Com o apoio: Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Sociedade Portuguesa de Pediatria Sociedade Portuguesa de Doenas Infecciosas

Tratamento da Tuberculose latente

Reviso das Normas

Patrocnio:

TRATAMENTO DA DA TUBERCULOSE LATENTE REVISO DAS NORMAS

Comisso de Trabalho de Tuberculose da Sociedade Portuguesa de Pneumologia

Coordenao Raquel Duarte, Joana Amado, Helena Lucas, Jos Manuel Sapage

Com o apoio da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Sociedade Portuguesa de Pediatria Sociedade Portuguesa de Doenas Infecciosas

NDICE
ndice ................................................................................................................................ 1 I. Rastreio de tuberculose. Diagnstico e tratamento da tuberculose latente no adulto imunocompetente ............................................................................................................. 3 Rastreio de tuberculose................................................................................................. 4 Diagnstico da tuberculose latente ............................................................................... 5 Tcnica do teste tuberculnico (teste de Mantoux)................................................... 7 Interpretao ............................................................................................................. 8 Concluses.............................................................................................................. 11 Tratamento da tuberculose latente do adulto imunocompetente ................................ 12 Indicao para tratamento....................................................................................... 13 Esquemas teraputicos............................................................................................ 14 Vigilncia clnica e laboratorial.............................................................................. 16 Concluso ................................................................................................................... 18 Referncias ................................................................................................................. 19 II. Quimioprofilaxia e tratamento da tuberculose latente na criana.............................. 20 Introduo................................................................................................................... 21 Quimioprofilaxia ........................................................................................................ 24 Indicaes ............................................................................................................... 24 Esquema teraputico............................................................................................... 24 Recm-nascido (RN) filho de me bacilfera ......................................................... 25 Tuberculose latente..................................................................................................... 26 Tratamento da tuberculose latente.......................................................................... 27 Bibliografia................................................................................................................. 28 III. Tratamento da tuberculose latente em doente adulto infectado pelo vrus da imunodeficincia humana............................................................................................... 30 Introduo................................................................................................................... 31 Diagnstico................................................................................................................. 33 Critrios diagnsticos ............................................................................................. 34 Quem tratar ............................................................................................................. 34

Esquemas recomendados........................................................................................ 36 Interao medicamentosa com agentes antiretrovricos ......................................... 37 Esquemas de ajuste teraputica .............................................................................. 38 Efeitos laterais ........................................................................................................ 38 Monitorizao clnica e analtica................................................................................ 39 Bibliografia................................................................................................................. 40 IV. Tratamento da tuberculose latente em crianas infectadas pelo VIH ...................... 42 Introduo................................................................................................................... 43 Diagnstico da tuberculose latente ............................................................................. 44 Interpretao do teste tuberculnico........................................................................ 45 Tratamento da tuberculose latente.......................................................................... 47 Seguimento ............................................................................................................. 51 Bibliografia................................................................................................................. 52

I. RASTREIO DE TUBERCULOSE. DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA

TUBERCULOSE LATENTE NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE

Maria Cu Brito*, Jos Manuel Sapage*, Elena Raymundo*, Paulo Lopes*, Antnio Baptista**, Isabel Ribeiro*

* Pneumologia, ** Medicina Interna

Rastreio de tuberculose
A prioridade nos programas de preveno e controlo de tuberculose a identificao e tratamento dos doentes com tuberculose activa. A segunda prioridade a investigao das pessoas expostas aos doentes (rastreio de contactos). Os factores de risco habitualmente valorizados so relacionados com o caso ndice (infecciosidade), com os contactos (idade, imunodepresso) e com as caractersticas de exposio. Este grupo de pessoas inclui: Conviventes definidos como co-habitantes (filhos, residentes no mesmo domicilio, namorado/a, etc.) Colegas de trabalho, em empregos em que exista proximidade fsica ou ms condies de trabalho. Familiares com uma relao continuada e frequente. Profissionais de sade. Profissionais e detidos em estabelecimentos prisionais. Outros grupos que trabalhem com populaes de risco. Idosos residentes em lares ou outros estabelecimentos

comunitrios. Populao sem abrigo.

Estudos sugerem que uma exposio significativa seja um contacto na mesma sala com o indivduo doente superior a oito horas (valor cumulativo). O rastreio de contactos assenta em: Histria clnica detalhada para despiste de queixas, Teste tuberculnico, Telerradiografia torcica.

Diagnstico de tuberculose latente

Teste tuberculnico

O teste tuberculnico o melhor meio de diagnstico de infeco tuberculosa, no devendo no entanto ser utilizado como diagnstico da doena. Consiste de na injeco intradrmica duma dos pequenssima bacilos de

quantidade tuberculose.

protenas

purificadas

derivadas

Numa pessoa que j esteve exposta ao bacilo e que desenvolveu uma imunidade de mediao celular a estes antignios tuberculnicos, a injeco dar origem a uma reaco de mediao celular retardada (do tipo hipersensibilidade retardada) s 72 horas. A injeco intradrmica da tuberculina, num indivduo previamente infectado pelo Mycobacterium tuberculosis d origem a um infiltrado de linfcitos previamente sensibilizados, os quais circulam no sangue perifrico. No local da injeco h uma chamada dos linfcitos T CD4 e

CD8, assim como de moncitos e macrfagos, os quais libertam mediadores produzindo o edema e eritema. Na sequncia do processo e devido a um aumento da actividade metablica das clulas inflamatrias resulta uma relativa hipxia e acidose a qual pode ser suficiente para dar origem a ulcerao e necrose. Nas pessoas expostas e infectadas recentemente pelo Mycobacterium

tuberculosis, a reaco s tem traduo entre as trs e as oito semanas

aps infeco.

No devero ser submetidos a teste tuberculnico: Pessoas que j tenham tido uma grande reaco tuberculina no passado (flictenas, necrose, etc.), Grandes queimados ou indivduos com eczema, Doentes com infeco vrica grave ou que tenham recebido alguma vacina de vrus vivo h menos de um ms O teste tuberculnico pode ser efectuado em: Pessoas vacinadas com vacinas de vrus mortos, Mulheres grvidas, Pessoas j vacinadas com BCG, Pessoas que dizem j ter tido uma prova positiva, mas que no tenham registo da mesma.

Tcnica do teste tuberculnico (teste de Mantoux)

Administrao

Administrao de 0,1 ml de 5 unidades de tuberculina (5 U.T.) purificada (PPD) bioequivalente dose de 5 U.T. de PPD-S (standarizada) ou de 2 U.T. de PPD RT 23 SSI, injectado na derme da face anterior do antebrao esquerdo. Esta ltima formulao, 2 U.T. de PPD RT 23 SSI, a recomendada pela OMS para o diagnstico da Tuberculose Latente. Desinfectar com lcool (e no ter) a pele do tero mdio da face anterior do antebrao Usar uma seringa descartvel de 1ml, graduada em centsimos de ml, com agulha de calibre 26 e de 10mm de comprimento Injectar 0,1 ml de tuberculina (2U de PPD RT 23) de forma estritamente intradrmica, com agulha alinhada com o antebrao, o bisel virado para cima, e orientado no sentido proximal do membro de modo a formar uma ppula de bordos bem delimitados Se a tuberculina for injectada correctamente dever aparecer uma pequena ppula de cerca de 5mm de dimetro, a qual

desaparecer ao fim de 10 a 15 minutos Assinalar o local de injeco traando uma circunferncia circundante

Em caso de erro tcnico na execuo da injeco intradrmica, repetir imediatamente todos os passos descritos atrs, no outro antebrao

Registar o procedimento executado no Boletim Individual de Sade.

