MENDOZA TAPIA, DAVID JOSUE

Conceptos generales

INTRODUCCIN.

El cncer de cuello uterino es la primera causa de muerte de mujeres adultas en nuestro pas. Todas las mujeres estn en riesgo, sobre todo aquellas que viven en condiciones de pobreza y exclusin, dado que adems de carecer o tener restringido el acceso a los servicios de prevencin y tratamiento, conviven con otros factores de riesgo por sus propias condiciones de vida. La mortalidad debida al cncer de cuello uterino es uno de los grandes problemas de Salud Pblica que confrontan las mujeres en todo el mundo, especialmente en los pases menos desarrollados, donde ocurre el 80% de las muertes relacionadas a este tipo de cncer. Bolivia tiene una de las tasas de cncer de cuello uterino ms altas del mundo y la ms alta de Amrica Latina cada da hay 8 nuevos casos y diariamente mueren dos mujeres por esta causa. Todas las mujeres estn en riesgo, pero ms, aquellas que viven en condiciones de pobreza y marginalidad Pese a que la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de las lesiones premalignas del cuello uterino, son intervenciones relativamente sencillas y efectivas, capaces de contener gran parte de los casos existentes, la cobertura en la deteccin es muy baja, y los diferentes procedimientos que se realizan en los servicios han contribuido muy poco a disminuir la alta prevalencia de los casos de cncer por ser prcticas poco extendidas en los servicios de salud, o no satisfacen los estndares mnimos de calidad, a esto se suman la poca informacin dada a la poblacin en riesgo, y poca asistencia de las mujeres a un control peridico y test de Papanicolaou DEFINICIN. El cncer crvico uterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello uterino y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolucin, estas suceden cuandola metaplasia escamosa inmadura puede evolucionar hacia el desarrollo de un epitelio displsico, debido a una infeccin con algunos tipos de papilomavirus humanos (VPH) estas pueden suceder en atapas de displasia leve, moderada o severa, y pueden evolucionar a cncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o cncer invasor cuando la lesin traspasa la membrana basal. EPIDEMIOLOGIA. El cncer de cuello uterino es el segundo cncer ms frecuente en mujeres a nivel mundial despus del cncer de mama, y el quinto de todos los cnceres, prcticamente todos los casos estn relacionados con la infeccin genital por papilomavirus humanos (HPV). Cerca de un 80% de los casos y una proporcin an mayor de las muertes por esta causa se registran hoy en pases de bajos ingresos, donde prcticamente no hay acceso a la deteccin y tratamiento de esta enfermedad.

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La edad media de diagnstico es de 48 aos, aunque aproximadamente el 47% de las mujeres con carcinoma invasivo de crvix se diagnostica antes de los 35 aos. Solo el 10% de los diagnsticos se hacen en mujeres mayores de 65 aos. El tipo histolgico ms comn es el carcinoma de clulas escamosas, que representa el 80% de todos los carcinomas invasivos de crvix. El 83% de los cnceres de crvix diagnosticados cada ao ocurren en los pases en vas de desarrollo, siendo el mismo la causa ms frecuente de muerte por cncer en estos pases, y teniendo una supervivencia media tras el diagnstico de 5 aos, mientras que en los pases desarrollados es de 10 aos. Las cifras estimadas para mujeres mayores de 15 aos indicaran que actualmente hay 27 millones de mujeres con displasia de bajo grado, 1,5 millones con displasia de alto grado y 400.000 con carcinoma invasor de cuello Segn datos de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) durante el ao 2012 ms de 83.000 mujeres fueron diagnosticadas de cncer cervicouterino y casi 36.000 fallecieron por esta enfermedad en el continente americano. Las tasas de mortalidad son 3 veces ms altas en Amrica Latina y el Caribe que en Norteamrica, evidenciando enormes desigualdades en salud. Si se mantienen las tendencias actuales, el nmero de muertes en las Amricas aumentar en un 45% en el 2030. Las encuestas sobre morbilidad del Registro de Cncer, en el perodo 1978-1982, demostraron tasas estandarizadas de 54.4 casos por cada 100.000 mujeres entre 35 y 64 aos de edad, y de 53.1 por cada 100.000 mujeres del mismo grupo etreo para el perodo 1988-1992. En el registro sobre morbilidad de la ciudad de La Paz, se determin la magnitud del problema de cncer de cuello uterino con una tasa global de 58,31 casos por cada 100.000 mujeres. Se estima 151,38 casos por cada 100.000 mujeres entre 35 y 64 aos de edad, colocndose de esta manera entre los pases con registro de ms alta incidencia en el mundo. Segn resultados de la ENDSA 2003 y 2008 con relacin a Prueba del Papanicolau (PAP) para la deteccin del cncer de cuello uterino; la mortalidad debida al Cncer de Cuello Uterino (CCU) es uno de los grandes problemas de salud pblica, se estima que en Bolivia existen 150 casos por cada 100 mil mujeres entre 35 y 64 aos de edad, colocndose, de esta manera, entre los pases con registros de ms alta incidencia en el mundo. Se calcula un total de 660 muertes por ao en Bolivia, atribuidas al CCU, que resultan en una tasa de mortalidad de 22 por 100.000 mujeres. Los resultados ms importantes presentan estas caractersticas:

