BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Hemoroid adalah pelebaran vena pada pleksus hemoroidalis pada bagian bawah rektum dan atau anus. Pada dasarnya hemoroid merupakan keadaan non patologik, namun apabila menimbulkan keluhan, maka diperlukan tindakan. Hemoroid terbagi mejadi 2, hemoroid interna maupun eksterna dan biasanya datang dengan keluhan utama yang berbeda. Hemoroid merupakan golongan penyakit yang sebenarnya dapat dihindari, karena lebih dari 40% diakibatkan oleh konstipasi lama dan feses yang keras. aktor!faktor yang berpengaruh antara lain "anatomik, umur, keturunan, pekerjaan, endokrin, keadaan khusus seperti penyakit!penyakit tertentu, dan tentunya pola makan. Hemoroid menyerang segala usia, dengan pun#ak insidensi pada usia 4$!$% tahun. &idak ada perbedaan banyaknya pernderita pria maupun wanita, namun wanita dikatakan lebih banyak karena hemoroid sering terjadi pada ibu hamil. Pasien dengan hemoroid umumnya datang dengan keluhan perdarahan pada saat defekasi, rasa tidak nyaman, gatal ataupun nyeri. Perdarahan merupakan gejala yang juga terjadi pada beberapa penyakit lain, sehingga perlu diteliti hal yang mendasarinya untuk menentukan terapi.

1.2 TUJUAN PENULISAN Hemoroid merupakan keadaan umum yang sering terjadi, sehingga dibutuhkan pengetahuan bagi dokter umum sebagai lini terdepan untuk dapat mendiagnosis dan menatalaksana hemoroid.

BAB II ANOREKTAL
2.1 ANATOMI1,2 'ektum dengan panjang (%!20#m berbentuk huruf ), bermula dari

rectosigmoid junction setinggi kurang lebih pada sa#ral ***. )elanjutnya ke bawah akan mengikuti lengkung sakrokoksigeal, melewati lantai pelvis dan berlanjut sebagai kanalis analis. +antai pelvis sendiri dibangun oleh m. levator ani, yang terdiri dari m. pubokoksigeus, m. ileokoksigeus, dan m. puborektalis. 'ektum berasal dari invaginasi entoderm, dengan epitel selapis silindris dan banyak mengandung sel goblet yang merupakan penghasil mukus. +apisan!lapisan rektum dari dalam ke luar adalah struktur mukosa, submukosa, muskuler ,sirkuler dan longitudinal-, dan serosa ,peritoneum-. Penyangga yang penting dari rektum antara lain mesosigmoid, mesorektum, ligamentum laterale kanan dan kiri rektum, dan m. puborektalis yang mengelilingi rektum.

.ambar 2.( /norektal dalam potongan sagital

.ambar 2.2 +evator ani Haustra , kantong - dan tenia , pita - tidak terdapat pada rektum. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat #ukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka timbulah perasaan ingin buang air besar. .aris batas pertemuan rektum dan anus disebut sebagai linea dentata ,linea pe#tinea0linea pe#tinati- yang wilayahnya merupakan peralihan ,anore#tal jun#tion-, ditandai dengan berubahnya struktur epitel selapis silindris, menjadi epitel berlapis gepeng yang merupakan epitel dari kanalis analis dan anus. 1ari linea ini kearah re#tum terdapat kolumna rektalis ,2orgagni-, dengan diantaranya terdapat sinus rektalis yang berakhir di kaudal sebagai valvula rektalis. )etinggi linea dentata ini terdapat kripta analis.

.ambar 2.3 /natomi anorektal 4analis analis merupakan kanalis diantara rektum dan anus, memiliki panjang kurang lebih 4 #m, ke kranial berbatasan dengan re#tum disebut ring ,#in#inanorektal, ke kaudal berbatasan permukaan kulit disebut garis anorektal, ke lateral dengan fossa is#hiorektalis, ke posterior dengan os koksigeus, ke anterior pada laki! laki dengan sentral perineum, bulbus urethra dan batas posterior diafragma urogenital ,ligamentum triangulare- sedang pada wanita korpus perineal, diafragma urogenitalis dan bagian paling bawah dari dinding vagina posterior. 'ing ,#in#in- anorektal