Leitura Dever ser realizada s 72 horas, aps a execuo do teste. Em cerca de 3% das pessoas submetidas ao teste, surge um eritema localizado nas 12 primeiras horas, tratando-se de reaco alrgica sem nenhum sentido diagnstico.

Mede-se a indurao em mm (no o eritema), Delimita-se a ppula com a ponta duma esferogrfica colocada num ngulo de 45, dirigida no sentido da indurao,

Mede-se o dimetro transversal em mm, com rgua rgida transparente,

Regista-se o resultado no Boletim Individual de Sade,

Interpretao

Para a interpretao do teste tuberculnico devemos ter em conta vrios factores para alm do tamanho da reaco, pensando sempre no valor

preditivo do teste, considerando as causas de falsos positivos e falsos negativos.

Causas para falsos negativos M execuo tcnica Dfice imunitrio por idade avanada, e teraputica e

imunossupressora

(corticosterides

citostticos)

infeco pelo VIH (sobretudo se o nmero de linfcitos CD4 <500) Desnutrio, sobretudo se associada a uma perda de peso recente Na presena duma infeco grave, incluindo a

tuberculose Na presena duma infeco vrica ou vacinao com vrus vivo (vacina da papeira ou rubola) h menos dum ms.

Causas para falsos positivos Infeco por micobactrias no tuberculosas (menos de 5% de todas as reaces superiores a10 mm ) Vacinao pelo BCG.

Nas populaes onde a prevalncia de tuberculose elevada, mais provvel que o teste tuberculnico o positivo corresponda a uma infeco tuberculosa do que a um falso positivo.

Testes tuberculnicos seriados

Variao no especfica Devido s diferenas de execuo, de leitura do teste tuberculnico e diferenas de resposta biolgica individual, podemos observar variaes de 5mm da reaco no mesmo indivduo, dum teste para outro. Assim, decidiu-se que 6mm o limite m nimo para distinguir um aumento real duma variao inespecfica.

Viragem a clnica que melhor permite distinguir uma viragem dum efeito

rapell ou booster.
Se houve uma exposio recente (contacto estreito com doente bacilfero) a probalidade duma viragem ser maior do que no caso em que no tenha havido essa exposio. A viragem tuberculnica definida como uma reaco tuberculina superior a 10 mm, sendo a anterior inferior a 5mm. Se a reaco anterior era entre 5 e 9 mm, a definio de viragem torna-se mais problemtica, existindo dois critrios: critrios

1. um aumento de 6mm ou mais - critrio mais sensvel. 2. um aumento de 10mm ou mais - critrio menos sensvel, mas mais especfico.

Efeito rappel ou booster O primeiro teste tuberculnico pode dar uma fraca reaco, mas estimular uma resposta imunitria secundria, de tal modo que o

segundo teste tuberculnico realizado entre 1 semana a 1 ano mais tarde poder dar uma maior reaco. importante conhecer este efeito, porque poder ser confundido com uma viragem tuberculnica. O efeito rappel foi descrito pela primeira vez em idosos, pensando-se que se tratava dum sinal de tuberculose latente antiga, quando a imunidade estava debilitada.

Concluses

1. A prova tuberculnica somente um TESTE 2. Tal como qualquer outro teste em Medicina, o teste

tuberculnico mais til quando usado selectivamente. 3. O teste tuberculnico no deve ser utilizado isoladamente como diagnstico na doena tuberculosa (a especificidade e

sensibilidade so baixas, variando esta entre 70 a 85%). 4. Todas as reaces superiores a 10mm (ou superiores a 5mm em certas situaes) devero ser consideradas POSITIVAS. POSITIVAS Todos os indivduos com teste positivo devero ser avaliados radiologicamente e observados pelo mdico. 5. Embora possa haver alterao no teste tuberculnico num indivduo aps vacinao com BCG, no existe associao desse resultado com a imunidade conferida pela vacinao.

6. O

efeito

booster

frequente

em

alguns

grupos,

especialmente nos indivduos mais idosos. 7. Nas populaes com alta prevalncia de micobactrias no tuberculosas (NTM) e altas taxas de vacinao com BCG, a percentagem de efeito booster maior. 8. A converso da prova tuberculnica ocorre 8 semanas aps a infeco tuberculosa. 9. A melhor definio de viragem tuberculnica continua

imprecisa, face ao reduzido nmero de estudos efectuados. No entanto, a variao de 10 mm talvez o critrio mais seguro, por ser o mais especfico.

Tratamento da tuberculose latente do adulto imunocompetente

Introduo No nosso pas a alta taxa de vacinao pelo BCG e a elevada prevalncia de tuberculose origina que no adulto se encontrem frequentemente reaces positivas tuberculina (superiores a 10 mm). A utilizao sistemtica de tratamento preventivo em todos os indivduos nesta situao no seria exequvel e provavelmente seria inadequado face s caractersticas epidemiolgicas da nossa populao. Prefere-se assim valorizar um valor de prova tuberculnica com maior especificidade, embora menos sensvel (>15 mm).

Indicao para tratamento

A indicao para o tratamento da tuberculose latente (ou tuberculose infeco) baseia-se no conhecimento de quais os indivduos ou grupos que se encontram em risco de progresso para a doena.

Grupos de alto risco

Contactos prximos de doentes bacilferos sem BCG recente com teste tuberculnico superior a 15 mm ou naqueles em que seja provada viragem recente da prova tuberculnica;

Sero-convertores nos ltimos dois anos; Silicticos e portadores de leses sequelares de tuberculose sem tratamento ou tratamento incompleto, com teste tuberculnico superior a 15 mm e em contacto com doente bacilfero;

Trabalhadores da sade, de lares, prises, infantrios e outra comunidades fechadas em que se prove viragem tuberculnica recente;

Toxicodependenres e sem abrigo com teste tuberculnico superior a 15mm;

Situaes

de

imunodepresso

prolongada

(tratamento

com

corticides em doses superiores a 15 mg de prednisolona/dia, transplantados, em tratamento com imunodepressores -

leucemia, linfoma, neoplasias), com teste tuberculnico superior a 10mm.

