I.

STATUS PASIEN

A. IDENTIFIKASI PASIEN

Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan MRS

: Tn. An : 23 Tahun : Belum menikah : Petani : Menggala, Tulang Bawang, Lampung : Laki-Laki : Lampung : Islam : SD : 27 Januari 2014 pukul 15.15 WIB

B. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesa Tanggal : 28 Januari 2014 Pukul : 06.30 WIB

Keluhan Utama

Keluar cairan tak kunjung henti dari selang yang dipasang setelah operasi usus buntu sejak 12 hari SMRS dan bertambah banyak sejak 2 hari SMRS.

Keluhan Tambahan

Sesak napas, BAK seperti air cucian daging, dan nyeri pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang Dua belas hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS), pasien mengeluh keluar cairan tak kunjung henti dari selang yang dipasang setelah operasi usus buntu, hingga masuk RSAM, dalam sehari cairan yang keluar sebanyak 1 gelas belimbing berwarna putih jernih dan bertambah banyak hingga 2 gelas belimbing sehari semalam berwarna putih

jernih sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya pasien mengeluh perut sering kali membesar diikuti dengan sembab di kaki, tangan hingga kelopak mata terutama ketika bangun tidur sejak 1 tahun SMRS dan sudah 3 kali kambuh namun belum pernah dibawa berobat yang diikuti sesak napas seiring dengan bertambah besarnya perut dan sudah menghilang sejak dipasang selang di perut setelah operasi. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, perubahan suhu dan emosi serta tidak juga menghilang setelah beristirahat. Lima bulan SMRS, pasien mengeluh BAK seperti cucian air daging. Satu tahun SMRS, nyeri pinggang mulai terasa hilang timbul namun tidak sampai mengganggu aktivitas hingga saat ini sehingga belum pernah pasien berobat kemanapun. BAB tidak ada keluhan.

Riwayat sakit kuning 1 tahun SMRS hanya rawat jalan di puskesmas dan diberi obat tablet namun jumlah dan warna tak diingat pasien. Riwayat nyeri sendi berpindah, nyeri dada, berdebar-debar, demam dan/atau mengigil, muntah darah, BAB hitam seperti aspal dan darah tinggi disangkal. Pasien tidak sedang menjalani diet, nafsu makan pasien masih baik dan memiliki kebiasaan minum minuman berpengawet untuk meningkatkan stamina saat bekerja sejak 5 tahun SMRS, dalam seminggu minimal 6 gelas habis. Riwayat minum jamu dan makan tempe bongkrek disangkal. Riwayat operasi usus buntu 14 hari SMRS dan dirawat selama 14 hari lalu dirujuk ke RSAM karena cairan bening dari selang perut yang dipasang setelah operasi tak juga berhenti dan bertambah banyak. Selama perawatan pasien sudah dilakukan pemeriksaan USG dan hasilnya tak ada kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit kuning 1 tahun SMRS dan usus buntu 14 hari SMRS Kesan : Penyakit mungkin berhubungan dengan riwayat sakit terdahulu.

Riwayat Keluarga : Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Umur (th) 75 62 56 52 Jenis Kelamin Keadaan kesehatan Meninggal Meninggal Sehat Sehat Penyebab Meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui -

Saudara(kakak)

28

Sehat

Kesan : Penyakit tidak berhubungan dengan penyakit keturunan ataupun ditularkan dari keluarga.

Adakah Kerabat yang Menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosa Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan -

Kesan : Kemungkinan penyakit diperberat oleh penyakit herediter atau penyakit ditularkan keluarga tidak ada.

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit (-) (-) Bisul Kuku (-) (-) Rambut Kuning (-) (-) (-) Keringat malam Kebiruan Lain-lain

Kepala (-) (-) Trauma Pingsan (-) (-) Sakit kepala Nyeri pada sinus

Mata (-) (-) Nyeri Cairan/kotoran mata (-) (-) Radang keringat malam Gangguan penglihatan

(-)

Kuning

(-)

Ketajaman penglihatan

Telinga (-) (-) (-) Nyeri Cairan Kehilangan pendengaran (-) (-) Berdengung Gangguan pendengaran

Hidung (-) (-) (-) (-) Trauma Nyeri Cairan Mimisan (-) (-) (-) Gejala penyumbatan Gangguan penciuman Pilek

Mulut (-) (-) (-) Bibir pecah-pecah Gusi Selaput (-) (-) (-) Lidah Gangguan pengecap Stomatitis

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher

Jantung / Paru-Paru (-) (-) (-) Nyeri dada Berdebar Sesak napas ketika posisi berbaring () (-) (-) Sesak napas Batuk darah Batuk

Abdomen (Lambung / Usus) (-) (-) (-) Rasa kembung Mual Muntah () (-) (-) Perut membesar Wasir Mencret

(-) (-) (-)

Muntah darah Sukar menelan Nyeri perut, hilang timbul

(-) (-) (-) (-)

