Toxoplasmose Congnita A toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii, um protozorio intracelular obrigatrio, que tem como hospedeiros definitivos

s os felinos. A transmisso ocorre atravs da ingesto de gua ou alimentos contaminados com oocistos excretados por fezes de gatos infectados ou ingesto de cistos contidos em carne crua ou mal cozida. Conduta na gestante Ao romperem as clulas infectadas, os taquizotas infectantes, podem permanecer no sangue e nas secrees orgnicas como leite, saliva, lgrima e o fludo peritoneal, por vrias horas, onde podem ser transmitidos ao feto pela placenta. Devido a alta prevalncia da toxoplasmose no Brasil, deve-se realizar em toda gestante, no incio do pr-natal, a investigao sorolgica para toxoplasmose, por meio da pesquisa dos anticorpos IgM e IgG pelo mtodo Elisa ou imunofluorescncia. Sorologia IgG + / IgM - : Gestante imune. IgG - / IgM - : Gestante susceptvel. Orientar quanto a higiene, evitar contato com felinos, evitar manusear terra, ingerir gua tratada, repetir sorologia mensal ou trimestralmente. IgG - / IgM + : Gestante com provvel infeco aguda. Iniciar espiramicina e repetir a sorologia aps 2 a 4 semanas para confirmar a presena de IgG. IgG+/IgM + : Gestante com infeco aguda. Solicitar teste de avidez. No caso de avidez alta a infeco pregressa e no necessita tratamento. No caso de avidez baixa e ento infeco aguda, nas primeiras 18 semanas de gestao ou feto no infectado (amniocentese), tratar com espiramicina at o fim da gestao. Infeco confirmada aps 18 semanas ou feto infectado, sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico. Diagnstico fetal aconselhado quando h o diagnstico de infeco aguda na gestante ou quando h suspeita de anormalidades fetais que sugerem toxoplasmose congnita. feito por amniocentese com PCR, ultrassonografia fetal a anlise do sangue por cordocentese. Manifestaes Clnicas Cerca de 70% das crianas acometidas so assintomticas ao nascimento; aproximadamente 10% tm manifestao grave nos primeiros dias de vida. Podem apresentar doena multisistmica ou isoladamente com doena em sistema nervoso e/ou forma ocular. O quadro pode caracterizar-se por coriorretinite, catarata, glaucoma, microftalmia, convulso, micro ou hidrocefalia, calcificaes cranianas, ictercia, anemia, hiperproteinorraquia, febre, hipotermia, hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia, vmitos, diarreia, pneumonite, apneia, taquipneia, ditese hemorrgica, rash. Menos frequentemente podem apresentar miocardite, hidropsia fetal, retardo mental. Devem ser investigados para toxoplasmose: (1) RN assintomticos ou no cujas mes tm relato de soroconverso na gestao; (2) RN assintomticos ou no que apresentem triagem neonatal com positividade para IgM; (3) RN com manifestaes clnicas sugestivas de toxoplasmose. Diagnstico feita a pesquisa de anticorpos IgM e IgG. Lembrando que os anticorpos atravessam a placenta, portanto sua presena no RN ou lactente pode refletir a infeco materna apenas. Por outro lado, a persistncia de IgG positiva ao final do primeiro ano ou elevao nos primeiros meses confirma o diagnstico. Uma vez estabelecido o diagnstico, deve-se solicitar: Radiografia de crnio: identificar calcificaes cerebrais. Ultrassonografia transfontanela: dilataes ventriculares. Tomografia de crnio: calcificaes e dilataes ventriculares. Exame de fundo de olho: neurites e coriorretinites. Exames hematolgicos: anemia, plaquetopenia, leucocitose ou leucopenia e eosinofilia. Puno lombar: pleocitose com predominncia de mononucleares, eosinofilia e hiperproteinorraquia.

Tratamento feito com pirimetamina, sulfadiazina e cido folnico, iniciado no primeiro ms de vida e continuado durante o primeiro ano, melhora o prognstico, reduzindo as sequelas posteriores. Rubola Causada por um vrus da famlia Togaviridae do gnero Rubivirus, com genoma de RNA. altamente contagiosa, no geral benigna, que, quando acomete a gestante, pode ser transmitida ao feto, provocando grandes complicaes.

