Anda di halaman 1dari 14

REFLEKSI KASUS

JANUARI 2014

INKONTINENSIA URINE

Nama No. Stambuk Pembimbing

:Dewi Purnama Sari :G 501 09 017 :dr. Suldiah, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU 2014

PENDAHULUAN
Secara umum gangguan berkemih yang disebut mengompol dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu enuresis dan inkontinensia urin. Enuresis dianggap sebagai akibat maturasi proses berkemih yang terlambat, umumnya tidak ditemukan kelainan organik yang nyata sebagai penyebab. Inkontinensia urin didefinisikan sebagai pengeluaran urin yang terjadi tanpa kontrol (involunter) meskipun si pasien berusaha sekuat mungkin menahannya, kencing bisa menetes dan tidak lampias, terjadi seketika. Dalam kenyataan sehari-hari, tidak mudah membedakan enuresis dengan inkontinensia urin. Inkontinensia urin adalah ketidakmampuan seseorang untuk menahan keluarnya urin. Keadaan ini dapat menimbulkan berbagai permasalahan, antara lain masalah medik, sosial, maupun ekonomi. Masalah medik berupa iritasi dan kerusakan kulit disekitar kemaluan akibat urin, masalah sosial berupa perasaan malu, mengisolasi diri dari pergaulannya, dan mengurung diri dirumah. Pemakaian pamper atau perlengkapan lain guna menjaga supaya tidak selalu basah oleh urin, memerlukan biaya yang tidak sedikit. Inkontinensia urin dapat bersifat sementara, misalnya pada seorang ibu pasca persalinan atau pada sistitis, tetapi lebih sering bersifat kronik dan progresif. Inkontinensia kronik dapat disebebkan oleh berbagai etiologi dan digolongkan sebagai berikut: 1. Inontinensia anatomik atau inkontinensia tekanan (stress Incontinence) 2. Inkontinensia desakan (urge inkontinensia) 3. Inkontinensia neuropatik/neurogenik 4. Inkontinensia kongenital 5. Inkontinensia semu (False=overflow inkontinence) 6. Inkontinensia pasca trauma atau inkontinensia iatrogenik 7. Inkontinensia fistula

Prevalensi kejadian ini cukup tinggi, yakni pada wanita kurang lebih 1040% dan 4-8% sudah dalam keadaan cukup parah pada saat datang berobat. Pada pria, prevalensinya lebih rendah daripada wanita yaitu kurang lebih separuhnya. Survey yang dilakukan diberbagai negara Asia adalah rata-rata 12,2% (14,8% pada wanita dan 6,8% pada pria). Dalam periode 11 tahun di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta (1989-2000) tercatat 18 kasus

inkontinensia urin, 9 di antaranya tergolong dalam buli-buli neurogenik akibat spina-bRifida. Masalah utama yang dihadapi ialah ISK berulang dan gagal ginjal kronik. Berikut akan dibahas sebuah refleksi kasus mengenai inkontinensia urine pada pasien anak yang dirawat di ruangan bangsal perawatan anak RSUD Undata Palu.

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat : An. R : Perempuan : 8 tahun : Desa Malakosa Kec. Balinggi

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Kencing keluar dengan sendirinya tanpa dikontrol

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien anak diantar oleh neneknya masuk dengan keluhan kencing sering keluar dengan sendirinya tanpa dikontrol. Tidak ada demam, tidak ada kejang, batuk (-), beringus (-), mual (-), Muntah (-), BAB cair 1x warna kuning, tidak berbau, tidak ada darah semalam sebelum masuk Rumah sakit. Riwayat trauma tidak diketahui (Pasien tinggal dengan neneknya baru beberapa hari saja)

Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien pernah dirawat di RS parigi saat usia 1 tahun dengan keluhan yang sama

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien lahir dirumah secara spontan ditolong oleh bidan, cukup bulan dengan berat badan lahir 3 kg

Kemampuan Anak Anak sekarang kelas 2 SD

Anamnesis Makanan ASI sampai usia 1 tahun, selanjutnya pasien minum susu formula Sekarang pasien makan nasi dan lauk pauk. Nafsu makan baik.

Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar lengkap BCG Hepatitis DPT Polio Campak :1x :3x :3x :3x :1x

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sakit Sedang Kesadaran Status Gizi : Composmentis : Gizi baik ( BB: 20 kg, TB : 122 cm )

Tanda-tanda Vital Denyut Nadi Tekanan Darah Suhu Respirasi Kepala Leher - Normocephali - Konjungtiva anemis : (-/-) - Sklera ikterik - Rhinorrhea - Otorhea : (-/-) : (-/-) : (-/-)
5

: 104 x/menit : 100/60 mmHg : 36,20 C : 28 x/menit

- Sianosis - Tonsil

: (-) : T1/T1

- Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks Paru : - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi : Simetris kiri = kanan, Retraksi (-) : Vocal Fremitus kiri = kanan, Krepitasi (-), Nyeri tekan (-) : Sonor : Bronkovesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba pada midclavicula sinistra SIC5 : Batas Jantung : Atas Kanan Kiri - Auskultasi : Parasternal sinistra SIC2 : Parasternal dextra SIC4 : Midclavicula sinistra SIC5

: Bunyi Jantung I&II murni regular, Bunyi tambahan (-)

Abdomen - Inspeksi - Auskultasi - Perkusi - Palpasi : Kesan Cembung : Peristaltik (+) Kesan meningkat : Timpani : Nyeri tekan (-), organomrgali (-)

Genitalia Ekstremitas Otot-otot

: daerah vulva terdapat papul miliar : Akral hangat, edem (-) : Atrofi (-)
6

Refleks

: Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Penunjang: Resume Pasien anak perempuan usia 8 tahun masuk dengan keluhan kencing keluar dengan sendirinya tanpa dikontrol. BAB cair 1x warna kuning dan tidak berbau sejak semalam sebelum masuk Rumah Sakit. Tidak ada batuk, tidak ada mual dan tidak ada muntah. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, BB 20 kg, TB 122 cm, gizi baik, denyut nadi 104 x/menit, suhu 36,20 C, respirasi 28 x/menit, tekanan darah 100/60. Terdapat kemerahan pada bagian genitalia (iritasi). Pasien

sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit parigi pada usia 1 tahun dengan keluhan tidak bisa mengontrol kencingnya. Diagnosis Terapi : Inkontinensia Urin :

- Oksibutinin 5 mg 1x1 - Istirahatkan Anjuran Darah Rutin Urinalisis Glukosa Darah USG Kultur urin Uji faal ginjal Miksio-sisto-uretrografi (MSU) Urodinamik

FOLLOW UP

10 Januari 2014 S O : Demam (-), BAB normal (tidak cair), Kencing keluar dengan sendirinya (+) : TD P N S A P : 90/60 mmHg : 20 x/menit : 84 x/menit : 36,80 C

: Inkontinensia urine : Oksibutinin 5 mg 1x1 Istirahatkan Hasil pemeriksaan laboratorium Darah Rutin RBC : 4,79 x 1012/L HGB : 10,1 g/dL HCT : 39,9 % PLT : 221 x 109/L WBC : 6,0 x 10 /L
9

Urinalisis Protein : (-)

GDS

Glukosa : (-) Leukosit : 1 /LPB Eritrosit : 3 /LPB Silinder : (-) Epitel Kristal PH : (+) : (-) : 7,0

74 mg/Dl

Anjuran USG Kultur Urine Uji faal ginjal Miksio-sisto-Uretrografi (MSU) Urodinamik

11 Januari 2014 S O : Urin keluar tanpa dikontrol (+) : TD N P S A P : 90/60 mmHg : 84 x/menit : 22 x/menit : 36,20 C

: Inkontinensia Urine :

- Oksibutinin 5 mg 1x1 - Istirahatkan Hasil USG Hepar (normal) Pankreas (normal) Lien (normal) ginjal kiri dan kanan (normal) Vesika urinari (normal) Tak tampak limphadenophati Kesan : tak tampak kelainan pada organ tersebut diatas Anjuran Kultur urine Uji faal ginjal Miksio-Sisto-Uretrografi (MSU) Urodinamik

