Anda di halaman 1dari 32

BAB I PENDAHULUAN

Hidung merupakan organ penting yang seharusnya mendapat perhatian lebih dari biasanya; merupakan salah satu organ pelindung tubuh terpenting terhadap lingkungan yang tidak menguntungkan.1 Rongga hidung kaya dengan pembuluh darah. Pada rongga bagian depan, tepatnya pada sekat yang membagi rongga hidung menjadi dua, terdapat anyaman pembuluh darah yang disebut pleksus Kiesselbach. Pada rongga bagian belakang juga terdapat banyak cabangcabang dari pembuluh darah yang cukup besar antara lain dari arteri sphenopalatina.2 Epistaksis adalah perdarahan yang berasal dari hidung dan dapat timbul spontan tanpa dapat ditelusuri sebabnya.3 Epistaksis bukanlah suatu penyakit melainkan suatu tanda atau gejala. Prevalensi epistaksis meningkat pada anakanak usia dibawah 10 tahun dan meningkat kembali di usia 35 tahun ke atas.1 Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian anterior dan bagian posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach atau dari arteri athmoidalis anterior. Sedangkan epistakasis posterior dapat berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior.1 Epistaksis hampir 90% dapat berhenti sendiri, kebanyakan kasus yang terjadi ringan dan bersifat self-limiting, ada beberapa kasus yang berat dan mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang serius. Penting sekali mencari asal perdarahan dan menghentikannya, disamping perlu juga menemukan dan mengobati penyebab yang mendasarinya.2,3,4

BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Orang Tua Pendidikan Orang Tua : An. L : 5 tahun : Perempuan : RT.09 Pematang Sulur : Islam : Swasta : SMA

II.

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis, Tgl : 04 Maret 2014) Keluhan Utama Keluar darah dari lubang hidung sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat Perjalanan Penyakit 3 minggu yang lalu orang tua pasien mengeluh, keluar darah dari lubang hidung sebelah kanan dan kiri, berwarna merah kehitaman dengan konsistensi kental dalam jumlah 2 kain basah, keluhan terjadi pada malam hari, tiba-tiba dan setelah pasien tertidur. Orang tua pasien juga mengeluhkan, saat darah keluar dari hidung tersebut pasien demam dan pernah di periksa suhunya 38C dan kemudian demam menghilang setelah darah tidak keluar lagi, gusi berdarah (-), bintikbintik perdarahan dikulit (-). Orang tua pasien juga menyebutkan bahwa keluhan timbul bila pasien pada siang hari sering main diluar, tidak pilek sebelumnya, tidak ada jatuh sebelumnya, tidak pernah ada benda asing yang masuk ke dalam lubang hidung sebelum keluhan.

1 minggu yang lalu orang tua pasien mengeluh, keluar darah dari lubang hidung sebelah kiri, berwarna merah segar dengan konsistensi cair dalam jumlah 5 kain basah dan berlangsung 15 menit, keluhan terjadi pada malam hari, tiba-tiba dan sebelum pasien tertidur. Demam saat keluarnya darah dari hidung disangkal, pusing (-), pilek (+) dengan caiiran berwarna putih dan konsistensi cair, batuk (-). Orang tua pasien juga menyebutkan bahwa tidak ada jatuh sebelumnya, tidak pernah ada benda asing yang masuk ke dalam lubang hidung sebelum keluhan. Riwayat Pengobatan Riwayat pengobatan ada, orang tua pasien mengobati sendiri dengan memberikan obat paracetin dan sanmol ketika timbul keluhan. Riwayat di obati oleh dokter dan petugas kesehatan tidak ada. Oleh karna keluhan sudah semakin mengganggu dan membuat orang tua khawatir, akhirnya pasien berobat ke RSUD Raden Mattaher Jambi. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat asma disangkal, dan riwayat penyakit kelainan darah disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien disangkal. Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit kelainan darah dan tumor disangkal.

III. HAL-HAL PENTING TELINGA Gatal : -/HIDUNG Rinore : +/+ Buntu : -/Bersin TENGGOROK Sukar Menelan : Sakit Menelan : Trismus :LARING Suara parau : Afonia : Sesak napas : -

Dikorek : -/Nyeri :-/-

Bengkak :-/Otore Tuli Tinitus :-/:-/:-/-

* Dingin/Lembab : * Debu Rumah Berbau : -/Mimisan : -/+ Nyeri Hidung : +/+ Suara sengau : :-

Ptyalismus : Rasa Ngganjal : Rasa Berlendir : Rasa Kering : -

Rasa sakit : Rasa ngganjal :