A transmisso se faz atravs da secreo respiratria. O vrus contamina a nasofaringe, invade a mucosa e atinge os linfonodos vizinhos. O perodo de maior contgio situa-se aproximadamente entre uma semana antes e uma semana depois do aparecimento do rash cutneo. O perodo de incubao de 14-21 dias. Na transmisso vertical, o vrus se dissemina aos rgos fetais por mbolos de clulas endoteliais infectadas dos vasos placentrios. Seu mecanismo teratognico ainda no est bem determinado. Duas teorias so aceitas para justificar a agresso ao concepto: Ocorre reao inflamatria em determinados rgos, provocando vasculite fetal e placentria e comprometendo o crescimento celular. (A inflamao da parede interna do vaso gera obstruo). O vrus teria um efeito inibidor sobre a multiplicao de determinados grupos de clulas humanas, interrompendo a mitose. Quadro clnico Infeco fetal: o concepto pode ser assintomtico, apresentar mltiplas anomalias (sndrome da rubola congnita) ou morte intra-terina (precoce ou tardia). Quanto mais precoce a transmisso para o concepto, maior a gravidade do acometimento fetal. Sndrome da rubola congnita As anomalias fetais tm sido divididas em: Transitrias (que podem persistir para alm de 6 meses): hepatosplenomegalia, ictercia, anemia hemoltica, entre outras; Permanentes: surdez, cardiopatias (comunicao interatrial e interventricular, estenose da artria e da valva pulmonares e coarctao da aorta), oftalmopatias (retinopatia, catarata e microftalmia ) e encefalopatia com atraso mental e dficit motor; Tardias: endocrinopatias (diabetes, doena tireoideana, deficincia do hormnio do crescimento) e certas anomalias vasculares resultando em arteriosclerose, hipertenso sistmica e panencefalite progressiva. Outras: crescimento intra-uterino retardado, micrognatia, doenas hepticas, prpura trombocitopnica. Diagnstico Laboratorial A infeco fetal deve ser suspeitada quando feito diagnstico da infeco primria aguda materna. A confirmao da infeco fetal pode ser feita pela PCR realizada no lquido amnitico ou pela dosagem de IgM no sangue fetal aps 22 semanas de gestao. No RN feito com amostras de sangue do cordo ou perifrico, pela avaliao dos anticorpos IgM e IgG.

- Conduta no pr-natal Imunizao ativa: vacinar todas aquelas susceptveis a doena. H que se observar intervalo de, no mnimo, 3 meses entre a vacinao e possvel gestao. No se faz mais o rastreio no pr-natal Citomegalovrus Congnito A infeco congnita pelo CMV ocorre principalmente quando a gestante entra em contato com o vrus pela primeira vez durante a gestao (primoinfeco) e raramente resultado da reativao de um processo latente. A maior gravidade da infeco quando a transmisso ocorre nas fases iniciais da gestao, ao passo que a maior probabilidade de contaminao ocorre no ltimo trimestre. A transmisso ocorre principalmente atravs das secrees respiratrias (tosse, espirro, fala, saliva e secreo brnquica e da faringe). Alm disso, poder ser transmitido por via sexual, me-beb e atravs de objetos contaminados com saliva (xcaras e talheres, por exemplo). No existe tratamento durante a gestao. No se faz mais o reastreio no pr-natal. Quadro Clnico A forma sintomtica pode se manifestar com petquias e prpuras (leses avermelhadas e arroxeadas) , aumento das plaquetas do sangue, anemia, hepatoesplenomegalia (aumento abdominal) , ictercia, elevao das enzimas hepticas no sangue, prematuridade, diminuio do crescimento intra-tero, alteraes neurolgicas, leso oftalmolgicas e perda auditiva neurossensorial. Na forma assintomtica o RN no ter nenhuma anormalidade ao nascimento porm pode desenvolver alteraes como perda auditiva, retardo mental e microcefalia (diminuio do crescimento do sistema nervoso central) mais tardiamente.