Esquemas teraputicos

O esquema com isoniazida (H) o esquema classicamente aconselhado (ATS, ERS) para a grande maioria dos indivduos. o nico em que estudos controlados e randomizados provam a eficcia e analisam os efeitos secundrios. A durao do tratamento estabelecida de nove meses, usado em regime dirio ou bissemanal, considerando-se que confere cerca de 90% de proteco. O tratamento durante seis meses faz descer a proteco para 70%. Em qualquer dos casos, a existncia de doena heptica prvia (hepatite ou cirrose) contra-indica o seu uso. Embora conhecendo-se a eficcia deste regime, verifica-se que a adeso ao tratamento baixa, diminuindo progressivamente com o tempo de durao do mesmo, calculando-se que apenas 60,5% o completam. O abandono da teraputica em indivduos no doentes um factor a ter em conta na sua instituio. O esquema teraputico com 2 meses de Rifampicina e Pirazinamida (2RZ) administrado diariamente surge como alternativa nos contactos de doentes isoniazida-resistentes, quando surgem efeitos secundrios isoniazida ou quando se suspeita que a adeso ao regime prolongado de tratamento logo partida tido como difcil. A eficcia e segurana deste esquema teraputico, utilizado durante dois meses similar ao esquema 9 H devendo, sempre que possvel, , ser administrado em regime de toma observada directamente (TOD).

Est contra-indicado em indivduos com doena heptica activa, insuficincia renal terminal, transplantados e nas mulheres grvidas. A associao de outros medicamentos hepatotxicos ou alcoolismo implica vigilncia apertada. O uso de Rifampicina (R) durante 4 meses o tratamento proposto quando surge intolerncia Pirazinamida (Z) ou Isoniazida (H) ou nos contactos de doentes com resistncia conhecida a estes dois frmacos. Nos contactos de doentes com tuberculose multiresistente e em alto risco de desenvolver doena, o esquema teraputico recomendado inclui Z+E ou Z+ Fluoroquinolona (ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina) durante 6 meses. O uso dirio da associao HR durante trs meses tem sido utilizada no Reino Unido e tem eficcia comprovada, conseguindo-se uma reduo do nmero de casos de TB infantil de 25% para 4%. No nosso pas optou-se h vrios anos pelo esquema 2HRZ, baseado nas bases tericas do tratamento da TB/doena, na elevada resistncia primria H e na melhor adeso ao tratamento. Existem poucos estudos sobre a utilizao deste esquema nos seronegativos (VIH -). Nos VIH+ existem alguns estudos prospectivos randomizados (Uganda) assim como estudos experimentais em que a eficcia do esquema HRZ foi comparada com o uso isolado de H ou de R e com a associao RZ: a eficcia similar, embora se tenha verificado uma aco mais rpida com o esquema RZ (julga-se que a absoro da

R diminuda quando associada a outras drogas, razo pela qual o esquema deve ser utilizado durante 3 meses). Pela experincia obtida no nosso pas, aps vrios anos de utilizao deste esquema triplo, no se verificou aumento de efeitos acessrios, aguardando-se os resultados da eficcia deste esquema. A facilidade de aplicao atravs de comprimidos de combinao fixa, aliado ao curto tempo de tratamento, contribuem para uma menor irregularidade na toma e uma maior adeso ao tratamento. Se for confirmado que o grau de proteco conferido idntico aos outros esquemas, poder ser uma opo vlida para o tratamento preventivo nos VIH+ ou VIH -. Em alternativa poder ser introduzido o esquema 2RZ, sendo contudo desejvel que se disponha igualmente de doses fixas combinadas.

Vigilncia clnica e laboratorial

Vigilncia clnica Todos os doentes candidatos a tratamento preventivo devem ser avaliados clinicamente no incio do tratamento. A avaliao clnica deve incidir sobre a existncia de doena heptica prvia ou concomitante, hbitos alcolicos e tratamentos

concomitantes. A monitorizao clnica deve ser feita mensalmente (se faz H ou R isoladamente) ou s 2,4 e 8 semanas nos esquemas duplos ou triplos

contendo H e Z, incidindo fundamentalmente na deteco de reaces adversas.

Vigilncia laboratorial No necessrio fazer avaliao laboratorial inicial em todos os doentes, com excepo de: Doena heptica prvia ou concomitante, Consumo regular de lcool, Doente em risco de desenvolver doena heptica crnica, Doente VIH + Grvidas e ps-parto

No so necessrios, por rotina, exames analticos de base aos indivduos com mais de 35 anos, previamente saudveis e que no fazem outra medicao, se utilizado o esquema 6/9 H. No entanto, a incidncia de hepatite txica aumenta paulatinamente nos indivduos a partir dos 35 anos, atingindo valores de 2,3% aps os 50 anos, pelo que nestes grupos deve ser ponderada a relao risco - benefcio tratamento com Isoniazida. Nos doentes a fazerem apenas H, quando pertencentes a grupos de risco para desenvolvimento de hepatotoxicidade, devem ser obtido os inicialmente os valores sricos das transaminases. do

Nos doentes a fazerem apenas R, se em risco de desenvolver hepatotoxicidade ou outras reaces adversas, deve ser obtido de incio o valor das transaminases, bilirrubinas e hemograma com plaquetas. A monitorizao analtica feita mensalmente nos doentes a fazerem H ou R, se pertencentes a grupos de risco, se os valores iniciais so anormais ou se surgem reaces adversas. Com os esquemas que utilizam a R e Z, os exames analticos iniciais incluem hemograma com plaquetas, transaminases e bilirrubinas e devem ser feitos em todos os doentes. A monitorizao laboratorial nos doentes a fazerem este esquema deve ser feita s 2,4,e 6 semanas de tratamento.

Concluso
Aconselha-se o tratamento da tuberculose latente com um dos esquemas teraputicos de eficcia comprovada, nos grupos definidos como alto risco de progresso para doena; ; Torna-se necessria a avaliao da eficcia do esquema utilizado em Portugal-2HRZ; ; Em alternativa poder ser introduzido o esquema 2RZ (de eficcia demonstrada), sendo vantajoso o aparecimento de doses fixas combinadas; ; Os esquemas curtos com RZ deveriam ser utilizados em regime de TOD. No entanto s se aconselha este regime nos doentes VIH+,

atendendo capacidade de vigilncia dos servios e necessidade de maior controlo nestes grupos de doentes.

Referncias
1. American Thoracic Society, CDC. Targeted Tuberculin Testing and Treatment of latent Tuberculosis Infection. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2000;101:S 221-S 247 2. MMWR Update: Fatal and Severe Liver Injuries Associated with Rifampicin and Pyrazinamide for Latent Tuberculosis Infection, and revisions in American Thoracic Society/CDC RecomendationsUnited States. MMWR 2001; 50; 34 3. MMWR. Recommendations. Implementation of Target Tuberculin Testing. MMWR 2000;49,6 ERS Task Force. Tuberculosis

management in Europe. Eur.Resp.J. 1999; 14, 978-992 4. Revin Schwartzman. Latent tuberculosis infection:old problem, new priorities.CMAJ 2002;166

II. QUIMIOPROFILAXIA E TRATAMENTO DA TUBERCULOSE LATENTE NA

CRIANA

Luisa Guedes Vaz *, Luisa Pereira*, Maria Celeste Alcobia**, Manuela Vanzeller **, Elvira Tavares *, Rosrio Ruivo*, Teresa Nunes*, Cristina Castro*, Marcia Ferreira *, Miguel Villar**

