TUGAS REFERAT N E F RO PA T I DI A B E T I K

Diajukan untuk memenuhi syarat dalam megikuti Program Pendidikan Profesi Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Kebumen

Diajukan kepada Yth: dr. Imbar Sudarsono, Sp. PD.

Disusun oleh: Radhillah Azman, S. Ked.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA 2012

BAB I PENDAHULUAN

Nefropati diabetik adalah komplikasi diabetes mellitus pada ginjal yang dapat berakhir sebagai gagal ginjal. Keadaan ini akan ditemukan pada 35-45% penderita diabetes melitus. Di Amerika dan Eropa, nefropati diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal. Angka kejadian nefropati diabetik pada diabetes melitus tipe 1 dan 2 sebanding, tetapi insidens pada tipe 2 sering lebih besar daripada tipe 1 karena jumlah pasien diabetes melitus tipe 2 lebih banyak dari tipe 1. Hipertensi merupakan suatu tanda telah adanya komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler pada diabetes, hipertensi dan diabetes bsanya ada keterkaitan patofisiologi yang mendasari yaitu adanya resistensi insulin. Beberapa penelitian klinik menunjukkan hubungan erat tekanan darah dengan kejadian serta mortalitas kardiovaskular, progresifitas nefropati, retinopati (kebutaaan). Kontrol tekanan darah dengan obat anti hipertensi baik sistol maupun diastol dan kontrol gula darah penderita pasien dengan hipertensi dengan diabetes telah terbukti dari beberapa penelitian. Bahwa terbukti menaikkan life expentacy resiko stroke dan komplikasi kardiovaskular pada pasien meningkat bila disertai hipertensi. Terutama pada wanita dengan diabetika, hipertensi dan LVH (Left Ventricel Hiperthropy), nefropati diabetik dan disertai edema, pada keadaan ini sering dipergunakan diuretika justru akan memperburuk prognosis menaikkan mortalitas. Pasien diabetes, hipertensi, LVH dan nefropati diabetik mempuyai resiko tinggi terhadap morbiditas dan mortalitas atau CVD (infark dan stroke). Sebagai faktor prediksi adanya komplikasi vaskuler pada DM dan adanya mikroalbuminaria. Oleh karena itu perlu adanya perhatia khusus terutama kalangan medis untuk mencari upaya yang terbaik dalam usaha mencegah dan mengatasi penyakit ini.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A.

DEFINISI Nefropati diabetik adalah penyakit ginjal akibat penyakit DM yang

merupakan penyebab utama gagal ginjal. Ada 5 fase nefropati diabetik. Fase 1, hiperfiltrasi dengan peningkatan GFR, AER (albumin excretion rate) dan hipertropi ginjal. Fase II, ekskresi albumin relative normal (<30mg/24jam) pada beberapa penderita mungkin masih terdapat hiperfiltrasi yang mempunyai risiko lebih tinggi dalam berkembang menjadi nefropati diabetik. Fase III, terdapat mikroalbuminaria (30-300mg/24jam). Fase IV, dipstick positif proteinuria, ekskresi albumin >300mg/24jam, pada fase ini terjadi penurunan GFR dan hipertensi biasanya terdapat. Fase V, merupakan End Stage Renal Disease (ESRD), dialisis biasanya dimulai ketika GFRnya sudah turun sampai 15ml/mnt.

B.

ETIOLOGI Hipertensi atau tekanan darah yang tinggi merupakan komplikasi dari

penyakit DM dipercaya paling banyak menyebabkan secara langsung terjadinya nefropati diabetik. Hipertensi yang tak terkontrol dapat meningkatkan

progresifitas untuk mencapai fase nefropati diabetik yang lebih tinggi (Fase V Nefropati diabetik).

C.

FAKTOR RESIKO Tidak semua pasien DM tipe I dan II berakhir dengan nefropati diabetik.