Tinja berdarah Tinja berwarna dempul Tinja berwarna ter Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) (-) (-) Nyeri ketika berkemih Rasa tidak puas setelah BAK (-) (-) Kencing nanah Nyeri hilang timbul BAK sedikit <500 ml dalam 24 jam (-) BAK sedikit <100 ml dalam 24 jam () (-) (-) BAK berwarna kemerahan Kencing batu Ngompol (tidak disadari) (-) (-) (-) Sulit BAK Kencing menetes BAK seperti teh

Frekuensi BAK meningkat dan sering (-) pada malam hari

(-)

Penyakit prostat

Saraf dan Otot (-) (-) (-) (-) (-) (-) Baal (kebal) Sensitif terhadap sentuhan, suhu, dll. Otot lemah Kejang Tidak bisa bicara Amnesis (-) (-) (-) (-) (-) (-) Sukar menggigit Koordinasi otot terganggu Gangguan bicara (disartri) Pingsan Kedutan (tick) Pusing (Vertigo)

Ekstremitas (-) (-) Bengkak Nyeri sendi (-) (-) Perubahan bentuk Kebiruan

Kesan : Penyakit kemungkinan melibatkan abdomen, paru dan ginjal

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (kg) Tinggi badan sekarang (cm) Berat badan sekarang (kg) : 55 kg : 165 cm : 53 kg

Kesan : Penyakit sudah mengganggu status gizi pasien

RIWAYAT HIDUP Tempat lahir Ditolong oleh : Di rumah : Dukun

Riwayat Imunisasi Pasien tidak ingat

Riwayat Makanan Frekwensi /hari Jumlah /hari Variasi /hari Nafsu makan : 3 x sehari : 3 piring sehari : Bervariasi : Baik

Pendidikan SD

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Ada : Ada : Tidak Ada : Tidak Ada

Kesan : Pasien berisiko besar untuk mengalami perburukan dilihat dari pendidikan, kesadaran akan kesehatan dan ekonomi.

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat Badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : : 165 cm : 53 kg : 120/80 mmHg : 78 x/ menit, kuat, isi tegangan cukup, reguler : 36,9C : 16 x/ menit, eupne

Keadaan gizi

: Koreksi Berat Badan karena adanya asites minimal (Guidelines for estimating fluid weight in patient with peripheral edema and Ascites Mendenhall,1992) BB- 2,2 kg = 53 kg- 2,2 kg =50,8 kg IMT = 18,65 kg/m 2

Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas

: Compos mentis : Tidak ada : Tidak ada : Astenikus : Normal : Aktif

Umur taksiran pemeriksa : 20 tahun-an Kesan: Penyakit tidak mempengaruhi atau dipengaruhi keadaan pasien secara umum baik kesadaran, status gizi, mobilisasi.

ASPEK KEJIWAAN Tingkah laku wajar, alam perasan wajar dan proses fikir wajar Kesan : Kejiwaan pasien normal

KULIT Warna Jaringan parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Lapisan lemak Efloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab/ Kering Turgor Ikterus Edema Kesan : Kulit normal : Kecoklatan : Tidak ada : Merata : Hangat : Menyeluruh : Cukup : Tidak ada : Tidak ada : Venektasi (-), spider nevi (-) : Lembab : Kembali cepat : (-) : (-)

KELENJAR GETAH BENING Submandibula Supra klavikula Lipat paha Leher Ketiak Kesan : KGB normal : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran

KEPALA Ekspresi wajah Rambut Simetris muka Kesan : Kepala normal : Normal, wajar : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Simetris

MATA Exopthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapang penglihatan Deviatio konjungtiva Enopthalmus Lensa Visus Gerak mata Tekanan bola mata Nistagmus Kesan : Anemis : Tidak ada : Normal : Pucat (+/+) : Ikterik (-/-) : Skotoma (-/-) : Tidak ada/Tidak ada : Tidak ada/ Tidak ada : Katarak (-/-) : 6/6 : Normal segala arah : N/ palpasi (+/+) : Tidak ada/Tidak ada

LEHER Tekanan JVP Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe : Tidak meningkat (5+2 cmH2O) : Tidak membesar : Tidak teraba pembesaran

Kesan : JVP, tiroid dan limfe normal

DADA Bentuk Pembuluh darah Buah dada : Simetris, datar : Spider nevi (-) : Gineskomastia (-/-)

Kesan : Dinding dada tak ada kelainan

PARU-PARU ANTERIOR KIRI Inspeksi Pergerakan pernapasan simetris Palpasi KANAN Pergerakan pernapasan simetris POSTERIOR KIRI Pergerakan pernapasan simetris KANAN Pergerakan pernapasan simetris

Fremitus taktil kanan dan kiri simetris

Fremitus taktil kanan dan kiri simetris

Perkusi Auskultasi

Sonor Suara napas Vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Sonor Suara napas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Sonor Suara napas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Sonor Suara napas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Kesan : Paru normal

JANTUNG Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba 2 cm ke arah medial dari sela iga V garis midklavikula sinistra Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas kiri 2 cm ke arah medial dari sela iga V garis midklavikula sinistra Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Jantung normal

