Mesa Redonda Simultnea

Hematologa-Oncologa en Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria Alteraciones del hemograma: actitud prctica
R. Lpez Almaraz
Servicio de Pediatra (Oncohematologa peditrica). Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife

HEMOGRAMA. HISTORIA Y CONCEPTOS El trmino de hemograma fue introducido en 1931 por V. Shilling como forma de expresar el estado global de la sangre a partir de un conjunto de criterios clnicobiolgicos. En un principio su determinacin era mediante tcnicas manuales, muchas veces laboriosas, artesanales y con errores inherentes realmente importantes. El desarrollo de instrumentos o automatizacin para realizar los hemogramas comenz en la dcada de los 50, cuando los hermanos Coulter, Wallace y Joseph, presentan su equipo basado en el mtodo de la impedancia elctrica, nicamente para contar eritrocitos y leucocitos. Hasta 1973 los hermanos Coulter mantuvieron sus diseos en exclusividad, desarrollndolos y mejorndolos. Posteriormente, otros fabricantes introducen nuevos modelos y con el desarrollo de la tecnologa se ha aportado una mayor automatizacin (contadores electrnicos tipo Coulter, contadores pticos por citometra de flujo, otros ms recientes por radiofrecuencia o luz polarizada, y los ms modernos que combinan varias de estas tecnologas), logrando as determinar los principales parmetros hematolgicos de sangre perifrica con un elevado grado de fiabilidad y rapidez, con un menor coste econmico(1). En la prctica mdica en general, y en la Pediatra en particular, el hemograma es el estudio complementario ms solicitado; ya que no slo forma parte del estudio inicial de cualquier paciente, sino que muchas veces resulta del todo imprescindible para el diagnstico de las hemopatas o el seguimiento evolutivo de otras enfermedades(1-2). El hemograma consiste en el contaje del nmero de los diferentes tipos de clulas que se encuentran en sangre perifrica (hemates, leucocitos y plaquetas), la cuantificacin de la hemoglobina (Hb), medicin del hematocrito (Hto), y el clculo de los ndices eritrocitarios como el volumen corpuscular medio (VCM), Hb corpuscular media (HCM), y la concentracin corpuscular media de la Hb (CHCM). Tambin la lectura automatizada identifica los diferentes tipos de leucocitos y su expresin en valores porcentuales y nmeros absolutos. Sin embargo, el ojo humano todava sigue siendo insustituible para detectar una buena parte de las alteraciones morfolgicas que aparecen en un frotis de sangre perifrica. La cuantificacin de reticulocitos (absoluta, porcentaje, corregidos, etc.), si bien no se incluye estrictamente dentro del hemograma, la pueden realizar algunos hemocitmetros modernos; y nos proporciona informacin sobre la capacidad eritropoytica de la mdula sea(1-3). Las muestras para hemograma se obtienen habitualmente por venopuncin, se necesita un volumen mnimo de 1 ml, deben ser anticoaguladas, preferentemente con cido etilendiamininotetraactico (EDTA), y analizadas antes de las 6 horas. Para evitar errores en la interpretacin del hemograma peditrico, su realizacin debe estar siempre apoyada por una justificacin clnica (prescripcin til del hemograma), debemos tener en cuenta que una extraccin deficiente (coagulada, mal conservada, trasporte irregular, etc.), o errores imputables al aparato pueden falsear los resultados, y hay que conocer que diversos parmetros varan en relacin con la edad del nio (Tablas I y II)(1-5). ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA EN EL HEMOGRAMA La funcin principal del hemate es transportar a travs de la hemoglobina el oxgeno a los tejidos. Su vida media es de aproximadamente 120 das(2,3). La anemia en la infancia se define como la disminucin de la masa eritrocitaria o concentracin de la Hb en sangre por debajo de dos desviaciones estndar (DE) con respecto a la media normal para su edad y sexo (Tabla I); independientemente de la cifra de hemates. La mayora de los

