Anda di halaman 1dari 24

Idiopatik Trombositopenik Purpura

(ITP)
Muhamad Syaiful Bin Samingan

10 2008 301

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


FEBRUARI 2014
saifulsamingan@gmail.com

Pendahuluan
Purpura Trombositopenia Idiopatik (ITP) merupakan kelainan didapat yang
berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia karena adanya
penghancuran trombosit secara dini dalam system retikuloendotel akibat adanya
autoantibody terhadap trombosit yang berasal dari Immunoglobulin G.1
Adanya trombositopenia pada ITP ini akan mengakibatkan gangguan pada
system hemostase karena trombosit bersama dengan system vaskulerfaktor
koagulasi darah terlihat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostase
normal.

Manifestasi klinis ITP sangat bervariasi mulai dari manifestasi

perdarahan ringan, sedang sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang


fatal. Kadang juga simptomatik. Oleh karena merupakan penyakit autoimun
maka kortikosteroid merupakan pilihan konvensional dalam pengobatan ITP.
Pengobatan akan sangat ditentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit yang
mendasari ITP sehingga tidak mengakibatkan keterlambatan penanganan akibat
perdarahan fatal, ataupun penanganan-penanganan pasien yang gagal atau relaps.1

Berdasarkan etiologi ITP dibagi menjadi 2 yaitu: primer (idiopatik) dan


sekunder. Berdasarkan awitan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya
kurang atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan kronik
bila lebih dari 6 bulan (umumnya terjadi pada orang dewasa. Diperkiraan
insidensi ITP terjadi pada 100 kasus per 1 juta penduduk per tahun, kira-kira
setengahnya terjadi pada anak-anak.

ITP terjadi bila trombosit mengalami

destruksi secara premature dari deposisi autoantibody atau kompleks imun dalam
membrane system retikuloendotel limpa dan umumnya hati.2
Dalam tubuh seseorang yang menderita ITP, sel-sel darahnya kecuali sel
darah merah berada dalam jumlah yang normal. Sel darah merah (Platelets)
adalah sel-sel sangat kecil yang menutupi area tubuh paska luka atau akibat
teriris / terpotong dan kemudian membentuk bekuan darah. Seseorang dengan sel
darah merah yang terlalu sedikit dalam tubuhnya akan sangat mudah mengalami
luka memar dan bahkan mengalami perdarahan dalam periode cukup lama setelah
mengalami trauma luka. Kadang bintik-bintik kecil merah (disebut Petechiae)
muncul pula pada permukaan kulitnya. Jika jumlah sel darah merah ini sangat
rendah, penderita ITP bisa juga mengalami mimisan yang sukar berhenti, atau
mengalami perdarahan dalam organ ususnya.3

TROMBOSIT
Trombosit disebut juga platelet atau keping darah. Sebenarnya trombosit
tidak dapat dipandang sebagai sel utuh karena ia berasal dari sel raksasa yang
berada disumsum tulang, yang dinamakan megakariosit. Dalam pematangannya,
megakariosit ini pecah menjadi 3000 4000 serpihan sel yang dinamai

trombosit. Trombosit mempunyai bentuk bicembung dengan garis tengah 0.75


2.25 mm. Ciri-ciri trombosit adalah:2
1. Tidak memiliki inti tetapi masih bila melakukan sintesa protein walaupun
terbatas, karena didaam sitoplasma masih ada sejumlah RNA.
2. Mempunyai mitokondria, butir glikogen yang mungkin berfungsi sebagai
cadangan energi dan 2 jenis granula yaitu granula yang berisi enzim
hidrolase asam/ lisosom dan granula yang padat yang berisi factor
penggumpalan atau factor V, factor pertumbuhan serta beberapa jenis
glikoprotein.

Umur trombosit setelah pecah dari sel dan masuk ke dalam darah ialah
antara 8 14 hari. Konsentrasi trombosit didalam darah ialah antara 10 5 106/mL
darah.

Perubahan dalam jumlah trombosit umumnya penurunan yang

dihubungkan dengan fungsinya.

Keadaan lain yang dapat menyebabkan

trombositopenia ialah kelainan yang disebabkan oleh mekanisme autoimun.


