GAS EXTRALUMINAL ABDOMINAL EN IMAgEN.

CAUSAS Y SIgNIFIcADO cLNIcO

EXTRALUMINAL ABDOMINAL GAS IN IMAgE: CAUSES AND CLINIcAL SIgNIFIcANcE
Nelson Enrique Daz Daz* scar Mauricio Forero Cullar* Luis Heber Ulloa Guerrero** Carlos Benjamn Camargo Pedraza*** Jorge Alberto Carrillo Bayona*** Aura Luca Rivera****

PALABRAS CLAVE (DECS) RESUMEN

Gas Tracto gastrointestinal Neumoperitoneo Neumobilia Neumatosis cistoide intestinal

KEY WORdS (MESH)

Gas Gastrointestinal tract Pneumoperitoneum Pneumobilia Pneumatosis cystoides intestinalis

El gas extraluminal abdominal hace referencia a la presencia de gas fuera de la luz del tracto gastrointestinal. Este hallazgo acompaa a un amplio espectro de situaciones clnicas que pueden ser desde asintomticas hasta potencialmente mortales. El neumoperitoneo, el retroneumoperitoneo, la neumatosis cistoide intestinal, la colecistitis y cistitis enfisematosas, el gas portomesentrico, la neumobilia y el gas dentro de un rgano slido constituyen los signos radiolgicos de gas extraluminal. El abordaje imaginolgico inicial del gas extraluminal se hace con radiografa convencional, sin embargo, la tomografa computada (TC) tiene mayor sensibilidad, y aporta mayor informacin. El ultrasonido (US) cumple tambin un papel importante en el estudio de estos pacientes. La interpretacin de las imgenes debe considerar la historia clnica, ya que una misma apariencia radiolgica puede tener significado diferente en pacientes con cuadros clnicos distintos.

SUMMArY
The Extraluminal Abdominal Gas is the presence of gas outside of the lumen of the gastrointestinal tract.This finding accompanies a wide spectrum of clinical situations ranging from asymptomatic to life-threatening. Pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum, pneumatosis intestinalis, emphysematous cholecystitis and cystitis, portomesenteric venous gas, pneumobilia and gas inside a solid organ are radiological signs of extraluminal gas. Initial imaginologic approach of the extraluminal air is made with plain films, however, Computed Tomography (CT) has better sensibility and it give more information. Ultrasound (US) also plays an important role in the study of these patients. For Interpretation of extraluminal gas images should consider the clinical history, since the same radiological appearance can have different meaning in patient with different clinical squares.
En condiciones normales el gas abdominal se localiza en la luz de cualquier segmento del tracto gastrointestinal, y su origen puede ser la deglucin

* Residente II ao. Departamento de Imgenes Diagnsticas, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Bogot, Colombia. ** Profesor Asociado. Departamento de Imgenes Diagnsticas, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Bogot, Colombia. *** Profesor Asistente. Departamento de Imgenes Diagnsticas, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Bogot, Colombia. **** Profesora ad honrem. Departamento de Imgenes Diagnsticas, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Bogot, Colombia.

Introduccin

de aire o la fermentacin bacteriana que ocurre normalmente en el intestino. Cualquier localizacin de gas abdominal por fuera del tracto gastrointestinal se denomina gas extraluminal, y constituye un sig-

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no radiolgico que acompaa a un amplio espectro de situaciones clnicas que pueden ser desde asintomticas y de curso benigno, hasta potencialmente mortales. El gas puede localizarse en la pared de una vscera hueca, en la cavidad peritoneal, en el retroperitoneo, en el rbol biliar, en el sistema venoso portomesentrico o en el parnquima de rganos slidos (1-3), (Grfica 1).

Grfica 1. Clasificacin por localizacin del gas extraluminal abdominal

Gas extraluminal Cavidad peritoneal: neumoperitoneo

Retroperitoneo: retroneumoperitoneo Pared de vscera hueca: estmago, intestino, vescula biliar, vejiga rgano slido: hgado, rin, bazo, pncreas Va biliar: neumobilia Sistema venoso portomesentrico Abscesos El radilogo debe estar familiarizado con los hallazgos imaginolgicos del gas extraluminal, y conocer las situaciones clnicas que frecuentemente se relacionan con esta alteracin. Gracias al contraste que el aire presenta con las estructuras adyacentes, las tcnicas imaginolgicas permiten una evaluacin confiable sobre su presencia y localizacin especfica. El estudio de imagen de eleccin para demostrar gas extraluminal es inicialmente la radiografa convencional. sta muestra colecciones de gas desde 2 ml, y permite evaluar la presencia y morfologa del gas en la pared del tracto gastrointestinal, en el sistema porta, en la va biliar y en retroperitoneo. Su sensibilidad flucta entre el 55% y el 85% (1,3). La TC tiene mayor sensibilidad (cercana al 100%) por la baja atenuacin del aire, que favorece su diferenciacin de los tejidos adyacentes, en el ancho y nivel de ventana utilizados en abdomen (1,3,4). Esta tcnica hace posible no slo confirmar la presencia de gas extraluminal, sino tambin documentar con precisin su ubicacin y, el tamao de las colecciones. Adicionalmente permite al radilogo encontrar posibles causas de la entidad, como masas ulceradas, abscesos, lesin intestinal y peritonitis, entre otros. Para una mayor precisin en los estudios escanogrficos de abdomen con sospecha de gas extraluminal, se puede realizar una ventana para pulmn (2,5). El US tambin juega un papel importante en el diagnstico de gas extraluminal, especialmente en colecciones localizadas
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en el cuadrante superior derecho. Adems, tiene las ventajas inherentes a la tcnica, como la valoracin del paciente con equipos porttiles y ausencia de medios de contraste (1,5,6). En la presente revisin nos centraremos en los hallazgos imaginolgicos del gas extraluminal en radiografa convencional y tomografa computada.