dibentuk oleh m.puborektalis yang merupakan bagian serabut m. levator ani mengelilingi bagian bawah anus bersama m. spin#ter ani eksternus. 4analis analis merupakan hasil invaginasi ektoderm, sehingga strukturnya akan berbeda. .aris Hilton atau pecten of Robert Stroud merupakan batas yang membagi 2 wilayah di bawah linea pe#tinati, menjadi 5ona hemoragika dengan epitel berlapis gepeng non!keratin dan 5ona kutanea dengan epitel berlapi gepeng berkeratin. .aris ini berada diantara lapisan m.sphin#ter ani internus dan eksternus. 6askularisasi wilayah anorektal ,dari kranial ke kaudal- sebagian besar diperoleh dari a. hemoroidalis ,rektalis- superior yang merupakan #abang dari a. mesenterika inferior, a. hemoroidalis media yang di#abangkan oleh a. hipogastrika, dan a. hemoroidalis inferior yang merupakan #abang dari a. pudenda interna dan aliran darah balik dinamakan seperti nama arteri sebelumnya.

.ambar 2.4 6askularisasi anorektal Pembuluh darah vena yang perlu diperhatikan pada hemoroid adalah pada pleksus hemoroidalis interna dan eksterna, yang dominan berada pada 7angka8 3, 9, dan (( yang paling sering mengalami varises, bila varises terdapat diantaranya, maka hemoroid berukuran lebih ke#il. Pleksus hemoroidalis interna berada dalam submukosa rektum, sebelah superior dari linea dentata, sedangkan pleksus hemoroidalis eksterna berada di bawah kulit dari kanalis analis, inferior dari linea dentata. Pada penyakit hemoroid, yang terjadi adalah pelebaran dan juga radang pada bagian pleksus tersebut. 5

Pleksus hemoroidalis interna akan menuju v. hemoroidalis superior dan berlanjut ke vena porta. )edangkan untuk bagian eksterna akan menuju v. hemoroidalis media dan inferior, dan selanjutnya akan mengembalikan darah ke v. #ava inferior.

.ambar 2.% Pleksus hemoroidalis interna dan eksterna /liran limfe dari rektum mengikuti vasa hemoroidalis superior ke nn.ll mesenterika inferior menuju nn.ll. para aorta, sedangkan dari kanalis ani menuju ke nn.ll. inguinalis kemudian nn.ll. illia#a ekterna dan nn.ll. illia#a kommunis. *nervasi kanalis ani diatur oleh saraf somatik n.rektalis inferior sehingga sangat sensitif terhadap rasa sakit, sedang rektum oleh saraf viseral sehingga kurang sensitif terhadap rasa sakit, dan sangat sensitif terhadap regangan. 'ektum diinervasi oleh saraf simpatis dari pleksus mesenterika inferior dan n.presakralis ,hipogastri#a- yang berasal dari +2,3,4 dan saraf parasimpatis dari )2,3,4. 2.1 FISIOLOGI 'ektum memiliki fungsi penyerapan air dan garam yang terakhir. )elain itu berfungsi utama sabegai jalur ekskresi ,feses-, begitu pula dengan fungsi dari anus. 'ektum pada epitelnya memiliki banyak sel goblet yang dapat menghasilkan mukus yang berguna sebagai lubrikan saat pengeluaran feses atau defekasi. Pada saat defekasi, dibutuhkan relaksasi dari m. sphin#ter ani eksternus yang dilakukan se#ara sadar, dan dibutuhkan kontraksi dari rektum. Pada beberapa orang dengan penyulit, misalnya konsistensi feses yang keras, maka akan membutuhkan dorongan lebih ke lantai pelvis dengan #ara mengedan.

