WRAP UP PBL SKENARIO 1 BLOK INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIK

DEMAM TYPHOID

Kelompok A.9 Ketua : Sekretaris : Anggota :

Iga Faldini Gazali (1102013130) Belladina Mayyasha Martadipura (1102013055)

Gilang Anugrah (1102012097) Arlita Mirza Dian Prastiwi (1102013043) Arrum Prabuningtias (1102013044) Ayuvy Monzalitza (1102013051) Dwinanto Mulya Nugraha (1102013089) Ike Kumalasari (1102013131) Indah Aprilyani Kusuma Dewi (1102013132) Indah Syawal Lina (1102013133)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JL. LETJEND SUPRAPTO, CEMPAKA PUTIH JAKARTA 10510 TELP. 62.21.4244574 FAX. 62.21.4244574

LANGKAH 1
1) SKENARIO DEMAM TYPHOID Seorang wanita 30 tahun, mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam dirasakan lebih tinggi pada sore hari dan malam hari dibandingkan pagi hari. Pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen, nadi bradikardia, suhu tubuh hiperpireksia (pengukuran jam 20.00 WIB), lidah terlihat typhoid tongue. Pada pemeriksaan widal didapatkan titer anti-salmonella typhi O meningkat. Pasien tersebut bertanya kepada dokter apa diagnosis dan cara penanganannya. 2) KATA SULIT: 1. Hiperpireksia Kenaikan suhu tubuh lebih dari 41 C diukur di rektal, merupakan keadaan gawat darurat medik dengan angka kematian yang tinggi terutama pada bayi yang sangat muda, usia lanjut, dan penderita penyakit jantung. 2. Bradikardia Denyut jantung lebih lambat dari keadaan normal 3. Typhoid tongue Suatu penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh Salmonella enterica. Lidah terlihat sangat terselubung, kotor, dan sering ditutupi oleh luka-luka yang bewarna putih kecoklatan. 4. Pemeriksaan Widal Tes yang digunakan untuk menentukan apakah seseorang menderita typhus atau tidak. 5. Titer anti-somnolen typhi O Merupkan polisakarida yang mempunyai sifat spesifik untuk grup Salmonella dan berada pada permukaan organisme dan juga merupakan antigen yang tidak menyebar. 6. Somnolen Kesadaran rendah, sering mengantuk selalu ingin tidur, masih merespon rangsangan kuat. 2

7. Demam Adalah kenaikan suhu tubuh, bila melalui anus, suhu tubuh lebih dari 38 C. Melalui suhu mulut atau oral lebih dari 37,6 C. Suhu ketiak lebih dari 37,5C. Suhu normal 36,5-37,8C. Demam merupakan gejala, bukan penyakit dan demam merupakan salah satu tanda bahwa terjadi suatu masalah pada tubuh dan tubuh kita sedang mengatasinya. 3) PERTANYAAN SEMENTARA 1. Mengapa pada penderita di skenario suhu tubuh lebih tinggi di sore dan malam hari? 2. Mengapa pemeriksaan widal didapatkan titer anti-salmonella typhi O meningkat? 3. Kenapa bisa terjadi hiperpireksia? 4. Mengapa pada penderita ini, lidahnya terdapat typhoid atau lidah berwarna putih kecoklatan? 5. Bagaimana mekanisme demam? 6. Bagaimana hubungan antara demam yang dirasakan penderita dengan pemeriksaan widal? 7. Kenapa denyut nadi penderita menjadi lebih lambat? 8. Kenapa pasien mengalami kesadaran somnolen? 4) JAWABAN SEMENTARA 1. Karena aktivitas metabolism pada pagi hari lebih aktif dibandingkan aktivitas metabolism pada malam hari. Sehingga saat malam hari, panas tertahan didalam tubuh. 2. Pasien ini positif terinfeksi bakteri Salmonella enteritica yang mengakibatkan typhoid. 3. Karena di mekanisme demam ada yang masuk ke syaraf perifer --> yang menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah -> menyebabkan tubuh menahan panas -> panas tidak keluar dari tubuh -> hiperpireksia 4. Karena penderita terkena bakteri salmonella enteritica yang menyebabkan di lidah terdapat typhoid. 5. Mekanisme demam. Kuman masuk ke tubuh -> ada makrofag (untuk menyerang benda asing) -> 3