Dari studi perjalanan penyakit alamiah ditemukan beberapa faktor resiko antara lain : 1. Hipertensi dan predisposisi genetika. 2. Kepekaan (susceptibility) nefropati diabetik. 3. Hiperglikemia. 4. Konsumsi protein hewan.

D.

PATOFISIOLOGI Pada diabetes perubahan pertama yang terlihat pada ginjal adalah

pembesaran ukuran ginjal hiperfiltrasi. Glukosa yang difiltrasi akan direabsorbsi oleh tubulus dan sekaligus membawa natrium, bersamaan dengan efek insulin (eksogen pada IDDM dan endogen pada NIDDM) yang merangsang reabsorbsi tubuler natrium, akan menyebabkan volume ekstrasel meningkat, terjadilah hiperfiltrasi. Pada diabetes, arteriole eferen, lebih sensitive terhadap pengaruh angiotensin II dibanding arteriole aferen, dan mungkin inilah yang dapat menerangkan mengapa pada diabetes yang tidak terkendali tekanan

intraglomeruler naik dan ada hiperfiltrasi glomerulus.

E.

GAMBARAN KLINIK Progresifitas kelainan ginjal pada diabetes mellitus tipe I (IDDM) dapat

dibedakan dalam 5 tahap : 1. Stadium I Secara klinik pada tahap ini akan dijumpai hiperfiltrasi, hipertropi ginjal, glukosuria disertai poliuria, mikrolabuminaria lebih dari 20 dan kurang dari 200 g/min. 2. Stadium II (Silent Stage) Ditandai dengan mikroalbuminaria normal atau mendekati normal (<20g/min). Sebagian penderita menunjukkan penurunan laju filtrasi glomerulus ke normal, awal kerusakan ginjal. 3. Stadium III (Incipient Nephropathy Stage) Awalnya dijumpai hiperfiltrasi yang menetap yang selanjutnya mulai menurun. Mikroalbuminaria 20 sampai 200 g/min yang setara dengan ekskresi protein 30 300 mg/24j. 4. Stadium IV Proteinuria menetap (> 0,5 gr/24j), hipertensi dan penurunan laju filtrasi glomerulus. 5. Stadium V Pada stadium ini laju filtrasi glomerulus sudah mendekati nol dan dijumpai fibrosis ginjal. Rata-rata dibutuhkan waktu 15 17 tahun

untuk sampai pada stadium IV dan 5 7 tahun kemudian akan sampai stadium V. Ada perbedaan gambaran klinik dan patofisiologi nefropati diabetik antara diabetes mellitus tipe I (IDDM) dan tipe II (NIDDM). Mikroalbuminaria seringkali dijumpai pada NIDDM saat diagnosis ditegakkan dan keadaan ini seringkali reversibel dengan perbaikan status metaboliknya.

F.

DIAGNOSIS Diagnosis nefropati diabetik dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan

seperti dibawah ini : 1. DM 2. Retinopati Diabetika 3. Proteinuria yang persisten selama 2x pemeriksaan interval 2 minggu tanpa penyebab proteinuria yang lain.

Data yang didapatkan pada pasien antara lain pada : 1. Anamnesis Dari wawancara kita dapatkan gejala-gejala khas maupun keluhan tidak khas dari gejala penyakit diabetes.

2. Pemeriksaan Fisik Pada kasus ini didapatkan kelainan pada retina yang merupakan tanda retinopati yang spesifik dengan pemeriksaan funduskopi, berupa : a. Obstruksi kapiler, yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dalam kapiler retina. b. Mikroaneurisma, berupa tonjolan dinding kapiler, terutama daerah kapiler vena. c. Eksudat berupa, hard exudate (warna kuning karena eksudasi plasma yang lama). Cotton wool patches (warna putih tak berbatas tegas) dihubungkan dengan iskemia retina. d. Shunt arteri vena, akibat pengurangan aliran darah arteri karena obstruksi kaplier.

e. Perdarahan makula akibat gangguan permeabilitas mikroaneurisma atau pecahnya kapiler. f. Neovaskularisasi.