DISKUSI
Dalam proses berkemih secara normal, seluruh komponen sistem saluran kemih bagian bawah yaitu detrusor, leher buli-buli dan sfingter uretra eksterna berfungsi secara terkordinasi dalam proses pengosongan maupun pengisian urin dalam buli-buli. Bila salah satu bagian tersebut mengalami kelainan maka terjadi gangguan berkemih. Secara fisiologis dalam setiap proses miksi diharapkan empat syarat berkemih yang normal terpenuhi, yaitu (1) kapasitas buli-buli yang adekuat, (2) pengosongan buli-buli yang sempurna, (3) proses pengosongan berlangsung di bawah kontrol yang baik, (4) setiap pengisian dan pengosongan buli-buli tidak berakibat buruk terhadap saluran kemih bagian atas dan fungsi ginjal. Bila salah satu atau beberapa aspek tersebut mengalami kelainan maka dapat timbul gangguan miksi yang disebut inkontinensia urin Kegagalan sistem vesiko uretra pada fase pengisisan menyebabkan inkontinensia urin. Tahapan diagnostik meliputi anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisik yang seksama, diharapkan sudah dapat dibedakan antara enuresis primer (enuresis nokturnal) dengan inkontinensia urin. Hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain pola berkemih (voiding) dan mengompol, frekuensi dan volume urin, kebiasaan defekasi serta pola kepribadian. Pemeriksaan fisik meliputi perkembangan psikomotor, inspeksi daerah genital dan punggung, refleks lumbosakral dan pengamatan terhadap pola berkemih. Tahapan diagnostik berikutnya ialah pemeriksaan penunjang baik laboratorik (urinalisis, biakan urin, pemeriksaan kimia darah dan uji faal ginjal perlu dilakukan terhadap semua kasus inkontinensia urin) maupun pencitraan. Ultrasonografi dipakai sebagai pilihan pertama (penyaring), kemudian dilanjutkan dengan miksio-sisto uretrografi (MSU). MSU merupakan pemeriksaan radiografi vesika urinaria dengan pemakaian kontras yang dimasukkan melalui kateter urin kemudian dilakukan pemeriksaan fluoroskopi secara intermitten selama pasien berkemih.

10

Manifestasi klinik inkontinensia yang timbul akan bervariasi tergantung pada intensitas dan kombinasi kelainan urodinamik yang ditemukan, ringkasnya buli-buli bisa normal atau kapasitasnya kecil, otot detrusor bisa akontraktil atau kontraktil (biasanya hiperrefleksia), leher buli-buli bisa kompeten atau inkompeten, mekanisme sfingter distal dapat normal, inkompeten atau obstruktif (disinergia detrusor- sfingter atau obstruktif statik sfingter distal)
- Anamnesis dan pemeriksaan fisik - Keadaan psikologik - Urinalisis Beser setiap saat dengan atau tanpa enuresis nokturna

Pemeriksaan urodinamik atau MSU

Disfungsi buli-buli sfingter neuropatik

Disfungsi buli-buli sfingter non neuropatik

Inkontinensia struktural atau akibat kelainan anatomik

Gambar 1.1 Tahapan diagnostik akhir gangguan berkemih pada anak

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari hasil anamnesis didapatkan pasien tidak dapat mengontrol pengeluaran kencingnya sejak usia 1 tahun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status gizi : gizi baik, dan tidak adanya nyeri tekan pada abdomen. Dari pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan hasil yang normal, pada urinalisis juga didapatkan hasil yang normal. Pada pemeriksaan USG tidak tampak kelainan pada hepar, lien, pankreas, ginjal kiri dan kanan tampak normal dan tidak tampak gambaran limphedenopati. Dari hasil tersebut diatas dapat ditegakkan diagnosis inkontinensia urin. Untuk menentukan kemungkinan penyebab inkontinensia urin perlu dilakukan pemeriksaan
11