makrofag mengeluarkan sitokin -> sitokin merangsang endotel hipothalamus > mengeluarkan PG2 -> ke saraf termoregulator -> ada yang ke perifer ada yang ke sentral. Sentral-> langsung demam, perifer-> yang menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah -> menyebabkan tubuh menahan panas -> panas tidak keluar dari tubuh -> hiperpireksia. 6. Karena gejala demam typhoid diawali dengan demam. Pemeriksaan widal dilakukan untuk mendeteksi antibodi terhadap Salmonella typhi. Dalam pemeriksaan widal terdapat tiga aglutini yang dibutuhkan, terutama yang sering digunakan adalah aglutinin H dan O. Aglutinin H berasa dari flagel kuman dan agglutinin O berasal dari tubuh kuman. Apabila hasil yang didapat melebih titer, artinya penderita positif demam typhoid. Untuk lebih spesifiknya lagi, pemeriksaan widal dilakukan apabila demam menunjukan gejala demam typhoid. 7. Dari mekanisme demam diketahui bahwa demam menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah, sehingga denyut nadi menjadi lebih lambat. 8. Kesadaran somnolen disebabkam karena denyut nadi lemah sehingga darah di dalam tubuh penderita kurang dan menyebabkan penderita kurang nutrisi dan mengantuk.

5) HIPOTESA Kuman masuk ke dalam tubuh (Salmonella typhi) 4

 Akses Sentral

Sistem monosit-makrofag Sitokinin pirogenik Endotel hiphotalamus PG2 Neuron termotransmitter |

Kortkes otak Somnolen Paru behavioral bahan Heat-seeking activiter

. Akses perifer _____________|___________ Eferen adrenegik Pusat vasomotor Kontriksi otot Vasokontriksi Pembuluh darah Pembentukan Konservasi Bradikardia Panas Panas

Demam (typhoid) Widal test

Titer anti-salmonella typhi O meningkat

Yang menyebabkan terjadinya demam typhoid adalah karena kuman yang masuk kedalam tubuh berupa bakteri Salmonella. Karena masuknya bakteri Salmonella ini kedalam tubuh, system monosit dan makrofag bekerja aktif sebagai pertahanan pertama tubuh kita. Setelah itu. Ada dua akses neurotransmitter yaitu akses sentral dan perifer. Di akses sentral, kuman yang masuk tadi mempengaruhi korteks otak yang menyebabkan penderita menjadi somnolen, lalu paru behavioral bahan, serta mengaktivasi heat-seeking activier sebagai alat pengatur panas dan menyebabkan demam. Sedangkan di akses perifer, ada dua proses, yang pertama akan mempengaruhi eferen adregenik lalu kontriksi otot yang juga menyebabkan penderita somnolen, lalu terjadilah pembentukan panas. Yang kedua, akan mempengaruhi pusat vasomotor, lalu vasokontriksi pembuluh darah yang menyebabkan penderita mengalami bradikardia, dan terjadi konservasi panas. Inilah yang menyebabkan terjadinya demam typhoid. Demam typhoid diuji dengan widal test, dan apabila hasil 5

yang didapat titer anti-salmonella typhi O meningkat maka bisa diketahui penyebab sakitnya yaitu masuknya Salmonella kedalam tubuh. 6) SASARAN BELAJAR 1. Memahami dan Menjelaskan Demam 1.1 Definisi Demam 1.2 Etiologi Demam 1.3 Macam-Macam Demam 1.4 Mekanisme Demam 2. Memahami dan Menjelaskan Salmonella enterica 2.1 Definisi Salmonella enterica 2.2 Morfologi dan struktur Salmonella enterica 2.3 Cara penularan 3. Memahami dan Menjelaskan Typhoid 3.1 Definisi 3.2 Etiologi 3.3 Faktor penyebab 3.4 Patogenesis 3.5 Manifestasi Klinis 3.6 Pemeriksaan 3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding 3.8 Tata Laksana 3.9 Komplikasi 3.10 Prognosis 3.11 Epidemiologi

