1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAU

CAMPUS MINISTRO REIS VELLOSO
SERVIO ESCOLA DE PSICOLOGIA

ANAMNESE CRIANA E ADOLESCENTE

1. Identificao
Nome:__________________________________________________________
Idade:____________________ data de nascimento:____________________
Sexo:_____________________
Cor:__________Religio:__________________
Naturalidade:__________________________ Estado:___________________
Escola:____________________________________Srie:________________
Pai:____________________________________Profisso:______________
Me:___________________________________Profisso:________________
Endereo:___________________________________________________
Telefones:_______________________________________________________
2. Queixa ou Motivo da consulta
Queixa Principal:__________________________________________________
Tempo:_____________________________Como ocorre:_______________
Freqncia:_______________________O que levou a isso:____________
Conseqncias:_________________________________________________
Outras queixas:______________________________________________
Atitude da me:______________________________________________
Atitude do pai:_________________________________________________
Parentes:________________________________________________________
Esforos para evitar comportamento:__________________________
3. Antecedentes pessoais
3.1.Concepo
A criana foi desejada?________________________________________
Posio na ordem de gestaes_______________________________
Posio na ordem de nascimento______________________________
Abortos?________________________________________________________
Natimortos?__________Filhos vivos___________Filhos mortos____________

2
3.2.Gestao
Quanto
tempo
aps
o
casamento
ou
anterior
a
ele?
____________________________________________________________
Idade:___________ Enjoou?______________Tempo:____________________
Vomitou?_____________Tempo:_____________________________________
Sensaes psicolgicas na gravidez__________________________________
Quando sentiu a criana mexer?_____________________________________
Como reagiu?____________________________________________________
Fez pr- natal?___________________________________________________
Preparao para parto sem dor?_____________________________________
Exame de sangue?_______________Radiografias?______________________
Transfuso de sangue?_______________________Tombos?______________
Doenas antes da concepo?_______________________________________
3.3.

Condies de nascimento

Local: __________________________________________________________
Tipo de parto: ____________________________________________________
Descrio do parto: _______________________________________________
Posio ao nascimento: ____________________________________________
Primeiras reaes: Chorou logo?___________________Roxo?_____________
Quanto tempo: ________________Precisou de oxignio?_________________
Apresentou ictercia?______________________________________________
Tempo: _________________________________________________________
Atitudes dos familiares_____________________________________________
4-Desenvolvimento
4.1.Sono
Dorme bem?_____________________________________________________
Pula quando dorme?_______________________________________________
Baba a noite?____________________________________________________
Sudorese?_______________________________________________________
Acorda vrias vezes e volta a dormir facilmente?________________________
Grita durante o sono?______________________________________________
Dorme ao lado da cabeceira e acorda nos ps da cama?__________________
Levanta as pernas ou mexe os braos?________________________________
Range os dentes?_________________________________________________
Esbugalha os olhos sem acordar?____________________________________
Sonmbulo?___________________Quando tem algum sonho ruim mostra-se
aflito ao acordar?_________________________________________________
Dorme em quarto separado?________________________________________
Dormiu no quarto dos pais at que idade?______________________________
Qual atitude tomada para separa-los?_________________________________
Cama individual?___________________Dorme com algum no quarto?
_________________________________________________________
Acorda e vai para a cama dos pais?__________________________________

3
Qual a atitude dos pais?___________________________________________
4.2.Alimentao
Amamentada?__________________Mamou direito?________________
At que idade?_____________________
Mamadeira?______At que idade?____________________
Sensaes da me ao amamentar?___________________________________
Atitude do desmame: Quando?______________Como?___________________
Porque?________________________________________________________
Alimentao natural?____________________At quando?________________
Comida de sal?_______________Consistncia_________________________
Rejeitou alimentao alguma vez?____________________________________
forada a comer?______________________Como reage?_______________
superalimentado?_______________________________________________
Vomitou?______________Atitude tomada:_____________________________
Outros distrbios alimentares?_______________________________________
4.3.Desenvolvimento psicomotor
Quando sorriu?____________Quando sustentou a cabea?___________
Quando engatinhou?________________________________
Quando ficou em p?_________________________________
Quando andou?___________________________________
Quando correu?____________________________________
Vivia no brao?____________________________________
Quando falou as primeiras palavras?____________________________
Falou corretamente?_____________________________________________
Falou muito errado?______________Trocou letras?_______________
Gaguejou?_____________________________
4.4.Controle dos Esficteres
Idade em que obteve controle: _______________________________
Como foi ensinado?__________________________________________
Atitude dos pais_____________________________________________
4.5.Manipulao
Usou Chupeta________ Dedo:________Idade:_________Roeu ou Ri
unhas:___________ Puxa orelha:___________
Arranca os cabelos:_________ Morde os lbios:__________ tiques:______
Qual a atitude tomada diante de tais atos?______________________
4.6.Escolaridade
Vai bem na escola:___________Gosta de estudar:____________
Os pais estudam com a criana:__________Quer ser o 1 da classe?_____
Gosta da professora?__________ castigado quando tira notas
baixas:________ Dificuldade em alguma matria:____________________

4
irrequieto na classe:________________ Foi reprovado:_______________
Por que:_________________Atitude dos familiares:_________________
Idade em que comeou a freqentar a escola:___________
Mudou muito de Escola:_________________Destro ou sinistro:_________
4.7.Sexualidade
Curiosidade Sexual:___________Atitude dos pais:_______________________
Masturbao:___________Quando:_________________Exibicionismo
ou
jogos sexuais:____________Foi feita educao sexual:__________________
4.8.Sociabilidade
Agressivo:_____________Submisso:______________ Timido:____________
Isolacionismo:_________
Como

o
seu
comportamento:_______________________
Jogos favoritos:_________________Local pra brincar:___________________
Visitas:___________A criana gosta:________Como frente a situaes
novas:__________________ Quem so seus amigos:___________________
Brinca s ou com amigos: ________________
Disciplina usada: ____________________________
Comportamento em dia de festa:____________________________________
Rotina na semana e fins de semana:__________________________________
Traumas ou mudanas de conduta:___________________________________
Religio:________________________________________________________
4.9. Condies de sade
Doenas mais frequentes:_________________________________________
Idades:_________________________________________________________
Atitude da famlia:_______________________________________________
Febre:_______________Convulses:___________________Desmaios:______
Cirurgia:______________________Anestesia:_______________Vacinas:____
__________Vacinas acompanhadas de febre:______________Graus;______
5. Antecedentes Familiares
Algum nervoso na famlia:_____________Como nervosismo:__________
Algum na famlia deficiente mental ou fsico:_________________________
Internado:_________Vcios:__________Algum fugiu:__________________
Asma:______________Alergia:________Ataques:___________Tiques:_____
7-Ambiente familiar e social
7.1. Inter-relaes
Relao entre os pais:__________________________________________
Relao Me-Criana:__________________________________________
Relao Pai- Criana:___________________________________________

5
Pais e demais filhos:____________________________________________
Irmos:_______________________________________________________
Avs e pais:___________________________________________________
Avs e netos:__________________________________________________
8.Consideraes finais:
O que entende da terapia:__________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9.Observaes__________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________