangat berhati$hati untuk menentukan bah#a uji yang digunakan untuk mengukur 0%* adalah sama dengan yang digunakan dalam populasi penelitian referensi Selain itu, hasil dapat bervariasi antara laboratorium komersial yang berbeda dengan menggunakan uji yang sama "enelitian 0%* sebagai uji skrining untuk cadangan ovarium telah melibatkan tiga penelitian pada populasi yang berbeda$populasi 58. umum, subpopulasi #anita berisiko rendah untuk DOR, dan sub$populasi #anita berisiko tinggi untuk DOR Secara keseluruhan, kadar 0%* yang rendah telah dikaitkan dengan, tetapi tidak selalu memprediksi, respon buruk untuk stimulasi ovarium, kualitas embrio yang buruk, dan hasil kehamilan yang buruk dengan 58. (+($ +,) "enelitian yang mengkorelasikan rata$rata kadar 0%* yang berbeda dengan hasil 58. tidak menyediakan cutpoints 0%* yang berguna untuk pera#atan klinis ( (B , +/ , +; , +G ) Dalam berbagai penelitian dari populasi 58. umum, cutpoints 0%* yang rendah ( 7,/$7,A ng 1 m: DS: L:5S0 ) telah ditemukan memiliki sensitivitas berkisar antara +7 J hingga EA J dan spesivisitas bervariasi dari ABJ hingga E/ J untuk H ; folikel atau K /$+ oosit yang diambil ((E, +(, +A, +B) 2ilai prediktif positif dari cutpoints ini untuk hasil yang sama bervariasi antara // J hingga BB J 2"8 yang tinggi, antara EA J hingga (77 J, namun cutpoints ini tidak sensitif maupun spesifik untuk memprediksi kehamilan ( (E , +A , +B ) !erbagai karakteristik uji dan prevalensi DOR yang bervariasi dalam penelitian yang berbeda mempersulit penggunaan ukuran$ukuran ini secara klinis 5dealnya, data spesifik lokasi harus digunakan untuk konseling pasien "enelitian yang terbatas untuk #anita berisiko rendah untuk mengalami DOR kecil dan kriteria eksklusi yaitu digunakan seperti .S*, usia yang lebih tua, anovulasi , dan faktor laki$laki yang berat (+E , ,7) *asilnya bervariasi dari K , oosit yang diambil hingga keamilan klinis per pengambilan oosit Cutpoints /,,$/,A ng 1 m: memiliki sensitivitas B; J, B/ J spesivisitas, ""8 GAJ $AA J, dan 2"8 G( J $BA J untuk kehamilan klinis ( /7 , +E ) Dengan kata lain, 0%* H /,A ng 1 m: akan secara benar memprediksi #anita yang tidak hamil dalam G sampai B dari (7 #anita, tetapi akan salah pada /$+ #anita ( ""8 ) Cutpoint (,+ ng 1 m: memiliki sensitivitas AG J, spesivisitas BG J , dan ""8 GA J untuk K , oosit yang diambil ( ,7 ) Cutpoints 0%* yang

tinggi ini mengurangi spesivisitas untuk DOR dan, karena prevalensi yang rendah dari penurunan cadangan ovarium, ia menghasilkan ""8 yang rendah !eberapa penelitian telah membatasi sampel populasi pada #anita berisiko tinggi DOR dengan merekrut #anita yang lebih tua, mereka dengan peningkatan .S*, atau mereka dengan ri#ayat respon yang buruk ( /( , +/ ) Dengan menggunakan 0%* yang tidak dapat terdeteksi sebagai cutpoint menghasilkan sensitivitas AG J dan spesivisitas BB J untuk memprediksi K ; folikel ""8 adalah GB J dan 2"8 adalah E/ J ( +/ ) Cutpoint 0%* yang lebih tinggi dari (,/, ng 1 m: menghasilkan sensitivitas B, J, spesivisitasG; J, ""8 +( J, dan 2"8 EG J untuk cancelation c cle ( K; J folikel ), dan sensitivitas ,B J, spesivisitas A,J, ""8 AG J, dan 2"8 ,A J untuk respon yang buruk ( K+ oosit atau cancelation rate ) ( /( ) 'eterbatasan penerapan 0%* dalam populasi berisiko tinggi adalah bah#a beberapa subyek dengan hasil 58. yang normal memiliki nilai 0%* yang rendah 'arena #anita yang normal dan mereka dengan DOR memiliki nilai 0%* yang rendah hingga tidak terdeteksi yang tumpang tindih, spesivisitas tidak dapat dioptimalkan sampai (77J, yang mencerminkan keterbatasan ambang uji 0%* Singkatnya, 0%* adalah uji skrining yang menjanjikan dan mungkin lebih berguna pada populasi umum atau 58. pada #anita berisiko tinggi untuk DOR dibandingkan pada #anita berisiko rendah untuk DOR Cutpoints 0%* yang rendah cukup spesifik untuk respon ovarium yang buruk, tetapi tidak untuk kehamilan "enelitian selanjutnya dari 0%* sebagai uji skrining harus memasukkan sejumlah besar subyek berisiko tinggi atau populasi umum 58. "enggunaan 0%* sebagai alat skrining rutin untuk DOR pada populasi berisiko rendah tidak direkomendasikan ( )abel ( ) Hitung 'o(ike( Antra( *itung folikel antral adalah jumlah folikel antral pada kedua ovarium, yang diamati dengan ultrasonografi transvaginal selama fase folikuler a#al 'ebanyakan penelitian telah mendefinisikan folikel antral sebagai folikel yang berdiameter rata$rata /$(7 mm dalam bidang / $ dimensi ( / $ D ) terbesarlN beberapa telah mendefinisikan folikel antral sebagai folikel yang berdiameter rata$rata ;$B mm *itung folikel antral memiliki reliabilitas antar $ siklus maupun antar $ pengamat yang baik di pusat$pusat yang berpengalaman ( /( , ,($,+ ) 0.4 yang rendah