BAB III HEMOROID

3.1 DEFINISI Hemoroid adalah pelebaran vena pada pleksus hemoroidalis pada bagian bawah rektum dan atau anus. Pada dasarnya hemoroid merupakan keadaan non patologik, namun apabila menimbulkan keluhan, maka diperlukan tindakan. 4eadaan seperti ini yang umum diterminologikan sebagai hemoroid.3,4,% 3.2 KLASIFIKASI Hemoroid dibagi menjadi 2 berdasarkan letak pelebaran vena. Hemoroid interna, berada di atas linea dentata yang diliputi mukosa, tipikal untuk terjadi perdarahan maupun prolaps, namun tidak nyeri. . Hemoroid interna dapat dibagi menjadi beberapa derajat, yaitu" a. 1erajat * " Perdarahan hemoroid b. 1erajat ** " Perdarahan dan prolaps, namun masih dapat masuk kembali dengan spontan #. 1erajat ***" Perdarahan dan prolaps, namun membutuhkan usaha manual untuk memasukkannya d. 1erajat *6" Perdarahan prolaps, dan terjadi inkarserasi ,tidak dapat masuk kembali dengan #ara manual-% Hemoroid eksterna berada di bawah kulit, terjadi pembesaran seiring waktu, menghasilkan dilatasi dan #enderung menjadi trombosis berulang.. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. :entuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. :entuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung!ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik 7

atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.$ Hemoroid interna merupakan varises dari v. hemoroidalis superior dan media, sedangkan hemoroid eksterna dari v. hemoroidalis inferior. /da pula yang disebut dengan tipe #ampuran antara hemoroid interna dan eksterna;

.ambar 3.2.a Hemoroid interna dan eksterna 3.3 EPIDEMIOLOGI Hemoroid yang menimbulkan gejala terdapat pada 4% populasi, dan dapat terjadi pada segala usia, namun tertinggi pada kelompok usia 4$!$% tahun. <anita lebih sering menderita hemoroid dikarenakan faktor kehamilan, namun bila faktor kehamilan disingkirkan, maka tidak ada perbedaan jumlah. )epertiga dari penduduk /merika )erikat ,2002- pada kelompok usia tersebut memiliki mengalami penyakit hemoroid dengan simptom, dan membutuhkan penanganan medis.(( Pada usia diatas %0 tahun, di /merika )erikat ,200=- 30% memiliki gejala perdarahan dari anus tanpa nyeri, perasaan tidak nyaman dan gatal pada daerah anus, yang merupakan gejala paling umum dari hemoroid interna3 3.4 ETIOLOGI Penyebab utama dari hemoroid adalah keadaan peningkatan tekanan pada daerah anorektal berulang atau lama, yang menyebabkan peregangan vena lalu mengakibatkan bendungan. +ebih dari 40% kasus diakibatkan oleh konstipasi lama 8

dan feses yang keras 3)elain itu terdapat beberapa penyakit yang memiliki hemoroid sebagai penyerta, antara lain inflammatory bowel disease, kolitis ulseratif, dan penyakit >hron.(( 3.5 FAKTOR RESIKO (. /natomik " vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fas#ia sekitarnya. 2. ? m u r " pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 3. 4eturunan " dinding pembuluh darah lemah dan tipis 4. Pekerjaan " orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid. %. 2ekanis " semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. $. @ndokrin " pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin. 9. 4eadaan khusus" bendungan ,hipertensi- pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis 8. Pola makan " makanan rendah serat dan kurangnya asupan air.9 3.6 PATOFISIOLOGI Aaringan hemoroid normal dapat ditemukan di bagian distal dari rektum dalam kanalis analis. Aaringan ini terdiri dari jaringan ikat dan vaskularisasi yang biasanya terdapat di bagian anterolateral dan posterolateral kanan, juga di bagian lateral kiri. Patofisiologi se#ara singkat pada penjelasan faktor resiko. Penyebab utama merupakan konsistensi feses yang keras dan konstipasi, sehingga dibutuhkan mengedan saat defekasi. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat mengedan yang menekan daerah anorektal terlalu sering dan lama atau kebiasaan mengangkat benda berat, akan mengganggu aliran balik vena, selanjutnya akan menyebabkan vena pada pleksus hemoroidalis berdilatasi dan menonjol ke dalam lumen ataupun kulit luar anus. .angguan aliran darah vena juga terjadi akibat pengaruh gravitasi seperti pada

