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ARTCULO ESPECIAL

Archivo de imgenes digitales

Leopoldo Borrego Hernando
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario Insular. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. Espaa.

SOPORTE INFORMTICO La infraestructura mnima debe consistir en una red informtica con un servidor central y ordenadores, porttiles o fijos, en los puestos de trabajo mediante los cuales accederemos a los datos del paciente y a las imgenes clnicas. Estos ordenadores estn conectados por una red informtica mediante el cable tradicional, fibra ptica, infrarrojos o cualquier otro sistema de comunicacin que aparezca en el futuro. Las imgenes se archivan en el servidor central y se recuperan mediante un programa de base de datos en el que permanecen los datos de las imgenes y que puede utilizarse segn los criterios de bsqueda que nos convenga en cada momento. BASES DE DATOS Las bases de datos son programas informticos que permiten guardar de una forma ordenada la informacin para la que han sido creadas6. Los elementos fundamentales de una base de datos son las tablas y los formularios. Las tablas son documentos informticos en los cuales la informacin est ordenada por filas (registros) y columnas (campos). En las bases de datos aplicadas a la medicina, normalmente los registros (filas) corresponden a pacientes, y los campos (columnas) a la informacin que estamos guardando (fig. 1). Los campos pueden ser de distinta naturaleza (numricos, de texto, binarios, etc.) o vinculados a objetos. Los campos vinculados a objetos guardan la direccin informtica donde se encuentran otros documentos o archivos informticos. En fotografa digital son de especial importancia los campos vinculados a objetos, ya que un campo de este tipo permitir acceder a imgenes almacenadas en la memoria del ordenador. Hay que tener en cuenta que la complejidad de las tablas puede ser enorme, de modo que se pueden establecer vnculos entre ellas tanto dentro de la propia base de datos como con otras situadas en otros ordenadores. Los formularios son cartulas que nos permiten introducir o recuperar de una forma inmediata la informacin de la base de datos (fig. 2). Los programas de gestin de imgenes no son ms que bases de datos en las cuales las imgenes se almacenan en una porcin de la memoria del ordenador y, en un campo de una tabla del programa, los vnculos o direcciones informticas donde se encuentran esas imgenes. Estos programas pueden ser comerciales o crearlos el propio usuario, que adoptar entonces los campos

Hace unos pocos aos, el problema para los dermatlogos con respecto a la fotografa digital era saber si las imgenes digitales ofrecan la calidad necesaria para la prctica mdica y si sta era, al menos, equiparable a la de la fotografa convencional1. Una vez superado este temor, muchos dermatlogos se han comprado la cmara de fotografa digital sin aprovechar todas las posibilidades que les brinda esta tecnologa. La fotografa digital ofrece una gran versatilidad en su uso, como ya se ha explicado en otros artculos. Las imgenes se almacenan y recuperan de una forma ordenada, se pueden modificar y en cierto grado corregir, pueden emplearse en comunicaciones u otras presentaciones con fines didcticos, pueden enviarse por Internet e incluirse en los informes clnicos2-4. Sin embargo, la utilidad fundamental de la fotografa clnica dermatolgica digital es su empleo en tiempo real en la consulta dermatolgica, es decir, aprovechar la posibilidad de recuperar de forma instantnea, con el paciente delante, todas las imgenes clnicas tomadas anteriormente del paciente. Para lograr este objetivo se necesita una infraestructura bsica que consiste en mantener una red informtica y organizar una base de datos con vnculos a imgenes clnicas5,6.

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Correspondencia: Dr. L. Borrego Hernando. Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario Insular. Pza. Dr. Pasteur, s/n. 35016 Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. Espaa. Correo electrnico: lborregoh@meditex.es

N. 1 2 3

N.H. 111111 222222 222222

Apellidos Nez Prez Prez

Nombre Edad Pedro Nuo Nuo 41 14 14

Fecha 01/12/2003 01/12/2003 01/12/2003

Diagnstico Dermatis atpica Psoriasis Psoriasis

Localizacin Rodillas Codos Uas

Formato Digital Diapositiva Diapositiva

Imagen C:2003 Diciembre/0011.jpg

Figura 1. Tabla de base de datos: los pacientes se ordenan por filas (registros) y la informacin sobre stos se distribuye de una forma organizada por columnas (campos). Obsrvese el campo Imagen, que es un campo vinculado a objeto, en este caso, imgenes.

