Resposta imune nas leses intra-epiteliais do colo uterino

Immune response to the cervical intraepithelial lesions

Resumo

A resposta imune s neoplasias intra-epiteliais cervicais muito peculiar, visto que se trata de um processo iniciado por um vrus e pelo prprio microambiente no qual a leso se inicia - o aparelho reprodutor feminino. Nesta reviso, sero discutidos os principais aspectos da resposta imune envolvidos na infeco pelo HPV e nas neoplasias intra-epiteliais cervicais, alm de tentar-se dar uma viso para melhor entender os futuros tratamentos que esto sendo propostos para as neoplasias causadas por esta infeco.

Mrcia Antoniazi Michelin1 Hnio da Silva Oliveira2 3 Eddie Fernando Candido Murta

Palavras-chave Infeces por papillomavirus Papilloma vrus Imunidade Imunoterapia Keywords Papillomavirus Infections Human Papillomavirus Immunity Immunotherapy

Abstract

The female reproductive tract has a peculiar immune response, because involve a virus infection and the microenvironment of the uterine cervix. In this review, we will discuss the mainly aspects of immune response to comprehend the HPV infection and the immunology of tumors induce by this virus, besides to introduce the new concepts to understand the future therapeutics in this area.

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PhD em Imunologia. Disciplina de Imunologia Mestrando em Imunologia. Instituto de Pesquisa em Oncologia (IPON)/Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia, Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, Brasil 3 MD/PhD em Ginecologia e Obstetrcia.
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AT U A L I Z A O
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Caractersticas do papillomavrus humano (HPV)

Os papilomavrus pertencem famlia dos Papovaviridae, possuindo tropismo por queratincitos e induzindo papilomas como parte do seu ciclo de vida normal. Esta famlia de vrus infecta grande variedade de organismos de forma espcie-especfica, sendo que em humanos existem cerca de 120 subtipos descritos.1 Apesar da maioria induzir papilomas benignos, existem alguns classificados como de alto risco, que contribuem para o desenvolvimento de cncer anogenital, como os papilomavrus humanos (HPV) 16, 18, 45, 56, etc., que ao infectarem as clulas 2 epiteliais podem dar origem transformao maligna. Os vrus desta espcie possuem como material gentico uma dupla-fita de DNA de aproximadamente 8kB, sendo sua organizao genmica, similar nos diferentes tipos de HPV. Basicamente, so trs regies principais, a primeira contendo genes LCR (long control region) que regulam a expresso dos genes virais; a segunda regio dos genes E (early region, E1-E7) que controlam o ciclo de vida do vrus; e a terceira cujos genes (L1 e L2) codificam protenas do capsdio. Entre esses, genes tm sido de particular interesse o E6 e o E7, presentes no subtipo 16, que o subtipo carcinognico mais prevalente. A integrao do DNA viral pode se dar em stios frgeis do DNA da clula hospedeira, mas pode ocorrer randomicamente com a seqncia viral. Contudo, os eventos de integrao que promovem a disrupo da regio E1/E2 so selecionados, pois promovem o crescimento celular. Assim sendo, ocorre a transcrio dos genes 3 E6 e E7 para RNA e o aumento dessas protenas no interior celular que, por sua vez, so capazes de induzir instabilidade gentica e contribuem para a evoluo clonal do cncer, sobretudo se no houver ao dos guardies do genoma celular, como a P53 e PRB, que quando presentes e no mutadas levam ao apoptose das clulas alteradas, no permitindo a carcinognese. A transmisso e infeco pelo HPV se do principalmente por via sexual, causando aproximadamente 30 milhes de novas infeces anualmente e esto presentes no aparelho reprodutor 1 feminino em cerca de 10% das mulheres. A maioria dos cnceres cervicais se inicia na zona de transformao, uma regio delimitada pela mucosa glandular e pela mucosa escamosa original da crvice. O primeiro estgio do desenvolvimento maligno a neoplasia intra-epitelial cervical (CIN) ou leso intra-epitelial 4 escamosa (SIL/LIS) , cujas clulas neoplsicas ainda no ultrapassaram a membrana basal e so pr-malignas. A SIL pode regredir, persistir ou progredir para cncer invasivo, o que acontece em aproximadamente 1 a 3% dos casos.
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Resposta imune ao HPV