orang yang duduk terlalu lama di toilet dan pekerjaan yang memposisikan tubuh untuk duduk lama.$,(( Pada kehamilan, diproduksinya hormon relaksin, memberikan pengaruh pada vena untuk berdilatasi, dan penekan uterus pada rektum juga mengakibatkan dibutuhkannya mengedan pada saat defekasi. Pada saat kelahiran, dapat terjadi perlukaan dan tekanan besar pada pembuluh darah rektum, sehingga nantinya akan mengakibatkan hemoroid.= Hemoroid interna merupakan pelebaran vena di atas linea dentata yang tidak dipersarafi oleh saraf somatik, sehingga tidak menyebabkan nyeri, sehingga hanya dirasakan oleh pasien sebagai perasaan tidak nyaman. &erjadi perdarahan merupakan keluhan yang paling sering dilaporkan, dan prolaps hingga ke bagian luar anus. 1aerah prolaps menjadi tempat penumpukan iritan ,salah satunya akibat mukus0lendir-, sehingga dapat menimbulkan gatal ,priritus ani-. Perdarahan yang khas adalah perdarahan yang terpisah dari feses, tidak ter#ampur dan sering disertai dengan lendir. +endir ,mukus- berasal dari sel goblet yang banyak terdapat pada mukosa rektum yang berfungsi sebagai pelumas. &erdapat lendir atau ber#ak feses pada pakaian dalam dapat menjadi salah satu tanda prolaps yang menetap. /pabila prolaps kian jauh dan terjepit oleh kompleks otot sfingter, maka dapat terjadi inkarserasi, lalu mengalami stranggulasi bahkan nekrosis. /pabila terjadi stranggulasi dan nekrosis, maka akan menyebabkan rasa nyeri. Pada keadaan khusus namun jarang terjadi, dapat terjadi trombosis akut, dan rasa nyeri dirasakan hebat. Hemoroid eksterna menyebabkan nyeri karena strukturnya yang diinervasi oleh saraf somatik, terutama pada keadaan akut trombosis. Hal ini terjadi akibat penekanan saraf oleh bekuan darah dan edema. Byeri akan terasa menghilang selama 9!(4 hari, saat bekuan darah juga mengalami resolusi. Bamun resolusi tidak diikuti dengan perbaikan kulit, sehingga terdapat kulit yang 7berlebih8 atau yang umum disebut dengan skin tag. +alu dapat terjadi trombosis berulang, dan biasanya terdapat pada tempat yang sama ,vena pada daerah tersebut telah mengalami perubahan dari kejadian sebelumnya, sehingga mudah terjadi trombosis- dan terjadi perdarahan. )elain itu, skin tag akan menyebabkan masalah higienitas, dapat terjadi gatal ataupun keluhan yang lain.(( 10

3.7 MANIFESTASI KLINIS Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau 7wasir8 tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Byeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh fae#es yang keras. 1arah yang keluar berwarna merah segar dan tidak ter#ampur dengan fae#es, dapat hanya berupa garis pada fae#es atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang membesar se#ara perlahan!lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. 4eluarnya mukus dan terdapatnya fae#es pada pakaian dalam merupakn #iri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. *ritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Byeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.%, (0 3.8 DIAGNOSIS5,11 1ari anamnesis untuk hemoroid interna dapat didapatkan keluhan rasa tidak nyaman, gatal dan terdapatnya darah merah segar yang terpisah dari feses pada saat defekasi, dapat berupa garis pada feses, ataupun ber#ak pada tissue toilet, dan jarang sekali didapatkan keluhan nyeri. 1erajat hemoroid didapatkan dari penjelasan apakah ada benjolan yang dapat masuk sendiri, perlu didorong jari, atau bahkan tidak dapat 11

masuk sama sekali. Pada hemoroid eksterna rasa nyeri lebih umum dikeluhkan karena struktur kulit yang peka terhadap rangsang nyeri. 1itanyakan pula tentang riwayat kebiasaan, seperti mengejan, konstipasi, makanan rendah serat, kurang asupan air putih, kehamilan, riwayat penyakit yang mungkin diderita yang berkaitan dengan hemoroid, seperti sirosis hepatis. Pemeriksaan fisik melalui inspeksi dapat ditemukan tonjolan lunak pada anus pada hemoroid eksterna, dan juga pada hemoroid interna yang mengalami prolaps Pada hemoroid yang mengalami trombosis, maka warna tonjolan terlihat ungu kebiruan, tampak tegang, dan ukuran garis tengah biasanya beberap milimeter hingga (!2 #m. Hemoroid interna yang prolaps tidak terlalu jauh, maka pasien diminta mengedan, maka akan terlihat masa hemoroid yang diliputi mukus. Palpasi, pada palpasi dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan 'e#tal &ou#her ,'&-. Perhatikan nyeri yang ditimbulkan pada saat disentuh, fissura ani, lalu lebih dalam untuk merasakan massa atau luka pada kanalis analis dan mengidentifikasinya untuk membantu menyingkirkan diagnosis banding. Pada pemeriksaan #olok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar terutama pada arah jam 3, 9, dan ((, yaitu lateral kiri, anterolateral dan posterolateral kanan. /pabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. &rombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan tambahan mempergunakan alat tambahan seperti anoskopi dan proktosigmoidoskopi. :ahkan dapat diperlukan pemeriksaan endoskopi apabila ada ke#urigaan perdarahan berasal dari saluran #erna bagian atas. 1engan anoskopi dapat dilihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi. /naskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. :enjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. :ila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar!besarnya. Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