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Figura 2. Formulario de la base de datos del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Los distintos campos estn especificados en la tabla I.

TABLA I. Campos de la base de datos de las imgenes clnicas digitales

CAMPO TIPO CARACTERSTICAS

1 Contador 2 Nmero de historia clnica 3 Apellidos

Contador Numrico Texto Texto vinculado Numrico Texto Texto Automtico Texto

Automtico Vnculo con datos administrativos Vnculo con datos administrativos Vnculo con datos administrativos Puede ser automtico Origen en listado (con cdigos CIE) Origen en listado Funcin ahora Origen en listado

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4 Nombre 5 Edad/fecha de nacimiento 6 Diagnstico 7 Localizacin 8 Fecha 9 Formato Listado de campo formato 1 Digital clnica 2 Diapositiva clnica 3 Vdeo 4 Epiluminiscencia macroscpica 5 Epiluminiscencia microscpica 6 Imagen histolgica en diapositiva 7 Imagen histolgica digital 10 Grupo Listado de campo grupo 1 Tumores 2 VIH 3 Eccemas 4 Tcnica quirrgica 5 Postratamiento 6 Enfermera 7 Protocolo clnico XX 11 Anotacin-comentario 12 Imagen 13 Episodio

que considere oportunos6 (tabla I). Los programas comerciales ofrecen utilidades de tratamiento de imgenes interesantes para algunos tipos de consulta. Siempre que se estn almacenando datos personales se debe tener en cuenta la legislacin vigente, dar de alta la base de datos en la Agencia Nacional de Proteccin de Datos7,8, realizar las copias de seguridad pertinentes y mantener la adecuada defensa frente a los virus informticos. LA IMAGEN MDICA EN SENTIDO INFORMTICO La imagen mdica se define como aquella que se emplea para diagnosticar o tratar a pacientes. Es un trmino muy general que incluye radiografas, imgenes microscpicas, tomografas computarizadas, ecografas, endoscopias, vdeos, y tambin imgenes clnicas. Aunque actualmente no se justifique una separacin tan neta entre las imgenes mdicas y el resto de imgenes informticas, durante los ltimos 20 aos se ha ido desarrollando un tratamiento especfico para las imgenes mdicas digitales. Este tratamiento se ha generado segn las necesidades propias de la radiologa, y es muy reciente la incorporacin de las imgenes digitales clnicas, las imgenes microscpicas y las endoscopias. La complejidad en el tratamiento de las imgenes mdicas digitales y, hasta ahora, fundamentalmente radiolgicas, ha originado la necesidad de crear y mantener dentro de los hospitales sistemas de archivo y comunicacin de imgenes (PACS: Picture Archive and Communication System). Es decir, todos los hospitales que quieren acceder a los beneficios de la tecnologa digital aplicada a las imgenes mdicas deben tener un sistema para el almacenamiento y procesamiento de imgenes mdicas en un departamento de imagen especfico para estos fines9,10 (fig. 3). Las caractersticas medicolegales, de definicin y de validacin, que supusieron en un principio el desarrollo
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Texto

Origen en listado

Texto libre Campo OLE Campo OLE Vnculo a imagen Numrico

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; CIF: Clasificacin Internacional de Enfermedades.