3. Pemeriksaan Laboratorium Proteinuria yang persisten selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2 minggu tanpa ditemukan penyebab proteinuria yang lain.

4. Penatalaksanaan Pengendalian Hiperglikemia Ini merupakan langkah penting untuk mencegah atau

mengurangi semua komplikasi makroangiopati dan mikroangiopati.

a. Diet Diet harus sesuai dengan rekomendasi dari Sub Unit Endrokinologi dan Metabolisme, misalnya reducting diet khusus untuk pasien dengan obesitas. Variasi diet dengan pembatasan protein hewani bersifat individual tergantung dari penyakit penyerta : Hiperkolesterolemia Urolitiasis (batu kalsium) Hiperurikemia dan artritis gout Hipertensi essensial

b. Insulin Optimalisasi terapi insulin eksogen sangat penting. 1) Normalisasi metabolisme seluler dapat mencegah

penimbunan toksin seluler (polyol) dan metabolittnya (myoinocitol). 2) Insulin dapat mencegah kerusakan glomerulus. 3) Mencegah dan mengurangi glikolisis protein glomerulus yang dapat menyebabkan penebalan membran basal dan

hilangnya kemampuan untuk seleksi protein dan kerusakan glomerulus. 4) Memperbaiki faal tubulus proksimal dan mencegah

reabsorbsi gluksosa sebagai pencetus nefromegali. Kenaikan konsentrasi urinary N-acetyl-D-glucosaminidase (NAG) sebagai petanda hipertensi essensial dan nefropati. 5) Mengurangi dan menghambat stimulasi growth hormone (GH) atau insulin-like growth factors (IGF-I) sebagai pencetus nefromegali. 6) Mengurangi capillary glomerular pressure (PGC). c. Obat antidiabetik oral (OADO) Alternatif pemberian OADO terutama untuk pasien-pasien dengan tingkat eksudasi rendah sebagai upaya memelihara kepatuhan (complience). Pemilihan macam/tipe OADO harus diperhatikan efek farmakologi dan farmakokinetik antara lain : 1) Eleminasi dari tubuh dalam bentuk obat atau metabolitnya. 2) Eleminasi dari tubuh melalui ginjal atau hepar. 3) Perbedaan efek penghambat terhadap arterial smooth muscle cell (ASMC). 4) Retensi Na+ sehingga menyebabkan hipertensi.

Pengendalian Hipertensi Pengelolaan hipertensi pada diabetes sering mengalami

kesulitan berhubungan dengan banyak faktor antara lain : efikasi obat atihipertensi sering mengalami perubahan, kenaikan resiko efek samping, hiperglikemia sulit dikendalikan, dan kenaikan lipid serum. Sasaran terapi hipertensi terutama mengurangi/mencegah angka morbiditas dan mortalitas penyakit sistem kardiovaskular dan mencegah nefropati diabetik. Pemilihan obat antihipertensi lebih terbatas dibandingkan dengan pasien angiotensin-converting enzyme (EAC).

Mikroalbuminuria a. Pembatasan protein hewani Diketahui bahwa diet rendah protein (DRP) mencegah

progresifitas perjalanan penyakit dari penyakit ginjal eksperimen, tetapi mekanismenya masih belum jelas. Pembatasan konsumsi protein hewani (0,6 0,8 /kgbb/hr) dapat mengurangi nefromegali, memperbaiki struktur ginjal pada nefropati diabetik (ND) stadium dini Hipotesis DRP untuk mencegah progresifitas kerusakan ginjal. 1) Efek hemodinamik Perubahan hemodinamik intrarenal terutama penurunan LFG, plasma flow rate (Q), dan perbedaan tekanan-tekanan hidrolik transkapiler, berakhir dengan penurunan tekanan kapiler glomerulus (PGC = capillary glomerular pressure). 2) Efek non-hemodinamik Memperbaiki selektivitas glomerular Penurunan ROS Penurunan hipermetabolisme tubular Mengurangi growth & systemic hormones

3) Efek antiproteinuria dari obat antihiperensi Penghambat enzim angiotensin-converting (EAC) sebagai terapi tunggal atau kombinasi dengan antagonis kalsium nondihydropiridine dapat mengurangi proteinuria disertai stabilitas faal ginjal.