LANGKAH 2
1. Memahami dan Menjelaskan Demam

1.1 Definisi Demam adalah kenaikan suhu tubuh di atas normal. Bila diukur pada rektal >38C (100,4F), diukur pada oral >37,8C, dan bila diukur melalui aksila >37,2C (99F). (Schmitt, 1984). Sedangkan menurut NAPN (National Association of Pediatrics Nurse) disebut demam bila bayi berumur kurang dari 3 bulan suhu rektal melebihi 38 C. Pada anak umur lebih dari 3 bulan suhu aksila dan oral lebih dari 38,3 C. Salah satu tanda klinis yang paling umum dan ditandai dengan peningkatan suhu tubuh di atas normal yang memicu peningkatan tonus otot serta menggigil. Rata-rata suhu tubuh yang diukur secara oral adalah 36.7 C - 37 C. demam biasanya tidak berbahaya kecuali mencapai 39.4 C atau lebih tinggi. Walaupun demam sering dikonotasikan negative, demam tampaknya memainkan peranan kunci dalam membantu tubuh anda melawan sejumlah infeksi, inilah yang disebut juga homeostatis. 1.2 Etiologi Demam Substansi yang menyebabkan demam disebut pirogen dan berasal baik eksogen maupun endogen. Mayoritas pirogen endogen adalah mikroorganisme atau toksik, pirogen endogen adalah

polipeptida yang dihasilkan oleh jenis sel penjamu, terutama monosit makrofag, pirogen memasuki sirkulasi dan menyebabkan demam pada tingkat termoregulasi di hipotalamus (Isselbacher, 1999) Selain pirogen latihan fisik yang berlebihan dapat

menimbulkan panas, tetapi terdapat peningkatan kompensator dalam kehilangan panas. Aliran darah melalui kulit meningkat mengarah pada terjadinya peningkatan suhu, kulit kehilangan panasutama pada latihan disebabkan peningkatan sekresi dan penguapan keringat (Sacharin, 1996) Peningkatan kecepatan dan pireksi/ demam akan mengarah pada meningkatnya kehilangan cairan dan elektrolit, padahal cairan

dan elektrolit dibutuhkan dalam metabolism di otak untuk menjaga keseimbangan termoregulasi di hipotalamus anterior. Apabila anak kehilangan cairan dan elektrolit (dehidrasi), maka elektrolit-elektrolit yang adapada pembuluh darah akan berkurang, padahal dalam proses metabolism di hipotalamus anterior

membutuhkan elektrolit tersebut, sehingga kekurangan cairan dan elektrolit mempengaruhi fungsi hipotalamus termoregulasi anterior, dan dalam akhirnya

mempertahankan

keseimbangan

menyebabkan demam. 1.3 Macam-Macam Demam Beberapa tipe demam, antara lain : Demam septik : Pada tipe demam septic, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik. Demam remiten: Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septic. Demam intermiten: Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam di antara dua serangan demam disebut kuartana. Demam kontinyu: Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia. Demam siklik:

Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula. Klasifikasi demam yang belum terdiagnosis