(kisaran ;$(7 total folikel antral ) telah terkait dengan, tetapi tidak selalu memprediksi, respon yang buruk terhadap stimulasi ovarium dan kegagalan untuk mencapai kehamilan ( ,, ) Dalam populasi penelitian 58. umum pasien berisiko rendah dan tinggi untuk DOR, cutpoints 0.4 yang rendah dengan ;$+ total folikel ( gabungan kedua ovarium) sangat spesifik ( A; J $(77 J ) untuk memprediksi respons ovarium yang buruk ( cancelation c cle, H ;$+ folikel atau oosit yang diambil ) ( /($/; , ,/ , ,,$,B ), tetapi memiliki sensitivitas yang lebih rendah ( E J $A; J ) Cutpoints yang sama cukup spesifik untuk memprediksi kegagalan untuk hamil ( G+ J $ (77 J ), tetapi sensitivitasnya secara konsisten rendah ( B J $;; J ) ""8 dan 2"8 0.4 untuk memprediksi respon yang buruk bervariasi dalam penelitian subyek 58. umum Spesivisitas yang tinggi dari 0.4 yang rendah membuat tes berguna untuk memprediksi respon ovarium yang buruk dan kegagalan pengobatan, tetapi penggunaan klinis dibatasi oleh sensitivitas yang rendah 8ariabilitas antar dan intra $ pengamat juga mungkin terbatas, terutama di pusat$pusat yang kurang memiliki keahlian atau kualitas peralatan 3S< yang lebih rendah Singkatnya, penggunaan 0.4 dapat membantu untuk memprediksi stimulasi dan hasil akhir kehamilan yang buruk tetapi tidak dapat menjadi kriteria tunggal untuk aplikasi 0R) ( )abel ( ) In)i*in $ 5nhibin ! bukan merupakan ukuran yang dapat diandalkan dari cadangan ovarium 'adar inhibin ! meningkat dengan stimulasi <nR* atau .S* ( dasar uji dinamik dari cadangan ovarium ) dan karena itu menunjukkan variabilitas intra $ siklus yang tinggi ( /( , +( , +; ) 'adar inhibin ! juga bervariasi secara signifikan antara siklus menstruasi ( /( ) Dalam populasi 58. umum, inhibin ! lebih rendah dalam responder yang buruk dibandingkan pada #anita dengan respon stimulasi ovarium yang normal ( +/ , ,E ) Respon buruk paling umum didefinisikan sebagai H ;$, folikel yang berkembang, yang menghasilkan cancelation siklus 58., atau sebagai K + oosit yang diambil Cutpoints untuk inhibin ! yang rendah bervariasi menurut penelitian ( +7$(+( pg 1 m: ) Cutpoints inhibin ! yang rendah dalam kisaran +7$+, pg 1 m: memiliki spesivisitas antara G+ J hingga E7 J dan sensitivitas antara +7 J hingga B7 J ""8 inhibin ! umumnya rendah ( (E J $// J ) dan 2"8 tinggi ( E, J $EA J ) pada populasi umum 58. ( +( , +G ) Dalam populasi berisiko tinggi untuk DOR, ""8 dapat

setinggi B;J ( /( ) Sebagian besar penelitian menunjukkan bah#a inhibin ! tidak membedakan kehamilan dan kegagalan untuk hamil ( /7 , /( , /+ , G7 , G( ) Singkatnya, penggunaan rutin inhibin ! sebagai ukuran cadangan ovarium tidak