* Pediatria ** Pneumologia

Introduo

A tuberculose continua a ser uma das principais causas de mortalidade e morbilidade no mundo em vias de desenvolvimento1. Apesar da doena afectar principalmente os adultos, atinge tambm as crianas atravs do contgio a partir de doentes bacilferos. Nos pases em vias de desenvolvimento, estima-se que em cada ano ocorrem 1.3 milhes de casos e 450.000 mortes por tuberculose em menores de 15 anos (entre 8 a 20% do total de mortes/ano por esta doena)2. A tuberculose infantil um indicador sentinela excelente para se ter a noo de como se encontra a TB numa comunidade e do xito ou fracasso das medidas de controlo adoptadas. sempre indicativa de uma transmisso recente do M. tuberculosis, traduzindo uma falncia do sistema de Sade Pblica para conter a epidemia. Em Portugal, na ltima dcada (1990 a 2001), assistiu-se a uma diminuio progressiva da incidncia da tuberculose no grupo etrio abaixo dos 15 anos. Passou-se de uma incidncia de 22/100.000 habitantes, entre os 0-4 anos, e de 28/100.000, entre os 5-14 anos, em 1990 para 8,3/100.000, entre os 0-4 anos, e 5,6/100.000, entre os 5-14 anos, em 20013 (figura 1).

Notificao de casos novos/100000H

30 25 20 15 10
0-4 anos

5 0
0-4 anos 5-14 anos 90 22 28

5-14 anos

91 19 26

92 18 20

93 19 18

94 14 17

95 12 17

96 11 13

97 12 13

98 12 15

99 9,5 12,4

2000 9,2 5,2

2001 8,3 5,6

Figura 1. 1 Casos de tuberculose infantil notificados em Portugal. Evoluo de 1990 a 2001.

No entanto, se tivermos em considerao a taxa de notificao por coortes de nascimento e a evoluo na dcada de 1991 a 2000, verificamos que, nas pessoas nascidas nos anos 20 se registou, entre 1991 e 2000, um aumento ligeiro da taxa de casos notificados, reflectindo um aumento do risco, compreensvel pelo envelhecimento. Em todos os outros grupos patente a reduo do risco de TB excepo dos nascidos nas dcadas de 70 e de 80, agora com idades entre os 20 e os 30 anos e os 10 e os 20 anos, respectivamente. Esta evoluo sugestiva do aumento da infeco nas crianas e

adolescentes, ao contrrio do que parece ao observar-se simplesmente as curvas de incidncia3 (figura 2).

RISCO DE TB POR COORTES DE NASCIMENTO

100 90 80 70 Taxa/100000 60 50 40 30 20 10 0 20s 30s 40s 50s 60s Coortes de Nascimento 70s 80s 90s 1991 2000 EVOLUO EM 10 ANOS

Figura 2. 2 Taxa de notificao da TB em Portugal, por coortes de nascimento e evoluo na dcada de 1991 a 2000.

A quimioprofilaxia tem como finalidade evitar a infeco de crianas em risco e que ainda no esto infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis. Se j estiverem infectadas, , 5 a 10% podem evoluir para doena ao longo da sua vida (50% nos 2 primeiros anos aps a infeco). Este valor pode atingir os 40% nas crianas mais pequenas. Face ao exposto, fundamental incluir num programa de luta anti-tuberculosa a

identificao e tratamento destas situaes. O seu tratamento reduz a probabilidade de progresso para doena dos 5 a 10% previstos para menos de 0,5%4.

Estas orientaes destinam-se a crianas e adolescentes com idade inferior a 16 anos.

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia consiste na administrao profiltica de teraputica a crianas em risco de adquirirem tuberculose e que no esto infectadas. A avaliao inicial inclui obrigatoriamente a realizao de prova tuberculnica.

Indicaes

Contactos prximos com doentes bacilferos (desde que excluda tuberculose infeco ou doena) em: Crianas com idade a 5 anos (ponderar caso a caso em crianas de idade superior) Imunodeficincia congnita ou adquirida Doena grave Teraputica prolongada com corticoides (em doses imunossupressoras durante mais de 1 ms) Outra teraputica imunossupressora

Esquema teraputico

Isoniazida 10 mg/kg/dia (mx. 300 mg), em toma nica Se o caso ndice tiver doena por bacilo resistente isoniazida fazer rifampicina 10 mg/kg/dia (mx. 600 mg), em toma nica

Caso

particular

da

multirresistncia

frmacos

de

sensibilidade comprovada. Manter a teraputica enquanto houver contgio e mais 3 meses aps este ter terminado (fazendo avaliao clnica da criana mensalmente) No final da teraputica repetir a prova tuberculnica. Se no houver critrios de tuberculose infeco, suspender a

medicao definitivamente. Se os houver estudar e tratar como tal.

Recm-nascido (RN) filho de me bacilfera

Excluir tuberculose congnita o Observao do RN e realizao de hemocultura para pesquisa de BK o Exame anatomo-patolgico e bacteriolgico da placenta

No fazer prova tuberculnica No fazer BCG Iniciar quimioprofilaxia com isoniazida durante 3 meses Suplementar com piridoxina na dose de 25 a 50 mg/dia Vigilncia quinzenal, no primeiro ms, e depois mensal No final dos 3 meses, aps observao clnica, fazer prova tuberculnica o Se negativa, fazer BCG e suspender profilaxia o Se positiva, estudar e tratar

No necessrio separar o RN da me nem suspender a amamentao, desde que o estado clnico da me o permita, esta tenha iniciado teraputica e no haja suspeita de tuberculose resistente

Tuberculose latente
A tuberculose latente diagnostica-se com base na prova tuberculnica numa criana a quem foi excluda doena (anamnese, exame clnico e radiografia de trax).

Consideram-se no reactivas as crianas com valores de indurao < 5 mm

Consideram-se infectadas se as induraes forem: o 5 mm em crianas sem vacinao prvia com BCG o 10 mm em crianas vacinadas e em contacto recente com doente bacilfero o 15 mm qualquer que seja o estado vacinal e de contacto o 5 mm em crianas imunodeprimidas

Considera-se tambm infeco se houver um aumento de 10 mm entre duas provas tuberculnicas realizadas com intervalo

mximo de 2 anos ou se se verificar passagem de no reactiva a reactiva (converso converso tuberculnica recente) recente

Numa criana com prova tuberculnica no reactiva (< 5 mm) e vacinada, ponderar a repetio da prova (segundo a tcnica de Two steps). Interpretar o novo valor segundo os critrios definidos anteriormente.

Tratamento da tuberculose latente

Recomendamos dois meses de teraputica com isoniazida, rifampicina e pirazinamida (2HRZ), nas seguintes doses:
-

H 10 mg/kg/dia (mx. 300mg), toma nica R 10 mg/kg/dia (mx. 600 mg), toma nica Z 30 mg/kg/dia (mx. 1,5 g), toma nica

Outros esquemas teraputicos com eficcia demonstrada

-

6H, 9H ou 12H 4HR 2RZ

Observar a criana ao fim de 1 ms, para avaliar a sua evoluo e os possveis efeitos secundrios da medicao. Se os houver, suspender definitivamente a teraputica. No necessria avaliao laboratorial se no houver suspeita clnica de complicaes.

