Anda di halaman 1dari 8

BAB I IDENTITAS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan Tanggal Operasi : Tn. J : Laki - laki : 62 tahun : Jetis, Ponorogo : Islam : Tani : 22 maret 2014 : 24 maret 2014 : 24 maret 2014

II.

ANAMNESA A. Keluhan utama : Saat BAB keluar darah B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Ponorogo dengan keluhan saat BAB disertai dengan darah yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengeluhkan BAB darah hampir disetiap BABnya. Pasien bercerita darahnya tersebut berwarna merah segar dan tidak bercampur feses. Pasien juga kadang mengeluhkan nyeri saat BAB. Menurut pasien saat BAB ada benjolan yang tidak bisa masuk spontan sehingga pasien harus memasukan benjolan tersebut dengan tangan. Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama 5 tahun yang lalu, tetapi saat itu benjolan yang keluar dari dubur dapat masuk spontan. Pasien mengaku sering menahan BAB dan sering mengejan bila BAB.

Pasien tidak mengeluh adanya nyeri dibagian tubuh lain,pusing (-), sakit kepala (-), demam (-), mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-). C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Batuk lama Riwayat Alergi Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung/Paru Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Sakit Ginjal/Liver Riwayat Maag Riwayat Operasi sebelumnya Riwayat Trauma` Riwayat Serupa : diakui : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi dalam keluarga Riwayat Asma dalam keluarga : disangkal : disangkal

Riwayat Hipertensi dalam keluarga : disangkal Riwayat DM dalam keluarga : disangkal

E. Anamnesis Sistem Sistem Serebrospinal Sistem Respirasi : Pusing (-), Demam (-) : Batuk (-), Pilek (-), sulit bernafas (-)

Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), Pucat (-) Sistem Digestivus Sistem Urogenital : Mual (-), Muntah (-), BAB lancar : BAK lancar, jernih kekuningan, nyeri (-)

Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi(-) dan nyeri otot(-) Sistem Integumentum : Suhu teraba hangat

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan Umum Gizi Kesadaran Vital Sign Tekanan Darah Nadi RR Suhu : Baik : Cukup : Compos mentis, GCS E4V5M6 : : 120/70 mmHg : 78 x/menit isi cukup dan reguler : 16 x/menit : 36,2 oC per axilla

B. Pemeriksaan fisik a) Kepala/Leher Jejas (-), ekskoriasi (-), nyeri tekan (-), hematom (-), rhinorea (-), otorhea (-), peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar getah bening (-) b) Mata Konjungtiva Sklera Pupil : Anemis (-/-) : Ikterus (-/-) : Ukuran 3 mm reguler, reflek cahaya (+/+), isokor (+/+) Palpebra : Edema (-/-)

c) Thoraks Dinding thoraks : Jejas (-) Paru - Inspeksi - Palpasi : Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri : Ketinggalan gerak (-), Fremitus taktil kanan dan kiri (N) - Perkusi - Auskultasi : Sonor diseluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung - Inspeksi - Palpasi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba kuat angkat pada SIC V sinistra 2 cm sisi medial linea midclavicula sinistra - Perkusi : Batas jantung tidak membesar

Batas kiri jantung Atas : SIC II sinistra di sisi lateral linea

parasternalis sinistra. Bawah : SIC V sinistra 2 cm sisi medial linea midclavicula sinistra. Batas kanan jantung Atas : SIC II dextra di sisi lateral linea

parasternalis dextra. Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra. - Auskultasi : Suara Jantung I-II regular, Bising jantung (-) d) Abdomen Inspeksi : Jejas (-), distensi (-), darm steifung (-), darm contour (-) Auskultasi Perkusi : Peristaltik (+) bising usus normal : Timpani, hepar pekak, hepatomegali (-), splenomegali (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) e) Ekstremitas Atas : Clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan, akral hangat. Bawah : clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan, akral hangat.

C. Status Lokalis a) Inspeksi b) Palpasi Site Size Shape Surface Konsistensi Mobile Nyeri tekan (+), lender (-), darah (-) : tidak terdapat benjolan di luar anus : pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan: : terdapat benjolan pada jam 3 : ukuran 3 x 2, sebesar telur puyuh : bulat : licin, tidak berbenjol-benjol : kenyal

IV.