Dalam keadaan ini, tubuh membuat antibody terhadap trombosit yang dibuatnya
sendiri. Trombositopenia dapat pula disebabkan oleh berkurangnya produksi selsel megakariosit oleh sumsum tulang.2
Anamnesis
1. Dilakukan secara alloanamnesis kerana pasien masih kecil.
2. Riwayat penyakit sekarang :
a. Perdarahan
i. Saat perdarahan
ii. Lokasi (luar/ dalam)
iii. Pertama kali/ sudah pernah

iv. Jumlah
v. Anggota keluarga dengan penyakit yang sama
vi. Perdarahan kulit, hidung (epistaksis), gusi (ada trauma atau
tidak)
vii. Penyertanya: demam, pucat, perut membesar
viii. Diperiksa lab untuk mengetahui patologis atau tidak
3. Riwayat penyakit dahulu : penyakit yang pernah diderita, obat-obatan
yang pernah diambil
4. Riwayat penyakit keluarga : kelainan darah, anggota keluarga yang
mempunyai keluhan yang sama
5. Status gizi dan imunisasi

Pemeriksaan Fisik
1. Perdarahan kulit dan mukosa
2. Tidak disertai panas
3. Tanda-tanda perdarahan: ptekiae, purpura, ekimosis, mimisan, gusi
berdarah
4. Tidak ada splenomegaly, kalau ada diragukan ITP

Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa ITP diperlukan pemerikan penunjang,
antaranya:
a.

Hitung darah lengkap dan jumlah trombosit menunjukkan penurunan

hemoglobin, hematokrit, trombosit (trombosit di bawah 20 ribu / mm3).


b. Anemia normositik: bila lama berjenis mikrositik hipokrom.

c. Leukosit biasanya normal: bila terjadi perdarahan hebat dapat terjadi


leukositosis. Ringan pada keadaan lama: limfositosis relative dan leucopenia
ringan.
d. Sum-sum tulang biasanya normal, tetapi megakariosit muda dapat bertambah
dengan maturation arrest pada stadium megakariosit.
e. Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, retraksi pembekuan
abnormal, prothrombin consumption memendek, test RL (+).

Working Diagnosis
Definisi
ITP adalah singkatan dari Idiopathic Thrombocytopenic Purpura atau
singkatan dari 'Immune Thrombocytopenic Purpura'. 'Idiopathic' berarti tidak
diketahui penyebabnya.

'Thrombocytopenic' berarti darah yang tidak cukup

memiliki sel darah merah (trombosit). 'Purpura' berarti seseorang memiliki luka
memar yang banyak (berlebihan).3

ITP adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia


yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 150.000/L) akibat
autoantibody yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi premature
trombosit dalam system retikuloendotel terutama di limpa. 1

Diagnosa Banding
Diagnosa banding ITP antara lain: anemi aplastik, leukemia akut,
Dissaminated intravascular coagulation (DIC), Thrombotic thtombocytopenic
purpura-hemolytic uremic syndrome (TTP-HUS), Antiphospholipid antibody
syndrome (APS), Myelodysplastic syndrome, hiperspelnisme, alcoholic liver
disease, bentuk sekunder ITP (SLE, HIV, leukemia limfositik kronik),
psedutrombositopenia karena ethylenediamine tetraacetat (EDTA), obat-obatan
untuk menentukkan diagnosa banding ITP tersebut perlu meninjau kembali
patofisiologi klasifikasi trombositopenia pada table 1.1
Tabel.1 Patofisiologi Klasifikasi Trombositopenia
a) Trombositopenia artifaktual
-

Trombosit bergerombol disebabkan oleh anticoagulant-dependent


immunoglobulin (pseudotrombositopenia)

Trombosit satelit

Gaint trombosit

b) Penurunan produksi trombosit


-

Hiposplasi megakariosit

Trombopoesis yang tidak efektif

Gangguan control trombopoetik

Trombositopenia herediter.

c) Peningkatan destruksi trombosit


-

Proses imunologis

Autoimun
Idiopatik sekunder: infeksi, kehamilan, gangguan vaskuler kolagen
gangguan limfopriliferatif.

Alloimun
Trombositopenia neonatus
Purpura pasca tranfusi

Proses Non imunologis

Trombosis mikroangiopati
Disseminated intravascular coagulation (DIC)
Thrombotic thrombositoeni purpura (TTP)
Hemolityc-uremic syndrome (HUS)

Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan vascular


Infeki
Transfusi darah massif
Lain-lain

Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling


Gangguan pada limfa (neoplastik, kongestif, infiltratif infeksi yang
tidak diketahui sebabnya)
Hipotermia
Dilusi trombosit dengan transfuse massif.

Etiologi
Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi dikemukakan berbagai kemungkinan
diantaranya ialah hipersplenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili, varisela
dsb), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutason, diamox, kina,
sedormid) atau bahan kimia, pengarus fisis (radiasi, panas), kekurangan faktor
pematangan (misalnya nutrisi), DIC (misal pada DSS, leukimia) dan terakhir
dikemukakan bahwa ITP merupakan penyakit auto imun.