nios con anemia estn asintomticos, y el grado de la anemia junto al tiempo en instaurarse (aguda, subaguda o crnica) determina los sntomas(3,4). La clasificacin de la anemia, en la prctica clnica, se realiza a partir de dos criterios: el tamao eritrocitario (clasificacin morfolgica) y la capacidad regenerativa de la mdula sea (clasificacin fisiopatolgica): El tamao eritrocitario se valora a travs del VCM que representa la media del volumen de los hemates. De acuerdo con el VCM, las anemias se clasifican en normocticas, microcticas y macrocticas. En nios < de 10 aos su lmite inferior se puede calcular de forma prctica mediante la siguiente frmula: 70 fL + edad en aos. Despus de los 6 meses de vida, su lmite superior aproximado es de 84 + 0,6 fL x ao, hasta un mximo de 96 fL en adultos. El VCM no nos informa de la homogeneidad de la poblacin eritrocitaria, de forma que pronunciadas dismorfias o intensas anisocitosis pueden pasar inadvertidas. La amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE) es un parmetro que se puede reflejar en el hemograma, y que nos informa del grado de dispersin de esta poblacin. Habitualmente es < 15%. En las anemias carenciales como las ferropnicas o megaloblsticas, el ADE estar aumentado. En la talasemia, el ADE es normal. Segn el recuento de reticulocitos, las anemias se clasifican en arregenerativas (disminuidos o normales), y regenerativas (aumentados). Dicho recuento puede expresarse en valor absoluto o relativo (%), y puede verse afectado por la vida media de los reticulocitos y la intensidad de la anemia, por lo que en muchas ocasiones se usa el ndice reticulocitario, que corrige los valores segn la intensidad de la anemia. La anemia no es nunca una enfermedad en s misma, sino siempre el signo de un trastorno subyacente. Por ello, slo una correcta integracin de los datos aportados por la clnica y el laboratorio permitir determinar su origen. Orientados por la clnica, diagnosticaremos una anemia con un hemograma bsico que nos permitir clasificarla inicialmente segn el VCM, y completaremos su estudio bsico con el contaje de reticulocitos. Para determinar la causa etiolgica de la anemia, ya orientada con los datos previos, sern precisos una serie de tests especficos junto a un frotis de sangre perifrica que en muchas ocasiones se realizan a nivel hospitalario(1,3,4,6). Aproximacin diagnstica de las anemias infantiles segn el VCM y el contaje de reticulocitos (Fig. 1), y actitud en Pediatra Extrahospitalaria o de Atencin Primaria (AP) Anemia microctica arregenerativa(3,4,6-8): Causas: anemia ferropnica, infeccin o inflamacin crnica (anemia de las enfermedades crnicas), intoxicacin por plomo. La causa ms frecuente de anemia en la infancia es la anemia ferropnica (20% en menores de 2 aos y hasta un 3% en mayores), y se debe habitualmente a un aporte insuficiente de hierro en la alimentacin o a un dficit de su absorcin, y en algunas ocasiones a prdidas (fundamentalmente sangrado crnico). Exmenes complementarios: solicitar al menos un estudio del hierro, que incluye sideremia, ferritina, transferrina, e ndice de saturacin de la transferrina (IST). Actitud: segn los hallazgos del estudio del hierro: si se confirma la anemia ferropnica, y tras descartar por la historia clnica causas evidentes de la misma (celiaqua, sangrados crnicos, etc.) se puede hacer un tratamiento con hierro elemento oral, idealmente en forma de sales ferrosas, a una dosis de 4(3-6) mg/kg/da, una o dos veces al da con el estmago vaco, al menos durante 4 meses para saturar

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TABLA I. Valores normales de serie roja en la edad peditrica

Edad Media
Recin nacido 1 semana 2 semanas 2 meses 6 meses a 2 aos 2 a 4 aos 5 a 7 aos 8 a 11 aos 12 a 14 aos m v 15 a 17 aos m v > 18 aos m v 16,5 17,5 16,5 11,5 12,5 12,5 13 13,5 13,5 14 14 15 14 16

Hb (g/dl) - 2 DE
13,5 13,5 12,5 9 11 11 11,5 12 12 12,5 12 13 12 14

Hto (%) Media

51 54 51 35 37 38 39 40 41 43 41 46 42 47

VCM (fL) - 2 DE
42 42 42 30 33 34 35 36 36 37 36 38 37 40

Media
108 107 105 96 77 79 81 83 85 84 87 86 90 90

- 2 DE
98 88 86 77 70 73 75 76 78 77 79 78 80 80

TABLA II. Recuentos leucocitarios segn la edad

Edad
RN 12 horas 24 horas 1-4 sem. 6 meses 1 ao 2 aos 4 aos 6 aos 8 aos 10 aos 11 aos 21 aos