Slo una tercera parte (33 por ciento) de las mujeres en edad frtil se hizo la prueba de Papanicolau o prueba PAP en los tres aos anteriores a la encuesta. Se observan diferencias amplias en las diferentes caractersticas seleccionadas. Sin embargo, comparativamente son las mujeres con bajo nivel educativo, las que se encuentran en quintiles bajos de riqueza y las ms jvenes las que en menor proporcin se realizan la prueba. Del mismo modo, son las mujeres solteras y las que residen en el rea rural las que practican la prueba en menor proporcin que las alguna vez casadas o unidas y que las del rea urbana, respectivamente. A nivel de departamento tambin se observan amplias diferencias: las menores proporciones de mujeres con prueba PAP se encuentran en los departamentos de Potos (21 por ciento), Oruro (28 por ciento) y Beni (29 por ciento); mientras las ms altas se tienen en los departamentos de Chuquisaca (40 por ciento) y Santa Cruz (39 por ciento). Entre las mujeres que se han hecho la prueba PAP en los tres aos previos a la encuesta, un 51 por ciento se la hizo slo una vez, el 25 por ciento dos veces y un 23 por ciento al menos tres veces. Las proporciones ms altas de mujeres con una nica prueba PAP se encuentran entre las ms
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jvenes, solteras, con bajo nivel educativo, en los quintiles de riqueza ms bajos y entre las que residen en reas rurales. 2 por ciento de las mujeres que se hicieron el PAP tuvo resultado positivo en su ltima prueba. Los niveles de pruebas con resultado positivo son relativamente homogneos en cada una de las caractersticas seleccionadas. Resalta, sin embargo, que en los departamentos de Beni y Santa Cruz la proporcin de mujeres con resultado positivo llega a 4 y 3 por ciento, respectivamente. Un 11 por ciento de las mujeres que se hicieron el PAP report no haber recogido el resultado de la prueba. Quienes se despreocuparon de saber el resultado de la prueba son principalmente mujeres jvenes (26 por ciento de las adolescentes no recogi su resultado), mujeres sin educacin (21 por ciento), las que residen en el departamento de Potos (26 por ciento) y las del quintil de riqueza ms bajo (25 por ciento).