Vrios componentes da resposta imune inata e adquirida so mobilizados para o reconhecimento das infeces por HPV e para eliminar as clulas infectadas pelo vrus. A primeira linha de defesa consiste na resposta imune inata que ocorre na epi5 derme e no epitlio das mucosas , que seria, em linhas muito gerais, a resistncia no-especfica infeco que ocorre quando os patgenos se encontram com o sistema imune pela primeira vez. Muitas infeces so detectadas pelo sistema imune inato e controladas rapidamente, sendo este importante, inclusive, na induo da resposta imune adquirida por meio da expresso de citocinas e molculas de adeso. Essa resistncia inicial realizada por clulas que no possuem a capacidade de reconhecer especificamente o antgeno, como o fazem os linfcitos, mas que tambm so de extrema eficincia e importncia no desencadeamento da resposta imune, como, por exemplo, macrfagos, clulas dendrticas, clulas epiteliais, leuccitos, etc. Esses tipos celulares possuem receptores denominados receptores de reconhecimentos (PRRs), que so capazes de reconhecer diferentes microrganismos. O reconhecimento dos microrganismos pelos PRRs possvel porque os mesmos se ligam em molculas na superfcie desses patgenos que possuem padres moleculares comuns (PAMPs padres moleculares associados a patgenos) e que no so apresentados pelas clulas do hospedeiro. O exemplo clssico de PRRs o receptor toll-like do tipo 4, cujo ligante so lipopolissacardeos (LPS) encontrados em paredes bacterianas. Esse receptor contm um domnio intracelular anlogo ao receptor da IL-1, cuja ligao ativa o fator de transcrio NF-kB e produo de citocinas pr-inflamatrias. A imunidade inata ao HPV mediada por vrios mecanismos, incluindo induo de interferon (IFN) e ativao de macrfagos e clulas NK (natural killer). Contudo, algumas infeces por HPV no so rapidamente eliminadas pela imunidade da mucosa. De fato, a expresso crnica de HPV em baixos nveis de cpias virticas pode induzir tolerncia do epitlio infectado ao vrus 6. em questo Estudos recentes descrevem alguns mecanismos pelos quais o HPV poderia interagir com o sistema imune7 e como o vrus pode evadir 8 ou inativar a resposta imune adquirida . Existem vrios mecanismos de evaso. Primeiro, o vrus no tem fase de disseminao sangnea; segundo, no causa lise dos queratincitos e, portanto, no induz resposta inflamatria; e, terceiro, a produo e liberao do vrus se do nas clulas escamosas diferenciadas que so distantes das citocinas e clulas imunocompetentes na submucosa. Vrios so os componentes da resposta imune que tm sido estudados.

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Inflamao
A resposta inflamatria possui papel central na imunidade inata, sendo estimulada por citocinas pr-inflamatrias como IL-1 e TNF- , liberadas principalmente por queratincitos. Estas citocinas, por sua vez, estimulam mudanas nas molculas de adeso, na permeabilidade capilar e na liberao de outras citocinas e quimiocinas que poderiam regular negativamente a expresso de E6 e E7 em queratincitos. A resposta inflamatria aguda leva eliminao da infeco, reparo dos tecidos lesados e influncia na imunidade adquirida; contudo, a inflamao crnica ocorre quando a infeco persiste e um importante fator de risco para 9 vrios cnceres humanos e em modelos de camundongos associados ao HPV. Uma caracterstica da infeco por esse vrus a ausncia de resposta inflamatria. Estudos recentes sugerem que alguns produtos gnicos do HPV poderiam bloquear diretamente a atividade dos mediadores inflamatrios. A protena E6 do HPV 16 inibe a expresso de IL-18, uma citocina pr-inflamtria, e 10 liga-se competitivamente ao receptor da IL-18 . Essa mesma protena do vrus liga-se tambm ao receptor do TNF- e protege as clulas do apoptose11, o que no interessante se 12 forem clulas aneuplides imortalizadas. Huang et al. demonstraram que as protenas E6 e E7 do HPV 16 so capazes de inibir a produo de IL-8. Em um trabalho mais recente, 7 De Andrea et al. relataram que a inibio da produo da IL-8 e da MCP-1 (protenas quimioatraente para moncitos) na realidade realizada pelas protenas E6 e E7 do HPV 16 e tambm do HPV 35, contudo, protenas E6 e E7 do subtipo 5 no conseguem modular a produo dessas quimiocinas. Apesar da infeco por HPV no induzir prontamente uma resposta imune aguda, a expresso e liberao de citocinas pr-inflamatrias especficas como IL-1, TNF- , IL-12, IL-10 e TGF- esto aumentadas nas leses intra-epiteliais cervicais de alto grau e no cncer cervical invasivo13. Contudo, quando clulas de carcinoma cervical e clulas imortalizadas por HPV so estimuladas in vitro, apresentam reduo das citocinas 14 pr-inflamatrias . Na anlise desses dois trabalhos, surge um tema de extrema relevncia e que se encontra sob estudo por vrios grupos de pesquisa: a influncia do microambiente na produo de mediadores e, conseqentemente, na evoluo do tumor. Esse microambiente poderia fornecer desde interaes com outros tipos celulares, a partir de protenas de membrana e molculas de adeso ou at mesmo citocinas que poderiam ser sintetizadas por clulas da resposta imune com o intuito de destruir aquele tumor.