12

Pemeriksaan proktosigmoidoskopi perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi ,rektum0sigmoid-, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Pemeriksaan penunjang lain antara lain pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui kemungkinan anemia sekunder, dan pemeriksaan feses untuk mendeteksi darah samar. 3.9 DIAGNOSIS BANDING Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada " (. 4arsinoma kolorektum 2. Penyakit divertikel 3. Polip 4. 4olitis ulserosa Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. oto barium kolon dan kolonoskopi

perlu dipilih se#ara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna. Penonjolan massa pada hemoroid harus dapat dibedakan dengan kondiloma, prolaps rektum, prolaps polip, dan juga dengan fissura ani karena pada fissura dapat mun#ul umbai kulit.% 3.1 PENATALAKSANAAN4,6,12 &erapi medika mentosa dapat diberikan pelunak feses, seperti psyllium. @dukasi dan terapi pelunak feses berespon sangat baik pada hemoroid derajat * dan **. ?ntuk mengurangi simptom dapat dilakukan berendam dengan air hangat selam kurang lebih (0 menit.

13

&ersedia beberapa jenis medikamentosa yang dapat membantu para penderita hemoroid, jenis obat!obatan ini dapat membantu untuk meringankan gejala dari pasien, antara lain" a. /nestesi lokal 1apat mengurangi rasa sakit, rasa terbakar dan gatal. Pemakaian terbatas pada area perianal dan kanalis analis bawah. Hati!hati pada pemakaian karena dapat menyebabkan reaksi alergi, sehingga apabila keluhan memberat, segera hentikan. Aenis yang dapat diberikan antara lain" :en5okain %!20%, :en5yl alkohol %!20%, 1ibu#ain 0,2%!(% ,Buper#ainol-, dan +ido#aine 2!%% b. 6asokonstriktor Aenis yang digunakan adalah vasokonstriktor dengan epinefrin. 1iaplikasikan pada anus, lalu membuat pembuluh darah menge#il dan mengurangi edema. >ontoh" @fedrin sulfat 0,(!(,2%%, phenylephrine 0,2%% ,2edi#one supp, 'e#ta#aine-, @pinefrin 0,00%!0,0(% #. Protektan 2en#iptakan barrier pada kulit yang mengalami lesi sehingga dapat mengurangi iritasi, rasa sakit dan gatal. :eberapa jenis yang sering digunakan" gel alumunium hidroksida, gliserin, kaolin, lanolin, petrolatum putih, dan #alamine dengan konsentrasi maksimal 2%% d. /stringent 2emebantu membuat koagulasi protein pada kulit yang teriritasi, sehingga memi#u pengeringan yang akan mengurangi gatal dan rasa sakit. >ontoh yang sering digunakan" >alamine %!2%%, wit#h ha5el (0!%0% dan 5in# oksida %!2%% e. /ntiseptik 1apat membantu membunuh bakteri dan mikroorganisme lain, sehingga akan menghindarkan infeksi yang akan memperburuk keadaan. 1apat digunakan pilihan seperti asam borat, phenol, resolsinol, hydrastis, dan #etylpyridinum #hloride. f. 4eratolitik

