Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn. S Dengan Masalah Keperawatan Gangguan Perfusi Jaringan Perifer Dengan Diagnosa Medis POST. CRANIOTOMY EDH

DISUSUN OLEH : DWI RORO ANGGRAENI

PROGRAM PROFESI NERS STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG 2013/2014

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

A. PENGKAJIAN 1. Nama Pengkaji 2. Hari/Tanggal 3. Jam : Dwi Roro Anggraeni, S.Kep : Selasa, 24 09 2013 : 08.30 pm

B. IDENTITAS PASIEN 1. Nama 2. Umur 4. Jenis Kelamin 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Suku / Bangsa 8. Agama 9. Alamat 10. Diagnosa Medis 11. Nomor CM : Tn. S : 37 tahun : Laki-laki : SMP : Buruh : Jawa / Indonesia : Islam : Ds. Tanjung RT 06 RW 05 Jatilawang Banyumas : Post. Craniotomy EDH : 294724

C. PENGKAJIAN PRIMER 1. Air Way Jalan nafas cukup lancar dengan nafas spontan dan sesak nafas, tidak ada sumbatan ataupun perdarahan di jalan nafas.

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

2. Breathing Nafas spontan dengan sesak nafas, ada bantuan otot aksesoris dan cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada dan respirasi 17 x menit. 3. Circulation TD : 124/72 mmHg, N : 61 x /menit, S : 37,4 C, MAP : 87, SpO2 : 100% 4. Disability :

Pasien compos mentis, GCS 10 (E4, M6, VT). 5. Exposure :

Pasien tampak sesak nafas dan bicara tersenggal-senggal.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Sesak nafas b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien batuk selama 3 hari disertai sesak nafas di malam hari, tadi pagi sampai siang sesak bertambah maka dibawa berobat ke puskesmas, tetapi langsung di rujuk ke rumah sakit. c. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan tidak ada penyakit dahulu. 2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Lemah. b. Kesadaran Compos mentis c. Tanda-Tanda Vital TD N R S d. Kepala 1) Kepala Bentuk mesochepal, tidak ada hematom, agak kotor dan rambut pendek. 2) Mata Simetris, pupil normal (1 mm), isokor, fungsi baik, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis. 3) Hidung Simetris, polip (-), cuping hidung (+), fungsi baik, sekret (+). 4) Telinga Simetris, serumen (-), fungsi cukup baik. 5) Mulut dan gigi Kotor dengan bau khas, mukosa cukup, adacaries gigi. e. Thorak 1) Paru : 124 / 72 mmHg : 61 x/menit : 17 x/menit : 37,4 C

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Suara nafas ronkhi (+), wheezing (+),di semua lapang paru, inspirasi > ekspirasi. 2) Jantung Bunyi sinus takikardi (98 x/menit). f. Abdomen Nyeri epigastrik (ulu hati) (+) dengan skala 6. g. Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah normal dapat bergerak bebas tetapi masih lemas. 3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Darah Diprogramkan. Hasil (-). b. Radiologi Diprogramkan. Hasil (-). 4. Therapi a. O2 3 lt/menit b. IVFD Inj : D5% Ceftriaxone Ketorolac Kutoin Piracetam Vit. C c. Pasang DC 10 tpm 2 x 2 gr 3 x 1 amp 3 x 100 mg 3 x 3 gr 1x1

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

E. ANALISA DATA No 1 Data focus DS : Ku pasien lemah DO : Nafas spontan dengan sesak nafas, ada bantuan otot aksesoris dan cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada dan respirasi 45 x menit. 2 DS : Pasien mengatakan batuk dan sesak nafas sudah 3 hari. DO : Suara nafas ronkhi (+), wheezing (+), di semua lapang paru, inspirasi > ekspirasi. 3 DS : Pasien mengatakan nyeri di tenggorokan dan epigastrik (ulu hati) dengan skala 6 DO : Nyeri tekan epigastrik (+). Agen fisik cedera Nyeri (akut) Obstruksi jalan Bersihan nafas nafas efektif jalan tidak Etiologi Hyperventilasi Masalah Pola nafas tidak efektif Paraf

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi. 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas.

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

3. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cidera fisik.