Patofisiologi
Sindroma ITP disebabkan oleh antibody trombosit spesifik yang berikatan
dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh
system fagosit mononuklir melalui reseptor Fe makrofag. Pada tahun 1982 Van
Leeuwen pertama mengidentifikasi membrane trombosit glikoprotein IIb/IIIa
(CD41) sebagai antigen yang dominant dengan mendemostrasikan bahwa elusi
autoantibody dari trombosit pasien ITP berikatan dengan trombosit normal.4
Diperkiraan ITP diperantai oleh suatu autoantibody, mengingat kejadian
transient trombositopeni pada neonatus yang lahir dari ibu yang menderita ITP,
dan perkiraan ini didukung oleh kejadian transient trombositopeni pada orang
sehat yang menerima transfuse plasma kaya Ig G, dari seorang pasien ITP.
Trombosit yang diselimuti oleh autoantibody Ig G akan mengalami percepatan
pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang
diekspresikan oleh makrofag jaringan. Pada sebagian besar pasien, akan terjadi
mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Pada sebagian
kecil yang lain, produksi trombsit tetap terganggu, sebagian akibat destruksi
trombosit yang diselimuti autoantibody oleh makrofag di dalam sumsum tulang
(intramedullary)

atau

karena

hambatan

pembentukan

megakariosit

(megakaryocytopoiesis), kadar trombopoetin tidak meningkat, menunjukkan


adanya masa megakariosit normal.5
Antigen pertama yang berhasil diidentifikasikan berasal dari kegagalan
antibody ITP untuk berikatan dengan trombosit yang secara genetic kekurangan
kompleks glikoprotein Ib/IX, Ia/IIa, IV dan V dan determinan trombosit yang lain.
Juga dijumpai antibody yang bereaksi terhadap berbagai antigen yang berbeda.

Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen diperkirakan dipicu oleh antibody,
akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi
antibody yang cukup untuk menimbulkan trombositopeni (Gambar I). Secara
alamiah, antibody terhadap kompleks glikoprotein IIb/IIIa memperlihatkan
restriksi penggunaan rantai ringan, sedangkan antibody ang berasal dari display
phage menunjukkan penggunaan gen VH+. Pelacakan pada daerah yang berikatan
dengan antigen dari antibody-antibodi ini menunjukkan bahwa antibody tersebut
berasal dari klon sel B yang mengalami seleksi afinitas yang diperantai antigen
dan melalui mutasi somatic. Pasien ITP pada orang dewasa sering menunjukan
peningkatan jumlah HLA-DR + T cells, peningkatan jumah interleukin 2 dan
peningkatan profil sitokin yang menunjukkan aktivitas precursor sel T helper dan
sel T helper tipe 1. Pada pasien-pasien ini, sel T akan merangsang sintesis
antibody setelah terpapar fragmen glikoprotein IIb/IIIa tetapi bukan karena
terpapar oleh protein alami. Penurunan epitop krITPik ini secara in vivo dan
alasan aktivasi sel yang bertahan lama tidak diketahui dengan pasti.1
Dari gambar 1 dapat memperjelas bahwa, factor yang memicu produksi
autoantibody tidak diketahui. Kebanyakan pasien mempunyai antibody terhadap
glikoprotein pada permukaan trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara
klinis.

Pada awalnya glikoprotein II/IIIa dikenali autoantibody, sedangkan

antibody yang mengenali glikoprotein Ib/IX belum terbentuk pada tahap ini (1).
Trombosit yang diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan sel penyaji antigen
(makrofag atau sel dendritik) melalui reseptor Fcg kemudian mengalami proses
internalisasi dan degradasi (2).

Sel penyaji antigen yang teraktivasi (4)

mengekspresikan peptide baru pada permuakaan sel dengan bantuan kostimulasi

(yang ditunjukkan oleh interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang
memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif T cellclone (T-cell clone-1) dan
spesifitas tambahan (T-cell clone-2) (5). Reseptor sel immunoglobulin sel B yang
mengenali antigen trombosit (B-cell clone-2) dengan demikian akan menginduksi
proliferasi dan sintesis antiglikoprotein Ib/IX antibody dan juga meningkatkan
produksi anti-glikoprotein IIb/IIIa antibody oeh B-cell clone 1.1
Metode yang saat ini digunakan untuk penatalaksanaan ITP diarahkan secara
langsung pada berbagai aspek berbeda dari lingkaran produksi antbosi dan
sensitisasi. Klirens dan produki trombosit (2).