Vertigo :-/Mual :-

Muntah : -

IV.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Pernapasan Suhu Nadi TD Anemia Sianosis Stridor inspirasi Retraksi suprasternal Retraksi interkostal Retraksi epigastrial : compos mentis : 22 x/i : 36,8 C : 92 x/i : - mmHg : -/: -/: -/:: -/: -/-

a) Telinga Daun Telinga Anotia/mikrotia/makrotia Keloid Perikondritis Kista Fistel Ott hematoma Liang Telinga Atresia Serumen prop Epidermis prop Korpus alineum Jaringan granulasi Exositosis Osteoma Furunkel Membrana Timpani Hiperemis Retraksi Bulging Atropi Sulit dinilai Perforasi Bula Sekret Refleks Cahaya Retro-aurikular Fistel Kanan Jam 7 Kiri Kanan Kanan + Kanan Kiri Kiri Kiri -

Kista Abses Pre-aurikular Fistel Kista Abses

Kanan -

Kiri -

b) Hidung Rinoskopi Anterior Vestibulum nasi Kavum nasi Selaput lendir Septum nasi Lantai + dasar hidung Konka inferior Meatus nasi inferior Polip Korpus alineum Massa tumor Kanan Hiperemis (-), livide (-) Sekret (+), hiperemis (-), Edema mukosa (-) Dbn Deviasi (-) Dbn Hipertrofi (-), hiperemis (-), livida (-) Dbn Kiri Hiperemis (-), livide (-) Sekret (+), hiperemis (+), Edema mukosa (-) Dbn Deviasi (-), luka (+) Dbn Hipertrofi (-), hiperemis (+), livida (-), luka (+) Dbn -

Fenomena palatum mole

(-)

(-)

Rinoskopi Posterior Kavum nasi

Kanan Sekret (-), hiperemis (-),

Kiri Sekret (-), hiperemis (-),

Edema mukosa (-) Selaput lendir Koana Septum nasi Konka superior adenoid Massa tumor Fossa rossenmuller Transiluminasi Sinus Dbn Dbn Deviasi (-) Hiperemis (-), livide (-), edem (-) Kanan Tidak dilakukan

Edema mukosa (-) dbn dbn Deviasi (-) Hiperemis (-), livide (-), edem (-) Kiri

c) Mulut Hasil Selaput lendir mulut Bibir Lidah Gigi Kelenjar ludah Dbn Sianosis (-) raghade (-) Atropi papil (-), tumor (-) Sisa akar gigi(+) 4,1 dextra, Caries (+) 2,3 Dbn 5

d) Faring Hasil Uvula Palatum mole Palatum durum Plika anterior Tonsil Bentuk normal, terletak ditengah hiperemis (-), benjolan (-) Hiperemis (-), benjolan (-) Hiperemis (-) Dekstra : tonsil T1, hiperemis (+),

permukaan rata, kripta tidak melebar detritus (-) Sinistra : tonsil T1, hiperemis (-), permukaan rata, kripta tidak melebar detritus (-) Plika posterior Mukosa orofaring Hiperemis (-) Hiperemis (-), granula (-)

e) Laringoskopi indirect Hasil Pangkal lidah Epiglottis Sinus piriformis Aritenoid Sulcus aritenoid Corda vocalis Massa Sulit dinilai

f) Kelenjar Getah Bening Leher Kanan Regio I Regio II Regio III Regio IV Regio V Regio VI area Parotis Area postauricula Area occipital Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Kiri Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Area supraclavicula

Dbn

Dbn

g) Pemeriksaan Nervi Craniales Kanan Nervus III, IV, VI Nervus VII Nervus IX Regio XII Dbn Dbn Dbn Dbn Kiri Dbn Dbn

V.

PEMERIKSAAN AUDIOLOGI Tes Pendengaran Tes rinne Tes weber Tes schwabach Kanan + Tidak ada lateralisasi Sama dg pemeriksa/N Kiri + Tidak ada lateralisasi Sama dg pemeriksa/N

Kesimpulan : Fungsi Pendengaran dalam batas normal

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG a) Laboratorium : -

VII. DIAGNOSIS Epistaksis Anterior Kavum Nasi Sinistra e.c Trauma

VIII. DIAGNOSIS BANDING Epistaksis Anterior e.c infeksi sistemik Epistaksis Anterior e.c kelainan darah Epistaksis Posterior

IX. PENATALAKSANAAN Diagnostik : Laboratorium Hb, Trombosit, Anti-dengue, Widal Terapi : Tidak diberikan karena perdarahan sudah berhenti

Monitoring : Peradarahan sudah berhenti, nyeri pada hidung sudah tidak terasa.

KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)

1. Menjelaskan bahwa perdarahan yang terjadi pada hidung disebabkan oleh adanya luka pada hidung dalam bagian depan. 2. Hindari faktor pencetus : jangan mengorek hidung terutama bila kukunya panjang, dan suhu ruangan yang terlalu dingin pada malam hari. 3. Bila ada perdarahan berulang biarkan perdarahan keluar dengan cara menundukan kepala hingga perdarahan berhenti, segera kembali ke rumah sakit.

X.