PEMBULUH DARAH Arteri temporalis, karotis ,brakhialis, radialis, femoralis, poplitea , tibialis posterior teraba reguler, isi tegangan cukup dan kuat Kesan : Aliran darah di arteri tak terganggu

ABDOMEN Inspeksi : Bekas luka operasi di linea mediana di bawah umbilicus sepanjang 7 cm kering, terpasang drain dengan cairan berwarna putih jernih sebanyak 350 cc, sedikit cembung Palpasi : Dinding perut : Tegang, nyeri tekan (-) Hati Limpa Ginjal Perkusi : Hipertimpani Nyeri ketok CVA (-/-) Shifting dullness (-), undulasi (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement (-)

Kesan : Asites minimal

ANGGOTA GERAK Penilaian Gerak Kekuatan otot Tonus normotonus/ normotonus Klonus Atropi -/eutropi / eutropi normotonus/ normotonus -/eutropi / eutropi Superior ka / ki normal/normal 5/ 5 Inferior ka / ki normal/normal 5/ 5

REFLEKS Reflek Fisiologis R. Biseps R. Triseps : (+/+) : (+/+)

R. Patella R. Archilles Reflek Patologis R. Babinsky R. Chaddock R. Oppeinheim

: (+/+) : (+/+)

: (-/-) : (-/-) : (-/-)

Kesan : Fungsi ekstremitas masih baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium: Darah rutin (27 januari 2014) Hb LED Leukosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Begmen Limfosit Monosit Trombosit 0% 0% 0% 79% 18 % 3% 158.000/ul 0-1% 1-3% 2-6% 50-70% 20-40% 2-8% 150.000-400.000/l 12,0 g/dl 90 mm/jam 11.100 /ul Batasan Normal 13,5-18,0 g/dl (Laki-laki) 0-10 mm/jam (Laki-laki) 4500-10.700/l

Kimia darah (28 Januari 2014) SGOT SGPT Total Protein Albumin Globulin Kolesterol total 12 u/L 7 u/L 3,1 g/dl 1,1 g/dl 2,0 g/dl 502 mg/dl 6-30 u/L 6-45 u/L 6,0-8,5 g/dl 3,5-5,0 g/dl 2,3-3,5 g/dl 150-220 mg/dl

Urin Lengkap (6 Februari 2014) Warna Kejernihan Berat Jenis : Kuning : Jernih : 1,015 Kuning Jernih 1,005-1,030

pH

: 6,5

5-8 Negatif (10 Leuko/l) Negatif Negatif (<30mg/dl) Negatif (<30mg/dl) Negatif (<50mg/dl) Negatif (<1mg/dl) Negatif (<2mg/dl) Negatif (<10 Eritrosit/l)

Leukosit/lesis : + (25 Leuko/l) Nitrit Protein Glukosa Keton :: + (500 mg/dl) ::-

Urobilinogen : Bilirubin :Darah Samar : + (150 eritrosit/l) Sedimen Leukosit Eritrosit Epitel Bakteri Kristal Silinder : 4-5/LPB : 10-11/LPB :+ :::-

10/LPB 5/LPB

Kesan : Penyakit kemungkinan berhubungan dengan sintesis, distribusi atau eliminasi albumin dan globulin serta kolesterol. Penyakit kemungkinan

mengganggu filtrasi glomerulus ginjal terhadap protein, eritrosit disertai infeksi saluran kemih.

USG Abdomen (16 Januari 2014) Ekspertise: Hepar, Gall bladder, lien, pancreas, vesica urinaria tampak normal Tak tampak asites Tampak cairan pada cavitas pleuralis dextra

Kesan : Efusi Pleura Dextra dan hepar normal

Ringkasan Tn.An, 23 tahun, IMT 18,65 kg/m2 datang dengan keluhan keluar cairan tak kunjung henti dari selang yang dipasang setelah operasi usus buntu dua belas hari SMRS, hingga masuk RSAM dan bertambah banyak hingga 2 gelas belimbing sehari semalam berwarna putih jernih sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya pasien mengeluh perut sering kali membesar diikuti dengan sembab di kaki, tangan hingga kelopak mata terutama ketika bangun tidur

sejak 1 tahun SMRS yang diikuti sesak napas seiring dengan bertambah besarnya perut dan sudah menghilang sejak dipasang selang di perut setelah operasi. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas. Riwayat BAK seperti cucian air daging lima bulan SMRS. Riwayat nyeri pinggang satu tahun SMRS. BAB tidak ada keluhan. Riwayat sakit kuning 1 tahun SMRS hanya rawat jalan di puskesmas dan diberi obat tablet namun jumlah dan warna tak diingat pasien. Pasien memiliki kebiasaan minum minuman berpengawet untuk meningkatkan stamina saat bekerja sejak 5 tahun SMRS, dalam seminggu minimal 6 gelas habis.