Prinsip umum manajemen nefropati diabetik nyata : 1. Manajemen Utama (esensi) a. Pengendalian hipertensi 1) Diet rendah garam (DRG) Diet rendah garam (DRG) kurang dari 5 gram /hari penting untuk mencegah retensi Na+ dan meningkatkan efektivitas obat antihipertensi yag lebih proten. 2) Obat antihipertensi Pemberian antihipertensi pada diabetes mellitus merupakan permasalahan tersendiri. Bila sudah terdapat nefropati diabetik disertai penurunan faal ginjal, permasalahan lebih rumit lagi. Beberapa permasalahan yang harus dikaji sebelum pemlihan obat antihipertensi antara lain : a. Efek samping misal efek metabolik b. Status sistem kardiovaskular miokard iskemik/infark bencana serebroavskular

c. Penyesuaian takaran bila sudah terdapat insufisiensi ginjal.

b. Antiproteinuria 1) Diet Rendah Protein (DRP) DRP (0,6 0,8 gram /kgbb/hari) sangat penting untuk mencegah progresifitas penurunan faal ginjal. 2) Obat antihipertensi Semua obat antihipertensi dapat menurunkan tekanan darah sistemik, tetapi tidak semua obat antihipertensi mempunyai potensi untuk mengurangi ekskresi proteinuria. a. Penghambat EAC Banyak laporan uji klinis memperlihatkan penghambat EAC paling efektif untuk mengurangi albuminaria dibandingkan dengan obat antihipertensi lainnya.

b. Antagonis kalsium Laporan kalsium studi meta-analysis nifedipine memperlihatkan kurang efektif antagonis sebagai

golongan

antiproteinuric agent pada nefropati diabetik dan nefropati non-diabetik. c. Kombinasi penghambat EAC dan antagonis kalsium non dihydropyridine. Penelitian invitro dan invivo pada nefropati diabetik (DMT) kombinasi penghambat EAC dan antagonis kalsium non dihydropiridine mempunyai efek. 3) Optimalisasi terapi hiperglikemia Keadaan hiperglikemia harus segera dikendalikan menjadi

normoglikemia dengan parameter HbA1c dengan insulin atau obat antidiabetik oral (OADO).

2. Manajemen Substitusi Program manajemen subsitusi tergantung dari komplikasi kronis lainnya yang berhubungan dengan penyakit makroangiopati dan mikroangiopati lainnya. a) Retinopati diabetik, terapi fotokoagulasi. b) Penyakit sistem kardiovaskular, penyakit jantung kongestif, penyakit jantung iskemik/infark. c) Bencana serebrovaskular, stroke emboli/hemoragik. d) Pengendalian hiperlipidemia,dianjurkan golongan simvastatin karena dapat mengurangi konsentrasi kolesterol-LDL.

10

BAB III KESIMPULAN

1. Nefropati diabetik adalah komplikasi Diabetes Mellitus pada ginjal yang dapat berakhir sebagai gagal ginjal. 2. Diagnosa Nefropati diabetik ditegakkan apabila memenuhi persyaratan sebagai berikut : a. DM b. Retinopati Diabetika c. Proteinuria yang persisten selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2 minggu tanpa ditemukan penyebab proteinuria satu kali pemeriksaan piks kadar kreatinin serum > 2,5 mg/dl. 3. Manajemen Nefropati diabetik tergantung pada presentasi klinis, yaitu: Incipient diabetic nephropathy, Over diabetic nephropathy, atau End Stage diabetic nephropathy.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. American Diabetes Association. 2004. Hypertension Management in adults with diabetes (position statement). Diabetes Care. 2. Daniel W. Foster. 1994. Diabetes Mellitus in Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam.Edisi 13, EGC. Jakarta. Hal. 2212 2213.

12