Anda di halaman 1dari 19

Dusun :

NAMA NO NO URUT INDEX 1 2 IBU 3 SUAMI 4 ALAMAT RT/RW BUKU STIKER KIA P4K 6 1 7 1 HPHT HPL Usia Kehamilan (Mgg) Oleh TM I 10 TM II 11 TM III Masyar

akat
5 8 9 12 13

Nakes
14

REGISTER KOHORT IBU

UMUR IBU < 20 20-35 >35 15 16 17

DETEKSI FAKTOR RESIKO HAMIL KE JRK KHMLN BB TIII TB <145 HB < cm 11gr% 1 2 s/d 3 >3 <2TH 2TH <45Kg 18 19 20 21 22 23 24 25

KOMPLIKASI LILA <23,5 26

23,5
27

Lain2 28

KPD 29

PPV 30

HDK 31

Lain2 32

J 33

F 34

M 35

A 36 Ol

M 37

J 38

KUNJUNGAN IBU J 39 A 40 S 41 O 42 N 43 # D 44 J 45 F 46 M 47 A 48 M 49 J 50 J 51 A 52 S 53 O 54 N 54 D 55

PERTOLONGAN PERSALINAN OLEH TK 56 1/18/2013 DT 57

KELAHIRAN IBU NIFAS LH LM KF 1 KF 2 <2500 2500 58 59 60 61 62

IBU NIFAS KF 3 63 KET

64

Dusun :
No No. Indeks Nama Bayi Tanggal Lahir Nama Ortu Alamat Buku KIA BB Lahir (gram) L P ASI EKSKLUSIF Kunjungan Neonatal Vit Zalf Kompl Menin 6-48 jam Hari ke 3- Hari ke 8IMD E1 E2 E3 E4 K1 mata ikasi ggal (KN1) 7 (KN2) 28 (KN3) Saat Lahir s/d 5 Jam

10

11

12

13

14

15

16

17

18 19 20 21

REGISTER KOHORT BAYI


PEMERIKSAAN SDIDTK M A M J J A S O N D I II III

KSKLUSIF E5 E6 J F M A M J J A S O

HASIL PENIMBANGAN N D J F

VIT A (6HB-0 IV BCG 11bln) 0-7 hr > 7 hr

IMUNISAS

22 23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

IMUNISASI DASAR DPT-HB Combo POLIO I II III I II III

DATA KEMATIAN BAYI IV


CAMP AK Tanggal Penyebab Kematian

Keterangan

56

57

58

59 60 61

62

63

64

65

66

REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH Dusun/RW :


No 1 No Indek 2 Nama 3 Tgl Lahir 4

Desa/Kelurahan :
L/P 5 Nama Ortu 6 Alamat RT/RW 7 Punya Buku KIA 8 Jan (thn I) 9

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH Feb 10 Mar 11 Apr 12 Mei 13 Jun 14 Jul 15 Ags 16 Sep 17 Okt 18 Nop 19 Des 20 Jan (Thn II) 21 Feb 22 Mar 23 Apr 24 Mei 25 Jun 26 Jul 27 Ags 28

PEL Sep 29 Okt 30 Nop 31 Des 32 Jan (Thn III) 33 Feb 34 Mar 35 Apr 36 Mei 37 Jun 38 Jul 39 Ags 40 Sep 41 Okt 42 Nop 43 Des 44

PELAYANAN ANAK BALITA DANPRA SEKOLAH Jan (Thn IV) 45 Feb 46 Mar 47 Apr 48 Mei 49 Jun 50 Jul 51 Ags 52 Sep 53 Okt 54 Nop 55 Des 56 Jan (Thn V) 57 Feb 58 Mar 59 Apr 60 Mei 61

Meninggal Jun 62 Jul 63 Ags 64 Sep 65 Okt 66 Nop Tanggal Des dan penyebab kematian Ket 67 68 69 70