Kategori demam yang belum terdiagnosis Suhu tubuh >38.3C (100.9F) Classic Durasi >3 minggu Pasien dievaluasi setelah 3 hari keluar dari Rumah Sakit. Suhu tubuh >38.3C Pasien diopname >=24 jam Nosocomial tapi tidak demam atau dalam masa inkubasi. evaluasi setelah 3 hari. Immune deficient (neutropenic) Suhu tubuh >38.3C Jumlah Neutrofil <=500 per mm3 Evaluasi setelah 3 hari. Suhu tubuh >38.3C Durasi >4 minggu setelah pasien keluar, >3 hari tiga HIV-associated setelah keluar dari Rumah Sakit. Konfirmasi pasien dengan HIV Cytomegalovirus, Mycobacterium aviumintracellulare complex, Pneumocystis carinii pneumonia, drug-induced, Kaposi's sarcoma, lymphoma Infeksi bakteri oportunistik, aspergillosis, candidiasis, herpes virus Clostridium difficile enterocolitis, penggunaan obat, emboli pulmonal, septic thrombophlebitis, sinusitis. Infeksi, malignancy, collagen vascular disease Definisi Etiologi

1.4 Mekanisme Demam

Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh akibat dari peradangan atau infeksi. Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. Umumnya, keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenarnya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengancam keadaan fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin (mikroorganisme) kedalam tubuh kita. Mikroorganisme (MO) yang masuk kedalam tubuh umumnya memiliki suatu zat toksin tertentu yang dikenal sebagai pirogen eksogen. Dengan masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit ini, tubuh akan mengeluarkan senjata,

berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya IL1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat. Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2. Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu pengeluaran prostaglandin (PGE2). Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh

(hipotalamus) merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya terjadilah respon dingin/ menggigil. Selain itu vasokontriksi kulit juga berlangsung untuk mengurangi pengeluaran panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Adanya proses menggigil ( pergerakan otot rangka) ini ditujukan untuk

10

menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan terjadilah demam.

2. Memahami dan Menjelaskan Salmonella enterica 2.1 Definisi Salmonella enterica Definisi ( Garna, Herry. 2012. Buku ajar divisi infeksi dan penyakit tropis depertemen ilmu kesehatan anak fakultas kedokteran universitas padjajaran/ RSUP Dr. Hasan sadikin bandung. Jakarta: Sagung seto ) Salmonella merupakan basil gram- negative termasuk Enterobakter iaceae, tidak membentuk spora, tidak berkapsul, tetapi mampu bergera k karena flagella. Kebanyakan strain memfertementasi glukosa, manos a, dan manitol membentuk asam serta gas (kecuali S.thyphi), jarang me mfermentase laktosa dan sucrose. 2.2 Morfologi dan struktur Salmonella enterica Morfologi : Kuman penyebab demam tifoid yaitu Salmonella typhi, merupa kan salah satu spesies genus Salmonella, keluarga Enterobacteriaceae. Kuman S.typhi berbentuk batang, gram- negative, tidak berspora, moti

11

l, berflagela, berkapsul, tumbuh dengan baik pada suhu optimal 27OC, bersifat fakultatif anaerob. Kuman ini mati pada pemanaan suhu 54,4O C selama satu jam dan 60OC selama 15 menit. Salmonella memferment asi glukosa dan manosa, tetapi tidak terhadap laktosa dan sukrosa.

Struktur : a. Antigen somatic O : merupakan lipopolisakarida yang berlokasi pa da membrane bagian luar dinding sel. Antigen ini tahan terhadap p emanasan sampai 100OC (beat-stable), alcohol, dan asam. Molekul lipopolisakarida (endotoksin) umumnya bersifat toksik, terdiri atas Komponen berulang atau rantai O, inti oligosakarida (core) dan lip id A. lipopolisakarida terdiri atas tiga tipe, yaitu lipopolisakarida-S (smooth), lipopolisakarida-R (rough), dan lipopolisakarida. Kompo sisi polisakarida O bervariasi pada berbagai spesies bakteri, tetapi c ore dan lipid A mempunyai struktur yang sama pada sebagian besa r bakteri gram-negatif, sehingga memungkinkan terjadinya reaksi s ilang pada tes serologi. b. Antigen flagelar H : antigen yang terdapat pada flagel, merupakan protein yang tidak tahan panas (heat-labile) larut dalam etanol dan asam, disebut flagelin. Antigen H terdapat dalam dua bentuk, yaitu fase 1 (spesifik) dan fase 2 ( non spesifik ). Antigen flagel fase 1 te rdapat pada sebagian kecil serotype dan menentukan identitas imun ologinya. Antigen flagel fase 2 terdapat pada beberapa strain, bera glutinasi dengan antisera heterolog.