RESUME Seorang laki-laki 62 tahun sebagai petani datang dengan keluhan saat BAB keluar darah sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengeluhkan saat BAB keluar darah merah segar dan tidak bercampur feses. Pasien juga mengeluhkan nyeri saat BAB. Menurut pasien saat BAB ada benjolan yang tidak bisa masuk spontan sehingga pasien harus memasukan benjolan tersebut dengan tangan. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 5 tahun yang lalu, tetapi saat itu benjolan yang keluar dari dubur dapat masuk spontan. Pasien mengaku sering menahan BAB dan sering mengejan bila BAB. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. Tanda vital dalam batas normal, regio kepala, leher, thorax dalam batas normal. Pada abdomen dan extremitas juga tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan rectal toucher terdapat nyeri tekan, darah (-), lendir (-), terdapat benjolan pada jam 3, ukuran 3x2 cm, sebesar telur puyuh, kenyal, bulat, mobile, licin, tidak berbenjol-benjol.

V.

PLANING Planning Diagnosis Planning Terapi - Konservatif : Anoscopy, Sigmoidoscopy : : antibiotik, analgesik, suplemen vitamin 5

- Operatif Planning Monitoring

: Hemoroidectomy : Vital Sign, tanda-tanda klinis

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Darah Lengkap Parameter WBC Lymph Mid Gran Lymph% Mid% Gran% HGB RBC HCT MCV MCH MCHC RDW CV RDW SD PLT MPV PDW PCT GDA CT BT
3

Hasil 9.0. 10 /L 1,2. 103 /L 0,3. 103 /L 6,5. 103 /L 19,0 % 4,43 % 38,6 % 13.0 gr/dL 4.40 103 /L 37.9 % 87.2 fL 30.4 Pg 34.9 gr/dL 14.3 % 44.9 fL 339.0 103 5,8 fL 15.0 0,208 % 107 7 2

Nilai Normal 4.0 10.0 103 /L 0.8 4.0 103 /L 0.1 0.9 103 /L 2.0 7.0 103 /L 20.0 40.0 % 3.0 9.0 % 50.0 70.0 % 11.0 16.0 gr/dL 3.5 5.5 103 /L 37.0 50.0 % 82.0 95.0 fL 27.0 31.0 pg 32.0 36.0 gr/dL 11.5 14.5 % 35.0 56.0 fL 100 300 . 103 7 11.0 15.0 17.0 0.108 0.282 % < 140 5-11 15

B. Pemeriksaan Kimia Darah Parameter SGOT SGPT Urea Creat ALB UA 28 U/I 11.9 U/I 23.5 mg/dl 0.93 mg/dl 3.9 g/dl 3.7 mg/dl Hasil Nilai Normal 0-38 U/I 0-31 U/I 10-50 mg/dl 0,7-12 mg/dl 3.5 5.5 g/dl 3.4 7 mg/dl

VII. ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA Diagnosis kerja : Hemorrhoid grade III

Diagnosis post operasi : Hemorrhoid grade III Diagnosis banding : Ca kolon rektal, polip, prolaps rekti

VIII. EDUKASI Pengaturan gaya hidup meliputi : Olahraga Minum air putih ditingkatkan Diet berserat, konsumsi sayur dan buah-buahan, makanan yang harus dihindari : pedas, merica, daging kambing, durian, nanas, salak, acar/cuka, rempah-rempah. Sikap dan lama duduk waktu BAB Lama duduk ditempat kerja Tidak menahan saat ingin BAB

IX.

FOLLOW UP Subyek O Assesment Hemorroid intrena Planning Infuse RL 14 tpm Ceftriaxone 2x1

Tanggal 24 Maret 2014

Pusing, mual KU: baik Kesadaran: CM TD: 120/80mmHg N: 84 x/menit 7

RR: 20 x/menit S: 36oC Status lokalis : Look: tidak terdapat benjolan di luar anus. pemeriksaan rectal toucher: terdapat nyeri tekan, darah (-), lendir (-), terdapat benjolan pada jam 3, ukuran 3x2 cm, sebesar telur puyuh, kenyal, bulat, mobile, licin, tidak berbenjolbenjol. Pasien KU: baik mengeluh Kesadaran: CM terasa perih TD: 130/80mmHg dan panas N: 82x/menit pada luka RR: 22x/menit bekas S: 36,5oC operasi Status lokalis : luka tertutup kasa, rembesan darah (-) pus (-)

Ranitidin 2x1

26 Maret 2014

Post hemoroidect omy hari ke2

Infuse RL 14 tpm Ceftriaxone 2x1 Ketorolac 2x1 Ranitidin 2x1 Vit K 2x1 Perawatan luka rendam PK pagi dan sore