PROGNOSA : bonam : dubia ad bonam

Quo ad vitam Quo ad fungsionam

10

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan Fisiologi Hidung Hidung merupakan salah satu organ pelindung tubuh terpenting terhadap lingkungan yang tidak menguntungkan. Bagian dalam hidung panjangnya 10-12 cm. Rongga hidung dibagi dua oleh septum, di dinding lateral terdapat konka superior, konka media, dan konka inferior. Celah di antara konka dan dinding lateral hidung dinamakan meatus, terdiri dari meatus superior, meatus medius dan meatus inferior. Konka dapat berubah ukura\n, sehingga dapat mempertahankan lebar rongga udara yang optimum. Katup hidung merupakan struktur tersempit dari saluran nafas atas.1,2

Di bagian atap dan lateral rongga hidung terdapat rongga sinus yang bervariasi dalam hal jumlah, bentuk, ukuran dan simetrinya. Sinus maksila merupakan satu-satunya sinus yang rutin ditemukan saat lahir.1 Hidung berfungsi sebagai indra penghidu, menyiapkan udara inhalasi agar dapat digunakan paru, mempengaruhi refleks tertentu pada paru dan memodifikasi bicara. Fungsi filtrasi, memanaskan dan melembabkan udara inspirasi akan melindungi saluran nafas di bawahnya dari kerusakan. Partikel yang besarnya 5-6

11

mikrometer atau lebih, 85-90 % akan dibersihkan dengan bantuan transportasi mukosiliar. Partikel yang berukuran kurang dari 2 mikrometer dapat lolos melalui hidung.1

Tulang hidung Septum hidung terdiri dari tulang rawan dan tulang terletak di garis tengah dan berfungsi untuk menyokong dorsum nasi dan membagi rongga hidung menjadi 2 bagian. Septum hidung terdiri dari kartilago kuadrilateral bagian anterior dan vomer dan lamina perpendikularis os etmoid bagian posterior. Kartilago kuadrilateral meluas dari dorsum nasi sampai krista maksila di inferior. Di dorsum nasi tulang rawan ini berada di upper lateral cartilages dihubungkan oleh jaringan ikat fibrosa.1 Tulang rawan ini meluas ke superior dan berada di beberapa milimeter di tepi inferior os nasal. Sepanjang lantai rongga hidung terdapat spinal nasal anterior dan terletak di dalam krista nasi os maksila dan os palatina dan terikat kuat oleh jaringan ikat fibrosa. Di bagian posterior kartilago nasal ini bersendi dengan tulang rawan perpendikularis os etmoid dan os vomer, sedangkan os vomer dan lamina perpendikularis berhubungan dengan spina anterior os sfenoid.2

12

Pendarahan

Pendarahan hidung luar pada bagian dorsum diperoleh dari cabang arteri fasialis dan arteri oftalmika. Pada basis ala nasi, arteri fasialis bercabang menjadi arteri labialis, alaris dan angularis. Arteri labialis superior memperdarahi bibir atas dan kolumela. Arteri alaris superior dan inferior memperdarahi lobul. Arteri angularis berjalan ke atas dinding lateral dan memperdarahi dorsum nasi.2,4 Bagian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari arteri etmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang dari arteri oftalmika dari arteri karotis interna. Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang arteri maksilaris interna, diantaranya adalah ujung arteri palatine mayor dan arteri sfenopalatina media.1 Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang arteri fasialis. Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang arteri sfenopalatina, arteri etmoid anterior, arteri labialis superior dan arteri palatine mayor dan disebut yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama nervus

sfenopalatina dan memasuki rongga hidung dibelakang ujung posterior konka

13

Pleksus Kiesselbach. Pleksus Kiesselbach letaknya superficial dan mudah cedera oleh trauma terutama pada anak. Vena pada hidung sama dengan arterinya dan berjalan berdampingan. Vena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke vena oftalmika yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Vena hidung tidak memiliki katup, sehingga merupakan faktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi hingga ke intrakranial.1

Persyarafan Persyarafan hidung luar dibagi menjadi saraf sensorik dan motorik. Persarafan sensorik berasal dari cabang oftalmikus dan cabang maksilaris n. Trigeminus. Cabang pertama n. Trigeminus, yaitu n. Oftalmikus memberikan cabang n. Nasosiliaris yang akan bercabang lagi menjadi n. Etmoidalis anterior dan posterior.2 Nervus etmoidalis anterior akan berjalan melewati lamina kribrosa bagian anterior dan memasuki hidung kemudian bercabang di foramen etmoidalis anterior yang akan terbagi menjadi nasalis internus medial dan lateral. Cabang medial berjalan ke depan bawah septum mempersarafi tepi anterior septum, cabang lateral mempersarafi dinding lateral dan bercabang lagi (n. Nasalis eksternus) menuju permukaan hidung. Saraf ini akan menembus dinding hidung diantara os nasal dan kartilago lateral superior dan mempersarafi kulit dorsum nasi bagian bawah puncak hidung.2,4 Saraf yang berasal dari nervus trigeminus akan membentuk n. Nasalis superior posterior yang memasuki hidung melalui foramen sfenopalatina, menuju ganglion sfenopalatina. Cabang yang terpenting di sini adalah n. Nasopalatina. Nervus infratroklearis berasal dari cabang pertama n. Trigeminus dan serabutserabutnya akan mempersarafi kelopak mata dan kulit sisi hidung atas. Nervus infraorbitalis muncul di pipi di bawah mata melalui foramen infra orbital untuk mempersarafi sebagian dinding lateral hidung dan strukur wajah lainnya Persyarafan motorik pada otot fasialis dipersyarafi oleh n.fasialis.1,2

