Hematología 1 RP Presencial 1ra Vuelta

HEMATOLOGIA
Virgilio Alberto Salinas Rodrguez CMP 19796 RNE 23324
Grupo CTO
1ERA CLASE
CIENCIAS BASICAS TEJIDO SANGUINEO Y HEMATOPOYETICO FARMACOLOGIA EN HEMATOLOGIA HEMATOLOGIA 1 ANEMIAS APLASIA DE MDULA OSEA SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS LEUCEMIA LINFTICA CRNICA LEUCEMIAS AGUDAS
HEMATOLOGA 1 RP PRESENCIAL 1RA VUELTA
2DA CLASE
HEMATOLOGIA 2 LINFOMA DE HODGKIN LINFOMA NO HODGKIN MIELOMA MULTIPLE ALTERACIONES PLAQUETARIAS ALTERACION DE LA COAGULACION SANGUINEA TERAPIA ANTICOAGULANTE TRANSFUSION SANGUINEA TRANSPLANTE DE PROGENITORES HEMOPOYTICOS
2
DR. VIRGILIO SALINAS
Conclusiones
Tema Anemia ferropenica 2011 1 2012 1 2013 1 Total 3
Hematofisiologa
Terapia anticoagulante Alteracin plaquetaria Anemia hemolticas
1 1
2
1 1
Trasfusin sangunea
Alteracin de coagulacin
1
1
1
1
Anemia. Concepto y definicin

Linfoma TOTAL 3 5
1
1 4
1
1 4
Plaquetas
10
11
12
13
14
15
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Evaluacin Diagnstica
Volumen corpuscular medio (VCM): Expresin del tamao promedio de eritrocitos Contadores celulares automatizados Valor normal: 80-100fL Clasificacin: Normocticas, microcticas y macrocticas
27
Clasificacin Morfolgica
Anemias Macrocticas Hematolgicas Anemia megaloblstica Anemias hemolticas Sndrome mielodisplsico No hematolgicas Alcoholismo Hepatopata crnica
Anemias microcticas Anemia ferropnica Talasemias Anemias normocticas Anemia aplsica Infiltracin medular Anemia por enfermedad crnica
28
Hb corpuscular media (HCM) Valor promedio de la Hb contenida en cada hemate Valor normal: 28 a 32 pg Clasificacin: normocrmica o hipocrmica Concentracin de Hb corpuscular media (CHCM) Concentracin de Hb promedio/mL de eritrocitos Valor normal: 32 a 36%
HEMATOLOGA 1 RP PRESENCIAL 1RA VUELTA DR. VIRGILIO SALINAS 29
RDW
Red blood cell distribution width (RDW) Variacin en tamao celular de la poblacin de hemates Elevado: Anemias hemolticas Anemias carenciales Mielodisplasia
Anemia Aplsica
Pancitopenia crnica Disminucin de stem cells en MO No evidencia de malignidad Causa identificable: 50% Ocurre a cualquier edad, No predominio de gnero Hgado, bazo y ganglios no estn Laboratorio: reticulocitos
DR. VIRGILIO SALINAS 31
Falla Medular
Primaria: anemia aplsica Reemplazo medular: leucemia, linfoma, mieloma, carcinoma Infiltracin: mielofibrosis, amiloidosis Hematopoyesis inefectiva: mielodisplasia, anemia megaloblstica
Causas de Anemia Aplsica