Neumoperitoneo

Neumoperitoneo se define como la presencia de gas dentro de la cavidad peritoneal. Puede tener mltiples etiologas, que se pueden clasificar en iatrognicas, espontneas, traumticas y miscelneas (Grfica 2). Las causas ms frecuente de neumoperitoneo son iatrognicas y dentro de stas los procedimientos quirrgicos abdominales sobresalen sobre todas las dems. Despus de una intervencin abdominal, el gas producto de la ciruga se reabsorbe en la primera semana del posoperatorio, aunque pueden verse colecciones hasta cuatro semanas luego del procedimiento. Lo claro es que hay una disminucin progresiva de volumen del gas con el tiempo y por tanto, cualquier aumento de su cantidad en un postoperatorio debe alertar sobre la presencia de alguna complicacin. La mayora de las complicaciones postoperatorias que producen neumoperitoneo se desarrollan durante la primera semana, y estn relacionadas con dehiscencia de la sutura quirrgica o perforacin intestinal (1,7). Otras causas iatrognicas

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Grfica 2. Causas de neumoperitoneo

Neumoperitoneo

Iatrognico

Causas mdicas

Traumatismo

Miscelneo

Procedimientos QX, mdicos, ginecolgicos

Ruptura de vscera hueca

Abierto

Cerrado

Patologa torcica

Medicamentos corticoides

Neumatosis intestinal

lcera pptica perforada

Obstruccin isquemia intestinal

Procesos inflamatorios

de neumoperitoneo son procedimientos endoscpicos, procedimientos ginecolgicos o reanimacin cardiopulmonar (8). Las causas espontneas de presentacin de neumoperitoneo cursan la mayora de las veces con ruptura de una vscera hueca. La perforacin de lcera pptica responde por el 70% de los casos (1). Tambin infartos intestinales, obstruccin intestinal por cualquier causa, megacolon txico, neoplasias ulceradas, infartos intestinales o procesos inflamatorios que condicionen prdida de la continuidad de la pared intestinal pueden cursar con neumoperitoneo (9). En el contexto de trauma abdominal, cerrado o abierto, el neumoperitoneo se encuentra relacionado con perforacin intestinal (10). El neumoperitoneo puede producirse en menor frecuencia sin ruptura de vscera hueca (entindase como causas miscelneas). El gas intraluminal puede atravesar la mucosa, aparentemente intacta, en casos de distensin de algn segmento del tracto gastrointestinal (3). La neumatosis cistoide intestinal proceso benigno de acumulacin de gas intramural en el tracto gastrointestinal puede liberar gas al peritoneo sin mayor compromiso clnico. En otros casos, entidades torcicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), el neumotrax, las neumonas, la ventilacin mecnica y el asma pueden producir neumoperitoneo. En mujeres, duchas vaginales y relaciones sexuales tambin pueden generar gas libre en la cavidad peritoneal. Sin prdida de continuidad de la pared de vsceras huecas, la clnica de los pacientes con neumoperitoneo de las entidades mencionadas anteriormente ser menos ominosa. De ah que en neumoperitoneo, como en cualquier otro signo radiolgico anmalo, los hallazgos en imgenes no pueden desligarse de la clnica. La radiografa convencional puede mostrar el neumoperitoneo, si se tienen las proyecciones adecuadas y la cantidad de gas es considerable. Las proyecciones apropiadas son: la de trax posteroanterior con el paciente de pie y de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Idealmente el

paciente debe mantenerse en la posicin indicada por 10 a 20 minutos, de manera que el gas se pueda desplazar y confluir hacia las regiones superiores de la cavidad abdominal en cada proyeccin (1,10,11), (Fig. 2).

Fig. 1. Neumoperitoneo sutil periheptico (flechas). Paciente de 36 aos con trauma cerrado de abdomen y lesin duodenal.

Sin embargo, debido a que en algunos pacientes se presentan limitaciones para obtener las proyecciones ideales, se deben reconocer los signos de neumoperitoneo en la proyeccin de decbito supino. Estos signos se agrupan en la Tabla 1. El signo de Rigler o de la doble pared intestinal (descrito por Leo Rigler en 1941) corresponde a la visualizacin de la capa serosa del intestino, por contraste con el aire que se ubica entre las asas (9,12). El signo del tringulo se observa al encontrarse aire entre tres asas adyacentes, o entre dos asas adyacentes y el peritoneo parietal, produciendo una radiolucidez triangular (3), (Fig. 3).

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Tabla 1. Signos de Neumoperitoneo en Radiografa Convencional
Gas subdiafragmtico derecho Signo de Rigler Signo del tringulo Signo de la cpula Signo del ligamento falciforme Signo del ligamento umbilical lateral Signo del hgado hiperlcido Signo del baln de ftbol americano Signo del borde heptico Ovalo anterior superior Aire en el espacio de Morrison Signo de la fisura del ligamento redondo Colecciones areas entre la superficie superior del hgado y el hemidiafragma derecho. Visualizacin de la capa serosa del intestino por contraste con el aire que se ubica entre las asas. Sens: 32%. Radiolucidez triangular por aire entre 3 asas adyacentes, o entre 2 asas y la pared abdominal Radiolucidez horizontal por gas en espacio subfrnico. Sens: 6%. Lnea arqueada radiopaca que va desde el ombligo hasta la cara anterior del hgado. Sens: 2%. Radiopacidad en forma de V invertida por la indentacin de los ligamentos umbilicales laterales. Disminucin de la radiopacidad usual del hgado por gas en su superficie ventral Radiolucidez ovoide de eje largo cefalocaudal, causada por la gran distensin peritoneal debida a neumoperitoneo masivo. Sens: 2%. Visualizacin del borde inferior del hgado por gas de distribucin periheptica. Colecciones de gas de forma ovoide entre la zona anterior del hgado y la pared abdominal. Radiolucidez triangular medial, bajo la 11 costilla. Radiolucidez en forma de hendidura en la porta hepatis.