direkomendasikan ( )abel ( ) !o(ume ovarium 8olume ovarium dihitung dengan mengukur setiap ovarium dalam tiga bidang dan menggunakan rumus untuk volume ellips ( D( O D/ O D; O 7,,/ F volume) Rata$rata volume ovarium yaitu rata$rata volume kedua ovarium pada individu yang sama 8olume ovarium memiliki reliabilitas yang terbatas sebagai uji cadangan ovarium !eberapa penelitian melaporkan variabilitas antar siklus yang signifikan secara klinis, namun penelitian ini tidak konsisten ( + , /( , G/ ) 'etika volume ovarium diperoleh dan disimpan oleh 3S<$;D, variabilitas intra dan inter $ observer diminimalkan, tetapi peralatan khusus diperlukan ( G; ) Secara keseluruhan, volume ovarium berkorelasi dengan jumlah folikel dan oosit yang diambil tetapi tidak dengan kehamilan ( // , ,, , G+$GG ) Selain itu, penelitian volume ovarium sering mengeksklusikan pasien dengan kelainan ovarium, termasuk mereka dengan sindrom ovarium polikistik, endometrioma, dan kista yang besar (GA , GB ) Dengan demikian, generalisasi masih terbatas !eberapa penelitian telah menunjukkan bah#a volume ovarium yang rendah, biasanya H ; m:, atau rata$rata diameter yang rendah, H / cm , memprediksi respon yang buruk terhadap stimulasi ovarium dengan spesivisitas tinggi ( B7$E7 J ) dan berbagai nilai sensitivitas ( (($B7 J ) ( B , /() ""8 yang dilaporkan telah mencapai (A J untuk #anita dengan risiko rendah DOR ( /; ), dan setinggi ,; J pada #anita berisiko tinggi untuk DOR ( /( ) Secara umum, volume ovarium menjadi prediktor kehamilan buruk Singkatnya, volume ovarium memiliki nilai terbatas untuk deteksi DOR *itung folikel antral adalah tes pencitraan yang lebih baik untuk menskrining DOR daripada volume ovarium KOM$INASI U%I CADANGAN O!A"IUM 'arena tidak ada ukuran tunggal untuk cadangan ovarium yang memiliki sensitivitas dan spesivisitas (77 J, pemeriksaan biokimia dan pencitraan telah digabungkan dalam upaya untuk meningkatkan karakteristik uji %eringkas validitas dan reliabilitas kombinasi uji cadangan

ovarium dalam skrining DOR adalah sulit karena heterogenitas dalam cutpoints dan pilihan ukuran dalam penelitian ( B ) <abungan uji cadangan ovarium menimbulkan masalah lain karena uji setiap individu dapat sangat berkorelasi 0kibatnya, memasukkan lebih dari satu ukuran dalam model prediksi tidak meningkatkan uji karakteristik secara konsisten ( // , +B , ,E) Selain itu, menggunakan tes kombinasi membutuhkan dokter untuk mendapatkan semua pemeriksaan pada pasien mereka, yang menambah biaya skrining untuk DOR )eknik yang berbeda telah digunakan untuk menerjemahkan signifikansi statistik dari hasil yang diperoleh dengan kombinasi penanda untuk signifikansi klinis !eberapa telah mengembangkan sistem scoring berisiko tinggi ( ;E , +7 ) "enelitian lain menggunakan model regresi multivariabel untuk memprediksi respon yang buruk terhadap stimulasi ovarium maupun jumlah folikel 1 oosit yang diambil ( // , ;/ , ,B , GE ) 2amun, persamaan yang rumit sulit untuk diterapkan secara klinis dan tidak memberikan cutpoints yang jelas untuk setiap uji cadangan ovarium yang disertakan 0nalisis prospektif kombinasi 0%*, inhibin !, dan penilaian tiga dimensi dari 0.4 dan volume ovarium menyimpulkan bah#a hanya 0.4 dan 0%* yang memprediksi respon ovarium yang buruk, dan prediksi tersebut tidak lebih baik daripada yang berasal dari setiap tes secara sendiri atau dalam kombinasi 'hususnya, tidak ada uji yang memprediksi kegagalan untuk hamil ( A7 ) Singkatnya, model gabungan uji cadangan ovarium tidak secara konsisten meningkatkan kemampuan prediksi daripada satu uji cadangan ovarium Sistem scoring berisiko tinggi yang menggabungkan dua atau lebih ukuran mungkin secara klinis bermanfaat, namun memerlukan validasi lebih lanjut "INGKASAN Saat ini, tidak ada definisi yang diterima secara merata dari DOR, karena istilah ini dapat merujuk pada tiga hasil terkait tetapi jelas berbeda: kualitas oosit, jumlah oosit, atau potensi reproduksi !ukti yang tersedia mengenai kinerja uji cadangan ovarium dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil, heterogenitas antara desain penelitian, analisis dan hasil, dan oleh kurangnya hasil yang valid Rancangan penelitian yang diterbitkan harus diperiksa dengan teliti sebelum menerapkan hasil dalam praktek klinis