Diagnstico Deteco do vrus atravs de PCR na urina, saliva, sangue ou secreo respiratria do RN, que deve ser feita nas duas primeiras semanas de vida do RN. Tratamento O tratamento realizado com ganciclovir durante 6 semanas, e visa melhora e estabilizao do comprometimento auditivo e progresso das alteraes neurolgicas, est indicado nos casos graves. Na maioria das vezes no realizado em crianas assintomticas ou formas congnitas leves pelos seus grandes efeitos colaterais. Sfilis Congnita A sfilis uma doena venrea crnica com perodos de latncia e surtos de agudizao. causada por uma bactria espiroqueta gram-negativa, o Treponema pallidum. A transmisso ocorre por via sexual ou transplacentria, originando as formas adquirida e congnita da doena. A sfilis dividida em trs estgios: Sfilis primria: acorre aprox. 3 semanas aps o contato com a bactria, apresenta uma leso vermelha (cancro) nica, firme, no dolorosa e elevada, localizada no stio da invaso pelo treponema (pnis, colo uterino, parede vaginal ou nus). O cancro se cura em 3 a 6 semanas com ou sem terapia. Os treponemas se espalham pelo corpo por disseminao hematolgica e linftica mesmo antes do aparecimento do cancro. Sfilis secundria: ocorre 2 a 10 semanas aps o cancro e se deve a disseminao e proliferao dos espiroquetas na pele e tecidos mucocutneos. Aparecem leses de pele maculopapulares, escamosas ou pustulares nas palmas dos ps e das mos. Eroses superficiais cinza-prateadas podem se formar em qualquer das membranas mucosas, principalmente na boca, faringe e genitlia externa. Todas essas leses so infecciosas. Sfilis terciria: ocorre em 1/3 dos pacientes no tratados aps perodo latente de 5 anos ou mais. Possui 3 manifestaes principais: Sfilis cardiovascular: a aortite leva a uma dilatao do ramo e arco articos, causando insuficincia da vlvula artica e aneurisma da aorta. Neurossfilis: pode ser sintomtica ou assintomtica. A forma sintomtica pode se manifestar na forma de doena meningovascular crnica, tabes dorsal e paresia geral. A forma assintomtica detectada por anormalidades no LCR. Sfilis terciria benigna: caracterizada pela formao de gomas, que so leses nodulares relacionadas a hipersensibilidade tardia a bactria. Ocorrem mais comumente nos ossos, pele e membranas mucosas das vias areas superiores e boca, causando dor local, sensibilidade, edema e at fraturas patolgicas. Sfilis congnita A transmisso materna ocorre mais frequentemente durante a sfilis primria ou secundria, quando os espiroquetas so mais numerosos. A infeco pode acometer o feto em qualquer idade gestacional. Outras formas de infeco fetal, que no a transplacentria, so a transamnitica e a intraparto, quando o concepto entra em contato com leses siflicas maternas no canal de parto, alm do contgio durante amamentao (se houver leso mamria por sfilis). A morte perinatal e intrauterina ocorre em 25% dos casos de sfilis congnita no tratada. Sfilis Congnita Precoce Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais caractersticas dessa sndrome so: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas principalmente nas mos e ps, osteocondrite, pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia e linfadenopatia generalizada. Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, fissura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite. * Petquia: pequeno ponto vermelho no corpo (na pele ou mucosas), causado por uma pequena hemorragia de vasos sanguneos. * Prpura: doena caracterizada pela presena de manchas purpreas na pele e nas mucosas, devido ao extravasamento subcutneo de sangue. Entre as alteraes laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia. H hepatoesplenomegalia moderada a intensa, por infiltrado de clulas inflamatrias nos rgos ricos em sistema retculo endotelial. A esplenomegalia est associada trombocitopenia devido ao aprisionamento das plaquetas num bao aumentado. A anemia ocorre pela diminuio da vida mdia das hemcias. Se houver hemlise haver hiperbilirrubinemia indireta = ictercia. Sfilis Congnita Tardia As consequncias da sfilis congnita tardia resultam principalmente da inflamao crnica dos tecidos sseo, sistema nervoso central e dentes, pois o treponema apresenta tropismo pelo tecido sseo. As principais caractersticas dessa sndrome incluem:

 Tbia em Lmina de Sabre: a periostite da tbia leva a um crescimento excessivo de osso nas superfcies anteriores e arqueamento anterior. Articulaes de Clutton: edema indolor e persistente dos joelhos pela osteocondrite crnica. Fronte olmpica: espessamento dos ossos do crnio pode gerar aspecto grosseiro da fronte. Nariz em sela : a osteocondrite causa destruio do vmer, que causa colapso da ponte nasal e a defor midade caracterstica do nariz em sela. Ceratite intersticial: opacidade cinza que afeta as camadas corneais profundas. Surdez neurolgica (do oitavo nervo). Dificuldade no aprendizado. Dentes de Hutchinson: incisivos deformados em forma de estaca, frequentemente com fendas no esmalte. Diagnstico Testes no soro dos recm-nascidos, so limitados em razo da transferncia passiva de anticorpos IgG maternos. Na ocorrncia de sfilis congnita, os ttulos se mantm ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. Tratamento Nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos, puno lombar e outros exames, quando clinicamente indicados. - Alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgica: penicilina G cristalina de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas durante 10 dias; ou penicilina G procana 50.000 UI/Kg, dose nica diria, IM, durante 10 dias; - Alterao liqurica: penicilina G cristalina, na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas durante 10 dias; - Sem alteraes e sorologia negativa: penicilina G benzatina por via intramuscular na dose nica de 50.000 UI/Kg. Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL do recm nascido. Se for assintomtico e o VDRL no for reagente ou com ttulo igual ou menor que o materno, proceder apenas ao seguimento clnico-laboratorial. Se o VDRL for reagente maior que os ttulos maternos, proceder como nos RN de mes no tratada. Seguimento Consultas ambulatoriais mensais at o 6o ms de vida e bimensais do 6o ao 12o ms; Realizar VDRL com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames negativos consecutivos. Realizar TPHA ou FTA-Abs para sfilis aps os 18 meses de idade para a confirmao do caso; Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, deve -se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja no momento previsto acima; Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;