Fig. 2. Diferentes formas de presentacin del neumoperitoneo en radiografa convencional. (2a y 2b). Se muestra la utilidad de la placa de trax PA y lateral para el establecimiento del diagnstico de neumoperitoneo. Ntese la disposicin laminar del aire a nivel subdiafragmtico (flechas). (2c) Disposicin caracterstica de aire y vsceras abdominales en un neumoperitoneo masivo.

Fig. 3. Signo del tringulo. Disposicin triangular del aire libre en peritoneo entre las asas y la pared abdominal (cabeza de flecha) e interasas (flecha) en un paciente con enterocolitis necrosante.
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Fig. 4. Signo del baln de ftbol (baln de rugby). Hay disposicin central de las vsceras abdominales en un paciente con neumoperitoneo a tensin debido a perforacin intestinal en un recin nacido con enterocolitis necrozante.

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Cuando el gas se localiza en la parte anterior de la cavidad peritoneal, puede alojarse en el espacio subfrnico medio, observndose una radiolucidez horizontal, justo debajo del cardiomediastino (13). El signo del ligamento falciforme consta de una radiopacidad en forma de arco que va del ombligo a la pared anterior del hgado, y se produce por el contraste del ligamento falciforme con el aire que est a su alrededor (9). El signo del baln de rugby representa una radiolucidez abdominal ovoide, con su eje largo orientado en sentido cefalocaudal, causada por gran distensin del espacio peritoneal, secundaria a neumoperitoneo masivo (14), (Fig. 4). El signo del hgado hiperlcido es causado por la localizacin de gas entre la pared abdominal y la regin ventral del hgado, y se observa como una disminucin de la radiopacidad heptica usual. El signo del borde heptico se produce cuando el gas en la cavidad peritoneal anterior permite delinear el borde heptico inferior. El signo del valo anterior y superior corresponde a una coleccin de gas, de forma ovoide, ubicada en la cavidad peritoneal anterior, entre el hgado y la pared abdominal, que hace disminuir la radiopacidad heptica focalmente en forma de valo (Fig. 5). El gas libre en la cavidad peritoneal

pliegues del mesenterio y los diferentes recesos peritoneales, ya que es all donde frecuentemente se aloja el gas extraluminal (Fig. 1). En caso de ruptura de vscera hueca, la extraluminizacon del medio de contraste, el engrosamiento focal de la pared, el incremento de la densidad de la grasa mesentrica, ms la localizacin del neumoperitoneo (explicada ms adelante) guan al radilogo para la localizacin del sitio de perforacin (2,18). Cuando no hay lesin de vscera hueca en la TC, y hay presencia de neumoperitoneo, el radilogo debe sopesar las entidades mdicas que producen la liberacin de gas al peritoneo sin disrupcin mucosa, que fueron mencionadas anteriormente. El US puede detectar desde 1 ml de gas en peritoneo, y tiene una sensibilidad del 95% al 100% en casos de trauma (4,16). La posicin ideal para estudiar al paciente con ultrasonido es con elevacin del trax entre 10 y 20, con el transductor en ubicacin longitudinal en el rea epigstrica paramediana derecha. El aire suele localizarse inmediatamente debajo de la pared abdominal, y se aprecia como reflejos lineares con ecos repetitivos o como artificios en cola de cometa. La principal dificultad radica en distinguir el aire en cavidad peritoneal, del que se encuentra dentro de las asas intestinales (4,5). En cualquier tcnica imaginolgica que se utilice para el estudio de neumoperitoneo, la localizacin del gas en la cavidad peritoneal sugiere el sitio anatmico que est permitiendo su extraluminizacon. Cuando el gas proviene de la regin gastroduodenal, puede observarse en gran cantidad, y suele alojarse cerca del hgado, del estmago, en el saco menor asociado con perforacin de la pared posterior del estomago (1,2), (figs. 6 y 7) o en el espacio de Morrison. En caso de ruptura del intestino delgado, se suele encontrar gas extraluminal en pequeas cantidades en los pliegues mesentricos, y hasta en el 50% de pacientes no se observa gas en la cavidad peritoneal (2). La apendicitis perforada y la diverticulitis complicada cursan con escasa o nula cantidad de gas extraluminal perilesional (1,18). La ruptura del colon puede manifestarse como aire en peritoneo o retroperitoneo segn el segmento comprometido (19). Es importante sealar que en casos de ruptura de vscera hueca luego de obstruccin intestinal o de procedimientos endoscpicos de vas digestivas altas o bajas, pueden apreciarse grandes cantidades de gas extraluminal, y puede ser difcil establecer el sitio de lesin (2), (Fig. 8).

Fig. 5. Signo del valo hiperlcido. Acumulacin de gas en forma ovalada a la altura de la pared anterior del hgado, donde se pierde la radiopacidad heptica normal. Hombre de 28 aos, con perforacin duodenal secundaria a lcera pptica.