No final do tratamento deve ser repetida a avaliao clnica e radiolgica. Caso haja alteraes nesta avaliao considerar a

possibilidade de evoluo para tuberculose doena. Se o caso ndice tiver tuberculose resistente, fazer a teraputica da criana baseada no teste de sensibilidade aos antibacilares.

(Nota: possvel obter pirazinamida em suspenso da seguinte forma desfazer 200 comprimidos de pirazinamida (500 mg) e misturar com uma suspenso composta de 500 ml de metilcelulose a 1% e 500 ml de xarope comum. Isto perfaz 1L de suspenso que contm pirazinamida na concentrao de 100mg/mL e que se mantm estvel durante 2 meses) 5.

Bibliografia
1. Enfant en Milieu tropical La tuberculose de lenfant, encore aujourdhui, 1992,n196-197 2. Kochi A. - The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization, Tubercle 1991;72:1-6 3. Fonte: Direco Geral da Sade, Ncleo de Tuberculose, Dr.A. Fonseca Antunes 4. Hsu K. H. K., (1984), Thirthy years after isoniazid. Its impact on tuberculosis in children and adolescents. JAMA; 251, 10:1283-5 5. Micromedex (R) Healthcare Series, Drugdex Drug Evaluation, Vol.115

Restante apoio bibliogrfico: Tuberculosis management in Europe; Ers Task Force; Eur Respir J 1999; 14:978-992 Tuberculosis; Jeffrey R Stavice and Margaret H S Smith; section 16 Textbook of Pediatric Infectius Disease; 4 edio, vol 1; pg. 11961239 Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection; American Thoracic Society; Am J Respir CritCare Med 2000; vol161, ppS221-S247 Tuberculosis in children; Kim C Smith; Curr Probl Pediatr 2001; 31:5-30

III. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE LATENTE EM DOENTE ADULTO

INFECTADO PELO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA

Margarida Mota**, Maria Conceio Gomes*, Joo Machado***, Jos Miguel Carvalho *, Fernando Maltez***, Raquel Duarte*, Sofia Neves*

* Pneumologia ** Medicina Interna *** Infecciologia

Introduo
A tuberculose continua a ser a doena infecciosa mais letal do mundo. A epidemia de infeco pelo vrus de imunodeficincia humana (VIH) aumentou o peso da tuberculose, especialmente em populaes com alta prevalncia de tuberculose latente (TL) nos adultos jovens. Uma vez que as defesas contra o M. tuberculosis dependem da imunidade mediada por clulas, a infeco pelo VIH o factor de maior risco conhecido de progresso de TL para doena clnica. Os indivduos com teste tuberculnico positivo e infeco pelo VIH tm um risco anual de 8 a 10% de desenvolver tuberculose doena. Estudos tm demonstrado que os grupos co-infectados por M.

tuberculosis/VIH tm uma significativa reduo na taxa de sobrevida,

sugerindo que a infeco pelo M. tuberculosis acelera a progresso da doena pelo VIH. O grau de imunossupresso o factor preditivo mais importante de sobrevivncia em doentes infectados pelo VIH/M.

tuberculosis.
O tratamento da TL (anteriormente designada como quimioprofilaxia secundria) parece ser efectivo na reduo da incidncia de tuberculose e mortes por tuberculose em adultos infectados pelo VIH com teste tuberculnico positivo. Comparativamente com placebo, o tratamento da TL est associada a uma menor incidncia de tuberculose activa (OR=0.54, IC95%=0.39-0.76). A incidncia de tuberculose est

diminuda em doentes com teste tuberculnico positivo (OR=0.24, IC95% 0.56 0.76), sem contudo ser significativa em doentes com teste

tuberculnico negativo (OR=0.87, IC95%=0.56-1.36). O risco de morte (OR=0.96, IC95%=0.82-1.11) no tem sido significativo entre os grupos de interveno e os controlos. No entanto, as mortes foram menos frequentes nos indivduos com teste tuberculnico positivo que

receberam tratamento profiltico (OR=0.77, IC95%=0.58-1.03). O mesmo no sucede nos indivduos com teste tuberculnico negativo (OR=1.07, IC95=0.88-1.3). Os regimes utilizados tm efeitos protectores semelhantes (tabela 1).

Fonte

Teste tuberculnico

Esquema de Tratamento

Taxa de TB por Risco relativo de TB 100 anos de vida (95% IC)

Haiti (1) Pape et al,1993

TT positivo(n=25) TT positivo (n=38) TT negativo (n=35) TT negativo (n=20)

12 meses placebo( dia) 12 meses H (dia) 12 meses placebo (dia) 12 meses H (dia) 6 meses H (2xsemana) 2 meses R+Z (2xsemana) 6 meses placebo; dia 6 meses H; dia 3 meses H+R; dia 3 meses H+R+Z; dia 6 meses placebo; dia 6 meses H; dia 6 meses placebo (2xsemana) 6 meses H (2xsemana) 3 meses R+Z (2xsemana)

10 1,7 5,7 3,2 1.7 1.8 3.4 1.1 1.3 1.7 3.1 2.5 9.8 2.3 2.7

5.8 (1.2-28.7%) 1 1,8 (0.4-9.2%) 1 1 1.1 (IC no disponvel) 1 0.3 (0.1-0.8) 0.4 (0.2-0.9) 0.4 (0.2-0.9) 1 0.7 (0.3-1.9) 1 0.3 (0.05-1.4) 0.3 (0.05-1.4)

Haiti (1) Halsey et al, 1994 Uganda(1) Whalen et al, 1997

TT positivo (n=370) TT positivo (n=380) TT positivo (n=464) TT positivo (n=536) TT positivo (n=556) TT positivo (n=462) Anergico (n=323) Anergico (n=395)

Zambia (1) Mwinga et al,1996

TT positivo (n=60) TT positivo (n=52) TT positivo (n=49)

TT negativo (n=166) TT negativo (n=178) TT negativo (n=173) Kenya (1) Hawken et al, 1997 TT positivo (n=67) TT positivo (n=69) TT negativo (n=235)

6 meses placebo (2xsemana) 6 meses H (2xsemana) 3 meses R+Z (2xsemana) 6 meses placebo 6 meses H; dia 6 meses placebo; dia

3.1 2.5 3.8 8.0 5.6 2.7

1 (0.31-2.4) 0.9 (0.31-2.4) 0.3 (0.5-3.2) 1 0.6 (0.2-1.6) 1

TT negativo (n=224) USA (1) Gordin et al, 1997 Anergico (n=257) Anergico (n=260)

6 meses H; dia 6 meses placebo; dia 6 meses H; dia 12 meses H; dia 2 meses R+Z; dia

3.3 0.9 0.4 1.2 1.2

1.2 (0.6-2.7) 1 0.5 (0.1-1.9) 1 1.0 (0.6-1.7)

USA, Haiti, Mexico, TT positivo (n=792) Brazil (1) Gordin et al,1998 USA (2) Johnson et al, 2001 TT positivo (n=2018) TT positivo (n=791)

