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SADE: A CARTOGRAFIA DO TRABALHO VIVO. Merhy EE. 3 a Ed. So Paulo: Editora Hucitec; 2002. (Sade em Debate, 145).
ISBN: 85-271-0580-2

Cartografando na sade os inconscientes que protestam

Foucault 1 chamava ateno para a emergncia, desde o sculo XIX, de uma nova tecnologia de poder que funciona tomando posse da vida desde o orgnico ao biolgico. Ele a denomina de biopoltica e mostra que ela se exerce tomando a populao. J no toma mais o corpo para individualizar, docilizar e disciplinar, mas o toma para operar uma individualizao que recoloca os corpos nos processos biolgicos de conjunto, como fenmenos coletivos que s ganham pertinncia no nvel das massas. Apesar de funcionar de modo inverso s antigas tecnologias de poder da soberania expressas na vontade e no direito do soberano de fazer morrer e deixar viver e da disciplina que rege a multiplicidade dos homens para torn-los individualidades a serem controladas, treinadas e vigiadas , o biopoder no as apaga. Ele as conjuga, penetrando-as, perpassando-as e modificando-as e, em seu exerccio de fazer viver e deixar morrer toma a vida do homem como ser vivo, como espcie. Do ponto de vista biopoltico, esses processos de intensificao da vida esto incondicionalmente conjugados aos processos de ativao das foras produtivas e de sua reproduo, pois o modo de produo capitalista, hoje, materializa-se no s em toda a sociedade e em todas as relaes sociais, mas tambm, e, primordialmente, no governo da natureza humana e da vida em sua virtualidade. Os afetos, o conhecimento, o desejo so fortemente incorporados ao atual regime de acumulao capitalista. O funcionamento generalizado do poder no capitalismo mundial integrado 2 vai ser apontado, por Negri & Hardt 3, como uma nova forma de soberania chamada Imprio. O imprio sem limites e sem fronteiras em vrios sentidos, desde o englobar a totalidade do espao-mundo, apresentando-se como ordem a-histrica, eterna, definitiva, at a penetrao na vida das populaes, nos seus corpos, mentes, inteligncia, desejo e afetividade. Ele se encarrega positivamente da produo e da reproduo da prpria vida organizando a totalidade das atividades da populao. Prolongando a intuio foucaultiana sobre o biopoder, os autores mostram que o poder agora no mais restritivo, punitivo e no se exerce verticalmente, mas sob a forma de uma rede horizontal esparramada, entrelaada ao tecido social e sua heterogeneidade, articulando singularidades tnicas, religiosas minoritrias, e requerendo, com isto, novas modalidades de controle e primordialmente de luta. nesse campo de exerccio dos poderes: as cincias, o capital, o Estado, a mdia, em seus hibridismos

e flexibilizaes no capitalismo contemporneo que Merhy analisa os processos de reestruturao produtiva no trabalho em sade, afirmando que, hoje, o territrio em disputa o campo de ao do trabalho vivo em ato, na sua capacidade de imprimir novos arranjos tecnolgicos e rumos para os atos produtivos em sade. O livro de Merhy, em sua terceira edio, rene um conjunto de textos tecidos na interface entre os processos de gesto e cuidado em sade, e tem como idia-fora a problematizao dos modos cotidianos de se produzir sade tendo como plano poltico-metodolgico a anlise micropoltica do trabalho vivo em ato. Utilizando o mtodo cartogrfico acompanha, no cotidiano das aes em sade, as produes/efeitos das tecnologias de reestruturao produtiva atinentes s estratgias contemporneas de acumulao do capital, em suas materialidades e imaterialidades, chamando ateno para a centralidade que o capital financeiro vem assumindo na biopoltica das prticas de gesto e ateno em sade. Ao mesmo tempo, oferta uma caixa de ferramentas que funcione com potncia de bssola para o pensar num terreno de tensionamentos e desafios, em meio aos quais o agir em sade se afirma como experincia radical de (re)inveno da sade como bem pblico e potncia de luta a servio da vida individual e coletiva. Na caixa de ferramentas utilizada pelo autor temos conceitos-fora que compem o plano de consistncia para as anlises micropolticas, advindos dos campos da filosofia, da economia poltica, da sade pblica que funcionam indagando o que se passa entre, nos caminhos que se criam por entre impossibilidades no cotidiano das prticas de sade. Desde o incio do livro, Merhy anuncia seus aliados nesta empreitada, quais sejam: os inconscientes que protestam. Temos j na apresentao um convite-convocao para alguns deslocamentos, seja dos territrios institudos que nos polarizam e/ou polarizamos como de protagonismo ou de vtimas do estado de coisas, seja da armadilha transcendente que nos circunscreve como sujeitos da razo, j constitudos, cujas aes se balizam em garantias prvias, fora do plano das relaes, das misturas. Plano esse, no qual experimentamos apostas, afeces coletivas em meio s quais nos des-subjetivamos, na porosidade dos muitos em ns e em meio aos quais produzimos outros sentidos e reinventamos a ns e a nossas aes. Nos primeiro e terceiro captulos e apndice 3, o autor sinaliza que, desde o final do sculo XX vivemos um novo ciclo de acumulao do capital cujos processos de reestruturao produtiva e inovaes tecnolgicas vo incidir primordialmente no terreno do trabalho vivo, ou seja, nas tecnologias leves e leve-duras. Trazendo essas reflexes para o campo da sade, mostra a pouca incidncia de estudos que atentem para a micropoltica desta transio e os limites das anlises que se estruturam em torno de algumas correntes marxistas da Sociologia do Trabalho, que se pautam no mo-