Retroneumoperitoneo

puede ubicarse tambin en la fisura para el ligamento redondo, observndose una radiolucidez en forma de hendidura en la regin de la porta hepatis, y tambin puede ocupar el espacio de Morrison condicionando una radiolucidez triangular bajo la undcima costilla con lnea medioclavicular (15). La sensibilidad de la TC en neumoperitoneo ronda el 100% cuando el origen es iatrognico (1,10,16), y del 83% al 100% cuando es espontneo (17). En esta tcnica se deben revisar cuidadosamente la regin entre la zona anterior del hgado y la pared abdominal, los

El retroneumoperitoneo se define como la presencia de gas en el espacio retroperitoneal. Su etiologa deriva en mayor medida de la perforacin de una vscera hueca en esta localizacin, y luego de procesos infecciosos y/o inflamatorios de rganos slidos retroperitoneales (Grfica 3). Las rupturas de vsceras huecas retroperitoneales asociadas a retroneumoperitoneo pueden ser de origen mdico, traumtico, iatrognico o miscelneo. Las rupturas de origen mdico se deben a patologa de base del paciente, como la enfermedad ulcerosa pptica que compromete la segunda porcin del duodeno, ruptura de divertculos colnicos, enfermedad inflamatoria intestinal, cncer y colitis, entre otras (1,11).

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b

Figs. 6a y 6b. Neumoperitoneo en hilio heptico, periheptico y subdiafragmtico (flechas). Corte axial y reconstruccin coronal en TC. Las rupturas gstricas, duodenales o colnicas por contigidad del gas tienen frecuentemente acumulacin de gas en el hemiabdomen superior, por lo cual la localizacin del gas extraluminal ofrece una idea somera del sitio de lesin. Paciente con peritonitis secundaria a herida con arma contopunzante con lesin del ngulo heptico del coln.

Fig. 7. Neumoperitoneo periheptico. Paciente con trauma abdominal cerrado, lesin duodenal y peritonitis con neumoperitoneo importante.

Fig. 8. Retroneumoperitoneo. Importante coleccin gaseosa que compromete los espacios pararrenales anterior y posterior, al igual que el espacio perirrenal, en un paciente masculino de 24 aos, con lesin por desaceleracin, en la segunda porcin duodenal.

En el contexto de un paciente con trauma abdominal, cerrado o penetrante, el retroneumoperitoneo es causado por ruptura de los segmentos retroperitoneales del tracto gastrointestinal (segunda y tercera porcin del duodeno, colon ascendente, descendente y recto). En general, son afectados el duodeno tres veces, el colon cinco veces y el recto ocho veces ms por trauma penetrante, que por trauma cerrado y en urgencias, el 10% de los traumas abdominales cerrados y el 30% de los traumas
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abdominales penetrantes tienen lesin de alguno de estos rganos, siendo el orden de compromiso primero colnico, luego duodenal y en menor cuanta rectal (10,11,20). Las causas iatrognicas de ruptura derivan de procedimientos quirrgicos, radioterapia y endoscopia diagnstica y teraputica. Por ltimo, las causas miscelneas de ruptura de vsceras huecas retroperitoneales son secundarias a ingesta de cuerpos extraos y a lesin por objetos sexuales (10,20).

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Grfica 3. Causas de retroneumoperitoneo

Retroneumoperitoneo

Ruptura de vscera hueca retroperineal

Infecciones/ inflamaciones de rgano slido retroperitoneal

Causas mdicas lcera pptica colitis, apendicitis etc.

Trauma abdominal abierto o cerrado

Iatrogenia: endoscopias, sondas, cirugia

Pancreatitis Pielonefritis enfisematosa Absceso perirrenal

Las causas de retroperitoneo de origen inflamatorio e infeccioso en vsceras slidas se tratarn ms adelante. En radiologa convencional hay dos claves bsicas para diferenciar el neumoperitoneo del retroneumoperitoneo. La primera, debido a que el retroperitoneo tiene diferentes planos anatmicos separados por fascias, el gas tiene mayor restriccin para migrar de localizacin con los cambios de posicin del paciente (1,16). Por ello, el gas libre en el retroperitoneo rara vez asciende hasta el pex de la cpula diafragmtica o diseca planos hasta la regin lateral de la cavidad abdominal. Caso contrario sucede con el gas en la cavidad peritoneal, que puede migrar fcilmente porque no hay barreras anatmicas, y de esto se deriva que la proyeccin torcica posteroanterior y en decbito lateral izquierdo tengan tan buen rendimiento diagnstico. La segunda clave es la forma

Fig. 9. Retroneumoperitoneo bilateral en un paciente con ruptura rectal por compromiso por adenocarcinoma. Ntense los signos de infeccin asociados al proceso en los espacios pararrenales posteriores bilateralmente.

de las colecciones de gas retroperitoneal. Los bordes superior e inferior de dichas colecciones en una placa simple con rayo horizontal son curvos, a diferencia de las colecciones de gas peritoneales, las que suelen tener bordes inferiores rectos, debido al contacto con el lquido peritoneal (Fig. 2). Una vez establecido el diagnstico de retroneumoperitoneo, podemos ubicar en radiologa convencional el espacio anatmico afectado. Las radiolucideces asociadas a la silueta renal y en relacin con la posicin anatmica del pncreas nos ayudan a determinar el compromiso de estas estructuras. Cuando hay grandes cantidades de gas en el espacio pararrenal anterior, se pueden observar lneas radiolcidas que se sobreponen a las sombras del msculo psoas. El gas en el espacio pararrenal posterior se acumula en los flancos, por fuera de las sombras de los msculos psoas, aumentando el espacio properitoneal. En grandes colecciones de gas retroperitoneal, ste se acumula en el espacio pararrenal tanto anterior como posterior, alterando la silueta del psoas y los flancos (11,20). En TC la sensibilidad para retroneumoperitoneo es del 99% (20). La tcnica permite definir el compromiso por gas libre en cada uno de los diferentes espacios y vsceras que componen el retroperitoneo (figs. 8 y 9). La localizacin y distribucin del gas retroperitoneal se asocian al sitio afectado, tanto en radiologa convencional, como en TC. El gas proveniente del duodeno se observa como radiolucidez (hipodensidad) periduodenal o en el espacio pararrenal anterior (Fig. 8). En general, cuando el aire proviene de la pelvis, como en caso de ruptura rectal, se disemina de manera bilateral (Fig. 9). Si proviene de una zona superior al estrecho plvico, se ubica unilateralmente; por ejemplo, aire en retroperitoneo derecho en caso de ruptura duodenal o del colon ascendente (Fig. 10) o retroperitoneo izquierdo en ruptura del colon descendente o del sigmoide. Se debe resaltar aqu que por contigidad, el gas en el mediastino (neumomediastino) puede pasar al retroperitoneo (2), (Fig. 11).