Congnita Fanconi Diskeratosis congnita
33
Causas de Anemia Aplsica

Adquirida Idioptica Citotxicos, radiacin CAF, sulfas, oro, clorpromazina Benzeno Hepatitis viral Asociado a HPN
Etiologa
Produccin medular disminuida Aplasia medular Infiltracin medular 1. Aplasia medular: Anemia de Fanconi Anemia aplsica: - Idioptica - Asociada con HPN - Frmacos, benzeno, radiacin
Anemia Aplsica
Inmunosupresin: GAL o GAT Andrgenos Transplante de MO Soporte transfusional Factores de crecimiento hematopoyticos
Anemia ferropnica
37
38
Anemia Ferropnica
Causas: Carencial: nios, gestantes Prdida sangunea Malabsorcin Clnica: Koiloniquia Glositis Adelgazamiento del cabello
HEMATOLOGA 1 RP PRESENCIAL 1RA VUELTA DR. VIRGILIO SALINAS
Pica
39
Anemia Ferropnica
Factores de Riesgo: Edad: infantes, adolescentes, ancianos Sexo: mujeres Menorragia Hematuria Cambios en peso o apetito, sangrado, ciruga gstrica o intestinal Drogas: AAS y AINES Dietas, vegetarianos Fisiolgicas: embarazo, crecimiento, lactancia
Perfil ferropnico
Hemoglobina reducida: Hombre < 13.5 gr/dl, Mujer < 11.5 gr/dl MCV reducido: < 76 fL HCM reducido: 29.5 +/- 2.5 pg. CMHC reducido: 32.5 +/- 2.5 g/dl Lmina: microctico, hipocrmico, clulas en cirro y clulas en diana. Ferritina reducida. Hombre < 10 ug/dl, Mujer < 5 ug/dl Elevado % de hemates hipocrmicos. (> 2%) Elevada capacidad de trasporte de hierro.
Deficiencia de hierro Anemia variable
Enfermedades crnicas Raro < 9 gr/dl Normal o reducido Normal o Reducido
Talasemia
mnimo
Anemia sideroblstica variable Normal, reducido o aumentado Aumentado
VCM
reducido
Muy reducido
Ferritina
Reducido
Normal
TIBC
Hierro medular
aumentado
ausente
normal
presente
aumentado
presente
normal
sideroblastos
42
Islote eritroblstico
43
44
45
Anemia Megaloblstica
Causas: B12 Inadecuada ingesta Malabsorcin: anemia perniciosa gastrectoma reseccin ileal Folato Carencial: embarazo o hemlisis Malabsorcin: Enteropata x gluten Anticonvulsivantes
Clnica: Asintomtico Ictericia leve Glositis y queilosis angular Neuropata simtrica (cordones posteriores)
Hallazgos: Macrovalocitos y neutrfilos hipersegmentados de leucocitos y plaquetas Bilirrubina y DHL
48
49
Anemia Hemoltica

Hb normal o Reticulocitos Policromatofilia Lmina perifrica alterada Bilirrubina indirecta Haptoglobina o ausente Hemoglobina en orina
Recuento de GR, Hto y Hb ndices eritrocitarias Recuento reticulocitario e ndice de produccin reticulocitaria IPR menor de 2: anemias arregenerativa IPR mayor de 2-3: anemias regenerativas
Dos senderos diferentes
Reticulocitos > 90,000 /mm3
Reticulocitos < 90,000 /mm3
Mayor destruccin de hemate en sangre. Vida media acortada
Menor produccin de hemate en Mdula sea
52
Anemia + Ictericia
Destruccin perifrica (o secuestro) Reticulocitos altos Hiperesplenismo Esplenomegalia, signos de HP Destruccin medular Reticulocitos bajos Anemia megaloblstica Sndrome mielodisplsico Sndrome hemofagoctico
Clasificacin Fisiopatolgica
Anemia regenerativa Hemorragias Respuesta al suplemento nutricional Anemias hemolticas Hemoglobinopatas Hemlisis inmune Anormalidades de membrana Hemlisis mecnica
Anemia Hemoltica
Hereditarias: Membrana: esferocitosis, eliptocitosis Metabolismo: dficit de G6PD Hemoglobina: HbS Adquiridas: Inmunes Mecnico: valvular, PTT/SUH, CID Infecciones (malaria, clostridios), quemaduras, drogas
Anemia hemoltica autoinmune

Ac. Caliente Inmunoglobulina G Hemolisis extravascular Esplenomegalia. Tratamiento:
Esteroides Esplenectoma
Ac. Fro
Inmunoglobulina M Hemolisis intravascular Dolor al fro en partes distales del cuerpo Tratamiento:
Inmunosupresores. No esplenectoma
Causas: Inmunodeficiencias congnitas. Procesos linfoproliferativos crnicos. Drogas. Colagenopatas. HEMATOLOGA 1 RP

PRESENCIAL 1RA VUELTA
Ac. Bi-fsico Inmunoglobulina G, A, M Hemolisis intravascular Tratamiento:

Inmunosupresores. No esplenectoma
Urobilingeno urinario y bilirrubina indirecta srica

RES extrae hemates deteriorados
Metabolismo del Heme: Bilirrubina
Hgado: Bilirrubina conjugada
Hemolisis extravascular
Excrecin renal De Urobilingeno
Absorcin de Urobilingeno
Intestino: Metabolismo a Urobilingeno
57
Haptoglobina y hemopexina
Hemolisis intravascular
Haptoglobina
Hemoglobina libre Hemoglobina en orina
Complejo Hemoglobina-Haptoglobina
Heme
Metabolismo
Hemopexina
Metheme
Albmina
Complejo Metheme-Hemopexina HEMATOLOGA 1 RP