Placebo 6 meses H;dia 3 meses H+R;dia 3 meses H+R+Z;dia

1 0.67 (0.42-1.07) 0.49 (0.29-0.82) 0.41 (0.22-0.71)

Anergico(n=718)

Placebo 6 meses H; dia

1.0 0.61 (0.32-1.16) 0.31 (0.13-0.75)

Brazil (3) Pinho et al, 2001

TT positivo (n=297)

12 meses H ou 2 meses R+H controles

1.0

Tabela 1 - Estudos randomizados sobre o tratamento de tuberculose latente em doentes VIH + . H-isoniazida; Z-pirazinamida, R-rifampicina

Diagnstico
A deciso da instituio de tratamento est directamente relacionada com a prova tuberculnica, nico meio disponvel para determinar a existncia de tuberculose latente. Conhecidas as suas limitaes na populao em geral e ainda mais nos imunodeprimidos, o teste tuberculnico acaba na prtica por ser menos utilizado do que o que devia ser pelos consensos actuais.

Prope-se efectuar o teste tuberculnico a todos os indivduos VIH +, mesmo sem histria de contacto com doentes com tuberculose, tendo em conta o elevado risco de tuberculose neste grupo e as altas prevalncias das duas doenas no nosso pas.

Critrios diagnsticos:

O facto de a maioria da populao adulta jovem em Portugal ter efectuado a vacina BCG, interfere em grau no determinado no valor da reactividade. De igual modo, o estado imunitrio individual influenciar o resultado do teste tuberculnico. Apesar das duas limitaes atrs descritas considera-se que os indviduos VIH + devem ser considerados infectados se o teste tuberculnico 5 mm.

Quem tratar:

Todos os indivduos identificados no pargrafo anterior, depois de excluda tuberculose activa clnica e radiologicamente.

Todos os indivduos VIH + em contacto prximo com doentes bacilferos, devero iniciar tratamento quimioprofilaxia ou tratamento de tuberculose latente de acordo com a

reactividade tuberculnica.

Todos

os

indivduos

VIH

com

evidncia

de

leses

radiolgicas sugestivas de tuberculose antiga, no tendo feito anteriormente tratamento especfico aps excluso de doena activa. Os indivduos VIH + tuberculno-negativos devero repetir o teste tuberculnico dentro de 1 ano. Na mulher grvida infectada pelo VIH, se tiver indicao para tratamento, este deve ser iniciado imediatamente. O esquema recomendado o mesmo, , estando contra-indicada a utilizao de esquemas curtos. o importante o suplemento com piridoxina da me (e da criana depois de nascer). o Se a me estiver a amamentar deve efectuar a medicao aps a mamada, substituindo a mamada seguinte por bibero.

Esquemas recomendados:
Esquema recomendado para tratamento de TBlatente em doentes VIH+ Esquemas H 9 meses dia Evidncia A (I) Dose 5mg/kg/dia (Max-300 mg)

Outros esquemas para tratamento de TBlatente em doentes VIH+ Esquemas H 9 meses 2xsemana R 4 meses/dirio** R+Z 2 meses dirio** R+Z 2 meses 2xsemana**. R+Z+H 2 meses dirio Evidncia B (II) B (II) A (I) C (I) * Dose 15 mg/Kg (max-900 mg) 10 mg/kg/dia(mx-600 mg/dia) 5 mg/kg(max-600) R +15-20 mg/kg Z (max-2000 mg/dia); 5 mg/kg(max-600) R +50 mg/kg Z (max-4000 mg/dia); 5 mg/Kg/dia (max-300 mg) H + 15-20 mg/kg/dia (max-2000mg) Z + 10 mg/Kg/dia (max-600 mg/dia) R

Tabela 2 - Esquema recomendado e outros esquemas para tratamento de TB-infeco em doentes VIH+

H-isoniazida;

Z-pirazinamida,

R-rifampicina.

A-

regime

preferido;

B-regime

alternativo aceitvel; C- regime quando A e B no so possveis. I- baseado em estudos clnicos randomizados; II- baseado em estudos clnicos no randomizados; IIIopinio do especialista. * - Regime utilizado em doentes imunocompetentes no nosso pas, sem estudos que comprovem a sua eficcia em doentes VIH+. ** - Quando necessrio, a rifabutina poder substituir a rifampicina, apesar de no existirem ensaios a comprovar a sua eficcia no tratamento da tuberculose infeco.

A escolha do regime adequado depende de factores como adeso, efeitos colaterais, custo e sensibilidade/resistncia. Os esquemas de

curta durao devero ser considerados em circunstncias muito especficas em que possam trazer um aumento de adeso teraputica.

Interaco medicamentosa com agentes antiretrovricos:

Os

inibidores

das

proteases

(IP),

bem

como

os

inibidores

da

transcriptase reversa no nucleosideos (NNRTI), apresentam interaco com as rifamicinas (rifampicina, rifabutina e rifapentina). A interaco resulta principalmente da alterao do metabolismo dos agentes antiretrovricos e das rifamicinas secundria induo ou inibio do sistema enzimtico citocromo CYP450. Por exemplo, a rifampicina um potente indutor do CYP450 o que implica uma reduo dos nveis sricos dos IP. Das rifamicinas disponveis a rifampicina um potente indutor do CYP450, a rifabutina tem uma actividade indutora menor e a rifapentina apresenta uma actividade indutora intermdia. Por outro lado os inibidores das proteases so inibidores do sistema enzimtico CYP450, por ordem de potncia ritonavir, amprenavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir. Os 3 NNRTI aprovados apresentam efeitos diversos no sistema CYP450: a nevirapina indutora, a delavirdina inibidora e o efavirenz indutor e inibidor. Em contraste com a classe IP e NNRTI, a classe de inibidores da transcriptase reversa nucleosideos (NRTI) no metabolizada pelo

sistema CYP450, portanto sem interaco medicamentosa com os frmacos antibacilares. Os restantes frmacos antibacilares de 1 linha (isoniazida,

pirazinamida, etambutol e estreptomicina) no so indutores e ou inibidores do CYP450.