Hasil pemeriksaan fisik TD120/80 mmHg, nadi 78 x/ menit, kuat, isi tegangan cukup, regular T 36,9C, RR 16 x/ menit, eupne, mata: konjungtiva anemis +/+, abdomen: bekas luka operasi di linea mediana di bawah umbilicus sepanjang 7 cm kering, terpasang drain dengan cairan berwarna putih jernih sebanyak 350 cc, sedikit cembung, hepar dan lien tidak teraba, hipertimpani, shifting dullness (-), undulasi (-). Hasil laboratorium: Hb 12 g/dl, leukosit 11.700 l, Albumin 1,1 g/dl, Globulin 2,0 g/dl, kolesterol total 502 mg/dl SGOT 12 U/L, SGPT 7 U/L, urin lengkap sewaktu: piuria + (25 Leuko/l), nitrit negatif, protein + (500 mg/dl), darah samar + (150 eritrosit/ l), dan sedimen terlihat eritrosit 10-11/LPB. Hasil USG abdomen: hepar normal

Diagnosa Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + anemia derajat ringan sekali + post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi + suspek infeksi saluran kemih

Dasar Diagnosa Anamnesis : Sembab perut, di kaki, tangan hingga kelopak mata terutama ketika bangun tidur sejak 1 tahun SMRS. Riwayat BAK seperti cucian air daging 5 bulan SMRS. Riwayat nyeri pinggang 1 tahun SMRS. Riwayat sakit kuning 1 tahun SMRS Riwayat operasi usus buntu dua belas hari SMRS

Pemeriksaan Fisik : TD120/80 mmHg, mata : konjungtiva anemis +/+, abdomen : bekas luka operasi di linea mediana di bawah umbilicus sepanjang 7 cm kering, terpasang drain dengan cairan berwarna putih jernih sebanyak 350 cc, sedikit cembung, hepar dan lien tidak teraba

Pada pemeriksaan penunjang : Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 12 g/dl, leukosit 11.700 l, albumin 1,1 g/dl, kolesterol total 502 mg/dl, urin lengkap sewaktu: piuria + (25 Leuko/l), nitrit negatif, protein + (500 mg/dl), darah samar + (150 eritrosit/l), dan sedimen terlihat eritrosit 1011/LPB. Hasil USG abdomen: hepar normal

Diagnosa Differensial Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis C viral akut + anemia derajat ringan sekali + post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi + suspek infeksi saluran kemih Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + suspek Sirosis hepatis dekompensata e.c hepatitis B viral kronis + anemia derajat ringan sekali + post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi + suspek infeksi saluran kemih Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c Glomerulonefritis sekunder e.c suspek hepatitis C viral akut + suspek Sirosis hepatis dekompensata e.c hepatitis C viral kronis + anemia derajat ringan sekali + post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi + suspek infeksi saluran kemih

Dasar Diagnosa Anamnesis : Sembab berawal dari perut lalu kaki, tangan hingga kelopak mata terutama ketika bangun tidur sejak 1 tahun SMRS. Riwayat BAK seperti cucian air daging 5 bulan SMRS. Riwayat nyeri pinggang 1 tahun SMRS. Riwayat sakit kuning 1 tahun SMRS Riwayat operasi usus buntu dua belas hari SMRS

Pemeriksaan Fisik :

TD120/80 mmHg, mata : konjungtiva anemis +/+, abdomen : bekas luka operasi di linea mediana di bawah umbilicus sepanjang 7 cm kering, terpasang drain dengan cairan berwarna putih jernih sebanyak 350 cc, sedikit cembung, hepar dan lien tidak teraba

Pada pemeriksaan penunjang : Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 12 g/dl, leukosit 11.700 l, rasio globulin: albumin = 2,0 : 1,1 g/dl = 1,8 (rasio globulin: albumin >1), kolesterol total 502 mg/dl, urin lengkap sewaktu: piuria + (25 Leuko/l), nitrit negatif, protein + (500 mg/dl), darah samar + (150 eritrosit/l), dan sedimen terlihat eritrosit 10-11/LPB.

Pemeriksaan yang dianjurkan Pemeriksaan Patologi Anatomi: Biopsi ginjal dan biopsi hati Pemeriksaan Laboratorium : Ureum dan kreatinin serum, HbSAg, anti HCV, Bilirubin serum, LDH, Alkali Fosfatase, Masa Prototrombin, fibrinogen, BUN, Amonia serum, Glukosa Serum, Elektrolit, dan kultur urin.

Rencana Pengelolaan Terapi Non Medikamentosa Pasien rawat rumah sakit Pemantauan diuresis urine perhari, berat badan perhari, edema Tirah Baring Diet energi cukup (35 kkal/kgbb/hari) = 1778 kkal/hari Diet lemak sedang 15%-29% kebutuhan energi total = 266,7-515,62 kkal/hari Diet Rendah Protein (0,8- 1gram/ kgbb) = 50,8 gram per hari Diet rendah garam 1-3 g/ hari Diet ekstra putih telur

Terapi Medikamentosa IVFD Dextrosa 5% : Ringer Laktat (2:1) XX (makro) gtt/hari Furosemide tablet 20 mg 1-0-0 Spironolakton tablet 1 x 25 mg

Plasbumin 20% sebanyak 20cc + furosemid injeksi 60 mg/ hari jika edema resisten pemberian diuretik