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a b c

Fig. 10. Retroneumoperitoneo en hombre de 30 aos con herida por arma cortopunzante en flanco derecho que lesion el colon ascendente. Los hallazgos corresponden al estudio inicial en RX abdominal (10a), scout view (10b) y corte axial en tomografa (10c). El gas en la radiografa convencional con rayo horizontal y scout view tiene lmites curvos y no migra hacia la cpula diafragmtica (flechas). En la TC se evidencia compromiso de los espacios perirrenal y pararrenales anterior y posterior (flechas).

Aire en pared de vscera hueca

Se define neumatosis intestinal como la presencia de gas intramural en cualquier localizacin del tracto gastrointestinal. Constituye un signo radiolgico, no un diagnstico. Su presencia se relaciona con un amplio espectro clnico, que depende de la patologa subyacente y va desde la inocuidad (neumatosis cistoide intestinal, por ejemplo), hasta procesos que rpidamente comprometen la vida del paciente (gastritis flegmonosa, enterocolitis necrosante, isquemia mesentrica, etc.), (21-24). La patognesis no est esclarecida totalmente, pero se acepta en la actualidad una combinacin de aumento de la presin intraluminal y traslocacin bacteriana como factores etiolgicos (25,26) Se reconocen 58 patologas asociadas al signo de gas intramural desde 1952, pero en 1998, Pear (26) las agrup en cuatro grandes categoras segn la causa patolgica que facilita la formacin del gas en la pared, as: necrosis intestinal, disrupcin mucosa, aumento de la permeabilidad mucosa y enfermedades pulmonares. Esta ltima corresponde a la presentacin de neumatosis con menos signos clnicos y de curso ms benigno (24-28), (Grfica 4 y figs. 11-13). La neumatosis intestinal puede tomar diferente apariencia en imgenes, puede ser lineal, curvilnea o formar burbujas. Estos hallazgos son comunes a la radiografa convencional y a la TC. Sin embargo, no se ha encontrado relacin entre la apariencia morfolgica de la neumatosis y la entidad de base que facilita su aparicin. Adicionalmente, la neumatosis intestinal puede acompaarse de otros signos radiolgicos en imgenes. Debido a la contigidad del intersticio del mesenterio intestinal con la pared intestinal comprometida por el gas intramural, ste puede ser drenado al sistema venoso portomesentrico de tal forma, que pueden presentarse concomitantemente la neumatosis intestinal y el gas portomesentrico. De manera similar, una solucin de continuidad entre el gas intramural y el peritoneo o retroperitoneo puede causar acumulacin de gas en estos espacios (25). La colecistitis enfisematosa es una rara entidad que representa el 1% de todas las colecistitis agudas y se caracteriza por
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Neumatosis intestinal

la presencia de gas en la luz, la pared o los tejidos adyacentes a la vescula biliar, en ausencia de fstulas entre el sistema biliar y el tracto digestivo (29). Los hombres son afectados en mayor proporcin que las mujeres, y la diabetes mellitus es la patologa de base que ms se asocia con el desarrollo de la entidad. Los agentes etiolgicos son microorganismos productores de gas, principalmente del gnero Clostridium, aunque tambin la Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa pueden estar implicados. La forma de presentacin clnica corresponde al cuadro tpico de una colecistitis aguda; sin embargo, tiene peor pronstico ya que alcanza hasta un 75% de mortalidad, derivada de mayor nmero de complicaciones, tales como, perforaciones tempranas, abscesos perivesiculares y colecistitis gangrenosas. En un 50% de los casos hay litiasis biliar asociada (30), (Fig. 14).

Cistitis enfisematosa

La cistitis enfisematosa se presenta por produccin de gas dentro de la pared vesical. Los pacientes con diabetes mellitus, vejiga neurognica, obstruccin del tracto urinario bajo e infecciones urinarias a repeticin tienen predisposicin para presentar este signo radiolgico. El germen ms frecuentemente asociado a la entidad es Escherichia coli, seguido en segunda instancia por Enterobacter aerogenes. En radiologa convencional y en TC, se encuentra acumulacin de gas dentro de la pared vesical y en la mayora de casos, gas en el lumen vesical. La entidad tiene buen pronstico, ya que con tratamiento antibitico y manejo adecuado de las causas desencadenantes remite fcilmente. Slo pocos casos llegan a la cistectoma (31,32), (Fig. 15).