FACTORES DE RIESGO El cncer cervicouterino es ms frecuente en las mujeres de entre 40 y 60 aos de edad, todas las mujeres sexualmente activas por el riesgo de contraer infeccin por el VPH en mujeres que iniciaron sus relaciones sexuales a una edad temprana, jvenes, que tienen ms de 5 hijos, que tienen mltiples parejas o compaeros con mltiples parejas, en mujeres fumadoras o que usan anticonceptivos orales, en mujeres con infecciones ginecolgicas a repeticin, de nivel socioeconmico bajo, con desnutricin, y mujeres que nunca se han realizado una prueba de rastreo. Infeccin por VPH El VPH es el principal factor de riesgo asociado con cncer de cuello uterino y sus precursores. En la actualidad es considerado como virtualmente necesario pero no suficiente como agente causal. El virus produce una infeccin selectiva del epitelio de la piel y de la mucosa genital. Estas infecciones pueden ser asintomticas o estar asociadas con una variedad de neoplasias benignas y malignas. La infeccin con VPH se asociaba principalmente con verrugas vulgares y plantares, de frecuente aparicin en adultos jvenes y nios. En adultos se observaba en lesiones anogenitales por el condiloma acuminado, una de las infecciones ms comunes de transmisin sexual. La infeccin por VPH en el cuello uterino puede producir anormalidades en las clulas escamosas que son detectadas ms frecuentemente por la prueba de tamizaje de Papanicolaou, como coilocitos, aunque pueden recuperarse por tcnicas de biologa molecular en biopsias, muestras de citologa, cepillado vulvar y hasta orina. La mayora de las infecciones genitales por VPH son transmitidas por contacto sexual directo sin que haya evidencia de lesiones. El hombre cursa como portador asintomtico. Ms del 95% de los casos de cncer de cuello uterino contienen DNA de uno o ms de los serotipos de alto riesgo o VPH oncognico, los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68, frente al 5-10% de los especmenes de mujeres control. El ADN del VPH tambin est presente en las lesiones intraepiteliales; si estas contienen el ADN de oncogenes de alto riesgo son ms propensas a progresar a las lesiones avanzadas. Ho y cols. consideran que las mujeres con tipos de alto riesgo tienen hasta 37 veces ms de posibilidades de presentar una citologa anormal. Numerosos estudios epidemiolgicos han confirmado la relacin entre la infeccin por VPH, con o sin cofactores, y el desarrollo del cncer de cuello uterino, a pesar que la mayora de las infecciones cervicales son autolimitadas. El papel que desempea el VPH tiene que ver con los genes precoces (E1 a E7) y tardos (L1 y L2) que tiene el virus. La integracin normalmente ocurre entre el E1/E2, produciendo una alteracin de la integridad y la expresin gnica. Estos fragmentos codifican
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protenas de unin al ADN que regulan la transcripcin y la replicacin viral. En los serotipos de VPH 16 y 18, la protena E2 reprime el promotor a travs del cual se transcriben los genes E6 y E7. A causa de la integracin los genes E6 y E7 se expresan en el cncer positivo para VPH. Parece que los nicos factores virales necesarios para la inmortalidad de las clulas epiteliales genitales humanas son los E6 y E7. Adems, estas dos oncoprotenas forman complejos con otras protenas reguladoras de las clulas (la P53 y pRB) que producen degradacin rpida de la P53 e impiden, por tanto, su funcin normal en respuesta al dao del ADN inducido por otros factores. Normalmente niveles elevados de P53 pueden producir la detencin del crecimiento celular, permitiendo la reparacin del ADN o la apoptosis. Se considera que en promedio deben transcurrir catorce aos para que una neoinfeccin conduzca a la manifestacin neoplsica ms primaria, sin que se haya podido demostrar sin lugar a dudas si lo crtico es el tamao de la carga viral o la persistencia de la infeccin. Caractersticas de la conducta sexual

Nmero de compaeros sexuales. Existe una relacin directamente proporcional entre el riesgo de lesin intraepitelial y el nmero de parejas sexuales. Esta exposicin se ha relacionado bsicamente con la probabilidad de exposicin al VPH. Por ejemplo, las mujeres solteras, viudas o separadas tienen ms riesgo de infectarse por VPH dado que tienen ms compaeros sexuales, sea permanentes u ocasionales. Edad del primer coito. El inicio temprano de las relaciones implica la aparicin de mltiples compaeros sexuales, con el consiguiente riesgo dado por estas. Se ha demostrado tambin que en la adolescencia los tejidos cervicouterinos son ms susceptibles a la accin de los carcingenos, y de hecho, si existe un agente infeccioso relacionado, el tiempo de exposicin a este ser mucho mayor. El riesgo de lesin intraepitelial cuando el primer coito se tiene a los 17 aos o menos es 2,4 veces mayor que cuando este se tiene a los 21 aos. Caractersticas del compaero sexual. Cada vez hay ms datos que sugieren que una mujer puede correr mayor riesgo debido a las caractersticas de su compaero sexual, aunque no satisfaga las condiciones de relaciones sexuales precoces y mltiples compaeros; de hecho, la historia sexual de su compaero podra ser tan importante como la propia. En un estudio realizado se encontr que los maridos de las mujeres que integraban el grupo de casos con cncer haban tenido mayor nmero de compaeras sexuales que los maridos de las mujeres pertenecientes al grupo control; de la misma forma se hall que haban tenido la primera relacin sexual a edad ms precoz y mostraban una historia mayor de enfermedades venreas. Otras caractersticas que presentaban con mayor frecuencia eran ms cantidad de visitas a prostitutas y el hbito de fumar. Adems una mujer tiene alto riesgo de lesin intraepitelial si sus compaeros sexuales tienen antecedentes de cncer de pene, y este estuvo casado con una mujer que present neoplasia cervical, visita frecuentemente a prostitutas y nunca utiliza condn. Enfermedades de transmisin sexual. Se ha demostrado la asociacin de cncer de cuello uterino con enfermedades de transmisin sexual tipo sfilis o blenorragia, as como historia de infeccin a repeticin del aparato genital; sin embargo, no se ha demostrado relacin con antecedentes de infeccin por Chlamydia trachomatis o Herpes simplex. La coinfeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) facilita el desarrollo de la neoplasia, con un aumento del riesgo de cncer entre las infectadas por el VIH de hasta 3,2 veces el riesgo de las mujeres sin VIH.