14

2embantu disintegrasi dari permukaan luar kulit sehingga obat lain dapat terserap lebih baik. 4eratolitik yang sering digunakan" /lumunium hidroksi alantoin ,al#loCa- 0,2!2% dan resorsinol (!3% g. 4ortikosteroid 1apat mengurangi radang, namun pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan kerusakan kulit yang permanen. )ehingga pemakaian dibatasi hanya menggunakan dosis ke#il, dengan jangka waktu maksimal selama 2 minggu. (3 4egagalan terapi melalui edukasi dan medika mentosa merupakan indikasi untuk dilakukan tindakan mekanis, namun sangat jarang dibutuhkan tindakan khusus pada hemoroid derajat **. &indakan yang dapat dilakukan antara lain" a. +igasi elastik

.ambar 3.(0.( +igasi 7rubber band8 1ilakukan pada hemoroid derajat * atau ** yang sangat efektif untuk men#egah perdarahan dan prolaps. +igasi ,teknik :aron- dilakukan pada (!2 #m di atas linea dentata. Aaringan dijepit atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus, lalu gelang karet didorong dari ligator pada basal jaringan pleksus hemoroidalis dengan rapat. )elanjutnya jaringan akan iskemi, nekrosis, terlepas, dan meninggalkan jaringan parut yang dapat men#egah prolaps ataupun perdarahan selanjutnya. Pengikatan hanya dilakukan pada satu 15

pleksus, dan dapat diulang pada 2!4 minggu berikutnya. 1apat dilakukan pengikatan 3 pleksus sekaligus namun harus dengan anestesi lokal. Aaringan akan nekrosis dan lepas dalam waktu 9!(0 hari, perdarahan dapat timbul, namun sedikit, dikarenakan mungkin terjadi perdarahan, maka sebaiknya hindari pemberian D/*B) dan asetosal. Hindari meletakkan karet pada 5ona transisi ,mukokutan- karena innervasi yang kaya, sehingga dapat menyebabkan nyeri, juga tidak meletakkan karet pada m.sphin#ter interna se#ara dalam, karena spasme berat dapat terjadi dan mengakibatkan retensi urin. )epsis dapat terjadi, biasanya terjadi pada pasien immunokompromais, pasien dengan abnormalitas lantai panggul, dan ligasi yang tebal. 4omplikasi menjadi mengan#am nyawa apabila ada nyeri hebat, demam, dan retensi urin dalam selang waktu (2 jam setelah tindakan. 'etensi urin terjadi pada (% kasus ligasi tunggal, dan (0!20% pada ligasi multiple. Pasien harus dirawat, diberikan antibiotik intravena spektrum luas dan pengangkatan ligasi. b. otokoagulasi ,*'>E *nfra 'ed >oagulation2empergunakan panas untuk melakukan proses nekrosis dan fibrosis. Hasil yang diperoleh sama dengan ligasi, namun dioakai hanya untuk area ke#il, untuk area besar, diperlukan tatalaksana lain. #. )klerosis enol %% di#ampur dengan minyak almon digunakan untuk teknik sklerosis, dilakukan untuk menghentikan perdarahan pada hemoroid derajat * dan **. 1engan jarum spinal, #airan diinjeksi ke bagian submukosa dari pleksus hemoroidalis untuk menimbulkan bleb mukosa. 4omplikasi yang dapat timbul antara lain reaksi alergi, infeksi, dan prostatitis. d. Cryosurgery dan Direct Current Coagulation 1ilakukan koagulasi dengan pemekuan menggunakan #airan nitrogen ataupun karbon dioksida. )etiap tempat dilakukan selama (0 menit. Bamun para ahli banyak yang tidak melakukan karena tidak dapat menentukan kedalaman pembekuan dan pasien sering mengeluhkan :/: banyak dengan dengan #airan seropurulen dengan bau tidak enak. 16