Macrfagos
Um importante componente da resposta imune inata consiste de clulas fagocticas. O recrutamento de leuccitos polimorfonucleares (PMNs) e moncitos para o stio da infeco mediado pela liberao de citocinas e quimiocinas do tecido infectado. Vrios estudos descrevem que os macrfagos esto aumentados em infeces por HPV ou SIL/LIE e no carcinoma cervical15 e que essas clulas esto presentes em ambos (epitlio e estroma), sendo capazes de matar clulas transformadas por HPV-16. Corroborando esta idia, papilomas que apresentam regresso tm significante infiltrado de macrfagos que coram positivamente para TNF- e isto se correlaciona com apoptose 16. das clulas epiteliais infectadas A protena quimiottica para moncito (MCP-1), como o prprio nome diz, estimula a quimiotaxia dos moncitos e est claramente envolvida na sobrevivncia intracelular da infeco por HPV. Todavia, a expresso de MCP-1 est diminuda em HSIL, comparativamente ao epitlio cervical normal17, sugerindo, portanto, que MCP-1 e macrfagos tm importante papel no controle do desenvolvimento maligno.

Clulas natural killer (NK) As clulas NK so uma subpopulao de linfcitos que reconhecem e destroem clulas danificadas e infectadas, de forma no-especfica. Essas clulas agem pela liberao de grnulos citotxicos na superfcie das clulas-alvo e as destroem por induzir apoptose; liberam tambm TNF- e IFN-, aumentando a inflamao e a resposta imune. Essa linhagem de clulas encontrada no estroma de SIL e pode ser ativada pelo tratamento com citocinas para produzir clulas NK ativadas por linfocinas (LAK). Clulas epiteliais imortalizadas por HPV-16 e linhagens de clulas de carcinoma cervical so relativamente resistentes s clulas NK, mas sensveis lise por clulas LAK. A lise por clulas NK deficiente em pacientes que tm leses pr-cancerosas ou cncer induzido por HPV18. As protenas E6 e E7 do HPV-16 inibem a habilidade das clulas NK em produzir IFN em ensaios 10 in vitro . Estes dados indicam que a infeco por HPV poderia ser controlada por resposta eficiente das clulas NK. Citocinas e imunidade adquirida Os mediadores inflamatrios tais como TNF- e IL-1 estimulam vrios processos importantes, incluindo maturao de clulas dendrticas para a apresentao de antgeno e aumento da expresso de protena MHC (complexo de histocompatilibidade principal) classe I e II para o reconhecimento e apresentao de antgeno aos linfcitos T. Os receptores da resposta imune inata
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PRRs tm por funo reconhecer fungos, bactrias e vrus e sua ativao induz a liberao de citocinas do padro Th1 (T Helper 5 do tipo 1) . Regresso da infeco por HPV est associada resposta imune mediada por citocinas do tipo Th1, que caracterizada por um massivo infiltrado de clulas mononucleares, aumento das molculas de adeso e apoptose de queratincitos infectados. Em contraste, leses por HPV persistentes no exibem inflamao e podem desenvolver tolerncia19. O desenvolvimento de SIL tem sido associado ao padro Th2 (T Helper do tipo 2) de secreo de citocinas e a proporo IL-12/IL-10 se encontra 20 reduzida . Alm disso, as citocinas imunossupressivas, tais como 13 TGF- e IL-10, esto aumentadas . Os imunomoduladores tpicos utilizados na clnica, como, por exemplo, o imiquimode, atuam induzindo a secreo de citocinas (TNF-, IFN- e IL-12) nos moncitos e macrfagos, sendo que essas citocinas aumentam o padro Th1 e, conseqentemente, a resposta imune mediada .21 por clulas