Leucocitos totales Media Rango

18,1 22,8 18,9 11,5 11,9 11,4 10,6 9,1 8,5 8,3 8,1 7,8 7,4 9-30 13-38 9,4-34 5-21 6-17,5 6-17,5 6-17 5,5-15,5 5-14,5 4,5-13,5 4,5-13,5 4,5-13 4,5-11

Media
11 15,5 11,5 4,6 3,8 3,5 3,5 3,8 4,3 4,4 4,4 4,4 4,4

Neutrfilos Rango %
6-26 6-28 5-21 1-9,5 1-8,5 1,5-8,5 1,5-8,5 1,5-8,5 1,5-8 1,5-8 1,8-8 1,8-8 1,8-7,7 61 68 61 40 32 31 33 42 51 53 54 57 59

Linfocitos Media Rango %

5,5 5,5 5,8 5,6 7,3 7 6,3 4,5 3,5 3,3 3,1 2,8 2,5 2-11 2-11 2-11,5 2-17 4-13,5 4-10,5 3-9,5 2-8 1,5-7 1,5-6,8 1,5-6,5 1,2-5,2 1-4,8 31 24 31 48 61 61 59 50 42 39 38 35 34

Monocitos Media %
1,1 1,2 1,.1 0,9 0,6 0,6 0,5 0,5 0,4 0,4 0,4 0,4 0,3 6 5 6 8,5 5 5 5 5 5 4 4 5 4

Eosinfilos Media %
0,4 0,5 0,5 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3

El nmero de leucocitos se expresa en x 109/L. Los neutrfilos incluyen a los cayados o formas en banda en todas las edades, y a un corto n de metamielocitos y mielocitos en los primeros das de vida.

los depsitos. Adems daremos normas sencillas a la familia para mejorar su aporte y absorcin (reducir la leche de vaca) con la alimentacin. Tras finalizar la ferroterapia habr que comprobar analticamente la eficacia del tratamiento, que si es normal; se proceder a revisiones habituales, y si evidenciamos fracaso; deberemos investigar el cumplimiento del tratamiento, valorar si persisten las causas de la ferropenia y reconsiderar el diagnstico/causa de la anemia. En ese momento puede estar indicado remitir al paciente a las consultas externas de Pediatra de un hospital de tercer nivel asistencial. Si no presenta ferropenia, valorar enviarlo a la consulta externa hospitalaria. Anemia microctica regenerativa(3,6,8): Causas: anemias hemolticas congnitas o corpusculares (defectos de membrana como la esferocitosis hereditaria, y hemoglobinopatas como las talasemias), y la anemia ferropnica en tratamiento. Actitud: remitir preferente a la consulta externa de Hemato-Oncologa peditrica de referencia, salvo la anemia ferropnica en tratamiento. Anemia normoctica arregenerativa(3,6,7,9,10): Causas: sndromes de fracaso medular (aplasia medular) congnitos y adquiridos, infiltracin medular por neoplasias hematolgicas o metstasis, infecciones que provocan crisis aplsicas o eritroblastopnicas en anemias hemolticas corpusculares (esferocitosis, drepanocitosis) o en otros pacientes previamente sanos, nefropata crnica, hipotiroidismo. Actitud: remitir a ritmo preferente a la consulta de Hemato-Oncologa peditrica, o urgente (Urgencias de pediatra o consulta externa

de especialidad) si presenta alteracin del contaje de leucocitos y/o plaquetas. Anemia normoctica regenerativa(3,4,6): Causas: anemias hemolticas extracorpusculares (inmunes, y no inmunes por hiperesplenismo, microangiopticas, frmacos, infecciones), anemias hemolticas corpusculares (hemoblobinopatas como la drepanocitosis, y crisis hemolticas en esferocitosis y enzimopatas como el dficit de G6PD), hemorragias agudas. Actitud: enviar urgente al centro hospitalario de referencia. Anemia macroctica arregenerativa(3,6,7,10): Causas: dficit de cido flico o de vitamina B12, algunas aplasias medulares congnitas (anemia de Fanconi) o adquiridas, enfermedad heptica, sndromes mielodisplsicos. Actitud: enviar preferente a la consulta externa de Hemato-Oncologa peditrica. Anemia macroctica regenerativa(3,6): Causas: crisis hemolticas, sobre todo de anemias hemolticas autoinmunes con reticulocitosis muy marcada. Actitud: enviar urgente al centro hospitalario de referencia (Urgencias si caso nuevo, o consulta de Hemato-Oncologa peditrica en caso conocido). La policitemia es el aumento de la masa eritrocitaria con un Hto venoso > 50% o una Hb > 17 g/dl, pasada la etapa neonatal en la que se considera policitemia un Hto > 65% o una Hb > 22 g/dl(2,11). En Pediatra la policitemia es casi siempre secundaria o eritrocitosis. Siempre que los tejidos se quedan hipxicos por escasez de oxgeno en