Dari gambar 2 dijelaskan bahwa pada umumnya obat yang digunakan


sebagai terapi awal ITP menghambat terjadinya klirens antibody yang
menyelimuti trombosit oleh ekspresi reseptor Fcg pada makrofag jaringan (1).
Splenektomi sedikitnya bekerja pada sebagian mekanisme ini namun mungkin

10

pula menggangu interaksi sel-T dan sel-B yang terlibat dalam sintesis antibody
pada beberapa pasien. Kortikosteroid dapat pula meningkatan trombosit dengan
cara

menghalangi

menghancurkan

kemampuan

trombosit,

progenitor megakariosit (2).

makrofag

seangkan

dalam sumsum tulang

trombopoetin

berperan

untuk

merangsang

Beberapa immunosupresan non spesifik seperti

azathioprin dan siklosporin, bekerja pada tingkat sel-T (3). Antibody monoclonal
terhadap CD 154 yang saat ini menjadi target uji klinik, merupakan kostimulasi
molekul yang diperlukan untuk mengoptimalkan sel-T makrofag dan interaksi selT dan sel-B yang terlibat dalam interaksi antibody dan pertukaran klas (4).
Immunoglobulin iv mengandung antiidiopytic antybody yang dapat menghambat
produksi antibody. Antibody monoclonal yang mengenali ekspresi CD20 pada
sel-sel B masih menjadi penelitan (5).

Plasmaferesis dapat mengeluarkan

antibody sementara dari plasma (6). Tranfusi trombosit diperlukan pada kondisi
darrat untuk terapi perdarahan. Efek dari stafilokokkus protein A masih dalam
penelitian (7).1
Genetik
ITP telah didiagnosa pada kembar monozigot dan pada beberapa keluarga,
serta telah diketahui adanya kecenderungan menghasilkan autoantibody pada
anggota keluarga yang sama. Adanya peningkatan prevalensi HLA-DRW2 dan
DRB*0410 pada beberapa populasi etnis diketahui.

Alel HLA-DR4 dan

DRB*0410 dihubungkan dengan respon yang menguntungkan dan merugikan


terhadap kortikosteroid, dan HLADRB1*1510 dihubungkan dengan respon yang
tidak menguntungkan terhadap splenektomi.

Meskipun demikian, banyak

11

penelitian gagal menunjukkan hubungan yang konsisten antara ITP dan kompleks
HLA yang spesifik.1

Antibodi-anti Trombosit
Autoantibody yang berhubungan dengan trombositopenia ditemukan pada
75 % pasien ITP. Autoantibody IgG antitrombosit ditemukan pada + 50 85 %
pasien. Antibody antitrombosit IgA serum ditemukan sesering IgG, dan hampir
50 % kasus, kedua serotype immunoglobulin tersebut ditemukan pada pasien yang
sama. Antibody IgM juga ditentukan pada sejumah kecil pasien tetapi tidak

12

pernah sebagai autoantibody tunggal. Peningkatan jumlah IgG telah tampak di


permukaan trombosit dan kecepatan destruksi trombosit pada ITP adalah
proporsional terhadap kadar yang menyerupai trombosit yang berhubungan
dengan immunoglobulin. Autoantibody dengan mudah ditemukan dalam plasma
atau dalam elusi trombosit pada pasien dengan penyakit yang aktif, tetapi jarang
ditemukan pada pasien yang mengalami remisi.

Hilangnya antibody-antibodi

berkaitan dengan kembalinya jumlah trombosit yang normal.1


Masa Hidup Trombosit
Masa hidup trombosit memendek pada ITP berkisar dari 2-3 hari sampai
beberapa menit. Pasien yang trombositopenia ringan sampai dengan mempunyai
masa hidup terukur yang lebih lama dibandingkan dengan pasien dengan
trombositopenia berat.1
Epidemiologi
Insidensi ITP pada anak-anak antara 4,0 5,3 per 100.000 ITP akut
umumnya menyerang anak-anak usia antara 2 6 tahun. 7 28 % anak-anak
dengan ITP akut berkembang menjadi kronik 15 20 %. ITP pada anak
berkembang menjadi bentuk ITP kronik pada beberapa kasus menyerupai ITP
dewasa yang khas. Insideni ITP pada anak diperkirakan 0,46 per 100.000 anak
per tahun. Insidensi ITP kronis dewasa adalah 58 66 kasus baru per satu juta
populasi pertahun (5,8 6,6 per 100.000) di Amerika dan serupa yang ditemukan
di Inggris. ITP kronik pada umumnya terdapat pada orang dewasa dengan median
rata-rata usia 40 45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki adaah 1:1 pada
pasien ITP akut sedangkan pada ITP kronik adalah 2 3 : 1.1