Complejo Metheme-Albmina
58
Hemosiderina en Orina
Hemoglobina filtrado Por Glomrulo renal
Resorcin tubular Metabolismo del Heme Depsito de Hierro
Hemoglobina libre en orina
Recambio celular
7 a 10 das
Hemosiderina en orina
Hemolisis intravascular
59
Utilidad Clnica
Hemoglobina en orina Hemosiderina en orina
Ejemplo
Hemlisis Presente aguda Hemlisis Presente crnica

Ausente Presente
Fabismo Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna
60
Leucemia linftica crnica

Criterios diagnsticos:
Recuento absoluto de linfocitos B mayor a 5,000 por mm3. Demostracin clonal de los linfocitos B circulante por citometra de flujo.
Estadio: Binet, Rai y otros. Acompaantes: pico monoclonal, vasculitis, AHAI, PTI Diagnstico diferencial:
Linfoma de manto en fase leucmica. Linfocitosis monoclonal de clulas B.
Leucemia linftica crnica o Linfoma de manto en fase leucmica?

63
64
65
Leucemia linftica aguda.

Factores pronsticos.
Edad Cuenta leucocitaria al debut > 30,000 por mm3 Fenotipo B con cariotipo desfavorable t(9:22), gen MLL, t(1:19), hipodiploidia. Fenotipo T Compromiso de SNC. Respuesta lenta a terapia de induccin. EMR.
Mtodos de ERM en LLA.

Mtodo Inmunofenotipo Citometra de Flujo Ventajas Desventajas Ampliamente usado, rpido, Depende del operador, la falta de preciso para cuantificar EMR formacin puede dar falsos positivos o falsos negativos. Necesita estandarizacin. Cambios fenotpicos requiere uso de mltiples marcadores.
Rpida y directa identificacin de clon Cuantificacin incierta de EMR. Degradacin de ARN puede dar falsos negativos. Contaminacin puede dar falsos positivos. Laborioso y costoso. (reactivos son especficos para paciente) Requiere personal entrenado y estandarizacin. Evolucin clonal puede dar falsos negativos.
67
Genes de fusin
Reordenamiento de Genes de receptores
Ampliamente aplicable, altamente sensible. Cuantificacin precisa EMR.
HEMATOLOGA 1 RP Cazzaniga PRESENCIAL 1RA VUELTA
G et al British Journal of Hematology 2011; 155: 45-52 DR. VIRGILIO SALINAS
Complicaciones de terapia.
Hiperuricemia. Requiere preparacin.
68
ndice Pronstico Internacional
69
Linfoma de Manto
70
Factores Pronsticos
Hoster E et al Blood 2008; 111: 558-565
Determann O et al Blood 2008; 111:2385-2387
71
Linfoma difuso a clula B grande
Staudt LM Adv Inmunol 2005; 87: 163-208
HEMATOLOGA 1 RP DR. VIRGILIO SALINAS WH et al J Clin Oncol 2008; 16: 2717-2724 PRESENCIAL Wilson 1RA VUELTA
72
Phan RT et al Nature Immunol 2007; 8: 1132-1139
Dunleavy K et al Blood 2007: 109: 834-844
Wilson WH et al Blood 2002; 99: 2685-2693 HEMATOLOGA 1 RP DR. VIRGILIO SALINAS PRESENCIAL 1RA VUELTA
Dunleavy K et al Blood 2010; 115: 3017-3024
73
Linfoma Burkitt
Los factores pronsticos adversos identificados en el estudio internacional son: Edad 40 a 59 aos o raza negra 1 punto Edad 60 a 79 aos o estadio III/IV 2 puntos Edad > 80 aos 4 puntos
Score: Bajo riesgo Intermedio/bajo Intermedio/Alto Alto Puntaje 0o1 2 3 >4 Riesgo relativo 71% 55% 41% 29%
74
Linfoma Hodgkin
Los factores pronsticos adversos identificados en el estudio internacional son:
Edad 45 aos Enfermedad en estadio IV Hemoglobina <10,5 g / dl Conteo de linfocitos <600/l o <8% Sexo masculino Albmina <4,0 g / dl Conteo de glbulos blancos 15.000 / l
Otros estudios han informado de que los siguientes son los factores pronsticos adversos ms importantes:
de celularidad mixta o con deplecin de linfocitos el sexo masculino, el gran nmero de sitios involucrados nodales, estadio avanzado, edad de 40 aos o ms, presencia de sntomas B, alta tasa de sedimentacin de eritrocitos, enfermedad voluminosa (ensanchamiento del mediastino en ms de un tercio, o la presencia de una masa ganglionar medir ms de 10 cm en cualquier dimensin.)
Clasificacin
77
Working Group Formulation