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ANEMIA

VCM

Bajo MICROCTICA

Normal NORMOCTICA

Alto MACROCTICA

Ferropnica* Talasemia de las enfermedades crnicas Intoxicacin por plomo Reticulocitos

Deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de cido flico Aplasia medular AHAI con hemlisis intensa Enfermedad heptica

Altos REGENERATIVA

Bajos o normales ARREGENERATIVA

Bilirrubina

Leucocitos y plaquetas

Normal

Alta

Bajos

Normales

Altos

Hemorragia

Anemia hemoltica (AH)

Cooms directo

Aplasia medular congnita o adquirida Infiltracin de la mdula sea

Eritroblastopenia transitoria Aplasia pura clulas rojas

Infeccin

Positivo

Negativo

AH extracorpusculares: AHAI primaria AHAI secundaria AH isoinmune (ABO, RH...)

AH extracorpusculares: Idioptica Secundaria (infecciones, frmacos, microangioptica)

AH corpusculares: Hemoblobinopatas Enzimopatas Membranopatas

FIGURA 1. Aproximacin diagnstica de la anemia infantil por el VCM y los reticulocitos.

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la atmsfera o por un fallo del transporte de oxgeno a los tejidos, se produce de forma automtica grandes cantidades de hemates. Un tipo frecuente de policitemia secundaria es la llamada fisiolgica, que aparece en personas nativas que viven en altitudes de 4.000-5.000 metros como ocurre en zonas de los Andes. El recuento hemtico suele ser de 6-7 millones/mm3. Otros pacientes peditricos en los que podemos encontrar una policitemia son los afectos de cardiopatas congnitas ciangenas, enfermedad pulmonar crnica, postrasplantados renales, y en los raros casos de tumores productores de eritropoyetina (EPO). El seguimiento habitual de estas policitemias es el de la causa que la produce, y se remitirn urgente al hospital si el paciente presenta sntomas de hiperviscosidad como cefalea y/o hipertensin arterial, generalmente con Hto > 65% o Hb > 20 g/dl(7,11). Las causas de policitemia primaria en la infancia son extremadamente infrecuentes, y si se sospecharan en AP siempre deben remitirse de modo preferente a la consulta externa de Hemato-Oncologa peditrica. Entre ellas se encuentran: La policitemia familiar y congnita (PFCP), que se transmite de forma autosmica dominante. Se caracteriza por tener una hipersensibilidad a la EPO y afectarse exclusivamente la serie roja(11). La policitemia vera (PV) es un sndrome mieloproliferativo, que por tanto puede en su evolucin progresar a leucemia. Est causada por una abe-

rracin gentica que condiciona la formacin de clonas hematopoyticas independientes de EPO; con lo que las clulas eritroblsticas no se detienen en la produccin de hemates cuando ya hay demasiados presentes. Con frecuencia presentan esplenomegalia, y antes o despus en su evolucin; suelen afectarse las otras dos series hematopoyticas(2,11). ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS EN EL HEMOGRAMA Los leucocitos son clulas presentes en la sangre cuya funcin es la defensa del organismo frente a agresiones del medio externo. Unos intervienen en los mecanismos de fagocitosis (neutrfilos y monocitos), y otros en la respuesta inmunolgica (linfocitos). Los valores normales de leucocitos y su recuento diferencial o porcentaje tambin varan con la edad del paciente (Tabla II). Su valor absoluto es el que tiene mayor importancia clnica, y aunque es un dato bastante inespecfico; hay que valorarlo siempre en el contexto clnico(5,12). Las alteraciones numricas ms frecuentes de los leucocitos, sus causas principales, y manejo en AP se desarrollan a continuacin: Neutrofilia El hemograma slo refleja el nmero de neutrfilos circulantes; pero ms del 50% de neutrfilos perifricos se encuentran en el endotelio vas-