e. @ksisional Hemoroidektomi 1ibatasi dilakukan pada hemoroid derajat *** dan *6 yang tidak dapat diberikan terapi rawat jalan, hemoroid tipe gabungan yang melibatkan komponen anoderm sehingga tak mungkin di ligasi, hemoroid dengan trombosis akut, inkarserasi, dan an#aman gangren. Pasien dengan terapi antikoagulan juga sebaiknya dilakukan hemoroidektomi daripada ligasi, karena an#aman perdarahan saat jaringan nekrotik lepas. Prinsipnya adalah eksisi hanya pada jaringan yang berlebihan. &eknik dapat berma#am!ma#am, antara lain dengan laser, s#alpel, gunting ataupun #auter. 4omplikasi (0!%0% dapat terjadi retensi urin, kejadian ini dapat dengan #ara meminimalisir jumlah #airan *6 yang masuk selama operasi. Hal lain yang mungkin timbul adalah nyeri, perdarahan, infeksi, impaksi feses, dan #edera sfingter. ?ntuk itu pasien diberikan analgetik yang sesuai dan hindari mengejan. Perdarahan yang banyak harus diatasi dengan visualisasi, kauter ataupun penjahitan dengan anestesi ,biasanya digunakan anestesi spinal ataupun epidural-. )tenosis anal menjadi komplikasi jangka panjang akibat insisi sirkumferensial pada anoderm dan linea dentata. &rombosis akut dan inkarserasi dari hemoroid tipe gabungan dapat ditatalaksana rektum. Hemoroidektomi konvensional saat ini dikenal 3 tipe" (. &eknik 2illigan F 2organ ,Dpen hemorrhoide#tomy&eknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. &eknik ini dikembangkan di *nggris oleh 2illigan dan 2organ pada tahun (=93. :asis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan di#ekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. 4emudian dipasang jahitan transfiksi #atgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk men#egah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. )uatu in#isi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang 17 dengan bedrest, pelunak feses dengan atau tanpa hemoroidektomi, dan injeksi lokal anestesi untuk mengurangi edema pada

mendasarinya. Hemoroid dieksisi se#ara keseluruhan. :ila diseksi men#apai jahitan transfiksi #at gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. )etelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup se#ara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. :iasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. )triktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. )ehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 2. &eknik <hitehead &eknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. +alu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 3. &eknik +angenbe#k Pada teknik +angenbe#k, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. +akukan jahitan jelujur di bawah klem dengan #at gut #hromi# no 200. 4emudian eksisi jaringan diatas klem. )esudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. &eknik ini lebih sering digunakan karena #aranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. 1alam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar!benar lumpuh. 4. &eknik erguson ,>lose hemorrhoide#tomy1ilakukan pengangkatan semua piles primer seperti padda teknik 2illian 2organ, namun semua luka dijahit lengkap. f. @ksisi hemoroid eksterna yang mengalami trombosis Pasien dengan trombosis akut dari hemoroid eksterna dapat ditindak lanjuti dengan eksisi pada jaringan yang mengalami trombosis. 1ilakukan dengan anestesi lokal dan biasanya luka dibiarkan terbuka. g. :edah )tapler 2ula!mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. 18

4emudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. 1ari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. :agian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. 1engan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih se#ara otomatis. 1engan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya. 4euntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal dis#harge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung #epat sekitar 20 F 4% menit, pasien pulih lebih #epat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. 2eskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu " (. Aika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum. 2. Aika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang. 3. )eperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan. 4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler. 3.11 KOMPLIKASI Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pe#ah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid sema#am ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Gang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. /nemia terjadi se#ara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. /pabila hemoroid keluar, dan tidak dapat 19

masuk lagi ,inkarserata0terjepit- akan mudah terjadi gangren, hilangnya jaringan, serta infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian. 4omplikasi lain juga dapat terjadi terkait tindakan non bedah ataupun bedah yang dilakukan. 3.12 PEN!EGAHAN Pen#egahan dilakukan dengan meminimalisir penyebab utama, yaitu konstipasi dan defekasi yang keras. )ehingga diperlukan diet tinggi serat, meminum air putih paling sedikit ; gelas per hari, hindari duduk di toilet terlalu lama, ataupun lakukan gerakan lain disela!sela pekerjaan dalam posisi duduk lama, dan langsung melakukan proses defekasi segera saat rangsangan mulai mun#ul.9 3.13 PROGNOSIS /d vitam" bonam /d fun#tionam" dubia ad bonam /d sanasionam" dubia ad bonam Prognosis didasarkan bahwa hampir seluruh kasus hemoroid tidak mengan#am keselamatan, sedangkan fungsi dan kekambuhan bergantung dari edukasi dan tindakan oleh ahli yang sebagian besar memberi hasil yang baik.

