(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE EDIFICACIN - FUE

LICENCIA

Municipalidad de N de Expediente

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN: 1.2 TIPO DE TRMITE:

AN E!"#$EC # EN C#NS%L A LICENCIA &E #'"A X "E(%LA"I)ACI*N &E LICENCIA

1.3 TIPO DE OBRA:

E&IFICACI*N N%E+A AM!LIACI*N "EM#&ELACI*N "EFACCI*N AC#N&ICI#NAMIEN # !%ES A EN +AL#" ,IS #"IC# M#N%MEN AL CE"CA&# &EM#LICI*N

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

A A!"#'ACI*N A% #M- ICA Fec.a inicio de o/ra0 C A!"#'ACI*N C#N E+AL%ACI*N !"E+IA &E !"#$EC #S !#" "E+IS#"ES %"'AN#S # C#MISI#NES 1CNICAS B A!"#'ACI*N A% #M- ICA C#N FI"MA &E !"#FESI#NALES "ES!#NSA'LES Fec.a inicio de o/ra0

"e2isores %r/anos

A!"#'ACI*N C#N E+AL%ACI*N !"E+IA &E C#MISI#NES 1CNICAS Fec.a inicio de o/ra0

Comisi3n

4cnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" &A #S C#N&*MIN#S 5 !E"S#NAS NA %"ALES "B" &A #S C#N&*MIN#S 5 !E"S#NAS 6%"7&ICAS "C" !"E5&ECLA"A #"IA &E F-'"ICA "D" A% #LI8%I&ACI*N

2. DEL SOLICITANTE:

(Se9:n art; < de la Ley N =>?>?)

X PROPIETARIO X

NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL :

ANGULO
Apellido !aterno

(&atos de cond3minos de/en consi9narse en el Formulario @nico A Anexo A 5 Ley =>?>?)

CHUFANDAMA
Apellido Materno

NANCY
Nom/res

22986451
&NI A CE D !"#"$"

UCAYALI MANANTAY
&epartamento
AAHH VILLA EL SALVADOR
%r/aniBaci3n AA;,; A #tro MB Lote

CORONEL PORTILLO
!ro2incia
G 15
A2 A 6r; A Calle A !asaCe &istrito

JR JOSE BALTA
N Int;

Su/ Lote

E%&'(

C")"$ Casado(a) +iudo(a) &i2orciado(a)

Soltero(a) D*$+$', C-./01* Apellido !aterno

Apellido Materno

Nom/res

2.2 PERSONA JUR2DICA:

(&atos de cond3minos de/en consi9narse en el Formulario @nico A Anexo ' 5 Ley =>?>?)

"aB3n Social o &enominaci3n

"%C

D !"#"$"
&epartamento
%r/aniBaci3n AA;,; A #tro MB Lote Su/ Lote

!ro2incia
A2 A 6r; A Calle A !asaCe

&istrito

Int;

F%E 5 Licencia (!A(; = de D)

2.3 REPRESENTANTE LE3AL O APODERADO:

Apellido !aterno &NI A CE

!E"S#NA NA %"AL

!E"S#NA 6%"7&ICA

Apellido Materno

Nom/res

D !"#"$"
&epartamento
%r/aniBaci3n AA;,; A #tro M) Lote Su/ Lote

!ro2incia
A2 A 6r; A Calle A !asaCe

&istrito N Int;

!oder inscrito en0 Asiento "e9istro de Mandatos FoCas omo "e9istro Mercantil

o en0 Fic.a #Eicina "e9istral de0 !artida Electr3nica

3. DEL TERRENO: 3.1 UBICACIN:

UCAYALI MANANTAY &epartamento
AAHH VILLA EL SALVADOR %r/aniBaci3n A A;,; A #tro MB

CORONEL PORTILLO !ro2incia

G 15 Lote Su/ Lote A2 A 6r; A Calle A !asaCe

&istrito
JR JOSE BALTA N Int;

3.2 REA 4 MEDIDAS PERIM5TRICAS:

(Las medidas se expresan con dos decimales; Si el perFmetro es irre9ular de /e descri/irlo en el ru/ro < 5 #/ser2aciones)

281.7 M2 28.62 ML
Area otal (m=;)

1 .
!or el Erente (m)

ML

28.76 ML
!or la iBquierda (m) !or el Eondo (m)

9.65 ML
!or la derec.a (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO: 4.1 TERRENO:

"49imen de la !ropiedad0 !ropiedad Indi2idual a) (Llenar los datos s3lo si el terreno estG re9istrado a nom/re del (los) propietario (s) solicitante (s)