cular, y el resto en los tejidos y la mdula sea. Ante un gran nmero estmulos o situaciones de estrs pueden liberarse y aumentar en sangre perifrica. Habitualmente la neutrofilia reactiva se produce en respuesta a una infeccin o inflamacin (quemaduras, ciruga, estrs, fase aguda de enfermedades autoinmunes, crisis asmtica, hemorragia aguda, etc.) o frmacos como los corticoides. En infecciones, el nmero de leucocitos/neutrfilos nos puede dar una idea de la gravedad de la misma(7,12,13). Por ejemplo, un lactante febril sin foco de 3 a 36 meses de edad con fiebre mayor a 39 C axilar y leucocitos > 15 x 109/L (15.000/mm3) y/o neutrfilos > 10 x 109/L; presenta una sensibilidad del 50-70%, especificidad del 70-75%, y un valor predictivo positivo del 16% (43% si > 30 x 109/L) de padecer una infeccin bacteriana potencialmente grave. Si nos centramos en el grupo de lactantes febriles sin foco de edad menor a 3 meses, con leucocitos > 15 x 109/L y sobre todo > 20 x 109/L; el riesgo de bacteriemia es respectivamente de 2 a 3,5 veces superior a aquellos con analticas normales(12). Otra forma de neutrofilia es la reaccin leucemoide, habitualmente secundaria a una infeccin aguda, que es la presencia de > 50 x 109/L leucocitos junto a formas jvenes en sangre perifrica (mielocitos, metamielocitos y cayados) sin ser blastos. Estos casos se remitirn al hospital; ya que debemos hacer el diagnstico diferencial con el debut de una leucemia, en la que se suelen observar numerosos blastos en el frotis de sangre perifrica, con ms o menos afectacin del resto de las series sanguneas(2,12,13). En aproximadamente el 50% de los nios que se diagnostican de novo de una leucemia tienen > 20 x 109/L leucocitos. Con hiperleucocitosis (> 100 x 109/L) debutan un 10% de leucemias linfoblsticas agudas (LLA) de precursores B, 50% de LLA de precursores T, 30% de leucemias mieloblsticas agudas (LMA), y casi todos los afectos de leucemia mieloide crnica (LMC) en fase crnica(14). Leucopenia La leucopenia se define como el contaje de leucocitos totales < 4 x 109/L, con disminucin relativa o absoluta de neutrfilos (neutropenia), y/o linfocitos (linfopenia): Neutropenia: los valores de neutrfilos tambin varan con la edad, especialmente durante las primeras semanas de vida con un rango amplio (Tabla II). La neutropenia se define como la disminucin del recuento absoluto de neutrfilos RAN (neutrfilos segmentados circulantes ms los cayados) < 1,5 x 109/L en nios mayores de 1 ao y < 1 x 109/L entre 2 semanas y 1 ao. Adems las neutropenias se gradan en leves (11,5 x 109/L), moderadas (0,5-1 x 109/L), y graves (< 0,5 x 109/L). El principal riesgo de la neutropenia es el aumento de la susceptibilidad a desarrollar infecciones, sobre todo bacterianas (alta si < 500/mm3). Sin embargo, las causas ms comunes de neutropenias adquiridas en los nios se suelen presentar con neutrfilos > 500-1.000/mm3; y se asocian con un mnimo o nulo aumento del riesgo de infeccin(2,5,12). En la infancia, la mayora de las neutropenias son adquiridas, siendo sta una frecuente y esperada complicacin hematolgica de los nios que reciben quimioterapia, o en recin nacidos enfermos. El pediatra de AP o el de urgencias; descubre habitualmente la neutropenia en el curso de la evaluacin de una infeccin aguda, y con mucha menos frecuencia inducida por frmacos (sulfamidas, carbamacepina, ranitidina, etc.) de forma idiosincrsica, o como parte de una evaluacin rutinaria(5). La neutropenia que se descubre en una infeccin aguda suele ser secundaria a infecciones vricas (varicela, VEB, CMV, parvovirus, VRS, hepatitis, etc.); aunque tambin pueden intervenir bacterias o parsitos. Generalmente son autolimitadas en un corto perodo de tiempo y raramente desembocan en sobreinfecciones bacterianas. Estas neutropenias postinfecciosas siempre nos suscitan la cuestin de cual ha sido la causa primera, bien la infeccin, o bien la neutropenia. Lo ms frecuente es que la infeccin acte como desencadenante de la neutropenia. No obstante, en AP puede ser muy til de entrada el realizar un estudio bsico para orientar la posible causa (serologas e inmunoglobulinas), adems de una historia clnica dirigida y una exploracin fsica (adenopatas, organomegalias, etc.)(5,12,13) (Fig. 2): Si el nio no presenta inicialmente datos de riesgo (< 0,5 x 109/L, lactantes, historia de infecciones de repeticin previas y/o lceras