20

BAB I" KESIMPULAN

Hemoroid adalah pelebaran vena pada pleksus hemoroidalis pada bagian bawah rektum dan atau anus. Pada dasarnya hemoroid merupakan keadaan non patologik, namun apabila menimbulkan keluhan, maka diperlukan tindakan. Hemoroid terjadi pada segala usia dan tidak memandang jenis kelamin, namun pun#ak insidensi terjadi pada usia 4$!$% tahun, dan wanita dalam data sering dinyatakan lebih sering mendertita hemoroid karena faktor kehamilan, bila faktor ini dihilangkan, maka jumlahnya akan sama. Hemoroid umumnya tidak mengan#am nyawa, dan dapat dihindari dengan pola hidup yang benar. Hemoroid terbagi menjadi 2 menurut letak pelebaran vena, menjadi interna dan eksterna. +etak yang berbeda ini akan memun#ulkan gejala yang berbeda pula. Pasien biasanya datang dengan keluhan perdarahan saat defekasi, rasa tidak nyaman, gatal ataupun nyeri. Byeri lebih sering terjadi pada hemoroid eksterna, tetapi dapat terjadi padda hemoroid interna yang mengalami stranggulasi. Pemeriksaan yang dibutuhkan antara lain 'e#tal &ou#her ,'&-, anoskopi, dan bila perlu proktosigmoidoskopi. 1alam kasus!kasus tertentu dapat membutuhkan pemeriksaan dengan barium ataupun endoskopi. Pemeriksaan ini digunakan sebagai penegakkan diagnosis dan penyingkiran diagnosis banding. &atalaksana umumnya dengan edukasi dan pengobatan simptomatis, sedangkan tindakan khusus dan terapi bedah lainnya dilakukan umumnya trombosis akut. pada hemoroid interna derajat ***!*6 ataupun pada hemoroid eksterna yang mengalami

21

DAFTAR PUSTAKA 1.
/natomi anorektum atau anorektal. /vailable at" http"00dokterugm.word press.#om020(00040(90anatomi!anorektum!atau!anorektal0. )ept, (= 20(( /##essed

2. 3. 4. %. $.

/nal

#anal.

/vailable

at"

http"00en.wikipedia.org0wiki0/nalH#anal

/##essed )ept, (= 20(( Hemorrhoids. /vailable at" http"00www.mayo#lini#.#om0health0hemo rrhoids01)000=$. /##essed )ept, 20 20(( Hemorrhoid. /vailable at" http"00digestive.niddk.nih.gov0ddiseases0pubs0 hemorrhoids0Hemorrhoids. a##essed )ept, 20 20(( )jamsuhidajat, <im de Aong. Hemoroid, 2004 1alam" :uku /jar *lmu :edah, @d.2, Aakarta, Penerbit :uku 4edokteran @.>. Hal" $92 F $9% 4odner *ra A, ry 'obert 1,et#. >olon, re#tum and anus. *n" )pen#er

)hires, .alloway 1aly, editor. )#hwart5 prin#iple of surgery. 9th ed. Bew Gork" 2# .raw HillI 20((. p. (3=%!(300

9. 8. =. (0.

+in#han <.2 .1alam" :uku /jar :edah )abiston Ailid **. @d.2. Aakarta" @.>I (==4. hal %$ F %=. Hemorrhoids. /vailable at" http"00wiki.medpedia.#om0Hemorrhoids.

/##essed )ept 2(, 20(( Hemoroid dengan kehamilan. /vailable at" http"00obstetriginekologi.#om0 artikel0kehamilanJdenganJhemoroid.html. /##essed )ept 2(, 20((. :leday ', et al. >lini#al features of hemorrhoids. /vailable at" http"00www.uptodate.#om0home0indeC.html. /##essed )ept, 2( 20((

((.

Hemorrhoids.

/vailable

at"

http"00emedi#ine.meds#ape.#om0arti#le0

(=%40(!overviewKa0(==. /##essed )ept 20, 20(( 22

(2.

1udley, Hug /. , Hamilton :ailey, 1alam"*lmu :edah .awat 1arurat. @d.((. )amik <ahab, )oedjono /swin, editor .GogyakartaI.ajah 2ada ?niversity press, 200(.hlm. (24!2=

(3.

&reatment for haemorrhoid. /vailable at" http"00www.nlm.nih.gov0 medlineplus0hemorrhoids.html . /##essed )ept 22 20((

23