12

c. Antigen kapsular Vi (K) : merupakan antigen yang tidak tahan pan as, berperan penting dalam menghindari fagositosis. Antigen Vi ser ing menghambat antigen O saat serologyc typing, tetapi dapat dihil angkan dengan pemanasan.

2.3 Cara penularan 1. Manusia terinfeksi oleh makanan yang terkontaminasi Salmonella typhi. 2. Setelah masuk dalam saluran pencernaan, usus halus rusak dan terjadi peradangan oleh S.typhi.

13

3. S.typhi masuk ke kapiler darah dengan cara menembus dinding usus halus (dan ke organ lain, sehingga terjadi komplikasi). 4. Substansi racun dikeluarkan oleh S.typhi dan mengganggu keseimbangan tubuh 5. S.typhi berkembang biak di usus halus. 6. Feces manusia mengandung Salmonella typhi yang dapat hidup berminggu-minggu ayau berbulan-bulan di media air atau tanah. Masuknya kuman Salmonella typhi ( S. typhi ) dan Salmonella paratyphi ( S. paratyphi ) ke dalam tubuh manusia terjadi melalui mak anan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dala m lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berke mbang biak. Bila respon imunitas hormonal mukosa ( Ig A ) usus kura ng baik maka kuman akan menembus sel- sel epitel ( terutama sel-M ) dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkemban g biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuma n dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutny a dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah b ening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang t erdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah ( menga kibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik ) dan menyebar ke selu ruh organ retikuloendotelia tubuh terutama hati dan limfa. Di organ-or gan ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak diluar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sir kulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya denga n disertai tanda-tanda dan gejala-gejala penyakit infeksi sistemik. Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berke mbang biak, dan bersama cairan empedu dieksresikan secara intermite n kedalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan b eberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepal 14

a, sakit perut, instabilitas vascular, gangguan mental, dan koagulasi. Di dalam plak Peyeri makrofag huperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan ( S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hiper sensitivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ ). Perd arahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar Plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akiba t akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus. Proses petologis jarin gan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus d an dapat mengakibatkan perporasi. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler den gan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kar diovaskular, pernapasan dan gangguan organ lainnya.

15

3. Memahami dan Menjelaskan Typhoid 3.1 Definisi Demam tifoid adalah infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Demam paratiroid adalah penyakit sejenis yang disebabkan salmonella paratyphi A,B,dan C. Gejala dan tanda dari penyakit tersebut hamper sama, tetapi manifestasi klinis paratiroid lebih ringan. 3.2 Etiologi Penyakit demam tifoid adalah salmonella typhi. Kuman ini mempunyai 3 antigen yang penting, yaitu : 1. Antigen O ( Somatik ) 2. Antigen H ( Flagella ) 3. Antigen K ( Selaput ) Penyebab demam tifoid : 1. Salmonella typhi 2. Salmonella paratyphi A 3. Salmonella paratyphi B

16

4. Salmonella paratyphi C Pada salmonella B dan C jarang ditemukan. Salmonella paratyphi A tidak terlalu disbanding salmonella typhi. 3.3 Faktor penyebab Typhoid disebabkan oleh Salmonella typhi. Salmonella adalah bakteri Gram negatif, tidak berkapsul, mempunyai flagela, dan tidak berspora. Salmonella typhi mempunyai 3 antigen : Antigen O (somatik) Antigen H (flagela) Antigen K (selaput)

