TUBERCULOSIS PULMONAR Introduccin Aunque la tuberculosis es una enfermedad infecciosa controlable en mbito comunitario y curable de forma individual, dista

mucho de estar erradicada. En la actualidad se considera, slo a ttulo orientativo, que al menos un tercio de la poblacin mundial, ms de 1.500 millones de individuos, estn infectados por el bacilo de la tuberculosis !"#$ y que cada a%o contin&an apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos de enfermedad, estimndose en ms de '0 millones el n&mero de enfermos tuberculosos. (e considera tambi)n que mueren cada a%o por !"# ms de ' millones de personas. *a +,( ha calculado que, tanto por el crecimiento de las poblaciones como por la aplicacin insuficiente de los medios disponibles para el control de esta enfermedad, a finales del presente si-lo habr ms enfermos tuberculosos que los que haba cuando se descubrieron los primeros frmacos antituberculosos. .or otro lado, la !"# es una de las enfermedades asociadas al (/0A ms importantes1 las alteraciones inmunol-icas que acompa%an a este sndrome facilitan las formas de !"# de reactivacin y la pro-resin rpida de infeccin a enfermedad. En el momento en el que se vislumbraba la posibilidad de erradicar la !"# en al-unos pases industriali2ados a lo lar-o del pr3imo si-lo, la aparicin del sida amena2a con interferir estas optimistas previsiones que la humanidad tard si-los en conse-uir. 4oy en da se considera que mientras el sida no sea controlado, es poco probable que la !"# pueda ser eliminada. Definicin *a tuberculosis es una enfermedad in fecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis y, e3cepcionalmente, por M. bovis, que se caracteri2a por la formacin de -ranulomas en los te5idos. Aunque se trata principalmente de una enfermedad pulmonar, tambi)n puede afectar a los restantes r-anos. El curso de la enfermedad es crnico y puede conducir a la muerte si el paciente no recibe tratamiento. Aunque esta enfermedad es bien conocida desde la anti-6edad, los &ltimos a%os y, especialmente, la aparicin del (/0A, han condicionado un cambio radical en su epidemiolo-a y e3iste una enorme preocupacin en todo el mundo por su resur-imiento y por el incremento de resistencias a los frmacos ms importantes. 0e hecho, son necesarias -randes novedades terap)uticas y dia-nsticas en una enfermedad en cuyo conocimiento no se ha avan2ado mucho en los &ltimos a%os. E3isten evidencias paleolo-icas de !b espinal en restos neolticos precolombinos y e-ipcios. (i embar-o, la !b se convirti reci)n en un problema -rave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la 7evolucin /ndustrial -ener circunstancias epidemiol-icas que favorecieron su propa-acin. En los si-los 89// y 89/// la !b fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produ5eron en Europa.