Sejumlah uji cadangan ovarium yang berbeda telah disarankan sebagai uji skrining untuk membantu memprediksi keberhasilan dengan 58. 5dealnya, uji skrining yang optimal harus dapat direproduksi ( variabilitas antar dan intra $ siklus rendah) dan menunjukkan spesivisitas yang tinggi untuk meminimalkan risiko salah mengkategorikan #anita dengan cadangan ovarium yang normal ssebagai mengalami penurunan cadangan ovarium 3ji skrining itu sendiri tidak dapat mendiagnosis penurunan cadangan ovarium

Secara keseluruhan, .S* adalah uji skrining yang paling umum digunakan untuk DOR, tetapi 0.4 dan 0%* merupakan prediktor yang menjanjikan

3ji cadangan ovarium di rumah memiliki keterbatasan dan perangkap serius, termasuk kompleksitas interpretasi uji dan digunakan dalam populasi berisiko rendah untuk penurunan cadangan ovarium, yang mengakibatkan salah tafsir dan menimbulkan kepastian palsu atau kecemasan dan perhatian yang tidak perlu

K SIMPU+AN )erdapat tidak cukup bukti untuk merekomendasikan bah#a setiap uji cadangan ovarium yang sekarang tersedia harus digunakan sebagai satu$satunya kriteria untuk penggunaan 0R) 0da bukti yang baik untuk mendukung kesimpulan bah#a sejumlah hasil tes positif palsu akan meningkat bila uji skrining untuk penurunan cadangan ovarium digunakan dalam populasi berisiko rendah 0da cukup bukti yang menunjukkan bah#a .S* memiliki spesivisitas yang tinggi, tetapi sensitivitas yang rendah, ketika nilai cutpoint yang tinggi digunakan untuk memprediksi respon yang buruk terhadap stimulasi ovarium atau kegagalan untuk hamil 5dealnya, cutpoint .S* yang dipilih harus didasarkan pada data spesifik lokasi atau hasil penelitian yang menggunakan uji .S* yang sama 0da cukup bukti untuk membantah anggapan bah#a respon ovarium atau kehamilan akan meningkat dalam siklus dimana konsentrasi .S* normal di antara #anita yang menunjukkan nilai tinggi yang abnormal sebelumnya

0da cukup bukti terhadap penggunaan konsentrasi estradiol basal sebagai uji skrining tunggal untuk penurunan cadangan ovarium

0da cukup bukti bah#a konsentrasi estradiol basal membantu interpretasi yang akurat dari konsentrasi .S* basal yang digunakan untuk skrining penurunan cadangan ovarium

0da bukti adil untuk mengatakan bah#a clomiphene citrate uji tantang telah sedikit meningkat sensitivitas untuk mendeteksi cadangan ovarium menurun dibandingkan dengan .S* basal konsentrasi

0da banyak bukti yang mendukung penggunaan 0%* sebagai uji skrining untuk respon ovarium yang buruk, tetapi lebih banyak data yang diperlukan 0da bukti yang muncul yang menunjukkan bah#a kadar 0%* yang rendah (misalnya, 0%* yang tidak terdeteksi) memiliki spesivisitas yang tinggi untuk skrining respon ovarium yang buruk tetapi tidak cukup bukti yang menunjukkan penggunaannya untuk skrining kegagalan untuk hamil

0da cukup bukti yang mendukung bah#a hitung folikel antral yang rendah ( ;$(7 ) memiliki spesivisitas yang moderat hingga tinggi sebagai uji skrining respon ovarium yang buruk dan tidak cukup bukti yang mendukung penggunaan 0.4 sebagai uji skrining kegagalan untuk hamil

0da cukup bukti yang mela#an penggunaan inhibin ! basal sebagai uji skrining untuk DOR 0da cukup bukti yang mela#an penggunaan konsentrasi estradiol basal estradiol sebagai uji skrining tunggal DOR

0da cukup bukti yang mela#an penggunaan volume ovarium sebagai uji skrining untuk penurunan cadangan ovarium

0da cukup bukti yang menunjukkan bah#a kombinasi hasil beberapa uji skrining untuk penurunan cadangan ovarium lebih berguna daripada satu tes saja

Anda mungkin juga menyukai