14

Mukosa Hidung Rongga hidung dilapisi oleh selaput lendir yang berkesinambungan dengan berbagai sifat dan ketebalan. Mukosa di daerah respiratorius bervariasi sesuai dengan lokasinya yang terbuka atau terlindung. Terdiri dari empat macam sel. Pertama sel torak berlapis semu bersilia yang mempunyai 50-200 silia setiap selnya. Di antara sel-sel bersilia terdapat sel-sel goblet dan sel sikat (sel yang mempunyai mikrovili) / sel torak tidak bersilia. Terakhir adalah sel basal yang terdapat diatas membran sel.1 Setiap sel epitel torak bersilia mengandung 50-200 silia. Silia pada manusia memanjang kira-kira 5 mikrometer di atas permukaan luminal sel dan lebarnya sekitar 0,3 mikrometer. Di dalam silia ada sehelai filamen yang disebut aksonema. Struktur silia terbentuk dari dua mikrotubulus sentral tunggal yang dikelilingi sembilan pasang mikrotubulus luar, yang dikenal dengan konfigurasi 9+2. Masing-masing mikrotubulus dihubungkan satu sama lain oleh bahan elastis yang disebut neksin dan jari-jari radial. Di bawah aksonema terdapat badan basal yang silindris dan pendek. Lebih ke bawah lagi fibril memanjang sampai ke sitoplasma apikal dan disini disebut sebagai tempat akar. Di sini silia tertanam dengan kuat dan mungkin tempat akar ini meneruskan impuls saraf dari satu silia ke silia disebelahnya, sehingga dapat timbul irama yang selaras.1 Gerakan silia terjadi karena tubulus saling meluncur di atas tubulus lainnya, sehingga timbul gerakan seperti mencukur dan mengakibatkan silia menunduk. Tekanan yang dirasa oleh silia akibat kontak dengan silia disebelahnya yang menunduk, merupakan stimulus untuk menunjuk juga, mengikuti irama yang beraturan. Gerakan silia adalah antara 10-20 kali perdetik pada temperatur tubuh atau 700-1000 siklus permenit.1

Selimut Mukus Selimut mukus atau palut lendir merupakan lembaran tipis, kental, elastis, dan bertegangan permukaan yang cukup tinggi yang menutupi seluruh permukaan kavitas nasi propia, faring, tuba, kavitas timpanika dan seluruh pohon bronkial. Selimut ini dibentuk oleh kelenjar serous, kelenjar mukus dan sel piala pada

15

mukosa yang ditutupinya. Selimut mukus ini tersusun oleh 1-2% garam, 2,5-3% musin, dan sisanya adalah air; dengan PH 7 atau sedikit asam. Pada selimut ini dapat ditemukan IgA, albumin, laktoferin, lisozym, dan protein lainnya. Palut lendir terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan yang meliputi batang silia dan mikrovili (sol layer) yang disebut lapisan perisilia. Lapisan ini lebih tipis dan kurang lengket. Yang kedua adalah lapisan superfisial yang lebih kental (gel layer) yang ditembus oleh batang silia bila sedang tegak sepenuhnya. Lapisan superfisial ini merupakan gumpalan lendir yang tidak berkesinambungan yang menumpang pada cairan perisilia dibawahnya.1 Cairan perisilia mengandung glikoprotein mukus, protein serum dan protein sekresi dengan berat molekul lebih rendah. Lapisan ini sangat berperan penting pada gerakan silia, karena sebagian besar batang silia berada dalam lapisan ini, selain itu denyutan silia terjadi di dalam cairan ini. Keseimbangan cairan di atur oleh elektrolit. Penyerapan diatur oleh transport aktif natrium (Na) dan sekresi digerakkan oleh klorida (Cl). Tingginya permukaan cairan perisilia ditentukan oleh keseimbangan antara kedua elektrolit ini, dan derajat permukaan ini menentukan kekentalan palut lendir.1 Lapisan superfisial yang lebih tebal utamanya mengandung glikoprotein mukus. Diduga mukoglikoprotein ini yang menangkap partikel terinhalasi dan dikeluarkan oleh gerakan mukosiliar, menelan atau bersin. Lapisan ini berfungsi sebagai pelindung pada temperatur dingin, kelembaban, gas atau aerosol yang terinhalasi, serta menginaktifkan virus yang terperangkap. Kedalaman cairan perisilia sangat penting untuk mengatur interaksi antara silia dan palut lendir, serta sangat menentukan pengaturan transport mukosiliar hidung. Pada keadaan normal cairan perisilia sedikit lebih rendah dibanding ujung silia. Penelitian Sakakura menyimpulkan bahwa pada lapisan perisilia yang dangkal maka lapisan superfisial yang pekat akan masuk ke dalam ruang perisilia. Sebaliknya pada keadaan peningkatan cairan perisilia maka ujung silia tidak akan mencapai lapisan superfisial yang dapat mengakibatkan kekuatan aktifitas silia terbatas atau terhenti sama sekali.1