Gas en rgano slido

Colecistitis enfisematosa

La presencia de gas dentro de un rgano slido abdominal, se relaciona con procesos infecciosos o inflamatorios del rgano, y en el contexto de trauma, con lesin parenquimatosa del mismo. En este apartado nos centraremos en procesos infecciosos e inflamatorios de las vsceras slidas abdominales. En el hgado, el gas parenquimatoso es menos frecuente que el gas dentro del sistema porta (gas portomesentrico) o en la va biliar (neumobilia). (Estos temas se tratarn ms adelante). Los abscesos amebianos o pigenos son la causa ms frecuente de gas intraparenquimatoso heptico, ya que hasta el 25% de

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Grfica 4. Causas de neumatosis intestinal

Neumatosis intestinal Necrosis intestinal

Isquemia - necrosis intestinal

Enterocolitis necrosante

Colitis neutropnica Disrupcin mucosa

Gastritis enfisematosa

Ingestin de custicos

lcera pptica

Trauma

Obstruccin intestinal

leo adinmico

Iatrogenia

Enfermedad inflamatoria intestinal

Incremento de la permeabilidad de la mucosa

Inmunoterapia Trasplantes

Enterocolitis en sida

Enfermedades coldeno vasculares Enfermedad pulmonar

Bypas intestinal

Inmunosupresin

Fibrosis qustica

EPCC

Asma

Traumatismo torxico

Fig. 11. RX plvica que muestra neumatosis intestinal colnica, de disposicin laminar en un hombre de 45 aos, con artritis reumatoide, en tratamiento con esteroides. El mecanismo asociado es aumento de la permeabilidad de la mucosa colnica.

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artculos de revisin

Fig. 12. TC corte axial. Isquemia mesentrica. Mujer de 57 aos. Ntese la ausencia de paso de medio de contraste en la arteria mesentrica superior (cabeza de flecha). Importante edema y dilatacin de asas delgadas con gran cantidad de gas intramural. El mecanismo asociado a la presencia del gas es la isquemia-necrosis intestinal.

Fig. 13. TC corte axial. Gastritis enfisematosa. Mujer de 33 aos con ingesta de custicos, lo cual corresponde con la presentacin ms frecuente de la entidad. La neumatosis intestinal compromete la pared de cualquier segmento anatmico del tracto gastrointestinal. El mecanismo asociado de acumulacin de gas en la pared es la disrupcin mucosa.

Fig. 14. Colecistitis enfisematosa. Hombre de 60 aos, diabtico, con dolor en hipocondrio derecho. (14a) La RX abdominal muestra aumento importante del volumen de la vescula con gas en su pared. (14b) La TC muestra la extensin del proceso inflamatorio a nivel pericolicstico con gas intramural e intraluminal.

los casos presentan colecciones gaseosas (33), (Fig.16). Cuando el gas parenquimatoso se asocia a trauma heptico, tiene una distribucin lineal a lo largo del plano de desgarro (34-36). En el rin, el gas parenquimatoso se presenta en casos de pielonefritis enfisematosa, abscesos renales y perirrenales, trauma penetrante, instrumentaciones de la va urinaria y fstulas en el tracto gastrointestinal. Sin embargo, son las dos primeras entidades, aunque infrecuentes, las ms prevalentes en la clnica. La pielonefritis enfisematosa se define como una infeccin necrosante del parnquima renal y sus reas circundantes, que da como resultado la presencia de gas en el parnquima renal, sistemas colectores o tejido perinfrico. El 90% de los casos se presentan en pacientes con diabetes mellitus (37) y el 10% restante, en pacientes con problemas obstructivos del tracto urinario que condicionan infecciones a repeticin. Escherichia coli es el agente etiolgico ms comn,
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seguido por Klebsiella pneumoniae. En la radiologa convencional, puede verse gas intra o perirrenal slo en la tercera parte de los pacientes (38). El gas se presenta como radiolucideces dentro de la silueta renal, pero debido a la superposicin del gas intestinal, puede pasarse por alto. Cuando la cantidad de gas es suficiente para disecar el parnquima hasta el espacio perirrenal y los espacios pararrenales, se hace evidente la silueta renal y la disminucin de la radiopacidad de la sombra del msculo psoas. La TC tiene una sensibilidad cercana al 100% (38,39) y permite ver el compromiso parenquimatoso y, los diferentes planos del retroperitoneo comprometidos por gas. El compromiso clnico de los pacientes es severo; el manejo es quirrgico (nefrectoma) y con antibioticoterapia intensiva (30,31,38), (Fig. 17). En cuanto a abscesos renales, la mayora se produce luego de pielonefritis agudas cuyo componente inflamatorio y

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a b

Fig. 15. Cistitis enfisematosa. Mujer de 50 aos, diabtica, con IVU a repeticin. (15a) RX muestra la infiltracin por gas de la pared vesical y (15b) evidencia los hallazgos tomogrficos del mismo caso.

Fig. 16. Abscesos pigenos hepticos. Hombre de 29 aos con enfermedad retroviral. Obsrvese la escasa cantidad de gas en uno de los abscesos (flecha).

Fig. 17. Pielonefritis enfisematosa. Mujer de 68 aos, con diabetes mellitus de base y sepsis de origen urinario. Hallazgos de gas intraparenquimatoso renal derecho en la TC.