Esquemas de ajuste teraputico:

rifampicina , possvel com ritonavir + saquinavir rifabutina (150 mg/d )+ indinavir 1000-1200 mg 3xd rifabutina (150 mg/d) + nelfinavir 1000 mg 3xd rifabutina (150 mg/d) + amprenavir (sem alterao) rifabutina (150 mg 2/2d) + ritonavir (sem alterao) rifabutina (150 mg 2/2 d) + lopinavir (sem alterao) rifampicina (sem alterao) + efavirenz (sem alterao ou 800 mg se 60 Kg)

possvel alterao)

rifampicina

(sem

alterao)

nevirapina

(sem

rifabutina (450 600 mg) + efavirenz (sem alterao) rifabutina + nevirapina (sem alterao)

Efeitos laterais:

Os frmacos antibacilares so na maioria dos casos bem tolerados, sendo no entanto os efeitos laterais mais frequentes nos doentes

infectados pelo VIH dado o uso concomitante com as drogas antiretrovirais, antibiticos profilticos e patologias associadas

nomeadamente heptica (co-infeco pelos vrus de hepatite B e C) A neuropatia perifrica mais frequente no doente VIH positivo, dada aa sua associao a infeco VIH avanada, uso combinado com outros frmacos que s por si tambm induzem neuropatia (estavudina, didanozina), etilismo, hepatite C, deficincias nutricionais. O rash cutneo surge em 17% dos casos; o agente causal pode ser um dos frmacos antibacilares (rifampicina, pirazinamida e a isoniazida), frmacos anti-retrovirais (nevirapina, efavirenz) ou mesmo os

antibiticos usados na profilaxia (cotrimozaxol). Os efeitos gastro-intestinais surgem em 17%, nuseas, vmitos, dispepsia, dores abdominais e diarreia, com maior incidncia nas primeiras semanas. A hepatite com o aumento ligeiro das transaminases frequente, no entanto, o aumento superior a 5 vezes o normal verifica-se em 6%, mais nas primeiras semanas, em doentes com patologia heptica prvia, etilismo e em esquemas de associao. No caso de associaes (os esquemas de curta durao), verifica-se risco acrescido de efeitos laterais, por outro lado verifica-se uma maior taxa de adeso bem como uma maior taxa de tratamentos completos.

Monitorizao clnica e analtica:

Deve-se efectuar uma monitorizao clnica mensal.

Os doentes em esquemas curtos ou bissemanais devem efectuar toma com observao directa. Quanto monitorizao analtica, nomeadamente enzimas de citlise heptica, devem efectuar-se no incio do tratamento e sempre que surjam sintomas. Se se utilizar isoniazida em monoterapia reavaliar s 4 semanas e posteriormente de 8/8 semanas, uma avaliao adicional s 2 semanas se doena heptica prvia e etilismo. Se associao de frmacos, , reavaliar s 2-4 e 6 semanas.

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infeco. Rev. Port. Pneumol. 1996;2,3:6-8 13. CDC targeted Tuberculin testing and treatment of latent

tuberculosis infection. MMWR 2000;49

IV. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE LATENTE EM CRIANAS INFECTADAS PELO VIH

Ana Aboim*, Anabela Joo** *Infecciologia ** Pediatria

Introduo
A infeco pelo VIH reconhecida como um dos factores que contriburam para o aumento/manuteno da incidncia da tuberculose nos ltimos anos, em Portugal e em todo o mundo. No conjunto dos casos de TB notificados em 2002, cerca de 15% registaram-se em doentes infectados pelo VIH1. A imunidade celular responsvel por manter uma TB antiga quiescente e por conter uma infeco de novo. Assim, um indivduo que apresente uma imunidade celular alterada devido infeco pelo VIH, mais facilmente reactiva uma infeco antiga, adquire uma nova infeco e permite a progresso mais rpida da doena. As crianas infectadas por este vrus desenvolvem

principalmente uma TB primria, sendo o contacto com adultos com TB, sobretudo se bacilferos, a principal fonte de exposio para estas crianas. A maior parte das crianas infectadas pelo VIH, adquiriram-no por transmisso vertical, atravs das suas mes que estando infectadas, esto elas tambm mais susceptveis TB. Estudos clssicos, em populaes no imunocomprometidas, revelam que cerca de 10 % da populao geral com TB latente (TL), desenvolvero doena em alguma altura da sua vida, metade dos quais, nos dois anos consequentes infeco. Crianas com TL e com menos de cinco anos, se foram infectadas recentemente, apresentam um risco mais elevado (40%). Nos indivduos infectados pelo VIH, esse risco pode

ser 100 vezes superior ao dos no infectados. O tratamento desta situao, diminuindo em 70 a 90% esse risco, deve pois, em crianas infectadas pelo VIH, ser uma prioridade aps o diagnstico acurado da situao. Pretende-se com o tratamento da TB latente, evitar que a criana infectada pelo Mycobacterium tuberculosis (Mt), por contacto antigo ou recente, e sem doena, desenvolva doena.

Diagnstico da tuberculose latente

A prova tuberculnica (PT) tem sido o mtodo tradicional na

demonstrao de infeco com Mt. Sendo um bom mtodo para a deteco da TB latente, tem maiores limitaes para a deteco da doena. Da frequente confuso entre as duas situaes (infeco e doena) ou devido possibilidade de ocorrerem reaces cruzadas ao BCG ou a outras micobactrias no tuberculosas, resulta muita da polmica quanto ao seu interesse2. Recentemente, foram desenvolvidos testes que detectam, em indivduos com TL, a produo de altas concentraes de interferon-gama, pelas clulas T de memria, em resposta estimulao in vitro por Mt. Esses testes, sendo mais sensveis, mais especficos e mais cmodos (no implicam uma segunda visita aos servios, para sua leitura), parecem bastante teis para o diagnstico acurado da TL3,4,5.

A injeco intradrmica de tuberculina prova de Mantoux , por enquanto, unanimemente aceite como a prova standard para testar a reactividade tuberculnica.

Interpretao do teste tuberculnico:

A vacinao pelo Bacilo de Calmette-Gurin (BCG) no , em regra, realizada nestas crianas. Trata-se da nica vacina disponvel para a TB e utiliza uma estirpe viva de Mycobacterium bovis, avirulenta. Confere uma proteco que varia consideravelmente consoante o estudo em causa (foram referidas variaes entre 0 a 80%)13. uma vacina bastante polmica. Por ser aceite a sua eficcia na preveno das formas graves da TB na infncia (menngea e miliar), deve ser aplicada, universalmente, a recmnascidos ou crianas (excepto nos pases de baixa prevalncia). , contudo, pouco eficaz na preveno da TB ps-primria, no

prevenindo as formas infecciosas no adulto e no contribuindo para a reduo da transmisso da infeco. O Plano Nacional de Vacinao em Portugal prope apenas uma vacinao que dever ser realizada at ao ms de idade. Pela possibilidade de conduzir a efeitos indesejveis tais como adenite (geralmente complicao no grave, cursando benignamente) ou principalmente, BCGite disseminada14 (complicao excepcional mas grave), associadas sobretudo s situaes de imunodeficincia, esta

vacina est contra-indicada em todas as crianas infectadas pelo VIH em fase de SIDA. Em crianas seropositivas, assintomticas, aqueles efeitos podem tambm ocorrer, embora em alguns estudos comparativos de

populaes infantis, no se tenham encontrado diferenas significativas entre seropositivos e controles15,16. Ser mais prudente, contudo, no vacinar crianas nascidas de mes infectadas pelo VIH com o BCG, at estar afastada a hiptese de infeco VIH (a infeco VIH pode ser razoavelmente excluda em crianas com dois ou mais testes virulgicos negativos, dois realizados com idade igual ou superior a um ms e um com idade igual ou superior a 4 meses29 . Se a infeco se confirmar devero ser realizadas, periodicamente, provas de tuberculina17 e institudas as medidas adequadas caso se verifique uma viragem tuberculnica. Em pases de alta endemia de TB a vacinao pode contudo ser ponderada18. De realar, tambm, que desconhecida a eficcia da vacina nestes grupos de risco, tendo sido verificada uma reduzida taxa de converso tuberculnica em crianas seropositivas15. O teste tuberculnico deve ser realizado at aos 9-12 meses e depois, uma vez por ano e todos os resultados devem constar no Boletim Individual de Sade. Uma prova de tuberculina com uma indurao igual ou superior a 5 mm em crianas seropositivas traduz pelo menos infeco pelo Mt. Deve realizar-se tratamento de TL, aps excluso de doena. (Ausncia de

clnica, Rx de torax normal, e pesquisa de Mt na expectorao/suco gstrico negativo)17,29 . A terapia da TL est ainda indicada em crianas com teste tuberculnico negativo mas com contacto estreito com adultos com tuberculose17,29.