16

Transport Mukosiliar Transport mukosiliar hidung (TMSH) sesungguhnya terdiri dari dua sistem yang bekerja secara simultan, yaitu gerakan silia dan palut lendir. TMSH yang baik sangat penting untuk kesehatan tubuh. Bila sistem ini macet atau terganggu maka materi yang terperangkap oleh palut lendir akan menembus mukosa dan dapat menimbulkan penyakit.1 Dikatakan bahwa gerakan-gerakan silia seperti gerakan lengan seorang perenang gaya bebas yang terdiri atas gerakan cepat ke depan (rapid forward beat) atau disebut dengan effective stroke dan gerakan kembali yang sifatnya lambat (recovery stroke). Gerakan efektif adalah pada saat silia ekstensi penuh, sewaktu silia dapat mencapai lapisan mukus diatas lapisan perisilia dan mendorong lapisan mukus ini ke arah nasofaring. Sedangkan pada recovery stroke, ujung silia tidak mencapai lapisan mukus.1 Pada dinding lateral rongga hidung terdapat dua jalur TMSH. Jalur pertama berasal dari sekret sinus frontal, maksila dan etmoid yang dialirkan ke nasofaring melalui bagian anteroinferior orificium tuba Eustachius. Jalur kedua berasal dari sinus etmoid posterior dan sfenoid yang bergabung dengan resesus sfenoetmoid untuk dialirkan ke nasofaring melalui bagian posterosuperior orificium tuba Eustachius. Dari nasofaring mukus turun ke bawah karena gaya berat atau akibat gerakan menelan.

3.2 Epistaksis Epistaksis adalah perdarahan dari hidung akibat pecahnya pembuluh darah. Epistaksis merupakan suatu keluhan atau tanda, bukan penyakit. Perdarahan yang terjadi di hidung adalah akibat kelainan setempat atau penyakit umum. Penting sekali mencari asal perdarahan dan menghentikannya, di samping perlu juga menemukan dan mengobati sebabnya.1,2,3 Epistaksis biasanya dibagi menjadi epistaksis anterior dan posterior, tergantung pada lokasi asalnya. Epistaksis anterior timbul dari kerusakan pleksus Kiesselbach pada bagian bawah dari septum hidung anterior, dikenal sebagai daerah Little, sedangkan epistaksis posterior timbul dari kerusakan arteri septum

17

nasal posterior. Epistaksis anterior lebih sering terjadi daripada epistaksis posterior, yaitu sekitar 80% kasus epistaksis.1,2

Etiopatogenesis Semua pendarahan hidung disebabkan lepasnya lapisan mukosa hidung yang mengandung banyak pembuluh darah kecil. Lepasnya mukosa akan disertai luka pada pembuluh darah yang mengakibatkan pendarahan. Epistaksis sering timbul spontan tanpa ada penyebabnya, namun ada beberapa hal lain yang dapat menyebabkan epistaksis.

a) Kelainan Lokal o Trauma Perdarahan dapat terjadi karena trauma ringan, misalnya mengorek hidung, benturan ringan, bersin atau mengeluarkan ingus terlalu keras, atau sebagai akibat trauma yang lebih hebat seperti kena pukul, jatuh atau kecelakaan lalu lintas. Trauma karena sering mengorek hidung dapat menyebabkan ulserasi dan perdarahan di mukosa bagian septum anterior. Selain itu epistaksis juga bisa terjadi akibat adanya benda asing tajam atau trauma pembedahan.1,4,6 o Kelainan Anatomi Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah perdarahan telangiektasis herediter (hereditary hemorrhagic telangiectasia / Osler's disease). Juga sering terjadi pada Von Willendbrand disease.