13

Pasien ITP refrakter didefinisikan sebagai suatu ITP yang gagal diterapi
dengan kortikosteroid dosis standard dan splenektomi yang selanjutnya mendapat
terapi karena angka trombosit dibawah normal atau ada perdarahan. Pasien ITP
refrakter ditemukan kira-kira 25 30 % dari jumlah pasien ITP. Kelompok ini
mempunyai respon jelek terhadap pemberan terapi dengan morbiditas yang cukup
bermakna dan mortalitas kira-kira 16 %.1

Gambaran Klinis
ITP Akut
ITP akut lebih sering dijumpai pada anak-anak, jarang pada umur dewasa,
awitan biasanya mendadak riwayat infeksi sering mengawali terjadinya
perdarahan berulang, sering dijumpai eksantem pada anak-anak (rubella dan
rubeola) dan penyakit saluran pernafasan yang disebabkan oleh virus merupakan
90% dari kasus pediatric trombositopenia imunologik. Virus yang paling banyak
diidentifikasi adalah varisella zooser dan Ebstein barr. Manifestasi perdarahan
ITP akut pada anak biasanya ringan, perdarahan intracranial biasanya terjadi
kurang dari 1% pasien. Pada ITP umur dewasa bentuk akut jarang terjadi, namun
dapat mengalami perdarahan dan perjalanan penyakit lebih fulminan. ITP akut
pada anak basanya Self limiting, remisi spontan terjadi pada 90% pasien, 60%
sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam 3-6 minggu.3
ITP Kronik
Awitan ITP kronk biasanya tidak menentu, riwayat perdarahan sering dari
ringan sampai sedang, infeksi dan pembesaran lien jarang terjadi, serta memiliki
perjalanan yang fluktuatif. Episode perdarahan dapat terjadi beberapa hari sampai

14

beberapa minggu, mungkin intermitten atau bahkan terus menerus.

Remisi

spontan jarang terjadi dan dampaknya remisi tidak lengkap.


Manifestasi perdarahan ITP berupa ekimosis, petekie, purpura, pada
umumnya berat dan frekuensi perdarahan berkorelasi dengan jumlah trombosit.
Secara umum hubungan antara jumlah trombosit dan gejala antara lain bila pasien
dengan AT > 50.000 /L maka biasanya asimptomatik, AT 30.000 50.0000 //L
terdapat luka memar/ hematom, AT 10.000 30.000 /L terdapat perdarahan
spontan, menoragia, dan perdarahan memanjang bila ada luka, AT < 10.000 /L
terjadi

perdarahan

mukosa

(epistasis,

perdarahan

gastrointestinal

dan

genitourinaria) dan risiko perdarahan system saraf pusat. Perdarahan gusi dan
epistaksis sering terjadi, ini dapat berasal dari lesi petekie pada mukosa nasal, juga
dapat ditemukan ditenggorokan dan mulut.

Traktus genitouinaria merupakan

gejala satu-satunya dari ITP dan mungkin tampak perama kali pada pubertas.
Hematuria juga merupakan gejala yang sering.

Perdarahan gastrointestinal

bisanya bermanifestasi melena dan lebih jarang lagi dengan hematemesis.


Perdarahan intrakanial merupakan komplikasi yang paling serius dari ITP. Hal ini
mengenai hampir 1% pasien dengan trombositopenia berat. Perdarahan biasanya
di subarachnoid, sering multiple dan ukuran bervariasi dari petekie sampai
ekstravasasi darah yang luas. 3

Penatalaksanaan
Terapi PTI ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman
sehingga mencegah terjadinya perdarahan mayor.

Terapi umum meliputi

15

menghindari aktivitas fisik berlebihan untuk mencegah trauma kepala. Terapi


khusus yaitu terapi farmakologis, antara lain:1.3.4
1. Terapi Awal PTI (Standar)

Prednisolon. Terapi awal prednisolon atau prednisone dosis 1.0


1.5 mg/KgBB/hari selama 2 minggu. Respon terapi prednisone
terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi dalam minggu
pertama, bila respon baik kortikosteroid dilanjutkan sampai 1
bulan, kemudian tapering.

Kriteria respon awal adalah

peningkatan AT < 30.000 /ml, AT > 50.000/ L setelah 10 hari


terapi awal, terhentinya perdarahan.