bucales con o sin neutropenia previa, anomalas congnitas, talla baja, malnutricin, anomalas esquelticas, anomalas de piel y faneras, y/o antecedentes familiares de neutropenia, infecciones graves o hemopatas), se repetir el hemograma a las 2-4 semanas, que en la mayora de las ocasiones se habr normalizado(13). Si la neutropenia persiste o progresa, es recurrente, o el paciente presenta datos de riesgo; se remitir de forma preferente a la consulta externa de Hemato-Oncologa peditrica, para evaluaciones adicionales. En estos casos habr que descartar neutropenias autoinmunes (NAI), por secuestro esplnico, secundarias a deficiencias nutricionales (vitamina B12, cido flico, etc.), y congnitas como las congnitas graves (espordica o AD, y el sndrome de Kostmann que es AR), la neutropenia cclica, las asociadas a otras enfermedades hereditarias, y las crnicas idiopticas (crnica benigna y familiar benigna)(5,12,13). El concepto de cronicidad en neutropenias, se aplica a una duracin mnima de 3 meses(2,12). Linfopenia: se define como el contaje de linfocitos por debajo de lo normal para la edad del paciente (< 1-2 x 109/L). Pueden ser congnitas (inmunodeficiencia congnita), que son raras, o adquiridas por infecciones virales o SIDA. Ante el descubrimiento de una linfopenia aislada se puede repetir el hemograma a las 2-4 semanas, y si persiste, debe enviarse a las consultas externas de especialidad del centro de referencia para descartar una inmunodeficiencia; as como si estn asociadas a otros datos de riesgo como agammaglobulinemia o infecciones de repeticin(2,7,13).

Linfocitosis Existe una linfocitosis fisiolgica desde los 4 meses a los 4 aos de vida. Las linfocitosis absolutas corresponden a aquellas que en el hemograma hay ms de 10 x 109/L linfocitos. Se puede observar una intensa linfocitosis en ciertas infecciones agudas vricas como la mononucleosis infecciosa, infeccin por CMV y la denominada linfocitosis aguda infecciosa por virus Coxackie, y en otras como la toxoplasmosis y la tos ferina. Linfocitosis moderada nos la podemos encontrar en otras infecciones agudas como paperas, varicela, y otras muchas viriasis, o infecciones bacterianas subagudas/crnicas como tuberculosis, brucelosis, y fiebre tifoidea y paratifoidea. El estudio inicial de todos estos cuadros, en su contexto clnico, se puede hacer en las consultas de AP(2,13). En las linfocitosis observadas en un hemograma en una LLA, habitualmente existe alguna alteracin numrica en las otras series hematolgicas(9,14), por lo que estos casos o si hay dudas se remitirn al hospital. Eosinofilia Es el ascenso de eosinfilos absolutos > 0,4 x 109/L (leve 0,4-1,5 x 109/L, moderada 1,5-5 x 109/L, y garve > 5 x 109/L). Las causas ms frecuentes son reactivas a enfermedades alrgicas, infecciones parasitarias, y mucho menos por eosinofilia pulmonar, gastroenteritis eosinoflica, o el sndrome hipereosinoflico idioptico (HES) entre otros. Las eosinofilias clonales son todava ms infrecuentes (leucemias eosinoflicas, y eosinofilias asociadas a alteraciones clonales linfoides o mieloides)(13). Toda eosinofilia de origen incierto tras la realizacin de exmenes de primer nivel, deben ser remitidas preferentemente a la consulta hospitalaria de especialidad. Monocitosis Es la presencia de ms de 1 x 109/L en el lactante hasta los 2 aos, y > 0,8 x 109/L en nios ms mayores. Se presentan generalmente en infecciones causadas por grmenes intracelulares (Micobacterias, Leishmania, Toxoplasma, Listeria, etc.), o en la convalecencia de infecciones bacterianas como por ejemplo la neumona. Los pacientes afectos de colagenosis y diversas neoplasias hematolgicas como la LMA, LMC o la leucemia mielomonoctica juvenil, y los afectos de neutropenia congnita grave, tambin pueden presentar esta alteracin(2,7,13). Toda monocitosis que no est en relacin con un cuadro infeccioso, debe ser enviada a consultas del hospital de referencia. ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS EN EL HEMOGRAMA La principal funcin de las plaquetas es ayudar a la formacin del tapn plaquetario (hemostasia primaria). La cifra normal de plaquetas en san-