Telengiectasis hemorrhagic hereditary adalah kelainan bentuk pembuluh darah dimana terjadi pelebaran kapiler yang bersifat rapuh sehingga memudahkan terjadinya perdarahan. Pasien ini juga menderita

telangiektasis di wajah, tangan atau bahkan di traktus gastrointestinal dan/atau pembuluh darah paru.1,4,7 o Kelainan Pembuluh Darah Biasanya akibat pembuluh darah yang lebih lebar, tipis, jaringan ikat dan sel-selnya lebih sedikit.1

18

o Infeksi Lokal Infeksi hidung dan sinus paranasal, rinitis, sinusitis serta granuloma spesifik, seperti lupus, sifilis dan lepra dapat menyebabkan epistaksis.1 Infeksi akan menyebabkan inflamasi yang akan merusak mukosa. Inflamasi akan menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah setempat sehingga memudahkan terjadinya perdarahan di hidung.4,6 o Benda Asing Perforasi septum nasi atau abnormalitas septum dapat menjadi predisposisi perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau perforasi, akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha melepaskan dengan jari menimbulkan trauma digital. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi membrana mukosa septum dan kemudian perdarahan.1 o Tumor

Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten, kadang kadang ditandai dengan mukus yang bernoda darah, Hemongioma, karsinoma, serta angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat. Karena pada tumor terjadi pertumbuhan sel yang abnormal dan pembentukan pembuluh darah yang baru (neovaskularisasi) yang bersifat rapuh sehingga memudahkan terjadinya perdarahan.1,2 o Pengaruh Udara Lingkungan Misalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat kering.1

19

b) Kelainan Sistemik o Penyakit Kardiovaskuler Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada aterosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosisnya tidak baik.1 o Kelainan Darah Penyakit seperti leukemia, trombositopenia, anemia serta hemofilia.1 o Infeksi Sistemik Yang paling banyak ialah demam berdarah, demam tifoid, influenza, serta morbilli.1 o Perubahan Tekanan Atmosfir Epistaksis juga sering terjadi apabila seseorang berada di tempat yang cuacanya sangat dingin ata kering. Atau karena adanya zat-zat kimia ditempat industri yang menyebabkan keringnya mukosa hidung. Kelembaban udara yang rendah dapat menyebabkan iritasi mukosa. Epistaksis sering terjadi pada udara yang kering dan saat musim dingin yang disebabkan oleh dehumidifikasi mukosa nasal, selain itu bisa disebabkan oleh zat-zat kimia yang bersifat korosif yang dapat menyebabkan kekeringan mukosa sehingga pembuluh darah gampang pecah.1,7 o Kelainan Hormonal Epistaksis juga dapat terjadi pada wanita hamil atau menopause karena pengaruh perubahan hormonal. Pada saat hamil terjadi peningkatan estrogen dan progestron yang tinggi di pembuluh darah yang menuju ke semua membran mukosa di tubuh termasuk di hidung yang menyebabkan mukosa bengkak dan rapuh dan akhirnya terjadinya epistaksis1,6,7

20

Epidemiologi Epistaksis atau perdarahan hidung dilaporkan timbul pada 60% populasi umum. Prevalensi meningkat pada anak-anak kurang dari 10 tahun dan kemudian naik lagi setelah usia 35 tahun. Umumnya, laki-laki yang sedikit terkena dibanding wanita sampai usia 50 tahun, tapi setelah 50 tahun tidak ada perbedaan yang signifikan seperti data yang telah dilaporkan.1,2,6

Manifetasi Klinis Menurunkan sumber perdarahan amat penting, meskipun kadang-kadang sukar ditanggulangi. Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan, yaitu dari bagian anterior dan posterior. 1) Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber perdarahan paling sering dijumpai anak-anak. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana.1,6,7

2) Epistaksis posterior, berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior. Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular.1,6,7

21

Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah.

Penegakan Diagnosis o Anamnesis Perdarahan dapat berasal dari satu atau kedua lubang hidung. Sudah berapa kali berdarah dan apakah mudah dihentikan dengan cara memencet hidung saja. Adakah riwayat trauma hidung/muka sebelumnya dan menderita penyakit kelainan darah, hipertensi dan pemakaian obat-obatan

antikoagulansia. o Pemeriksaan Fisik Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku; sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat dan faktor-faktor penyebab perdarahan. Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan

22

anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti untuk sementara. Sesudah 10 sampai 15 menit kapas dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan evaluasi.1,5 Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan.1

Pemeriksaan yang diperlukan berupa: a) Rinoskopi anterior Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konka inferior harus diperiksa dengan cermat.1,2,7

b) Rinoskopi posterior Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma.1,2,7 c) Pengukuran tekanan darah Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang.1,2,7

23

o Pemeriksaan Penunjang a) Radiografi Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI penting mengenali neoplasma atau infeksi.2,5,7 b) Endoskopi Endoskopi hidung untuk melihat atau menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya.5 c) Skrining terhadap koagulopati Tes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu tromboplastin parsial, jumlah platelet dan waktu perdarahan.2,5,7