urodinamik dan MSU akan tetapi pemeriksaan tersebut tidak dilakukan pada pasien ini sehingga penyebab dari inkontinensia pada pasien ini belum diketahui. Penanganan terhadap kasus-kasus inkontinensia urin harus memperhatikan aspek anatara lain Prioritas utama ialah pemeliharaan fungsi ginjal Penangana terhadap disfungsi vesiko-uretral ditujukan terhadap kelainan yang ditemukan secara nyata Penanganan harus realistis dengan memperhatikan kondisi neurologis yang diderita Penangananan yang adekuat terhadap infeksi yang menyertai disfungsi vesiko-uretral Dengan kata lain penanganan adekuat meliputi pengosongan buli-buli dengan baik, penurunan tekanan intravesika, serta penatalaksanaan terhadap inkontinensia sendiri tercapai, terutama pada anak yang cukup besar. Rencana penanganan harus melihat kondisi kasus demi kasus. Tahapan permulaan meliputi identifikasi gangguan fungsi ginjal serta pengobatannya. Bila sudah sempat terjadi gangguan fungsi ginjal umumnya berkaitan dengan obstruksi aliran urin, baik sebagai akibat disinergia detrusor-sfingter atau statis akibat obstruksi sfingter uretra distal. Bila disertai dengan refluks vesikoureter maka gangguan fungsi ginjal semakin berat. Tahap berikutnya adalah evaluasi terhadap inkontinensia apakah perlu segera ditangani atau tidak. Pada anak-anak yang berusia 2-3 tahun misalnya penangananterhadap inkontinensia dapat ditunda sampai usia dimana

inkontinensia yang dialami menimbulkan masalah sosial atau membuat malu penderitanya. Selanjutnya adala penilaian apakah kondisi penderita

memungkinkan untuk suatu tindakan misalnya seorang anak dengan kelainan neurologik dan urologik yag berat.

12

Tahapan selanjutnya adalah penilaian apakah ada tindakan khusus yang dapat dilakukan. Dalam hal ini pemeriksaan urodinamik dihrapkan dapat memberi gambaran yang lebih akurat tindakan apa yang sebaiknya dilakukan. Untuk itu, peranan subspesialistik sangat diperlukan, demikian juga kerja sama antara disiplin seperti urologi, neurologi dan pediatri dan rehabilitasi medik sangat dibutuhkan. Alternatif tindakan dapat berupa pengobatan medikamentosa atau berupa tindakan urologik seperti sistoplastik, pemasangan sfingterartifisial atau hanya sekedar clean intermiten catheterisation (CIC). Untuk terapi

medikamentosa, oksibutinin saat ini merupakan obat standar untuk inkontinensia urin pada anak-anak. Oksibutinin merupakan obat golongan antikolinergik yang bekerja menghambat sistem parasimpatik eferen pada otot detrusor. Ikatan obat ini pada reseptor muskarinik lebih kuat dari pada ikatan Ach-reseptor muskarinik sehingga menghambat transmisi impuls yang mencetuskan kontraksi detrusor. Obat ini dapat meningkatkan kapasitas buli-buli dan menunjukkan hasil yang baik pada overeaktivitas buli-buli. Untuk kasus-kasus hiperaktivitas otot-otot dasar panggul pada saat berkemih dapat dicoba dengan fisioterapi berupa latihan otot-otot panggul (Bladder and pelvic-floor training). Pengobatan medikamentosa untuk kelainan seperti ini kurang bermanfaat.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Alatas, H. Dkk. Buku Ajar Nefrologi Anak, Edisi 2, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002

2. Behman, R.E. dkk. Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15 Vol. 12, EGC,
Jakarta, 2000. 3. Jaya, D.U & Rachmadi D. Inkontinensia Urin, Fakultas Kedokteran Universitas Pandjajaran, Bandung, 2009 4. Purnomo, B.B. Dasar-Dasar Urologi Edisi ketiga, Fakultas Kedokteran Universitas Bravijaya, Malang, 2011 5. Tambunan, T. Sari pediatrik Vol. 2, No.3, Kepala Subbagian Nefrologi, Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 2000

14