Simvastatin tab 1 x 10 mg Prednison tablet 10 mg 3-3-2 selama 4 minggu Ciprofluoksasin tablet 2 x 250 mg selama 5 hari

Prognosis Qua at vitam Qua at fungtionam Qua at Sanationam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

Follow Up:

28 Januari 2014 S Keluar cairan dari selang operasi tak kunjung henti sejak 12 hari SMRS RPP Sembab perut, di kaki, tangan hingga kelopak mata terutama ketika bangun tidur sejak 1 tahun SMRS. O Riwayat BAK seperti cucian air daging 5 bulan SMRS. Riwayat nyeri pinggang 1 tahun SMRS. Riwayat sakit kuning 1 tahun SMRS Riwayat operasi usus buntu dua belas hari SMRS

TD120/80 mmHg, nadi 78 x/ menit, kuat, isi tegangan cukup, regular T 36,9C, RR 16 x/ menit, eupne

Mata

: konjungtiva anemis +/+

Thoraks : vesikuler +/+, ronkhi-/Abdomen: bekas luka operasi di linea mediana di bawah umbilicus sepanjang 7 cm kering, terpasang drain dengan cairan berwarna putih jernih sebanyak 350 cc, sedikit cembung, hepar dan lien tidak teraba, hipertimpani, shiffting dullness (-), undulasi (-),

ekstremitas: edema-/-, sianosis-/Hasil laboratorium tanggal 27/1/14 Hb 12,0 g/dl, LED 90 mm/jam, Leukosit 11.100 /ul, Diff count 0/0/0/79/18/3, Trombosit 152.000/ul USG Abdomen rujukan 16 Januari 2014 Ekspertise: Hepar, Gall bladder, lien, pancreas, vesica urinaria tampak normal Tak tampak asites Tampak cairan pada cavitas pleuralis dextra Kesan : Efusi Pleura Dextra dan hepar normal A Asites e.c suspek Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + anemia derajat sangat ringan +post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi P Terapi Non Medikamentosa Pemantauan edema dan cairan drain Tirah Baring Diet rendah garam 1-3 g/ hari

Terapi Medikamentosa IVFD Dextrosa 5% : Ringer Laktat (2:1) XX (makro) gtt/hari Furosemide tablet 20 mg 1-0-0 Spironolakton tablet 1 x 25 mg

Cek SGOT, SGPT, Total proten, albumin, globulin dan kolesterol total 29 Januari 2014 S O Sakit kepala hilang timbul, kurang tidur, perut belum mengecil TD110/70 mmHg, nadi 81 x/ menit, kuat, isi tegangan cukup, regular T 36,9C, RR 18 x/ menit, eupne

Mata: konjungtiva anemis +/+, Thoraks & jantung: dbn, Abdomen: bekas luka operasi di linea mediana di bawah umbilicus sepanjang 7 cm kering, terpasang drain dengan cairan

berwarna putih jernih sebanyak 200 cc, sedikit cembung, shiffting dullness (-), undulasi (-), ekstremitas : dbn Hasil laboratorium tanggal 28/1/14 SGOT 12 u/L, SGPT 7 u/L, Total Protein 3,1 g/dl, Albumin 1,1 g/dl, Globulin 2,0 g/dl, dan Kolesterol total 502 mg/dl A Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + anemia derajat sangat ringan + post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi P Terapi Non Medikamentosa Pemantauan edema dan cairan drain Tirah Baring Diet energi cukup (35 kkal/kgbb/hari) = 1778 kkal/hari Diet lemak sedang 15%-29% kebutuhan energi total = 266,7515,62 kkal/hari Diet Rendah Protein (0,8- 1gram/ kgbb) = 50,8 gram per hari Diet rendah garam 1-3 g/ hari Diet tinggi ekstra putih telur

Terapi Medikamentosa 30 Januari 2014 S O Kepala pusing <<, sesak (-), perut belum mengecil TD 120/80 mmgHg HR 85 x /menit RR 17 x/menit T 36,9 C : anemis (+/+) : dbn IVFD Dextrosa 5% : Ringer Laktat (2:1) XX (makro) gtt/hari Furosemide tablet 20 mg 1-0-0 Spironolakton tablet 1 x 25 mg Simvastatin tab 1 x 10 mg Prednison tablet 10 mg 3-3-2

Mata Thoraks

Abdomen : Luka kering, pus (-), Cairan asites sebagian keluar dari luka pemasangan drain dan sebagian 100 cc cairan putih bening ke botol drain, Nyeri tekan di regio suprapubik dan inguinal dextra, hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness (-), undulasi (-), Timpani, Bising usus (+) normal Ekstremitas: dbn A Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + anemia derajat sangat ringan +post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi P 1 Februari 2014 S O Perut tidak mengecil TD 120/80 mmgHg HR 83 x /menit RR 16 x/menit T 6,8 C Mata Thoraks : anemis (+/+) : dbn Terapi diteruskan

Abdomen : Luka kering, pus (-), Cairan asites sebagian keluar dari luka pemasangan drain pada botol drain tidak ada cairan, Nyeri tekan di regio suprapubik dan inguinal dextra, hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness (-), undulasi (-), Timpani, Bising usus (+) normal Ekstremitas: dbn