Penatalaksanaan Tujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan perdarahan. Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Pengobatan disesuaikan dengan keadaan penderita, apakah dalam keadaan akut atau tidak.6.8.9 a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok.

b) Tentukan sumber perdarahan. c) Kompresi hidung dan menutup lubang hidung yang bermasalah dengan
kasa atau kapas yang telah direndam pada dekongestan topikal terlebih dahulu. Penekanan langsung sebaiknya dilakukan terus-menerus

setidaknya 5 menit atau sampai 20 menit. Miringkan kepala ke depan agar mencegah darah mengalir ke bagian posterior faring, hal ini untuk mencegah rasa mual dan obstruksi jalan nafas.

d) Kemudian memasang tampon sementara yang telah dibasahi dengan


adrenalin dan pantokain/ lidokain, serta bantuan alat penghisap untuk membersihkan bekuan darah, hal ini untuk menentukan sumber perdarahan dengan jelas.

e) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat


dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian
24

cuping hidung ditekan kearah septum selama beberapa menit (metode Trotter). f) Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti 20%-30%, asam trikloroasetat 10% atau dengan elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal terlebih dahulu. Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin yang dicampur betadin atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang cm, diletakkan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari.

g) Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon harus menutup koana (nares posterior).

25

Teknik Pemasangan tampon Bellocq :: Untuk memasang tampon Bellocq, dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ini ke arah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidung sehingga tampon posterior terfiksasi. Sehelai benang lagi pada sisi lain tampon Bellocq dikeluarkan melalui mulut (tidak boleh terlalu kencang ditarik) dan diletakkan pada pipi. Benang ini berguna untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 23 hari. Setiap pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat. Komplikasi Tindakan :: Akibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis (karena ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. Akibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik.

26

Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat dipakai kateter Foley dengan balon. Balon diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air. Di samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat-obat hemostatik. Akan tetapi ada yang berpendapat obat-obat ini sedikit sekali manfaatnya. Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan tampon posterior.

Pencegahan Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya epistaksis antara lain:4,6 a. Gunakan semprotan hidung atau tetes larutan garam, yang keduanya dapat dibeli, pada kedua lubang hidung dua sampai tiga kali sehari. Untuk membuat tetes larutan ini dapat mencampur 1 sendok teh garam ke dalam secangkir gelas, didihkan selama 20 menit lalu biarkan sampai hangat kuku. b. c. Gunakan alat untuk melembabkan udara di rumah. Gunakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud. Jangan masukkan cotton bud melebihi 0,5 0,6 cm ke dalam hidung. d. e. f. g. Hindari meniup melalui hidung terlalu keras. Bersin melalui mulut. Hindari memasukkan benda keras ke dalam hidung, termasuk jari. Batasi penggunaan obat obatan yang dapat meningkatkan perdarahan seperti aspirin atau ibuprofen. h. Konsultasi ke dokter bila alergi tidak lagi bisa ditangani dengan obat alergi biasa. i. Berhentilah merokok. Merokok menyebabkan hidung menjadi kering dan menyebabkan iritasi.

Komplikasi Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha

penanggulangannya. Akibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis

27

(karena ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. Akibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, serta laserasi palatum mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik. 6.8.9 Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia. Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan pemberian infus atau transfusi darah.
6,8,9

Akibat perdarahan hebat akan menyebabkan

aspirasi darah ke dalam saluran nafas bawah. Akibat pembuluh darah yang terbuka akan menyebabkan infeksi maka perlu diberikan antibiotik.1

Prognosis Sembilan puluh persen kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada pasien hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kambuh dan prognosisnya buruk.6,8

28

BAB IV ANALISIS KASUS

Pasien An. L usia 5 tahun datang ke Poli THT Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi pada tanggal 4 Maret 2014 dengan keluhan utama keluar darah dari lubang hidung sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu. Pasien didiagnosis dengan Epistaksis anterior e.c trauma. Diagnosis tersebut didapatkan dari anamnenis bahwa keluhan sudah terjadi sebelumnya yaitu 3 minggu yang lalu, namun tidak sembuh juga dan 1 minggu yang lalu keluar darah hanya dari lubang hidung sebelah kiri, berwarna merah segar dengan konsistensi cair dalam jumlah 5 kain basah dan berlangsung 15 menit, keluhan terjadi pada malam hari, tiba-tiba dan sebelum pasien tertidur. Sebelumnya saat darah keluar dari hidung demam (+) 38C namun sekarang demam disangkal, gusi berdarah (-), bintik-bintik perdarahan dikulit (-) dalam hal ini menggurkan diagnosis banding bahwa epistaksis anterior bukan disebabkan oleh adanya infeksis sistemik ataupun oleh adanya kelainan darah. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya, riwayat penyakit kelainan darah disangkal, riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit kelainan darah juga mendukung bahwa keluhan disebabkan oleh adanya kelainan darah. Riwayat tumor anggota keluarga disangkal mendukung bahwa keluhan bukan disebabkan karena adanya massa tumor. Diagnosis yang ditegakan juga didukung dari hasil pemeriksaan fisik rhinoskopi anterior nares sinistra, yaitu pada kavum nasi sekret (+), hiperemis (+) dan luka (+), deviasi septum nasi (-), luka pada septum nasi, konka inferior hiperemis (+), luka pada konka inferior (+). Kemudian dari pemeriksaan rhinoskopi posterior dalam batas normal. Hal ini sesuai dengan teori dimana kebanyakan perdarahan berasal dari pleksus kisselbach di septum bagian anterior atau arteri etmoidalis anterior, dan hal ini biasa terjadio karena mukosa hidung yang hiperemis atau kebiasaan mengorek hidung pada anak. Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, karena pada saat datang perdarahan tidak ada dan juga hal tersebut sering terjadi pada anak yang
29