Tipos

Tuberculosis pri !ri! *a primo infeccin tuberculosa se locali2a -eneralmente en los pulmones y se produce muchas veces sin dar si-nos o sntomas de enfermedad o en forma tan li-era que pasa inadvertida y slo es presumible por la positivacin de la reaccin tuberculnica.. El comple5o primario se observa sobre todo :y en Espa%a casi e3clusivamente: en los ni%os. (e manifiesta como un sndrome infeccioso inespecfico, en -eneral solapado, con fiebre, anore3ia, adel-a2amiento y sudacin. En ocasiones, la e3istencia de tos, disnea li-era o si-nos fsicos de afeccin pulmonar hacen sospechar el dia-nstico de neumonitis inespecfica1 la evolucin ms prolon-ada, la positividad de la reaccin tuberculnica o las caractersticas im-enes radiol-icas conducen al dia-nstico. En esta forma clnica a menudo no se consi-ue el dia-nstico bacteriol-ico si no se recurre a la aspiracin -strica en ayunas. En el adulto y adolescente el comple5o primario descrito se presenta pocas veces y, cuando lo hace, el componente -an-lionar es menos pronunciado o incluso invisible radiol-icamente, siendo por tanto difcil de distin-uir de la !"# de reactivacin. ;na notable e3cepcin la constituyen los pacientes 4/9<positivos, en los que son frecuentes las adenopatas hiliares y mediastnicas. #on los tratamientos actuales estas lesiones evolucionan bien prcticamente siempre, a veces incluso sin tratamiento adecuado. .or lo -eneral, la curacin es el resultado de la reabsorcin y=o calcificacin, lo que permite su reconocimiento posterior. ;n porcenta5e importante de los ni%os que no son tratados adecuadamente sufren reactivaciones en a%os posteriores. Tuberculosis pul on!r de tipo !dulto *a !"# pulmonar crnica de tipo adulto es la forma ms prevalente de la enfermedad. #on -ran frecuencia se traduce por un infiltrado pulmonar y se debe a una reactivacin de la forma hemat-ena producida en el perodo primario. (e locali2a sobre todo en los se-mentos posteriores de los lbulos superiores1 en los inmunodeprimidos puede ser, con relativa frecuencia, basal. !iene una -ran tendencia a la ulceracin y a la produccin de siembras bronc-enas. En la actualidad, en Espa%a es ms frecuente en el se3o masculino '>1$ y afecta tanto a 5venes como a ancianos. *os sntomas que llevan al paciente a consultar al m)dico pueden ser muy diversos, predominando los respiratorios tos, e3pectoracin y, sobre todo, hemoptisis$. ,uchas veces hay fiebre o febrcula y sndrome t3ico, aunque ambos pueden estar ausentes. #on frecuencia el dia-nstico se efect&a en el curso de una revisin sistemtica sin que el paciente haya presentado sntomas que llamaran su atencin.

Etiolo"#!

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por 7oberto ?och en 1@@A. *a denominacin bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad. E3isten otras tres especies estrechamente relacionadas con M. Tuberculosis (M. ulcerans, M. microti y M. africanum) que no suelen causar enfermedad en el hombre. Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolon-ado 15<A0 horas$ para su multiplicacin y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo '<5 semanas$ para crecer en los medios de cultivo. Adems de pat-eno humano, tambi)n es pat-eno para los cobayas, aunque no para los cone5os. *a inoculacin al cobaya fue utili2ada durante mucho tiempo en al-unos laboratorios para aislar e identificar M. tuberculosis. #omo todas las micobacterias, se caracteri2a por tener una cubierta lipdica constituida por cidos miclicos. Ello ocasiona que, una ve2 te%idas con ciertos colorantes derivados de las anilinas fucsina fenicada$, reten-an esta coloracin a pesar de ser tratadas con un cido y un alcohol, por lo que se denomina cido<alcohol< resistentes. Adems de las micobacterias, otras bacterias como Nocardia y Rhodococcus equii pueden ser d)bilmente cido<alcohol<resistentes.

Si"nos $ S#nto !s 4ay pocas enfermedades capaces de afectar tantos r-anos y de simular tal cantidad de entidades nosol-icas como la tuberculosis. #onviene distin-uir, en primer lu-ar, entre infeccin tuberculosa y enfermedad tuberculosa. *a infeccin tuberculos! supone el mero contacto con el bacilo tuberculoso, con respuesta positiva a la prueba cutnea con tuberculina, pero sin nin-&n si-no de enfermedad, mientras que se considera enfer ed!d tuberculos! a la aparicin de sntomas o si-nos radiol-icos de enfermedad y puede acontecer durante la primoinfeccin tuberculosa (tuberculosis primaria) o durante las fases de reactivacin de la infeccin (tuberculosis secundaria). *a primoinfeccin tuberculosa cursa en -eneral de forma asintomtica o paucisintomtica y produce radiol-icamente una neumonitis inespecfica que afecta sobre todo los lbulos inferiores pulmonar, produciendo por lo com&n una adenopata hiliar, en especial en ni%os, en los que es ms frecuente esta forma de enfermedad. En los pases donde la tuberculosis es menos prevalente, esta primoinfeccin puede no ocurrir hasta la adolescencia o incluso ms tarde. 0esde este foco inicial de infeccin el bacilo tuberculoso puede diseminarse, fundamentalmente por va hemat-ena, aunque tambi)n por va linftica y bronc-ena, a otras reas del pulmn y a los dems r-anos. (i la respuesta inmunitaria del hu)sped es adecuada, la infeccin quedar limitada y el paciente permanecer asintomtico. En caso contrario, se desarrollarn sntomas tuberculosis primaria$ en forma de pro-resin local pulmonar infiltrado pulmonar, pleuritis$ o -eneral tuberculosis miliar primaria o menin-itis tuberculosa primaria$. +tros pacientes permanecern asintomticos durante a%os y ms tarde sufrirn, a partir de estos focos primarios de infeccin, una reactivacin de la enfermedad tuberculosis secundaria o de reactivacin$, que suele cursar como una enfermedad crnica debilitante en la que predominan con frecuencia los sntomas -enerales sobre los propiamente respiratorios. *a enfermedad puede quedar locali2ada en el pulmn o manifestarse en cualquier otro r-ano. Di!"nstico