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de vasoespasmo lleva a necrosis licuefactiva del parnquima afectado y, posteriormente, formacin de gas. Los abscesos perirrenales se forman, en primera instancia, por compromiso del espacio perirrenal por pielonefritis agudas, luego, por drenaje de abscesos renales a este espacio y, en menor proporcin, por siembras hematgenas de procesos infecciosos de otra parte de la economa o por abuso de drogas intravenosas (37). Al igual que en la pielonefritis enfisematosa, la mayora de pacientes con estas entidades tienen diabetes mellitus como enfermedad de base, problemas obstructivos urinarios y actualmente, inmunosupresin por la epidemia de VIH/sida. Los grmenes asociados son Escherichia coli, Aerobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa y en inmunocomprometidos, hongos. En radiografa convencional los hallazgos son similares a los descritos anteriormente en pielonefritis enfisematosa. En TC se puede ver el compromiso parenquimatoso con colecciones de baja densidad, capsuladas y con gas interior, que drenan a los espacios perirrenal, pararrenales, comprometen por extensin al msculo psoas, y pueden extenderse hasta la pelvis. La presencia de gas acompaa la extensin del proceso infeccioso. En cuanto a clnica, los pacientes estn severamente comprometidos, y requieren manejo quirrgico con nefrectoma y lavado local (39). En el pncreas, la necrosis pancretica infectada es una complicacin grave y un factor independiente de riesgo para mortalidad en pancreatitis aguda. Con un aumento del tamao de la necrosis pancretica por encima del 50% y con persistencia del tiempo de inflamacin de la glndula mayor de dos semanas, aumenta el riesgo de sobreinfeccin, formacin de abscesos y colecciones gaseosas (40). Se acepta que la traslocacin bacteriana desde el tracto digestivo es el principal mecanismo fisiopatolgico sin poder descartar otros mecanismos, como la diseminacin hematgena, la va linftica o la va ascendente (desde la va biliar hacia el conducto pancretico principal). Este ltimo mecanismo est relacionado fundamentalmente con procedimientos invasivos realizados sobre la va biliar. E. coli, Pseudomonas sp, Enterobacter sp, Bacteroides sp, Proteus sp y Klebsiella sp son los patgenos encontrados en los estudios bacteriolgicos. El manejo es percutneo o quirrgico, dependiendo del nmero, caractersticas de las colecciones y estado clnico del paciente, asociados a antibioticoterapia (21,40), (Fig. 18). Es importante tener en cuenta que los seudoquistes pancreticos y el gas atrapado en material quirrgico pueden simular abscesos en esta localizacin. En la radiografa convencional pueden observarse radiolucideces a la altura peripancretica y, retroneumoperitoneo pararrenal anterior. En TC las colecciones hipodensas con gas asociado, el edema de la glndula, lquido en el saco menor, y compromiso retroperitoneal pueden observarse con mayor sensibilidad (21). En el bazo es infrecuente encontrar gas parenquimatoso. Cuando se halla, deriva de patologas preexistentes, como trauma e infartos asociados posteriormente a bacteriemias, que condicionan formacin de abscesos. Los abscesos esplnicos son ms prevalentes en pacientes que cursan con anemia de clulas falciformes, inmunosupresin de cualquier etiologa y endocarditis bacteriana
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Fig. 18. Tomografa de abdomen con medio de contraste: coleccin con lquido y gas central (flecha) correspondiente a necrosis pancretica infectada en paciente con pancreatitis aguda.

(41). Los patgenos implicados varan entre los distintos estudios publicados, pero en general se trata de especies aerobias (ms del 50%), esencialmente cocos grampositivos, en especial del gnero Streptococcus y Staphylococcus. En TC suelen verse colecciones nicas uniloculadas con gas en su interior (36). Por ltimo, hay que tener en cuenta que tumores de rganos slidos pueden desarrollar cavitaciones con presencia de gas, despus de radioterapia, quimioterapia o embolizacin (42).

Gas venoso portomesentrico

El gas en el sistema venoso portomesentrico es un hallazgo radiolgico anormal, en el que se encuentra gas en las venas mesentricas y/o en la vena porta. El hallazgo es debido al paso de aire desde el tracto digestivo al sistema venoso mesentrico. Inicialmente el aire se ubica en la pared de la vscera alterada, y por contigidad con el intersticio del mesenterio ste alcanza las venas mesentricas, y posteriormente asciende a la vena porta. Las causas pueden dividirse en alteraciones de la pared intestinal, distensin intestinal, sepsis intrabdominal y causas miscelneas (43), (Grfica 5). En la poblacin adulta, el gas portomesentrico se relaciona generalmente con isquemia intestinal, y se considera un hallazgo de mal pronstico (44,45). En los neonatos, se encuentra principalmente asociado a la enterocolitis necrosante; sin embargo, la causa ms frecuente de gas portomesentrico en este grupo de edad es la cateterizacin de la vena umbilical, independiente de su indicacin (46). En la radiografa de abdomen simple, el gas en el sistema porta se observa como radiolucideces tubulares orientadas hacia la capsula heptica, proyectadas en mesogastrio e hipocondrio derecho (figs. 19a y 19b). En TC, el gas se observa como numerosas reas hipodensas tubulares, con una distribucin centrifuga dentro del parnquima heptico, alcanzando una distancia me-

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Grfica 5. Causas de gas portomesentrico

Aire venoso portomesentrico Alteraciones de la pared intestinal

Isquemia

Enf. inflamatoria intestinal

lcera perforada

Perforacin de tumores de pared

Alteraciones por distensin intestinal

Dilatacin gstrica e intestinal iatrognica

leo adinmico

leo obstructivo

Sepsis abdominal

Diverticulitis complicada

Abscesos Gangrena Otras causas

Apendicitis

Patologa pulmonar

Transplantes

Corticoterapia Citostticos

Fig. 19. Portograma de aire. Paciente femenina de 10 das de edad con enterocolitis necrosante. Obsrvese en la proyeccin AP en (19a) y lateral en (19b), la distribucin del gas en el sistema porta hacia la cpsula heptica de carcter tubular fino. Recurdese que ello depende del flujo centrfugo portal.