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NEUTROPENIA

Contaje de neutrfilos previamente normal?

No CONGNITA

Desconocido

S ADQUIRIDA

Fenotipo, anomalas congnitas

Repetir hemograma en 1 mes

Enfermedad subyacente

Anormal y/o presentes

Normal y/o ausentes

Si persiste

Presente

Ausente

Sndromes que asocian neutropenia Anemia de Fanconi Osteopetrosis

Infecciones de repeticin

Infeccin vrica > bacteriana Leucemia Enfermedad metasttica Secuestro esplnico Ausentes

Inmune (NAI) Por medicamentos Idioptica

Presentes

Neutropenia congnita grave (AR o sndrome de Kostmann, AD) Neutropenia cclica Neutropenia asociada a ID

Neutropenia crnica benigna Neutropenia familiar benigna

NAI: neutropenia autoinmune; AR: autosmico recesivo; AD: autosmico dominante; ID: inmunodeficiencia.

FIGURA 2. Aproximacin diagnstica de la neutropenia en la infancia (habitualmente necesaria cuando es < 500/mm3). gre, independientemente de la edad, oscila entre 150-450 x 109/L (150.000450.000/mm3), con una vida media de 7-10 das(2,15). Trombocitopenia Se refiere a la presencia de un nmero de plaquetas < 150 x 109/L. En ocasiones nos podemos encontrar con falsas trombopenias (seudotrombopenia), que debe sospecharse cuando el resultado del recuento del autoanalizador no concuerda con la clnica del paciente. Suelen deberse a extraccin dificultosa de la sangre (formacin de microcogulos), por la presencia de plaquetas gigantes (megatrombocitos) o agregadas, o por la aglutinacin plaquetaria espontnea debido al anticoagulante EDTA(1,2,15). Si hay dudas con el resultado obtenido, se debe contactar con el laboratorio o repetir la extraccin en condiciones ptimas(1). La clnica hemorrgica que suele aparecer en las trombocitopenias verdaderas depende en gran medida de la cifra de plaquetas. Habitualmente con < 20 x 109/L; aparecen petequias en la piel y mucosas, equimosis y hematomas de forma espontnea o tras traumatismos mnimos, de localizacin mltiple (prpura cutneo-mucosa), epistaxis, gingivorragia, y con muchsima menos frecuencia sangrado gastrointestinal, genitourinario y hemorragia intracraneal. Estos sangrados difieren de los que aparecen en las coagulopatas, que suelen ser localizados, en forma de hemorragias profusas, hematomas profundos extensos y hemartros(16). Si un nio consulta por clnica purprica de reciente aparicin, o presenta sangrados de repeticin est indicado el realizar un hemograma y pruebas de coagulacin(15,16) (Fig. 3). Cualquier prpura aguda y/o trombocitopenia aislada confirmada habr que remitirla al hospital de referencia: si plaquetas < 20 x 109/L a Urgencias de Pediatra, entre 20-50 x 109/L; preferente a la consulta externa de Hemato-Oncologa peditrica, y a turno normal o controles seriados en AP si > 50 x 109/L. Las trombocitopenias pueden ser congnitas y con mucha ms frecuencia adquiridas, las cuales segn el mecanismo fisiopatolgico se dividen en centrales (aplasia medular, infiltracin neoplsica de la mdula sea) y perifricas. Las de origen perifrico se clasifican en inmunolgicas (prpura trombocitopnica inmune o PTI), y no inmunes (CID, microangioptica, hiperesplenismo o sndrome de Kasabach-Merrit)(15,17). La causa ms frecuente en la infancia de una trombocitopenia aislada verdadera, es la PTI aguda(15,18). Muchos autoanalizadores nos informan tambin del volumen plaquetario medio (VPM), que nos puede ayudar a orientar la causa de la trombocitopenia. Su valor normal oscila entre 8,9 1,5 fL(15). En la PTI suele ser > 10,5 fL(17,18). Trombocitosis Se define como la elevacin de plaquetas > 450 x 109/L; pero si esta cifra no excede las 600 x 109/L, no es necesario iniciar estudios complementarios(2,15). En Pediatra, el hallazgo de la misma en la mayora de los casos es casual y prcticamente todas son secundarias, predominio en menores de 2 aos; generalmente reactivas a infecciones virales o a ferropenia. Otras causas son: traumas, enfermedad de Kawasaki (en 2-3 semana), sndrome nefrtico, y algunos tumores (hepatoblastoma)(7,15,19,20). Dada la baja incidencia de trombocitosis primaria en la infancia, en la que las plaquetas son > 1.000 x 109/L y que su diagnstico es de exclusin; se debera iniciar el estudio de trombocitosis en la consulta de AP, descartando inicialmente causa infecciosa, inflamatoria o secundaria a sangrado. Una vez descartadas estas causas la prueba complementaria ms rentable es el estudio del hierro. Si tambin se excluye esta etiologa y se comprueba la persistencia de la trombocitosis, estara indicado derivar al paciente a la consulta de Hemato-Oncologa peditrica para completar el estudio(19,20). ALTERACIN SIMULTNEA DE VARIAS SERIES EN EL HEMOGRAMA La pancitopenia es la afectacin simultnea de las 3 series sanguneas, y bicitopenia si estn afectadas dos(2). Estas alteraciones pueden ser de