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de estndares en el manejo de las imgenes mdicas , hoy se han visto superadas por el propio avance tecnolgico. Sin embargo, la necesidad de estandarizacin en la transmisibilidad de las imgenes mdicas es cada vez ms palpable. La imagen mdica no es solamente el cuadro visual del proceso, sino que, intrnsecamente, posee unas caractersticas que deben ser reconocidas por cualquier dispositivo encargado de procesar estas imgenes. Por ejemplo, por su gran tamao, las imgenes mdicas se suelen almacenar comprimidas, y el factor de compresin debe ir asociado a toda imagen. Por otra parte, estas imgenes poseen habitualmente varias dimensiones, no slo la espacial, sino que un punto en concreto puede variar segn el tiempo (en series de imgenes), cada tono de color puede tener distinto significado, o un punto determinado asociarse en el procesamiento de las imgenes a valores originados por distintos aparatos. Toda esta informacin debe ir asociada a la imagen mdica original de una forma estandarizada para que pueda transmitirse y procesarse adecuadamente. En la actualidad el estndar que se est imponiendo en las imgenes mdicas es el Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). La informacin asociada a la imagen se establece por cdigos de una forma arboriforme, segn criterios consensuados y depositados en la National Electrical Manufacturers Association (NEMA) de Estados Unidos de Norteamrica11. En las pequeas consultas de dermatologa muy probablemente no sea necesario asociar esta informacin a la imagen clnica y se trabaje con los formatos de uso general ms comunes (JPEG y TIFF); sin embargo, en un futuro no muy lejano en los centros hospitalarios ser habitual trabajar con imgenes estandarizadas segn el formato DICOM. Dentro de los planes estratgicos de los hospitales se encuentra la adquisicin de PACS para las necesidades del servicio de radiologa. El PACS se encuentra en conexin con el resto de programas informticos del hospital, de los que obtiene y a los que suministra informacin y que son fundamentalmente bases de datos (como el HIS Hospital Information System y el programa de historia clnica informatizada). Las imgenes clnicas generadas en el servicio de dermatologa deberan procesarse y estandarizarse de la misma manera que el resto de imgenes mdicas generadas en el hospital (fig. 3). CLASIFICACIN DE LOS CENTROS DERMATOLGICOS SEGN SU EQUIPAMIENTO INFORMTICO Atendiendo a la red informtica de los centros y a la existencia de historia clnica informatizada existen varios niveles. Centros con historia clnica informatizada Es la situacin ideal. La historia clnica no es ms que una base de datos adaptada a la actividad clnica y vinculada con otras bases de datos en las que se guardan datos analticos, informes clnicos, imgenes radiolgi17

HIS

Servicio de radiologa

PACS

Dermatologa

Oftalmologa

Cardiologa

Anatoma patolgica Unidad de investigacin Ciruga vascular Digestivo ......................

Figura 3. Relacin del PACS (Picture Archive and Communication System) con el resto de la estructura hospitalaria. Obtiene informacin a partir del sistema general de informacin del hospital. La mayor parte de las imgenes procede del servicio de radiologa. Las procesa y suministra a los puestos del hospital. Igualmente obtiene imgenes de servicios concretos y las devuelve procesadas. HIS: Hospital Information System.

cas, etc. En estos casos el proveedor de informtica debe tener en cuenta la posibilidad de guardar imgenes clnicas digitales. Habitualmente, se aprovecha la infraestructura informtica del servicio de radiologa (el servicio que genera mayor nmero de imgenes clnicas), y el manejo de imgenes clnicas dermatolgicas es un subproducto de esta infraestructura. En el caso de la consulta privada, y en los raros centros donde no est informatizado el servicio de radiologa, desde la propia historia clnica informatizada se debe establecer un campo con vnculo a imgenes clnicas o vincular tablas desde la historia clnica con un programa comercial de gestin de imgenes dermatolgicas. Centros sin historia clnica informatizada y con un servicio de informtica centralizado Esta situacin es temporal, pero puede durar muchos aos y los dermatlogos no debemos desaprovechar las imgenes digitales realizadas. Si existe un PACS de radiologa, aprovecharemos la infraestructura que nos ofrece. Si no, crearemos una base de datos alojada en el servidor central del hospital. Centros sin historia clnica informatizada y sin servicio de informtica centralizado En estos casos, se debe crear una red informtica propia dentro del servicio de dermatologa. Aprovechando incluso las conexiones telefnicas, se debe establecer una red con un ordenador que hace las funciones de servidor de dermatologa y otros ordenadores en cada despacho de consulta, a travs de los cuales se accede a la informacin contenida en el servidor (fig. 4).
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Figura 4. Red creada en el Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario Insular. El servidor recoge y ofrece informacin a los 4 despachos de consulta. El servidor tambin est conectado con la secretara y con la sala de sesiones.