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nor a 2 cm de la cpsula de Glisson, debido al sentido del flujo sanguneo de la porta (44). El US permite detectar tempranamente este hallazgo, en el que se observan numerosas imgenes ecognicas dentro de las tradas portales distribuidas en el parnquima heptico (1,2,9,12-14,47,48). En TC, el gas en las venas mesentricas mayores (superior e inferior) toma forma tubular, y en las venas mesentricas ms pequeas forma hipodensidades tubulares con ramificaciones dentro de la grasa mesentrica, siguiendo la distribucin anatmica del segmento intestinal afectado (48). Debido al distinto significado clnico que tienen la neumobilia y el gas portomesentrico, es importante realizar una adecuada diferenciacin entre ellos. Esta diferenciacin es facilitada gracias a que el flujo biliar centrpeto hace que el gas se acumule en el nivel central, cerca o dentro del conducto biliar comn y lejos de la capsula de Glisson en caso de neumobilia (Fig. 20). Sin embargo, es importante recordar que pueden coexistir ambas patologas (33,43). El manejo de los pacientes con gas portomesentrico depende de la patologa subyacente.

Fig. 20. Neumobilia. (20a) RX PA de mujer de 38 aos luego de una papilotoma en colangiopancreatografa retrograda endoscpica (CPRE) para manejo de coledocolitiasis. La distribucin del gas en los canalculos biliares depende del flujo centrpeto biliar y forma el signo de la Y en la radiografa simple. (20b) Hallazgos en TC en otro paciente con tratamiento similar al anterior.

La neumobilia hace referencia a la presencia de gas dentro del tracto biliar. Este hallazgo se debe principalmente a una comunicacin del rbol biliar con el tracto gastrointestinal, asociada la mayora de las veces a manipulacin quirrgica o endoscpica del esfnter de Oddi, como esfinterotomas, bilioenterostomas o la misma conlangiografa retrgrada endoscpica. En casos no quirrgicos ni endoscpicos, el aire del tracto biliar puede estar relacionado con incompetencia del esfnter de Oddi, fstulas bilioentricas asociadas a coledocolitiasis o lceras ppticas en el coldoco, colangitis (principalmente recurrente) y colecistitis enfisematosa (49), (Grfica 6). El gas en la va biliar se acumula predominantemente en el conducto biliar izquierdo, aunque las colecciones de gas de mayor tamao alcanzan el conducto biliar derecho. En la radiografa simple de abdomen se observa una radiolucencia en forma de Y ubicada en el cuadrante superior derecho (figs. 20a y 20b). La localizacin del gas en este nivel se debe al curso centrpeto del flujo biliar, lo que permite diferenciarlo del gas portal, cuya localizacin heptica pericapsular se debe al flujo centrfugo venoso portal (33). Sonogrficamente, el hallazgo de gas en los conductos biliares genera un foco ecognico que causa sombra acstica y artefactos de reverberacin.
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Neumobilia

Grfica 6. Causas de neumobilia

Neumobilia

Manipulacin iatrognica de la va biliar

Incompetencia del esfnter de Oddi

Fstulas bilioentricas Infeccin (colangitis, colecistitis enfisematosa) Miscelneas

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La sensibilidad de la radiografa convencional para detectar neumobilia es cercana al 50%, mientras que la sensibilidad en TC y US est cerca al 100% (49), lo que confirma la utilidad de estos mtodos diagnsticos en casos dudosos.

Abscesos

En general, el 50% de los abscesos abdominales presentan gas en su interior. Las principales causas son perforaciones intestinales, estados postoperatorios, bacteriemia y trauma. En la radiografa simple, se observan niveles hidroareos que se orientan de acuerdo con la posicin del paciente (figs. 21a y

21b). La sensibilidad de la radiografa para abscesos con aire en su interior est entre el 70% y el80% (50). En la TC, su apariencia es la de imgenes de zonas hipodensas, con niveles hidroareos, redondeadas en un rea mal definida o una gran coleccin de bordes difusos. Debido a que estas lesiones se asocian a la presencia de material lquido o viscoso, pueden encontrarse dentro de ellas diferentes densidades que se relacionan con la composicin de estas colecciones. En la TC con contraste se puede encontrar un anillo de realce perifrico (41,50,51), (figs. 22-24).

Fig. 21. Absceso subfrnico. (21a y 21b) RX abdominal simple PA y decbito lateral derecho con rayo horizontal en hombre de 32 aos con absceso amebiano subcapsular heptico con compromiso por contigidad del espacio subfrnico. Obsrvese el cambio del nivel hidroareo con la posicin.

Fig. 22. Absceso tuboovrico derecho. Paciente de 32 aos con abdomen agudo. La TC muestra coleccin peritubrica derecha con nivel hidroareo.

Fig. 23. Absceso perirrenal. Hombre de 54 aos diabtico con sepsis de origen renal. Importante compromiso perirrenal y pararrenal por absceso con gran cantidad de gas en su interior.

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Fig. 24. Absceso periapendicular. Paciente de 17 aos con apendicitis perforada y coleccin con nivel hidroareo en fosa iliaca derecha.

El gas extraluminal abdominal es un hallazgo que se encuentra en un amplio espectro de patologas. La localizacin ms frecuente es la cavidad peritoneal, aunque otras localizaciones comunes son el retroperitoneo, la pared de las vsceras o el sistema venoso portomesentrico. La adecuada interpretacin de las imgenes debe contemplar la historia clnica, ya que una misma apariencia radiolgica puede tener significado diferente en pacientes con cuadros clnicos distintos.

Conclusiones

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Correspondencia

Nelson Enrique Daz Daz Carrera 14 N 1-05 Bogot, Colombia nediazd@yahoo.com

Recibido para evaluacin: 7 de abril de 2008 Aprobado para publicacin: 16 de mayo de 2008

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