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delo fabril dando acento nas crticas ao modelo mdico hegemnico da medicina tecnolgica. Para o autor preciso atentar para o fato de que essa crtica j foi incorporada e laminada pelo capital financeiro, que se pluga nos processos do trabalho vivo por meio das proposies da Ateno Gerenciada (AG) que deslocam a microdeciso clnica pela administrativa, impondo nova forma tecnolgica de constituir o prprio ato de cuidar e o modo de operar a sua gesto. Chama ateno para como a AG tem sido olhada com carinho por governos locais, principalmente da Amrica Latina, e organizaes internacionais que tm grande influncia para criar temticas para os projetos de reforma na sade. No Brasil, esse iderio ganha fora entre os prestadores de servio de sade vinculados aos seguros privados, e vem se difundindo nos veculos de comunicao como soluo para a crise da sade, sua inoperncia e seu alto custo para o Estado brasileiro. Agrupa-se a isso, hoje, o namoro do governo brasileiro com propostas de transformao dos hospitais pblicos em Equipamentos Sociais, que buscariam complementos financeiros no mercado de consumidores individuais e/ou coletivos disponveis. Mostra que o lcus de discusso da reestruturao produtiva se faz nos modos de se fazer e gerir os processos de cuidado, atentando para o que chama dos quatro atores-chave na construo dos modelos contemporneos para a produo do cuidado: os captadores de recursos e administradores, os financiadores, os provedores e os consumidores. O campo de atuao privilegiado da lgica de reestruturao produtiva, expressa sob a tica acumulativa do capital financeiro, o dos processos de cuidado e sua gesto, ou seja, o territrio das tecnologias leves e leves-dura, campo este, paradoxalmente, o dos projetos anti-hegemnicos dos que lutam pela sade como bem pblico e esto comprometidos com uma lgica vitalista e de dignificao do cuidado. Nos segundo e quarto captulos e apndices (1 e 2), discute os diferentes modos do agir humano, nas formas de trabalho morto e vivo, em suas diferenciaes, combinaes e nas capturas e subverses de um sobre o outro nos atos produtivos. Retoma o conceito de tecnologia, desenvolvido em trabalhos anteriores, num ensaio sobre o mdico e suas valises tecnolgicas, fazendo um exerccio micropoltico de anlise sobre o que se produz no encontro entre o mdico e o usurio, e as caixas de ferramentas tecnolgicas que este profissional utiliza em seus desdobramentos materiais e imateriais. Ao afirmar que o trabalho em sade centrado no trabalho vivo em ato, mostra que este no pode ser globalmente capturado pela lgica do trabalho morto, expresso pelos equipamentos e pelo saber tecnolgico estruturado, pois se afirma em tecnologias relacionais, nos encontros entre subjetividades que portam um grau de liberdade significativo nas escolhas do modo de fazer esta produo. O ato clnico em sade se d em meio existncia efetiva do trabalho vivo em ato, e deste modo implica uma imprevisibilidade que impossibilita, fora do encontro, marcar a subsuno de um plo sobre outro, de uma valise sobre a outra, pois ele construdo pela ao territorial dos atores em cena, no ato intercessor do agir em sade. Desse modo, um espao aberto explorao de potncias nele inscritas, em imanncia com a ao de dispositivos disparadores de desvios para novas subjetivaes e reinvenes do