El dia-nstico definitivo de tuberculosis slo puede establecerse cuando se cultiva M. tuberculosis. (in embar-o, e3isten otras pruebas dia-nsticas, que ayudan a plantear el dia-nstico de esta enfermedad. Prueb!s icrobiol"ic!s. *as caractersticas tintoriales de M. tuberculosis permiten su rpida visuali2acin b!ciloscopi!$ en muestras clnicas mediante el uso de diferentes t)cnicas de tincin. El escaso n&mero de bacilos presente en la mayora de estas muestras hace -eneralmente necesario el estudio de ms de una antes de que pueda alcan2arse un dia-nstico definitivo. *a presencia de abundantes cidos -rasos en la pared de M. tuberculosis la hace ser cido< alcohol<resistente. Es decir, que tiene la propiedad de retener ciertos colorantes de anilina a pesar de ser tratados con un cido y alcohol. En este hecho se basa la t)cnica de %ie&l'Neelsen, en la que se emplea como colorante fucsina fenicada calentada, decolorada con cido<alcohol y contrate%ida con a2ul de metileno. *a tincin de ?inyoun es similar a la de Biehl<Ceelsen, pero no utili2a el calor para favorecer la captacin de la tincin. #on cualquiera de estas t)cnicas, M. tuberculosis se observa como un bacilo de menos de 0,5 mm de dimetro que puede formar pare5as o -rupos caractersticos de unos pocos microor-anismos en forma de cuerdas. El hecho de que M. tuberculosis necesite 5<A0 horas para duplicarse e3plica que el cultivo de esta micobacteria e3i5a un tiempo muy prolon-ado, entre D y @ semanas, en los medios de cultivo convencionales de *EFenstein<Gensen o de ,iddelbrooH. *a rentabilidad dia-nstica de la baciloscopia y del cultivo est directamente relacionada con la e3tensin de la enfermedad. *a baciloscopia ser positiva en una tercera parte, apro3imadamente, de los pacientes en los que el cultivo de esputo es positivo, pero este porcenta5e puede aumentar hasta el IJ o K0 L si se hace un mayor n&mero de baciloscopias, aunque raras veces es necesario reco-er ms de ' esputos para conse-uir una baciloscopia positiva. En -eneral, la rentabilidad de la baciloscopia del esputo depender del tipo de lesin pulmonar. (on necesarios 10.000 bacilos=ml de esputo para que la baciloscopia sea positiva. .or lo tanto, en las lesiones pulmonares peque%as, poco bacilferas, pueden necesitarse ms n&mero de esputos1 por el contrario, si un paciente tiene una -ran caverna y la baciloscopia es ne-ativa, se debera ir pensando en un dia-nostico alternativo. (i el paciente no e3pectora, puede inducirse el esputo o reali2ar una broncoscopia o un aspirado traqueal. El 5u-o -strico es una buena muestra para investi-ar la presencia de micobacterias di-eridas desde las vas respiratorias, ya que aunque tericamente es posible confundirse con otras micobacterias saprfitas, el n&mero de )stas en el estma-o es tan escaso que la baciloscopia no podra ser positiva. Prueb! tubercul#nic!( *a prueba tuberculnica es una reaccin cutnea de hipersensibilidad que indica la e3istencia de infeccin tuberculosa previa. *a prueba se lleva a cabo con un e3tracto proteico purificado ..0$ de M. tuberculosis. *as reacciones deben leerse midiendo el dimetro transverso de la 2ona de induracin a las D@<KA horas. *a prueba se considera positiva a partir de 5 mm. #onviene recordar que la prueba tuberculnica puede ser positiva si el paciente ha tenido contacto con otras micobacterias no tuberculosas. .or ello, en los pases con una alta incidencia de otras micobacteriosis, para considerar que un paciente ha tenido contacto con M. Tuberculosis se e3i-ir un mayor tama%o de la prueba tuberculnica.