seringkali berulang dan dapat berhenti sendiri. Pasien juga tidak diberikan terapi, namun diberikan edukasi bahwa perdarahan yang terjadi pada hidung disebabkan oleh adanya luka pada hidung dalam bagian depan. Orang tua pasien perlu menghindari anaknya dari faktor pencetus dan bila ada perdarahan berulang biarkan perdarahan keluar dengan cara menundukan kepala hingga perdarahan berhenti, segera kembali ke rumah sakit.

30

BAB III KESIMPULAN

Epistaksis adalah suatu gejala dan bukan suatu penyakit, yang disebabkan oleh adanya suatu kondisi kelainan atau keadaan tertentu. Epistaksis bisa bersifat ringan sampai berat yang dapat berakibat fatal. Epistaksis disebabkan oleh banyak hal, namun dibagi dalam dua kelompok besar yaitu sebab lokal dan sebab sistemik. Epistaksis dibedakan menjadi dua berdasarkan lokasinya yaitu epistaksis anterior dan epistaksis posterior. Dalam memeriksa pasien dengan epistaksis harus dengan alat yang tepat dan dalam posisi yang memungkinkan pasien untuk tidak menelan darahnya sendiri. Prinsip penanganan epistaksis adalah menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk memeriksa pasien dengan epistaksis antara lain dengan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan tekanan darah, foto rontgen sinus atau dengan CT-Scan atau MRI, endoskopi, skrining koagulopati dan mencari tahu riwayat penyakit pasien. Tindakan-tindakan yang dilakukan pada epistaksis adalah memencet hidung, pemasangan tampon anterior dan posterior, kauterisasi, ligasi (pengikatan pembuluh darah). Epsitaksis dapat dicegah dengan antara lain tidak memasukkan benda keras ke dalam hidung seperti jari, tidak meniup melalui hidung dengan keras, bersin melalui mulut, dan menghindari obat-obatan yang dapat meningkatkan perdarahan.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Soetjipto Damayanti, Endang Mangunkusumo, Retno S Wardani. Hidung dan Epistaksis dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Edisi Ketujuh, Efiaty A, Nurbaiti I (ed). Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2012: 96-100, 131-5. 2. Adam GL, Boies LR, Higler PA. (eds) Buku Ajar Penyakit THT, Edisi Keenam, Philadelphia : WB Saunders, 1989. Editor Effendi H. Cetakan III. Jakarta, Penerbit EGC, 1997. 3. Hilger, Peter A, MD, George L Adams, Lawrence L Boies, MD. Hidung: Anatomi dan Fisiologi Terapan dan Epistaksis dalam Buku Ajar Penyakit THT BOEIS edisi 6, Harjanto efendi, R.A Kuswidayati (ed). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1994;173-85. 4. Schlosser RJ. Epistaxis. New England Journal Of Medicine [serial online] 2009 feb 19 [cited 2013 July 05] Available from:

http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784 5. Warta Medika. Mimisan atau Epistaksis. Warta Medika [serial online] 2007 Jul 2 [cited 2009 Mar 4] Available from :

http://www.wartamedika.com/2007/07/mimisan-atau-epistaksis.html 6. Kucik, Corry J dan Timothy Clenney. Management of Epistaxis. USA: American Family Physician. 2005;305-11. [serial online] January 15, 2005. [cited 2013 July 5] Available from:

http://www.aafp.org/afp/2005/0115/p305.pdf 7. Viewhug, Tate L, dan Jhon B Roberson. Epistaxis : Diagnosis and Treatment. USA: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2006;511-8. 8. Bertrand, B, ET AL. Guidelines to The Management of Epistaxis. Brussels: ENT and HNS Departement, Catholic University of Louvain. 2005; 27-43. 9. Shin, Edward J,MD dan Andrew H Murr,MD. Managing Epistaksis. USA: Otolaryngology-Head & Neck Surgery, University of California San Fransisco, California. 2000;1-5.

32