agir em sade. nesse entendimento que o mtodo cartogrfico se afirma indagando o que se passa? Quais os princpios tico-polticos que neste ato se materializam? Com que modo de vida me co-responsabilizo? Em meio a que processos de produo de autonomia, de produo de sade, afirmo minhas intervenes? O agir em sade, em sua micropoltica, traz cena as tenses autonomia versus controle em meio s quais se constroem as aes humanas nos ambientes produtivos em sade. O ponto de inflexo de suas anlises se faz no entendimento que na efetivao da tecnologia leve do trabalho vivo em ato na sade, expresso por relaes intercessoras que tm como operao chave o encontro usurio/trabalhador de sade, que se faz o territrio de disputa da reestruturao produtiva em sade. Nesse territrio impreciso que se expressam os modelos tecnoassistenciais em disputa da sade como bem de mercado regido pela acumulao do capital e os projetos de sade como bem pblico e patrimnio coletivo e individual de uma sociedade. Os fluxos de conhecimento, de afeto, de desejo e de comunicao so valores indestrutveis e imprevisveis em suas conexes. Esses fluxos, ao mesmo tempo em que se tornaram o capital fixo ou a base dos vnculos produtivos imprescindveis para acumulao do capital, so potencialmente perigosos a esta acumulao, pois portam a potncia vigorosa das linhas de escape da resistncia, cuja multiplicidade se afirma num revolucionar-se constante. Para Merhy, a superao do modelo mdico hegemnico neoliberal implica o gerenciamento das organizaes de sade de modo mais coletivo, com ordenamento organizacional coerente com aes em sade voltadas para uma lgica usurio-centrada, que permite a construo, no cotidiano, de vnculos e compromissos estreitos entre trabalhadores e usurios na formatao das intervenes tecnolgicas em sade, conforme suas necessidades individuais e coletivas. Aceitando o convite do autor, crie sua leitura e aproveite do jeito que bem entender, nos indagamos: se entendemos que a anlise micropoltica nos desloca do terreno das relaes entre unidades previamente constitudas, tais como sujeito e objeto, como apreender o que se passa nos encontros em sade, na micropoltica dos atos relacionais, operando com uma lgica plo centrada? possvel pensar o trabalhador de sade como coadjuvante nesse processo, reagindo a apendicularidade com que o usurio tem sido hegemonicamente colocado nas prticas de produo de sade? Pensamos que se nossos aliados so os inconscientes que protestam, eles s se produzem no paradoxal exerccio imanente de descentramentos e deslocamentos dos plos institudos, fora das lgicas centradas, sejam elas profissional centrada, usurio centrada ou mesmo capital financeiro centrada. No seria o caso de pensarmos que o que orienta nosso plano de interveno so as relaes que se fazem por entre estas unidades/plos? No estaria a o plano de reinveno e dos desvios dos modos hegemnicos de operao de valor impressos no agir em sade capital-financeiro centrado? Este mais um dos importantes e ousados livros de Merhy, pensador singular que afirma em cada publicao seu desejo pelas misturas, pelo exerccio do dilogo transdisciplinar em sade. Com certeza Merhy no se props a dar receitas, mas indubitavelmente ofertou temperos preciosos e indispensveis para pesquisadores, profissionais e alunos envolvidos no seu cotidia-

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no com as prticas de ateno e gesto em sade, bem como com a aventura de se deixar molhar com os inconscientes que protestam.
Claudia Abbs Bata Neves Departamento de Psicologia, Universidade Federal Fluminense, Niteri, Brasil. abbes@luma.ind.br

1.

2. 3.

Foucault M. Em defesa da sociedade. curso no Collge de France (1975-1976). So Paulo: Martins Fontes; 1999. Guatttari F, Rolnik S. Micropoltica: cartografias do desejo. Petrpolis: Editora Vozes; 1985. Negri A, Hardt M. Imprio. Rio de Janeiro: Record; 2001.

EPIDEMIOLOGIA DA SADE MENTAL NO BRASIL. Mello MF, Mello AAF, Kohn R, organizadores. Porto Alegre: Artmed; 2007. 207 pp.
ISBN: 85-363-0754-4