!ropiedad Conyu9al

En Copropiedad

N de Cond3minos

Inscrito en el "e9istro de !redios de

Con el:

P16774264 C3di9o del !redio 7773

Asiento

74
FoCas

71
omo

*.:
Fic.a

P16774264
!artida Electr3nica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:

N de Licencia de EdiEicaci3n anterior0 a) Inscrito en el "e9istro de !redios de0 Con el0

Licencia de EdiEicaci3n por re9ulariBar

Licencia de EdiEicaci3n anterior

&eclaratoria de FG/rica

C3di9o del !redio * inscrita en0

Asiento FoCas omo

o en0
Fic.a !artida Electr3nica

F%E 5 Licencia (!A(;

8. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

3 de

(Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de &ominio expedida por el X X "e9istro de !redios +i9encia de !oder expedida por el "e9istro de !ersonas 6urFdicas CertiEicado de Facti/ilidad de Ser2icios de A9ua ( ) Alcantarillado ( ) y Ener9Fa El4ctrica ( ) X !lanos ( ?H) de Arquitectura !lano de estructuras de sostenimiento de exca2aciones y memoria descripti2a !lanos ( ) de Instalaciones El4ctricas X X

&ocumento que acredite derec.o a ediEicar CertiEicado de parGmetros ur/anFsticos y ediEicatorios !lanos de %/icaci3n y LocaliBaci3n !lanos ( !lanos ( !lanos ( ) de Estructuras ) de Instalaciones Sanitarias ) de Instalaciones de (as

!lanos ( ) de Instalaciones ElectromecGnicas !3liBa CA" ( odo "ies9o Contratista) X Carta de Se9uridad de #/ra !resupuesto de o/ra en /ase al cuadro de +alores %nitarios #Eiciales de EdiEicaci3n !resupuesto de o/ra a ni2el de su/partidas con costos unitarios de mercado pu/licados Licencia de Construcci3nI CertiEicado de ConEormidad de o/ra o &ec; FG/rica AutoriBaci3n de la Cunta de propietarios (para propiedad exclusi2a y /ienes de propiead com:n) AutoriBacines para uso de explosi2os &iscamec ( ) Comando ConCunto FF;AA; ( )I &eEensa Ci2il ( ) Copia carta 2ecinos colindantes comunicando Eec.a y .ora de las detonaciones en caso de uso de explosi2os 9ERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

!lano de se9uridad y e2acuaci3n amo/lado (para Anteproyecto) 'oletas de ,a/ilitaci3n de los !roEesionales X Memorias &escripti2as de cada especialidad Estudio de impacto am/iental Compro/ante de pa9o porlos &erec.os correspondientes InEorme 4cnico Ea2ora/le emitido por los "e2isores %r/anos !lano de cerramiento del predio para &emolicion otal !oliBa de Se9uro contra todo ries9o para erceros en caso de uso de explosi2os #tros0
C#!IA &E &NII &ECLA"CI#N 6%"A&A &EL !"#FESI#NAL&ECLA"ACI#N 6%"A&A &E N# IN+A&I" CAJ#S NA %"ALES

Fec.a0

Sello y Firma del Funcionario Municipal que 2eriEica

:. DEL PRO4ECTO: :.1 CUADRO DE REA POR USOS +!2,:

P"% R*%"(*.#"'$ C !*;#"'$ I.(0%&;"'$ U% % E%<*#"'$*%

F%E 5 Licencia (!A(;

4 de

;*' T &'$ C .%&;0"('

1ER PISO

1 8.

M2

1 8.

M2

!isos Superiores (Acumulado) (1) T &'$*% C *=. E("="#'#"-. REA LIBRE

1 8.

!2

1 8.

!2

(1) &etallar en ru/ro < 5 #/ser2aciones

:.2 PRO4ECTISTAS:
1. ARQUITECTURA YANINA MARLENY VILLEGAS CUBAS Nom/res y apellidos 2. ESTRUCTURAS Nom/res y apellidos 3. INSTALACIONES SANITARIAS Nom/res y apellidos 4. INSTALACIONES EL5CTRICAS Nom/res y apellidos 8. INSTALAIONES INTERNAS DE 3AS NATURAL Nom/res y apellidos N CI! Cantidad !lanos
Sello y Firma

1"" 6 N CA! Cantidad !lanos

Sello y Firma

N CI!

Cantidad !lanos
Sello y Firma

N CI!

Cantidad !lanos
Sello y Firma

N CI!