Tidak berespon bila

peningkatan AT < 30.000/ L, AT 50.000/ L setelah terapi 10


hari. Respon menetap bila AT > 50.000/ L setelah 6 bulan
follow up. Pasien yang simptomatik persisten dan trombositopenia
berat (AT < 10.000/ L) setelah mendapat terapi prednisolon perlu
dipertimbangkan untuk splenektomi.

Immunoglobullin Intervena. Immunogobullin intervena (Ig IV)


dosis 1gr/Kg/hari selama 2 3 hari berturut-turut bila terjadi
perdarahan interna, setelah 5000/ L meskipun telah mendapatkan
kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang
progresif.

Hampir 80 % pasien berespon baik dengan cepat

meningatkan AT namun perlu pertimbangan biaya. Gagal ginjal


dan insufisiensi paru dapat terjadi serta syok anafilaktik pada
pasien yang mempunyai defisiensi IgA congenital. Mekanisme
kerja IgIV pada PTI masih belum banyak diketahui, namun

16

meliputi blockade fc reseptor, anti-idiotype antibodies pada IgIV


yang menghambat ikatan autoantibodi dengan trombosit yang
bersirkulasi dan imunosupresi.

Splenektomi. Splenektomi untuk terapi PTI sudah digunakan sejak


tahun 1916 dan digunakan sebagai pilihan terapi setelah steroid
sejak

tahun

1950-an.

Splenektomi

pada

PTI

dewasa

dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua yang gagal berespon


dengan terapi kortikosteroid atau yang perlu terapi trombosit terusmenerus.

Efek splenektomi pada kasus yang berhasil adalah

menghilangkan tempat-tempat antbodi yang tertempel trombosit


yang bersifat merusak dan menghilangkan produksi antibody
antitrombin.

Indikasi splenektomi sebagai berkut: Bila AT <

50.000/ L setelah 4 minggu (satu studi menyatakan bahwa semua


pasien

yang

mengalami

remisi

komplit

mempunyai

AT

>50.000/L dalam 4 minggu), angka trombosit tidak menjadi


normal setelah 6 -8 minggu (karena problem efek samping), angka
trombosit normal tetapi menurun bila dosis diturunkan (tapering
off). Respon pasca splenektomi didefinisikan sebagai: tak ada
respon bila gagal mempertahankan > 50.000/ L beberapa waktu
setelah splenektomi. Relaps bila AT turun < 50.000/ L. Angka
50.000 dipilih karena diatas batas ini, pasien tidak diberi terapi.
Respon splenektomi bervariasi antara 50% sampai dengan 80%.

17

2. Penanganan Relaps Pertama


Splenektomi perlu bagi orang dewasa pada umumnya yang relaps atau
yang tidak berespon dengan kortikosteroid, IgIV dan Ig anti-D.
Dari gambar 3. dijelaskan bahwa lebih banyak spesialis menggunakan AT
<30.000/L.

Tidak ada consensus yang menetapkan lama terapi

kortikosteroid. Penggunaan terapi Ig anti-D sebagai terapi awal masih


dalam penelitian dan hanya cocok bagi pasien Rh-positif.

Apakah

penggunaan IgIV atau Ig anti-D sebagai terapi awal tergantung pada


beratnya trombositopenia dan luasnya perdarahan mukokutaneus. Untuk
memutuskan apakah terapi pasien yang mempunyai AT <30.000/L
sampai 50.000/ L tergantung pada ada tidaknya factor resiko perdarahan
yang menyertai dan ada tidaknya resiko tinggi untuk truma. Pada AT
>50.000/ L perlu diberi IgIV sebelum pembedahan atau setelah trauma
pada beberapa pasien. Pada pasien PTI kronik dan AT <30.000/L IgIV
atau metilprednisolon meningkatkan AT dengan segera sebelum
splenektomi. Daftar untuk medikasi terapi PTI kronik pada pasien yang
mempunyai AT <30.000/ L dapat dipergunakan secara individual, namun
danazol atau

dapson sering dikombinasikan dengan prednisone dosis

rendah untuk mencapai suatu AT hemostasis. IgIV dan Ig anti-D umunya


sebagai cadangan untuk PTI yang berat yang tidak berespon dengan terapi
oral.

Untuk diteruskan atau dosis diturunkan dan akhirnya terapi

dihentikan pada pasien PTI kronik dengan AT 30.000/mL atau lebih,


bergantung pada intensitas terapi yang diperlukan, toleransi efek samping,
risiko yang berhubungan dengan pembedahan dan pilihan pasien.