Linfomas de bajo grado:
linfocitico de clulas pequeas, folicular de clulas pequeas hendidas folicular mixto de clulas pequeas y grandes.
Linfomas de grado intermedio:

folicular de clulas grandes, difuso de clulas pequeas hendidas, Difuso mixto de clulas pequeas y grandes difuso de clulas grandes.
Linfomas de alto grado:

linfoma immunoblstico, Linfoma linfoblstico linfoma de clulas pequeas no hendidas (Burkitt y no Burkitt).
Dependencia de Clula estroma IL6
Incremento de Divisin Celular
Inmortalizacin de clula no maligna
Transformacin Maligna
Agresivo Crecimiento independiente de estroma
Proliferacin in vitro
Normal
MGUS
Mieloma Mltiple
Leucemia de C. Plasmtica
Lnea Celular
Translocaciones Primarias
Inestabilidad de cariotipo
Trisomas
Translocaciones Secundarias: C-MYC
11q13 6p21 16q23 20q11 4p16
del 13/p16
Mutaciones de N, K-RAS, FGFR3
Mutaciones de N, K-RAS, FGFR3 Mutaciones de p53
Biologa Molecular
79
Pronstico.
Estadiaje de During Salmon (Clnico) International Staging System (ISS) (Bioqumico) Estratificacin Mayo Clinic (Gentico)
Riesgo estndar Hiperploidia t(11:14) t(6:14) Alto riesgo Delecin 17 t(4:14) t(14:16) t(14:20) Hipodiploidia Delecin 13
International Staging System (ISS)
Estadio
Criterio
Sobrevida media
II III
B2M < 3.5 mg. /L. Albmina > . / dL. Ni I ni III B2M > 5.5 mg. / L.
62
44 29
81
Investigacin inicial en pacientes con mieloma

Screening
CBC Viscosidad Urea, creatinina, calcio , albumina Electroforesis srica y urinaria
Diagnstico
Aspirado de mdula sea
Pronstico FISH Cuantificacin Componente M srico y urinario Albmina y beta2microglobulina
Deterioro de rganos CBC Urea y creatinina srica

Depuracin de creatinina
Pruebas especiales
Inmunofijacin de cadenas ligeras
Inmunofijaci n de suero y orina
Inmunoglobulinas Radiografas de reas sintomticas HEMATOLOGA 1 RP

Calcio albmina
Biopsia para amiloide
Survey seo
Survey seo
RMN
82
Mieloma mltiple doliente
83
Resumen
MGUS IgA o IgG Mieloma indolente Mieloma doliente
Pico monoclonal
% de clulas plasmticas Dao orgnico
< 3gr/dl
<10%
>3 gr/dl
> 10%
> 3gr/dl
>10%
ausente
ausente
presente
MGUS - IgM
Pico monoclonal % de clulas plasmticas Dao orgnico MGUS cadena ligera
Macroglobulinemia Macroglobulinemia indolente doliente >3 gr/dl > 3gr/dl
< 3gr/dl
<10%
ausente Ratio K/L <0.26 o >1.65
> 10%
ausente <10% de clulas plasmticas
>10%
presente
Sin dao orgnico

84
85
86
87
Destruccin Inmune
Anticuerpos antiplaquetarios Nios: Inicio agudo Tras infeccin viral 70% recupera en 4 a 6 semanas Adultos: Crnico Relacionado a drogas Inicio ms gradual
Destruccin No Inmune
Depsito de agregados plaquetarios en la micro circulacin. Manifestaciones clnicas heterogneas. Alteraciones de laboratorio:
Anemia hemoltica intravascular mecnica con fragmentacin (esquistocitos) con Coombs NEGATIVO. Trombocitopenia de intensidad variable.
Anemias hemolticas microangiopticas