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HISTORIA CLNICA DE SANGRADO (prpura...)

Hemograma Coagulacin bsica (IP, APTT, fibringeno)

TROMBOPENIA AISLADA

No

COAGULACIN ALTERADA

COAGULACIN ALTERADA

No

No

CID Sndrome de Kasabach-Merrit

PTI aguda* Trombocitopenia inmune secundaria (infecciones, LES...) Por medicamentos Hereditaria

Coagulopata Hepatopata

Tiempo de obturacin o de hemorragia

Prolongado

Normal

Enfermedad de Von Willebrand Trombopata

Vasculitis Malos tratos

IP: actividad de la protrombina. APTT: actividad parcial de la tromboplastina activada o tiempo de cefalina. CID: coagulacin intravascular diseminada. PTI: prpura trombocitopnica inmune (idioptica). LES: lupus eritematoso sistmico.

FIGURA 3. Aproximacin diagnstica de un nio con clnica de prpura, petequias, sangrados mucosos o a otros niveles (fuera de la poca neonatal), en funcin de las plaquetas y el estudio de la coagulacin.
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origen central (congnitas o adquiridas) o perifrico (sndrome de Evans, hiperesplenismo, sndrome hemoltico-urmico). Ante su presencia, siempre debemos considerar la posibilidad de una insuficiencia medular(9,10). Hay que tener en cuenta que hasta un 90% de los nios que se diagnostican de una leucemia aguda presentan trombocitopenia (80%), anemia habitualmente normoctica (55%), o ambas. El contaje de leucocitos en estos casos es bastante variable: aproximadamente el 25% de LLA de precursores B presentan leucopenia sin presencia de blastos, y tambin un tercio de LMA, particularmente en la leucemia promieloctica(9,14). La pancitopenia debida a tumores que metastatizan en la mdula sea es muy infrecuente(14). Todas las pancitopenias y bictopenias, se deben enviar de forma urgente o preferente a las consultas externas de Hemato-Oncologa peditrica, o a Urgencias de pediatra del centro de referencia, para valoracin especializada. En todos estos casos hay una alta probabilidad de ser necesario el realizar de un estudio de mdula sea para llegar al diagnstico definitivo(1,10). BIBLIOGRAFA
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