18

3. Terapi PTI Kronik Refrakter


Pasien refakter (+ 25 30 % pada PTI) didefinsikan sebagai terap
kortikosteroid dosis standar dan splenektomi serta lebih membutuhkan
terapi lanjut karena AT yang rendah atau terjadi perdarahan klinis.
Kelompok ini memiliki respon terapi yang rendah, mempunyai morbiditas
yang bermakna terhadap penyakit ini dan terapinya serta memiliki
mortalitas sekitar 16%. PTI refrakter kronik ditegakkan bila ditemukan 3
kriteria sebagai berikut: PTI menetap lebih dari 3 bulan, pasien gagal
berespon dengan splenektomi dan AT < 30.000/ mL.
4. Pendekatan Terapi Konvensional Lini Kedua
Untuk pasien yang terapi standar kortikosteroid tidak membaik, ada
beberapa pilihan terapi yang dapat digunakan sebagai berikut:

Steroid dosis tinggi.

Terapi pasien PTI refrakter selain

prednisolon dapat digunakan deksametason oral dosis tinggi.


Deksametason 40 mg/hari selama 4 hari, diulang setiap 28 hari
untuk 6 siklus. Dari 10 pasien dalam penelitian kecil ini semua
memberi respon yang baik (dengan AT >100.000/mL) bertahan
sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Pasien yang tidak berespon
dengan deksametason dosis tinggi segera diganti obat lainnya.

Metilpednisolon.

Steroid perenteral seperti metilprednisolon

digunakan sebagai terapi lini kedua dan ketiga pada PTI refrakter.
Metilprednisolon pada dosis tinggi dapat diberikan pada PTI anak
dan dewasa yang resisten terhadap prednisolon dosis konvensional.
Dari penelitian Weil pada pasien PTI berat menggunakan dosis

19

tinggi metilprednisolon 30 mg/kg iv kemudian dosis diturunkan


tiap 3 hari sampai 1 mg/kg/hari dibandingkan dengan pasien PTI
klinis ringan yang telah mendapat terapi prednisolon dosis
konvensional. Pasien yang mendapat terapi metilprednisolon dosis
tinggi mempunyai respon lebih cepat (4.7 vs 8.4 hari) dan
mempunyai angka respon (80% vs 53%). Respon steroid intravena
bersifat sementara pada semua pasien dan memerlukan steroid oral
untuk menjaga agar AT tetap adekuat.

IVIg dosis tinggi.

Immunoglobulin intravena dosis tinggi 1

mg/kgBB/hari selama 2 hari berturut-turut sering dikombinasikan


dengan kortikosteroid, akan meningkatkan AT dengan cepat. Efek
samping terutama sakit kepala, namun jika berhasil maka dapat
diberikan secara intermitten atau substitusi dengan anti-D
intravena.

Anti-D intravena.

Anti-D intravena telah menunjukkan

peningatan AT 79-90% pada orang dewasa. Dosis anti-D 50-75%


mg/kg/hari IV. Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel darah
merah rhesus D-positif yang secara khusus dibersihkan oleh RES
terutama

dilien,

jadi

bersaing

dengan

autoantibody

yang

menyelimuti trombosit melalui Fc reseptor blockade.

Alkaloid vinka.

Semua terapi golongan alkaloid vinka jarang

digunakan meskipun mungkin bernilai ketika terapi lainnya gagal


dan ini diperlukan untuk meningkatkan AT dengan cepat, misalnya

20

vinkristin 1 mg atau 2 mg iv, vinblastin 5 - 10 mg, setiap minggu


selama 4 6 minggu.

Danazol. Dosis danazol 200 mg p.o 4x sehari selama 6 bulan


karena respon sering lambat. Fungsi hati harus diperiksa setiap
bulan. Bila respon terjadi, dosis diteruskan sampai dosis maksimal
sekuang-kurangnya 1 tahun dan kemudian diturunkan 200 mg/hari
selama 4 bulan.

Immunosupresif dan kemoterapi kombinasi.

Immunosuprsif

digunakan pada pasien yang gagal berespon dengan terapi lainnya.


Terapi dengan azatrioprin (2 mg/kg maksimal 150 mg/hari) atau
siklofosfamid sebagai obat tunggal yang dapat dipertimbangkan
dan responya bertahan sampai 25%.

Pada pasien yang berat,

simptomatik, PTI kronik refrakter terhadap berbagai terapi


sebelumnya. Pemakaian siklofosfamid, vinkristin dan prednisolon
sebagai kombinasi telah efektif digunakan seperti pada limfoma.
Siklofosfamid 50 100 mg p.o bila 3 bulan tidak ada respon obat
dihentikan, bila ada respon sampai 3 bulan turunkan sampai dosis
terkecil.