Prpura trombocitopenica trombtica y sndrome urmico-hemoltico. Trombocitopenias del embarazo: sndrome HELLP, pre eclampsia y eclampsia. Otros procesos: CID, sepsis, neoplasias diseminadas, HTA maligna, enfermedades autoinmunes.
90
Tipos de PTT
Idioptico.
Congnito. Sndrome de Upshaw - Schulman.
Recadas cada 3-4 semanas. Nivel de ADAMTS13 < 5%
Adquirido. Adultos.
En un 45-75% episodio nico; Recadas mltiples en el 25-35%. Nivel de ADAMTS13 reducidos durante el episodio agudo.
Secundario.
Infecciones. Diarrea Otras causas:
Frmacos Neoplasias (estmago, mama), Enfermedades del tejido conectivo (lupus, esclerodermia), TPH. Con frecuencia niveles de ADAMTS13 en lmites normales, mala respuesta al tratamiento con plasma.
Criterios diagnsticos
Primarios
Trombocitopenia Anemia hemoltica microangioptica
Secundarios
Alteraciones renales Alteraciones neurolgicas Fiebre Sntomas abdominales.
Hemofilia A
Deficiencia factor VIII Forma ms comn Sangrado severo (articulaciones y msculos) sntomas leves Enfermedad articular crnica TTPA, TP Tiempo de sangra N
Hemofilia B
Deficiencia factor IX Similares caractersticas Ms leve 4 veces menos comn
94
Artropata de acuerdo a nivel de factor

ARTROPATAS
24 22 20
18 16
14 12
10 8
6 4
Nivel de Factor
Ahlberg et al - Acta Orthop Scand 1965: 77, 5-99 95
Unidades de Factor
30,000
Dosis de factor relacionado con el inicio de sangrado

Trombofilia reduce sangrado en Hemofilia severa y las artropatas. (Escuriola-Ettingshausen et al, 2001 Kurnik et al, 2007)
20,000
Mutaciones en coagulacin global modifica sangrado en Hemofilia severa. (Santagostino et al 2010)

10,000
Primer episodio de sangrado: Temprano Tardo
Fibrinolisis aumentada aumenta sangrado en Hemofilia severa. (van Dijk et al, 2007, Grunewald et al 2002) Mutaciones en plaquetas modifica sangrado en Hemofilia severa. (Wartiovaara-Kautto et al 2011)
Edad
5
10
15
20
25
96 Fisher et al. Haematologica 2011
97
Pregunta
12. Respecto a antiagregantes plaquetarios, correlacione: 1. bloqueador del receptor del ADP 2. bloqueador del receptor IIb/IIIa 3. bloquea la va del cido Araquidnico 4. bloquea la va del segundo mensajero (AMPc) ( ) cido acetilsaliclico (ASA) ( ) ticlopidina, clopidogrel, prasugrel ( ) dipiridamol ( ) tirofiban, abciximab
Hepatopata
TP y TPT prolongados Deficiencia vitamina K
Plasma fresco, Vitamina K Concentrado complejo protrombnico Vitamina K
Deficiencia de factor II, V, X

CID
Plasma fresco
Tratar causa, plaquetas, plasma fresco, crioprecipitado
Efecto farmacolgico TP prolongado (TPT normal)

Deficiencia de factor VII
Plasma fresco, revertir droga Plasma fresco Factor VII recombinante

Crioprecipitado, factor von Willebrand Crioprecipitado, factor VIII Plasma fresco, factor IX
E. Von Willebrand
TPT prolongado (TP normal) Deficiencia factor VIII Deficiencia de factor IX
Deficiencia de factor XI
HEMATOLOGA 1 RP PRESENCIAL 1RA VUELTA DR. VIRGILIO SALINAS
Plasma fresco
99
Produccin inadecuada Recuento plaquetario Trombocitopenia inmune < 100,000 por mm3 CID Plaquetas bajas Tiempo de sangra prolongado
Secuestro esplnico
Trasfusin de plaquetas Inmunoglobulinas endovenosas Tratar causa, plaquetas, plasma fresco, crioprecipitado Trasfusin de plaquetas Crioprecipitado, factor von Willebrand Trasfusin de plaquetas
E. Von Willebrand
Disfuncin plaquetaria
Uremia
Dilisis, crioprecipitado, hemates
100
Anestesia en Hemofilias
Evitar ciruga no indispensable En ningn caso administrar INTRAMUSCULAR. En Hemofilia A
Ciruga mayor: iniciar tratamiento 4 das antes. Ciruga menor: iniciar tratamiento 2 das antes. Ciruga de urgencia: 40 Unidades por kilo cada 8 horas o en infusin continua.
En Hemofilia B
Plasma fresco 10-20 ml/kilo o factor IX 20-30 unidades por kilo cada da.
Recomendaciones postoperatorias.
En caso de hemofilia A
Mantener actividad de factor VIII > 35%.
Ciruga menor 2 das Ciruga mayor 4 das Ciruga ocular o SNC 10 das
En caso de Hemofilia B
Mantener actividad de factor IX > 20%
Ciruga menor 2 das Ciruga mayor 4 das Ciruga ocular y SNC 10 das.
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Causas de Anemia Aplsica

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