Tratamento da tuberculose latente

O tratamento da TL tem por objectivo prevenir as leses primrias e esterilizar as localizaes secundrias da doena, evitando assim a evoluo para TB-doena. Os benefcios desta profilaxia prolongam-se para alm da suspenso da medicao. O tratamento para a TL dever ser iniciado, aps cuidadosa excluso de doena e uma vigilncia clnica deve ser mantida durante o tratamento. O nico esquema recomendado, nestas crianas, pela declarao conjunta da Sociedade Americana Torcica (ATS) e do Centro de Preveno e Controlo das Doenas (CDC)20,21 : Isoniazida Isoniazida (H) (10(10-15 mg/Kg/dia, mximo 300 mg) durante 9 meses. meses Como alternativa: 20-40 mg/Kg (mximo900 mg) duas vezes/semana. o monitorizar clinicamente para eventual toxicidade heptica, uma vez por ms; realizar testes de funo heptica se estiverem presentes sintomas. A administrao de

piridoxina, por rotina, para prevenir a neuropatia perifrica e efeitos a nvel do sistema nervoso central, no est

recomendada nas crianas. No entanto, ela dever ser administrada se a dieta for pobre nesta vitamina, se ocorrerem sintomas e nas crianas infectadas pelo VIH20. Devido a altas taxas de no adeso aos esquemas longos com H, foram posteriormente avaliados em animais e em seres humanos, esquemas mais curtos, utilizando a Rifampicina (R) em monoterapia, em

associao com a H, em associao com a Pirazinamida (Z) ou em combinao tripla com H e Z 20,21,22,23,24. A ATS e o CDC recomendam tambm, embora apenas para adultos (os nicos ensaios clnicos realizados em crianas foram com a H), os esquemas (por ordem de recomendao): R (10(10-20 mg/Kg/dia, mx. 600 mg) + Z (15(15-30 mg/Kg/dia, mx. 2gr) durante 2 meses. Alternativa: 2 vezes por semana durante 23 meses (10-20 mg/Kg - mx. 600mg e 50mg/Kg mx. 2gr, respectivamente). o monitorizar clinicamente 2, 4 e 8 semana; realizar hemograma com contagem de plaquetas e funo heptica se estiverem presentes sintomas/sinais. Foram inicialmente descritos casos de hepatite txica e fatal com este esquema, razo pela qual se recomenda uma monitorizao mais rigorosa23. R (10(10-20 mg/Kg/dia, mx. 600 mg) durante 4 meses (com ou sem H). Quando existe intolerncia Z. Para aqueles que

contactaram com doentes com TB resistente H e sensveis R.

Em crianas medicadas com antirretrovricos, necessrio ter presente a existncia de interaces dessa teraputica com a R. Este medicamento no deve ser utilizado com a maior parte dos inibidores das proteases (IP). Quando isso acontece, a R pode atingir nveis sricos txicos e os IP, nveis subteraputicos. A Rifabutina (RFB) outra rifamicina com alta actividade contra a Mt. Possui um mecanismo de aco semelhante ao da R pelo que, estirpes resistentes R sero em princpio, tambm resistentes RFB. A maior vantagem da RFB , relativamente R, uma menor induo do metabolismo microssmico heptico e uma menor toxicidade heptica. Quando usada com IP, verifica-se um aumento nos seus nveis sricos e uma diminuio dos nveis dos IP. No entanto, estes efeitos so menores do que os que ocorrem com a administrao conjunta com a R e podem ser manuseados atravs do ajuste de doses o que no acontece relativamente R. Em relao aos Inibidores nonuclesidos da transcriptase reversa (INNTR), existem tambm

interaces quando administrados, quer com a R, quer com a RFB20,26,27. A dose de RFB estabelecida para o adulto de 5 mg/Kg/dia (mximo 300mg). Ainda no foi definida a dose apropriada para crianas.

Uso de R/RFB e antirretrovricos (o seu uso em crianas dever ser realizado com precauo uma vez que existem pouco estudos, e baseado sobretudo na experincia em adultos)20,26,27,28,31: o Sem interaco com os Inibidores Nuclesidos da

Transcriptase Reversa (INTR). o Com os INNTR: Efavirenze (EFV): R e RFB diminuem a concentrao desta droga. Em crianas significado clnico

desconhecido Em adultos: R= EFV 13-26%

A associao pode ser possvel e tem sido usada. Recomenda-se o aumento do EFV de 600 para 800mg. RFB 38%, EFV =

Aumentar, a RFB de 300 para 450 ou 600 mg. Nevirapine (NVP): R e RBF diminuem as concentraes desta droga. Contra-indicado o seu uso simultneo. Em adultos: R sem dados disponveis, NVP 37% O seu uso pode ser possvel. Ajustes? RFB =, NVP 16%

O seu uso pode ser possvel sem ajuste de doses.

o Com os IP: Indinavir (IDV) e Nelfinavir (NFV): No usar com R Com RFB, diminuir a dose da RFB para metade. Lopinavir/ritonavir (LPV/r): No usar com R Diminuir a dose de RFB para 75% da usualmente recomendada Ritonavir (RTV): Pode, provavelmente ser usado

com a R, sem ajuste de doses. Com a RFB, diminuir a dose de RFB para metade

Seguimento

Avaliao clnica mensal. Se clnica sugestiva e no final do tratamento dever ser feita uma reavaliao laboratorial e radiogrfica, e

eventualmente tratar como doena9. A TL neste grupo de doentes, as crianas infectadas pelo VIH, como vimos, coloca-nos variadssimas questes. Sero precisos ainda estudos e avanos cientficos para que seja possvel manuse-la, de forma prtica. Para o diagnstico necessrio que se disponibilizem testes

mais especficos e sensveis que permitam identificar correctamente as crianas em alto risco de desenvolver doena. Mais ensaios clnicos so tambm necessrios para que se conheam quais os esquemas mais eficazes e simultaneamente mais cmodos, fceis e seguros. As interaces entre os antibacilares e os antirretrovricos precisam de ser correctamente estabelecidas na criana, pois s desse modo,

poderemos saber qual a dose exacta a administrar de cada frmaco. Dados relativos eficcia e segurana de teraputicas alternativas para tratar TL em crianas em contacto com TB multirresistentes so tambm necessrias.

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