Cek albumin A Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + anemia derajat sangat ringan +post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi P 2 Februari Terapi diteruskan

2014 S O Perut belum mengecil TD 120/80 mmgHg HR 71 x /menit RR 16 x/menit T 37,1 C : anemis (+/+) : dbn

Mata Thoraks

Abdomen : Luka kering, pus (-), Cairan asites sebagian keluar dari luka pemasangan drain pada botol drain tidak ada cairan, Nyeri tekan di regio suprapubik dan inguinal dextra, hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness (-), undulasi (-), Timpani, Bising usus (+) normal Ekstremitas: dbn

Albumin 1,6 gr/dl A Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + anemia derajat sangat ringan +post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi P 3 Februari 2014 S O Perut tidak mengecil, drainase merembes, nyeri bekas luka operasi TD 110/70 mmgHg HR 72 x /menit RR 20 x/menit 36,8 Mata Thoraks : dbn : dbn Terapi teruskan

Abdomen : I = Luka kering, pus (-), Cairan asites sebagian keluar dari luka pemasangan drain dan sebagian 250 cc cairan putih bening ke botol drain, P =Nyeri tekan di regio suprapubik dan inguinal dextra,

hepar dan lien tidak teraba, P = Timpani A= Bising usus (+) normal Ekstremitas: dbn A Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + anemia derajat sangat ringan +post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi P Terapi teruskan Ceftriakson injeksi 1 gr/12 jam 4 Februari 2014 S O Perut tidak mengecil, drainase merembes, nyeri bekas luka operasi TD 120/80 mmgHg HR 70 x /menit RR 20 x/menit T 36,8 Mata Thoraks : anemis (+/+) : dbn

Abdomen : Luka kering, pus (-), Cairan asites sebagian keluar dari luka pemasangan drain dan sebagian 300 cc cairan putih bening ke botol drain, Nyeri tekan di regio suprapubik dan inguinal dextra, hepar dan lien tidak teraba, Timpani, Bising usus (+) normal Ekstremitas: dbn A Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + anemia derajat sangat ringan +post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi P Terapi teruskan Konsul SpB 5 Februari 2014 S O Perut tidak mengecil, drainase merembes, nyeri bekas luka operasi TD 100/60 mmgHg

HR 70 x /menit RR 20 x/menit 36,8 Mata Thoraks : dbn : dbn

Abdomen : Luka kering, pus (-) Cairan asites keluar dari luka pemasangan drain tidak ke botol drain, Nyeri tekan di regio suprapubik dan inguinal dextra, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Cek urin lengkap A Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + anemia derajat sangat ringan +post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi P Terapi teruskan Hasil konsul SpB, up Drain 6 Februari 2014 S O Cairan sudah tidak merembes, nyeri << Hasil pemeriksaan Urin Lengkap : Leukosit/lesis + (25 Leuko/l, Protein + (500 mg/dl), Darah Samar + (150 eritrosit/l) Sedimen Leukosit 4-5/LPB Sedimen Eritrosit 10-11/LPB A Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + anemia derajat sangat ringan +post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi + suspek infeksi saluran kemih P Pasien pulang Non medikamentosa Edukasi pasien untuk minum obat secara teratur, melanjutkan pengobatannya dan kontrol secara berkala Diet ekstra putih telur Diet rendah garam

Hindari konsumsi minuman beralkohol, berpengawet

Medikamentosa Furosemide tablet 20 mg 1-0-0 Spironolakton tablet 1 x 25 mg Simvastatin tab 1 x 10 mg Prednison tablet 10 mg 3-3-2 selama 4 minggu Ciprofluoksasin tablet 2 x 250 mg selama 5 hari

III. ANALISA KASUS

1. Apakah diagnosa Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + anemia derajat ringan sekali + post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi + Susp infeksi saluran kemih pada kasus ini sudah tepat ?

Teori Sindrom Nefrotik Anamnesa Sembab/ edema berawal dari kedua kelopak mata pada pagi hari saat bangun tidur dan kemudian edema menjadi menyeluruh yaitu ke perut serta tungkai. Distensi abdomen baik dengan efusi pleura atau tidak akan menyebabkan pernafasan terganggu. Jumlah urin berkurang. Urin berwarna kemerahan.