*a repeticin de la prueba tuberculnica en un determinado individuo infectado no lo sensibili2a frente a pruebas posteriores. (in embar-o, s puede reactivar la hipersensibilidad efecto booster o rebrote$ de al-unos su5etos con prueba tuberculnica ne-ativa que tuvieron en los a%os previos al-&n contacto con una especie de micobacteria o que fueron vacunados. .or ese motivo, debe considerarse con precaucin el aumento de peque%o tama%o en la prueba tuberculnica cuando )sta se repite anualmente. .ara diferenciar el denominado efecto rebrote o efecto booster de una verdadera primoinfeccin debera repetirse la prueba tuberculnica a los 10<A0 das a los que la tuvieron inicialmente positiva. (i entonces resulta positiva, se estara en presencia de este efecto y no de una verdadera primoinfeccin. *a prueba tuberculnica puede ser falsamente ne-ativa en casos de aler-ia cutnea, que est presente hasta en un 15 L de los pacientes con primoinfeccin tuberculosa. Otr!s prueb!s di!"nstic!s. E3isten diferentes t)cnicas serol-icas que pueden contribuir al dia-nstico de tuberculosis, si bien hasta ahora no se ha -enerali2ado el uso de nin-una de ellas. .ara que estas pruebas puedan ser ms especficas se necesitan ant-enos altamente purificados, un ant-eno especfico de M. Tuberculosis recientemente identificado. *a t)cnica de E*/(A ofrecera el mayor potencial para la reali2acin de pruebas serol-icas rpidas y podra ser de -ran valor cuando sea difcil obtener muestras de esputo, como sucede en ni%os y en pacientes con tuberculosis e3trapulmonar. *a sensibilidad de estas pruebas parece ser similar a la de la baciloscopia de esputo. Tr!t! iento )ui ioprofil!*is *a quimioprofila3is antituberculosa consiste en la administracin de medicacin especfica en individuos sin sntomas ni si-nos de enfermedad tuberculosa. .retende prevenir la infeccin de los individuos e3puestos al conta-io quimioprofila3is primaria$ o evitar la enfermedad de los infectados quimioprofila3is secundaria o quimioterapia de la infeccin$. .ara reali2arla se requiere un medicamento se-uro, bactericida y fcil de tomar1 estas condiciones slo las cumple la isonia2ida, que, adems, tiene un ba5o coste. (e administra a la dosis de 5 m-=H- y da, sin sobrepasar los '00 m-=da. *a quimioprofila3is primaria ha sido bien aceptada y su cumplimiento suele ser e3celente. Est indicada en todos los individuos de cualquier edad, tuberculina<ne-ativos, contactos ntimos de un tuberculoso pulmonar bacilfero y es imperativa en la infancia. Este tratamiento preventivo ha de mantenerse hasta ' meses despu)s de haberse suspendido el contacto con el foco, si bien antes de suprimirla se ha de repetir la prueba de ,antou3. En caso de ser positiva, se contin&a con la medicacin como si se tratara de una quimioprofila3is secundaria durante 1A meses1 a los I meses ya confiere un considerable -rado de proteccin. *a quimioprofila3is secundaria est indicada en los reactores a la tuberculina que presentan un ries-o especial de pro-resar a enfermedad. Tr!t! iento+

/sonia2ida nicotivina$ 5< 10 m-= H-= da M 7ifampicina rifadin '00$ 10 m-= H-= da M Estreptomicina. 0osis total I0 -r dar 1 -r por da '0 das1 lue-o 1 -r da por medio. !otal tratamiento ' meses. Etambutol A0< '0 m-= H-= da. .ira2inamida A0< '0 m-= H-= da. (i el paciente es al)r-io a la isonia2ida, se puede dar ciproflo3acina. En las formas multirresistentes, se puede dar frmacos de se-unda lnea como el paraminosalicilico, etionamida, ciclocerina. Se",n criterios -dicos de tr!t! iento e*isten p!ut!s de . o / eses+ .auta de I meses> A meses c= isonia2ida M 7ifampicina. D meses restantes con /M 7. .auta de J meses> A meses con / M 7 M Etambutol o Estreptomicina. K meses restantes con / M 7.