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto G. RENCANA KEPERAWATAN No 1 Diagnosa Keperawatan Tujuan keperawatan Rencana Keperawatan Paraf Any

Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperwatan 1 x 2 jam status 1. Airway management berhubungan hiperventilasi dengan kepatenan jalan nafas pasien dapat terkontrol dengan indicator Indikator Awal Tujuan 1 2 3 Respirasi dalam batas 2 normal Bebas dari hambatan 3 jalan nafas 4 5 2. Oksigen terapy

Skala: 1. Estremely compremised 2. Substantially compremesed 3. Moderately compremesed

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto 4. Mildly compremesed 5. Not compremesed 2 Bersihan tidak berhubungan jalan nafas Setelah dilakukan perawatan 1 x 2 jam status aspirasi pasien 1. Airway suction efektif dapat terkontrol dengan indicator : dengan Indikator Awal Tujuan 1 2 3 4 Identifikasi resiko aspirasi Posisi saat minum dan 4 makan Posisi setelah minum 4 dan makan Skala: 1. Never demonstrated 2. Rarely demonstrated faktor 4 5 2. Airway management

obstruksi jalan nafas.

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto 3. Sometimes demonstrated 4. Often demonstrated 5. Consistentely demonstrated 2 Nyeri berhubungan agen cidera fisik. (akut) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 2 jam nyeri dengan terkontrol dengan indikator : Indikator Awal Tujuan 1 2 3 4 Melaporkan nyeri Frekuensi nyeri Ekspresi nyeri pada wajah Posisi tubuh Ketegangan otot Vital sign Skala : 1 : Sangat berat 1 1 1 1 1 4 5 1. Pain management 2. Analgesic administration Any

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto 2 : Berat 3 : Sedang 4 : Ringan 5 : Tidak ada

H. IMPLEMENTASI Hari / Tanggal Selasa, 13.15 wib Menerima pasien dan melakukan pengkajian 1, 2 & 3 13.25 wib Memasang kanul oksigen dengan aliran oksigen 3 liter/menit 13.30 wib Mengukur tanda-tanda vital 1,2 & 3 Tanda-tanda vital : TD : 110 / 70 mmHg, N : 98 x/menit, R : 45 x/menit & S : 36,8 C 1&2 Pasien dan keluarga kooperatif sehingga data yang didapat akurat Oksigen masuk 3 liter/menit Implementasi Dx Respon Paraf

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto 14.00 wib 14.10 wib Memasang IVFD D5% 10 tpm 1,2 & 3 IVFD masuk, aliran lancar Injeksi masuk, alergi (-)

Meninjeksi Cefotaxim 1 gr (ST), rantin 1 amp, 1,2 & 3 dexametason 2 amp, ambroxol, 2 tb

14.30 wib 14.40 wib

Memasang DC Melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi

1,2 & 3 1,2 & 3

DC terpasang, aliran lancar Pemeriksaan laboratorium dan radiologi (+), hasil (-)

15.10 wib

Mengkonsultasikan dengan dokter spesialis internis

1, 2&3

Konsultasi (-), dibangsal.

16.15 wib

Mengobservasi keadaan umum pasien dan tandatanda vital

1, 2 &3

KU stabil, nyeri (+) skala 4, Tanda-tanda vital : TD : 110 / 70 mmHg, N : 96 x/menit, R : 42 x/menit & S : 36,6 C

16.20 wib 16.35 wib

Mengantar pasien ke bangsal internist (soka) Mengoperkan ke perawat bangsal internist (soka)

1, 2&3 1,2 &3

Pasien diantar ke bangsal internist (soka) Perawat menerima operan

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto I. EVALUASI 1. DX 1 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas O : Nafas spontan dengan sesak nafas, ada bantuan otot aksesoris dan cuping hidung (+) dan respirasi 42 x menit. A : Masalah belum teratasi, tujuan tercapai Indikator Awal Sekarang Tujuan 1 2 3 4 Respirasi dalam batas normal Bebas dari hambatan jalan nafas P : Lanjutkan airway management dan oksigen terapy 2. DX 2 S : Pasien mengatakan masih batuk dan sesak nafas. O : Suara nafas ronkhi (+), wheezing (+), di semua lapang paru, inspirasi > ekspirasi. A : Masalah belum teratasi, tujuan tercapai Indikator Awal Sekarang Tujuan 1 2 3 4 5 2 3 3 4 5

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto Identifikasi faktor resiko aspirasi Posisi saat minum dan makan Posisi setelah minum dan makan P : Lanjutkan airway suction dan airway management 3. DX 3 S : Pasien mengatakan nyeri di tenggorokan dan epigastrik sudah berkurang dengan skala 4 O : Nyeri tekan epigastrik (+). A : Masalah belum teratasi, tujuan tercapai. Indikator Awal Sekarang Tujuan 1 2 3 4 Melaporkan nyeri Frekuensi nyeri Ekspresi nyeri pada wajah Posisi tubuh Ketegangan otot Vital sign P : Lanjutkan pain management dan analgesic administration. 1 1 1 1 1 4 4 4 4 4 4 5 5 4 4 4 5 5 5