Pasien Pasien mengeluh perut sering kali membesar diikuti dengan sembab di kaki, tangan hingga kelopak mata terutama ketika bangun tidur sejak 1 tahun SMRS dan sudah 3 kali kambuh. Sesak napas seiring dengan bertambah besarnya perut BAK seperti cucian air daging

Infeksi Saluran Kemih Sakit pada saat atau setelah BAK Rasa ingin BAK terus menerus namun urin tidak Nyeri pada pinggang BAK seperti air cucian beras.

ada (anyang-anyangan). Warna urine pekat seperti air teh kadang kemerahan. Nyeri Pada Pinggang Pemeriksaan Fisik Sindrom Nefrotik Bengkak dikedua kelopak mata, tungkai ata adanya asites dan edema skrotum/labia. Terkadang ditemukan hipertensi. Anemia Kulit pucat Membrana mukosa pucat Bantalan kuku pucat Pemeriksaan Penunjang Pada urinalisis ditemukan : Proteinuria masif (3+ Leukosit 11.700 l, LED 90 mm/jam Albumin 1,1 g/dl Globulin 2,0 g/dl kolesterol total 502 mg/dl urin lengkap sewaktu: Piuria + (25 Leuko/l) Nitrit negative Protein + (500 mg/dl) Darah samar + (150 eritrosit/l) Sedimen terlihat eritrosit 10-11/LPB. Sindroma Nefrotik Konjunctiva anemis Telaoak tangan pucat. Cairan bening yang terus menerus keluar melalui selang yang berasal dari perut bekas operasi.

sampai 4+), dapat disertai hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan : Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl) Hiperkolesterolemia Laju endap darah yang meningkat Rasio albumin/globulin terbalik. Kadar ureum dan kreatinin umumnya

Hasil USG abdomen: hepar

normal kecuali ada penurunan fungsi ginjal. Bila terjadi hematuria mikroskopik (>20 eritrosit/LPB) dicurigai adanya lesi glomerular (mis. Sclerosis glomerulus fokal).

normal

Anemia Derajat Anemia berdasarkan kadar hemoglobin menurut WHO : Ringan sekali : 10g/dl batas normal. Ringan : 8,0 9,9 g/dl Sedang : 6,0 7,9 g/dl Berat : <6,0 g/dl Kadar Hemoglobin pada pasien didapatkan 12mg/dl

Berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diatas mengarahkan pada Sindroma Nefrotik. Penyebab pasti Sindrom Nefrotik belum diketahui; akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit auto imun. Jadi merupakan suatu antigen-antibodi. Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : a. Sindrom nefrotik primer, faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital. Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi.

b. Sindrom nefrotik sekunder, timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat. Klasifikasi dan Penyebab Sindrom Nefrotik Glomerulonefritis Primer : GN lesi minimal (GNLM) Glomerulosklerosis fokal (GSF) GN membranosa (GNMN) GN membranoploriferatif (GNMP) GN proliferatif lain

Glomerulonefritis Skunder Akibat : Infeksi : HIV, Hepaititis Virus B dan C, Sifilis, Malaria, Tuberkulosis, Leprae Keganasan : Adenokarsinoma paru, Payudara, Kolon, Limfoma Hodgkin, Mieoloma Penyakit Jaringan Penghubung : Lupuis Eritematosus Sistemmik, Artritis Rematoid, MCTD Efek oban dan Toksin : Obat antiinflamasi nonsteroid, preparat emas, penisilinamin, probenesid, air raksa, kaptopril.. Lain-lain : DM, Preklamsia, refluks vesikkoureter.

Berdasarkan klasifikasi tersebut, didapatkan penyebab sindrom nefrotik pada kasus adalah Sindroma Nefrotik e.c Glomerulonefritis Sekunder e.c Hepatitis B, karena pada anamnesis didapatkan bahwa pasien pernah menderita sakit kuning. Hepatitis B lebih sering terjadi dibandingkan hepatitis C.

2. Apakah Pemeriksaan anjuran pada kasus ini sudah tepat ? a. Pemeriksaan diagnostik Biopsi ginjal dilakukan untuk memastikan penyebab sindrom nefrotik pada kasus yang dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologis untuk menentukan jenis glomerulonefritis penyebab SN. Biopsi hati dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding berupa cirosis hepatis. b. Pemeriksaan Ureum dan Kreatinin dilakukan untuk menilai fungsi ginjal. c. HbSAg dan Anti HCV dilakukan untuk memastikan apakah hep B dan C

berpengaruh terhadap penyebab glomerulonefritis skunder pada sindrom nefrtotik. d. Pemeriksaan Masa protrombin dilakukan untuk mencegah komplikasi tromboemboli yang sering ditemukan pada SN akibat peningkatan koagulasi intravaskuler. Mekansisme hiperkoagulasi pada SN cukup kompleks meliputi peningkatan fibrinogen, hiperagregasi trombosit dan penurunan fibrinolisis. e. Kultur urin dilakukan untuk menentukan diagnosis infeksi saluran kemih, apabila didaptkan kultur bakteri sebesar CFU.

f. Pemeriksaan Elektrolit dilakukan untuk mencegah edema yang semakin parah dan menjaga keseimbangan elektrolit. g. Kadar amonia akan meningkat karena terdapat ketidak mampuan untuk merubah amonia menjadi urea. Pemeriksaan bilirubin serum untuk mendeteksi gangguan seluler , ketidakmampuan hati untuk mengkonjugasi atau obstruksi bilier. Kadar glukosa darah diperiksa untuk mencegah hipoglikemi yang akan menghambat proses glikogenesis.

3. Apakah penatalaksanaan pada kasus sudah tepat ? Pada kasus ini terapi yang di berikan sudah cukup adekuat karena sudah meliputi terapi non-medikamentosa dan medikamentosa.