Interferons Os interferons so uma famlia de citocinas que tm importantes funes no sistema imune. Os IFNs do tipo I incluem o IFN- e que so produzidos pelas clulas epiteliais e contribuem para a primeira linha de defesa antiviral, inibindo a proliferao e induzindo apoptose das clulas infectadas por vrus (DeMarco 32 et al., 1999). Por outro lado, o IFN- produzido por clulas T ativadas e clulas NK, sendo um importante modulador da funo imune. Ambos os IFNs inibem a expresso de RNAm das protenas E6 e E7 em clulas HPV imortalizadas. Os IFNs tm sido usados para tratar a doena por HPV e algumas pacientes respondem eficazmente22, porm, outros estudos so necessrios para entender os mecanismos envolvidos. Trabalhos recentes tm evidenciado que as protenas E6 e E7 do HPV16 e 18 inibem especificamente a expresso e sinalizao do IFN23, permitindo que o vrus escape da resposta antiviral. Assim sendo, papilomas ou SIL que expressam altos nveis de E6 e E7 podem ser mais resistentes ao IFN. Apesar de alguns desses estudos terem sido feitos in vitro, esta observao feita na clnica. Pacientes que expressam altos nveis de E7 no tecido so mais resistentes ao tratamento com IFN, enquanto que pacientes com baixos nveis de E7 so mais sensveis. As protenas E6 e E7 do HPV16 so reguladas positivamente durante a progresso da SIL e essas leses podem ser mais resistentes ao IFN. Reduo dos nveis de IFN- e pode ser observada 24 em SIL . Juntos, esses resultados indicam que a expresso em altos nveis das protenas E6 e E7 regulam negativamente a expresso e a sinalizao do IFN.
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Os interferons tm sido liberados em todo o mundo como agente teraputico para o cncer, infeces virais e esclerose mltipla. Na prtica clnica, o IFN- o mais escolhido, em detrimento do outros, pois o que apresenta menos efeitos colaterais. Os tumores nos quais essa terapia tem sido utilizada vo desde leucemias crnicas, linfomas, melanomas, tumores renais, sarcoma de Kaposi, carcinomas de ovrio e tumores de mama. Na literatura mundial, como terapia antineoplsica, a taxa de resposta est, em mdia, acima de 40%, a via de administrao varia de acordo com o tumor, mas pode ser intralesional, regional 25 ou sistmica . Recentemente, publicou-se relato de caso no qual uma paciente com cncer de vagina estadiamento I recusou o tratamento cirrgico e radioterpico. Como alternativa, foi proposto IFN- intralesional. Aps o tratamento, a leso regrediu totalmente e aps alguns anos a paciente engravidou e teve parto vaginal sem complicaes22. Os mecanismos pelos quais ocorre a regresso tumoral tambm tm sido objeto de estudo, pois a partir do seu entendimento os protocolos de tratamento podero ser aperfeioados. Sabe-se, no entanto, que alm de inibir a replicao do HPV e de induzir apoptose das clulas tumorais, o principal mecanismo seria a partir da ativao de clulas especficas do sistema imune, que teriam atividade antitumoral. Os estudos continuam sobre a resposta imunolgica ao HPV e a induo do cncer cervical uterino. Com o avanar das pesquisas, a imunoterapia poder se mostrar mais eficaz e se tornar mais uma arma teraputica.

Concluso
Diante desses dados da literatura, fica clara a importncia da resposta inflamatria e do sistema imune na infeco por HPV. Entretanto, apesar de muitos trabalhos enfocarem como essas respostas poderiam determinar o curso da infeco, os estudos analisados em conjunto se tornam ainda pouco conclusivos para que se possa inferir sobre possveis mecanismos imunolgicos responsveis pela resistncia ou susceptibilidade a esta infeco, pois a maioria se refere a um ou outro mediador, investigados por tcnicas diferentes. Alm disso, no h anlise comparativa do padro dos mesmos nos diferentes graus da neoplasia. Paralelamente, acredita-se tambm que o desenvolvimento de uma resposta inflamatria induzida por outras co-infeces poderia levar predisposio pela infeco pelo HPV. Assim sendo, existe ainda um longo caminho para poder-se entender e utilizar o sistema imune como ferramenta teraputica no tratamento dessas neoplasias.

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