trabajo debe ser muy estricta. Si es una consulta individual, se deben descargar las fotos en el ordenador diariamente y asignar los datos a las imgenes correspondientes. Si es un equipo que utiliza una nica cmara digital, la descarga debe ser tambin diaria. En esta situacin, lo ms habitual es que la persona que asigna los datos no sea el autor de la imagen, y resulta muy til realizar una foto de los datos administrativos y de diagnstico antes de fotografiar las lesiones clnicas. De esta forma, al descargar las imgenes en la memoria del servidor aparecen de una forma ordenada los datos del paciente, seguidos de las imgenes tomadas a ese paciente (fig. 5). En una estructura eficiente, en la que el tiempo mdico es el ms caro, la persona encargada de relacionar los datos administrativos con las imgenes debera ser el propio personal sanitario auxiliar a efectos legales. Debe tenerse en cuenta que el hecho de guardar en la memoria de un ordenador imgenes clnicas es equivalente a archivar de forma adecuada radiografas tradicionales, pero en distinto soporte. Algunos servicios de dermatologa asignan una tarjeta de memoria para cada mdico que realiza fotos, y ste es el encargado de descargar las imgenes en el ordenador. Con este sistema se garantiza una mayor fiabilidad de los datos recogidos, a expensas de emplear tiempo mdico. ESTRATEGIA EN LA IMPLANTACIN DE LA FOTOGRAFA DERMATOLGICA La implantacin de la fotografa digital puede causar cierto temor si no se tienen los objetivos muy claros. Primeramente se debe analizar el uso que se va a dar a las imgenes clnicas. Como se ha explicado al principio, el requerimiento mnimo que se debe exigir al sistema es que nos pueda ofrecer las imgenes en tiempo real. Los servicios de dermatologa cuyo hospital disponga de un PACS en el servicio de radiologa deben ajustarse a las especificaciones tcnicas del sistema y aprovechar las oportunidades que ste brinda. Sin embargo, los servicios hospitalarios que carezcan de l no deberan esperar a que la gerencia correspondiente lo adquiera o disponer de una historia clnica informatizada para comenzar a emplear la fotografa clnica digital. La situacin actual en la mayora de los hospitales del Servicio Nacional de Salud es que disponen de una historia clnica en papel y un servicio de informtica ms o menos asequible. En esta situacin, el primer paso es crear la red informtica del servicio de dermatologa (que puede ser parte de una intranet del hospital), con ordenadores localizados en los despachos de consulta y conectados a un servidor localizado en el servicio de informtica o en el de dermatologa. En el servidor se almacenan las fotos y la base de datos (comercial o de elaboracin propia). A travs de la red creada, las imgenes se descargan al servidor y, mediante la informacin almacenada en la base de datos, se recuperan las imgenes segn los criterios que establezca el usuario. Es muy importante que el programa de imgenes que empleemos admita consultas en lenguaje SQL. sta es una opcin que per18

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Figura 5. Fotografa de la historia clnica, con los datos que se van a almacenar en la base de datos.

Consulta privada En el caso de que se trabaje de forma aislada, deben primar la personalidad del clnico y los objetivos hacia los que se enfoca la consulta. Si se trabaja con una historia clnica informatizada, sta debiera permitir almacenar las imgenes clnicas de los pacientes. En los casos que se utilice la historia clnica tradicional, se debe utilizar un programa, propio o comercial, de gestin de imgenes. Dependiendo del enfoque de la consulta, pueden ser necesarios programas de imgenes sofisticados12,13, que incluyan transformacin de imgenes (muy tiles en las consultas dirigidas hacia la cosmtica) o, sencillamente, aprovechar la estructura del sistema operativo y, guardando las fotos en carpetas por fechas, utilizar la herramienta de bsqueda de archivos del sistema operativo. ORGANIZACIN DEL TRABAJO Para que verdaderamente funcione la tecnologa digital aplicada a las imgenes clnicas, la organizacin del
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mite exportar e importar los datos a otros programas para que en un futuro puedan utilizarse los datos en programas con distintas utilidades o ms actualizados. Existen programas comerciales de manejo de imgenes clnicas dermatolgicas, ms o menos sofisticados, que ofrecen mdulos especficos de tratamiento de imgenes. Estos programas son muy tiles cuando se acoplan a una necesidad especfica, como consulta de lesiones pigmentadas o consulta de esttica; sin embargo, son un poco rgidos y caros si solamente los vamos a utilizar para almacenar los datos de los pacientes. Cuando estamos hablando de pequeas consultas dermatolgicas, lo lgico es que se carezca de la infraestructura descrita anteriormente. Esta circunstancia no debe desanimarnos, sino que debemos lanzarnos a utilizar la fotografa digital y, aunque solamente agrupemos las imgenes por fechas, enseguida apreciaremos las ventajas que en la clnica nos ofrece esta tecnologa y buscaremos soluciones como las planteadas anteriormente en este artculo.

BIBLIOGRAFA
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