Cantidad !lanos
Sello y Firma

>. DE LA OBRA: >.1 TIPO DE OBRA 4 9ALOR ESTIMADO:

(Cuando existe mGs de un tipo de #/raI llenar los que correspondan

El 2alor estimado de la o/ra se o/tiene de la si9uiente Eorma0 para ediEicaci3n nue2a o ampliaci3nI en /ase a los 2alores %nitarios #Eiciales de EdiEicaci3nI actualiBados de acuerdo a los Fndices apro/ados por el INEI; !ara remodelaci3nI reparaci3n y modiEicaci3nI en /ase al presupuesto estimado de la o/ra; !ara demolici3nI en /ase a los +alores %nitarios #Eiciales de EdiEicaci3n actualiBadosI aplicando la mGxima depreciaci3n por anti9Kedad y estado de conser2aci3n; La Municipalidad entre9arGI Cunto con el Formulario @nicoI el Cuadro de +alores %nitarios #Eiciales de EdiEicaci3n actualiBado;
T"< (* O?;' U."(. ;*' 9'$ ; U."&';" +S@., S0?T &'$ P;*%0<0*%& E%&"!'( +S@.,

E&IFICACI*N N%E+A AM!LIACI*N "EM#&ELACI*N "EFACCI*N AC#N&ICI#NAMIEN # !%ES A EN +AL#" CE"CA&# &EM#LICI*N 9'$ ; T &'$ +S@.,

m= m= m= m= m= m= m= m= (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)

F%E 5 Licencia (!A(; L de D)

>.2 RESPONSABLE DE OBRA:

VILLEGAS MARLENY Apellido !aterno 421"5515
&NI A CE

Arquitecto CUBAS Apellido Materno

In9eniero Ci2il YANINA Nom/res 1"" 6

"e9istro CA!ACI!

979#5 1124 el4Eono Celular

$%&'&%()*+,-!%'..),! Correo Electr3nico

D !"#"$"
UCAYALI CALLERIA &epartamento !ro2incia &istrito CORONEL PORTILLO

JR LIBERTAD A. OBSER9ACIONES:

6. DE LA DECLARACIN 4 FIRMAS:

&7A

25

MES 04

AJ# 2013

Los suscritos asumimos la responsa/ilidad so/re la 2eracidad y exactitud de la inEormaci3n y documentaci3n que presentamosI conociendo los eEectos pre2istos por la Ley para los casos de Eraude o Ealsedad; "esponsa/le de #/ra !ropietarioI Apoderado o "epresentante Le9al

Firma y Sello

Firma

Los Eirmantes de/en 2isar cada una de las .oCas anterioresI de este EormularioI al pie de su an2erso

F%E 5 Licencia (!A(; M de D)

17. AMPLIACIN DE 9I3ENCIAB RE9ALIDACIN DE LICENCIA 4 NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE 9I3ENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN NC: Fec.a emisi3n Fec.a caducidad Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriBa

0 0
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriBa

RESOLUCIN DE RE9ALIDACIN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN NC: Fec.a emisi3n Fec.a caducidad

0 0

NUMERACIN ASI3NADA A LA+S, UNIDAD+ES, INMOBILIARIA+S,:

Fec.a

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriBa

F%E 5 Licencia (!A(; D de D) M%NICI!ALI&A& &E0 EX!E&IEN E N FEC,A EMISI*N FEC,A +ENCIMIEN #

: : :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN NC:

LICENCIA DE USO:

:
DONIFICACIN: ALTURA: ml; !isos

PROPIETARIO:

UBICACIN: &epartamento
%r/aniBaci3n A A;,; A #tro

!ro2incia
MB Lote Su/ Lote A2 A 6r; A Calle A !asaCe

&istrito
N Int;

REA TOTAL: CONSTRUIDA RESPONSABLE DE OBRA:

m=;

9ALOR DE OBRA :

S@.

"e9istro CA!ACI!

DERECEO DE LICENCIA: OBSER9ACIONES:

S@.

R*#"? NC

LA #'"A A E&IFICA"SE &E'E"- A6%S A"SE AL !"#$EC # !"ESEN A&#I 'A6# LAS M#&ALI&A&ES A $ 'N $ AL !"#$EC # A!"#'A&#I 'A6# LAS M#&ALI&A&ES C $ &; C%AL8%IE" M#&IFICACI*N 8%E SE IN "#&%)CA SIN EL "-MI E C#""ES!#N&IEN E # SIN A% #"I)ACI*N &E6A"A SIN EFEC # LA !"ESEN E LICENCIA;

Fec.a0
Sello y Eirma del Funcionario Municipal que otor9a la Licencia