Factores relacionados con la reproduccin

Paridad. Se ha establecido que mujeres con dos o ms hijos tienen un riesgo 80% mayor respecto de las nulparas de presentar lesin intraepitelial; luego de cuatro hijos dicho riesgo se triplica, despus de siete se cuadruplica y con doce aumenta en cinco veces.43 A pesar de no existir ninguna explicacin definitiva para este fenmeno, se cree que la inmunosupresin del embarazo o su influjo hormonal aumentan la susceptibilidad a la infeccin por VPH; sin
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embargo, al revisar la extensa literatura al respecto podemos concluir que estos estudios en su mayora son bastante contradictorios. Edad del primer parto. Bosch demostr cmo la presencia de uno o ms partos antes de los 22 aos cuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino. Partos vaginales. Las mujeres con uno o ms partos vaginales tienen un riesgo 70% mayor de lesin intraepitelial, comparadas con aquellas que slo tuvieron partos por cesrea. La razn para esta asociacin es el traumatismo repetido del cuello en el momento del parto. Sin embargo, no se encuentra suficiente evidencia al respecto por lo que es un punto bastante controvertido.

Tabaquismo. Existe una relacin directa entre el riesgo de lesiones preinvasoras y la duracin e intensidad del hbito. En promedio se considera que las fumadoras tienen doble riesgo de lesin intraepitelial con respecto de las no fumadoras. Experimentalmente se ha demostrado la presencia de nicotina, cotinina y otros mutgenos derivados del tabaco, en mujeres fumadoras con lesin intraepitelial. Adems, es bien conocido el dao molecular del ADN del tejido cervicouterino en mujeres que fuman. Como si fuera poco, se postula que el tabaco induce un efecto inmunosupresor local. Mtodos anticonceptivos

Anticonceptivos orales: El uso prolongado de anticonceptivos orales se asocia con mayor riesgo de lesin intraepitelial. La evidencia para la asociacin entre el cncer de cuello uterino y los anticonceptivos orales u otras hormonas anticonceptivas no es completamente consistente, aunque se plantea que esta asociacin con el cncer tiene probablemente ms una relacin con el comportamiento sexual que por efecto directo; se ha visto que las mujeres que han utilizado anticonceptivos orales por menos de cinco aos tienen el mismo riesgo que aquellas que nunca los han utilizado, pero puede subir hasta cuatro veces cuando el uso es mayor de diez aos. Mtodos de barrera. Tanto el condn como el diafragma y hasta los espermicidas han mostrado que disminuyen la posibilidad de cncer cervicouterino, al parecer por su efecto sobre la transmisin del VPH.

Condiciones socioeconomicas y culturales.

Hay gran cantidad de datos que son controvertidos respecto a la asociacin que se da entre cncer de cuello uterino y condicin econmica, social o educativa. Se acepta que las mujeres de ms bajo nivel social, cultural y educativo tienen mayor incidencia de cncer del cuello uterino, pero existen estudios que muestran a las universitarias como las que ms lo sufren.

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