Dapsone. Dapson dosis 75 mg p.o per hari, respon terjadi dalam 2


bulan. Pasien-pasien harus diperiksa G6PD, karena pasien dengan
kadar G6PD yang rendah mempunyai risiko hemolisis yang serius.

5. Pendekatan Pasien yang Gagal Terapi Standard dan Terapi Lini Kedua
Sekitar 25% PTI refrakter dewasa gagal berespon dengan terapi lini
pertama atau kedua dan memberi masalah besar. Beberapa diantaranya

21

mengalami perdarahan aktif namun lebih banyak yang berpotensi untuk


perdarahan serta masalah penanganannya. Pada umumnya PTI refrakter
kronis bisa mentoleransi trombositopenia dengan baik dan bisa
mempunyai kualitas hidup normal atau mendekati normal. Bagi mereka
yang gagal dengan terapi lini pertama dan kedua hanya memilih terapi
yang terbatas meliputi: interferon-, anti-CD20, Campath-1H, mikofenolat
mofetil, protein A columnd dan terapi lainnya.
6. Rekomendasi Terapi PTI Yang Gagal Terapi Lini Pertama dan Kedua
Campatth-H dan Rituximab adalah obat yang mungkin bermanfaat pada
pasien tidak berespon dengan terapi lain dan dibutuhkan untuk
meningkatkan AT (misalnya: perdarahan aktif).

Mikofenolat mofetil

tampak efektif pada beberapa pasien PTI refrakter tetapi studi lebih besar
diperlukan untuk mengkonfirmasikan efikasi dan keamanannya. Dalam
hal pertimbangan resiko: rasio manfaat, terapi dengan interferon-, protein
A

columns,

plasmaferesis

dan

liposomal

doksorubisin

tidaklah

direkomendasikan.

Komplikasi
Yang menjadi komplikasi dari penyakit ITP ini antara lain:
- Perdarahan intrakranial (pada kepala). Ini penyebab utama kematian penderita
ITP.
- Kehilangan darah yang luar biasa
- Efek samping dari kortikosteroid
- Infeksi pneumococcal. Infeksi ini biasanya didapat setelah pasien mendapat
terapi splenektomi. Si penderita juga umumnya akan mengalami demam sekitar
38,8 C.

22

Prognosis
Prognosis untuk mencapai remisi cukup baik. Pada sebagian besar kasus, penyakit
ini mula-mula dapat dikontrol dengan prednison, dan splenektomi
menjadi terapi definitif. Perhatian utama selama fase inisial adalah
perdarahan serebral, yang merupakan suatu risiko jika angka platelet
kurang dari 5000/L. Pasien ini biasanya menunjukkan tanda
perdarahan mukosa. Meski demikian, walaupun angka platelet sangat
rendah, perdarahan yang fatal jarang ditemukan.
Kesimpulan
ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura) adalah suatu gangguan
autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit
darah perifer kurang dari 150.000/L) akibat autoantibody yang mengikat antigen
trombosit

menyebabkan

destruksi

premature

trombosit

dalam

system

retikuloendotel terutama di limpa.


Penyebab ITP ini tidak diketahui.
Ada 2 tipe ITP, antara lain: umumnya menyerang kalangan anak-anak
berusia 2 hingga 4 tahun dan menyerang orang dewasa sebagian besar dialami
oleh wanita muda awitan.
Diagnosa banding ITP antara lain: anemi aplastik, leukemia akut, DIC, TTPHUS, APS, Myelodysplastic syndrome, hiperspelnisme, alcoholic liver disease,
ITP, psedutrombositopenia.
Pengobatan ITP dilakukan dengan farmakologi dan tindakan operatif yaitu
splenektomi.

23

Daftar Pustaka

1. Aru. W. S., dkk., 2006., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi
IV., Jakarta: Departemen Penyakit Dalam FK UI.
2. Sadikin. Mohammad. H. 2001., Biokimia Darah., Jakarta: Widya
Medika.
3. Isbister, James P., 1999. Hematologi Klinik: Pendekatan Berorientasi
masalah., Jakarta: Hipokrates.
4. http://en.wikipedia.org/wiki/Idiopathic_thrombocytopenic_purpura., Juni
2008., Idiopathic thrombocytopenic purpura.,
5. http://dranak.blogspot.com/2006/10/itp-idiopathicthrombocytopenic.html., October 2006., ITP: IDIOPATHIC
THROMBOCYTOPENIC PURPURA., American Academy of Family
Physicians.

24