Terapi Non Medikamentosa Pasien rawat rumah sakit Pemantauan diuresis urine perhari, berat badan perhari, edema tujuannya keseimbangan cairan. BB diharapkan turun 0,5-1 kg/hari. Tirah Baring, terutama untuk orang tua dengan edema tungkai berat karena kemungkinan adanya insufisiensi venous. Diet energi cukup (35 kkal/kgbb/hari) = 1778 kkal/hari, diet lemak sedang 15%-29% kebutuhan energi total = 266,7-515,62 kkal/hari, diet rendah protein (0,8- 1gram/ kgbb) = 50,8 gram per hari, diet rendah garam 1-3 g/ hari, diet ekstra putih telur.

Sesuai dengan teori Giordano dkk, diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgBB/hari, sebagian besar terdiri dari karbohidrat. Dianjurkan diet protein normal 0,8-1 g/kgBB/hari, diet protein 0,6 g/kgBB/hari ditambah dengan jumlah gram protein

sesuai jumlah proteinuri. Hasilnya proteinuri berkurang, kadar albumin darah meningkat dan kadar fibrinogen menurun. Untuk mengurangi edema diberikan diet rendah garam (1-2 gram natrium/hari).

Terapi Medikamentosa IVFD Dextrosa 5% : Ringer Laktat (2:1) XX (makro) gtt/hari Furosemide tablet 20 mg 1-0-0 dan Spironolakton tablet 1 x 25 mg digunakan untuk mengurangi edema. Furosemide sebagai diuretik loop sehingga harus di imbangi dengan pemberian spironolacton, hemat kalium. Plasbumin 20% sebanyak 20cc + furosemid injeksi 60 mg/ hari jika edema resisten pemberian diuretic peroral. Simvastatin tab 1 x 10 mg digunakan untuk menurunkan kadar lipid pada penderita SN. Dapat digunakan golongan HMG-CoA reductase inhibitor (statin). Prednison tablet 10 mg 3-3-2 selama 4 minggu : Patogenesis sebagian besar penyakit glomerular dikaitkan dengan gangguan imun, dengan demikian terapi spesifiknya adalah dengan pemberian imunosupresif. Steroid: prednison 1mg/kgBB/hari atau 60mg/hari dapat diberikan antara 4-12 minggu selanjutnya diturunkan secara bertahap dalam 2-3 bulan. Steroid memberi respon yang baik untuk minimal change, walaupun padaorang dewasa responnya lebih lambat dibandingkan dengan anak-anak. Ciprofluoksasin tablet 2 x 250 mg selama 5 hari sebagai terapi antibiotik infeksi saluran kemih.

4. Mengapa diberikan diagnosis banding Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis C viral akut + anemia derajat ringan sekali + post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi + infeksi saluran kemih pada kasus tersebut ?

Karena pada riwayat penyakit pasien, pasien pernah menderita penyakit kuning. Namun tidak dilakukan pemeriksaan Anti HCV atau HbSAg pada pasien, sehingga kita tidak dapat mendiagnosis secara pasti apakah penyebab penyakit kuning tersebut hepatitis virus C atau Hepatitis virus B. Tidak dilakukan diagnosis

banding dengan Hepatitis virus A karena, penyebab Sindrom Nefrotik oleh karena glomerulonefritis sekunder adalah Infeksi oleh Hepatitis Virus C atau Hepatitis Virus B. kedua adalah Asites e.c Sindroma Nefrotik e.c suspek

Diagnosis banding

Glomerulonefritis sekunder e.c hepatitis B viral akut + suspek Sirosis hepatis dekompensata e.c hepatitis B viral kronis + anemia derajat ringan sekali + post operasi laparotomi eksplorasi e.c apendisitis perforasi + infeksi saluran kemih. Terdapat tambahan diagnosis yaitu suspek sirosis hepatis dekompensata e.c hepatitis viral B kronis karena pada kasus didaptkan anamnesi riwayat sakit kuning, ditemukan pemeriksaan fisik terdapat asites, dan dari pemeriksaan penunjang didapatkan rasio perbanding albumin dan globulin yaitu globulin: albumin = 2,0 : 1,1 g/dl = 1,8 (rasio globulin: albumin >1). Namun tanda-tanda lain dari sirosis hepatis seperti : splenomegali, eritem palmar, kolareal vein, spider nevi dan hepatomegali tidak didapati. Dan untuk membedakan penyebab nya apakah Hepatitis Virus B atau Hepatitis Virus C, seperti yang sudah dikatakan diatas kita harus melakukan pemeriksaan Anti HCV dan HbSAg.

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

Pemeriksaan Fisik

Mata: Konjungtiva anemis +/+

Ekstremitas: Anemis +/+

Abdomen : Tampak bekas luka operasi irisan di linea mediana dan luka bekas drain

Ekstremitas inferior: Edema -/-, sianosis -/-

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap 27 Januari 2014-02-07

SGOT, SGPT, albumin, globulin dan kolesterol total tanggal 28 Januari 2014

Urin Lengkap Sewaktu