3.4 Patogenesis Kuman S.typhi masuk tubuh manusia melalui makanan yang masuk ke mulut atau pun air yang tercemar. Sebagian kuman dihancurkan didalam lambung, sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertrofi. Di tempat ini komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi. Kuman S.typhi menembus lamina propia, masuk aliran limfe dan sampai ke kelenjar limfe mesentrial yang mengalami hiprtrofi juga. Setelah lewat kelenjar-kelenjar limfe , S.typhi masuk ke aliran darah melalui ductus thoracicus. Kumankuman lain mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus. S.typhi bersarang di plaque peyeri, limpa dan hati dan bagian lain sistem retikuloendotelial.semula disangka demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid disebabkan oleh endotoksemia. Tapi kemudian berdasarkan penelitian eksperimental disimpulkan bahwa

endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejalagejala toksema pada demam tifoid. Endotoksin S.typhi berperan pada patogenesis demam tifoid, karena membantu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan tempat S.typhi berkembang biak. Demam pada tifoid disebabkan karena S.typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.

17

3.5 Manifestasi Klinis Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Gejala-gejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai dengan berat, dari asimtomatik hingga gambaran penyakit yang khas disertai komplikasi hingga kematian. Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakti infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat.Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikarida relatif (bradikardia relatif adalah peningkatan suhu 1oC tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 kali per menit), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepid an ujung merah serta tremor), hepatomegali, splenomegaly, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis. Roseolae jarang ditemukan pada orang Indonesia. 3.6 Pemeriksaan Uji Widal Uji Widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S. typhi. Pada uji Widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. typhi dengan antibody yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji Widal adalah suspense Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu: Aglutinin O (dari tubuh kuman) Aglutinin H (flagella kuman) Aglutinin Vi (simpai kuman)

18

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid.Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu keempat, dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti dengan aglutinin H. Pada orang yang telah sembuh aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan, sedangkan aglutinin H menetap lebih lama antara 9-12 bulan. Oleh karena itu uji Widal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit.

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi uji Widal, yaitu: 1. Pengobatan dini dengan antibiotic 2. Gangguan pembentukan antibodi dan pemberian

kortikosteroid 3. Waktu pengambilan darah 4. Daerah endemik atau nonendemik 5. Riwayat vaksinasi 6. Reaksi anamnestik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam tifoid akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi 7. Faktor teknik pemeriksaan laboratorium, akibat aglutinasi silang, dan strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen Batas titer hanya berlaku setempat dan batas ini dapat berbeda di berbagai laboratorium setempat. Uji TUBEX Uji TUBEX merupakan uji semi-kuantitatif kolometrik yang cepat (beberapa menit) dan mudah untuk dikerjakan.Uji ini mendeteksi antibodi anti-S.typhi O9 pada serum pasien, dengan cara menghambat ikatan antara IgM anti O9 yang terkonjugasi pada partikel latex yang berwarna dengan lipopolisakarida S. typhi yang terkonjugasi pada

19

partikel magnetik latex. Hasil positif uji Tubex ini menunjukkan terdapat infeksi Salmonellae serogroup D walau tidak secara spesifik menunjuk pada S. typhi. Infeksi oleh S. paratyphi akan memberikan hasil negatif. Uji Typhidot Uji typhidot dapat mendeteksi antibody IgM dan IgG yang terdapat pada protein membran luar Salmonella typhi. Hasil positif pada uji typhidot didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antobodi IgM dan IgG terhadap antigen S. typhi seberat 50 kD yang terdapat pada strip nitroselulosa. Uji IgM Dipstick Uji ini secara khusus mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap S. typhi pada spesimen serum atau whole blood.Uji ini menggunakan strip yang mengandung antigen lipopolisakarida (LPS) S. typhoid dan anti IgM (sebagai kontrol), reagen deteksi yang mengandung antibodi anti IgM yang dilekati dengan lateks pewarna, cairan membasahi strip sebelum diinkubasi dengan reagen dan serum pasien, tabung uji.Komponen perlengkapan ini stabil untuk disimpan selama 2 tahun pada suhu 4-25oC di tempat kering tanpa paparan sinar matahari. Pemeriksaan dimulai dengan inkubasi strip pada larutan campuran reagen deteksi dan serum, selama 3 jam pada suhu kamar. Setelah inkubasi, strip dibilas dengan air mengalir dan dikeringkan. Secara semi-kuantitatif, diberikan penilaian terhadap garis uji dengan membandingkannya dengan reference strip. Garis kontrol harus terwarna dengan baik. Kultur Darah Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal: Telah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah mendapat antibiotik,

pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil mungkin negatif.