0!cun!cin (e-uramente no hay en medicina preventiva nin-una otra medida que sea tan efica2 como la vacunacin. (in embar-o, )ste no es el caso en la !"#, cuya &nica vacuna aceptada, que es la "#N bacilos bovinos vivos atenuados$, despu)s de K0 a%os de aplicacin y unos cuantos miles de millones de vacunados, contin&a siendo discutida. (us resultados son inconstantes e imprevisibles, oscilando la proteccin conse-uida en los diferentes estudios controlados entre el 0 y el @0L. *a vacunacin "#N por va intrad)rmica produce una sensibilidad cutnea a la tuberculina y de5a una cicatri2 caracterstica. .rote-e frente a la !"# primaria de tipo evolutivo y disminuye la frecuencia de las complicaciones precoces diseminaciones menn-eas, miliares, pleuropulmonares y seas$. Co afecta a la !"# posprimaria, ni impide que un individuo vacunado se infecte. Est indicada en la profila3is de la !"# en individuos no infectados previamente. (e-&n estimaciones de la +,(, la vacunacin "#N ha de continuar aplicndose en la infancia en los pases con alta prevalencia de !"# y escasos recursos econmicos, que tienen tasas de natalidad muy elevadas y donde otras medidas de lucha antituberculosa no sean factibles o sean de difcil aplicacin. *a vacuna "#N no tiene utilidad en los infectados, que son los que presentan ms ries-o de desarrollar !"# activa, interfiere en la especificidad y el valor predictivo de la reaccin tuberculnica y no influye en la situacin epidemiol-ica de la comunidad, ya que no rompe la cadena de transmisin del bacilo. Adems, por el hecho de ser una vacuna viva, produce un mayor n&mero de complicaciones -raves cuando se utili2a en individuos con sida o inmunodeprimidos en -eneral. .or todas estas ra2ones, se considera que en Espa%a la vacunacin de "#N no tiene indicacin. (lo podra aceptarse su indicacin en los individuos tuberculina<ne-ativos que vayan a residir a pases con alta prevalencia de la enfermedad.

Pronstico

*a morbilidad de la tuberculosis pulmonar est determinada en parte por el -rado de e3tensin y destruccin del pulmn. Antes de la e3istencia de los a-entes quimioterap)uticos, los pacientes con tuberculosis mnima tenan buen pronstico, mientras que la tuberculosis avan2ada era letal en A5L de los casos dentro de un perodo de 5 a%os. A menudo los pacientes sucumban por una hemoptisis e3san-uinante producida por la ruptura de un aneurisma de la arteria pulmonar aneurisma de 7asmussen$. El pronstico actual de la tuberculosis e3tra pulmonar est determinado, en -ran parte, por el -rado en que est afectado el r-ano terminal antes del comien2o de la terapia con antibiticos. En ocasiones, los pacientes con tuberculosis muy avan2ada desarrollan un sndrome seme5ante al shocH s)ptico. Re&!bilit!cin $ Cuid!dos *os pacientes ba5o tratamiento tuberculosttico rpidamente de5an de ser infecciosos. El periodo apropiado para mantener el aislamiento respiratorio es en -ran medida emprico, pero es aconse5able una actitud conservadora. .ara los pacientes hospitali2ados, con tos, es adecuado un aislamiento de dos semanas, en particular si el esputo contiene pocos bacilos o si se comprueba que el numero de estos desciende. (i el enfermo presenta tuberculosis larn-ea o si en los e3tendidos de muestras de esputo se observan -randes cantidades de bacilos cido<alcohol resistentes que no varan durante la terapia, se recomienda un aislamiento ms prolon-ado. Biblio"r!f#! ?elley C. Oilliam tuberculosis pulmonar. ,edicina /nterna. 5ta. ed. "uenos Aires, Ar-entina> ,)dica panamericana1 A001. p. 1IJ@<K05.