Considerando o momento brasileiro de reestruturao da ateno pblica em Sade Mental, e a escassez de informao epidemiolgica em nosso meio, a edio do livro Epidemiologia em Sade Mental no Brasil, organizado por Marcelo Feij de Mello, Andra Feij de Mello & Robert Kohn, foi extremamente oportuna por apresentar um primeiro compilado de estudos brasileiros na temtica, preenchendo uma lacuna importante para o planejamento das aes neste setor, disponibilizando indicadores da magnitude dos problemas de sade mental. Todos reconhecem a importncia de que polticas, intervenes ou programas sejam baseados em informao derivada de estudos em sade mental realizados principalmente no prprio pas, permitindo colaboraes proveitosas entre pesquisadores e os envolvidos na tomada de deciso. No primeiro captulo, Regina Marsiglia e colaboradores caracterizam a realidade social brasileira demonstrando indicadores de emprego, renda, pobreza e desigualdade, abordam a questo das polticas pblicas e das disparidades regionais, ficando com o Nordeste o pior ndice nacional de desenvolvimento humano. Sendo que as condies de vida repercutem nos indicadores de sade mental, esta nos pareceu a razo para a incluso deste primeiro tpico. Segue-se para o segundo captulo no qual o Coordenador Nacional de Sade Mental em conjunto com sua equipe, abordam os desdobramentos da Reforma Psiquitrica e as incurses do Ministrio da Sade para realizar a substituio progressiva do leito hospitalar pela rede integrada de ateno em sade mental, privilegiando o tratamento em servios de base comunitria. Dimensiona-se um CAPS para cada 100 mil habitantes, registrando-se o funcionamento de 689 unidades no pas. A assistncia de base comunitria para a infncia e adolescncia surge somente a partir de 2003. No terceiro, Sergio Andreolli apresenta um panorama da rede nacional de assistncia em sade mental, analisando indicadores de hospitais e dos Centros de Ateno Psicossocial para avaliar o impacto das medidas comunitrias de ateno. Demonstra que 36% de reduo dos leitos psiquitricos ao longo de 11 anos foram devidos em grande parte regio Sudeste, em oposio regio Norte que se manteve estvel com seu nmero de leitos. Observa ainda que 40% de reduo

dos gastos com internao psiquitrica no passaram automaticamente para servios comunitrios, verificando ainda, carncia de Psiquiatras e de Enfermeiros especializados. Avanamos para o captulo quatro no qual Isabel Bordini & Cristiane de Paula apresentam um quadro pormenorizado e claro acerca dos estudos epidemiolgicos da infncia e adolescncia, discutindo nove estudos populacionais brasileiros publicados a partir de 1980, para os quais explicitou critrios de incluso e excluso. Penso, porm, que o subttulo Estudos Populacionais e Prevalncia no denominam corretamente os aspectos metodolgicos da reviso ali tratados. Estudos que combinaram dados de dois ou trs informantes demonstraram altas taxas de prevalncia 22 e 24,6% entre famlias de baixa renda. Assinala-se ainda que caractersticas familiares como me solteira, ausncia paterna, brigas freqentes entre os pais, tm sido associadas com atrasos no desenvolvimento mental e motor de menores de trs anos que freqentam creches. As taxas de prevalncia obtidas com instrumentos de rastreamento variaram de 13,5 a 35% quando pais ou substitutos foram os nicos informantes. Quando o prprio adolescente informava, tivemos variaes de 12,6% a 13,1%. Sendo o professor informante exclusivo ocorria variao entre 8,3 e 10,3%. Usando instrumentos diagnsticos e combinando informaes de pais, professores e adolescentes as taxas variaram entre 7 e 12,7%. No captulo cinco nos confrontamos com a extenso dos transtornos psiquitricos na populao adulta brasileira por meio da contribuio de Jair Mari, Miguel Jorge & Robert Kohn, apresentando ndices padronizados por sexo e idade para cada regio do pas. Estima-se que dez milhes de pessoas demandam ateno psiquitrica especializada. Esses resultados propiciam uma estimativa da demanda de sade mental no Brasil e das necessidades de servios para absorv-la. No captulo seis, Sergio Blay et al. apresentam prevalncias de 7% para demncia em maiores de 65 anos, e taxa de incidncia de 13,8 para cada mil habitantes. Para a doena de Alzheimer encontraram uma incidncia de 7,7/1.000 habitantes. O nvel educacional tem sido apontado como um fator de proteo. A epidemiologia do suicdio constitui o captulo sete, com Saint-Claire & Neury Botega trazendo uma introduo conceitual do fenmeno e reviso do panorama internacional. Ocorreram no Brasil 7.861 suicdios em 2003, correspondendo a 1% do total de mortes, sendo mais freqentes para os homens entre 20 e 29 anos e para as mulheres entre 15 e 19. O coeficiente de mortalidade por 100 mil habitantes tem se mantido em torno de 4 mil. A regio sul tem os maiores coeficientes enquanto o nordeste os menores. No captulo oito, Renato Marchetti & Jose Gallucci discutem a epidemiologia da epilepsia, com uma introduo clara e informativa. Dispe-se apenas de medidas de prevalncia com estimativas variando entre 0,2 e 2% da populao apresentando uma ou mais crises durante a vida. O impacto econmico da epilepsia a colocou como responsvel por 1% dos dias perdidos com doena em todo o mundo. Prevalncia de epilepsia aproximadamente 9 vezes maior em unidades de atendimento psiquitrico agudo. A questo da pesquisa em sade mental na Amrica Latina abordada no captulo nove, no qual Ricardo

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