20

Volume darah yang kurang (diperlukan kurang lebih 5 cc darah). Bila darah yang dibiak terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif. Darah yang diambil sebaiknya secara bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empedu (oxgall) untuk pertumbuhan kuman.

Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau menimbulkan antibodi dalam darah pasien. Antibodi (aglutinin) ini dapat menekan bakteremia hingga biakan darah dapat negatif.

Saat pengambilan darah setelah minggu pertama, pada saat aglutinin semakin meningkat.

3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Penyakit infeksi: Malaria, infeksi saluran kemih, meningitis, pneumonia, TB paru, pleuritis.

Penyakit keganasan : Leukomia, karsinoma. Penyakit kolagen: Demam reumatik, Eritematosus lupus sisternik.

3.8 Tata Laksana Istirahat dan perawatan, untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan Diet dan terapi penunjang Pemberian antimikroba, contoh- contohnya: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3.9 Komplikasi Komplikasi yang bisa terjadi adalah: 21 Kloramfenikol Tiamfenikol Kotrimoksazol Ampisilin dan amoksisilin Sefalosporin GEnerasi ketiga (seftriakson) Golongan fluorokuinolon

Perforasi usus Perdarahan usus Neuropsikiatri (koma) Gagal ginjal Peritonistis Diagnosis pasti dibuat berdasarkan adanya Salmonella

daridarah melalui kutur. Karena isolasi Salmonella relative sulit dan lama, maka pemeriksaan serologi Widal untuk mendeteksi antigen O dan H sering dipakai sebagai alternative, meskipun sekitar 30% penderita menunjukkan titer yang tidak meningkat. Pemeriksaan Widal akan menunjukkan hasil yang signifikan apabila dilakukan secara serial per minggu, dengan adanya peningkatan titer sebanyak 4 kali. Nilai titer yang dianggap positif demam tifoid tergantung dari tingkat endemisitas daerahnya. Laporanlaporan dari daerah menunjukkan nilai standar uji Widal O positif yang berbeda-beda, misalnya Jakarta: titer > 1/80, Yogyakarta: titer > 1/160, Surabaya: titer > 1/160, Makassar: titer > 1/320, dan Manado: titer >1/180. 3.10 Prognosis Penyembuhan sempurna adalah peran pada anak sehat yang berkembang gastroenteritis Salmonella. Bayi muda dan penderita dengan gangguan imun sering mempunyai keterlibatan sistemik, perjalanan penyakit yang lama, dan komplikasi. Prognosis jelek pada anak dengan meningitis Salmonella (angka mortalitas 50 %) atau endocarditis.

3.11 Epidemiologi Insidens demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan biasanya terkait dengansanitasi lingkungan; di daerah rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk, sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk. Perbedaan insidens di perkotaan berhubungan erat dengan penyediaan air bersih yang belum memadai

22

serta sanitasi lingkungan dengan pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan.

23

Sumber: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21445/4/Chapter%20II.pdf http://www.jevuska.com/2012/11/23/demam-arti-patofisiologi-demam-tubuh-panasmenggigil/ http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-siswanto02-5263-2bab2.pdf http://www.scribd.com/doc/196810755/Tabel-Dosis-Antimikroba-Untuk-PenderitaTifoid-Anak Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Ed.5 Ilmu Kesehatan Anak Oleh Behrman Klirgman Arvin www.medicalcriteria.com Gelfand JA, Dinarello CA.1998. Alteration in Body Temperature.

24